Sunteți pe pagina 1din 482

Cuprins

Cap. 1. Istoricul chirurgiei - S. Constantinoiu.......................................................................................1 Cap. 2. Traumatisme: contuzii, pl gi, politraumatisme M. Beuran ..............................................25 - Trauma abordare global - M. Beuran, C. Turcule , S. Motreanu - Traumatismele pancreasului - M. Beuran, B. Gaspar, G. Jinescu - Traumatismele splinei M. Beuran, F.M. Iordache - Traumatismele hepatice - M. Beuran, G. Jinescu, B. Gaspar Cap. 3. Arsuri, deger turi C. avlovschi..........................................................................................95 - Arsuri C. avlovschi, D. erban, R. Borcan - Deger turi - C. avlovschi, D. erban, R. Borcan Cap. 4. Infec ia chirurgical . Gavrilescu, E. Br tucu .................................................................119 - Generalit i - . Gavrilescu, V. Grigorian - Infec iile localizate - . Gavrilescu, V. Grigorian - Infec iile difuze - - . Gavrilescu, V. Grigorian - Infec iile degetelor i minii - E. Br tucu, V. Prunoiu Cap. 5. Afec iuni vsculare t. Neagu, S. Simion .............................................................................153 - Patologia arterelor - S. Simion, B. Mastalier, C. Popa, T.D. Poteca - Boli venoase t. Neagu, R. Costea Cap. 6. Bolile peretelui abdominal M. Ciurea ...............................................................................207 - Herniile abdominale - M. Ciurea - Eventra iile Daniel Ion - Eviscera iile G. Parizo Cap. 7. Patologie chirurgical toracic Fl. Popa, M. Beuran........................................................231 - Traumatismele toracelui - M. Beuran, Oana Ro u - Pleureziile purulente Fl. Popa, S. Stoian - Chistul hidatic pulmonar - Fl. Popa, Radu Petru Adrian Cap. 8. Patologia chirurgical a snului Tr. Burco , t. Voiculescu .............................................275 Cap. 9. Tireopatiile chirurgicale t. Neagu....................................................................................295 - Gu a difuz nodular - Hipertiroidiile - Cancerul tiroidian Cap. 10. Patologia chirurgical a esofagului S. Constantinoiu .....................................................309 - Anatomia i fiziologia esofagului D. Predescu - Evaluarea preoperatorie a pacientului - D. Predescu - Traumatismele esofagului - S. Constantinoiu, A. Mocanu - Deficite primitive de motilitate I.N. Mate , A. Constantin - Stenozele esofagiene postcaustice - S. Constantinoiu, D. Predescu - Boala de reflux gastroesofagian Rodica Brl , P. A. Hoar - Esofagitele de reflux postoperator - S. Constantinoiu, Cristina Gndea - Herniile hiatale - S. Constantinoiu, Cristina Gndea - Tumorile esofagiene benigne Daniela Dinu, I..N. Mate - Carcinomul scuamos esofagian - I..N. Mate - Cancere esofagiene rare - Daniela Dinu, I..N. Mate - Adenocarcinomul de jonc iune esogastric - Rodica Brl

Cap. 11. Patologia chirurgical a stomacului i duodenului E. Br tucu, D. Straja.....................409 - Ulcerul gastro-duodenal E. Br tucu, D. Straja - Leziuni ulceroase sau ulcerative gastro-duodenale particulare C. Cirimbei - Tumorile gastrice benigne - E. Br tucu, D. Straja - Cancerul gastric - E. Br tucu, D. Straja - Patologia stomacului operat M. Marinca

ISTORICUL CHIRURGIEI
S. Constantinoiu

- Manual de chirurgie pentru studen i -

Istoricul Chirurgiei
Silviu Constantinoiu

Istoricul chirurgiei mondiale


Chirurgia este o ramur important a medicinei n care vindecarea sau ameliorarea bolilor este consecin a unui act operator. Termenul provine din greaca veche (keiron = mn ; ergos = lucru; kheirourgia = activitatea efectuat cu mna). Desigur c , ntocmai ca i ntreaga medicin i tiin n general, istoricul chirurgiei se mplete te cu istoria apari iei i dezvolt rii omului. Unii autori mpart istoricul chirurgiei n dou perioade distincte: cea de pn la introducerea metodelor de asepsie-antisepsie i cea ulterioar ; al ii au drept punct de reper anii n care au ap rut tehnicile de anestezie sau cei n care s-au descoperit antibioticele. Exist date i dovezi care ne arat , f r putin de t gad , c nc din antichitate sau chiar din preistoria comunei primitive oamenii au fost preocupa i de studiul medicinei i, n particular, de cel al chirurgiei. Cercet torii care se ocup de paleopatologie au g sit m rturii despre fracturi consolidate corect, trepana ii craniene care prezentau esut de granula ie pe marginea orificiului de trepanare (deci cu supravie uirea victimelor) nc din comuna primitiv , cu zeci de mii de ani n urm . n Europa s-au g sit peste 1000 de dovezi de trepana ii preistorice, remarcndu-se pe lng diversitatea lor i precizia efectu rii, cu evitarea sinusurilor durei-mater importante, a c ror lezare ar fi indus hemoragii cu decesul victimei. n ceea ce prive te scopul pentru care au fost executate, acesta este doar b nuit, putnd fi magic, terapeutic, estetic sau poate punitiv. Din perioada comunei primitive am mai putea men iona mutil rile sau automutil rile executate preventiv sau curativ. Chirurgia din antichitate neputndu-se baza pe date anatomice foarte solide se limita la pansamente, circumcizii, castr ri, tratamentul pl gilor i abceselor. Exist date i dovezi care ne arat cu claritate c oamenii acelor timpuri au fost preocupa i de studiul i progresul medicinei i, n particular, de cel al chirurgiei. Papirusuri egiptene datnd din anii 1600 .Hr. (cum este papirusul Edwin Smith, probabil copiat dup o versiune mai veche) dau rela ii privitoare la ngrijirea i tratarea pl gilor. Medicina egiptean cuprindea elemente ra ional-empirice care coexistau cu cele magicreligioase. Cu toate c procedura de mumificare care includea eviscera ia cadavrului era f cut de oamenii din clasa de jos care nu erau interesa i de studiul medicinei; mb ls marea cadavrelor obliga la o bun cunoa tere a anatomiei corpului uman. n India antic exista o bogat legisla ie medical , ignorat adesea n scrierile din vest. Susruta descria mai mult de 100 de instrumente medicale: scalpele, bisturie, ace, etc. Indienii aveau cuno tin e avansate de chirurgie plastic , mai ales de chirurgie a piramidei nazale i a pavilionului urechii; aceste opera ii practicndu-se cu cteva sute de ani .Hr. n Mesopotamia func iona codul de legi al lui Hamurabi care cuprindea, printre altele, i o legisla ie medical ; existau recompense, dar i pedepse, n func ie de reu ita sau e ecul opera iei de cataract (!) i acestea n func ie de rangul social al pacientului. n Grecia antic , cu 400 de ani .Hr., Hippocrat din Kos (fig. 1), considerat "p rintele medicinei" trata pl gile, imobiliza fracturile, reducea luxa iile (a r mas pn ast zi utilizat procedeul care-i poart numele de reducere a luxa iei scapulo-humerale).

Fig. 1 Hippocrat din Kos (circa 460-375 . Hr.)

- sub redac ia Eugen Br tucu De asemenea, jur mntul lui Hippocrat cuprinde aspecte deontologice de o uimitoare actualitate. Una din scrierile sale cele mai interesante intitulat "Despre chirurgie", cuprinde largi relat ri despre bandaje. Romanii au preluat cuno tin ele medicale din Grecia cucerit i le-au dezvoltat, mai ales n domeniul chirurgiei de campanie. Aulus Cornelius Celsus, medic roman enciclopedist vestit al primului secol d.Hr. a scris un tratat ("De medicina") n mai multe volume, n care descrie i semnele inflama iei, descriere r mas valabil pn ast zi (motiv pentru care se cheam semnele celsiene ale inflama iei). Enciclopedia lui Cornelius Celsus cuprinde i calit ile pe care trebuie s le ndeplineasc un chirurg: "s fie tn r sau aproape tn r, cu o mn puternic i sigur , care niciodat nu trebuie s tremure; el trebuie s aib mintea ascu it i clar ." S recunoa tem ct sunt ele de actuale i ast zi i s ne ntreb m i c i chirurgi beneficiaz de calit ile recomandate de Celsus cu 2000 de ani n urm . Celsus a remarcat marea diversitate a tumorilor, att ca localizare i aspect ct i ca evolu ie i prognostic, cu i f r interven ie chirurgical . El opera buza de iepure, calculii vezicali, varicocelul (pe care nu-l confunda cu hernia, care nu se aborda chirurgical pe vremea aceea), fimoza, etc. Se vehiculeaz ideea c i autorul "Iliadei" i "Odisseei", vestitul Homer ar fi fost medic. De fapt, n antichitate oamenii nv a i studiau medicina n mod obi nuit, a a cum n Evul Mediu nv au manierele elegante sau ast zi nva s conduc autoturismul sau s lucreze pe calculator. n antichitate mica chirurgie era utilizat n mod obi nuit, pl gile, infec iile, luxa iile i fracturile fiind tratate de c tre persoane cu o anumit preg tire. Disec iile pe cadavre umane efectuate cu 3 secole nainte de Hristos n Egiptul antic de c tre reprezentan ii colii din Alexandria (Herophil, Erasistrate) au permis aprofundarea cuno tin elor anatomice. Aceste studii au permis cunoa terea unor detalii asupra anatomiei viscerelor i a sistemului nervos central i aplicarea ligaturilor vasculare. Medicina din Evul Mediu a f cut pu ine progrese i a fost dominat de doctrinele lui Galen din Pergam (131-201) inspirate din medicina hipocratic . Acesta a scris o enciclopedie medical n 100 de volume care cuprindea exhaustiv toate no iunile medicale acumulate pn la el. Opera sa a fost perpetuat n Evul Mediu sub numele de medicin galenic (chiar dac el n-a reu it s n eleag circula ia sngelui, creznd c vasele sanguine sunt pline cu aer i c sngele trece prin septul interventricular, concep ie nsu it i de marele savant al Rena terii, Leonardo da Vinci, n ciuda faptului c a n eles foarte bine nchiderea i deschiderea valvelor cardiace). Totu i, coala chirurgical bizantin a nregistrat anumite progrese, demn de amintit fiind Oribasius cu a sa Enciclopedie medical n 72 de volume. Totu i personalit ile chirurgicale cele mai cunoscute r mn Aetius din Amida care se ocup de boala canceroas i Pavel din Egina care, pe lng studiile legate de cancer, descrie tehnici originale de cur a herniilor i hidrocelului. Din secolul al VIII-lea pn la Rena tere un loc aparte l ocup medicina arab . Astfel, Rhases, medic din califatul arab de R s rit critic teoria galenic despre hernii, Ali-Abbas descrie crepita ia osoas ca semn important de fractur , iar Abulcasis, chirurg celebru al epocii dedic ultima carte chirurgiei din a sa Enciclopedie medical n 30 de c r i. n ceea ce prive te medicina occidental am aminti din perioada prerenascentist Tratatul de chirurgie scris de Guglielmo da Saliceto n 1275 (de la coala din Bologna) i care este primul tratat de chirurgie care cuprinde i un capitol de anatomie i mai ales vestita Chirurgia Magna din 1363 a lui Guy de Chauliac. Dup anii 1500 medicina era constituit din medicina academic predat n facult i odat cu teologia, greaca i latina i chirurgie, practicat de b rbieri. Cei care erau considera i adev ra ii medici purtau haine lungi (robe - longue), iar chirurgii b rbieri haine scurte (robe - courte). n secolul al XVIlea b rbierii chirurgi din Fran a formeaz "La confrerie de Saint-Cme". Moliere a ridiculizat pe medicii diploma i care recitau versuri bolnavului sau declamau citate din greac i latin i administrau purgative n timp ce chirurgii b rbieri c tigau prestigiu prin operarea unor personaje importante (s-au schimbat oare lucrurile prea mult pn n zilele noastre?). Felix l-a operat pe Regele Soare, Ludovic al XIV-lea, de o fisur anal ridicnd prestigiul ntregii confrerii. Dintre b rbierii chirurgi cel mai renumit a fost Ambroise Par (1510-1590) care a urmat cursuri de anatomie la Htel Dieu i a nso it 4 regi n campanie. Acesta a preconizat m surile de antisepsie folosind uleiul fiert n tratarea pl gilor de r zboi.

- Manual de chirurgie pentru studen i La 19 ani Ambroise Par (fig. 2) devine b rbier la spitalul Htel-Dieu din Paris. A scris dou c r i despre chirurgia de r zboi i obstetric i despre cium n limba francez , ntr-o perioad n care limba savant folosit n Europa era latina. n 1536 prime te titlul de maestru b rbier chirurg i este luat de generalul Ren de Montejan n campania din Italia. El a redescoperit ligatura vascular i pansamentul cu un lichid cicatrizant format din g lbenu de ou, ulei de trandafir i de terebentin , umaniznd chirurgia de campanie. n 1554 ob ine la Colegiul Saint-Cme din Paris titlul de maestru dup sus inerea examenului de limba latin .

Fig. 2 Pagina de titlu a primei edi ii engleze ti a lucr rilor lui Ambroise Pare (Londra 1634 )

n Italia, printre marii chirurgi ai vremii se num r celebrii anatomi ti Gabriello Fallopio, Leonardo Botal, Guido Guidi i Fabritio d'Acquapendente, cel ce a descoperit valvele semilunare ale venelor. n secolul al XVII-lea se distinge n Italia chirurgul Marco Aurelio Severino care a reu it s ridice coala de chirurgie din Neapole deasupra celei din Padova. La Padova s-au efectuat primele disec ii publice, iar marii arti ti ai Rena terii (Verrochio, Leonardo da Vinci, Michelangelo) au studiat pe ascuns anatomia. Andreas Vesalius (1514-1564) s-a n scut ntr-o familie de medici la Louvain, Belgia, a fost educat la Bruxelles i Paris, dup care i-a terminat studiile medicale la Padova. El a fost printre primii care a atacat sistemul anatomic i fiziologic al medicinei galenice. n edi ia a doua a celebrei sale anatomii "De humani corporis fabrica" ap rut la Basel n 1543 ("Despre alc tuirea corpului omenesc") sus ine cu certitudine c sngele nu poate trece prin septul interventricular deoarece este foarte gros (n cartea sa apar primele plan e anatomice executate dup disec ii). De fapt istoricul descoperirilor care au permis n elegerea circula iei sngelui n organism este foarte interesant. Sistemul vascular i circula ia sngelui au fost incorect cunoscute n antichitate de c tre egipteni, chinezi i indieni. n vestitul papirus egiptean descoperit de c tre G. Ebers (acela i care l-a ajutat pe Champolion s n eleag scrierea egiptean ) datat din 1550 .Hr. se sus ine c n corp ar fi 92 de vase care i dau spiritele pe care le r spndesc apoi n tot organismul. Vechea medicin chinez (ca i actuala medicin tradi ional chinez ) punea mare accent pe studiul pulsului, Yang (for a masculin activ ) putnd s -l accelereze, iar Yin (for a feminin pasiv ) s -l ncetineasc . n "Canonul medicinii", scriere chinez din timpul dinastiei Han (202 .Hr.) se considera inima ca principiul care st pne te corpul, iar sngele, lichidul care curge n circuit nchis i nu se opre te niciodat . Hippocrate din Kos, reprezentantul cel mai de seam al vechii medicine grece ti credea c n inim se afl aer care circul n tot corpul prin artere (traheea i bronhiile fiind "arterele", iar vasele sanguine venele). Arterele erau considerate tot conducte cu aer, datorit faptului c la cadavru nu se g sea snge n artere. Dac Herofil din Alexandria considera c vasele sunt pline cu snge, Erasistrate credea c sngele provine din digestia alimentelor, c se adun n inim i de aici se r spnde te n tot corpul. n Evul Mediu Fabritio d' Aquapendente Girolamo (1537-1619), profesor de anatomie i chirurg la Padova, a descris corect mica circula ie. William Harvey (1578-1657), fost elev la Padova al lui Colombo i Fabritio d'Aquapendente, pre edintele colegiului medicilor din Londra, a descris circula ia sngelui prin studii cu garouri pe care

- sub redac ia Eugen Br tucu le-a adunat n lucrarea publicat n 1628 la Frankfurt pe Main "Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus" (Cercetarea anatomic despre mi carea inimii i a sngelui la animale). De la scrierea papirusului Ebers pn la scrierea acestei lucr ri trecuser nu mai pu in de 3 milenii. Cnd Harvey a murit i s-a ridicat o statuie cu urm toarea inscrip ie: "Lui William Harvey nemuritorul pentru nf ptuirile geniului s u. Colegiul medicilor din Londra i-a ridicat acest monument pentru c el este acela care a dat sngelui mi care i a f cut animalele s se nasc . S r mn pentru ve nicie pre edintele societ ii, a a cum a meritat-o". Marcelo Malpighi (1628-1694) a observat n 1661 la microscop (descoperit de lefuitorul de lentile olandez Anthony van Leeuwenhoeck) circula ia prin vasele capilare. Unul din marii anatomi ti i clinicieni ai vremii a fost Giovanni Battista Morgagni, profesor de anatomie la Padova. n lucrarea sa "De sedibus et causus marborum per anatomen indogatis" ap rut n 1761, el insist ca observa iile clinice s fie corelate cu constat rile necroptice. A fost prima carte de anatomie patologic datorat unui profesor de anatomie care a profesat la Pisa i Padova timp de 60 de ani. n secolul al XVIII-lea se a eaz pe baze logice cuno tin ele de anatomie, fiziologie, fiziopatologie, anatomie patologic , chirurgia tr gndu- i seva din aceste descoperiri. Este perioada cnd Valsalva constat c o leziune ntr-o emisfer cerebral determin paralizia p r ii controlaterale a corpului; ncepe s se dezvolte chirurgia oncologic , extirparea unor tumori canceroase este nso it i de limfadenectomie regional . Litotomia vezical se practic prin talie perineal prin metoda roman a lui Celsus, dar i prin metoda lui Franois Calot de la Htel-Dieu, sau prin talia lateral a lui Foubert sau cea lateralizat a chirurgului c lug r Jacques de Baulieu. Metoda a fost perfec ionat prin talia bilateral a lui Dupuytren sau prin talia hipogastric perfec ionat de Douglas. La nceputul secolului al XIX-lea coala englez de chirurgie ia un mare avnt prin discipolii s i proeminen i precum John Bell, Astley Cooper, Charles Aston Key, William Fergusson, cea francez prin Guillaume Dupuytren i italian prin Andrea Berlingheri i ortopedul Francesco Rizzoli. Bazndu-se pe studiile experimentale ale lui Harvey, sco ianul John Hunter a reu it transplantarea pintenului de coco pe creast , fiind considerat p rintele chirurgiei experimentale (tot el a descris i canalul adductorilor carei poart numele). William Hunter (1718-1783) a descris anevrismul arterio-venos i a introdus ligatura arterial deasupra anevrismului. Elevul s u cel mai str lucit a fost Astley Patson Cooper (a descris ligamentul pectineal) i pentru o bun cunoa tere a anatomiei invita chirurgii n sala de disec ii. Chirurgii din secolul al XIX-lea erau bine preg ti i din punct de vedere anatomic, dar adev ratul progres al chirurgiei ntrzia s se arate din cauza lipsei anesteziei i asepsiei. La nceputul secolului XIX se afirm cu pregnan i reprezentan ii celor dou mari puteri, americanii Philippe Syng Physick, John Warren, Nathan Smith i ru ii I.F.Bu , G.A.Albrecht, I.V.Buialski i mai ales vestitul chirurg de campanie N.I.Pirogov (distins n r zboiul Crimeei).

Descoperirea anesteziei
Opera iile din Evul Mediu aveau un aspect de adev rat tortur din cauza lipsei anesteziei, chiar dac Paracelsus cuno tea efectele anestezice ale tincturii de opiu (Laudanum) i ale eterului. Un tn r medic american din statul Georgia, Crawford Long a aplicat n 1842 anestezia local cu eter pentru a extirpa mici forma iuni tumorale f r durere. Prima narcoz cu protoxid de azot a ncercat-o Horace Wells n 1844, dar demonstra ia a fost nereu it . William Thomas Green Morton (fig. 3), dentist fiind a efectuat la 30 septembrie 1846 prima extrac ie dentar sub narcoz cu eter.

Fig. 3 William T.G. Morton ((1819-1868)

- Manual de chirurgie pentru studen i De i Morton n-a realizat dect o extrac ie dentar sub anestezie prin narcoz (o lun mai trziu John Collins Warren efectund prima interven ie chirurgical sub acest tip de anestezie) pe inscrip ia de pe monumentul ridicat lui Morton la Boston se poate citi: "William Morton, inventatorul i descoperitorul anesteziei prin inhala ie. Prin el durerea n chirurgie a fost st pnit i desfiin at . De la el nainte, tiin a st pne te durerea". n acela i timp obstetricianul englez James Young Simpson a introdus cloroformul ca anestezic general.

Descoperirea asepsiei i antisepsiei


Ne tiin a despre existen a microbilor i a combaterii lor f cea ca mortalitatea operatorie prin infec ii s fie mai mare de 60%. n Budapesta anului 1847, doctorul Igns Flp Semmelweis, fost student la Viena, care lucra ntr-o maternitate, a f cut o observa ie interesant : na terile din sec iile unde intrau studen ii care f ceau disec ii pe cadavre erau nso ite de infec ii puerperale ntr-o m sur mult mai mare dect n sec iile nefrecventate de studen i. El a propus ca moa ele s se spele pe mini cu o solu ie de clorur de calciu (credea c neutralizeaz o otrav care intoxic mortal organismul lehuzei), mortalitatea sc znd vertiginos. Ceea ce este i mai meritoriu este c el a f cut aceast observa ie nainte ca Pasteur s fi descoperit microbii sau Lister metoda antiseptic . Comunicarea sa f cut la societatea de chirurgie a fost primit cu mult nencredere, el fiind destituit ca incapabil. n 1861 i apare cartea "Die Aetiologie der Begriff und die Prophylaxie des Kindbettfiebers" (Etiologia, conceptul i profilaxia febrei puerperale) care i aduce oprobiul public, murind nebun 4 ani mai trziu. Joseph Lister (fig.4) s-a n scut n Essex n 1827 i a lucrat la Royal Infirmary din Edinburgh i Glasgow. n 1865, n Fran a, Louis Pasteur dezvolt teoria existen ei germenilor, nefiind foarte clar cum lucr rile lui Pasteur au ajuns n posesia lui Lister.

Fig. 4 Joseph Lister (1827-1912) promotorul antisepsiei

De fapt, n ultima parte a anului 1864 (anul precedent fa de care Lister a nceput s foloseasc acidul carbolic n pl gi), T.Spencer Wells, eminent chirurg, a publicat o lucrare n "British Medical Journal" numit "Cteva cauze ale mortalit ii excesive dup opera iile chirurgicale" n care suspicioneaz existen a germenilor n mediul apropiat pl gii, cauznd supura ia pl gii i septicemia care omora bolnavul. Joseph Lister a preconizat m surile de antisepsie recomandnd utilizarea fenolului (1867 - "The Lancet") i mai apoi a acidului fenic pentru sp larea minilor chirurgului, dezinfec ia mesei de opera ie, a instrumentarului chirurgical i a pl gilor. Louis Pasteur (fig. 5) (1822-1895) este considerat descoperitorul microbilor. Pasteur numea microbii fermen i, termenul de microb (de la "micros", care nseamn mic i "bios", via ) fiind introdus de Charles Emmanuel Sdillot. Tot Pasteur a preconizat i metode de distrugere a germenilor (fierbere, autoclavare) i a recomandat chirurgilor s - i spele minile cu ap steril i s foloseasc materiale sterilizate cu aer cald la 130-1500C. n 1859 Chassaignac introduce drenajul pl gilor cu tub de cauciuc, iar Halsted, n 1889, folose te n timpul actului operator m nu i de cauciuc sterile. O dat cu lucr rile lui Joseph Lister metodele antiseptice se r spndesc rapid n toate centrele chirurgicale

- sub redac ia Eugen Br tucu importante dar c tig teren i asepsia, datorit lui Felix Terries care folose te pentru sterilizare pupinelul i autoclavul (ap rnd a adar metodele de profilaxie a infec iei chirurgicale).

Fig. 5 Louis Pasteur (1822-1895) promotorul metodei asepsiei

n anul 1884 Halsted i Reclus au executat primele opera ii sub anestezie local , iar n 1899 Bier realizeaz prima rahianestezie (metod preluat i r spndit de eminentul anatomist i chirurg romn Thoma Ionescu). Dintre fiziologii care au contribuit foarte mult la progresul chirurgiei amintim pe celebrul Claude Bernard n Fran a i Nikolai Vladimirovici Eck n Rusia (care a studiat anastomoza porto-cav pe animal). Ar mai fi de amintit n Germania Rudolf Peter Heidenheim (1834-1897) care a folosit punga gastric pentru studiul secre iei gastrice, el fiind precedat de William Beaumont (fig. 6) (17851853) care a studiat secre ia gastric la un bolnav cu o fistul gastric dup o plag prin mpu care produs n 1822 i care a supravie uit nc 3 ani.

Fig. 6 William Beaumont (1785-1853) studiul fiziologiei secre iei gastrice la un bolnav cu fistul gastric

Progresele chirurgiei n perioada de dup descoperirea anesteziei i a m surilor de asepsieantisepsie


n perioada de dup introducerea tehnicilor anestezice i a adapt rii m surilor de asepsieantisepsie ia un mare avnt chirurgia tubului digestiv i a glandelor anexe. Rudolf Matas (fig. 7) (1860-1957), elev al lui Lister, a fost cel care a introdus antisepsia n America, apoi i n Germania. Rudolf Matas a fost cel care a preconizat cu succes endoanevrismorafia n fistulele arterio-venoase. Jean Pan, cel care executase n 1863 prima splenectomie, opereaz n 1878 prima rezec ie antro-piloric la om, pentru un cancer antro-piloric stenozant, cu anastomoz gastro-duodenal , dar bolnavul a exitat a patra zi postoperator prin dehiscen a suturii digestive i peritonit generalizat . Prima rezec ie antro-piloric practicat cu succes la om a fost raportat de Billroth, la o pacient de 42 de ani.

- Manual de chirurgie pentru studen i -

Fig. 7 Rudolph Matas (1860-1957) promotorul antisepsiei i chirurgiei vasculare n SUA

L. Rydigier, n noiembrie 1881, a executat cu succes prima rezec ie de stomac tip Billroth I pentru un ulcer antro-piloric stenozant i l-a publicat n februarie 1882 n "Berliner Medizinische Wochenschrift"; editorul responsabil a comentat laconic, dar i ironic: "sper m s fie i ultimul". N-a fost s fie a a i nu mai departe de 4 ani, n 1885, va propune rezec ia antro-piloric urmat de anastomoz gastro-jejunal acela i Billroth (Varianta Billroth II). Deja Wlfler executase prima gastro-enteroanastomoz (f r rezec ie) a a c ap ruser cteva tipuri de interven ii care desfiin au sau scurtcircuitau bariera piloric . n Germania chirurgia s-a dezvoltat prin aportul marelui chirurg Bernard Konrad von Langenbeck (fig. 8) (1810-1887) care a nfiin at secundariatul n chirurgie i a efectuat prima colecistectomie anterograd n 1882. El a avut doi discipoli str luci i: Theodor Kocher (fig. 9) i Theodor Billroth (fig. 10). Kocher, care a lucrat n Elve ia, la Berna, a fost primul chirurg care a luat n 1909 premiul Nobel pentru tratamentul chirurgical al gu ii.

Fig. 8 Bernard von Langenbeck (1810 - 1887) promotorul secundariatului n chirurghie tiroidei

Fig. 9 Theodor Kocher (1841-1917) - elev al lui von Langenbeck primul chirurg laureat al Premiului Nobel (1909) pentru chirurgia

Fig. 10 Theodor Billroth (1829-189) promotorul chirurgiei gastrice moderne

- sub redac ia Eugen Br tucu n Statele Unite chirurgia a luat avnt datorit lui William Halsted (fig. 11) (1852-1922), elev al lui Billroth i Kocher, care a introdus secundariatul dup model german, nfiin nd la Baltimore "Johns Hopkins School", institu ie medical celebr . Halsted a avut 17 secundari i 50 de asisten i care s-au r spndit n toat America. El a introdus folosirea m nu ilor de cauciuc sterile n timpul actului chirurgical i a fost unul din precursorii chirurgiei oncologice moderne, opera ia sa de mamectomie cu limfadenectomie n cancerul de sn fiind de actualitate i ast zi. Neurochirurgia a nceput i s-a dezvoltat n S.U.A. o dat cu lucr rile lui Harvey William Cushing (1869-1939) (elevul lui Halsted) instruit ini ial n chirurgia general .

Fig. 11 William Halsted (1852-1922) creatorul chirurgiei oncologice moderne

ntreaga dezvoltare a chirurgiei a fost decisiv influen at i de activitatea tiin ific foarte bogat a marelui patologist Ludwig Karl Virchow (1821-1902). Nume de notoritate n chirurgia din S.U.A. au fost i cele ale fra ilor Charles i William Mayo care au nfiin at vestita Mayo Clinic n Rochester, statul Minnesota. n 1943, bazndu-se pe datele recente de fiziologie gastric , Lester Dragstedt a introdus vagotomia n tratamentul ulcerului duodenal. n ceea ce prive te chirurgia cardiac , cea experimental are o vechime de mai bine de 100 de ani, M.H.Block, chirurg german, publicnd un raport despre pl gile cordului n 1882 i descriind, cu succes, suturi de inim la iepure. Rezisten a fa de abordul chirurgical al cordului a fost foarte mare, chiar marele Billroth exprimndu-se c : "un chirurg care va ncerca astfel de opera ii va fi lipsit de respectul colegilor s i". n 1928 Elliot Cutler i Claude Beck contabilizeaz numai 12 cazuri de chirurgie valvular , cu rezultate descurajante, mortalitatea fiind de 83%. Unul din marii chirurgi toracici ai vremii a fost Ferdinand Sauerbruch, care lucra n clinica profesorului s u Mikulicz din Breslau. Metodele de hipotermie controlat i circula ie extracorporeal , prin lucr ri ncepute nc nainte de al II-lea r zboi mondial au fost puse la punct de John H.Gibbon (fig. 12) n S.U.A., chirurgia cardiac lund un avnt deosebit prin C.Walton Lillehei, Clarence Dennis, George Crile i Alfred Blalock (fig. 13). Acesta din urm a studiat cauzele i tratamentul ocului la Vanderbilt University. Dup venirea sa la Johns Hopkins la nceputul anului 1940, cooperarea cu departamentul de pediatrie (cu Edward A.Park i Helen Taussig) a dus la punerea la punct a unor metode chirurgicale de tratament n tetralogia Fallot ("boala albastr ").

Fig. 12 John H. Gibbon (1903-1973) SUA promotorul hipotermiei controlate i a circula iei extracorporeale

Fig. 13 Alfred Blalock (1889-1964) SUA creatorul chirurgiei cardiace pediatrice moderne

10

- Manual de chirurgie pentru studen i Desigur c vorbind de chirurgia cardio-vascular nu putem s nu amintim pe celebrul Michael De Bakey (fig. 14) din Houston. n 1934 el a descris primul pompa cu care se va pune la punct circula ia extracorporeal . A efectuat cercet ri foarte valoroase privind tratamentul anevrismelor toracice i abdominale, (incluznd complicata rezec ie a arcului aortic) precum i asupra protezelor vasculare. El a efectuat i prima endarterectomie de carotid cu succes n 1953 i primul by-pass cu safen pentru ocluzia arterelor coronare n 1964.

Fig. 14 Michael De Bakey SUA pionier al chirurgiei cardiovasculare

Chirurgia din a doua parte a secolului XX va deveni n centrele universitare semiologie chirurgical ca disciplin de nv mnt i chirurgie abdominal , ca practic . Chirurgia primei jum t i a secolului XX a fost profund marcat de opera a doi chirurgi francezi, amndoi f cnd cinste colii de medicin i chirurgie din Lyon: Ren Leriche i Alexis Carrel. Despre cel de-al doilea o s vorbim cu prilejul chirurgiei de transplant datorit impactului cercet rilor sale asupra acestui domeniu al chirurgiei. Ren Leriche s-a n scut la Roanne la 12 oct.1879 ntr-o familie de medici. De i a studiat retorica, apoi s-a nscris la coala de ofi eri de la Saint-Cyr, disciplina militar nepl cndu-i se orienteaz c tre filozofia religiei. Adev rata voca ie i-a g sit-o desigur studiind medicina fiind extern provizoriu n serviciul de chirurgie al lui Poncet unde l-a ntlnit pe Alexis Carrel ca intern. mpreun cu Paul Cavaillon a nfiin at n 1909 revista "Lyon chirurgical" care fiin eaz i ast zi. n timpul primului r zboi mondial a studiat ndeosebi fracturile, mpreun cu Paul Lecene i Albert Policard, fiind interesat de procesul de osteogenez . Abia n 1919 (la 39 de ani!) a devenit chirurg al spitalelor, din 1920 lucrnd benevol n clinica lui Emile Wertheimer, descriind n 1923 sindromul de obliterare a bifurca iei aortice care-i poart numele i a f cut prima simpatectomie pericarotidian intern i neurectomie sinocarotidian . n noiembrie 1924 a fost numit profesor de clinic chirurgical la Strasbourg. n 1913 a f cut o c l torie n S.U.A. i l-a vizitat pe Halsted la Baltimore, fiind impresionat de tehnica des vr it i rezultatele acestuia. n 1932 a revenit la Lyon ca ef de clinic chirurgical . n 1945, la propunerea lui Gustave Roussy (1874-1948) a fost ales membru al Academiei Franceze. Leriche apreciaz cu clarviziune att virtu ile chirurgiei (1) chirurgia este uman pentru c trateaz la fel pe boga i i s raci; 2) chirurgia este con tiincioas : ea caut interesul bolnavului i nu precupe e te munca chirurgului; 3) chirurgia este n progres continuu) ct i defectele chirurgiei (1) este prea manual ; va trebui s se aprofundeze patologia; 2) nu este destul de biologic ; trebuie s se aprofundeze via a esuturilor; 3) este prea compartimentat , pe state, pe ora e. Leriche a militat pentru schimbul de p reri i de observa ii operatorii, f cnd peste 70 de c l torii n interes profesional n rile Europei, Americii de Nord i de Sud, fiind impresionat de modestia celebrului chirurg cardiovascular Alfred Blalock pe care l-a vizitat n 1929 la Nashville i care i-a ters ghetele pe care Leriche le-a l sat la u a biroului din clinic . El era de p rere c un bun chirurg trebuie s aib pe lng solide cuno tin e de anatomie i no iuni de fiziologie i, mai ales, de fiziopatologie (termen creat de el nsu i). Opera lui Ren Leriche este foarte vast , el ocupndu-se cu mari merite de o diversitate de domenii: formarea calusului, de osteoliz , de rolul ligamentelor i al inerva iei lor, de suprimarea reflexelor nociceptive prin blocaj novocainic, a studiat nevroamele, hipertensiunea arterial , ulcerul

11

- sub redac ia Eugen Br tucu peptic postoperator, arteriopatiile, flebitele, a descris "boala postoperatorie" i necesitatea ca bolnavii gravi s fie ngriji i n saloane special dotate, numite s li de reanimare. Desigur c lista personalit ilor chirurgicale prezentate pn acum este incomplet i poate nedreapt . Fiind greu ca ntr-un spa iu limitat tipografic s nu ui i fiecare contribu ie valoroas , select m din "istoria medicinii universale" o seam de mari chirurgi ai secolului XX: din Fran a: J.Lucas Championiere, E.A.Qunu, F.Legeu, E.Forgue, L.Ombrdanne, P.A.Mathieu, A.Gosset, B.J.Cuno, H.J.Mondor; din Germania: V.Bruns, R.von Volkmann, W.Roser, K.Thiersch, F.von Esmarch, A.Th.von Middeldorph, J.N. von Nussbaum; din Austria: V.Czerny, R.Gersung, F.Trendelenburg, W.Krte, H.Kehr, E.Lexner; din Marea Britanie: J.E. Ericksen, W.Mc Cormac, F.Treves, A.Lane; din Ungaria: I.Polya; din Polonia: I.Mikulicz; din Italia: L.Appia, R.Gritto, G.Corradi, E.Bassini, A d'Antona, G.F.Novaro, V.Putti; din Spania: A.San Martin, J.Ribera; din Elve ia: L.G.Courvoisier, J.L.Reverdin, F.de Quervain; din Belgia: A.Mathysen, J.P.van de Loo, A.Lembotte; din Rusia: N.V.Sklifosovschi, N.A.Veliaminov; A.A.Bobrov, P.I.Diakonov, V.P.Filatov, A.V.V nevschi, A.A. V nevschi, S.S.Iudin, I.I.Djanelidze; din Canada: Norman Bethune; din S.U.A.: W.W.Keen, Ch.Mc Burney, R.Abbe, Charles i William Mayo (care au nfiin at celebra Clinic Mayo din Rochester, Minnesota), Wangensteen (fig. 15) (evident c i aceast n iruire este incomplet ).

Fig. 15 Owen H. Wangensteen SUA senator de drept al chirurgilor americani Universitatea din Minnesota

Istoricul chirurgiei de transplant


nc din epoca bronzului au fost g site cranii trepanate la care lipsa de substan osoas a fost acoperit cu fragmente de alt os. n Egiptul antic, Roma antic i n America civiliza iei precolumbiene s-au descoperit cranii cu din i implanta i. n India antic , n jurul anului 700 .Hr. se efectuau transplant ri de pavilion de ureche i nas cu piele recoltat de pe fese. n Evul Mediu, papa Inocen iu al VII-lea a murit dup ce i s-a f cut transfuzie de snge de la doi copii. n secolul al XVIII-lea, sco ianul John Hunter a reu it transplant ri de din i, iar spre sfr itul secolului al XIX-lea, Ollier, n Fran a, i Tiersch, n Germania, au publicat rezultate favorabile ale grefelor epidermice. n secolul al XVI-lea chirurgul italian Gasparo Tagliocozzi folosea metode de rinoplastie din timpul Rena terii pentru repararea leziunilor provocate de lepr , sifilis sau de tratamentul cu mercur. Un domeniu n care medicina i biologia au progresat mpreun a fost cel al culturilor de celule i esuturi la nceputul secolului XX, Ross G.Harrison n scut n Germantown lng Philadelphia n 1870, a fost unul din studen ii str luci i de la Johns Hopkins University dup care n 1907 a venit la Yale, an n care public studiile care sunt considerate germenele culturilor tisulare moderne, cercet ri continuate de Burrows la Rockefeller Institute. nc din anul 1910 Alexis Carrel (fig. 16) a observat c autotransplantele de rinichi reu esc, dar homotransplantele nu. Alexis Carrel (1873-1944) plecat din Lyon unde a fost coleg cu Ren Leriche, a ajuns n S.U.A., iar cercet rile sale au fost ncununate n 1912 cu primul premiu Nobel pentru America. Alexis Carrel s-a n scut la Saint-Fois-les Lyon, un sat n apropiere de Lyon, la 28 iunie 1873. Tat l lui Alexis moare tn r i mama sa r mne v duv la 25

12

- Manual de chirurgie pentru studen i de ani, cu 3 copii c rora le-a asigurat o educa ie des vr it . n 1890 reu e te la Facultatea de Medicin din Lyon, devenind extern prin concurs (unde a lucrat, printre al ii, n serviciul lui Launois) i intern prin concurs n serviciul profesorului Poncet (unde s-a ntlnit cu Ren Leriche, care era extern).

Fig. 16 Alexis Carrel (1873- 1944) chirurg francez, primul Premiu Nobel pentru SUA (1912)

A lucrat ca preparator de anatomie al celebrului Jean Testut, din 1899 devenind prosector. Alexis Carrel avea un talent chirurgical ie it din comun, fiind discipolul lui Louis Farabeuf i a cunoscut tehnica suturilor de la Mathieu Jaboulay i Brian. Plecarea sa din Fran a n America este legat de mai multe evenimente: unul dintre ele a fost e ecul la concursul de ocupare a unui post de ef de clinic ; altul a fost plecarea tinerilor iezui i n Canada care l-au rugat s le in cursuri; a doua oar a picat la concursul de ef de clinic la Lyon; al patrulea motiv a fost publicarea n pres a unui caz de peritonit TBC vindecat la Lourdes, care a reu it s deranjeze att clerul ct i casta chirurgilor. Ajuns ini ial la Montreal, plec la Chicago cteva luni, dup care ajunge la "Johns Hopkins University" din Baltimore unde l va cunoa te pe marele neurochirurg Harwey Cushing. Din 1906 l g sim la institutul Rockefeller dup ce Flexner citise n revista "Science" un articol al lui Carrel privitor la transplantarea rinichiului pe carotid i jugular , ureterul v rsndu-se n esofag. Aici a pus la punct suturile vasculare, a transplantat intestinul mpreun cu mezenterul, a transplantat n mas cordul i pulmonul unei pisici de o s pt mn la gtul unei pisici adulte, a transplantat la pisic ambii rinichi mpreun cu aorta i cava. Spunea despre el nsu i: "sunt creator de tehnici care vor fi folosite mai trziu la om". n 1910 a nceput la Rockefeller Institute culturile de esuturi (Ross Harrison ncercase naintea lui, dar n-a reu it s in n via culturile). Carrel a introdus n vase speciale ca mediu nutritiv, celulele provenite din inima unui embrion extras din ou, toate manevrele fiind sterile. Culturile din inima embrionului f cute de el n 1912 erau n via dup 40 de ani! n 1912 i s-a decernat premiul Nobel pentru medicin . Nerenun nd la cet enia francez , n 1914 a primit ordin de mobilizare, plecnd n Fran a, a fost impresionat de num rul mare de r ni i mor i din cauza gangrenei gazoase. Aici, la spitalul de la Compiegne, finan at de Rockefeller, mpreun cu chimistul Henry Dackin a ini iat irigarea pl gilor cu solu ie de hipoclorit, pl gile de r zboi devenind curate, permin nd chiar i suturi secundare (de unde numele solu iei antiseptice clorurate, Dackin). Rugat fiind de unul din rarii lui prieteni adev ra i (avocatul de origine francez dr.Frederic Courdet) s scrie o carte despre om, a scris celebra "L'Homme, cet inconu" (Omul, fiin necunoscut ); cartea ap rut n 1936 a fost tradus n 18 limbi. Lucr rile lui Alexis Carrel au fost fundamentale pentru dezvoltarea chirurgiei cardio-vascular i, mai ales, a celei de transplant. Studii esen iale pentru n elegerea incompatibilit ii tisulare a efectuat celebrul imunolog i serolog austriac Karl Landsteiner care a descris sistemul antigenic ABO al hematiilor (1905).

13

- sub redac ia Eugen Br tucu Transplantul renal


Prima homogref cu rinichi de la cadavru a fost executat n 1936 de Voronov, la un bolnav cu intoxica ie acut cu mercur, dar grefa n-a reu it. Cel care a executat prima gref renal reu it a fost Murray, n 1954, ntre gemeni monozigo i. n anul 1961 s-a folosit la om ca imunosupresor azatioprina, iar din 1967 Thomas Starzl a utilizat serul antilimfocitar. n anii 1960-1972 s-a votat n S.U.A. legea donatorilor de organe "Anatomical Gift Act" care permitea transplantarea n 50 de state. Pentru realiz rile sale n domeniul transplantului renal Murray a primit Premiul Nobel pentru medicin . Transplantul cardiac Istoricul transplantului cardiac cuprinde 3 perioade distincte. Prima etap (1905-1951) se caracterizeaz prin executarea transplantelor cardiace heterotopice (se transplanta inima unui c el pe carotidele i jugularea unui cine adult). Supravie uirea n aceste cazuri era minim , de numai 2 ore. A doua perioad se ntinde pe perioada 1951-1960 n care transplantul experimental se executa ortotopic la animal. Ultima perioad ncepe cu anul 1960 cnd Lower i Shumway au reu it primul transplant ortotopic la cine folosind circula ia extracorporeal . Primul transplant cardiac la om a fost f cut de Haedy n 1964, implantnd inima unui cimpanzeu la un bolnav de 68 de ani, cu oc cardiogen, inima func ionnd doar o or (cordul era prea mic pentru a face fa circula iei la om). O zi de referin n istoria chirurgiei este cea de 3 decembrie 1967, cnd eful sec iei de chirurgie de la Spitalul "Groote Schur" din Cape Town, Africa de Sud, Christian Barnard, a transplant inima unei femei de 24 de ani, decedat ntr-un accident de circula ie n pieptul unui bolnav de 54 de ani, (Phillipe Blaiberg) care suferea de miocardoscleroz i ateroscleroz coronarian , cu insuficien cardiac sever . Cu toate c bolnavul a murit la 18 zile postoperator n urma unei duble pneumonii, Barnard a repetat opera ia la 2 ianuarie 1968 la un bolnav de 59 de ani care va supravie ui timp de 2 ani de la transplant. De atunci s-au executat foarte multe transplanturi cardiace n lume, cu supravie uiri considerabile, un loc aparte ocupnd i implantarea unei inimi artificiale create de biologul Jarvis de c tre profesorul William de Vries, eful catedrei de chirurgie toracic de la universitatea din Salt Lake City din Utah. Transplantul hepatic A dat rezultate foarte bune, cu supravie uiri ndelungate. Pionierul transplantului hepatic este chirurgul american Thomas Starzl, iar transplant rile ortotopice dau cele mai bune rezultate. Thomas Starzl a fost i unul din pionierii transplantului de rinichi, iar eforturile sale i ale echipei sale n ceea ce prive te tehnica transplantului de ficat i a reac iei de respingere a grefei de c tre gazd au fost r spl tite prin faptul c Pittsburgh a devenit un centru de referin al transplant rii hepatice. Cartea sa autobiografic "The Puzzle People - Memories of a transplant surgeon" ("Oamenii mozaic - memoriile unui chirurg de transplant") ap rut n 1992 i tradus n 1996 i la noi este o fresc excep ional a vie ii tiin ifice medicale i n special, chirurgicale, din S.U.A. Transplantul pulmonar Primele homotransplante pulmonare s-au f cut experimental pe cine, de c tre Demihov, nainte de 1940. Prima homogref pulmonar uman reu it a fost executat de c tre James Hardy n 1963. Transplantul pancreatic Primele ncerc ri de transplant pancreatic au fost f cute nc din 1892 de c tre rusul Oscar Minkowski. Prima transplantare pancreatic i renal la om a efectuat-o Kelly n 1967, dup transplantare folosind imunosupresoarele. Este de remarcat c n ultima vreme chirurgia transplantului de organe implic pe lng virtuozitate tehnic , cuno tin e de imunologie, condi ii tehnice i organizatorice deosebite i o dimensiune etic . Chirurgia de transplant a luat un mare avnt o dat cu perfec ionarea mecanismelor de combatere a rejetului grefei, dezvoltarea ei avnd loc n era ciclosporinei A. Probabil ns c viitorul apar ine organelor artificiale miniaturale, n condi iile n care apar tehnici de interven ii chirurgicale perinatale i ia fiin medicina eminamente profilactic , ingineria genetic .

14

- Manual de chirurgie pentru studen i Trebuie s inem seama c n aceast dezvoltare formidabil a chirurgiei, actul chirurgical i p streaz o dimensiune etic i deontologic aparte.

Istoricul chirurgiei endoscopice


De la prima colecistectomie laparoscopic (realizat de Mouret n 1987) n-au trecut dect 12 ani i aceast nou tehnologie a revolu ionat chirurgia sfr itului de mileniu. De la aceast interven ie chirurgical (care realizeaz acela i scop dar cu alte mijloace i care a devenit procedeul de elec ie al colecistectomiei n rile avansate) gama operatorie miniinvaziv s-a extins c tre abordul laparoscopic sau endoscopic al c ii biliare principale, c tre apendicectomia laparoscopic , herniorafia laparoscopic , splenectomia laparoscopic , rezec iile de intestin sau colon, chirurgia ginecologic , chirurgia toracoscopic , etc. Desigur c acest salt calitativ s-a putut efectua prin acumul ri i achizi ii de-a lungul vremii i este fascinant s cite ti manuscrisele pionierilor endoscopiei i chirurgiei endoscopice. De i medicii din timpuri str vechi au utilizat examinarea endoscopic , ea poate fi luat propriu-zis n considera ie abia dup anul 1800. n evolu ia examin rii endoscopice din ultima sut de ani, sunt 3 momente care au marcat-o decisiv: - descoperirea becului cu lumin incandescent de c tre Thomas Edison i dezvoltarea sistemului de lentile n anii 1870-1880; - anii 1950-1960 sunt importan i pentru descoperirea sistemului de cablu de lentile (Hopkins) i pentru inventarea transmisiei luminii reci prin fibre optice; - introducerea computer chip video camera.

Istoria timpurie a endoscopiei (400 .Hr.-1805 d.Hr.) O metod endoscopic a fost descris pentru prima dat de "p rintele medicinei", Hippocrate, n Grecia antic (460-375 .Hr.), care descrie i folose te speculul rectal. Primul specul ginecologic dateaz din aceea i perioad . Principalele probleme cu care se confruntau "endoscopi tii" acelor vremuri erau lumina inadecvat i o penetra ie insuficient n cavit ile de examinat (probleme cu care, de fapt, endoscopia se va confrunta mai bine de 2000 de ani!). Medicina roman a produs instrumente cu care se examinau cavit ile naturale: n timpul excava iilor ora ului antic Pompei distrus de o explozie vulcanic n anul 70 d.Hr. s-a descoperit un foarte eficient specul vaginal trivalv. Archigenes, un medic sirian care a practicat medicina la Roma ntre anii 95-117 d.Hr. inventeaz un specul vaginal original i descrie pozi ia pacientei i a medicului pentru examinare. Soranus, un efezian care a practicat obstetrica la Roma n acela i timp folosea alt tip de specul vaginal. n Talmudul babilonian, compendiul scrierilor rabinice completat n jurul anilor 500 d.Hr. men ioneaz procedeul numit "siphopherot" prin care inser ia n vagin a speculului era mai pu in dureroas i se putea examina direct colul uterin. Avicenna (980-1037), reprezentant de seam al medicinei arabe, medic ef la spitalul din Bagdad folosea lumina reflectat de o oglind pentru examinarea cu speculul vaginal, metod introdus probabil de medicul arab Abulkasim (936-1013) n jurul anului 1000. Surse mai sofisticate de lumin au fost imaginate n timpul Evului Mediu trziu i al Rena terii. n 1587 Giulio Caesare Aranz a aplicat pentru prima dat examinarea medical n camera obscur . n anul 1600 Peter Borell din Castres, n Fran a, a imaginat o oglind concav pentru a focaliza lumina asupra obiectivului de examinat. n secolul urm tor ginecologul Arnaud adapteaz un fel de mic lantern folosit de ho i i sp rg tori pentru a lumina colul uterin n timpul examin rii cu speculul vaginal, descriind inova ia sa n "Mmoires Gyncologiques" n 1768. Epoca modern a endoscopiei (din 1805 pn n prezent) Philipp Bozzini (1773-1809) este cel de care se leag na terea endoscopiei moderne, marea problem a ilumin rii inadecvate fiind rezolvat prin descoperirea "Lichtleiter" sau a conductorului de lumin . Bozzini a folosit un endoscop n care razele de lumin sunt direc ionate c tre cavit ile naturale ale organismului i redirec ionate c tre ochiul examinatorului. Rivalii profesionali i politici din Viena ai lui Bozzini au urm rit compromiterea acestei ingenioase inven ii. Faptul nu este de mirare, reac ia acestora nefiind prea departe de cea a multor medici din zilele noastre care au primit cu mult

15

- sub redac ia Eugen Br tucu scepticism i nencredere chirurgia laparoscopic . n America, John D.Fisher (1798-1850) din Boston descrie un instrument cu care examina vagina, ulterior chiar uretra i vezica urinar , inspirat dup endoscopul lui Bozzini i Segalas (Pierre Solomon Segalas - 1792-1875, inventatorul unui speculum uretro-cistic). n 1853 Antonin Desormeaux (1815-1881) introduce un nou tip de endoscop prezentat la Academia de tiin e pe 29 noiembrie 1855, i la care razele de lumin erau reflectate n interiorul endoscopului printr-un sistem de oglinzi. Investiga iile clinice ale lui Desormeaux s-au putut efectua doar dup numirea sa ca chirurg la spitalul Necker din Paris, n 1862; aici el diagnosticheaz i trateaz boli urologice la numero i pacien i cu ajutorul endoscopului s u, rodul muncii sale fiind monografia "De l'endoscopie" publicat n 1865. Cercet rile pentru o surs de lumin mai intens au continuat i, n 1867, Julius Bruck, un dentist din Breslau, inventeaz prima surs intern de lumin pentru aparatul s u de "stomatoscopie", folosind o ans de platin adus la incandescen de c tre curentul electric (aceasta prezenta un risc ridicat de arsuri ale esuturilor examinate, de aceea a folosit un jet de ap pentru r cire, dar cu o cre tere considerabil a pre ului aparatului s u). Progresele ulterioare s-au bazat pe sistemul de ncorporare a lentilelor n endoscop i pe descoperirea becului incandescent. Maximilian Nitze (1846-1906) este inventatorul cistoscopului cu o serie de lentile, endoscop ale c rei caracteristici le public n 1879 n "Wiener Medizinische Wochenschrift"; principala ameliorare a aparatului era o surs de lumin intern , f r umbre. El a colaborat cu Reinecke, un optician berlinez, perfec ionnd un sistem de lentile compus din 3 elemente: 1) lentila obiectiv; 2) lentila de inversiune a imaginii; 3) lentila ocular. Problema ilumin rii a rezolvat-o folosind o ans de platin adus la incandescen (asem n tor lui Bruck) care era r cit printr-un curent de ap . Cu ajutorul lui Josef Leiter, un creator de instrumente din Viena, a realizat un cistoscop de uz clinic, model g sit n catalogul medical vienez publicat n 1880. Un impact deosebit asupra dezvolt rii endoscopiei l-a avut descoperirea becului incandescent de c tre Thomas Edison n octombrie 1879. Numai 4 ani mai trziu, Newman din Glasgow descrie o versiune miniaturizat a becului incandescent pe care a folosit-o la un cistoscop, becul fiind plasat n canula care era introdus n vezica urinar . Josef Leiter a luat prima dat contact cu o lamp electric n 1883 la Expozi ia Interna ional Electric de la Viena. El a miniaturizat becul i l-a ncorporat n cap tul distal al endoscopului, introducnd acest sistem n 1886, eliminnd ansa de platin i sistemul de r cire cu jet de ap . Independent de Leiter, Nitze n 1887, a folosit cistoscopul s u cu bec incandescent miniatural.

Istoricul chirurgiei miniinvazive


Georg Kelling, chirurg din Dresda, este cel care a f cut prima laparoscopie experimental introducnd un cistoscop n abdomenul unui cine viu, naintea celui de-al 73-lea Congres al naturali tilor i medicilor germani de la Hamburg, din 23 septembrie 1901. El a numit procedeul celioscopic i l-a descris n raportul publicat n "Mnchener Medizinische Wochenschrift" n ianuarie 1902. Kelling a anesteziat o mic zon din peretele abdominal i a introdus acul de punc ie Fiedler, prin care a pompat aer filtrat prin comprese sterile pentru a produce pneumoperitoneul. n acel loc a introdus cistoscopul lui Nitze, putnd vedea viscerele din cavitatea peritoneal i a luat probe bioptice printr-un al doilea trocar. El considera aderen ele intraabdominale o contraindica ie pentru acest procedeu. n anul 1910 Hans Christian Jacobaeus (1879-1937), profesor de medicin la Institutul Carolina din Stockholm, Suedia, a raportat prima laparoscopie i toracoscopie la om. El descrie mai multe cazuri de laparoscopie i dou cazuri de toracoscopie n octombrie 1910 n articolul "n ceea ce prive te posibilitatea utiliz rii cistoscopului n examinarea cavit ilor seroase" publicat n "Mnchener Medizinische Wochenschrift". Kelling i r spunde dou luni mai trziu n aceea i revist , disputndui ntietatea cu Jacobaeus i afirmnd c a f cut celioscopie la 2 oameni ntre 1901-1910 (dar el a f cut gre eala s nu publice aceste cazuri). O alt confuzie apare tocmai din Sankt-Petersburg, de la ginecologul rus Dimitri Oscarovici Ott, care este creditat de unii ca f cnd prima laparoscopie cu ajutorul unei mici incizii n peretele abdominal anterior, prin care a introdus un specul i a inspectat cavitatea peritoneal cu un tub prev zut cu un sistem de oglinzi i un bec incandescent. n 1911 Jacobaeus a raportat experien a sa pe 115 laparoscopii i toracoscopii la 72 de pacien i, 45 dintre ei cu probleme abdominale i 27 cu boli pleurale (numai un pacient din cei 72 a prezentat o complica ie hemoragic ). Mai trziu, el a utilizat toracoscopia pentru evaluarea i tratamentul tuberculozei, liznd aderen ele pleurale pentru a produce pneumotoraxul artificial i a

16

- Manual de chirurgie pentru studen i pune n repaus pl mnul bolnav (metoda a cunoscut o r spndire extraordinar , n sanatoriile TBC bolnavii utiliznd termenul "Jacobaeus" n sens substantival, definind adezioliza i pneumotoraxul artificial). n 1913 medicul francez Rosenthal, comentnd opera lui Jacobaeus, aprecia valoarea laparoscopiei dar gndea c toracoscopia are o importan mai mare, deschiznd un nou cmp de atac, n timp ce laparoscopia este n competi ie cu tradi ionala laparotomie exploratorie. H.C.Jacobaeus a fost un cercet tor con tiincios, neobosit i corect, la moartea sa, Sven Ingvar a spus: "Jacobaeus a posedat o mare capacitate de munc , o planificare minu ioas n execu ie, independen i originalitate n interpretarea observa iilor f cute". n S.U.A. prima laparoscopie a fost realizat n 1911 de c tre Bertram M.Bernheim, chirurg la Johns Hopkins School (independent de lucr rile lui Kelling i Jacobaeus). Dezvoltarea laparoscopiei i toracoscopiei n urm toarele decenii a cuprins 3 specialit i: gastroenterologia, ginecologia i bolile toracice. B.H.Orndoff, internist din Chicago, raporteaz prima serie mare de peritoneoscopii n S.U.A., folosind un trocar piramidal ascu it i utiliznd fluoroscopia cu care a sc zut evident riscul lez rii viscerelor abdominale cu trocarele sau instrumentele. Mul i cercet tori au realizat c utilizarea pneumoperitoneului era crucial n succesul examin rii laparoscopice. La nceput, acele folosite induceau dureri mari la locul de inser ie i nu exista un consens n a folosi aer filtrat, oxigen sau alt tip de gaz. Odat realizat, pneumoperitoneul era dificil de men inut, producndu-se o pierdere de gaz ntre canul i laparoscop. n anul 1938 Janos Verres, n Ungaria, introduce n clinic acul care-i poart numele pentru drenarea ascitei i a aerului din torace. Cel care a recomandat bioxidul de carbon pentru insuflarea gazoas a cavit ii peritoneale a fost Richard Zollikofer, din Elve ia, ntr-un articol publicat n 1924. Laparoscopia terapeutic C.Fervers, chirurg general din Germania, este primul care raporteaz adezioliza intraabdominal laparoscopic n anul 1933. n America, Ruddock, colabornd cu American Cystoscope Manufacturers Inc. (ACMI) a utilizat sistemul oblic de vedere propus de Kalk. El a imaginat acul de pneumoperitoneu, canula i trocarul, aspiratorul i instrumentele de biopsie. Dup al II-lea r zboi mondial laparoscopia ia o dezvoltare impetuoas datorit ginecologilor europeni. Raoul Palmer, la Paris, a utilizat culdoscopia pentru studiul infertilit ii. H.Frangenheim din Konstanz, Germania, nc din anii 1950 a descris i folosit mai multe instrumente de laparoscopie i introduce prototipul modern al insuflatorului de bioxid de carbon. n 1954 profesorul Harold Hopkins i studentul s u N.S.Kapany realizeaz fibroscopul care transmite imaginea prin fibre de sticl printrun tub flexibil (comunicare f cut n revista "Nature"). Basil Hirschowitz i viziteaz pe Hopkins i Kapany la Colegiul Imperial din Londra i n 1956 construie te fibrogastroscopul flexibil pe care-l comunic la American Gastroscopic Society n luna mai a anului 1957. Chirurgia miniinvaziv endoscopic a jonc iunii coledoco-oddiene ncepe o dat cu anii 19681970, cnd Oi, Takagi i McCune realizeaz colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP), urm torul pas fiind sfincterotomia endoscopic retrograd (Kawai, Classen, 1974-1975) i abordul miniinvaziv retrograd al c ii biliare principale. Un salt important s-a produs n 1985 prin producerea primului computer chip video camera de c tre Circon Corporation, cu proiectarea imaginii color pe un monitor color. n 1985 Charles Filipi i Fred Mall realizeaz prima colecistectomie laparoscopic la cine. Dup introducerea microcamerei siliconate, Phillippe Mouret n 1987, la Lyon, realizeaz prima colecistectomie laparoscopic la om. Al i chirurgi curajo i, Petelin i Phillips, abordeaz explorarea laparoscopic a c ii biliare principale. Dekok a realizat prima apendicectomie laparoscopic asistat n 1977; el a disecat apendicele utiliznd laparoscopul i a extras apendicele din abdomen utiliznd o minilaparotomie. Semm a raportat prima apendicectomie exclusiv laparoscopic cu ligatura mezoapendicelui cu nod extracorporeal i ligatura bazei apendicelui cu un nod Roeder. Cel care a realizat prima apendicectomie laparoscopic pentru apendicit acut a fost Patrick O'Regan, chirurg general la Vancouver, British Columbia, la University Hospital, Shaughnessy Site. De la cura operatorie a herniei inghinale a lui Bassini din 1884, numero i chirurgi au inventat diferite procedee de ligatur nalt a sacului herniar i de nt rire a peretelui abdominal. n 1982 Ger raporteaz prima hernie inghinal operat laparoscopic folosind un stapler. El a utilizat calea deschis de abord i a utilizat laparoscopul pentru a ghida aplicarea clipurilor de o el. Shultz i Corbitt n 1990

17

- sub redac ia Eugen Br tucu folosesc tehnica "mesh plug" insernd proteza n spa iul properitoneal. Edward Phillips i Jean Dulucq au aplicat calea laparoscopic properitoneal utiliznd insuflarea bioxidului de carbon n spa iul properitoneal. O dat cu cre terea calit ii aparaturii i a tehnicit ii chirurgicale, chirurgia miniinvaziv cunoa te o dezvoltare exploziv . Katkhouda realizeaz n 1991 seromiotomia cu sec iunea ramurilor gastrice ale nervului vag pentru boala ulceroas , cu sc derea secre iei gastrice acide i rezultate endoscopice stabile. Bailey i Zucker, n S.U.A., tot n anul 1991 au reu it vagotomie selectiv anterioar cu vagotomie posterioar troncular pentru ca Bernard Dallemagne din Liege, Belgia s realizeze vagotomia nalt selectiv anterioar i posterioar pentru ulcer i fundoplicatura Nissen laparoscopic pentru boala de reflux gastroesofagian. Chirurgia toracoscopic O dat cu introducerea primelor tuberculostatice (streptomicina, n 1945) rolul terapeutic al toracoscopiei scade, r mnndu-i un modest rol diagnostic. n epoca modern , prin dezvoltarea impetuoas a instrumentarului toracoscopic (foarfecele toracoscopic curb, stapler-ul linear de 30 mm, etc.) s-au putut realiza lobectomii asistate toracoscopic, s-au putut localiza echografic intraoperator nodulii pulmonari tumorali profunzi. Chirurgia cardiac , valvular s-a putut realiza toracoscopic cu posibilitatea instal rii circula iei extracorporeale i a implant rii de valve cardiace pe cale toracoscopic ! Prin introducerea unor mixere laparoscopice s-au putut extirpa prin microincizii organe parenchimatoase (splenectomia, nefrectomia, histerectomia). O direc ie, n care proba timpului va decide, este chirurgia oncologic miniinvaziv , putnduse practica esofagectomie total cu gastrectomie polar superioar prin toracoscopie i laparoscopie, gastrectomie total pentru cancer, hemicolectomie dreapt i stng pentru cancer colic, rezec ii sau amputa ie de rect pentru cancere de rect, cu limfadenectomie pelvin , etc. Chirurgia endocrin laparoscopic a luat i ea un avnt deosebit, suprarenalectomia pe aceast cale fiind deosebit de spectaculoas (chirurgia endocrin cervicoscopic a tiroidei, dar mai ales a glandelor paratiroide este la nceput, experien a pe plan mondial fiind redus ). Pentru a se putea preg ti n aceast nou i fascinant direc ie a chirurgiei moderne au ap rut centre de training care reunesc exper i i cursan i din toat lumea cum este EITS (European Institut of Telesurgery) din cadrul IRCAD, la Strasbourg, sub conducerea profesorului Jacques Marescaux, i la care mul i chirurgi romni au primit burse i au participat la cursuri de ini iere sau de avansa i n chirurgia laparoscopic i toracoscopic . O nou provocare este apari ia chirurgiei laparoscopice f r cicatrice, prin care trocarele optice i de lucru se introduc n cavitatea peritoneal prin orificii naturale, cum ar fi vagina sau rectul (NOTES). Chirurgia robotic , bazat pe tehnologie NASA foarte avansat , folose te bra ele articulare ale unui robot care manipuleaz instrumentarul introdus prin trocare ghidat de un chirurg care st comod la o telegondol i posed pe ecran o imagine tridimensional (Zeus, da Vinci). Se lucreaz ntr-un spa iu limitat (loja prostatei, cord, dar i chirurgia general ), avantajul fiind c se elimin tremurul fiziologic al minii chirurgului. Chirurgul operator poate fi plasat i n alt loc dect sala de opera ie (chirurgie transoceanic ).

Istoricul chirurgiei romne ti


S.Constantinoiu

Desigur c i locuitorii anticei Dacii posedau anumite cuno tin e medicale pe care le utilizau pentru a trata pl gile de r zboi sau diverse afec iuni pe timp de pace, toate r mase sub semnul anonimatului. Pe columna lui Traian, pe lng scenele de lupt ale r zboaielor daco-romane, este nf i at i un post de prim-ajutor al armatei romane, unde, n afar de chirurg, se pot vedea i ajutoarele sale. n perioada comunei primitive, a antichit ii i a Evului Mediu cei ce se ocupau de tratarea bolilor erau vracii, afla i la mare pre , i care mbinau aplicarea cuno tin elor medicale cu practicile religioase, incanta iile nso ind ntotdeauna actul medical. De-abia la Bra ov, n secolul al-XV-lea, avem date c ncep s apar primii b rbieri care se r spndesc n cele trei provincii. Din secolul al XVII-lea apar i chirurgii propriu-zi i care aveau i diplome ob inute la universit i str ine. B rbierii chirurgi t iau i r deau p rul, luau snge prin punc ie venoas sau lipitori, tratau r nile, puneau ventuze scarificate i erau organiza i ntr-o fr ie condus de

18

- Manual de chirurgie pentru studen i un v taf. Dorin a de navu ire a adus n cele trei provincii romne ti i o serie de arlatani cu diplome contraf cute. Abia n 1830, la Craiova, ia na tere prima coal de felceri militari care se mut n acela i an la Spitalul de la Mihai Vod , devenind coala de felceri i subfarmaci ti militari. n 1842 ia fiin la Col ea coala de Chirurgie cea mic , condus de Nicolae Kretzulescu, primul romn care- i ia doctoratul n medicin la Paris. Cu toate c dup plecarea directorului aceast coal se desfiin eaz , a fost absolvit de dou serii de felceri militari i civili i de ajutori de denti ti. n 1850, La Spitalul O tirii din Bucure ti, se nfiin eaz coala Militar de mic chirurgie, iar n 1853 se redeschide coala de la Col ea, de ast dat la Spitalul Filantropia, sub conducerea doctorului Gheorghe Polizu. Uninduse cele dou coli, Carol Davila (fig. 17) nfiin eaz la Spitalul O tirii de la Mihai Vod o nou coal de mic chirurgie, care devine imediat coala de Chirurgie cu o durat de 4 ani. Aceasta, la rndul ei se transform n 1857 n coala Na ional de Medicin i Farmacie cu o durat de 8 ani (cinci ani de studiu i trei ani de practic ).

Fig. 17 Carol Davila ntemeietorul Facult ii de Medicin din Bucure ti

Primul profesor de chirurgie la coala Na ional de Medicin i Farmacie de la Bucure ti este doctorul Nicolae Turnescu (fig. 18), care a fost i primul decan al facult ii i primul titular al Serviciului de Chirurgie de la Spitalul Col ea (fig. 19). O figur marcant a nceputurilor nv mntului chirurgical romnesc a fost Ghorge Assaky (fig. 20) (1855-1899) care i-a sus inut teza de doctorat n Fran a, la Facultatea de Medicin din Lille (unde a fost numit i profesor agregat de anatomie) cu tema Despre sutura nervilor la distan . Cu toate c n-a tr it dect 44 de ani, a efectuat interesante studii de anatomie i fiziologie experimental , fiind i un foarte talentat i ingenios chirurg. El a renun at la o carier didactic n Fran a fiind numit la Bucure ti profesor de chirurgie i director al institutului de chirurgie i ginecologie, calitate n care a aplicat primul la noi n ar regulile asepsiei n chirurgie.

Fig. 18 Nicolae Turnescu (1812-1890) primul decan al Facult ii de Medicin din Bucure ti

Fig. 19 - Spitalul Col ea aspect actual

19

- sub redac ia Eugen Br tucu -

Fig. 20 Gheorghe Assaki (1855-1899)-profesor de chirurgie i ginecologie

n 1874 doctorul Grigore Romniceanu a fost numit primul titular al Serviciului de Chirurgie infantil , avnd merite deosebite n domeniul ortopediei. Constantin Dimitrescu Severeanu (fig. 21) (1840-1930) a fost unul din promotorii noului n chirurgia romneasc , militnd pentru aplicarea regulilor asepsiei i antisepsiei; la cteva luni dup ce Wilhelm Conrad Roentgen descoperise razele X, n 1896, a nfiin at prima instala ie radiologic la Spitalul Col ea (oare cte descoperiri mai p trund ast zi cu atta rapiditate n ara noastr ?). El a folosit cateterismul arterial n vederea repermeabiliz rii vaselor trombozate, a preconizat un procedeu operator original pentru buza de iepure i altul pentru rezec ia maxilarului superior, a utilizat nchiderea peretelui abdominal n straturi anatomice.

Fig. 21 Constantin Dimitrescu Severeanu (1840-1930)

Thoma Ionescu (fig. 22) (1860-1926), a fost profesor-lector de anatomie al Facult ii de medicin din Paris (clasat primul la toate concursurile), este cea mai important personalitate a chirurgiei romne ti la grani a celor dou veacuri. n tratatul de anatomie elaborat n 1894 sub ndrumarea celebrului anatomist francez Paul Julien Poirier, Thoma Ionescu a scris partea de anatomie a tubului digestiv. De numele s u se leag descrierea aponevrozelor faringelui, a topografiei pilorului, a rapoartelor duodenului i a fosetelor duodenale, a structurii lan ului simpatic cervico-toracic.

Fig.22 Thoma Ionescu (1860 - 1926) creatorul colii romne ti moderne de anatomie i chirurgie

20

- Manual de chirurgie pentru studen i Din 1894 ncepe a doua perioad a activit ii sale, fiind numit ef al catedrei de anatomie topografic i de clinic chirurgical a Facult ii de medicin din Bucure ti. Beneficiind de o preg tire teoretic i practic de excep ie ca i de un uria talent chirurgical, a imaginat i executat (ajutat fiind de valoro ii s i discipoli) interven ii chirurgicale complexe pentru acea vreme. Astfel, mpreun cu Victor Gomoiu a executat abla ia simpaticului cervical n angina de piept; cura chirurgical radical n cancerul de col uterin se practic i ast zi dup procedeul Wertheim-Thoma Ionescu; a imaginat procedee originale de craniotomie, splenectomie, nefrectomie, de cur chirurgical a herniei inghinale i femurale. De numele s u se leag i r spndirea rahianesteziei preconizat de Bier (el a utilizat mai nti un amestec de stovain i stricnin , apoi de stovain i cofein ). Thoma Ionescu a fost nu numai un mare anatomist i chirurg al epocii, dar i un mare ef de coal , dintre elevii s i cei mai str luci i citndu-i pe Ernest Juvara, Amza Jianu, Iacob Iacobovici, Victor Gomoiu, Traian Nasta. Ernest Juvara (fig. 23) (1870-1933) a ocupat la Ia i n perioada 1900-1913 postul de ef al catedrei de chirurgie i anatomie, elabornd Manualul de anatomie chirurgical ap rut n 1929.

Fig. 23 Ernest Juvara (1870-1933)

Amza Jianu (1881-1962) a fost titularul postului de profesor la Clinica de Chirurgie a Spitalului Sf.Spiridon din Ia i, pn n 1920 cnd s-a transferat n Bucure ti. Lucrarea sa de baz Despre plastiile esofagiene publicat n 1914 n Deutsche Zeitschrift fr Chirurgie este i ast zi citat n tratatele de chirurgie esofagian . Iancu Jianu (1880-1972) profesor agregat, a fost un neobosit promotor al chirurgiei experimentale, imaginnd i procedeul de esofago-plastie cu lambou cutanat. Iacob Iacobovici (1879-1959) a fost din 1919 profesor de Clinic Chirurgical la Facultatea de medicin din Cluj (fiind elev al lui Thoma Ionescu). Fusese instruit la Bucure ti timp de 5 ani la catedra de anatomie descriptiv , apoi a lucrat ca secundar i medic primar al serviciului de consulta ii al spitalului Col ea. La Cluj a fost decan i rector al universit ii remarcndu-se prin promtitudinea cu care a introdus cele mai noi achizi ii: rezec ia gastric n tratamentul ulcerului duodenal, tratamentul chirurgical al tuberculozei pulmonare (preconiznd frenotomia asociat cu rezec ia primelor coaste). A efectuat studii interesante privind diverticulii duodenali i intestinali, formele hipertoxice de apendicit acut (cu precizarea indica iilor operatorii n apendicita acut ), arteriografia chirurgical , fiziologia paratiroidelor. n 1933 a urmat lui Ernest Juvara la conducerea clinicii de chirurgie a Spitalului Brncovenesc, iar n 1939 a ini iat primul tratat romnesc de clinic i terapeutic chirurgical , scriind personal volumul de patologie chirurgical i pe acela de tehnic operatorie. Academicianul Nicolae Hortolomei (fig. 24) (1885-1961) a fost un mare clinician i chirurg. Din anul 1920 (cnd profesorul Amza Jianu se mut la Bucure ti) devine pentru 10 ani eful clinicii a doua de chirurgie din Ia i.A studiat dinamica c ilor urinare (mpreun cu Th.Burghele fig. 25) factorii predispozan i ai atelectaziei pulmonare, tuberculoza renal , grefele de esuturi conservate, fiziopatologia anastomozei porto-cave (mpreun cu I.Juvara), drenajul pleureziilor purulente pe sond Pezzer. N.Hortolomei a fost i un mare dasc l, formnd 7 profesori de chirurgie de mare suprafa care au devenit la rndul lor efi de coal : la Ia i, profesorii Oscar Franke, Vladimir Bu ureanu i Gh. Chipail, iar la Bucure ti profesorii Th.Burghele, Gh.Ol nescu, I.Juvara, Dan Setlacec. Pe m sur ce naint m n timp o serie de personalit i marcante ncep s dea credibilitate unor noi specialit i desprinse din trupul mare al chirurgiei.

21

- sub redac ia Eugen Br tucu -

Fig. 24 Acad. Nicolae Hortolomei (1885-1961)

Fig. 25 Acad. Theodor Burghele (1905-1977)

Astfel, chirurgia infantil , se dezvolt prin contribu ia lui I.B l cescu i Alexandru Cos cescu (acesta a imaginat procedee originale de rahisintez cu fragmente costale multiple n morbul lui Pott, osteosinteza cu transplant n consol n morbul lui Pott suboccipital). Ortopedia ia na tere ca disciplin de sine st t toare datorit academicianului Alexandru R dulescu care a studiat problema grefelor i a transplantului osos la om, a tratamentului ortopedicochirurgical al poliomielitei, a imaginat multe procedee operatorii. Neurochirurgia a fost dezvoltat tiin ific n Romnia de c tre Dimitrie Bagdasar, elev direct al lui Cushing care a trasat coordonatele neurochirurgiei ca specialitate pe plan mondial. Elevul s u cel mai prodigios a fost profesorul Constantin Arseni care, beneficiind i de un sprijin material deosebit a condus cel mai mare spital de neurochirurgie din lume (cu un total de 650 de paturi!). Urologia romneasc , pe deplin recunoscut pe plan mondial, a beneficiat de aportul unor mari personalit i, elevi ai academicianului N.Hortolomei: Th.Burghele, Gh.Ol nescu, V.Neagu, E.Proca. Chirurgia cardio-vascular , conceput ca disciplin n ara noastr tot sub directa implicare a lui N.Hortolomei, dezvoltat ulterior de Dan Setlacec, este adus la standardele interna ionale datorit profesorului Pop D.Popa Ioan i a colii create de el. Chirurgia toracic beneficiaz i ea de mari figuri, cum a fost profesorul C.C rpini an i continuat de profesorul E.Zitti i C.Coman. Chirurgia plastic i reparatorie a devenit la noi n ar disciplin de sine st t toare datorit profesorului Agrippa Ionescu, elevii s i ast zi executnd delicate interven ii de suturi nervoase sub microscop sau reimplant ri de membre.

22

- Manual de chirurgie pentru studen i RECOMAND RI BIBLIOGRAFICE

.Angelescu N., Constantinoiu S., - Scurt istoric al chirurgiei Chirurgia Mondial - n Tratat de patologie chirurgical sub redac ia N. Angelescu, Ed. Medical , 2001 .Angelescu N., Trcoveanu E. - Scurt istoric al chirurgiei Chirurgia Romneasc n Tratat de patologie chirurgical sub redac ia N. Angelescu, Ed. Medical , 2001 Constantinoiu S. Patologie chirurgical , vol. I, curs pentru anul I chirurgie- Ed. Universitar Carol Davila, Bucure ti, 2000 Davis Cristopher Text book of Surgery W.B. Sunders Company Philladelphia London Toronto 1977. Dragomirescu C Chirurgia laparoscopic - actualit i i perspective- Ed. Tehnic , Bucure ti, 1996. Pri cu Al. Chirurgia- vol. I, Ed. Didactic i Pedagogic , Bucure ti, 1992. Setlacec D. Medicina romneasc - medicina european 1918-1940, Ed.Humanitas, Bucure ti, 1998.

23

- sub redac ia Eugen Br tucu -

24

TRAUMATISME: CONTUZII, PL GI, POLITRAUMATISME


M. Beuran

- Manual de chirurgie pentru studen i -

TRAUMA ABORDARE GLOBAL


Prof. Dr. Mircea Beuran, Conf. Dr. Claudiu Turcule , Dr. Silviu Morteanu Introducere Trauma reprezint principala cauz de deces la popula ia sub 44 ani, fiind dep it doar de cancer i patologia aterosclerotic raportat la toate grupele de vrst , politraumatismul reprezentnd 20-25% din totalul traumelor. Un studiu efectuat in 1994 de Asocia ia American pentru Chirurgia Traumatismelor relev c 41% din totalul anilor poten iali de via pierdu i s-au datorat mor ii ca urmare a traumelor. n 1995 acestea au determinat n SUA 135000 decese i cheltuirea a 430 miliarde de dolari. Mortalitatea i morbiditatea traumelor implic un cost social enorm; este de amintit faptul c n 1995 decesele i r ni ii proveni i din accidente rutiere au costat Statul Romn 464,1 milioane de dolari, ceea ce echivaleaz cu jumatate din bugetul s n t ii. Dezvoltarea sistemelor de ngrijire a traumelor a fost mai rapid n timpul r zboaielor, dar ele i-au dovedit utilitatea i pe timp de pace. Num rul n cre tere exponen ial al accidentelor (mai ales rutiere) i agresiunilor i apari ia periodic a unor minicatastrofe justific pe deplin afirma ia de mai sus. De la primele dou accidente mortale de circula ie, ce au avut loc n Anglia n 1896, vehiculele cu motor au f cut milioane de victime i au costat sute de miliarde de dolari. Anual, n SUA se produc 60 milioane de traumatisme, dintre care 50% necesit ngrijire medical , iar 12 % necesit spitalizare; traumatismele determin 150000 decese, 300000 invalidit i permanente i 8,7 milioane invalidit i temporare. Accidentele aeriene ca i cele feroviare sau maritime tind s devin i ele mai frecvente din cauza densific rii traficului pe aceste c i, dar i a actelor teroriste; atentatul terorist cu avioane de c l tori din 11 septembrie 2001 din SUA s-a soldat cu peste 5000 mor i. Seismele sunt mai rare, dar produc deseori un num r impresionant de victime; cteva din marile cutremure cu care s-a confruntat omenirea au avut loc n: China, 1556: 830000 mor i, Tokio, 1923: 143000 mor i, San Francisco, 1904: 50000 mor i, Turcia, 1939: 23000 mor i, Peru, 1970: 67000 mor i. Cutremurul din 4 martie 1977 a determinat n Bucure ti pierderea a 1570 vie i omene ti. Primul sistem de traume a fost conceput de vechii greci, care i ngrijeau r ni ii n ad posturi special destinate denumite klisiai. n secolele I-II .H. romanii construiau pentru r ni ii de r zboi valetudinaria, cl diri deservite de un personal medical special antrenat. Dominique Larrey, chirurg francez al lui Napoleon, a organizat la nceputul secolului al XIX-lea un nou sistem militar de traume bazat pe organizarea a ase divizii zbur toare, fiecare din ele compus din opt chirurgi, care func ionau dup regulamente precise i erau zilnic antrenate n arta opera iilor i a bandajelor. n primul r zboi mondial sunt utilizate pentru prima dat ambulan ele, iar n cel de-al doilea se nfiin eaz echipe chirurgicale speciale. n r zboiul din Coreea principalele inova ii sunt unit ile MASH (Mobile Army Surgical Hospital) i utilizarea elicopterelor n transportul r ni ilor. La noi, Spitalul de Urgen din Bucure ti a fost nfiin at la 5 mai 1934 de profesorii Nicolae Minovici i Iacob Iacobovici; acesta a fost gndit ca un punct cheie n cadrul unui sistem de medicin de urgen i a fost al treilea spital de acest fel din lume dup cele din Moscova i Buenos Aires. A func ionat la nceput ntr-un imobil de pe Cheiul Dambovi ei, apoi pe strada Arhitect Mincu; din 1960 el se afl n Calea Floreasca nr.8 ntr-o cladire c reia i s-a ad ugat un corp anex n 1970 i un altul n 1998. De-a lungul timpului n acest spital s-au perindat reprezentan i de faim ai Medicinei i Chirurgiei din Romnia precum: Nasta, urai, Papahagi, Mandache, Gerota, Popescu-Urlueni, Simici, Petrescu, Carp, Ciurel .a. Ultimele decenii sunt marcate de o finan are i dezvoltare tot mai important a sistemelor civile de traum , devenite necesare din cauza amplorii accidentelor de trafic. n rile cu economie dezvoltat se constat : cre terea posibilit ilor de acces la sistem (dezvoltarea sistemelor de comunica ii, inclusiv prin satelit), introducerea unor tehnologii nalte de diagnostic rapid i complet (tomografia computerizat spiral , rezonan a magnetic ), dezvoltarea unit ilor de terapie intensiv a c ror activitate (intuba ia orotraheal , reechilibrarea etc.) se extinde spre camera de gard i chiar spre locul accidentului, supertehnologizarea interven iilor chirurgicale (chirurgia miniinvaziv , telechirurgia). Prin analogie cu bolile infec ioase unii autori descriu un a a-zis triunghi epidemiologic al traumei, compus din: agentul traumatic, mediul nconjur tor n momentul traumei i gazda (victima). Leziunea traumatic reprezint rezultatul schimbului de energie ntre victim i mediul nconjur tor, care dep e te rezisten a organismului. Din punct de vedere istoric, cei trei factori au suferit modific ri

27

- sub redac ia Eugen Br tucu calitative ce au crescut gravitatea impactului. Pe de o parte, omul zilelor noastre (gazda) este mai pu in robust dect odinioar , iar pe de alta, agen ii traumatici au c p tat, n era tehnologiei, noi valen e distructive. n plus, mediul ambiant are n componen o serie de pericole poten iale (rafin rii, centrale nucleare etc.) ce pot amplifica accidentul ini ial, pn la producerea unor dezastre. De re inut trauma reprezint principala cauz de deces la popula ia sub 44 ani. mortalitatea i morbiditatea traumelor implic un cost social enorm. sistemele civile de traum : absolut necesare n contextul cre terii frecven ei traumelor, n special prin accidente de trafic. - triunghi epidemiologic al traumei: agentul traumatic, mediul nconjur tor n momentul traumei i victima.

Sisteme de ngrijire a traumelor, triaj, transport Problema traumelor este multifactorial necesitnd eforturi conjugate pe de o parte din partea sistemului medical (acces optim al pacientului la sistem, transport, ngrijire, reabilitare) i pe de alta din partea societa ii. Un sistem de ngrijire a traumelor se axeaz pe elementele cuprinse schematic n figura de mai jos. El are ca scopuri: sc derea inciden ei producerii traumatismelor, asigurea unei ngrijiri optime pentru toate victimele, prevenirea - n limitele posibilului - deceselor i sechelelor, acoperirea costurilor i asigurarea calit ii la nivelul tuturor verigilor de activitate ale sistemului. prevenire preg tire a cadrelor cercetare, evaluare

PRESPITAL acces la sistemul medical de urgen / comunica ii expedierea unei echipe medicale de urgen triaj control medical evacuare, transport adecvat

CENTRU DE TRAUME REABILITARE

ALTE SPITALE

LEGISLA IE / SUPORT FINANCIAR / DEZVOLTAREA SISTEMULUI

Fig 1. Organizarea unui sistem de traume

28

- Manual de chirurgie pentru studen i Prevenirea traumelor Prevenirea traumelor poate fi: 1) Prevenire primar , care const n evitarea incidentului cauzator al traumei, fie el accident rutier, c dere de la n l ime, prin: a. diverse modalit i educative, de aten ionare a popula iei (emisiuni TV, radio, afi e etc.) asupra factorilor de risc n producerea accidentelor rutiere (viteza excesiv , dep irea neregulamentar , consumul de alcool, droguri, vremea nefavorabil etc.), crimelor etc.; b. existen a unui cadru legislativ (codul rutier, legea privind regimul armelor i muni iilor etc.); c. semnele de circula ie speciale ce atrag aten ia asupra unor zone de osea cu risc special (carosabil glisant, apropierea unei coli etc.); d. construirea unor pasarele pentru traversarea str zilor cu trafic intens, instala ii speciale pentru localizarea i stingerea precoce a incendiilor etc.; e. m suri normative precum cursuri de protec ie a muncii, obligativitatea reviziei tehnice periodice a vehiculelor i vizita medical a oferilor. 2) Prevenire secundar , ce urm re te reducerea la maximum a efectelor agentului traumatic asupra victimelor, n situa ia n care prevenirea primar nu a func ionat (detalii de construc ie a vehiculelor, centuri de siguran , air-bag-uri, pijamale ignifuge pentru copii etc.); 3) Prevenire ter iar , ce ine de ct de bine este organizat sistemul de ngrijire a traumelor. n situa ia n care 1) i 2) nu au func ionat i accidentul s-a produs, pacientul traumatizat este preluat de un sistem medical de a c rui eficien depind supravie uirea i absen a ulterioar a unor infirmit i. Preg tirea personalului Este necesar s existe personal preg tit s acorde asisten medical pacien ilor traumatiza i att n prespital ct i n spital. Pentru segmentul prespital trebuie s existe personal medical antrenat (medici, asistente, paramedici etc.) n acordarea primelor m suri terapeutice att la locul accidentului ct i pe timpul transportului. n Centrele de Traum traumatizatul trebuie s fie primit de o echip complex condus de un chirurg generalist cu competen n traume. n SUA, n aceast pozi ie poate ajunge orice specialist chirurg care urmeaz o specializare n domeniu timp de un an. Pentru a acorda o asisten medical de calitate, personalul trebuie s treac prin urm toarele etape: formare, specializare, perfec ionare, supraspecializare, forma ie continu , acreditare, eventual de c tre o comisie na ional . Activitatea de cercetare Este efectuat pe de o parte la nivelul spitalelor mari (centrele de traum de nivel I) i pe de alta la nivelul unor centre i organiza ii create la nivel na ional cu acest scop. Direc iile de cercetare sunt multiple ncepnd de la modalit i de prevenire a traumelor sau elemente specifice de tratament pre i intraspitalicesc, pn la implica iile financiare ale tehnologiei de men inere n via artificial din serviciile de terapie intensiv sau dilemele morale i legale cu care se confrunt ngrijirea traumelor. Tot aici se inser i activitatea de evaluare a rezultatelor activit ii sistemului i posibilit ile lui de dezvoltare. Accesul general la sistemul de urgen /comunicare O comunicare eficient este un element esen ial al unui sistem integrat de traume. Comunica iile sunt necesare pentru: accesul la sistem, activarea echipei de traum din pre/spital, comunicarea permanent ntre echipa aflat n presital i spital, comunicarea ntre unit ile spitalice ti, comunicare n interiorul spitalelor. Comunicarea se face n func ie de diverse variabile (cea mai important distan a) prin: radio, telefon, pagere etc. Sistemul de comunicare trebuie s aib operatori (dispeceri) bine preg ti i i programe de operare adecvate. n SUA exist num rul de telefon 911 extrem de bine cunoscut i

29

- sub redac ia Eugen Br tucu accesibil pentru ntreaga popula ie; prin acest num r exist acces comun i posibil simultan la Salvare, Pompieri i Poli ie. n func ie de abilitatea telecomunica iilor de a primi i evalua informa ii se decide competen a echipajului trimis la locul accidentului ca i eventualul echipament sofisticat necesar pentru extragerea victimelor. n Romnia num rul unic alocat situa iilor de urgen este 112. Orice traum necesitnd extrageri n condi ii grele sau care s-a petrecut n urma unui accident de tip recrea ional (munte sau ap ) necesit de obicei echipe cu calificare special . De asemenea, n traume ce survin n context criminal sau legat de droguri este necesar ca for ele poli iene ti s verifice ini ial siguran a scenei att pentru victime ct i pentru salvatori. Triajul Triajul se refer mai ales la situa iile cu mai multe victime, dar este utilizat i pentru un singur traumatizat. Reprezint arta de a determina severitatea leziunilor i de a transporta n func ie de acestea victima (victimele) la cel mai potrivit spital. Este important a nu se subestima leziunile, pentru a nu duce bolnavul la un spital nepreg tit, dar nici a nu se supraestima, pentru a nu aglomera inutil un centru de traume. Pentru a putea determina severitatea leziunii i necesitatea transport rii bolnavului la un Centru de Traume sunt necesare trei criterii decizionale: localizarea anatomic a traumei, parametrii fiziologici ai pacientului i mecanismul lezional. Pe baza primelor dou criterii se pot calcula scoruri de evaluare a severit ii cazului. Pentru segmentul prespital cele mai indicate sunt scorul traumatic (trauma score, TS), scorul traumatic revizuit (revised trauma score, RTS) i scorul CRAMS. Cu toate limitele lor n trierea perfect sau prognosticul traumatismelor, scorurile men ionate sunt u or de calculat i pot constitui un element solid de informa ie n comunica ia (radio sau telefonic ) dintre cei ce au luat primul contact cu bolnavul i spitalul unde urmeaz a fi transportat. Controlul medical Are trei faze: 1) o faz prospectiv care const n dezvoltarea de protocoale terapeutice, instruirea i antrenarea personalului care acord asisten medical n prespital, stabilirea de re ele de comunica ie, transfer i transport, precizarea modalit ilor concrete de colectare i nregistrare de date; ngrijirea pacien ilor traumatiza i dup protocoale unice na ionale constituie un pas esen ial pentru cre terea calit ii actului medical. 2) o faz imediat (n desf urare) care const n men inerea unor leg turi directe permanente cu cei ce asigur ntr-un anumit moment ngrijirea prespitaliceasc . 3) o faz retrospectiv ce const n studii asupra activit ii efectuate att n prespital ct i n departamentele de urgen , n ncercarea de a depista ( i corecta) erori individuale sau n protocoalele terapeutice. Transportul pacien ilor Are ca scop aducerea pacientului traumatizat n siguran i ct mai rapid la cel mai apropiat i potrivit (leziunilor sale) spital. Transportul se poate face cu ambulan a, cu mijloace navale sau aeriene. Acestea din urm sunt foarte eficiente dac este vorba de distan e mari. Avionul sau elicopterul trebuie s dispun de dot ri medicale corespunz toare i de un personal medical antrenat. De asemenea sunt mai dependente dect alte mijloace de condi iile meteorologice. n ora e este necesar o plasare optim a parcurilor de ambulan e pentru un acces ct mai rapid la locul accidentului indiferent n ce zon s-ar produce. Pentru ara noastr , unde majoritatea traumelor sunt transportate la spitale cu alte mijloace de transport dect cele medicale este necesar remedierea acestui aspect prin mari eforturi financiare, dar i organizatorice i educa ionale. Centrele de traum No iunea de centre de traum a ap rut n SUA din ideea de a trata urgen ele traumatice separat de cele netraumatice. Aici spitalele care trateaz traume sunt de trei nivele: nivelul III (chirurgul de traume este imediat disponibil, dar nu exist neurochirurg i nici echip chirurgical de gard ), nivelul II (chirurgul de traume se afl n departamentul de urgen n momentul n care sose te pacientul,

30

- Manual de chirurgie pentru studen i neurochirurgul este imediat disponibil i exist echip operatorie de gard ), nivelul I (au aproximativ acelea i facilit i ca i nivelul II, n plus efectueaz activitate universitar i de cercetare). n principiu centrele de traum de nivel III sunt principalele spitale n zone rurale sau slab populate. Finan area sistemului Se face n cea mai mare parte de la buget. Sistemele de traum sunt extrem de costisitoare i constituie o sarcin financiar grea chiar pentru state dezvoltate. n SUA costul anual pentru pacien ii traumatiza i (incluznd i salariile personalului medical) este de aproximativ 10 miliarde de dolari, cu o medie de 12000 dolari/internare. Statului i este din ce n ce mai greu s aloce sumele necesare, astfel nct s-a recurs deseori la aplicarea de suprataxe pentru popula ie. n unele state americane se percep a a-zisele taxe pe viciu (pentru alcool, arme de foc), se suprataxeaz vehiculele la nregistrarea n circula ie sau num rul telefonic de acces al popula iei la sistemul de traume. De asemenea multe din programele de prevenire sunt sponsorizate de firme sau persoane private. R spunsul la dezastre i la situa ii cu victime multiple Orice sistem de traume trebuie s fie preg tit i pentru astfel de situa ii. Dezastrul reprezint o combina ie de patru factori: - lezarea sau mboln virea fiin elor umane - distrugerea sau contaminarea mediului - solicitarea cople itoare a resurselor locale - ntreruperea func ion rii normale a mecanismelor societ ii. Dezastrele sunt de mai multe tipuri: naturale (inunda ii, uragane, tornade, cutremure), ecologice (pr bu iri ale unor avioane, blocuri, deraieri de trenuri, deversarea n mediu de materiale chimice sau radioactive), conflicte (b t lii, ciocniri de strad , terorism etc.). Fiecare din aceste tipuri poate fi subdivizat n func ie de natura precis a evenimentului, num rul de victime, severitatea leziunilor. Fiecare spital trebuie s aib un plan gradat, flexibil, care s nuan eze m surile ce trebuie luate n situa iile: 1) cu victime multiple (minidezastre) n care exist ntre 5 i 40 victime (n vechea organizare de la noi exist no iunea de accident colectiv, cu cel pu in trei victime). 2) dezastrele propriu-zise, care pot implica sute de victime. Pentru a se preg ti adecvat pentru astfel de situa ii spitalele trebuie: s evalueze dezastrele ce se pot produce n zon , s stabileasc modalit i de comunicare i cooperare cu alte organiza ii care vor fi implicate n solu ionarea unor astfel de situa ii (pompieri, poli ie etc.), s creeze planuri care vor fi periodic exersate i permanent aduse la zi i s educe popula ia n vederea unor reac ii ct mai controlate n momentul producerii unui dezastru. De re inut - scopurile unui sistem de ngrijire a traumelor: sc derea inciden ei producerii traumatismelor, asigurea unei ngrijiri optime pentru toate victimele, prevenirea deceselor i sechelelor, acoperirea costurilor i asigurarea calit ii la nivelul tuturor verigilor de activitate ale sistemului. - prevenirea traumelor const n evitarea incidentului cauzator al traumei, reducerea la maximum a efectelor agentului traumatic asupra victimelor, preluarea pacientul traumatizat de un sistem medical. - centrele de traum implic prezen a unei echipe complexe condus de un chirurg generalist cu competen n traume. - comunicarea eficient este un element esen ial al unui sistem integrat de traume. Num rul unic alocat situa iilor de urgen este 112. - triajul reprezint arta de a determina severitatea leziunilor i de a transporta victimele la cel mai potrivit spital. - dezastrul reprezint o combina ie de patru factori: lezarea sau mboln virea fiin elor umane, distrugerea sau contaminarea mediului, solicitarea cople itoare a resurselor locale, ntreruperea func ion rii normale a mecanismelor societ ii.

