APOSTILA DE TESTES NEUROPSICOLGICOS

Aleksandr Romanovitch Luria Traduo de Egidio Jose Romanelli e colaboradores

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Captulo 3
FUNES CUTNEAS SUPERIORES E FUNES CINESTSICAS
Como a investigao faz parte do exame neurolgico geral, a informao sobre as desordens no analisador cutneo cinestsico pode ser obtida geralmente atravs da descrio do estado neurolgico do aluno/cliente. Para completar a anlise da sndrome neuropsicolgica, mencionamos a seguir os mtodos utilizados na prtica clnica. A investigao abrange o estudo seguinte: 1. Sensaes cutneas. 2. Sensaes musculares e articulatrias. 3. estereognosia. 3.1 SENSAES CUTNEAS Sensaes tteis Vamos nos fixar sobretudo nos mtodos de investigao das funes tteis. Para evitar qualquer participao dos receptores cinestsicos e visuais dos aluno/clientes, o mesmo deve ficar com braos e mos imveis e com os olhos vendados. Para evitar as pseudo-sensaes que se originam da inrcia patolgica de todo analisador quando os estmulos so apresentados em intervalos regulares, devemos anular o ps-efeito (somao de estmulos) das sensaes tteis passando levemente o dedo sobre o local estimulado. 3.1.1 Limiar da sensao tctil: a) Pede-se ao aluno/cliente para dizer quando percebe claramente que tocado por estmulos que aumentam gradativamente de peso. [preparar uma bateria de 5 escalas, usando como peso fios ou linhas]. Os estmulos so aplicados nos dedos, na palma da mo, no punho e no brao. 3.1.2. Discriminao tctil: a)Pede-se ao aluno/cliente que diga com que lado de um alfinete est sendo tocada sua pele: se com a ponta ou cabea. Aplicar os estmulos em trs locais diferentes, dos dedos at o brao. b)Pede-se ao aluno/cliente que classifique trs estmulos de

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intensidade diferentes aplicados numa ordem aleatria. 3.1.3. Localizao tctil: a)Pede-se ao aluno/cliente que localize qual parte da sua pele tocada com a cabea de um alfinete. Depois aplicam-se novos estmulos e pede-se que ele indique, no membro oposto, o ponto correspondente parte tocada pelo examinador. 3.1.4. Discriminao tctil espacial: a) Usando um compasso de Weber, pede-se ao aluno/cliente para dizer quando comea a distinguir 2 pontos. Comear com o aparelho fechado, abrindo-o gradativamente para determinar o limiar de estmulo. Pode-se aplicar o mesmo estmulo, simultaneamente, em partes simtricas do corpo. 3.1.5. Identificao tctil da direo do movimento: a) Pede-se ao aluno/cliente para indicar a direo do movimento de um objeto em contacto com sua pele. Depois pede-se que ele identifique nmeros ou letras traadas em sua pele. A prova pode tornar-se mais difcil se o aluno/cliente no e avisado das formas (letras ou nmeros) aplicadas ou das mudanas na aplicao. ANLISE DA CONDUTA: 1. A atuao do aluno/cliente e imprecisa, com distrbio da exterocepo em todas as provas. Indicativo de leso nas divises primrias do crtex parietal (145). 2. O aluno/cliente mostra sua sensibilidade diminuda em todo um lado do corpo (hemiestesia). Indica leso nas divises ps-centrais do hemisfrio contra-lateral ou dos tractos de conduo correspondentes. 3) A sensao tctil do membro superior direito encontra-se diminuda. Indica leso da rea ps-central (sensrio-motora) do hemisfrio esquerdo. 4) O funcionamento tctil do membro superior esquerdo est deteriorado. Em alguns casos h leso do hemisfrio ipsolateral (esquerdo), distrbio de lateralidade e decorrente reverberao. 5) No teste 3.1.4 o aluno/cliente apresenta um limiar muito alto de discriminao de dois pontos e no interpreta bem a direo do movimento. Indicativo de leso da regio ps-central (primria) ou parietal posterior (secundrias e tercirias) do hemisfrio contralateral.

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6) O aluno/cliente nota o estmulo tctil aplicado no lado direito, mas no o nota aplicado ao mesmo tempo no lado esquerdo. Somente diferencia com facilidade se os dois estmulos forem aplicados em separado. Indicativo de leso da regio parietal do hemisfrio direito (140). 7) Nos testes 3.1.1 e 3.1.2, o aluno/cliente incapaz de discriminar sensaes tteis e suas respostas so inertes e estereotipadas. Indicativo de desordens cerebrais envolvendo as reas pr-frontais e ps-centrais. 3.2 SENSAES MUSCULARES E ARTICULATRIAS 3.2.1. Sensaes cinestsicas Estes testes so realizados estando o aluno/cliente de olhos vendados. a) O examinador movimenta os braos, mos ou dedos do aluno/cliente para cima, para baixo, para a direita ou esquerda e pede que ele indique a direo do movimento. b) O examinador coloca o brao e a mo do aluno/cliente em uma determinada posio, por breve tempo, retornando a seguir a posio normal. O aluno/cliente dever reproduzi-la com o membro oposto. c) O examinador induz trs movimentos consecutivos no brao do aluno/cliente e este dever repeti-los com o membro oposto. ANLISE DA CONDUTA: 1. Em todos os testes o aluno/cliente no pode avaliar movimentos nem reproduzir posies, embora se esforce. Sua capacidade de determinar a posio dos segmentos distais do membro superior est especialmente alterada. H falta de propriocepo. Indicativo de leso das regies parietais (ps-centrais primrias e secundrias) do hemisfrio oposto. 2. Nos testes A e C o aluno/cliente pode apresentar uma dificuldade especial nas reaes motoras diferenciais, devido ao efeito de uma inrcia patolgica. Indicativo de leso dos lobos pr-frontais. 3. O aluno/cliente no procura reproduzir ativamente a posio pedida, mas a substitui por uma ao impulsiva. Indicativo de leso dos lobos frontais. 3.3 ESTEREOGNOSIA O aluno/cliente permanece de olhos vendados.

