Sunteți pe pagina 1din 10

34.

Boala diareica acuta - definitie, etiologie, patogenie, fiziopatologie, diagnostic pozitiv si diferential -caracterizat prin frecvenei i consistenei scaunelor -modificrile sunt produse brusc -volumul fecalelor trebuie s fie > 10 g/kgc/zi sub 3 ani i > 200 g/zi dup 3 ani -boala diareic poate fi: -acut->durat sub 2 sptmni -trenant->durat ntre 2 sptmni i 3 luni -cronic->durat peste 3 luni -epidemiologie: -cale de transmitere fecal-oral -n zona temperat: -sezon cald ->etiologie bacterian -sezon rece->etiologie virusal -infectaii asimptomatici sunt imunizai i reprezint o surs de infectare -etiologie: 1. factori determinani i. factori infecioi virusuri->rotav.,adenov.enterale,caliciv.,astrov.,v.Norwalk bacterii->Ecoli,Shigella,Salmonella,Campylobacter,Yersinia,vibrionul holerei Aeromonas,Mycobacterium avium,Chlostrydium dificille parazii->giardia,entamoeba histolitica,criptosporidium ciuperci->candida ii. factori neinfecioi -erori dietetice -antibioterapie per os -malnutriie -alergie -toxice->insecticide,As 2. factori favorizani -vrsta mic -nrcarea precoce -convalescena dup infeciile virusale -factori de ngrijire: -pregtirea/pstrarea laptelui -supraaglomeraia -frecventarea precoce a colectivitii -mecanisme locale de aprare antiinfecioas: aciditatea gastric->eficient pt.bacterii mucusul -nglobeaz bacteriile -barier nespecific -hidrai de C analogi ai receptorilor de suprafa peristaltica intestinal flora saprofit->mecanism competitiv cu flora patogen secreia acizilor grai cu lanuri scurte i a acidului lactic IgA secretor 1

-clinic: -diaree->caracteristici scaune : numr/24 h;volum;cantitatea de ap;prezena de produse patologice (snge,puroi) -etape diagnostice: -diaree boal sau diaree simptom -diaree infecioas sau diaree neinfecioas -forma clinic -etiologie -forme clinice de BDA n funcie de amploarea pierderilor hidro-saline: 1. BDA simpl -absena semnelor de deshidratare -pierdere ponderal de maxim 5% -debut brusc sau exist sdr.prodromale (apetit ) 2. BDA pretoxic -exist semne de deshidratare -pierdere ponderal de 5-10% 3. BDA toxic -apare la sugarii cu handicap biologic sau la sugarii neglijai -semne generale + nervoase: -facies ncercnat,ochi nfundai n orbite,nas efilat,buze uscate,clipit rar -agitaie->adinamie->com -tulburri motorii inclusiv convulsii -semne digestive foarte ample->vrsturi incoercibile -semne de deshidratare inclusiv colaps -semne respiratorii->respiraii frecvente i ample,fr modificri stetacustice i radiologice pulmonare->expresia acidozei metabolice -forme clinice de BDA n funcie de aspectul scaunului i de evoluie: 1. diaree apoas acut 2. diaree dizenteriform 3. diaree trenant -diaree cu snge macroscopic +/- puroi +/- febr infecioas -Shigella,Campylobacter,Salmonella,E-coli enteroinvaziv -durat > 14 zile -Shigella,Salmonella,E-coli enteroagregativ,Cryptosporidium -diagnostic de laborator->deshidratare medie sau grav,diaree dizenteriform sau trenant 1. investigaii etiologice -indicaii->forme severe,prelungite,produse patologice,febr,deficite imune,epidemie -coprocultur: -flora patogen->Salmonella,Shigella,Yersinia,Campylobacter,vibrionul holerei,C. dificille,Aeromonas,Plesiomonas -E-coli->teste de patogenitate,tipaj serologic -flora facultativ patogen->Klebsiella,b.proteus,P.aeruginosa,b.caereus, Cryptosporidium -testarea capacitii patogene: 2