31

- sub redac ia Eugen Br tucu Scoruri de severitate lezional Clinica pacientului traumatizat este extrem de variabil dac avem n vedere multiplele posibilit i de combina ii lezionale, din punct de vedere al topografiei i severit ii; la ace ti parametri se mai adaug i al ii precum etiopatogenia i statusul biologic preexistent. Rezult astfel ecua ii lezionale complicate n care evaluarea gravit ii se poate face ini ial (cnd bilan ul lezional este incomplet cunoscut) pe criterii fiziologice (status circulator, respirator, neurologic) i ulterior anatomice (tipul i gravitatea leziunilor: craniene, cervicale, toracice, abdominale etc.) ncadrarea exact a traumatizatului ntr-o grup de risc este esen ial pentru luarea deciziilor cele mai corecte n ceea ce prive te prevenirea agrav rii leziunilor, triajul pacien ilor, managementul de ngrijire a pacien ilor critici, justificarea cheltuielilor n vederea ramburs rii de la casele de asigur ri i nu n ultimul rnd compararea rezultatelor ob inute cu cele din literatur . Alegerea protocolului de ngrijire a traumatizatului trebuie s in seama de gravitatea asocierilor lezionale ale acestuia exprimat printr-un scor. Exist o strategie a aplic rii scorurilor de severitate n cadrul ngrijirii pacientului traumatizat. Aceast strategie presupune parcurgerea mai multor etape, fiecare de o importan major , ntr-o succesiune bine stabilit . Acestea cuprind: primul ajutor, triajul pacien ilor, utilizarea judicioas a resurselor alocate ngrijirii pacien ilor, epidemiologie i politic sanitar . a) utilizarea scorurilor n triajul pacien ilor Cele mai folosite scoruri n realizarea triajului pacien ilor sunt Scala Glasgow (GCS) i Scorul Traumatic (TS). Amndou au importan major n evaluarea primar a pacien ilor traumatiza i. Scala Glasgow ncadreaz pacien ii cu traumatisme cranio-cerebrale n categorii de gravitate (contuzie minim , medie i sever ) ceea ce a permis selectarea adecvat a protocoalelor terapeutice i sc derea mortalit ii i a morbidit ii. De asemenea Scala Glasgow identific pacien ii care au nevoie urgent de o investigare tomografic . b) utilizarea judicioas a resurselor umane si materiale disponibile pentru o ngrijire adecvat a pacien ilor politraumatiza i Scorurile ajut la decizii cum ar fi: tratarea pacientului la un spital local sau transportarea lui la unul specializat n traume (trauma center), necesitatea intern rii pacientului ntr-o sec ie de terapie intensiv etc. c) utilizarea scorurilor n cercetare sunt folosite pentru analiza unor seturi mari de date, avnd ca scop mbun t irea protocoalelor terapeutice. Exist numeroase scoruri, cele mai multe dintre ele evalund impactul fiziologic al traumei asupra pacientului i/sau localizarea anatomic a leziunii. Scoruri fiziologice Evalueaz alter rile unor parametri fiziologici induse de leziune, reflectate prin modific ri ale TA, AV, RR (tensiunii arteriale, alurii ventriculare, ratei respiratorii), precum i ale nivelului con tien ei. To i ace ti parametri sunt evalua i obligatoriu n cadrul ngrijirilor acordate unui traumatizat. 1. Index de traum . Trauma index este o ncercare precoce de a realiza un scor traumatic prin evaluarea semnelor vitale. Se red printr-un num r ce reprezint bilan ul regiunilor lezate, tipurilor de leziuni i st rii aparatului cardiovascular, respirator i SNC. Nu apreciaz suficient de fidel morbiditatea i mortalitatea. 2. Index de triaj. Este un index valoros, bazat pe diferite combina ii ntre aproape 60 de constante biochimice i fiziologice m surate uzual la internarea n spital a pacien ilor traumatiza i. Evaluarea pacien ilor critici dup acest index conduce la o ncadrare precis a subiec ilor n diferite categorii de risc n raport cu probabilitatea decesului. 3. Scala Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS). A fost conceput n 1974 pentru a putea aprecia mai u or nivelul con tien ei pacien ilor din sec iile de neurochirurgie. GCS este cel mai utilizat scor traumatic n present i se afl ncorporat i n alte scoruri de valoare ce au fost descrise ulterior (TS, RTS, APACHE). GCS apreciaz veridic gradul de com al

32

- Manual de chirurgie pentru studen i pacien ilor cu traumatisme cranio-cerebrale, fiind folosit att la triajul prespital al pacien ilor, ct i la urm rirea progreselor acestora n timpul perioadei de spitalizare. Scala se bazeaz pe trei r spunsuri comportamentale (deschiderea ochilor la diferi i stimuli, cel mai bun r spuns motor i cel mai bun r spuns verbal ce se poate ob ine de la bolnav) ce reflect activitatea cerebral . Scorul minim posibil este de 3 puncte, iar cel maxim de 15 puncte. Cu ct scorul este mai mare cu att nivelul con tien ei este mai ridicat i gravitatea traumei cerebrale mai mic . GCS este u or de folosit, dar valoarea sa predictiv este limitat . Glasgow Coma Scale Deschide ochii Spontan La stimul verbal La stimul dureros Nu i deschide R spuns verbal Orientat temporo-spa ial Confuz Cuvinte nepotrivite Sunete neinteligibile Nu r spunde R spuns motor Ascult comanda Localizeaz durerea Retragere la stimul dureros Flexie anormal la durere Extensie anormal la durere Nu r spunde

4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

4. Scorul traumatic (Trauma score, TS) Este un scor fiziologic propus n 1981, ob inut prin modificarea indexului de triaj. Include GCS i aduce n plus evaluarea statusului cardiovascular (presiunea arterial sistolic i reumplerea capilar ) i a statusului respirator (rata i efortul respirator). Valorile scalei sunt cuprinse ntre 1 (prognosticul vital cel mai prost) i 16 (prognosticul cel mai bun). Trauma score Rata respiratorie

10-24/min 25-34/min >35/min 1-9/min Nu respir Expansiunea respiratorie Normal Superficial sau retractil TA sistolic 90 mmHg 70-89 mmHg 50-69 mmHg 0-49 mmHg F r puls Reumplerea capilar Normal ntrziat Nu exist GCS 14-15 11-13 8-10 5-7 3-4

4 3 2 1 0 1 0 4 3 2 1 0 2 1 0 5 4 3 2 1

33

- sub redac ia Eugen Br tucu TS are o predictibilitate bun n ceea ce prive te moartea imediat n departamentul de urgen e, durata spitaliz rii, num rul de zile de tratament n STI, num rul de zile de men inere pe ventila ie mecanic , costul ngrijirilor, invaliditatea posttraumatic . Este folosit n prezent pentru triajul i ngrijirea pacien ilor, ca metod de a caracteriza starea general a subiectului i pentru compararea rezultatelor diferitelor spitale. Utilitatea acestui test este limitat de urm toarele elemente: - 20% din pacien ii cu leziuni grave nu sunt identifica i; - nu ine seama de al i factori preexisten i traumei, care ar putea agrava r spunsul fiziopatologic al gazdei; - subestimeaz severitatea leziunilor craniene; - aprecierea reumplerii capilare i a expansiunii toracice (m sur tori subiective i dificil de efectuat, mai ales noaptea) reprezint o surs posibil de eroare. 5. Scorul traumatic revizuit (Revised trauma score, RTS) A fost conceput pentru a mbun t i rezultatele ob inute cu TS. Astfel, RTS nu mai utilizeaz reumplerea capilar i expansiunea toracic , ci doar GCS, TA i frecven a respiratorie (RR). n acela i timp GCS are o pondere mai mare n formula de calcul a RTS, astfel nct se ob ine o estimare mai bun a gravit ii leziunilor craniene. Revised Trauma Score Glasgow Coma Scale (GCS) 13-15 9-12 6-8 4-5 3

Presiunea arterial sistolic (TAs) >89 76-89 50-75 1-49 0

Rata respiratorie (RR) 10-29 >29 6-9 1-5 0

Valori codificate (CV) 4 3 2 1 0

Valoarea codificat 4 reprezint normalul. Orice valoare sub 4 sugereaz necesitatea ngrijirii ntr-un centru specializat n traume. Acest sistem de codificare este u or de aplicat n practic i a fost folosit cu rezultate mai bune dect TS la triajul pacien ilor. Pentru calcularea RTS se utilizeaz urm toarea formul : RTS = [0.9368] GCS cv + [0.7326] TAs cv + [0.2908] RR cv Conform acestei formule (n care cv reprezint valoarea codificat atribuit unor anumite valori ale GCS, TA i RR), RTS poate varia ntre 0 i 7,8408. Acest scor este mai u or de aplicat i are o valoare predictiv mai mare dect TS (n special n traumatismele cu component cranian ). Probabilitatea de supravie uire n func ie de valorile RTS este cu att mai mare cu ct RTS este mai mare. 6. Scorul de oc Acest scor evalueaz gradul de severitate a leziunii pe baza m sur rii la internare a TA, hematocritului i pH-ului arterial. Poate fi folosit singur pentru predic ia urm rilor traumei, dar nu ofer un tablou de ansamblu asupra gravit ii acesteia. 7. Scara CRAMS (CRAMS scale) Este o scal al c rei nume este dat de abrevierea n limba englez pentru: Circula ie, Respira ie, r spuns Motor i vorbire (Speech). CRAMS a fost conceput n vederea utiliz rii la triajul pacien ilor. Ea elimin deschiderea ochilor i expansiunea toracic i introduce parametri de evaluare a leziunilor toraco-abdominale. Scala este aplicat cu succes de paramedici n multe zone din SUA.

34

- Manual de chirurgie pentru studen i CRAMS Scale Circula ie Umplere capilar normal i TA>100 Umplere capilar ntrziat sau 85<TA<100 Umplerea capilar nu se eviden iaz sau TA<85 Respira ie Normal Anormal (Tahipnee/Bradipnee) Absent Abdomen Abdomen i torace nedureros Abdomen sau torace sensibil Abdomen rigid, volet costal, plag penetrant abdominal sau toracic R spuns motor Normal R spuns doar la durere (pacient nedecerebrat) F r r spuns sau decerebrat Vorbire Normal Confuz Neinteligibil

2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0

Un scor CRAMS <8 sugereaz o traum major , iar unul >9 o traum minor . 8. Scala APACHE II The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II este o scal care combin 12 parametri fiziologici cu anumite informa ii legate de antecedentele pacientului cum sunt vrsta sau disfunc iile severe de organ sau sistem preexistente traumei. APACHE II poate fi folosit la traumatiza i, dar are o valoare predictiv mai bun pentru pacien ii interna i n sec iile de terapie intensiv , c rora le apreciaz corect riscul de deces i calitatea ngrijirilor. Variabilele pe baza c rora se calculeaz APACHE II pot fi m surate n momentul intern rii, iar dac acest lucru nu este posibil se vor lua n considerare cele mai proaste valori nregistrate n primele 24 ore de la internarea n STI. Cele mai utilizate scoruri fiziologice sunt Glasgow Coma Scale ( GCS), Trauma score (TS) i Revised trauma score ( RTS). Scoruri anatomice Folosesc exclusiv parametri anatomici: localizarea i gradul de severitate a leziunilor. Sunt mai utile n cadrul ngrijirii spitalice ti, iar cel mai frecvent folosite sunt AIS (Abbreviated Injury Scale) i ISS (Injury Severity Score). 1. Scala lezional abreviat (Abbreviated Injury Scale, AIS) Munca la elaborarea acestei scale a nceput nc din 1969. AIS este o list de aproape 100 de leziuni, grupate n func ie de 7 regiuni anatomice mai importante ale corpului: cap/gt, fa , coloan vertebral , torace, abdomen, extremit i, p r i moi, fiecare leziune fiind codificat cu o cifr de la 1 la 6, cu urm toarele semnifica ii: 1 = leziune minor 2 = leziune moderat 3 = leziune sever , neamenin toare de via 4 = leziune sever , amenin toare de via 5 = status critic, supravie uire nesigur 6 = leziune (aproape) fatal . De-a lungul timpului AIS a fost revizuit de mai multe ori, astfel n 1985 se introduc scoruri pentru leziunile penetrante i o terminologie nou pentru leziunile toracice, abdominale i vasculare, iar n

35

- sub redac ia Eugen Br tucu 1990 se introduce AIS-90, care este ast zi n vigoare i care include fa de AIS-85 mai multe detalii despre leziunile craniene, toracice i abdominale. Sunt descrise pentru prima dat leziuni vasculare craniene i cerebrale i exprim aprecieri cantitative ale leziunilor (de exemplu dilacerarea minor de rinichi este definit ca leziune superficial , 1 cm, f r exprimare urinar ). 2. Scorul de severitate lezional (Injury Severity Score, ISS). Este un scor folosit la evaluarea leziunilor politraumatiza ilor i are valori cuprinse ntre 1-75. Se calculeaz nsumnd p tratele a trei dintre cele mai ridicate valori AIS din trei regiuni diferite (cap/gt, fa , torace, coloan vertebral , abdomen i con inut pelvin, extremit i, p r i moi-leziuni externe). Un ISS=16 sugereaz o probabilitate de deces de aproximativ 10%, iar un scor 16 denot o traum major . Un pacient cu un AIS=6 va avea ISS=75. Corelarea ISS cu mortalitatea are totu i o valoare predictiv sc zut pentru c ISS se bazeaz pe cele mai ridicate AIS din orice regiune a corpului, considernd leziuni cu acela i AIS de gravitate egal f r s in cont de localizarea acestora. Ca urmare, rezultatele ob inute prin aplicarea ISS pe loturi de pacien i cu combina ii lezionale heterogene prezint probabilit i de deces/supravie uire substan ial diferite fa de rezultatele din realitate. De exemplu, ntr-un lot cu ISS=16, pacien ii cu leziuni craniene i cervicale au mortalitatea de 17,2, n timp ce cei cu leziuni pelvine nu prezint nici un deces. Din acestea se deduc sl biciunile scorului ca element prognostic. Totu i, ISS r mne al turi de AIS cea mai utilizat scal de m surare a severit ii leziunilor anatomice. 3. Noul scor de severitate lezional (New Injury Severity Score, NISS) Una din principalele deficien e ale scorului ISS este imposibilitatea de evaluare a leziunilor multiple din aceea i regiune a corpului. Din acest motiv n 1977 a fost propus scorul NISS. Acest scor se aseam n cu ISS, dar se compune din suma p tratelor celor mai ridicate scoruri AIS, indiferent de regiunea anatomic . 4. Clasificarea interna ional a bolilor ( International Classification of Disease) n SUA este folosit aproape universal ca taxonomie a leziunilor. Fiecare tip de leziune are un cod specificat n cifre care permite identificarea ei precis . Ultima edi ie este ICD-10. 5. Scorul de probabilitate a decesului (Probability of Death Score, PODS) Este o func ie logistic bazat pe dou dintre cele mai ridicate valori ale AIS selec ionate din 19 categorii de leziuni localizate n toate cele 7 regiuni ale corpului pe care le evalueaz AIS-ul. PODS are o valoare predictiv mai mare dect ISS. 6. Profilul anatomic (Anatomic Profile, AP) Pentru a compensa limitele scorului ISS a fost conceput scorul AP, care utilizeaz 4 valori: A, B, C i D. Acestea ncearc s precizeze mai corect calitatea leziunilor i s permit o comparare mai eficient a grupelor de pacien i cu leziuni similare. - Valorile A, B i C nsumeaz toate leziunile grave (AIS>2) craniene/cerebrale i medulare (A), toracice i cervicale anterioare (B) i toate celelalte leziuni serioase (C). - Valoarea D m soar leziunile mai pu in grave din orice regiune a corpului. Letalitatea mai mare a leziunilor craniene i toracice au dus la necesitatea asocierii acestor leziuni cu alte func ii logistice numite componente. Componentele profilului anatomic reprezint r d cina p trat a sumelor p tratelor scorurilor AIS pentru toate leziunile asociate. Exemplu: un pacient care are calculate pentru valoarea A dou AIS=5 i un AIS=3 va avea un AP: A = 7,68 x (52+52+32)-2 Prin aceast metod se atribuie o pondere mai sc zut leziunilor care nu sunt localizate n regiuni ale corpului ce comport riscuri vitale. Componentele AP sugereaz att multitudinea leziunilor, ct i topografia acestora. 7. Categorii de ngrijire a pacientului (Patient management categories, PMC) Acest scor i are utilitatea n sistemele medicale bazate pe asigur ri sociale, n care apreciaz exact ramburs rile pentru cazurile de traum .

36

- Manual de chirurgie pentru studen i PMC reprezint o metod relativ nou de identificare a pacien ilor cu leziuni majore i de definire a diferitelor grade de severitate a leziunilor. Acest scor se folose te n special pentru a diferen ia pacien ii cu leziuni multiple de cei cu leziuni unice i pentru a preciza dac exist comorbidit i ce predispun la apari ia complica iilor. Avantajul acestui sistem este c folose te date, n general de rutin , culese de la pacien ii spitaliza i. Sistemul de clasificare PMC include 852 de categorii manageriale de pacien i, dintre care 126 de categorii pentru pacien ii cu traume. Pe baza acestui scor care ia n considerare i bolile preexistente se pot calcula relativ exact costurile de spitalizare, se pot estima resursele financiare i umane care vor fi utilizate pentru ngrijirea pacientului, precum i durata de spitalizare. 8. Scorul de interven ii terapeutice (Therapeutic Intervention Scoring System, TISS) TISS a fost introdus ca metod de cuantificare a severit ii leziunilor i a nivelului de ngrijiri ce trebuie acordate pacien ilor critici. Acest sistem a fost bazat pe conceptul potrivit c ruia agresivitatea interven iilor practicate la pacientul critic este n general direct propor ional cu severitatea leziunii i permite o predictibilitate bun a supravie uirii. Interven iile n STI sunt codificate cu valori ntre 1 i 4 puncte, depinznd de agresivitatea terapiei n discu ie: - 4 puncte: ventila ie mecanic , cateterizare arter pulmonar , dializ , resuscitare cardiorespiratorie, balon de contrapulsa ie aortic . - 3 puncte: hiperalimenta ie, pleurostomie, administrare frecvent de produse de snge, administrare de droguri vasoactive. - 2 puncte: linie venoas central , mai mult de dou linii venoase periferice, traheostomie. - 1 punct: monitorizare ECG, o linie venoas periferic , medica ie intravenoas intermitent , sond urinar Foley, oxigenoterapie. Prin acest sistem de punctare pacien ii pot fi mp r i i n 4 clase: - clasa I ngrijire postoperatorie de rutin - clasa II pacien i interna i n STI pentru supraveghere - clasa III pacien i ce necesit terapie intensiv substan ial - clasa IV pacien i ce necesit terapie intensiv multidisciplinar energic . Utilitatea acestei clasific ri se reg se te n aprecierea costurilor de terapie intensiv , repartiz rii judicioase a paturilor n STI, precum i n estimarea gradului de severitate a leziunilor i a urm rilor traumei. Acestui scor i s-a repro at c selec ia interven iilor aplicate pacien ilor critici poate aduce o doz de subiectivism prin politicile diferite ale sec iilor de terapie intensiv (unele au interven ii mai agresive chiar acolo unde nu este cazul sau invers) ceea ce duce la cre terea sau sc derea artificial a TISS-ului. Scoruri mixte fiziologice i anatomice 1. Metodologia TRISS Se consider c are o valoare predictiv mai mare i se bazeaz pe combinarea datelor anatomice (ISS), a celor fiziologice (TS sau RTS) i a vrstei pacientului. Combinarea scorului ISS cu TS (RTS) este cunoscut sub numele de TRISS. TRISS poate fi utilizat pentru estimarea probabilit ii de supravie uire, folosind urm torul model logistic: PS=1/(e-b), unde PS= probabilitatea de supravie uire, e= 2,7183 (logaritm), b= b0 + b1 (RTS) + b2 (ISS) + b3 (A), unde A=1 dac vrsta pacientului >55 ani sau =0 dac vrsta pacientului <55 ani, iar b0, b1, b2 i b3 sunt coeficien i deriva i din analiza de regresie Walker-Duncan ob inu i din studii efectuate pe mii de pacien i traumatiza i. Probabilitatea de supravie uire la un pacient la care se cunoa te vrsta, ISS i TS, este figurat ntr-o diagram n care RTS este reprezentat pe vertical i ISS pe orizontal . Se poate trasa o linie fa de care pacien ii situa i la dreapta au o probabilitate de deces de 50%, iar cei situa i la stnga o probabilitate de supravie uire de 50%. Pacien ii ce supravie uiesc la dreapta sau care decedeaz la stnga liniei sunt denumi i cazuri nea teptate. Rezultatele ob inute sugereaz performan e predictive foarte bune pentru scorul TRISS.

37

- sub redac ia Eugen Br tucu 2. O nou caracterizare a severit ii traumei (A New Severity Characterization of Trauma , ASCOT) Scorul ASCOT combin GCS, TAs i rata respiratorie codificate pentru RTS la internare cu antecedentele personale i vrsta pacientului. Performan ele ob inute cu ASCOT sunt asem n toare i n unele privin e le dep esc pe cele ob inute cu TRISS, dac modelul se aplic unor e antioane mari de pacien i. Pentru leziunile nepenetrante, ASCOT are o valoare mai modest , ns rezultatele cu privire la leziunile penetrante sunt foarte bune. Procentul de decese nea teptate este ns mai mare la scorul ASCOT dect la TRISS. 3. Scorul ICISS Bazat pe ICD-9 (Clasificarea interna ional a bolilor, a 9-a modificare), acest scor ncearc s fie impus n locul scorurilor ISS sau TRISS de anumi i speciali ti n traum . Acest scor ap rut i n varianta ICISS + RTS + vrsta este considerat de promotorii s i mai u or de calculat i mai predictiv. 4. Index de severitate a leziunii Este un scor conceput pentru personalul medical mediu (n SUA i pentru paramedici) din serviciile de urgen . Se bazeaz pe m surarea a opt parametri n timpul evalu rii prespital : alura ventricular , tensiunea arterial , frecven a respiratorie, culoarea tegumentelor, nivelul con tien ei, localizarea i tipul leziunilor. Severitatea modific rilor fiec rui parametru este cuantificat printr-un anumit num r de puncte, suma total a acestora reprezentnd scorul final. n func ie de scorul ob inut, pacien ii sunt ncadra i n una din urm toarele categorii : - pacient care poate p r si departamentul de urgen e - pacient ce necesit internarea n sec ie - pacient ce necesit internare n STI sau USC sau transport direct n sala de opera ii - pacient ce decedeaz n camera de gard . Acest index se folose te la triajul traumatiza ilor, iar rezultatele sale se coreleaz satisf c tor cu mortalitatea. 5. Scorul traumatic pediatric (Pediatric Trauma Score, PTS) Necesitatea existen ei unui scor pentru aprecierea gradului de severitate a leziunilor n mod special la copii a dus la apari ia acestei scale. PTS se bazeaz pe 6 variabile fiziologice i anatomice, fiecare dintre ele putnd fi punctate cu una din urm toarele valori : -1, 1 i 2. Astfel scorul final variaz ntre 6 i 12. Se consider c pacien ii cu PTS<8 trebuie transfera i ntr-o unitate pediatric de ngrijire a traumei de nivel 1. Exist studii ce au ar tat c TS este cel pu in la fel de util la trierea copiilor traumatiza i ca i PTS i c PTS nu ofer avantaje statistice fa de RTS, care poate fi aplicat la orice vrst . Pediatric Trauma Score 2 Greutate >20 Kg Respira ie Normal TA >90 mmHg Con tien Treaz Pl gi F r Fracturi F r

1 10-20 Kg Satisf c toare 50-90 mmHg Obnubilat Minore Deschise

-1 <10 Kg Nesatisf c toare <50 mmHg Comatos Majore Deschise multiple

n final se poate concluziona c din marea varietate de scale de evaluare a traumelor trebuie selectate cele care se pot aplica la un num r ct mai larg de tipuri lezionale. Un pacient traumatizat trebuie evaluat cu un scor fiziologic i unul anatomic. De re inut - scorurile de severitate lezional reprezint instrumente pentru ncadrarea exact a traumatizatului ntr-o grup de risc, esen ial pentru luarea deciziilor cele mai corecte n ceea ce prive te prevenirea agrav rii leziunilor, triajul pacien ilor, managementul de ngrijire a pacien ilor critici, justificarea cheltuielilor n vederea ramburs rii de la casele de asigur ri i nu n ultimul rnd compararea rezultatelor ob inute cu cele din literatur .

38

- Manual de chirurgie pentru studen i scorurile evalueaz impactul fiziologic al traumei asupra pacientului i/sau localizarea anatomic a leziunii. strategia aplic rii scorurilor de severitate n cadrul ngrijirii pacientului traumatizat presupune parcurgerea mai multor etape, ntr-o succesiune bine stabilit . cel mai frecvent folosite scoruri sunt RTS i ISS.

Explorarea paraclinic a bolnavului traumatizat Examenele paraclinice furnizeaz date cruciale care faciliteaz stabilirea unui diagnostic de certitudine, ghideaz evaluarea ini ial i permit ob inerea unui bilan corect i complet al traumatizatului. Succesiunea i momentul execut rii acestor explor ri sunt importante, astfel nct s nu fie mpiedicate interven iile salvatoare de via n contextul evalu rii primare i fazele resuscit rii. De asemenea stabilitatea hemodinamic a pacientului reprezint o necesitate pentru a tolera transportul c tre departamentele de imagistic . ANALIZE DE LABORATOR n timpul evalu rii ini iale cel mai important examen de laborator este determinarea grupului sangvin i a compatibilit ii sangvine: acesta trebuie efectuat imediat, n vederea transfuziilor, deseori necesare chiar dac pacientul este pentru moment stabil hemodinamic. Gazele sanguine, EAB (echilibrul acido - bazic) pot fi utile n primele faze de ngrijire ale traumatizatului, de i rolul lor pentru monitorizarea seriat a sc zut datorit introducerii pulsoximetriei continue; ele devin importante n urm rirea n serviciul de terapie intensiv . Hemoglobina, hematocritul pot reflecta, al turi de semne clinice, gravitatea hemoragiei; trebuie ns avut n vedere hemoconcentra ia ini ial care face ca primele valori ale acestor analize s nu fie cele reale, sc derea lor devenind aparent dup nceperea mobiliz rii lichidului extravascular sau a resuscit rii hidrice. Sumarul de urin este util pentru a exclude hematuria ocult (hematuria poate s semnalizeze o leziune traumatic la nivelul arborelui urinar). Examenul microscopic poate fi nlocuit cu folosirea de sticksuri pentru detectarea hemoglobinei n urin ; este un test mai rapid i la fel de fiabil. n centrele de traum se lucreaz de rutin teste toxicologice urinare i alcoolemia, care mpreun cu determinarea glicemiei ajut la identificarea cauzelor corectabile ale unor nivele sc zute de con tien , diferen iindu-le de st rile confuzionale secundare traumei cerebrale. Al i parametri biologici n afara celor men iona i sunt mai pu in folositori n cursul primelor 1-2 ore, devenind utili dup stabilizare i resuscitare. Leucograma este obligatorie. Leucocitoza care se g se te de obicei la politraumatizat poate fi din cauza: stressului, fracturilor, prezen ei unei leziuni de ficat sau splin , unei infec ii concomitente. La b trni sau pacien i cu sistemul imun compromis leucocitoza poate lipsi chiar n situa iile de mai sus. Test de sarcin din urin sau ser (dac este cazul). Transaminazele cresc n traume hepatice, dar nu imediat. Att SGPT ct i SGOT sunt m rite n leziuni hepatice; SGOT cre te de asemenea n leziuni musculare. Electroli ii, ureea, creatinina se pot recolta, dar au valoare redus n perioada de ngrijiri ini iale, cu excep ia situa iilor n care pacientul este cunoscut cu probleme renale i tratament diuretic. Trombocitele, testele de coagulare (timpul de protrombin , timpul par ial de tromboplastin ) sunt importante la pacien i cu boli hepatice sau de coagulare preexistente sau n traume ce asociaz hemoragii masive i hipotermie la care, la un moment dat, se supraadaug problemele de coagulare. Amilazemia i lipazemia nu sunt nici sensibile nici specifice ca i marker al leziunilor majore pancreatice sau intestinale. Nivelul acestora nu este n corela ie cu severitatea leziunii. Nivelele normale nu exclud o leziune pancreatic major . Hiperamilazemia poate avea ca substrat o traum a glandelor salivare, n contextul leziunilor craniofaciale sau asocierea cauzelor netraumatice (alcool, droguri). Nivelele amilazei i lipazei serice pot fi crescute datorit ischemiei pancreatice determinate de hipotensiunea sistemic ce nso e te trauma. Totu i, hiperamilazemia sau hiperlipazemia persistent trebuie s ridice suspiciunea unei leziuni intraabdominale semnificative i reprezint indica ii pentru

39

- sub redac ia Eugen Br tucu investiga ii ulterioare mai am nun ite. Creatinkinaza poate sprijini destul de precoce ipoteza clinic a unei contuzii cardiace. MONITORIZAREA PACIENTULUI pe masa de opera ie i ulterior n serviciul de terapie intensiv , se poate face prin mijloace neinvazive (electrocardiogram , pulsoximetrie, capnografie, m surarea diurezei/or , temperatura) sau/ i prin metode invazive (cateter venos central, cateter arterial, cateter Swan - Ganz) RADIOLOGIA CLASIC ofer informa ii de valoare n leg tur cu leziunile osoase i nu numai. Radiografia toracic este cea mai frecvent investiga ie imagistic efectuat la pacien ii traumatiza i, reprezentnd metoda de elec ie pentru eviden ierea fracturilor costale, sternale sau claviculare i a pneumo-, hemo-, hemopneumotoraxului, sau a contuziei pulmonare. Poate ajuta la diagnosticul leziunilor de grani toraco-abdominal ca ruptura de diafragm (ex. prezen a intratoracic a sondei nazogastrice). Neregularit ile siluetei cardiace pot reprezenta un semn al leziunii cardiace sau a marilor vase n contextul pl gilor toraco-abdominale. De asemenea ajut la verificarea plas rii corecte a tuburilor de pleurostomie sau a sondelor de intuba ie endotraheal , element foarte important pentru supravegherea primar i efortul de resuscitare. n traumatismele abdominale nchise, prezen a pneumoperitoneului sus ine diagnosticul rupturii de organ cavitar. Se poate eviden ia aer retroperitoneal (ex. prin perfora ie duodenal ). Prezen a fracturilor transverse ale corpurilor vertebrale lombare sugereaz probabilitatea mare a asocierii leziunilor traumatice intestinale. Pneumoperitoneul n pl gile toracoabdominale indic penetra ia peritoneal . n traumatismele craniocerebrale se practic radiografia cranian i de coloan cervical . Se utilizeaz de asemenea i n alte traume osoase, faciale, de bazin etc. Efectuarea unei radiografii de pelvis n timpul fazei de resuscitare poate ajuta la confirmarea prezen ei fracturilor de bazin, care sunt frecvent sedii ale hemoragiilor al c ror control necesit fixare extern sau / i angioembolizare. EXAMENUL ULTRASONOGRAFIC (ECHOGRAFIA) Este un examen fiabil care se execut u or f r a necesita transportul bolnavului din departamentul de urgen e majore; este rapid , economic , u or repetabil , total neinvaziv i foarte specific (98%). n departamentul de urgen e se execut n manier FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma), utilizat cu scopul identific rii lichidului liber n cavitatea peritoneal . Aceast metod este inclus n protocolul de ATLS (Advanced Trauma Life Support). Examenul echografic poate de asemenea diagnostica leziunea de organ parenchimatos (splin , ficat, rinichi) i prezen a de fluid n sinusurile pleurale costodiafragmatice i n cavitatea pericardic . Ultrasonografia are o valoare scazut n diagnosticul leziunilor de organ cavitar sau n alte leziuni care ini ial nu produc lichid intraperitoneal i este neconcludent la pacien i obezi, cu emfizem subcutanat, sau aerocolie. Datorit vitezei sale (2-3 minute timp de efectuare), sensibilit ii i caracterului neinvaziv FAST a nlocuit n mare parte lavajul peritoneal diagnostic n evaluarea rapid a pacien ilor traumatiza i instabili, n centrele de traum . n afara acestora nu este frecvent folosit . (n general nu trebuie efectuate investiga ii diagnostice dac nu este disponibil imediat capacitatea de a ac iona pe baza informa iei ob inute n urma investiga iilor respective. De exemplu, pacien ii traumatiza i transporta i ini ial la departamente de urgen ale unor spitale mici prezint frecvent indica ii pentru evaluare FAST sau CT, dar dac n institu ia respectiv nu exist un chirurg preg tit pentru a ngriji victime ale traumatismelor, valoarea acestor investiga ii devine discutabil , ntruct efectuarea lor poate ntrzia transferul pacientului c tre un centru de traum ). Protocolul de examinare FAST const n eviden ierea a 4 ferestre acustice, cu pacientul n decubit dorsal. Aceste ferestre sunt: pericardic , perihepatic , perisplenic i pelvin . Examinarea este interpretat ca pozitiv dac fluidul este g sit n oricare din cele 4 ferestre acustice i negativ dac lichidul nu este prezent. Explorarea este considerat nedeterminat dac oricare din ferestre nu poate fi evaluat adecvat. Vederea pericardic se ob ine utiliznd o fereastr subcostal sau transtoracic . Se eviden iaz o imagine tetracameral a cordului i se poate detecta prezen a hemopericardului, demonstrat prin separarea foi elor pericardice visceral i parietal . Vederea perihepatic relev por iuni ale ficatului, diafragmului i rinichiului drept. Poate ar ta prezen a lichidului n recesul Morison, spa iul subfrenic

40

- Manual de chirurgie pentru studen i i spa iul pleural drept. Se poate cuantifica volumul lichidului intraperitoneal pe baza dimensiunii regiunii anecogene: o band anecogen mic n recesul Morison reprezint aproximativ 250 ml fluid, n timp ce o zon cu diametrul de 0,5-1 cm reprezint aproximativ 500 ml i respectiv 1 litru de lichid liber peritoneal. Vederea perisplenic furnizeaz imagini ale splinei i rinichiului stng i poate constata lichid n recesul splenorenal, spa iul pleural stng i spa iul subfrenic stng. Vederea pelvin folose te vezica urinar ca i fereastr sonografic , imaginile fiind cel mai bine ob inute cnd vezica urinar este plin . Lichidul liber este v zut ca o regiune anecogen (de culoare neagr sonografic) la nivelul fundului de sac Douglas. Pacien ii stabili hemodinamic cu rezultate FAST pozitive pot necesita o evaluare CT pentru a defini mai bine natura i extensia leziunilor, deoarece interven ia chirurgical practicat la to i pacien ii cu rezultat FAST pozitiv duce la o rat inacceptabil de mare a laparotomiilor nenecesare i nonterapeutice. Pacien ii stabili hemodinamic cu rezultate FAST negative necesit observa ie atent , examin ri abdominale seriate i evaluare ecografic n dinamic . Trebuie luat n considerare i efecuarea unei CT, n special la pacien ii intoxica i sau care au alte leziuni asociate. Pacien ii instabili hemodinamic cu rezultate FAST negative reprezint cazuri problem pentru medicul curant. Op iunile includ lavaj peritoneal diagnostic, laparotomie exploratorie i, dac este posibil, o CT dup resuscitare agresiv . TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT (TOMODENSITOMETRIA, EXAMENUL CT) CT reprezint investiga ia radiologic definitiv la majoritatea pacien ilor traumatiza i. Este cea mai sensibil i precis investiga ie diagnostic neinvaziv pentru identificarea leziunilor esuturilor moi n traumele abdominale, pelviene, toracice i craniocerebrale. Este o investiga ie specific i sensibil la pacientul traumatizat; este ns foarte important ca acesta s fie stabil hemodinamic. Tomografia este investiga ia de prim inten ie pentru traumatismele cranio-cerebrale, decelarea rapid a unui rev rsat pleural, diagnosticul leziunilor organelor intra- i retroperitoneale, identificarea hemoragiilor retroperitoneale i pelvine. CT abdominal i pelvin se efectueaz de obicei mpreun , utilizndu-se substan de contrast att iv ct i oral. Se poate utiliza i triplu contrast (oral, intravenos, rectal) pentru a m ri sensibilitatea acestei investiga ii, n special n cazul traumatismelor abdominale penetrante. CT craniocerebral identific hemoragia intracranian i ghideaz interven ia neurochirurgical . CT cranian se efectueaz f r substan de contrast iv i se practic prima cnd exist indica ie, nainte de examin rile abdominale sau pelvine ce necesit contrast iv. n aceea i edin poate fi evaluat i coloana cervical . Leziunile mediastinale sunt evaluate prin CT toracic . CT ncepe s nlocuiasc aortografia ca investiga ie standard de aur pentru eviden ierea structurilor vasculare mediastinale, n special aorta (angiografia CT). De asemenea CT este mai sensibil dect radiografia toracic clasic n depistarea pneumotoraxului, fracturilor costale, contuziei pulmonare i hidrotorax-ului. Pentru majoritatea pacien ilor traumatiza i, CT cranian , toracic , abdominal i pelvin sunt suficiente pentru a orienta management-ul operator sau nonoperator al leziunilor apar innd regiunilor anatomice men ionate. CT tinde s nlocuiasc radiografiile clasice la pacien ii evalua i pentru traume vertebrale, ntruct dispozitivele actuale pentru CT ofer posibilitatea reconstruc iilor tridimensionale a structurilor spinale, odat cu ob inerea celor toracice, abdominale i pelvine (tomografia computerizat multidetector cu 64 sec iuni Sixty-four multi-detector row computed tomography (64-MDCT)). Acest dispozitiv ofer posibilitatea cre terii aplica iei CT n imagistica politraumatismelor. 64-MDCT permite o cre tere semnificativ a vitezei de ob inere a imaginilor i realizarea de sec iuni de grosimi submilimetrice, ce amelioreaz mult acurate ea diagnostic . Sensibilitatea CT este mic pentru decelarea leziunilor diafragmatice. Tomografia computerizat nu este indicat n pl gile abdominale penetrante i la pacien ii cu hipotensiune arterial care nu r spunde la echilibrarea hidroelectrolitic efectuat n departamentul de urgen .

41

- sub redac ia Eugen Br tucu ANGIOGRAFIA Poate constitui att un procedeu diagnostic ct i terapeutic, fiind valoroas la anumi i pacien i traumatiza i selecta i. Angiografia poate fi considerat cea mai fiabil modalitate de diagnostic pentru detectarea unei leziuni vasculare. Cele mai frecvente indica ii pentru angiografie de urgen n traum sunt excluderea rupturii de aort toracic i identificarea i controlul hemoragiei arteriale secundare fracturilor de bazin sau retroperitoneale. Se planific angiografia de urgen a aortei toracice cnd examenele radiologice clasice sau CT toracice relev posibilitatea unei snger ri mediastinale. Cnd se suspecteaz hemoragie retroperitoneal sau pelvin , embolizarea angiografic este de obicei mai rapid i mai sigur dect interven ia chirurgical n aceste zone cu abord dificil. Afirma ia este adev rat n special pentru sngerarea arterial , pentru c hemoragia de origine venoas , care este cea mai frecvent , r mne o problem dificil de ngrijire. Cnd nu exist o surs major , se poate practica embolizarea sursei prin artera hipogastric . Angiografia este necesar i n traumele urmate de pulsa ii absente sau deficitare la nivelul extremit ilor i face parte din algoritmul de investiga ie a sursei unei hematurii. Faciliteaz de asemenea management-ul nonoperator al leziunilor hepatice, splenice i renale secundare traumatismelor nchise. Este investiga ia de elec ie dup ce se constat rinichi absent pe urografie. PUNC IA ABDOMINAL n prezent se folose te rar datorit dezavantajelor (fiabilitate mult mai sc zut , procent mare de rezultate fals negative) pe care le prezint fa de lavajul peritoneal. Se practic cel mai frecvent punc ia n cadranul abdominal inferior stng, dar dac aceasta este negativ sau n anumite contexte (periviscerit , leziune recent n alt zon a abdomenului), se poate practica punc ia n cele patru cadrane. LAVAJUL PERITONEAL DIAGNOSTIC Este investiga ia cea mai fiabil n decelarea prezen ei sngelui n peritoneu; se poate completa n scop diagnostic cu tomografia computerizat , echografie sau celioscopie. Indica iile lavajului sunt: n contuziile abdominale, la pacien i: 1) cu hipotensiune inexplicabil ; 2) cu durere sau ap rare muscular , 3) fracturi costale n zona rebordului, 4) anumite fracturi de bazin, 5) fracturi sau contuzii de coloan toracic sau lombar , 6) paraplegie sau tetraplegie, 7) politraumatism la care examenul fizic nu este concludent din cauza unei con tiente alterate; la acesti pacienti o alternativ de investiga ie o constituie ecografia abdominal . n pl gi penetrante la pacien i stabili hemodinamic (cei instabili sunt imediat laparotomiza i), n urm toarele situa ii: - plag njunghiat abdominal f r semne peritoneale; - plag njunghiat sau mpu cat toracic sub nivel mamelonar; - plag njunghiat la nivelul flancurilor sau dorsal; Lavajul peritoneal diagnostic se poate efectua prin trei tehnici: 1) deschis (incizia la vedere a tegumentului i aponevrozei, infraombilical pe 1-2 cm, cu vizualizarea peritoneului), 2) semideschis (incizia tegumentului i introducerea transfascial i transperitoneal a cateterului pe urma unui trocar); o variant este utilizarea dup incizie a acului Veress, 3) nchis. Primele dou sunt acceptate n practica curent avnd o morbiditate mic (0,6 %). A treia metod , cu o morbiditate de aproximativ 6-8% este prohibit . Dup ce se introduce cateterul prin una dintre tehnicile de mai sus n cavitatea peritoneal , dac se exteriorizeaz pe acesta > 20 mL (10 mL la copii) de snge, este necesar laparotomie exploratorie. Dac acest lucru nu se ntampl , se introduc aproximativ 1000 mL de solu ie Ringer lactat sau ser fiziologic, se mobilizeaz pacientul timp de 30 secunde de pe o parte pe alta i se recolteaz fluidul. Criteriile de pozitivitate ale lavajului diagnostic (semnificnd necesitatea unei laparotomii) a a cum au fost ele stabilite clasic sunt: - 20 mL snge la aspira ie liber (10 mL la copii) - num r de hematii >100 000/mm3 - num r de leucocite > 500 / mm3 (dac sunt ob inute la < 3 ore de la traum );

42

- Manual de chirurgie pentru studen i - fecale, fibre alimentare sau bil ; - prezen a lichidului de lavaj pe drenul toracic, tubul nazogastric, sau sond vezical ; - amilaze > 175 U/100 mL; Incapacitatea recuper rii lichidului se consider lavaj pozitiv. Criteriile unui lavaj intermediar: - fluid aspirat liber de culoare roz; - hematii: 50000- 100000/mm; - leucocite: 100-500/mm; - amilaze: 70-75 U/100 mL; Un lavaj intermediar nu face laparotomia obligatorie dar semnific inerea bolnavului sub observa ie i investiga ii suplimentare (eventual laparoscopie diagnostic ). Criteriile unui lavaj negativ sunt: - Aspirat liber clar; - hematii < 50.000/mm; - leucocite <100/mm; - amilaze < 75 U/100 mL. Lavajul peritoneal diagnostic are: o sensibilitate mare i o specificitate mic , se efectueaz repede i are o morbiditate i un pre de cost sc zute. Acurate ea testului se situeaz n jurul lui 97 %. Testul pozitiv pentru snge ns nu poate evalua nici locul i nici ct de mare este leziunea; aceasta, n contextul n care n ultimul timp se tenteaz din ce n ce mai mult tratament conservator i chiar neoperator n leziuni u oare (gradul I si II) de splin sau ficat sugereaz c lavajul peritoneal diagnostic poate fi completat - n func ie de posibilit tile spitalului i starea bolnavului - cu alte investiga ii (echografie, tomografie computerizat etc.). Valoarea cea mai mare a lavajului (superioar in prima faz oric rei alte investiga ii) este n diagnosticul leziunilor intestinale. PUNC IA TORACIC Poate avea un rol diagnostic (eliminarea prin acul explorator de aer sau snge indicnd necesitatea unei pleurostomii) sau/ i unul terapeutic (punc ia efectuat cu un ac gros, mai ales prin eliminarea de aer, amelioreaz insuficien a respiratorie). FEREASTRA PERICARDIC Este o modalitate de diagnostic a tamponadei cardiace; sub anestezie local se face o incizie de 6-8 cm infraxifoidian, prelungit ulterior paraxifoidian, prin care se p trunde (f r deschiderea peritoneului) retrosternal pn la sacul pericardic. Fereastra pericardic nu are rezultate fals negative dar, n condi iile unei hemostaze imperfecte poate avea rezultate fals pozitive; tinde s fie nlocuit cu ecografia (neinvaziv , foarte sensibil n a detecta lichid intrapericardic). UROGRAFIA, URETROCISTOGRAFIA RETROGRAD Sunt explor ri utile n contuzii sau pl gi abdominale n care se b nuie te o leziune a arborelui urinar. Urografia cu substan de contrast administrat intravenos se utilizeaz n evaluarea rinichilor i ureterelor, fiind eventual urmat n nefrogramele pozitive (nevizualizarea rinichiului, ruptur a parenchimului, leziune arterial ) de arteriografie. Cistografia retrograd se utilizez n suspiciunile de ruptur a vezicii urinare, putnd diferen ia adesea rupturile intra de cele extraperitoneale. SCINTIGRAFIA Cu toate c poate da informa ii utile n leziunile de viscere parenchimatoase (mai ales splin este rareori folosit n traumatisme, fiind preferat tomografia computerizat .

i ficat),

LAPAROSCOPIA Laparoscopia diagnostic este foarte util n contextul pl gilor toracoabdominale pentru depistarea penetra iei, eviden ierea leziunilor diafragmatice, inventarul lezional intraperitoneal i evitarea laparotomiilor nenecesare sau non-terapeutice.

43

- sub redac ia Eugen Br tucu Utilizarea laparoscopiei la pacien ii traumatizati se face extrem de inegal pe mapamond, in func ie mai ales de repercusiunile juridice din fiecare ar . Astfel americanii o folosesc mult mai pu in decat europenii (mai ales francezii) deoarece se raporteaz un num r important de leziuni omise, n special ale viscerelor cavitare si a celor retroperitoneale. n principiu indicatiile Societ ii Europene de Traum sunt cuprinse n tabelele de mai jos: Indica ii pentru laparoscopie dup trauma abdominal Pacien i cu semne abdominale incerte Pacien i n com Pacien i ce necesit alte proceduri chirurgicale (ortopedice, etc.) Pacien i cu fracturi severe de bazin Pacien i cu un episod izolat de hipotensiune Pacien i ce nu mai pot fi urm ri i Pacien i cu plag penetrant toracoabdominal , cu constante vitale stabile

Indica ii pentru laparotomie dupa trauma abdominal Hipotensiune Peritonit Hipotensiune n ciuda reechilibr rii Pneumoperitoneu Leziune de diafragm Ruptura intraperitoneal de vezic urinar Diagnosticare CT sau echo a unor leziuni traumatice majore de pancreas, splin , ficat, rinichi sau tract gastrointestinal n ce prive te utilizarea laparoscopiei terapeutice n traum exist multe controverse. Cea mai frecvent aplica ie terapeutic este sutura leziunilor diafragmatice, fiind urmat de gesturi de hemostaz a leziunilor minore hepatice sau splenice i de reparare a leziunilor limitate ale tractului gastrointestinal. Astfel, nu exist recomand ri specifice privind utilizarea terapeutic a laparoscopiei la victimele traumatismelor. La pacien ii cu traume majore, interna i n STI, laparoscopia diagnostic mai poate avea o utilizare, n contextul explor rilor pentru o patologie abdominal poten ial , fiind cunoscut sub numele de bedside laparoscopy (laparoscopia la patul bolnavului). Procedura se poate efectua sub anestezie local , n condi ii de siguran i eficien , pentru evaluarea proceselor intraabdominale ce pot fi dificil de diagnosticat prin metode conven ionale. Eficacitatea procedurii rezid din faptul c ntrzierea diagnosticului patologiei intraabdominale constituie o contribu ie major la morbiditatea i mortalitatea pacien ilor critici din STI. De re inut - examenele paraclinice faciliteaz stabilirea unui diagnostic de certitudine, ghideaz evaluarea ini ial i permit ob inerea unui bilan corect i complet al traumatizatului. - succesiunea i momentul execut rii acestor explor ri sunt importante, astfel nct s nu fie mpiedicate interven iile salvatoare de via n contextul evalu rii primare i fazele resuscit rii. - stabilitatea hemodinamic a pacientului reprezint o necesitate pentru a tolera transportul c tre departamentele de imagistic . - n timpul evalu rii ini iale cel mai important examen de laborator este determinarea grupului sangvin i a compatibilit ii sangvine. - radiografia toracic este cea mai frecvent investiga ie imagistic efectuat la pacien ii traumatiza i, reprezentnd metoda de elec ie pentru eviden ierea fracturilor costale, sternale sau claviculare i a pneumo-, hemo-, hemopneumotoraxului, sau a contuziei pulmonare.

44

- Manual de chirurgie pentru studen i - CT reprezint investiga ia radiologic definitiv la majoritatea pacien ilor traumatiza i, ns nu este indicat n pl gile abdominale penetrante i la pacien ii cu hipotensiune arterial care nu r spunde la echilibrarea hidroelectrolitic efectuat n departamentul de urgen . - FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) este utilizat cu scopul identific rii lichidului liber n cavitatea peritoneal fiind inclus n protocolul de ATLS (Advanced Trauma Life Support). - lavajul peritoneal diagnostic: investiga ia cea mai fiabil n decelarea prezen ei sngelui sau a con inutului intestinal. - cele mai frecvente indica ii pentru angiografie de urgen n traum sunt excluderea rupturii de aort toracic i identificarea i controlul hemoragiei arteriale secundare fracturilor de bazin sau retroperitoneale. - cistografia retrograd : utilizat n suspiciunile de ruptur a vezicii urinare, putnd diferen ia rupturile intra de cele extraperitoneale. - laparoscopia diagnostic : util n contextul pl gilor toracoabdominale pentru depistarea penetra iei, eviden ierea leziunilor diafragmatice, inventarul lezional intraperitoneal i evitarea laparotomiilor nenecesare sau non-terapeutice. Politraumatismul Politraumatismul este un sindrom rezultat din ac iunea (uneori concomitent ) a unei multitudini de agen i vulneran i (mecanici, fizici, chimici) asupra mai multor zone anatomice ale organismului, cu afectarea mai multor regiuni anatomice sau sisteme de organe, n care cel pu in o leziune sau combina ia mai multor leziuni este amenin toare de via , severitatea lezional fiind > 16 pe scara ISS (Injury Severity Score) i care asociaz r spuns inflamator sistemic pentru o perioad de minimum 24 ore i disfunc ii sau insuficien e organice, chiar n lipsa afect rii directe a acestora. O defini ie mai simpl a politraumatismului, utilizat i de Spitalul de Urgen ar fi: traumatism cu afectarea a minimum dou regiuni anatomice dintre care cel pu in o leziune este amenin toare de via . ngrijirea politraumatismelor tinde s se organizeze n concepte precise, algoritmate, att n ceea ce prive te organizarea sistemului ct i n diagnostic i tratament. Dac pentru politraumatizatul precoce este esen ial efectuarea ct mai rapid a stabiliz rii func iilor vitale, pentru cel tardiv terapia necesit cunoa terea modific rilor fiziopatologice complexe ce au loc la mul i dintre pacien i; ea va ncerca s sus in sistemele de ap rare i mecanismele de compensare, s scad nc rc tura antigenic i amploarea r spunsului inflamator al organismului. ETIOLOGIE Clasificarea etiologic a politraumatismelor 1) Accidente de trafic (rutier, feroviar, aerian, maritim); 2) Accidente de munc (n industrie, agricultur , construc ii, comer , altele); 3) Auto- i heteroagresiuni; 4) Precipit ri (accidentale sau ca urmare a unor auto- sau heteroagresiuni); 5) Accidente casnice (c deri accidentale, loviri cu sau de un corp dur); 6) Accidente recrea ionale sau de sport; 7) Traume de r zboi; 8) Catastrofe naturale (cutremur, inunda ii, erup ii vulcanice, avalan e, tsunami, alunec ri de teren).

PATOGENIE Exist numero i agen i vulneran i care pot fi responsabili de producerea politraumatismelor. Dintre ace tia pot fi enumera i : agen i fizici; barotraume; electricitate; leziuni termice;

45

- sub redac ia Eugen Br tucu Ace ti agen i ac ioneaz cel mai adesea solitari, dar pot ac iona uneori i mpreun ceea ce duce la amplificarea traumei (ex.: un electrocutat pe un stlp de nalt tensiune care sufer ulterior i o c dere de la n l ime). Agen ii fizici sunt elementul patogenic cel mai des implicat n producerea politraumelor; ei pot ac iona: prin impact direct (compresie, strivire, t iere etc.), prin und de oc (n accidente rutiere, explozii etc.) sau prin mecanism de accelera ie/ decelera ie. Rezultatul acestora sunt contuzii sau pl gi. Contuziile (traume nchise) Contuziile sunt reprezentate de totalitatea modific rilor func ionale i structurale produse n esuturi de un agent vulnerant, f r compromiterea integrit ii tegumentului sau mucoasei; sunt caracteristice accidentelor de circula ie, dar apar i n alte etiologii precum agresiuni cu corpuri contondente, precipit ri. Presupun dou mecanisme lezionale principale: I) compresie sau strivire; produc grave alter ri la nivelul esuturilor prin ruperea esuturilor, compresie i disfunc ie n aportul sangvin tisular. II) mi carea diferen iat a unor structuri anatomice par ial fixate, cauzat de decelerare (ex.: ruptura aortei descendente). Ambele mecanisme duc la apari ia la nivelul esuturilor a unor deform ri fizice de ntindere, forfecare sau strivire. n momentul n care acestea dep esc elasticitatea sau vscozitatea esuturilor (punct de rupere sau limit elastic ), se produce ruptura acestora. Principalele mecanisme de producere ale leziunilor n accidentele rutiere sunt: ciocnire (impact) decelera ie (oprire brusc ) accelera ie (proiectare) Pl gile Plaga reprezint o lips de continuitate a pielii, mucoaselor i a esuturilor subiacente, produs prin agen i traumatici (mecanici, termici sau chimici). Sunt cel mai adesea produse de arme albe, alte obiecte t ioase sau arme de foc. Clasific ri: a) n func ie de natura AGENTULUI TRAUMATIC: MECANIC: - t iere; - n epare; - mu c tur ; - mpu care; - contuze; TERMIC: - arsuri; - deger turi; CHIMIC : - arsuri; ELECTRIC:- electrocutarea, tr snetul; - chirurgicale - accidentale

b) n func ie de REGIUNEA ANATOMIC INTERESAT (scalp, fa , membre, abdomen etc.) c)n func ie de PROFUNZIME I COMPLEXITATE: - SUPERFICIALE, limitate la tegument i esuturile subiacente; nu depa esc fasciile de nveli ; - PROFUNDE: - Nepenetrante (nu p trund n cavit i seroase) - oarbe - n seton (deasupra fasciei superficiale); - transfixiante: - simple; - complexe; - Penetrante - f r leziuni viscerale; - cu leziuni viscerale;

46

- Manual de chirurgie pentru studen i d) n func ie de TIMPUL SCURS DE LA TRAUM : - PL GI RECENTE: pn la 6 ore de la accident (f r semne de infec ie); - PL GI VECHI: peste 6 ore de la accident; e) n func ie de CIRCUMSTAN ELE PRODUCERII ACCIDENTULUI (circula ie, n timpul muncii, domestic etc.); f) n func ie de ATITUDINEA TERAPEUTIC IMPUS , pl gile pot fi: - de foarte mare urgen : pun via a imediat n pericol (ex.: fractura laringian cu obturarea complet a c ilor respiratorii superioare); - urgente: implic interven ii dup cel mult cteva minute (pneumotoraxul sufocant); - critice: impun interven ia n cursul primei ore dup accident (majoritatea situa iilor de hemoperitoneu); - ascunse: pl gi care nu sunt imediat vizibile (ex.:pl gile de uretr ); g) n func ie de GRADUL CONTAMIN RII I PROGNOZA RATEI DE INFEC IE - CURATE: inciziile chirurgicale pe tegumente dezinfectate i (hernii etc.); rata de infec ie este sub 2%; f r a se patrunde n tractul digestiv

- CU CONTAMINARE MINIM : din tractul digestiv, respirator sau genitourinar; rata de infec ie este sub 3%; - CONTAMINATE: contaminare major a pl gii; din aceast categorie fac parte toate pl gile traumatice; dac abordarea terapeutic este corect riscul de infec ie este < 5%; - INFECTATE: presupun o infec ie preexistent (ex. peritonit apendicular ); rata de infec ie este > 50%;

C. TOPOGRAFIE
Politraumatismele pot fi clasificate i topografic, dup regiunile anatomice afectate (cap, fa a, torace, abdomen, membre, p r i moi). n func ie de num rul de regiuni afectate, politraumatismele se mpart n bi- , tri- i cvadriregionale. Important este de avut n vedere faptul c prezen a unor leziuni traumatice n mai multe regiuni anatomice amplific gravitatea fiecareia n parte i nr ut e te prognosticul mai mult dect o simpl sumare lezional . D. MODELE LEZIONALE Aparent, fiecare pacient politraumatizat ce este adus la camera de gard are propriul s u bilan lezional, dar n realitate mul i pacien i au un model comun; acesta, ca i particularit ile ce apar mereu reflect diferen ele de vrst , anatomie, influen a unor boli sau abuzuri (alcoolism, tabagism, droguri) i varia ii individuale ca r spuns la transferul de energie din traume. n elegerea modelului lezional va ajuta medicul s fac un diagnostic mai rapid al bilan ului traumatic i s ajung mai repede la tratament. Accidentele rutiere Reprezint principalul factor etiologic al politraumatismelor. Afecteaz toate categoriile de vrst , popula ia ntre 20-40 ani n special n postura de oferi sau ocupan i ai autovehiculelor, iar b trnii i copiii mai ales n postura de pietoni. Factorii precipitan i ai evenimentului in att de starea individului implicat, ct i de condi iile de trafic. Astfel, sunt implica i: consumul de alcool, viteza mare de deplasare, insuficienta experien a la volan, hiporeactivitatea datorat oboselii sau unor st ri psihice neadecvate, traversarea prin locuri nepermise, nesupravegherea copiilor, stare defectuoas de func ionare a vehiculului, tipul traseului parcurs, condi iile meteorologice nefavorabile.

47

- sub redac ia Eugen Br tucu Al i factori care influen eaz urm rile accidentului includ: pozi ia victimei n autovehicul sau respectiv starea pietonal , tipul impactului asociat accidentului (frontal, lateral, rostogolire etc.), folosirea sau nu a mijloacelor de siguran (centur , air-bag, casc ). Cel mai frecvent ntlnite modele lezionale asociate accidentelor rutiere sunt: - Victima - ocupant al unui autoturism. Situa iile se diferen iaz n func ie de pozi ia victimei n ma in i de folosirea sau nu a mijloacelor de protec ie. - Impact frontal, ofer f r mijloace de siguran ; se poate lovi de volan, parbriz, oglid retrovizoare, bordul ma inii, pedale, cu consecin ele posibile: leziuni craniene, fracturi ale oaselor faciale, pl gi ale scalpului i fe ei, fracturi la nivelul bra ului, antebra ului, articula iei pumnului, fracturi ale sternului i coastelor cu contuzii sau dilacer ri pulmonare subiacente, contuzie sau ruptur cardiac , ruptur splenic , hepatic , de intestin sub ire, fracturi de pelvis, old, femur, oase gamb , fracturi de glezn sau picior; ruptura aortei descendente distal de emergen a subclaviei, prin decelerare la viteze foarte mari; fractura coloanei cervicale prin lovirea din spate de c tre un pasager f r centur . - Impact lateral stnga, ofer f r mijloace de protec ie; prin lovirea u ii i ferestrei laterale pot rezulta: pl gi ale scalpului i fe ei, contuzie sau fractur de coloan cervical , fracturi costale, contuzii sau dilacer ri pulmonare, ruptur de splin , rinichi stng, lob stng hepatic, fractur pelvin . - Impact frontal, pasager fa f r mijloace de siguran ; bilan ul lezional este diferit de al oferului, ntruct lipsesc volanul i pedalele, primele zone de contact constituindu-le parbrizul sau stlpul antero-lateral. Lipsa volanului asociaz o probabilitate mai mare de leziuni craniene i faciale, dar de mai pu ine leziuni toracice; inciden a va fi de asemenea mai mic pentru fracturile de femur, genunchi sau tibie (care sunt predominant consecin a lovirii de stlpul volanului) i nu se produc niciodat fracturi de glezn sau picior. Propor ia apari iei fracturilor pelvine este aceea i ca i n cazul oferului, iar a fracturilor de clavicul i humerus este mai mare, datorit impactului mai puternic cu bordul i parbrizul. Prezen a unui ocupant f r centur de siguran n spate dubleaz riscul lezional al pasagerului din fa . - Impact lateral dreapta, pasager fa f r mijloace de protec ie; leziuni la nivelul scalpului, fe ei, gtului i toracelui similare cu cele descrise pentru ofer; cre terea riscului afect rii lobului hepatic drept i a rinichiului drept. - Folosirea mijloacelor de protec ie asociaz reducerea mortalit ii i morbidit ii n accidentele rutiere, dar la viteze mari exist acela i risc al fracturilor cervicale i al lez rii viscerelor intraabdominale i intratoracice consecutiv mecanismelor de decelerare i forfecare. - Centura de siguran poate determina leziuni prin dou mecanisme: Plasare incorect , n afara reperelor osoase, um r/clavicul /coaste/spine iliace. Astfel, sprijinul sub um r asociaz riscul de leziuni pulmonare, cardiace, iar sprijinul pe abdomen duce la apari ia de leziuni ale viscerelor abdominale. Mecanism paradoxal, ce const n reducerea riscului de deces prin ejectare sau contact cu ma ina, dar n cre terea ratei leziunilor induse de decelerare sau de contactul direct cu centura, fiind cunoscut inciden a mai mare a fracturilor costale drepte pentru ofer i a celor stngi pentru pasagerul din fa . - Impactul puternic cu punga cu aer (air-bag) poate duce uneori la fractura coloanei cervicale. Victima pieton. Mecanismele i modelele lezionale frecvent ntlnite sunt: Mecanisme simple: Impact direct soldat cu apari ia de escoria ii, echimoze, hematoame, pl gi contuze la locul de contact (leziuni de gamb produse de bara din fa , leziuni de coaps i bazin produse de capot ); Proiectare cu producerea de leziuni severe (frecvent traume craniene), situate de partea opus celor de lovire; Leziuni de c lcare, r spndite pe toat suprafa a corpului, cu producerea rupturilor de organe parenchimatoase; Comprimare ntre autovehicul i un alt obiect dur, cu producerea de leziuni grave, similare celor prin c lcare.

48

- Manual de chirurgie pentru studen i - Mecanisme asociate: Lovire/C dere. Vor ap rea dou focare lezionale, unul la zona de impact ntre vehicul i pieton, iar cel lalt la zona de contact ntre victim i suprafa a de sus inere. Lovire/Proiectare, nso ite de leziuni mai grave ale organelor interne i asociate constant cu traumatisme cranio-cerebrale. Lovire/Basculare/Proiectare. Se caracterizeaz prin existen a a trei focare lezionale. Lovire/C dere/C lcare, mecanism frecvent ce produce leziuni multiple i polimorfe. Cel mai frecvent, la pietonii victime ai accidentelor rutiere, lovitura ini ial se produce din lateral, astfel nct tabloul lezional va fi compus din urm toarea triad : Fractur de tibie/peroneu (+/- dislocare a genunchiului), leziuni ale trunchiului (fracturi costale, ruptur splenic etc.), traumatism craniocerebral. C derile De la aceea i nivel. Se pot produce n timpul mersului sau alerg rii. Pot fi urmate de urm toarele leziuni: fracturi de pumn, cot, fracturi sau luxa ii ale um rului, leziuni de glezn sau genunchi, leziuni toracice, traumatism craniocerebral. De la n l ime (Precipit rile). Leziunile sunt cu att mai importante cu ct c derea se produce de la n l ime mai mare, gravitatea acestora depinznd n principal de urm torii factori: viteza n momentul impactului, regiunea anatomic de impact, suprafa a pe care se cade i al i factori precum vrsta (copiii pot c dea de la n l imi mari, cu leziuni minime). C derea n picioare asociaz riscul unor leziuni grave la nivel vertebral i cranian, datorit transmiterii impactului prin membrele inferioare. Consecin ele poten iale sunt: fracturi de glezn , genunchi, fracturi sau luxa ii de old, fractur de coloan vertebral cu sau f r interesare mielic , hematoame retroperitoneale, fracturi de baz de craniu. C derea pe spate prezint un poten ial mare de leziuni scheletice i mai rar de producerea de tromboze posibil bilaterale de arter renal . C derea pe burt este mai frecvent urmat de leziuni de decelerare toracic (ruptur de aort etc.) i leziuni abdominale. C derea cu impact cranian asociaz leziuni severe cranio-cerebrale i de coloan cervical . Modele lezionale diverse Strangularea, cu strivirea laringelui, fractura osului hioid, leziune a intimei carotidiene. Lovitura de ghidon de biciclet la nivelul epigastrului sau hipocondrului drept poate duce la formarea unui hematom duodenal intramural. ngroparea pacientului cu asfixie traumatic consecutiv . Pl gile prin mpu care Caracteristicile acestora sunt conferite att de caracterele balistice ale glon ului ct i de natura esutului afectat. Orificiul de ie ire al pl gilor transfixiante este de 2-3 ori mai mare dect cel de intrare i aproape niciodat nu se suprapune ca nivel celui de intrare, glon ul fiind deviat frecvent de planurile osoase. Cavita ia definitiv reprezint traiectoria glon ului prin organism, rezultnd prin zdrobirea esuturilor de la orificiul de intrare pn la locul de oprire sau pn la orificiul de ie ire. Calibrul i viteza glon ului, distan a de la care se trage, pozi ia glon ului la impact, densitatea esuturilor strab tute, toate influen eaz caracteristicile cavit ii. Cavitatea i distruc ia vor fi cu att mai mari cu ct unghiul dintre direc ia de tragere i axul lung al glon ului este mai apropiat de 90o. Ciupercizarea desemneaz expandarea n form de ciuperc a esuturilor moi adiacente orificiului de intrare, cu distruc ie i poten ial letal crescute, n cazul utiliz rii de proiectile cu vrf moale sau g urit (dum-dum). Impactul glon ului cu esuturile dure (osoase) poate duce la apari ia a dou fenomene care cresc gradul distruc iei tisulare: fragmentarea glon ului i apari ia de proiectile secundare (fragmente osoase desprinse).

49

- sub redac ia Eugen Br tucu Cavita ia temporar reprezint extinderea radial a pl gii pornind de la pere ii traiectului ini ial (cavita ia definitiv ). Este cu att mai important cu ct axul lung al glon ului se ndep rteaz de perpendiculara pe planul de intrare, viteza glon ului este mai mic , iar densitatea esutului str b tut este mai mic . Pl gile prin mpu care prezint de asemenea poten ial infectant cu risc tetanigen i pot asocia un risc de embolie cu alice.

FACTORI CE AFECTEAZ

MODELUL LEZIONAL

Vrsta Vrstnicii sunt mai pu in afecta i de traume; n acela i timp este unanim recunoscut c pentru acela i bilan lezional mortalitatea este mult mai mare la vrste avansate (la cei peste 70 ani este de cinci ori mai mare dect la pacien i tineri cu acela i scor traumatic). Mortalitatea vrstnicilor este mare i n dispropor ie cu gravitatea leziunii din multiple cauze: sc derea rezervelor viscerale i risc de complica ii mai mare; modific ri fizice i prezen a patologiei asociate; boli cardiovasculare; osteoporoz ; boli pulmonare; modific ri de nutri ie - metabolism; senescen a sistemului imunitar; ntrziere a accesului la sistemul de ngrijire; Pacien ii tineri, n special copiii i adolescen ii suport mai u or traumele cu impact i datorit unei flexibilit i mai mari a scheletului. Sexul Cu toate c au n medie o greutate mai mare, cu o mai mare iner ie n timpul accidentelor, pacien ii de sex masculin au i un corp (schelet mai greu, musculatur mai puternic ) mai rezistent la orice tip de impact. O zon anatomic foarte afectat n traume de diferen a dintre sexe este cea maxilofacial ; astfel mandibula, maxilarul, oasele zigomatice i frontale sunt mult mai u or de fracturat la sexul feminin. Particularit i anatomice regionale Scheletul protejeaz viscere precum creierul, viscerele toracelui i unele viscere abdominale (ex: splina, ficatul). Anumite p r i ale scheletului (primele dou coaste, sternul, scapula i femurul) au o mai mare rezisten la impact. Fracturarea lor nu se face dect n condi iile n care n cursul traumei sa aplicat asupra lor o for deosebit ; de aceea, n astfel de leziuni pacientul trebuie urm rit ulterior pentru posibile traume asociate ca n exemplele de mai jos: fractura coastelor I sau II se poate asocia cu leziuni de plex brahial, lan simpatic i arter subclavie; n fractura de stern poate coexista contuzie sau chiar ruptur cardiac , ruptur de aort descendent sau fractur de coloan toracic ; fractura scapulei se poate asocia cu fracturi costale i contuzii pulmonare subiacente; fractura de femur (cel mai puternic os al scheletului) poate fi nso it de leziuni ale rotulei, ligamentelor genunchiului sau acetabulului; n principiu la orice traumatism este bine s ne gndim la posibile leziuni asociate, evitnd a ne l sa antrena i de mirajul primei leziuni. Alcoolul i drogurile Acestea constituie pe de o parte factori favorizan i ai accidentului i pe de alta, factori agravan i ai evolu iei ulterioare a pacientului, prin modificarea r spunsului fiziopatologic posttraum .

50

- Manual de chirurgie pentru studen i Mijloacele de protec ie (centuri, perne de aer, c ti pentru motocicli ti i bicicli ti) au, n conformitate cu toate studiile efectuate, un efect de reducere a mortalit ii i morbidit ii n accidentele rutiere.

E. EVALUAREA I NGRIJIREA POLITRAUMATIZATULUI Tratamentul pacientului politraumatizat se realizeaz n echip multidisciplinar , incluznd chirurgi, medici de medicin de urgen , ortopezi, neurochirurgi, alte subspecialit i chirurgicale i anestezi tireanimatori, fiecare component al echipei trebuind s fie familiarizat cu bazele resuscit rii n traum . Evaluarea i tratarea politraumatizatului trebuie s se fac att n prespital ct i n spital dup urm toarele principii: 1. Mai nti este necesar o evaluare func ional i tratarea imediat a insuficien elor vitale (respiratorie, circulatorie); 2. Urmeaz un diagnostic anatomoclinic complet al leziunilor traumatice dar i al statusului biologic preexistent; 3. n func ie de mai mul i factori (gravitatea leziunilor, teren, posibilit i terapeutice) se face o ierarhizare a tratamentului leziunilor.

A. FAZA PRESPITALICEASC mp r irea sarcinilor se face ntre: medic, pompieri, poli ie, echipa de descarcerare etc. Este important ca medicul de medicin de urgen s fie prezent la locul evenimentului traumatic pentru: luarea m surilor imediate salvatoare de via , alegerea mijloacelor i coordonarea procedurilor de recuperare, alegerea spitalului de destina ie, stabilirea transportabilit ii pacientului, nso irea transportului. Centrele opera ionale trebuie s aib un num r de telefon unic, s fie centre integrate care s realizeze anun area medicului de medicin de urgen , coordonarea personalului i vehiculelor de recuperare, organizarea i preg tirea transportului pacientului, informare i asisten n alegerea spitalului de destina ie. Poli ia va asigura izolarea locului accidentului, protec ia echipei salvatoare, prevenirea accidentelor ulterioare, men inerea libert ii rutelor de transport, men inerea la distan a spectatorilor, clarificarea aspectelor legale, eventual escortarea transportului pacientului. Echipa de descarcerare particip la protejarea locului accidentului i a echipei salvatoare, aplic m surile ini iale pn la sosirea medicului de medicin de urgen , ajut echipa de salvare n timpul tratamentului victimei. Pompierii asigur de asemenea scena accidentului i protec ia echipei de salvare, stingerea incendiilor, ndep rtarea materialelor periculoase i sprijinul tehnic n decursul recuper rii i tratamentului victimelor. Suspiciunea de politraum apare mai frecvent n urm toarele situa ii: c dere de la n l ime mai mare de 3 metri, proiectare n afara unui vehicul, decesul unui alt ocupant al vehiculului implicat n accident, pieton sau ciclist lovit de un automobil, accident rutier ce implic o motociclet sau un automobil cu vitez crescut , ncarcerare sau ngropare, explozie, expunere evident la un nivel nalt de energie (ex. n cazul deform rii unui vehicul). ngrjirea politraumatizatului se ncepe de preferin de c tre un personal calificat, ct mai repede, dac se poate chiar la locul accidentului. ngrijirea se realizeaz conform protocolului ATLS (Advanced Trauma Life Support - Suportul vital avansat al traumelor). Etapele protocolului terapeutic sunt: NGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA) PRIMAR , care se poate face n echip sau de c tre o singur persoan i se respect principiile ABCDE (Airway= c i aeriene/ Breathing = respira ie/ Circulation= circula ie/ Disability=status neurologic/ Exposure=dezbr care). Supravegherea primar nu trebuie s dureze mai mult de 2-5 minute i cuprinde urm torii pa i:

51

- sub redac ia Eugen Br tucu -

1.

PREVENIREA APARI IEI DE NOI VICTIME (inclusiv din rndul salvatorilor); semnalizarea locului accidentului, descarcerare sigur , m nu i de protec ie. 2. IDENTIFICAREA ALTOR VICTIME n afara celor reperate de la nceput. 3. EVALUAREA C ILOR AERIENE, NIVELULUI CON TIEN EI I CONTROLUL COLOANEI CERVICALE. Evaluarea ncepe nainte de descarcerare. n func ie de r spunsul i de aspectul pacientului (paloare, anxietate, stridor, deviere traheal , folosirea mu chilor respiratori accesori, retrac ie sternal i supraclavicular , respira ie diafragmatic , cianoz , confuzie, com ) se vor ob ine imediat informa ii despre calea aerian i nivelul de con tien . MANEVRE TERAPEUTICE PENTRU C ILE AERIENE dac pacientul nu poate vorbi sau este incon tient, se evalueaz n continuare calea aerian . Pentru ca baza limbii s nu obstrueze faringele se mping n sus cu policele unghiurile mandibulei men inndu-se n acela i timp stabilizarea in linie; se permeabilizeaz calea aerian (aspirarea secre iilor, sngelui, corpilor str ini etc.); se ventileaz pacientul pe masc ; intuba ia oro- sau nazo-traheal dac pacientul este n apnee, hipoxic, prezint un hematom cervical expansiv, are un traumatism craniocerebral cu scor Glasgow < 11, este n oc, prezint traume maxilofaciale ce amenin s obstrueze c ile respiratorii sau insuficien respiratorie de cauz toracic ce nu se poate rezolva n prespital. dac pacientul are un nivel sc zut al con tien ei se administreaz oxigen i se hiperventileaz (24 resp./min.) n anumite situa ii (imposibilitatea intuba iei traheale de orice cauz ) se efectueaz de necesitate cricotiroidotomia sau traheostomia. 4. EVALUAREA RESPIRA IEI I CIRCULA IEI N.B. Dac pacientul nu respir se efectueaz dou respira ii gur la gur i apoi se verific pulsul la carotid . Dac nu are puls se ncep manevrele de resuscitare cardiorespiratorie. a) Din momentul n care se stabile te permeabilatea c ii aeriene se face evaluarea respira iei i circula iei dup urm toarele criterii: exist tahi (>24 resp./min) sau bradipnee (<12 resp./min)? victima se ventileaz cu un volum de aer adecvat? exist alte anomalii ale respira iei? n acest moment dac este necesar se aplic o masc cu oxigen ; b) Se determin pulsul la carotid i radial i se noteaz frecven a i calitatea lui; de asemenea se evalueaz culoarea/ aspectul tegumentelor i reumplerea capilar . To i pacien ii oca i vor beneficia de oxigen i - dac sunt disponibili - de pantaloni anti oc. Se va monitoriza ritmul cardiac i se va decide dac este necesar intuba ia orotraheal . c) Se verific apoi dac traheea se afl pe linia median , dac venele gtului sunt plate sau destinse, dac exist zone de modific ri de culoare a tegumentului sau edem al gtului (fractur cervical ): acesta este momentul n care se poate aplica un guler; d) Se examineaz apoi toracele i se vor cauta: dificult i de respira ie; respira ie paradoxal ; pl gi ale toracelui cu traumatopnee; instabilitate; durere; crepita ii; la ausculta ie se va urm ri dac exist murmur vezicular prezent i egal bilateral; Se acord primul ajutor imediat n func ie de leziunea g sit , dup cum urmeaz : o pansament ocluziv al unei pl gi deschise cu traumatopnee (transform un pneumotorax deschis ntr-unul nchis; o stabilizarea manual sau cu s culeti de nisip fixa i cu benzi de leucoplast a unui volet; o oxigen;

52

- Manual de chirurgie pentru studen i o punc ie cu un ac gros pentru un pneumotorax sufocant etc. o stabilizarea unui obiect penetrant n torace; e) Se opre te sngerarea activ prin presiune manual direct , pansamente sau bandaje elastice, garouri, pantaloni anti oc; se acoper o eventual plag abdominal (uneori cu eviscera ie) cu pansament steril. f) Se monteaz 1-2 linii venoase pe care se ncepe reechilibrarea volemic ; n acest punct exist suficiente informa ii pentru a decide dac situa ia este critic i necesit transport imediat . Nu trebuie uitat c fiecare minut din jum tatea de or de aur a pacientului poate fi important, de aceea sunt pu ine procedurile care trebuie tentate la locul accidentului: ncercarea de a elibera c ile aeriene, intuba ia orotraheal , sigilarea unei pl gi toracice deschise, hemostaza provizorie, stabilizarea unui volet, resuscitare cardiorespiratorie. Toate celelalte manevre pot fi f cute n timpul transportului.

NGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA) SECUNDAR Este un examen detaliat de decelare a tuturor leziunilor att evidente ct i poten iale. Acest examen care stabile te linia terapeutic de baz se efectueaz n ambulan pentru pacien ii critici i la locul accidentului pentru ceilal i. Const n: 1. Verificarea semnelor vitale; 2. Ob inerea istoricului accidentului (observa ie personal eventual a automobilelor implicate, informa ii de la martori sau victim ), aflarea antecedentelor bolnavului (alergii, medica ii, boli, ultima mas , evenimente care au precedat accidentul); 3. Examen fizic complet al bolnavului: a. Cap: contuzii, pl gi, echimoze, semnul Battle (echimoze retroauriculare), oto- sau rinoragie; se verific din nou permeabilitatea c ii aeriene; b. Gt: pl gi, contuzii, durere, staz venoas , trahee deviat . Se verific din nou pulsul. Dac nu s-a montat pn acum, se aplic un guler cervical; c. Reverificarea toracelui (murmur vezicular egal bilateral); se verific pansamentele puse peste pl gi deschise i dac s-a ob inut stabilizarea voletelor; d. Examenul abdomenului: se caut semne de contuzie sau pl gi penetrante (eviscera ie, dureri spontane sau la palpare, ap rare muscular ); un abdomen destins i dureros indic probabilitatea de hemoperitoneu cu posibil instalare rapid a ocului hemoragic. e. Examinarea bazinului i a extremit ilor: este important verificarea pulsurilor distal de focarele de fractur ; acest lucru trebuie f cut nainte de a se face reducerea acestora i de a se imobiliza; la pacien ii critici imobilizarea se face n timpul transportului. n situatia diagnostic rii unor fracturi sau luxa ii la nivelul extremit ilor este de asemenea important a se preveni: infec ia, necroza tegumentului, lezarea unor nervi periferici (cel mai frecvent: radial, peronier i axilar). Se decide transport imediat dac n timpul supravegherii secundare se constat : abdomen dureros i destins, instabilitate a bazinului, fracturi de femur bilaterale.

4.

Scurt examen neurologic: n cursul acestuia se apreciaz : a. Statusul con tien ei pacientului; se pot ntlni situa iile: o pacient co tient; o r spunde la stimuli verbali; o r spunde la stimuli durero i; o nu r spunde la nici un stimul; b. Status motor ( pacientul poate s - i mi te degetele?)

53

- sub redac ia Eugen Br tucu Status senzitiv: (simte cnd i se ating degetele de la mini i de la picioare? Dac pacientul este incon tient, r spunde la stimuli durero i la nivelul degetelor de la mini i/ sau picioare?) d. Examenul pupilelor (sunt egale? Reac ioneaz la lumin ?) 5. Dac este necesar se termin bandajarea i imobilizarea fracturilor. 6. Se continu monitorizarea, reevaluarea i reechilibrarea fluidic a pacientului.

c.

7.

n cazuri excep ionale se pot efectua la locul accidentului gesturi terapeutice care de obicei se efectueaz n spital (denudare venoas , linie endosteal la copii mici, clamparea unor vase specifice cnd suprimarea hemoragiei este altfel imposibil , amputa ia de urgen n situa ii extreme). Alte manevre (ndep rtarea corpilor str ini penetran i, repozi ionarea viscerelor prolabate, drenajul toracic cu tub ghidat de mandren) nu se recomand a fi efectuate pn n momentul n care pacientul ajunge ntr-o unitate medical n care se poate efectua tratamentul definitiv.

PREVENIREA CENTRULUI DE CONTROL MEDICAL asupra bilan ului lezional al pacientului, primelor m suri terapeutice i timpului estimat al sosirii. Transportul se poate face cu ambulan a, cu mijloace navale sau aeriene. Acestea din urm sunt foarte eficiente dac este vorba de distan e mari; avionul sau elicopterul trebuie s dispun de dot ri medicale corespunz toare i de un personal medical antrenat. De asemenea ele sunt mai dependente dect alte mijloace de condi iile meteorologice. n ora e este necesar o amplasare optim a parcurilor de ambulan e pentru un acces ct mai rapid la locul accidentului indiferent n ce zon s-ar produce acesta. Pentru ara noastr , unde majoritatea traumelor sunt nc transportate la spitale cu alte mijloace de transport dect cele medicale este necesar remedierea acestui aspect prin mari eforturi financiare dar i organizatorice i educa ionale. B. FAZA SPITALICEASC A NGRIJIRII POLITRAUMATIZATULUI Sunt definitorii n alegerea spitalului la care sunt transporta i ace ti pacien i: distan a, condi iile meteorologice i mijloacele de transport disponibile, cel mai apropiat spital n care pot fi ngriji i pacien i politraumatiza i i care s dispun eventual de departament de urgen i chirurgie traumatologic . Un centru de traum trebuie s dispun de: departament i echipe de de ocare, opera ionale 24 ore/zi, laborator (opera ional 24 ore/zi), banc de snge (opera ional 24 ore/zi), departament de tomografie computerizat (opera ional 24 ore/zi), capacitatea de a realiza interven ii neurochirurgicale de urgen i departament de rezonan magnetic op ional. Pacientul politraumatizat este primit i stabilizat n departamentul de urgen de c tre o echip multidisciplinar i organizat ; n aceast echip aflat n general sub conducerea unui chirurg generalist, fiecare cadru medical (medic sau asistent ) are locul i rolul s u bine definit. Priorit ile n ngrijire i resuscitare sunt stabilite dup algoritme cunoscute, cuprinse n Suportul vital avansat al traumelor. n principiu se trateaz mai nti leziunile amenin toare de via , iar diagnosticul lezional se va face aproape concomitent cu terapia. Supozi ia de cea mai sever leziune (supraevaluarea leziunii) Pentru a nu rata o leziune este de preferat o presupunere exagerat (ex. ntr-o contuzie abdominal cu durere de perete abdominal ne gndim n primul rnd la o leziune visceral i apoi la o simpl durere parietal ). Tratamentul este prioritar diagnosticului paraclinic Tratamentul politraumatizatului se ncepe nainte de a i se definitiva diagnosticul. Tratamentul trebuie s se bazeze pe aprecierea clinic prompt c un organ (sistem) se afl ntr-o insuficien iminent . Examinare sistematic care trebuie facut dup stabilizarea pacientului. Reexaminare frecvent

54

- Manual de chirurgie pentru studen i Este motivat de un examen ini ial lipsit de consisten (pacient agitat, drogat sau sub influen a alcoolului) sau de faptul c anumite leziuni (pancreas, duoden, ruptura de splin n doi timpi etc.) devin manifeste clinic mai trziu. Investigarea paraclinic i monitorizarea pacientului Se fac n func ie de posibilit ile spitalului; ele includ: puls, TA, traseu EKG, diurez , Hb, Ht (pentru diagnosticul unei snger ri nedecelate nc , sau postoperatorii), gaze sanguine (contuzie pulmonar , ARDS etc.), m surarea Presiunii Venoase Centrale (reflect presiunea n atriul drept), catetere SwanGanz i arteriale pentru m surarea debitului cardiac, consumului de oxigen i presiunii n atriul stng. Majoritatea modalit ilor de investiga ie se folosesc n cadrul unor protocoale prestabilite, dup aplicarea m surilor terapeutice de stabilizare. Primul i cel mai important lucru pe care l face echipa de traume este stabilizarea pacientului; la priorit ile din prespital se adaug evident investiga ii i interven ii posibile n camera de gard . 1. NGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA) PRIMAR : Const practic ntr-o evaluare rapid (2-5 minute) a sistemelor de maxim prioritate. Protocolul are acelea i principii ca cel din prespital; n plus se adaug elemente oferite de posibilit ile tehnice i de calificare a personalului, evident mai mari. a) Men inerea permeabilit ii c ilor aeriene concomitent cu controlul coloanei cervicale Se evalueaz permeabilitatea c ilor aeriene; elemente clinice importante n aceast evaluare sunt: anxietate, stridor, (in)abilitatea de fona ie, setea de aer, devia ia traheii (element uneori dificil de diagnosticat), mi carea toracelui, sunetele respiratorii, folosirea mu chilor accesori pentru respira ie, retrac ii ale sternului i supraclaviculare, cianoza (semn tardiv, care apare la cel pu in 5 g de hemoglobin redus ). Cauzele lipsei de permeabilitate sunt multiple impunnd ac iuni terapeutice nuan ate n func ie de acestea: ridicarea b rbiei i mpiedicarea retrac iei posterioare a limbii la pacien ii incon tien i; eventual intuba ie orofaringian cu pipa Guedel; extragerea corpilor str ini (cheaguri, din i, fragmente osoase .a.); aspira ie de snge, secre ii, v rs tur ; este mai dificil de evaluat i controlat obstruc ia de c i aeriene cauzat de traume cervicale (deplasarea unor structuri anatomice, edem, hematoame compresive, strivirea laringelui, sec ionarea traheii); de multe ori singura solu ie n astfel de situa ii este cricotiroidotomia sau traheostomia; intuba ie orotraheal , nazotraheal sau chirurgical (traheostomia, cricotiroidotomia, ventila ia transtraheal percutan ) ; indica iile pentru intuba ie si ventila ie mecanic pot fi: Indica ii absolute: 1. Obstruc ie acut a c ilor aeriene (corpi str ini, secre ii etc.); 2. Apnee (leziune cranian , hipoperfuzie cerebral , leziune a coloanei cervicale deasupra C4, leziune toracic ); 3. Hipoxie; 4. Pl gi penetrante ale gtului cu hematoame expansive; Indica ii ferme: 1. Trauma craniocerebral cu GCS< 11;; 2. oc (prin eliminarea hipoxiei i hipoventila iei cre te aportul de oxigen care va ajunge la esuturi); 3. Insuficien a respiratorie de cauz toracic (volet mare, plag penetrant important cu traumatopnee, ruptura de diafragm); 4. Hemoragie retroperitoneal masiv ; 5. Pacien i agita i (droga i, sub efectul alcoolului, psihopa i etc.) cu leziuni concomitente amenin toare de via .; Indica ii relative: 1. Traume maxilofaciale 2. Contuzie pulmonar 3. Altele (contuzie miocardic sever cu insuficien ventricular stng , men inerea func iilor viscerale la pacien i candida i pentru prelevare de organe etc.)

55

- sub redac ia Eugen Br tucu La orice politraumatism trebuie suspicionat i o leziune de coloan cervical . Integritatea tuturor celor apte vertebre cervicale se verific ini ial printr-o radiografie cervical lateral , care ns nu exclude o leziune dac nu sunt vizionate toate cele apte vertebre cervicale; de aceea se va imobiliza coloana cervical pna cnd se pot efectua radiografii din alte inciden e (vedere anteroposterioar , odontoid ) i ob inem consulturile de neurochirurgie i ortopedie. b) Respira ie i ventila ie Evaluarea dac ventila ia este adecvat se face prin: expunerea toracelui; observarea ratei i profunzimii respira iilor; inspectarea i palparea toracelui (se pot decela: traumatopnee, pl gi penetrante, abraziuni, contuzii, volete costale, distensia venelor jugulare, devierea traheii, fracturi costale, emfizem subcutanat); ausculta ie (murmur vezicular diminuat sau abolit, sugernd un rev rsat pleural) Tratarea leziunilor amenin toare de via poate necesita ca prime m suri: oxigenoterapie; intuba ie orotraheal + ventila ie mecanic ; rezolvarea pneumotoraxului sufocant (ini ial prin instalarea unui angiocateter nr.14 n spa iul II intercostal anterior, apoi pleurostomie efectuat n spa iul II-III intercostal pe linia medioclavicular ) sau a unui hemotorax (pleurostomie instalat n spa iul V-VI pe linia axilar medie sau posterioar ); sigilarea (pansament etan ) unui pneumotorax deschis, apoi pleurostomie; c) Circula ie In aceast faz , evaluarea circula iei are trei aspecte esen iale: controlul hemoragiilor externe; eficien a pompei cardiace; statusul volemic Datele clinice ce trebuie coroborate sunt: puls (calitate, rat , regularitate); presiune arterial ; culoarea tegumentelor; reumplere capilar ; aspectul jugularelor - esen ial n a diferen ia un oc hipovolemic (jugulare goale) de unul cardiogenic (turgescente) identificarea hemoragiilor exsanguinante; Aprecierea instabilit ii hemodinamice (TA<100 mmHg, PVC<10 cm ap , tahicardie>120/min.) se va face dup ce se perfuzeaz 1000-1500 de solu ie cristaloid . n evaluarea ocului hipovolemic al politraumatizatului trebuie avute n vedere principalele cauze de hipotensiune - oc, att ca topografie a sngerarii ct i ca leziuni asociate sau diagnostic diferen ial: 1. hipovolemia; sursele de sngerare posibile la un politraumatizat sunt: toracic (n torace se pot pierde pn la 3 l snge) peritoneal fracturi ale extremit ilor (n fracturile de femur se pot acumula 1-1,5 l snge) retroperitoneu extern 2. ischemia miocardic acut (embolie gazoas coronarian la pacien i cu pl gi toracice penetrante intuba i i ventila i cu presiune pozitiv ); 3. hipotermia; 4. cvadriplegia, leziunile cerebrale terminale;

56

- Manual de chirurgie pentru studen i Terapia hipovolemiei n Departamentul de Urgen include: pornirea a dou linii intravenoase pe catetere groase (14 sau 16); recoltare de snge pentru analize i grup sanguin; perfuzii, transfuzii n func ie de necesit i; monitorizare EKG; controlul snger rii prin presiune direct sau atele pneumatice; transport rapid n sala de opera ie; d) Status neurologic Examenul neurologic va urm ri n primul rnd diagnosticarea unei leziuni focale care ar necesita interven ie chirurgical imediat , prezente cam la unul din patru pacien i; se vor urm ri modific ri n m rime i reactivitate a pupilelor (semnific de obicei presiune pe al treilea nerv sau leziune pontin ), inegalitate pupilar sau midriaz (presiune intracranian crescut cu deplasare transtentorial ), r spunsul Cushing constnd n bradicardie, hipertensiune i diminuarea frecven ei respiratorii, convulsii, nelini te i hipertermie. 2) NGRIJIRE (SUPRAVEGHERE) SECUNDAR I TERAPIE Este ceea ce se cunoa te la noi ca evaluarea bolnavului din cap pn n picioare; examinarea trebuie f cut rapid (5-10 minute) i se completeaz cu radiografiile necesare. Prin inspec ie, palpare, m rime i reac ie pupilar , evaluare a nervilor cranieni se constat eventuale leziuni craniocerebrale. Se pot intlni semnele fracturii de baz de craniu: hematomul periorbitar bilateral, hemoragia subhialoid , hemoragia scleral f r o margine posterioar , hemotimpanul, rinoree i otoree cu lichid cefalorahidian, semnul Battle (echimoza la nivelul procesului mastoid); alterarea st rii de con tien este elementul caracteristic al leziunilor cerebrale. a) Se recontroleaz coloana cervical prin inspec ie, palpare, radiografii i se men ine ntr-o imobilizare adecvat ; b) Se completeaz examenul neurologic cu evaluarea ntregii coloane vertebrale i a nervilor periferici. La pacien i con tien i se vor aprecia: abilitatea de a-si mi ca extremit ile, tonusul sfincterului anal, reflexele tendinoase profunde, prezen a priapismului; victimelor incon tiente li se vor face i radiografii de coloan toracic i lombar , pentru a fi excluse leziuni n aceste zone. c) Se examineaz pacientul n vederea descoperirii unor leziuni maxilofaciale prin inspec ie i palpare; n situa ia n care acestea exist se men ine permeabilitatea c ii respiratorii i se controleaz eventuala hemoragie (uneori extrem de greu!); d) Se reexamineaz toracele: clinic (inspec ie, palpare i ausculta ie) i radiologic; toracele poate fi examinat n func ie de zona topografic a leziunii i leziunea b nuit prin: esofagografie, fereastr pericardic , esofagoscopie, bronhoscopie, aortografie, ecografie, tomografie etc. Se examineaz clinic (inspec ie, palpare i ausculta ie) i paraclinic (lavaj peritoneal diagnostic, tomografie, ecografie, cistografie .a.) abdomenul. n evaluarea abdomenului unui politraumatizat trebuie avute n vedere mai multe elemente f) Eventuale leziuni rectale se deceleaz prin verificarea tonusului sfincterian, prezen a de snge n ampula rectal , integritatea peretelui rectal; g) Se examineaz obligatoriu: perineul i vaginul; n fracturile de bazin de pild , pl gile la nivelul vaginului anterior se pot nso i de rupturi de uretr iar cele de vagin posterior de pl gi de rect ; h) Inserarea unui cateter urinar, dac nu exista snge la nivelul meatului uretral; i) Se diagnosticheaz eventuale fracturi prin: c utarea semnelor clinice clasice (inspec ie, palpare, crepita ii, mobilitate anormal ) i prin examene radiologice. La camera de gard se reduc fracturile, se pun atele, pantaloni anti oc (pentru stabilizarea fracturilor de bazin), se administreaz antialgice, antibiotice, ATPA; n context se verific pulsurile periferice i func iile neurologice distal de focarele de fractur . Fracturile de bazin care se nso esc uneori de leziuni viscerale sau/ i hemoragii importante vor trebui atent investigate; n situa ia unei hemoragii importante va fi necesar n cursul tratamentului ulterior folosirea unui fixator extern (cel mai adesea snger rile au ca sediu focarele de fractur ) sau embolizarea angiografic a vaselor lezate. j) examinarea leziunilor de p r i moi; acestea nu constituie priorit i amenin toare de via i constituie urgen e doar n m sura n care sngereaz .

