Benítez Rubio, Fco. Javier - PAPELES DE ÉTICA Y BIOÉTICA - Bioética, Economía y Sanidad

PAPELES DE TICA Y BIOTICA
BIOTICA, ECONOMA
Y
SALUD
Fco. Javier Bentez Rubio
BIOTICA, ECONOMA Y SANIDAD 2 Fco. Javier Bentez Rubio

Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, as como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentacin, el vestido, la vivienda, la asistencia mdica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de prdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad.
Declaracin Universal de Derechos Humanos. Artculo 25.1
1. Se reconoce el derecho a la proteccin de la salud. 2. Compete a los poderes pblicos organizar y tutelar la salud pblica a travs de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La ley establecer los derechos y deberes de todos al respecto. 3. Los poderes pblicos fomentarn la educacin sanitaria, la educacin fsica y el deporte. Asimismo facilitarn la adecuada utilizacin del ocio. Constitucin Espaola. Artculo 43 Acceso equitativo a los beneficios de la sanidad. Las Partes, teniendo en cuenta las necesidades de la sanidad y los recursos disponibles, adoptarn las medidas adecuadas con el fin de garantizar, dentro de su mbito jurisdiccional, un acceso equitativo a los beneficios de una sanidad de calidad apropiada. Convenio sobre los Derechos Humanos y la Biomedicina. Artculo 3
ndice:
1. Introduccin: la produccin de la Salud. 2. Gestin sanitaria. 3. Economa de la Salud. 4. Evaluacin econmica sanitaria. 5. Justicia y Equidad. 6. Aproximacin a la actualidad.
Bibliografa
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1. INTRODUCCIN: LA PRODUCCIN DE LA SALUD Es la salud un bien que se puede producir organizadamente? S, la salud se ha constituido en la modernidad como un bien comn y general que, no slo puede producirse, tambin puede conservarse,
incrementarse y recuperarse. Y para atender correctamente a la produccin de salud se han diseado diferentes esquemas organizativos, los llamados Sistemas de Salud. Estos, integran los recursos asistenciales disponibles de modo que todos sus elementos, interrelacionados, conduzcan a la produccin de salud (Mompart, 1995:18). La planificacin del sistema sanitario se basa en las necesidades de la ciudadana. Si queremos generar acciones beneficiosas junto a resultados adecuados, se han de tener en cuenta las necesidades de salud de la poblacin, de modo que puedan producirse cambios positivos en la situacin de salud de la que se parta. En este anlisis es importante tener en cuenta: - Llamamos problema de salud a la presencia de un estado de salud deficiente, segn la consideracin del individuo, la comunidad o los expertos en salud. Llamamos riesgo de salud a la posibilidad-probabilidad
de que ocurra un dao o fenmeno no deseado sobre la salud convirtindose entonces en problema. Finalmente, llamamos necesidad de salud a la desviacin entre el estado de salud ptimo ideal y el estado real de un individuo o comunidad. - Los individuos valoran sus propias necesidades de salud dependiendo de mltiples factores tales como autopercepcin de su salud, informacin de la que disponen, posibilidades inmediatas de solucin, etc. Las autoridades sanitarias tambin valoran, desde un punto de vista cientfico y tcnico, las necesidades de salud de la comunidad. Finalmente, la poltica sanitaria, a travs de las legislaciones, tambin dispone la existencia de una serie de necesidades de salud que han de ser garantizadas y cubiertas ineludiblemente. - Todo lo expresado anteriormente, problema, riesgo y necesidad, se convierte o materializa en la demanda, que es una peticin concreta de atencin sanitaria, o la solicitud consciente de un usuario de determinados servicios relacionados con la salud. - Queda entonces planteada una situacin de mercado sanitario en la que por un lado, la comunidad o la poblacin o la ciudadana tiene una serie de necesidades y demanda atencin sanitaria; y el Servicio
Sanitario oferta una produccin de salud. Entre medias, los costes y los beneficios, esto es, un Estado que paga la factura. Con todo un elenco legislativo y competencial que lo rodea. - A partir de aqu se genera un amplsimo ramo de posibilidades tanto positivas como negativas. Las primeras no generan conflictos. Las segundas s: necesidades que se demandan, demandas que no responden a necesidades reales, necesidades que requieren recursos y recursos inapropiados para las necesidades, etc. Por todo esto, y ms, surge la gestin sanitaria
2. GESTIN SANITARIA Cuando hablamos de Gestin Sanitaria (Healthcare Management) estamos haciendo referencia a la planificacin, organizacin y direccin de las actividades sanitarias encaminadas a mejorar resultados en salud de la poblacin (Salvador, del Llano, Quecedo, Villar, Raigada, Ruz, 2009:157). En Espaa, la gestin de los Servicios de Salud tiene tres niveles: - Macro-gestin del Estado encargado de decidir la poltica de salud, financiar el Sistema Sanitario y regular la oferta-demanda de los servicios. Se fundamenta en la Epidemiologa, la Salud Pblica y la Economa de salud. Para Ortn (1995:298), el objetivo en este nivel sera el de conseguir una poblacin sana y satisfecha a un coste social razonable. La Sanidad tiene una enorme relevancia en los presupuestos pblicos de los pases desarrollados; por tanto, es igualmente importante la economa de la salud, esto es, la bsqueda de instrumentos que permitan evaluar y mejorar la eficacia del gasto sanitario y su gestin (Juez, 2000:1). Qu factores contribuyen al incremento del gasto sanitario en estos pases? (Juez, 2000:3-4):
- El envejecimiento de la poblacin: Este fenmeno demogrfico reduce los ingresos fiscales y cotizaciones e incrementa el gasto sanitario. - Las nuevas tecnologas en el campo de la electromedicina, que si bien es cierto que facilitan la asistencia incide notablemente en el aumento del gasto. - La cronificacin de las enfermedades. - Cambio radical en el nivel de exigencias y expectativas de los pacientes y usuarios de los servicios de salud. En un pas como el nuestro1 el gasto sanitario no para de aumentar, pero ste no va seguido del mismo incremento en la recaudacin para financiar correctamente la asistencia sanitaria. La escasez de recursos de financiacin es uno de los problemas ms importantes del Estado y coloca a la economa de la salud en un lugar destacado de la poltica actual.