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a) O examinador coloca um objeto na palma da mo do aluno/cliente e fecha-a pedindo que o nomeie sem manuse-lo. b) O aluno/cliente deve nomear um objeto depois de apalp-lo ativamente com a mo dominante e a seguir com a outra. c) O aluno/cliente deve selecionar o objeto que tinha na mo depois que este foi misturado com outros objetos sobre a mesa. ANLISE DA CONDUTA: 1. O aluno/cliente pode sentir e descrever o objeto colocado em sua mo (o seu tamanho, sua textura e sua temperatura), mas tem dificuldade para integrar estes estmulos e identifica-los. Indicativo de alteraes nos terminais centrais do analisador cutneo cinestsico ou de AESTEREOGNOSIA; leso das regies parietais secundrias, que se manifesta no membro contralateral superior. 2. Alm das dificuldades que o aluno/cliente apresenta nas snteses sensoriais, aparecem tambm defeitos nos movimentos finos. Indicativo de alteraes nos segmentos motores da regio sensriomotora (reas primrias frontais e parietais).

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Captulo 4
FUNES MOTORAS
O estudo das funes motoras implica na anlise das praxias, isto , das formas complexas de construo dos movimentos voluntrios. A execuo normal de um ato motor complexo exige a presena de uma potncia e tono muscular adequados como condio bsica. A condio seguinte so alguns impulsos cinestsicos aferentes intactos e adequados para dirigir o impulso motor eferente para seu destino mais apropriado e para manter um controle constante sobre os movimentos. A execuo de um ato motor complexo exige tambm que esteja intacto o sistema aferente ptico-espacial, j que este sistema que assegura a correta construo do movimento dentro das coordenadas do espao externo (para cima, para baixo, direita, esquerda, frente, atrs, longe e perto). A organizao de um ato motor que se desenvolve durante um perodo de tempo, requer alm disso algum grau de generalizao das inervaes motoras e sua converso em melodias cinticas plsticas. Como todo movimento complexo voluntrio no homem tem uma finalidade definida, conclui-se que devem intervir a capacidade para selecionar movimentos que correspondam ao plano geral e a capacidade para regular a atividade mediante a linguagem. As divises do crtex cerebral que so responsveis pelos diferentes componentes do ato motor, so as reas basais que tem a seu cargo a potncia e o tono muscular, as reas ps-centrais responsveis pelos impulsos aferentes cinestsicos e as reas ocipito-parietais que se ocupam da coordenao ptico-espacial. Por ltimo, as reas prmotoras exercem um papel na organizao dinmica do movimento e os sistemas frontais exercem suas capacidades de discriminao e controle. Os mtodos para investigar as funes motoras devem, ento, estar concebidos de tal modo que esclaream at que ponto cada um dos componentes necessrios est preservado e especifiquem os sintomas que so significativos para a localizao. O exame comea normalmente com uma anlise sobre as possveis alteraes na potncia ou preciso do movimento, as alteraes do tnus muscular e as manifestaes de ataxias, hipercinesias ou sincinesias patolgicas. Este exame compreende o estudo de: 1. Funes motoras das mos.

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2. Praxias orais. 3. Regulao verbal do ato motor 4.1. FUNES MOTORAS DAS MOS Esta bateria exige a aplicao prvia dos testes de funes cutneas superiores (captulo 3), para que j tenha sido observada a integridade dos sistemas proprioceptivos. 4.1.1. Movimento simples. a) O aluno/cliente deve tocar sucessivamente seus dedos com o polegar enquanto os vai contando, do mnimo at o indicador, realizando estes movimentos com ambas as mos e o mais rpido possvel. b) O aluno/cliente deve juntar (tocar) alternadamente, um a um, os dedos correspondentes de suas mos. c) O aluno/cliente deve, sucessivamente, abrir e fechar as mos ao mesmo tempo. O examinador deve concentrar sua ateno na facilidade da execuo dos movimentos, nas diferenas entre as mos e na fadiga que pode alcanar uma mo antes que a outra. ANLISE DA CONDUTA No se observa a potncia e o tnus muscular apropriados nos movimentos do aluno/cliente. Existe diferena entre as mos na execuo dos movimentos e uma mo se cansa antes que a outra. Indicativo de leses nas reas corticais motoras primrias e/ou nos sistemas aferentes (reas primrias parietais) do hemisfrio contralateral (151). 4.1.2. Bases cinestsicas do movimento. a) O examinador coloca a mo do aluno/cliente ou seus dedos em uma determinada posio e pede que ele a reproduza de olhos fechados. b) O examinador mostra, por um breve espao de tempo, a figura 1 e pede ao aluno/cliente que a reproduza de olhos fechados. O mesmo deve se feito com a figura 2 (Anexo 4.1) c) De olhos fechados, o aluno/cliente deve colocar o dedo indicador sobre o dedo mdio e o polegar sobre o anular da mesma mo. d) O examinador coloca uma das mos do aluno/cliente em uma determinada posio e pede-lhe que reproduza esta posio com a outra mo, mantendo os olhos fechados. e) O aluno/cliente deve estender, ao mesmo tempo, os dedos indicador e anular, mantendo os demais dobrados.