57

- sub redac ia Eugen Br tucu La finele examinarii secundare se cer consulturile de specialitate : ortopedie neurochirurgie, ORL, chirurgie plastic , oftalmologie, chirurgie bucomaxilofacial , urologie); uneori sunt necesare consulturi de ginecologie (politraumatism la gravid ), cardiologie etc. n urma consulturilor, dar sub ndrumarea efului echipei de stabilizare (preferabil chirurg) se decid pa ii ngrijirii definitive (ter iare). 3. NGRIJIREA DEFINITIV Implic din nou reevaluare (supraveghere ter iar ) urmat de tratamentul de specialitate al leziunilor. eful echipei ce prime te politraumatismul va decide priorit ile de tratament, trebuind s ia n considera ie: - prezen a unor elemente imediat amenin toare de via ; - prezen a unor condi ii ce amenin pierderea unui membru; - starea fiziologic a pacientului; - resursele spitalului; - posibilitatea de a transfera bolnavul pentru tratament de specialitate. innd seama de aceste elemente este esen ial ca bilan ul lezional ntocmit s fie complet i condi iile amenin toare de via sau cu pierderea unui membru s fie tratate ct mai rapid . Un tratament eficient al politraumatizatului va include: resuscitare eficient i rapid , suport ventilator; maximizarea transportului de oxigen (volum intravascular, index cardiac, contractilitate miocardic ); pacien ii septici vor folosi orice oxigen suplimentar care poate ajunge la esuturi; reechilibrare (controlul hemoragiei, restaurarea volumului intra- i extravascular cu snge i solu ii de electroli i); rezolvarea chirurgical complet , inclusiv a fracturilor, n primele 24 ore, o chirurgie ct mai atraumatic ; promptitudinea i calitatea tratamentului chirurgical sunt de maxim importan !; tratarea corect a tuturor pl gilor, cu excizia esuturilor devitalizate, n primele 24 ore, cu scopul evit rii supura iei de plag i a imunosupresiei sistemice; antibioterapie profilactic , mai ales n leziuni cu poten ial infectant mare, justificat de imunosupresia posttraum ; mobilizarea pacientului (pozi ionare cu pl mnii n sus i mobilizare ct mai precoce - care presupune o prealabil abordare agresiv a focarelor de fractur ); instituirea ct mai rapid a nutri iei enterale pentru a preveni transloca ia endotoxinic i bacterian ; nutri ia enteral a ajuns sa fie considerat de unii autori terapie primar pentru bolnavul critic. alimenta ie imunomodulatoare (con inut obligatoriu de glutamin , arginin , ornitin i acizi gra i omega-3 polinesatura i) care ar cre te num rul de limfocite mai ales pe seama limfocitelor Th; detoxifierea sngelui de modulatori ai inflama iei (ndeosebi Interleukina-6, FNT, endotoxine) care se g sesc n exces, prin hemofiltrare; acest procedeu utilizat n multe clinici din lume d rezultate deosebite la pacien ii critici posttraum inclusiv la cei cu sepsis sever.

STRATEGIA CONTROLULUI LEZIONAL (DAMAGE CONTROL) Strategia tradi ional ce presupune rezolvarea chirugical complet nu se preteaz tuturor traumelor, ntruct exist situa ii de instabilitate fiziologic marcat secundar n principal pierderilor sangvine masive, cu hipoperfuzie tisular important , cnd se dezvolt o triad letal (acidoz , hipotermie, coagulopatie), care n absen a corec iei prompte, conduce la deces. n aceste condi ii trebuie adoptat tactica damage control ce presupune trei faze distincte:

58

- Manual de chirurgie pentru studen i 1. Interven ie chirurgical de scurt durat ce poate include o laparotomie exploratorie cu controlul hemoragiei i al contamin rii peritoneale utiliznd tehnici simple, f r nici o preten ie de reconstruc ie definitiv . Se practic mpachetare abdominal la nivelul tuturor suprafe elor denudate sau al viscerelor lezate, urmat de sutur rapid a tegumentului sau doar acoperire a pl gii abdominale. Se realizeaz dac este necesar i controlul rapid al unei hemoragii intratoracice sau la nivelul extremit ilor. Se aplic tehnici de fixare provizorie rapid a unui pelvis instabil sau a unor fracturi ale oaselor lungi ale membrelor inferioare. 2. Urmeaz continuarea resuscit rii n STI caracterizat prin maximizarea hemodinamicii, cu scopul optimiz rii aportului i consumului tisular de oxigen, nc lzire central , corectarea coagulopatiei, suport ventilator, monitorizarea eventualei dezvolt ri a sindromului de compartiment abdominal i completarea identific rii tabloului lezional. Angiografia reprezint un ajutor important pentru leziunile hemoragice incomplet controlate cu ocazia interven iei chirurgicale. 3. Dup reechilibrare se reintervine chirurgical pentru deme are, reparare definitiv a leziunilor abdominale, nchiderea cavit ii abdominale dac este posibil i eventual repararea leziunilor extraabdominale. Rata supravie uirii pacien ilor trata i prin damage control este de 50%, cu varia ii ntre 30 i 77%. Inciden a complica iilor abdominale este de circa 35%, incluznd abcese intraperitoneale, fistule biliare i digestive, necroz hepatic , ocluzie intestinal , eviscera ii. Complica ii generale de tip SIRS, ARDS, MODS, sepsis apar frecvent la ace ti pacen i critici. De re inut no iunea de politraumatism este una anatomo-clinic . gravitatea este de obicei mai mare dect suma leziunilor sale, acestea poten ndu-se reciproc. n politraumatismele severe diagnosticul se face din mers, mpletindu-se cu gesturile terapeutice. ngrijirea intraspitaliceasc a unui politraumatizat debuteaz cu o scurt supraveghere a func iilor vitale (a a-zisul diagnostic func ional), este urmat de m suri resuscitative i de stabilizare i abia ulterior se poate examina sistematic (diagnostic anatomic lezional) i poate avea loc tratamentul de specialitate al leziunilor. att in prespital cat i n spital este necesar ierarhizarea trat rii leziunilor respectndu-se protocoale de ngrijire. cnd evalu m o plag este important s cunoa tem: etiologia, timpul scurs de la producerea ei i mprejurarile n care s-a produs, tratamentul aplicat anterior, complexitatea ei (depasirea barierelor seroase, implicarea unor structuri importante precum tendoane, nervi, viscere, etc.) tratamentul se va face respectnd o serie de principii de baz ale chirurgiei (prioritatea hemostazei, alegerea tipului de anestezie cel mai potrivit, ndepartarea corpilor str ini i a esuturilor necrozate, drenaj, antibioterapie).

59

- sub redac ia Eugen Br tucu RECOMAND RI BIBLIOGRAFICE Peitzman AB, Rhodes M, Schwab CW, Yealy DM, Fabian TC (sub red.), The Trauma Manual: Trauma and Acute Care Surgery, 3rd Edition, Ed. Lippincott Williams & Wilkins (Philadelphia), 2008. Flint L, Meredith JW, Schwab CW, Trunkey DD, Rue LW, Taheri PA (sub red.), Trauma: Contemporary Principles and Therapy, Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Beuran M, Turcule C, Morteanu S Elemente de traumatologie, n Manual de Chirurgie (sub red. Popescu I, Beuran M), Ed. Univ. Carol Davila (Buc.), 2007:977-1016. Boffard KD (sub red.), Manual of Definitive Surgical Trauma Care, 2nd Edition, Ed. Hodder Arnold (London), 2007. Souba WW, Fink MP, Jurkovich GJ, Kaiser LR, Pearce WH, Pemberton JH, Soper NJ (sub red.), Trauma and Thermal Injury, n ACS Surgery: Principles & Practice, 6th Edition, Ed. Web MD Publishing (New York), 2007: Section 7. Moore EE, Feliciano DV, Mattox KL (sub red.), Trauma, 5th Edition, Ed. McGraw-Hill (New York), 2004. Ionescu Gh, Turcule C Politraumatismele, n Tratat de Patologie Chirurgical (sub red. Angelescu N), Ed. Medical (Buc.), 2003: 615-52.

60

- Manual de chirurgie pentru studen i -

TRAUMATISMELE PANCREASULUI
Prof. Dr. Mircea Beuran, Dr. Bogdan Gaspar, Dr. George Jinescu Gravitatea traumatismelor pancreatice este dat de particularit ile anatomo-fiziologice ale glandei ct i de dificult ile de diagnostic preoperator i, uneori, intraoperator, dar i de marea inciden a leziunilor asociate (n statistica S.C.U.B. 90% din traumatismele pancreatice sunt asociate cu alte leziuni viscerale), precum i de problemele de tactic i tehnic chirurgical pe care le ridic al turi de complexitatea ngrijirilor postoperatorii necesare. Etiopatogenie Apar in traumatisme abdominale inchise contuzii (30% ) cat si in cele descise plagi (70%) Asensio 1999. Frecven a general a leziunilor traumatice nchise este relativ redus comparativ cu cea a altor leziuni. Se estimeaz c pancreasul este al 10-lea cel mai lezat organ comparativ cu alte organe (ex.encefal, splin , ficat). Inciden a unor leziuni pancreatice diagnosticate va fi mai mare la un centru specializat n traumatologie dect la un spital comunitar. Din 100 de pacien i cu traumatisme nchise, mai pu in de 10 vor prezenta o leziune pancreatic documentat . Inciden a injuriilor pancreatice la pacien i cu traumatisme penetrante este mult mai mare. Pl gile mpu cate, leziunile prin arme de foc i njunghierile n spate, flanc i abdomen includ frecvent leziuni pancreatice, producndu-se la aproximativ 20-30% din to i pacien ii cu traumatisme penetrante. Deoarece e nevoie de o for a extrem de mare pentru a produce o leziune a pancreasului n traumatismele nchise , iar cele penetrante de regul produc leziuni ale mai multor organe, o leziune pancreatic este rareori o leziune solitar . Cnd este lezat pancreasul, cu posibila excep ie a traumatismelor copiilor sau o njunghiere bine plasat dorsal, medicul poate fi convins c i alte organe sunt afectate. Astfel leziunea multipl a organelor trebuie s atrag aten ia asupra posibilit ii leziunilor pancreasului. ntre circumstan ele de producere a traumatismelor pancreatice predomin de departe accidentele de circula ie i agresiunile, acestea explicnd n parte i de ce peste jum tate din cazuri sunt tineri ntre 20 i 40 de ani i de ce raportul b rba i:femei este de 4:1 n traumatismele pancreatice. Un rol important l au i accidentele casnice i mai pu in accidentele de munc , sportive. Mecanismul cel mai frecvent de producere a leziunii pancreatice, n contuziile abdominale, este proiectarea oferului n volanul automobilului sau la copii c derea de pe biciclet cu abdomenul superior n ghidon, avnd ca rezultat strivirea pancreasului pe coloana vertebral ; n func ie de direc ia de ac iune a for ei mping toare se produc leziuni la nivelul capului, corpului sau cozii pancreasului, iar n func ie de puterea contuziei leziunile merg de la contuzii simple la rupturi par iale sau chiar complete cu transsec iunea pancreasului. Un loc aparte l ocup leziunile traumatice pancreatice iatrogene intraoperatorii, produse n interven ii asupra organelor vecine, care, de i nu au frecven mare, nerecunoscute la timp i nerezolvate corespunz tor, pot fi urmate de complica ii grave. Circumstan ele cele mai frecvente n care se produc leziunile pancreatice intraoperator sunt: -chirurgia ulcerului duodenal penetrant n pancreas i a celui postbulbar mai ales, fie prin lezarea direct a parenchimului pancreatic, fie prin lezarea sau ligatura canalelor pancreatice principal i accesor; -chirurgia c ilor biliare extrahepatice, mai ales interven iile pe papil , fie prin lezarea direct a parenchimului pancreatic, fie indirect prin ligaturi arteriale, avnd drept consecin ischemierea par ial a pancreasului.

61

- sub redac ia Eugen Br tucu Cu toate c au o frecven mic , leziunile pancreatice sunt marcate de o gravitate mare. n majoritatea absolut a cazurilor, traumatismele pancreatice se asociaz cu leziuni viscerale multiple. Apar cel mai frecvent in accidente de circulatie si agresiuni

Clasificarea traumatismelor pancreatice Coform Indexului Traumatic Abdominal descris de Moore , pancreasul prezinta coefficient de risc maxim egal cu 5 , ceea ce arata riscul mare de complicatii in cazul lezarii sale. Leziunile pancreatice au fost clasificate de Moore dupa gravitatea lor de la 1 la 5 astfel : Gradul I : contuzie minora, ruptura superficiala , fara lezarea Wirsung-ului ; Gradul II : contuzie cu ruptura majora fara lezarea Wirsung-ului sau pierdere tisulara; Gradul III: transsectiune distala sau ruptura parenchimala cu lezarea Wirsung-ului la nivelul corpului si cozii ; Gradul IV: transsectiune proximala sau ruptura parenchimala cu lezarea Wirsung-ului la nivelul capului pancreasului ; Gradul V: dilacerare masiva a capului pancreatic cu interesarea Wirsung-ului. Pornind de la clasificarea lui Moore , Asociatia Americana de Chirurgie Traumatologica (AAST American Association for the Surgery of Trauma) a propus in 1990 o scala mai precisa topografic:

GR. I si II GR. III GR. IV GR. V

Contuzie si laceratie pancreatica,fara leziune ductala Sectiune distala sau laceratie pancreatica distala cu ruptura de duct (delimitare VMS) Sectiune proximala sau leziune parenchimatoasa ce nu implica ampula Ruptur masiv a capului pancreasului cu leziune ampulara

Traumatism pancreatic gradul III. Accident rutier. Amilaza i leucocitele u or crescute.La ct s-a decelat ruptura pancreasului, iar la ERCP pierederi de substan de contrast de la nivelul ductului pancreatic principal. Pancreatectomie distal cu prezervarea splinei .

62

- Manual de chirurgie pentru studen i -

Laparatomia pentru traumatism pancreatic gradul III permite decelarea rupturii de pancreas .

Traumatism pancreatic gradul V, deschis, plag mpu cat .

Idem cazul precedent .

63

- sub redac ia Eugen Br tucu Evaluarea scorului lezional este o necesitate cu o valoare practic imediat .

Diagnosticul leziunilor traumatice ale pancreasului Clinica traumatismelor pancreatice Mecanismul lezional (traumatism nchis vs. traumatism deschis) i informa iile privind agentul traumatizant (ex. arm de foc, cu it) orienteaz clinicianul asupra posibilit ii existen ei leziunilor pancreatice. n cursul examin rii clinice, m rcile centurilor de siguran , echimozele n flanc sau leziunile penetrante ar trebui s alerteze medicul asupra poten ialei leziuni a pancreasului. Simptomele leziunilor altor structuri mascheaz de regul sau se suprapun celor ale leziunilor pancreatice, deopotriv precoce i tardiv. Chiar i n contuziile abdominale cu leziuni izolate de pancreas, simptomatologia nu este ntotdeauna caracteristic . Uneori se recunoa te o evolu ie clinic n trei timpi: colapsul circulator ini ial este urmat de un interval liber de pn la 24 de ore, cu o remisiune relativ , dup care se remarc aparitia unui tablou caracteristic de pancreatit acut hemoragic . Examenul clinic atent la un bolnav cu impact traumatic abdominal n etajul supramezocolic poate eviden ia o durere epigastric violent cu contractur abdominal moderat , sau se poate palpa in cazul unui pacient slab o forma iune pseudotumoral prin formarea unui hematom n bursa omental .

Leziunile pancreatice pot fi lipsite de simptome n perioada postlezionala sau chiar silen ioase. Tabloul clinic n traumatismul pancreasului este adeseori dominat de leziunile abdominale asociate, cu hemoragie intern i/sau peritonit .

Diagnostic paraclinic La pacien ii cu traumatisme nchise, examenul CT asigur cea mai bun metod pentru diagnosticul i recunoa terea unei leziuni pancreatice. Hematomul retroperitoneal, lichidul retroperitoneal sau liber abdominal i edemul pancreatic nso esc de regul leziunile pancreatice.

64

- Manual de chirurgie pentru studen i Traumatism pancreatic, nchis, gradul IV. Accident rutier; leziune pancreatic cefalic nchis , fracturi costale stngi cu hemotorax i fracturi bilaterale ale oaselor gambei. CT scan. Intraoperator se deceleaz ruptura pancreasului la nivelul venei porte. Pancreatectomie distal cu splenectomie. Colec ie lichidian peripancreatic ce a necesitat drenaj percutan .

Traumatism pancreatic gradul III. Accident sportiv. CT scan ini ial i amilazemia normale.Cre terea ulterioar a amilazei a determinat repetarea CT scan-ului care a ar ta leziunea pancreatic i colec ie lichidian liber n abdomen .

Traumatism pancreatic gradul III. CT scan - ruptur pancreatic n localizare tipic , distal de vasele mezenterice superioare, anterior de coloana vertebral .

65

- sub redac ia Eugen Br tucu -

CT pentru traumatism pancreatic de gradul III .

La pacien ii cu traumatisme penetrante vizualizarea perfora iei, hemoragiilor sau pierderilor de fluide (ex. bil , suc pancreatic), sau hematomul retroperitoneal n jurul pancreasului sugereaz necesitatea continu rii explor rii i evalu rii pancreatice. Pentru precizarea existen ei leziunilor de pancreas sunt necesare i examene complementare cu valoare de diagnostic i de prognostic: Amilazemia nu este indicator de certitudine pentru traumatismul pancreatic; prezinta o sensibilitate de 48- 85 % , iar hiperamilazemia persistenta peste 4-7 ore de la traumatism reprzinta un indicator de suspiciune. Punc ia-lavaj peritoneala poate depista un lichid tulbure sau hemoragic cu activitate amilazic intens . Prin cercet ri experimentale s-a dovedit c titrul amilazelor cre te n primele 4 ore n snge i n urin , iar dup 8 ore se pot depista concentra ii mari i n peritoneu. n explorarea preoperatorie mai poate fi folosit i laparascopia, pentru eviden ierea petelor de citosteatonecroz ct i radiografia abdominal simpl ce poate evidentia o pareza a hemidiafragmului stang , ansa santinela prin pareza primei anse jejunale sau emfizemul retroperitoneal din rupturile concomitente de duoden. O valoare deosebit pentru diagnostic o are arteriografia selectiv celiomezenteric , fie prin semne directe (absen a opacifierii unui segment glandular sau fuga substan ei de contrast) fie indirecte (opacifierea unui hematom peripancreatic sau modific ri spa iale ale vaselor de vecin tate); arteriografia selectiv prezint i avantajul recunoa terii i altor leziuni viscerale asociate. O radiografie abdominal poate contribui la diagnosticul traumatismului de pancreas, ndeosebi cnd acesta este asociat cu traumatism duodenal. C iva autori au notat faptul c bulele de gaz n retroperitoneu, distribuite de-a lungul marginii muschiului psoas mare drept, la nivelul liniei gr simii perirenale, sau anterior de prima vertebr lombar sunt semne ale injuriei duodenale cu prezumtiva asociere a leziunilor pancreatice.Alte semne indirecte de leziune pancreatic observate pe filme sunt deplasarea stomacului sau a colonului transvers. n general, radiografiile abdominale au doar valoare ocazional n diagnosticul preoperator al leziunilor pancreatice. La un pacient stabil hemodinamic examenul tomografic reprezint metoda cea mai sigur i de certitudine n diagnosticul leziunilor pancreatice cu o sensibilitate de 70-80%. Majoritatea rapoartelor au folosit tomografe unice sau spirale , ns aparatele moderne cu multiple detectoare pot determina cu o mai mare acurate e leziunile. Un examen abdominal asigur metoda cea mai simpl i neinvaziv de diagnostic disponibil curent pentru depistarea unei leziuni pancreatice nchise; totu i aceast determinare este rar util n leziunile acute penetrante. Un protocol pentru pacien i stabili cu r ni njunghiate n spate sau flanc poate include o scanare tomografica dar un pacient instabil nu trebuie niciodat sa efectueze acest examen , indiferent dac

66

- Manual de chirurgie pentru studen i leziunea este prin traumatism nchis sau deschis. Sunt contraindicate la pacien ii instabili hemodinamic sau la cei cu leziuni penetrante n care se ia decizia interven iei chirurgicale. O scanare tomografica a pancreasului este de asemenea util n urm rirea pacien ilor cu leziuni i traumatisme pancreatice. Chisturile, transsec iunea pancreasului, pancreatita, abcesele, necroza pancreatic i anevrismele arterei splenice pot fi decelate dup tratamentul chirurgical sau dup externare. Colangiografiile intraoperatorii i ductogramele pancreatice, ndeosebi cu reflux n ductele pancreatice (Wirsung, Santorini) ofer frecvent informa ii asupra statusului leziunilor pancreatice atunci cnd vizualizarea direct nu ajut . Unii autori recomand ca aceste studii s fie efectuate n cursul explor rii chirurgicale, notnd c acestea ar putea reduce complica iile prin ratarea leziunilor ductale pancreatice. MRCP (Magnetic Resonance CholangioPancreatography) este folosit mai frecvent n centre specializate de traumatologie pentru a certifica leziunile componentelor ductale; are mai pu in valoare prospectiv , comparativ cu CT. Leziunile pancreatice pot fi eviden iate la ecografie dar CT-ul este folosit cel mai frecvent pentru eviden ierea traumatismelor abdominale majore. Datorit localiz rii retroperitoneale, leziunile pancreasului ar putea s nu fie recunoscute dup un lavaj peritoneal. O treime dintre pacientii care au suferit leziuni pancreatice traumatice pot prezenta complicatii tardive : pancreatit recurent acut sau cronic , pseudochisturi pancreatice, abcese pancreatice, hemoragii sau fistule. Ace ti pacien i sunt investiga i initial prin ecografie sau tomografie computerizata, care pot ar ta prezen a pancreatitei sau pseudochisturilor. Un pacient cu un pseudochist posttraumatic este considerat a avea o scurgere ductal pn nu se demonstreaz altfel.

Algoritm general de diagnostic i tratament al traumatismelor pancreasului. De i ERCP este util n detectarea integrit ii ductale pancreatice n faza acut , majoritatea leziunilor se descoper trziu iar ERCP este important n managementul acestor pacien i. La un pacient instabil explorarea operatorie asigur diagnosticul optim al leziunilor pancreatice. Ca i n traumatismele nchise, ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography) poate oferi o informa ie adi ional la anumi i pacien i.

67

- sub redac ia Eugen Br tucu Unii autori sugereaz c utilizarea ERCP precoce (n primele 6-12 ore de la leziune) ar reduce complica iile tardive. De i extrem de util , aceast metod are complica ii poten iale care i pot limita utilitatea la pacien ii cu traumatisme pancreatice. Pentru a fi util , endoscopistul trebuie s aib experien s o poate folosi la pacien i sever traumatiza i i n sala de operatie pe abdomen deschis. ERCP CLASA DESCRIERE 1 sistem ductal pancreatic radiografic normal, f r extravazarea substan ei de contrast i f r obstruc ia ductului pancreatic, n nici o por iune a pancreasului 2 leziuni ale ramurilor ductului pancreatic a mediul de contrast din ramurile ductului pancreatic nu a p r sit parenchimul pancreatic i este bine con inut n pancreas b mediul de contrast a trecut n spa iul retroperitoneal 3 leziuni ale ductului pancreatic principal a leziunea ductului Wirsung este evident la nivelul corpului sau cozii pancreasului b leziuni evidente ale ductului Wirsung n capul pancreasului Clasificarea pancreatografic a traumatismelor pancreatice [dup Takishima i colab., 2000]. Diagnosticul preoperator este numai de probabilitate, un rol important avnd cre terea enzimelor i examenul CT, dar diagnosticul de certitudine se pune numai intraoperator cu condi ia efectu rii tuturor manevrelor necesare pentru explorarea pancreasului. ERCP este utilizat din ce n ce mai mult pentru diagnosticul leziunilor ductale pancreatice, deopotriv imediat i n mod ntrziat.

Atitudinea terapeutica in leziunile traumatice ale pancreasului Tratamentul traumatismului de pancreas se adapteaz fazei evolutive clinice, instituindu-se o terapie intensiv axat pe combaterea st rii de oc, reechilibrare hemodinamic i hidroelectrolitic , avnd n acela i timp n vedere prevenirea sau/ i tratarea pancreatitei acute de nso ire. Tratamentul chirurgical urm re te: hemostaza, drenajul sucului pancreatic, ndep rtarea esuturilor devitalizate, i protec ia blocului biliopancreatic mpotriva necrozei i infec iei. Realizarea acestor obiective necesit o explorare sistematic a pancreasului cu precizarea aspectelor lezionale ce vor impune tactica chirurgical . Tipul interventiei chirurgicale pentru leziunea pancreatica trebuie adaptat gradului leziunii , dar din pacate trebuie sa tina seama in mare masura si de leziunile viscerale asociate , care, in majoritatea cazurilor , impiedica efectuarea unor interventii complexe , ca duodenopancreatectomia cefalica sau pancreatectomia totala , care, prin prelungirea socului traumatic printr-un soc operator, ar creste riscul vital la acesti bolnavi. Algoritmuri terapeutice Algoritm terapeutic (n func ie de clasificarea AAST) In cazul leziunilor de gradul I si II , care sunt majoritare (75%) , se practica hemostaza si drenaj peripancreatic si nu se sutureaz capsula pancreatic . Pentru leziunile de gradul III se realizeaza pancreatectomie distal rezec ia 60-80% din pancreas; important este pastrarea a 20% din glanda petru conservarea functiei pancreatice. La pacientul cu leziuni pancreatice de gradul IV procedeele chirurgicale indicate sunt : -pancreatectomie distal subtotal cu drenaj larg pericefalic

68

- Manual de chirurgie pentru studen i -pancreaticojejunostomie distal pe ans n Y; debridarea parenchimului lezat, nchiderea bontului proximal - pancreaticojejunostomie terminolateral sec iune par ial - abandonat , rata complica iilor foarte mare -drenaj multiplu nchis, perilezional (debridare i hemostaz ) - rata complica iilor : 13,5% (fistul , abces) Leziunile de gradul V sunt asociate cu cele pancreatice, grave, asociate cu lezini intraabdominale letale.Se indica operatii etapizate : - controlul hemoragiei, contamin rii bacteriene, debrid ri,drenaje largi perilezionale -terapie intensiv -opera ii reconstructive (n func ie de integritatea CBP, duct pancreatic i ampula Vater):duodenorafie cu drenaj peripancreatic,duodenorafie cu excludere piloric si drenaj peripancreaticprecum si duodenopancreatectomie (mortalitate 30-40%) Tratamentul chirurgical trebuie adaptat leziunilor viscerale asociate (avnd prioritate asigurarea hemostazei i protec ia mpotriva sepsis-ului peritoneal) i ulterior rezolvat leziunea pancreatic n func ie de gradul s u dup principiul interven iei minime necesare, interven iile complexe reducnd ansele de reu it chiar i pentru o echip experimentat .

Complicatii postoperatorii Complicatii apar la 40% dintre cei operati si depind de gradul AAST si de asocierea cu alte leziuni cu deces in 16-45% din cazuri (7-21% in statistici americane).Dintre complicatii amintim fistula pancreatica (7-20%), abcesul pancreatic (10-20%), pancreatita posttraumatica (8-18% ), hemoragii secundare (5-10%) si pseudochistul pancreatic(complicatie tardiva).

Algoritmul managementului fistulelor pancreatice.

69

- sub redac ia Eugen Br tucu -

Cheia sc derii morbidit ii i mortalit ii n traumatismele pancreasului este reprezentat de efectuarea unui diagnostic precoce preoperator i complet intraoperator i adoptarea unei conduite terapeutice rapide i competente att chirurgicale ct i de reanimare-terapie intensiv .

RECOMAND RI BIBLIOGRAFICE Ionescu Gh. Abdomenul acut traumatic Ed.Athena, 1998. B rbulescu M. Abdomenul acut chirurgical. Traumatisme, n Tratat de patologie chirurgical , sub redac ia N.Angelescu, Ed.Medical , Bucure ti 2001. Jurkovich G, Carrico C: Management of pancreatic injuries.Surg Clin N Am 70(3): 575594,1990. Patton JH Jr et al: Pancreatic trauma: A simplified management guideline. J Trauma 43(2):234-239,1997.

70

- Manual de chirurgie pentru studen i -

TRAUMATISMELE SPLINEI
Prof. dr. Mircea Beuran, Dr. Florin-Mihail Iordache

Introducere Splina este unul din primele organe lezate n cazul traumatismelor toraco-abdominale concurnd cu traumatismele hepatice ca frecven . Leziunile splenice pot surveni n cadrul unor traumatisme deschise (pl gi) sau nchise (contuzii), ca leziuni unice sau asociind leziuni ale altor organe. Mortalitatea n prezen a leziunilor splenice este cuprins ntre 3 i 23%. Cifrele mari de mortalitate apar n cazul politraumatismelor prin asocierile lezionale. Chiar i izolate, traumatismele splenice pot duce la o mortalitate de pn la 6-8%. Prima splenectomie n traumatisme a fost realizat de c tre Nicolaus Matthias citat de Daniel Cruger n 1634. Dac splenectomia n traumatisme r mne o interven ie salutar totu i indica ia acesteia este azi mai nuan at . Motivul este dat de acumularea datelor de anatomie i, mai ales de fiziologie splenic care au permis o n elegere mai exact a rolului acesteia i importan ei sale (imunologice). Aceasta a dus la abordarea nonoperatorie a leziunilor traumatice splenice sau la realizarea de interven ii conservatoare cu scopul evit rii consecin elor splenectomiei. Anatomia i fiziologia splinei Splina (lat. lien) este un organ intraabdominal situat subdiafragmatic. Datorit pozi iei nalte pe care o ocup , splina apare ca un organ toraco-lombar. Importan a clinic a acestui fapt st n aceea c splina poate fi lezat n traumatisme toraco-abdominale nchise (contuzii) sau deschise (pl gi) i nu numai n cadrul traumatismelor abominale. Este asem n toare, ca form , unei boabe de cafea avnd o suprafa concav i alta convex . M soar ntre 12-15 cm n lungime, 8 cm n l ime i 3 cm n grosime cnt rind, n medie, 150 g (0,1% din greutatea corporal ). Splina are o fa diafragmatic i o suprafa visceral n rela ie cu stomacul. Prezint dou margini, una superioar avnd dou sau trei creneluri i alta inferioar care se ntlnesc la cei doi poli, superior medial (posterior) i lateral (anterior). Aceste raporturi explic de ce, ntr-o plag penetrant (lovitur de cu it) la nivelul toracelui, n ultimile spa ii intercostale, poate asocia att o leziune diafragmatic ct i o leziune splenic . Similar, n cazul unui accident rutier, un fragment de coast poate leza att diafragmul ct i splina. La nivelul suprafe ei viscerale se g se te hilul splenic pe unde p trund vasele i nervii, diviznd fa visceral splenic ntr-o zon medial i alta lateral . Cea lateral vine n raport cu polul superior gastric. Zona medial vine n raport cu suprarenala stng i rinichiul omolateral iar spre polul inferior cu flexura colonic stng sprijinindu-se pe ligamentuil frenocolic. Hilul splenic se afl n raport cu coada pancreasului. Distan a dintre cele dou organe este variabil de aceea, n splenectomii, exist riscul lez rii cozii pancreasului. De la nivelul hilului pleac foi ele peritoneale care se constituie n ligamentele gastro-splenic i lienorenal. Splina se proiecteaz ntre coastele 9 i 11 stngi pe linia medioaxilar , axul lung al organului fiind ndreptat din posterior spre anterior, oblic, de sus n jos. Splina este bogat vascularizat primind aproximativ 300 ml/min (5-6% din debitul cardiac) prin artera lienal ram din trunchiul celiac. La nivelul hilului splenic aceasta se divide n ramuri segmentare. Prezen a segmenta iei splenice evidente permite realizarea splenectomiei segmentare (par ial ). Aceasta nu este ns , ntotdeauna posibil deoarece ramurile segmentare se pot anastomoza ntre ele. Ligamentele de fixare ale splinei au semnifica ie chirurgical important . Astfel, posterior i inferior splina vine n contact cu rinichiul stng de care este ata at prin ligamentul splenorenal. Acesta trebuie sec ionat n cazul efectu rii splenectomiei. La polul inferior se g se te ligamentul splenocolic care trebuie, de asemenea sec ionat n cazul splenectomiei. Ligamentele i aderen ele pe care le contacteaz splina pot fi extrem de diferite de la pacient la pacient. Uneori, acestea pot fi

71

- sub redac ia Eugen Br tucu simple, alteori, mai ales n unele situa ii n care splina este patologic (de ex. n hipertensiunea portal ), aceste aderen e pot fi semnificative i extrem de vascularizate complicnd foarte mult splenectomia. Histologic splina este un organ limfoid avnd o tunic seroas extern i alta interna, fibroas care emite trabecule con innd fibre musculare (de unde i ipoteza contrac iei splinei cu eliberarea de volum sanguin n situa iile de hipovolemie acut mecanism ineficient la om). Splina se compune din pulpa ro ie (77% din volumul splenic) i pulpa alb (19%). Pulpa ro ie este format din re eaua reticular a splinei con innd arterele i sinusurile venoase i de unde pleac venulele splenice. Pulpa alb este constituit de man oanele periarteriale con innd elemente limfoide i noduli limfatici (corpusculi Malpighi). La limita dintre pulpa alb i cea ro ie se descrie zona marginal . Splina con ine 25% din macrofagele fixe ale organismului. Func iile splinei se leag de circula ia particular de la nivelul organului. Se descriu o circula ie deschis (90% din sngele splenic urmeaz acest traseu) i una nchis . Arterele segmentare se divid ajungnd pn la pulpa ro ie devenind artere penicilate. Din acestea pleac vasele capilare care se continu n cea mai mare parte cu sinusurile venoase fie cu capilare venoase care iau drumul venelor segmentare splenice. Sinusurile venoase se continu i ele cu capilare venoase care se unesc n venule i apoi n vene progresiv, spre hil. Circula ia venoas a splinei se face prin vena splenic , ram important al portei. Fiziologia splenic este foarte complex , unele din rolurile splinei nefiind nc binecunoscute. Una din primele func ii splenice este cea hemodinamic . Splina este un reglator al circula iei portale. Acest fapt este evident n hipertensiunea portal cnd frecvent se ntlne te splenomegalia. Func ia de rezervor volemic este nesemnificativ la om. Rezervorul splenic devine semnificativ n cazul splenomegaliilor din unele boli hematologice eritrocitare. n cazul lez rii traumatice a unei spline patologice pierderea sanguin este evident mai mare i mai greu tolerat . Pe de alt parte, lezarea splinei patologice poate surveni mult mai u or n urma unor traumatisme chiar minore. Se pare c n China antic unii asasini i lichidau victimele aplicndu-le o lovitur puternic sub rebordul stng. Se pare c aceasta se ntmpla mai ales n zonele cu malarie splina afectat de malarie fiind foarte fragil . Splina este, de asemenea, un depozit pentru plachetele sanguine. n cazul splenectomiei se produce o cre tere reactiv a trombocitelor circulante. Acest cre tere asociaz un risc tromboembolic ridicat care trebuie prevenit, mai ales la bolnavul traumatizat unde riscul tromboembolic este oricum ridicat. Func ia hematopoietic exist din luna a 3-a a vie ii intrauterine pn n luna a 7-a dup na tere persistnd numai limfopoieza i monocitopoieza. Func ia hemolitic se desf oar toat via a. Eritroliza se desf oar n mai multe etape: sechestrare urmata de fagocitoza sau distruc ie extracelular . Splina distruge echivalentul a 20 ml snge pe zi. Func ia de filtrare permite eliminarea elementelor str ine sau resturilor celulare. Func ia cumuleaz mai multe procese i anume fenomenele de pitting i culling. Prin pitting se n elege nl turarea particulelor din citoplasma eritrocitar . Fenomenul de culling este similar pentru celulele limfatice (filtrarea celulelor limfatice). n splin se realizeaz ns n primul rnd filtrarea propriu-zis a sngelui (hemosiderina, particule str ine, bacterii). Func ia antixenic se realizeaz prin mai multe mecanisme. Filtrarea este cel mai simplu dintre ele. O alt modalitate implic opsonizarea i distruc ia germenilor prin fagocitoz . Produc ia de opsonine la nivelul splinei cum sunt tuftsina, properdina, interferonul ca i a fibronectinei contribuie la procesul de nl turare a particulelor str ine. Splina are un rol important n r spunsul imunitar prin re inerea limfocitelor T i B i activarea acestora aici (apari ia celulelor cu memorie, maturarea limfocitelor T) i r spunsul imun cu producere de Ig M i, ulterior de Ig G. Acest rol major imunitar a stimulat ncerc rile de prezervare a splinei traumatizate, ini ial la copii i apoi i la adul i. Toate aceste func ii, n mod evident, sunt pierdute dup splenectomie. De i rolul imunologic al splinei a fost ntrez rit de mult r mne meritul raportului King i Shumaker care n 1952 au ar tat asocierea dintre splenectomie i sepsisul fulminant postoperator . Acesta a fost descris ca sepsis fulminant postsplenectomie (overwhelming post-splenectomy infection OPSI sau overwhelming post-splenectomy sepsis - OPSS). OPSI se define te ca fiind baceriemie fulminant , meningit sau pneumonie care poate surveni imediat postsplenectomie sau dup un interval de ani sau chiar zeci de ani. Inciden a sa real nu este cunoscut dar se consider c ar fi de 1,5-2%. Gravitatea sindromului este extrem avnd o mortalitate de pn la 50-70%. Riscul apari iei

72

- Manual de chirurgie pentru studen i OPSI la cei splenectomiza i este apreciat la 8% pentru copiii sub 15 ani i de 2% la adul i. Se pare c splenectomiza ii pentru traumatisme sunt mai pu in expu i la riscul dezvolt rii acestui sindrom, OPSI fiind mai frecvent la cei cu splenectomiei electiv n cadrul diverselor boli hematologice. Germenul cel mai frecvent implicat (n peste 50% din cazuri) este pneumococul. Al i germeni izola i de la bolnavii cu OPSI sunt Escherichia coli, Hemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Salmonella species, Streptococcus hemolyticus i Staphylococcus pyogenes. n general, germenii implica i sunt germeni ncapsula i. Principalele func ii ale splinei sunt: - Func ia hemobolic (hematopoiez , liz ) - Func ia de filtrare - Func ia antixenic Etiopatogenie Leziunile splenice sunt rezultanta, n ordinea frecven ei a accidentelor rutiere, agresiunilor, accidentelor de munc sau sportive etc. Leziunile splenice apar n propor ie de 66-75% din contuziile adultului i n pn la 97% n contuziile copiilor. Accidentele rutiere reprezint 55-75% din etiologia acestora. Splina este cel mai frecvent organ intraabdominal lezat n traumatisme i, n pn la dou treimi din situa ii, unicul. Leziunile splenice sunt cauzate de traumatisme nchise (contuzii), fie deschise (pl gi). La noi n ar contuziile sunt date, cel mai frecvent, de accidentele rutiere iar pl gile sunt rezultatul agresiunilor prin arme albe. n alte ri leziunile splenice prin pl gi pentrante sunt frecvent datorate armelor de foc. Exist i un num r mic de situa ii n care leziunea splenic este iatrogen . Se consider c rupturile iatrogene dau un procent ridicat de splenectomii mergnd de la 9 la 40% din totalul splenectomiilor. Mecanismele producerii leziunilor de splin pot fi sistematizate ca: - Mecanism direct (ca n cazul pl gilor sau fragmentelor costale fracturate) n care splina este direct lezat de agentul vulnerant sau de un fragment osos. - Mecanism prin compresiune (strivire). - Mecanism prin decelerare (ntlnit n accidentele rutiere sau c derile de la n ime) cnd organul se love te de peretele toracic sau este smuls din elementele sale de sus inere datorit iner iei. - Rupturi iatrogene ale splinei se pot produce n special n interven iile pe etajul abdominal superior sau dup splenoportografie. Pot s apar excep ional i n cursul unor proceduri endoscopice cum este colonoscopia (35 de cazuri raportate n literatur )! De asemenea, proceduri de tip litotri ie extracorporeal pot conduce la leziuni splenice, din fericire extrem de rar. - Rupturi de splin pe fond patologic - sunt rupturi considerate spontane dar pe splin patologic . Termenul pare s fi fost folosit prima dat de Knoblich n 1966. Apar n general n cazul bolilor care intereseaz sistemul reticulo-endotelial. Acestea pot fi infec ii (virusul Epstein-Barr, citomegalovirusul, mononucleoza infec ioas , malaria, hepatita, febra tifoid etc.) sau neoplazii (leucemii, limfoame), boli de depozit (tezaurismoze, etc.) i chiar, dup unii autori, pe fond de medica ie anticoagulant . - O situa ie rar este ruptura de splin survenind dup un efort de tip vom sau tuse ns num rul cazurilor raportate este, de asemenea, foarte mic. Mecanismul speculat este prin contrac ia brutal a diafragmului acesta trac ioneaz de ligamentul splenofrenic realiznd leziunea splenic . - Exist i situa ii de ruptur spontan a splinei dar acestea sunt extrem de rare. Rokitansky este cel care a descris pentru prima dat o astfel de situa ie. Din 71 de cazuri raportate n primul articol sintetic pe aceast tem , publicat de Orloff i Peskin n 1958, doar 28 pot fi considerate ca rupturi spontane. Criteriile de ncadrare a unei rupturi de splin n categoria de ruptur spontan sunt urm toarele:

73

- sub redac ia Eugen Br tucu absen a oric rui traumatism anterior absen a unor aderen e sugestive pentru un traumatism recent splin de aspect macroscopic normal histologie splenic normal urm rirea postoperatorie a anticorpilor antivirali din ser la ace ti bolnavi trebuie s elimine posibilitatea existen ei unei infec ii virale cu impact splenic (criteriu recent) Aceste criterii elimin situa iile de ruptur de splin patologic sau cele la care se poate reg si un traumatism sau similar n anamnez . O situa ie de mare gravitate o reprezint ruptura spontan de splin la femeia gravid n ultimul trimestru. Num rul cazurilor raportate este foarte mic dar se sugereaz c , i n aceste situa ii, exist diverse boli (hematologice) care explic lezarea splenic no iunea de ruptur spontan fiind relativ . Riscul este extrem att pentru mam ct i pentru f t. Fiziopatologie Consecin a oric rei leziuni splenice o constituie hemoragia. Aceasta pune n pericol via a bolnavului n mod direct. Severitatea hemoragiei este dat de gravitatea leziunii splenice. O situa ie particular o constituie ceea ce clasic se numea ruptura de splin n doi timpi (sau trei timpi), iar ast zi era definit ca ruptur ntrziat . Cercet rile recente ca i datele de imagistic modern au demonstrat c , n realitate ceea ce se ntmpla era ruptura ini ial a splinei cu sngerare tardiv . Se poate afirma c n aceste cazuri se poate vorbi de diagnostic ntrziat i nu de ruptur tardiv . n literatur Baudet (1902) a prezentat prima ruptur tardiv de splin . Exist dou teorii cu privire la modul n care se produc evenimentele n aceast situa ie. Una din teorii sus ine c dup traumatism se produce un hematom subcapsular care, pe m sur ce se transform , cap t o nc rc tur osmotic mai mare. Aceasta atrage apa i, implicit produce ruptura capsulei i hemoragie ulterioar . O alt teorie sus ine c hematomul perisplenic, prin procesele de remodelare ulterioare conduce la resngerare, splina fiind un organ foarte fragil. Studiile experimentale i imagistice sus in c de fapt este o sngerare persistent dar diagnosticat tardiv. Uneori, o ruptur de splin minor poate evolua insidios i, prin transformarea hematomului intrasplenic se poate forma un pseudochist splenic. O alt situa ie particular care poate rezulta dup un traumatism splenic este splenozisul. Acesta const n autotransplantarea de fragmente de esut splenic n cavitatea peritoneal dup un traumatism splenic. Aceast observa ie a dus i la ncerc rile de autotransplant splenic. Evaluarea ini ial Evaluarea ini ial a bolnavului traumatizat oblig la aderarea exact la protocoalele acceptate de resucitare corespunz toare ATLS (Advanced-Trauma-Life-Support). Aceasta presupune abordarea de tip ABC (airway, breathe, circulation c i respiratorii, respira ie, circula ie) cu aspectele caracteristice traumatismelor (controlul hemoragiei i a posibilei leziuni de coloan cervical concomitent cu evaluarea statusului neurologic cea mai folosit fiind scala Glasgow). Bolnavul instabil hemodinamic va fi transportat de urgen n sala de opera ie. Pentru bolnavul stabil hemodinamic, cu poten ial de leziune splenic , atunci cnd se pot lua date anamnestice, se vor c uta: modalitatea de producere a accidentului (tipul acestuia accident rutier, agresiune etc.) cu posibila interesare a regiunii de proiec ie a splinei n cazul contuziilor. n cazul unei pl gi penetrante prin arm de foc sau arm alb se va men ine un index de supiciune pentru leziunea splenic atunci cnd plaga se g se te la nivelul hipocondrului stng sau bazei hemitoracelui stng. Alte interven ii posibile, mai ales la nivelul abdomenului superior pot fi, prin aderen ele produse factor de risc pentru o leziune splenic . Se va acorda aten ie i eventualelor antecedente patologice ale bolnavului mai ales celor legate de boli cu interesare a splinei (hipertensiune portal , malarie etc.). De asemenea, dac bolnavul este con tient, se vor lua date cu privire la existen a unor tratamente anterioare cu efect asupra coagul rii de tip acid acetilsalicilic sau anticumarinic. Examenul clinic va fi complet. n cazul posibilei leziuni de splin se va insista asupra hipocondrului stng, zonei lombare stngi i bazei hemitoracelui stng. Prezen a echimozelor, escoria iilor la acest nivel trebuie s ridice suspiciunea de traumatism splenic. Existen a fracturilor costale la acest nivel oblig la evaluarea integrit ii splinei. n 40% din cazurile cu leziuni splenice 1. 2. 3. 4. 5.

74

- Manual de chirurgie pentru studen i exist i fracturi costale pe stnga. Este de re inut c , mai ales la copii, datorit elasticit ii costale, un traumatism la nivelul bazei hemitoracelui stng poate leza splina f r fractura coastelor. Fenomenul este mai rar la adult dar posibil. De aceea, absen a fracturilor costale nu exclude existen a unei leziuni splenice. La un bolnav stabil hemodinamic, prezen a durerii la nivelul hipocondrului stng este greu de interpretat ca fiind datorat exclusiv splinei. Prezen a mp st rii la acest nivel, sau chiar semnelor de irita i peritoneal oblig la investigarea unei posibil traumatism splenic. Dintre semnele clasic asociate cu traumatismele splenice se descriu semnul Kehr i semnul Ballance. Semnul Kehr const n apari ia durerii la nivelul um rului stng n cazul unei leziuni splenice. Aceasta apare prin irita ia diafragmului de c tre sngele perisplenic. Fibrele nervului frenic care asigur inerva ia diafragmului provin de la nivelul C3-5 de unde pleac i fibrele care asigur inerva ia um rului. A a se explic proiec ia durerii la acest nivel. Semnul Kehr descris clasic este relativ rar g sit n practic totu i, prezen a sa atrage aten ia asupra unei posibile leziuni splenice. Semnul Ballance const n prezen a matit ii deplasabile la nivelul hipocondrului stng. Aceste date locale ob inute la examenul clinic pot fi surclasate de prezen a ocului hemoragic, situa ie n care leziunea splenic devine o descoperire intraoperatorie bolnavul instabil trebuind a fi transportat imediat n sala de opera ii. Diagnostic Bolnavul traumatizat n departamentul de urgen va fi resuscitat conform protocolului men ionat. Concomitent cu plasarea a dou linii venoase se vor recolta analizele de laborator. Acestea vor include: grupul sanguin, hemoleucograma, testele de screening ale coagul rii. Nu exist teste specifice de laborator pentru o leziune splenic . Un hematocrit foarte sc zut chiar dac bolnavul este aparent stabil hemodinamic oblig chirurgul s suspicioneze o hemoragie sever , posibil chiar de la nivelul unei leziuni splenice. Punc ia abdominal simpl nu se mai recomand fiind frecvent fals pozitiv sau negativ . Punc ia-lavaj peritoneal este o manevr extrem de util n evaluarea abdomenului la bolnavul politraumatizat instabil hemodinamic. Aceasta are o sensibilitate care se apropie de 100% dar este nespecific . Pozitivarea acesteia atrage aten ia asupra unei leziuni intraabdominale inclusiv splenice. La bolnavul traumatizat relativ stabil hemodinamic se poate recurge i la alte metode investiga ionale. Radiografia toracic nu este util pentru depistarea leziunii splenice dar poate eviden ia ascensionarea diafragmului stng i vizualiza posibilele leziuni toraco-pulmonare asociate. n cadrul investiga iilor realizate la nivelul departamentului de urgen e se poate recurge la examinarea ecografic de urgen . Chirurgul sau medicul de urgen pot realiza un screening rapid. n acest scop s-a impus o variant minimal numit FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma evaluare orientat ultrasonografic pentru trauma). Scopul FAST nu este de a evalua leziunea ci de a determina prezen a lichidului (hemoperitoneu sau lichid gastrointestinal) n peritoneu dup un traumatism. Ecografia se execut cu un transductor de 3,5 MHz i se recomand evaluarea prezen ei de lichid n urm toarele regiuni anatomice (vezi fig. 1): - recesul Morrison i perihepatic - fundul de sac pelvin (Douglas) - perisplenic - pericard (epigastric)

75

- sub redac ia Eugen Br tucu -

Fig. 1 FAST dup R. Gaspari Aceasta evaluare sumar permite luarea unui decizii de interven ie chirurgical la un bolnav politraumatizat. Atunci cnd este posibil, evaluarea ecografic este foarte util s fie f cut de un operator cu experien . n Europa se remarc un avans fa de S.U.A. din acest punct de vedere la nivelul departamentelor de urgen ultrasonografia fiind mult mai mult folosit . Leziunile splenice pot fi, de obicei, recunoscute ecografic. Chiar nerecunoscute, prezen a de snge n loja splenic permite un index de suspiciune mare pentru o leziune splenic . Evaluarea ecografic are dezavantajul de a fi operator dependent . Astfel, sensibilitatea metodei variaz ntre 63 i 98%. Pe de alt parte, situa ia bolnavului traumatizat poate s nu permit evaluarea ecografic standard (anse dilatate, obezitate, leziuni tegumentare, prezen a leziunilor de bazin etc.). De asemenea, n cazul leziunilor splenice minime ecografia poate da rezultate fals negative. De acea, deocamdat , n cazul protocoalelor existente se accept metoda FAST. Aceasta se execut repede, n aproximativ 3-4 minute avnd un avantaj important n cazul politraumatismelor. Din punctul nostru de vedere, ecografia este extrem de util pentru orice centru de traumatologie, costurile reduse i avantajele de noninvazivitate fiind evidente pentru noi. Interpretarea FAST se rezum astfel, prezen a de lichid intraabdominal la bolnav instabil hemodinamic oblig la laparotomie exploratorie. La bolnavul stabil hemodinamic cu FAST pozitiv se poate recurge pentru acurate e, dac situa ia o permite la tomografie computerizat (CT) sau la alte metode. n cazul n care FAST este echivoc sau negativ dar bolnavul este stabil se poate recurge la urm rire i reevaluare ulterioar . Ecografic leziunile splenice pot fi vizualizate ca fiind: - contuzie are spect de dezorganizare neomogen a parenchimului - hematom splenic zon hipoecogen sau chiar transsonic ini ial. Hematomul foarte recente pot avea ecogenitate crescut . Cele vechi cap t aspect hipoeecogen dar cu zone cu ecogenitate crescut (cheaguri) - hemoperitoneu - se eviden iaz subfrenic stng, paracolic stng Evaluarea corect ecografic poate permite o strategie conservatoare a splinei. Bolnavii traumatiza i dar stabili din punct de vedere hemodinamic beneficiaz de tomografia computerizat spiral . Aceasta a permis reducerea timpului de achizi ie a imaginilor motiv pentru care CT nu era considerat o investiga ie ntotdeauna facil la un traumatizat. Stabilitatea hemodinamic a bolnavului (poli)traumatizat este un criteriu obligatoriu totu i pentru a recurge la CT. Metoda are o sensibilitate foarte bun , ntre 92-96,7% i o specificitate de pn la 98,7% n traumatismele abdominale. CT permite o foarte bun evaluare a leziunilor traumatice splenice. De altfel, datorit acestei metode s-a putut recurge la tratamentul conservator n cazul leziunilor traumatice de organe parenchimatoase. La copii, CT este evident superioar ecografiei dup cum o arat studiile existente. Hematomul splenic subcapsular apare la CT ca o zon n form de semilun cu densitate redus . Hematomul intrasplenic apare ca o zon rotund cu atenuare ini ial ca apoi s apar neomogen

76

- Manual de chirurgie pentru studen i i con innd chiar cheaguri care au intensitate mai mare. O lacera ie splenic apare ntre dou suprafe e splenice vizualizate tomografic totodat existnd lichid perisplenic. Cnd sunt multe lacera ii se define te splina zdrobit . Imaginea CT se poate modfica la interval fa de cea ini ial . Explica ia dat considera aceasta un efect al contrac iei adrenergice la nivelul splinei, fenomen nedemonstrat totu i la om. Tomografia trebuie s urm reasc i existen a leziunilor asociate i, n special a celor de vecin tate (pancreas, rinichi), toate acestea putnd influen a decizia terapeutic ct i evolu ia ulterioar . CT poate eviden ia deci, leziunile splenice, prezen a i cantitatea de snge prezent intraperitoneal, existen a altor leziuni dar, mult mai important, dac hemoragia la nivelul splinei este activ sau nu. Dac imaginea CT arat zone splenice neperfuzate de mari dimensiuni, extravazarea substan ei de contrast n anumite zone ale organului (blush), un pseudoanevrism atunci se indic interven ia chirurgical . Dintre elementele enun ate anterior, prezen a acestei hiperdensit i numit blush de autorii amercani arat evolu ia spre sngerare tardiv i oblig la interven ie chirurgical .

Fig. 2 Ruptur splenic imagine CT Angiografia apare ca o metod cu poten ial nu numai diagnostic dar mai ales terapeutic n leziunile traumatice splenice. Se folose te mai pu in pentru diagnosticul leziunilor splenice ct mai ales n evaluarea lor ulterioar . Este extrem de util din punct de vedere terapeutic pe aceast cale realizndu-se embolizarea splinei. Angiografia este extrem de util n evaluarea diagnostic a leziunilor traumatice de splin dar nu este accesibil n toate spitalele. Metoda d rezultate mai bune cu ct se aplic mai rapid dar are indica ii precise. Scintigrafia r mne o metod cu interes istoric n traumatologie. Se mai poate folosi pentru evaluarea integr rii fragmentelor splenice n situa ia n care se recurge la autotransplant splenic. Laparoscopia este o metod cu indica ii restrnse n traumatismele nchise cu leziune splenic . Poate fi util n cazul pl gilor penetrante cnd se investigheaz o posibil leziune a diafragmului permi nd i evaluarea splinei. n evaluarea gravit ii leziunilor splenice exist mai multe scoruri, mai ales imagistice. Dintre acestea, cel mai folosit este scorul OIS (Organ Injury Score) propus AAST (American Association for the Surgery of Trauma), avnd originea n scorul propus de Moore. Conform acestui scor leziunile traumatice splenice pot fi clasificate n func ie gravitatea lor n 5 grade: - Gradul I hematom subcapsular nonexpansiv interesnd mai pu in de 10% din suprafa a organului sau plag sub 1 cm n profunzime f r sngerare activ . - Gradul II hematom subcapsular nonexpansiv cuprinznd 10-50% din suprafa , hematom intraparenchimatos nonexpansiv < 2 cm sau lacera ie de 1-3 cm adncime f r interesare de vase trabeculare. - Gradul III - hematom expansiv, hematom subcapsular cu sngerare activ sau interesnd mai mult de 50% din suprafa , hematom intraparenchimatos >5 cm sau lacera ie > 3 cm sau cu interesare de vase trabeculare. - Gradul IV hematom intraparenchimatos rupt cu hemoragie activ sau lacera ie cu interesare de vase splenice segmentare sau hilare cu devascularizare splenic mai mare de 25 %.Gradul

77

- sub redac ia Eugen Br tucu V zdrobire sau avulsie splenic Utilitatea acestora este n primul rnd de standardizare dar i de evaluarea a strategiei de conservare sau nu a splinei.

Fig. 3 ruptur splenic grad V Tratament Tratamentul traumatismelor splenice poate fi nonoperator sau operator. n selec ia tipului de terapie are importan gravitatea leziunii splenice cuantificat prin scorurile de gravitate. La bolnavii stabili hemodinamic i, n special la copii, tratamentul nonoperator are indica ie primar . Tratamentul nonoperator (TNO) Const n observa ia clinic , de laborator i imagistic a bolnavului cu sus inerea hemodinamic a acestuia. Astfel, bolnavul traumatizat dar con tient, stabil hemodinamic (TAsistolic >90mmHg, AV=100/min) sau pacient u or stabilizabil cu leziune traumatic splenic dar f r leziuni de organe cavitare (absen a semnelor de irita ie peritoneal ) este investigat tomografic. Dac CT nu eviden iaz hemoragia activ (leziune grad I sau II) bolnavul este monitorizat n sec ia de chirurgie. n cazul bolnavilor cu eviden ierea la CT a hemoragiei active splenice se va recurge de urgen la angiografie cu embolizare terapeutic . n sec ia de terapie intensiv acesta va fi supravegheat atent. semnele vitale sunt evaluate orar. Se vor face determin ri seriate ale hemoglobinei i hematocritului la minim 4-6 ore sau la 24-48 de ore n func ie de evolu ia clinic . Reevaluarea ecografic sau, i mai bine CT confirm evolu ia. Bolnavul cu evolu ie bun se transfer pe sec ie dup 24-48 de ore. Externarea bolnavului se va face odat confirmat evolu ia favorabil cu reluarea dietei normale. La dou s pt mni se recomand revaluarea ecografic i Doppler. Se recomand absten ia de la eforturi fizice sau sport pe o durat de aproximativ 8 s pt mni timp necesar pentru ca cicatrizarea splenic s se produc . De i reprezint un mare c tig terapeutic TNO nu se va efectua dect n unit i cu personal specializat i preg tit n care exist infrastructura necesar i posibilitatea de interven ie chirurgical de urgen n cazul e ecului TNO. Contraindica ia absolut ale TNO este instabilitatea hemodinamic . Alte contraindica ii ale TNO sunt reprezentate de: - traumatismele cranio-cerebrale, traumatismele spinale - hemoperitoneu masiv - necesitatea unor interven ii nonabdominale - ISS peste 25 - vrsta naintat - leziuni asociate - pacient sub influenta alcoolului sau drogurilor - splin patologic Trebuie de asemenea spus c TNO poate e ua n 10-15% din cazuri. n aceste situa ii se recurge la interven ia chirurgical de urgen . Pe de alt parte, atunci cnd se recurge la

78

- Manual de chirurgie pentru studen i angioembolizare pot ap rea o serie de complica ii care trebie bine cunoscute. Acestea sunt reprezentate de: - abcese splenice - tromboz venoas profund - hemoragie - infarct splenic - migrarea materialului de embolizare - septicitate Cu toate dezavantajele enun ate TNO are o rat de succes n prezervarea splinei de pn la 95% la copii i pn la 80% din cazurile de adul i cu leziuni traumatice splenice. Tratamentul chirurgical Este tratamentul cel mai frecvent indicat n leziunile traumatice splenice. Ini ial, splenectomia a reprezentat singura op iune terapeutic . Importan a prezerv rii splenice fiind dovedit azi, mai ales la copii op iunea chirurgical include i proceduri conservatoare. Acestea urm resc s p streze par ial splina sau, atunci cnd se recurge la splenectomie, autoimplantul splenic reprezint o solu ie foarte bun . Op iunile terapeutice conservatoare pot fi sistematizate ca fiind urm toarele: 1. aplicarea marelui oment i sutura acestuia cu sau f r aplicare de materialele hemostatice 2. sutura direct cu fire n U sau n X a lacera iei splenice. Firele pot fi trecute direct sau pe pl cu e de teflon sau oment . o variant o constituie sutura continu cu fie lent resorbabile trecute n U 3. simpla aplicare de materiale cu rol hemostatic cum sunt Tachocomb, Tachosil, Tissucol s.a. 4. sutura-ligatur direct a vaselor interesate 5. ligatura n hil a arterelor segmentare 6. splenectomia par ial are ca fundament anatomic circula ia segmentar arterial splenic . n situa iile cnd este posibil (instabilitatea hemodinamic a bolnavului nu este sever ) se realizeaz izolarea i ligatura ramurilor care vascularizeaz zona lezat i se urm re te delimitarea esutului neviabil. 7. mpachetarea (wrapping) splinei lezate ntr-o plas de esut absorbabil lent (acid poliglicolic, poliglactin etc.) sau neresorbabil (teflon).

Fig. 4 splenectomie par ial cu aplicare de material hemostatic Electrocauterizarea realizat cu Argon beam sau cea standard sunt utile i chiar suficiente n leziunile de grad mic. n cazurile cu instabilitate hemodinamic important , n rupturile ntrziate splenice sau cnd TNO este ineficient se indic splenectomia. n laparotomiile de control lezional (damage-control), splenectomia trebuie efectuata indiferent de gradul leziunii. n absen a leziunilor pancreatice sau altor leziuni abdominale asociate nu este necesar drenajul acesta putnd cre te inciden a infec iilor.

79

- sub redac ia Eugen Br tucu Rolul laparoscopiei n traumatismele splenice este redus. Poate fi diagnostic n cazul traumatismelor abdominale, i terapeutic atunci cnd, pentru leziuni de grad mic (I sau II) poate realiza hemostaza. Splenectomia laparoscopic , de i fezabil , este pu in aplicabil n practic . A fost indicat mai ales n cazurile de embolizare nereu it . De cte ori este posibil, splenectomia se asociaza cu implantul splenic autolog heterotopic, mai ales la tineri i adulti. Scopul autotransplantului splenic este mentinerea rolului imunologic al splinei i prevenirea OPSI. Exist mai multe tehnici dar, n principiu, cele mai folosite implanteaz fragmente de splin n omentul mare.

Fig. 5 - Autotransplant splenic Tratamentul leziunilor tramatice splenice are urm toarele op iuni: - tratamentul nonoperator - tratamentul chirurgical conservator - splenectomia cu/f r r autotransplant splenic Postsplenectomie se pot nregistra o serie de complica ii imediate. Aceste constau n: dilatatia acut gastric hemoragia postoperatorie (din vasele gastrice scurte sau pancreatice) pancreatita acuta caudal fistula pancreatic abcesul pancreatic perfora ia/fistula gastric prin devascularizarea gastric abcesul subfrenic complica ii trombo-embolice; trombocitoza reactiv postsplenectomie are o valoare maxim la 2 s pt mni; cnd dep e te 1.000.000/mm3 se indic tratamentul anticoagulant - complica ii pleuro-pulmonare (atelectazie pulmonar , pneumonie de lob inferior stng), rev rsat pleural stng - febra splenectomiza ilor - apare la cteva zile postoperator si persist 7-10 zile; au fost emise explica ii numeroase (pancreatita acut postoperatorie latent , tromboz portal nerecunoscut , infec ie latent la nivelul lojei splenice) - infec ii parietale Complica iile tardive sunt reprezentate de: - fistula arterio-venoas a vaselor splenice - infec ii: bacteriene, virale, protozoare - OPSI Subliniem c la bolnavii splenectomiza i, n special la vrste mici preven ia pe termen lung a infec iilor presupune vaccinarea acestora precum i profilaxia n special a infec iilor respiratorii. Vaccinarea aplicat la bolnavii splenectomiza i const n: - vaccin pneumococic polivalent (Pneumovax 23); revaccinare o singur dat la 5 ani -

80

- Manual de chirurgie pentru studen i vaccin meningococic polizaharidic tetravalent (Menomune A/C/Y/W-135; revaccinare la fiecare 3-5 ani. n Europa se utilizeaza vaccinul tip C - vaccin Hib (Hemophylus influenzae tip b) n doza unic . Unii autori utilizeaz profilaxia antibiotic pe termen lung (pencilin V sau amoxicilin 250-500 mg/zi). De re inut: - Splina este un organ cu multiple func ii importante pentru organism. - De i protejat de cutia toracic aceasta este frecvent lezat n traumatisme. - Splenectomia de i compatibil cu via a expune la un risc infec ios important mai ales n cazul copiilor i tinerilor. OPSI este cea mai sever situa ie avnd o mortalitate de peste 50%. - Metodele diagnostice moderne (ecografie, CT) au permis abordarea n condi ii de securitate a tratamentului conservator n traumatismele splinei. n cazul politraumatismelor ecografia tip FAST reprezint o rapid metod de eviden iere a lichidului intraperitoneal i poate pune indica ia de interven ie chirurgical de urgen . - Chirurgia conservatoare a splinei i autotransplantul sunt alte modalit i prin care se ncearc , cu succes, prezervarea func iilor splenice i n special a celei imunologice. - La splenectomiza ii sunt aplicabile tineri variate m suri de profilaxie (vaccinuri). -

RECOMAND RI BIBLIOGRAFICE Burlui D, Nicodim I Patologia chirurgical a splinei n Tratat de patologie chirurgical , vol VI ed. Proca E, sub red. Juvara I, Ed. Medical , 1986, 1059-1074 Delany HM, Jason RS Abdominal trauma Surgical and radiological diagnosis, Springer-Verlag, 1981 Marx JA Abdominal trauma n Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 5th edition 2002 Eds. Marx J, Hockberger R, Walls R, Hockberger RS, Mosby Mircea PA, Ha V, Cucuianu A Splina i sistemul limfatic abdominal n Tratat de ultrasonografie clinic sub red. RI Badea, SM Dudea, PA Mircea, F. Stamatian, Ed. Medical Bucure ti 2000, 377-400 Shuman WP CT of blunt abdominal trauma in adults Radiology, 1997, 205 (2), 299307

81

- sub redac ia Eugen Br tucu -

82

- Manual de chirurgie pentru studen i -

TRAUMATISMELE HEPATICE
Prof. Dr. Mircea Beuran, Dr. George Jinescu, Dr. Bogdan Gaspar

ANATOMIE Topografia si aria mare de proiectie a ficatului (hipocondrul drept, epigastru si o parte a hipocondrului stang) precum si vascularizatia bogata a glandei explica frecventa si gravitatea traumatismelor hepatice. Circulatia aferenta, nutritiva a ficatului reprezinta circa 25% din aportul sanguin hepatic si este asigurata de artera hepatica, iar cea functionala, 75%, este reprezentata de sangele adus de vena porta. Circulatia eferenta incepe de la venele centrolobulare pana la formarea celor 3 vene hepatice principale: dreapta, mijlocie si stanga. Ramurile intrahepatice ale sistemului aferent sunt dispuse radial, in jurul hilului hepatic, iar cele ale sistemului eferent reprezentate de venele hepatice sunt intricate cu cele aferente si converg spre vena cava; aceasta topografie vasculara a stat la baza segmentatiei Couinaud care a descris 8 segmente hepatice in functie de distributia pediculilor portali si a celor 3 vene hepatice. Majoritatea traumatismelor hepatice inchise produc leziuni venoase, teritoriu in care presiunea mica de perfuzie (3-5 cm H2O) permite oprirea hemoragiei odata cu formarea cheagului. Nu acelasi lucru se intampla in cazul leziunilor penetrante, unde traiectoria variabila a agentului traumatic poate determina leziuni severe ale venelor sau arterelor hepatice. GENERALITATI Traumatismele hepatice survin in 14% din traumatismele abdominale in statisticile din Romania si intr-un procent de aproximativ 5% n literatura anglo-saxon . Atat dimensiunile cat si localizarea sa sub rebordul costal dreapt il fac susceptibil de a fi lezat in contuziile si plagile abdominale. Managementul leziunilor traumatice hepatice a evoluat foarte mult in ultimii ani. Progresele aparaturii de investigatie imagistica ne permit in momentul de fata un diagnostic mai rapid si mai exact al leziunilor precum si posibilitatea unei decizii corecte si argumentate in favoarea unei interventii chirurgicale sau a unui tratament conservator. Cu toate acestea leziunile severe parenchimatoase si ale pediculului hepatic sunt insotite inca de o mortalitate mare si continua sa reprezinte o povocare pentru chirurgi in gasirea unor solutii care sa imbunatateasca prognosticul acestor pacienti. ETIOPATOGENIE SI CLASIFICARE Circumstantele producerii traumatismelor hepatice vin s confirme strnsa leg tur cu viata modern , pe primul loc aflndu-se agresiunile (40%), urmate de accidente rutiere (34%), apoi de accidente de munc , accidente casnice si autoagresiuni. (statistica Spitalului de Urgent Bucuresti) Implicatia social a traumatismelor este mare, cei interesati fiind n majoritatea lor tineri (60% din pacien i au varsta sub 40 ani) cu preponderent net a b rbatilor (80%). Spre deosebire de statisticile anglo-saxone, n care predomin de departe pl gile n special mpu cate, n tara noastr pe primul loc in etiologia traumatismelor hepatice se afl traumatismele nchise (58% din cazuri) Contuziile hepatice se pot produce prin actiunea direct a agentului vulnerant asupra hipocondrului drept, dar si prin contralovitur . Etiologia cea mai frecvent apartine accidentelor rutiere si mai rar agresiunilor sau accidentelor de munc . Mecanismul traumatismelor hepatice prin accidente de circulatie este complex : fie direct contactul cu volanul, tabloul de bord, scaun, fie indirect - prin decelerare brutal , cu cresterea aparent a greut tii - ficatul putnd ajunge de la 1,7 kg n repaus la 19 kg pentru o vitez de 40 km/h si la 47 kg pentru 100 km/h, fiind astfel proiectat prin inertie pe peretii corpului si ap rnd fisura sau ruptura lui, concomitent cu lezarea pediculilor sau a ligamentelor de sustinere. Un tablou lezional special apare n cadrul sindromului centurii de sigurant , prin nsumarea leziunilor de la punctele de contact ale hamurilor cu trunchiul, cu leziunile produse prin lovirea viscerelor abdominale de peretele abdominal solidarizat de scaun prin centur . Aceast combinatie de factori poate determina contuzii hepatice, dar totodat si dezinsertii ale mezenterului, contuzii splenice sau chiar rupturi diafragmatice.

83

- sub redac ia Eugen Br tucu Dup cum se observ , n contuziile hepatice exist frecvent asocieri cu alte leziuni, att intraabdominale ct si toracice, craniene sau de membre (n statistica Spitalului de Urgent , 87% din leziunile hepatice se ntlnesc n cadrul politraumatismelor ceea ce explic partial si gravitatea mai mare a contuziilor, grevate de o mortalitate dubl dect cea a pl gilor: 20 - 40% fat de 10 - 14%). Al turi de leziunile asociate, la cresterea gravit tii contuziilor hepatice contribuie si ntrzierea de diagnostic, ntlnit destul de frecvent, posibilitatea existentei unei rupturi n doi timpi, dup ce n primul timp se constituie un hematom subcapsular, ca si apariia mai frecvent n contuzii de leziuni majore, cu interesarea ambilor lobi sau a vaselor mari (port , suprahepatice) ce pun probleme foarte serioase de hemostaz . Pl gile hepatice pot fi produse att prin arme albe, ct si prin arme de foc. Desi n tara noastr ele reprezint numai 22% din totalul leziunilor hepatice traumatice, n t rile anglosaxone ele predomin ajungnd pn la 85% n statisticile americane, fiind vorba mai ales de pl gi prin mpuscare. Pl gile prin t iere cu arme albe - njunghiere, produc leziuni vasculare si biliare la nivelul parenchimului, dar gravitatea lor creste cnd produc leziuni la nivelul pediculului hepatic si mai ales la nivelul venelor suprahepatice sau venei cave. Pl gile prin mpuscare, produse prin proiectile sau schije, sunt de obicei mai grave dect cele produse prin arme albe. Energia eliberat n interiorul parenchimului este proportional cu masa si p tratul vitezei proiectilului, ceea ce explic de ce intinderea leziunilor este de zeci de ori mai mare dect volumul si traiectul proiectilului. Mult mai frecvent dect n pl gile prin t iere, n pl gile prin mpuscare se produc leziuni grave hepatice, inclusiv cu interesarea pediculului hepatic, a venelor suprahepatice sau venei cave, leziuni grevate de un mare procent de morbiditate si mortalitate. In majoritatea cazurilor leziunile hepatice se nsotesc de leziuni asociate ale organelor vecine abdominale - stomac, duoden, rinichi, colon, splin sau toracice - diafragm,pl mn, cord. Clasificare Pentru a putea aprecia prognosticul si a compara experienta si rezultatele n ngrijirea traumatismelor hepatice, este necesar compararea categoriilor de pacienti cu leziuni anatomopatologice asem n toare. n acest scop s-au propus mai multe clasific ri, dar cea care la ora actual este acceptat aproape unanim pe glob este Scala de Severitate Lezional a Ficatului dezvoltat de Moore (Denver General Hospital) si colaboratorii, pe baze anatomice si pornind de la examinarea preoperatorie computer tomografica, beneficiul imediat fiind posibilitatea de a opta pentru un trarament conservator, non-operator. Scala de Severitate Lezional a Ficatului descris de Moore, precum i Indicele Traumatic Abdominal (ATI = Abdominal Trauma Index) sunt scoruri care pot fi folosite pentru a evalua gravitatea leziunii traumatice hepatice respectiv abdominale la pacien ii cu pl gi penetrante abdominale njunghiate, mpu cate sau de alt natur traumatic Indicele Traumatic Abdominal este un scor ce evalueaz din punct de vedere al leziunilor traumatice 14 organe. Fiec rui organ i corespunde un factor de risc propriu notat de la 1 la 5 i o scal propie de gravitate a leziunilor traumatice de la gradul 1 la gradul 5. n cazul ficatului, organ cu factor de risc 4, ncadrarea leziunilor traumatice pe grade de la 1 la 5 se face pe baza Scalei de Severitate Lezional a Ficatului, precum n tabelul urm tor.

84

- Manual de chirurgie pentru studen i GRADELE LEZIUNII TIPUL I AMPLOAREA LEZIUNII HEPATICE HEPATICE GRADUL I Hematom subcapsular <10% Fisur parenchimal < 1 cm adncime

GRADUL II

Hematom subcapsular 10-50%, intraparenchimatos < 10 cm Ruptur de parenchim de 1-3 cm adncime Hematom subcapsular > 50% sau intraparenchimatos > 10 cm sau expansiv Ruptur de parenchim > 3 cm

GRADUL III

GRADUL IV

Distrugere 25-75% dintr-un lob hepatic sau a 1-3 segmente Couinaud dintr-un singur lob hepatic Distrugere extensiv > 75% dintr-un lob sau > 3 segmente Couinaud ale unui singur lob Lezarea venelor suprahepatice sau a venei cave retrohepatice

GRADUL V

Dac se constat leziuni multiple ale ficatului, atunci gradul final al leziunii va fi crescut cu 1, dar numai pn la gradul III (de exemplu Gradul II poate fi crescut la Gradul III, dar Gradul III nu poate fi crescut la Gradul IV). Astfel se procedeaz i pentru lezunile multiple ale altor organe. Fiec rui organ i se poate calcula un indice traumatic de organ astfel: Indicele traumatic de organ = Factor de risc x Gradul leziunii nsumarea Indicilor Traumatici de Organ reprezint Indicele Traumatic Abdominal : ITA = suma Indicilor Traumatici de Organ. Indicele Traumatic Abdominal poate varia ntre urm toarele limite : min. ITA = 0 ; max. ITA = 200. Valoarea acestui indice este acela de predic ie a posibilelor complica ii postoperatorii n func ie de valoarea calculat i anume: - ITA 25 : riscul de complica ii postoperatorii este mic (7%, Moore 1981) - ITA > 25 : riscul de complica ii postoperatorii cre te foarte mult (46%, Moore 1981) Principalul s u neajuns este c nu include leziunile din afara abdomenului, neputnd astfel aprecia exact prognosticul pacien ilor politraumatiza i. Ace ti indici, care nu sunt altceva dect o cuantificare a gravit ii leziunilor traumatice ne permit, n primul rnd, ierarhizarea leziunilor n vederea stabilirii priorit ii tratamentului ct i o evaluare prognostic a cazului , necesar deopotriv medicului i familiei. DIAGNOSTIC Evaluarea primar a tuturor pacien ilor traumatiza i cu suspiciune de leziune hepatica trebuie s fie bine organizat i s se desf oare metodic. Evaluarea primar urmeaz abordarea sistematic propus de Colegiul American al Chirurgilor care a stabilit un protocol pentru aceste situa ii concretizat n algoritmul Advanced Trauma and Life Support (ATLS) Suportul Vital Avansat n Traume. Ea va trebui s precizeze ct mai repede starea func ional a principalelor aparate i sisteme ale pacientului si nu trebuie s ntrzie primele m suri de resuscitare, chiar dac diagnosticul este neclar. Evaluarea primar i m surile de resuscitare att n cazul contuziilor abdominale ct i al traumatismelor abdominale penetrante se desf oar concomitent, pe urm toarele direc ii: asigurarea

85

- sub redac ia Eugen Br tucu permeabilit ii c ilor aeriene a respiratiei sau ventilatiei; evaluare cardiovascul i controlul hemoragiilor; evaluarea neurologic ; expunerea complet a pacientului. Evaluarea secundar etap cunoscut ca evaluarea bolnavului din cap pn n picioare si presupune identificarea tuturor leziunilor, a leziunilor nso ite de tulbur ri fiziologice minore i a leziunilor care nu au risc vital. Evaluarea abdomenului are loc n cadrul acestei etape, scopul principal fiind decelarea prezen ei sau absen ei leziunilor traumatice care impun laparotomia (existen a peritonitei sau a hemoperitoneului) i mai pu in diagnosticul precis al organelor lezate. La finalul evalu rii secundare, echipa multidisciplinar stabile te complexitatea traumatismului (politraumatism sau traumatism abdominal izolat), ierarhizeaz leziunile i asigur tratamentul acestora n sala de opera ie sau n unitatea de terapie intensiv , dup cum este cazul. Diagnosticul leziunilor hepatice ridic multiple probleme n functie de existenta sau nu a leziunilor viscerale asociate, sau a socului traumatic. Anamneza poate releva date importante privitoare la circumstantele si mecanismul de producere al traumatismului insa examenul clinic obiectiv r mne "piatra de temelie" n diagnosticul traumatismelor abdominale cu leziuni hepatice. Totusi, examenul fizic singur va l sa nedetectate pn la 25% din cazurile cu leziuni importante intraabdominale, aceasta n timp ce pentru pacien ii cu starea de con tien alterat , indiferent de motiv, procentul poate cre te pn la 50 %. Examenul obiectiv poate revela unul dintre cele dou mari sindroame care caracterizeaz clinica traumatismelor abdominale, hemoragia intraperitoneal si iritatia peritoneal (prin amestecul bil - snge sau prin leziuni asociate ale tubului digestiv). Astfel, hemoragia intraperitoneal prin leziune hepatica poate fi suspicionat la un bolnav palid, hipotensiv, tahicardic, cu transpiratii reci, agitat, cu un abdomen destins nu ntotdeauna dureros, cu m rci traumatice - echimoze, escoriatii, sugestive fiind cele situate n hipocondrul drept sau la nivelul rebordului costal drept). Tendinta la colaps sau cresterea initial a tensiunii arteriale dup administrarea de substituenti volemici, pentru ca dup scurt timp s revin la valorile initiale, sunt argumente n sprijinul diagnosticului de hemoragie intraperitoneal . La confirmarea diagnosticului pot contribui: - tuseul rectal sau vaginal care evidentiaz un Douglas bombat (plin cu snge); - existenta unor fracturi ale rebordului costal drept, posibil cauza de leziuni hepatice ; - aparitia icterului tegumentar (triada descris de Finsterer n traumatismele hepatice: bradicardie paradoxal la un bolnav hipotensiv si icteric) ; - aparitia la un timp dup traumatism a hemobiliei, respectiv a hematemezei sau melenei dup o durere colicativ nsotit n general de icter (triada descris de Sandblom). Dac n cazul bolnavului relativ echilibrat hemodinamic se mai pune problema confirm rii prin examene paraclinice a diagnosticului de hemoperitoneu, la cei deja aflati n soc hipovolemic, interventia chirurgical se impune de urgent . Lavajul peritoneal este cea mai important investiga ie pentru evaluarea unui abdomen traumatizat, tehnica fiind folosit pentru a detecta prezen a intraperitoneal a sngelui, bacteriilor sau con inutului intestinal i nu este specific n determinarea tipului i extensiei leziunii. Metoda are o acuratete de pana la 98% in detectarea prezentei sangelui intraperitoneal. Explorarea se realizeaz rapid n sala de opera ie, prin metoda deschis sau semideschis practicat printr-o incizie subombilical . Metoda este foarte utila la pacientii comatosi si instabili hemodinamic. Lavajul peritoneal trebuie considerat pozitiv, pacientul necesitnd laparotomie de urgent , n oricare din situa iile urm toare : - Aspirarea pe cateter a mai mult de 5 ml snge curat sau con inut intestinal (materii fecale, bil sau bacterii); - Lichidul efluent contine mai mult de : 100.000 hematii /mm3, 500 leucocite /mm3, 20 UI /l amilaze, 3 UI / l fosfataz alcalin . - Apari ia de lichid, consecutiv lavajului peritoneal, pe tubul de dren toracic (indiciu de ruptur diafragmatic ) sau pe cateterul urinar (perforarea vezicii urinare sau ruptur vezical intraperitoneal ) .

86

- Manual de chirurgie pentru studen i -

Lavaj peritoneal diagnostic. El nu precizeaza sursa sangerarii si nu evalueaza leziunile retroperitoneale. In majoritatea centrelor de trauma, lavajul peritoneal a fost inlocuit de echografie si in cazurile mai stabil hemodinamic de examenul computer tomografic. Ultrasonografia, n special n varianta FAST efectuat imediat la camera de gard , are un rol crescnd n evaluarea neinvaziv a traumatismelor abdominale nchise i un rol limitat n traumatismele abdominale penetrante. Rolul ecografiei este limitat la detectarea lichidului liber intraperitoneal la pacien ii traumatiza i care nu sunt suficient de stabili hemodinamic pentru a putea face un examen computer tomografic. Stabilirea etiologiei lichidului detectat este ns mai dificil i necesit confirmare CT.Examenul ecografic la camera de gard , n urgen pentru pacien ii traumatiza i const n pozi ionarea transductorului astfel nct s analizeze patru zone i anume: cadranele abdominale superioare drept i stng, pelvisul i pericardul. Investiga ia a fost denumit ecografia abdominal intit n traumatisme (FAST - Focused abdominal sonogram for trauma).

Pozi ionarea transductorului pentru FAST

Evaluarea abdominal FAST const n vizualizarea spa iilor hepatorenal (spa iul Morrison), splenorenal i a an urilor paracolice,a pelvisului (spa iul Douglas) i pericardului ntr-o inciden subxifoidian . La pacien ii traumatiza i, prezen a unei lame de lichid de peste 2 mm n Morrison, perihepatic, subfrenic, perisplenic sau n Douglas, atest FAST pozitiv i n func ie de stabilitatea hemodinamic fie completarea investiga iilor (CT, laparoscopie) fie laparotomie. Acurate ea ei este egal cu cea a lavajului peritoneal diagnostic.

Contuzie hepatica Lichid n spa iul Morrison Tomografia computerizat este cea mai sensibil metod (cu exceptia rezonanei magnetice nucleare - care nc nu este aplicat pe scar larg n traumatisme) care poate detecta leziuni ale viscerelor solide, de la ficat, splin , rinichi, pn la pancreas, putnd diagnostica anomalii de pn la 1 cm diametru, precum hematoame sau rupturi, dar si prezenta lichidului liber n cavitatea peritoneal , snge sau bil , chiar n cantit ti foarte mici, putnd participa astfel si la cuantificarea leziunii, cu

87

- sub redac ia Eugen Br tucu nscrierea ei pe o scar de grvitate nc dinaintea operatiei. Poate contribui la urm rirea evolutiei leziunii si ntruct o mare parte din leziunile hepatice de grade inferioare (I, II si uneori chiar III ) nu mai sngereaz activ n momentul laparotomiei si acestea ar putea deci s nu mai necesite interventie chirurgical , tomografia computerizat a deschis drumul terapiei non-operatorii a traumatismelor hepatice, mbr tisat de un num r tot mai mare de traumatologi n ultimii ani.

Hematom si dilacerare importanta lob drept hepatic cu extravazarea substantei de contrast CT abdominal cu contrast iv.

Computer tomografia a devenit rapid investiga ia de elec ie n evaluarea traumatismelor abdominale nchise la pacien ii stabili hemodinamic precum i n unele cazuri selec ionate de traumatisme penetrante ale regiunilor lombare. Pacien ii cu traumatisme abdominale penetrante i cei cu instabilitate hemodinamic beneficiaz de laparotomie exploratorie. Existen a n camera de gard a unui computer tomograf spiral reprezint un avantaj enorm, i prin cantitatea impresionant de informa ii furnizat . Examenul computer tomografic efectuat cu un scanner spiral, prin reducerea timpului necesar unei examin ri complete a pacientului traumatizat la sub 10 minute, va nlocui probabil n viitor examenul radiologic abdominal, lavajul peritoneal diagnostic, ecografia abdominal intit n traumatisme, el singur, furniznd mai multe informa ii ntr-un timp mai scurt dect oricare dintre aceste investiga ii. Examenul radiologic toraco-abdominal clasic, pe filme f cute n orto- si clinostatism ,poate contribui la diagnosticarea leziunilor hepatice, atunci cnd g seste: - fracturi ale rebordului costal drept, - ascensionarea hemidiafragmului drept, - lichid n cavitatea pleural dreapt , - hemopneumotorax drept, - m rirea opacit tii hepatice, - ileus paralitic duodenal sau intestinal, sau particip la diagnosticarea leziunilor asociate: - pneumoperitoneu (n leziunile de organe cavitare), - stergerea umbrei psoasului (hematom retroperitoneal). Arteriografia selectiv este foarte precis , putnd diagnostica si snger ri minore att ale ficatului, ct si ale splinei, rinichiului si vezicii urinare, putnd participa si la terapie, avnd posibilitatea emboliz rii unor ramuri arteriale. Prezint dezavantajul necesit tii unei dot ri deosebite, unui personal specializat, este o investigatie invaziv si consumatoare de timp ce nu poate fi efectuat la bolnavii instabili hemodinamic.

88

- Manual de chirurgie pentru studen i -

Arteriografie hepatica cu embolizarea selectiva a arterei hepatice drepte a)inainte de embolizare se observa extravazarea substantei de contrast la nivelul lobului drept hepatic b) embolizare reusita.

Laparoscopia modern poate oferi un avantaj diagnostic i terapeutic n cazul unui examen fizic echivoc. Metoda permite ob inerea unei imagini directe, m rite a cavit ii peritoneale, poate preciza prezen a sau absen a penetra iei, existen a leziunilor viscerale la pacientii cu semne clinice echivoce, calitatea i cantitatea rev rsatului peritoneal. Ea are poten ial terapeutic de rezolvare a unor leziuni identificate fiind mai ieftin dect laparotomia nenecesar iar n situa iile care impun conversia, orienteaz i limiteaz incizia. Laparoscopia vizualizeaz leziunile hepatice cu relativ usurint , poate evidentia sursa snger rii sau oprirea acesteia ntr-o leziune hepatic de grad inferior si salva bolnavul de la o laparotomie nenecesara sau poate chiar participa la tratament, prin efectuarea hemostazei electric, cu clipuri metalice, cu ajutorul laserului sau prin aplicarea de hemostatice sau adezivi biologici (cianacrilati, Tissu-Col, Tacho-Comb,etc...). Datele de laborator, desi nu sunt specifice, permit aprecierea st rii generale a bolnavului precum si urm rirea evolutiei postoperatorii si orientarea terapiei. Hemoglobina si hematocritul scad n functie de volumul de snge pierdut, dar nu imediat, de aceea este posibil ca initial ele s aib valori normale ntr-o leziune hepatic destul de grav . Leucocitoza apare imediat dup traumatism ceea ce face ca unii autori s o considere cu valoare diagnostic . Cresterea glicemiei, a potasemiei, a acizilor lactic si piruvic, a transaminazelor si chiar amilazelor se ntlneste n toate traumatismele, ele neputnd fi considerate specifice pentru leziunile hepatice. Ulterior traumatismului apar hipoalbuminemie, hipoproteinemie, hipocolesterolemie, sc derea factorilor hepatici ai coagul rii (de aici riscul marcat de hipocoagulabilitate) si cresterea bilirubinei. Laparotomia exploratorie r mne nc , indiscutabil, cea mai sigur metod de diagnostic. n toate cazurile n care exist suspiciunea de leziune hepatic , fie c e vorba de bolnavi socati care nu mai au timp pentru investigatiile complementare, fie c e vorba de dubiu de diagnostic clinic si paraclinic, trebuie f cut laparotomia exploratorie, pentru c amnarea interventiei creste rata mortalit tii. ATITUDINE TERAPEUTIC Aproape o treime din pacientii cu leziuni hepatice traumatice, dovedite ulterior, sunt normotensivi la sosirea la spital. Un mic procent se pr busesc tensional brusc si necesit interventie chirurgical de urgent , cu sau f r lavaj peritoneal de confirmare. Restul l reprezint pacientii care vor putea beneficia de un diagnostic preoperator f cut prin ecografie, tomografie computerizat , angiografie, si dintre care se vor putea alege o parte pentru tratament conservator, nonoperator, respectiv bolnavi care r mn echilibrati hemodinamic, fara semne clinice de hemoragie intern cu leziuni hepatice de gradul I sau II la computer tomograf, la care cantitatea de snge din peritoneu este mic , nedep sind n general 500 ml. Acesti bolnavi vor fi monitorizati pentru a putea stabili eficacitatea tratamentului conservator sau necesitatea interventiei chirurgicale imediate. Mai mult de dou treimi (70%) din pacientii cu leziuni hepatice traumatice, ajung la spital hipotensivi sau n soc hemoragic si traumatic. Acestor bolnavi li se aplic protocoalele de resuscitare de baz (Basic Life Support) si avansat (Advanced Trauma Life Support).

89

- sub redac ia Eugen Br tucu Controlul hemoragiei interne este o parte integrant a resuscit rii. Aceasta se realizeaza pe masa de operatie , pentru ca oricnd s se poat decide interventia chirurgical de urgent . Obiectivul fundamental este ns operarea pacientului atunci cnd curba resuscit rii este la apogeu. O operatie prematur la un pacient socat poate s fie la fel de nociv ca o operatie ntrziat prea mult datorit unei evalu ri gresite a r spunsului bolnavului la tratamentul de reechilibrare. n seriile publicate de Walt, 39% din pacientii veniti cu TA < 90 mmHg au decedat, spre deosebire de numai 1,5 % din cei cu TA > 90 mmHg. Transfuzia masiv de snge este n aceste cazuri necesar , iar autotransfuzia poate fi utilizata fie prin recoltarea smgelui aspirat din hemoragie pe citrat de sodiu si dextroz si readministrarea lui, fie, de preferat, cu autotransfuzor modern - Cell-Saver. Pentru c infuziile masive de snge si nlocuitori declanseaz hipotermia bolnavului, aceasta trebuie comb tut prin folosirea unei p turi electrice, nc lzitoare si prin nc lzirea din timp a sngelui, solutiilor cristaloide si gazelor anestezice. O resuscitare optimal trebuie s combat toate efectele negative ale traumatismului urmat de hemoragie, respectiv hipovolemia, acidoza, hipoxemia si hipotensiunea, permitnd eventual si investigarea bolnavului preoperator. La pacientii cu traumatisme hepatice inchise si stabili hemodinamic, la care s-a efectuat CT abdominal si s-a descoperit o leziune hepatica de gravitate redusa (in general grad I,II) care nu prezinta alta indicatie de laparotomie (semne de iritatie peritoneala, penumoperitoneu, sangerarea activa, importanta la examenul CT, imposibilitatea monitorizarii continue si corecte a pacientului) se decide tratamentul conservator. Necesarul crescut de sange (>5 unitati) pentru realizarea sau mentinerea stabilitatii hemodinamice, extravazarea substantei de contrast sau prezenta umbrei periportale la CT avertizeaza asupra esecului tratamentului conservator. Pacientii instabili hemodinamic (in urma unei resuscitari corecte), care prezinta semne de iritatie peritoneala, si la care examenele paraclinice au evidentiat prezenta hemoperitoneului sau au alta indicatie operatorie vor fi supusi explorarii chirurgicale. Pacientii instabili hemodinamic cu punc ie-lavaj negativ si/sau FAST negativa pot continua un timp scurt reechilibrarea si monitorizarea (timp in care se investigheaza rapid si alte cauze de instabilitate hemodinamica) . Tratamentul chirurgical Calea de abord preferata la pacientii traumatizati este celiotomia mediana care poate permite ulterior transformarea in sternotomie sau toracofrenolaparotomie in vederea expunerii atriului drept, venei cave inferioare, venelor hepatice. In functie de aspectul intraoperator se va opta pentru diferite tehnici chirurgicale. Evident, hemostaza este obiectivul primordial si imediat al interventiei, prognosticul imediat al pacientului fiind in stransa legatura cu posibilitatea indeplinirii acestui deziderat. Primul lucru recomandabil de f cut este aplicarea de patru cmpuri moi n cele patru cadrane, n scop hemostatic, tamponament ajutat eventual si de compresia f cut de minile chirurgului. Odat echilibrul hemodinamic restabilit cele dou cmpuri din cadranele inferioare se scot si se face hemostaz iar dac exist si leziuni intestinale acestea se rezolv temporar, fie prin aplicarea unor clampe, fie printr-un surjet rapid. Apoi se scoate cmpul din cadranul superior stng si se evalueaz o eventual leziune de splin , caz n care fie se face splenectomie, fie se clampeaz hilul splinei temporar cu un clamp vascular pentru a reduce sngerarea. n final se scoate cmpul din cadranul superior drept si se evalueaz leziunea hepatic . n leziunile de gradul I si II (dup Moore), de obicei n acest moment sngerarea este oprit . n leziunile de gradul I se pot aplica agenti hemostatici locali ca trombina lichid sau preparate de colagen( Tachocomb, Surgicel, Tissu-col ). Leziunile de gradul II nu sunt nsotite de obicei de snger ri mai mari de 500 ml, si rareori sngerarea mai e activ la laparotomie. Rareori sunt necesare suturi - hepatorafie, pentru hemostaz , de obicei fiind suficient electrocoagularea sau aplicarea de agenti trombostatici locali si drenajul de vecin tate. Leziunile hepatice de grad superior, n care si sngerarea este mult mai mare, au nevoie de un tratament chirurgical mult mai complex. n cazul n care sngerarea din ficat este abundent si persistent (aprox. 1000 ml pentru leziunile de grad III, pn n 2500 ml pentru leziunile de grad IV, si pn la exanguinare pentru leziunile de grad V), primul lucru care trebuie f cut este clamparea pediculului hepatic (pentru 20 30 minute), manevra descris de Pringle. Dac manevra Pringle controleaz hemoragia, urmeaz realizarea hemo- si biliostazei prin ligaturi directe, aplicarea de hemoclip-uri (agrafe din titan sau chiar materiale greu resorbabile - Dexon cu Maxon), sau sutur hemostatic cu fire n "X" de material

90

- Manual de chirurgie pentru studen i neresorbabil (Prolene 2-0), debridarea zonelor de parenchim hepatic devitalizat si drenajul local, asociat sau nu, cu drenajul c ilor biliare. In plagile impuscate, centrale transfixiante pentru controlul hemoragiei se poate utiliza: - mesarea traiectului - tamponamentul traiectului cu o sond cu balon care realizeaza hemostaza prin umflarea balonului. Debridarea tesuturilor devitalizate este, de regul , o hepatectomie atipic , care ncearc s conserve ct mai mult tesut nobil. Hepatectomiile reglate se practic actualmente ntr-un proces restrns de cazuri (2-4%). Operatiile se ncheie de regul cu aplicarea unui lambou epiplooic sau a unui agent trombotic pe suprafata decapsulat hepatic si cu drenajul corect al ntregii zone subdiafragmatice. Leziunile de gradul V sunt de departe cele mai grave, nsotite de cea mai mare mortalitate. Controlul hemostazei se poate realiza numai prin izolarea vascular a ficatului, care trebuie urmat de lobectomie sau sutur vascular - ven suprahepatic sau ven cav inferioar sau, n cazul leziunilor cu distrugerea complet a ambilor lobi hepatici - transplantul hepatic. Exist si situatii n care hemostaza chirurgical nu se poate face iar singura modalitate de a salva bolnavul este mesajul perihepatic, m sur temporar denumita damage control, fie pentru transportarea bolnavului ntr-un centru medical corespunz tor, fie pentru echilibrarea sa. Mesele se suprima la o noua reinterventie programata de obicei la 36-72 ore. In cazul asocierii cu leziuni de organe cavitare, atunci cand este posibil se recomanda demesare precoce (24 ore) in vederea prevenirii complicatiilor septice. Daca hemoragia reapare se poate remesa si mentine inca 5-7 zile. Leziunile hepatice multiple, cu fragmente de parenchim detasate , dar viabile pot fi tratate cu succes folosind contentia hepatica cu plasa resorbabila care are avantajul evitarii unei relaparotomii, dar necesita un timp mai lung de fixare. O alt posibilitate, valabil la ora actual n marile centre traumatologice din lume, pentru tratamentul leziunilor majore de ficat, cu interesarea ambilor lobi, dar cu leziuni asociate minore este transplantul de ficat. Transplantul hepatic ramane rezervat unui grup mic de pacienti ce nu prezinta leziuni cerebrale ireversibile, din cauza multiplelor dificultati tehnice si de gasire rapida a donatorului. Transplantul poate fi efectuat imediat sau in timpul 2, dupa o perioada in care sustinerea functiei hepatice se face cu ajutorul ficatului artificial. Leziunea pediculului hepatic Desi rar ntlnit , lezarea elementelor pediculului hepatic pune probleme deosebite de rezolvare chirurgical , fiind nsotit de o morbiditate si o mortalitate mult mai mare dect media traumatismelor hepatice. Mai frecvent este ntlnit n pl gi dect n contuzii si se nsoteste de leziuni asociate ale viscerelor vecine - duoden, pancreas, vena cav inferioar , rinichi. Leziunile venei porte, grevate de o mortalitate cuprins ntre 54-71% pot fi rezolvate prin venorafie, anastomoze sau grefa prin interpozitia unui fragment de safen sau jugular . In cazul lezarii arterei hepatice comune sau ramurilor sale se indica sutura sau ligatura acesteia. Majoritatea autorilor prefer repararea arterei hepatice ori de cte ori este posibil deoarece artera hepatic aduce 50% din oxigenul pentru hepatocite si uneori pot ap rea leziuni hepatice ischemice, urmate de suprainfectie, cu posibile urm ri dezastroase, dup ligatura de arter hepatic comun Traumatismele veziculei biliare, sunt rare, fiind mai ales consecinta traumatismelor deschise, penetrante. Sunt diagnosticate CT sau intraoperator si necesita colecistectomie. Leziunile cailor biliare frecvent sunt depistate in urma examenului colangioRM sau ERCP care poate fi si o metoda de tratament conservator (stentare). Leziunile CBP se rezolva prin sutura si drenaj cu tub Kehr. Daca leziunea depaseste 25-50% din circumferinta caii biliare anastomoza cu jejunul Roux-en-Y este cea mai buna optiune. In sectiunile complete se prefera anastomoza biliodigestiva, sutura T-T fiind frecvent urmata pe un coledoc anterior normal de stenoze biliare. Complicatii Complicatiile septice precum bilioamele suprainfectate, abcesele hepatice sau supuratiile perihepatice (apar la 5 - 10% dintre pacienti fiind mai frecvente in cazul traumatismelor deschise, asociate si cu leziuni ale viscerelor cavitare, soc prelungit si transfuzii masive de sange). Mult mai frecvent abcesele sunt situate n recesurile peritoneale - subfrenic de obicei - sau ntre anse i mult mai rar sunt intrahepatice. Evolueaza cu febra, leucocitoza si necesita drenaj percutanat ghidat sau rezolvare chirurgicala (evacuare, debridare, rezectie).