1 En Espaa hay establecido un Sistema Nacional de salud (SNS) dependiente del Ministerio de Sanidad y la Ley General de Sanidad (de 25 abril de 1986). Sus caractersticas principales son, de - Cobertura universal que supone el acceso libre de todos los ciudadanos al sistema sanitario. - Financiacin pblica por los impuestos y a travs de los Presupuestos Generales del Estado. - Gestin y administracin gubernamental. - Provisin pblica complementada por la privada concertada. - Asistencia sanitaria transferida a las CC.AA. - Personal sanitario asalariado. - Cofinanciacin de las prestaciones de medicamentos.
- Meso-gestin de los servicios sanitarios regionales que incluye, entre otras, la coordinacin de los profesionales de los servicios sanitarios y la articulacin entre servicios y niveles de atencin. - Micro-gestin de los profesionales de la salud o Gestin Clnica. Se trata de una estrategia de mejora que permite sistematizar y ordenar los procesos de atencin sanitaria de forma adecuada y eficiente (Salvador, del Llano, Quecedo, Villar, Raigada, Ruz, 2009:142). Se busca no solo el control del gasto sanitario sino la eficiencia econmica. Para ello, los profesionales clnicos adquieren mayor responsabilidad en la faceta organizativa, en la gestin de los recursos y el control del gasto sanitario.
3. ECONOMA DE LA SALUD I Segn la R.A.E podemos definir economa como aquella ciencia que estudia los mtodos ms eficaces para satisfacer las necesidades humanas materiales, mediante el empleo de bienes escasos2. Expresndolo de un modo coloquial, se tratara de hacer, o producir, con poco todo lo necesario para subsistir. Parece claro, que la economa, teniendo en cuenta la escasez de recursos, tratar de responder tres importantes preguntas: qu se produce, cmo se produce y para quin se produce. Y dependiendo del mbito en el que las cosas se hagan o produzcan tendremos una disciplina especial dentro de la Economa. A un nivel muy genrico y amplio, la economa versa sobre estas cuestiones: recursos escasos, produccin-distribucin de bienes y servicios y satisfaccin de necesidades y preferencias. La economa, eminentemente matemtica, describe situaciones de equilibrio en los mercados de bienes y servicios, en bsqueda de ptimos de eficiencia para
http://lema.rae.es/drae/?val=economia
un bien material ordinario (Salvador, del Llano, Quecedo, Villar, Raigada, Ruz, 2009:110). Lo que nos ocupa aqu es el mbito biomdico y sanitario, donde tambin hay recursos escasos que gestionar, bienes que producir y necesidades que atender. La rama de la economa que se ocupa de todo esto es la Economa de la Salud (Health Economics). Podemos decir que es aquella disciplina econmica que se encarga de la investigacin, anlisis y racionalizacin de las actividades relacionadas con la financiacin, produccin, distribucin y consumo de los bienes y/o servicios que satisfacen necesidades sanitarias y de salud (Salvador, del Llano, Quecedo, Villar, Raigada, Ruz, 2009:110). Los conceptos econmicos tales como oferta, demanda, costes, produccin, entre otros, adquieren un sentido especial cuando se refieren a los bienes y servicios de salud; del mismo modo, adems de la eficiencia ptima, la economa de la salud toma en consideracin a la equidad, ya que la salud no es un mero bien material ordinario sino un bien especial. El Mercado, en su acepcin corriente, tampoco es aplicable al sector sanitario (Juez, 2000:46). Podemos centrarnos brevemente es esto.
II Qu bienes produce el mbito sanitario? Hemos de decir, de modo muy general, que produce salud. Y claro est, producir salud no es lo mismo que producir ropa, coches o refrescos de cola. Y la cuestin se complica si luego queremos analizarla, medirla, cuantificarla
matemticamente para ver su rentabilidad. Fabricamos un vehculo, lo ponemos en el mercado; luego, alguien trata de venderlo para que otro alguien lo compre en un escenario de competencia con otros fabricantes. Finalmente, unos cuentan ganancias y otros satisfacen la necesidad de viajar ms seguro, por ejemplo. Si en este proceso cambiamos el vehculo por la salud, la experiencia ser cacofnica o extraa, cuando menos en nuestras latitudes. Digamos, por tanto, que las categoras puras de la economa no terminan de encajar a la perfeccin en la economa de la salud. Tienen que ser matizadas y complementadas con categoras ad hoc. Viviendo, como vivimos, en un escenario de Sanidad pblica y universal, de demanda creciente junto a la escasez de recursos disponibles, los criterios para distribuirlos equitativamente son muy importantes. Se ha de decidir a qu se dedican esos recursos pblicos, y a
quin se asignan los bienes-servicios disponibles. Ser la Economa de la Salud, teniendo en cuenta la escasez de recursos entre otras circunstancias3, la que tratar de responder a las preguntas clave que hacamos al comienzo: qu salud se va producir, cmo vamos a producir una salud de calidad y para quin la produciremos preferentemente. Este ltimo concepto, para quin, nos hace ver lo importante que resultarn en la Economa de la Salud la racionalizacin y la priorizacin.
