Sunteți pe pagina 1din 11

TRAUMATISMELE PANCREASULUI Introducere. Epidemiologie.

Traumatismele pancreasului sunt relativ rare: reprezinta pana la 3% dintre traumatismele abdominale inchise si un procent putin mai mare dintre cele deschise. Peste 70% dintre traumatismele pancreasului apar in cadrul traumatismelor deschise. Sunt de regula asociate cu leziuni ale viscerelor din jur. Traumatismele pancreasului reprezinta o patologie importanta datorita morbiditatii (50%) si mortalitatii (10-25%) crescute. Majoritatea deceselor se inregistreaza in primele 48 de ore si sunt produse de hemoragii importante. Decesele la distanta se produc prin SIRS (sindromul de raspuns sistemic inflamator), sepsis si MOF (insuficienta multiorganica). Jumatate dintre cei cu traumatisme pancreatice importante care supravietuiesc primelor 48 de ore vor dezvolta o complicatie posttraumatica de tipul: abces, fistula, pseudochist, peritonita enzimatica. Mecanism de producere. Pancreasul poate fi lezat in cadrul traumatismelor toraco-abdominale inchise sau deschise. In traumatismele deschise, penetrante, leziunile pancreatice sunt produse prin actiunea directa a agentului vulnerant (impuscare sau injunghiere). Leziunile pot fi localizate cu frecventa egala la oricare segment pancreatic (cap, corp, coada). In traumatismele abdominale inchise aplicarea unei forte dinspre anterior pe regiunea epigastrica produce strivirea pancreasului de coloana vertebrala, ca de exemplu in accidente auto (centura de siguranta), de bicicleta (ghidon) sau prin agresiune (lovitura in epigastru). Leziunile pancreatice sunt situate cu precadere la nivelul segmentului prevertebral al pancreasului (gatul), in dreptul (sau imediat la stanga) venei porte sau a vaselor mezenterice superioare. Diagnostic preoperator. Cei cu traumatism inchis toracoabdominal care prezinta semne clinice de hemoragie sau de peritonita au indicatie clara chirurgicala si cu ocazia explorarii intraoperatorii se stabileste si bilantul lezional pancreatic. La cei cu traumatisme deschise posterioare (injunghiere sau impuscare) se poate suspecta interesare traumatica

pancreatica. Diagnosticul este dificil de pus la pacientul cu traumatism abdominal inchis care este stabil hemodinamic. Punctul de plecare intr-un algoritm diagnostic il reprezinta examenul clinic obiectiv si hemodinamica. Traumatismele abdominale anterioare penetrante reprezentau in trecut o indicatie clara de explorare chirurgicala. Azi, in centrele mari de trauma, atitudinea este mai nuantata. In functie de semnele vitale si de examenul clinic obiectiv al abdomenului traumatizatul urmeaza una din urmatoarele directii: sala de operatii, teste suplimentare sau observare-monitorizare. Explorarea locala a plagilor abdominale anterioare reprezinta o etapa diagnostica obligatorie. Plagile penetrante abdominale posterioare si ale flancurilor precum si traumatismele abdominale inchise necesita investigatii suplimentare. Amilaza serica este crescuta la 80% din cei cu traumatisme inchise pancreatice. Cresterea amilazei este mai mica la cei cu traumatisme penetrante ale pancreasului. La traumatizatul cu hiperamilazemie daca se face o explorare chirurgicala, aceasta va acorda o atentie speciala pancreasului. Cresterea amilazei in ser sau in lichidul de lavaj peritoneal nu are sensibilate sau specificitate pt leziunile pancreasului, ea poate sa apara si in: perforatie intestinala, traumatism al glandelor salivare, traumatism craniocerebral. Determinarea izoenzimei pancreatice nu este raspandita in practica curenta si nu duce decat la diferentierea de sursa salivara. Determinarea amilazemiei se face in dinamica; timpul scurt (sub 3 ore) dintre traumatism si masurare poate explica valorile initiale normale ale amilazemiei. Nu exista corelatie intre cresterea amilazemiei si gradul leziunii pancreatice: 1/3 dintre cei cu transsectiune pancreatica au niveluri normale ale amilazemiei. Pacientii cu anamneza clara, asimptomatici si cu amilazemie crescuta vor fi tinuti in observatie si se vor face masuratori in dinamica a amilazemiei. Amilazemia crescuta persistent sau aparitia simptomelor abdominale necesita investigatii suplimentare (eco,CT, ERCP) sau laparotomie exploratorie. FAST (ecografia abdominala tintita pt trauma) evidentiaza revarsat lichidian in recesul hepatorenal Morrison. Metoda a inlocuit punctia-lavaj diagnostica peritoneala (DPL).