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ANLISE DA CONDUTA 1. O aluno/cliente pode mostrar-se incapaz de reproduzir as posies propostas ou apresentar uma execuo pobre. A medida que o cansao vai aparecendo, as dificuldades vo aumentando. s vezes o aluno/cliente, percebendo sua dificuldade de adequao ao modelo, procura ajudar na execuo da posio com a outra mo. Indicativo de Apraxia motora aferente; leso das demarcaes cinestsicas (parietal secundria) do hemisfrio contralateral. 2. Alteraes menos acentuadas do mesmo tipo, o aluno/cliente enganase e corrige o erro. Indicativo de leso do hemisfrio ipsolateral, havendo influncia de um hemisfrio sobre o outro. 3. Nos testes D e E o aluno/cliente sentado a frente do examinador, estende o dedo mnimo da mo direita, quando deveria estender o indicador, devolvendo uma imagem espelhada do movimento (Ecopraxia). Indicativo de leses das reas pr-frontais. 4. Mesmo depois de ter conseguido executar o movimento apropriado, o aluno/cliente no consegue passar a uma nova posio, ocorrendo inrcia patolgica do ato motor. Indicativo de leso nas reas secundrias do lobo frontal. 4.1.3 Organizao ptico-espacial do ato motor. a) O aluno/cliente, sentado ao lado do examinador, deve reproduzir as posies das mos mostradas pelo examinador , conforme modelo abaixo. Anexo 4.2 b) Pede-se ao aluno/cliente que coloque um lpis nos planos horizontal, vertical e inclinado para frente. c) O aluno/cliente, de frente para o examinador, deve reproduzir seus movimentos; levantar primeiro a mo direita e depois a esquerda (teste de Head). d) O aluno/cliente, de frente para o examinador, deve reproduzir os gestos apresentados conforme o modelo abaixo: Anexo 4.3 e) Pede-se ao aluno/cliente que reproduza a posies usando as duas mos ao mesmo tempo; a mo direita tocando o nariz e a esquerda tocando a orelha direita; a mo direita tocando o olho direito e a esquerda tocando a orelha esquerda. OBS. Em lugar de realizar os modelos o examinador pode indicalos verbalmente.

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ANLISE DA CONDUTA. 1. O aluno/cliente no pode colocar a mo ou um lpis na posio espacial solicitada e no pode realizar mentalmente a transposio espacial. Indicativo de leses nas reas tercirias inferoparietais e parieto-ocipitais do hemisfrio dominante, pela influncia da linguagem na formao da espacialidade. 2. O aluno/cliente no pode superar sua tendncia a Ecopraxia (movimento de imagem espelhada). Indicativo de leso, difusa, dos lobos frontais. 4.1.4. Organizao dinmica do ato motor. a) O aluno/cliente deve, alternadamente, abrir e fechar as mos ao mesmo tempo. b) Pede-se ao aluno/cliente que estenda as mos a sua frente e que, com os punhos fechados, golpeie alternadamente; duas vezes com a mo direita e uma com a esquerda. Realizada esta primeira sequncia, inverte-se a ordem dos golpes e pede-se a ele que execute o teste com rapidez. OBS.: Como comum alguns sujeitos sadios apresentarem dificuldades na execuo dos trs testes a seguir, as instrues devem ser repetidas e mostradas vrias vezes. c) O aluno/cliente inicia este exerccio com o brao dobrado e os dedos formando um anel, em seguida ele estende o brao, fechando a mo, conforme o modelo. (como variante o aluno/cliente inicia com o brao dobrado e a mo aberta, fechandoa ao estender o brao). Anexo 4.4 d) Pede-se que coloque a mo, sucessivamente, em trs posies; mo fechada sobre a mesa; aberta verticalmente, com o dedo mnimo apoiado na mesa; com a palma aberta sobre a mesa, conforme modelo. Anexo 4.5 e) Pede-se ao aluno/cliente que apoie os dedos sobre a mesa, em posio de tocar piano e que "toque" sucessivamente com o dedo polegar e indicador e depois com o polegar, indicador, mdio, anular e mnimo. f) Pede-se ao aluno/cliente que copie o modelo abaixo; Anexo 4.6 g) Pede-se ao aluno/cliente para desenhar dois crculos, seguidos de uma cruz e trs tringulos.

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ANLISE DA CONDUTA. 1. No teste A o aluno/cliente no pode executar o movimento com rapidez e flexibilidade. Realiza cada movimento separadamente, de modo que em lugar de uma mudana simultnea de posio, executa movimentos semelhantes com as duas mos. Indicativo de leso das reas secundrias do lobo frontal. 2. Uma das mos do aluno/cliente se atrasa em relao a outra. Indicativo de leso nas regies pr-motoras (frontal) e ps-centrais (parietal) do hemisfrio contralateral. 3. completamente impossvel a coordenao das mos, embora o aluno/cliente continue sendo capaz de realizar com uma s mo movimentos dinamicamente organizados. Indicativo de leso parassagital que afeta as demarcaes anteriores do corpo caloso (221). 4. O aluno/cliente no pode dar os golpes com suficiente suavidade e cada um deles ocorre como um fenmeno isolado. D golpes suprfluos ou executa movimentos idnticos com as duas mos. Normalmente corrigir os erros que comete. Indicativo de leso da rea pr-motora do hemisfrio dominante. 5. O aluno/cliente golpeia ao acaso, no relaciona seus movimentos com o modelo apresentado e no corrige seus erros. Indicativo de leso dos lobos pr-frontais do hemisfrio no dominante. 6. O aluno/cliente no pode ligar suavemente um movimento com o seguinte; as posies permanecem "fixas". Ou ele estende o antebrao para o lado sem mudar a postura dos dedos ou ele muda a postura dos dedos mas sem esticar o brao para frente. Indicativo de leso da rea pr-motora. 7. No teste D o aluno/cliente no pode estabelecer uma melodia cintica, ou ele perde a seqncia correta das posies ou ele continua repetindo com inrcia a posio anterior. Indicativo de leso das demarcaes corticais anteriores (157). 8. O aluno/cliente, no teste E, no pode inibir o movimento uma vez iniciado e continua "tocando" na mesma direo, sempre do indicador para o mnimo. Indicativo de leses das demarcaes corticais anteriores (pr-frontal). 9. Se o aluno/cliente d a si mesmo uma instruo verbal, melhora a execuo da seqncia requerida.