-invazie->se instileaz pe corneea de cobai culturi de E-coli -enterotoxin->ans izolat de cobai sau iepure -identificarea virusurilor->ME,ELISA,latex aglutinare -examen coproparazitologic -coprocitogram 2. investigarea perturbrilor hidro-electrolitice i acido-bazice -indicaii->sdr.de deshidratare -precizri: -forma osmolar -perturbri electrolitice asociate -modificri acidobazice -grad afectare funcie renal -diagnostic diferenial: 1. diaree post-prandial -agitaie,colici,ntreruperea suptului -scaun diareic exploziv n timpul suptului sau dup supt -apetit prezent -curb ponderal ascendent -nu necesit ntreruperea suptului 2. diaree de cauz alimentar i. sugar alimentat la sn -cauze: -supraalimentare,laxative,purgative,nicotin -nrcare incorect -sn infectat -normalizare dup sistarea cauzei ii. sugar alimentat artificial -cauze->erori dietetice calitative sau cantitative 3. sdr.de malabsorbie 4. BDA parenteral -infecii extradigestive premergtoare -mecanisme: - toleranei digestive -ingestie de ageni patogeni sau mucus din rinofaringe 35. Boala diareica acuta - tratament A. regim dietetic 1. regim clasic -diet restrictiv->regresia funciei digestive -continuarea alimentaiei osmolaritatea i reprezint un substrat nutritiv -etape: -diet hidric : ceai 5% zahr,3% sare,6-12 h -diet de tranziie->pn la 24 h->sup de morcovi,mucilagiu de orez -realimentare: -sugar 6 luni->lapte -copil > 6 luni->brnz de vaci,iaurt,finos,carne,lapte diluat -dezavantaje: -favorizarea malnutriiei - activitii dizaharidazelor 3

-ntrzie regenerarea enterocitului 2. regim modern -avantaje: -aport energetic i proteic precoce -stimularea regenerrii enterocitului -stimularea secreiei pancreatice -ameliorarea absorbiei Na -evitarea nrcrii precoce -dieta n BDA simpl: i. aport suplimentar lichide -ap,sruri pt.rehidratare oral,decoct orez 3-8% -administrate ntre mese -copil sub 2 ani->50-100 ml/scaun -copil peste 2 ani->100-200 ml/scaun ii. alimentaie -alimentaia natural sau mixt continu -alimentaie artificial -1-2 mese ceai,SRO,decoct de orez 3-8% -lapte diluat->Z1 diluie 1:1;Z2 diluie 2:1;Z3 lapte integral -situaii speciale (diaree iterativ, prelungit) -> lapte hipolactozat,mixtur de carne -alimentaie diversificat: -Z1->orez,mr ras,banane,morcovi,iaurt,brnz de vaci,biscuii -Z2->carne pui,paste finoase,cartofi,ulei vegetal 1-2% -Z3->lapte 2 * 50-100 ml -mas suplimentar n convalescen -dieta n BDA cu deshidratare medie: -SRO (Gesol)->plicuri care prin resuspendare n 1 l de ap conin 20 g glucoz,35 g NaCl,2.5 g NaHCO3,1.5 g KCl -soluia se dilueaz 2:1 -se administreaz 75 ml/kg/4 h,cte 1 linguri la 2-5 minute -evaluarea deshidratrii dup 4 h: -absen->diet -aceeai intensitate->se repet hidratarea p.o. -agravare->rehidratare parenteral -SRO ntre mese pt.fiecare scaun diareic: - < 2 ani->50-100 ml/scaun - > 2 ani->100-200 ml/scaun -dieta n BDA cu deshidratare grav: -reechilibrare volemic,corectarea acidozei -rehidratare parenteral -orele 6-12->regim dietetic->lapte de mam sau lapte hipolactozat B. tratament antiinfecios -atb.neindicate de rutin pt.c: -boal autolimitant -etiologie virusal -prelungirea convalescenei i starea de purttor n Salmonelloze -reacii adverse 4