91

- sub redac ia Eugen Br tucu ntre complicatiile specifice leziunilor traumatice hepatice se nscriu: fistulele biliare, resngerarea din zona hepatic traumatizat , hemobilia si fistulele arteriovenoase. Fistulele biliare nu sunt foarte frecvente si de obicei se exteriorizeaz pe traiectul tubului de dren perihepatic. Traiectul fistulos poate fi eviden iat printr-o fistulografie, pentru a vedea originea fistulei, sau, mai bine, printr-o colescintigrafie cu 99Tc care arat exact locul si dimensiunea fistulei. n general fistulele de volum mic si mediu se nchid spontan pn n 6 s pt mni de la interventie, iar cele mari, cu originea ntr-un canal extrahepatic necesit reinterventie. Mult mai rar apar fistule biliopleurale (n 0,2% din traumatismele hepatice) care trebuie drenate prin pleurostomie, si care dac nu se nchid, trebuie rezolvate prin abordarea leziunii diafragmatice (de comunicare) odat cu sursa hepatic si, mai rar, fistulele biliobronsice, care pot fi uneori foarte periculoase, putnd s nece ntregul arbore bronsic si sunt si dificil de rezolvat chirurgical, uneori necesitnd chiar lobectomie. Hemoragia este cea mai temuta complicatie a traumatismelor hepatice si principala cauza de deces, postoperator datorandu-se in principal tulburarilor de coagulare, resangerarii sau leziunilor vasculare omise. Tratamentul consta in relaparotomie sau se poate recurge cu succes la angiografie. Hemobilia (comunicare anormala intre caile biliare si elementele vasculare) este foarte rar ntlnit (0,002% - 0,2%) si se manifest la distant de traumatism, ntr-un interval variabil ntre o lun si un an, prin triada clasic - durere n hipocondrul drept, icter si hemoragie digestiv superioar exteriorizata prin hematemeza sau/si melena. Diagnosticul se transeaza cu ajutorul arteriografiei (cea mai utila explorare care de cele mai multe ori deceleaza un pseudoanevrism si mai rar pasajul substantei de contrast in caile biliare) si endoscopiei digestive superioare, eventual cu colangiografie. In cazul cavitatilor mici, sterile se poate recurge cu succes la tratament nonoperator -angiografie cu embolizare selectiva sau papilosfincterotomie cu evacuarea chegurilor. Cavitatile mari cu sespis asociat necesita de obicei interventie chirurgicala (hepatotomie cu hemo- si bilistaza tintita sau hepatectomie) ce poate fi uneori precedata de embolizare angiografica in vederea hemostazei. Bilhemia este o complicatie mult mai rara si consta in comunicarea unui ram venos cu arborele biliar. Se manifesta prin icter intens dar cu teste functionale hepatice relativ normale. Diagnosticul este transat cu ajutorul colangiografiei endocopice retrograde. Sfincterotomia sau stentarea caii biliare determina de cele mai multe ori inchiderea fistulei. Coleperitoneul posttraumatic este expresia rupturii unei cai biliare importante care necesita drenaj si papilosfincterotomie. Fistulele traumatice arteriovenoase, care sunt de fapt frecvente n faza acut , se oblitereaz spontan n marea lor majoritate. Tratamentul fistulelor arteriovenoase poate fi, de obicei, f cut prin embolizare, dar, cnd e vorba de fistule mari, poate fi necesar abordul chirurgical direct. Traumatismele hepatice continua sa fie o provocare pentru chirurg. Gravitatea este data de asocierea frecventa cu alte leziuni majore, de prezenta leziunilor vasculare importante sau afectiunile hepatice preexistente. Hemoragia masiva, necontolabila, leziunile grave asociate, sau complicatiile septice tardive cu disfunctii organice multiple sunt principalele cauze de mortalitate. Mortalitatea generala in cazul traumatismelor hepatice ajunge la 10%.

Examenul CT este util in selectarea pacientilor ce vor beneficia de tratament conservator leziunile hepatice de gradul I si II. Leziunile hepatice de gradul III si IV beneficiaza de tratament chirurgical in vederea realizarii hemostazei iar cele de gradul V necesita izolarea vasculara a ficatului fiind leziunile cu cea mai mare mortalitate. Mesajul perihepatic trebuie luat rapid in calcul la pacientii cu hemoragii importante, el fiind frecvent gestul salvator.

Angiografia cu embolizare este o metoda utila de tratament definitiv sau in completarea hemostazei chirurgicale. Chirurgia laparoscopica are deja rolul ei in diagnosticul si tratamentul leziunilor hepatice minore. Complicatiile postoperatorii deloc de neglijat (oricum in scadere odata cu aplicarea tot mai corecta si frecventa a tratamentului nonoperator) pot fi tratate in mare parte conservator sau prin metode mimin invazive.

92

- Manual de chirurgie pentru studen i Cu toate acestea, majoritatea pacientilor cu traumatisme hepatice au o evolutie necomplicat , iar studii pe termen lung au ar tat absenta sechelelor la nivelul ficatului lezat, chiar n cazul rezectiilor hepatice majore, cu teste de laborator cu valori normale si regenerarea ficatului, n toate cazurile n care bolnavul supravietuieste perioadei initiale de dup traumatism.

RECOMAND RI BIBLIOGRAFICE Beuran M., Turculet C. Elemente de traumatologie. Manual de chirurgie, vol I, sub redactia M. Beuran, Ed. Universitara Carol Davila,Buc, 2005 Golneke PJ,Smith GW - Trauma to the liver in Shackelfords Surgery of the Alimentary Tract , 1981 , vol.3,466-476 Ionescu Gh. Abdomenul acut traumatic, Editura Athena, 1998.

93

- sub redac ia Eugen Br tucu -

94

ARSURI, DEGER TURI


C. avlovschi

- Manual de chirurgie pentru studen i -

ARSURI DEGERATURI
COSTEL SAVLOVSCHI Profesor universitar DRAGOS SERBAN sef lucrari universitar RAZVAN BORCAN preparator universitar

3.1. ARSURILE
COSTEL SAVLOVSCHI, DRAGOS SERBAN

Arsura este o afectiune chirurgicala complexa, atit locala cit si generala, produsa de diferiti agenti vulneranti : termici, chimici, electrici si radici. Arsura necesita un tratament precoce si eficient, putind l sa sechele func ionale i estetice, uneori cu stigmate organice, ce trebuie prevenite si a caror rezolvare e dificil . ARSURILE TERMICE Arsurile termice sunt urmarea ac iunii agen ilor fizici care pot desc rca cantit i diferite de caldura n unitatea de timp asupra tegumentului i esuturilor. Factorii determinan i ai arsurilor termice sunt reprezenta i de: - fl c ra (cea mai frecvent cauz de arsuri termice) - lichide fierbinti (ap , ulei, care produc arsuri ntinse, neregulate, de profunzime variabil n raport de temperatur i gradul lor de vscozitate) - gaze i vapori supranc lzi i ca urmare a unor explozii (cazane, bombe) - alte materiale inflamabile, radia ii calorice (solare, ultraviolete) - corpuri solide incandescente (metal topit, c rbuni, ce produc arsuri limitate ca ntindere dar profunde i cu escare) - substante vscoase topite (bitum, cear ). Accidentele casnice sint de aproximativ 15 ori mai frecvente fata de cele industriale. Efectele pe care caldura le induce la nivelul pielii sunt: - degradare enzimatic ncepnd de la 46C; - necroza de coagulare i caramelizarea glucidelor la peste 100C; - carbonizare la peste 600C; - calcinare la peste 1000C. Temperaturile de peste 80C sunt rapid mortale, prin coagularea proteinelor celulare. Sub aceste temperaturi ns , enzimele lizozomale intracelulare actioneaza extracelular prin disrup ie membranar . Celulele care au supravie uit agresiunii primare vor fi omorate secundar prin factorii agresivi lezionali locali. Arsura este deci o leziune evolutiv in care teritoriul afectat se extinde si in care o leziune etichetat ini ial ca fiind de gradul II poate deveni de gradul III. Leziunile locale depind de gradientul termic al pielii (puterea de absorb ie caloric a pielii, reprezentat de grosimea esuturilor afectate) si care variaz cu specia, vrsta (mai mare la copii), localizarea pielii (piele groas sau sub ire) si materialele care pot sa mai intervina (structura hainelor, p rul etc.). Debitul caloric (sau temperatura) i durata aplic rii determin profunzimea leziunii. Pragul profunzimii arsurii se stabile te n func ie de lezarea plexurilor vasculare tegumentare i de posibilit ile de regenerare a pielii. Se definesc trei niveluri de prag ale profunzimii: 1. Stratul germinativ bazal al epidermului care este irigat de plexul capilar dermic superficial. Membrana bazala nu este lezata, ceea ce face posibila "restitutio ad integrum epitelizare indiferent de gradul de lezare celulara

97

- sub redac ia Eugen Br tucu 2. Stratul dermic, deservit de plexul capilar dermic intermediar si care con ine foliculii pilosebacei i ductele glandelor sudoripare (resurse de epitelizare). 3. Stratul dermic profund (hipoderm) irigat de plexul capilar dermic profund, ce con ine glomerulii glandelor sudoripare. n Romania se utilizeaza in prezent clasificarea arsurilor n 4 grade de profunzime: A. Arsura de gradul I - cauza cea mai frecvent descrisa : expunerea la soare (eritemul solar) ; - afectarea portiunii superficiale a epidermului, cu celulele keratinice i pelucide, f r lezarea structurilor profunde ; - iritatia termina iilor nervoase intraepiteliale determina prin reflexul de axon eliberarea de histamin i enzime vasodilatatorii, cu apari ia de eritem difuz, edem, c ldur local si senzatie de usturime, de arsur , accentuat de atingere (hipersensibilitate spontana exagerata) ; - fenomenele cedeaz dup 24-48 de ore, fiind urmata de o descuamare fina a epidermului i o pigmentare discreta. Hiperpigmentarea de reac ie (reactie de aparare) este datorata iritarii prelungirilor melanocitelor (situate ntre celulele stratului germinativ bazal), care induce melanogeneza n celule i prelungiri. Vindecarea este integrala, f r sechele. B.Arsura de gradul II - degajarea energetic distruge toate straturile epidermului, chiar unele celule din stratul germinativ bazal, dar las intact membrana bazal ; - glandele sebacee, glandele sudoripare i aparatul pilosebaceu nu sunt afectate; ele vor forma, ulterior, insulele de epitelizare care vor gr bi vindecarea; - flictena de gradul II, prin lezarea plexului vascular subdermic si extravazare plasmatica importanta: baza epiteliala continua inconjurat de o zona de eritem; continut lichidian sero-citrin, niciodata hemoragic; risc septic, datorita deschiderii ductelor glandelor sebacee si sudoripare in mediul inchis, neaerat, proteic al flictenei; De aceea flictena va fi considerat de la nceput infectat i va trebui excizat . Dupa excizia lamboului epidermic, fundul ramine rosu-aprins, continuu si dureros la atingere. Corect ngrijit (daca nu intervine infectia), leziunea se vindec "per primam", cu afect ri pigmentare variabile, tranzitorii, f r sechele sau prin constituirea unei cicatrici, epitelizarea complet producandu-se n aproximativ 2 s pt mni. C. Arsura de gradul III Degajarea energetic distruge epidermul n ntregime i n grade variate dermul, f r ns sa-l dep easca. Pot fi ntlnite dou tipuri de leziuni: C1) Arsura afecteaz numai partea superioar a dermului (deservit de plexul capilar dermic intermediar): - grosimea tesutului lezat nu este prea mare i for a hidraulic a lichidului de edem l poate disloca, formand flictena de gradul III: cu fundul cruent, cu strat epitelial discontinuu continut sero-hemoragic sau franc sanguinolent, datorita lezarii capilarelor din derm; dupa excizie : derm discontinuu rosu-brun, cu cheaguri, datorate trombozei vaselor mici dermice - leziuni polimorfe: edem, eritem dureros, flictene hemoragice; - foliculii pilosebacei i ductele glandelor sudoripare sunt distruse si astfel nu mai exista bariera epiteliala continua; - riscul complica iilor septice este foarte mare, migrarea pe cale limfatic , n profunzime, a germenilor fiind mult mai facila. Durerea poate fi mai mic dect la arsura de gradul II deoarece au fost lezate i distruse

98

- Manual de chirurgie pentru studen i termina iile senzitive din derm. Vindecarea este secundar ("per secundam intentionem), prin proliferare excentric a bonturilor piloglandulare (epitelizarea dureaza mai mult de trei saptamini), cu constituirea de cicatrici (frecvent vicioase) si instalarea unor sechele locale func ionale de amploare variabil . C2) Arsura distruge dermul aproape complet respectnd numai o lam dermic profund (deservit de plexul capilar dermic profund) : Stratul de esut afectat este prea gros si for a hidraulic nu-l poate ridica pentru a forma o flictena si apare escara intradermic , sub ire, elastic , alb si hidratata. Aceasta escara se elimina in aproximativ 10 zile. Atunci cnd leziunea este foarte profund (poate apare o escar groas i rigid , n zone cu piele groas , f cnd confuzie cu arsura de grad IV), diferen ierea de leziunea de gradul IV se poate face numai retrospectiv, cnd, dup eliminarea escarei, se constat epitelizarea spontan (totdeauna absenta n leziunile de gradul IV). Suprainfectarea poate transforma o arsur de gradul III ntr-una de gradul IV (prin distrugerea ultimelor rezerve epiteliale din plag ). De cele mai multe ori, arsurile de gradul III, necesit grefa cutanat (ca i cele de gradul IV) pentru obtinerea unor rezultate functionale bune. D. Arsura de gradul IV afectarea tegumentului in toata grosimea sa (epidermul i dermul n totalitate) si chiar tesuturile mai profunde (grasimea subcutanata, aponevroze, muschi) ; toate resursele de epitelizare din plag sunt distruse, restitutio ad integrum fiind imposibila; leziunea caracteristic este escara de gradul IV (alb sau bruna). escara moale, alb : pe fond de edem intens, care poate antrena tulbur ri ischemice in regiunile inextensibile dintre fascii, la nivelul extremit ilor; escara indurat , brun (brun , ro u nchis sau neagr ), ca urmare a coagul rii complete a esuturilor (n expunerile prelungite, vor fi afectate progresiv gr simea din hipoderm i esuturile subiacente - aponevroze, mu chi etc); Abia catre ziua a 7-a, leziunile sunt constituite i permit evaluarea real a gradului de arsur , pentru ca n primele zile aspectul este frecvent n el tor. Escarele sunt insensibile, nedureroase, deoarece termina iile nervoase senzitive sunt distruse. Escara i placardul se elimin n 2-3 s pt mni l snd o plag infectat , plin de sfaceluri, care se va cicatriza lent prin granulare i epitelizare marginal . Evolu ia spontan a leziunilor de gradul IV este cu repara ie numai prin proliferare marginal concentric , proces lent, ce las cicatrici retractile sau cheloide profunde, intens disfunctionale i mutilante. Epitelizarea spontan este teoretic posibil doar dac distan a dintre buze1e pl gii este mai mic de 5 cm. Vindecarea este posibila doar prin grefa cutanata, grevata de multe ori cu sechele. Aceasta face ca, n func ie de criteriul terapeutic, arsurile sa se clasifice n dou mari categorii: arsuri care afecteaz par ial grosimea tegumentului si care se vindec spontan (gradele I, II i o parte din gradul III) arsuri care afecteaz n ntregime grosimea tegumentului si care vor necesita grefa cutanat (par ial gradul III i gradul IV). Prognosticul arsilor depinde de factori multipli: - suprafa a ars ; - gradul arsurii ; - vrst ; - posibilele complicatii ale arsurii ; - starea de s n tate a pacientului anterior de producerea accidentului ; - localizarea traumelor asociate (n particular leziuni ale pl mnilor) ; - precocitatea si calitatea tratamentului. Suprafata arsa se exprim ca procente din suprafata corporal total . Pentru evaluarea simpla ca si pentru necesit ile practice de urgent este suficient "regula cifrei 9" sau regula lui Wallace (cifra 9 sau multipli de 9), n care diferitele zone ale corpului sunt reprezentate procentual astfel :

99

- sub redac ia Eugen Br tucu cap fata ant. fata post. fiecare si git trunchi trunchi membru sup. adult copil 9 18 18 18 18 18 9 9 fiecare membru inf. 18 14 perineu si org. genitale 1 0

Indicele de gravitate al arsurilor se calculeaz dup diferite formule (indicele Baux, indicele Frank). S-a elaborat insa si o metod simpl n care se inmul e te procentul suprafe ei arse cu gradul cel mai mare al arsurii - indicele prognostic (I.P.), care este un parametru al evolu iei i, n func ie de care se poate prevedea viitorul evolu iei generale a arsului. Evaluarea indicelui prognostic are de asemenea importan imediat n accidente colective, pentru selectarea ar ilor i internarea lor n spital. Indicele prognostic (care teoretic are o valoare maxim de 400) este agravat de: - vrste extreme - copii, b trni (este inf1uen at, n r u, de vrsta sub 10 ani i peste 50 de ani - peste 55 de ani se dubleaz pentru fiecare decad ); - unele situa ii biologice particulare (pubertate, sarcin ); - tarele organice (diabet, neoplazii, denutri ie, surmenaj, insuficienta respiratorie cronica, insuficienta hepato-renala preexistenta, anemia, insuficienta cardiovasculara preexistenta); - traumatismele asociate (fracturi, hemoragii, zdrobiri musculare etc.); - de arsurile inhalatorii (din explozii, incendii etc). In arsurile complicate cu existenta unor traumatisme asociate sau cu interesarea cailor respiratorii, se insumeaza semnele socului postcombustional cu efectele socului traumatic si insuficienta respiratorie. Se considera ca: I.P. sub 40: evolutia este f r oc i f r complicatii, supravietuirea este regula; I.P. intre 40-60 : fenomenele generale sunt obligatorii, apare ocul postcombustional, pot incepe sa ap ra complicatiile, dar supravietuirea i vindecarea sunt regula; I.P. intre 60-80: cazurile complicate sunt egale cu cele necomplicate; complicatiile pot genera st ri grave, mortale; vindecarea i supravietuirea r mn regula; I.P. intre 80-100: complicatiile sunt majoritare i apar decese, dar vindec rile depasesc ca numar decesele; I.P. intre 100-140: complicatiile reprezint regula, apare ocul cronic iar numarul deceselor creste; I.P. intre 140-160: cazurile de deces sunt egale sau chiar dep esc vindec rile care se fac cu sechele; I.P. peste 160 : supravie uirea i vindecarea sunt foarte rare; I.P. peste 200: vindecarea i supravietuirea sunt exceptionale. In afar de prognosticu1 vital al arsurilor trebuie s se aprecieze i cel func ional si estetic, a caror importanta nu este neglijabila. Din punctul de vedere al gravit ii, Asocia ia American pentru Arsuri a adoptat urm toarea clasificare: 1. Arsuri de gravitate mare: - arsurile de gradul III pe mai mult de 25% din suprafa a corpului la adul i (peste 60 ani) i copii (sub 2 ani); in aprecierea gravit ii arsurii vrsta sub 2 ani implic o rat mare de mortalitate explicat de : raportul mare arie/greutate la copii, copii cu imaturitate renal i hepatic , care fac impactul fiziologic i metabolic mai grav, sistemul imun imatur care implic o susceptibilitate crescut la infec ii; - arsurile de gradul IV pe mai mult de 10% din suprafa a corpului; - arsuri multiple ale minilor, fe ei, ochilor, picioarelor sau perineului; - cei mai mul i dintre pacientii cu: arsuri prin inhalare (afectarea arbore1ui respirator), arsuri electrice (si unele din cele chimice), arsuri complicate de alte traumatisme majore;

100

- Manual de chirurgie pentru studen i pacienti cu arsuri care prezint factori de risc: afec iuni cardiace, diabet, bronhopneumopatii cronice obstructive. 2. Arsuri de gravitate medie: - arsuri de gradul III pe 15-25% din suprafa a corpului la adul i; - arsuri de gradul III pe 10-20% din suprafa a corpului la copii; - arsuri de gradul IV pe mai pu in de 10% din suprafa a corpului. 3. Arsuri de gravitate mic : - arsuri de gradul III pe mai pu in de 15% din suprafa a corpului la adul i; - arsuri de gradul III pe mai pu in de 10% din suprafa a corpului la copii; - arsuri de gradul IV pe mai pu in de 2% din suprafa a corpului. Fiziopatologia arsilor Se produc o serie de perturbari fiziologice, a caror intensitate e in functie de gravitatea agresiunii si de rezerva functionala a organismului, atit la nivel local cit si la nivel general. a) Leziunea local de arsur . La acest nivel se produc pierderi de lichide n afar (plasmoragie) att din masa circulant , ct i din spa iile intersti iale. In cadrul ei se descriu (din punct de vedere anatomo-patologic) trei zone concentrice: - zona de coagulare (sau zona pl gii de arsur ) : lezarea ireversibila prin efect termic a tuturor structurilor, inclusiv a vaselor capilare; fluxul sanguin capilar absent; profunzimea e determinata de temperatura si de durata expunerii ; - zona de staz : flux sanguin capilar ncetinit ; leziuni tisulare importante, dar nu ireversibile ; pot apare ocluzii vasculare si microtromboze, cu extinderea secundara a leziunilor; evitarea leziunilor mecanice si a deshidratarii previn extensia in profunzime a leziunilor. - zona de hiperemie, la periferie: tulbur ri de dinamic i hiperpermeabilitate capilar ; extravaz ri lichidiene; eliberarea de mediatori specifici ai inflamatiei; b) Zona de reac ie edematoas perilezional Celulele distruse din zona de necroz genereaz factori care induc producerea unor mediatori i eliberarea de substante vasoactive in circulatie (kinine, prostaglandine, histamin i radicali de oxigen), care vor determina hiperpermeabilitate i a vasodilata ie capilara, atat la nivelul plagii de arsura (pe suprafetele de tegument distruse de agentul termic, la nivelul flictenelor), cat si in tesutul nears. Se produce o acumulare lichidian local important , cu sc derea drastic a masei volemice circulante. Sectorul patologic care se dezvolt la acest nivel poarta numele de sector III. Este strict necesara compensarea hidroelectrolitica corecta ct mai precoce posibil. Ca o reactie compensatorie la hipovolemie, are loc eliberarea masiva de catecolamine in vederea redistribuirii masei circulante catre sectoarele prioritare ale organismului. Aceast m sur imediat are nsa i efecte negative n sensul stagn rii circulatiei n alte zone, cu hipoxie si acidoza metabolica. Factorul termic produce prin efect direct hemoliza, urmat de anemie care intensific deficitul de oxigen produs de ischemie. Hipoxia perilezional i generalizat (cauzat de oc), altereaz activitatea pompei membranare Na+/K+ (scaderea activitatii ATP-azice is a potentialului de membrana). Na+ va p trunde n celule mpreun cu apa sc znd i mai mult volumul circulant. Semnele clinice ale socului bolnavilor arsi sint complexe si se pot defini mai multe sindroame, care sunt in realitate intricate, conditionindu-se reciproc. - Sindromul circulator: hipovolemie hemoconcentra ie tulbur ri hemodinamice. - Sindromul respirator se caracterizeaz prin fenomenele de hipoxie, prin: -

101

- sub redac ia Eugen Br tucu hipoxia hipoxic - data de lipsa de oxigen; hipoxia anemic - prin mic orarea num rului de globule ro ii transportoare de oxigen; hipoxie histotoxic - determinata de substan ele resorbite de la nivelul focarului de arsur ; - Sindromul hematologic, mascat ini ial de hemoconcentra ia consecutiv plasmexodiei, cuprinde : anemia leucocitoza postagresiv eozinofilia sc derea num rului de trombocite. - Sindromul neuroendocrin: initial, efecte de compensare a hipovolemiei - eliberare crescut de catecolamine (adrenalin i noradrenalin ), ACTH i glucocorticoizi ; ulterior, fenomene de epuizare eliberare ADH, aldosteron i hormoni tiroidieni. Toate aceste modific ri neuroendocrine initiale se resfrng si asupra circula iei (tahicardie, hipertensiune arteriale), respira iei (tahipnee, hipercapnee) si functiei renale (oligurie, glicozurie). - Sindromul metabolic : afectarea tuturor sectoarele metabolismului intermediar, energetic i catabolic, inclusiv hormonii, vitaminele, enzimele, ionii i apa ; acidoza metabolic cauzat de hipoxie ; in faza imediata postagresiva, predomina catabolismul, cu un consum mare al rezervelor energetice, pierderi mari de lichide i care vor duce la denutri ia grav din faza de oc cronic ; A. Evolu ia general a ar ilor Evolu ia general a ar ilor prezinta mai multe perioade clinice : 1. Perioada primelor 3 zile (1-3 zile) (a ocului postcombustional) sau perioada imediat postagresiva Este perioada ocului i posibil a insuficien elor de organ, iar la sfr itul ei, dac evolu ia este favorabil , bolnavul ar trebui s fie afebril i cu func iile vitale restabilite. ocul postcombustional se instaleaz la mai mult de 15% suprafa ars , este franc la 25% i grav la 50% din suprafata cind poate ap rea exitusul. Cauzele generatoare de oc sunt reprezentate de: - hipovolemie (pierderi lichidiene la nivelul tesuturilor arse si a tesuturilor nearse) ; - hipoxia (hipoxic , anemica, de staz i citotoxic ); - durere (intens n arsurile de gr.I-II, mult diminuat n cele de gr.lll i chiar absent n cele de gr.IV datorita coagularii terminatiilor nervoase dermice) ; - suprainfec ia leziunilor (posibil ntotdeauna n arsurile de gr.II-III); agentii microbieni implicati provin intr-o prima etapa din flora comensala de la nivelul tegumentului, ulterior sunt implicati germeni de spital; - toxinele circulante; - hipercatecolaminemie (cu cre terea catabolismului si epuizarea depozitelor energetice). Clinic se caracterizeaz prin : pierderi mari hidroelectrolitice: sete; insuficienta respiratorie: dispnee, tahipnee, fenomene hipoxice; anemie; manifestari cardiovasculare: tahicardie, u oar hipotensiune arterial i chiar aritmii; semne neurologice datorate hipoxiei: agita ie sau adinamie; tulbur ri digestive: greata, v rs turi; oligurie; durerea se instaleaza treptat, cu caractere diferite n func ie de profunzimea i ntinderea arsurii; 2. Perioada primelor 3 s pt mni (4-21 zile) (metaagresional -dismetabolic ) Se caracterizeaza prin tulburari metabolice variate si intense pe fondul unui catabolism continuu, prin suprasolicitarea organelor i sistemelor, datorit metaboli ilor i toxinelor. Tot n aceas-

102

- Manual de chirurgie pentru studen i t perioad pot apare complica iile infec ioase, tromboembolice, hemoragice (HDS). Sint prezente urmatoarele modificari : - afectarea sistemului cardio-vascular: tahicardie, aritmii sau ischemie miocardic ; - dispnee de diverse grade, prin hipoxie sau plaman de soc; afectarea functiei respiratorii este mult mai grava leziuni directe ale arborelui traheo-bronsic; Complicatiile respiratorii cele mai frecvente si grave apar in arsurile din incendii, explozii sau cu gaze fierbinti, cand exista arsuri respiratorii si inhalare de fum. Lezarea barierei mucoase respiratorii si eliberarea mediatorilor inflamatiei constituie principalele mecanisme fiziopatologice. Manifestarile clinice pot fi de gravitate variata, cele mai grave fiind pneumonita si sindromul de detresa respiratorie acuta. - tromboze datorit eliber rii unor cantit i mari de tromboplastin tisular , hemoconcentra iei i repausului prelungit, uneori urmate de embolii; - anemie de grade variate, datorita hemolizei produse de toxine i a pierderilor externe; s-a evidentiat prezenta unui factor hemolitic in serul bolnavilor arsi; survenind pe un organism in plin proces de catabolism, cu resurse energetice insuficiente, capacitatea de regenerare a eritrocitelor distruse este sub valoarea normala; - afectarea grava a func iei renale (prin agravarea oliguriei, ca urmare a hipovolemiei si toxemiei cu apari ia necrozelor tubulare; in arsurile electrice, precipitarea mioglobinei n tubii renali poate conduce rapid la anurie); - hipomotilitate i hiposecretie digestiva, asociate cu leziuni de mucoas gastric , ce vor conduce la apari ia de ulceratii (ulcer Curling) i hemoragii; - tulbur ri ale metabolismelor intermediare prin resorb ia de mediatori i eliberarea crescut de glucocorticoizi, glucagon i catecolamine: catabolism proteic cu balant azotat negativ i scaderea tolerantei la glucoz ; - scaderea imunitatii generale, cu susceptibilitate crescuta la infectii, prin reducerea capacitatii de fagocitoza a neutrofilelor, sc derea imunitatii celulare (limfocitele T) i a r spunsului la diverse antigene, cresterea activitatii limfocitelor T supresoare si prin diminuarea produc iei de anticorpi (IgG i IgM). Toate aceste modificari determina insa si o toleran crescut la hemogrefe i xenogrefe la bolnavul ars. n aceast perioad , bolnavul bine reechilibrat poate ie i din starea de oc postcombustional, dar catabolismul poate continua, pe un organism cu rezerve energetice si func ionale sc zute, ceea ce favorizeaz instalarea ocului toxico-septic (n arsuri grave n zilele 5-7, iar n cele medii n zilele 1315). n zilele 4-6, dac bolnavul a fost corect ngrijit, se produc resorb ia edemelor i criza poliuric , care vor ameliora tulbur rile hidroelectrolitice. Rinichiul se poate decompensa (aproximativ spre ziua 12) ca urmare a suprasolicit rii, de mare importanta pentru evitarea acestei probleme fiind men inerea unei reechilibrari corecte si monitorizarea functiilor cardiocirculatorie i renala. In aceasta perioada, bolnavul ar trebui s evolueze spre: - vindecare spontana (n cazul leziunilor de gradul I, II i par ial de gradul III) - eliminarea escarelor si constituirea patului granular preg tit pentru grefare (n cazul leziunilor de gradul III i IV). 3. Perioada pn la 2 luni (21-60 zile) (catabolic -anabolic ) - consolidarea epitelizarii spontane si vindecarea zonelor acoperite chirurgical (se mai numeste perioada epitelizarii sau perioada chirurgicala); - etapa de redresare a bolnavilor corect ngriji i; - metabolismul ncepe s fie dominat de anabolism; - revenirea treptat la normal a constantelor biologice i a func iilor diverselor aparate i sisteme; La sfr itul perioadei, bolnavul corect ingrijit este oarecum reechilibrat, cu arsurile vindecate i intr n convalescen prelungit . La cei incorect trata i sau cu afectare grav a func iilor organismului i care nu au putut fi reechilibra i se evolueaza spre agravare, catabolismul continu , apar complica ii grave i arsul poate deceda sau intra n ultima etap , a ocului cronic. 4. Perioada de " oc cronic" Aceasta perioada nu este obligatorie pentru arsii de gravitate medie si apare n arsurile grave

103

- sub redac ia Eugen Br tucu cu I.P. de peste 120. Dupa 2 luni de la accident, acesti bolnavi au resursele biologice epuizate i sint dominati de anemie, casexie, hipoproteinemie cu disproteinemie, stare septic cronic , anorexie, adinamie, febra, tulburari de comportament, pl gi granulare (neepitelizate) cu evolu ie lenta, stagnant . Constantele biologice sunt la limita inferioar a normalului. Poate fi vorba si de bolnavi care nu au fost ngriji i corespunz tor. In acest stadiu ei trebuie grefa i rapid pentru a le ameliora starea generala. B. Complicatii Complica iile arsurilor sunt generale i locale. 1. Complica iile generale sunt mai putin diferentiate n raport cu perioada evolutiv , in literatura de specialitate recenta, ele suprapunindu-se. Aceste complica ii ncep nc din perioada de oc postcombustional dar, de obicei, se instaleaz , evolueaz , se rezolv sau se agraveaz n perioada primelor 3 saptamini i continu pe tot parcursul evolu iei bolii (perioada pina la 2 luni), chiar i n convalescen . Se descriu urmatoarele grupe de complica ii generale: - cardiovasculare : tahicardie, aritmii, infarcte miocardice, hipotensiune arterial , hipovolemie pana la soc hipovolemic; - trombo-embolice: datorita hemoconcentratiei, tulburarilor ce apar la nivelul microcirculatiei in tesuturile arse si perturbarii echilibrului fluido-coagulant prin eliberarea toxinelor si resturilor tisulare degradate in circulatia sistemica (tromboze, embolii, coagulare intravascular diseminat ); - pulmonare : edemul pulmonar acut (datorat hiperhidrat rii i resorb iei edemului n zilele 4-6), pneumonii, bronhopneumonii, pl mn de oc, insuficien respiratorie acut ; - renale : insuficienta renala acuta initial functionala, prin hipovolemie; persistenta acesteia in conditiile unei reechilibrari hidro-electrolitice incorect conduse sau blocarea tubilor renali cu produsi de degradare tisulara (mioglobina, in arsurile electrice) poate duce la instalarea insuficientei renale organice prin necroza tubulara acuta; insuficien renal cronic apare de obicei pe un rinichi patologic anterior; - digestive : hemoragii gastro-intestinale exteriorizate prin hematemeza si melena ( ulcer Curling), ileus intestinal (soc, tulburari hidro-electrolitice, toxemie, hipoxie) , pancreatite (autoliza enzimatica), insuficienta hepatica (toxemie si hepatocitoliza), enterocolite ( antibioterapie intempestiva si dezechilibrul florei comensale); - infectioase : infec ii locale cu germeni saprofi i sau de spital, infec ii urinare (1a purt torii de sonde), bronho-pneumonii (imobilizari prelungite, intubatie oro-traheala); diseminarea sistemica din focarul de infectie primar este de o gravitate deosebita la bolnavul ars, cu imunitatea deprimata si resursele energetice epuizate; neuropsihice: modific ri de comportament, depresii psihice, nevroze, deliruri, come; acestea sunt favorizate de soc, spitalizarea indelungata, evolutia trenanta a leziunilor si cicatricile inestetice; Perioada " ocului cronic" reprezint ea ns i o complica ie. n aceast faz ajung arsurile foarte grave sau cele tratate incorect. 2. Complica iile locale : - infectia plagii arse : Infectia ncepe din primele 48 de ore, pe baza multiplic rii germenilor existenti ini ial pe tegumente. nmul imea lor este ncetinit n momentul termin rii stocului de metaboliti existent i se rennoie te prin exudatul furnizat de plasmexodie. Ulterior, flora microbian devine mixt , format din stafilococi aurii, piocianici i micelii. Local, infec ia determina aprofundarea leziunilor si are efecte nefavorabile asupra cicatriz rii (prin efectul sau septic asupra neoepiteliului). Flora piocianic este responsabil de producerea necrozei patului de granula ie, iar streptococii lizeaz patul fibrinos preg tit pentru grefare. Infectia pl gii prin arsur deterrmin febra tardiv , cu caracter bifazic, leucopenie ini ial urmat de hiperleucocitoz i disemin ri infec ioase la distan . - cicatrici si sechele functionale de amploare variabila: cicatrici hipo- sau hiperpigmentare, hipertrofice, cheloide, cu implicatii estetice sau func ionale; distrugeri de organe (ureche, nas, buze, degete etc.);

104

- Manual de chirurgie pentru studen i retrac ii la plicile de flexie, redori articulare, retrac ii tendinoase cu implicatii asupra functiei regiunii aatomice respective; - cancerizarea cicatricelor sau a ulcera iilor cronice dupa arsuri care au afectat tegumentul in toata grosimea ulcerul Marjolin; Degenerarea maligna apare dupa un interval de latenta foarte variabil (1-75 ani), cu o medie de 35 ani; majoritatea sunt carcinoame scuamocelulare, agresive, cu potential invaziv crescut; metastazarea ganglionara este mai frecvent intalnita in cazul leziunilor localizate la nivelul extremitatilor decat in cazul celor situate la nivelul trunchiului. Tratamentul arsurilor termice : Tratamentul arsurilor este complex, general i local si este o urgen chirurgical imediat . Acest tratament ncepe imediat dup producerea arsurii i dureaz i n convalescen . Precocitatea i corectitudinea tratamentului sint indispensabile ob inerii unor rezultate bune (ambele tipuri de tratament - general i local - vor fi efectuate concomitent). 1. Primul ajutor se acord la locul accidentului i const dintr-o serie de operatiuni. Prima este scoaterea bolnavului din zona de ac iune a agentului vulnerant i stingerea fl c rilor care i-au aprins hainele, cu mijloacele existente. In general bolnavul nu va fi dezbr cat. Hainele vor fi scoase numai dac sunt mbibate cu lichide iritante sau fierbin i care pot agrava leziunile Apoi se va trece la explorarea func iilor vitale (respira ie, circula ie) i sus inerea acestora (dac este cazul - respira ie artificial , masaj cardiac; necesitatea de resuscitare e rara, cu excep ia arsurilor prin curent electric de voltaj nalt). Daca se constata prezenta unor hemoragii sau a unor fracturi se va proceda la hemostaza provizorie i imobilizarea fracturilor. In masura in care conditiile o pemit se vor administra analgezice minore i.v. sau i.m. (Algocalmin), oxigen (100%, in intoxicarea cu monoxid de carbon care poate fi prezent ) i perfuzii cu solu ii cristaloide. In cazul unor leziuni severe prin inhala ie, cu edem al c ilor respiratorii superioare, se indic IOT de urgen . Transportarea (nvelit n cearceafuri sterile si ct mai rapid posibil) la primul spital cu serviciu chirurgical de urgen este obligatorie pentru orice ars cu o suprafa mai mare de 5%. Pe timpul transportului nu se administreaz alimente sau lichide pe cale oral . 2. La prezentarea la spital, se procedeaz la o examinare am nun it a arsului pentru evaluarea func iilor vitale, aprecierea gravit ii arsurilor (profunzimea i suprafa a), prezen a leziunilor asociate (pl gi, fracturi, contuzii interne etc.). Se interneaza urmatoarele categorii de arsuri: - arsuri de gradul II peste 15% sau de gradul III peste 5% din suprafata corporeala ; - arsuri ale fe ei, extremit ilor organelor genitale i perineului, indiferent de suprafa ; - arsuri localizate pe zone estetice sau func iona1e; - arsuri profunde (gradul III, IV) limitate ca suprafa ce pot beneficia de tratament chirurgical precoce ; - arsuri electrice sau chimice ; - arsuri asociate cu politraumatisme ; - arsuri la pacien i sub 10 sau peste 50 de ani ; - arsuri localizate pe zone estetice sau func iona1e; - arsuri la persoane care au inhalat fum sau monoxid de carbon ; - arsuri la pacienti cu tare organice (diabet, ciroz , bolnavi cardiaci, alcoolici). Tratamentul bolnavului ars este general si local, n func ie de gravitatea arsurii. La internare, atitudinea terapeutica imediata consta in: asigurarea unui abord venos periferic sau central, cu recoltare de analize de urgen (grup sanguin, Rh, hemogram , coagulogram , uree sanguin , glicemie, transaminaze, pH, O2, CO2, carboxihemoglobina, electroliti serici); ns mn ri din pl gi i de pe suprafe ele arse, tinand cont ca infectia care poate apare in primele zile este determinata de flora propie a pacientului; sondaj vezical pentru monitorizarea diurezei; profilaxia antitetanic cu ATPA in doza de 0,5 ml i.m; combaterea durerii si fricii cu Algocalmin, Mialgin sau Petidina i.v.; oxigenoterapie pe sond nazala, la nevoie. In cazul arsurilor fe ei i gtului este necesar controlarea si mentinerea libert ii c ilor aeriene superioare si la nevoie se poate practica

105

- sub redac ia Eugen Br tucu intuba ie oro-traheal . Tratamentul general, care se efectueaz concomitent cu cel local, este n func ie de gravitatea arsurii i este de lung durat . O mare importanta o are reechilibrarea hidroelectrolitic , hematologic , acido-bazic i ameliorarea presiunii coloid-osmotice. In tratamentul general o regula de baza este sa nu se administreze: - sedative, deoarece pot masca o agravare a ocului ; - procain (ntrerupe mecanismele vasopresoare) ; - corticoizi (produc perturb ri n redresarea ocului si sunt deja n exces prin stimularea corticosuprarenalei) - substante de tip catecolaminic (arsul nu este depresat vascular i pot produce anurie prin microtromboze, ischemie si hipoxie i necroze celulare), unsori peste arsur in tratamentul local (produc cruste i favorizeaz infec iile anaerobe). 1. Reechilibrarea hidroelectrolitic prompta si precoce, pentru prevenirea ocului hipovolemic i a insuficien ei renale, ntruct pierderea de lichide este foarte mare n cazul arsurilor ce dep esc 2025% din suprafat , n primele 24 de ore. Se impune administrare i.v. ini iala de solu ii cristaloide (Ringer lactat) asociata cu controlul debitului urinar (0,5 ml/kg/h) i monitorizarea pulsului (AV sub 120/ min). Cantitatea de lichide necesara n primele 24 de ore din momentul accidentului este n raport cu greutatea pacientului, suprafa a ars i gradul arsurii i se calculeaz dup formula : % suprafa a ars x masa in kg x gradul de profunzime al arsurii (2, 3 sau 4) = ntre 2-4 ml/kg corp/% suprafa a ars . Se mai utilizeaza pentru calcul si o alta formula : 2 x % suprafata arsa x masa in kg + 2000 ml Pentru copii, cantit ile de lichide se calculeaz altfel : p n la l0 kg greutate - 100 ml/kg corp; ntre 10-20 kg greutate - 50 ml/kg corp; ntre 20-30 kg greutate - 20 ml/kg corp. Solu iile perfuzate sunt : cristaloide micromoleculare (50%) - ser fiziologic, glucoz izoton , Ringerlactat sau macromoleculare (50%) - plasma, dextran 40 (coloizi), manitol, snge. Administrarea diferitelor cantit i de lichide, este repartizata uniform pe durata zilei, sub controlul diurezei, al ionogramei, pulsului, TA, Hb, Ht, PVC. Diureza orara este unul dintre cei mai eficace parametri ai resuscitarii, restabilirea perfuziei renale realizandu-se numai dupa ce fluxul sanguin catre celelalte organe este restabilit. Valoarea tinta este de 40-60 ml/h la adulti si de 1 ml/kgc/h la copii sub 30 kg. Exceptie face cazul electrocutiilor insotite de mioglobinurie, unde de doreste o diureza de 100-150 ml/h pentru a evita bloacajul tubular si instalarea insuficientei renale. 2. Reechilibrarea hematologic este obligatorie n arsurile grave care induc anemie sever . Se va administra snge izogrup izoRh. Sngele reprezint jum tate din cantitatea de lichide macromoleculare transfuzate (25% din totalul lichidelor) i se introduce dupa un calcul de aproximativ 500 ml pentru fiecare 3 unit i de hematocrit pierdut (nu mai pu in de 1200 ml snge). 3. Reechilibrare acido-bazic se realizeaz prin administrare de bicarbonat 8,3%. 4. Normalizarea presiunii coloid-osmotice (pentru a ameliora stabilitatea hemodinamic ) se face prin administrare de solutii macromoleculare (coloidale). Solu iile coloidale nu sunt recomandate n primele 12 h dect la pacien ii la care perfuzia adecvat tisular nu poate fi men inut cu solu ii cristaloide. In urm toarele 24 h, cnd deficitul volemic persist , se vor administra lichide coloidale. 5. Reanimarea respiratorie (care este urm rit prin monitorizarea gazelor sanguine) se poate realiza prin oxigenoterapie (in debit de 4l/minut). Agitatia arsului se trateaza cu oxigen si nu cu sedative. Modalitatile de administrare a oxigenului pot fi : pe masca, pe sonda nazala, sub cort (la copii). Daca se suspicioneaza leziuni ale cailor respiratorii se recomanda intubarea pe sonda oro-traheala si respiratie asistata, cel pu in 3 zile dup accident, timp n care edemele se resorb, dup care se pot face aerosoli cu antibiotice i bronhodilatatoare. Oxigenoterapia hiperbar (OHB) la 3 atm poate fi o masura salutara pentru cei intoxica i cu monoxid de carbon, favorizand disocierea carboxihemoglobinei. 6. Prevenirea infec iilor se adreseaz tuturor pacien ilor ntruct pielea este contaminat . Pentru aceasta, la prezentarea la spital, pe linga vaccinarea antitetanica si excizarea esuturile devitalizate, se prelev cultur din plaga ars . Pin la testarea sensibilit ii germenului, se administreaz antibiotice cu spectru larg (antibioterapia profilactic ) mai ales la bolnavii gravi si cu semne de soc combustional si la arsii cu traumatisme asociate.

106

- Manual de chirurgie pentru studen i Ameliorarea func iei imunitare se face cu antienzime inhibitoare de proteoliza (Gordox, Trasylol - antienzime pancreatice), imunoglobuline si diferite m suri de protec ie a func iei hepatice. 7. Tratamentul tulbur rilor renale este de asemenea de mare importanta in arsuri. Monitorizarea diurezei este obligatorie. Dac n condi iile unui aport lichidian suficient si corect, diureza orara (care trebuie men inut la cel pu in 30-50 ml/or ) nu se reia dupa 8 ore, se vor folosi manitol 20% (2 x 250 ml) sau 300-600 ml manitol 10 % (numai dac s-au ref cut lichidele pierdute), furosemid (5-10 fiole/24 ore) si, ca ultim solu ie, dializa. 8. Prevenirea posibilelor complica iilor digestive se realizeaz prin montarea unei sonde nasogastrice si prin administrarea i.v. a blocan ilor de receptori H2. Se mai pot administra pansamente gastrice si antiacide. 9. Tratamentul durerii se face cu medicatie specifica i.v. 10. Asocierea si a altor tratamente este obligatorie pentru prevenirea sau tratarea complica iilor. Se pot administra anticoagulante (heparin 20.000 UI/zi in perfuzie, calciparina administrata subcutanat), vitaminoterapie (C, B1, B2, B6, B12, A, E). 11. Suportul nutri ional (reechilibrarea nutritiv ), printr-un aport energetic corespunz tor, este nc o problem important care trebuie rezolvata n paralel cu reechilibrarea hidroelectrolitic . Ini ial, la bolnavii grav, se administreaz perfuzii cu glucoz , hidrolizate proteice i lipidice (n cantitate mic i numai dup ce s-a constatat redresarea func iei ficatului i a rinichiului). Este recomandat reluarea, ct mai precoce, a alimenta iei per-os in perioada post-arsura (dup 48-72 de ore) cu glucide (75%) i proteine (25%) care s asigure aproximativ 5.000 cal/zi i s compenseze catabolismul exagerat din aceast perioad . Se considera ca aportul caloric si proteic la un ars trebuie sa fie dublu fata de necesitatile bazale. Nutritia enterala precoce pare a fi asociata cu ameliorarea statusului hipercatabolic al arsilor, o recuperare mai rapida si scaderea mortalitatii la bolnavii arsi. Tratamentul local, ini ial, este bine s fie f cut sub anestezie, dup o toaleta rapid i ct mai complet posibil a tegumentelor i a pl gilor arse cu ap i s pun (se face doar atunci cind starea general o permite). Toaleta primar a pl gilor arse reprezint un element esen ial al de oc rii i are urm toarele obiective: aseptizarea pl gii de arsur , diminuarea pierderilor lichidiene i prevenirea tulbur rilor ischemice, diminuarea durerii, gr birea deta rii escarelor, favorizarea i stimularea fenomenelor de reparare local si prevenirea infec iei. Aceasta toaleta primara const n: - sp larea regiunii arse cu ap i s pun sau bromocet ; - aseptizarea cu alcool 70 (care are i ac iune anestezic , coaguland termina iile nervoase dermice) ; - ndep rtarea epiteliului devitalizat, excizia flictenelor i ndep rtarea continutului lor cu aseptizare din nou cu alcool ; - incizii de decompresiune n cazul arsurilor circulare sau profunde (se incizeaz placardul n axul longitudinal al membrului, din esut s n tos n esut s n tos si profund pn n plan sngernd, pentru a evita sindromul de ischemie acut periferic ) ; In ceea ce priveste atitudinea fata de plaga arsa in zilele urmatoare, exista 2 maniere de abordare : a) metoda inchisa: presupune acoperirea plagii arse cu pansament steril, fara a fi prea strans legat, cu imobilizarea extremitatii respective in pozitie functionala. Se pot folosi mai multe tipuri de pansamente si topice, in functie se stadiul evolutiv al leziunii : cu tull gras, substante proteolitice, preparate locale cu actiune antibacteriana. b) metoda deschisa: expunerea la aer a leziunilor, sub corturi sterile permitind formarea unei cruste sub care se produce regenerarea epiteliului. Pe m sura ce crustele se decoleaz ele vor fi indepartate. Metoda se foloseste pentru a evita maceratia si multiplicarea germenilor, si are avantajul unei vindecari mai rapide in cazul arsurilor superficiale si a unei escarificari uscate in cazul celor profunde . Mentinerea functiei motorii a extremitatilor afectate prin miscari active si pasive, contractii musculare, este imporatanta pentru un bun rezultat functional. Un progres important n prevenirea infec ei arsurilor profunde, dar si in tratamentul celor deja infectate) l reprezint utilizarea agen ilor antibacterieni cu ac iune local . Agen ii topici antibacterieni

107

- sub redac ia Eugen Br tucu utilizati sint: sulfadiazina argentic (Sulfadiazinum Argenticum = Flammazine - unguent), mafenide (Sulfamylon - unguent), povidone-Iodine (Iodosept unguent), unguente cu gentamicin si nitratul de argint (dificil de utilizat deoarece necesit pansamente frecvente). Toate antibioticele topice ntrzie vindecarea p1 gii ntr-o anumit m sur si de aceea ele vor fi folosite numai n cazul arsurilor de gradul II sau III. Tratamentul local are anumite particularit i si este adaptat la gradul arsurii. Arsurile superficiale (gradul I si II) si o parte din cele intermediare (gradul III) se vor vindeca spontan. Epitelizarea se realizeaz prin multiplicarea celulelor stratului germinativ bazal (pentru cele superficiale) sau prin migrarea centrifug a epiteliului din incluziile dermice restante neafectate (pentru cele intermediare). Arsurile profunde (o parte din gradul III i gradul IV) nu se pot vindeca spontan si necesita grefare . Arsurile de gradul I se badijoneaz cu alcool 70 i se fac mpachet ri reci. La ele se pot folosi si pulverizatii cu spray-uri de tipul Bioxiteracor. La arsurile de gradul II, dup excizia flictenelor, se badijoneaz cu alcool i se panseaza citeva zile (cele mici, tratate ambulator), iar apoi vor fi tratate prin metoda deschisa (expunere 1a aer). Arsurile de gradul III superficiale beneficiaz de acela i tratament ca cele de gradul II i se epitelizeaz pn n 3 s pt mni. Cele de grad III intermediare necesit , de obicei, grefare, dup excizia sau eliminarea escarei i se vindec ntre 3-6 sapt mni. Se fac pansamente umede cu solutii antiseptice, iar dupa a 8-a zi se poate incepe decaparea crustelor. In cazul arsurilor de gradul IV, dupa prelucrarea primara a plagii, exista 2 atitudini terapeutice posibile: a) excizie-grefare precoce (modern): indepartarea escarei si acoperirea plagii cu autogrefe (cazul ideal) sau, daca nu este posibil, cu substituienti de piele ( xenogrefe, allogrefe, piele artificiala). Acestea din urma reprezint numai solutii temporare n vederea reducerii plasmexodiei la marii arsi i prevenirea complicatiilor 1ocale si sint recomandate n arsuri1e ntinse, de peste 30%. Interventia chirurgicala se face in primele 5 zile de la accident. Daca suprafata arsa este mare, se poate recurge la secventializarea in etape ce nu depasesc 10-15% din suprafata corporeala. Metoda are avantajele de a reduce riscul septic, de a ameliora statusul metabolic al pacientului, de a reduce timpul de recuperare si are un prognostic functional favorabil. Prelevarea grefei se poate face prin: excizie tangentiala: cu dermatomul sau cutite calibrate; excizia suprafasciala: cu bisturiul, tehnica mai usoara, dar cu rezultate functionale si estetice mai slabe. b) grefarea plagii granulare (clasic): presupune ingrijirea plagilor si favorizarea detersarii spontane a escarelor, prin b i i sp lare cu solu ii dezinfectante. Aceasta este completa catre zilele 14-21, lasand in urma o plaga granulara, apta pentru grefare. Riscul principal este aparitia infectiei, care sa compromita evolutia si sa aprofundeze leziunile. Interventii1e reparatorii, cu scop estetic sau functional, nu sunt indicate dect dup 6-8 luni de la accident, cicatricea avnd nevoie de acest interval pentru consolidare i definitivare.

ALTE FORME CLINICE DE ARSURI ARSURILE CHIMICE Arsurile chimice sunt leziuni ale pielii, mucoaselor i esuturilor subiacente, ap rute n condi ii acute sau cronice, dup contactul cu substante iritante, toxice sau necrozante celulare. Sunt mai rare dect cele termice dar sunt periculoase prin ac iunea de deshidratare celular i procesele fizicochimice care altereaz sistemele enzimatice. Efectul nociv al acestor substante poate apare prin multiple mecanisme : ac iune de deshidratare asupra esuturilor cu care vin n contact (acizii), ac iune de saponificare a gr similor (bazele), sechestrarea unor ioni metalici necesari activitatii unor enzime , fenomene de intoxica ie sistemic (leziuni hepatice i renale), ac iune necrotic prin disocierea i eliberarea de ioni H + si radicali OH- si degajare de c ldur . Aceste reactii chimice sunt in general exoterme, astfel ca leziunilor chimice produse prin mecanism direct li se adauga si cle determinate de degajarea locala de caldura.

108

- Manual de chirurgie pentru studen i Etiopatogenie Agen ii care produc arsuri chimice se impart in urmatoarele categorii: acizi: tari anorganici (clorhidric, sulfuric, azotic, fluorhidric, fosforic) sau slabi organici (tanic, acetic, oxalic, carbonic); baze: tari (hidroxidul de sodiu i potasiu) sau slabe (hidroxidul de calciu); anhidride organometalice care con in nichel, mangan, crom; fosforul metalic; peroxizi: cel mai frecvent fiind peroxidul de hidrogen (perhidrol); substan e fotosensibilizante: anilin , fluorescein , deriva i salicilici, produ i DOPA; substan e iritante vezicante : fosgen, difosgen, yperit , levizit , azotiperit - care se folosesc n compozi ia armelor chimice. Conditiile in care se pot produce aceste fenomene sint sint reprezentate de : accidente de munc (n marea lor majoritate), casnice (foarte rare), terapeutice (injec ii s.c. cu substan e hipertone) sau n timp de r zboi, prin folosirea armei chimice, cnd se produc i arsuri mucoase. Efectul distructiv determinat de propriet ile fiec rei substan e apare n functie de: modul de ac iune, concentra ia, penetrabilitatea, cantitatea si timpul de contact cu tesutul viu. A . Arsurile prin acizi Arsurile provocate de acizi se impart in doua categorii : arsuri produse de acizi anorganici si arsuri produse de acizi organici. 1. Acizii anorganici (sulfuric, azotic, clorhidric etc.) determin deshidratarea brutal a esuturilor, precipitarea proteinelor cu degajare de c ldur . Acizii tari (cu pH sub 2), produc necroze de coagulare cu efect limitat, mai pu in distructive dect bazele. Clinic, leziunea apare ca o escara uscata, de culoare variabil (galben-negru), situata pe o suprafa edema iat i nconjurate de un halou congestiv. Acidul fluorhidric este cel mai coroziv i, n afara necrozelor de coagulare, formeaz s ruri cu calciul i magneziul, cu poten ial distructiv n profunzime, pn la consumarea tuturor ionilor de fluor (se neutralizeaz prin injec ii i.v. cu Ca gluconic). 2. Acizii organici (acetic, oxalic, carbonic etc.) i deriva ii lor (fenoli, crezoli) actioneaz similar cu cei anorganici, dar mai lent. Produc leziuni mai torpide, cu escare moi, palide, care permit absorbtia sistemica a toxicului, cu leziuni necrotice grave, in special hepatice si renale (insuficienta hepatica, necroza tubulara acuta cu insuficienta renala). B . Arsurile prin alcali In mecanismul de actiune al hidroxizilor alcalini (de Na+, de K+, de Ca2+) intervin deshidratarea, degradarea proteinelor i saponificarea gr similor, rezultind escare umede care se lichefiaz rapid, dar care se elimin lent i incomplet. Oxidul de calciu are i o actiune termic prin transformarea n hidroxid de calciu n contact cu apa din esuturi. Ionii OH- ai substan elor alcaline au o mare penetrabilitate. Din aceast cauz leziunea poate progresa n profunzime dup accident, dac substan a nu a fost complet ndep rtat . Bazele tari (pH aprox. 11,5) produc necroze de lichefiere, f r barier de limitare, cu poten ial extensiv i infectant, care se elimin lent i incomplet, n timp ce bazele slabe produc leziuni de deshidratare i arsur cu progresie rapid . Cimentul, prin pH ridicat (12) i prezen a oxidului de calciu, n contact cu esuturile, produce arsuri ce apar la cteva ore. C . Arsurile prin alte substante toxice Fosforul si magneziul produc in contact cu tesuturile vii reactii puternic exoterme, cu degajare mare de energie calorica. In plus, fosforul se resoarbe sistemic, cauzand leziuni hepatice si renale. Fosforul alb, prin liposolubilitatea mare p trunde n profunzimea esuturilor, se absoarbe i produce fenomene de intoxica ie, cu icter, hematurie, oligurie, hipocalcemie, el putind fi si un component al substan elor incendiare i al muni iilor, dar folosit i n agricultur (ngr mnt). Arsurile chimice prin substan e de lupt (yperita, azotyperita, levisita) apar n situa iile cnd se folose te "arma chimic ". Aceste substan e fac parte din categoria vezicantelor i produc leziuni similare cu flictenele din arsurile de gr. II-III. Au o buna penetrabilitate la nivelul tesuturilor. Inhalarea vaporilor acestor toxice determina accidente sufocante, iar absorb ia lor n circula ia general produce leziuni la nivelul sistemului nervos, c ilor limfatice i pe tubul digestiv, decesul putand surveni prin insuficienta renala acuta. In cazul azotyperitei, fenomenele toxice sunt dominate de afectarea sistemului hematopoietic.

109

- sub redac ia Eugen Br tucu Gudroanele produc arsuri grave, n raport de temperatura la care ac ioneaz substan ele volatile pe care le degaj . i prin

Tratamentul arsurilor chimice trebuie s fie rapid i ct mai complet. Masuri de profilaxie: respectarea normelor de protec ie a muncii; masca de gaze i pelerine protectoare n spa ii unde se lucreaza cu gaze toxice; Tratamentul general este asem n tor cu cel din arsurile termice i vizeaz desocarea, calmarea durerii prin administrare de analgetice majore (mialgin), monitorizarea parametrilor vitali (puls, TA, diureza, PVC, respiratie) si interventia prompta daca se semnaleaza dezechilibre. O mare atentie trebuie acordata functiilor hepatice si renale, mai ales in cazul substantelor chimice care au caracteristica de a se absorbi la nivel sistemic. Daca anuria persista in contextul unei echilibrari hidroelectrolitice adecvate, se poate recurge la dializa. Tratamentul local are cea mai mare importan . Masurile de prim ajutor constau n ndep rtarea agentului chimic i sp lare, cu jet de ap in cantitati mari si timp indelungat a zonei interesate, atat la locul accidentului, cat si ulterior la spital. Exceptie fac arsurile cu var nestins (CaO) unde se recomanda curatirea uscata a tegumentelor. Prezenta apei determina o reactie puternic exoterma care antreneaza agravarea leziunilor. n cazul arsurilor cu acid fluorhidric se fac infiltra ii cu calciu gluconic diluat sau se injecteaz i.v. (2%). n arsuri cu fosfor se spal regiunea cu solu ie 1% de CuSO4 pentru perioade scurte (este toxic hepatic) i se fac excizii cu grefare imediat . Dupa toaleta primara, plaga arsa se panseaza sau se expune la aer. In cazul arsurilor profunde, de grad III-IV, se practica excizia-grefare precoce, mai ales daca leziunea se situaza pe zone functionale sau este deternimata de anhidride, fosfor sau aniline.

ARSURILE ELECTRICE Contactul dintre o surs electric i organism determin un scurtcircuit ce poate fi urmat de arsur termica, prin degajare de c ldur sau flam (se pot dezvolta temperaturi de pana la 2000C), sau de electrocutare. Electrocutarea reprezint de fapt, reac ia organismului uman la trecerea curentului electric de intensitate i tensiune nociv . Factorii de care depinde severitatea leziunilor sunt multipli : - calitatea curentului electric - continuu sau alternativ. Cel alternativ produce o contractur tetaniforma a muschilor striati, fixnd victima de surs si este mult mai grav decat cel continuu. - intensitatea si voltajul: Intensitatea, reprezentat de fluxul electric (amperajul), este n rela ie direct cu tensiunea (voltajul) i rezisten a organismului. Se spune ca voltii ard, amperii omoar !. Tensiunea curentului produce arsuri, energia electric ce se degaj la trecerea curentului prin esuturi se transform n energie termica. Devine periculos un curent a c rui intensitate dep seste 70-80 de miliamperi i a c rei tensiune trece de 40-50 vol i. n practic , cele mai frecvente electrocutii se produc la curentul casnic care are o tensiune de 220 de vol i i o intensitate de 190 miliamperi. Curentul casnic este un curent alternativ cu 50 ciclii/sec. Spre deosebire de mediul casnic, accidentele din mediul industrial se fac la tensiuni naIte i intensitate mare. - rezisten a organismului, direct propor ional cu bog ia esutului n colagen i scade de la os, la cartilaj, tendon, tiroid , pl mn, splin , miocard, creier, mu chi, rinichi, ficat, snge, nerv. Mielina este cel mai bun conductor electric - durata si suprafata de contact; - direc ia curentului electric n organism produce leziuni mai mult sau mai pu in grave n raport de organele pe care le intereseaz . Astfel, direc iile : mn mn sau mn stng - picior stang intereseaz cordul; cap trunchi traverseaz creierul, fiind cele mai grave. Directia de propagare a curentului electric este de-a

110

- Manual de chirurgie pentru studen i lungul tesuturilor cu rezistenta cea mai mica, pe drumul cel mai scurt catre punctul de iesire. Circumstan ele n care se produce electrocutarea sunt variate: atingerea direct a re elei electrice, atingerea unor conducte metalice care a f cut contact cu cele electrice, atingerea unui bec spart sau a lustrei, contactul cu sursa electric prin jet de ap sau de urin , intrarea ntr-un cmp electric de mare tensiune, manipularea gre it a unor ma ini electrice sau surse de curent, tr snetul. Ac iunea nociv a curentului electric poate fi amplificat de o serie de factori, ca: debilitatea nervoas , starea de tensiune nervoas , cardiopatiile, anemia, hipertiroidismul, frica, mediul umed, hainele umede, nc l mintea cu cuie sau placheuri. Modul de ac iune : In contact cu tesuturile, curentul electric dezvolta 2 tipuri de leziuni : prin efect termic : o parte din energia electrica se transforma in energie termica conform efectului Joule; leziunile vor fi maxime la poarta de intrare si la cea de iesire, unde se degaj temperaturi mari. depolarizarea membranelor celulare si propagarea curentului electric in organism; Cele mai sensibile organe la trecerea curentului electric sunt creierul si cordul. La acest nivel, depolarizarea celulara poate duce la moarte instantanee prin stop cardiac, coma sau stop respirator. Tablou clinic Electrocu ia este o leziune de gravitate maxim . Clinic electrocutarea se manifest prin semne locale i generale. Semne locale - arsura electric , coagularea intravascular i miozita necrozant avascular sunt cauzate de transformarea energiei electrice n c ldur (efectul Joule) la locul de contact cu tegumentul. C ldura degajat este peste limita de toleran a esuturilor, pe care le coaguleaz . La nivelul tegumentelor, se pot ntlni urm toarele leziuni : - marca electric " de intrare : gri-albicioas sau g lbuie, subdenivelat , cu margini imprecise, inconjurata de o zona de congestie si edem; n centru poate prezenta carbonizare; - marca electrica de ie ire, tegumentele apar ca fiind "prjolite" i rupte radiar, asem n tor orificiului de ie ire a pl gilor mpu cate, energia degajata fiind mult mai mare; - escara carbonizat se produce n cazuri foarte grave, pe zone limitate sau chiar la un membru. n centru apare necroza complet cu escarificare nconjurat de o zon de necroz alb-cenu ie, iar la periferie sunt zone de necroz parcelar cu obliterare vascular i ischemie acut ; Spre deosebire de arsura termic , cea electric ac ioneaz ca o "sfer care sparge tridimensional tesuturile, putnd p trunde pn la nivelul osului. Deplasarea energiei electrice se face de-a lungul vaselor sanguine, generand leziuni endoteliale si tromboze vasculare, cu necroze tisulare ischemice secundare. Sub influenta curentului electric, proteinele musculare i i modific echilibru1 osmotic i se coaguleaza. Se descriu urm toarele tipuri de leziuni specifice: - la nivelul vaselor: coagulare intravascular , tromboza, necroza pere ilor cu hemoragie secundar , ischemierea teritoriului distal; - la nivelul mu chilor (gr simea i mu chiul sunt coagulate) - miozit necrozant i spasme capabile sa produc fracturi ale oaselor lungi sau luxatii; proteinele musculare sunt denaturate initial prin actiunea directa a curentului electric; leziunile sunt apoi extensive si evolutive, prin ischemia secundara trombozelor vasculare; leziunile se stabilizeaza dupa 35 zile de evolutie si de multe ori depasesc zona tegumentara afectata si se extind sub tegument indemn; miozita necrozant este un bun mediu de cultur , n special pentru anaerobi ; - la nivelul nervilor - necroza de coagulare; - la nivelul osului : desi este cel mai rezistent, i aici putem ntlni necroze i carboniz ri. Gangrena gazoas este cea mai sever complica ie evolutiv a electrocutatului. Trombozele intravasculare i constric ia circular determinat de esuturile necrozate pot determina gangrena total a extremit ilor afectate. LeziuniIe tisulare din arsurile prin curent electric sunt ntotdeauna mai mari decit cele vizibile la locul de intrare si de ie ire. Cicatrizarea si deta area escarei prin arsur electric este mai lent i sechestrul care se elimin mai mare. La limb , fa i buze escara se deta eaz dup 2-3 s pt mni, iar la degete mai lent.

111

- sub redac ia Eugen Br tucu Manifest rile generale (sistemice) sunt in func ie de tensiunea si intensitatea curentului, de locul de p trundere i de calea str b tut de curent n organism. Curentul parcurge drumul cel mai scurt spre un alt conductor sau spre p mnt, f r a ine cont de forma iunile anatomice. Dac in acest parcurs intr organe vitale (inim , creier), moartea poate s fie instantanee. Dac nu a survenit stopul cardiac, se pot produce leziuni urmate de sechele grave, ca : hemiplegii, afazii, cecitate .a. prin afectarea encefalului. Mioglobina eliberat de mu chii ischemia i i necrozele tisulare induc rinichiul de oc, pancreatite acute necrotice, perfora ii intestinale sau gastrice, ulcere de stres. O sc dere rapid a hematocritului poate fi cauzat de distrugerea hematiilor de c tre energia electric sau de snger rile n esuturile profunde, ca rezultat al ruperii vaselor sangvine. Bolnavul electrocutat trebuie considerat un politraumatizat, fiind o urgen major . Tratament Primul ajutor n cazul unui electrocutat const n scoaterea victimei de sub tensiunea electric i resuscitarea cardiorespiratorie. Manevra de scoatere de sub tensiune trebuie f cut cu mare grij pentru a nu fi electrocutat i "salvatorul". Dup reluarea func iilor vitale, victima va fi transportat de urgen la spital avnd grij s se men in respira ia i circula ia. La spital - pacientul va fi internat n sec ia ATI unde se ncearc aducerea func iilor vitale la anumiti parametri care s permit interven ia chirurgical . Se vor continua manevrele de resuscitare cardiovascular (daca este cazul si defibrilare cardiac , injectii intracardiace cu adrenalin ) i se va continua cu reechilibrarea volemic i hidroelectrolitic , pn la revenirea func iilor organismului la parametri normali. n situa ia anuriei, produs prin precipitarea mioglobinei n tubii renali, se va recurge la dializ . Se va initia profilaxia infectiilor (imunizare antitetanica activa sau pasiva, penicilina in doze mari pentru combaterea miozitei cu anaerobi). Tratamentul local Tratamentul local se va face imediat ce func iile organismului au ajuns la parametri stabili i pacientul poate suporta o interven ie chirurgical . Necrectomia si debridarea larga a plagilor este tratamentul local esen ial, fiind considerat element de de ocare i prevenire a agrav rii leziunilor constituite prin resorb ia de toxine i mioglobin i prin poten ialul de infec ie. Excizia zonelor necrozate se va face pn n esut macroscopic normal, iar protejarea plagii restante se face prin acoperire cu grefe de piele libera despicata. De obicei, datorit evolutivit ii leziunilor produse de curentul electric sunt necesare interven ii seriate de excizie a escarelor. Cu tot tratamentul agresiv de inlaturare a tesutului necrotic, prognosticul vital in cazul arsurilor electrice este de multe ori sumbru. In cazurile foarte grave, in care viabilitatea unui intreg segment este compromisa, se practica amputatia de necesitate, pn n esut aparent normal, cu l sarea deschis a bonturilor care se vor sutura secundar sau se vor face plastii ulterioare, tot datorit poten ialului evolutiv necrozant. Tratamentul reconstructiv adresat cicatricilor vicioase si sechelelor estetice si functionale se va realiza prin interventii seriate, la cel putin 7-8 luni de la accident, dupa restabilirea vascularizatiei in zonele afectate. LEZIUNI PRIN TEMPERATURI SCAZUTE Agresiunea prin frig determina 2 mari categorii de leziuni la nivelul organismului: locale (degeraturile) si generale (hipotermia sistemica).

112

- Manual de chirurgie pentru studen i -

3.2. DEGERATURILE
Reprezinta modificarile morfo-functionale evolutive locale produse prin frig la nivelul zonelor expuse si extremitatilor: picior, mana, fata, nas, ureche. Etiopatogenie Pierderea de caldura la nivelul suprafetelor expuse depinde de: gradientul termic (diferenta dintre temperatura organismului si a mediului); durata expunerii; suprafata expusa; conductibilitatea mediului: Pentru aerul atmosferic, conductibilitatea este proportionala cu gradul de umiditate. Apa are o putere de racire de 25 ori mai mare ca aerul. Astfel, frigul umed, chiar de intensitate mica, este mult mai nociv pentru tesuturi. Contactul strans cu obiecte metalice inghetate (armament) duce la aparitia unor leziuni profunde si in timp scurt. - viteza vantului: Se considera ca o temperatura de -6C combinata cu un vant de 70km/h echivaleaza cu o temperatura de -35C. Aparitia si gravitatea leziunilor de degeratura depind si de o serie de factori favorizanti. Acestia se pot clasifica astfel: factori intrinseci (biologici): varsta: susceptibilitate crescuta la varstele extreme (copii, batrani); rasa neagra ; antrenamentul individual (rezistenta crescuta la alpinisti, schiori); tarele organice asociate: afectiuni cardio-vasculare, boli vasculare periferice, sindroame posttrombotice, denutritia, alcoolismul, fumatul ; starea psihica: stress, surmenaj, oboseala, apatie (cresc incidenta leziunilor prin frig); expunerea la frig in antecedente face ca leziunile sa se instaleze mai rapid si cu intensitate mai mare. factori extrinseci: imbracamintea neadecvata, prea stramta (jeneaza circulatia), hainele umede; conditii care ingreuneaza circulatia locala, la nivelul extremitatilor (ortostatism prelungit, calatorie cu gambele atarnate); consumul de alcool, prin vasodilatatia periferica creste pierderea de caldura, iar starea de betie favorizeaza expunerea inconstienta la frig. Fiziopatologie Agresiunea prin frig determina la nivelul tesuturilor: leziuni celulare indirecte (prin afectarea microcirculatiei): vasoconstrictie periferica intensa, avand drept consecinta reducerea importanta a fluxului sanguin, cu ischemie acuta periferica, acidoza metabolica locala si leziuni endoteliale si tisulare. la reincalzire, hiperpermeabilitatea vasculara si leziunile endoteliale determina o suita de procese patologice reunite sub denumirea de sindrom de reperfuzie: incetinirea circulatiei la nivelul capilarelor si venulelor (sludge); staza circulatorie; edem si tromboze; leziuni necrotice ischemice tisulare. Aceste manifestari trebuiesc cunoscute si combatute intrucat determina progresia ulterioara a leziunilor, dupa reincalzire. - leziuni celulare directe (apar la temperaturi mai scazute): formarea de cristale de gheata intracelular (inghetare rapida) sau extracelular (inghetare lenta); deshidratarea celulara si modificarea concentratiei electrolitilor intracelulari; denaturarea complexelor lipo-proteice; inhibarea metabolismului celular (enzime, sinteza AND, mitocondrii, aparat Golgi).

113

- sub redac ia Eugen Br tucu Semne clinice In functie de profunzimea leziunilor si aspectul tegumentelor dupa reincalzire, degeraturile pot fi de 4 grade: Degeratura de gradul I (degeratura edematoasa): Initial, se constata albirea tegumentului si senzatia de maini sau picioare inghetate. La cateva ore de la incetarea actiunii frigului si reincalzire, la nivelul zonelor expuse se constata: - tegumente edematoase, rosii-violacei; - parestezii (senzatie de arsura, intepaturi, prurit sau chiar dureri lancinante), determinate de suferinta anoxica a terminatiilor nevoase periferice. Aceste fenomenele sunt spontan, dar lent reversibile. Vindecarea se produce in 7-10 zile, cu descuamarea tegumentelor. Pot persista cauzalgii sau o sensibilitate crescuta la frig. Degeratura de gradul II (flictenulara): Initial, extremitatile expuse sunt albe, reci, cu sensibilitatea abolita, dar motilitatea activa pastrata (senzatia de picior de lemn). Dupa incalzire, apar: - edem si cianoza la nivelul zonelor afectate, mai severa si mai precoce decat in cazul degeraturilor de gradul I; - la 10-12 ore apar flictenele seroase, care pot deveni sero-hemoragice, prin lezarea plexului capilar dermic superficial; - flictenele se detaseaza in 10-12 zile, lasand o escara superficiala, cenusie, atona care se vindeca spontan in cateva saptamani, fara sechele; - durerea si cauzalgiile, initial foarte intense, se estompeaza treptat. Si in acest caz, pot persista cauzalgiile si o sensibilitate crescuta la frig. Degeratura de gradul III (necroza tegumentara): Frigul lezeaza epidermul in intregime si partial dermul, afectand grav resursele de epitelizare spontana ale tegumentului. Dupa incalzire se pot observa: flictene hemoragice, inconjurate de arii edematoase si cianotice; leziuni necrotice ale pielii: escare albe, alb-cenusii sau negre, uscate. Prin detasarea leziunilor, rezulta ulceratii atone, care se vindeca greu, prin granulare si epitelizare marginala, in 2-3 luni, cu cicatrici vicioase si sechele functionale importante. Pot apare tulburari de sensibilitate restante: hipoanestezie termoalgezica de tip siringomielinic sau paradoxala (anestezie la frig si durere intensa la caldura). Degeratura de gradul IV (gangrena uscata sau umeda): Este forma cea mai grava, in care necroza depaseste tegumentul si afecteaza structurile profunde si chiar osul. Dupa incalzire, se observa: - cianoza intensa a segmentului afectat, fara edem si fara flictene; - motilitatea activa este abolita; - in cateva ore, incepe delimitarea tesutului necrotic, cu aspect mumificat, negru (gangrena uscata); - procesul de separare a tesutului viu de cel necrotic poate dura pana la o luna; - gangrena umeda apare prin suprainfectie microbiana sau in cazul piciorului de transee. Experienta clinica a demonstrat insa ca clasificarea leziunilor in functie de aspectul tegumentelor dupa reincalzire nu are valoare prognostica, intrucat leziunile sunt evolutive. Microtrombozele si leziunile peretilor vasculari pot apare in primele 2 saptamani de la evenimentul acut, agravand prognosticul. Mai mult, tratamentul imediat este acelasi in toate cazurile, asteptandu-se delimitatea zonelor necrotice. Din acest motiv unii autori adopta clasificarea in 2 categorii: leziuni superficiale (gradele I si II) si leziuni profunde (gradele III si IV), care pare a fi mai bine corelata cu evolutia clinica. Forme clinice particulare: Piciorul de transee Leziunile de degeratura apar prin expunerea piciorului la temperaturi nu foarte scazute (1-10C), dar in conditii de umiditate crescuta. Semne clinice: - subiectiv: anestezie dureroasa, cu parestezii si dureri lancinante la mobilizarea piciorului. - obiectiv: tegumente edematiate, palide sau eritematoase la nivelul degetelor si antepiciorului.

114

- Manual de chirurgie pentru studen i Evolutie: - progresia leziunilor, cu aparitia de flictene si ulceratii atone sau, mai rar, catre gangrena umeda; - suprainfectia, cu gangrena gazoasa, artrita supurata a articulatiilor metatarso-falangiene sau manifestari sistemice: ascensiuni febrile, astenie, inapetenta, metastaze septice. Eritemul pernio (degeratura benigna) Factori favorizanti: - expunere prelungita la frig; - tulburari endocrine (insuficiente tiroidiene, ovariene, suprarenaliene); - carente vitaminice; - instabilitate vasculara periferica (acrocianoza); Semne clinice: - initial, vasoconstrictie locala dureroasa, la nivelul zonelor expuse; - subiectiv: cauzalgii cu caracter de crampa sau de arsura. - obiectiv: localizare electiva la nivelul fetei dorsale a mainii, marginilor laterale ale degetelor, picioare sau calcaie; leziunea de degeratura: rotunda sau ovalara, cu margini mai mult sau mai putin conturate; tegumentele lucioase, edematoase, rosii-violacei; degetele ingrosate (ca niste carnaciori), mana deformata, prin infiltratia edematoasa a tesuturilor secundara tulburarilor circulatorii locale; - vindecare lenta, cu persistenta tulburarilor de sensibilitate locala, de tip hiper sau anestezie. Expunerile ulterioare pot duce la aparitie de flictene seroase sau sanguinolente sau crapaturi, care lasa ulceratii torpide, recidivante, cu tendinta la suprainfectare. Complicatiile degeraturilor: 1. infectioase: - tesuturile necrozate si mediul proteic si nearat al flictenelor sunt medii de cultura favorabile dezvoltatii germenilor, inclusiv anaerobi sau Clostridium tetanii; locale: abcese, celulite, limfangite, adenoflegmoane; gangrena gazoasa cu anaerobi; tetanosul; generale: septicemii determinari septice secundare (infectii plerupulmonare, endocardite, abcese cerebrale, etc); 2. vasculare: sindroame de ischemie periferica, arterite obliterante; 3. distrofice: - edem cronic, modificari de culoare (eritrocianoza), hiperhidroza; - retractii musculare si tendinoase; 4. nervoase: nevralgii, cauzalgii, sensibilitate crescuta la frig; 5. degenerarea maligna, la nivelul cicatricilor vicioase rezultate dupa vindecarea degeraturilor profunde. Tratamentul degeraturilor: Masuri de profilaxie: extrinseci: utilizarea unui echipament de protectie adecvat, limitarea expunerii la frig; intrinseci: odihna, dieta alimentara echilibrata, vitamine. Tratamentul curativ: Tratamentul general: profilaxia infectiilor (vaccinare antitetanica, antibioterapie parenterala);

115

- sub redac ia Eugen Br tucu combaterea socului, daca este cazul; analgezice (im, iv), daca simptomatologia dureroasa e importanta; tratamentul tulburarilor de la nivelul microcirculatiei: vasodilatatatoare (papaverina, pentoxifilin), anticoagulante (heparina, trombostop), antiagregante plachetare (aspirina, dextran);Una dintre actiunile pentoxifilinului este aceea de a creste deformabilitatea eritrocitelor, prin aceasta ameliorand circulatia capilara. Doza recomandata este de 1 tableta retard, de 400mg, de 3 ori pe zi, timp de 2-6 saptamani. infiltratii cu xilina la nivelul simpaticului cervical, lombar; fizioterapie hiperemianta si antiinflamatorie (US, UV, IR); oxigenoterapia, initial hiperbara (scade riscul gangrenei gazoase) perfuzii cu solutii incalzite (glucoza, vitamine B1, B6, vasodilatatoare, sedative), pentru combaterea hipotermiei sistemice asociate; Tratamentul local: incalzirea rapida prin imersie in apa la 40-42C a extremitatilor afectate pana cand acestea devin eritematoase (aprox. 30 min); profilaxia infectiilor: toaleta plagii, badijonaj cu solutii antiseptice, pansament steril; ridicarea flictenelor, asistarea delimitarii si eliminarii escarelor; incizii de decompresiune, in cazul leziunilor constrictive; incizia si debridarea colectiilor purulente; amputatiile si excizia escarelor se fac numai dupa incheierea fazei acute si delimitarea clara a zonelor de necroza (2-3 luni), intrucat zonele ischemice secundar afectarii microcirculatiei sunt intotdeauna mult mai intinse decat leziunile aparente; acoperirea plagilor se face cu grefe de piele libera despicata; tratamentul sechelelor: simpatectomii preganglionare lombare sau cervicale, grefe de piele, plastii de tendoane si muschi .

3.3. HIPOTERMIA SISTEMICA


Reprezinta scaderea temperaturii centrale a organismului sub 35 C. Organismul uman prezinta 2 compartimente : 1. central (cap, gat, torace, abdomen), avand un regim homeoterm, cu temperatura medie de 37C; 2. periferic (tegumente, hipoderm, muschi, reteaua vasculara) cu regim poichiloterm si rol de invelis protector. Mecanismele de reglare a homeostaziei termice centrale: - reducerea pierderilor de caldura prin vasoconstrictie periferica; - intensificarea termogenezei prin cresterea metabolismului bazal; Daca mai mult de 25% din suprafata corporeala este expusa unui gradient termic important, homeostazia termica nu mai poate fi mentinuta si apar tulburarile sistemice. Cauza cele mai frecventa este reprezentata de hipotermia prin imersie, intrucat apa are o putere de racire de 25 de ori mai mare decat aerul. Se considera ca supravietuirea nu poate depasi o ora in apa la temperatura de +10C. Semne clinice Reactia organismului uman fata de temperatura scazuta a mediului ambiant este bifazica. 1. Faza reactiva (temperatura centrala 37-33C): 3. intensificarea metabolismului energetic bazal, hipercatecolaminemie; 4. clinic: tremor, agitatie psiho-motorie; tahicardie, tahipnee, cresterea TA; vasoconstrictie periferica, racirea extremitatilor cu un gradient termic intre centru si periferie de cca 10C. 2. Faza areactiva ( de hipotermie paralitica, temperatura centrala 33-30C): deprimarea tuturor functiilor vitale: cerebrala, cardiaca, respiratorie, renala, metabolismul bazal; clinic:

116

- Manual de chirurgie pentru studen i bradicardie, hTA, bradipnee; somnolenta, hiporeactivitate. 3. Coma hipotermica (28-30C): - moartea alba se produce prin fibrilatie ventriculara si stop cardiac. Tratamentul hipotermiei sistemica este de maxima urgenta. Evaluarea temperaturii corporeale se va face prin termometrizare intrarectala, temperatura axilara si orala nefiind un parametru eficient pentru monitorizare. Se va evita intotdeauna masajul si mobilizarea activa sau pasiva a bolnavului, care intensifica schimbul dintre compartimentul central si cel periferic, cu scaderea suplimentara a temperaturii centrale. Se indeparteaza hainele reci sau ude. Resuscitarea cardio-respiratorie se recomanda doar in cazul stopului cardiac. Daca pacientul prezinta puls sau respiratie oricat de slaba, masajul cardiac extern nu e recomandat, intrucat poate precipita instalarea fibrilatiei ventriculare. La spital, atitudinea terapeutica va consta in: monitorizarea functiei cardio-respitatorii, tratarea aritmiilor cardiace, resuscitare sau defibrilare daca este cazul; - cateter venos central si periferic, cu recoltarea de sange pentru investigatii (hematologice, gaze sanguine, pH, ionograma) si reechilibrare hidroelectrolitica si acidobazica; - sondaj vezical pentru monitorizarea diurezei; - reincalzirea bolnavului se poate face prin: incalzirea rapida prin imersie in apa la 40-45C (cea mai frecvent practicata); diferite metode de reincalzire interna : infuzia de solutii calde pe cateter venos central; dializa peritoneala cu solutii calde inhalarea de gaze calde; toracotomie cu incalzire directa a mediastinului cu ser cald; vasodilatatoare si antiagregante, pentru prevenirea trombozelor; oxigenoterapia, intotdeauna o masura salutara, datorita deprimarii functiei respiratorii; tratamentul complicatiilor: infectii bronho-pulmonare, insuficienta renala acuta, degeraturile.

RECOMAND RI BIBLIOGRAFICE Angelescu N., Andronescu P. Dorin (sub red.): Chirurgie generala, Edit.Medicala, Bucuresti, 2000. Angelescu N. (sub red.): Tratat de patologie chirurgicala, Edit. Medicala, Bucuresti, 2001. Caloghera : Chirurgie de urgenta, Editura Antib, Timisoara, 1993. Constantinescu M. : Chirurgie, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1996. Palade R. : Manual de Chirurgie generala, Editura ALL, 1999. Pri cu Al. (sub red.): Chirurgie. VoI.I. Edit. Didactic i Pedagogic , 1992. Sabiston D.C., Textbook of Surgery, W.B. Saunders Company, 1997. Schwartz S. : Principles of Surgery, Mc Graw-Hill Book Co, 1994. Simici P. : Elemente de semiologie clinica chirurgicala, Editura Medicala, Bucuresti, 1982. Mc Phee S., Papadakis M., Tierney L., Gonzales R.: Current Medical Diagnosis & Treatment, Ed. Lange, 2008

117

- sub redac ia Eugen Br tucu -

118

INFEC IA CHIRURGICAL
S. Gavrilescu, E. Br tucu

- Manual de chirurgie pentru studen i -

INFEC IA CHIRURGICAL
Prof. Dr. erban GAVRILESCU Conf. Dr. Valentin GRIGOREAN

GENERALIT

ntre organism i factorii agresivi microbieni, virali i parazitari, din mediul nconjur tor este stabilit o stare de echilibru guvernat pe de o parte de agresivitatea (virulen a) germenilor i pe de alt parte de capacitatea organismului de a se opune acesteia prin mijloacele sale de ap rare, nn scute sau dobndite pe parcurs. Acest echilibru se poate rupe n favoarea agresivit ii germenilor prin dou categorii de mecanisme, producnd o stare patologic local i general cunoscut sub numele de infec ie . Mecanismele sunt: a) cre terea agresivit ii germenilor prin: - intrarea n contact a organismului cu germeni neobi nui i, cu virulen sporit ; - cre terea virulen ei germenilor obi nui i (saprofi i) care devin patogeni (patogeneizare). b) sc derea rezisten ei organismului datorit : - expunerii la factorii de mediu (iradiere); - unor boli cronice debilitante (neoplasm, tuberculoz , etc); - administr rii unor medicamente care scad capacitatea de r spuns imunologic (cortizon); - ac iunea unor virusuri cu efect deprimant pe sistemul imunitar (v.gripal, v.imunodeficien ei umane dobndite HIV) Infec ia chirurgical este acea categorie de infec ii care beneficiaz de tratament chirurgical. Spre deosebire de infec ia medical , cea chirurgical se caracterizeaz prin urm toarele: - este determinat de obicei de o asociere de germeni (este plurimicrobian ) - focarul infec ios ini ial nu are tendin e de vindecare spontan - are caracter local necrozant Clinica infec iei chirurgicale Din punct de vedere clinic, focarul de infec ie chirurgical se caracterizeaz prin patru semne puse n eviden de mult de c tre Celsius (semnele celsiene) la care s-a ad ugat nc un semn descris de Hunter. a. ro ea a local (rubor). Zona infec iei se deosebe te de regiunile adiacente printr-o colora ie ro ie-vie. Aceasta se datoreaz hiperemiei locale determinat de factorii chimici elibera i din celulele distruse de germeni (kinine active) care paralizeaz receptorii vasculari determinnd o dilatare a vaselor cu adunare de snge n exces n zona infectat . b. tumefac ia local (tumor). Regiunea infectat apare tumefiat , cu relieful m rit. Aceasta se explic n prima faz prin acumularea de ap n esuturi (edem) datorit transvaz rii lichidului n condi iile unei dilata ii vasculare. Ulterior, prin ac iunea distructiv a germenilor se acumuleaz n zon esuturi mortificate, germeni, leucocite, formnd puroiul. Acumularea purulent m re te tumefac ia care devine fluctuent , moale. c. c ldura local (calor). Zona tumefiat i ro ie posed o temperatur mai mare cu cteva grade dect regiunile normale. Hipertermia se explic pe de o parte prin hipervasculariza ia local , dar i prin metabolismul local exacerbat cu consum masiv de oxigen i glucoz . d. durerea local (dolor) este maxim n centrul focarului. Ea se datoreaz irit rii termina iunilr nervoase libere din epiderm i derm de c tre produ ii intermediari toxici ai metabolismului care n lipsa unei cantit i suficiente de oxigen local se acumuleaz (acidul lactic i acidul piruvic rezulta i din faza anaerob a ciclului glicogenolitic Krebs).

121

- sub redac ia Eugen Br tucu e. impoten a func ional (functio laesa) este semnul descris de Hunter care precizeaz c un segment al corpului atunci cnd este infectat i limiteaz mi c rile. Segmentele membrelor sunt fixate n flexie. Extrapolnd acest semn la nivelul organelor interne a fost enun at legea Stockes: n apropierea unui focar inflamator, musculatura neted devine paretic (a a se explic pareza intestinal n cazul peritonitelor, abceselor peritoneale, etc.). n afara semnelor locale exist semne generale ale infec iei: stare febril , frisoane, tahicardie, polipnee, inapeten , gre uri, cefalee. Diagnosticul paraclinic Confirmarea unei st ri infec ioase se face prin examene paraclinice. - leucocitoza este crescut la valori care pot dep i 12-15.000 leucocite/mm3 . n cadrul formulei leucocitare se constat predominan a granulocitelor pn la 85-90% (deviere spre stnga a formulei Arneth). Exist ns situa ii n care starea infec ioas se asociaz cu normoleucocitoz sau chiar leucopenie. Sunt cazurile n care sistemul hematoformator este inhibat (tratamente cronice cu cortizon, citostatice, st ri post-iradiere, infec ii virale, etc.). Este interesant i important de urm rit varia ia n dinamic a num rului leucocitelor (curba leucocitar ). Se observ concomitent cu agravarea st rii generale o cre tere brutal (spike) a num rului globulelor albe corespunz tor unei desc rc ri masive n snge a germenilor (bacteriemie) i apari ia focarelor septice la distan (septicemie) - alte valori ale constantelor sanguine sunt dereglate: VSH este crescut , valoarea fibrinogenului este crescut , proteina C reactiv este prezent ,apare hiperazotemie (cresc valorile ureei i creatininei serice), amilazemia poate fi crescut . - n urin se constat : cre terea densit ii urinare, apari ia cilindrilor hialini sau chiar granulo i - hemocultura const n determinare, izolarea i cercetarea sensibilit ii germenilor din snge. Pozitivarea hemoculturii este edificatoare pentru r spndirea infec iei, atunci cnd germenii izola i n snge sunt aceea i cu germenii izola i din focar. Recoltarea hemoculturii trebuie s respecte o serie de reguli: hemocultura se recolteaz repetat, recoltarea se face la intervale fixe, se recolteaz snge din ambele bra e, n caz de frison se va recolta o prob suplimentar , este necesar ca mediile de cultur pe care se recolteaz sngele s fie potrivite att pentru germeni aerobi ct i anaerobi - cercetarea puroiului este de o importan capital . Puroiul se recolteaz fie pre-operator (prin punc ie), fie n timpul interven iei chirurgicale. Cercetarea lichidului purulent presupune mai multe etape: a) cercetarea macroscopic : aspectul puroiului poate aduce informa ii n leg tur cu germenul care l-a produs (puroiul pneumococic este verzui, cel stafilococic este inodor, cremos - vscos, cel streptococic este fluid, cel produs de germenii anaerobi este fluid, cenu iu-murdar, urt mirositor, uneori cu gaze); b) bacterioscopia direct este o metod simpl , oriunde aplicabil , care aduce n cteva minute informa ii orientative valoroase. Const n executarea unui frotiu care va fi colorat simplu (albastru de metilen sau Gram) i examinat extemporaneu; c) ns mn area puroiului pe diverse medii de cultur (inclusiv medii pentru germenii anaerobi) i selec ionarea germenului; d) identificarea germenului prin colora ii specifice; e) cercetarea sensibilit ii germenului identificat la diverse antibiotice (antibiograma). Ultimele trei proceduri aduc informa ii exacte despre germenele cauzal i antibioticele la care acesta este sensibil. Din p cate, parcurgerea acestor proceduri necesit timp (2-4 zile, sau mai mult). ns , instituirea tratamentului antibiotic nu poate a tepta verdictul antibiogramei, hot rrea lundu-se pe baza informa iilor ob inute prin primele dou proceduri.