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Indicativo de leses nos sistemas pr-motores. 10. O aluno/cliente continua a realizar a ao solicitada incorretamente, ainda que possa repetir corretamente a instruo. Indicativo de leso no sistema pr-frontal (183). 11. No teste F o aluno/cliente no pode alternar dois movimentos de um modo constante (para cima, para baixo, reto e inclinado). Sua execuo adquire um carcter no automtico e substituda, em alguns casos, pela perseverao de um elemento. Indicativo de leses nos sistemas pr-motores. 12. Em quase todos os testes o aluno/cliente deixa de lado uma de suas mos. Indicativo de leso dos lobos parietal ou frontal do hemisfrio direito. 4.1.5. Formas complexas de praxias. a) O examinador olha como o aluno/cliente realiza tarefas intencionais complexas; como abotoar a camisa ou amarrar o sapato. b) Pede-se ao aluno/cliente para realizar aes com objetos ausentes: 1. mostrar como se pe caf na xcara e se mexe o acar; 2. passar o fio pela agulha; 3. cortar com tesoura. c) Pede-se ao aluno/cliente que realize aes simblicas; assustar algum; acenar dizendo adeus. ANLISE DA CONDUTA 1. A complexidade das aes includas nessas provas no facilitam o diagnstico tpico do defeito observado. Porm as provas so muito sensveis ao grau de preservao ou conservao das formas complexas de praxias. 4.2. PRAXIAS ORAIS As funes da lngua, dos lbios e msculos faciais tem carcter instrumental na construo do ato verbal. importante fazer a diferena clara entre os distrbios associados a desordens da inervao perifrica do aparelho articulatrio e das mudanas no ato verbal de tipo afsico. Os distrbios encontrados no aparelho verbal, de carcter paretico, distnico e hipercintico, provocam defeitos disrtricos na linguagem. Os distrbios pareticos ou tnicos que atingem os msculos da produo vocal debilitam a voz do aluno/cliente que se cansa facilmente e incapaz de uma modulao correta.

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4.2.1. Movimentos simples. a) O aluno/cliente deve executar as seguintes ordens, uma de cada vez; encher as bochechas, assoprar e franzir a testa. b) Pede-se ao aluno/cliente que coloque a lngua para fora o mximo que puder e que a mantenha nesta posio por aproximadamente 30 segundos. O examinador observa se no h sinais de tremor dos lbios, desvios da lngua, paresia dos msculos faciais e salivao. ANLISE DA CONDUTA. 1. Mesmo antes dos exerccios observa-se que a fala do aluno/cliente no bem clara. V-se uma assimetria de movimentos, menor proporo do movimento da lngua, desvio da lngua para um dos lados, aparecimento de dificuldades na inervao do movimento, alta incidncia de movimentos associados (sincinesias) e perda da suavidade dos movimentos. Indicativo de alteraes da inervao perifrica do aparelho articulador. 4.2.2. Movimento cinestsico a) Pede-se ao aluno/cliente que estenda a lngua para frente, que enrole-a para cima e depois coloque-a entre os dentes e o lbio superior. ANLISE DA CONDUTA. 1. O aluno/cliente faz prolongadas tentativas para alcanar os movimentos pedidos mas os substitui frequentemente por outros ou executa movimentos mal diferenciados. Encontra ainda dificuldades para passar de um movimento ao outro e repete o mesmo movimento algumas vezes. Indicativo de leses nas pores inferiores da regio ps-central (rea de projeo da lngua no Boneco de Penfield Sensitivo). 4.2.3. Organizao dinmica. a) Pede-se ao aluno/cliente que repita, rpida e sucessivamente, os seguintes movimentos; cerrar os dentes, tirar a lngua para fora, colocando-a em seguida entre os dentes o lbio inferior. ANLISE DA CONDUTA. 1. O aluno/cliente executa rapidamente o primeiro movimento, mas incapaz de passar ao segundo ou persiste no mesmo movimento. Indicativo de Inrcia Patolgica do Sistema Motor; leses nas reas tercirias do crtex motor. 4.2.4. Praxias orais e integradoras a) Pede-se ao aluno/cliente que imite movimentos habituais, como

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mastigar e assobiar. Obs.: importante que o examinador compare a execuo natural com a execuo realizada a partir de uma ordem. ANLISE DA CONDUTA. As provas no permitem uma anlise das condies que originam os distrbios, mas mostram at os mais leves distrbios da praxia oral. O aluno/cliente pode atuar em situaes reais, mas no pode executar as mesmas aes quando e solicitado. Indicativo de leses em diversas reas cerebrais; temporal (audio), parietal (cinestesia), motor e pr-frontal (planejamento e organizao), resultando num baixo nvel de organizao da ao. 4.3. REGULAO VERBAL DO ATO MOTOR 4.3.1. Seletividade da ao em resposta a uma instruo. Como a seletividade implicada no ato motor pode estar distorcida por diversas razes, sua investigao deve ser feita de tal modo que fiquem reveladas com a maior clareza possvel as condies que levaram a tal distrbio. a) Pede-se ao aluno/cliente que desenhe figuras geomtricas. Se no consegue, pode-se apresentar modelos simples, como um crculo, uma cruz, um quadrado, mostrados separadamente. b) Pede-se ao aluno/cliente para reproduzir uma srie de 5 figuras geomtricas, que so mostradas durante um tempo de 15 a 20 segundos. Apresentar pelo menos trs sries diferentes. Anexo 4.7 c) Pede-se ao aluno/cliente para reproduzir uma srie de 4 figuras, respondendo a uma ordem verbal. d) Pede-se ao aluno/cliente para realizar um ato motor como resposta a um sinal "simblico". Por exemplo; bater 2 vezes como resposta a um som, ou uma vez como resposta a 2 sons. O exerccio deve ser repetido duas vezes. ANLISE DA CONDUTA 1.O aluno/cliente incapaz de executar cpias simples ou perde imediatamente a capacidade seletiva da sua ao ou passa a repetir a mesma ao. Indicativo de leses graves nas reas pr-frontais (174). 2. O aluno/cliente reproduz a 1a srie bem, mas na 2a substitui um ou mais elementos por elementos da srie anterior. Ele pode repetir corretamente as duas instrues, mas em vez de executar a 2a srie depois de terminar a 1a,repete os seus elementos de modo estereotipado.