CT multislice este cea mai buna metoda neinvaziva, cu o sensibilitate si specificitate de 80%; evidentiaza leziunile parenchimului pancreatic si sugereaza leziunile ductale pancreatice. Examinarea se face cu administrare de substanta de contrast orala pentru a evidentia eventuale rupturi retroperitoneale ale duodenului. Modificarile CT in traumatismele pancreatice sunt: lichid peripancreatic (intre pancreas si artera renala sau intre pancreas si vena splenica) si in bursa omentala, edem sau hematom pancreatic, intreruperea parenchimului pancreatic, ingrosarea sau ruperea fasciei prerenale. CT efectuat precoce poate subevalua leziunile; este justificata urmarirea in dinamica a modificarilor prin repetarea CT. Daca simptomatologia clinica persista dar CT este echivoc se face ERCP care evidentiaza morfologia ductului pancreatic Wirsung. Astfel ERCP poate diagnostica rupturi ale Wirsungului cu mult inainte de aparitia semnelor clinice care determina efectuarea laparotomiei. Morbiditatea si mortalitatea depind de interesarea ductului pancreatic si de promptitudinea diagnosticului leziunilor ductale. ERCP este util la cei fara indicatie operatorie (stabili hemodinamic, cu dureri abdominale persistente, hiperamilazemie si semne CT echivoce) in primele 12-24 ore de la traumatism pt precizarea starii ductului principal. Leziunile se traduc prin extravazarea substantei de contrast in afara sistemului ductal pancreatic. Metoda furnizeaza informatii despre tipul si localizarea leziunii. In functie de aceasta se alege solutia terapeutica: chirurgie deschisa, stentarea ductului pancreatic sau drenaj transparietal ghidat cand au aparut complicatii posttraumatice ERCP poate fi util si la bolnavii prezentati tardiv sau la cei cu leziuni omise la CT. MRCP poate va inlocui ERCP daca timpul de efectuare va fi scurt. MRCP este indicata in fistula pancreatica persistenta ce apare dupa drenajul leziunilor pancreatice sau dupa operatia de excludere pilorica. Stadializare. Clasificarile leziunilor traumatice ale pancreasului iau in consideratie amploarea leziunilor parenchimului, prezenta leziunilor ductale si topografia leziunilor. Ultima si cea mai completa si bine corelata cu masurile terapeutice este clasificarea propusa de AAST (OIS).

Diagnostic intraoperator. La majoritatea bolnavilor cu traumatism pancreatic diagnosticul se pune intraoperator. Manevre intraoperatorii: 1.decolarea duodeno-cefalo-pancreatica (manevra Kocher) consta in incizarea peritoneului parietal posterior imediat la dreapta duodenului II si patrunderea intr-un plan avascular retrocefalopancreatic si ridicarea in bloc a duodenului si a capului pancreasului si rabatarea lor spre stanga; disectia se face spre stanga pana la vasele mezenterice superioare (artera si vena) iar cranial pana la foramenul Winslow. Uneori in acest plan se poate gasi varianta anatomica de artera hepatica dreapta cu originea in artera mezenterica superioara; atentie la lezarea acesteia. Manevra Kocher permite vizualizarea fetei posterioare a capului pancreasului precum si a portiunii posterioare a potcoavei duodenale si a portiunii suprarenale a VCI. 2.incizia lig gastrocolic; se deschide larg lig gastrocolic si se departeaza stomacul cranial si colonul transvers caudal avind astfel acces la bursa omentala si vizualizand dinspre anterior intregul pancreas. Hematoamele pancreatice necesita evacuare deoarece pot masca importante leziuni traumatice subjacente parenchimatoase si ductale. Uneori, in traumatisme inchise abdominale, leziunile traumatice sunt situate strict pe fata posterioara a pancreasului acesta prezentand capsula anterioara intacta deci cu aspect anterior normal. Cand se suspecteaza hematoame sau contuzii plasate posterior se fac incizii ale peritoneului parietal posterior imediat la marginea inferioara a pancreasului in portiunea prevertebrala si se patrunde cu degetul retropancreatic pt identificarea leziunilor. Prin disectie boanta digitala se patrunde retropancreatic ajungandu-se la marginea sup unde peritoneul corespunzator se incizeaza pe deget. Se poate palpa fata post a pancreasului. Pot exista vase mici retropancreatice care sangereaza; hemostaza se face prin presiune digitala. In bursa omentala se poate patrunde si prin detasarea marelui epiploon de colonul transvers (decolare coloepiplooica). Marginea inferioara a