122

- Manual de chirurgie pentru studen i 2. ANTIBIOTICOTERAPIA N CHIRURGIE 2.1 Antibioticoterapia profilactic n interven iile chirurgicale (n special abdominale) exist riscul apari iei postoperatorii a unor complica ii infec ioase n special la nivelul peretelui abdominal (n gr sime, dar i la nivel muscular). Spre deosebire de cavitatea peritoneal care posed o capacitate deosebit de a se autoap ra mpotriva infec iilor, peretele n special gr simea subcutanat se ap r slab. La acest nivel se acumuleaz cantit i variate de snge i limf care constituie mediu excelent pentru dezvoltarea germenilor. Germenii care produc aceste infec ii provin mai pu in din mediul nconjur tor (tegumente, instrumente, aer) datorit m surilor de asepsie i antisepsie luate preoperator, provenien a lor fiind din interiorul organismului. Momentul n care se produce contactul ntre plaga parietal i con inutul septic este denumit moment septic al opera iei. Din punctul de vedere al septicit ii, opera iile se mpart n 4 categorii: I opera ii curate care nu prezint moment septic (opera iile pentru hernii necomplicate, varice, gu , etc); II opera ii curat-contaminate. n cursul interven iei apare un timp operator, de regul de scurt durat , n care cavitatea abdominal i implicit plaga pot veni n contact cu germeni patogeni (n cursul apendicectomiei pentru apendicit cronic momentul sec iunii apendicelui, n cursul colecistectomiei sec iunea canalului cistic). III opera ii contaminate. Timpul septic este important i de lung durat (opera ii pentru apendicita acut , colecistectomia pentru colecistit acut , opera ii pe colon, etc,). IV opera ii murdare. Timpul septic dureaz foarte mult, este predominant. Cavitatea abdominal este contaminat cu con inut purulent cu germeni agresivi (peritonite, ocluzii neglijate, perfora ii de abcese, etc.). Riscul apari iei infec iei postoperatorii cre te n func ie de gradul de septicitate al opera iei. De aceea antibioticoterapia profilactic este facultativ la prima categorie, indicat la a doua i obligatorie la ultimele dou . Regulile efectu rii antibioticoterapiei profilactice sunt stabilite precis. 1) Se efectueaz cu antibiotice cu spectru larg ce acoper i germenii anaerobi (cefalosporine de genera ii superioare a 3-a sau a 4-a). 2) Concentra ia antibioticului trebuie s fie maxim n esuturi n timpul septic. De aceea administrarea antibioticului cu mult timp naintea opera iei (4-6 ore) este inutil deoarece n momentul septic concentra ia antibioticului n esuturi a sc zut. Tot a a, administrarea a a-zis profilactic a antibioticelor dup opera ie este inutil . 3) Antibioticul se administreaz intravenos la nceputul opera iei (n timpul induc iei anestezice). Dac opera ia dureaz foarte mult i dac antibioticul administrat are un timp de njum t ire rapid, se va administra o doz suplimentar n timpul opera iei. Administrarea postoperatorie cu titlu profilactic este inutil . 4) Antibioticul administrat n monodoz trebuie s aib o concentra ie suficient . Se va administra doza maxim prescris .

2.2 Antibioticoterapia curativ Cu totul altfel se pune problema unei terapii curative cu antibiotice, indicat n cazurile n care infec ia a dep it nivelul local (bacteriemie, septicemie certificat prin hemocultur ). i n acest caz exist o sum de reguli care trebuie respectate ntocmai. Antibioticoterapia trebuie executat intit

123

- sub redac ia Eugen Br tucu a) n cazul n care se cunoa te germenul, sau se b nuie te cu mare probabilitate care este acesta, se vor administra antibiotice active (conform antibiogramei) sau cunoscut active (pe baza statisticii) asupra germenului respectiv; n cazul n care identitatea germenului este necunoscut se vor administra antibiotice bactericide cu spectru ct mai larg (de preferin Cefalosporine de genera ie superioar 3-4); n cazul n care terapia ini ial a avut rezultat favorabil i antibiograma sosit ulterior arat sensibilitate sc zut sau absen a sensibilit ii in vitro la antibioticele respective, se va da credit rezultatului in vivo continundu-se schema ini ial ; n cazul n care schema terapeutic ini ial a condus la un rezultat nesatisf c tor, iar antibiograma a explicat aceasta prin sensibilitate sc zut a germenului la antibioticele ini iale, se va schimba schema terapeutic conform antibiogramei.

b) c)

d)

Antibioticoterapia se efectueaz de regul cu asocieri de antibiotice Antibioticele sunt bacteriostatice (inhib multiplicarea germenilor) grupa II Javetz i bactericide (distrug germenii) grupa I Javetz. Asocierea a dou sau mai multe antibiotice poate avea efect: sinergic (se poten eaz avnd efect mai mare dect suma efectelor izolate), antagonic (efectul asocierii este mai mic dect suma efectelor izolate), sau indiferent. Asocierea a dou antibiotice din grup I Javetz (bactericide) are de cele mai multe ori efect sinergic, deci este de preferat. Antibioticele bactericide sunt: - betalactaminele (Penicilinele, Meticiclina, Oxacilina, Ampicilina i Cefalosporinele); - oligozaharidele (Streptomicina, Kanamicina, Gentamicina, Neomicina); - polimixinele (Polimixina B, Colistin). Antibioticele se administreaz n doze mari Administrarea n doze mici sau medii este ineficient terapeutic n raport cu germenii putnd duce la efecte mutagene asupra acestora (cre terea rezisten ei, patogenizarea germenilor saprofi i, c tigare de virulen ). De aceea dozele trebuie s fie calculate la nivelul maxim admis/kg corp. innd seama de perioada de njum t ire i de ritmuil de eliminare (n special renal) se va stabili orarul administr rii astfel nct s se men in o concentra ie eficient n snge i esuturi. Administrarea antibioticelor se face: - oral, n cazul n care bolnavul are o bun toleran digestiv i un tranzit intestinal regulat; - intramuscular la intervale fixe (6,8,12 ore); - intravenos la intervale fixe (6,8,12, 24 ore); - intravenos continuu dilund antibioticul n solu ia de perfuzat cu administrare controlat (injectomat). Trebuie inut seama de asemenea de calitatea func iei renale. n caz de insuficien renal exist riscul supradoz rii antibioticelor, iar unele antibiotice din grupa oligazaharidelor (Gentamicina, Kanamicina) sunt considerate toxice renale. Antibioticoterapia se continu pn la ob inerea rezultatelor dorite Efectul antibioticelor nu se v de te imediat, o sc dere a temperaturii n seara zilei cnd s-a ini iat tratamentul se datoreaz oric ror altor factori (evacuarea unui abces, de exemplu), dar nu antibioticului. Aprecierea eficacit ii tratamentului ncepe dup circa 24-48 ore de la ini ierea sa. Antibioticul se administreaz pn la ob inerea rezultatului dorit: dispari ia febrei i men inerea stabil (cel pu in 2 zile) a apirexiei, negativarea hemoculturilor. De obicei aceste rezultate se ob in dup 7-9 zile de tratament. ntreruperea antibioticoterapiei se face brusc, oprind complet administrarea. Este gre it metoda ntreruperii treptate, n coad de pe te Toate aceste reguli au fost dep ite de antibioticele moderne de mare putere (Cefalosporine de genera ia 3 i 4) care se administreaz de regul n doz unic zilnic (cel mult de 2 ori/zi), singure, f r asociere i un timp limitat (pn la 4-5 zile).

124

- Manual de chirurgie pentru studen i 2.3 Efectele secundare ale antibioticelor Fie c se administreaz n schem profilactic sau n schem curativ , antibioticele medicamente active pot avea efecte nedorite, unele foarte grave. a) Fenomenele alergice pot avea manifest ri diferite de la efecte minore (urticarie, prurit, hiperemie) pn la cele majore (edem, edem generalizat Quinke cu insuficien respiratorie acut ). Evitarea acestor fenomene se ob ine prin informare asupra eventualelor fenomene alergice din antecedente, iar n lipsa informa iilor sau n cazul administr rii unui antibiotic nou prin testarea sensibilit ii la antibiotic (infiltra ie intradermic a unei dilu ii 1/10 000 din solu ia antibiotic de injectat). n cazul alergiei cunoscute sau depistate se va schimba antibioticul, iar n condi iile obligativit i sale, administrarea va fi permis doar dup desensibilizare. b) Fenomene toxice. Ca orice medicament activ, antibioticele au un grad de toxicitate are trebuie luat n considera ie. Acesta este dependent de doza administrat , durata administr rii i posibilitatea organismului de a elimina antibioticul (n special pe cale renal ). Cele mai cunoscute efecte toxice sunt urm toarele: - neurotoxicitate (peniciline, oligozaharide, colistin); - mielotoxicitate pn la aplazie medular (cloramfenicol); - nefrotoxicitate (gentamicina, kanamicina, colistin); - declan are de fenomene miasteniforme (blocarea sinapsei neuromotorii cu parez muscular flasc ): neomicina, streptomicina, bacitracina, colistin atunci cnd sunt administrate n interiorul seroaselor (pleur , peritoneu). c) Selec ia germenilor este un efect asupra bacteriilor patogene cu importan major i consecin e grave. Const n proliferarea liniilor de bacterii insensibile la dozele uzuale i selec ionarea unor bacterii greu de anihilat. Cel mai bun exemplu este al Penicilinei. Dac n urm cu 5 decenii dozele uzuale zilnice suficiente erau de 200 000 300 000 u.i., actualmente pentru a ob ine acela i efect sunt necesare doze de 6-8 000 000 u.i., deci de 30-40 de ori mai mari, doze care ncep s se apropie periculos de nivelul dozei toxice.

3. INFEC IILE LOCALIZATE Infec iile acute localizate sunt procese supurative necrozante i limitate topografic a c ror corect rezolvare terapeutic impune de obicei interven ia chirurgical . Se aplic n acest caz vechiul principiu medical ubi pus, ibi vacuo (acolo unde este puroi, el trebuie evacuat). Determinate de agen i microbieni diver i, ntre care predomin stafilococul (dar i streptococul, pneumococul, colibacilul, germenii anaerobi), sau micotici, infec iile localizate se pot cantona oriunde n organism. Din motive didactice, dar i datorit frecven ei lor deosebit de mari se studiaz cele cu localizare somatic . 3.1 Abcesul cald Abcesul cald este o infec ie acut caracterizat prin existen a unei colec ii purulente localizate, bine delimitat n raport cu esuturile adiacente. n determinismul abcesului cald se recunoa te o poart de intrare i agentul patogen propriuzis. a) Poarta de intrare este reprezentat n cazul abceselor somatice de o solu ie de continuitate la nivelul tegumentelor (plag , n ep tur , escoria ii sau traiectul unui instrument medical ac insuficient aseptizat). Att n cazul abceselor somatice, dar mai ales al celor viscerale, accesul agentului patogen se poate face i pe cale vascular sau limfatic de la distan .

125

- sub redac ia Eugen Br tucu b) Agentul patogen este de cele mai multe ori microbian. Din germenii incrimina i stafilococul este prezent n 80% din cazuri, cunoscndu-se ns i abcese produse de streptococ, pneumococ, Esherichia coli, germeni anaerobi sau combina ii plurimicrobiene. Abcesul cald se poate dezvolta oriunde la nivelul organismului att n zona somatic a acestuia, caz n care afecteaz cu predilec ie esutul conjunctiv lax-gr sos subcutanat, ct i la nivelul viscerelor parenchimatoase (abcesele hepatice, splenice, renale, cerebrale, etc.) precum i seroaselor (abcese peritoneale, empiem, etc.). Din motive didactice se studiaz abcesul cald somatic. Morfologic abcesul cald se define te prin dou componente: peretele i con inutul. a)Peretele abcesului (membrana piogen ) separ net con inutul purulent de esuturile adiacente, fiind expresia luptei organismului n fa a agresiunii agentului patogen. El are o consisten fibroelastic , o grosime variind ntre 1-2, pn la 7-8 mm i este alc tuit din 3 straturi conjunctive: - stratul intern n contact cu cavitatea, format dintr-o re ea de fibrin n ochiurile c reia se g sesc leucocite i germeni; - stratul intermediar format din esut conjunctiv tn r, bine vascularizat printr-o re ea de capilare de neoforma ie de tip embrionar; - stratul extern, dur, scleros, a c rui densitate cre te spre periferie constituind o adev rat barier biologic b) Con inutul abcesului cald este alc tuit din puroi a c rui cantitate variaz de la c iva mililitrii pn la, n cadrul abceselor gigante, litri. Puroiul este o magm alc tuit din esuturi necrozate, resturi de hematii, fibrin , leucocite i germeni. Abcesele somatice se caracterizeaz prin simptome i semne locale celsiene (tumor, rubor, calor, dolor) i impoten func ional a segmentului (functio laesa) precum i prin semne generale care nu sunt ns obligatorii (febr peste 38, frison, curbatur , gre uri, stare general alterat ). Simptomatologia difer n func ie de stadiul evolutiv al bolii. a) Faza presupurativ dureaz 1-2 zile. n aceast perioad durerea este pe prim plan, exacerbat nocturn i prin pozi ionarea decliv n cazul afect rii membrelor. Tegumentele sunt ro ii, cu temperatur local crescut , ngro ate prin edem. Dac abcesul se dezvolt n apropierea unei articula ii aceasta este blocat , de obicei n flexie. b) Faza supurativ (abcederea) corespunde zilelor 2-5 timp n care se formeaz colec ia. Durerea scade n intensitate c p tnd un caracter de tensiune i devine pulsatil . Tumefac ia cre te n dimensiuni i prin ramolire devine fluctuent , durerea provocat la presiune fiind maxim n ziua de maxim fluctuen . Tegumentele ini ial ro ii i ngro ate se sub iaz c tre sfr itul intervalului devenind livide. Pe plan general se intensific fenomenele septice, febra devenind oscilant . c) Faza de fistulizare. Dup zilele 6-8 se poate produce fistulizarea la suprafa prin erodarea tegumentelor. Puroiul se scurge prin orificiul fistulos concomitent cu pr bu irea brutal a fenomenelor dureroase locale i septice generale. Fistulizarea nu echivaleaz ns cu vindecarea, deoarece traiectul fistulei (anfractuos, de mici dimensiuni i f r localizare decliv ) nu poate asigura evacuarea n totalitate a puroiului. Urmeaz supura ie cronic , fistule trenante i recidive.

Tratament. Dintre cele dou modalit i de tratament (medical i chirurgical) cea de a doua este regula. a) Tratamentul medical comport urm toarele indica ii: - n faza presupurativ un tratament rezolutiv local asociat cu tratament antiinflamator pe cale general poate conduce la retrocedarea fenomenelor ; - n faza supurativ asocierea fenomenelor generale de tip toxico-septic justific antibioticoterapia asupra germenului identificat sau, n prealabil, b nuit a fi responsabil de supura ie (prin bacterioscopie direct ); - tratamentul dezechilibrelor asociate este util atunci cnd boala survine pe un teren patologic pe care l decompenseaz (diabet, insuficien respiratorie, cardiac , etc.) b) Tratamentul chirurgical este op iunea fundamental bazat pe principiul ubi pus, ibi vacuo! (acolo unde este puroi, el trebuie evacuat). Afec iunea impune opera ia de urgen .

126

- Manual de chirurgie pentru studen i Anestezia poate fi local , de contact sau prin infiltra ie. Este util anestezia general de scurt durat Incizia va fi larg , paralel cu pliurile de flexiune avnd o lungime cel pu in egal cu diametrul maxim al colec iei, rezultnd o plag n form de con sau clopot. Urmeaz evacuarea puroiului, sfacelurilor, debridarea pl gii i c utarea insistent a diverselor funduri de sac pentru a descoperi un eventual abces n buton de c ma . Dup toaleta pl gii aceasta va fi l sat deschis i controlat zilnic, cicatrizarea realizndu-se per secundam. n cazul abceselor mari, cu funduri de sac, drenajul unic sau multiplu cu tuburi exteriorizate prin contraincizii declive este indicat. 3.2 Flegmonul Spre deosebire de abces la care infec ia este circumscris , localizat , n flegmon aceasta este difuz , cu tendin de necroz progresiv i propagare extensiv . Germenii produc tori ai flegmonului sunt n special acei cu ac iune necrozant (stafilococul auriu, streptococul anaerob, clostridii). Germenii de obicei se asociaz . Morfologic, flegmonul se localizeaz n special la nivelul membrelor, subcutanat, n spa iile conjunctive, n intersti iile musculare pe care le dilacereaz . esuturile sunt necrozate, sfacelate progresiv, la periferia zonei exist edem i treneuri de limfangit . Spa iile sunt disecate anarhic. Nu se constat prezen a vreunei bariere care s limiteze supura ia de esut normal. Puroiul se g se te n cantitate variabil , uneori surprinz tor de pu in n raport cu amploarea necrozei. El este verzui, cenu iu, fetid, atunci cnd con ine germeni anaerobi, amestecat cu sfaceluri tisulare. Clinica este dominat de semnele generale, expresie a severit ii afec iunii. Febra este constant , apar deseori frisoane, bolnavul este agitat, tahicardic, dispneic. Local: tegumentele prezint edem important, difuz, sunt ro ii cu zone livide. Durerea este difuz i surd , fluctuen a apare tardiv sau poate lipsi. Ganglionii regionali sunt m ri i i durero i. Tratamentul trebuie s fie energic i bipolar: tratamentul medical cuprinde antibioticoterapia pe cale general , avnd n vedere fenomenele toxico-septice, prezente adeseori; se asociaz tratamentul de sus inere a func iilor vitale afectate de procesul toxico-infec ios; tratamentul chirurgical const n executarea de incizii multiple i largi de degajare. Zonele necrozate se excizeaz i se dreneaz larg spa iile restante. Palga se spal insistent cu ap oxigenat , solu ii de cloramin i betadin . 3.3 Foliculita Germenele responsabil de inflama ia foliculului pilos este stafilococul auriu, aflat de obicei pe tegumente, n special la nivelul ostiilor canalelor glandelor sebacee. P trunderea sa pn la nivelul foliculului pilos din derm este favorizat de microtraumatisme care produc mici solu ii de continuitate. Afec iunea se localizeaz predilect n zonele bogate n pilozitate (fa a, scalpul, regiunea pubian , membrele, fa a dorsal a degetelor). La nivelul dermului se constituie un microabces avnd n centru foliculul pilos, abces care bombeaz la exterior sub forma unei flictene. Afec iunea evolueaz cu o secven caracteristic : ini ial apare o mic zon hiperemic centrat de firul de p r la nivelul c reia se produce un prurit moderat; n a doua etap zona bombeaz superficial prin edemul supraiacent micii colec ii; urmeaz apari ia unei flictene, care ulterior fistuleaz eliminndu-se puroiul mpreun cu firul de p r. n final zona restant se cicatrizeaz printr-o microcicatrice scleroas .

a)

b)

127

- sub redac ia Eugen Br tucu Boala are caracter recidivant, cu extindere regional , noi foliculi pilo i infectndu-se n serie unul de la altul. Tratamentul este conservator cu m suri de igien local , epilare i badijonare a suprafe ei epilate cu solu ii antiseptice. Se pot folosi proceduri fizioterapeutice (raze ultraviolete). n cazurile rebel recidivante se poate apela la vaccinul antistafilococic sau autovaccin. 3.4 Furunculul Furunculul este o infec ie necrozant care intereseaz firul de p r i glanda sebacee adiacent . Prin etiologie, morfopatologie i evolu ie este nrudit cu foliculita de care l diferen iaz gravitatea mult mai mare determinat de agentul etiologic diferit (stafilococ necrozant). Leziunea apare exclusiv n regiunile acoperite de p r i const ntr-o necroz tisular extensiv pornit de la nivelul firului de p r i glandei sebacee i care cuprinde apoi dermul i epidermul adiacent. Leziunea, cu dimensiuni care pot atinge 1-2 cm, const ntr-un conglomerat necroticopurulent n centrul c ruia se g se te un sfacel necrotic (burbion) ini ial aderent de patul bazal al leziunii de care ulterior se deta eaz . Perilezional se constat un edem inflamator dur care cuprinde tegumentul n toat grosimea sa. Clinica. Boala debuteaz asem n tor foliculitei, avnd ns o amploare i o durat mai mari. Ea se ntinde pe parcursul a 10-12 zile evolund n etape: - ini ial apare o zon pruriginoas centrat de firul de p r care n cteva zile se transform ntr-o tumefac ie ro ie cu edem important; - dup 2-3 zile tumefac ia indurat cap t aspectul unui con de culoare ro ie prezentnd n vrf o flicten de culoare g lbuie; - n urm toarele 48 de ore flictena fistulizeaz eliminndu-se o serozitate i puroi. Craterul consecutiv fistuliz rii con ine n centrul s u un dop verzui burbionul; - dup alte dou zile burbionul se deta eaz , patul restant granulndu-se secundar n cteva zile; - n final se constituie o cicatrice cheloid local mutilant . Tratament. M surile terapeutice trebuie s fie energice n mai multe direc ii. a) Tratamentul medical comport : - tratament antibiotic specific dup schema antibioticoterapiei curative; - stimularea nespecific a imunit ii prin administrare de vaccin polimicrobian, Polidin, gamaglobulin ; - tratament imunologic specific cu anatoxin stafilococic , vaccin antistafilococic i, n cazurile recidivante, autovaccin; - tratamentul terenului debilitat: compensarea diabetului, terapie nutri ional . b) tratamentul chirurgical va fi aplicat n faza de abcedare i va consta n decaparea flictenei, debridare, evacuarea burbionului (n momentul cnd acesta este deta abil), dirijarea cicatriz rii. 3.4. Furunculul antracoid Furunculul antracoid (carbunculul) i datoreaz numele asem n rii cu leziunea caracteristic unei boli infec ioase denumit Antrax. El este o form special , grav , a furunculului, definindu-se ca o aglomerare de furunculi ntr-o zon delimitat . Localizat cu predilec ie la nivelul cefei, spatelui, dar i pe fa a dorsal a degetelor, leziunea const ntr-o zon de necroz masiv a dermului p trunznd pn la nivelul hipodermului, care realizeaz o cavitate purulent n care se g sesc mai multe burbioane confluente. Patul leziunii este format din esut conjunctiv dens inflamat, indurat, iar la suprafa pielea apare a un placard cenu iu-brun, ciuruit de numeroase orificii fistuloase. Leziunea poate atinge 5-6 cm n diametru, esuturile din jur fiind inflamate, indurate.

128

- Manual de chirurgie pentru studen i Afec iunea se dezvolt de obicei la bolnavi cu tare organice, b trni, diabetici, malnutri i, n caren de vitamine. n faza congestiv se constituie un placard tegumentar violaceu, dureros, edema iat care se extinde, transformndu-se ntr-o tumefac ie dur . Dup 3-4 zile apar pe suprafa a acestuia flictene care fistulizeaz succesiv eliminnd dopuri necrotice i puroi vscos. Craterele astfel realizate se cicatrizeaz n timp rezultnd o cicatrice cheloid , voluminoas , mutilant . Bolnavul este n stare toxio-septic , febril (38-39) cu frisoane, cefalee, anorexie, v rs turi. Terapia este bazat pe acelea i principii ca cea a furunculului acordndu-se importan mare componentei medicale, dat fiind severitatea toxio-septic . Tratamentul chirurgical prezint o serie de particularit i: - anestezia va fi general ; - incizia se execut cu bisturiul electric pentru a limita sngerarea difuz greu de st pnit - dup incizia care se efectueaz n cruce se decoleaz cele 4 lambouri i se excizeaz esuturile mortificate, burbionul i esutul gr sos afectat; plaga rezultant poate fi plombat cu antibiotice. 3.5 Hidrosadenita Afec iunea, denumit i abces tuberos sau boala lui Verneuil este o supura ie acut a glandelor sudoripare. Ea afecteaz glandele sudoripare epocrine, glande de 10-20 de ori mai mari dect cele obi nuite, localizate grupat n anumite regiune anatomice, n special n fosa axilar , glande care au o sorginte ontogenetic apropiat de cea a foliculului pilosebaceu, de unde i similitudinea dintre hidrosadenit i furuncul. Morfopatologie. Infectarea glandei cu stafilococul auriu produce o leziune inflamatorie ini ial dinamic dar care, spre deosebire de furuncul, evolueaz spre profunzime n hipoderm. Infectarea concomitent i succesiv a glandelor adiacente conduce la colec ii purulente cu por iuni necrozate i septuri, nconjurate de un edem dur i acoperite cu tegumentele care prezint multiple fistule. Nu se constat existen a burbioanelor. Diagnostic. La nivelul axilei se dezvolt tumorete inflamatorii multiple, simultan i succesiv. Acestea sunt aderente de piele i nu sunt centrate de firele de p r. Tumoretele ro ii, dureroase, pot conflua i fistulizeaz succesiv prin mai multe orificii prin care se scurge un puroi alb, cremos, nemirositor. Leziunile sunt nso ite de semne regionale: limfangit , edem al bra ului, impoten a func ional a membrului superior fixat n semiabduc ie. Evolu ia leziunii este stadial : inflamare, abcedare, fistulizare, cicatrizare vicioas , uneori cu tendin de cronicizare i cu recidive frecvente. Tratament. n etapa neabcedat , inflamatorie, tratamentul medical const n m suri locale epliare, aplica ii de comprese Prisnitz, roentgenterapie (3-4 edin e 100-200r/ edin ) conomitent cu antibioticoterapie pe cale general (Oxacilin 3-4 g/zi). Hidrosadenitele abcedate vor fi abordate chirurgical prin incizii paralele cu pliurile de flexie axilar prin care se va face evacuarea i chiuretajul colec iei, l snd ntre incizii pun i tegumentare suficient de late pentru a fi bine vascularizate. 3.6 Limfangita acut Rolul de barier fiziologic n calea infec iilor pe care l are aparatul limfatic face ca vasele limfatice s fie deseori nc rcate cu germeni proveni i de la un focar supurativ localizat. Atunci cnd ace ti germeni agreseaz nsu i vasul, acesta se inflameaz , constituind limfangita. n func ie de m rimea vasului afectat, limfangita poate fi reticular , interesnd vasele mici perilezionale sau troncular , cnd afecteaz colectoarele limfatice mai mari care converg nspre ganglioni.

129

- sub redac ia Eugen Br tucu Germenii cauzatori sunt cei obi nui i: stafilococul, streptococul (care are un tropism limfatic deosebit), colibacilul, pneumococul dar i fungi (de la micozele interdigitale) n special la diabetici. Poarta de intrare este reprezentat fie de microtraumatisme (n ep turi, escoria ii) sau de focare septice constituite la distan (abcese, flegmoane) care pot fi prezente sau doar antecedente deja vindecate n momentul constituirii limfangitei. Evolu ia leziunii poate fi diferit . Micile limfangite reticulare se pot resorbi, spontan sau postterapeutic; alteori se produce tromboza vasului limfatic cu perilimfangit i constituirea unui irag de microabcese ce pot conflua (limfangita supurat ) pn la formarea unui flegmon difuz. n cazul bolnavilor tara i, imunodeprima i pot ap rea placarde de limfangit gangrenoas placarde ro ii acoperite cu flictene care con in un lichid roz, pe fond cenu iu-murdar. Diagnosticul se bazeaz pe cercetarea semnelor locale i cunoa terea prezen ei sau anteceden ei focarului primar. a) n limfangita reticular apare un placard ro u denivelat, cu edem i o re ea de vase mici ro ii anastomozate a c ror culoare dispare la presiune u oar . Diferen ierea fa de placardul din erizipel se face prin lipsa bureletului caracteristic acestuia. b) n limfangita troncular sunt vizibile, n axul membrului, unul sau mai multe treneuri paralele ntre ele i anastomozate, care apar ca lovituri de bici. Diagnosticul diferen ial se face cu tromboflebita superficial . Tratament. n formele reticulare i cele tronculare neabcedate este suficient un tratament local rezolutiv cu imobilizarea membrului, aplicare de comprese Priesnitz, concomitent cu asanarea focarului ini ial. n formele supurate se va proceda la evacuarea colec iilor i antibioticoterapie. 3.7 Limfadenita acut Denumit i nodulopatie inflamatorie acut , inflama ia ganglionilor este secundar unei limfangite tronculare pornit de obicei de la un focar supurativ de la distan . Este posibil ns mn area n salturi a ganglionilor, inflama ia s rind peste sta ii, ca n cazul panari iilor care pot determina la adenit axilar f r afectarea ganglionilor epitrohleeni. Procesul infec ios se dezvolt din profunzime (hipoderm, spa ii celulo-gr soase) c tre suprafa parcurgnd mai multe stadii. a) adenita congestiv . Limfonodulii sunt m ri i de volum, edema ia i, congestivi cu mobilitatea p strat (lipse te periadenita). Ei sunt durero i la palpare, fiind acoperi i de tegumente cu aspect normal. b) Adenita supurat . n interiorul ganglionilor apar microabcese care conflueaz prin distrugerea septurilor ce le separ ini ial. Se constituie un abces, al c rui perete este format din structurile ganglionare modificate inflamator. Clinic, etapa se recunoa te prin faptul c unul sau mai mul i ganglioni se fixeaz , pielea devine ro ie, edema iat i se percepe fluctuen central . c) Adenoflegmonul se caracterizeaz prin extinderea supura iei la mai mul i ganglioni i la esuturile din jur (periadenit supurat ). Apare o tumoare inflamatorie de dimensiuni mari care determin impoten a func ional a membrului (n cazul localiz rii axilare) i are r sunet septic general sever. d) Adenita fistulizat . Fistulizarea se produce tardiv printr-unul sau mai multe orificii, evacuarea puroiului fiind urmat de cedarea simptomatologiei locale i generale. e) Adenita scleroas este consecin a invaziei conjunctive cicatrizante n ganglionul care devine dur, scleros, cu structura limfatic distrus determinnd blocarea aferen elor limfatice din amonte i putnd produce edem dur n teritoriul subiacent. Tratament. Primul obiectiv terapeutic este asanarea focarului ini ial localizat la distan , atunci cnd el mai exist la data constituirii limfadenitei. Tratamentul local al leziunii difer n

130

- Manual de chirurgie pentru studen i func ie de stadiu, pornind de la tratament rezolutiv n adenita congestiv , pn la evacuarea chirurgical n cea supurat i la incizii largi, multiple pentru evacuare, debridare i drenaj n adenoflegmon. 4. INFECTII DIFUZE 4.1 Fasceita necrotizant i gangrena gazoas

Sunt afec iuni infec ioase grave, uneori mortale, pornite de la o infec ie limitat cu evolu ie exploziv regional i r sunet general important extrem de grav. Ele nu mai pot fi considerate a face parte dintre infec iile localizate. Cele dou entit i sunt legate prin tr s turi multiple avnd ns o serie de deosebiri: - ambele sunt generate de germeni anaerobi, a c ror virulen este mai mic n cazul fasceitei necrotizante; - leziunile sunt difuze i progresive. Viteza de extensie este foarte mare la gangrena gazoas i mai mic la fasceit : - n cazul fasceitei, leziunile necrotice sunt predominant la nivelul fasciilor, n gangrena gazoas musculatura este distrus n totalitate; - n gangrena gazoas produc ia de gaz este foarte important ; - ambele afec iuni beneficiaz de acela i tratament; inciziile i sacrificiile tisulare sunt mai mici n fasceita necrotizant ; - prognosticul gangrenei gazoase este mult mai grav dect al fasceitei. Se definesc a fi flegmoane necrotizante ale p r ilor moi distrugnd esutul fascial ( i muscular) cu evolu ie extensiv produse de germenii anaerobi din grupul clostridiilor. Germenii sunt anaerobi din grupul Clostridii - clostridium perfringens; - clostridium edematiens; - clostridium septicum Ace tia posed i elibereaz o toxin lecitinaza, care afecteaz membranele celulare (care con ine straturi de lecitin ), m rind permeabilitatea pentru ap (edem) i distrugnd celulele (necroz ). Sursa germenilor poate fi exogen sau endogen . a) sursa exogen . Germenii ajung din ambient prin pl gi (accidentale mai des, rareori operatorii. Plaga ce poate genera gangrena este anfractuoas , neregulat cu distrugeri musculare, fragmente de corpi str ini, hematoame profunde. b) Sursa endogen este reprezentat de poluarea pl gilor operatorii cu germeni n special intestinali (cel mai frecvent n opera iile pe intestinul gros i apendice) datorit nerespect rii rigorilor chirurgicale n timpul septic. Simptomatologia Simptomele i semnele afec iunilor septice necrozante sunt locale i generale. Ele apar dup o incuba ie scurt care dureaz de la cteva ore la cteva zile. Deseori ele sunt prezente n dup amiaza zilei opera iei care a produs infectarea. Semnele locale (edem, ischemie, necroz , produc ie de gaz) apar concomitent cu cele generale. Edemul produce o senza ie de tensiune sesizat de bolnav (pansamentul pare prea strns). Zona este destins , pielea lucioas , palid Ischemia se manifest prin schimbarea colora iei tegumentelor, spre brun-ro cat cu pete livide; tendin a de dezvoltarea centrifug este vizibil cu ochiul liber. Pielea este insensibil Necroza muscular i facial apare ca zone albicioaseinter-musculare, mu chii au un aspec albicios de carne fiarta; din intersti ii se scurge o secre ie ro cat -maronie Produc ia de gaz este perceput ca un emfizem subcutanat, dnd la palpare senza ia caracteristic de crepita ie (presarea z pezii).Ulterior tegumentele se acoper cu pustule care con in un lichid cenu iu-murdar urt mirositor Fenomenele generale sunt deosebit de severe i rapid progresive. Ele se datoreaz

131

- sub redac ia Eugen Br tucu - ac iunii neurotoxice a toxinelor microbiene; - ac iunii hemolizante a toxinelor; - hipovolemiei produs prin fuga apei n intersti iile musculare. Bolnavul, ini ial agitat, are tulbur ri de comportament i ulterior intr ntr-o stare de prostra ie. Este febril, tahicardic, tahipneic, oligoanuric i icteric. F r tratament decesul survine n formele severe n cteva ore, iar n cele mai pu in severe n cteva zile. Tratament Ac iunea terapeutic trebuie s fie: - urgent . Tratamentul se ini iaz la diagnosticare; - energic . Att tratamentul medical ct i cel chirurgical trebuie efectuat f r rezerve cu medica ie antibiotic n doze mari i excizii chirurgicale neeconomicoase; - complex . Att tratamentul medical ct i cel chirurgical trebuie aplicate concomitent. a) Tratamentul chirurgical. Se intervine de urgen sub anestezie general i se practic : - incizii largi, multiple, longitudinale, dep ind n lungime zona atins de infec ie; - excizii a ntregii regiuni necrozante, interesnd mu chi, fascii, dependin e. Nu trebuie f cut economie de excizie, tot esutul necrozat trebuie eliminat pn n esut s n tos. n unele cazuri este necesar amputa ia nalt a membrelor. - sp larea abundent a pl gilor cu ap oxigenat i ulterior cu cloramin . Exist riscul emboliei gazoase n cazul deschiderii unor vase cu calibru mai mare.

b) Tratamentul medical are mai multe componente. b1) antibioticoterapia. Se administreaz antibiotice bactericide active pe germeni anaerobi: - penicilin 12-20 000 000 u.i./zi; - cefalosporine genera ia a 4-a 2-3g/zi; - metronidazol inj. 2g/zi. b2) Seroterapia cu ser antigangrenos polivalent n doz de 60-100 ml, repetat la 24 ore. b3) Terapia de sus inere a func iilor vitale: hipovolemia: sol. macromoleculare (Dextran 70), snge izogrup; terapie de de ocare hemisuccinat de hidrocortizon 2 g; sus inere cardiac cardiotonice; diuretice (Furosemid sub controlul TA); sus inere respiratorie (oxigenoterapie pe masc , eventual asistare respiratorie prin intuba ie orotraheal ); - combaterea coagul rii intravasculare: heparin frac ionat (Fraxiparin, Clexan); - sus inerea func iei hepatice )vitamina B1, B6, C, K) b4) oxigenoterapia local . Pl gile deschise se las n contact cu aerul atmosferic. Se poate oxigena plaga prin: - administrarea de apa oxigenat (risc de embolie gazoas ); - administrare direct de oxigen n plag ; - expunerea pl gilor la oxigen hiperbar n barocamer la 3 At timp de 90 minute/zi 4.2 Septicemiile Septicemiile sunt infec ii generalizate caracterizate prin: a) existen a unui focar septic ini ial (care poate fi o infec ie localizat ); b) desc rc ri repetate sanguine de bacterii din focar (bacteriemie); c) existen a unor focare septice secundare, aflate la distan de focarul ini ial (metastaze septice); d) efecte toxice produse de focarele secundare asupra organelor, sistemelor i func iilor vitale.

132

- Manual de chirurgie pentru studen i Focarele septice ini iale sunt variate, de multe ori putnd fi trecute cu vederea. Eviden ierea lor este important n vederea asan rii. n ordinea frecven ei cu care sunt implicate n producerea speticemiilor, focarele ini iale sunt: regiunea buco-faringian , prin angine, stomatite, gangrene dentare; infec iile cutanate (cel mai frecvent cu stafilococ); regiunea genital la femei (septicemii postpartum i postabortum); infec iile urinare n special la b rba ii vrstnici i la purt torii de sond urinar septicitatea digestiv ; acte terapeutice sau exploratorii defectuos executate (cateterisme venoase, sondaje urinare, interven ii chirurgicale complicate cu supura ii postoperatorii).

Diagnosticul st rii septicemice trebuie s precizeze faptul c n condi iile unei infec ii (febrile) fenomenele generale se datoreaz nu supura iei ini iale, ci generaliz rii septicemice ale acesteia. n sprijinul acestei b nuieli vin o serie de simptome, semne i determin ri. a) starea general este profund modificat , bolnavul este adinamic, palid, hipotensiv, cu respira ii superficiale i tahipneic. b) febra este mai rar continu , mai des oscilant , cu varia ii mari (4-5) ntre determin rile de diminea i sear . Este util s se nregistreze temperatura de 4 ori pe zi. c) frisonul are o semnifica ie deosebit n cadrul tabloului septicemiei, fiind considerat chiar simptomul definitor al acesteia. Frisonul n septicemie este intens i prelungit, cu secuse musculare, senza ie de frig i tremur turi ale tegumentelor. El marcheaz momentele de desc rcare bacterian n snge, fapt care face util recoltarea de snge pentru hemocultur n timpul frisonului. Exist dou situa ii n care frisonul are o semnifica ie aparte: - apari ia frisonului la debutul unei st ri infec ioase reprezint o indica ie asupra caracterului septicemic al infec iei; - repeti ia frisoanelor, tot mai frecvent este un criteriu de apreciere drept grav a st rii septicemice. d) anemia este evident clinic (paloare) i hematologic (valori ale hemoglobinei sub 8-9g%ml). Ea este: - semn al prelungirii infec iei (cu att mai mare cu ct infec ia dureaz de mai mult timp); - semn al infect rii cu un germene hemolitic (apare asociat i o discret splenomegalie). e) determin rile bacteriologice se execut din lichidul patologic al focarului ini ial (puroi, urin , secre ie bron ic , exsudat faringian, lichid prelevat prin punc ie, etc) i din snge (hemocultur ). n cazul n care n ambele probe se depisteaz acela i germen proba existen ei i a sursei septicemiei este efectuat . Referitor la hemocultur trebuie respectate urm toarele reguli: - hemocultura se recolteaz la ore fixe; - hemocultura se recolteaz cel pu in o dat pe zi; - n caz de frison se recolteaz o prob suplimentar ; - hemocultura se recolteaz din ambele bra e; - sngele recoltat se ns mn eaz pe medii aerobe i anaerobe. Manifest ri asociate tabloului clinic Cele prezentate mai sus sunt manifest rile clinice comune, ntlnite de regul n majoritatea septicemiilor. Ceea ce diferen iaz ns cazurile ntre ele sunt manifest rile asociate, determinate de efectele toxinelor microbiene la nivelul func iei unui organ sau sistem. De multe ori aceste manifest ri asociate, diverse, sunt acelea care dau gravitatea bolii i impun m suri terapeutice diferen iate. 1. ocul septic (manifest ri circulatorii) Este starea de insuficien circulatorie acut survenit n cursul unei infec ii bacteriene datorit eliber rii toxinelor microbiene. Toxinele microbiene, exotoxine (stafilococic ) sau endotoxine (produse de germenii anaerobi) produc pr bu irea circula iei prin paralizia sfincterelor precapilare cu deschiderea larg a sectorului capilar.

133

- sub redac ia Eugen Br tucu Clinic se caracterizeaz prin stare de torpoare, extremit i reci, hipotensiune progresiv pn la colaps, tahicardie cu puls mic, oligurie i anurie. Tratamentul trebuie aplicat de urgen i are ca obiective: a) normalizarea volemiei prin administrare de solu ii macromoleculare (Dextran 70) plasm i snge, sub controlul strict al presiunii venoase centrale (PVC) pentru a evita o supranc rcare brutal a cordului, care ar conduce la edem pulmonar acut; b) ac iune farmacologic asupra vaselor pentru nchiderea sfincterelor precapilare (adrenalin , hemisuccinat de hidrocortizon, dopamin ); c) atacul st rii septice prin: - asanarea focarului ini ial; - instituire de antibioticoterapie n model curativ; 2. Manifest rile respiratorii Pl mnul reprezint un filtru n calea circula iei sistemice, la acest nivel putndu-se lesne fixa embolusuri septice care determin leziuni variate cu consecin e diferite (pl mnul septic): - embolii pulmonare cu infarctizarea esutului pulmonar. Pot fi mai mari sau mai mici, unice sau multiple; - constituire de abcese pulmonare care se pot deschide n cavitatea pleural genernd pleurezii purulente; - leziuni extensive de tip pneumonii intersti iale sau bronhopneumonii ducnd la hipoxemie i insuficien respiratorie acut ; - emfizem bulos (n septicemii stafilococice) care prin rupere n pleur poate produce un piopneumotorax sufocant. Acesta necesit drenaj pleural aspirativ combinat cu expansiunea for at a pl mnului realizat prin asistare respiratorie cu intuba ie traheal . 3. Manifest rile renale Exist leziuni localizate i manifest ri septice difuze. Leziunile localizate (produse prin embolii, n special n condi iile stafilococitei sunt abcesul renal i flegmonul perinefretic. Ambele necesit interven ie chirurgical pentru drenaj. Leziunile difuze r spndite n ambii rinichi produc insuficien renal acut cu oligo-anurie. Ele se localizeaz la nivel glomerular, tubular sau intersti ial. Apari ia insuficien ei renale acute oblig la epura ie extrarenal (rinichi artificial). 4. Endocarditele Localizarea germenilor vehicula i prin snge la nivelul endocardului, n special pe valvulele cardiace se diagnosticheaz prin: - constatarea unor zgomote orificiale noi; - modificarea zgomotelor orificiale de la o examinare la alta; - apari ia unor embolii multiple, repetate; - modificarea aspectului ecocardiogramei; - ecografia cardiac aduce informa ii importante. Prognosticul endocarditei septice este grav. Chiar dac se produce vindecarea de septicemie, persist modific ri importante la nivelul valvulelor devenite insuficiente sau stenozate cu risc major de instalare a insuficien ei cardiace. Din acest motiv s-a propus implantare precoce de valvule cardiace artificiale, imediat dup stingerea procesului infec ios. 5. Manifest ri hepatice Ficatul reprezentnd un filtru vascular, fixarea embolusurilor septice la nivelul s u fiind frecvent . Cu att mai des este afectat secundar ficatul n septicemiile al c ror punct de plecare este digestiv. n aceste situa ii sngele portal ajunge rapid la ficat n capilarele sinusoide, unde germenii se fixeaz putnd provoca leziuni diverse: - abcese multiple hepatice. Este cunoscut clasic aspectul ficatului apendicular (Dieulafoy) plin de abcese de mici dimensiuni, n cursul unei septicemii cu punct de plecare de la o supura ie apendicular (apendicit acut flegmonoas ); - ficatul infec ios se manifest prin hepatomegalie, icter de tip colostatic, insuficien hepatic progresiv (cre terea nivelului bilirubinei conjugate-directe, cre terea titrului transaminazelor serice,

134

- Manual de chirurgie pentru studen i teste de citoliz pozitive, cre terea azotului seric). Leziunile sunt reprezentate de obstruarea canaliculelor biliare prin trombu i biliari i infiltra ie inflamatorie a spa iilor portale Disse. 6. Manifest ri osteoarticulare n septicemiile cu stafilococ apar leziuni secundare la nivelul osteoarticular: - osteite supurate la diverse nivele (osteita corpurilor vertebrale poate duce la pr bu irea acestora cu sec iune medular ); - artrita supurat ; - osteomielita cu evolu ie torpid . 7. Manifest ri neurologice Se datoreaz focarelor secundare septice la nivelul nevraxului sau a meningelor. Se citeaz abcese cerebrale, meningite purulente, etc. n cursul acestora apare o stare de torpoare care poate duce la com , tulbur ri psihice, cefalee, crize convulsive. Cercetarea lichidului cefalorahidian recoltat prin punc ie poate stabili diagnosticul. Localizarea leziunii se face imagistic prin tomografie computerizat sau/ i rezonan magnetic (M.R.I.) 4.3 Tetanosul Tetanosul este o boal grav toxiinfec ioas produs de Plectridium tetani (bacilul Nicolaier). Studiul ei n cadrul infec iilor generalizate chirurgicale este justificat pe de o parte de modalitatea infectare (prin pl gi tetanigene) i, pe de alt parte, de obligativitatea aplic rii normelor profilactice la orice accidentat care vine n contact cu o unitate chirurgical ambulatorie sau spitaliceasc . Etiopatogenie Germenele se g se te sporulat n mediu ca form de rezisten . n aceast stare poate vie ui ani ndelunga i, pn vine n contact cu organismul la nivelul unei por i de intrare. Odat p truns n organism i pierde forma sporulat i devine activ elibernd o toxin . Germenele r mne cantonat la locul de intrare, ns toxinele avanseaz de-a lungul fibrelor nervoase ntlnite (exotoxin neurotrop ). n urma avans rii, toxinele ajung la nivelul centrilor nervo i motori din nevrax unde se fixeaz producnd excitarea acestora i deci o simptomatologie predominant nervoas . Por ile de intrare Exist multiple modalit i de infectare cu bacilul tetanic. Cele mai frecvente posibilit i care, implicit, oblig la efectuarea profilaxiei sunt prezentate mai jos. a) Pl gile tetanigene produse n special n cursul accidentelor rutiere, pl gilor de r zboi, accidentelor de munc n mediu agricol se caracterizeaz prin: sunt pl gi zdrobite sau contuze; sunt anfractuoase cu zone devitalizate; sunt murdare cu resturi de p mnt, haine, resturi metalice; pl gile n epate cu obiecte metalice ruginite (ace, cuie, etc.) b) arsurile i deger turile c) leziunile cronice de tip osteomielit fistulizat , ulcera ii cronice, eczeme, radiodermite d) remanen a corpilor str ini. Un corp str in metalic (schij , glon ) poate fi bine suportat ani de zile, la nivelul s u fiind germeni sporula i. Tentativa de extragere chirurgical poate activa germenii. e) avortul empiric efectuat n condi ii de lips de sterilitate cu instrumente abortive improvizate f) injec iile efectuate f r sterilitate, prin haine, n condi ii clandestine (caracteristic celor care se drogheaz ).

135

- sub redac ia Eugen Br tucu Simptomatologie Perioada de incuba ie este variabil ntre 4 i 30 zile, timp necesar progresiei toxinelor de la poarta de intrare pn la nevrax. Evident c atunci cnd distan a este mai mic (o plag cefalic n compara ie cu o plag la nivelul membrului inferior) perioada de incuba ie va fi mai scurt . Contractura muscular este simptomul capital. Ea este continu , cu paroxisme i foarte dureroas . n func ie de centrul nervos motor afectat ea antreneaz diferite grupuri musculare avnd consecin e specifice. Cele mai frecvente grupuri musculare afectate sunt: - mu chii masticatori. Contractura lor permanent (trismus) conduce la imposibilitatea deschiderii arcadelor dentare; - mu chii mimicii (pielo ii fe ei) prin contractur produc o grimas cunoscut sub numele de risus sardonicus; - mu chii extensori ai trunchiului (mu chii jgheaburilor vertebrale schema Braus) prin contrac ie for at produc pozi ie opistotonus n care corpul n hiperextensie ia sprijin doar la nivelul calcaneeleor i occiput-ului; - mu chii intercostali i mu chii abdominali intra i n rigiditate fac imposibil respira ia ducnd la moarte prin asfixie. Efecte secundare hiperfunc iei musculare sunt: - hipertermia prin arderile exagerate; - tahicardie i hipertensiunea arterial datorit necesit ii aportului suplimentar de oxigen la esuturi. Complica iile Sunt frecvente i conduc de multe ori la deces insuficien a respiratorie acut se poate datora bloc rii mu chilor respiratori n contractur sau spasmului glotic cu impermeabilizarea glotei; infec ii pulmonare bronhopneumonii, pneumonii, atelectazii; stop cardiac sincopa tetanic ; stare febril prelungit Dac bolnavul supravie uie te poate r mne cu sechele retrac ii musculare, osteoame, etc. n caz favorabil fenomenele cedeaz n decurs de 20-30 zile de la debut. Tratament Tratamentul are 3 componente: tratamentul curativ odat boala declan at , tratamentul profilactic sistemic i de urgen . 1) Tratamentul curativ. Bacilul cantonat n focarul ini ial poate fi ndep rtat chirurgical; asupra toxinelor migrate i fixate n S.N.C. medica ia este pu in activ . Scopul tratamentului este de a combate efectele toxinelor i a me ine bolnavul n via , pn cnd efectul toxic va disp rea pe cale natural (circa 30 de zile). a) asanarea chirurgical a por ii de intrare urm re te eliminarea bacililor cantona i aici, pentru ca ace tia s nu mai emit noi toxine. Pl gile tetanigene vor fi excizate pn n esut s n tos, rezultnd uneori sacrificii destul de mari. n cazul tetanosului postabortum se impune histerectomia. b) seroterapia specific are drept scop neutralizarea pe ct posibil a toxinelor circulante. Pe toxinele fixate n S.N.C. serul nu are efect. Se administreaz doze de pn la 50 ooo u.i. dup desensibilizare. c) asigurarea unei bune ventila ii se face prin asistare respiratorie cu intuba ie ortotraheal sau prin traheostomie. Manevra necesit aspira ii bron ice periodice. d) asigurarea nutri iei. Exist mai multe posibilit i: - nutri ie parenteral (foarte scump ); - alimenta ie pe sond nasogastric ; - alimenta ie prin gastrostom sau jejunostom ; e) antibioticoterapia. Penicilinele i cefalosporinele au oarecare efect asupra bacilului Nicolaier, dar administrarea este obligatorie pentru a preveni i trata infec ia pulmonar , care este regula n intuba iile prelungite. f) sedarea obligatorie se va executa prin m suri diferen iale n func ie de gravitatea situa iei:

136

- Manual de chirurgie pentru studen i - Diazepam injectabil n doze de 200-500 mg/24h asigur relaxare i somn; - Barbiturice; - Petidin n paroxismul contracturii; - n formele grave pacientul va fi curarizat, fiind intubat i asistat respirator. 2) Profilaxia sistemic se efectueaz pe loturi popula ionale mari (ideal ntreaga popula ie, sau cel pu in popula ia cu risc). Problema este de politic sanitar ntruct se cer mobilizate resurse b ne ti importante (costul vaccinului i al procedurii) i este necesar adresabilitatea popula iei. Aceasta poate fi mobilizat n momentul n care vine n contact obligatoriu cu autorit ile statale: - la na tere; - la intrarea n coal ; - la mobilizarea militar . Vaccinarea se efectueaz cu anatoxin tetanic purificat i absorbit (ATPA) dup schema: vaccinare rapel dup 1 an rapel dup 5 ani. 3) Profilaxia de urgen se efectueaz la nivelul primei unit i sanitare care vine n contact cu un bolnav posesor de plag tetanigen . Ac iunea de vaccinare este o obliga ie legal , iar neefectuarea ei atrage r spundere penal . Orice unitate medical (Dispensar, policlinic , spital) venit n contact cu un accidentat are obliga ia de a executa profilaxia antitetanic . - dac persoana a fost vaccinat n ultimi ani se administreaz 1 f ATPA cu rapel peste 10 zile; - dac persoane nu a fost vaccinat se administreaz ; o ATPA 1 f cu rapel peste 20 de zile o Seroterapie (profilactic ) 1500 u-i. Dup desensibilizare.

Recomandari bibliografice Angelescu N., Andronescu Chirurgie general , Editura Medical , Bucure ti, 2000 Cuschieri A. Essential Surgical Practice, Bulterworth Heinemann Ltd., Oxford, 1995 Dragomirescu C. Manual de chirurgie, Ed. Didactic i Pedagogic , Bucure ti, 1998 Gavrilescu ., Grigorean V. Caiet de urgen e chirurgicale, Ed. Polimed, 2004 Palade R. Manual de chirurgie general , vol. I, II, Ed. BIC ALL, Bucure ti, 1999 Popa Fl. Chirurgie, vol. I, II, Ed. Na ional, Bucure ti, 2000 Proca E. (sub red) Tratat de patologie chirurgical , vol I - Semiologie si propedeutica chirurgicala (conducator E.V. Bancu), Editura Medical , Bucure ti, 1989 R dulescu P. Elemente de patologie i terapeutic chirurgical , Editura Didactic i Pedagogic , Bucure ti, 1980 Schwartz S.I. Principles of Surgery, McGraw Hill Book Comp., 1994

137

- sub redac ia Eugen Br tucu -

138

- Manual de chirurgie pentru studen i -

INFEC IILE DEGETELOR I MINII


Prof. Dr. Eugen Bratucu Dr. Virgiliu Prunoiu

Panari iile reprezint infec ii microbiene sau micotice care se produc la nivelul degetelor de la mn sau de la picior , situate superficial , n profunzime sau periunghial i pot fi acute sau cronice. n urma ac iunii germenilor se constituie o cavitate n care se afl puroi cu particularitate corespunz toare germenului implicat. Evolu ia natural este spre fistulizare la tegument sau extindere n profunzime. Flegmoanele minii reprezint infec ii localizate la nivelul unei loji sau pot fi i difuze. Cel mai frecvent sunt consecin a complica iilor panari iilor, dar pot apare i prin traumatisme ale minii prin inocularea direct a germenilor. Datorit evolu iei grave, predomin manifest rile generale fa de cele locale. Infec iile degetelor i minii trebuie cunoscute de medic i tratate la timp pentru a preveni complica iile grave i sechelele definitive care au ca rezultat compromiterea minii mergnd pn la amputa ie. NO IUNI DE ANATOMIE Degetele i mna sunt constituite din : Piele groas i pu in mobil , cu prezen a de glande sebacee i par pe fa a dorsal , bogat n papile nervoase. esut celular subcutan areolar, alc tuit din travee conjunctive i care la nivelul falangei distale se inser pe periost. La nivelul minii este mai bine reprezentat n regiunile tenar i hipotenar . Teaca fibroas a tendoanelor flexorilor prezen a numai pe fa a palmar a degetelor, se ntinde de la articula ia metacarpofalangian la extremitatea proximal a falangei distale. mpreun cu fa a anterioar a falangelor formeaz un tunel n care se afl tendoanele flexorilor acoperite de tecile sinoviale. La nivel proximal, distal i al articula iilor interfalangiene formeaz funduri de sac. Tendoanele cele ale mu chilor flexori sunt pe fa a palmar n num r de dou pentru fiecare deget ( cu excep ia policelui care are unul singur ). Tendoanele extensorilor ( n num r de 6, degetele 2-5 avnd un tendon, iar policele 2 ) se afl pe fa a dorsal f r a fi nvelite de teci fibroase, iar tecile sinoviale se g sesc pe fa a dorsal a minii i acoper tendoanele la trecerea lor prin retinaculul extensorilor pe care l dep esc cu 2-3 cm cranial. Tecile sinoviale tapeteaz tecile fibroase i nvelesc tendoanele u urndu-le alunecarea. La nivelul degetelor 2, 3 i 4 tecile sinoviale se opresc n dreptul articula iei metacarpofalangiene, iar cele ale degetelor 1 i 5 se unesc cu sinovialele palmare. Astfel, teaca sinovial comun a mu chilor flexori pleac de la baza falangei distale a degetului mic, nvele te tendoanele flexoare ale acestuia, iar n palm , cuprinde tendoanele flexoare ale degetelor 2, 3 i 4 formnd o teac comun care urc la 2 cm cranial de retinaculul flexorilor.Teaca sinovial a tendonului mu chiului lung flexor al policelui pleac de la baza falangei a doua i ajunge pn la 1-2 cm proximal de retinaculul flexorilor. n concluzie, policele i degetul mic au teci digitocarpiene care ajung n partea distal a antebra ului, deasupra ligamentului carpian, traverseaz spa iul Pirogov-Parona, ajungnd anterior de mu chiul p trat pronator. Celelalte degete au teci digitale i carpiene. n acest mod se explic posibilitatea propag rii unei infec ii a policelui sau degetului mic la palm i antebra , n timp ce un panari iu al celorlalte degete nu se propag proximal ( exist i posibilitatea confluen ei palmare a celorlalte 2 teci digitocarpiene) ( Figura.1 ).

139

- sub redac ia Eugen Br tucu -

Fig.1 Aponevroza palmar superficial con ine septuri conjunctive ce mpart fa a palmar n trei loji ( mijlocie, tenar , hipotenar ) i acoper mu chii, tendoanele flexorilor, sinovialele digitopalmare, vasele i nervii. Aponevroza palmar profund .( interosoas ) acoper mu chii interoso i palmari i dorsali, arcada vascular profund i nervii. Fascia dorsal este alcatuit dintr-o lam superficial ce acoper tendoanele extensorilor i o lam profund ce acoper mu chii interoso i dorsali i fe ele dorsale ale metacarpienelor. Vasculariza ia la nivelul degetelor este asigurat de dou colaterale palmare care au traiect pe laturile tecilor fibroase i provin din arcada palmar superficial i dou colaterale dorsale provenite din arterele interosoase dorsale. Acestea se unesc la vrf i se ramific la nivelul pulpei degetului. Arcada vascular palmar superficial este situat imediat sub aponevroza palmar superficial i st pe planul tendoanelor flexorilor. Din ea pornesc artere digitale care se divid n colateralele degetelor. Arcada vascular palmar profund este situat anterior extremit ii proximale a metacarpienelor i d ramuri carpiene i interosoase palmare pentru cele 4 spa ii intermetacarpiene. Aceste artere se anastomozeaz n final cu arterele digitale palmare comune ale arcului palmar superficial. Nervii colaterali, n num r de 4 pentru fiecare deget, ramuri din median i cubital, se extind pe toat lungimea degetelor, mai pu in ramurile dorsale ale degetelor 2,.3 i 4 care inerveaz doar pielea de la prima falang . Falangele distale primesc ramuri din colateralele nervoase palmare. Scheletul degetelor este format din 3 falange ( policele 2 ) i articula iile lor, minii din oasele metacarpiene i ligamentele lor Spa iile comisurale se afl la baza degetelor, primul fiind mai dezvoltat. Este important de cunoscut no iunile de anatomie pentru a orienta corect inciziile. ETIOLOGIE Germenul cel mai frecvent implicat ( 50% ) este Stafilococul auriu care produce un puroi cremos, gros, indolor. Al i germeni implica i sunt : streptococul care produce un puroi fluid, seropurulent; germeni anaerobi ( de tipul bacteroides sau streptococi anaerobi ) care produc un puroi seros, cenu iu fetid ; germeni gram-negativi ( aerobi pseudomonas- i anaerobi E. Coli, enterobacter ) ( 20% ). Se pot ntlni asocieri ale germenilor de mai sus i chiar fungi ( Candida ) i virusuri ( Herpes) (30% ).

140

- Manual de chirurgie pentru studen i FIZIOPATOLOGIE Infec ia se produce ca urmare a unui traumatism ( rar hematogen ) care determin inocularea germenilor i multiplicarea acestora. Datorit enzimelor, a exo i endotoxinelor eliberate de ace tia are loc o puternic reac ie inflamatorie din partea organismului cu stimularea sistemului fagocitar mononuclear. Este faza congestiv a infec iei caracterizat prin apari ia edemului. Edemul determin cre terea tensiunii n esuturi i mpiedic circula ia venoas favoriznd apari ia microtrombozelor i ischemia esutului. Rezultatul este apari ia abcesului i a necrozelor tisulare faza de supura ie - ( clinic apar durerile pulsatile i senza ia de fluctuen la palpare ) ntr-o cavitate cu pere i sclero i ce se constituie ca o barier ntre esuturile s n toase i cele distruse. Spa iile anatomice de la nivelul degetelor i minii permit propagarea infec iei cu afectarea tendoanelor, sinovialelor, articula iilor, oaselor i extensia la nivelul antebra ului ( limfangite, adenite, etc.) i chiar septicemia faza de eliminare. n aceast faz poate apare fistula tegumentar cu eliminarea sfacelurilor rezultate din necroza esuturilor. Urm toarea este faza de cicatrizare caracterizat prin vindecare cu sau f r sechele n func ie de rapiditatea i corectitudinea tratamentului aplicat. CAUZE Infec iile acute ale degetelor i minii sunt produse de: 1. Traumatisme urmate de infec ii ( toaleta local inadecvat , f r debridarea esuturilor necrozate, drenaj ineficient ) : 2. Leziuni minore ale tegumentului : excoria ii, n ep turi, manechiur , pl gi mu cate, piodermite, eczeme, dermatite. 3. Leziuni grave, contuze, considerate infectate de la nceput. 4. Arsuri termice sau chimice cu evolu ie trenant i care se pot infecta Difuzarea infec iei este favorizat de : Anatomia regiunilor respective, caracterizate prin forma iuni cu vasculariza ie s rac ( tendoane, articula ii, etc.) sau cu vasculariza ie bogat , dar de tip terminal ( pulpa degetului ) i care permite dezvoltarea infec iilor. Patologia asociat i anume : - diabetul, corticoterapia, imunosupresoarele faciliteaz propagarea infec iei i ntrzie cicatrizarea - discraziile sangvine determin sc derea imunita ii organismului - cancerul determin sc derea rezisten ei organismului i ntrzie cicatrizarea. Igiena precar a tegumentelor n momentul agresiunii. CLASIFICAREA PANARI IILOR A.Dup localizare la nivelul falangelor se mpart n: - distale - mijlocii - proximale - fa a dorsal a acestor segmente B.Dup profunzime se mpart n: - superficiale ( derm, epiderm ) - cuprind urm toarele forme: eritematos, flictenular, antracoid i panari ii ale falangei distale supura ii periunghiale laterale ( paronichia ), bazale ( eponichia ) i subunghiale ( subonichia) subcutanate ( esutul celular subcutanat ) - cuprind panari iul pulpar al falangelor mijlocii i proximal- profunde - afecteaz tenosinoviala ( tenosinovita ), osul ( osteit), articula ia ( artrita ) fiind de obicei o complica ie

141

- sub redac ia Eugen Br tucu -

Fig. 2

DIAGNOSTICUL CLINIC Semne locale : 1. Durerea - este descris de pacien i ca arsur , distensie, pulsa ie, are caracter ascendent cu dezvoltarea infec iei i diminu odata cu evacuarea colec iei sau remisia fenomenelor inflamatorii, fiind accentuat de declivitate sau compresiune . 2. Ro eata - este datorat modific rilor vasomotorii i poate fi localizat sau se extinde sub forma limfangitei, adenitei. 3. Caldura local crescut - apare datorit activit ii metabolice i circulatorii locale intense. 4. Tumefac ia - se dezvolt paralel cu infec ia datorit permeabilit ii capilare crescute . 5. Impoten a func ional - reprezint diminuarea mobilit ii segmentului respectiv cu apari ia pozi iei antalgice, de repaus. 6. Fluctuen a - este senza ia ap rut la palparea bimanual a unei colec ii lichidiene ( infec ie colectat i abcedat ). Este un semn pre ios care arat ca o infec ie local este n stadiul n care necesit incizie, evacuare i drenaj. Semne generale : 1. Febra 2. Frisonul - nso e te febra fiind ntlnit in formele grave ale infec iei asociate cu bacteriemie 3. Pulsul - n infec iile grave este tahicardic ajungnd filiform n ocul septic 4. Respira ia - tahipnee 5. Semne de acompaniament - astenie, cefalee, v rs turi DIAGNOSTICUL PARACLINIC 1.Leucocite -> 12.000/ml, <4.000/ml sau > 10% elemente imature 2. Temperatura- <36C sau >38C 3. Pulsul - >90 / min 4. Respira ia - frecven a >20 / min cu pCO2 < 32 mmHg 5. Radiografii - repetate la o s pt mn pentru a surprinde eventualele modific ri osoase i/sau articulare i stabilirea atitudinii terapeutice

142

- Manual de chirurgie pentru studen i 6. HLG, glicemie - pentru depistarea unor tare organice asociate Diagnosticul pozitiv se stabile te pe baza anamnezei, examenului clinic i explor rilor paraclinice. Diagnosticul diferen ial pentru panari ii se face cu reac iile alergice la n ep turi de insecte, hematoamele posttraumatice, calcifieri de tendoane, gut , iar flegmoanele minii trebuie diferen iate de dermatita de contact, antraxul, gangrena gazoas . EVOLU IE f r tratament infec ia se va extinde i va difuza n spa iile naturale determinnd complica ii grave. COMPLICA II difuzarea n profunzime cu distrugerea structurilor, apari ia de retrac ii tendinoase, osteomielite, anchiloze propagarea infec iei pn la antebra septicemie perturbarea func iilor minii. TRATAMENT Dac tratamentul este aplicat incorect sau cu ntrziere are efecte negative asupra func ionalit ii minii. Poate fi medical sau chirurgical. Tratamentul medical urm re te retrocedarea fenomenelor inflamatorii. Se aplic n perioada ini ial a infec iilor (celulita) pn la apari ia colec iei purulente i const n aplica ii locale de solu ii antiseptice ( betadin , clorhexidin ,etc.), antibiotice cu spectru larg, antiinflamatorii nesteroidiene ( AINS ) administrate pe cale oral sau intravenoas i antialgice ( nu majore ). Antibioterapia
Infec ii Celulita Panaritiu pulpar Paronichia acuta Prima alegere Oral : Cephalexin Ampicilin + Sulbactam ( Unasyn ) IV : Cefezolin Cefoxitin Unasyn A doua Oxacilin , Dicloxacilin Eritromicin Clindamicin Chinolone ( levofloxacin ) Nafcilin Oxacilin Eritromicin Clindamicin Copiii + Trimethoprim/Sulfamethoxazol ( TMP/SMX ) Eritromicin Clindamicin + Liprofloxacin/TMP+SMX A treia Amoxicilin + acid clavulanic (Augmentin)

Tenosinovita

Vancomicin

Plagi muscate

Stafilococul auriu Anaerobi

Candida (Paronichia cronic ) Herpes simpex Streptococ

Augmentin Unasyn Acyclovir ( Herpes ) Cefalosporine Clindamicina Penicilina Metronidazol Clotrimazole (topic local) Acyclovir Penicilin Cefalosporine Gentamicin

Eritromicin

Vancomicin

Famcyclovir Eritromicin Azitromicin Clindamicin

Vancomicin

Tratamentul chirugical Principii generale : 1. la nceput, antibiotice cu spectru larg, n primele 2448 ore, cu imobilizarea membrului n pozi ie ridicat ( dup recoltarea puroiului, antibioticele se vor administra timp de 7-10 zile conform antibiogramei )

143

- sub redac ia Eugen Br tucu 2. orice infec ie ajuns n faza de supura ie ( puroi colectat dureri pulsatile, senza ie de fluctuen la palpare ) trebuie incizat i drenat . Se incizeaz i dreneaz colec iile purulente aflate n faza de fistulizare i eliminare a sechestrelor pentru a gr bi vindecarea 3. interven iile chirurgicale se pot efectua sub hemostaza cu garou 4. incizii i contraincizii largi pentru un acces direct la colec ie i o bun debridare 5. se respect vasele, nervii i tendoanele ( teaca flexorilor ) asigurnd un bun aport sangvin spre esuturi, evitarea lipsirii zonei de sensibilitate i mobilitate 6. drenaj corespunz tor 7. pliurile de flexie se menajeaz pentru a evita cicatricile vicioase Anestezia poate fi local , troncular sau general pe cale intravenoas i trebuie s asigure efectuarea unei bune debrid ri i toaleta local a pl gii. Incizia din punct de vedere tehnic se prefer liniile de incizie descrise de Kanavel ( 1914 ) i Marc Iselin ( 1933 ) prezentate n Figura 3.

Fig. 3 PANARI IILE SUPERFICIALE Panari iu eritematos reprezint o infec ie acut localizat , generat de o in ep tur i dezvoltat n grosimea tegumentului, avnd ca agent streptococul. Clinic apare congestia, durerea spontan i la palpare. Tratament pansamente umede cu solu ii antiseptice ( betadin , etc.) Panari iu flictenular este o acumulare de lichid cu caracter inflamator, ntre derm i epiderm, ca urmare a unor n ep turi. Clinic este prezent flictena cu con inut seropurulent. Tratament se excizeaz flictena, f r anestezie, i se fac sp l turi cu ap oxigenat i solu ie de betadin 10 %. Trebuie explorat suprafa a dermului pentru a depista o eventual comunicare cu o colec ie profund ( abces n buton de c ma ) i care va fi evacuat . Pansamentul se schimb zilnic. Panari iile unghiale reprezint cea mai frecvent supura ie ntlnit la femei dup efectuarea manichiurei fiind localizat n jurul r d cinii unghiei sau subunghial i cauzat de Stafilococul auriu. Panari iul periunghial ( paronichia ) apare la nivelul cuticulei unghiale i poate fi unilateral sau n potcoav ( turniola ) Clinic dureri locale, hiperemia repliului, urmat de apari ia unei flictene i constituirea pustulei ( Figura.4 A, B ) Tratament se practic excizia marginii laterale a unghiei, inclusiv r d cina, precum i a esutului de granula ie care o acoper . Panari iul bazei unghiei ( eponichia ) necesit ca tratament incizia pielii de o parte i de alta a marginilor laterale ale unghiei

144

- Manual de chirurgie pentru studen i ( pe 3 4 mm ) cu excizia r d cinii unghiei ( Kanavel ). ( Figura.4 C, D, E ).

Fig. 4 Panari iul subunghial ( subonichia ) puroiul se dezvolt subunghial fie prin n epare sub unghie, fie prin fuzare de la o infec ie periunghial . Clinic durere intens , pulsatil , accentuat de declivitate i n timpul nop ii. Netratat, poate evolua spre evacuare i cronicizare ( botriomicom ) sau spre profunzime cu apari ia osteitei. Tratament se practic avulsia ( excizia ) unghiei, inclusiv a r d cinii care se scoate de sub pliul cutanat. Se aplic pansamente cu unguente cu antibiotice. Aceste interven ii se realizeaz dup lini tirea fenomenelor inflamatorii prin aplicarea local de pansamente cu solu ii antiseptice. Panari iul antracoid ( carbuncul, furuncul ) apare pe fa a dorsal a primei falange prin infectarea unuia sau a mai multor foliculi pilosebacei. Clinic tumefac ie, hiperemie, flictena centrat de un fir de p r urmat de apari ia de secre ie purulent . Tratament Incizie n cruce cnd puroiul s-a colectat, cu debridare i eliminarea sfacelurilor. Pansament zilnic. PANARI IILE SUBCUTANATE Panari iul pulpei este consecin a pl gilor n epate i trebuie inut cont c infec ia ( Stafilococul auriu ) se dezvolt ntre traveele conjunctive ce unesc dermul cu periostul primei falange. Clinic dureri puternice, pulsatile, accentuate de declivitate. Pulpa degetului este tumefiat , congestionat , dureroas la atingere. Poate fi prezent limfangita troncular uneori nso it de adenopatie. Poate evolua spre fistulizare la tegument, realiznd un abces n buton de c ma sau se extinde spre os realiznd osteita falangei distale. Tratament ini ial, se aplic pansamente cu solu ii antiseptice i se administreaz antibiotice cu spectru larg. Apari ia durerilor pulsatile nseamn colectarea puroiului i necesit interven ie chirurgical . Incizia trebuie : - s respecte inerva ia pulpei f r interceptarea nervilor colaterali cu apari ia degetului orb ; - s asigure un drenaj eficient prin sec ionarea transversal a traveelor conjuctive cu deschiderea spa iilor pulpare; - s fie plasat pe marginea cubital a degetelor 2, 3 i 4, iar la nivelul policelui i degetului 5 pe cea radial , evitnd formarea unei cicatrici vicioase ; - s evite sec ionarea tecii flexorului.

145

- sub redac ia Eugen Br tucu Sunt descrise mai multe tipuri de incizii: laterale, bilaterale, n semipotcoava (M. Iselin ), longitudinale sau transversale ( n punctul de maxim fluctuen ). ( Figura.5 ). Inciziile A i D nu sunt recomandate, iar E i F sunt cele mai frecvent folosite.

Fig. 5 Panari iile lojilor falangelor mijlocii se dezvolt n esutul subcutan, deasupra tecilor fibroase. Clinic edemul este mai important i fuzeaz dorsal. Tratament Incizia este liniar , bilateral , simetric i nu trebuie s dep easc pliurile de flexie, s nu deschid tendoanele, s nu lezeze vasele i nervii digitali. ( M. Iselin Fig. 3 A ) sau (Fig. 3 B, C, K). Drenajul este obligatoriu i se face cu lame de cauciuc. Panari iile lojilor falangelor proximale se pot propaga n spa iul comisural. Clinic edemul se propag n spa iul comisural. Tratament Incizia este bilateral , simetric , liniar n supura iile limitate. n cazul n care infec ia s-a extins la spa iul comisural se practic o incizie n Y cu coada pe marginea lateral a falangei proximale i bra ele orientate n spa iul comisural palmar i dorsal ( M. Iselin ).( Fig. 3 A, I, K ). Debridarea pl gii este obligatorie. PANARI IILE PROFUNDE Panari iile tenosinoviale ( tenosinovitele degetelor 2, 3 i 4 ale flexorilor ) reprezint o infec ie grav ( Stafilococ, Streptococ ) care poate determina leziuni ireversibile la nivelul tendoanelor, difuzarea puroiului n spa iile palmare , ajungnd uneori la amputa iile de necesitate. Frecvent este secundar unei infec ii de vecin tate, dar poate fi i primitiv . Clinic Kanavel a descris cele 4 semne ale infec iei : 1. pozi ie n flexie a degetului ( n crlig ) 2. m rire simetric a ntregului deget 3. sensibilitate exagerat pe traiectul tecii 4. durere extrem la extensia pasiv a degetelor ( apari ia puroiului ). Tratament Dac dup 24 - 48 ore de antibioterapie parenteral , cu imobilizarea i ridicarea minii, durerea de la nivelului fundului de sac proximal situat la nivelul capului metacarpianului nu cedeaz , se impune interven ia chirurgical . S-au descris mai multe tipuri de incizii : - Incizie mediolateral tip Bunnel cu deschiderea tecii sinoviale ntre articula ia falangei medii i cea distal , precum i la nivelul fundului de sac palmar ( n pliul de flexie palmar al degetelor ) prin prelungirea inciziei ini iale sau incizii separate . Dup debridarea i excizarea esutului sinovial se practic o sp lare abundent cu solu ii antiseptice, plaga putnd r mne deschis sau se dreneaz distal sau n seton .( Figura.6 D, E ). - Incizia descris de M. Iselin, care deschide fundul de sac sinovial proximal prin dou incizii situate lateral de o parte i de alta a bomb rii fundului de sac, pe 2 3 cm de la comisur la

146

- Manual de chirurgie pentru studen i pliul de flexie palmar al degetelor sec ionnd pielea i aponevroza palmar superficial . Apoi practic dou contraincizii pe fa a dorsal a minii corespunzator fiec rei incizii palmare. Se spal abundent plaga cu solu ii antiseptice i se dreneaz cu lame de cauciuc.( Figura.3 F )

Fig. 6. Incizii descrise de Kanavel, Lexer, Zur Werth, etc care urm resc deschiderea fundului de sac proximal i distal n func ie de localizarea puroiului. ( Figurile.3 D, J, H, P i 6 A, B, C, F ). Panari iul osos ( osteita ) reprezint supura ia de la nivelul oaselor degetului, localizarea cea mai frecvent fiind la nivelul falangei distale. Apare ca urmare a propag rii infec iei de la nivelul esutului celular subcutanat. Afectarea celorlalte falange poate avea loc datorit unei tenosinovite neglijate sau ca urmare a infect rii unei fracturi deschise. Infec ia se poate extinde la sinovial sau articula ie.( Stafilococul, E. Coli, Pseudomonas ). Clinic apare o fistul trenant dup un panari iu subcutanat. Explorarea fistulei eviden iaz prezen a osului . Diagnosticul i urm rirea evolu iei se realizeaz prin examen radiografic ( Rx, CT, RMN ) repetat la 8 10 zile care arat prezen a osteitei ( diminuarea intensit ii structurii osoase ), apari ia sechestrului osos dup 3 s pt mni de evolu ie sau chiar vindecarea dup eliminarea sechestrelor i ncetarea supura iei ( remineralizarea osului ). Examenul radiologic poate ar ta extinderea supura iei la nivelul articula iei ( artrita supurat ). Tratament Incizia este bilateral cu evacuarea de sfaceluri, dar f r a atinge osul, asigurnd un drenaj adecvat. Antibioterapia este obligatorie, conform antibiogramei, timp de 2 6 s pt mni, parenteral. n momentul form rii sechestrului osos acesta se extrage ( dac nu se elimin singur ). Imobilizarea degetului este obligatorie. Amputa ia sau dezarticula ia falangei se realizeaz doar n momentul distruc iei totale a osului sau extensiei supura iei spre teaca sinovial sau articula ie. Dup vindecare, se pot ncerca proceduri de reconstructie. Panari iul articular ( artrita supurat a degetelor ) reprezint infec ia ( Stafilococ ) dezvoltat la nivelul articula iilor interfalangiene sau metacarpofalangiene prin inocularea direct a germenului, prin propagarea infec iei din vecin tate sau metastaze septice pe cale hematogen . Clinic apar dureri, febr , tumefac ia i limitarea mi c rii la nivelul articula iei respective. Ini ial, mobilizarea este dureroas i limitat , apoi anormal crescut . Diagnosticul de certitudine se pune prin radiografii repetate ( Rx, RMN ) care arat tergerea imaginilor osoase i modificarea spa iului articular. Tratament ini ial tratamentul este medical prin aplicare local de solu ii antiseptice i antibioterapie cu spectru larg . Dac fenomenele septice nu cedeaz se trece la tratament chirurgical : - artrotomie prin incizia capsulei articulare la nivelul fe ei dorsale, lateral de tendonul extensor, n zona cea mai fluctuent urmat de sp l turi abundente cu solu ii antiseptice. - rezec ia articular se realizeaz prin dou -

147

- sub redac ia Eugen Br tucu incizii paralele, de o parte i de alta a articula iei, pe fa a dorsal , menajnd tendonul extensor cu extirparea capului falangei sau a metacarpianului. Antibioterapia parenteral este obligatorie. Mobilizarea este precoce la 24 de ore postoperator. PANARI IILE CAUZATE DE GERMENI SPECIALI Panari iul cu Herpes Simplex apare la personalul medical ( stomatologi, anestezi ti ) n urma contactului cu mucoasa bucal . Clinic durere, eritem, apari ia de mici vezicule cu lichid cu con inut clar. Leziunea dezvolt cruste care se descuameaz n 3 4 zile . Tratament Acyclovir 400 mg pe 10 zile. Panari iul unghial cronic ( paronichia cronic ) este reprezentat de infec ia pliului unghial determinat de Candida Albicans fiind frecvent la femei ( sp l torese ) i diabetici. Tratament excizia unghiei i agen i antifungici ( Clotrimazol ). Panaritiul cu microbacterii atipice ( marinum, avium,etc. ) Clinic apare tumefierea nedureroas a degetului, de lung durat , dup o plag la acest nivel. Diagnosticul se pune prin culturi pe mediu special Lowenstein-Jensen. Tratamentul const n excizarea zonei lezate i medicamente antituberculoase ( rifampicin ). Panari iul tuberculos este rar i are ca tratament excizia zonelor afectate i droguri antituberculoase. Panari iul leprei se manifest cu neuropatie predominant ulnar Tratament cu cortizon, rifampicin . Pl gile mu cate sunt cauzate de om sau animale i au o flor extrem de virulent . Pl gile nu trebuiesc suturate imediat, cele punctiforme necesit l rgirea, debridarea atent , lavaj abundent. Flora implicat este mixt i necesit tripl terapie : amoxicilin +acid clavulamic/cefalosporine, aminoglicozide, metronidazol.

FLEGMOANELE MINII

CLASIFICAREA FLEGMOANELOR A. Dup localizarea lor: -flegmoanele fe ei palmare -flegmoanele fe ei dorsale B. Dup localizarea lor fa a de aponevroza palmar superficial : -flegmoane superficiale situate deasupra aponevrozei superficiale -flegmoane profunde situate sub aponvroza superficial Flegmoanele profunde se mpart n : - flegmonul lojii tenare - flegmonul mediopalmar pretendinos - flegmonul mediopalmar retrotendinos - flegmonul lojii hipotenare - flegmoanele comisurale - flegmoanele tecilor sinoviale Se va opera orice inflama ie care determin : - tumefac ia lojii nso it de dureri pulsatile i la palpare, cu pozi ie antalgic a degetelor - tumefac ia comisurilor i a lojilor, cu edem marcat, care urc la antebra i se extinde pe fa a dorsal a minii. - fluctuen a unei regiuni cu extragerea de puroi prin punc ie. Anestezia folosit este cea general intravenoas sau a plexului brahial. Germenii responsabili sunt: Stafilococul i Streptococul

148

- Manual de chirurgie pentru studen i FLEGMOANE SUPERFICIALE Flegmonul superficial palmar cel mai frecvent, este urmarea unui panari iu al falangei proximale sau al unui clavus ( b t tura ) infectat . Clinic dureri la nivelul unei b t turi situat la baza degetului cu apari ia unei flictene cu con inut seros, inflama ie i edem voluminos ce se dezvolt la nivelul pliului interdigital i pe fa a dorsal a minii. Tratament Incizia n zona de fluctuen ( sau de tumefiere maxim ) cu evacuarea puroiului i excizia clavusului . Antibioterapie antistafilococic i sp l turi locale cu solu ii antiseptice. Flegmonul superficial dorsal apare rar pe fa a dorsal a minii, infec ia fiind produs de streptococ. Clinic eritem, dureri la flexia degetelor, edem marcat, ajungnd pn la necroze tegumentare inso ite de ulcera ii, febr , frison. Tratament Incizie longitudinal , paralel cu tendoanele, la nivelul zonei de maxim tensiune ( colec ia se poate determina prin punc ie ), cu excizia sfacelurilor i sp l turi cu solu ii antiseptice. Se asociaz antibioterapie, iar pansamentul va fi efectuat zilnic. FLEGMOANE PROFUNDE Flegmonul lojii tenare ( Dolbeau ) apare prin propagarea unui panari iu al policelui sau a unei infec ii de la nivelul bursei radiale sau spa iului mediopalmar la nivelul lojii tenare naintea fasciculului mu chiului scurt adductor al policelui. Clinic apar dureri spontane i la mobilizarea policelui, tumefac ia i rosea a eminen ei tenare, cuprinznd comisura i propagndu-se dorsal. Tratament Incizia colec iei se face pe fa a palmar i este situat paralel i lateral de pliul de flexie al policelui, la aproximativ 2 cm ( Kanavel ). Se va realiza debridarea cu aten ie i cu instrumente boante pentru a nu leza vasele i nervii digitali. Incizia plasat de-a lungul plicii de flexie trebuie evitat deoarece exist riscul lez rii ramului cutan i motor tenarian al nervului median, iar cicatricea care ar urma vindec rii, limiteaz mi c rile de abduc ie i opozabilitate ale policelui ( Figura 7 A, 3 M ). n cazul cnd avem funduri de sac care nu pot fi explorate se poate practica i o contraincizie pe fa a dorsal a minii de-a lungul unei linii situat paralel cu marginea radial a primului mu chi interosos dorsal ( Figura 7 B ). Drenajul se realizeaz cu tuburi de dren sau lame de cauciuc. Se administreaz antibiotice, iar mna se imobilizeaz pe atel .

Fig. 7 . Flegmonul mediopalmar ( pretendinos sau retrotendinos) apare ca urmare a unei infec ii supraaponevrotice, a unui traumatism penetrant sau difuzarea unei tenosinovite, supura ia localiznduse ntre aponevroza superficial i tendoanele flexorilor sau profund de acestea cu comprimarea

149

- sub redac ia Eugen Br tucu tendoanelor, a tecii sinoviale, a vaselor i nervilor. Poate difuza spre antebra , spa iile comisulare, loja tenarian sau pielea palmar formnd un abces n buton de c ma . Clinic se constat tumefac ie palmar nso it de dureri spontane i la extensia degetelor, cu limitarea flexiei degetelor 3 i 4, i dezvoltarea de edem dorsal. Spa iile comisurale de obicei nu se tumefiaz . Tratament Incizia se efectueaz pe fa a palmar n dreptul pliurilor interdigitale, perpendicular pe acestea, dar f r interesarea lor, pe 2 3 cm ( eventual se pot practica i contraincizii n caz de extensie a infec iei ) ( Figura.8 B ). Se mai pot realiza: incizie transversal n pliul palmar distal supradiacent metacarpienelor 3 i 4 ( Figura.8 A ), incizie longitudinal intermetacarpian ( Figura.8 D ) sau prin combinarea celor dou (longitudinal i transversal ) ( Figura.8.C ). n felul acesta se realizeaz penetrarea aponevrozei palmare superficiale p trunznd la nivelul colec iei situat pre sau retrotendinos cu evacuarea puroiului i explorarea traiectelor posibile de propagare. Antibioterapia i drenajul sunt obligatorii. ( Figura.3,G, H, N ).

Fig. 8 Flegmonul lojii hipotenare este mai rar ntlnit. Clinic apare tumefac ia marginii cubitale a fe ei palmare nso it de semne de inflama ie. Se poate complica cu o tenosinovit . Tratament Incizia este longitudinal paralel cu axul minii ( pe 3-4 cm ) sau transversal paralel cu pliul de flexie palmar , n zona de maxim fluctuen , cu evacuarea puroiului. Drenajul se realizeaz cu lame sau tuburi de cauciuc. Antibioterapia este obligatorie. ( Figura.9 ).

Fig. 9 Flegmonul comisural se produce la nivelul spa iilor comisurale 2, 3 i 4 ca urmare a complica iilor panari iilor falangei proximale sau de la o tenosinovit supurat .

150

- Manual de chirurgie pentru studen i Clinic apar dureri la nivelul spa iului comisural respectiv nso ite de edem, iar degetele se ndeparteaz n V . Poate lua aspectul de abces n buton de c ma prin difuzarea infec iei la nivel palmar. Tratament Incizia poate fi longitudinal , nceput de la pliul palmar distal pn la nivelul spa iului respectiv, asociat cu o incizie longitudinal dorsal ( Figura 10 A, B ).S-au mai descris incizii n Y, care intereseaz ambele fe e ale spa iului comisural i falanga corespunz toare ( Figura 10 C ), sau incizii transversale la nivelul pliului de flexie al degetelor ( Figura 10 D ). Drenajul se realizeaz cu lame de cauciuc. Antibioterapia i imobilizarea minii sunt obligatorii.

Fig. 10 Flegmoanele tecilor sinoviale palmare sunt reprezentate de supura iile tecilor sinoviale ale degetelor 1 (radial ) i 5 (cubital ). Reamintim c , anatomic, tecile sinoviale nvelesc tendoanele flexorilor 1 i 5 ( la nivel palmar i flexorii 2, 3 i 4 par ial ), ajung n spa iul Pirogov-Parona delimitat anterior de cubital i flexori, iar posterior de oasele antebra ului i de mu chiul p trat pronator. Clinic durere de-a lungul tecii exacerbat de mi carea degetului care este n flexie sau durere difuz ca urmare a propag rii infec iei n spa iile vecine, nso it de edem important, ro ea i stare general alterat . Tratament Inciziile sunt cele recomandate de M. Iselin, laterale antebrahiale cu deschiderea fundurilor de sac proximale ale tecilor sinoviale i contraincizii palmare i dorsale la nivelul spa iilor 1 i 4 intermetacarpiene. Pentru teaca ulnar se practic o incizie antebrahial de 8-10 cm care se opre te la 2 cm de apofiza stiloid , cu evacurea puroiului i contraincizii palmar pe marginea lateral a eminen ei hipotenare i dorsal la acelasi nivel. La fel se procedeaz i cu teaca radial cu contraincizii palmar i dorsal ca pentru flegmonul tenarian. ( Figura 6 F ). n cazul infec iilor grave se poate practica incizia continu antebrahio-palmar ( Figura 3 H, N, P ) recomandat de Lecene care porne te de la nivelul treimii inferioare a antebra ului, coboar medial i/sau lateral de-a lungul sinovialei cu puroi ( incizie n Y inversat ). Drenajul, imobilizarea minii i antibioterapia sunt obligatorii. Postoperator Fizioterapia este indicat dup 12-24 ore, cu mobilzarea activ a degetelor i minii. Se vor efectua b i i pansamente cu solu ii antiseptice. Mna va fi ridicat la nivelul cordului. Imobilizarea minii se realizeaz pe o atel Crammer n pozi ie procliv pn la diminuarea edemului. Antibioterapie 7-10 zile conform antibiogramei ( se pot ad uga i antibiotice n plag baneocin, metronidazol ) asociat cu antiinflamatorii nesteroidiene ( AINS ) i antialgice.

151

- sub redac ia Eugen Br tucu Recomandari bibliografice Angelescu N Infectiile acute ale degetelor si mainii, Editura Medical , Bucure ti, 1986, pg. 276-302. Isac Fl. Infectiile mainii si degetelor, in Tratat de Patologie Chirurgicala, sub redactia Angelescu N., Ed. Medicala, Bucure ti, 2001, pg. 566-573. Iselin M. Chirurgie de la Main, ed. a II-a, Ed. Masson, Paris, 1995 Kanavel A.B. Infections of the hand. A guide to Surgical Treatment of Acute and Chronic Suppurative Processes in the Fingers, Hand and Forearm, Philadelphia, Lea&Febiger, 7th Ed., 1943. Neviaser R.J. Acute infections. In Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC (eds): Greens Operative Hand Surgery, 4th Ed. New York, Churchill Livingstone, 1999, pg. 1033-1044.

152

AFEC IUNI VASCULARE


t. Neagu, S. Simion

- Manual de chirurgie pentru studen i -

PATOLOGIA ARTERELOR
Autori: S. Simion, B. Mastalier, C. Popa, T.D.Poteca

I. SCURT RAPEL DE MORFO-FIZIOLOGIE ARTERIAL

Sistemul arterial este cel care distribuie sngele la esuturi, asigurnd astfel condi ia de baz a existen ei metabolismului tisular. Ramurile arteriale se anastomozeaz la diferite niveluri, astfel nct o anumit regiune anatomic prime te snge din mai multe surse vasculare, situa ie care corespunde conceptului de circula ie colateral . Gradul de extensie i func ionalitate al circula iei colaterale difer de la o zon a sistemului arterial la alta (de la un organ la altul), aceasta fiind cel mai pu in bine reprezentat n cazul arterelor coronariene, renale i retiniene, care realizeaz n esuturi o circula ie de tip terminal (end arteries). Dezvoltarea i starea func ional a circula iei colaterale este un aspect de maxim importan n cazul ocluziei sursei arteriale principale a unui organ; n asemenea situa ii, eficacitatea circula iei colaterale depinde i de tipul/timpul instal rii ocluziei (ocluzie acut fa de ocluzie cronic ). Histologic, peretele vascular este format din trei straturi concentrice sau tunici, dinspre lumenul vascular spre exterior tunica intern sau intima, tunica medie sau media i tunica extern sau adventicea: 1.Intima este format din endoteliu (pe o membran bazal ), pu in esut conjunctiv lax subendotelial. Limitanta elastica intern (alcatuita din fibre elastice dense) separa tunica intima de medie; 2.Media este format din celule musculare netede dispuse concentric, colagen de tip III (fibre reticulare) si fibre elastice dispuse izolat saunsub forma de lamele fenestrate cu rol in difuzia substantelor nutritive catre zonele profunde ale peretelui vascular. Limitanta elastic extern alc tuita din tesut conjunctiv bogat in fibre elastice, separ tunica medie de adventice. Gradul de reprezentare a mediei variaz foarte mult ntre diferitele segmente ale arborelui arterial; 3.Adventicea con ine fibrobla ti, colagen de tip I i pu ine fibre elastice, dar si fibre nervoase, vase sanguine mici ( vasa vasorum) si capilare limfatice. Nutritia arterelor este asigurata de vasa vasorum pentru vasele de dimensiuni mari (doua treimi externe ale peretelui vascular). Intima si portiunea interna a mediei sunt avasculare si substantele nutritive provin prin difuziune din sangele circulant. Inervatia este realizata de o retea de fibre nervoase amielinice care ia nastere la nivelul adventicei si ajunge pna in vecin tatea fibrelor musculare ale mediei, avnd rol vasomotor; fibre mielinice cu rol senzorial (reglarea presiunii sanguine) ajung pana in stratul intern al mediei. n termeni relativi, peretele vascular extern n ansamblu (medie + adventice) devine considerabil mai gros (de fapt raportul dintre grosimea peretelui si lumenul vascular) pe m sur ce se trece de la artere de calibru mare la artere de calibru mediu, fapt de care trebuie inut seama cnd se face descoperirea intimei pentru suturi vasculare (decapi onarea adventicei-de fapt a ntregului perete extern-pentru sutura eversant , intim la intim , a vaselor).

155

- sub redac ia Eugen Br tucu Caracteristicile histologice ale peretelui arterial sunt dependente de m rimea arterei (artere mari, artere medii, arteriole/metaarteriole, capilare) i sunt adaptate func iei pe care o ndepline te respectivul segment al sistemului arterial; esutul conjunctiv (colagen) este prezent la toate nivelurile sistemului arterial, dar propor ia sa cre te pe m sura sc derii calibrului vascular, devenind dominant n arterele mici. Pe baza dimensiunilor i a aspectelor structurale, arterele sunt imp r ite in trei categorii: 1.Mari -de tip elastic: -a. aort , aa. subclavii, aa. carotide, aa. axilare i aa.iliace, aa. pulmonare; -media este groasa, bogata in fibre elastice aranjate in straturi compacte. 2. Medii- de tip muscular:- majoritatea arterelor din organism;

-tunica medie este compus predominant din celule musculare netede cu aranjament circular sau spiralat; elastina e dispus cu prec dere la nivelul limitantelor (intern 3.Mici (diametru mai mic de 2 mm) i arteriolele ( diametr ntre 20 i 100 ); -au media sub ire format din 1-2 straturi de celule musculare netede (procentual ns , sunt predominant musculare); metaarteriolele:-situate ntre arteriole i capilarele adev rate; -prezint doar un strat muscular discontinuu; capilarele au un strat endotelial a ezat pe o membran bazal contrac ie. i, ocazional, pericite cu rol n i extern ).