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Indicativo de leses nas reas pr-frontais (177). 3. O aluno/cliente interpreta mal o significado das palavras. Pode reter a instruo verbal, mas acaba desenhando figuras erradas e reproduzindo por inrcia esteretipos motores anteriores. Indicativo de leses nos sistemas fronto-temporais (177). 4. O aluno/cliente no pode reter instrues verbais complexas e confunde o significado das palavras, embora no apresente uma excessiva tendncia perseveratria. Indicativo de leses nas reas temporais. 5. O aluno/cliente no pode executar uma instruo verbal simblica simples. Pode repetir corretamente as instrues, mas limita os movimentos sob influncia direta do sinal. A reproduo verbal das instrues no provoca o movimento adequado. A ao pode ser substituda por uma resposta ecoprxica. O aluno/cliente executa a ao diretamente calcada no modelo. Sua capacidade para avaliar os prprios erros est mais severamente atingida do que a capacidade para avaliar erros alheios. Indicativo de leso de reas pr-frontais (173). 4.3.2. Regulao verbal dos movimentos. a) Pede-se ao aluno/cliente que aperte a mo do examinador diante da palavra "vermelho" e que no tenha nenhuma reao frente a palavra "verde". b) Pede-se ao aluno/cliente que levante a mo direita frente a um sinal e a mo esquerda frente a dois sinais. O examinador deve estabelecer uma sequncia variada. c) Reaes conflitivas. Pede-se ao aluno/cliente que levante o dedo indicador quando o examinador mostrar o punho e viceversa. Depois pede-se que ele apresente uma resposta (bater) forte a um sinal (batida) fraco e vice-versa. ANLISE DA CONDUTA. 1. O aluno/cliente retm a instruo verbal, sabe repeti-la corretamente, mas mesmo reagindo adequadamente algumas vezes, comea a repetilas de modo estereotipado. Ou acaba convertendo suas reaes motoras, uma vez iniciada, em uma srie de movimentos incontrolados que no pode inibir (175). 2. Mesmo reproduzindo corretamente a instruo verbal o aluno/cliente

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reage inadequadamente, vacilando frente aos sinais. Frequentemente observam-se movimentos perseveratrios (179). 3. O aluno/cliente costuma reagir frente ao sinal com respostas de igual intensidade, em lugar das reaes "fortes ou fracas" exigidas. O cansao, as pausas e a conversa de distrao provocam uma transio para reaes "isomrficas". O aluno/cliente incapaz de relacionar uma ao com uma instruo simblica (173). Quadro indicativo de leses graves nos lobos pr-frontais.

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Captulo 8 PROCESSOS MNSICOS

Para compreender os fatores bsicos de que dependem os distrbios da memria essencial examina-los cuidadosamente do ponto de vista neuropsicolgico. preciso tambm tratar das estruturas corticais que atuam nos processos mnsicos. As alteraes de memria podem ser de tipo geral (modalidades no especficas), como na clssica sndrome de Korsakoff ou podem ser de um tipo determinado (modalidade especfica), por exemplo, acstica, verbal e espacial. Podem acontecer em todos os nveis de codificao ou podem limitar-se a um nico nvel, por exemplo, o inferior (sensorial) e superior (intelectual). Podem ocorrer em aluno/clientes que no sofrem de confuso ou sonolncia, associados a estes estados, ou em associao com inrcia patolgica de atividade nervosa. As partes do crebro que poderiam estar implicadas so as pores medias dos hemisfrios, onde as alteraes nos lobos temporais provocam um tipo especfico de distrbio de memria verbal (Afasia amnsica ou nomeao errnea), ou dos lobos frontais, produzindo alteraes secundrias nos casos de leses macias. Supe-se que a causa principal das alteraes de memria deve-se a um crescente bloqueio dos traos por interferncia de impresses e aes; tambm poderiam ser devidas a progressiva deteriorao destes traos. A investigao da memria inclui o estudo de: 8.1 - O processo de aprendizagem 8.2 - Reteno e recuperao 8.3 - Memria lgica, associativa ou verbal 8.1 O PROCESSO DE APRENDIZAGEM O aspecto mais importante desta investigao a anlise dos mtodos utilizados, da maneira de aumentar o volume de material retido, da influncia do nvel de expectativa e da reao diante dos erros. 8.1.1 Sries de palavras ou nmeros desconexos a) O examinador l em voz alta, pausadamente, um conjunto de 10

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palavras , variadas morfo e foneticamente, e pede para o aluno/cliente memorizar a srie e reproduzi-la, em qualquer ordem. Depois de escrever os elementos que pde reter, a srie apresentada outra vez e se recolhe de novo os resultados at o aluno/cliente conseguir reter toda a srie. Caso no consiga, suspender o processo na 10a tentativa. Os resultados so anotados uma curva de memria (l85). Durante a memorizao pergunta-se ao aluno/cliente quantas palavras ser capaz de memorizar quando a srie for repetida. Suas respostas (nvel de expectativa) so comparadas na curva com o resultado real.
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b) Numa variante do teste podem ser utilizados nmeros (normalmente 8 ou 10); 7, 1, 3, 9, 4, 2, 5, 6 e 8. ANLISE DA CONDUTA 1. O aluno/cliente se esfora para aprender as palavras na ordem apresentada e a cada nova apresentao procura reter as palavras no memorizadas. Comete poucos erros e no incide no mesmo erro vrias vezes. Aprende as palavras devagar e no consegue memorizar mais de 5 ou 6 palavras. Sua capacidade limitada de memorizao se revela pelo fato de; ao procurar recuperar palavras no retidas na apresentao anterior, acaba por inibir palavras j memorizadas. Pode se cansar facilmente; depois da 4a ou 5a repetio seu desempenho declina. Indicativo de leso nas reas tercirias temporo-parieto-ocipitais; que dificulta a ordenao da srie apresentada. 2. O aluno/cliente no avalia sua atuao de forma realista; incapaz de predizer quantos elementos da srie seria capaz de repetir. Pode continuar repetindo inertemente um nmero baixo; inclusive depois de ter demonstrado que seus resultados reais so superiores. Repete as palavras de forma aleatria, e no presta especial ateno as palavras de que no se lembrava anteriormente. A srie que continua repetindo pode ser estereotipada, assim como os erros. Indicativo de leso dos lobos frontais (l83). 8.2 RETENO E RECUPERAO 8.2.1 Reconhecimento de forma a) Apresenta-se ao aluno/cliente uma figura (um tringulo azul) durante 5". Aps um intervalo livre de 30", apresenta-se outra figura, que difira na forma (quadrado azul) ou na cor (tringulo verde) da anterior. O aluno/cliente deve dizer se as duas figuras