pancreasului se poate vizualiza si prin incizia insertiei mezocolonului transvers intr-o zona avasculara. 3.mobilizarea splinei si a cozii pancreasului de la stanga spre dreapta (manevra Aird) consta in sectionarea ligg splenice (splenorenal, splenocolic si splenofrenic), patrunderea in planul posterior de splina si de pancreas si mobilizarea in bloc a splinei si cozii pancreasului spre dreapta. Permite evaluarea leziunilor traumatice situate la nivelul cozii pancreasului. Traumatismul pancreatic este sugerat de prezenta de lichid in bursa omentala, coloratie bilioasa in retroperitoneu, hematom la nivelul pancreasului, necroza grasimii retroperitoneale sau epiplooice. Daca se constata leziuni parenchimatoase pancreatice este necesara stabilirea integritatii ductului principal. Criteriile Heitsch de evaluare a ductului prin observare sunt: lez ductala evidentiata direct, transsectiunea pancreasului, dilacerarea a peste jumatate din diametrul parenchimului pancreatic, perforatia centrala si leziunea difuza necrozanta si hemoragica. Este necesar ca zona lezata sa fie mobilizata pt evaluare si tratament. Evaluarea intraoperatorie a cefalopancreasului presupune si aprecierea integritatii ductului principal, integritatea ampulei si a coledocului terminal si concomitenta unei leziuni duodenale si/sau vasculare.

Tratament chirurgical. Scala de leziuni traumatice ale pancreasului propusa de AAST ia in consideratie gravitatea si localizarea leziunii precum si coexistenta leziunilor duodenale. Pt gradul I si II sunt suficiente hemostaza, debridarea si drenajul. Drenajul este necesar in toate leziunile pancreatice indiferent de gravitate. Se folosesc cu precadere tuburi de dren moi in sistem inchis, aspirativ. Drenajul se suprima la 24-48 de ore daca concentratia de amilaze in lichidul de drenaj este mai mai mica decat cea plasmatica. Persistenta unui drenaj abundent cu concentratie crescuta de amilaze comparativ cu plasma impune mentinerea tuburilor de dren pana la disparitia fistulei pancreatice.