III Hay preguntas que no tenemos ms remedio que hacernos y afrontar luego la respuesta: es posible financiar todos los servicios sanitarios que se demandan? No; con lo que los criterios de priorizacin y racionalizacin se convierten en centrales en todo sistema de Salud, especialmente en uno pblico y universal como es el nuestro. Hay que saber con qu recursos se cuenta, qu es lo que se solicita o demanda razonablemente, y luego, priorizar lo que se ofrece al ciudadano y usuario. No est de ms dedicar algunas palabras a este asunto.
3 Pongo esta expresin en negrita para denotar desde un primer momento que la sanidad no slo tiene que ver con economa, nmeros, estadsticas y dems. Hay tica, filosofa, justicia, humanidad como intentaremos de mostrar ms adelante.
La escasez de recursos surge de la interrelacin entre lo que se necesita-requiere y lo que se dispone. Implica que, primero, no se produce los suficientes bienes-servicios para cubrir todas las
necesidades; y segundo, no se puede llegar a cubrir todos los objetivos de la sociedad. Metafricamente estamos hablando de un individuo que trata de taparse con una manta de menor tamao que su estatura, si se tapa los pies se le enfra la cara y si tapa sta, el fro lo tendr en los pies. Por tanto, han de tomarse decisiones en base a prioridades. Priorizar no es otra cosa que decidir qu se hace y qu no se hace; y dentro de lo que va a hacerse, decidir qu es lo que haremos antes y despus 4 (Salvador, del Llano, Quecedo, Villar, Raigada, Ruz, 2009:243). Se podra aducir que si se deja de despilfarrar, se cuidan los recursos y se gana en eficiencia; o si se aportara ms dinero a la proteccin de la salud, esto es, si se proveyera de ms fondos al sistema
4 Este es un concepto que aparece claro y comprensible al sentido comn y la racionalidad general del ciudadano medio. El problema surge desde el momento en que son las polticas sanitarias de los distintos partidos polticos las que establecen prioridades. Y claro est, cada uno coloca las prioridades en un lugar distinto. Y todos aducen, incluso, razones objetivas, tcnicas y cientficas. Cmo es posible que una misma formulacin matemtico-econmica justifique una cosa y la contraria? Ms all de la tcnica, de lo cientfico, encontramos la hermenutica ideolgica y la praxis partidista. Y esto es as porque la racionalidad de la ideologa igualitaria, y su toma de decisiones, y la liberal no son, ni de lejos, una y la misma. Con lo que las prioridades tampoco lo sern. Las prioridades no se toman en base a cuestiones econmicas sino polticas. A ttulo personal me pregunto: de qu sirve tanto esfuerzo por conocer y estudiar la economa si luego por razones polticas no se le hace caso? Respecto al caso contrario hasta dnde tiene que dejar llegar lo poltico a la economa en su anlisis descarnado cuando no tienen en cuenta que detrs de tanta formulacin matemtica y anlisis tericos hay vidas humanas? Hay aqu una autntico tour de force, una cuadratura del crculo, contener costes, eficacia vs equidad, economa y poltica, tcnica contra hermenutica.
pblico de salud no hara falta la priorizacin. Son medidas necesarias, claro est, pero el aumento de la financiacin no eliminara la necesidad de priorizar. Inyectar ms dinero al sistema no elimina la eleccin, no quita la accin de tener que escoger entre cosas, por ejemplo no evitara la decisin de inyectar ms fondos en un nivel u otro de la atencin, sea primaria o especializada. Sea como fuere, con mayor o menor presupuesto, la priorizacin es fundamental en economa de la salud.
IV Por tanto, y a modo de conclusin, decimos que el mbito biomdico-sanitario gestiona recursos que producen bienes y servicios que proporcionan curacin, tratamiento y prevencin de enfermedades; tambin estamos diciendo que la medicina tiene un claro componente econmico en su actividad. Se nos han abierto dos lneas de argumentos, lo que la economa le dice a lo mdico-sanitario y viceversa: tiene la ciencia econmica, con sus leyes, mtodos y procedimientos, en exclusiva, que decirle al mbito sanitario-mdico qu asistencia producir y distribuir?, es el mercado el que marca, exclusivamente, la cuanta de bienes y servicios que se han de generar con los que curar,
tratar y prevenir enfermedades? Y hago hincapi en la cuestin de la exclusividad porque la salud es un bien especial que tiene que atender a esas otras circunstancias de las que hablaba anteriormente y que tendremos oportunidad de concretar.
4. EVALUACIN ECONMICA SANITARIA. I Para que un Sistema Sanitario pueda conseguir una correcta asignacin de recursos, es fundamental realizar una evaluacin econmica competente. La evaluacin econmica es el anlisis comparativo de las acciones alternativas tanto en trminos de costes como de beneficios (Juez, 2000:46). Son herramientas que permiten deducir el grado de eficacia, eficiencia y efectividad. En Economa, y por ende, en Economa de la Salud, los resultados son importantes, fundamentales incluso. El resultado ptimo que persigue el sistema es el de restaurar la salud del paciente lo ms eficazmente posible (Juez, 2000:130), y en caso de que no sea posible la curacin, lograr, al menos, que obtenga la mayor calidad de vida posible. Los resultados tienen varios componentes a los que hay que prestar atencin (Juez, 2000:130,131 y 132): - El grado de restauracin de la salud del paciente concreto, medido cuantitativamente (porcentajes de altas por curacin) y cualitativamente (calidad de vida).
- El grado de equilibrio entre los beneficios y los riesgos de la asistencia. - Impacto social de la asistencia sanitaria. - Componentes humanos tales como el valor tcnico y humano que el paciente concedi a los profesionales que le atendieron, ambiente general del centro donde fue atendido, grado de satisfaccin del paciente, etc.