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so iguais. Para testar as impresses mnmicas imediatas do aluno/cliente, pode-se introduzir um elemento de distrao entre as duas apresentaes, por ex. contar at 20 ou observar uma figura. ANLISE DA CONDUTA 1. O aluno/cliente mostra-se sonolento e confuso, desorientado no tempo e no espao e raras vezes inteiramente desperto. No atina com sua amnsia, demonstra ateno difusa e impresses mnmicas instveis, podendo apresentar tambm memria remota dispersa e comportamento confabulatrio. Indicativo de leses profundas na parte inferior dos lobos pr-frontais e em suas ligaes com o tronco cerebral, tlamo, hipotlamo e reas do circuito de Papez (sistema lmbico). Tambm pode ser ocasionada por problemas de irrigao destas reas (259). 8.2.2 Efeitos de contraste e tamanho a) O aluno/cliente, de olhos vendados, deve comparar duas bolas de isopor de tamanhos diferentes, colocadas uma em cada mo (o examinador pergunta se so iguais, quando a resposta e negativa pergunta qual a maior). Repetir este ensaio 10 vezes, com a bola de menor tamanho sempre na mo esquerda. No 11o ensaio, so utilizadas duas bolas idnticas e o aluno/cliente dever estabelecer a comparao entre elas (teste de Uznadze). 8.2.3 Reproduo imediata de traos visuais, acsticos, cinestsicos e verbais Para estudar a estabilidade da reteno direta aumenta-se o intervalo entre a apresentao das sries de estmulos e sua reproduo em perodos de 30", 60" e 90". Estas pausas devem ficar "vazias", isto , sem nenhuma atividade interferente. a) Apresenta-se ao aluno/cliente uma srie de 5 figuras geomtricas simples durante 7", logo a seguir retiradas. Ele dever desenha-las num papel. b) Pede-se ao aluno/cliente para reproduzir uma sequncia rtmica do tipo: ..!!!.!!.. (! = forte . = fraco). c) O examinador mostra ao aluno/cliente 3 posies com os dedos da mo para que este as reproduza em srie. d) O aluno/cliente dever repetir uma srie de 4 palavras apresentadas oralmente ou escrita. ANLISE DA CONDUTA 1. O aluno/cliente no apresenta dificuldades com respeito ao reconhecimento imediato e aos efeitos de contraste de tamanho (teste de

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Uznadze). Tambm pode reter facilmente sries de 5 ou 6 elementos, podendo recorda-los depois de um intervalo "livre" de 90 a 120 segundos. No entanto a interposio de outras atividades pode produzir um grave decrscimo em todas as modalidades. As alteraes so graves. Indicativo de leses macias nas partes mediais do lobo frontal e suas conexes com o tronco cerebral. 8.2.4 Lembranas de palavras a) Interferncia heterognea: O aluno/cliente deve memorizar uma lista de 4 palavras apresentadas pelo examinador, que em seguida mostra uma gravura para que ele descreva. Aps esta atividade interferente o aluno/cliente deve repetir a srie previamente memorizada. b) Interferncia homognea: Pede-se ao aluno/cliente que memorize uma srie de 3 palavras (po, sal e avio), a seguir ele deve memorizar uma segunda srie semelhante (noite, chamin e biscoito). Pergunta-se ento qual a 1a srie apresentada. * Como variante pode-se utilizar imagens ou gestos. ANLISE DA CONDUTA 1. O aluno/cliente apresenta tnus cortical adequado e est ciente de suas dificuldades mnmicas. Responde adequadamente na ausncia de atividades interferentes, mas mostra dificuldades na presena destas. Indicativo de disfunes cerebrais relacionadas com as partes mediais dos hemisfrios. 2. Seus defeitos de memria se caracterizam por dificuldade na reteno de relaes visuo-espaciais. Mostra-se capaz de reter listas de 3 ou 4 palavras apresentadas ordenadamente, mas incapaz de repetir listas equivalentes de figuras geomtricas depois de intervalo livre, especialmente se estes grupos esto organizados em complexas relaes espaciais. Indicativo de leses ocipito-parietais. 3. Podem ser observadas alteraes na recuperao da informao acstico-verbal; ser capaz de reter facilmente uma lista de 4 figuras visuais e reproduzi-las depois de um intervalo "livre", contudo no pode reter uma lista de 4 palavras apresentadas acusticamente. Indicativo de leses temporal ou temporo-parietal esquerdas. 4. O aluno/cliente pode perceber o significado geral de uma orao ou de um pargrafo, mesmo quando no consegue recordar elementos isolados. Pode reter facilmente traos de estmulos verbais e reproduzilas inclusive depois de atividade intercalada por se tratar de memria

