HERNIILE (H)

Hernia este iesirea (protruzia) unui organ mobil din cavitatea peritoneala, invelit de peritoneu, la nivelul unor puncte slabe ale peretelui abdominal (diferit de evisceratii si eventratii). Clasificarea H. 1. Dupa momentul aparitiei a. congenitale - prin persistenta unor comunicari intre cavitatea peritoneala si exterior (ex. canalul peritoneo-vaginal in H. inghinala congenitala); - prin defecte de cicatrizare sau de embriogeneza (H. ombilicala congenitala); b. dobandite. 2. Dupa locul unde apar (topografic): a. H. ale peretelui anterior al abdomenului: - H.inghinala; - H. femurala; - H. ombilicala; - H. liniei albe; - H. obturatorie; - H. Spiegel; b. H. ale peretelui abdominal dorsal: - H. lombare; - H. ischiatice; - H. ale plaseului perineal; c. H. ale peretelui abdominal superior; d. H. interne (prin fosetele peritoneale). 3. Dupa continutul herniei - epiplocel; - enterocel; - cistocel. 4. Dupa evolutie - simple (reductibile); - incarcerate (sacul adera la tesutul din jur); - strangulate (ireductibile, dureroase, cu semne de ocluzie); - cu pierderea dreptului la domiciliu. Etiopatogenie - reprezinta 1 din 15 operatii; - sunt de 5 ori mai frecvente la barbati decat la femei; - apar mai ales in copilarie decat la batranete.

1. Cauze determinante - slabirea tonusului peretelui abdominal; - efortul muscular violent si sustinut. 2. Cauze favorizante - congenitale - persistenta canalului peritoneo-vaginal; - absenta inchiderii inelului ombilical; - terenul - pneumopatii acute si cronice ce dau efort de tuse; - carente alimentare ce dau hipoproteinemii; - boli cronice (hipotiroidia), neoplasmul, obezitatea, constipatia cronica, stricturi uretrale, adenom periuretral; - profesii - suflatori, sticlari, hamali; - sexul - la femei sunt mai frecvente H. femurale si ombilicale; - la barbati sunt mai frecvente H. inghinale. Anatomo-patologic - sunt 3 elemente specifice: 1. Traiectul herniei - poate fi inel musculo-aponevrotic - in H. ombilicale, femurale, ale liniei albe; - canalul e oblic sau perpendicular in H. inghinala; - apar grade diferite de hernie: - punctul herniar - cand sacul este la nivelul orificiului profund al traiectului; - H. interstitiala - cand sacul e pe traiect; - H. completa - sacul trece de orificiul extern. 2. Sacul herniar - e format din peritoneul alunecat pe traiectul herniei; - poate fi congenital sau se formeaza in cursul herniei; - poate lipsi (in unele H. ombilicale, ale liniei albe); - are 3 elemente - gat, corp, fund. 3, Continutul herniei - epiplon; - viscere (vezica urinara, ovar, epiplon, colon).

Clinic - semne functionale: - durerea acuta - cand se formeaza sau cand se complica hernia; - jena dureroasa; - semne obiective: - examinarea se face in ortostatism si in clinostatism (fara sa tuseasca si apoi tusind); - inspectie: - la obezi cu H. mici nu se vede nimic; 2

- formatiune ovalara la nivelul zonelor slabe ale peretelui abdominal, cu expansiune la tuse si reductibila spontan in clinostatism; - palpare: - consistenta - elastica (pentru un organ cavitar); - pastoasa (epiplon); - dura (cand H. e strangulata); - reductibilitatea - spontan sau prin digitopresiune; - zgomote hidroaerice (cand sunt anse intestinale); - impulsiune la tuse; - aprecierea orificiilor - marimea si elasticitatea (daca sunt mici si dure, strangularea e importanta -ex, H. femurale); - percutie: - sonor (pentru viscere); - mat (pentru epiplon); - examenul general este obligatoriu; se pot decela factorii favorizanti formarii herniilor. Paraclinic - radiologic se vad H. ischiatice, ansele intestinale in hernii, organele continute in H. mari; - se fac Rx. pleuropulmonare, gastroduodenale, urografii (pentru prostatici). Dg. pozitiv se pune pe: - aparitia tumorii in zone slabe ale peretelui abdominal; - impulsiune si expansiune la tuse; - reductibilitate. Dg. diferential se face cu: - Herniile. intre ele; - eventratii (posttraumatice), evisceratii, alte strangulatii sau torsionari; - lipom, adenopatii. - hidrocel, chist cordon spermatic, tumori testiculare etc Evolutia - frecvent apar complicatii - incarcerare, strangulare, pierderea dreptuluila domiciliu. - fara tratament poate merge spre vindecare o H. ombilicala, nu si o H. inghinala; Complicatii 1. Incarcerarea - apar aderente ale continutului la sac si ale sacului la peretele abdominal; - apare frecvent in inflamatii ale continutului herniar;