-indicaii n funcie de criteriile clinice: -produse patologice n scaun -metastaze septice -diaree sever,cu evoluie prelungit -deficit imun -atb.de elecie->cotrimoxazol -alternative->ampicilin,cloramfenicol -durata tratamentului->5 zile -indicaii n funcie de antibiogram C. medicamente antidiareice -sruri de opiu,antisecretoare,antiabsorbante->contraindicate de OMS -eventual Smecta 36. Sindromul de deshidratare acuta - tablou clinic ( pe grade de deshidratare) -clinic: 1. anamneza -cale,amploare,sete,ultima miciune -tentative de rehidratare i cu ce,greutate anterioar mbolnvirii 2. tablou clinic->n funcie de amploarea i rapiditatea spolierii -forme clinice->uoar,medie,grav -stare general: -form uoar/medie->agitaie,adinamie,senzoriu nemodificat -form grav->obnubilare,precom,com -facies->ncercnat,toxic (nas efilat,buze uscate,clipete rar) -ochi nfundai n orbite-> umorii apoase -setea->simptom precoce -semn de deshidratare intracelular -poate fi mascat de grea,com -temperatura-> n infecii,SIDA (dg.diferenial cu febra de sete care brusc dup hidratare) -mucoasa bucal->uscat->semn de deshidratare intracelular -semne de deshidratare extracelular: - elasticitii pliului cutanat abdominal->pliu lene,persistent,ca aluatul -semne de colaps->extremiti reci,puls periferic greu perceptibil,tahicardie,hTA,timp de recolorare prelungit,oligo- sau anurie -fontanela anterioar deprimat-> volumului LCR i a lichidului interstiial -modificri neurologice->alterarea senzoriului -diagnostic clinic i de laborator: 1. diagnostic etiologic 2. stabilirea intensitii deshidratrii -importan->prognostic,volum de lichide administrate -forme->uoar (pierdere < 5%),medie (pierdere de 5-10%),grav (pierdere > 10%) -modaliti de determinare: -greutatea anterioar -clinic: -SDA clinic fr colaps->pierdere de 5-10% -colaps->pierdere > 10% 5

-com->pierdere > 15% -valoare mai redus la nou-nscui,deshidratare intracelular -criterii clinice i de laborator pt.stabilirea intensitii SDA: semne i simptome mucoase uscate sete pliu cutanat lene fontanel deprimat ochi nfundai n orbite hiperpnee hTA tahicardie diurez densitate urinar uree sanguin pH sanguin SDA uoar +/+/redus 1020 normal 7.3-7.4 SDA medie + + +/+ + +/+/+ oligurie 1030 7.1-7.3 SDA grav + + + + + + + + anurie 1035 < 7.1

3. dg.topografic->deshidratare intra- sau extracelular;hiperhidratare intracelular -semne clinice de deshidratare extracelular: -pliu cutanat lene sau persistent -fontanela anterioar deprimat -facies ncercnat,ochi nfundai n orbit -colaps -semne clinice de deshidratare intracelular->sete,febr de sete -semne clinice de hiperhidratare intracelular->obnubilare,convulsii 4. forma osmolar de deshidratare->n funcie de osmolaritatea electroliilor extracelulari -VN = 280-300 mOsm/kg -n funcie de formele osmolare se stabilete compoziia lichidelor de rehidratare,care pot fi normo-,hipo sau hiperosmolare 5. perturbri acido-bazice 6. funcia renal -diurez,uree,creatinin -reluarea diurezei: -ameliorarea funciei renale -se poate administra K -nereluarea diurezei dup ameliorarea deshidratrii->complicaii renale: -necroz tubular -necroz de cortical -tromboza venelor renale Tratament -reprezint o urgen -se impune a fi aplicat la primul ealon -componente->cale de rehidratare,cantitate de lichid administrat,compoziie,ritm 1. rehidratare enteral 2. rehidratare parenteral 6