II Cules son los objetivos de gestin de los Servicios Sanitarios, esto es, qu debe buscar y perseguir una buena gestin sanitaria? Toda la literatura nos habla de la triple E: eficacia, eficiencia y efectividad. Eficacia es el grado en que algo, sea un procedimiento o un servicio, logra el mejor resultado posible, o sea, el resultado ptimo. Tambin se puede definir, cindonos al mbito sanitario, como el efecto de una accin sanitaria sobre el nivel de salud o bienestar de la poblacin, llevadas a cabo en condiciones prcticas ptimas (Juez, 2000:209).
Eficiencia es, en trminos coloquiales, lograr o hacer ms con menos. Es el grado en que algo, sea una organizacin o una tecnologa, contribuye mximamente a conseguir los objetivos definidos con los recursos de que se disponen. Juez (2000:124) explica que la eficiencia consiste en ser eficaz al menor coste posible. Efectivamente, este parmetro relaciona recursos con los costes y con los resultados, buscando la mayor productividad y rendimiento posibles con el menor nmero de recursos, de esfuerzos y de costes. Efectividad relaciona los resultados obtenidos con los objetivos pretendidos. Es la capacidad de lograr el efecto deseado o esperado. Aplicando esto al mbito sanitario, responder al anlisis del efecto de un curso de accin sanitaria sobre el nivel de salud de un colectivo bajo condiciones habituales de la prctica mdica (Juez, 2000:211). Se puede intentar dar una explicacin ms asequible de estas cuestiones. Podemos hacer una primera pregunta: Qu hacemos? Y, entonces, estaremos hablando de objetivos. Esto es eficacia. Si furamos capaces de hacer algo en condiciones ptimas (ideales y perfectas o experimentales) el resultado sera lo ms eficaz posible. Entonces, la eficacia es meta a la que aspirar y tender o el objetivo que hay que tratar
de conseguir. Con la eficacia medimos el cumplimiento de objetivos. Nos hacemos una segunda pregunta: Cmo lo hacemos? Esteremos hablando de recursos. Esto es eficiencia. Si furamos capaces de hacer muchas cosas con muy pocos recursos o gastando muy poco diramos que el resultado sera el ms eficiente posible. Con la eficiencia medimos los recursos utilizados. Podemos hacernos una tercera pregunta: Para qu lo hacemos? Hablamos, por tanto, de resultados. Esto es efectividad. Si furamos capaces de hacer lo que nos habamos propuesto diramos que somos efectivos. Con la efectividad medimos los resultados. La cuadratura de crculo est en cumplir los tres criterios a la vez, esto es, cumplir el objetivo marcado y ser eficaces; cumplir el objetivo marcado con los recursos disponibles y ser eficientes; y finalmente, lograr el resultado propuesto y ser efectivos5.
Con fines estrictamente didcticos puede buscarse una explicacin menos tcnica y de manual y ms pegada a la realidad cotidiana. As, puedo imaginar al Sr. Mourinho planificar con su staff tcnico la temporada futbolstica que comenzar brevemente. En ella se plantearn una serie de objetivos: ganar al menos 2 de los tres ttulos en juego, Liga, Copa del Rey y Champions League. Para ello cuenta con un presupuesto que el Sr. Florentino Prez le deja manejar segn su criterio. Para cumplir esos objetivos tendrn que conseguir un sustancioso nmero de victorias a lo largo de la temporada. Pasarn los meses y nos encontramos aqu un ao despus. Mr. Mourinho ha conseguido ganar la Liga y la Champions con lo que diremos que ha sido eficaz por cumplir los objetivos marcados. Adems como se ha ceido al presupuesto pactado con el Sr. Presidente diremos que ha sido eficiente. Y como ha conseguido ms puntos que nadie en la Liga y ha ganado en todas la eliminatorias de Champions es, sin duda, el equipo ms efectivo. Me congratulo al pensar que el Sr. Mourinho logra la cuadratura del crculo.
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III Como se plante al comienzo, evaluar tiene que ver con valorar y medir los dos polos de los que hablbamos, costes y beneficios, en todas las posibles alternativas de actuacin que existen. El campo evaluativo es ingente, y no parar de crecer en vista de lo que est en juego, con lo que se ofrecer una visin panormica de los aspectos ms relevantes de la evaluacin econmica. Empezando por lo ms bsico: El Coste es la valoracin monetaria de los recursos aplicados, gastados o empleados. Pueden ser intangibles (no cuantificables monetariamente), y tangibles. Estos, a su vez, pueden ser directos (generados en el contexto sanitario y atribuibles de modo inmediato a un servicio o procedimiento) o indirectos. De qu hablamos realmente? Hablamos del dinero que cuesta: Medicacin y materiales usados en el tratamiento de los pacientes. Pruebas analticas y radiolgicas. Alimentacin y dietas. Servicios de prevencin, rehabilitacin, etc.