Solutiile de continuitate capsulare (dilacerari) nu necesita repararea capsulei cu suturi deoarece creste riscul de formare de pseudochiste chiar daca ramane riscul de formare a unei fistule pancreatice. Fistulele sunt autolimitate ca evolutie. Rupturile de amploare mai mare ale parenchimului pancreatic necesita o evaluare corecta ale posibilelor leziuni ale ductului pancreatic principal. Acest risc este apreciat in functie de amploarea si localizarea leziunilor parenchimatoase. Uneori se poate observa direct un capat rupt al canalului Wirsung prin care se exteriorizeaza suc pancreatic. Leziunile ductului pancreatic principal necesita reparare chirurgicala per primam; arareori datorita instabilitatii cardiovasculare se face doar hemostaza si intr-un timp ulterior repararea ductului Wirsung. Fistula pancreatica este regula in aceste situatii. Daca exista solutii de continuitate traumatice la nivelul duodenului acestea fac posibila explorarea radiologica a ductului pancreatic (wirsungografie) prin cateterizarea papilei si introducerea de substanta de contrast. Nu este jutificata duodenectomia cu intentia doar de a evalua radiologic ductul pancreatic. O alta cale de a obtine o pancreatografie este de a cateteriza cisticul sau CBP si de a injecta pe aceasta cale substanta de contrast. Refluxul substantei de contrast in Wirsung este favorizata de administrarea de secretina sau opiacee care cresc tonusul sfincterului Oddi. Wirsungografia intraop se face prin cateterizarea ductului principal cu o sonda subtire (5-Fr) introdusa prin papila duodenala sau la nivelul cozii si injectarea a 2-5 ml de subst de contrast. Trauma survine deobicei pe un pancreas normal si deci cu ductul principal greu de cateterizat la nivelul cozii datorita diametrului redus. Leziunile ductale suspectate intraoperator chiar nedovedite radiologic intraoperator sunt urmate de pancreatectomie distala. Daca probabilitatea lezarii ductale este mica si bolnavul este instabil hemodinamic se monteaza un dren extern pt o eventuala fistula si se face postop ERCP daca se considera necesar. Localizarea leziunii ductale proximal (la dreapta) sau distal (la stanga) de vasele mezenterice superioare determina tipul interventiei chirurgicale. Gradul III (leziune situata distal) este rezolvat prin pancreatectomie distala cu sau fara splenectomie. Conservarea splinei este mai dificila

tehnic si prelungeste timpul operatiei si creste cantitatea de sange pierduta intraoperator iar avantajul de a evita la adult sepsisul fulminant postsplenectomie este minim. Prezervarea splinei este posibila in cazuri selectate, stabile hemodinamic si cu interesare unica traumatica pancreatica. Daca in prealabil s-a efectuat o manevra Aird la aceasta se adauga sectionarea pancreasului, a vaselor gastrice scurte si a vaselor splenice. Artera si vena splenica se ligatureaza la 1-2 cm proximal de leziune pentru a scadea sangerarea din parenchimul splenic. Se mobilizeaza prin disectie pancreasul 1-2 cm proximal de locul viitoarei sectionari. Se aplica o pensa atraumatica intestinala si se sectioneaza parenchimul cu bisturiul sau cu electrocauterul. Scoaterea treptata a pensei intestinale duce la sangerare si identificarea celor doua artere pancreaticoduodenale- hemostaza cu ligaturi sprijinite cu fir 5/0. Capitonajul transei de sectiune pancreatica se face cu fire separate neresorbabile (matase sau polipropilena) realizand inchiderea transei si hemostaza. De preferat este sa se faca separat hemostaza si separat inchiderea ductului si apoi sa se capitoneze.Tratarea bontului pancreatic restant se poate face in diverse moduri: staplere, suturi, electrocauterizare. Transa de pancreatectomie se inchide cu fire separate trecute in U sau in 8 si se asigura cu lambou epiplooic sau cu preparate de fibrina. Zona bontului pancreatic se va drena multiplu pentru a dirija si prelua o eventuala fistula pancreatica postoperatorie. Solutiile chirurgicale ale traumatismelor complexe duodenopancreatice sunt o provocare pentru traumatolog. Gradul IV si V include leziuni ductale proximale sau distructie masiva a cefalopancreasului situate la dreapta VMS si se asociaza frecvent cu leziuni ale potcoavei duodenale. Leziunile traumatice grave duodenopancreatice necesita procedee chirurgicale de amploare. Sunt 3 obiective in interventiile chirurgicale practicate pt leziuni traumatice grave pancreatice: sa se mentina fluxul secretiilor biliopancreatice, sa se indeparteze secretiile gastrointestinale pt a nu stimula functia pancreatica exocrina, sa se dreneze multiplu peripancreatic anticipand o eventuala fistula postoperatorie. Este de dorit o interventie chirurgicala mica care sa vizeze cele 3 obiective. Leziunile capului si gatului pancreasului care nu intereseaza ductul principal sunt tratate prin debridare si drenaj. Aceasta atitudine poate sa constituie un tratament suficient la bolnavul instabil hemodinamic in cadrul DCS