37. Sindroame de malabsorbtie - boala celiaca - etiopatogenie, morfopatologie, tablou clinic, diagnostic pozitiv si diferential -reprezint intolerana permanent la gliadin care produce la persoanele cu susceptibilitate genetic atrofie intestinal i malabsorbie -etiopatogenie: -gliadina este o protein prezent n gru,orz,ovz,secar,nu i n porumb,orez -dezvoltarea leziunilor la nivel intestinal este mediat imunologic -morfopatologie: -atrofie vilozitar subtotal sau total -adncirea criptelor Lieberkhn -infiltrat cu plasmocite,limfocite,eozinofile intraepitelial n lamina propria -clinic: 1. forma clasic -debut la 8-18 luni usu.la sptmni-luni dup introducerea finosului n alimentaie -debut insidios: -refuzul alimentaiei -vrsturi -staionare n greutate -modificarea aspectului scaunului -perioada de stare: -diaree cronic->scaune voluminoase,pstoase,lucioase,fetide -anorexie rebel,vrsturi -denutriie sever -aspect particular: -abdomen voluminos,membre gracile -hipotrofii/hipotonii musculare - esutului celular subcutanat -copii apatici,adinamici,introvertii 2. forma cu debut precoce -apare la sugarii diversificai precoce -debut la 6-8 luni -vrsturi mai frecvente -scaune frecvent apoase -stare general mai intens afectat -dg.diferenial cu malabsorbia dizaharidelor 3. forma cu debut tardiv -ntrziere diagnostic datorit simptomatologiei mai puin intens -anorexie rebel -constipaie +/- diaree -dureri abdominale colicative -scaune de culoare deschis,voluminoase,formate -statur mic,rahitism,anemie -artropatie,epilepsie -hepatit cronic 4. criza celiac

-apare mai frecvent n forma cu debut precoce sau n forma clasic n care se suprapune o afeciune acut infecioas -clinic->scaune diareice cu frecven foarte mare->sdr.de deshidratare acut -paraclinic: o teste pt.malabsorbie o testul cu D-xyloz-> absorbia xylozei (atrofie vilozitar) o teste pt.investigarea sdr.carenial o atc.antigliadin o biopsia mucoasei jejunale->atrofie vilozitar -la 6 luni dup excluderea glutenului->biopsie normal -diagnostic pozitiv: o prezena atrofiei n timpul dietei cu gluten o complet remisie clinic dup excluderea glutenului o testul de provocare cu gluten se face la 1 an de zile -diagnostic diferenial: 1. alte enteropatii cu aspect histologic de atrofie vilozitar o sdr.postenteritic cu intoleran la dizaharide i la proteinele din laptele de vac o sdr.imunodeficitare o malnutriie sever o intoleran tranzitorie la gluten 2. alte boli ce evolueaz cu steatoree o fibroza chistic -simptomatologie respiratorie -testul sudorii (+) -biopsie normal o sdr.Schwachman-Diamond -neutropenie -nanism -anomalii osoase 38. Sindroame de malabsorbtie - boala celiaca - tratament, evolutie, complicatii, prognostic -tratament: -excluderea glutenului -corectarea deficitului staturo-ponderal->aport de proteine i hidrai de C -sunt permise orezul,porumbul,soia i cartofii -proteine cu valoare biologic ->carne,pete,brnz,ou -aport caloric cu 25% mai mare dect raia normal -criza celiac: -reechilibrare volemic -alimentare parenteral sau enteroparenteral -prednison 1-2 mg/kgc 1-2 sptmni -evoluie i pronostic: -fr tratament->evoluie nefavorabil->caexie -dup diet: -la 1 sptmn->copil dinamic -la 2-3 sptmni->scaun normal,curb ponderal ascendent 8

