Dr. Alfredo Macharaviaya Radilogo. Clase del 04/09/2006.

Radiologa DEl Trax

Radiografa de Trax
Observacin de la Radiografa de Trax Piel enfisema subcutneo. Costillas se ven fracturas mejor en los bordes. Abdomen se busca aire libre. Pulmones grado de llenura comparando cada pulmn con el contralateral. Espacio entre hilio pulmonar izquierdo y hemidiafragma izquierdo es ms ancho que el derecho. Debajo del hilio pulmonar derecho hay opacidades vasos sanguneos. El corazn impide ver el segmento posterior del lbulo izquierdo pulmonar. Esto se complementa con una radiografa lateral de trax, pero no siempre hay necesidad de hacerlo (se hace si el paciente tiene sntomas de infeccin). Pulmones Los lbulos estn separados en segmentos subsegmentos lobulillos (todos separados por septos que se van adelgazando hasta llegar al intersticio pulmonar). Si hay engrosamiento del septo enfermedad intersticial. rea de las cisuras slo se ve la cisura menor como una fina lnea en el hemitrax derecho, si las otras se ven es porque estn engrosadas. Lbulo de la cigos se ve como opacidad derecha. ngulos

Costofrnico externo*

Cardiofrnico interno* (izquierdo pegado al ). * Pueden estar obliterados en procesos crnicos Diafragma

Derecho ms alto que el izquierdo. Aire subdiafragmtico = cmara gstrica.

Mediastino Se divide en superior, anterior, medio y posterior:

Superior: del botn artico hacia arriba. Anterior: por delante del y de la aorta ascendente. Medio: y grandes estructuras vasculares. Posterior: por detrs del corazn. 2 arcos o contornos en el lado derecho: 1. Es el contorno del mediastino que est delimitado por la VCS. 2. Convexidad suave que hace la AD hacia ese lado. 3 4 arcos en el lado izquierdo: 1. Botn artico = cayado de la aorta. 2. Segmento primario de la arteria pulmonar, antes de que se divida en izquierda y derecha (es ms o menos recto este segmento).

Bordes del mediastino:

3.
4. Trquea

Sombra del VI (es convexo hacia la izquierda). Patolgico* aparece cuando crece la orejuela de la AI.

Zona de menor densidad en el aspecto central del mediastino superior. Se divide en 2 tubos claros: 1. Bronquio principal derecho: tiene un ngulo dirigido ms hacia abajo que el del izquierdo. 2. Bronquio principal izquierdo. * Objetos extraos se suelen alojar ms en el bronquio principal derecho por su posicin.

Hilio Pulmonar Se ve como una tenue sombra. Su estructura ms visible es la arteria pulmonar, que suele ser ms alta en el lado izquierdo que en el derecho. Bases Pulmonares Se pueden ver ms trazos vasculares que forman una opacidad leve. Placas Radiogrficas Para que una placa se considere bien inspirada, podemos contar: 10 arcos costales posteriores y 8 arcos costales anteriores.

El 1 arco costal va hacia el manubrio del esternn y tiene una orientacin vertical. El primero que se ve que va hacia afuera, es el 2 arco costal. Cuando la costilla pasa hacia adelante tiende a dirigirse hacia abajo (para contar los arcos anteriores). Los arcos posteriores son ms horizontales y se ven mejor que los anteriores. El centro marcado por las apfisis espinosas de la columna dorsal debe estar equidistante a las clavculas. La distancia al centro debe ser la misma a la izquierda que la derecha. Si es ms grande de un lado que del otro, el paciente est rotado hacia ese lado: distancia espinoclavicular ms grande hacia la derecha = el paciente est rotado hacia la derecha.

La placa no debe tener rotacin:

Cmo saber si la placa est muy blanca/negra?

Se debe poder ver la columna dorsal detrs del mediastino (la sombra que hace sta); si no se distingue, la placa est muy blanca. Debe estar lo suficientemente penetrada para que podamos distinguir los contornos de la columna dorsal.

Proyeccin PA o AP?