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recente. Contudo a dificuldade reside na busca ou lembrana de uma palavra isolada. Apesar da instabilidade dos traos das palavras, conserva a capacidade de busca ativa de estratgias substituindo palavras que so escolhidas em funo de sua fontica (troca bolacha por borracha), morfologia (troca porta por torta) ou semntica (troca rosa por cravo). Indicativo de Afasia amnsica: leso das reas tercirias ps-centrais (giro angular - rea 39) do hemisfrio esquerdo. 8.2.5 Lembranas de oraes e pargrafos a) Apresenta-se oralmente ao aluno/cliente 2 oraes no muito longas, em seguida ele deve recordar a primeira e a segunda orao (por ex.: "O sol brilha no horizonte" e "No inverno os campos ficam secos"). Podendo-se repetir as apresentaes. b) O Aluno/cliente deve reproduzir uma histria imediatamente aps ouvi-la. Apresenta-se uma 2a histria e pede-se que a repita. Em seguida deve repetir a 1a histria. As histrias podem ser do gnero "A galinha dos ovos de ouro", "Chapeuzinho vermelho" ou "A raposa e as uvas". ANLISE DA CONDUTA 1. O aluno/cliente capaz de contar a histria, mas elimina os verbos. Sua reproduo caracterizada por um estilo telegrfico. Indicativo de leso nas reas pr-motoras. 2. O aluno/cliente capaz de reproduzir a histria, retm o significado geral, mas comete erros nas estruturas gramaticais da orao. Indicativo de Afasia semntica; leso das regies parieto-ocipitais (giro parietal inferior e angular) esquerdas. 3. O aluno/cliente reproduz formas gramaticais e palavras, mas esquece os elementos significativos da frase. Pode apresentar inibio negativa e retroativa. Indicativo de leses profundas, que provocam uma desestruturao geral da memria. 4. O aluno/cliente conta a 1a parte da histria corretamente, mas em seguida mostra-se disperso, fazendo associaes livres a apresentando estereotipias. Indicativo de leso dos lobos frontais.

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8.3 MEMRIA LGICA A explorao da memria lgica ou indireta relaciona o estudo de memria com os processos intelectuais. Seu propsito descrever e definir as ajudas ativas utilizadas na memorizao do material lgico e a atividade intelectual implicada nesta tarefa. 8.3.1 Lembrana mediante ajuda visual a) Apresenta-se verbalmente ao aluno/cliente uma srie de 12 palavras, associando cada uma a uma figura para memorizao. Em seguida as figuras so apresentadas novamente e o aluno/cliente deve recordar as palavras. b) Coloca-se a frente do aluno/cliente 15 figuras e pede-se que escolha a que melhor represente uma dada palavra, explicando sua seleo. Em uma 2a apresentao dos desenhos pede-se que lembre da palavra correspondente. 8.3.2. Lembrana mediante pictogramas a) Pede-se ao aluno/cliente que memorize uma srie de 8 expresses desenhando sinais, de forma que lhe sirva de pictograma. Por ex. (velho surdo, desenvolvimento, barco rpido, justia, mquina de lavar, aventura, saudade e sapato apertado). Posteriormente mostra-se os sinais ao aluno/cliente e este deve reproduzir as expresses. ANLISE DA CONDUTA 1. O aluno/cliente com leso cerebral local, mas sem demncia geral, no capaz de memorizao lgica mediante auxlio visual utilizando conexes lgicas simples para ajudar a compensar seus defeitos de memorizao direta. As dificuldades surgem em decorrncia da fadiga. Aluno/clientes graves perdem a habilidade de seleo lgica. Indicativo de Sndrome dienceflica, que causa alteraes gerais de memria. 2. O aluno/cliente e capaz de selecionar e utilizar conexes lgicas como ajuda para memorizao. Pode fazer associaes desconexas entre o desenho e a palavra correspondente, inclusive na 2a apresentao dos desenhos. O sintoma mais caracterstico a incapacidade para formar uma conexo que atue como "feedback aferente" no processo de memorizao ativa. O aluno/cliente evidencia perda de memria, mas no apresenta alteraes primrias de reteno. Suas dificuldades so causadas por uma forte tendncia a distrao e devido a inrcia patolgica, dando lugar a uma falta de programao na atividade. O aluno/cliente apresenta

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instabilidade nos processos mnmicos, falhando na capacidade de mudar de um grupo de traos para outro e dando lugar a perseveraes. Indicativo de leses do lobos frontais.

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Captulo 10 PROCESSOS INTELECTUAIS

No estudo neuropsicolgico das leses cerebrais locais, a ateno deve ser centrada nas anlises neuropsicolgicas (das FPS) e psicofisiolgicas (das FPE - subcorticais) dos processos mais especializados, com o objetivo de trazer luz os fatores inerentes a estas leses. J o estudo dos processos intelectuais de carter altamente complexo segue outro enfoque na investigao psicolgica, onde a nfase recai sobre o carter funcional destas atividades e no em sua localizao estrita. Acontece que leses nas diferentes localizaes cerebrais podem tambm provocar alteraes intelectuais de um tipo diferenciado. Assim, a utilizao de mtodos para uma avaliao mais precisa de diferentes formas de alterao intelectual pode tambm servir de auxlio no estudo clnico das leses cerebrais locais. A investigao consiste na avaliao da habilidade do sujeito para analisar uma situao, escolher seus componentes principais, correlaciona-los entre si, formular hipteses, desenvolver uma estratgia e selecionar as operaes necessrias e os mtodos tpicos para solucionar o problema. As tarefas desta investigao podem apresentar carcter construtivo, desempenhado de modo prtico ou concreto. Ou ainda, constituir-se como uma complexa atividade da fala discursiva. Em ambos os casos, contudo, importante que se possa realizar sobre elas tanto uma observao objetiva como uma anlise quantitativa. 1 - Compreenso de desenhos temticos e textos. 2 - Formao de conceitos. 3 - Atividade intelectual discursiva. 10.1. COMPREENSO DE IMAGENS TEMTICAS E TEXTOS 10.1.1 Desenhos a) Mostra-se ao aluno/cliente um desenho que retrate uma cena com significado. Ele deve descrever o desenho e explicar a histria e sua mensagem. b) O aluno/cliente recebe um conjunto de desenhos em srie,