-la 3 luni->nu mai exist distensie abdominal,normalizarea aspectului histologic -predispoziie pt.tumori maligne->carcinom,limfom intestinal 39. Sindroame de malabsorbtie - fibroza chistica - definitie, etiopatogenie, fiziopatologie, morfopatologie, tablou clinic -este o boal ereditar multisistemic ce afecteaz toate glandele exocrine i organele tapetate cu celule epiteliale -genetic->transmitere A-r->gen pe braul lung al cr.7 -clinic: 1. manifestri respiratorii -intrauterin i la natere plmnii sunt neafectai -perioada de sugar->boal pulmonar obstructiv -iniial tuse cronic,apoi wheezing,dispnee -bronhoreea se accentueaz -complicaii->pneumotorace,hemoptizie,cord pulmonar cronic -copil mare->sinuzit cronic,polipoz nazal 2. manifestri pancreatice -la 80-85% afeciunea debuteaz din viaa intrauterin -malabsorbie->scaune grsoase,frecvente,n cantitate mare -curb ponderal staionar/descendent -sdr.carenial -15-20%->leziuni moderate ce nu produc malabsorbie 3. manifestri intestinale -ileus meconial->prima manifestare la 15%;prezent de la natere sau debut n primele 2 zile - +/- hidramnios intrauterin 4. manifestri gastro-intestinale -reflux gastro-esofagian -ulcer peptic 5. manifestri hepato-biliare -icter neonatal prelungit -litiaz biliar (10%)->frecvent asimptomatic clinic -n evoluie->ciroz biliar->ficat dur,neregulat,hipersplenism,HDS 6. tulburri de nutriie->retard staturo-ponderal i pubertar -paraclinic: o teste funcionale pancreatice -bilan steatoreic -picturi de grsime->coloraie Sudan -valori ale activitii enzimelor pancreatice o Rx toracic -hipertransparen difuz bilateral -ulterior arii de infiltrat,atelectazie,adenopatie hilar,broniectazie o Rx abdominal->ileus meconial o ex.bacteriologic din sput o teste funcionale respiratorii->disfuncie de tip obstructiv o ECG->cord pulmonar + HVD o echografie -hepatomegalie cu ecogenitate 9

-litiaz biliar -ecogenitate pancreatic 40. Sindroame de malabsorbtie - fibroza chistica - diagnostic pozitiv si diferential, tratament, evolutie, complicatii, prognostic -diagnostic pozitiv: o suspiciune -anamnez->cazuri asemntoare n familie -diaree cu steatoree i bronhopneumopatie trenant cu emfizem i atelectazie o certitudine->testul sudorii->Cl > 60 mEq/l -diagnostic diferenial: o bronhopneumopatii trenante->astm bronic,TBC,broniectazie congenital,fibroz pulmonar o insuficien pancreatic exocrin -pancreatit acut sau cronic -malnutriie protein-caloric sever -sdr.Schwachman-Diamond o steatoree->celiachie o boli care electroliii n sudoare->b.Addison;diabet insipid nefrogen;glicogenoza tip I -tratament: o dietetic -diet hipercaloric (> 20-25% dect valorile normale) + hiperproteic -steatoree accentuat-> lipidelor (nlocuire cu trigliceride cu lan mediu) -suplimentare cu vit.A,D,E -n caz de temperatur ambiental ->supliment de NaCl 1-4 g/zi o manifestri respiratorii -tratament antiinfecios,fizioterapie toracic -aerosoloterapie cu mucolitice -bronhodilatatoare,corticoterapie,Ig i.v. n perioadele de acutizare -agentilor mucolitici( N-acetil cisteina, Ambroxol hidroclorid in aerosoli, NaCl hipertona/in combinatie cu acetil-cisteina), precum si a bronhodilatatoarelor- mimetice(!miofilinul e daunator in RGE) o se vor efectua toate vaccinrile o insuficiena pancreatic->enzime pancreatice n timpul meselor Panzytrat 10000-20000UI lipase, Kreon 8000-10000UI lipaze o manifestri intestinale->tratament chirurgical n ileusul meconial,prolapsul rectal o ciroz biliar->tratament conservativ o varice esofagiene->tratament endoscopic o litiaz biliar->tratament chirurgical Corticoterapie 2mg/kgc/zi, la cei cu stare grava si cu nivel afectat al Ig si al complexelor immune circulante. AINS:Ibuprofen, Piroxicam, Pentoxifilina Antiproteaze: 1 antitripsina, inhibitori AI leucoproteazei secretorii

10