156

- Manual de chirurgie pentru studen i fibre colagene i elastice n

dup Gray
nervul vasului sangvin vasa vasorum

medie i intim cu lamele elastice

arter adventice miocite netede n medie arter lamina elastic extern tunica medie lamina elastic intern tunica intim endoteliul tunicii intime lumen vas limfatic arteriol venul lamina bazal variabil a

miocite netede n medie

ven

Principalele caracteristici arhitecturale ale vaselor sangvine

Arterele de calibru mare (corespunz tor tipurilor histologice elastic i muscular) transport sngele, sub presiune, c tre esuturi i, n acest segment func ional, peretele vascular este gros i rezistent. Arteriolele, ultimele ramuri ale sistemului arterial, func ioneaz ca valve cu rol n controlul trecerii sngelui spre patul capilar; peretele lor muscular este intens contractil, permi nd varia ii importante ale calibrului arteriolar i putnd realiza chiar obliterarea complet a lumenului arteriolar; cu acela i sens func ional, la trecerea ntre metaarteriole i capilare, exist un sfincter precapilar. Capilarele reprezint segmentul de schimb ntre snge i lichidul intersti ial, de aceea peretele acestora este sub ire i selectiv permeabil. Segmentul din sistemul circulator format din arteriole, metaarteriole, capilare i (de partea sistemului venos) din venulele postcapilare reprezint microcircula ia, sectorul la nivelul c ruia sngele ndepline te rolul s u n men inerea metabolismului tisular. Sngele din arteriole trece ntr-un sistem de metaarteriole, mici vase cu structur intermediar ntre arteriole i capilare, foarte sensibile la condi iile tisulare locale, la nivelul c rora se realizeaz reglarea local a fluxului sangvin tisular. Schimburile de substan e ntre snge i lichidul intersti ial se realizeaz la nivelul capilarelor, dintre care unele, numite canale preferen iale sau capilare de shunt fac leg tura direct ntre arteriole i venule, iar altele, capilare adev rate, iau na tere din metaarteriole. La nivelul originii capilarelor adev rate din metaarteriole exist un sfincter precapilar, o fibr muscular neted circular a c rei contrac ie dicteaz starea func ional (deschis sau nchis) a capilarului respectiv. Microcircula ia, la nivelul fiec rui organ, este astfel structurat nct s serveasc n mod specific func ia organului respectiv, diferen e ntre diverse esuturi constatndu-se att la nivelul topografiei vaselor ct i, mai ales, la nivelul structurii capilarelor; astfel, capilarele pot fi continue sau fenestrate, sinusoide, etc., structuri diferite conferindu-le caracteristici de permeabilitate diferite:

157

- sub redac ia Eugen Br tucu JONC IUNI LOCALIZARE ENDOTELIALE STRNSE glande exocrine, pl mni, nefenestrat + mu chi, esut nervos glande fenestrat endocrine, + cu intestin, diafragme rinichi fenestrat f r glomeruli renali + diafragme TIP CAPILAR sinusoide ficat, splin , m duv osoas - (GAP) MEMBRANA FENESTRA II DIAFRAGME BAZAL

continu

continu

continu , groas discontinu

SISTEM
vene

SISTEM ARTERIAL

vase de conducere (artere elastice) vase limfatice mari


vase de capacitan

limfonodul SISTEM LIMFATIC

vase de distribu ie (artere musculare)

vene anastomoz arterio-venoas capilar limfatic

dup Gray
vase de rezisten (arteriole) arteriole terminale venule musculare venule postcapilare sinusoid vase de schimb metaarteriole canal preferen ial pat capilar sfincter precapilar

Nomenclatura vaselor din sistemul hemo-limfoid

n afara rolului s u n schimburile ntre mediul extern/snge/ esuturi, sistemul arterial este implicat n mod fundamental n fiziologia circula iei i a homeostaziei presionale, n cea a coagul rii i fibrinolizei, n realizarea r spunsului inflamator i a r spunsului imun, n metabolismul lipoproteinelor.

158

- Manual de chirurgie pentru studen i Este vorba, n marea majoritate a cazurilor, de rolurile care i revin, in diverse sisteme de reglare, celulei endoteliale, celula cu cele mai multe i, probabil, cele mai importante func ii n organism. La nivelul endoteliului se secret NO, PGI1, endotelin 1, factor von Willebrand, se exprim liganzi pentru celule circulante cum ar fi celulele sistemului imun, se converte te angiotensina I n angiotensin II, se inactiveaz trombina, bradikinina, serotonina, norepinefrina, diverse categorii de prostaglandine i tromboxani, se extrag componente din VLDL, etc.. Datorit acestei situa ii centrale n multe sisteme func ionale n organism dar, mai ales, datorit rolului antitrombotic esen ial al celulei endoteliale, chirurgia vascular se practic cu protejarea la maximum a endoteliului vascular.

II. METODE DE INVESTIGA IE I TRATAMENT N BOLILE CHIRURGICALE ALE ARTERELOR Controlul chirurgical al sistemului vascular, dobndit odat cu dezvoltarea tot mai ampl a chirurgiei vasculare, reprezint una din realiz rile majore ale chirurgiei n general. Dac , pe de o parte, chirurgia vascular poate fi privit ca un domeniu de strict i nalt specializare, pe de alt parte, orice chirurg ar trebui s tie s repare un vas pe care l-a lezat accidental. Un alt aspect l reprezint acela c , de multe ori, chirurgul generalist se confrunt cu urgen e generate de condi ii patologice foarte frecvente actual, cum ar fi boala aterosclerotic sau bolile cardiace emboligene, care au drept sanc iune radical optimal interven ii chirurgicale pe vase, urgen e n care salvarea unui membru sau chiar salvarea vie ii pacien ilor depinde de promptitudinea i competen a cu care chirurgul generalist se implic n chirurgia vascular . Tehnica interven iilor chirurgicale pe artere s-a dezvoltat i diversificat foarte mult n ultima perioad , sus inut n mare m sur de mijloacele moderne de diagnostic i evaluare preoperatorie a bolilor chirurgicale ale arterelor. Metodele utilizate n diagnosticarea bolilor arteriale sunt: -non-invazive: oscilometria, pletismografia, m surarea presiunii arteriale cu determinarea indexului gamb -bra , teste de efort, echografia (foarte valoroas , cu multiple variante ntrebuin ate n diverse situa ii-echocardiografia transtoracic i transesofagian , echografia Doppler), mai nou rezonan a magnetic nuclear (RMN=MRI: magnetic resonance imaging), uneori tomografia computerizat ; -invazive: n principal arteriografia, cu variante ca angiografia izotopic , etc.. Standardul de raportare (golden standard) n explorarea arterelor l reprezint , n toate situa iile, arteriografia, dar efectuarea acesteia nu este necesar n practic n toate cazurile.

Oscilometria-metod orientativ folosit n investigarea patologiei arterelor periferice, a pierdut n prezent din importan , odat cu intrarea n practica larg a metodelor imagistice directe. Clasic, se folose te oscilometrul Pachon-Recklinghausen pentru nregistrarea oscila iilor maxime la nivelul presiunii arteriale medii (indice oscilometric); furnizeaz date indirecte despre permeabilitatea vaselor periferice principale.

159

- sub redac ia Eugen Br tucu Pletismografia-nregistrarea varia iilor pe care activitatea cardiac le induce n volumul membrelor. A reprezentat mult vreme principala modalitate de investigare neinvaziv a arterelor periferice, dar este n prezent nlocuit de metodele imagistice directe; se mai folose te n combina ie cu determinarea presiunii arteriale segmentare la nivelul membrelor. Determinarea indexului gamb -bra (AAI=ankle-arm-index) este investiga ia cu care se ncepe evaluarea ocluziei arteriale periferice, n caz de simptomatologie clinic sugestiv . AAI este n mod normal cuprins ntre 0.91-1.3, gradul de alterare a valorilor sale cuantificnd gradul obstruc iei periferice (vezi diagnosticul ocluziei arteriale periferice). Analiza poate fi sensibilizat prin efectuarea determin rilor n cadrul unei probe de efort. Ultasonografia (echocardiografia transtoracic sau transesofagian , echografia Doppler a arterelor periferice, etc.) este metoda cea mai utilizat actual n diagnosticul vascular: -Echocardiografia transtoracic (de suprafa ) este, n majoritatea cazurilor, metoda de prim alegere pentru evaluarea anatomiei i func iei cardiace; primii 3-4 cm ai aortei toracice pot fi, de asemenea, vizualiza i (n fereastr parasternal , ax lung). Imaginea ob inut este definit n func ie de pozi ia transductorului (parasternal, apical, subcostal, suprasternal) i de tipul sec iunii (fereastr : ax lung, ax scurt, 4-camere, 5-camere). n majoritarea cazurilor, se folose te pentru orientarea i descrierea imaginii conven ia propus de Societatea American de Echocardiografie: pozi ia transductorului este considerat n partea superioar a ecranului, structurile laterale sunt afi ate n partea dreapt , iar structurile mediale n partea stng a ecranului. -Echocardiografia transesofagian este de preferat celei transtoracice n evaluarea aortei proximale i n investigarea surselor de embolie cardiace dar, pentru majoritatea pacien ilor, se recomand efectuarea unei echografii transtoracice naintea celei transesofagiene. Tipurile principale de imagini ob inute prin abordul trans-esofagian sunt cele n plan orizontal (0) i n plan vertical (90). -Ecografia Doppler este n prezent cel mai folosit instrument n evaluarea arterelor periferice; trasductorul detecteaz varia iile de frecven ale ultrasunetelor determinate de particulele n mi care din snge i acestea sunt procesate ntr-o varietate de moduri (Doppler pulsat, Doppler continuu, Doppler color). Tehnica este simpl i ieftin , dar are dezavantajul c nu detecteaz patologia vascular n absen a alter rilor hemodinamice; acest neajuns este relevant mai ales n evaluarea sistemului cerebrovascular, unde pl cile ateromatoase nonstenozante pot avea semnifica ie clinic . -O mbun t ire semnificativ a procedeului o constituie combina ia dintre echografia n timp real n mod B i analiza spectral Doppler, cunoscut drept duplex Doppler; este metoda cu cea mai mare acurate e n investigarea leziunilor arterelor periferice, dar este scump . Analiza arterelor membrului inferior prin duplex Doppler ncepe de la a. femural comun i se desf oar distal, spre a. poplitee. Aspectul normal al undei arteriale periferice este trifazic, dup cum urmeaz : -por iune anterograd ascendent n sistol ; -inversarea fluxului precoce n diastol ; -flux anterograd tardiv n diastol . Rezonan a magnetic nuclear este o explorare non-invaziv ca i echografia, ofer rezolu ie considerabil mai bun dect echografia, dar este scump i rareori disponibil n urgen ; este indicat n monitorizarea pe termen lung a patologiei arterelor mari.

160

- Manual de chirurgie pentru studen i Tomografia computerizat standard (CT-scan, tomodensitometrie) este utilizat n investigarea patologiei vaselor mari atunci cnd att ultrasonografia transesofagian ct i rezonan a magnetic nuclear sunt indisponibile (sau, n cazul RMN mai ales, contraindicate); varinta acestei metode, cunoscut drept CT spiral, este o analiz de mare acurate e, dar foarte scump .

Chirurgia vascular cuprinde un spectru larg de modalit i operatorii, de la aborduri ncadrabile ntre explor rile interven ioniste la interven ii reconstructive ample ca grefele sau by-pass-ul; interven ii posibile pe vase sunt, n func ie de patologia subiacent : 1.embolectomia i endarterectomia; 2.angioplastia cu patch (patch graft angioplasty), angioplastia translumenal , percutan sau intraoperatorie, angioscopia i laser-angioplastia; 3.by-pass-uri anatomice si intraanatomice; 4.operatii hiperemiante; 5.amputatii.

Interven iile deschise, ample, au la baz tehnicile de: 1.sutur i

2. anastomoz vascular . 1.Sutura vascular are drept principiu fundamental refacerea continuit ii intimale (sutura intim la intim , eversant ), cu reducerea la minim a traumatiz rii endoteliului Indicatii: Etape: -descoperirea larg , n amonte i n aval, a vasului i a ramurilor sale (se spune c n chirurgia vascular se utilizeaz cea mai larg cale de acces din chirurgie n general); -mobilizarea vasului, n func ie de posibilit i i de condi iile locale, care vor dicta alegerea tehnicii propriu-zise de sutur . -sutura vascular se realizeaz uscat i la alb, adic dup ob inerea controlului fluxului vascular din amonte i aval; contolul vascular se realizeaz prin clampare proximal i distal , de obicei transversal (cross-clamping); clamparea longitudinal se poate face n scopul men inerii par iale a fluxului sangvin n vasele mari, n acela i timp cu realizarea controlului snger rii n aria lezional . -sutura propriu-zis se poate face cu fire separate (singura tehnic care se practic pe vasele mici, deoarece este minim stenozant ) sau n surjet (tehnic preferat pentru vasele mari); surjetul se face pe por iuni, ntre dou sau trei fire de direc ionare (fire eversante) care se pun la nceput. -materialul de sutur cel mai des folosit este firul de Prolene de diverse dimensiuni.

161

- sub redac ia Eugen Br tucu -

Ancorarea capetelor vasculare prin 2 fire trecute eversant la poli

nchiderea tran ei anterioare cu surjet de Prolene (se vede n spate tran a posterioar nchis tot cu

III.PATOLOGIE ARTERIALA

1.TRAUMATISMELE ARTERIALE Leziunile traumatice ale arterelor au dou manifest ri anatomo-clinice majore, ischemia acut periferic i hemoragia, aceasta din urm constituind caracteristica definitorie a acestui tip de patologie i justificnd abordarea traumatismelor arteriale ca entitate de sine st t toare, separat de alte cauze de ischemie acut periferic . Consecin ele traumatismului arterial depind de intensitatea i natura traumatismului, m rimea i localizarea arterei interesate i gradul de afectare al acesteia. Similar oric rei alte structuri anatomice posibil interesate, traumatismul poate determina la nivel arterial trei tipuri de leziuni: 1.contuzie (traumatism nchis): afecteaz par ial structurile peretelui arterial, se constat afectare maxim a endarterei, explicnd astfel formarea unui tromb ocluziv; func ional determin ocluzie gradual f r sngerare; clinic se manifest prin absen a pulsului i ischemie distal ; traumatism deschis: plag arterial par ial : este corelat cu apari ia unui hematom care se dezvolt compresiv n esuturile adiacente i a unui tromb par ial care, n cazul arterelor mari, nu reu e te s realizeze hemostaz eficient ; func ional determin sngerare masiv , cu p strare par ial a fluxului distal i ischemie minim ; manifestarea clinic major este hemoragia; plag arterial total : reprezint sec ionarea complet a peretelui arterial, cu constric ie i retrac ie consecutiv a capetelor de sec iune; n cazul unui vas de calibru nu foarte mare i n condi iile unei reac ii coagulante potente, se constat apari ia de trombi care se propag bidirec ional; func ional se constat sngerare a c rei intensitate este corelat cu calibrul vasului interesat i dispari ia fluxului distal; clinic se manifest prin hemoragie, absen a pulsului i ischemie distal . innd cont de faptul c hemoragia reprezint principala problem ce se cere a fi rezolvat imediat n oricare interven ie chirurgical efectuat electiv sau n urgen , datorit riscului vital implicat, se justific prezentarea principalelor tehnici de hemostaz pe care chirurgul le are la ndemn n practica sa: presiune direct digital n amonte, dar i n aval de locul producerii efrac iei vasculare cea mai eficient metod de realizare a hemostazei n urgen (hemostaz temporar pe vasele mari, hemostaz definitiv pe vasele mici); ca m sur de prim ajutor se mai men ioneaz i aplicarea de

162

- Manual de chirurgie pentru studen i garouri proximal de locul arterei lezate (la nivelul membrelor), sau compresie puternic (n cazul altor localiz ri); tamponament prin folosire de diferite dispozitive dintre care cel mai cunoscut este banalul me aj tip Mickulicz poate realiza hemostaz n cazurile disperate cu sngerare abundent ce nu poate fi st pnit prin alte tehnici chirurgicale (lezare de plexuri vasculare, perete vascular friabil, etc.); modern exist preparate speciale care mbin efectul compresiei mecanice cu cel al hemostazei chimice, fiind construite pe baza unor solu ii de tipul deriva ilor de fibrin sau trombin i con innd substan e cu efect topic hemostatic pe vasele mici; realizarea unei hemostaze chimice prin folosirea topic specific ; i sistemic a substan elor cu ac iune

folosirea propriet ilor hemostatice ale apei oxigenate n cazul producerii de leziuni pe vase mici ce nu se preteaz la hemostaz chirurgical dar prezint riscul unor mari pierderi sangvine ce nu pot fi controlate, etc.; la urm dar nu n ultimul rnd, repararea chirurgical a vasului lezat trebuie tentat i realizat de cte ori este posibil n cazul snger rilor care nu se preteaz la nici una din tehnicile prezentate mai sus, fiind singura metod hemostatic sigur i de asemenea singura posibil n cazul leziunilor vasculare majore; n func ie de posibilit ile de supleiere a vasculariza iei, se poate recomanda simpla ligatur a capetelor vasului lezat sau, dimpotriv , se impune restabilirea continuit ii arteriale prin arteriorafie lateral , anastomoz simpl sau refacere prin interpunere de homo sau allogref Traumatisme vasculare specifice: Traumatismele vaselor gtului Anatomia gtului const din dou pachete neurovasculare mari situate n tecile carotidiene,care sunt foarte aderente la structurile aerodigestive-fiind astfel evident faptul c traumatismele vaselor cervicale mari sunt frecevent asociate de lezarea structurilor adiacente. Un hematom cervical care se expansioneaz prezint o amenin are iminent la adresa c ilor aeriene ale pacientului.La unul din patru pacien i cu leziuni cervicale penetrante sunt lezate vasele mari.Structura vascular cea mai lezat este vena jugular intern ,care se preteaz la reparare lateral simpl sau ligatur . Lezarea unui vas cervical mare se poate prezenta ca hemoragie extern de propor ii,hematom cervical ce se propag sau un deficit neurologic.Totu i,o leziune arterial major poate fi asimptomatic ,astfel nct doar examenul clinic nu o poate exclude. Afectarea arterei carotide este o afec iune de i poten ial pu in frecvent ,totu i cu poten ial devastator.Aceasta poate avea drept unic indiciu clinic un defect neurologic emisferic f r eviden iere pe CT a unei traume cerebrale. n timpul evalu rii ini iale,clinicianul are dou priorit i-prima este un hematom care se extinde rapid i necesit intubare endotraheal nainte de comprimarea i deplasarea c ilor aeriene superioare,f cnd intuba ia orotraheal imposibil .A doua prioritate este hemoragia extern sever ,care poate duce la exsangvinare.Hemoragia exterioar viguroas necesit control tamporar prin presiune manual sau tamponad cu balona utiliznd un cateter Foley pn ce se ajunge la sala de opera ie. Traumatismele vaselor abdominale Majoritatea leziunilor vasculare abdominale rezult din pl gi penetrante i sunt associate cu alte afect ri abdominale.Lez rile vasculare sunt mult mai frecvente dup pl gi mpu cate abdominale(25%),prin compara ie cu pl gile njunghiate(10%).

163

- sub redac ia Eugen Br tucu Majoritatea traumatismelor vasculare abdominale se prezint clinic fie ca hemoragie intraperitoneal sau ca i hematom retroperitoneal,pentru c de obicei sngerarea liber dintr-o arter abdominal mare duce de obicei la moarte imediat . Uneori exist indicii clinice legate de prezen a unei elziuni abdominale vasculare.Un exemplu ar fi absen a pulsului. Traumatismele vaselor toracice Un pacient cu o plag penetrant toracic ntr-un vasse prezint n oc ,cu fie un hemotorax masiv fie un hematom ce se expansineaz .Nevoia de opera ie urgent e de obicei evident .Foarte rar,pacientul poate fi stabil hemodinamic i o leziune ce nu sngereaz -pseudoanevrism,fistul arteriovenoas ,arter ocluzionat sunt suspicionate pe fundamente clinice i apoi eviden iate angiographic Traumatismele vaselor periferice Evaluarea ini ial i ngrijirea unui pacient cu traumatism vascular periferic se concentreaz pe controlul hemoragiei externe i diagnosticul ischemiei membrelor.La o extremitate ischemic ,evaluarea severit ii ischemiei i identificarea segmentului arterial implicat sunt cele mai importante considera ii. O deosebit importan o reprezint statusul neurologic al extremit ii respective i evaluarea existen ei sindromului de compartiment.La pacientul traumatizat,instabil din punct de vedere hemodinamic,un puls arterial diminuat sau o extremitate rece i palid sunt dificil de evaluat,deci diganosticul de ischemie depinde adesea de compararea cu extremitatea contralateral . De i se spune c restaurarea perfuziei arteriale n mai pu in de 6 ore mbun t e te ratele de salvare ale acelei extremit i,fereastra de oportunitate pentru salvare nu reprezint niciodat un interval fix,ci mai degrab flexibil,influen at mai ales de natura leziunii,de prezen a colateralelor eficiente,de vrsta pacientului i de statusul s u hemodinamic.Din toate semnele i simptomele unei ischemii acute de membru inferior ,un deficit neurologic reprezint cea mai important urgen pentru c nseamn o amenin are iminent a unei ischemii ireversibile. Diagnosticul vascular non-invaziv Pentru pacientul hemodinamic instabil, trebuie realizat examen Doppler-care reprezinta un instrument esen ial de screening n obstruc ia arterial att n cazul plagilor ct al contuziilor,iar arteriografia este indicat pentru o diferen de presiune mai mare de 10 mm Hg ntre presiunile celor dou glezne.Examenul Doppler mai este util pentru evaluarea severit ii ischemiei-absen a semnalului Doppler venos reprezint ischemie grav . Scanarea Duplex are o acurate e de 98% n detectarea leziunilor semnificative din punct de vedere clinic-mai poate detecta i leziuni arteriale minime cum ar fi pseudoanevrisme i discontinuit i ale intimei.

Rolul arteriografiei Arteriografia este modalitatea de diagnostic pentru leziuni arteriale ale extremit ilor la pacien ii stabili din punct de vedere hemodinamic.Este indicat atunci cnd informa ia c tigat cu ajutorul ei poate influen a decizia operatorie.La pacien ii cu mai multe pl gi arteriale par iale ntr-o extremitate ischemic i al cei cu contuzii-arteriografia preoperatorie elimin necesitatea expunerii i a

164

- Manual de chirurgie pentru studen i explorarii atente a m nunchiului neurovascular.La pacientul cu hemoragie activ chirurgical imediat f r arteriografie este op iunea ce mai corect . ,explorarea

Utilizarea arteriografiei pentru a exclude traumatism arterial la pacien i asimptomatici cu pl gi pennetrante aproape de m nunchiul neurovascular s-a schimbat n ultima decad .De i nainte era considerat o practic standard,s-a ar tat ulterior c leziunile arteriale ce necesit reparare pot fi identificate clinic. Dac se realizeaz arteriografie de excludere pentru leziuni de proximitate,doar 10% din pacien i vor avea o anomalie angiografic ,dar aceste leziuni sunt leziuni minime ce nu necesit reparare operatorie . Extremitatea compromis Decizia de a amputa imediat o extremitate sever afectat (dect a ncerca salvarea ei) este dificil ,mai ales datorit faptului c reconstruc ia vascular este de obicei posibil tehnic.Extremitatea compromis este definit ca leziune care implic cel pu in 3 sau 4 din esuturile majore ale unei extremit i- os, esuturi moi, vase, nervi. S-au propus mai multe sisteme pe baz de scoruri care s poat prezice soarta unei extremit i bazat pe ct de severa e leziunea i de comorbidit ile pacientului. Totu i,in practic decizia de a recurge la amputa ie se bazeaz pe ra ionamentul chirugical i ep circumstan ele pacientului.Este o decizie de echip i se face doar dup o examinare riguroas a cazului.Decizia este luat de obicei n sala de opera ie,acolo unde extremitatea compromis poate fi examinat n condi ii optime.Este singurul mod de a evalua extensiv afectarea mai ales continuitatea nervoas -un factor critic n procesul decisional. De i ns i leziunea vascular este un factor n sine,ea reprezint un component mai p in critic dect afectarea neuronal sau capacitatea de a acoperi reconstruc ia vascular cu esut viabil,timpul total de ischemie fiind unul din factorii decisivi.Ca regul general ,o inerva ie distal complet ntrerupt ,distrugerea esuturilor moi i pierderea osoas ce dep e te 6 cm- toate dau un prognostic prost pentru respective extremitate. Leziuni specifice vaselor abdominale O leziune nalt penetrant pe aorta abdominal se vede rareori n sala de opera ie pentru c de obicei duce la exsangvinare rapid i moarte,Ratele de mortalitate pentru leziuni ale aortei abdominale variaz ntre 50% i 90% cu leziunile din vecin tatea segmentului perirenal fiind cele mai letale.Lezarea peretelui arterial necesit utilizarea unei grefe sintetice. Plaga nepenetrant a aortei abdominale este foarte rar ,fiind rezultatul accidentului auto cu impactarea volanului sau a centurii de siguran .Cea mai frecvent loca ie este originea arterei mezenterice inferioare, i prezentarea clinic este de tromboz aortic acut secundar ntreruperii intimale- i rezolvarea chirurgical implic pozi ionarea unei grefe sintetice. Leziuni penetrante pe vasele iliace au rate de mortalitate mari(25%-40%) pentru c eviden ierea i controlarea lor pot fi dificile.Controlul proximal se face la nivelul aortei inframezocolice i vena cav ,iar controlul distal este realizat pe vasele iliace externe la nivelul ligamentului inghinal. Utilizarea unei grefe de a.iliac sintetice n condi iile unei contamin ri peritoneale este o cauz de preocupare. n condi iile v rs rii limitate a con inutului intestinului sub ire,utilizarea unei grefe

165

- sub redac ia Eugen Br tucu sintetice(dup ce defectul va fi fost reparat i cmpul irigat) este o op iune acceptabil .Totu i,n condi iile unei afect ri fecale massive,mai indicat ar fi un bypass femurofemural. Trebuie efectuat fascitomie dup lezarea vaselor ilace pentru c edemul membrului inferior este frecvent (mai ales dup ligatura venoas ) i repararea unei leziuni arteriale iliace poate dura mult i poate fi asociat cu ischemie prelungit .Pacientul care mai este i hipotensiv este mai susceptibil la efectele devastatoare ale sindromului de compartiment. Leziuni pe vasele mezenterice superioare se prezint fie ca hemoragie exsangvinant din r d cina mezenterului,fie ca hematom central retroperitoneal sau intestin ischemic. Segmentul proximal al arterei mezenterice superioare se poate expune prin rotarea viscerelor mediale spre stnga ,n timp ce segmentul infrapancreatic e abordat prin mpingerea intestinului sub ire spre inferior i spre stnga i prin incizarea peritoneului de la r d cina mezenterului. O alt op iune pentru expunerea segmentului infrapancreatic este manevra Cattell-Braasch. Apropierea dintre vasele mezenterice i complexul pancreatico-duodenal,vena cav inferioar i pedicululul renal stng implic leziuni severe associate i mortalitate nalt . Se poate utiliza cu success un unt temporar n artera mezenteric superioar .Dac este necesar utilizarea unei grefe pentru reconstruc ia arterei mezenterice superioare, o decolare a aortei distale deasupra bifurca iei men ine linia de sutur departe de pancreasul lezat.O laparotomie exploratorie de verificare e necesar pentru a evalua viabilitatea intestinului.Vena mezenteric superioar afectat este reparat prin venorafie lateral atunci cnd este posibil.Adesea singura op iune tehnic este ligaturarea,ceea ce necesit reechilibrare hemodinamic intensiv i poate duce la gangren venoas a intestinului.O laparotomie de verificare este riguros necesar . Leziuni penetrante pe arterele renale implic n mod tipic nefrectomie deoarece r ni asociate fac inutil reconstruc ia vaselor. Plaga renovascular nchis este de obicei asimptomatic i este descoperit atunci cnd un rinichi nu se opacifiaz la CT. Arteriografia este necesar pentru diagnostic i poate eviden ia un spectru de afect ri de la discontinuitatea intimei la tromboz arterial renal complet .De obicei dac au trecut mai mult de 4-6 ore de la producerea leziunii, i artera renal este ocluzionat nu se mai ncearc repararea. Leziunile pe VCI au o rat de mortalitate foarte mare,ce dep e te 50%,mai ales pentru segmentele cel mai pu in accesibile ale venei(bifurca ia iliac , suprarenal, retrohepatic).VCI se poate eviden ia printr-o rotatie medial a viscerelor spre dreapta(fig 1) i controlul ini ial se face prin presiune direct sup i inf de leziune(fig 2).Op iunile tehnice pentru segmentul infrarenal al VCI sunt repararea lateral sau ligaturarea.

166

- Manual de chirurgie pentru studen i -

Leziunile n segmentul retrohepatic al VCI sunt dificil de accesat i de controlat.Leziunile care pot fi identificate tipic intraoperator sunt sngerare masiv venoas fie printr-o ran hepatic profund fie prin ficatul care sngereaz din fa a posterioar .O manevr Pringle nu afecteaz hemoragia. De obicei pn la momentul n care este recunoscut leziunea,pacientul deja va fi pierdut o mare cantitate de snge i se afl n oc profound.Op iuni reparatorii directe pentru VCI sunt complexe i au rezultate proaste.Op iunea tehnic cea mai cunoscut este untul atriocav ,descris pentru prima oar de Schroch n 1968. untul atriocav folose te fie un tub pleural fie un tub endotraheal inserat prin atriul drept pentru a exclude segmentul lezat f r a compromite nc rcarea cardiac (Fig.3.). Aceast procedur dificil din punct de vedere tehnic necesit experien n ceea ce prive te canularea cardiac i de obicei este realizat de dou echipe ce lucreaz simultan n torace i n abdomen.Aceasta tehnic elaborat are o rat de mortalitate de mai mult de 80%.Nu exist o solu ie optim pentru repararea traumatismului pe segmentul retrohepatic de VCI.

2.FISTULELE ARTERIO-VENOASE Fistulele arteriovenoase reprezint comunic ri directe ntre circula ia arterial i cea venoas , care implicit shunteaz microcircula ia; pot fi congenitale (cauzate de anomalii de dezvoltare a sistemului vascular primitiv) sau dobndite (spontane, traumatice, etc.). Fistulele congenitale sunt pu in simptomatice, rareori determinnd cre terea debitului cardiac, cu insuficien cardiac n timp; dintre acestea, cele circumscrise, anume hemangioamele, pot fi complet ndep rtate dac situa ia local dicteaz o astfel de interven ie.

167

- sub redac ia Eugen Br tucu Fistulele dobndite determin , cnd se formeaz , sc derea fluxului arterial distal de leziune i cre terea presiunii venoase; rezisten a vascular periferic este redus la cea a sistemului venos i debitul cardiac cre te; n timp, fistula se maturizeaz prin dezvoltarea unei circula ii colaterale care readuce perfuzia distal aproape de normal. Fistulele dobndite trebuie, n principiu, reparate chirurgical.

ART
VEN circula ie colateral

fistul arterio-venoas

fistul matur

ETAPE EVOLUTIVE ALE FISTULEI ARTERIO-VENOASE

3.ANEVRISMELE VASCULARE Anevrismele reprezint dilat ri localizate ale arterelor (eventual, ale venelor) care, din punct de vedere al structurii, se mpart n anevrisme adev rate, al c ror perete con ine toate cele trei tunici vasculare i false anevrisme (hematoame pulsatile), al c ror perete extern este format doar de adventice i care au cel mai frecvent origine traumatic . O clasificare descriptiv cu implica ii practice mparte anevrismele n: -anevrisme saculare, care implic doar o parte din peretele vascular i care au leg tur cu lumenul vascular la nivelul unui colet, i -anevrisme fusiforme, care implic tot pere-tele vascular (m rirea segmentar uniform a calibrului vascular). Indiferent de cauza form rii sale, odat format un anevrism are tendin a de a cre te n diametru, din cauza distribu iei nefiziologice, non-optimale, a for elor determinate de fluxul sangvin n acel segment, i care ac ionez n conjunc ie cu defectul parietal primar. 1) Anevrismele aortice: Definite: dilata ii focale, ireversibile ale aortei, cu calibru egal cu cel pu in o dat i jum tate calibrul normal al arterei la acel nivel (3-4 cm pentru aorta abdominal , 5-6 cm pentru aorta toracic ). Cauze:-frecvente: boala aterosclerotic , disec ia aortic , defectele de colagen (mai des ntlnit este sindromul Marfan);

168

- Manual de chirurgie pentru studen i -rare: sunt reprezentate de traumatisme, infec ii (sifilitice, micotice etc.), aortite granulomatoase ca aceea din boala Takayasu. Anevrismele aortice sunt asociate cu vrsta naintat , hipertensiunea i cu fumatul. Mai nou, se argumenteaz rolul inflama iei n etiopatogenia anevrismelor; culturi celulare din perete anevrismal aortic secret cantit i mari de citokine, inclusiv IL6, iar concentra ia de IL6 circulant la pacien ii cu anevrisme mari ale aortei abdo-minale este semnificativ mai mare n arterele iliace comune dect n arterele brahiale. Deoarece semnifica ia clinic i abordarea terapeutic este diferit , anevrismele aortice sunt cel mai bine clasificate n func ie de sediul lor anatomic: -anevrisme ale aortei toracice i -anevrisme ale aortei abdominale. a)Anevrismele aortei abdominale: -cel mai des ntlnite anevrisme aortice; -sunt situate cel mai frecvent pe segmentul dintre originea arterelor renale i cea a arterei mezenterice inferioare; n 5% din cazuri implic arterele renale sau alte artere viscerale. -spre deosebire de anevrismele aortice disecante (alt form frecvent de anevrism aortic, cu localizare preferen ial , ns , n aorta toracic ), acestea au peretele format din toate cele trei straturi ale peretelui vascular i nu determin apari ia unui lumen fals. -inciden a global a anevrismelor aortei abdominale este de 17-37 la 100.000 de persoane pe an, iar prevalen a lor cre te considerabil cu vrsta. prezentare clinic : -majoritatea anevrismelor aortei abdominale determin o simptomatologie s rac , fiind descoperite n cursul examin rilor de rutin sau pentru alt patologie; -Examenul fizic poate eviden ia o mas abdominal pulsatil , la nivelul sau imediat deasupra ombilicului, i trebuie completat cu ausculta ia abdomenului. -Anevrismele aortei abdominale pot fi relevate i de complica ii datorate trombozei i emboliei (ischemie periferic ); rar, un anevrism abdominal de dimensiuni mari poate determina CID manifest clinic. -multe din anevrismele aortice abdominale r mn asimptomatice pn n momentul unei eventuale rupturi. -Anevrismele care produc simptome, ns , au risc mai mare de rupere; dou manifest ri clinice sugereaz expansiunea recent a unui anevrism abdominal: durere lombar i anevrism palpabil, sensibil.

169

- sub redac ia Eugen Br tucu Variante de prezentare clinica: Anevrismul rupt determin hemoragie mare, pn la exsangvinare, cu deteriorarea profund a statusului hemodinamic i, uneori, cu evolu ie rapid fatal ; mortalitatea la pacien ii cu anevrism aortic abdominal rupt este mai mare de 50%. Pacien ii care supravie uiesc pn la examinarea medical se prezint , de obicei, cu durere abdominal i lombar , mas abdominal pulsatil i hipotensiune sever , instabil ; dac starea hemodinamic a pacientului este relativ stabil , nseamn c ruptura a fost temporar tamponat de hematomul retroperitoneal. anevrismul fisurat, care poate mima o simptomatologie acut abdominal de tipul colicii biliare sau renale, pancreatitei sau infarctului enteromezenteric; n plus, pacien ii mai n vrst cu hipotensiune cauzat de un anevrism fisurat pot prezenta modific ri ischemice electrocardiografice. anevrismul inflamator reprezint o entitate clinic distinct i se prezint cu durere abdominal sau lombar , pierdere ponderal , teste de inflama ie acut pozitive. Histologic se remarc fibroz dens periaortic cu reac ie inflamatorie abundent alc tuit din limfocite, plasmocite, macrofage i adesea celule gigante. anevrismul micotic este un anevrism aterosclerotic care se infecteaz prin cantonarea la nivelul peretelui arterial a microorganismelor din fluxul circulator. Supura ia poate distruge media poten nd dilatatia i ruptura anevrismului. diagnosticul anevrismului aortic abdominal se bazeaz pe examinarea clinic , ale c rei date au fost prezentate mai sus, i pe explor ri imagistice. Ultrasonografia este metoda diagnostic de prim alegere; mai pot fi utile CT standard sau spiral, RMN i chiar explorarea radiologic simpl . Pentru n elegerea strategiei terapeutice n ceea ce prive te anevrismul aortic abdominal, trebuie cunoscut istoria natural a acestuia. Dovezi cumulative din studii mari sugerez c anevrismele abdominale cresc n medie cu 0.3-0.4 cm/an, cu variabilitate i lips de predictibilitate ale ritmului de cre tere destul de mari; anevrismele mari tind s creasc mai repede dect cele mici. Riscul de rupere cre te cu m rimea anevrismului; astfel, anevrismele mari (peste 6 cm), comparativ cu cele mai mici, au rata de supravie uire la 5 ani mai mic (6% versus 48%) i risc anual de rupere mai mare (43% versus 20%). n ciuda variabilit ii istoriei naturale a acestor anevrisme, este acceptat ca semnificativ clinic urm toarea clasificare a riscului de rupere la 5 ani, n func ie de m rimea anevrismului: -risc foarte sc zut pentru anevrismele sub 4 cm; -5% pentru anevrismele ntre 4-4.9 cm; -25% pentru anevrismele ntre 5-5.9 cm; -35% pentru anevrismele ntre 6-6.9 cm; -75% pentru anevrismele de 7 cm sau mai mari. Limita de la care este indicat abdominale este de 5-5.5 cm. repararea chirurgical electiv a anevrismelor aortice

n afar de dimensiunile anevrismului, rata de cre tere a acestuia este un factor important care influen eaz decizia terapeutic ; n studii prospective, anevrismele care s-au rupt au crescut semnificativ mai repede dect cele care nu s-au rupt, i se consider c un anevrism mic care cre te cu mai mult de 0.5 cm la 6 luni trebuie operat, deoarece prezint risc mare de rupere. La to i pacien ii cu anevrism la care nu se recurge imediat la chirurgie, trebuie f cut evaluare ecografic din 6 n 6 luni; tratamentul cu beta-blocante poate fi folositor. Mult timp, abordarea chirurgical a acestei patologii a constat n excizie a segmentului dilatat i reconstruc ie aortic cu gref sintetic . n ultima vreme, se consider c excizia peretelui anevrismal

170

- Manual de chirurgie pentru studen i nu este necesar , i se recurge la refacerea intern a lumenului prin introducerea unei grefe (stent endovascular) care este fixat de pere ii aortici, la distan de limitele anevrismului (endovascular stent graft, graft inclusion). Disec ia este astfel limitat , sngerarea intraoperatorie diminuat , iar grefa este acoperit de peretele arterial modificat, l sat pe loc; rezultatele pe termen lung ale acestei metode nu sunt ns cunoscute. Mortalitatea operatorie este, n general, mai mic de 5% n cazul chirurgiei elective, dar dep e te 50% n cazul tentativei de reparare n urgen a anevrismelor aortice abdominale rupte. b)Anevrismele aortice toracice: -sunt mai pu in frecvente dect cele abdominale; -sunt, n general, clinic silen ioase, nu determin dimensiuni foarte mari. simptome dect atunci cnd cresc la

-inciden a acestor anevrisme este de aproximativ 6 la 100.000 de locuitori pe an, iar prevalen a lor cre te considerabil cu vrsta. Exist patru localiz ri anatomice majore, n func ie de care sunt clasificate aceste anevrisme: 1.aorta ascendent ; 2. arcul aortic; 3.aorta toracic descendent ; 4.aorta toraco-abdominal . Diagnosticul se bazeaz mai pu in pe examinarea fizic , ct pe o serie de investiga ii imagistice: radiografia toracic simpl , echocardiografia (cu valoare limitat ), angiografia de contrast (metod preferat ), CT standard sau spiral, RMN. De i nu sunt multe date disponibile despre istoria natural a anevrismelor aortei toracice, se sugereaz c pacien ii cu anevrisme mari cu aceast localizare mor mai frecvent prin complica ii ale acestei condi ii dect prin oricare alt patologie. Anevrismele toracice cresc cu aproximativ 0.5 cm pe an, rata de cre tere depinznd de dimensiunile ini iale (anevrismele mai mari cresc mai repede). Cel mai important determinant al riscului de ruptur este diametrul anevrismului. Anevrismele asimptomatice, descoperite incidental, sunt tratate ini ial conservator, prin reglarea strict i la valori joase a tensiunii arteriale i prin monitorizare care include evaluare CT la 612 luni; tratamentul beta-blocant este, de obicei, folositor. Anevrismele simptomatice sau mari sunt tratate chirurgical de la nceput; mul i autori consider c anevrismele aortei ascendente trebuie tratate chirurgical n momentul diagnosticului. Tehnica chirurgical este asem n toare cu cea utilizat la repararea anevrismelor aortei abdominale, dar controlul vascular proximal se ob ine n mod diferit n chirurgia anevrismelor toracice, opera iile efectundu-se, de obicei, cu by-pass cardiopulmonar i/sau protec ia organelor deconectate. Abordul standard pentru anevrismele aortei ascendente este sternotomia medial , pentru anevrismele arcului aortic este toracotomia stng (n spa iul III intercostal), pentru anevrismele toraco-abdominale este toracotomia st ng extins pe marginea costal , pentru abord retroperitoneal.

171

- sub redac ia Eugen Br tucu -

Situa ii particulare anatomo-clinice: Anevrismele traumatice ale aortei au etiologie comun cu ruptura aortic traumatic , dar evolu ie clinic esen ial diferit ; anevrismul traumatic apare la pacien i care supravie uiesc unui traumatism nchis de aort (mai pu in de 2% din pacien ii cu astfel de traumatisme, deoarece, n majoritatea cazurilor, dilacerarea aortei evolueaz cu esangvinare i deces). Cea mai frecvent localizare a acestor anevrisme este imediat distal de originea a. subclavii st ngi. Dac pacientul supravie uie te n primele 6-8 s pt mni dup traumatism i dezvolt un astfel de anevrism, riscul de rupere ulterioar a acestuia este mic, ntruct, spre deosebire de celelalte anevrisme ale aortei toracice, anevrismele traumatice cresc foarte pu in i pot chiar r mne stabile pe perioade de 10-20 de ani. Disec ia aortic este o afec iune destul de comun i adesea catastrofic , care se prezint cu durere toracic violent i insuficien circulatorie acut ; evolu ia este, n majoritatea cazurilor, grav i, uneori, rapid fatal , de aceea precocitatea diagnosticului i tratamentului este crucial pentru supravie uirea pacien ilor. Evenimentul primar n disec ia de aort este lezarea intimei, cu ruperea (limitat ) a acesteia; degenerarea mediei aortice (necroza medial de diverse cauze) este considerat drept condi ia preexistent obligatorie pentru apari ia disec iilor aortice netraumatice; de fapt, deoarece o patologie att a mediei ct i a intimei este ntlnit n majoritatea cazurilor de disec ie netraumatic a aortei, este greu de precizat dac primo movens este ruptura intimei cu disec ia secundar a mediei sau hemoragia n medie cu ruptura secundar a intimei subiacente. Sngele trece n media patologic prin bre a intimal i separ astfel intima de adventice, creend un fals lumen, care reintr , de obicei, n lumenul vascular (uneori se creeaz multiple comunic ri ntre lumenul aortic adev ratm rginit de endoteliu i falsul lumen de disec iecare nu are Anevrism disecant de aort endoteliu). n timp aceste false canale se pot endoteliza ducnd la disectie cronic .

172

- Manual de chirurgie pentru studen i Alter ri morfologice preexistente ale peretelui vascular nu sunt intotdeauna prezente. Cale mai frecente tipuri de leziuni sunt repezentate de degenerarea mediei (degenerare chistic medial ) caracterizat prin fragmentarea esutului elastic i separarea elementelor elastice i fibromusculare ale mediei cu crearea de spa ii pline cu matrice extracelular amorf de esut conjunctiv. Degenerarea mediei aortice inso e te frecvent sindromul Marfan. Exist dou sisteme de clasificare anatomic a disec iilor aortice: Clasificarea DeBakey: -tip I: disec ii care implic att aorta ascendent ct i aorta descendent ; -tip II: disec ii limitate la aorta ascendent ; -tip III: disec ii limitate la aorta descendent ; disec iile tip IIIA ncep distal de originea arterei subclavii stngi, au caracter localizat i, prin aceasta, sunt u or de abor-dat chirurgical (excizie vezi discu ia despre tratament); disec iile tip IIIB ncep tot distal de artera subclavie stng , dar se propag din aorta toracic n aorta abdominal i, de aceea, sunt mai dificil de abordat chirurgical (este posibil numai excizia par ial a zonei de disec ie).

anevrism tip IIIA DeBakey anevrism tip I DeBakey anevrism tip II DeBakey

anevrism tip IIIB DeBakey

De precizat c numai 10% din disec iile care afecteaz aorta ascendent sunt limitate, marea majoritate propagndu-se i n restul aortei, n timp ce disec iile care afecteaz primar aorta descendent tind s fie limitate i mai pu in grave dect primele. Disec iile proximale sunt de dou ori mai frecvente dect cele distale; din statistici mari rezult c sediul leziunii (intimale) ini iale este n mai mult de 60% din cazuri n aorta ascendent , n mai pu in de 10% din cazuri n arcul aortic, i n aproximativ 30% din cazuri n aorta descendent . Clasificarea Daily (Stanford), mai veche, mparte disec iile aortice n dou tipuri: -tipul A, disec ii care implic i aorta ascendent , indiferent de sediul leziunii intimale primare, i -tipul B, toate celelalte disec ii; Aceast clasificare ar avea valen e practice din punct de vedere al deciziei terapeutice, n sensul n care disec iile care implic aorta ascendent (tip A) sunt considerate urgen e chirurgicale, iar celelalte (tip B) au ca prim op iune terapeutic management-ul medical.

173

- sub redac ia Eugen Br tucu DeBakey, n schimb, recomand tratament chirurgical de urgen pentru majoritatea pacien ilor cu disec ie de aort , r mnnd s fie tratate conservator doar cazurile de disec ie limitat la aorta descendent , stabile hemodinamic (vezi tratamentul disec iei de aort ). Factorii predispozan i importan i pentru disec ia de aort sunt vrsta naintat (pacien ii cu disec ie de aort sunt cel mai frecvent b rba i ntre 60-80 de ani, cu istoric ndelungat de HTA) i hipertensiunea arterial sever ; al i factori de risc (la pacien i tineri) sunt defectele de colagen (sindromul Marfan, sindromul Ehlers-Danlos, necroza chistic medial ), bicuspidia aortic , coarcta ia de aort (mai frecvent dup reparare chirurgical ), sindromul Turner. Traumatismele produc foarte rar disec ie clasic de aort (mai frecvent, traumatismele toracice prin decelera ie determin ruptura aortei), dar pot produce o ruptur intimal limitat n regiunea istmului aortic. Manifestarea cardinal a disec iei de aort este durerea, prezent de la debut n marea majoritate a cazurilor, cu instalare acut i intensitate mare; durerea are localizare toracic posterioar , n disec iile care se produc sub originea a. subclavii st ngi, sau toracic anterioar , n disec iile care implic originea aortei; iradierea durerii se poate produce oriunde n torace sau abdomen. De i istoricul anterior de hipertensiune este comun, hipertensiunea la prezentare este mai frecvent n disec iile tip B, cele tip A (proximale) evolund cu decompensare circulatorie precoce. n afar de durere i de hipertensiunea preexistent , simptomele sunt legate de tulbur rile circulatorii determinate de propagarea disec iei, proximal sau distal. Propagarea proximal n aorta ascendent poate determina: -insuficien aortic acut (30-50% din disec iile de aort ascendent ), care, n afar de decompensare circulatorie grav , se manifest prin suflu diastolic descrescendo, care se aude mai degrab pe marginea dreapt dect pe marginea stng a sternului i care poate fi mai scurt dect suflul determinat de afect rile valvulare cronice; -ischemie miocardic acut coronar dreapt ; -tamponad cardiac prin afectarea coronarelor; mai des este implicat n disec ie a.

i moarte subit n caz de ruptur a aortei n pericard; pe arterele carotide sau prin

-hemotorax i exsangvinare dac ruptura se extinde dincolo de adventice, n spa iul pleural; -deficite neurologice, pn la AVC, prin propagare direct diminuarea fluxului sangvin carotidian;

-sindrom Horner (prin compresia ganglionului simpatic cervical superior), pareza corzilor vocale cu r gu eal (n cazul compresiei n.laringeu recurent stng). Propagarea disec iei n aorta decendent poate determina: ischemie splanhnic , insuficien renal , deficit de puls periferic cu diferite grade de ischemie periferic , deficite neurologice focale prin implicarea arterelor spinale i ischemie medular . Diagnosticul disec iei de aort este o problem de mare urgen ; suspiciunea diagnosticului este ridicat , de obicei, de prezentarea clinic , care cuprinde o parte din urm toarele aspecte, la pacien i n vrst cu ateroscleroz i istoric ndelungat de hipertensiune: -durere toracic violent cu instalare acut ; -l rgirea imaginii mediastinale pe radiografia toracic ; -inegalitatea pulsului i a tensiunii arteriale ntre membrele superioare. Suspiciunea clinic trebuie s conduc de urgen la explor ri paraclinice pentru elucidarea diagnosticului (explor ri imagistice pentru diagnostic pozitiv i bilan bioumoral pentru diagnostic diferen ial). Diagnosticul diferen ial al durerii se face cu infarctul miocardic acut (poate de asemenea evolua cu insuficien circulatorie precoce), trombembolismul pulmonar masiv, pancreatita acut (unele cazuri), pericardita, etc..

174

- Manual de chirurgie pentru studen i Explor rile imagistice sunt esen iale pentru diagnosticarea disec iei de aort , cu men iunea c n ultima vreme se tinde tot mai mult s se renun e la abordarea diagnostic invaziv (aortografia), n favoarea procedeelor neinvazive. Un aspect diagnostic de maxim importan este diferen ierea disec iilor care nu implic dect aorta descendent de disec iile care implic aorta ascendent , deoarece sanc iunea terapeutic poate fi diferit ; tehnicile imagistice noi, noninvazive (mai ales echocardiografia transesofagian multiplanar i RMN) servesc foarte bine acestui scop.

Tratamentul disec iei de aort variaz cu sediul acesteia. De i, n ultima vreme, n tot mai multe centre se opteaz pentru tratamentul chirurgical ct mai extensiv al ct mai multor pacien i cu disec ie de aort , n general se consider c disec iile aortei ascendente sunt urgen e chirurgicale i trebuie tratate ca atare, n timp ce disec iile aortei descendente sunt tratate conservator, medicamentos, cu excep ia cazurilor n care exist semne de progresie a disec iei sau de hemoragie cu decompensare hemodina-mic . Motive de ab inere de la tratament chirurgical sunt: v rsta naintat , patologia coexistent , leziunea aortic de tip hematom intramural. Management-ul n faza acut a pacien ilor cu durere toracic care ridic suspiciunea de disec ie de aort cuprinde: -stabilirea n urgen preferate) i a diagnosticului (echocardiografia transesofagian i RMN sunt metode

-sc derea tensiunii arteriale ca i a contractilit ii ventriculare ( i, implicit, a presiunii parietate aortice-shear stress). Dup confirmarea diagnosticului, se administreaz un beta-blocant intravenos (propranololul i labetalolul au egal eficacitate). Propranololul se administreaz n bolus ini ial de 1-10 mg, apoi 3 mg/h, iar labetalolul n bolus de 20 mg, urmat de 20-80 mg la 10 minute, pn la o doz total de 300 mg. Dac tensiunea arterial sistolic r mne peste 100 mm Hg, f r semne de insuficien renal sau hipoperfuzie cerebral , se administreaz n plus nitroprusiat de Na, n doz de 0.25-0.5 g/kg/min; nitroprusiatul nu trebuie utilizat f r beta-blocare, iar celelalte antihipertensive vasodilatatoare (diazoxid, hidralazin ) trebuie evitate n faza acut , deoarece toate cresc stress-ul parietal aortic.

175

- sub redac ia Eugen Br tucu Tratamentul disec iilor de aort ascendent i, implicit, prognosticul vital al pacien ilor cu aceast patologie s-a mbun t it considerabil de la introducerea de c tre DeBakey a unor tehnici de chirurgie vascular cum ar fi: -excizia leziunii intimale; -obliterarea intr rii proximale n falsul lumen; -excizia segmentar aortic i reconstruc ia aortic cu allograft. n plus, restaurarea competen ei valvei aortice, necesar la pacien ii care dezvolt insuficien aortic semnificativ , poate fi f cut cu succes prin suspendarea la pilieri a valvei native sau prin nlocuire valvular , n func ie de situa ie. Terapia chirurgical , chiar agresiv (de exemplu nlociurea arcului aortic) sau chiar n condi ii defavorizante (IMA, AVC) se soldeaz cu mortalitate mai mic dect n cazul atitudinii conservatoare n disec iile de aort ascendent (7-35% fa de mai mult de 50%), de aceea to i pacien ii din clasele DeBakey I i II ar trebui trata i chirurgical de urgen . Supravie uirea pe termen mediu-lung a pacien ilor din aceast categorie care dep esc faza acut /operatorie este bun .

176

- Manual de chirurgie pentru studen i -

Tratamentul disec iilor de aort descendent este, de principiu, conservator (monitorizare i sc dere a tensiunii arteriale), chirurgia fiind rezervat cazurilor care dezvolt complica ii. Factorul predictiv cel mai important al evolu iei pacien ilor trata i conservator este persisten a n timp a unui fals lumen patent. Complica ia major a chirurgiei pentru disec ia de aort distal este ischemia medular cu diverse deficite neurologice reziduale. Stentul endovascular, un procedeu folosit cu succes n anevrismele aortice abdominale i toracice, a fost propus ca o alternativ mai pu in invaziv de tratament n disec iile de aort descendent deoarece, dac evolu ia acestora nu justific , n general, asumarea riscurilor chirurgiei vasculare invazive, mortalitatea n cazul lor este, totu i, considerabil numai cu tratament conservator. Pe termen lung, pacien ii care au supravie uit unei disec ii de aort primesc tratament betablocant oral i tratament de reducere a postsarcinii ventriculului stng, cu un inhibitor de enzim de conversie sau cu hidralazin . De rutin , se face un examen RMN la externare, care se repet la 6 i 12 luni, apoi la doi ani, dac pacientul r mne asimptomatic. 2).Anevrismele viscerale sunt rare; cele mai comune sunt anevrismele arterei splenice (60% din anevrimele viscerale), care apar mult mai frecvent la femei, spre deosebire de anevrismele aortei. 3).Anevrimele arterelor periferice sunt rare; anevrismul arterei poplitee este cel mai comun anevrism periferic (70% din total), dar inciden a sa este foarte mic .

177

- sub redac ia Eugen Br tucu 4.ARTERITELE I VASCULITELE INFLAMATORII Arteritele i vasculitele inflamatorii cronice includ o serie de procese patologice cauzate de mecanisme imunologice. Ace ti termeni semnific o inflama ie necrotizant transmural a peretelui vascular, asociat cu depunere de complexe imune antigen-anticorp la nivelul endoteliului. n aceste condi ii apar: -pronun at infiltrare celular a adventicei; -fibroz ce ngroa -trombus organizat. Aceste procese patologice pot mima clinic ateroscleroza i cele mai multe sunt tratate prin corticoterapie sau chimioterapice. Chiar i a a, este important a se recunoa te caracteristicile distinctive ale fiec rei boli, pentru stabilirea tratamentului i prognosticului pe termen lung. Clasificarea vasculitelor sistemice: Arterita Takayashu Vase mari Arterita cu celule gigante Boala Behet Poliarterita nodoas Vase de diametru mediu Boala Kawasaki Boala Buerger intima;

Vase mici

Angeita hipersenzitiv

ARTERITA TAKAYASHU ONISHI Este o boal inflamatorie a vaselor mari i medii, afectnd n primul rnd aorta i ramurile sale principale, precum i artera pulmonar . Aceast boal rar autoimun apare predominant la femei cu vrsta ntre 10 i 40 de ani, de regul cu ascenden asiatic . Studiile genetice au demonstrat o mare frecven a haplotipurilor antigenului uman limfocitar HLA la pacien i din Japonia i Mexic, sugernd o mare susceptibilitate de a dezvolta boala la pacien i cu anumite alele. Totu i, aceste asocieri nu au fost semnalate n America de Nord. Inflama ia vascular duce la ngro area peretelui arterial, stenoz , eventual fibroz cu formare de trombi. Modific rile anatomopatologice conduc la stenoz , dilat ri, formare de anevrisme i/sau ocluzii. Spectrul de modific ri histopatologice merge de la infiltrat inflamator mononuclear adventiceal i in jurul vasa vasorum pn la inflama ie mononuclear intens a mediei. Macroscopic apar:-ngro area neregulat a adventicei, cu scleroz perivascular ; -intima plisat , cu zone neregulate, edema iate, -hiperplazie intimal extrem tromboz supraad ugat ; ce realizeaz stenoze moniliforme i

178

- Manual de chirurgie pentru studen i -obstruc ia sau chiar obliterarea orificiilor arterelor majore din partea superioar a corpului prin hiperplazia intimal a aortei. Microscopic apar semne de panaortit caracterizat prin inflama ia cronic arterial:-adventice fibroas , edema iat , cu infiltrate plasmocitare; i fibroza peretelui

-distrugerea stratului elastic al mediei, nlocuit de fibroz , cu posibil necroz fibrinoid ; -fibroz edematoas intens a intimei; -inflama ie granulomatoas cu celule gigante si necroz percelar a mediei ( diagnostic diferen ial cu arterita temporal ). Evolu ia clinic a arteritei Takayashu ncepe cu o faz preocluziv naintea lipsei pulsuluiprepulseless n care apar simptome generale: febr , anorexie, pierdere ponderal , astenie, fatigabilitate, artralgii, malnutri ie. Pe m sur ce inflama ia progreseaz i stenoza se dezvolt , apar din ce n ce mai multe semne specifice. n faza de cronicizare boala este inactiv sau consumat . Aceasta este faza n care cei mai mul i pacien i se prezint cu insuficien vascular i sufluri consecutive afect rii patului vascular. Probele de laborator pot ar ta cre teri de VSH, proteina C reactiv , leucocitoz , sau, uneori, anemie. Caracteristicile clinice ale acestei faze secundare sunt legate de afectarea patului vascular i includ: -hipertensiune arterial consecutiv stenozelor de arter renal ; -retinopatie; -regurgita ie aortic ; -simptome de afectare cerebrovascular : carotidian cu hemiplegii, hemipareze care retrocedeaz rapid, pareze de nervi cranieni; insuficien a vertebrobazilar aduce cefalee posterioar , vertij, tulbur ri cerebeloase i vizuale, sincope; -angin pectoral i insuficien cardiac congestiv ; -dureri abdominale, snger ri gastrointestinale; -hipertensiune pulmonar ; -claudica ii ale extremit ilor, parestezii, senza ie de deget mort. Gold-standardul diagnosticului r mne angiografia care arat ngustarea sau ocluzia ntregii aorte sau a ramurilor principale, ori modific ri focale sau segmentare la nivelul arterelor de calibru mare ale extremit ilor. Dup localizare i severitate sunt 6 tipuri de arterit Takayashu: -tip I: afecteaz aorta i arterele ce se desprind de la nivelul crosei aortei -tip IIa: afecteaz aorta ascendent , crosa aortei, vasele mari ce se desprind din aort -tip IIb: afecteaz aorta ascendent , crosa aortei, ramurile, aorta descendent toracic -tip III: afecteaz aorta descendent , aorta abdominal i / sau arterele renale -tip IV: afecteaz aorta abdominal i / sau arterele renale -tip V: diverse combina ii ntre tipurile IIb i IV

179

- sub redac ia Eugen Br tucu -

Stenoze ostiale la nivelul arterelor renale.

Ocluzii la nivelul arterelor subclavii.

Tratamentul este reprezentat de corticoterapie ini ial, cu utilizare de agen i citotoxici la pacien ii la care boala nu se remite. Tratamentul chirurgical este folosit doar n stadiile avansate. Chirurgia de by-pass trebuie amnat pn la remisia fazei de inflama ie activ . Endarterectomia nu este eficient . Protezele sintetice sau autogene trebuie plasate n segmente vasculare indemne. Pentru leziunile focale angioplastia poate fi o solu ie.

ARTERITA CU CELULE GIGANTE (ARTERITA TEMPORAL ) Arterita cu celule gigante este o boal inflamatorie cronic vascular sistemic cu multe caracteristici asem n toare bolii Takayasu. Modific rile histopatologice sunt similare, la fel probele de laborator. Pacien ii sunt de regul femei, de ras alb , peste 50 de ani, mai ales la cele de origine scandinav sau din europa de Nord. Factorii genetici pot juca un rol n geneza bolii, cu identific ri de variante de HLA. Exist diferen e fa de boala Takayasu n ceea ce prive te clinica, localizarea, tratamentul. Procesul inflamator afecteaz temporal superficial este tipic . tipic aorta i ramurile extracraniale, dintre care artera

Simptomele debuteaz cu o faz prodromal : cefalee (foarte comun ), febr , mialgii, curbatur . Pacien ii pot fi diagnostica i ini ial cu polimialgie reumatic (ce poate coexista). Ca rezultat al ngust rii vasculare i a ischemiei organelor terminale, pot apare complica ii: -alter ri vizuale, inclusiv orbire; -sl biciunea pere ilor vasculari, ducnd chiar la disec ie de aort ; -nevrita optic ischemic cu orbire total sau par ial apare la cca 40% din pacien i i este considerat urgen ; -simptomele cerebrale apar o dat cu afectarea arterelor carotide; -claudica ia regiunii maseterilor i sensibilitatea traiectului arterei temporale; -la nivel aortic: anevrisme toracice, disec ie de aort .

180

- Manual de chirurgie pentru studen i Diagnosticul presupune biopsierea arterei temporale (gold-standard) care arat celule gigante multinucleate cu infiltrat inflamator dens perivascular. Aspectul caracteristic anatomopatologic este reprezentat de ingro area nodular segmentelor arterelor afectate cu reducerea lumenului si tromboza acestora. a

n cazurile tipice apare inflama ie granulometoas a jum ta ii interne a mediei, centrat pe limitanta elastic intern alc tuit din infiltrat inflamator mononuclear, celule gigante multinucleate (de corp str in sau de tip Langhans) i fragmentarea limitantei elastice interne. n cazurile mai pu in tipice granuloamele i celulele gigante sunt rare sau absente, eviden iindu-se doar o panarterit nespecific cu infiltrat inflamator mixt compus n special din limfocite, macrofage, polimorfonucleare si eozinofile. n stadiul evolutiv vindecat al acestei leziuni apare ngro area colagen a peretelui vascular iar organizarea trombului intraluminal transform uneori artera intr-un cordon fibros. Aceasta poate fi destul de dificil de diferen iat de modific rile date de vrst . Regimurile de tratament se bazeaz pe corticosteroizi, la care arterita cu celule gigante r spunde rapid. Rata de remisie este mare, prevenind i complica iile vasculare.

BOALA BEHET Este un sindrom rar caracterizat de ulcera ii orale i genitale, precum i inflama ie ocular , afectnd pacien i b rba i din Japonia i spa iul mediteraneean. A fost determinat o leg tur cu sistemul HLA, indicnd i o component genetic . Implicarea vascular se g se te la 7-38 % din pacien i, i este localizat la nivelul aortei abdominale, arterei femurale i arterei pulmonare. Leziunile vasculare pot include i complica ii venoase: TVP, tromboflebite superficiale. Degenerarea anevrismal arterial poate apare, de i nu este comun , i are prognostic prost. Multiple anevrisme i pseudoanevrisme se pot dezvolta, iar ruptura anevrismului aortic este cauza major de deces la pacien ii cu boal Behet. Histologic, se deceleaz degenerarea vasa vasorum cu infiltrat limfocitar perivascular, precum i ngro area laminei elastice de la nivelul tunicii medii. Formarea anevrismelor se crede c este asociat cu pierderea fluxului nutritiv i a componentei elastice vasculare. Aparitia de multiple anevrisme este comun , mai ales la pacien ii din Japonia (36%). Dezvoltarea de pseudoanevrisme dup by-pass chirurgical este comun la nivelul liniilor de sutur datorit fragilit ii parietale i distrugerii tunicii medii. Terapia sistemic cu corticoizi i imunosupresoare poate diminua simptomele legate de procesul inflamator; nu afecteaz totu i progresia bolii i degenerarea arterial .

POLIARTERITA NODOAS Poliarterita nodoas este un alt proces inflamator sistemic, care este caracterizat de inflama ia necrotic a arterelor de calibru mic sau mediu, dar care nu atinge arteriolele sau capilarele. Sex ratio este 2:1 n favoarea b rba ilor. Poliarterita nodoas progreseaz subacut, cu simptome nespecifice ce dureaz s pt mni sau luni. Intermitent, subfebra, pierderea ponderal , curbatura, mialgiile fac parte dintre cele mai des ntlnite simptome. Deoarece vasele de calibru mediu se ntlnesc i n dermul profund, manifest rile

181

- sub redac ia Eugen Br tucu cutanate sunt exprimate prin livedo reticularis, noduli, ulcera ii, ischemie digital . Biopsia pielii poate fi suficient pentru diagnostic. Histologic se descoper semne de inflama ie transmural cu infiltrat celular pleomorf i necroze segmentare ce conduc la formare de anevrisme. n faza acut apare inflama ie transmural a peretelui arterial cu polimorfonuclare, mononucleare si eozinofile inso it de necroz fibrinoid . Lumenul poate deveni trombozat. Apoi, infiltratul inflamator acut dispare i e inlocuit de ingro area fibroas a peretelui arterial care se poate intinde pn la nivelul adventicei. O particularitate a acstei afectiuni este reprezentat de faptul c stadii diferite de activitate pot coexista la nivelul vaselor diferite sau chiar n acela i vas. Nevrita consecutiv infarctiz rilor nervoase apare la ca 60% din pacien i, iar complica iile gastrointestinale la cca 50%. n plus, afectarea renal este g sit la 40% din pacien i, manifestndu-se ca microanevrisme intrarenale sau infarctiz ri segmentare. Afectarea cardiac este rar pus n eviden , cu excep ia pieselor de autopsie: se disting arterele coronare ngro ate, precum i necroze miocardice parcelare. Pacien ii decedeaz prin insuficien renal , hemoragie intestinal sau perfora ie. Ischemia organelor consecutiv ocluziilor vasculare precum i rupturile anevrismale pot constitui complica ii mortale. Principala modalitate de tratament este constituit de terapia cu corticoizi i agen i citotoxici. n contextul unor doze ridicate, cca 50% din pacien i nregistreaz remisia bolii.

BOALA KAWASAKI A fost descris ini ial ca un sindrom al nodulilor limfatici subcutana i ce apare la copiii mici. n cele mai multe studii pacien ii au vrsta pn la 2 ani, cu prevalen mare la sexul masculin. Nu a fost identificat un agent infec ios specific, de i este b nuit a fi implicat n geneza bolii. Activarea imun cu contribu ia citokinelor, elastazelor, factorilor de cre tere metaloproteinaze este considerat a fi mecanismul inflama iei i a form rii de anevrisme. i

Din punct de vedere histopatologic, apar modific ri aseman toare celor din poliarterita nodoas , cu necroz i inflama ie ce cuprinde toata grosimea peretelui vascular, dar cu ecroz fibrinoid mai pu in pronun at . Vindecarea leziunilor poate produce obstruc ie prin ngro area intimei. Anevrismele arterelor coronare, markerul bolii, au ca aspect histopatologic panarterita cu necroz fibrinoid . Coronarografia poate ar ta ocluzie, recanalizare, stenoze localizate, precum i multiple anevrisme. O larg varietate de semne i simptome de tip vasculit sistemic se reg sesc n faza acut a bolii. Tratamentul medicamentos are ca scop sc derea acuzelor coronariene acute. Terapia intravenoas cu gamma-globuline i aspirina sunt eficiente dac se administreaz n primele 10 zile de la debut. Cca 20% din pacien ii f r tratament vor dezvolta leziuni coronariene. Pe termen lung, tratamentul cu aspirin n doz mic este recomandat.

182

- Manual de chirurgie pentru studen i -

SINDROMUL RAYNAUD Termenul de sindrom Raynaud se aplic unui conglomerat heterogen se simptome asociate n principal cu vasospasm periferic, mai ales la nivelul extremit ilor membrelor superioare. Vasospasmul intermitent, caracteristic bolii, apare clasic dup diver i stimuli: frig, tutun, stress emo ional. Modific rile specifice de culoare apar ca o consecin a vasospasmului arteriolar, mergnd de la paloare la cianoz sau ro ea intens . Ulterior, vasele mici se relaxeaz , ducnd la hiperemie. Majoritatea pacien ilor sunt femei sub 40 de ani. Mecanismul fiziopatologic nu este complet elucidat, de i se cunosc nivelele crescute de alfa2 receptori adrenergici hipersensibili prezen i n sindromul Raynaud, precum i anomalii ale termoregl rii, cu implica ii la nivelul sistemului nervos simpatic. Modific rile histologice ale peretelui arterial sunt de obicei absente cu excep ia stadiilor tardive cnd apare ngro are intimal . Diverse modific ri ale presiunii sngelui n vasele degetelor poat apare la pacien ii cu sindrom Raynaud. Ca r spuns la frig, presiunea ar trebui s scad moderat. La ace ti pacien i r mne constant mult timp, apoi brusc apare obstruc ia arterial . Nu exist tratament specific. n principal se urm re te palia ia simptomelor i sc derea severit ii i frecven ei atacurilor. Se utilizeaz m nu i, surse de nc lzire, se evit vibra iile, tutunul, climatul rece i umed. 90% din pacien i r spund la simpla evitare a frigului. Ceilal i 10% cu simptome severe sau persistente pot beneficia de vasodilatatoare, dintre care de elec ie sunt blocantele de canale de Ca (nifedipin, diltiazem). Fluoxetina (inhibitor selectiv de renc rcare a serotoninei) reduce frecven a i durata episoadelor de vasospasm. Perfuzarea intravenoas de prostaglandine este rezervat pentru pacien ii cu simptome severe. Terapia chirurgical se limiteaz la debridarea ulcera iilor degetelor sau amputa ie n caz de gangren . Simpatectomia poate determina dispari ia simptomelor n 60-70% din cazuri. Totu i, n cca 10 ani, cca 60% din pacien i descriu reapari ia simptomelor. BOALA BUERGER (TROMBANGEITA OBLITERANT ) Este o boal inflamatorie, progresiv , segmentar , nonaterosclerotic , ce afecteaz n principal arterele mici i mijlocii, venele i nervii extremit ilor.

183

- sub redac ia Eugen Br tucu Clinica i aspectele morfopatologice ale acestei entit i au fost comunicate de Leo Buerger n 1908 pe un lot de 11 membre amputate. Vrsta de apari ie este ntre 20 i 50 de ani, mai frecvent la b rba i fum tori. Membrele superioare pot fi afectate, iar tromboflebitele superficiale migratorii se pot ntlni n 16% din cazuri, acestea indicnd r spuns inflamator sistemic. Cauza trombangeitei obliterante este necunoscut , dar expunerea la tutun este esen ial . Morfopatologic, apar trombozel n arterele i venele mici i medii, cu vasculit segmentar acut i cronic . Inflama ia acut i cronic care penetreaz peretele vascular este inso it de tromboza lumenului care se poate organiza i recanaliza. Tipic, trombul contine mici microabcese centrate de focare de celule polimorfonucleare inconjurate de inflama ie granulomatoas care se extinde la venele i nervii din contiguitate, in timp cele trei structuri fiind inglobate in tesut fibros. Faza cronic a bolii arat sc derea celularit ii i recanalizarea lumenului vascular. Leziunile terminale sunt date de trombi organiza i i fibroz vascular . Boala Buerger apare tipic la b rba i tineri fum tori, cu simptome ap rute sub vrsta de 40 de ani. Ini ial pacien ii acuz caudica ii ale piciorului, minii sau bra ului, care pot fi confundate cu boli ale articula iilor sau neuromusculare. Progresia bolii conduce la claudica ie a gambei i eventual durere i n repaus, sau ulcera ii ale degetelor de la picioare, plant sau degetelor minii. Anamneza complet trebuie s exclud diabetul, hiperlipidemia, bolile autoimune. Angiografia trebuie efectuat pentru toate membrele, leziunile putnd coexista. Chiar dac nu exist manifest ri clinice la nivelul unui membru, se pot descoperi semne angiografice de afectare. Semnele caracteristice angiografice sunt date de afectarea circula iei distale, sub artera brahial sau poplitee. Ocluziile sunt segmentare, cu colaterale multiple (n burghiu). Tratamentul porne te de la ntreruperea fumatului. La pacien ii care reu esc ab inerea complet , remisia simptomelor este impresionant , iar evitarea amputa iilor se poate realiza. Tratamentul chirurgical este minimal n boala Buerger, i deseori nu exist zone pretabile la by-pass. Protezarea cu ven safen nu este eficient datorit tromboflebitelor migratorii. Indica ia de amputa ie a membrelor apare la cca 30% din pacien i pe o durat de 15 ani de evolu ie a bolii, procent ce cre te la 67% pentru cei ce nu renun la fumat.

5.ALTE BOLI VASCULARE NON-ATEROSCLEROTICE ARTERITA RADIC Se caracterizeaz prin stenoz progresiv datorat leziunii endoteliale care duce la proliferare celular cu fibroz . Aceasta este o complica ie des ntlnit la asocierea chimioterapiei cu iradierea. Leziunile arteriale sunt complica ii cunoscute ale radioterapiei i sunt similare celor din boala ocluziv aterosclerotic .

184

- Manual de chirurgie pentru studen i Angiografic se constat neregularit i focalizate n stadiile incipiente, stenoze difuze arteriale, sau ocluzie complet n leziunile vechi. Acestea nu pot fi diferen iate de leziunile aterosclerotice. Doar prezen a lor ntr-un cmp vechi de iradiere pot sugera diagnosticul. Tratamentul leziunilor vaselor mai mari este reprezentat de endarterectomie sau by-pass. La nivelul arterei carotide angioplastia transluminal percutan cu plasare de stent este utilizat n caz de stenoz . ARTERIOMEGALIA n 1942, Leriche a descris un sindrom al arterelor alungite i dilatate ce cuprindea aorta i arterele femurale i iliace, denumit arteriomegalie. Acest termen este folosit la pacien ii cu artere cu diametre anormal de mari, care au risc mare de formare de anevrisme (60%). Exist anumite agreg ri familiale, iar b rba ii sunt mai predispu i. Diagnosticul diferen ial trebuie f cut cu patologia aterosclerotic ; prezen a dilat rii arterelor ntre anevrisme impune diagnosticul. Arteriomegalia aduce acelea i riscuri ca pentru anevrisme: tromboz , ruptur , embolie. Astfel anevrismele ce au diametre de 2-2,5 ori mai mari dect arterele din jur necesit interven ie chirurgical . n caz de boal anevrismal difuz se poate opta pentru reconstruc ie seriat , n func ie de gradul de urgen i factorii de risc. DISPLAZIA FIBROMUSCULAR Este o vasculopatie cu etiologie neclar , caracterizat de afectare arterial segmentar . Histopatologic, se descrie un aranjament dezordonat i proliferarea elementelor celulare i extracelulare ale peretelui vascular n special de la nivelul mediei cu distorsionarea lumenului vascular. Apar prolifer ri ale esutului fibros, hiperplazie a celuleor musculare netede i distrugeri ale fibrelor elastice, acestea alternnd cu sub ieri parietale vasculare. Absen a necrozei, a calcific rilor, a inflama iei i necrozei fibrinoide sunt aspecte importante de diagnostic negativ. Au fost descrise variante morfologice cu afectare predominant a intimei sau adventicei. Caracteristic este alternan a zonelor de sub iere cu cele de stenoz . Cele mai des afectate sunt arterele medii, incluznd carotida intern , arterele renale, vertebrale, subclavii, mezenterice i iliace. Arterele renale i carotide sunt cel mai des afectate. Boala pare la femei (90%) i este dignosticat la vrste de peste 50 de ani. Doar 10% din pacien i prezint complica ii datorate bolii.

Arteriografie: imagini de stenoze artere renale n displazie fibro-musculare

185

- sub redac ia Eugen Br tucu Displazia fibromuscular este un grup heterogen de 4 tipuri distincte de leziuni, dup cum afecteaz peretele vascular: fibroz a mediei, fibroz intimal , hiperplazia mediei, displazie perimedial . Fibroza mediei este cea mai comun , afectnd carotida intern i arterele renale, ap rnd n 85% din cazuri. Cele 2 mari sindroame clinice asociate cu displazia fibromuscular sunt: atacurile ischemice tranzitorii n afect rile carotidei comune i hipertensiunea arterial prin afectare de artere renale. Simptomele produse de displazia fibromuscular sunt n general datorate stenozelor arteriale, iar clinic sunt greu de deosebit fa de cele aterosclerotice. Adeseori, boala asimptomatic este recunoscut pe angiografii efectuate pentru alte scopuri. La nivelul arterei carotide interne, leziunile tind s se localizeze mai sus dect cele aterosclerotice la nivelul extracranial al vasului. Clinic, simptomele sunt datorate obliter rii lumenului i reducerii fluxului sanguin. n plus, trombii se pot forma n ariile de dilata ie parietal unde curgerea este lent , cu embolizare distal . Tratamentul chirurgical este indicat la pacien ii simptomatici cu boal dovedit angiografic. Datorit localiz rii distale a leziunilor date de displazia fibromuscular la nivelul carotidei interne, rezec ia cu reconstruc ie nu este fezabil . n schimb, dilatarea progresiv endoluminal cu terapie antiplachetar postoperatorie este de ales. Angioplastia transluminal percutan a fost folosit la pacien ii cu hipertensiune indus de displazia fibromuscular , cu recuren e ale bolii de 8-23% la 1 an. Reconstruc ia vascular a arterelor renale este foarte eficient i este recomandat la pacien ii cu recuren e lezionale dup angioplastie transluminal . Controlul valorilor tensionale are efect benefic n ciuda restenoz rilor.

6.OCLUZIA ARTERIAL PERIFERIC

Ocluzia arterial periferic reprezint o cauz important de morbiditate general , n leg tur mai ales cu boala aterosclerotic , condi ia patologic arterial cu cel mai mare impact n clinic n prezent i care poate genera oricare form de obstruc ie periferic (pe vase mari, medii sau mici, acut sau cronic ). Pacien ii care se prezint cu boal vascular aterosclerotic periferic au, cu foarte mare probabilitate, i ateroscleroz coronarian , fapt dovedit de constarea c peste 50% din decesele la pacien i care au suferit reconstruc ie arterial periferic de orice fel sunt determinate de cauze coronariene; n ciuda prevalen ei mari a coafect rii coronariene la pacien ii la care ateroscleroza determin ischemie periferic de orice fel, coronarografia nu este recomandat ca screening-test la ace ti pacien i. Cauzele care pot determina obstruc ie arterial cu ischemie periferic sunt: embolia cu diverse surse (determin doar ocluzie acut ), tromboza (n leg tur , mai des, cu defecte ale peretelui arterial, cel mai frecvent de cauz aterosclerotic ), stenoza progresiv (cel mai frecvent de natur aterosclerotic , dar poate fi i nonaterosclerotic , ca n vasculite, boli de colagen etc.), fenomenele vasospastice (determin ocluzie func ional n sindromul Raynaud, livedo reticularis, etc.) sau fenomene intricate orgono-func ionale. Tromboza poate fi ini iat n sistemul cardiovascular oriunde sunt realizate, izolat sau n asociere, condi iile triadei Virchow: leziune endotelial , staz sangvin , hiper-coagulabilitate. Trombii arteriali se formeaz ntr-o zon de leziune endotelial , n condi ii de flux crescut (spre deosebire de trombii veno i, la care elementul determinant al form rii este staza). Leziunea parietal , elementul determinant major al apari iei trombozei arteriale, poate fi inflamatorie (arterite, boli autoimune, etc.), poate fi reprezentat de un anevrism (care creeaz i condi ii de staz i de inflama ie), dar cel mai frecvent este o plac aterosclerotic fisurat care se

186

- Manual de chirurgie pentru studen i complic prin trombozare; aterotromboza reprezint , deci, fenomenul de acutizare a bolii aterosclerotice i poate determina, ca orice tromboz arterial acut , ischemie periferic acut , n timp ce ateroscleroza ca atare (noncomplicat , simplu-progresiv ) determin ischemie periferic cronic . Ateroscleroza recunoa te ca element patogenic central disfunc ia/lezarea endoteliului, prin injuria repetat , de cauze diverse, a acestuia (ipoteza r spunsului la injurie a lui Ross). Aterogeneza este un fenomen complex, determinat multifactorial, care implic , n afar de injuria endoteliului: trecerea transendotelial de lipide, cu depozitarea acestora subendotelial i celular; recrutarea de monocite, care se transform subendotelial n macrofage, apoi n celule spumoase; migrarea i proliferarea de celule musculare netede subintimal; eventual, formarea de trombi asocia i, prin activarea plachetelor n contact cu endoteliul modificat care i-a pierdut propriet ile antiagregante i antitrombotice. Boala aterosclerotic este responsabil de un spectru foarte larg de manifest ri clinice, printe care i orice form de ischemie periferic . Bolile non-aterosclerotice ale arterelor periferice sunt diverse (afect ri organice, afect ri func ionale sau fenomene mixte) i pot determina ischemie periferic . ntre afect rile organice sunt mai importante arteritele inflamatorii (frecvent de cauz auto-imun ) i trombangeita obliterant (boala Buerger). Prototipul fenomenelor vasospas-tice l reprezint sindromul Raynaud. Oricare dintre aceste fenomene descrise pot fi prezente la nivelul sistemului circulator f r s determine manifest ri clinice, deoarece reducerea semnificativ a fluxului distal nu se produce dect cnd diametrul vascular diminu cu mai mult de 75% (conceptul de stenoz critic ); n cazul existen ei unei stenoze semnificative, manifest rile ischemice periferice depind de gradul de dezvoltare i func ionalitate al circula iei colaterale (vezi discu ia despre circula ia colateral ); eficien a circula iei colaterale depinde de intervalul de timp n care s-a dezvoltat obstruc ia arterial . Ocluzia arterial periferic realizeaz dou sindroame mari: -sindromul de ischemie periferic acut ; -sindromul de ischemie periferic cronic . Oricare dintre aceste sindroame poate ap rea prin afectarea vaselor de calibru mare, mediu sau mic. n mod specific, n ocluzia cronic a arterelor mici este important rolul intricat al diabetului zaharat i aterosclerozei, dou condi ii patologice extrem de frecvente n prezent. Fenomene ischemice pot implica i teritoriul vaselor celiace i mezenterice, precum i pe cel al vaselor cerebrale, dar ischemia/infarctul entero-mezenteric i accidentele ischemice cerebrale nu constituie subiectul acestui capitol (se studiaz n cadrul capitolelor de patologie intestinal , respectiv cerebral ).

ISCHEMIA PERIFERIC ACUT Poate fi determinat de: -traumatisme cu lezarea arterelor (au fost discutate la traumatisme arteriale); -embolii, ateroembolie; -tromboz acut arterial ; -tromboze venoase masive, cu ischemie secundar (phlegmasia coerulea dolens). -compresii externe; -spasm(traumatic, iatrogen, droguri), etc. Embolia este cel mai frecvent de cauz cardiac (fibrila ie atrial , valvulopatii reumatismale mai ales mitrale, infarct miocardic cu tromboz intraventricular stng , sechele postinfarct miocardic, proteze valvulare, vegeta ii endocarditice pe valve native dar, mai ales, pe valve artificiale, etc.); sursele extracardiace sunt reprezentate mai ales de trombi forma i pe pere ii arterelor mari; n 5-10% din cazuri nu poate fi identificat sursa emboliei (emboli criptogenetici care preteaz la confuzia cu tromboza arterial in situ).

187

- sub redac ia Eugen Br tucu n unele cazuri, fragmente desprinse din pl ci de aterom pot emboliza distal, fenomen cunoscut drept ateroembolism; de cele mai multe ori, este vorba de fragmente mici (microembolii colesterolice), care determin microinfarcte cerebrale, renale sau cu alte localiz ri viscerale; cea mai frecvent manifestare periferic este sindromul blue toe (haluce albastru); ateroembolismul trebuie suspectat la pacien i cu ischemie digital i puls palpabil. Tromboza arterial acut este cel mai frecvent de cauz aterosclerotic ; alte cauze sunt reprezentate de anevrismele arteriale, st ri de hipercoagulabilitate (tromboz in situ), rar traumatisme. Manifest rile clinice ale ischemiei periferice acute se instalez brusc i sunt, de obicei, violente; autorii englezi le descriu drept cei 6p (pain, pulselessness, pallor, poikilothermia, paresthesia, paralysis): durere, lips de puls (un semn clinic foarte valoros), paloare, tulbur ri termice, parestezii, paralizie. Durerea este precoce i violent , progresiv ca intensitate i extensie topografic , dar poate fi mascat de tulbur rile nervoase senzitive. Gradul de afectare nervoas senzitiv i motorie constituie un bun indicator al severit ii hipoxiei tisulare i a posibilit ilor de recuperare (p strarea sensibilit ii tactile sem-nific viabilitate tisular ). Abolirea sensibilit ii tactile, apari ia paraliziei ischemice, a rigidit ii musculare sunt semne de gravitate (ischemie ireversibil ). Paloarea tegumentar apare distal de ocluzie i trece tardiv n colora ie violacee-negricioas dat de gangren ; cianoza cutanat care nu dispare la presiune semnalez dispari ia i a viabilit ii tegumentelor din aria ischemic . Durerea. -este att de brusc si intens inc t pacientul nu- i aminteste momentul debutului, este bine localizat si continu . -nu dispare dect odat cu reluarea circula iei in teritoriul afectat, sau cu necroza ischemic irevesibil a nervilor senzitivi. Paresteziile-paralizia. -apar precoce dupa debutul durerii; -sunt consecinta sensibilita ii la ischemie a nervilor senzitivi; -deoarece filetele nervoase mici sunt mai sensibile la ischemie, sensibilitatea tactil dispare prima; -sensibilitatea dureroas , termic si la presiune se pastreaz pn trziu; -iau aspectul " in m nu ", sau " n ciorap", distribu ia nerespectnd teritoriul unui anumit nerv. Semne de ischemie ireversibil : -aspect marmorat al tegumentelor; -hipoestezia sau anestezia complet ; -musculatura devine ferm la palpare si prezinta contrac ii involuntare; -picior fixat in equin; -degetele minilor fixate in flexie palmar ; -cianoza intins ; -flictene cu con inut serocitrin sau sangvinolent; -gangrene cu caracter umed sau uscat. Manifest rile clinice sunt influen ate de o serie de factori: -nivelul si durata ocluziei; -existen a circulatiei colaterale; -terenul biologic al pacientului; -preexisten a unei arteriopatii ocluzive; -prezen a emboliilor sincrone; -consecin ele metabolice ale ischemiei tisulare. Determinarea sediului ocluziei se face clinic, n func ie de: -sediul ini ial al durerii; -nivelul lipsei pulsa iilor arteriale; -distribu ia i gradul tulbur rilor circulatorii; i paraclinic, prin oricare din metodele imagistice non-invazive.

188

- Manual de chirurgie pentru studen i Se mai ine cont de faptul c embolii se localizeaz preferen ial la bifurca iile arteriale, cel mai frecvent la bifurca ia arterei femurale comune (35-50% din cazuri) mpreun cu embolii localiza i pe arterele poplitee sunt responsabili de un num r dublu de ocluzii embolice fa de cele cu punct de plecare la nivelul arterelor iliace i aorta (vezi Gherasim & colaboratorii). Tabloul clinic, corelat cu anamneza, poate orienta spre cauza embolic sau trombotic a ischemiei acute: pacien ii cu ocluzie trombotic au de obicei istoric anterior de claudica ie, deoarece tromboza acut se dezvolt cel mai frecvent pe leziuni aterosclerotice preexistente, n timp ce pacien ii cu ocluzie embolic sufer , n multe cazuri, de afec iuni emboligene; instalarea simptomatologiei este mai brusc i evolu ia clinic semnificativ mai rapid n cazul ocluziei acute de origine embolic . O situa ie n care clinica nu mai poate fi orientativ din acest punct de vedere este aceea a pacien ilor cu ateroscleroz preexistent care sufer la un moment dat o ocluzie arterial embolic ; n aceste cazuri se recomand ca explorare paraclinic arteriografia, chiar dac ischemia pare a fi mai probabil de cauz embolic (de principiu, n ocluzia embolic arteriografia nu este necesar i este necesar n cea trombotic , n vederea stabilirii op iunii terapeutice chirurgicale). Clinica ischemiei acute realizeaz (dup Haimovici) patru grade posibile de severitate: -ischemie moderat cu revenirea precoce a pulsului (embolie non-ischemic ) cazuri; 29% din

-ischemie avansat , cu recuperare posibil dar numai par ial , sindrom postischemic prezent 22%; -ischemie sever , cu gangren i evolu ie grav , complica ii metabolice dac membrul afectat nu este sacrificat 28%; -ischemie foarte sever , cu deces rapid, de obicei prin insuficien embolie visceral asociat 21%. cardiac acut sau

Diagnosticul diferen ial se face cu: -tromboza venoas acut la debut nso it de spasm arterial i durere intens : exist evolu ie anterioar cunoscut ; -spasmul arterial din intoxica ii (arsen, ergotamin ), artrite sau neuropatii periferice (sciatic ): durere mai pu in violent , durat scurt , asociere cu hiperhidroz . -durerea din cadrul afec iunilor ortopedice sau reumatismale: nu este nso it de ischemie, nu cedeaz la repaus; -durerea produs de afec iuni ale plexurilor nervoase sau nervilor periferici; -durerea ntlnit n flebitele superficiale sau profunde, n limfangite i limfadenite: orientare diagnostic pe criterii clinice i paraclinice. Ischemia periferic acut persistent , indiferent de cauza sa, dac nu este tratat , evolueaz spre complica ii metabolice asem n toare celor din sindromul de strivire, pe care Haimovici le nume te sindrom metabolic mionefropatic. Diferen ele ntre metabolismul celular al diverselor esuturi explic de ce suferin a ischemic ireversibil apare mai precoce n mu chi i nervi (6 ore), n timp ce tegumentele rezist viabile mai mult timp. Miopatia ischemic masiv dup ocluzie arterial acut se produce dup aproximativ 8 ore i se asociaz , de obicei, cu nevrit ischemic ; leziunea ischemic muscular determin eliberarea n circula ie a mioglobinei, care produce insuficien renal acut prin precipitare n tubi; n fazele tardive, marcate de leziuni celulare profund ireversibile, apare hiperkaliemie, acidoz metabolic , depresie miocardic i a altor organe (MSOF) prin produ i toxici elibera i din aria de necroz ischemic . Dac aceste modific ri sunt instalate n toate cazurile dup 8-12 ore (de aceea, intervalul util de dezobstruc ie este considerat de 6-8 ore, cu un optim n primele 4-6 ore), n unele cazuri anomaliile metabolice pot ap rea i n timpul ischemiei scurte sau revasculariz rii precoce (moartea subit care apare uneori dup declamparea vasului dezobstruat precoce chirurgical s-ar datora

189

- sub redac ia Eugen Br tucu hiperkaliemiei, acidozei i produ ilor toxici care sunt antrena i sistemic dup restaurarea fluxului arterial). n absen a tratamentului, ischemia acut se complic cu suprainfec ia zonelor de gangren ischemic , care evolueaz spre septicemie i deces. Tratamentul medicamentos: -este pregatitor in vederea interventiei chirurgicale; -vizeaza repaos absolut la pat, membrul in pozitie decliva, protectie impotriva frigului. Obiective: -reechilibrare metabolica si organica: pe baza ionogramei, ph-ului, deficit de baze si monitorizarea diurezei. -tratamentul durerii: antialgice majore, petidine sau morfine. -combaterea spasmului arterial: NoSpa sau Xilina. -vasodilatatia colateralelor: pentoxifilina, complamin. -prevenirea extensiei trombozei: tratamentul anticoagulant se instituie de rutin preoperator n obstruc iile arteriale acute, pentru a preveni extensia trombusului pe colaterale i fenomenul de no reflow postoperator (lips de reumplere a patului vascular lezat prin edem celular de reper-fuzie, dac ischemia a fost sever ); tratamentul anticoagulant se continu postopera-tor, n func ie de patologia subiacent . Heparina nefractionata:se administreaza subcutanat in medie 5000 ui la 8-12 ore. Contraindicatiile sunt reprezentate de afectiunile hemoragipare (hemofilie, trombocitopenie) si afectiunile cu grad crescut de sangerare (ulcer gastroduodenal activ, hemoragii digestive recente sau in alte sfere). De asemenea, traumatismele majore si insuficienta hepatica severa reprezinta situatii in care administrarea de heparina trebuie facuta cu precautie. La administrarea peste 5 zile poate apare si trombocitopenie. HGMM (Clexane)sunt performante pentru ca: la aceeasi eficacitate asigura securitate superioara; au risc redus de trombocitopenie; nu necesita neaparat monitorizare de laborator; ofera posibilitatea de a trata pacientii, partial sau integral la domiciliu. Fiecare HGMM are o farmacocinetica unica si de aceea nu se recomanda schimbarea lor in timpul tromboprofilaxiei. Doza folosita (medie): 40 mg/zi Clexane sau 5000 ui/ zi Fragmin. Anticoagulante orale (acenocumarol,warfarina): sunt rar utilizate si in special pentru profilaxia pe termen lung.Necesita supravegherea INR si au risc crescut de sangerare. Pentazaharidele sunt inhibitori inalt selectivi de Xa si sunt folosite in special in chirurgia ortopedica. -medicatie antiagreganta: Dextran si Rheomacrodex. -tratament trombolitic: Streptokinaza, t-PA, Urokinaza, sub supravegherea timpului de protrombina si a fibrinogenului. Tratamentul chirurgical de dezobstruc ie arterial (member salvage) const n embolectomie (direct sau, mai frecvent, indirect /retrograd Fogarty), de elec ie n obstruc ia acut embolic , sau ntr-o combina ie de procedee de extragere a trombusului, endarterectomie, reconstruc ie cu gref i by-pass n obstruc ia acut trombotic i trebuie efectuat, de principiu, n primele 8 ore de la instalarea ischemiei acute; chiar n acest interval, tratamentul de dezobstruc ie nu mai este tentat dac s-au instalat semnele clinice de ireversibilitate a ischemiei. Haimovici consider c tratamentul de dezobstruc ie se poate face n timp util (early) n primele 8-12 ore i poate fi ncercat cu succes i dup 12 ore (late) dac starea membrului este bun , criteriul major de judecare a cazului fiind deci cel clinic. Succesul dezobstruc iei tardive (no iunea se aplic mai ales obstruc iilor acute embolice, deoarece n cazul obstruc iilor trombotice factorul timp nu

190

- Manual de chirurgie pentru studen i este, de fapt, niciodat att de presant) depinde, n afar de starea circula iei colaterale, de urm torii factori: -lezare minim a intimei; -embol i tromb secundar neaderente la intim ; -arbore arterial distal patent (f r extensie / migrare a trombusului secundar); -pretratament cu anticoagulante.