- clinic - durere, reductibilitate partiala si dificila. 2. Strangularea - apare mai des in H. ombilicale si femurale, in care inelul este mai rigid; - cauze: - determinante - efort instalat brusc; - favorizante - inel fibros, bandaje compresive; - congestia de ansa jeneaza circulatia venoasa; apare edem; H. devine ireductibila; prin sindromul de garou se instaleaza ischemierea ansei; - anatomo-patologic - apar leziuni diferite la nivelul intestinului si mezenterului: - faza I - congestie prin staza venoasa -> edem; - cresterea secretiei din lumen in sacul herniar; ansa devine destinsa, cianotica, fara luciu (faza reversibila); - faza II - ischemia arteriala; - tromboze venoase si arteriale; apar false membrane la nivelul gatului sacului; se constituie santul de stragulare care se ulcereaza; - faza III = gangrena si perforare; - la nivelul santului de strangulatie ansa e verzuie, cu aspect de frunza vesteda; - deasupra santului de strangulatie, ansa eferenta e dilatata, cu aspect ocluziv; ansa aferenta e normala; - apar leziuni ale mezenterului - datorita edemului si trombozei, apar sfaceluri; mezenterul e edematiat, friabil, usor dezinserabil; tardiv se instaleaza mezenterita retractila. Clinica strangularii: - subiectiv - durere vie, cu aspect colicativ (maximul de intensitate este la nivelul pediculului); - apar semne generale - greata, voma (in strangulatia de epiplon acestea sunt fenomene parasimpatice); apar tulburari de tranzit; - obiectiv -regiunea e destinsa; pielea e marmorata, rosie, destinsa; - la palpare apare o tumora dura, foarte dureroasa, ireductibila; - la percutie - matitate. Forme clinice ale H. strangulate - forme supraacute - cu durere vie, alterarea rapida a starii generale, diaree pana la deshidratare si exitus; - forme subacute - in H. mari, cu strangulari treptate; - forme latente - la batrani (apare constipatie cu sau fara voma). Tratamentul - este chirurgical de URGENTA. 3. Peritonita herniara - cauze - propagarea infectiei, perforarea ansei in sac; - clinic - edem ca la strangulare + APARARE MUSCULARA;

- frecvent fistulizeaza, dand complicatii cu flegmon piostercoral. 4. Alte forme de complicatii: - TBC herniara - de la o ansa cu TBC; - corpi straini (dupa ce ansa a intrat in sac); - echimoza herniara - prin traumatism; - tumori maligne, benigne herniare; - contuzia herniara; - ruptura herniei -> echimoza si semne de peritonita; - recidiva herniei (cauze: operatii la cei cu contraindicatii : urinari cronici, efort maxim in primele 3 luni postoperator, tehnica neadecvata). Principii de tratament 1. Profilactic - tonificare a peretelui abdominal; - tratarea tusei, a adenomului de prostata. 2. Curativ - ortopedic (conservator): - indicat in H. congenitale ombilicale (pana la 4-5 ani), inghinale (pana la 2-3 ani); - e folosit cand exista contraindicatii (tusitori cronici, neoplazici); - se pun bandaje, centuri dupa reducerea herniei; - chirurgical - indicat in orice hernie, in cele strangulate, pentru alte complicatii ale herniilor (peritonita, tumori). Contraindicatii ale tratamentului chirurgical - copii sub 3 ani; - pneumopatii acute sau cronice; - adenom periuretral si stricturi uretrale; - cardiopatii avansate; - casectici; - bronsita tabagica; - neoplazii avansate. Tehnica - anestezie locala, generala sau rahidiana (peridurala); - incizie perpendiculara pe sac; - evidentierea, izolarea si deschiderea sacului; - tratarea continutului; - rezectia sacului; - refacerea peretelui abdominal. Tratamenul conservator al H. strangulate = taxis 5

- se face la copii, batrani cu tare organice; - in primele 1-2 ore de la strangulare; - pacientul e pus in baie calda; - se reduce si bolnavul se spitalizeaza in 48 ore.