Cambios en la capacidad productiva de los individuos. Iatrogenias, infecciones nosocomiales, efectos secundarios y reacciones adversas medicamentosas, etc. Sueldos y salarios. Con el otro polo, los beneficios, se incrementa la dificultad a la hora de encontrar una definicin operativa del mismo ya que aqu no hablamos de beneficios econmicos. Cmo mediremos el estado de salud y los beneficios que podamos procurarle? Qu unidad de medida usamos? Cmo sabe el personal sanitario que est dando beneficios al servicio sanitario y a la salud de los usuarios? Segn Juez (2000:227-228), existen tres grupos de clasificacin: la medicin normativa mide los efectos, la medicin subjetiva mide la utilidad y la medicin econmica mide el beneficio monetario. Cada medicin es una forma de evaluacin econmica, a la normativa corresponde el anlisis Coste-Efectividad, a la subjetiva el Anlisis CosteUtilidad y a la econmica el Anlisis Coste-Beneficio. 1. Anlisis Coste-Beneficio o ACB (Juez, 2000:238 y ss.) (Salvador, del Llano, Quecedo, Villar, Raigada, Ruz, 2009:25-27):
- Utiliza la ptica de la prolongacin de la vida para evaluar la eficiencia en el sector biomdico y sanitario. - Los costes y los beneficios son valorados en trminos monetarios, actualmente en euros. - Es un anlisis de equilibrio parcial que compara situaciones estticas. - Plantea al analista serias complicaciones a la hora de valorar la mejora-beneficio en el estado de salud del paciente, en trminos monetarios, esto es, de precio; por lo que es un mtodo de aplicacin reducida en el mbito sanitario. 2. Anlisis Coste-Efectividad o ACE (Juez, 2000:247 y ss.) (Salvador, del Llano, Quecedo, Villar, Raigada, Ruz, 2009:28-30): - Cuantifica los costes de dos o ms alternativas posibles para alcanzar un objetivo expresando los resultados en efectos o unidades fsicas naturales. - Permite la comparacin entre distintas alternativas de un mismo programa o distintos programas que buscan resultados medidos en la misma unidad.
- Los efectos se miden en trminos de cambios de mortalidad, cambios en la morbilidad y outputs intermedios tales como el nmero de pruebas diagnsticas realizadas, pacientes atendidos, aos de vida ganados, aos de vida potenciales, casos evitados y detectados, etc. - Es el mtodo de evaluacin ms usado en sanidad. 3. Anlisis de Coste-Utilidad (Juez, 2000:250 y ss.) (Salvador, del Llano, Quecedo, Villar, Raigada, Ruz, 2009:31-32 y 41): - Introduce en la evaluacin, la medida de la utilidad percibida por el usuario respecto a la atencin sanitaria. - La utilidad es la valoracin o preferencia del usuario respecto a su estado de salud. Primero habr que determinar cules son las utilidades para luego calcular su coste y comparar, finalmente, las alternativas. - En este tipo de anlisis, el instrumento para medir la eficacia sanitaria es la calidad de vida. Los costes se miden en unidad monetaria y los beneficios como AVAC o ao de vida ajustado por la calidad de vida (QALY en ingls).
5. JUSTICIA Y EQUIDAD I La equidad es la cuarta E de la que hay que hablar en todo anlisis econmico de la salud. En un epgrafe anterior habamos planteado tres cuestiones importantes. Queda una cuarta pregunta por responder: Para quin lo hacemos? Hablamos entonces de equidad. Si furamos capaces de hacer lo que hacemos de modo justo y equitativo. La eficacia, la eficiencia y la efectividad son conceptos tcnicos, su uso, unvoco, est normalizado entre los expertos en economa. Pero con la equidad la cosa se hace ms compleja si cabe. Podemos dar una primera definicin de la misma: igualdad en la atencin, en el acceso a los recursos y en la calidad de los resultados. Pero al ser la equidad un concepto filosfico que tiene valor tico y poltico, su uso no es unvoco puesto que existen varias maneras de entenderla, comprenderla, reflexionarla y ponerla en prctica6.
6 Para Salvador, del Llano, Quecedo, Villar, Raigada, Ruz, (2009:123-124) la equidad es un elemento econmico repleto de componentes subjetivos que es manejado de modo distinto por liberales y socialdemcratas. Este trabajo se centrar en la equidad vista a travs de los ojos de la tica y filosofa, no de la poltica ideolgica y de la programtica partidista.
II Cmo ha de ser la garanta de acceso a la asistencia sanitaria? Un acceso full de todo para todos y gratis? Quin tendr prioridad, los pacientes con mejor o peor pronstico? Atencin pblica combinada con el copago? Sistema sanitario en alguna de las posibles modalidades privadas? Y el paciente que es causante directo de su patologa por sus hbitos de vida no saludables? Se destinar la mayor parte de los recursos a investigacin, o a prevencin, o a crnicos, o a terminales, o a enfermos agudos? Hasta qu tratamientos, medicamentos, pruebas y servicios llega la sanidad pblica universal y gratuita? Este tipo de preguntas hacen que la equidad termine situada en el centro de la Economa de la Salud. El cmo distribuir los escasos recursos de los que disponemos supera la pura racionalidad econmica, tiene que ver con la justicia (de Lora & Gascn, 2008:175). Existe una visin de la economa como instrumento para la produccin ptima en la que los economistas manejan exclusivamente la triple E y no se sienten concernidos por las cuestiones sociales. Tan enfrascados estn en sus ecuaciones y balances que sus dictmenes, en ms ocasiones de las que debera, no tienen en
cuenta la proteccin de la salud, incluso legislada en nuestra Constitucin y los Derechos Humanos. Qu supone la salud para el ser humano? La buena o mala salud es uno de los condicionantes ms importantes para que los seres humanos podamos desarrollarnos como sujetos morales autnomos. Lo que hacemos con nuestra vida depende, adems de un perodo vital duradero, del bienestar que nos brinda la ausencia de enfermedad o discapacidad (de Lora & Gascn, 2008:166). Por tanto, la asistencia sanitaria es una necesidad bsica, un bien especial. Algn prrafo ms arriba indicaba, en cursiva, que hay que tener en cuenta otras circunstancias. Cuando la consideremos tendramos que tener en cuenta ms criterios que el de la pura, y dura, racionalidad econmica.