La radiografa estndar se toma con el tubo de rayos X a 72 pulgadas del receptor. El paciente debe colocar el dorso de sus muecas sobre la regin de sus crestas ilacas y pegar sus hombros al receptor. Al pegar los hombros al receptor las escpulas salen del campo y podemos ver los pulmones. Escpulas fuera del campo de visin casi seguro que es una placa PA. Escpulas dentro del campo de visin casi seguro que es una placa AP. Con la placa PA se produce magnificacin del mediastino y de la silueta cardiaca. Dado que el corazn est ms cerca de la parte anterior, si nosotros hacemos entrar el rayo por delante del paciente para que salga por detrs, esto va a producir una magnificacin de la silueta cardiaca y de las estructuras del mediastino, de modo que no se pueden evaluar bien. Si el rayo entra por detrs y sale por delante, vamos a tener una menor magnificacin de la sombra del corazn. Por esto, se debe preferir la placa PA.

Esfago

El esfago tiene una luz virtual, es un tubo de tejidos blandos. Su densidad se confunde con la densidad de la grasa y de las estructuras vasculares del mediastino, as que no suele ser visible en una radiografa de trax. Un tumor del esfago que se calcifica s puede ser visto leiomioma.

Placa Lateral de Trax

Es til para ver la regin retrocardiaca. Hay varias imgenes densas y oscuras, no es como en la proyeccin PA donde tenamos un lado derecho para compararlo con uno izquierdo. Hay 2 tringulos: 1. Anterosuperior, de base superior (vrtice abajo) delante del corazn. 2. Posteroinferior, de base inferior (vrtice arriba) detrs del corazn. * Patologas se ven como opacidades que ocupan las reas luscentes de los tringulos. - Neumona - Tumores - Lquido * Tambin puede haber obliteracin de los ngulos. Cmo saber si est bien tomada? Se sopreimpone la columna dorsal y los arcos de las costillas se sobreimponen un poco.

Las 2 lneas de arcos costales se deben sobreimponer lo mas posible. Si hay una fila de costillas y la otra fila est atrs hay ligero grado de oblicuidad.

Radiografa en Decbito Lateral con Rayo Horizontal

Se acuesta al paciente del lado donde se piensa que hay patologa, se pone el receptor detrs y sale el rayo horizontalmente con respecto al piso. Si es lquido, se riega por todo el espacio pleural hacia arriba. Si hay separacin opaca entre el borde interno de la costilla y la lnea de opacidad es mayor de 0.5 cm., yo s que hay ah lquido en la placa en decbito lateral. Al subir ese lquido, yo debo ver que se separa el borde de la pleura visceral (marcado por el lquido) del margen interno de la costilla que marca la pleura parietal. Deteccin de Lquido

La placa PA detecta desde 150 a 450 cc de lquido ngulo est obliterado; es una cantidad respetable de lquido en la cavidad pleural. TC es muy sensible para detectar lquido y el ultrasonido todava ms (5 a 10 cc).

Angiografa

Se utiliza para mostrar las arterias y venas pulmonares. Se introduce un catter en la arteria pulmonar bajo control fluoroscpico, EKG y monitoreo de la presin arterial. Se usa con frecuencia para saber si hay embolismo pulmonar causa importante de mortalidad intrahospitalaria en pacientes hospitalizados por largo tiempo. Los trombos (mbolos) migran desde las venas profundas de MsIs a venas ilacas VCI AD arteria pulmonar y tapan la circulacin pulmonar, lo cual puede causar la muerte. Venas Profundas de MsIs

Vena femoral comn. Vena femoral superficial (muy importante, va por todo el muslo) los trombos graves generalmente se desprenden de sta.

La angiografa tambin se utiliza para el diagnstico de algunas anomalas congnitas de los pulmones (poco frecuentes): agenesia de la arteria pulmonar, secuestros pulmonares y malformaciones arteriovenosas. Como se ve un trombo? Se amputa una de las ramas de la arteria pulmonar o se ve un defecto en el llenado. Angiografa en Negativo

Se ve el pulmn blanco y las arterias en negro.