(damage control surgery). In aceasta situatie urmeaza efectuarea postoperator de ERCP sau de colangiopancreatografie prin rezonanta magnetica (MRCP) pentru evaluarea ductului pancreatic. La bolnavul stabil hemodinamic sau care se afla la timpul reinterventiei programate dupa DCS se pot face diverse proceduri de amploare mai mare, cu caracter definitiv. La cei cu traumatism extins pancreatic dar fara interesare duodenala se poate face pancreatectomie distala extinsa ce include si leziunea ductala chiar daca ea se afla la dreapta axului vascular mezenteric. Ablatia larga a pancreasului poate sa fie urmata de insuficienta exo- si endocrina pancreatica dar care este de preferat unei operatii de mare amploare de tip Whipple. Daca leziunea ductala este proximala iar pancreasul distal este indemn se poate opta pt o pancreatectomie centrala. Aceasta presupune o ablatie a portiunii centrale a pancreasului, cu debridare pana la tesut indemn, inchiderea segmentului proximal al ductului Wirsung si drenajul portiunii distale a ductului intr-o ansa in Y a la Roux. O alta posibilitate de a rezolva o leziune ductala proximala este stentarea ERCP practicata intra- sau postoperator. Stentarea ductala pancreatica duce la o cicatrizare pe tutore a ductului si evita procedeele de rezectie. Leziunile asociate duodenale si pancreatice pot fi rezolvate prin excluderea pilorica, rezectii pancreatice si drenaj perilezional. Procedeul de excludere pilorica consta in suturarea manuala sau mecanica a pilorului trans gastrectomie si gastrojejunanastomoza. Indeparteaza fluxul gastric de la duoden timp de 4-6 saptamani dupa care permeabilitatea pilorica se reface spontan indiferent de tipul de sutura folosit. Procedeul de excludere pilorica a inlocuit cu succes procedeul de diverticulizare duodenala care presupunea un timp de rezectie gastrica (antrectomie) si gastrojejunanastomoza. Duodenopancreatectomia cefalica (DPC). Atunci cand necesitatile de hemostaza sau amploarea distructiei tisuare (pancreas, duoden, CBP) fac necesara indepartarea duodenului II sau a capului pancreasului se face o duodenopancreatectomie cefalica (DPC) (operatia Whipple). DPC se face ca al doilea timp in cadrul DCS. In primul timp se face hemostaza si se inchid bonturile gastric, jejunal si pancreatic iar CBP se ligatureaza sau dreneaza la exterior. Se reintervine programat la 48 de

ore cand bolnavul este stabil hemodinamic si se fac anastomozele definitive. Particularitatile DPC efectuata pentru trauma sunt: procesul uncinat nu trebuie indepartat si deci disectia se face confortabil la oarecare distanta de vasele mezenterice superioare si VB nu este indepartata si poate fi eventual folosita pentru anastomoza biliodigestiva daca CBP este cu diametru mic. Rezolvarea bontul pancreatic care in trauma este de regula cu parenchim si canal principal normale pune probleme tehnice. De aici si variantele folosite: ligatura ductului pancreatic, anastomoza cu jejunul sau cu stomacul. Ligatura ductului pancreatic in patologia netraumatica se asociaza cu o frecventa crescuta a fistulei comparativ cu anastomoza. Dar mortalitatea nu difera. Ligatura ductului pancreatic la traumatizati este recomandata cand e instabil hemodinamic si nu suporta alt procedeu mai amplu. Efectele insuficientei functiei endorine pancreatic la tineri traumatizati sunt discutabile. Anastomoza pancreatico-gastrica si pancreatico-jejunala au valoare similara. Pancreatectomia totala evita riscul constituirii unei fistule dar are consecinte endocrine si exocrine. Ingrijiri postoperatorii. Tuburile de dren se mentin pana cand se reia almentatia orala si nu se exteriorizeaza pe ele continut lichidian abundent sau bogat in amilaze. Jejunostomia de alimentatie este o procedura utila adjuvanta in traumatismele importante care necesita rezectii pancreatice, excludere pilorica sau Whipple. Aceasta da posibilitate nutritiei enterale precoce care are rol in mentinerea functiei imune a intestinului la pacientii gravi. Complicatii postoperatorii. Apar la 20-40% dintre traumatizati. Frecventa creste cand se asociaza si traumatisme ale duodenului. Majoritatea complicatiilor sunt autolimitate si tratabile. Sepsisul si MOF sunt responsabile de 30% dintre decesele dupa traumatism pancreatic. O treime dintre cei cu leziuni traumatice pancreatice grave dezvolta fistula pancreatica. Majoritatea fistulelor se rezolva de la sine, spontan, in primele 2 saptamani posttraumatism daca se asigura drenajul eficient al leziunii si bolnavul este hranit corespunzator. Somatostatina administrata dupa rezectiile pancreatice pt trauma nu are rezultatele scontate. Somatostatina are eficienta in uscarea si grabirea inchiderii unei fistule pancreatice constituite. Fistula pancreatica care persista