III Para mostrar hasta qu punto el concepto de equidad no es unvoco ni homogneo, daremos tres pequeas pinceladas de tres interpretaciones distintas del mismo concepto. a. La equidad para el utilitarismo consiste en la maximizacin de la suma de los estados de salud de los individuos (Puyol, 1999:588). Al fondo
podemos entender una concepcin colectiva del derecho a la salud. Un sistema de salud justo, para estos, es el que consigue aumentar la salud sumada de todos, esto es, mantener vivo al mayor nmero de ciudadanos. Reajustndose a los tiempos que corren, tener salud no es simplemente estar vivo; tambin abarca la calidad de vida. Los think tank utilitaristas sacaron de su chistera filosfica el concepto de AVAC 7. Quieren, los utilitaristas, maximizar el nmero de QALYs cuando haya que distribuir los recursos sanitarios (Puyol, 1999:589), porque maximizar AVACs es maximizar la salud. Defensores y detractores de este modelo nos ensean sus virtudes y defectos en la literatura; lo cierto es que este modelo ha ganado muchos enteros en nuestro pas. b. Para el libertarismo, la defensa de la libertad individual es tan fuerte que llega a excluir a la atencin sanitaria de los derechos de las personas (Puyol, 1999:593). Estar enfermo no otorga derechos morales ni compensaciones en forma de asistencia sanitaria. El infortunio, el azar, la suerte, el capricho del destino y otras cuestiones de este tipo no son razones para que sean compensadas socialmente, mucho menos si hay voluntariedad por conductas y hbitos no saludables o de riesgo. La ayuda responde a la beneficencia, a la caridad y al compromiso personal
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Ao de vida ajustado por calidad. En ingls se dice QALY o Quality Adjusted Life Year
religioso o ideolgico. La salud no es un derecho sino un bien que se adquiere a travs del mercado. Por eso, los propulsores del libertarismo nunca defendern un sistema pblico de sanidad. Como en el anterior, defensores y detractores llenan pginas y pginas con crticas y defensas. La realidad nos dice que el pas ms poderoso del mundo, EEUU y sus ms de 300 de millones de habitantes, se rige por un sistema no muy distante de estos presupuestos. c. R. Dworkin defiende que la atencin sanitaria s es un derecho, pero individual, no colectivo (Puyol, 1999:596). En la proteccin de la salud hay que manejar la justicia distributiva y la igualdad de recursos (de Lora & Gascn, 2008:183-184). Esta postura trata de dotar a los ciudadanos de una misma cantidad de recursos, y la misma informacin, y que as se desenvuelvan en funcin de sus preferencias. Entiende que lo que se igualan son las circunstancias y no las personalidades. De Lora y Gascn (2008:183)8 afirman que: El derecho a la proteccin de la salud, por tanto, no implica un igual derecho de todos a disponer de todo aquello a lo que alguien podra acceder para la asistencia sanitaria, pero s a un mnimo que cubra un umbral de necesidad relevante.
Citado de Fried, C., Equality and rights in medical care en Hastings Center Report Vol.6 February 1976
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En segundo trmino, Dworkin asocia los derechos con las responsabilidades. Su idea es que el ciudadano asuma los costes de sus elecciones y entender que no todo es posible. En cuanto a la salud, el ciudadano tiene que estar dispuesto a pagar el coste inherente a lo que quiere en la asistencia sanitaria, si quiere mucho tendr que pagar ms impuestos ello. El ciudadano tiene que alcanzar una mayora de edad social y poltica, darse cuenta del mundo en el que vive y que no slo sea el estado paternalista el que haga y deshaga. El sistema de sanidad pblico tendra las prestaciones que la ciudadana estuviera dispuesta a pagar con sus impuestos, ni ms ni menos. Ahora bien, si con la igualdad de recursos algn ciudadano consigue con su esfuerzo y sacrificio ahorrar ms y quiere ms que la media, habra que impedirle que asumiera individualmente el coste de lo quiere? Dworkin entiende que no. El sistema sanitario pblico distribuye la asistencia sanitaria en funcin de umbrales de necesidad y no en funcin de la capacidad de pago. La asistencia sanitaria es un bien especial cuya produccin y distribucin no debe dejarse a las leyes del mercado, en exclusiva. Digamos que le da bienes y servicios al que no le llega, pero no puede poner lmites y barreras al que quiere asumir
mayores costes. De ah que tampoco es un bien tan especial que impida que pueda ser provisto a travs del mercado a los que quieren hacerlo a su propio coste (de Lora & Gascn, 2008:187-188). La sanidad pblica procura un mnimo sine qua non, pero el mximo depender de las preferencias personales.
IV Seguir el camino de estas argumentaciones conduce a un crculo vicioso, agrio y enconado, de rplicas y contrarrplicas; en el que nadie convence a nadie, ni ninguna postura es capaz de mover las convicciones de la otra parte. Queda aparcado y que cada cual profundice donde le parezca. Habr que centrarse en lo cntrico y comn que entiendo es la biotica. Como bien sabemos, uno de los cuatro grandes principios de la biotica, el de justicia, tiene que ver con lo que es debido a las personas, con lo que le corresponde y pertenece a cada una de ellas. En el caso concreto, tiene que ver con la distribucin de los recursos mdicos para esas personas dentro de la sociedad. Para Casado da Rocha (2008:43), los
principios de no maleficencia y justicia son principios pblicos, mientras que la autonoma y la beneficencia son privados. El principio de justicia se ha de regir, en palabras de Gafo (1980), por la vieja e intemporal idea de Iuus suum unicuique tribuens, esto es, dar a cada uno lo suyo, lo que le corresponde, darle sus derechos. No se trata sola y exclusivamente de de dar lo mismo a todo el mundo o de nivelar por lo bajo. La equidad, la justicia equitativa va ms all de esta resolucin simple del problema. Hay un mnimo infranqueable que tiene que ver con la igualdad del acceso a una atencin digna y de calidad, y a la igualdad de derechos a la vida y a la salud. Luego, de ah para arriba, habr que garantizar la asistencia elemental de las necesidades primarias de salud de la ciudadana; y distribuir imparcial y equitativamente los recursos sanitarios. Y, toda vez conseguido esto, habr que ponderar las otras necesidades que ya no son bsicas ni primarias a partir del dilogo y el compromiso. Si tuviramos tiempo de detenernos a pensar en estas cuestiones, veramos como la grandsima mayora de los agentes implicados estn de acuerdo en los dos primeros niveles; que son pocos los detractores de una sanidad pblica justa y equitativa. Las controversias aparecen cuando se tratan las del tercer nivel, cuando hay
que priorizar las necesidades secundarias y terciarias, por seguir usando estos trminos. Tampoco es lugar este para tratar y descubrir, o incluso desenmascarar, porqu se discute tanto sobre lo que separa y no se construye en beneficio de todos sobre lo que realmente une.