HERNIA INGHINALA
Se produce prin canalul inghinal; are frecventa de 6 ori mai mare la barbati decat la femei. Clasificarea H.: - H. oblice - interne, externe; - H. directe - prin foseta mediana; apar la batrani si prostatici. Cauze: - determinante = efort; - favorizante = tuse, profesia. Anatomo-patologic: 1. Traiect - oblic (pentru H. oblice); - perpendicular (pentru H. directe); - in functie de locul unde se opreste sacul exista: - punctul herniar; - H. inghinala interstitiala; - H. inghinala completa (bubonocel) - trece de orificiul superficial; - H. inghinala funiculara; - H. inghino-scrotala. 2. Sacul - piriform (in H. oblica); - globulos (in H. directa); - poate lipsi partial in H. prin alunecare; - in H. congenitale - sacul e permeabil pana la nivelul funiculului; - H. peritoneo-vaginala; - H. inchistata a vaginalei (coexista cu hidrocelul); - H. dobandite - H. inghinala properitoneala (sacul iese pe sub peritoneu); - H. cu sac inghino-interstitial intre muschiul oblic mare si mic; - H. inghino-superficial - intre piele si oblicul mare. 3. Continutul - epiplon, anse, vezica urinara (in H. directe). Clinic - semne functionale - ca la toate herniile; - semne obiective: - inspectie - tumora ovoidala cu expansiune la tuse;

- palpare - consistenta e moale-pastoasa, cu impulsiune; e reductibila; - cand sacul herniar e lateral de vasele epigastrice = H. oblica externa; - ---------||--------- medial -------||------------ = H. directa - prin tuseu rectal se poate palpa starea prostatei (la mai mult de 40 ani e obligatoriu); - se face Rx. abdominala. Dg. pozitiv se pune pe aparitia tumorii la nivelul regiunii inghinale. Dg. diferential se face cu: - chiste ale cordonului si canalului Nuck; - testicul ectopic, adenopatic inghinal; - hidrocel si varicocel; - lipomul labiei mari; - tumori benigne, maligne; - H. femurala; in raport cu linia Malgaigne : - deasupra sunt H. inghinale; - dedesubt sunt H. femurale; - se face manevra Ashley-Cooper : bolnavul sta in decubit dorsal la marginea patului, cu membrul pelvin homolateral lasat sa cada liber. Tratament Refacerea peretelui abdominal - exista 260 procedee. Sunt 3 tipuri mari: - retrofuniculara; - anatomica; - abordare prefuniculara (cand peretele abdominal e in fata funiculului); - cu proteza textila - laparoscopica (modern) - intraperitoneala sau properitoneala. Anestezia preferata este cea rahidiana; se face incizie bisectorala (in unghiul dintre marginea laterala a muschiului drept abdominal si arcada inghinala).

HERNIA FEMURALA
Este hernia ce apare prin orificiul femural (mai frecvent la femei). Anatomic - inelul femural e delimitat: - anterior- de arcada femurala (bandeleta ileopubiana = ligamentul inghinal); - posterior - creasta pectineala; - medial - ligamentul Gimbernat; - lateral - ligamentul ileopectineu. 7

Continutul inelului: - lateral - artera femurala; - medial de artera - vena femurala; - ganglionul Cloquet (femural) - medial de vena. Anatomo-patologia: 1. traiectul - se face prin inelul femural; exista 3 grade de dezvoltare a herniei femurale: a. punctul herniar - cand sacul a trecut de inelul femural; b. hernia interstitiala - sacul e sub fascia perforata a coapsei (fascia cribriforma); c. hernia femurala completa - sacul iese printr-un orificiu al fasciei cribriforme; 2. sacul herniar - are forma globuloasa; e situat sub linia Malgaigne; e format din peritoneu, tesut conjunctiv adipos retroperitoneal, fascia femurala profunda; - contine epiplon, intestin subtire, corn de vezica urinara. In functie de raportul cu vasele femurale sunt: 1. H.fem. (hernii femurale) externe - cand sacul trece lateral de vasele femurale; 2. H. fem. intervasculare - sacul e intre artera si vena; 3. H.fem. prevasculare - sacul e situat deasupra vaselor; 4. H. Rougier - sacul trece printre firele ligamentului Gimbernat. Dupa traiectul herniei sunt: 1. H. pectineala - cand se exteriorizeaza la nivelul muschiului pectineu; 2. H. in bisac - o parte din hernie se afla sub fascia cribriforma, alta parte deasupra ei; 3. H. multisaculara - sacul se exteriorizeaza prin mai multe orificii ale fasciei profunde. Clinic - semne functionale - ca la alte hernii; apar tulburari digestive; - obiectiv: - la inspectie - formatiune rotund-ovalara, in partea superioara si interna a trigonului Scarpa, sub linia Malgaigne; - palpare - consistenta e moale-pastoasa; - pediculul herniar e gros, oblic de sus in jos; - se reduce usor, dar se reface la efortul de tuse; - se complica prin strangulare mai frecvent decat cea inghinala. Dg. pozitiv - se pune pe situatia herniei, impulsiune si expansiune la tuse, reductibilitate. Dg. diferential se face cu: - H. inghinala, abcesul rece fusat in regiunea femurala, dilatatia varicoasa a venei safene, adenopatia inghinala, ligamentul inghinal, testiculul ectopic femural.

Tratament - ca la hernia inghinala; - exista 2 cai de abord - inghinala si femurala; - se inchide obligatoriu inelul femural.