ISCHEMIA PERIFERIC CRONIC Este cauzat cel mai frecvent de ateroscleroz , dar acelea i simptome pot fi produse de o serie de alte boli; Prototipul afec iunilor care determin ocluzia cronic a arterelor periferice mici este reprezentat de diabetul zaharat, ale c rui efecte se intric de multe ori cu cele ale bolii aterosclerotice. Indiferent de etiopatogenie, afectarea obstructiv cronic a vaselor de calibru mare/mediu determin un tablou clinic pu in variabil reprezentat n principal de claudica ia cronic intermitent (durere muscular la efortul de mers). Piciorul diabetic (prototipul afect rii ocluzive cronice a arterelor periferice mici) realizeaz un tablou clinic aparte. Clinica ischemiei periferice cronice este dominat de durerea descris drept claudica ie intermitent (cramp muscular care apare la efortul de mers i dispare la scurt timp dup oprirea efortului). n func ie de intensitatea acestui simptom cardinal, Leriche i Fontaine cuantific gravitatea obstruc iei arteriale cronice astfel: -stadiu I: absen a oric rui simptom de ischemie, obstruc ia vascular este diagnosti-cat doar prin probe clinice sau paraclinice; -stadiu II: ischemie de efort, claudica ie intermitent (IIaclaudica ie la peste 200 m de mers, IIbclaudica ie la sub 200 m de mers); -stadiu III: ischemie de repaus f r tulbur ri trofice; -stadiu IV: ischemie de repaus cu tulbur ri trofice. Urm toarele probe clinice au fost imaginate pentru evaluarea gradului sau sediului obstruc iei cronice: -proba Buerger const n ridicarea la 60-75 a membrului inferior din pozi ia de decubit dorsal i efectuarea de mi c ri n articula iile gleznei i degetelor pn la apari ia oboselii; dac fluxul sangvin este deficitar, piciorul devine intens palid, iar venele de pe fa a sa dorsal colabeaz ; -proba Moskowicz const n ridicarea membrului bolnav la vertical , nf urarea acestuia cu band elastic i men inerea pozi iei 5 minute; dup 5 minute, se pune piciorul pe sol i se desface banda; coloana de snge va cobor pn la nivelul obstruc iei, recolornd membrul, mai pu in zona afectat ; -proba Cos cescu const n gratarea membrului bolnav de sus pn jos; n zona irigat , dermografismul este pozitiv, pe cnd n zona neirigat este negativ, pielea lund o tent palid . n caz de suspiciune clinic de obstruc ie arterial periferic cronic , investiga iile paraclinice se ncep cu determinarea indexului gamb -bra [AAI] (vezi metodele de investigare a patologiei arteriale), pentru confirmarea existen ei obstruc iei; rezultatele se cuantific astfel:

191

- sub redac ia Eugen Br tucu -AAI<0.9 boal arterial periferic , cu urm toarele corela ii clinico-patologice: ntre 0.9-0.85 simptomatologia poate s nu fie prezent , dar angiografia va demonstra modific ri ale arterelor periferice n mai mult de 95% din cazuri; ntre 0.84-0.5 gradul obstruc iei arteriale determin , de obicei, claudica ie; <0.5 ischemia este clinic sever ; -AAI ntre 0.9-1.3 este considerat n limite normale, dar, dac simptomatologia clinic este puternic sugestiv pentru ocluzie arterial periferic , trebuie efectuate probe de efort, care sunt considerate pozitive dac n cursul lor AAI scade cu mai mult de 20%; -AAI peste 1.3 este sugestiv pentru calcificare vascular i mandateaz la investiga ii aprofundate. Investiga ia recomandat n caz de AAI ce semnific obstruc ie arterial este echografia Doppler a vaselor periferice, cel mai bine duplex Doppler; aspectul normal al undei arteriale periferice (vezi metodele de investigare a patologiei arteriale) se modific n obstruc ia arterial cronic astfel: dispari ia mai nti a fluxului retrograd din diastola precoce, apoi diminuarea peak-ului sistolic i cre terea fluxului anterograd din diastola tardiv . Forme etiologice: a) Ocluzia periferic cronic Takayasu i boala Buerger. non-aterosclerotic : este reprezentat n principal de boala

Boala Takayasu (o form de arterit cu celule gigante) este o entitate patologic rar (mai frecvent n Extremul Orient), care se ntlne te ndeosebi la femei tinere ntre 20-40 de ani i afecteaz mai ales originea aortei, asociind, la afectarea vascular inflamatorie, stenoze i anevrisme ale aortei i ramurilor sale; clinic se constat absen a pulsului uni sau bilateral , semne de ischemie cerebral , amauroz tranzitorie, crize de angor, angor abdominal, HTA renal , etc.; se trateaz conform principiilor genera-le de tratament al vasculitelor. O arterit particular giganto-celular este reprezentat de boala Horton (arterit temporal unilateral caracterizat prin cefalee pulsatil , fotofobie, pierdere par ial sau complet a vederii de partea afectat , dureri intense spontan i la palparea arterei temporale ngro ate situate la 1-2 cm anterior de tragus, sc dere ponderal , astenie, anorexie, febr , transpira ii). Boala Buerger (tromangeita obliterant ) este o vasculopatie imflamator-proliferativ segmentar , cu evolu ie de obicei autolimitat , care apare mai ales la pacien i tineri, de sex masculin, fum tori. Manifestarea clinic cardinal este durerea iar sanc iunea nu este dect rareori chirugical , deoarece afectarea vascular este distal i difuz ; uneori, se recurge cu succes la simpatectomie chirurgical . b) Ocluzia periferic cronic aterosclerotic : de i ateroscleroza periferic este un proces difuz, leziunile severe (simptomatice) tind s fie discrete, determinnd simptomatologie cu o anumit localizare. Obstruc ia cronic aortoiliac (sindromul Leriche) determin claudica ie de coaps i o simptomatologie particular care const n absen a pulsului femural bilateral, impoten sexual , diminuarea pilozit ii i atrofie cutanat i muscular la membrele inferioare; din cauza caracterului cronic al ocluziei, determin foarte rar gangren ; exist , n schimb, perioade de agravare a simptomatologiei descrise, iar o complica ie grav , de obicei letal , este trombozarea arterelor renale prin extensie proximal .

192

- Manual de chirurgie pentru studen i Op iunile terapeutice inculd by-pass-ul aortofemural (ca prim alegere), procedee de by-pass extraanatomic, endarterectomie n unele cazuri. Obstruc ia cronic femuropoplitee determin claudica ie de gamb , iar op iunile terapeutice includ endarterectomie, by-pass, diverse procedee de angioplastie. Deoarece, n afar de ateroscleroza care produce obstruc ie mecanic , n apari ia ischemiei periferice cronice ateroscerotice mai par a fi implica i i o serie de factori care determin cre terea tonusului simpatic, cu spasm vascular (mecanism intricat cu mecanismul aterogenezei), denervarea simpatic chirurgical este de multe ori un tratament adjuvant cu rezultate bune n aceast afec iune, indiferent de localizarea procesului patologic. A. DIAGNOSTICUL DIFEREN IAL AL CELOR 2 CAUZE PRINCIPALE DE OCLUZIE ARTERIAL PERIFERIC CRONIC ENDARTERIT OBLITERANT ATEROSCLEROTIC CLINIC -afecteaz predominant b rba i afla i n jurul vrstei de 60 de ani; -sunt afectate preponderent vasele de calibru mare i mijlociu. -leziuni continue; contur arterial moniliform (neregulat); -leziuni asimetrice, mai avansate la mebrul afectat; -circula ie colateral bine dezvoltat , cu desprin-dere a colateralelor n unghi drept din axul principa.l TROMBANGEIT OBLITERANT -afecteaz predominant b rba i tineri ntre 20-40 de ani, mari fum tori; -sunt interesate arterele mici i mijlocii. -leziuni segmentare (las segmente arteriale interpuse s n toase;) por iunile arteriale afectate; -prezint pere i netezi, sub iri, filiformi, cu aspect de pierdere n ploaie spre extremit i; -leziuni frecvent simetrice; -re eaua colateral este format din vase sub iri care se r sfir n unghi ascu it din trunchiul principal.

ARTERIOGRAFIC

c) Ocluzia periferic cronic a vaselor mici este cauzat mai frecvent de diabetul zaharat i realizeaz tabloul clinic al piciorului diabetic; aceast patologie nu are sanc iune chirurgical dect n situa iile de acutizare (cura chirurgical a ulcerelor i a altor leziuni ale piciorului diabetic). Tratament:

Profilactic: limitare a fumatului, alimenta ie ra ional (diminuarea ra iei de lipide i glucide), evitare a infec iilor generale, tratament corect al tarelor asociate (diabet, HTA), medica ie profilactic cu antiagregante i antilipidemiante n cazul persoa-nelor peste 50 de ani care prezint factori de risc. Curativ: a)Tratamentul medical: -igienodietetic: interzicerea fumatului i alcoolului, alimentare ra ional , evitarea expunerii la frig i umezeal , nc l minte i mbr c minte adecvat i comod , igien corespunz toare local ; eventual reorientare profesional ;

193

- sub redac ia Eugen Br tucu -fizioterapic: gimnastic Dornei); medical , b i carbogazoase, cure termale (Tu nad, Buzia , Vatra

b)Tratamentul chirurgical indicat n stadiile III-IV de boal , recurge la una din urm toarele trei grupe mari de interven ii: -opera ii func ionale: simpatectomie lombar sau toracic , splanhnicectomie, suprarenalectomie (util mai ales n trombangeit ), combina ie a acestora; -opera ii reconstructive: angioplastie (aplicare de patch arterial), pontaj (by-pass cu autogref din safena proprie sau cu protez din material sintetic), trombendarterectomie, rezec ie arterial segmentar (restabilire a continuit ii cu autogref sau protez ), etc.; -opera ii de necesitate: amputa ii, necrectomii, neurotomii antalgice.

RECOMAND RI BIBLIOGRAFICE

L. Gherasim, Doina DimulescuBolile arterelor periferice, Medicina Intern vol. II sub redac ia lui L. Gherasim,Editura Medical , Bucure ti, 1996; D. VasilePatologia chirurgical a arterelor, Chirurgie-vol. II sub redac ia lui Al. Pri cu, Editura Didactic i Pedagogic , Bucure ti, 1994; T. P tra cu, I. Vereanu-Artere, Chirurgie general sub redac ia lui N. Angelescu i P. D. Andronescu, Editura Medical , Bucure ti, 2000; Andercou, Marina P cescu-Patologia sistemului arterial, Tratat de patologie chirurgical sub redac ia lui N. Angelescu, Editura Medical , Bucure ti, 2001; Richard M. Green, Kenneth Ouriel-Peripheral arterial Disease, Schwartzs Principles of Surgery-6th Edition. McGraw-Hill Inc., New York, 1994; David C. Sabiston Jr.M.D., Mark G. Davies M.D., Thomas J. Fogarty M.D., H. Kim Lyerly M.D., H. Brownell Wheeler M.D.-Disorders of the arterial System, Sabistons Textbook of Surgery-15th Edition. W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1997; S.Simion, B.Mastalier-Patologie chirurgicala-pentru studentii anului al 4- lea, Editura Carol Davila 2002; Imparato, A.M., Spencer, F.C.-Peripheral Arterial Diseases.In: Schwartz. Principles of Surgery. Ed.Mc Graw-hill, New York, 1979, 907-84 ; Sabiston, D.C., and all.-Aneurysms.In: Davis-Christopher. Textbook of Surgery. Ed. Saunders, Philadephia, 1977, 1879-1918;

194

- Manual de chirurgie pentru studen i -

BOLI VENOASE
tefan Neagu, Radu Costea

I. II. III. IV. V.

Tromboza venoas superficial i profund . Sindromul posttrombotic. Limfedemul. Varicele (hidrostatice, simptomatice). Varicocelul. I. TROMBOZA VENOAS SUPERFICIAL I PROFUND

Este un proces de coagulare intravascular , care afecteaz sistemul venos nso it de o reac ie inflamatorie a peretelui venos. Se utilizeaz i alte denumiri cum ar fi: tromboflebit , flebit , flebotromboz . Termenul care corespunde cel mai exact leziunilor anatomopatologice i care define te i complica ia major a bolii este cel de boal tromboembolic . Etiopatogenia recunoa te factori favorizan i i factori determinan i. Factorii favorizan i sunt endogeni (vrsta peste 60 ani, sexul feminin i ereditatea) i exogeni (alimenta ia hiperlipidic ; traumatismele; medica ia cu anticoncep ionale, diuretice, vitamina K; stresul). Factorii determinan i sunt: leziunea parietal venoas (traumatisme externe, cateteriz ri, compresiuni); staza venoas (repaus prelungit la pat dup traumatisme sau opera ii, st ri de hipovolemie, obezitate, insuficien cardiac ) i hipercoagulabilitatea (trombocitoze, poliglobulii, trombopatii, meteorism abdominal prelungit, postpartum, cancere) realiznd triada VIRCHOW. Sediul obi nuit de debut al trombozei este la nivelul venelor gambiere i al venelor pelvine. Se descriu patru etape n formarea trombusului: 1.trombusul alb plachetar; 2.trombusul ro u (mixt); 3.retrac ia cheagului; 4.trombusul fibrinos organizat. Riscul maxim de embolie este n etapele 1 i 3, respectiv la 212 zile postoperator pentru prima etap i 812 zile postoperator pentru etapa a treia, momente n care desprinderea trombusului de pe peretele venos este frecvent . O dat format, tendin a trombusului este de extindere n axul venos profund, cu blocarea fluxului venos i cre terea presiunii distal de obstacol. Aceasta duce la apari ia edemului extremit ii respective, care poate fi foarte mare n caz de extindere a trombozei la venele iliace sau vena cav inferioar . n tromboza localizat la nivelul sistemului venos superficial, fluxul profund nefiind afectat, nu se produce edem, dar pot fi importante fenomenele inflamatorii periflebitice putnd evolua pn la procese supurative. n tromboza venoas superficial riscul emboliei este foarte mic spre deosebire de tromboza profund . Simptomatologia recunoa te semne generale: febr peste 38C (semnul MICHAELIS) i care nu scade la antibiotice; pulsul accelerat progresiv c r tor (MAHLER); nelini te, agita ie. Semne locale: durerea sub form de greutate sau crampe gambiere; tegumente destinse, lucioase i mp stare profund a gambei semn al edemului subfascial. Diametrul gambei interesate este mai mare ca cel al gambei indemne, o diferen mai mare de 2 cm fiind sugestiv pentru tromboflebit . Alte semne: semnul PRATT ven pretibial dilatat (ven santinel ); semnul TSCHMARKE durere la compresia gambei; semnul HOMANS durere la flexia dorsal pasiv a piciorului (explicat prin compresia venelor profunde secundar alungirii mu chilor posteriori); semnul LOWENBERG durere n gamb la compresia cu man eta tensiometrului la presiune peste 10 cm Hg; semnul RIELANDER durere n regiunea inghinal ; semnul LOUVEL durere la tuse la nivelul membrului inferior; durere n loja mu chilor adductori;

195

- sub redac ia Eugen Br tucu semnul MEYER durere medial de tibie la 10 cm sub articula ia genunchiului. Formele clinice se pot clasifica dup mai multe criterii. Dup evolu ie se descriu forme: supraacute, acute, subacute, latente (cronice) i recidivate. Dup sistemul venos afectat: forme superficiale i profunde. Dup topografie: tromboflebita membrului inferior (cea mai frecvent ); tromboflebita membrului superior; tromboflebita unor vene viscerale: v. port (pileflebit ), v. splenic , v. renal , vv. pelvine; tromboflebita migratorie TROUSSEAU (paraneoplazic , n boala BRGER, infec ii de focar, ricketsioze). Dup localizare: tromboza gambier cu mp starea gambei, dar f r edem prea mare; tromboza popliteo-femural cu edem pn la genunchi; tromboza ileo-femural cu edem alb al gambei i coapsei (flegmatia alba dolens); dac drenajul venos este n totalitate afectat se asociaz ischemie prin spasm arterial, tegumentele devenind reci i cianotice (flegmatia coerulea dolens); tromboza extins la venele iliace interne (hipogastrice) se manifest cu dureri n etajul abdominal inferior, dureri lombare, dureri rectale, disurie, reten ie de urin , accentuarea desenului venos superficial deasupra arcadei inghinale; tromboza venei cave inferioare se manifest cu edeme bilaterale ale membrelor inferioare, circula ie colateral de tip cavo-cav, sc derea TA. Explor rile paraclinice care se practic pentru a obiectiva starea sistemului venos superficial i profund sunt: echografia doppler, flebografia, scintigrafia cu fibrinogen marcat cu iod radioactiv. Complica iile care pot ap rea n cursul evolu iei trombozelor venoase sunt: embolia pulmonar , gangrena venoas , sindromul posttrombotic (care este o complica ie a trombozei venoase profunde) i insuficien a venoas cronic (care define te n special o complica ie a trombozei superficiale). Embolia pulmonar este complica ia cea mai grav a trombozelor venoase. Se produce n urma deta rii unui tromb din sistemul venos, care ajunge n cordul drept i de aici n sistemul arterial pulmonar. n func ie de m rimea trombusului embolia poate fi masiv cu hipoxemie rapid progresiv , sincop i exitus n cteva minute. Sunt citate cazuri n care s-a intervenit chirurgical n urgen maxim i s-a realizat dezobstruc ia arterial pulmonar , bolnavii r mnnd ns cu sechele neurologice severe. Dac embolia intereseaz ramuri arteriale pulmonare mai mici, se produce o cre tere a presiunii arteriale pulmonare, cu staz venoas i insuficien cardiac dreapt . Se produce reflex i o arteriolo- i bronhoconstric ie care pot duce la asfixie i exitus. Originea cea mai des incriminat este o tromboflebit de gamb , coaps sau cu localizare pelvin , riscul maxim fiind ntre 8 i 12 zile postoperator. Mobilizarea trombu ilor se produce la cre terea brusc a presiunii venoase (cum se ntmpl n cazul mobiliz rii tardive postoperatorii), prin contrac ii musculare bru te, str nut, defeca ie. Dup m rime trombu ii sunt: mici (sub 1 mm, microtrombu i care devin microemboli); medii (2-3 mm diametru) i mari (1-1,5 cm diametru i lungime pn la 20-30 cm). Riscul de apari ie a unei embolii pulmonare este mai mare n interven iile urologice, ortopedice, ginecologice, chirurgicale, dup anticoncep ionale, la pacien ii cu diabet, HTA, poliglobulie, deshidratare, sau dup infarcte miocardice neanticoagulate. Simptomatologia. Debutul este brutal (a a numitul fulger pe cer senin) cu anxietate, durere toracic precordial sau retrosternal violent , dispnee, tahicardie, cianoz i deces n cteva minute n formele masive sau care evolueaz cu oc cardiogen. n formele medii, evolu ia este spre infarct pulmonar, mici hemoptizii i dispnee. Obi nuit evolueaz cu febr pn la 38C i rev rsat pleural moderat, care se men ine pn la 2 s pt mni. Examenul membrelor inferioare deceleaz semnele trombozei venoase profunde. Explor ri paraclinice specifice pentru diagnostic sunt: echografia cardiac care eviden iaz dilatarea inimii drepte i a arterei pulmonare cu reducerea umplerii cavit ilor stngi; scintigrafia pulmonar cu microagregate de serumalbumin marcate cu Tc99 corespunz tor zonelor reci

196

- Manual de chirurgie pentru studen i neperfuzate din teritoriului embolizat; angiografia pulmonar care indic nivelul obstruc iei arteriale i care este util n caz de interven ie chirurgical . Diagnosticul diferen ial se face cu embolia gazoas sau gr soas (alt context etiologic), infarctul miocardic, anevrismul disecant de aort , alte afec iuni pleuro-pulmonare. Formele clinice neletale, netratate corect se complic cu hipertensiune arterial pulmonar cronic prin obliterarea ramurilor arterei pulmonare. Tratamentul trombozei venoase este profilactic i curativ. Tratamentul profilactic vizeaz persoanele cu risc crescut trombogen, care urmeaz s suporte interven ii chirurgicale majore (n special ortopedice, urologice, ginecologice, oncologice) sau care sunt imobilizate perioade mai lungi la pat. Se folosesc heparinele cu mas molecular mic (Fragmin, Fraxiparin, Clexan, Clivarin, Inohep), tratamentul ncepnd preoperator i continuat postoperator 7, 14, 30 zile sau mai mult n func ie de situa ie. Se va urm ri concomitent echilibrarea corect volemic i hidroelectrolitic , pentru a preveni cre terea vscozit ii sngelui i mobilizarea precoce postoperator prin mi c ri pasive i active. n cazul opera iilor lungi i al bolnavilor obezi cu varice se indic utilizarea ciorapilor elastici sau a bandajelor compresive pre-, intra- i postoperator pn la reluarea mobiliz rii. De asemenea n cursul opera iei se recomand ca planul membrelor inferioare s fie mai sus dect planul abdomenului pentru a u ura ntoarcerea venoas . Tratamentul curativ este medical i chirurgical. Tratamentul medical este tratamentul anticoagulant heparinic n formele gambiere i cel fibrinolitic n formele iliofemurale. Heparina se administreaz 5000 U.I iv. n bolus urmat de 500-1000 U.I./or iv. timp de 7-10 zile. Se asociaz anticoagulante dicumarinice (Trombostop) 1-2 tb/zi, urm rind indicele de protrombin care trebuie s scad la 20-30% i s se men in la aceast valoare pe toat durata tratamentului, care va fi de 3 pn la 6 luni. Tratamentul heparinic izolat (f r dicumarinice) se urm re te cu timpul de coagulare care trebuie s fie la 2-3 ori mai mare dect normalul. Tromboflebita gambier impune repaus la pat cu membrul afectat ridicat 30-40 cm. fa de orizontal . Se asociaz terapie antiinflamatorie i analgezic . Tratamentul fibrinolitic cu strepto- sau urokinaz se aplic n formele iliofemurale. Se administreaz doz de atac 250.000 U.I. n 30 minute, apoi 100.000 U.I./zi n perfuzie timp de 6 zile, apoi heparin 500-1000 U.I./or iv. i dicumarinice. Terapia fibrinolitic prezint risc important de reac ii alergice (pn la oc anafilactic), de hemoragii i embolii pulmonare prin mobilizarea de trombi. Datorit acestor riscuri fibrinoliza este contraindicat la bolnavi peste 65 de ani (risc de hemoragie cerebral ), la bolnavii cu ulcer gastric sau duodenal i la cei opera i recent. Tratamentul chirurgical. n formele iliofemurale, n primele 10 zile de evolu ie se poate face trombectomie chirurgical . Trombectomia iliac profund se face sub anestezie local . Se descoper vena femural interesat de procesul patologic i se practic trombectomie prin fogartizare (se trece sonda FOGARTY n iliac deasupra trombusului i se retrage cu balona ul umflat). n cursul manevrei bolnavul expir for at cu glota nchis (manevra VALSALVA) pentru a mpiedica trecerea trombusului n vena cav i riscul de a ajunge n arterele pulmonare. Tratamentul complica iilor. 1.Tratamentul emboliei pulmonare este n func ie de stadiu: stadiul I (cu simptomatologie redus ): Heparin 5000 U.I. la 4 ore 6-10 zile sau heparin frac ionat 10-14 zile, urmate de dicumarinice per os 3 luni; stadiul II (anxietate, tahipnee): strepto- sau urokinaz , embolectomie Trendelenburg sau cu circula ie extracorporeal ; stadiul III (dispnee + colaps): angiografie de urgen , fibrinoliz sau dac obliterarea a.pulmonare dep e te 50% se impune embolectomia chirurgical ; stadiul IV ( oc cardiogen i dispnee accentuat ) i stadiul V ( oc i respira ie CHEYNESTOCKES): interven ie imediata. Tratamentul chirurgical clasic (imaginat de TRENDELENBURG i aplicat prima dat cu succes de KIRSCHNER n 1919) const n toracotomie, descoperirea a.pulmonare i extragerea embolului prin arteriotomie. Mai recent radiologia interven ional realizeaz introducerea unor sonde percutan prin sistemul cav n cordul drept i a.pulmonar cu aspirarea embolului sau distrugerea lui cu laser sau prin liz .

197

- sub redac ia Eugen Br tucu n toate cazurile se asociaz oxigenoterapie, analgezia (uneori cu opiacee), miofilin n caz de bronhospasm (asociat reflex). n caz de oc se are n vedere faptul c volemia este normal , evitnduse supranc rcarea volemic . n cazurile n care heparinoterapia este contraindicat sau n emboliile pulmonare recidivante, se pot practica ligaturi ale venelor femurale sau ale cavei inferioare distal de venele renale pentru a preveni migrarea trombilor. Se mai pot folosi filtre tip umbrel endovenoase MOBIN-UDIN sau GREENFIELD care permit trecerea sngelui oprind embolii. 2.Tratamentul sindromului posttrombotic. Foarte important n acest context este repausul i drenajul postural (decubit dorsal n cursul zilei de 2-3 ori cu membrele inferioare pe plan nclinat ridicate 30-40 cm). n ortostatism se recomand compresie cu ciorap elastic sau fa elastic . Se asociaz uneori tratament antiinflamator (Diclofenac, Fenilbutazon , etc.). Nu se recomand tratament diuretic care prin deshidratare i hemoconcetra ie favorizeaz tromboza. FORME PARTICULARE DE TROMBOFLEBIT 1.Tromboflebita migratorie intereseaz venele superficiale n mod alternativ i recidivant de unde i numele. Poate fi semn relevator pentru: infec ii de focar (dentare, sinusale, apendiculare, etc.), neoplazii (sindrom paraneoplazic TROUSSEAU), colagenoze, trombangeita obliterant BUERGERWINIWARTER. Tratamentul este etiologic (rezolvarea infec iei de focar, tratamentul neoplaziei, etc.) i patogenic (tratament anticoagulant i antiinflamator). 2.Tromboflebita membrului superior (PAGET - SCHROETER) se realizeaz prin tromboza acut a venelor axilare sau subclaviculare. Poate fi primitiv (n special la tineri n urma unui efort fizic important) sau secundar unui obstacol axilar (tumoral, adenopatie, cicatrici) sau dup cateterizarea v. bazilice pentru m surare PVC sau terapie endovenoas , radioterapie, traumatisme, boli trombogene (hiperplachetoz , policitemie, etc.). Diminuarea fluxului venos duce la edem al membrului superior, tegumente marmorate, dureri la palpare. Diagnosticul clinic este confirmat prin echo-doppler, flebografie, scintigrafie cu fibrinogen marcat radioactiv. Tratamentul este etiologic n formele secundare i patogenic cu anticoagulante, antiinflamatorii, fibrinoliz , trombectomie. 3.Tromboflebita venei porte (pileflebita). Poate ap rea la nou n scut n urma unei tromboflebite septice a venei ombilicale i la adult n cadrul hipertensiunii portale, a unui proces septic abdominal, a unei afec iuni hematologice sau cu etiologie neprecizat . Simptomatologia este dominat de dureri abdominale, febr i ileus intestinal. Rareori se poate produce infarct intestinal. Tratamentul este etiologic i patogenic. 4.Tromboza venelor suprahepatice (sindromul BUDD-CHIARI) se manifest clinic prin hepatomegalie, ascit i insuficien hepatic . Poate fi secundar unei stenoze congenitale sau unei afec iuni hipercoagulante (policitemia vera). Tratamentul const n practicarea deriva iile portocave i mai recent a angioplastiilor percutane transluminale cu plasarea unui stent. 5.Tromboflebita pelvin apare ca o complica ie a unor procese septice pelvine la femeie (inflama ii anexiale, avort septic, endometrite) sau a unor procese tumorale genitale (utero-anexiale la femeie sau veziculo-prostatice la b rbat).

II. SINDROMUL POSTTROMBOTIC Aproximativ 50% din tromboflebitele profunde se complic tardiv cu leziuni trofice avansate care definesc sindromul posttrombotic: edem, celulit indurativ , dermatit ocr , ulcer de gamb . Este cauza principal de insuficien venoas cronic , secundar cre terii presiunii venoase, aceasta mai putnd fi determinat i de: varicele hidrostatice, malforma ii venoase congenitale i fistulele arteriovenoase. Persisten a obstruc iei vasculare i recanalizarea cu afectarea valvulelor venoase sunt elementele fiziopatogenice care definesc sindromul posttrombotic. Hipertensiunea venoas afecteaz retrograd venulele i sistemul capilar rezultnd extravazarea lichidian i a proteinelor n spa iul intersti ial, ceea ce afecteaz oxigenarea i metabolismul tisular. Peretele capilar alterat permite extravazarea i a unor hematii care, prin degradare, elibereaz

198

- Manual de chirurgie pentru studen i hemosiderin . Aceasta determin pigmentarea brun a tegumentelor realiznd dermatita ocr caracteristic . Mersul realizeaz cre teri ale presiunii venoase de la 100 mmHg n repaus la 130-140 mmHg, ceea ce duce la ischemie i durere la mers, genernd claudica ia venoas . Leziunile cele mai avansate se produc acolo unde presiunea venoas este maxim la nivel perimaleolar i gambier inferior. n diagnosticul sindromului posttrombotic, pe lng examenul clinic care este concludent, se pot realiza explor ri paraclinice: echografia Doppler, care vizualizeaz direct sistemul venos superficial i profund, i flebografia care vizualizeaz exact obstruc iile i starea sistemului venos. Tratamentul sindromului posttrombotic este un tratament cronic permanent, bolnavul trebuind s fie preg tit psihologic n acest sens. n tratamentul edemului posttrombotic se recomand purtarea permanent n cursul zilei a ciorapilor elastici, evitarea ortostatismului i a mersului prelungit i ridicarea frecvent (cel pu in de 2 ori pe zi cte 30-60 minute) a membrelor inferioare deasupra nivelului cordului. Tratamentul medicamentos este adjuvant i const n flebotonice: vitamina E, rutosid, tarosin, detralex. Cnd exist fenomene inflamatorii evidente se asociaz tratament antiinflamator. Tratamentul chirurgical urm re te restabilirea unui flux venos normal prin diferite interven ii reconstructive, suprimarea refluxului i extirparea unor vene nefunc ionale. III. LIMFEDEMUL Limfedemul este definit prin acumularea de lichide n esuturile membrelor datorit insuficien ei drenajului limfatic. Etiopatogenie. Limfedemele primare sunt generate de agenezia, hipoplazia sau obstruc ia vaselor limfatice. Ele pot apare n: sd. TURNER, sd. NOONAN, limfoangiomiomatoz . Femeile sunt afectate mai frecvent dect b rba ii (3/1). Dup momentul instal rii, limfedemele primare pot fi: congenitale (apar rapid dup na tere, dac sunt i ereditare realizeaz boala MILROY), precoce (apar ntre pubertate i a treia decad de via ) i tardive (debut dup 35 de ani). Limfedemele secundare apar n situa ii variate, prin afectarea vaselor limfatice ini ial normale: tumori maligne (cancer de prostat , limfoame), limfangite repetitive infec ioase (cu streptococ hemolitic sau stafilococ; filarioz n regiunile tropicale i subtropicale), interven ii chirurgicale care includ extirparea ganglionilor limfatici (chirurgia neoplasmelor mamare, chirurgia neoplasmelor pelvine), radioterapie i alte situa ii rare (tuberculoz , dermatit de contact, limfogranulomatoz , artrit reumatoid ). Staza venoas determin cre terea permeabilit ii capilare, trecerea limfei n intersti ii i prin insuficien a drenajului limfatic, apari ia edemului cronic. In general bolile cardiace i renale determin edeme bilaterale, iar cauzele locale induc edeme unilaterale. Simptomatologie. Instalarea edemului se face de obicei treptat i este nedureroas , pacientul reclamnd o stare de discomfort local i mai ales fiind alarmat de cre terea de volum a membrului afectat. In fazele ini iale edemul este moale, semnul godeului este prezent, localizat la nivelul piciorului i cu tendin de extensie la ntregul membru inferior (afectare centripet ). Pielea este alb , ntins i sub ire. Edemul cedeaz par ial n clinostatism, este accentuat n timpul zilei i se reduce noaptea, dar niciodat complet. Odat cu evolu ia n timp, edemul devine dur, lemnos, semnul godeului dispare, membrul afectat i pierde forma normal , pielea r mne alb , dar devine scleroas i ngro at . In aceast faz limfedemele secundare pot asocia semne ale bolii de baz . Examenele paraclinice ncearc s identifice etiologia bolii. Ecografia abdominal i pelvin i tomografia computerizat sunt utile pentru identificarea unor neoplazii. Limfoscintigrafia const n injectarea subcutanat de coloid marcat cu iod sau techne iu n esuturile distale ale membrului afectat. Limfoangiografia necesit izolarea unui vas limfatic distal (uneori dificil de realizat) i introducerea unei substan e de contrast. In limfedemele primare vasele limfatice sunt absente sau hipoplazice. In limfedemele secundare traiectele limfatice sunt dilatate i nivelul obstruc iei poate fi detectat. M surarea albuminei n lichidul intersti ial eviden iaz nivele de peste 1,5 g%. Diagnosticul este clinic i include elemente de anamnez i examen local.

199

- sub redac ia Eugen Br tucu Diagnosticul diferen ial se face cu lipodistrofia membrelor inferioare afec iune bilateral , f r modific ri posturale, f r afectarea piciorului i a articula iilor i cu nivele de albumin n lichidul intersti ial sub 1 g%. Tratament. Exist limit ri semnificative anatomice i fiziologice n tratamentul limfedemului. Reducerea edemelor este mai pu in eficace dect n celelalte situa ii datorit persisten ei proteinelor n intersti ii. Din punct de vedere anatomic, dezvoltarea proceselor de fibroz produce modific ri ireversibile n esuturile subcutanate. Ob iunile terapeutice se adreseaz limit rii edemului, men inerii integrit ii tegumentare i prevenirii complica iilor: celulita i limfangita. Metodele mecanice includ drenajul postural, exerci iile fizice, aplicarea de ciorapi elastici. Regimul dietetic vizeaz sc derea ponderal i restric ia hidrosalin , innd cont i de faptul c administrarea de diuretice nu este eficient , aceasta inducnd modific ri electrolitice nedorite. Apari ia infec iilor impune tratament energic cu antibiotice administrate intravenos. Eczema, complica ie relativ frecvent , r spunde la aplica ii de topice cortizonice. Prevenirea i tratarea infec iilor fungice este un obiectiv permanent. Tratamentul chirurgical este rezervat cazurilor de limfedem foarte voluminos. S-au folosit diferite procedee chirurgicale: drenaje spre zone s n toase, excizii tegumentare i ale esuturilor subcutanate afectate, grefe de piele s n toas . Rezultatele sunt dezam gitoare. In ultimul timp s-au elaborat tehnici de anastomoz limfo-venoas , rezultatele promi toare urmeaz s fie validate n timp. IV. VARICELE Varicele reprezint dilata ia i alungirea venelor superficiale, modificare morfologic cauzat de o presiune venoas crescut . Etiopatogenie. Varicele pot fi: congenitale (rare, de tip disembrioplazic: sindrom KLIPPEL-TRENAUNAY-WEBER care asociaz varice cu alungirea hipertrofic a membrului i cu angiom plan tuberos; sindromul PARKSWEBER n care exist fistule arterio-venoase congenitale mari i angiom venos caracterizat printr-o dezvoltare n exces a re elei venoase cu trei aspecte: angiom venos simplu, angiom venos cavernos i angiomul venos racemosus n care exist i fistule arterio-venoase) primitive sau primare sau esen iale (cele mai frecvente): f r o cauz cunoscut , dar cu factori favorizan i; secundare, care pot fi: posttrombotice (cel mai frecvent), prin compresiuni determinate de forma iuni tumorale, prin retrac ii scleroase postradioterapie, prin cicatrici vicioase i dup traumatisme ale venelor. Varicele primitive, esen iale sau primare se mai numesc i hidrostatice, factorul principal fiind presiunea hidrostatic crescut de la nivelul circula iei venoase. Presiunea hidrostatic datorat gravita iei este un factor esen ial n apari ia varicelor, persoanele care efectueaz activit i sedentare sau cu efort fizic important static (halterofili) fiind mai predispuse la dezvoltarea varicelor. Se adaug factori generali: obezitatea, sarcinile repetate, activitatea n mediu cu temperatur crescut , avitaminozele. n apari ia varicelor esen iale mai sunt incriminate modific ri biochimice ale fibrelor de colagen i elastin ale pere ilor venelor, aceasta explicnd asocierea frecvent a varicelor cu boala hemoroidal , hernii i piciorul plat. Morfopatologie. Venele devin dilatate i alungite alc tuind pachete varicoase sistematizate pe axul safen intern sau extern sau nesistematizate. Microscopic se constat o fleboscleroz cu displazia esutului conjunctiv i alterare a miocitelor contractile. n timp se asociaz un proces inflamator sclerozant al esutului perivenos ce intereseaz i limfaticele superficiale. n interiorul venelor dilatate se poate produce tromboz care se poate nso i de reac ie inflamatorie mai mult sau mai pu in important , ceea ce explic diferitele denumiri folosite: flebotromboz (inflama ie mai redus ) sau tromboflebit (inflama ie important ). Tegumentele supraiacente sunt modificate n urma hipoxiei i tulbur rilor metabolice locale, producndu-se dermita ocr varicoas i n final ulcerul trofic varicos. Acesta din urm poate degenera epiteliomatos. Fiziopatologie. Staza sngelui n ortostatism duce la deschiderea i insuficien a valvular ostial a v.safene interne i refluxul sanguin la nivelul crosei din sistemul venos profund n cel superficial. n timp v.safen mare se dilat i se alunge te, devine varicoas . Se produc varice superficiale adiacente safenei. Cre terea presiunii n sistemul venos superficial determin dilatarea comunicantelor cu sistemul venos profund, care devin astfel incontinente, permi nd refluxul din

200

- Manual de chirurgie pentru studen i sistemul venos profund i pe calea comunicantelor. n timp se produce i o supranc rcare a sistemului venos profund, ap rnd insuficien a venoas mixt (superficial i profund ). Simptomatologia varicelor este n func ie de etapa de evolu ie a varicelor. Distingem trei etape evolutive: etapa prevaricoas , etapa varicelor constituite i etapa complica iilor. n etapa prevaricoas , bolnavul acuz greutate n gambe la mers sau ortostatism, dureri, edem perimaleolar sau gambier accentuat vesperal i care cedeaz n clinostatism i mai evident la ridicarea membrelor inferioare la 30-40. n etapa varicelor constituite simptomatologia devine mai evident i apar semnele locale care definesc boala: dilata ii venoase sinuoase superficiale, mai mult sau mai pu in sistematizate, la nivelul venelor safene. n etapa complica iilor apar manifest rile acestora, care pot fi: trofice (dermatit ocr , ulcerul trofic varicos), inflamatorii (flebit varicoas ) i traumatice (ruptura varicelor cu hemoragii uneori importante). Clasificarea varicelor Dup topografie, varicelor se pot mp r i n: varice tronculare sistematizate pe venele safene; (fig. 1) varice ale colateralelor venelor safene (nesistematizate) (fig.2) varice n teritoriul unor vene perforante.

Fig. 1. Varice tronculare sistematizate (colec ia sec iei clinice chirurgie 2 SUUB)

201

- sub redac ia Eugen Br tucu -

Fig. 2. Varice nesistematizate (colec ia sec iei clinice chirurgie 2 SUUB) Varicele trebuie distinse de teleangiectazii, care sunt vene intradermice dilatate cu diametru de pn la 1 mm (mai frecvente la femei la nivelul coapsei) i de venele reticulare care sunt vene subdermice dilatate pn la 4 mm diametru i care nu se percep palpator. Clasificare HACH a insuficien ei venei safene mari recunoa te 4 grade: gradul I caracterizat prin reflux numai la nivelul valvulei ostiale a venei safene mari cu dilatarea acesteia la nivelul triunghiului Scarpa; gradul II dilatarea venei safene pn la nivelul genunchiului; gradul III dilatarea venei safenei mari i la nivelul gambei; gradul IV dilatarea venoas dep e te maleola intern . La nivelul coapsei se poate observa relativ constant o ven care traverseaz oblic fa a intern a coapsei, f cnd leg tura ntre v.safen mare (magna) i v.safen mic (parva) numit vena GIACOMINI. Examinarea clinic a sistemului arterial este obligatorie pentru a ne asigura c nu exist o arteriopatie asociat care s contraindice interven ia chirurgical pentru varice. Interven ia chirurgical pentru varice n condi iile existen ei unei arteriopatii ischemice poate precipita o criz de ischemie acut n teritoriul respectiv. n 1994 un grup interna ional de consens a stabilit la Congresul de la Mani (Hawai) un scor al disfunc iei venoase cronice la bolnavii cu varice ale membrelor inferioare. Acest scor se bazeaz pe 3 criterii: anatomic (fiecare segment interesat constituind 1 punct), clinic i de incapacitate. Scorul clinic ia n considera ie 9 parametrii: durerea (0 absent , 1 moderat , nu necesit analgezice, 2 sever , necesit analgezice); edemul (0 absent, 1 u or, moderat, 2 sever); claudica ia venoas (0 absent , 1 u oar , moderat , 2 sever ); pigmenta ia (0 absent , 1 localizat , 2 extins ); lipodermatoscleroza (0 absent , 1 localizat , 2 extins ); prezen a i m rimea ulcerului (0 absent, 1 ulcer < 2 cm, 2 ulcer > 2 cm); durata ulcerului (0 absent, 1 sub 3 luni, 2 peste 3 luni);

202

- Manual de chirurgie pentru studen i recuren a ulcerului (0 absent, 1 o dat , 2 2 sau mai multe ori); num rul ulcerelor (0 absent, 1 unic, 2 multiplu). S-a mai introdus i scorul de incapacitate: 0 asimptomatic; 1 simptomatic, dar poate func iona f r dispozitive; 2 poate munci 8 ore pe zi numai cu dispozitive; 3 incapabil de munc , chiar cu dispozitive suportive. Clasificarea clinic a varicelor se face n 6 clase: clasa 0 f r semne la inspec ie i palpare de boala varicoas ; clasa 1 telangectazii sau vene reticulare; clasa 2 vene varicoase prezente; clasa 3 vene varicoase prezente, nso ite de edem; clasa 4 se adaug modific ri cutanate datorate stazei venoase: dermatita ocr , lipodermatoscleroz ; clasa 5 prezen a de cicatrici dup ulcer varicos vindecat; clasa 6 ulcer varicos prezent. Probele venoase func ionale completeaz examenul clinic i ncearc s eviden ieze tipul de deficien n sistemul venos i locul unde aceasta se produce. Au fost descrise multe probe, dintre care numai unele au r mas n practica curent . a). Proba TRENDELENBURG BRODIE (a garoului). Se gole te sistemul venos superficial prin ridicarea membrului inferior la vertical (90), bolnavul fiind culcat n decubit dorsal. Se pune un garou n 1/3 superioar a coapsei, pentru a comprima v.safen mare la acest nivel i se ridic bolnavul n ortostatism. n mod normal sistemul venos superficial se umple cu snge de la picior spre coaps n mai mult de 30 de secunde. Dac imediat dup ce am ridicat bolnavul n ortostatism varicele se umplu cu snge, f r s ridic m garoul, nseamn c exist o insuficien a venelor perforante sau comunicante cu sistemul venos profund, ceea ce permite refluxul venos la acest nivel (semnul Trendelenburg II). Dac , dup cteva secunde, venele nu se umplu cu snge, ridic m garoul. Dac constat m umplerea rapid a sistemului venos superficial varicos cu snge prin reflux la nivelul valvulei ostiale a v.safene mari, aceasta este incontinent (semnul Trendelenburg I). b). Proba MAHOMER OCHSNER (a celor trei garouri) n cazul n care la proba garoului se eviden iaz reflux la nivelul venelor comunicante cu sistemul venos profund, pentru a determina mai precis topografia acestor comunicante incontinente se face proba celor trei garouri, acestea fiind plasate la baza coapsei, deasupra genunchiului i sub genunchi. Felul n care se umplu varicele, ridicnd garourile dinspre distal spre proximal, indic localizarea comunicantelor incontinente. c). Proba PERTHES urm re te s evinden ieze starea func ional a sistemului venos profund. Se pune un garou deasupra genunchiului i bolnavul face un efort de mers sau genoflexiuni. Dac varicele dispar n timpul efortului nseamn c sistemul venos profund este permeabil i cu aparatul valvular eficient, asigurnd drenajul sanguin centripet. Dac din contr , varicele se accentueaz i dac la prelungirea efortului apar i dureri, nseamn c sistemul venos profund este nefunc ional, fie prin obstruc ie (tromboze), fie prin afectarea aparatului valvular, care devine insuficient producnd staz venoas . Explor rile paraclinice utile n cazul prezen ei varicelor membrelor inferioare sunt: ultrasonografia Doppler (continu , pulsat i Dopplerduplex) util mai ales pentru aprecierea permeabilit ii i competen ei sistemului venos profund, flebomanometria i, pentru cazuri selec ionate, flebografia cu substan de contrast (SICARD i FORESTIER, 1922) naintea stabilirii indica iei de tratament chirurgical al varicelor membrelor inferioare trebuie s ne asigur m c circula ia arterial a membrelor inferioare nu este afectat (apreciem pulsul la pedioase i efectu m oscilometria), situa ie n care opera ia de varice ar putea precipita o ischemie acut a membrului inferior respectiv i c nu exist alte cauze ale acuzelor subiective ale bolnavului cum ar fi piciorul plat (care se manifest tot cu dureri n ortostatism prelungit i la mers). n prezen a piciorului plat indica ia operatorie pentru varice se men ine, dar bolnavul trebuie informat c acuzele puse de bolnav pe seama varicelor nu vor disp rea dup opera ie, ele fiind determinate, cel pu in n parte i de prezen a piciorului plat.

203

- sub redac ia Eugen Br tucu De asemenea, trebuie s ne asigur m c sistemul venos profund este func ional (permeabil i cu aparatul valvular integru), ntruct acesta va prelua dup opera ie i drenajul venos superficial. Complica iile bolii varicoase sunt: inflamatorii (tromboflebita varicoas , care poate evolua pn la procese supurative periflebitice ce intereseaz esuturile moi adiacente varicelor i st ri septicemice); trofice (dermita ocr varicoas , ulcerul varicos); traumatice (hemoragii, uneori importante, zise spontane traumatismul cauzal fiind minor i trecnd neobservat); degenerative (posibil degenerare carcinomatoas a ulcerului varicos cronic). Complica ia cea mai frecvent r mne tromboflebita varicoas care se manifest cu dureri i fenomene inflamatorii la nivelul unor pachete varicoase superficiale. Riscul emboligen al flebitei superficiale este minim, dar ea se poate complica cu tromboflebit profund , situa ie n care riscul emboligen devine important. Tromboflebita profund are ca manifest ri generale febra progresiv i pulsul accelerat progresiv (puls c r tor MAHLER) i ca manifest ri locale durerea spontan i la palparea gambei (loja posterioar ). Un semn caracteristic este semnul HOMANS, care const n durere provocat la flexia dorsal a piciorului (aceasta preseaz venele tibiale inflamate prin ntinderea masei musculare, provocnd durerea). Tratamentul varicelor Fiind o afec iune frecvent ntlnit (la 30-50% din adul i i 60% din femei), profilaxia ei este deosebit de important . Ca m suri profilactice se recomand evitarea ortostatismului prelungit, a sedentarismului, obezit ii, constipa iei i protejarea cu ciorapi elastici speciali la persoanele a c ror activitate presupune efort fizic static i cre terea presiunii abdominale. Se recomand exerci ii fizice care solicit musculatura membrelor inferioare (alergare, genoflexiuni) i notul. Tratamentul curativ se adreseaz alter rilor morfologice i simptomatologiei clinice, scopul lui fiind func ional prin suprimarea refluxului i morfologic prin suprimarea venelor varicoase. Tratamentul medical const n administrarea de venotonice i venotrofice (Tarosin, Venoruton, vitamina E, flavonoide, Detralex), care ac ioneaz prin cre terea tonusului venos i ameliorarea drenajului limfatic, reducnd edemul. La acestea se adaug antiinflamatorii nesteroidiene (care amelioreaz simptomatologia). Tratamentul sclerozant realizeaz sclerozarea varicelor prin injectarea n lumen a unor substan e iritante (moruat de Na, polietilenetoxisclerol, salicilat de Na). Se aplic mai ales n cazul varicelor nesistematizate sau recidivate dup interven ia chirurgical . Tratamentul chirurgical (fig.3 i 4) const n suprimarea refluxului prin ligatura v.safene mari la nivelul crosei i extirparea v.safene mari prin cateterizarea ei retrograd pn la nivel premaleolar intern i smulgerea ei (stripping). Pachetele varicoase nesistematizate se excizeaz dac sunt trombozate sau se sclerozeaz prin trecerea transcutanat a unui fir de catgut, care se ligatureaz pe piele (ns ilare trombozant ). S-a propus o interven ie mai limitat practicat n ambulator (CHIVA = conservarea hemodinamic a insuficien ei venoase n ambulator), care const n ligatura crosei safenei mari i plasarea de ligaturi pe safen imediat distal de perforantele insuficiente. Rezultatele sunt mediocre, metoda fiind contestat n prezent. Tratamentul tromboflebitei varicoase const n repaus la pat, cu membrul inferior ridicat pe atel Braun (3035 cm fa de planul patului), pentru a ameliora ntoarcerea venoas i tratament antalgic i antiinflamator. n caz c fenomenele inflamatorii sunt importante evolund cu periflebit i celulit , se adaug tratament antibiotic.

204

- Manual de chirurgie pentru studen i -

Fig. 3. Interven ie chirurgical pentru varice membru inferior (colec ia sec iei clinice chirurgie 2 SUUB)

Fig. 4. Varice membru inferior pies operatorie (colec ia sec iei clinice chirurgie 2 SUUB)

205

- sub redac ia Eugen Br tucu -

Tratamentul anticoagulant este necesar doar n formele extensive, care progreseaz spre crosa safenei, crescnd riscul extinderii la nivelul sistemului venos profund. Tratamentul chirurgical se indic numai dup remisiunea fenomenelor inflamatorii. V. VARICOCELUL Varicocelul reprezint dilata ia varicoas a venelor spermatice, ap rut evident la nivelul scrotului. Etiopatogenie. Se descriu dou forme: varicocelul primitiv i varicocelul simptomatic. Varicocelul simptomatic sau secundar apare prin cre terea presiunii n venele spermatice datorit unui obstacol n traiectul acestora (adenopatii iliace, tumori renale i pararenale, tumori retroperitoneale iliace). Varicocelul primitiv apare mai frecvent ntre 15 i 35 de ani i pe partea stng (90% din cazuri). Localizarea mai frecvent pe partea stng s-ar datora dispozi iei diferite de v rsare a v.spermatice stngi care este avalvulat (cea dreapt este valvulat ) i se vars n unghi drept n v.renal stng , n timp ce v.spermatic dreapt se vars n unghi ascu it direct n v.cava inferioar . n plus, n v.renal stng , cranial de v rsarea v.spermatice stngi, se vars i v.suprarenal stng , care are o concentra ie crescut de catecolamine care induc vasoconstric ie local . n producerea varicocelului, mai sunt incrimina i o serie de factori favorizan i, care determin staz venoas n teritoriul respectiv: activit i fizice statice, constipa ia, ortostatism prelungit. Dilata ia important a venelor spermatice se produce mai frecvent la nivelul plexului venos spermatic anterior. n timp se produce o alungire a hemiscrotului respectiv, o hipotrofie testicular cu afectarea spermatogenezei. Simptomatologia varicocelului apare tardiv, mult vreme varicocelul fiind asimptomatic. Bolnavul poate acuza senza ie de greutate sau jen dureroas la nivelul testicolului de partea afectat , cu iradiere n regiunea inghinal sau perineal , n special n ortostatism prelungit sau la efort fizic. Examenul clinic eviden iaz o burs scrotal mai alungit de partea varicocelului. Palpator pachetul de vene dilatate d aspectul de cordoane care ruleaz sub degete, aspect descris ca pachet de rme. Frecvent varicocelul se asociaz cu dilata ii venoase i n alte teritorii (varice ale membrelor inferioare, hemoroizi). Testicolul are consisten sc zut comparativ cu cel de parte s n toas i este hipotrofic. Trebuie atras aten ia bolnavului asupra acestui aspect, ntruct bolnavul neavizat consider c testicolul respectiv se atrofiaz n urma opera iei. Tusea sau manevra VALSALVA (efort de expir cu glota nchis , ceea ce duce la cre terea presiunii intraabdominale) accentueaz dilata iile varicoase la nivelul varicocelului. Spermograma poate fi modificat datorit cre terii temperaturii locale i hipoxiei datorate stazei venoase, varicocelul fiind printre primele cauze de infertilitate masculin . Evolu ia varicocelului este obi nuit lent , dar progresiv . Rareori se poate complica cu tromboflebit spermatic care afecteaz viabilitatea testicolului. Tratamentul varicocelului primitiv este conservator i chirurgical. Tratamentul conservator const n purtatea unui suspensor care s nu permit alungirea scrotului. Tratamentul chirurgical este recomandat n cazurile de varicocel important cu alungirea scrotului i simptomatologie clinic sup r toare. Tratamentul chirurgical urm re te reducerea presiunii venoase n plexurile spermatice dilatate prin ligatura venelor spermatice n traiectul lor iliac (opera ia IVANISSEVICH). Alte interven ii realizeaz rezec ia pachetelor varicoase dilatate (KOCHER, YOUNG). n caz de alungire important a hemiscrotului se poate practica i rezec ia par ial a acestuia. Varicocelul secundar se va trata prin rezolvarea cauzei care l-a provocat.

206

BOLILE PERETELUI ABDOMINAL


M. Ciurea

- Manual de chirurgie pentru studen i -

PATOLOGIA CHIRURGICAL A PERETELUI ABDOMINAL


Profesor Dr. Mircea Ciurea Conf Dr. Daniel Ion Asistent Universitar Dr. George Pariza

HERNIILE ABDOMINALE
Profesor Dr. Mircea Ciurea Herniile abdominale reprezint exteriorizarea par ial sau total a unuia sau mai multor viscere, din cavitatea peritoneal , la nivelul unor zone slabe ale peretelui abdominal, preexistente anatomic. Aceast defini ie permite deta area din punct de vedere morfo- i etiopatogenic de alte afec iuni de tip protruziv asem n toare clinic, ca: - eventra ii, eviscera ii, n care exteriorizarea viscerelor se face la nivelul unor zone slabe parietale ap rute secundar; pl gi operatorii, pl gi traumatice etc.; - hernii interne,n care viscerele nu se exteriorizeaz , ele p trunznd n spa ii anatomice rezultate din modalitatea de dispunere a organelor ca i a continuit ii seroasei peritoneale; fosete peritoneale, hiatusuri, inele etc.; - hernii diafragmatice, de i diafragma este unul din pere ii cavit ii abdominale, n alc tuirea c ruia exist numeroase zone slabe (inele, hiatusuri) situa ia sa, la limita a dou cavit i, particularizeaz patologia herniar de la acest nivel.' - hernii perineale, extrem de rare gra ie structurilor musculo-aponevrotice dense i care atunci cnd exist , reprezint de cele mai multe ori apanajul unei alte specialit i. Etiopatogenie Herniile abdominale pot fi congenitale sau dobndite. Herniile congenitale sunt aparente inc de la na tere sau pot fi observate ulterior, congenital fiind fie incompleta dezvoltare a peretelui abdominal, fie existen a canalului peritoneo-vaginal, neobliterat, prin care se exteriorizeaz viscerele. Determinismul oric rei hernii dobndite este rezultanta interac iunii a dou categorii de for e: - rezisten a peretelui abdominal determinat de modul de alc tuire ca i de calitatea structurilor sale; - presiunea exercitat dinspre interior asupra acestuia reprezentat de gradientul presional al viscerelor abdominale, la care se adaug for e complementare ce stric la un moment dat echilibrul existent, i care devine elementul determinant al producerii herniilor. n prima categorie, la structurile anatomice specifice ce caracterizeaz regiunile herniare, se pot ad uga i al i factori generali ce influen eaz calitatea acestora, favoriznd apari ia herniilor: - discolagenoze, n care esutul conjunctiv de sus inere este calitativ inferior. Specificul ereditar al acestei tulbur ri metabolice, explic afec iuni din aceast categorie: picior plat, varice, hemoroizi etc.; - boli consumptive, ce afecteaz troficitatea peretelui abdominal ca: afec iuni inflamatorii acute sau cronice, neoplazii, etc.; - obezitatea, hipotiroidia; - decompens ri ascitice, de origine cardiac sau hepatic ; - sexul, care prin particularit i anatomice specifice la femei (bazin cu diametrul transversal mai mare) explic frecven a herniilor femurale la acestea. Categoria factorilor determinan i, dictat de elementul presional, este reprezentat fie de eforturi mici, dar repetate (tu itori cronici, constipa i, disuriei), fie de eforturi mari brutal efec uate i de regul n condi ii ce se opun traiectelor liniilor de for ce caracterizeaz biomecanica musculaturii abdominale. Anatomie patologic n morfopatologia oric rei hernii, clasic se descriu trei elemente; defectul parietal, nveli urile

209

- sub redac ia Eugen Br tucu herniei i organul herniar. - defectul parietal preexist real sau virtual, este specific anumitor zone topografice ale peretelui abdominal i este variabil in func ie de acesta, de la un simplu inel (herniile liniei albe) la un adev rat traiect (hernii inghinale) (fig. 1); - nveli urile herniei, sunt de asemenea specifice zonelor topografice abdominale. Ele sunt reprezentate de toate elementele musculo- aponevrotice ale regiunii respective, preluate i mpinse n exterior de organul ce herniaz , modificate structural n func ie de vechimea herniei. Elementul comun ns , al majorit ii herniilor este sacul herniar - partea seroasei peritoneale angajat odat cu organul ce herniaz prin defectul parietal.

Dimensiunile i structura sacului sunt ns modificate de factorul timp. Herniile recente sunt n general mici, sacul fiind un mic diverticul al peritoneului parietal, angajat n traiectul herniar cu caracteristici structurale identice cu acesta. Herniile vechi de regul au dimensiuni mai mari ale sacului, iar acesta i modific structura devenind din ce n ce mai fibros spre exterior i contractnd aderen e cu viscerul pe care-I con in. n general oricare ar fi forma i dimensiunile sacului, acestuia i se descriu un segment ini ial, la nivelul inelului profund prin care se exteriorizeaz (gtul sacului), un segment intermediar variabil n traiectul parietal (corpul sacului) i segmentul terminal (fundul sacului). Legat de caracterele rnorfologice ale sacului herniar, trebuie amintite i situa ii particulare ca: - ngust ri prin bride, diafragme, a ezate succesiv in interiorul sacului n herniile inghinale congenitale; - diverticuli laterali ai sacului, ce reprezint zone de strangulare herniar ; - saci multipli - n herniile inghino-peritoneale; - absen a sacului - n herniile ombilicale de tip embrionar. Organul herniat, este cel mai frecvent reprezentat de epiploon (epiploocel) sau intestin sub ire (enterocel), cu varietatea herniei Littre (cnd n sacul herniar se g se te diverticulul Meckel). Nu este exclus ns hernierea i a celorlalte organe abdominale, acestea fiind n func ie de raportul anatomic al acestora cu zona herniar ca i de mobilitatea lor. Simptomatologie Semnele clinice subiective sunt slab reprezentate, nespecifice i de regul ceea ce domin tabloul clinic este durerea, resim it variabil de bolnav, de la o senza ie de greutate, trac iune (hernii vechi voluminoase), la o durere vie accentuat de eforturi sau ortostatism prelungit (hernii mici, hernii ombilicale, hernii epigastrice). Uneori sediul durerii ca i caracterul acesteia, pot mima un sindrom

210

- Manual de chirurgie pentru studen i dureros, ce clinic este atribuit, fie unei suferin e biliare, fie uneia de tip ulceros, situa ie mai des nt lnit n cazul herniilor ombilicale sau ale liniei albe, cnd de altfel coexisten a cu afec iunile amintite este posibil . La examenul clinic obiectiv, elementul dominant este prezen a unei forma iuni tumorale la nivelul unei zone herniare a peretelui abdominal. Pentru a eticheta aceast forma iune drept hernie este necesar eviden ierea a dou caracteristici patognomonice a acesteia: - reductibilitatea i - tendin a de expansiune la efort. De aceea examenul clinic al bolnavilor cu hernie se va face obligatoriu att n ortostatism ct i n clinostatism. n ortostatism, la inspec ie se poate remarca prezen a unei forma iuni tumorale la nivelul unei zone recunoscut ca zon slab a peretelui abdominal. La palpare, se constat conturul mai mult sau mai pu in regulat al acesteia ca i consisten a variabil dup con inut: renitent elastic (enterocel) sau moale, cu suprafa a granular (epiploocel). Prin palpare blnd se poate aprecia reductibilitatea herniei. Odat redus con inutul, de la gt spre baza sacului, putem aprecia, prin palpare, dimensiunile defectului parietal, traiectul acestuia ca i consisten a structurilor nvecinate. Men innd degetul palpator n traiectul intraparietal al sacului redus in cavitatea abdominal , vom putea sesiza i cea de-a doua caracteristic a tumorii herniare, tendin a de expansiune, de revenire spre exterior la eforturi mai mici sau mai mari pe care le solicit m bolnavului. n clinostatism se poate constata reducerea spontan , par ial sau total a forma iunii tumorale. Prin palpare se completeaz reducerea sacului i se pot aprecia mai corect dimensiunile defectului parietal. Examenul general al bolnavului, poate aduce date complementare importante mai ales pentru orientarea terapeutic i prognostic . Astfel, asocierea herniei cu varice hidrostatice cu picior plat, hemoroizi, ne permite s o catalog m ca pe un epifenomen n cadrul unei tulbur ri metabolice, ce afecteaz calitatea esutului conjunctiv al bolnavului, afec iune cu caracter familial. Hernia ap rut la un bolnav vrstnic, care a sl bit mult ntr-o perioad de timp scurt , ridic suspiciunea unei boli cronice consumptive, de regul neoplazic . Examenul clinic al aparatului respirator, digestiv, tu eul rectal, al turi de investiga iile paraclinice imagistice ce se impun, pot depista afec iuni ce au ini iat i ntre inut apari ia herniei i care constituie motive de recidiv ulterioar . Evolu ie - complica ii Evolutiv herniile sporesc progresiv n dimensiuni, fiind ireversibile spontan. Uneori, pot atinge dimensiuni gigante, astfel nct nu mai pot fi reduse dect par ial i pentru scurt vreme, reprezentnd herniile cu "pierderea dreptului de domiciliu". ln evolu ia herniilor pot apare complica ii redutabile cu risc vital. Complica ia cea mai frecvent , se refer la ireductibilitatea herniei, ce mbrac dou aspecte anatomo-clinice distincte: 1. ncarcerarea hemiar cnd elementele din sac nu mai pot fi reduse, dar a c ror integritate se p streaz nc nefiindu-Ie afectat vasculariza ia. Motivele ireductibilit ii prin ncarcerare sunt fie sporirea exagerat a dimensiunilor herniei cu "pierderea dreptului de domiciliu", fie contractarea de aderen e ntre sac i con inutul s u. 2. Strangularea herniar . Con inutul sacului se modific rapid prin interceptarea pediculilor vasculari la nivelul gtului sacului ce devine prea strmt pentru elementele ce au herniat. Strangularea herniar este cea mai frecvent i mai nefast complica ie a herniilor. Este regul apanajul herniilor mici la care defectul parietal este reprezentat printr-un inel fibros, mic i inextensibil (hernii femurale, hemii ombilicale). Elementul cauzator al strangula iei poate fi ns i gtui sacului. care transformat fibros n timp va deveni inextensibil i greu de nvins n tendin a de reductibilitate a herniei. De asemenea, bridele i diafragmele intrasaculare pot fi cauze ale strangul riii. Herniile voluminoase, prin defectul parietal mare ca i prin con inutul n eiploon se stranguleaz mai rar, epiploonul fiind n aceste situa ii un man on protector vremelnic pentru viabilitatea restului

211

- sub redac ia Eugen Br tucu con inutului din sac. Pe fondul acestor condi ii de ordin anatomic, intervine factorul determinant - efortul brutal mai mult sau mai pu in violent. Urmeaz apoi succesiune de secven e fizio- i morfopatologice: p trunderea n sac a unei por iuni mai mari din organul sau organele deja con inute, discordan ntre con inut i con in tor, jen n circula ia venoas , edem, accentuarea constric iei cu afecta rea circula iei arteriale, leziuni ireversibile - gangren , necroz .

Morfopatologic n hernia strangulat se descriu leziuni ale sacului herniar i Iezi -uni ale viscerului herniat. Sacul herniar este destins, cu peretele edema iat, congestionat, mergnd progresiv cu vechimea strangul rii spre colora ie violaceu-nchis. aspect de "frunz ve ted ". n interiorul sacului se g se te o cantitate variabil de lichid serocitrin ini ial, apoi sanghinolent, iar in caz de gangren cu perfora ie a ansei strangulate, devine purulent, fecaloid, constituind flegmonul piostercoral. Leziunile viscerului herniar (intestin sub ire. mai rar colon) sunt gradate evolutiv n func ie de vechimea herniei ca i de intensitatea stric iunii. Clasic se descrie urm toarea evolutivitate; - stadiul de congestie, n care inelul de stric iune stnjene te circula ia venoas , determinnd edem parietal i transuda ie in lumenul ansei ca i n interiorul sacului. Macroscopic ansa este edema iat , cu luciul seroasei disp rut, iar la locul stric iunii se remarc an ul de strangulare cu leziuni morfologice mai avansate de restul ansei (fig. 2 a, b). Lichidul din sac este seros sau sanghinolent. Leziunile din acest stadiu sunt reversibile dup ndep tarea agentului cauzator; - stadiul de echimoze, ce caracterizeaz o ischemie arterlal progresiv . Macroscopic intestinul este violaeeu nchis cu multiple echimoze subseroase acoperit pe alocuri cu false membrane. La nivelul an ului de strangulare peretele este sub iat uneori redus la seroas . Lichidul din sae este hemoragie, tulbure; - stadiul de gangren cu perfora ie este stadiul final n evolutivitatea lezional . Ansa intestinal este inert , flasc , de culoare cenu ie cu tent verzuie pe alocuri, extrem de friabil . Mezoul, prezint leziuni trombotice difuze, este infiltrat, friabil. Lichidul din sac este tulbure,

212

- Manual de chirurgie pentru studen i fetid. n toate fazele strangul rii, ansele supradiacente obstacolului sunt destinse, cu leziuni morfologice i clinice corespunz toare n func ie de vechimea strangul rii, realiznd sindromul de ocluzie intestinal . Ansele de sub obstacol sunt goale nemodificate morfologic. n cavitatea peritoneal se remarc de asemenea prezen a unui rev rsat, ini ial limpede, ulterior tulbure, septic cu tendin de a se transforma ntr-o adev rat peritonit purulent prin permea ie. n procesul strangul rii se remarc uneori forme patologice particulare: - pensarea sau "ciupirea lateral " a ansei herniate (hernia Richter). Este specific zonelor herniare cu inel mic - herniile femurale - prin care herniaz i este stric ionat doar o parte, cea antimezostenic a ansei intestinale. Evolu ia este rapid c tre sfacel i flegmon piostercoral; - strangularea retrograd (hernia Maydl sau hernia n W) care se caracterizeaz prin interesarea a trei bucle intestinale, dou prezente n sac iar cea de a treia de leg tur intrabdominal (fig. 3).

De regul ansa intraabdominal sufer leziuni ischemice (posibil capcan pentru operator), dar nu este exclus nici strangularea anselor intrasacutare, sau a tuturor celor trei bucle. Tabloul clinic Semnele clinice sunt de cele mai multe ori evidente i caracteristice, f cnd pu in probabile erorile de diagnostic, exceptnd situa iile cnd examenul clinic este incomplet. De regul , bolnavul purt tor al unei hernii n mod brusc, n urma unui efort remarc imposibilitatea reducerii acesteia. Progresiv apoi simptomatologia dureroas devine dominant , ini ial local, apoi cuprinznd arii din ce n ce mai extinse ale abdomenului n func ie de organul herniat i segmentul stric ionat al acestuia. Considernd c de regul ansele intestinului sub ire sunt implicate n strangularea herniar , nu este greu de imaginat c simptomatologia va contura un sindrom de ocluzie intestinal nalt ; durerile sunt violente i mbrac caracterul colicilor de lupt ce ncep i sfr esc la nivelul obstacolului. V rs turile apar precoce i progresiv devin din ce n ce mai abundente, poracee, iar n final fecaloide. Ansele intestinale supradiacente obstacolului sunt desctinse determinnd meteorismul abdominal asimetric n func ie de nivelul obstacolului. n strangularea unei anse jejunale, proximale, meteorismul poate lipsi - ocluzia cu abdomen plat. Tranzitul intestinal pentru materii fecale i gaze, poate fi nc prezent n primele ore ale strangul rii din segmentul de sub obstacol. n strangul rile prin pensare lateral o parte a lumenului ansei r mnnd n circuit, tranzitul este prezent ba chiar accelerat, de unde uneori confuzia clinic cu o enterocolit acut . Examenul clinic obiectiv, eviden iaz prezen a herniei care nu se mai reduce, regiunea herniar devenind mult destins , cu tegumentele supraiacente modificate prin aspectul inflamator progresiv, mergnd pn la flegmon i fistul piostercoral .

213

- sub redac ia Eugen Br tucu Abdomenul, ini ial plat devine meteorizat de regul asimetric. Palparea herniei obiectiveaz durere vie la acest nivel. Percu ia eviden iaz matitate datorit lichidului transudat n sacul herniar. Starea general este ini ial bun , ulterior agravndu-se propor ional cu agravarea leziunilor morfopatologice. Examenul complementar imagistic care se impune in fa a acestei situa ii, este radiografia abdominal simpl n ortostatism. Aceasta eviden iaz imagini, tipice ocluziei intestinale, imagini hidroaerice comparate clasic dup dispunerea lor ca .tuburi de org " sau "cuiburi de rndunic ". Dup aspectul i modul de dispunere al acestora se poate stabili uneori i segmentul de tub digestiv strangulat. Celelalte investiga ii complementare sunt comune oric rui bolnav chirurgical i au darul de a caracteriza, din punct de vedere biologic, bolnavul pentru a putea aprecia indicatia i riscul operator. Alte complica ii ale herniilor Peritonita herniar , reprezint un proces de peritonit localizat la nivelul sacului herniar, cu originea n elementele con inute n sac. Peritonita herniar poate fi de cauz epiplooic sau de cauz intestinal . Factorii determinan i sunt de regul traumatismele sau corpii str ini ce determin perfora ia anselor din sac, sau torsiunea i inflama ia (mai greu de explicat) a epiploonului. Semnele clinice generale i locale sunt de manifestare inflamatorie localizat , asociat cu manifest ri ocluzive, la un bolnav purt tor de hernie care nu se mai reduce. Tuberculoza herniar , este asociat cu tuberculoza peritoneal i de regul la bolnavii cu antecedente tuberculoase primare. Tumorile herniare, prezente fie la nivelul structurilor perisaculare, fie n organele con inute n sac. Corpii str ini intrasaculari, cu provenien din tubul digestiv, ajun i astfel la nivelul segmentului din sacul herniar. Tratamentul herniilor Este exclusiv chirurgical, exceptnd unele situa ii particulare cnd actul operator reprezint un risc mare pentru un bolnav vrstnic i tarat. n aceste situa ii particulare, tratamentul conservator ortopedic se realizeaz prin conten ia herniei prin diverse bandaje sau centuri, care au scopuri de a men ine mecanic hernia redus i a mpiedica astfel strangularea acesteia. Tratamentul chirurgical are drept obiective: izolarea sacului herniar, tratarea con inutului acestuia, refacerea peretelui abdominal la nivelul regiunii herniare ct mai anatomic cu putin , respectnd traiectele liniilor de for ce guverneaz biomecanica musculaturii abdominale. De i s-au nregistrat o multitudine de variante tehnice de realizare a unei solidit i perfecte a zonei herniare, cu toate acestea recidivele nu sunt rare i sunt explicate prin indica ii incorecte ale momentului operator sau a variantei tehnice folosite. Ast zi, n chirurgia reconstructiv a peretelui abdominal se impun tot mai mult protezele parietale poliesterice (Mersilene) sau polipropilenice (Marlex), plasate fie prin interven ii chirurgicale deschise, fie prin interven ii laparoscopice. Forme anatomoclinice ale herniilor A. Herniile inghinale Reprezint de departe procentul cel mai mare dintre tipurile de hernie (80-90%), substratul existen ei lor constituindu-I zona cea mai slab din structura peretelui abdominal - regiunea inghinal . Aceast regiune este reprezentat de traiectul inghinal, existen a i conforma ia particular a ei fiind n ultim instan tributul pe care-I pl te te omul sta iunii bipede. Rapel anatomic. in regiunea inghinal reg sim aceea i. stratigrafie a peretelui antero-Iateral abdominal, modificat ns de prezen a canalului inghinal. Acesta descris ca un canal din ra iuni didactice, este de fapt un intersti iu muscular, acela i pentru tot peretele abdominal n care reg sim elementele vasculare i nervoase parietale. Este intersti iul dintre mu chiul oblic intern pe de o parte i mu chiul transvers pe de alt

214

- Manual de chirurgie pentru studen i parte. Aceste adev rat traiect este str b tut de funiculul spermatic la b rbat i de ligamentul rotund al uterului la femeie, nvelite progresiv n drumul lor de c tre derivate ale fiec rei structuri parietale pe care o str bat. Modific rile structurilor parietale la nivelul regiunii inghinale sunt urm toarele: Aponevroza mu chiului oblic extern reprezint aici peretele anterior al canalului inghinal. Ea i disociaz divergent fibrele inferomedial, acestea alc tuind astfel dou condens ri fibroase; stlpul medial respectiv lateral. Posterior din fibre din aponevroza opus alc tuind stlpul posterior. Cei doi stlpi laterali i medial solidariza i de fibre intercrurale, mpreun cu cel posterior delimiteaz orificiul superficial al canalului inghinal. Planul urm tor este al mu chi ului oblic intern i transvers abdominal. Por iunile musculare ale acestora se termin deasupra funiculului n partea lateral a canalului inghinal, n partea medial , por iunile aponevratice reunite ale acestora formnd tendonul conjunct. Inferior regiunea inghinal este m rginit de jgheabul format de modul de inser ie a aponevrozei oblicului extern, ligamentul inghinal. Peretele posterior este de fapt zona slab a acestei regiuni i este reprezentat de fascia transversalis - por iunea fasciei endoabdominale ce se afl posterior de mu chiul transvers i I dep e te inferior. Acest perete este inegal ca structur , el primind nt riri fibroase individualizate sub forma unor ligamente; medial ligamentul Henle, iar lateral de acesta ligamentul interfoveolar Hasselbach. Acesta din urm porne te de la nivelul liniei arcuate, coboar i se ncurbeaz cu concavitatea n sus, pierzndu-se n fascia transversalis. M rgine te astfel medial i inferior al turi de vasele epigastrice inferioare o sp rtur n fascia transversalis - orificiul profund al canalului inghinal. Spa iul dintre ligamentul Henle i cel interfoveolar este de regul triunghiular, mai mare sau mai mic n func ie de dezvoltarea acestor forma iuni i reprezint o zon cu adev rat slab a peretelui, al turi de orificiul inghinal. Acest trigon se nume te trigonul Hesselbach i este locul de debut al herniilor, care dup traiectul lor se numesc hernii directe (fig. 4).

Prin orificiul profund inghinal, organele ce herniaz reprezint , tot dup aspectul traiectului, hemiile inghinale oblice externe. Stratigrafic, urmeaz gr simea properitoneal iar apoi peritoneul. Seroasa parietal la acest nivel prezint repliuri peritoneale care dup traiectul lor se numesc ligamente ombilicale; media ne, mediale i laterale. Ele au ca substrat anatomic n ordinea enumer rii: uraca (canalul alantoidian obliterat) por iunile obliterate ale arterelor ombilicale i vasele epigastrice inferioare. Depresiunile dintre acestea reprezint fosetele inghinale mediane, mediale i laterale (fig. 5).

215

- sub redac ia Eugen Br tucu -

Foseta inghinal median este situat napoia ligamentului Henle, dublat anterior de tendonul conjunct. Din aceast cauz herniile care s-ar produce pe aici (hernii oblice interne dup traiect) sunt excep ionale, zona fiind bine nt rit . Foseta inghinal medial corespunde triunghiului Hesselbach, iar hernii/e se numesc directe, sau de sl biciune, acest din urm adjectiv semnificnd calitatea i cantitatea forma iuni/or ligamentare ce delimiteaz acest spa iu. n sfr it, foseta inghinal lateral (lateral de vasele epigastrice inferioare), corespunde orificiului inghinal profund, iar herniile se numesc oblice exteme, sacul lor fiind deci printre elementele funiculului spermatic i nu medial de aceasta ca n cele directe. Variante ale herniilor inghinale Dup traiectul intra parietal ele se mpart n hemii inghinale oblice externe, hernii inghinale directe i hemii inghinale oblice interne. 1. Herniile inghinale oblice externe, sunt congenitale i dobndite. a) Herniile inghinale congenitale se produc prin canalul peritoneo-vaginal persistent, neobliterat. Acesta este prelungirea seroasei peritoneale luat "n cap" de testicul n migra ia lui din regiunea tornbar c tre scrot. De regul , acest marker al descensusului testicular se oblitereaz devenind un cordon fibros, ligamentul Cloquet, n interiorul funiculului spermatic. Fibrozarea canalului poate fi total sau par ial , dup cum acesta poate fi septat din loc n loc de a a numitele diafragme Ramonede. Organele abdominale pot hernia prin acest canal i datorit particularit ilor morfologice descrise. Herniile inghinale congenitale pot fi: - hernii peritoneo-vaginale; canal complet permeabil iar con inutul herniei este n contact cu testiculul; - hernii peritoneo-funiculare; canal obliterat deasupra vaginalei testiculului; - hemia vaginal nchistat ; la situa ia anterioar se adaug hidrocelul testicular; - hemia funicular cu chist al cordonului; ntre sacul hemiar i vaginala testicular se interpune un chist al cordon ului rezultat prin obliterarea incomplet a acestuia. Hemiile congenitale se asociaz i cu anomalii de migrare a testiculului, n aceast situa ie, testicuiul oprit n migrare la un nivel al canalului inghinal, reprezint un adev rat obstacol n calea sacului herniar, acesta schimbndu- i par ial traiectul, i realiznd urm toarele forme anatomoclinice (fig. 6):

216

- Manual de chirurgie pentru studen i -

- hernia inghino-properitoneaI ; testiculul blocheaz orificiul profund, iar o parte a sacului se insinueaz ntre peritoneu i fascia transversalis; - hemia inghino-intersti iaI ; testiculul se opre te n plin traiect inghinal, iar o parte a sacului se insinueaz ntre mu chiul oblic extern i cel intern; - hernia inghino-sperficiaI ; testiculului blocheaz orificul superficial, iar o parte a sacului se insinueaz ntre aponevroza mu chiului oblic extern i tegument. b) Herniile inghinale c tigate se produc prin orificul inghinal profund, deci la nivelul fosetei inghinale laterale, prin mecanismele i n condi iile favorizante generale de producere a herniilor. n herniile oblice externe, sacul herniar este situat printre elementele funiculului spermatic la b rbat, i cu deosebirile structurale ale acestuia; n cele congenitale (sub ire translucid) fa de cele dobndite (gros cu tendin la fibrozare). Sacul herniar se afl totdeauna lateral de pulsa iile perceptibile clinic ale arterei epigastrice inferioare. Evolutiv, dupa pozi ia sacului fa de traiectul inghinal, herniile oblice externe se clasific n: - punct herniar, in care se afl la nivelul orificiului herniar profund; - hernie intersti ial cu sacul n plin canal inghinal; - bubonocel n care fundul sacului se g se te la nivelul orificiului inghinal superficial; - hernia inghino-funicular ; cu sacul ce dep e te orificiul inghinal superficial; - hernia inghino-scrotaI ; cu sacul ajuns la nivelul bursei scrotale. II. Herniile directe. Se produc la nivelul fosetelor inghinale mediale, i sunt supranumite "de sl biciune", gra ie rezisten ei sc zute pe care o prezint peretele la acest nivel (triunghiul Hesselbach) format doar din fascia transversalis. Sacul herniar al acestora este globulos, cu gtui larg, iar traiectul este anteroposterior. La palpare se percepe defectul parietal larg situat medial de pulsa iile arterei epigastrice inferioare. III. Herniile inghinale oblice interne, se produc la nivelul fosetelor inghinale mediane, dar sunt excep ional de rare deoarece acest segment parietal este puternic nt rit de ligamentul Collesi (stlpul posterior al orificiului inghinal superficial), tendonul conjunct i ligamentul Henle. Semnele clinice sunt cele caracteristice tuturor herniilor cu specificit ile amintite pentru fiecare tip de hernie. Examenul clinic este suficient pentru a pune diagnosticul i const att din observa ie clinic a tumorii n orto- i c\inostatism, ct i din palparea acesteia i a traiectului parietal prin care s-a exteriorizat. Palparea corect presupune a p trunde cu indexul prin orificiul inghinal superficial, ncepnd de la baza scrotului i mergnd ascendent superior i lateral, dup reducerea sau reducnd concomitent tumora herniar (fig. 7). Se apreciaz consisten a acesteia ca i consisten a structurilor parietale i a defectului parietal precum i raporturile arterei epigastrice inferioare (pulsa ii perceptibile) fa de acesta.

217

- sub redac ia Eugen Br tucu -

Un exemplu de ra ionament clinic poate fi urm torul: dac o turnor din regiunea inghinofemural este reductibil i prezint tendin a de expansiune la efort, atunci o putem considera tumor herniar excluznd astfel alte forma iuni tumorale ca: fibroame, lipoame, adenopatii, chisturi de cordon, hidrocel sau varicocel. Odat stabilit diagnosticul de hernie, va trebui s stabilim varietatea acesteia. Palparea pulsa iilor arterei epigastrice inferioare lateral de sac o definesc ca direct , iar medial de sac ca oblic extern . Pentru herniile oblice externe evolutivitatea va fi apreciat dup situa ia, sacului fa de traiectul inghinal (bubonocel, hernia intersti ial etc.). Con inutul sacului herniar apreciat prin palpare i percu ie, eviden iaz sonoritate n cazul intestinului (enterocel), matitatea (epiploocel) sau existen a amndorora (hernii mixte). Tratamentul herniilor inghinale Atitudinea conservatoare fata de o hernie inghinala (mijloace de contentie ortopedica de tipul bandajului herniar) este astazi in mod exceptional indicata, in cazul pacientilor multitarati care nu pot suporta nici macar o minima agresiune anestezico chirurgicala. Tratamentul chirurgical este singura optiune viabila, capabila sa corecteze defectul parietal inghinal. In ultimele doua trei decenii chirurgia herniara a cunoscut mutatii importante cu parasirea procedeelor zise istorice (prefuniculare, retrofuniculare) pe de o parte, si introducerea pe scara larga a materialelor protetice, implantate pe cale deschisa sau laparoscopica, pe de alta parte. Dezideratele chirurgicale in acest domeniu raman cele clasice : - disectia sacului herniar ; - evaluarea tratarea continutului ; - refacerea solida a peretelui abdominal al regiunii inghinale. Astazi, procedeele chirurgicale pot fi grupate astfel : - operatii tisulare, in care refacerea parietala se bazeaza doar pe tesuturile proprii ; - operatii protetice, in care peretele abdominal este intarit cu materiale textile, biocompatibile (mesh). Din multitudinea de procedee tisulare imaginate i ncercate s-au conturat dou procedee care prin rezultate i-au dovedit viabilitatea i actualitatea: Bassini si Schouldice.

218

- Manual de chirurgie pentru studen i Caracteristicile celor doua sunt redate n tabel. Operatii Tisulare Bassini (1890) Principiu Incizia peretelui posterior- F.T., urmata de sutura cu fire separate a F.T., T.A., O.I. la ligamentul inghinal, intr-un singur strat. Hernii de dimensiuni medii si mici ; Indicatii La pacienti tineri. Avantaje Abordeaza defectul parietal la locul de producere peretele posterior. Critici

Schouldice (1945) Incizia F.T. urmata de refacerea peretelui posterior in 4 straturi, folosind doua sourget-uri. Herniile primare ; Herniile recidivate. Anestezie locala ; Chirurgie de o zi (One Day Surgery) ; Rata de recidiva redusa (sub 1%). Rata crescuta de recidiva in raport cu Tehnica necesita o curba de invatare procedeele protetice ; lunga, fiind greu reproductibila in afara Soliditatea refacerii parietale este centrelor de excelenta ; dependenta de calitatea tesuturilor proprii. Necesita o selectie a pacientilor in sensul eliminarii celor supraponderali.

Protezarea regiunilor herniare a cunoscut dealungul timpului diverse modalita i de realizare, dar, ca i pentru cele tisulare, timpul a selectat c teva procedee al c ror prototip este reprezentat de opera ia Lichtenstein. Principiul acesteia l reprezint nt rirea peretelui posterior al canalului inghinal prin aplicarea unei proteze la acest nivel. Pe l ng protezarea prin interven ii chirurgicale deschise, tip Lichtenstein, dezvoltarea chirurgiei laparoscopice s-a extins i n sfera chirurgiei herniare.

219

- sub redac ia Eugen Br tucu F.T. Fascia Transversalis ; T.A. Transversul Abdominal ; O.I. Oblicul Intern ; Operatii Protetice Abord deschis Lichtenstein (1984) -tension freePrincipiu Intarirea peretelui posterior al canalului inghinal prin insertia unei proteze textile (mesh), avand un decupaj pentru trecerea funiculului spermatic, la barbat. Indicatii Toate herniile inghinale la persoanele peste 30 de ani. Avantaje Rata foarte redusa de recidive ; Tehnica chirurgicala facila ; Reinsertie profesionala rapida. Critici Riscurile legate de prezenta unui corp strain. Abord Laparoscopic IPOM TAPP TEP Procedeu intra Trans abdominal Total extra peritoneal Preperitoneal peritoneal Principiu Introduce in cavitatea Principiu similar celui de la Disectia spatiului peritoneala o proteza care IPOM, dar cu proteza preperitoneal subacopera zona herniara acoperita de un lambou ombilical si insuflare de inghinala. peritoneal. CO2 urmata de insertia unei proteze Observatii Abordul laparoscopic in cura chirurgicala a herniilor inghinale, dupa un entuziasm initial, a cunoscut o reducere a indicatiilor datorita faptului ca este costisitor din punct de vedere al tehnologiilor, necesita o curba de invatare de lunga durata si este grevat de riscuri si incidente redutabile. IPOM Intraperitoneal on lay mesh Pentru stadiul actual al practicii chirurgicale, procedeul Lichtenstein tension free ramane standardul de aur (Golden Standard) in rezolvarea chirurgicala a herniei inghinale, in raport cu care se pot evalua toate celelalte tehnici.
Procedeul Lichtentein este atat de usor reproductibil incat rezultatele obtinute astfel de un nonexpert sunt aceleasi ca si ale unui expert, dedicat exclusiv procedeului Shouldice, in clinici specializate.

B. Hemiile femurale Ocup locul doi ca frecven i sunt de asemenea de trei ori mai des intlnite la femei dect la b rba i, datorit diametrului transversal al pelvisului i deci i al inelului femural mai mare. Sunt recunoscute ca hernii de sl biciune, apari ia lor fiind precedat de obezitate, sarcini repetate, denutri ie marcat , vrst . Exteriorlzarea herniilor se petrece la nivelul regiunii femurale, clasic prin inelul femural, dar nu de pu ine ori i prin alte puncte slabe ale acesteia. Rapel anatomic. Elementele de relief osos al coxalului, impreun cu ligamentul inghinal ce se prinde ntre spina iliac antero-superioar i tuberculul pubic, delimiteaz un spa iu anatomic. Tractul ilio-pubian l submparte n alte dou spa ii care dup con inut se numesc: - lacuna musculo-nervoas , lateral, prin care trece mu chiul ilio-psoas i nervul temural; - lacuna vascular , medial pentru vasele femurale; Inflexiunea ligamentului inghinal n inser ia sa c tre tuberculul pubic formeaz la acest nivel

220

- Manual de chirurgie pentru studen i o forma iune Iigamentar - ligamentul lacunar Gimbemat. Acesta prelungit posterior pe creasta pectineal , realizeaz un ligament dur fibros, apropiat de structura periostal , ligamentul pectineal Cooper. Se poate delimita astfel lacuna vascular : - anterior ligamentului inghinal; - posterior ligamentului pectineal Cooper; - lateral tractul ilio-pubian; - medial ligamentul lacunar Gimbernat. Acest spa iu con ine vasele femurale, artera, lateral i vena medial. Subspa iul situat medial de vena femural , se nume te inel femural i este locul clasic de producere a herniilor femurale. EI este acoperit de un sept fibros derivat din fascia transversalis i la acest nivel se g se te ultimul dintre ganglionii inghinali profunzi, ganglionul Cloquet-Roenmuller. Acest spa iu se prelunge te inferior i medial de teaca vaselor femurale c tre hiatusul safen al fasciei fibroas reprezentnd canalul femural (Anson i Mq Vay). Inelul i canalul femural sunt spa ii virtuale, ele devenind reale n condi iile apari iei i dezvolt rii unei hemii . Anatomie patologic . Inelul femural fiind de regul mic i inextensibil, sacul herniar este de asemenea mic, iar organele din el sunt predisuse la strangulare. Dup locul de debut al herniei se ntlnesc mai multe variet i de hernie femural : - hernia femural clasic prin inelul i apoi canalui femural; - hernia Laugier printre fibrele ligamentului Gimbemat; - hernia prin loja vascular : napoia vaselor femurale (Moschowitz); napoia vaselor femurale (Glasser); printre vasele femurale.

- hernia prin loja musculo-nervoas (fig. 10). Coexisten a herniei femurale cu hernia inghinal realizeaz hernie prin distensia inghinei (Berger). Con inutul sacului este de regul intestin sub ire sau epiploon. Strangu/area intestinului n sac se face mai des, par ial datorit dimensiunilor i inextensibilit ii inelului, realiznd pensarea lateral (Richter). Simptomatologia este comun , fenomenele dureroase fiind ns mai evidente.

221

- sub redac ia Eugen Br tucu Stabilirea diagnosticului de hernie femural urmeaz metodologia obi nuit , existnd ns situa ii cnd aceasta devine dificil de diferen iat de o hemie inghinal , adenopatie femural ectazia crosei satene, anevrism al arterei femurale, abces rece osifluent.

Tratamentul Fa de obiectivele tratamentului chirurgical al oric rei hemii, pentru hernia femural , datorit particularit ilor anatomice, se impun anumite particularit i tactice. Tratarea sacului prin situa ia acestuia sub ligamentul inghinal i n vecin tatea unor structuri vasculare importante impune o grij deosebit n a-I recunoa te, a-I diseca i a-i reduce con inutul. Refacerea defectului paretal va trebui, in mod obligatoriu s in cont pe lng forma iunile frbroase folosite in cura herniei inghinale, i de un element ligamentar important - ligamentul Cooper. De regul se sutureaz tendonul conjunct mpreun cu arcada inghinal la acest ligament care trebuie bine individualizat prin disec ie . i in cazul herniilor femurale, ins , protezarea defectului este astazi prima op iune, simplific nd evident evolutia postoperatorie imediat i tardiv . C. Hemiile ombilicale Ca frecven , ocup locul al treilea, dup cele inghinale i femurale, constituind aproximativ 5- 10% din totalul herniilor, La nivelul ombilicului structurile anatomice sunt dispuse de la suprafa spre profunzime astfel: - pielea lipsit de stratul adipos hipodermic, ader intim la fa a anterioar a inelului ombilical dnd aspectul nfundat", caracteristic ombilicului; - inelul ombilical este un orificiu rotund cu diametrul de maxim 2 mm la adult, situat n plin intersec ie aponevrotic a tecilor anterioar i posterioar a mu chilor drep i abdominali; - elemente vestigiale - uraca i arterele ombilicale obliterate, cu traiect descendent i ligamentul rotund al ficatului cu vena ombilical obliterat , cu traiect ascendent; - esutul celuloadipos properitoneal, densificat la acest nivel sub forma unei lame patrulatere (fascia Richet) care acoper par ial sau total inelul ombilical (fig. 11). - peritoneul parietal anterior.

222

- Manual de chirurgie pentru studen i -

Fig. 11 - Sec iune sagital prin regiunea ombiiical cu posibile varlet t hemiare: A - hernie ornblllcal : B - hernie ornbillcal indirect cu canal ombilical deschis in sus: C - hernie ombiiical indirect cu canal ombilical deschis n jos; 1 - linia aib ; 2 - hipodermul; 3 - cordonul venei ombilicale (ligamentul rotund al ficatului): 4 - fascia ombiiical Richet; 5 ligamentul ombilical median (uraca); 6 - fascia transversalis i peritoneul parietal.

Dup mecanismul de producere, herniile ornbillcale se clasific n: hemii directe (de sl biciune), care apar mai ales la femei obeze, multipare cu modific ri involubile ale peretelui abdominal, prin dilatarea inelului ombilical i protruzia sub tegument a viscerelor acoperite de peritoneu i fascia Richet; hernii indirecte (de for ), mai frecvente la b rba i, la care viscerele acoperite doar de peritoneu, se insinueaz pe sub fascia Richet i traverseaz inelul ombilical, ajungnd sub tegument. Anatomia patologic . Sacul herniar, este foarte sub ire i se poate rupe, iar dac tegumentul se ulcereaz exist pericolul deschiderii la exterior a cavit ii peritoneale i infectarea ei consecutiv : Coletul sacului ader strns la inelul ombilical inextensibil constituind un factor de risc pentru strangularea con inutului. Con inutul sacului este cel mai adesea epiploon sau intestin sub ire, mai rar colonul transvers sau stomacul. Semnele clinice. In formele necomplicate sunt minore: disconfort i dureri locale moderate dup efort fizic sau ortostatism prelungit. Examenul clinic obiectiv descoper n regiunea ombilical o forma iune pseudo-tumoral de m rime variabil acoperit cu tegumente destinse sau chiar violacee, cu consisten a inegal , u or boseIat , moderat dureroas i greu reductibil datorit aderen elor intramusculare precoce. Caracteristic este evolu ia continu , hernia ombilical devenind mai voluminoas , multidiverticuIar i nereductibil , prin aderen ele de cauz inflamatorie. Complica ia cea mai frecvent i totodat cea mai grav este strangularea prin stric iunea con inutului la nivelul inelului ombilicat sau intrasacular prin aderen ele realizate n timp, rezultnd tabloul clinic al unei ocluzii, cnd con inutul este intestinul sub ire. Ruptura nveli urilor herniare este rar i impune, ca i n cazul strangul rii, interven ia chirurgical de urgen . Tratamentul herniei ombilicale Tratamentul chirurgical n herniile ombilicale este exclusiv cel protetic, din urm toarele motive: aceasta regiune este expus n mod direct presiunii abdominale fiind n centrul liniilor de for din biodinamica peretelui abdominal; defectul abdominal are de regul margini fibroase la nivelul c ruia se concentreaz forma iuni ligamentare peritoneale i care induc precaritatea suturii la acest nivel. Tehnica protezarii este similar celei folosite n eventra iile abdominale. D. Herniile liniei albe Reprezint aproximativ 2% din tabloul herniilor, fiind mai frecvente la b rba i. Linia aib abdominal este un rafeu conjunctiv rezultat din intersec ia pe linia median a aponevrozelor mu chilor la i, ntinzndu-se de la apendicele xifoid la simfiza pubian ; ea este o adev rat "linie" doar subombilical, n rest fiind o veritabil band sau zon aib . De-a lungul liniei albe se afl o serie de orificii mici prin care trec ramuri vasculare i filete

223

- sub redac ia Eugen Br tucu nervoase care, n condi ii patologice se dilat constituind "ochiuri" prin care se insinueaz gr sime peritoneal sau un diverticul peritoneal (gol sau locuit de un viscer). Excluznd herniile ombilicale care alc tuiesc o entitate antomo-clinic distinct , se deosebesc trei varia ii topografice de hernii ale liniei albe: a) hernia epigastric este cea mai frecvent form , u or de diagnosticat dar uneori, durerea imputa bil aparent tumefac iei herniare poate ascunde de fapt suferin a visceral , pe care mirajul leziunii aparente o poate ignora. De aceea se impune preoperator o explorare paraclinic a organelor din etajul supramezocolic (colecist, stomac, duoden), iar intraoperator realizarea, uneori, a unei laparotomii exploratorii pentru elucidarea diagnosticului diferen ial; b) hernia juxtaombiiical se produce printr-o bre aponevrotic situat la 2 cm deasupra sau dedesubtul ombilicului, uneori fiind greu de diferen iat de o hernie ombilical ; c) hernia subombilical este excep ional fiindc la acest nivel se g se te adev rata linie aib , mu chii drep i fiind aproape tangen i (margine la margine). E. Herniile rare Sunt variante topografice reduse ca frecven , dar care trebuie cunoscute i avute n vedere ntotdeauna cnd. se face diagnosticul etiologie al unui sindrom ocluziv acut. a) Herniile spiegeliene se produc la nivelul liniei semilunare Spiegel, care ncepe de la vrful coastei a IX-a i coboar n form de arc deschis medial pn la 2 cm lateral de spina pubelui i corespunde n profunzime limitei de separare ntre corpul c rnos i aponevroza anterioar a mu chiului transvers abdominal (fig.16). Hernia se exteriorizeaz rar sub piele, cel mai frecvent r mnd ntre planurile mu chilor la i ai abdomenului impunnd diagnosticul diferen ial cu tumorile peretelui (fibrom, lipom), cu un abces sau cu un hematom; b) Herniile lombare apar n spa iul cuprins ntre creasta illac , marginea lateral a masei musculare sacrolombare i ultima coast , se stranguleaz rareori, fiind de cele mai multe ori reductibile. c) Hemiile obturatorii se produc prin angajarea unui viscer n canalul obturator delimitat de cele dou membrane obturatorii i se pot exterioriza la r d cina coapsei, pe fa a medial . De obicei, diagnosticul se pune cu ocazia laparatomiei mediane subombilicale efectuate de urgen pentru ocluzie intestinal . Odat recunoscut hernia obturatorie, trebuie tratate lezlunlle viscerale, rezecat sacul i obturat orificiul anormal. d) Herniile ischiatice apar mai ales la femei, exteriorizndu-se n regiunea fesier prin marea sau mica scobitur ischiatic . Cura chirurgical se face pe cale fesier sau abdominal . e) Hemiile perineale, prezente mai ales la femei, sunt determinate de persisten a fundului de sac Douglas primitiv care coboar la embrion, intre vagin i rect, pn la pian eui perineal. Acest sac herniar se angajeaz fie posterior c tre rect constituind proctocelul (hidrocel), fie anterior spre vagin constituind elitrocelul. Tratamentul chirurgical se face pe cale mixt : - abdominal nchlz nd prin suturi etajate fundul de sac Douglas; - peritoneal - disec ia i rezec la sacului, cu nt rirea plan eului perineal prin miorafia ridic torilor anali.