6. UNA APROXIMACIN A LA ACTUALIDAD Defender la sanidad pblica no debe conducir ni a la ceguera cerril negadora de realidades mejorables ni a una complacencia protectora de un status quo politizado y profundamente injusto. El asunto no est en resolver la disyuntiva de sanidad pblica s o no. La cuestin est en qu modelo de sanidad pblica podemos asumir y, sobre todo, cul es el mejor modo posible de gestionarla. No solo hay que defender la sanidad pblica, hay que pedir una buena sanidad pblica, efectiva, eficiente, eficaz y equitativa. Ortn y del Llano (1998:4-5)9 all por el ao 1998 ya hablaban de la necesaria reforma del sistema sanitario. Ahora en 2012 asistimos a un recorte en sanidad de proporciones homricas. Esto viene a agravar una situacin de por s dificultosa. Y es que nuestro servicio sanitario pblico se ve afectado, histricamente, por una serie de incertidumbres, inconvenientes y problemticas10 que no fueron resueltos en su tiempo y
No se ha intentado ninguna reforma frontal (coger el toro por los cuernos), sino que se ha seguido, ms bien, la estrategia de evitar el problema all donde se ha podido y se ha aparcado el ncleo duro de produccin pblica de servicios sanitarios. Qu estara ocurriendo ahora mismo, si hace dos dcadas se hubiera cogido el toro por los cuernos? 10 Estas incertidumbres que expongo a continuacin son una serie de reflexiones personales vividas en primera persona mientras trabajaba en la sanidad pblica y que vuelven a surgir a partir de la lectura del citado trabajo de Ortn y del Llano (1998). Quisiera hacer otra apreciacin: doy por
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que
ahora
son
pesadas
cadenas
que
impiden
el
correcto
desenvolvimiento de calidad. Veamos las ms prominentes: - La primera la encontramos en la relacin ms bsica de la sanidad: la relacin profesional-usuario. O si el mdico podr curar la enfermedad que tienen los usuarios. Ni que decir tiene que el mdico pone toda su sapiencia al servicio del paciente y que el sistema de salud pone, a su servicio tambin, casi toda la tecnologa que puede costearse. Es obvio, pero no est de ms recordar que ni la salud ni la curacin de enfermedades son operaciones aritmticas sencillas a modo de dos ms dos son cuatro. Son muchas las ocasiones en que el profesional, el usuario y el gestor olvidan esta cuestin. - Informacin asimtrica de profesionales y usuarios. Somos una sociedad con una deficientsima educacin sanitaria elemental y bsica. A lo largo de nuestra historia reciente hemos asistido a reformas y contrarreformas educativas, que no han dejado satisfechos ni a tirios ni a troyanos, pero en la que no se desarrolla ni siquiera unas mnimas nociones de proteccin de salud o primeros auxilios, por ejemplo.
supuesto que estos dos seores, Ortn y del Llano, no fueron los nicos que al final de la dcada de los 90 llamaron la atencin sobre los cambios que haba que realizar en la Sanidad Pblica. Doy por supuesto, adems, que los polticos al mando de la nave estatal no les hicieron caso alguno a ninguno de ellos, o si los hicieron no fueron efectivos, eficientes y eficaces. Dcada y media despus, en medio de una crisis que hace pequea a la que vivieron estos seores a mitad de los 90, la Sanidad pblica espaola corre serios problemas de salud por los recortes tan brutales a la que es sometida.
- Aumento exponencial de los estilos de vida peligrosos y descuidados que aumentan, igualmente, los costes sanitarios. - Comportamiento despreocupado de un conjunto de usuarios que consumen los servicios sanitarios por el aparente hecho de la gratuidad. A muchos este razonamiento les puede ofender, seguramente porque s se preocupan. Entonces, este punto no habla de ellos y no tienen que ofenderse. Aqu se habla de una masa crtica de personas que terminan por desencajar el equilibrio. Innegable es la existencia de personas que no se responsabilizan del uso, o abuso, de recursos del sistema porque no hay una monetizacin directa cuando es atendido. Sin embargo, la sanidad no es gratuita porque sale de los salarios y los impuestos. Hay aqu un trabajo importante de concienciacin ciudadana ineludible. - Contratacin cuantitativa, al por mayor, del personal. No se ha conseguido vertebrar un sistema cualitativo que prime, antes que a una bolsa de trabajo ciega, las competencias y los perfiles, los recursos humanos y toda la batera de argumentos de la psicologa del trabajo y las organizaciones. Llevamos dcadas donde se han producido progresos increbles en los recursos humanos y la sanidad pblica sigue siendo impermeable a ellos, perdiendo una oportunidad de mejora magnfica.