saptamani sau pseudochistul aparut dupa indepartarea tubului de dren peripancreatic necesita drenaj intern pe ansa jejunala in Y a la Roux. Fistula secundara unei leziuni mari ductale poate fi rezolvata prin stentare endoscopica (ERCP); daca nu se reuseste stentarea atunci se face pancreatectomie distala (fistula la niv gatului, corpului sau cozii) sau drenaj intern pe ansa jejunala in Y a la Roux (fistula la niveul capului pancreasului). Abcesul pancreatic sau peripancreatic postoperator are o incidenta de 10-15% si necesita deobicei interventie chirurgicala deschisa si drenaj larg. Colectiile unice, uniloculate, cu parenchim pancreatic indemn in jur pot fi drenate cu tuburi groase montate sub control CT. Hemoragia secundara se poate produce din loja pancreatica sau din vasele din jur ca urmare a unui proces de pancreatita necroticohemoragica (digestie enzimatica retroperitoneala suprainfectata). Primul gest terapeutic este angioembolizarea; daca da gres se intervine chirurgical clasic pentru efectuarea hemostazei direct sau prin packing. Pseudochistul apare la saptamani sau luni de zile dupa trauma. Tratamentul si evolutia ulterioara depinde de starea ductului pancreatic: daca ductul este integru se face aspiratie si drenaj extern percutan. Daca ductul este lezat procedeele de mai sus duc la formarea unei fistule externe pancreatice; se face stentare endoscopica si drenaj endoscopic, drenaj intern intestinal sau in unele cazuri pancreatectomie distala. Postoperator apare pancreatita acuta forma usoara in 18% dintre cazuri. Aceasta se rezolva spontan cu tratament conservator suportiv. Rar apare pancreatita necroticohemoragica care se manifesta prin scaderea Hb serice ori exteriorizarea de lichid hemoragic pe tuburile de dren. Are o mortalitate de 80%. Insuficienta endo- si exocrina sunt rare dupa chirurgia pancreasului pt trauma. Deobicei tesutul pancreatic restant postop este suficient si sanatos (neafectat). Concluzii. Majoritatea leziunilor traumatice ale pancreasului sunt minore si nu necesita decat drenaj extern peripancreatic. Lezarea ductului pancreatic la nivelul gatului, corpului sau cozii pancreasului impune

pancreatectomie distala. Leziuni ale cefalopancreasului chiar cu interesare ductala se trateaza doar prin drenaj extern simplu. DPC este o op de exceptie justificata doar atunci cand tesutul cefalopancreasului este devitalizat pe arii extinse si nu se efectueaza in urgenta ci doar ca interventie programata in cadrul damage control surgery (DCS). Majoritatea complicatiilor posttraumatice sau postoperatorii se trateaza cu nutritie parenterala, stentare endoscopica (ERCP) sau drenaj percutan ghidat.

Problematica: Dg precis care vizeaza ductul Corelarea gradului de lez cu procedeul chir Rolul DCS Cls AAST, Lucas, ERCP (Jap)