224

- Manual de chirurgie pentru studen i -

EVENTRATIILE
Conf. Dr. Daniel Ion DEFINITIE : Reprezinta iesirea unui viscer abdominal acoperit de peritoneu parietal sub tegumente printr-o bresa a stratului musculo aponevrotic, aparuta post-traumatic (rar) sau postoperator (cel mai frecvent). Datorita importantei clinice ne vom concentra descrierea asupra eventratiilor postoperatorii. ETIOPATOGENIE : Exista doua categorii de factori care influenteaza negativ procesul de cicatrizare a plagii operatorii, cu aparitia consecutiva a eventratiei: a) Factori care tin de actul chirurgical : - supuratia plagii este factorul cel mai frecvent incriminat; apare prin nerespectarea regulilor de asepsie, hemostaza deficitara cu formareau unui hematom subcutanat care se infecteaza secundar ; un factor de risc suplimentar este natura septica a afectiunii chirurgicale (peritonita, chirurgie rectocolica) ; - materialele de sutura multifilament, nerezorbabile folosite pentru inchiderea primara a unei laparotomii pot fi locul de cantonare a germenilor, fapt care impune extragerea lor in vederea asanarii unei supuratii ; consecutiv se produce o bresa musculoaponevrotica pe linia de sutura, respectiv defectul parietal postoperator tardiv. De aceea, firele cele mai indicate pentru parietorafie sunt astazi cele monofilament, nerezorbabile sau multifilament lent rezorbabile. - tipul de laparotomie cele oblice si verticale paramediane dau cel mai ridicat procent de eventratii prin interesarea inervatiei, sectiunii planurilor anatomice si dezorganizarii liniilor de forta. In laparotomiile subomilicale aparitia eventratiilor este favorizata de absenta foitei posterioare a tecii dreptilor si de presiunea intraabdominala crescuta la acest nivel ; - complicatii postoperatorii imediate, zise minore, ca retentia acuta de urina, ileusul paralitic, varsaturile, tusea, etc., care cresc presiunea intraabdominala, punand sutura planului aponevrotic in tensiune. b) Factori care tin de fondul biologic al bolnavului: varsta inaintata, bolile consumptive (cu hipoproteinemie, anemie), eforturile fizice mari sau mici si repetate (tuse, defecatie), obezitatea, sunt factori de risc in aparitia eventratiei postoperatorii. ANATOMIE PATOLOGICA. Se descriu urmatoarele elemente : - bresa aponevrotica (inel de eventratie), unica sau multipla, se gaseste de regula pe linia cicatricei cutanate. Pe traiectul suturii aponevrotice primare pot exista granuloame de fir cu continut septic. - sacul de eventratie este format din peritoneul parietal ingrosat, fibrozat, poate fi unic sau multiplu. Cel mai frecvent se gaseste in tesutul celular subcutanat de care este clivabil, alteori adera intim la tegument sau poate sa infiltreze in straturile musculoaponevrotice. - continutul sacului este format de obicei din marele epiplon, anse intestinale subtiri si mai rar alte viscere, elemente care pot fi libere sau aderente la sac si intre ele. - tegumentele care acopera sacul de eventratie prezinta cicatricea operatorie care poate avea aspect normal, cheloid sau poate prezenta diverse leziuni: escoriatii, eczeme, leziuni care necesita un tratament preoperator. Desi gravitatea eventratiei nu este totdeauna dependenta de marimea orificiului, in functie de acesta deosebim: - eventratii mici, cu orificiu intre 1 5 cm; - eventratii medii, cu orificiu intre 5 10 cm; - eventratii mari, cu orificiu larg (10 20 cm), prin care herniaza o masa mare de viscere abdominale, greu reductibile; - eventratii gigante, cu orificiu foarte larg prin care herniaza o mare parte din viscerele abdominale (eventratii cu pierderea dreptului de domiciliu) determinand tulburari cardiocirculatorii si rspiratorii.

225

- sub redac ia Eugen Br tucu SEMNE CLINICE. Anamneza trebuie sa retina elementele etiopatogenice,cum ar fi: natura interventiei primare (septica sau aseptica), posibila supuratie parietala postoperatorie, momentul aparitiei eventratiei in raport cu operatia primara, etc. Examenul clinic va inregistra: marimea orificiului de eventratie, aspectul marginilor aponevrotice, aprecierea reductibilitatii si a tulburarilor functionale determinate de eventratie, tulburari de tranzit, cardiocirculatorii si mai ales respiratorii. Fig 12

Eventratie mediana supraombilicala voluminoasa, multisaculara. EVOLUTIE SI COMPLICATII. Odata aparuta, bresa aponevrotica parietoabdominala are tendinta de a se largi treptat, cu cresterea in volum a masei viscerale exteriorizate in sacul de eventratie. Se pot astfel produce in timp urmatoarele tipuri de complicatii: - strangularea eventratiei printr-un mecanism asemanator strangularii herniare, cu suferinta ischemica variabila a viscerelor din sac, mergand pana la necroza acestora; - realizarea de aderente ale intestinului subtire sau gros, continute in sac, constituind substratul unor manifestari subocluzive repetate sau chiar ocluzie patenta; - pierderea dreptului de domiciliu, reprezentand translocarea in sacul de eventratie a peste 30% din masa viscerala abdominala, astfel incat tentativa de reducere a acesteia genereaza un sindrom de hipertensiune intraperitoneala, exprimat prin insuficienta respiratorie restrictiva. De aceea in eventratiile de acest tip este necesara o pregatire preoperatorie din punct de vedere respirator. TRATAMENTUL EVENTRATIILOR. Este chirurgical, fiind discutabil doar la bolnavii tarati, varstnici, tusitori cronici, mari obezi, care pot beneficia de tratament ortopedic. In eventratiile strangulate interventia chirurgicala are caracter de urgenta. Interventia chirurgicala electiva este indicata dupa minim 6 luni de la operatia primara sau dupa stingerea oricarui focar supurativ parietal. Obiectivele tratamentului chirurgical sunt comune oricarui defect parietal abdominal: - disectia sacului; - tratarea continutului; - reintegrarea viscerelor in abdomen; - refacerea peretelui abdominal. Principalii timpi operatori sunt: excizia larga a cicatricii, disectia sacului cu toate pungile sale diverticulare, deschiderea sacului in portiunea sa normala, eliberarea viscerelor din sac si rezectia epiplonului compromis; daca sunt mai multe orificii vor fi unite intr-unul singur, rezectia partiala a sacului cu pastrarea unui guler care sa permita sutura peritoneului fara tensiune, individualizarea planului aponevrotic si excizia granuloamelor de fir. In vederea refacerii peretelui abdominal s-au imaginat numeroase procedee care pot fi rezumate astfel:

226

- Manual de chirurgie pentru studen i - in eventratiile mici se poate practica sutura directa a marginilor aponevrotice sau suprapunerea lor in redingota -procedeu Judd (fig 2) - autoplastii folosind ca grefe elementele aponevrotice de vecinatate (teaca dreptilor); - alloplastiile s-au impus pe o scara tot mai larga odata cu obtinerea unor materiale sintetice noi si foarte performante ca biocompatibilitate si fiabilitate; - abordul laparoscopic este indicat doar in cazuri selectionate, fiind apanajul centrelor chirurgicale cu experienta, necesitand materiale protetice costisitoare, special create pentru a fi in contact cu viscerele. Figura 13

a)

b)

Procedeu Judd: a) crearea a doua lambouri din tesuturile cicatriceale ale sacului de eventratie; b) sutura in redingota Alloplastiile in cura eventratiilor ridica unele probleme tactice: 1. Utilizarea texturilor protetice era atribuita initial doar esecurilor interventiilor anterioare sau caracterelor morfologice particulare ale defectelor parietale. Consideram logica plasarea protezelor de la prima aparitie a defectului parietal, cu atat mai mult cu cat se stie ca la nivelul cicatricii pot exista multe alte defecte mici, inaparente, iar pe de alta parte prezenta punctelor de eventratie traduce predispozitia pacientilor pentru acest gen de complicatii. 2. In majoritatea cazurilor, se impune plasarea unei proteze de tip polipropilenic in interstitiile musculoaponevrotice ale peretelui abdominal, respectiv la nivelul structurilor conjuctivo vasculare cele mai bogate si active, apte sa integreze materialul alloplastic. 3. Cele mai frecvent utilizate sunt materialele avand ca structura de baza polimerul de polipropilena. O astfel de structura genereaza o reactie fibroblastica viguroasa din partea tesuturilor gazda, ceea ce garanteaza o integrare rapida si completa a protezei, pe de o parte si nu necesita indepartarea acesteia chiar in eventualitatea aparitiei unei supuratii de vecinatate, pe de alta parte. 4. Pentru plasarea intraperitoneala, in contact cu masa viscerala, este obligatorie utilizarea unor proteze de tip dual mesh, avand o fata superioara din polipropilena, ce vine in contact cu peretele abdominal si una inferioara din colagen sau vicryl ce vine in contact cu viscerele abdominale. Astfel de proteze evita formarea de aderente viscero protetice care pot genera fistule intestinale, descrise in cazul plasarii intraperitoneale a polipropilenei.

227

- sub redac ia Eugen Br tucu Figura 14

Reprezentarea schematica a modalitatii de plasare a protezei in structurile peretelui abdominal. Masuri complementare ce pot contribui la integrarea protezelor: Acestea sunt gesturi firesti oricarui act chirurgical cu unele specificatii impuse de campul operator si mai ales la cerintele chirurgiei aloplastice: - hemostaza ingrijita, mai ales a zonei de decolare retromusculara respectand atunci cand este posibil vasele epigastrice inferioare; - drenajul aspirativ obligatoriu al acestei suprafete intinse; - croirea protezei in functie de dimensiunile defectului parietal respectand forma spatiului in care este plasata si avand in vedere retractia acesteia in timp cu pana la 20% din dimensiunea initiala. - administrarea obligatorie in doze flash de antibiotice cu spectru larg, prima doza la inductia anestezica, urmatoarele doua trei doze la cate 12 ore postoperator; - rezolvarea prin capitonaj si drenaj aspirativ a cavitatii restante supraaponvrotice, zona generatoare de multe neplaceri in evolutia postoperatorie; Masurile generale de nursing si mobilizarea precoce post protezare ajuta la integrarea morfofunctionala a protezei, evita complicatiile locale sau generale si amelioreaza confortul postoperator al pacientilor.

EVISCERATIILE Asist. univ. Dr. George Pariza Reprezint ie irea viscerelor abdominale la exterior printr-o solu ie de continuitate a peretelui abdominal (inclusiv tegumentul), n circumstan e posttraumatice sau postoperatorii. Eviscera iile posttraumatice Sunt consecin a pl gilor abdominale penetrante, nso indu-sa deseori de leziuni viscerale, care genereaz o stare de oc, ct i infec ia peritoneului. O eviscera ie posttraumatic se opereaz cu maximum de urgen sub anestezie general , concomitent cu o terapie intensiv . Primele ngrijiri n afara mediului spitalicesc constau in pansament steril, conten ie cu o alez , administrarea de antialgice, antibiotice, profilaxia antitetanic . Intraoperator se va explora minu ios ntreaga cavitate abdominal pentru a descoperi i trata leziunile viscerale apoi lavajul abundent, drenajul peritoneal multiplu i parietorafie.

228

- Manual de chirurgie pentru studen i Eviscera iile postoperatorii. Este o complicatie morbida cu o rata medie a mortalitatii de pana la 16 % (Maingots), preventia acesteia, printr-o tehnica chirurgicala ingrijita fiind astfel foarte importanta. Factorii de risc pot fi clasificati in: factori datorati tehnicii chirurgicale de incizie si de inchiderea defectuas a laparatomiei; factori generali care realizeaz un teren biologic precar ce favorizeaz aparitia evisceratiei in perioada postoperatorie imediata: varsta peste 65 de ani, hipoalbuminemia, infectia plagii (creste riscul de peste 5 ori), ascita, obezitatea, tratamentele cu steroizi, BPOC, pneumonie, accident vascular sechelar, anemie, ileus prelungit, tuse, durata operatiei peste 2,5 ore, operatie de urgenta. Elementele anatomice care alc tuiesc o evisceratie sunt: - dehiscen a care poate fi par ial sau total ; - viscerele exteriorizate sunt reprezentate de obicei de epiploon i ansele sub iri. Clasificare anatomo-clinic . a) - eviscera ii libere, precoce de tip mecanic, survin in primele 3-5 zile postoperatorii n mod brusc, dup efort (tuse, v rs tur ), dup interven ii aseptice, cauza fiind o deficien a suturii parietale; viscerele exteriorizate sunt libere, cu colora ie normal i pot fi integrate cu u urin n cavitatea abdominal (Fig. 15); -

Fig. 15 Evisceratie libera.

b) - eviscera ii fixate, tardive, infectate, survin ntre a 8-a i a 10-a zi postoperator, n mod progresiv, precedate de o supura ie profund a pl gii, dup interven ii septice, cauza lor fiind infec ia profund ; viscerele exteriorizate sunt aglutinate, acoperite cu puroi i false membrane, aderente la marginile bre ei parietale. Tabloul clinic, n afara exterioriz rii viscerelor mai cuprinde: - tulbur ri respiratorii i cardio-vasculare; - stare de oc (prin durere, pierdere de lichide la suprafa a anselor, trac iunea pe mezouri). Tratamentul profilactic presupune combaterea preoperator a tuturor factorilor favorizan i. Tratamentul curativ cuprinde: n eviscera iile libere, neinfectate, reinterven ia de urgen cu reintegrarea viscerelor i refacerea peretelui, astfel incat sa previna recidiva evisceratiei, intr-un strat de regul cu fire metalice trecute la distan de marginile pl gii (Fig 16);

229

- sub redac ia Eugen Br tucu -

Fig. 16 Refacerea peretelui cu fire metalice dupa evisceratie libera.

in evisceratiile tardive se recomanda tratament conservator, eventual, in prezenta unui focar supurativ profund, se poate monta un sistem lavaj/aspiratie continua. Acesti pacienti necesita terapie intensiva sustinuta din care sa nu lipseasca sangele, proteinele, antibioticele si masurile generale de nursing.

RECOMAND RI BIBLIOGRAFICE Amid P. Classification of biomaterialsand their related complications in abdominal wall hernia surgery. Hernia, 1997, 1:12-19. Anson B., McVay C.B. Surgical Anatomy, 1971, ed. A II-a, edit Saunders, Philadelphia. Ciurea M., Ion D., Pariza G. Principii generale ale protezarii herniilor incizionale 20 de ani de experienta. Revista Chirurgia, Nr. 2 Martie - Aprilie, 2008. Ion D. Protezarea cu materiale textile a defectelor parietale abdominale postincizionale, Ed. Rosetti Educational, Bucuresti. Lichtenstein L. I. The tension-free hemioplasty, Am. J. Sug., 1990, 160:139-141. Stoppa R. About biomaterials and how they work in groin hernias repair. Hernia, 2003, 7:57-60. Zollinger R.M. Classification of ventral and groin hernias. Nyhus and Condons Hernia, , Williams & Wilkins, Philadelphia, 2002, p. 71.

230

PATOLOGIE CHIRURGICAL
Fl. Popa, M. Beuran

TORACIC

- Manual de chirurgie pentru studen i -

TRAUMATISMELE TORACELUI
Prof. Dr. Mircea Beuran, Dr. Oana Ro u

INTRODUCERE
Traumatismul toracic reprezinta totalitatea modificarilor morfologice si functionale, locale si generale induse organismului de un agent traumatic ce a actionat la nivelul toracelui. Pana la 75% dintre pacientii politraumatizati prezinta si TT (traumatism toracic). Traumatismele toracice sunt responsabile de 20-25% din totalul deceselor prin politraumatisme (insuficienta respiratorie si/sau circulatorie acuta constituie a doua cauza de deces la pacientii politraumatizati in perioada prespital si imediat internarii, dupa leziunile neurochirurgicale). In cazul traumatismelor toracice singulare, mortalitatea este de 9%. Managementul TT este conditionat de mecanismul de producere : traumatisme deschise (plagi) si traumatisme inchise (contuzii), de severitatea leziunii ( risc vital) si de sediul leziunii: peretele thoracic ( 45-71%), pleura sau plaman. Aproximativ 85% dintre TT pot fi tratate prin intubatie , controlul durerii si pleurostomie; doar in 15% din cazuri este necesara toracotomia.

Toracele traumatizat a fost numit DUZINA MORTII CELE 6 LEZIUNI LETALE Obstruc ie aerian Pneumotorax deschis Pneumotorax cu supapa Tamponada cardiaca Hemotorax masiv (>1500ml) Voletul costal CELE 6 LEZIUNI ASCUNSE Ruptura de aort toracic Leziuni traheo-bronsice Contuzie miocardica Ruptura de diafragm Ruptura de esofag Contuzie pulmonara

CONTUZIILE TORACELUI
Pot fi produse prin mecanism direct (actiunea unui obiect contondent asupra toracelui), sau indirect (proiectarea toracelui). Diagnosticul se bazeaza pe anamneza si examenul clinic al pacientului care acuza durere toracica accentuata de miscare, respiratie sau tuse, prezinta escoriatii, echimoze, hematoame, seroame Morrel Lavalee (apar datorita forfecarii planurilor fasciale si constau in acumulari sero-limfatice care pot avea uneori dimensiuni considerabile), rupturi musculare. O situatie particulara este cea a compresiunii violente a toracelui care duce la cresterea presiunii venoase in sistemul cav superior si ruptura capilarelor din acest teritoriu; putem intalni semnul Morestin care consta in prezenta hemoragiei sclero-retiniene sau cianoza fetei, hemoragii retiniene cu tulburari vizuale, staza si edem cerebral cu pierdere de constienta.

233

- sub redac ia Eugen Br tucu Tratamentul consta in repaus, antialgice, antiinflamatorii. Seromul Morrel Lavalee se evacueaza prin punctie si se aplica un pansament compresiv. In caz de suprainfectii se efectueaza incizie si drenaj aspirativ, antibioterapie. Commotio cordis reprezinta alta situatie patologica aparuta in urma unei contuzii forte ale toracelui cum ar fi accidente sportive (minge proiectata in torace). Pacientul poate dezvolta fibrilatie ventriculara contuzie miocardica si necesita instituirea de urgenta a masurilor din cadrul Advanced Cardiac Life Support (ACLS) .

FRACTURILE COSTALE
Fracturile costale apar la 4-10% din totalul pacientilor traumatizati, dar procentul este probabil mult mai mare avand in vedere ca disjunctiile (fracturile la nivel condro-costal sau condro-sternal) si 30-35% (in unele statistici pana la 50% si este mai ales cazul fracturilor arcurilor anterioare) dintre fracturi nu pot fi evidentiate pe radiografia toracica. Totodata acest lucru evidentiaza importanta examinarii clinice atente si repetate a pacientului traumatizat. La copii, datorita elasticitatii peretelui toracic fracturile costale sunt mai rare decat la batrani; in schimb putem intalni leziuni pulmonare importante in lipsa afectarii osoase. Astfel, prezenta fracturilor costale la copii este dovada unui traumatism important. Ca si celelalte fracturi, coastele se pot rupe prin mecanism direct sau indirect. Arcurile laterale ale coastelor C4-C8 sunt cele mai expuse. Fractura primelor 2 coaste (bine protejate) denota un impact puternic si are un potential lezional vascular mare (este necesar examenul angiografic) . Pacientul acuza durere accentuata de miscare, respiratie si tuse (care devin superficiale si ineficiente). La palpare se pot observa crepitatii osoase sau mobilitate anormala (semne de certitudine). Daca la compresiunea antero-posterioara si latero-laterala a toracelui pacientul nu acuza durere putem afirma cu suficienta certitudine ca nu are fracturi costale. Examinarea clinica atenta a abdomenului este obligatorie avand in vedere ca fracturile coastelor inferioare cresc riscul aparitiei leziunilor splenice, hepatice si renale. Principalele consecinte ale fracturilor costale sunt durerea, ineficienta tusei si afectarea mecanicii ventilatorii. Aceste modificari duc la deteriorarea mecanismelor de evacuare a secretiilor bronsice si atelectazie pulmonara sau pneumonie. Hipoxia si hipercarbia conduc la vasodilatatie cu hipersecretie pulmonara si intretin cercul vicios astfel creat. Riscul dezvoltarii pneumoniei creste odata cu asocierea altor leziuni tisulare si in prezenta socului (probabil prin afectarea sistemului imunitar). Pana la 35% dintre pacientii cu fracturi costale dezvolta complicatii pulmonare. Morbiditatea si mortalitatea creste cu varsta (>65 ani), numarul coastelor rupte, asocierea altor leziuni (mai ales cerebrale) sau prezenta terenului tarat (mai ales afectiuni pulmonare). Combaterea agresiva a durerii (pricipala consecinta a fracturii costale) prin administrarea de antialgice, opioide, infiltratii locale, injectare intrapleurala de antialgice, antiinflamatorii nesteroidiene, anestezie continua peridurala este cel mai important obiectiv al tratamentului deoarece prin cuparea durerii se intrerupe cercul vicios (pacientul va putea sa respire si sa tuseasca eficient). Toaleta respiratorie riguroasa (gimnastica respiratorie, tapotaj, tuse eficienta) si repausul (fara imobilizarea toracelui!!!) sunt de asemenea obligatorii. Se poate efectua infiltratia paravertebrala cu xilina 1% a nervului spinal dupa procedeul Rohrich (se introduce acul paravertebral la 1 cm in exteriorul apofizelor spinoase si se patrunde oblic in afara urmarindu-se marginea superioara a apofizei transverse). Numeroase studii au demonstrat ca mortalitatea este semnificativ crescuta la pacientii varstnici (>65 ani), mai ales in prezenta fracturilor costale multiple, ceea ce a dus la indicatia anesteziei peridurale la aceasta categorie. Examenul radiologic trebuie repetat in vederea depistarii eventualelor complicatii. Consolidarea prin formarea calusului apare dupa cca.20-25 de zile.

234

- Manual de chirurgie pentru studen i -

FRACTURILE STERNULUI
Fractura sternala este marca unui traumatism violent ; acest lucru duce la asocierea frecventa cu alte leziuni: contuzie miocardica, fracturi costale, fracturi ale oaselor lungi, traumatisme craniocerebrale, leziuni aortice sau ale coloanei vertebrale (cel mai frecvent prin mecanism de compresiune antero-posterioara). Fractura se produce frecvent in urma proiectarii toracelui pe volan. Majoritatea fracturilor sternale au traiect transversal si apar cu predilectie la nivelul jonctiunii manubrio-sternale sau corpului sternal. Mecanismul de producere a traumatismului este important de investigat deoarece poate sugera leziunea sternala. Pacientul prezinta durere locala, tumefactie (hematom sau fractura cu deplasare), depresiune, crepitatii osoase, sau chiar prezenta unui clic. Uneori, in urma unor traumatisme importante pacientul prezinta hematom voluminos retrosternal si tamponada cardica in absenta sangelui intrapericardic (desigur, diagnosticul si tratamentul constituie o urgenta ; se efectueaza sternotomie , decompresiune, drenaj). Diagnosticul este inlesnit de radiografie toracica fata si profil. De asemenea se efectueaza si EKG in vederea depistarii leziunilor miocardice. In cazul fracturilor sternale fara deplasare importanta si care nu se asociaza cu leziuni ce reclama interventie chirurgicala tratamentul este conservator si consta in repaus, antialgice , toaleta respiratorie riguroasa. Evolutia este spre consolidare in 30-40 zile. In cazul fracturilor sternale cu deplasare (>1cm) se va practica reducerea si stabilizare chirurgicala cu placi de osteosinteza sau fire metalice. Complicatiile cum ar fi pseudartroza sau durerea cronica necesita tratament chirurgical.

Fig. 1. Fractura sternala ( din colectia Dr. M.D. Venter )

DE RETINUT: Arcurile laterale ale coastelor C4-C8 sunt cele mai expuse la fracturi. Fractura primelor 2 coaste (bine protejate) denota un impact puternic si are un potential lezional vascular mare. - Combaterea agresiva a durerii este cel mai important obiectiv al tratamentului - Fractura sternala este marca unui traumatism violent - Fracturile sternale sunt frecvent asociate cu alte leziuni -

235

- sub redac ia Eugen Br tucu VOLETUL COSTAL


Circa 20% din totalul pacientilor traumatizati prezinta volet costal. Apare atunci cand 2 sau mai multe coaste adiacente sunt fracturate in cel cel putin 2 locuri. Hemivoletul (voletul in bascula), apare atunci cand exista o singura linie de fractura pe linia axilara anterioara sau medioclaviculara dar cartilajele sternocostale prin elasticitatea lor constituie cea a 2- a linie de fractura. Daca sunt fracturi costo-condrale bilaterale putem vorbi de un volet sternal. Cele mai frecvente sunt voletele anterolaterale. Voletele posterioare (localizate intre rahis si linia axilara mijlocie) sunt mai rare pentru ca apar intr-o zona protejata si bine angrenata de musculatura. In schimb, riscul de lezare a parenchimului pulmonar este mai mare in cazul voletelor posterioare din cauza insertiilor costale ale muschilor paravertebrali ce favorizeaza deplasarea in jos si spre inainte a arcurilor costale posterioare. In urma traumatismelor foarte violente poate rezulta zdrobirea traumatica extensiva a toracelui sau atritia ( torace moale), care , desigur, are un prognostic grav. Batranii, persoanele slabe, cu musculatura diminuata au risc crescut de a dezvolta volet costal. Voletul reprezinta de fapt un bloc costal ce va avea o miscare paradoxala voletul nu mai este supus actiunii muschilor respiratori presiunilor endotoracice , ceea ce va determina retractie in inspir datorita presiunii negative si expansiune in expir. Miscarea paradoxala , durerea importanta asociata (care impiedicand pacientul sa tuseasca si sa expectoreze eficient determina incarcarea cu secretii a arborelui bronsic) si contuzia pulmonara aproape constant prezenta au repercursiuni importante asupra mecanicii ventilatorii si intoarcerii venoase. Astfel impingerea aerului de la nivelul pulmonului omolateral voletului spre pulmonul controlateral in timpul inspirului si revenirea acestuia in timpul expirului duce la cresterea spatiului mort. Clinic se observa deformarea toracelui si miscarea paradoxala (cand are amplitudine mica se evidentiaza doar la palpare). La pacientii ventilati mecanic cu presiune pozitiva continua sau daca voletul este angrenat nu se poate evidentia miscarea paradoxala si deci diagnosticul se va transa in urma radiografiei toracice. De asemenea, unii pacienti pot sa nu dezvolte in primele 6 ore de la traumatism miscare paradoxala datorita contractiei musculare antalgice. Contrar, pacientii ce prezinta hemivolet vor avea un tablou clinic sugestiv fara dovada radiologica stiut fiind ca disjunctiile nu sunt evidentiabile pe radiografie. 75-80% dintre pacientii cu volet au contuzie pulmonara. Mortalitatea si morbiditatea este mult crescuta de asocierea contuziei pulmonara: mortalitatea in cazul voletului costal izolat este de 16%, dar ajunge la 42% in prezenta contuziei pulmonare. La locul traumatismului voletul se poate imobiliza prin asezarea pacientului pe partea cu leziunea sau cu benzi de leucoplast. Daca pacientul respira si tuseste (o necesitate importanta) eficient si nu are alte indicatii pentru interventia chirurgicala, tratamentul este conservator si urmeaza principiile enuntate la managementul fracturilor costale. Simpla prezenta a voletului costal nu constituie indicatie pentru intubatie, chiar daca ventilatia mecanica cu presiune pozitiva constituie o metoda de stabilizare interna a voletului. Combaterea durerii este foarte importanta. Majoritatea studiilor au demonstat ca analgezia epidurala continua conduce la cele mai bune rezultate. Hipotensiunea secundara administrarii de Morfina sau Bupivacaina pe aceasta cale poate fi prevenita printr-o resuscitare volemica corecta, dar nu excesiva datorita asocierii frecvente a contuziei pulmonare care creste riscul dezvoltarii edemului pulmonar in prezenta hiperhidratarii.Morfina trebuie administrata cu prudenta din cauza riscului de depresie respiratorie. 30-50% dintre pacientii cu anestezie epidurala au risc de a dezvolta retentie acuta de urina si necesita cateterizare vezicala. Pacientii cu TCC si leziuni cerebrale, cei cu tulburari de coagulare, cei cu fracturi sau infectii rahidiene au contraindicatie de anestezie epidurala. Pacientii vor fi monitorizati respirator si se va administra oxigen. Indicatiile ventilatiei mecanice (VM) sunt: - frecventa respiratorie > 35resp/min sau < 8resp/min - PaO2 < 60mmHg - PaCO2 > 55mmHg, instalata brusc - CV < 15ml/kg. In general contuzia pulmonara subiacenta este cea care dicteaza necesitatea ventilatiei mecanice. De asemenea majoritatea pacientilor cu TCC ajung la VM.

236

- Manual de chirurgie pentru studen i S-a demonstrat ce pacientii cu volet costal si contuzie pulmonara asociata nu au o evolutie mai buna in urma reducerii si stabilizarii chirurgicale a voletului. Aceasta abordare chirurgicala nu duce la extubarea mai rapida a pacientilor (aceasta decizie depinde mai mult de gravitatea si evolutia contuzie pulmonare, decat de stabilitatea voletului). Stabilizarea chirurgicala permite extubarea precoce a unui grup mic de pacienti care au dezvoltat insuficienta respiratorie fara contuzie pulmonara semnificativa (adica pacientii care au avut insuficienta respiratorie din cauza voletului si mai putin secundar afectarii pulmonare). Pacientii care beneficieaza cel mai mult in urma tratamentului chirurgical sunt cei cu volet costal mare, instabil si fara contuzie pulmonara importanta (indicatia chirurgicala este data de instabilitatea mare a voletului cu modificarea semnificativa a mecanicii ventilatorii) sau cei care prezinta indicatie chirurgicala pentru alte leziuni. Cand pacientul are indicatie operatorie pentru leziuni asociate se poate practica fixarea chirurgicala a voletului cu lame Blades sau alte tipuri de fixatoare( asa numitele osteosinteze de pasaj, cand, in urma unei toracotomii efectuate pentro o alta leziune se realizeaza si osteosinteza costala la finalul interventiei). Voletul infundat poate reprezenta alta indicatie de tratament chirurgical. In general tratamentului chirurgical i se reproseaza absenta unor dispozitive de fixare eficiente, fragilitatea oaselor ce determina lipsa unor zone solide necesare fixarii si posibilitatea lezarii nervilor subcostali sau includerea acestora in sutura cu accentuarea durerii. Majoritatea studiilor au demonstat lipsa eficientei antibioprofilaxiei in cadrul tratamentului conservator .Nici administrarea corticoizilor nu si-au dovedit eficacitatea. 25-50% dintre pacientii cu volet costal dezvolta pneumonie in cursul evolutiei , dar administarea profilactica a antibioticelor nu reduce riscul ci doar favorizeaza aparitia rezistentei microbiene. Complicatii cele mai frecvente ale voletului costal sunt: durerea cronica, consolidarea vicioasa cu dispnee persistenta si senzatie de torace ingust, necroze septice sau aseptice mai ales la nivelul cartilajelor costale care sunt mai precar vascularizate.

Fig.2 - Volet costal hemitorace drept( inainte si dupa stabilizare chirurgicala ). DE RETINUT: - 75-80% dintre pacientii cu volet au contuzie pulmonara, mortalitatea si morbiditatea fiind mult crescuta de asocierea acestuia - Simpla prezenta a voletului costal nu constituie indicatie pentru intubatie, - Combaterea durerii este foarte importanta. - Contuzia pulmonara subiacenta este cea care dicteaza necesitatea ventilatiei mecanice - Pacientii care beneficieaza cel mai mult in urma tratamentului chirurgical sunt cei cu volet costal mare, instabil si fara contuzie pulmonara importanta - Antibioprafilaxia si corticoterapia in cadrul tratamentului conservator sunt ineficiente.

237

- sub redac ia Eugen Br tucu -

PNEUMOTORAXUL POSTTRAUMATIC
Se caracterizeaza prin prezenta aerului in cavitatea pleurala in urma unui traumatism. Apare pana la 20% din totalul pacientilor traumatizati. Fiziopatologic pneumotoraxul este: -inchis - aerul provine dintr-o leziune pulmonara de mici dimensiuni - sufocant (cu supapa), cand aerul patrunde in cavitatea pleurala in inspir dar nu mai poate iesi in expir; initial colabeaza plamanul ipsilateral, iar ulterior deplaseaza mediastinul si comprima si celalalt plaman ducand rapid la insuficienta respiratorie si scaderea intoarcerii venoase - deschis cand aerul patrunde in spatiul pleural printr-o plaga parietala; comunicarea directa cu exteriorul duce la acumularea rapida de aer intrapleural. Pneumotoraxul inchis se poate produce si in absenta fracturilor costale. Cresterea brusca a presiunii intratoracice cu ruperea de alveole, decelerarea rapida sau fisurarea unei bule de emfizem poate duce la pneumotorax in absenta leziunilor costale. Pneumotoraxul poate fi total, cand plamanul este colabat complet, partial, inchistat cu diferite localizari (apical, bazal, anterior, posterior) sau bilateral. Pacientul prezinta dureri la nivelul hemitoracelui respectiv, dispnee cu polipnee superficiala, tahicardie, tuse seaca accentuata de miscare, anxietate. La palpare se poate constata prezenta emfizemului subcutanat. La percutie putem gasi timpanism, iar la ascultatie diminuarea sau absenta murmurului vezicular la nivelul hemitoracelui afectat. La pacientul traumatizat aceste manevre sunt uneori dificil de efectuat; ele au o sensibilitate mica, dar specificitatea este mare. Murmurul vezicular poate fi prezent chiar si in conditiile unui pneumotorax important. Severitatea simptomatologiei depinde in general de volumul pneumotoraxului si de leziunile pulmonare preexistente. In prezenta pneumotoraxului sufocant pacientul este anxios, agitat, relateaza senzatie de sufocare si inspiratie dificila si putem observa asimetria toracelui (hemitorace bombat cu spatii intercostale largite) , cu diminuarea miscarilor respiratorii pe partea leziunii, jugulare turgescente (semn ce poate lipsi in prezenta hipovolemiei posthemoragice!), devierea traheei (apare tardiv), cianoza (necesita o anumita cantitate de hemoglobina redusa astfel incat poate fi absenta in prezenta hemoragiei importante), deplasarea matitatii cardiace, coborarea marginii superioare a ficatului (pneumotorax drept).

Fig. 3 - Pneumotorax drept( plaman colabat in hil )

Radiologic se constata hipertransparenta cu absenta desenului pulmonar,largirea spatiilor intercostale, colabarea plamanului spre hil in functie de marimea pneumotoraxului; in prezenta unei cantitati mari de aer se poate observa deplasarea mediastinului in directia opusa leziunii, flattering, disparitia sau

238

- Manual de chirurgie pentru studen i inversiunea convexitatii diafragmatice. In cazul pneumotoraxului sufocant diagnosticul nu necesita confirmare radiologica (pentru ca timpul nu o permite si !! TREBUIE sa fie recunoscut clinic), deoarece reprezinta o urgenta majora fiind una din cele mai importante leziuni cu risc vital la pacientul traumatizat.In 23-35% din cazuri pneumotoraxul nu poate fi evidentiat la radiografia toracica (mai ales pneumotoraxul anterior), dar aceste leziuni oculte radiologic pot fi evidentiate foarte bine la examen CT care este cea mai buna metoda de detectare a acestei leziuni. Procentul mare de rezultate fals negative in urma examinarii radiologice impreuna cu constatarea faptului ca si cele mai mici acumulari aerice pot creste rapid in dimensiuni devenind leziuni cu risc vital au dus la reconsiderarea efectuarii examenului CT toracic la toti pacientii care nu au prezentat semne de pneumotorax radiologic dar au alte leziuni cu risc crescut de a dezvolta in continuare aceasta afectiune, au suferit traumatisme severe la nivelul toracelui (mai ales la pacientii ce urmeaza a fi ventilati mecanic). FAST( focused assessment with sonography for trauma), adica ecografia facuta in camera de garda la pacientii traumatizati pentru evidentierea lichidului intraabdominal si eventual a leziunilor organelor parenchimatoase a fost extinsa in vederea decelarii aerului sau lichidului intapleural cu rezulate foarte bune. Emfizemul masiv subcutanat poate fi un impediment in aprecierea ecografica a prezentei aerului intrapleural. Tratamentul pneumotoraxului sufocant constituie o urgenta majora. Se practica toracenteza in spatiul 2 sau 3 intercostal pe linia medioclaviculara cu un ac gros de punctie sau daca conditiile permit se practica pleurostomie de urgenta in spatiul 4-5 intercostal pe linia axilara medie (pana la 80% dinte pacienti prezinta si hemotorax asociat si pleurostomia in sp 2-3 intercostal pe linie medioclaviculara nu este indicata in trauma). Pneumotoraxul de mici dimensiuni ( 10-15% din totalul hemitoracelui respectiv) si pacientul fara acuze subiective importante se trateaza conservator: antialgice, toaleta respiratorie, monitorizare clinica si control radiologic la 6-8 si la 24 ore. Daca pacientul necesita ventilatie mecanica, prezinta acuze subiective importante sau pneumotoraxul ocupa mai mult de 15% din hemitoracele respectiv este necesara interventia chirurgicala( pleurostomie cu drenaj inchis sub nivel de lichid Beclaire sau aspirativ) . In pneumotoraxul deschis se ocluzioneaza rapid cu pansament etans (clasic, se folosea un material textil imbibat in petrol sau benzina care va actiona ca o valva permitand aerului sa iasa in expir dar sa nu mai intre in inspir) si ulterior pleurostomie (de obicei nu la nivelul defectului care necesita debridare chrurgicala si sutura). Antibioterapia este obligatorie. Antibioprofilaxia in celelalte tipuri de pneumotorax nu si-a dovedit eficacitatea. Unele studii recomada totusi administrarea unei doze (sau, maxim 24 ore) de cefalosporina de generatia a II-a inaintea efectuarii pleurostomei. Cele mai eficiente masuri de profilaxie a complicatiilor septice (cel mai frecvent empiemul) constau efectuarea pleurostomiei in conditii de sterilitatea maxima si drenajul corect. Dupa practicarea pleurostomiei se efectueaza o radiografie pulmonara de control pentru verificarea amplasarii corecte si eficiente a tubului. Daca se constata prezenta in continuare a aerului sau chiar cresterea in dimensiuni a pneumotoraxului se verifica etansitatea conexiunilor, sau posibilitatea comunicarii ultimei gauri a tubului cu exteriorul, dar, de obicei cauza o reprezinta leziunile traheo-bronsice asociate. Pleurostomia se suprima atunci cand nu se mai constata exteriorizarea aerului si radiografia de control arata un plaman expansionat la perete. Daca se contata persistenta pneumotoraxului dupa un interval de 3-5 zile in prezenta unui drenaj pleural corect (exista riscul infundarii tubului cu fibrina sau tubul este plasat intr-o fisura pulmonara) se indica toracoscopia.

HEMOTORAXUL
Reprezinta acumularea sangelui in spatiul pleural.Apare la cca 25% din totalul pacientilor cu traumatisme toracice. Sangele provine din parenchimul pulmonar, pachetul vascular intercostal, artera mamara interne (toracica interna), cord sau vasele mari. In contuziile pulmonare cel mai frecvent hemotoraxul este consecinta fracturilor costale si de obicei se opreste spontan (in general este secundar lezarii parenchimului pulmonar ce prezinta presiune de perfuzie scazuta si continut ridicat de tromboplastina). Daca pleura parietala ramane intacta se formeaza un hematom extrapleural (la cca. 7% din traumatismele toracice severe a putu fi evidentiat radiografic, dar procentul de identificare la CT e mult mai mare) si hemoragia tinde sa se opreasca rapid. Uneori ajunge la dimensiuni considerabile si chiar daca e asimptomatic diagnosticul lui confera explicatia anemie posthemoragice

239

- sub redac ia Eugen Br tucu la pacientii traumatizati sau prezenta unei opacitati pleurale reziduale in urma drenajului corect pleural. De asemenea se poate suprainfecta (pacientul devine febril) in cursul evolutiei si acest lucru trebuie avut intotdeauna in vedere atunci cand investigam un sindrom febril de etiologie neprecizata la un pacient traumatizat. Pacientul acuza dureri la nivelul hemitoracelui respectiv, dispnee. La percutie gasim matitate si la ascultatie murmurul vezicular poate fi diminuat sau abolit. Hemotoraxul poate fi mic (<500ml), moderat (500-1500ml) sau masiv (>1500ml). Un hemitorace poate acumula 50% din volumul sangelui circulant. In cazul hemotoraxului masiv pacientul se poate prezenta in soc hemoragic cu hipotensiune, tahicardie,tahipnee, dispnee. Anemia marcata si scaderea intoarcerii venoase in cadrul sindromului de compresiune (consecinta acumularii unei cantitati mari de sange intrapleural) duc rapid la deteriorare hemodinamica. Radiografia toracica evidentiaza prezenta revarsatului pleural (in decubit dorsal necesita minim 175200ml si in ortostatism 50-100ml pentru evidentiere radiologica). FAST este o metoda mult mai sensibila in evidentierea revarsatelor pleurale (sunt evidentiate de la minim 20 ml lichid) si deja explorarea bilaterala ecografica a spatiilor pleurale face parte din algoritmul examinarii pacientului traumatizat. De asemenea la examinarea CT a toracelui (se efecueaza la pacientii stabili hemodinamic) se depisteaza cu mare acuratete revarsatele pleurale si se pot diferentia de opacitatile datorate contuziilor pulmonare. La 50% dintre pacientii cu leziuni toracice severe care au avut radiografie toracica initiala normala s-au descoperit leziuni la examenul CT toracic (revarsate lichidiene intrapleurale sau intrapericardice si 8% leziuni aortice potential letale!). Deci CT toracic este obligatoriu la pacientii stabili hemodinamic cu traumatisme toracice severe. In centre medicale care nu dispun de ecografie sau CT punctia pleurala poate fi o metoda utila de diagnostic (exteriorizare de sange necoagulabil). In hemotoraxul de mici dimensiuni(<300ml) se recurge la supraveghere. Daca cantitatea de sange depaseste 300ml se practica pleurostomie de evacuare si drenaj inchis. Daca conditiile tehnice permit se poate efectua autotransfuzia sangelui drenat. Antibioprofilaxia nu este eficienta sau se administreaza maxim 24 ore cefalosporine de generatia a 2-a . Se indica toracotomia( si resuscitare volemica agresiva) in urmatoarele situatii: - evacuarea a >1500ml pe tubul de pleurostomie - debit > 200ml/ora, 4 ore consecutiv la tineri si >150ml/ora, 3 ore consecutiv la bartani(peste 65ani) pe tubul de pleurostomie - TA sistolica <80mmHg sau o scadere cu mai mult de 40mHg fata de valoarea obisnuita in ciuda resuscitarii adecvate. La pacientii echilibrati hemodinamic si care nu prezinta alte indicatii de toracotomie poate fi tentata toracoscopia. De asemenea prezenta cheagurilor cu imposibilitatea drenarii adecvate poate necesita interventie chirurgicala( toracoscopie sau toracotomie). In general, un procent mai mic de 10% dintre pacientii cu traumatisme toracice inchise au necesitat toracotomie pentru controlul sangerarii . Empiemul pleural este una dinte cele mai frecvente complicatii ale hemotoraxului. Colectiile nedrenate se pot suprainfecta pe cale hematogena, de la un focar septic pneumonic de vecinatate, datorita prezentei fistulelor bronhopleurale sau esofagiene; cele drenate, iatrogen (in cursul pleurostomiei, toracotomiei), iar in cazul plagilor prin contaminare directa din exterior. In general contaminarea directa se face cu germeni gram pozitivi (S. aureus, Streptococcus), iar cea pe cale hematogena sau prin contiguitate cu germeni gram negativi sau ambele categorii. Diagnosticul poate fi sugerat de aparitia febrei, leucocitozei sau insuficientei respiratorii. Tratamentul consta in drenaj( pleurostomie, punctie ghidata CT sau ecografic), toracoscopie( doar precoce; tardiv nu este indicata din cauza aderentelor) sau toracotomie si decorticare, adica rezectia pleurei ingrosate (nu se practica in prezenta sepsisului sever), gimnastica respiratorie si antibioterapie ghidata dupa antibiograma.Instilarea intrapleurala de fibrinolitice la pacientii cu empiem posttraumatic a dat rezultate controversate.

240

- Manual de chirurgie pentru studen i Drenajul pleural se suprima atunci cand debitul scade sub 100-150ml/24 ore si radiografia pulmonara de control sau ecografia demonstreaza eficienta drenajului. Daca la 3-5 zile debitul drenajului se mentine ridicat sau radiografia pulmonara nu este satisfacatoare se indica toracoscopia. Dupa 5 zile indicatia este de toracotomie. Pacientii stabili hemodinamic ce prezinta hematoame extrapleurale voluminoase fara semne de suprainfectie pot beneficia de angiografie cu embolizare. Daca sunt suprainfectate tratamentul este chirurgical( evacuare, drenaj). Hemotoraxul secundar plagilor toracelui necesita tratament chirurgical (exporare, hemostaza, drenaj).

Fig. 4 - Hemotorax stang posttraumatic.

CHILOTORAXUL POSTTRAUMATIC
Consta in lezarea ductului toracic sau al unui afluent major al acestuia cu scurgerea limfei intrapleural. Apare foarte rar posttraumatic, in general fiind iatrogen in 80% din cazuri (dupa interventii chirurgicale sau insertie de cateter venos central). Chilotoraxul postraumatic apare dupa contuzii toracice severe sau plagi. Frecvent este asociat cu fracturi ale coloanei vertebrale. Apare de obicei precoce, in primele 10 zile de la traumatism. Limfa contine o cantitate crescuta de trigliceride, proteine, anticorpi si limfocite astfel incat daca pierderile depasesc 1500 ml apar deficite nutritionale si imunologice importante. Chilotoraxul se infecteaza foarte rar. Chilotoraxul se va produce pe partea stanga daca leziunea este deasupra vertebrei T6 si in dreapta pentru leziunile situate la acest nivel. Simptomatologia este in functie de cantitatea de limfa pierduta si de rapiditatea acumularii ei( de la dispnee pana la insuficienta respiratorie acuta). Radiografia toracica, ecografia si CT evidentiaza prezenta lichidului intrapleural. Limfografia poate evidentia sediul leziunii. Diagnosticul de certitudine se pune in urma analizei lichidului (lactescent sau cafeniu daca este amestecat cu sange) extras la toracenteza si care contine trigliceride > 110mg/ml. Se recurge la alimentatie parenterala, excluderea totala a trigliceridelor (stimuleaza secretia limfei) cu lant scurt sau lung din alimentatia parenterala si administrarea doar a trigliceridelor cu lan mediu. Aceste masuri impreuna cu un drenaj pleural corect si administrare de octreotid au rezultate favorabile la cca 50% dintre pacienti in 2-6 saptamani. Indicatie chirurgicala o au pacientii care prezinta un debit limfatic >1500ml timp de 5 zile consecutiv sau > 500ml timp de 2 saptamani. Preoperator pacientii vor primi o alimentatie bogata in grasimi ce va stimula producerea limfei si se va injecta 1,5ml albastru Evans in vasele limfatice de pe fata dorsala a piciorului pentru evidentierea sediului leziunii. Se practica ligatura ductului toracic in amonte si aval de leziune, se pot aplica local bureti de fibrina sau talc intrapleural. Implantarea capatului distal in

241

- sub redac ia Eugen Br tucu vena azigos sau sutura termino-terminala a ductului sunt rar posibile. Uneori tratamentul chirugical se soldeaza cu esec (din cauza friabilitatii ductului sau prezentei leziunilor multiple, imposibil de evidentiat intraoperator) si necesita continuarea masurilor nutritionale postoperator sau chiar reinterventie.

DE RETINUT: Murmurul vezicular poate fi prezent chiar si in conditiile unui pneumotorax important. Pneumotoraxul sufocant necesita diagnostic rapid, clinic, cu sau fara confirmare radiologica tratamentul constituind o urgenta majora CT toracic se va efectua la toti pacientii care nu au prezentat semne de pneumotorax radiologic dar au alte leziuni cu risc crescut de a dezvolta in continuare aceasta afectiune, au suferit traumatisme severe la nivelul toracelui (mai ales la pacientii ce urmeaza a fi ventilati mecanic). Chilotoraxul se va produce pe partea stanga daca leziunea este deasupra vertebrei T6 si in dreapta pentru leziunile situate la acest nivel. Indicatie de tratament chirurgical in chilotorax o au pacientii care prezinta un debit limfatic >1500ml timp de 5 zile consecutiv sau > 500ml timp de 2 saptamani.

CONTUZIA PULMONARA
Apare in urma traumatismelor toracice violente si consta in dilacerari pulmonare si infiltrare hematica interstitiala si intraalveolara. Impactul puternic asupra toracelui determina cresterea brusca a presiunii intraalveolare ducand la ruperea membranelor alveolo-capilare cu hemoragie si edem chiar in absenta dilacerarii pulmonare. Apare frecvent la copii si tineri cu perete elastic sau la pacientii slabi cu perete toracic subtire. 87% dintre pacientii cu contuzie pulmonara au leziuni toracice asociate (pana la 30% dinte ei prezinta si contuzie miocardica). Extravazarea interstitiala si intraalveolara a sangelui determina tulburarea raportului ventilatie/perfuzie cu shunt dreapta- stanga, scaderea compliantei pulmonare si a capacitatii reziduale functionale ce duce la cresterea travaliului respirator, cresterea rezistentei la flux si in final insuficienta respiratorie acuta.La 1-2 ore dupa traumatism apare si edem interstitial si apoi intraalveolar cu prezenta la 12-24 ore de mono- si polinucleare. Complianta pulmonara si rezistenta la flux revin la normal abia dupa cateva saptamani de la traumatism. Evolutia contuziei pulmonare este frecvent spre agravare cu aparitia infectiei sau sindromului de detresa respiratorie a adultului. Prognosticul este agravat de varsta inaintata ( >65 ani), tarele preexistente, prezenta altor leziuni importante posttraumatice, necesitatea transfuziilor sanguine (probabil datorita agravarii atacului imunologic asupra membranei alveolo-capilare care deja s-a demonstrat ca este prezent la pacientul cu contuzie pulmonara). Pacientii prezinta diferite grade de dispnee pana la insuficienta respiratorie grava, hemoptizie ( pana la 50% dintre pacienti). La ascultatia toracelui se poate constata: murmur vezicular diminuat, raluri sau wheezing. Radiografia pulmonara poate fi normala in primele 12-24 de ore; de obicei se constata sindrom de condensare (dar nu cu distributie anatomica ca in pneumonii) sau infiltrate pulmonare. Contuzia pulmonara este evidentiata cel mai bine la examenul CT care evidentiaza infiltrarea sanguina caracteristica. Uneori, in interiorul zonelor de contuzie pulmonara se pot observa zone aerice limitate si bine delimitate, fara perete propriu, de marime variabila, numite pneumatocele ( zone de distructie alveolara localizata). Existenta unui hematom intraluminal determina o imagine cu nivel hidro-aeric.

242

- Manual de chirurgie pentru studen i Tratamentul consta in reechilibrare volemica cu monitorizare atenta (uneori, atunci cand pacientul prezinta hipovolemie si necesita cantitati mari de perfuzie IV se recurge la monitorizare cu cateterizarea arterei pulmonare) deoarece exista riscul hiperhidratarii cu accentuarea edemului pulmonar. Uneori insuficienta respiratorie este grava si necesita VM. Analgezia, gimnastica respiratorie, provocarea tusei in vederea obtinerii unei expectoratii eficiente sunt de asemenea obligatorii. Si in acest caz antibioprofilaxia sau corticoterapia nu si-au dovedit eficacitatea. Principala complicatie septica a contuziei pulmonare este pneumonia. In acest caz se instituie antibioterapie tintita.

Fig. 5 - Contuzie pulmonara

HEMATOMUL PULMONAR
Reprezinta acumularea sangelui in parenchimul pulmonar sub forma unei colectii (nu infiltrat sanguin precum in cazul contuziei). Cel mai frecvent apare la nivelul zonei dorsale a lobilor inferiori. Clinica este asemanatoare contuziei pulmonare cu care este frecvent asociat. Diagnosticul se pune mai ales la ex CT. Cea mai frecventa complicatie este suprainfectarea (mai ales la pacientii cu pleurostomie, toracotomie sau VM) cu transformarea intr-un abces pulmonar ce necesita tratament specific (antibioterapie, drenaj).

RUPTURA PULMONARA
Este rezultatul fracturilor costale sau cresterii presiunii intrapleurale cu glota inchisa. De obicei se manifesta ca un hemopneumotorax sufocant; frecvent pacientii prezinta si hemoptizie. Diagnosticul se pune de obicei in urma examenului CT. Necesita tratament chirurgical; se practica sutura sau rezectie pulmonara in functie de tipul leziunii.

DE RETINUT:

Evolutia contuziei pulmonare este frecvent spre agravare cu aparitia infectiei sau sindromului de detresa respiratorie a adultului. Contuzia pulmonara este evidentiata cel mai bine la examenul CT care evidentiaza infiltrarea sanguina caracteristica. Nici in contuzia pulmonara antibioprofilaxia sau corticoterapia nu si-au dovedit eficacitatea. Ruptura pulmonara se manifesta de obicei ca un hemopneumotorax sufocant; diagnosticul punandu-se in urma examenului CT.

243

- sub redac ia Eugen Br tucu LEZIUNILE TRAHEO-BRONSICE


Apar la cca 0,2-8% dintre pacientii cu traumatisme toracice inchise, cu o frecventa <1% din totalul pacientilor cu traumatisme severe. Frecventa lor este in continua crestere din cauza agresiunilor tot mai dese (arme albe sau de foc) si datorita eficientizarii tratamentului precoce care a dus la scaderea mortalitatii in faza prespital. Leziunile traheo-bronsice presupun un traumatism violent si din aceasta cauza sunt frecvent asociate cu fracturi vertebrale cervicale,fracturi sternale (pana la 80% din cazuri!), leziuni pericardice, ale vaselor mari, esofagiene( peretele posterior al traheei este in contact cu esofagul). In cazul plagilor prin arme albe traheea cervicala este cel mai des afectata. Cand leziunile se produc prin traumatism inchis, in 80% din cazuri ruptura se situeaza in vecinatatea carinei ( la 2,5 cm). Bronhia dreapta principala este mai frecvent lezata decat cea stanga. S-au descris mai multe mecanisme de producere a leziunilor: - compresiunea brusca si violenta antero-posterioara a toracelui duce la cresterea diametrului latero-lateral care impreuna cu presiunea intrapleurala negativa determina deplasarea laterala a ambilor plamani si aparitia fortelor de forfecare la nivelul carinei cu ruptura ( de obicei transversala sau circumferentiala) acesteia - cresterea brusca a presiunii intratraheale in traumatismele toracice cu glota inchisa determina ruptura liniara longitudinala a traheei - decelerare cu forfecare si leziuni la nivelul punctelor fixe (cricoid sau carina) Leziunile iatrogene rezulta in urma efectuarii bronhoscopiei, intubatiei orotraheale, etc. Pot fi rupturi incomplete sau complete (dupa cum este rupta doar mucoasa sau mucoasa si peretele cartilaginos), circumferentiale sau partiale (in functie de intindere), liniare sau neregulate (dupa aspect). Mecanismul de producere a traumatismului trebuie sa ridice suspiciunea existentei leziunilor traheobronsice. Importanta anamnezei deriva din procentul mic (30%) de leziuni diagnosticate in primele 24 de ore (in 11% din cazui diasnosticul este sugerat de gravitatea simptomatologiei, iar in 26% de lipsa raspunsului la tratament- pneumotorax refractar). Pacientii cu leziuni la nivelul traheei cervicale prezinta diferite grade de dispnee, pana la insuficienta respiratorie grava, stridor, disfonie, hemoptizie, emfizem subcutanat cervical. Simptomatologia in cadrul leziunilor traheei toracice depinde de locul rupturii si comunicarea cu mediastinul (pneumomediastin masiv in urma lezarii traheei distale si bronhiilor principale proximal, deoarece sunt organe extrapleurale) sau cu spatiul pleural ( pneumotorax important). Pneumopericardul a fost foarte rar evidentiat. Prezenta unui pneumotorax masiv sau refractar in contextul unui traumatism important si sugestiv ridica suspiciunea de leziune traheo-bronsica. Daca in cazul plagilor diagnosticul este pus cu usurinta deoarece acestea urmeaza a fi explorate si rezolvate chirurgical, in cazul leziunilor minore(10%) aparute in urma traumatismelor inchise diagnosticul poate fi tardiv(luni sau chiar ani de zile), in stadiul de strictura a cailor aeriene si el poate fi sugerat de aparitia sepsisului( pneumonie recidivanta, mediastinita, abces, empiem) sau prezenta atelectaziei in cazul unei stenoze complete. Radiografia toracica poate evidentia: - pneumomediastin sau pneumotorax important( persistent in ciuda unui drenaj corect!) - emfizem subcutanat - fallen lung sign; apare in sectionarea completa a unei bronsii principale si consta in colapsul si impingerea plamanului spre peretele poracic si posterior; in comparatie cu pneumotoraxul simplu, apexul pulmonului colabat se afla sub nivelul bronhiei principale) - devierea sondei de intubatie endotraheale - atelectazie pulmonara secundara obstructiei Radiografia de profil a coloanei cervicale evidentiaza o zona radiotransparenta de-a lungul fasciei prevertebrale, sugerand o leziune traheala sau esofagiana. Bronhoscopia este cea mai utila metoda de explorare( uneori si cu viza terapeutica).Indicatiile bronhoscopiei sunt: - pneumotorax refractar - pneumomediastin important - hemoptizie si dispnee importanta - persistenta inexplicabila a unei atelectazi - emfizem subcutanat important

244

- Manual de chirurgie pentru studen i In general este preferat bronhoscopul flexibil datorita asocierii frecvente a leziunilor cervicale. De asemenea poate ghida manevrele de intubatie orotraheala evitand astfel complicatiile( frecvente in prezenta leziunilor traheale!) unei IOT oarbe. Bronhoscopia rigida este utila la pacientii intubati sau la cei ce prezinta secretii si sange in cantitate importanta la nivelul cailor aeriene. Examenul CT poate fi util mai ales pentru evidentierea leziunilor asociate(vase mari, cord) si eventualele complicatii la distanta(stricturi sau granuloame bronsice, atelectazie).Bronhoscopia nu este contraindicata in prezenta unui CT ce nu releva leziuni traheo-bronsice. Tot in vederea diagnosticarii leziunilor asociate se poate efectua endoscopie digestiva superioara( pt. leziunile esofagului) sau arteriografie( daca suspicionam rupturi ale vaselor mari) Tratamentul leziunilor traheei cervicale sau a leziunilor aparute dupa traumatisme deschise este chirurgical. Uneori, in obstructia cailor aeriene superioare se impune traheostomia in vederea obtinerii suportului ventilator.In caz de dezinsertie laringo-traheala se recurge la cervicotomie orizontala, eventual largita prin manubriotomie. In leziunile traheei si cele ale bronhiilor principale situate proximal se practica toracotomie postero-laterala dreapta in spatiul 4 sau 5 intercostal pentru evitarea intersectarii cu cordul si arcul aortic. Leziunuile distale (>3 cm de carina) vor fi abordate prin toracotomie stanga cu aceeasi topografie.Leziunile mici ,iniare fara lipsa de substanta pot fi suturate. Leziunile mari cu dilacerari importante necesita debridare si refacerea continuitatii de obicei prin anastomoze termino-terminale cu fire separate resorbabile cu nodurile extraluminal pentru evitarea granuloamelor si stenozarii. Traheostomia profilactica, pentru protejarea suturilor a fost descurajata in ultima vreme datorita complicatiilor frevente: pneumonie, mediastinita, supuratie locala, stenoze, disfonie. Anastomoza poate fi securizata prin aplicarea unui pedicul vascularizat de la nivelul muschilor intercostali. Granularea excesiva cu stenoza poate fi abordata bronhoscopic( rezectie sau dilatatie) sau utilizand laserterapia.Leziunile distale se rezolva in general prin lobectomie sau pneumectomie( prognostic prost) deoarece sunt rar izolate. Leziunile mici, liniare, cu afrontare buna ale traheei cervicale pot fi tratate conservator prin IOT ( balonasul sondei bine umflat si in aval de leziune) timp de 24-48 ore, antibioterapie profilactica si monitorizare atenta. Leziunile distale imcomplete(< 1/3 din circumferinta lumenului) pot fi tratate conservator daca in urma pleurostomiei plamanul este bine expansionat ,pacientul nu prezinta semne de insuficienta respiratorie sau sepsis si in absenta indicatie de ventilatie mecanica cu presiune mare.Uneori dispneea se accentueaza in urma pleurostomiei cu aspiratie activa,confirmand lezarea arborelui traheo-bronsic. Si in acest caz monitorizarea atenta cu depistarea precoce a semnelor de insuficienta respiratorie, atelectazie sau sepsis( mediastinita!) si antibioprofilaxia sunt obligatorii. Prognisticul leziunilor trahe-bronsice izolate este in general bun, dar aocierea asocierea unor leziuni importante este foarte frecventa. Aproximativ 1/3 din pacientii cu plagi traheale decedeaza si dintre acestia 50% in prima ora de la producerea traumatismului.

TRAUMATISMELE PENETRANTE ALE CORDULUI (PLAGILE CORDULUI)


Apar mai ales in urma agresiunilor( arme albe, de foc) si mai rar in urma inteparii prin deplasarea elementelor osoase in cadrul unor fracturi sternale sau costale. Plagile cordului pot fi nepenetrante(intereseaza partial peretele miocardic), penetrante( miocardul e strabatul pe toata grosimea lui) si transfixiante( strabate un segment cardiac in totalitate). Plagile cardiace se pot manifesta prin hemaroagie masiva sau prin tamponada cardiaca.La acestea se pot asocia leziuni valvulare, septale sau coronariene.Venticului drept este cel mai expus leziunilor penetrante, iar atriul stang cel mai rar traumatizat. La pacientii cu plagi cardiace prin arme de foc marimea orificiului la nivelul pericardului permite exteriorizarea sangelui si pacientul se prezinta in soc hemoragic. In cazul leziunilor prin intepare cu arme albe, afrontarea buna a marginilor plagii pericardice sau sigilarea acesteia cu cheaguri sau tesut adipos duce la acumularea sangelui intrapericardic si tamponada cardiaca(80-90% dintre pacientii cu plagi prin intepare). Sacul pericardic este foarte putin extensibil si prezenta a 60-100 ml de sange determina tamponada pericardica. Diagnosticul este sugerat de pregenta marcilor posttraumatice in zona de alarma(aria precordiala, epigastru, mediastinul superior) si de prezenta socului hemoragic ce nu raspunde la manevrele de resuscitare sau semnele tamponadei cardiace. Tamponada cardiaca in stadiul compensat este uneori greu de evidentiat, diagnosticul(in general mascat de afectiunile grave, frecvent asociate) fiind pus

245

- sub redac ia Eugen Br tucu tardiv, inprezenta semnelor de decompensare. Triada Beck(1. hipotensiune, 2. asurzirea zgomotelor cardiace, 3. cresterea presiunii venoase centrale cu distensia jugularelor) este rar intalnita in practica. Semnul Kussmaul( cresterea paradoxala a presiunii venoase centrale in inspir) este mai frecvent observat. Acest semn apare si in prezenta pneumotoraxului sub presiune, dar in acest caz murmurul vezicular este abolit la nivelul hemitoracelui respectiv. Pulsul paradoxal( scaderea TAsistolice cu mai mult de 10mmHg in inspir ) sau cresterea presiunii venoase centrale in inspir sunt absente atunci cand exista hipovolemie. De asemenea pacientul poate prezenta disociatie electromecanica sau voltaj scazut pe EKG. La radiografia toracica se poate evidentia marirea siluetei cordului. Ecocardiografia( cu evidentierea sangelui intrapericardic, colaps atrial sau ventricular drept) este o metoda rapida, accesibila si neinvaziva si din aceste motive este foarte utila pentru diagnosticul precoce la pacientii traumatizati.Pericardiocenteza diagnostica este utilizata din ce in ce mai rar deoarece diagnosticul falspozitiv sau fals-negativ este frecvent si ea este inlocuita cu fereastra pericardica care este o metoda de diagnostic mult mai eficienta(se efectueaza o miniceliotomie subxifoidiana prin care , dupa dezinsertia diafragmului de pe sternul inferior se abordeaza direc sacul pericardic). Punctia pericardica in caz de tamponada cardiaca poate salva viata pacientului in urgenta. Se efectueaza in unghiul xifocostal stang, in directie cefalica sub un unghi de 15-45 in raport cu planul cutanat.La pacientii aflati in soc si care nu raspund la resuscitarea volemica sau pacientii aflati in stop cardiac se indica practicarea unei toracotomii de resiscitare chiar in camera de garda. Umplerea volemica adecvata poate creste presiunea venoasa cu mentinerea debitului cardiac pana ce interventia chirurgicala este posibila) mentinerea unei PVC intre 18-20 cmH2O.Pacientii stabili hemodinamic , dar cu semne de tamponada cardiaca vor fi transportati de urgenta in sala de operatie, se va efectua o pericardectomie subxifoidiana de decompresiune sub anestezie locala, iar dupa evacuarea pericardului se proceda la inductia anestezica si sternotomie mediana. Daca plaga este produsa printr-o arma alba care a ramas pe loc aceasta nu va fi extrasa pana nu ajunge la locul leziunii. Dupa deschiderea pericardului se urmareste controlul sangerarii: la nivelul atriilor, aortei sau venei cave prin clampare laterala, la nivelul ventriculilor prin compresie digitala. Pentru un control mai eficace al sangerarii , pacientul va fi mentinut in hipotensiune fie prin clamparea venei cave, fie prin administrare de Nitroprusiat de sodiu. Defectele parietale cardiace se sutureaza cu fire neresorbabile, separate, sprijinite (pledget). Plagile atriale pot fi inchise print-o bursa.Coronarele lezate sunt de obicei distale si pot fi suturate de cele mai multe ori, fara consecinte notabile. Majoritatea plagilor pot fi rezolvate pe cord batand, dar leziunile complexe necesita circulatie extracorporeala. Corpii straini mari intramiocardici sau cei mici, intracavitari, trebuie intotdeauna extrasi datorita riscului emboligen.

TRAUMATISMELE INCHISE ALE CORDULUI


Leziunile cardiace apar la 15% dintre pacientii cu traumatisme toracice severe si 50% dintre ei decedeaza. Peste 2/3 din traumatismele inchise ale cordului apar consecutiv accidentelor rutiere. Frecvent sunt insotite de fracturi sternale sau costale. Ventricolul drept (mai expus) este cel mai frecvent afectat. Lezarea cordului apare in urma decelerarii produsa in momentul traumatismului ce comprima inima intre stern si coloana vertebrala, cresterii presiunii intratoracice(uneori in momentul unei lovituri violente la nivelul abdomenului) in timp ce glota este inchisa, iatrogen, in cursul masajului cardiac extern. In urma traumatismelor toracice inchise pot rezulta leziuni ale miocardului( contuzie, ruptura), ale pericardului( rupturi cu posibilitatea hernierii cordului, hemoragie), ale arterelor coronare cu dezvoltarea ischemiei si a infarctului miocardic, leziuni valvulare sau de sept atrial sau ventricular. Contuzia miocardica cuprinde un spectru larg de leziuni: de la o simpla echimoza epicardica pana la dilacerarea si necroza intinsa. Diagnosticul de contuzie miocardica este dificil datorita leziunilor asociate, cu simptomatologie zgomotoasa si EKG initiala frecvent normala. Examenul EKG este cea mai utila metoda de excludere a contuziei miocardice la internare. EKG in prezenta contuzie poate evidentia aritmii(cea mai frecventa este tahicardia sinusala), modificari de S-T si T. Cea mai buna metoda de diagnostic consta in efectuarea EKG si dozarea troponinei I initial si la 8 ore.Cresterea CK si CK-MB nu este specifica( intestinul, diafragmul, muschii striati, ficatul contin cantitati variabile din aceste enzime). Ecocardiografia( mai ales cea transesofagiana) este o metoda de diagnostic frecvent folosita( totusi, ecocardiografia transesofagiana poate detecta contuzia miocardica

246

- Manual de chirurgie pentru studen i de la un nivel al troponinei de minim 1ng/ml). O concentratie a troponinei I >0,4 ng/ml este un indicator al contuziei miocardice. Ruptura cardiaca este o leziune foarte grava( 80% dintre pacienti decedeaza la locul accidentului). Cand pacientii supravietuiesc se prezinta cu soc hemoragic sau tamponada( cand pericardul este integru sau leziunea s-a autosigilat). Lezarea valvelor( cel mai frecven aortica) se manifesta clinic prin insuficienta valvei respective. Contuzia miocardica necesita monitorizare( EKG,troponinaI) atenta a pacientului(pentru depistarea precoce a aritmiilor), tratamentul aritmiilor si a insuficientei cardiace. Scaderea debitului cardiac necesita medicatie inotrop pozitiva, umplere volemica adecvata sau chiar introducerea unui balon de contrapulsatie aortica. Rupturile izolate de valve si comunicarile interatriale sau interventriculare vor fi tratate chirurgical intr-un serviciu de chirurgie cardiaca , eventual in urgenta daca pacientul este instabil hemodinamic. Daca nu, interventia poate fi amanata cateva zile sau saptamani ( rupturile tricuspidiene sunt mai bine tolerate dect cele mitrale).

TRAUMATISMELE VASELOR MARI


Apar n urma unor pl gi penetrante sau a unor traumatisme nchise severe n cursul c rora elementele osoase ale aperturii toracice superioare (clavicul , coastele I i II) se rup i pot leza arterele brahiocefalic , carotid i subclavie.Reprezinta aproximativ 12% din totalul traumatismelor vasculare. Apar mai rar in urma contuziilor toracice dar tratamentul este foarte dificil atunci cand sunt insotite de leziuni ale cailor respiratorii. Clinic putem constata absenta pulsului la nivelul unui membru superior sau pe o parte a gatului, paralizia plexului brahial, fracturi ale claviculei sau primelor 2 coaste, hematoame laterocervicale sau supraclaviculare cu cre tere rapid , semne de soc hemoragic (n 50% din cazuri hemoragia este att de important nct resuscitarea volemic este imposibil ). In cazul plagilor penetrante se poate constata prezenta pneumomediastinului sau hemopneumotoraxului. La pacientii stabili hemodinamic se poate efectua angiografie sau CT cu substanta de contrast. Tratamentul este chirurgical si constituie o urgenta. Sternotomia mediana urmata de exporare si rezolvarea leziunilor este cea mai indicata obtiune fiind soldata cu cele mai bune rezultate. Artera subclavie stanga va fi abordata printr-o toracotomie anterioara stanga la nivelul spatiului 3 intercostal. Uneori este necesara si mobilizarea claviculei. Se va recurge la controlul initial proximal si distal al vasului urmat de efectuarea unei anastomoze fara tensiune sau stenozare. In general arterele mari trebuie reconstituita sau se poate efectua un bypass deoarece fluxul colateral nu este suficient. Venele ( cu exceptia venei cave superioare ) pot fi ligaturate.

LEZIUNILE AORTEI IN CADRUL TRAUMATISMELOR TORACICE INCHISE


Leziunile aortei apar cel mai frecvent in urma accidentelor rutiere urmate de caderile de la mare inaltime, accidentele aviatice. Lipsa folosirii ceturii de siguranta creste riscul leziunilor aortice de la 39,2%( in urma utilizarii centurii de siguranta ) la 53,5%. Cel mai frecvent aorta se lezeaza in urma compresie bruste intre comlexul osos stern-clavicula si coloana vertebrala. Un alt mecanism frecvent descris presupune aparitia unei forte de forfecare ntre bulbul aortei (relativ mobil) i aorta descendent fix in cursul decelerarii. Gravitatea leziunii este deosebit ; n 85% din cazuri ruptura intereseaz toate straturile arterei avnd ca rezultat hemoragia cataclismic cu deces la locul accidentului.Un procent de 2-5% dintre pacientii care supravietuiesc( datorit faptului c adventicea r mne integr ) prezinta sau dezvolta instabilitate hemodinamica. Aproximativ 15-20% dintre pacienti sunt stabili hemodinamic si vor fi diagnosticati tardiv( si din cauza leziunilor grave asociate ce vor masca diagnosticul ) la 4-18 ore de la traumatism. Riscul de a sngera cataclismic n primele 48 de ore de la accident este de 50%. Decesele in urma leziunilor aortice ocupa locul al 2-lea ( dupa traumatismele craniocerebrale) intre cauzele de deces prin traumatisme inchise. Cel mai frecvent( 9095% din cazuri ) leziunile sunt localizate la nivelul istmului aortic( portiune initiala a aortei descendente , imediat sub originea subclaviei stangi ), deoarece aceasta zona este relativ fixtata. Pana la 5% dintre pacienti prezinta leziuni multiple ale aortei. Leziunea consta de obicei in prezenta unui pesudoanevrism si mult mai rar o disectie de aorta.

247

- sub redac ia Eugen Br tucu Semnele clinice sunt nespecifice si variaz n func ie de localizarea i amploarea leziunii; pacientul poate prezenta durere retrosternal sau interscapulara, dispnee, hemotorax stang, semne de tamponad cardiac (n rupturile de aort ascendent n sacul pericardic), semne de pseudocoarcta ie cu hipertensiune n membrele superioare i pulsa ii femurale diminuate( descrise clasic dar rar ntlnite n realitate ), edem la baza gtului( prin disec ia hematomului ), suflu sistolic schimb tor ( la asculta ie precordial i interscapular ), hipertensiune-semn important ce se datoreaz ntinderii de c tre hematom a fibrelor nervoase simpatice. Uneori apare paraplegie consecutiva leziunii asociate a coloanei vertebralei dau ischemiei medulare secundare. Cel mai valoros semn evidentiat pe radiografia toracica standard consta in lipsa conturului net al butonului aortic. Se mai poate constata l rgirea mediastinului( > 8 cm) cu un raport mediastin/torace mai mare de 0,25, opacifierea apexului pulmonar stng, deprimarea bronhiei stngi, devierea sondei nazogastrice, obliterarea ferestrei aortopulmonare, hemotorax stng masiv, devierea spre dreapta a traheii, fracturi ale coastelor 1 i 2.Dac exist cel pu in unul din aceste semne este necesar : aortografia ( care a ramas cea mai buna metoda de diagnostic ) sau CT cu substanta de contrast( hematom mediastinal in contiguitate cu aorta, pseudoanevrism, lumen septat sau fald intimal). Ecografia transesofagiana este foarte utila pentru examinarea cordului si a aortei fiind mai putin invaziva decat aortografia. Dejavantajul consta in lipsa vizualizarii cu acuratete a arcului aortic si ramurilor acestuia. La pacientii stabili hemodinamic se instituie tratament medicamentos de urgenta ce are ca scop reducerea variatiilor tensionale in peretele aortic( posibila in urma scaderii fortei de contractie a cordului prin administrarea de beta-blocante pana la o frecventa cardiaca de 55-60batai/min si o tensiune arteriala sistolica de 90-110mmHg cu o medie de 60-70mmHg ). Tratamentul pacientilor instabili hemodinamic este chirurgical i const n sternotomie mediana pentru leziunile aortei ascendente sau crosei si toracotomie postero-laterala stanga la nivelul spatiului IV intercostal pentru leziunile aortei descendenta. Interventia in cazul lesiunilor aortei ascendente se va efectua sub circulatie extra-corporala si se va practia inlocuire protetica. Leziunile aortei descendente pot fi abordate sub circulatie extra-corporala totala, partiala, sau fara circulatie extracorporeala. Principala problema o constituie dificulatea evitarii ischemiei maduvei spinarii. Leziunea se poate rezolva prin interpozitia unei proteze sau efectuarea unei anastomoze termino-terminala. DE RETINUT: Cand leziunile traheo-bronsice se produc prin traumatism inchis, in 80% din cazuri ruptura se situeaza in vecinatatea carinei ( la 2,5 cm) Mecanismul de producere a traumatismului trebuie sa ridice suspiciunea existentei leziunilor traheo-bronsice. Prezenta unui pneumotorax masiv sau refractar in contextul unui traumatism important si sugestiv ridica suspiciunea de leziune traheo-bronsica. Aproximativ 1/3 din pacientii cu plagi traheale decedeaza si dintre acestia 50% in prima ora de la producerea traumatismului. In cazul plagilor cardiace diagnosticul este sugerat de prezenta marcilor posttraumatice in zona de alarma (aria precordiala, epigastru, mediastinul superior) si de prezenta socului hemoragic ce nu raspunde la manevrele de resuscitare sau semnele tamponadei cardiace. Daca plaga este produsa printr-o arma alba care a ramas pe loc aceasta nu va fi extrasa pana nu ajunge la locul leziunii. Corpii straini mari intramiocardici sau cei mici, intracavitari, trebuie intotdeauna extrasi datorita riscului emboligen. In cadrul traumatismelor inchise ale cordului ventricolul drept (mai expus) este cel mai frecvent afectat Examenul EKG este cea mai utila metoda de excludere a contuziei miocardice la internare O concentratie a troponinei I >0,4 ng/ml este un indicator al contuziei miocardice.

248

- Manual de chirurgie pentru studen i Cel mai frecvent aorta se lezeaza in urma compresie bruste intre comlexul osos sternclavicula si coloana vertebrala. Decesele in urma leziunilor aortice ocupa locul al 2-lea ( dupa traumatismele craniocerebrale) intre cauzele de deces prin traumatisme inchise.

TRAUMATISMELE ESOFAGIENE
Traumatismele esofagului sunt rare(<1% din totalul traumatismelor ce necesita spitalizare) datorita topografiei profunde a organului, in mediastinul posterior, bine protejat de cutia toracica. Frecventa traumatismelor esofagului a inregistrat o crestere in ultima perioada datorita extinderii explorarii endoscopice si cresterii acuratetei diagnosticului. Gravitatea mare a traumatismelor esofagiene deriva din continutul crescut in flora aeroba si anaeroba a esofagului, refluxul sucului gastric acid, presiunii negative intrapleurale ce accentueaza scurgerile din esofag(esofagul nu are seroasa si continutul se scurge in mediastin). Perforatiile esofagiene sunt cel mai frecvent iatrogene si apar in urma manevrelor endoscopice(mai ales pe esofag cu leziuni preexistente), in cursul manevrelor de intubatie, dilatatii, aplicare de sonde cu balonas(Blakemore sau Celestin). Plagile esofagiene intereseaza mai ales esofagul cervical care este mai expus leziunilor prin arme albe sau de foc.Lezarea esofagului in urma traumatismelor inchise este foarte rara(0,1%), dar cand apar au o mortalitate ridicata mai ales din cauza diagnosticului tardiv.Diagnosticul este greu de stabilit precoce deoarece pacientii nu prezinta simptomatologie evidenta sau aceasta este mascata in primele 24 de ore manifestarile clinice ale leziunile asociate. Pacientii cu leziuni la nivelul esofagului cervical prezinta durere cervicala uneori accentuata de flexia gatului sau inghitirea salivei(odinofagie), raguseala, hemoragie( cu exteriorizare directa, sau pe sonda nazo-gastrica), stridor, tuse, emfizem subcutanat. Cand leziunea este situata la nivelul esofagului toracic pacientul prezinta durere retrosternala cu iradiere la nivelul gatului sau umarului, emfizem cervical, dispnee, disfagie(simptom important deoarece atrage atentia asupra suferintei esofagului) . Din pacate in cazul contuziilor esofagului toracic diagnosticul se pune tardiv in prezenta sindromului febril( manifestare a mediastinitei). In leziunile esofagului abdominal dispneea si durerea pleurala se asociaza frecvent cu semnele clinice ale peritonitei. S-au descris mai multe triade diagnostice: Mackler( varsatura-durere toracica inferioara-emfizem cervical subcutanat) ce apare in cadrul sindromului Boerhaave care consta in ruptura transmurala a esofagului in urma unei varsaturi puternice dupa o masa copioasa, Barett( dispnee-emfizem subcutanat-aparare musculara epigastrica), Anderson(emfizem-polipnee-contractura abdominala).Majoritatea statisticilor indica durerea ca cel mai frecvent simptom(71-90% din cazuri), urmata de febra(51%), dispnee(24%), emfizem subcutanat. Uneori(20%) se poete percepe la ascultatie o crepitatie coordonata cu bataile inimii(semnul Hamman). Este important sa suspectam o leziune esofagiana cand: - pacientul prezinta hidro- sau pneumotorax stang in absenta fracturilor costale - pacientul a suferit un traumatism puternic la nivelul regiunii sternale sau epigastrului si prezinta un tablou clinic dramatic( soc, durere) care nu este direct proportional cu leziunile descoperite - sindrom febril posttraumatic de etiologica inca neelucidata. Totusi, prezenta pneumomediastinului semnifica mai frecvent o ruptura traheo-bronsica datorita raritatii leziunilor esofagiene. La radiografia toracica putem descoperi prezenta reversatelor pleurale la nivelul hemitoracelui stang, emfizem mediastinal, prevertebral sau subcutanat, largirea mediastinului. Un semn precoce si specific este semnul lui Naclerio in V cu semnificatie de emfizem mediastinal localizat. La endoscopia digestiva superioara diagnosticul este stabilit doar in cca 60% din cazuri (leziunile mici sunt frecvent omise si esofagul proximal, adica primii 2-4 cm sunt greu de vizualizat) dar daca este asociata cu esofagografia(la pacientii constienti, cooperanti) poate descoperi pana la 90% dintre leziuni.Daca suspectam prezenta unei fistule esofago-bronsice este bine sa efectuam esofagografia cu sbstanta de contrast hidrosolubila. La CT cu substanta de contrast pe pot pune in evidenta colectii lichidiene sau aerice in mediastin sau extravazarea substantei de contrast(sensibilitatea metodei ajunge pana la 90%).

249

- sub redac ia Eugen Br tucu Daca pacientul este operat pentru alta leziune(mai ales cand aceasta ridica suspiciunea cointeresarii esofagului) se poate efectua endoscopie digestiva superioara in cursul interventiei. Rar, la pacientii foarte atent selectionati, cu leziuni mici se poate tenta tratamentul conservator al leziunilor esofagiene : repaus alimentar total, antibioterapie si monitorizare atenta. Leziunile esofagului cervical sunt abordate prin incizie paralela cu marginea anterioara a muschiului sternocleiodomastoidian, esofagul toracic proximal prin toracotomie dreapta(uneori insotita si de abord cervical), iar esofagul toracic distal prin toracotomie stanga. Cand se intervine precoce( primele 24 ore) si leziunile au dimensiuni mici se poate recurge la rezolvarea primara - sutura cu monofilament resorbabil 3-0 in unul dau doua straturi. Sutura in doua straturi nu s-a demonstrat a fi mai eficienta( cel mai bine suturile se asigura prin acoperire cu lambouri din muschii intercostali, latissimus dorsi, diafragm, pleura).Cu toate acestea fistulele esofagiene postsutura primara sunt frecvente(pana la 38% din cazuri) si apar datorita debridarilor insuficiente,suturarii unor versanti devascularizati sau in tensiune, asocierii frecvente a infectiei.Pana la 50% dintre fistule sunt asimptomatice si se preteaza la tratament conservator( antibioterapie, repaus alimentar total, nutritie parenterala adecvata). Daca se intervine tardiv(de obicei dupa primele 16-24 ore,in prezenta complicatiilor septice-mediastinita, abcese , empiem) sau leziunile au dimensiuni mari se practica excluderea esofagului din circuitul alimentar(esofagostomie, gastrostomie), esofagectomie, drenaj cu tub in T si . Lavajul si drenajul local corect pot evita complicatiile septice.In general la aceste tehnic se recurge mai ales in cazul perforatiilor esofagiene aparute in urma endoscopiei sau rupturilor esofagiene consecutive varsaturilor abundente si mai rar pentru rezolvarea leziunilor posttraumatice(contuzii sau plagi). Antibioterapia este obligatorie.Mortalitatea(35-50%) se mentine ridicata in rupturile esofagului toracic si este de 4 ori mai mare dect in cele ale esofagului cervical.

TRAUMATISMELE DIAFRAGMULUI
In cadrul politraumatismelor leziunile diafragmului apar cu o frecventa de 0,5-2% si insotesc aproximativ 3% din totalul traumatismelor toracice inchise. In proportie de 80-90% traumatismele diafragmului sunt insotite de alte leziuni(perete toracic, contuzie cardiaca). Cel mai frecvent apar in urma plagilor penetrante, dar si compresiunea violenta toracica sau abdominala sau caderea de la mare inaltime pot produce la rupturi ale diafragmului. Datorita rolului protector al ficatului care determina uniformizarea fortelor pe intreaga suprafata diafragmatica dreapta in cazul leziunilor contuzive, diafragmul stang (mai ales portiunea postero-laterala) este lezat de 4 ori mai frecvent decat cel drept. In general, postcontuzional, ruptura diafragmatica are dimensiuni mari(5-15 cm), iar in plagi e mai mica (2,6-3cm). In unele statistici, aproximativ 2% dintre pacienti au prezentat leziuni diafragmatice bilaterale. Principala consecin a rupturii diafragmului este hernierea n torace a unor viscere abdominale (datorit unui gradient presional peritoneo-pleural) cu mpingerea controlateral a mediastinului astfel incat pana la 25% dintre pacienti se gasesc in stare de soc imediat posttraumatic( insuficienta respiratorie acuta in urma colabarii pulmonare si cadiaca datorita reducerii intoarcerii venoase consecutiv impingerii mediastinului). Cel mai frecvent organ care herniaza este stomacul , urmat de colon si splina. Pe partea drepta poate sa hernieze ficatul( hepatotoraxul) si in acest caz gasim si leziuni hepatice aproape constant.In general pacientii acuza durere abdominala cu iradiere la nivelul umarului, dispnee cu ortopnee, fatigabilitate, palpitatii, greturi si varsaturi, iar la examenul obiectiv putem constata miscarea paradoxala a abdomenului cu respiratia, tahicardie, diminuarea murmurului vezicular sau zgomote intestinale la nivelul hemitoracelui respectiv. O caracteristica importanta este modificarea simptomatologiei in raport cu postura. 50% dintre pacienti prezinta hemotorax homolateral.Totusi, pana la 50% dintre leziunile diafragmatice nu sunt recunoscute la evaluarea initiala aceasta reprezentand o caracteristica importanta a acestor leziuni. La acesti pacienti diagnosticul se pune tardiv( luni sau chiar ani de zile) in prezenta unei hernii diafragmatice(postraumatic se considera cronica daca au trecut mai mult de 30 de zile de la traumatism), uneori complicate(incarcerare, strangulare).Uneori si asocierea altor leziuni foarte grave sau ventilatia mecanica cu presiune pozitiva mascheaza diagnosticul. La radiografia toracica se poate

250

- Manual de chirurgie pentru studen i evidentia pneum- sau/si hemotorax,voalarea sau lipsa integritatii cupolei diafragmatice, colabarea plamanului, prezenta stomacului in torace( frecvent aceasta hipertransparenta este interpretata gresit ca pneumotorax), pozitia anormala a sondei nazo-gastrice la nivelul hemitoracelui stang(in hernierea stomacului, de obocei cu ramanerea in pozitie normala a cardiei) sau hivele hidroaerice(deplasarea colonului sau intestinului subtire in torace). Din cauza numarului mare de traumatisme diafragmatice asimptomatice, plagile situate sub linia bimamelonara sau contuziile severe la nivelul abdomenului trebuie sa ridice suspiciunea lezarii diafragmatice si sa constituie obiectul unei investigatii atente si agresive: radiografii pulmonare seriate,examen CT( cel helical are sensibilitate de 61-70%) si RM la pacientii stabili hemodinamic sau laparoscopie. De obicei leziunile diafragmului sunt interpretate ca hemidiafragm ridicat, hematom pulmonar, hemotorax inchistat, dilatatie acuta gastrica.Aceste suspiciuni la un pacient ce a suferit un traumatism cu risc mare de a se fi soldat cu lezarea diafragmului trebuie sa determine efectuarea unei laparoscopii explotarorii(se exploreaza ambele cupole diafragmatice!).Punctia lavaj peritoneala in prezenta leziunilor diafragmatice poate fi fals negativa(25%) sau se soldeaza cu exteriorizarea lichidului introdus intraperitoneal pe tubul de pleurostomie. Insistam asupra diagnosticului corect al leziunilor diafragmatice pentru ca ele necesita interventie chirurgicala. Chiar in prezenta unor leziuni mici(din cauza gradientului presional peritoneo-pleural, structurii sale si mobilitatii permanente) exista foarte putine sanse de inchidere spontana. Din contra, acestea se maresc treptat ducand la aparitia unei hernii diafragmatice posttraumatice.In cazul defectelor diafragmatice mari cu hernierea viscerelor abdominale in torace la pacientii in stare de soc se instituie tratament intens suportiv si se intervine chirurgical urgent . Se prefera abordul abdominal care permite o buna explorare si rezolvare a eventualelor leziunilor abdominale asociate. Defectele diafragmatice mai mici de 10cm se pot sutura( surjet sau fire separate in U cu materiale neresorbabile) iar cele ce depasesc 10-15cm necesita aloplastie sau lambouri musculare. Daca leziunile au fost depistate tardiv, in stadiul de hernie diafragmatica posttraumatica se prefera abordul toracic din cauza aderentelor frecvente dintre viscerele herniate si pleura (herniile posttraumatice nu au sac herniar adevarat).Antibioterapia si gimnastica respiratorie sunt obligatorii.

DE RETINUT:

Frecventa traumatismelor esofagului a inregistrat o crestere in ultima perioada datorita extinderii explorarii endoscopice si cresterii acuratetei diagnosticului. Este important sa suspectam o leziune esofagiana cand pacientul suferit un traumatism puternic la nivelul regiunii sternale sau epigastrului sau are sindrom febril posttraumatic de etiologica inca neelucidata. la pacientii foarte atent selectionati, cu leziuni mici se poate tenta tratamentul conservator al leziunilor esofagiene : repaus alimentar total, antibioterapie si monitorizare atenta. diafragmul stang (mai ales portiunea postero-laterala) este lezat de 4 ori mai frecvent decat cel drept. Din cauza numarului mare de traumatisme diafragmatice asimptomatice, plagile situate sub linia bimamelonara sau contuziile severe la nivelul abdomenului trebuie sa ridice suspiciunea lezarii diafragmatice si sa constituie obiectul unei investigatii atente si agresive

251

- sub redac ia Eugen Br tucu RECOMAND RI BIBLIOGRAFICE M. Beuran, F.M. Iordache, M. D. Venter Traumatismele toracelui. Tratat de patologie chirurgicala, sub redactia N. Angelescu, Ed. Medicala, Buc, 2003. M. Beuran, O. Rosu - Traumatismele toracelui. Manual de chirurgie, Vol I, sub redactia I. Popescu, M. Beuran, Ed. Universitara Carol Davila, Buc, 2007. Robert Baker Chest and breast lacerations and contusions. The 5-minute sports medicine consult, sub redactia Mark D., M.D.Backer, Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2001. S. Oprescu, C. Savlovschi Traumatismele esofagiene. Tratat de patologie chirurgicala, sub redactia N. Angelescu, Ed. Medicala, Buc, 2003. Robert D. Riley , Preston R. Miller , J. Wayne Meredith - Injury to the Esophagus, Trachea, and Bronchus. Trauma. Trauma, sub red. David Feliciano, Kenneth Mattox, Ernest Moore, Ed. McGraw-Hill Professional, 5th Ed, 2004 V. Candea, A. Vasilescu Traumatismele cordului. Tratat de patologie chirurgicala, sub redactia N. Angelescu, Ed. Medicala, Buc, 2003. John P. Pryor, C. William Schwab, and Andrew B. Peitzman. Thoracic Injury. The Trauma Manual sub red. Andrew B. Peitzman , Michael, Md Rhodes, Donald M., Md Yearly, C. William Schwab , Timothy Fabian. Ed. Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2002. David H. Livingston Carl J. Hauser - Trauma to the Chest Wall and Lung. Trauma, sub red. David Feliciano, Kenneth Mattox, Ernest Moore, Ed. McGraw-Hill Professional, 5th Ed, 2004.

252

- Manual de chirurgie pentru studen i -

Pleureziile purulente
Prof. Dr. Florian Popa, Dr. Stoian Silviu Definitie Reprezinta acumularea de puroi in cavitatea pleurala. Sunt sinonime denumirile de : empiem, piotorax sau abces pleural.(1) Clasificari Cea mai importanta clasificare este cea etiologica pe baza careia va fi dezvoltat acest capitol. Tabel cu clasificarile pleureziilor purulente (2) Etiologic o o o o o o o o o o o o o o o o o Tuberculoase primitive si secundare Netuberculoase (nespecifice) primitive si secundare Mixte Tuberculoase complicatii ale leziunilor bacilare pulmonare Netuberculoase complicatii ale leziunilor pulmonare Traumatice Complicatii ale operatiilor pe abdomen sau genitale Complicatii ale operatiilor toracice Benigne Maligne Toxicoseptice Cu insuficienta respiratorie Fara insuficienta respiratorie Acute Cronice peste 1-2 luni de la debut Ale marii cavitati Inchistate Apicale Scizurale Mediastinale Axilare Supradiafragmatice Copil Adult Varstnici

Patogenic

Clinic

Functional Cronologic Topografic

Varsta

o o o

Pleureziile purulente netuberculoase (nespecifice) Etiopatogenie Marea majoritate a autorilor sunt de acord ca principala cale de insamantare septica a pleurei este inocularea de la focare septice de vacinatate si contesta posibilitatea insamantarii primitive a pleurei sau insamantarea pe cale hematogena de la focare situate la distanta. Din focarul de vecinatate agentii patogeni ajung in pleura fie pe cale limfatica fie direct prin deschiderea in pleura a unei colectii septice. Focarul septic initial poate fi situat la nivel Pulmonar de la distanta cea mai frecventa situatie. Cel mai adesea este vorba de o pneumonie iar apoi de abcesul pulmonar, bronsiectaziile supurate, neoplasmul pulmonar supurat, chistul hidatic infectat. S-au mai citat empieme dupa pneumotorax spontan cu fistula bronho-pleurala, aspiratie de corp strain in arborele traheobronsic, micoza pulmonara. Mediastinal adenita supurata sau mediastinita de diferite cauze (perforatie esofagiana spontana, iatrogena, prin corp strain, hernie hiatala strangulata, etc).

253

- sub redac ia Eugen Br tucu Parietal toracic sau coloana vertebrala flegmon axilar, osteomielita costala sau vertebrala. Subfrenic abces subfrenic (hepatic, splenic, paracolic) Cea de a doua cale de insamantare a pleurei este cea directa cu ocazia: Traumatismelor toracice fie prin deschiderea pleurei prin plagi fie prin suprainfectarea unui hemotorax Manevrelor medicale minore (punctie pleurala, biopsie pleurala, pleurotomie) sau majore (interventii chirurgicale cu toracotomie ca si cale de acces). Bacteriologie La acest capitol s-au petrecut in timp modificari semnificative datorate introducerii antibioticelor, a dezvoltarii rezistentei unor germeni la antibiotice, precum si cresterii mediei de varsta a populatiei si datorita cresterii frecventei bolilor cronice(diabet zaharat, boli imunologice, neoplazi