- Masiva burocratizacin que conlleva que los profesionales de salud tengan poca autonoma decisoria. Cada vez se pasa ms tiempo entre papeles que con el enfermo. - Los burcratas y polticos actan en exclusivo inters propio, convirtiendo en pblico el inters partidista e ideolgico. Algunas de estas problemticas son, visto lo visto, insolubles. Lo seguirn siendo. Una parte de las que s pueden solventarse lo haran si la clase poltica que nos desgobierna fuera capaz de encontrar puntos mnimos de encuentro con los opositores. Respecto a la otra parte de las que s tienen solucin, Ortn y del Llano propusieron la incorporacin la educacin en la gestin clnica del personal sanitario de a pie (1998:11). Y que entre todos hacer un sistema eficaz y efectivo. Es evidente que son los profesionales, en el da a da, los que realmente asignan la mayor parte de los recursos sanitarios, no solo lo hace el gran padre Estado y el fantasma del Mercado. Coloquialmente, el profesional tienen la sartn por el mango, o casi. Y digo casi porque pueden optarse aqu por varios caminos en esto de introducir la gestin clnica. Hay un primer camino que toma como gua el corporativismo que mira nicamente el peculio que est en juego. Hay un segundo
camino de la gestin clnica, que dando por cierto esto de que la produccin sanitaria ha de estar en manos de unos profesionales competentes y formados en gestin, termina cayendo, una vez ms, en una serie de perversiones ya conocidas, que van desde la burocratizacin hasta la ineficacia organizativa, desde el nepotismo hasta el amiguismo, y desde la politizacin partidista a la idiocia ideolgica. Ninguno de los dos caminos parece tener en cuenta al usuario, los costes de oportunidad y decidir en el mejor inters de los pacientes con fundamento cientfico y empata (Ortn, del Llano, 1998:10).
II La Declaracin Universal de los Derechos Humanos reconoce, en su artculo 25, el derecho de las personas a un nivel adecuado de salud y asistencia mdica. La OMS tambin declara que el disfrutar del nivel ms elevado posible de salud es un derecho fundamental del hombre. La Constitucin Espaola, artculos 41 y 43, y la posterior Ley General de Sanidad de 1986 positivizan estos ideales, quedando la salud como un bien pblico que debe ser garantizado desde el Estado. La LGS
consagra11, en su artculo 3, a la equidad como uno de sus principios generales. El derecho a la atencin sanitaria est reconocido e
institucionalizado en los pases ms avanzados, aunque actualmente el debate en torno al mismo domina gran parte de las reflexiones de la Opinin Pblica de esos mismos lugares. Todos los expertos hablan de las mismas condiciones: demanda creciente de servicios, polticas sanitarias de aumento de la calidad de vida, incremento exponencial de los costes sanitarios y los gastos sociales. La atencin sanitaria no est exenta de la crisis econmica. La crisis llama a la puerta de la equidad, por momentos parece que quisiera derribarla. Hemos llegado a una situacin en que el incremento de costes y recursos lleva al planteamiento, s o s, ya no de priorizar sino de racionar los recursos escasos, junto a medidas de copago en lugares, caso de Espaa, en los
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TTULO I. DEL SISTEMA DE SALUD. CAPTULO I. DE LOS PRINCIPIOS
GENERALES. Artculo 3. 1. Los medios y actuaciones del sistema sanitario estarn orientados prioritariamente a la promocin de la salud y a la prevencin de las enfermedades. 2. La asistencia sanitaria pblica se extender a toda la poblacin espaola. El acceso y las prestaciones sanitarias se realizarn en condiciones de igualdad efectiva. 3. La poltica de salud estar orientada a la superacin de los desequilibrios territoriales y sociales. Fuente: http://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/l14-1986.t1.html#a3
que nunca antes se haba planteado a la ciudadana de modo serio y decidido; con el consiguiente shock social que esto conlleva. Termino, no tengo conclusiones, tengo ms preguntas. Se puede atender la salud de la ciudadana sin hundir la economa del pas?, cunto ha de entregar la economa del pas para mantener la salud de los ciudadanos? Cul es la dosis correcta de mercado en la Sanidad? Cul es la dosis correcta de equidad? Estas preguntas siguen abiertas, y se mantendrn as por mucho tiempo.
Bibliografa: - Casado da Rocha, A. Biotica para legos. Una introduccin a la tica asistencial 2008 Plaza y Valds, Madrid. - de Lora, P. y Gascn, M., Biotica. Principios, Desafos, Debates, 2008Alianza Editorial Madrid. - Gafo, J., 10 palabras clave en Biotica. 1980 Verbo Divino, Estella. - Juez Martel, P. Tcnicas de evaluacin econmica y gestin sanitaria. Uned Ediciones 2000 Madrid. - Mompart Garca, M.P., Administracin de Servicios de
Enfermera. Masson 1995 Barcelona - Puyol Gonzlez, A., tica, Derechos y Racionamiento Sanitario Doxa. N. 22 (1999), ISSN 0214-8876, pp. 581-605. Adquirido en Internet:
http://213.0.4.19/servlet/SirveObras/12826207572393734198846/c uaderno22/Doxa22_25.pdf - Salvador, P., del Llano, J., Quecedo, L., Villar, N., Raigada, F., Ruz, J., Diccionario de Gestin Sanitaria para Mdicos. Los 100 trminos ms utilizados, Fundacin Abbott/Fundacin Gaspar Casal 2009. Adquirido en internet: http://www.fundacionabbott.es/documentos/publicaciones/gest ionsantariamedicos.pdf - Ortn Rubio, V. Clnica y Gestin en Medicina Clnica 104, 1995 Barcelona, pp. 298-300. Adquirido en Internet: http://www.econ.upf.edu/~ortun/publicacions/ClinGest.pdf - Ortn, V., del Llano, J. Estado y Mercado en Sanidad, en Del Llano, J., Ortn, V., Martn Moreno, J.M., Milln, J., y Gen, J., (Eds.) Gestin Sanitaria: Innovaciones y desafos, Masson 1998 Barcelona pp. 3-16. Adquirido en internet: http://www.econ.upf.edu/~ortun/publicacions/paper15.pdf
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