Ultrasonido
Imposibilidad de atravesar hueso y aire alta impedancia acstica. Lo que permite ver imgenes en el ultrasonido son las interfases en los diferentes tipos de tejido. El hueso como tiene una conduccin ms alta que los tejidos blandos, porque es slido, rebota todos los ecos. El aire como tiene una conduccin mucho ms baja que los tejidos blandos, tambin hace que reboten todos los ecos, por el cambio en la impedancia. Utilidad del Ultrasonido en el Trax

Derrame pleural porque hay lquido. Inmovilidad de los diafragmas parlisis frnica. Cuando hay lesin del nervio, sube solamente de un lado. Si vemos el diafragma izquierdo en la mitad del trax, queremos saber si es por: parlisis frnica, masa que empuja hacia arriba, atelectasia de un pulmn, etc.

Tomografa

Es 25 veces ms cara que la radiografa de trax. Slo se manda cuando hay masas o cuadro pulmonar rebelde recorremos a la TC como complemento. Si en una TC vemos una masa que invade el mediastino y que se mete rodeando los vasos sanguneos y la traquea lo ms probable es que sea un tumor broncognico.

Angioresonancia

Para observar problemas vasculares del mediastino, desarrollo anormal de grandes vasos, aneurismas, coartacin de la aorta, etc.

Medicina Nuclear

Se le inyecta una sustancia radioactiva al paciente para que ste se vuelva radiactivo. Hay 2 formas de hacerlo: 1. Estudiar la circulacin pulmonar, inyectando macroagregados de albmina, los marcamos con tecnecio y al pasar por los capilares pulmonares van a dar una imagen de la circulacin pulmonar. 2. Estudiar la ventilacin pulmonar, marcando DTPA ? Con tecnecio y haciendo que le paciente aspire la sustancia. Si existe embolismo: vamos a tener defectos de perfusin con ventilacin normal (la ventilacin llega por los bronquios [obviamente], no por las arterias). Si no hay embolismo, tanto la perfusin como la ventilacin van a ser normales. Cuando hay defectos en la ventilacin, normalmente hay defectos en la perfusin asma. Defectos en la perfusin que no se acompaan de defectos en la ventilacin, la probabilidad de embolismo es alta.

Enfermedades del Pulmn

Hay 2 tipos: 1. Intersticiales tendencia a afectar ms los septos o el espacio que hay entre los acinos.

2.

Alveolares afectan ms al acino y sus componentes. * Las que empiezan en los alvolos pueden terminar afectando el intersticio y viceversa. Patrones Intersticiales

Focales = localizados.

Ndulo solitario los de los bronquios suelen crecer hacia el intersticio, generalmente. Granulomas no suelen crecer en el tiempo, estn calcificados y con bordes regulares. Ndulo solitario puede ser: CA broncognico, adenocarcinoma de clulas pequeas, tumores metastticos. Ndulos mltiples metstasis, CA broncognico, TBC pulmonar, bulas infectadas.

Masa pulmonar las masas y/o neoplasias son problemas intersticiales de tipo focal. Masa esttica usualmente es benigna. - Imgenes de masa pulmonar: linfoma, metstasis, quiste hidatdico, absceso agudo, lquido pleural loculado (tumor evanescente1), hematoma, infarto pulmonar. Aneurisma de la aorta: si se dilata la aorta, puede dar una imagen de masa en el pulmn. Patrones que sugieren malignidad Bordes irregulares o especulados. No tiene calcio. Rama opaca como cola de cometa que se irradia hacia la pleura. Umbilicaciones (reas que se necrozan y que se ponen luscentes, dndole aspecto heterogneo). Tiempo de doblado de la masa es corto (si dobla el tamao en poco tiempo, es casi seguro que es un ndulo tumoral).

1. 2. 3. 4. 5.

Difusos = no se les puede atribuir una distribucin segmentaria y afectan grandes reas. 1. Miliar o micronodular. 2. Lineal (ms comn) fibrosis, falla cardaca. 3. Panal de abeja hay destruccin de unidades pulmonares + engrosamiento. 4. Retculonodular en algunas enfermedades inflamatorias autoinmunes.

Aspiracin con Aguja fina Contraindicado en: fstulas arteriovenosas, quiste hidatdico, metstasis de primario ya conocido.

Bola en el pulmn que desaparece en 2 a 3 das realmente es lquido en la cavidad pleural.