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apresentados numa ordem aleatria. Ele deve orden-los corretamente e estabelecer uma seqncia lgica. Numa variante mais simples, os desenhos so mostrados na ordem certa e o aluno/cliente explica a seqncia dos acontecimentos. 10.1.2 Textos a) O aluno/cliente deve ler uma histria curta e explicar seu contedo. Quando ele apresenta alguma dificuldade, o examinador realiza perguntas sobre o texto. b) Pede-se ao aluno/cliente para explicar o significado de metforas, como; "testa de ferro", "p de chumbo", "bode expiatrio", "boi de piranha". c) Pede-se ao aluno/cliente para explicar o significado de provrbios, como; "Antes um pssaro na mo do que dois voando", "Quem no tem co caa com gato", "gua mole em pedra dura, tanto bate at que fura", "Gato escaldado tem medo de gua fria". d) Apresenta-se ao aluno/cliente um provrbio ("bate o ferro enquanto est quente") e a seguir apresenta-se 3 outras frases; duas que contenham palavras do provrbio, mas de significado diverso ("O ferreiro trabalha o dia inteiro" e "O ouro pesa mais que o ferro"); e uma com palavras diferentes mas expressando o significado do provrbio ("No deixe para amanh o que se pode fazer hoje"). O examinador avalia: a) se o aluno/cliente consegue captar o sentido abstrato do provrbio. b) se o aluno/cliente fica apenas com o significado restrito das palavras comuns. c) se apresenta capacidade crtica diante de seus prprios erros. 10.1.3 Explicaes a) Pede-se ao aluno/cliente para explicar a "moral da histria" de uma fbula ou conto, como: "O rato e o leo". ANLISE DA CONDUTA 1 - O aluno/cliente s pode descrever as conexes muito bvias ou partes individuais dos desenhos; incapaz de explicar a coerncia lgica das seqncias. No consegue perceber o tema geral, restringindo-se a uma descrio simples de imagens isoladas. Indicativo de alteraes generalizadas do crebro, que originam uma deteriorao intelectual geral (oligofrenia, demncia senil e enfermidade de Pick). 2 - O aluno/cliente capaz de perceber os detalhes do desenho, contudo

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d mais nfase ao tema relacionando-o com as experincias da prpria vida. Indicativo de decrscimo da orientao autopsquica, decorrente de leso do hemisfrio no dominante. 3 - O aluno/cliente no consegue perceber cada detalhe do desenho, mostrando-se incapaz de estabelecer associaes entre os seus componentes. Faz associaes errneas a partir de dados parciais, mostrando-se inseguro em suas concluses. Indicativo de agnosia visual; leso das divises occipitais secundrias. 4 - O aluno/cliente no compreende os desenhos temticos nem ordena sries de desenhos. Contudo, melhora quando os desenhos so apresentados em ordem. Indicativo de afasias relacionadas com distrbios do lobo temporal, levando a perturbaes da compreenso lgica. 5- O aluno/cliente examina fragmentos dos desenhos e apresenta concluses impulsivas. Confia em suas prprias concluses e, no tendo capacidade crtica sobre seus erros, no percebe os significados dos gestos e dos estados emocionais expressos num desenho. O aluno/cliente no consegue desenvolver a anlise do texto, nem a sntese dos detalhes e nem a verificao de hipteses. Adivinha impulsivamente e faz associaes estereotipadas irrelevantes. Entende uma metfora somente se seu significado est bem arraigado na sua experincia passada. Indicativo de leso dos lobos frontais. 6 - O aluno/cliente tem dificuldades em reter qualquer tipo de material e suas dificuldades aumentam proporcionalmente a extenso do texto. As dificuldades, embora no desapaream, so menores com textos mais curtos e aumentam com o cansao. Indicativo de leses cerebrais gerais, que causam cefaleia aguda decorrente de uma sndrome hipertensivo-hidroceflica aguda. 7 - O aluno/cliente tem dificuldades quando o texto e extenso e detalhista, e tenta compensa-las com uma anlise ampla do contedo. Textos com estruturas gramaticais lgicas, por conterem oraes subordinadas, apresentam obstculos insuperveis. Embora no retenha os detalhes, capaz de captar o significado ou seu tom emocional, uma vez que conserva sua capacidade seletiva. Indicativo de afasia Acstico-mnsica; leso das reas secundrias dos lobos temporais.

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10.2 FORMAO DE CONCEITOS O repertrio de testes para estudar a lgica e habilidade de abstraco de aluno/clientes e muito amplo. Portanto, aqui sero descritos apenas alguns testes mais teis para a investigao psicolgica de aluno/clientes com leses cerebrais locais. 10.2.1 Definio a) O aluno/cliente deve definir palavras que denotam ideias diferentes, como: mesa, trator, ilha, cabide. O examinador deve prestar ateno na habilidade do aluno/cliente no uso de categorias abstratas. 10.2.2 Comparao e diferenciao a) O aluno/cliente deve encontrar as semelhanas entre pares de substantivos. Exemplo; besouro e liblula, cachorro e gato, sol e lua, carvo e diamante. b) O aluno/cliente deve encontrar as diferenas entre pares de substantivos. Exemplo; sof e cadeira, revista e livro, galo e peru. 10.2.3 Relaes lgicas a) O aluno/cliente deve indicar a idia geral de uma palavra particular. Ex.; Cachorro (animal), rubi (...), gripe (...), alface (...), tigela (...). b) O aluno/cliente deve indicar o termo particular de uma ideia geral. Ex.; veculos (carro), ferramentas (...), time (...), vila (...), colgio (...). c) Pede-se ao aluno/cliente para encontrar as partes de um todo. Ex.; mesa (p) faca (...), escola (...), carro (...), hospital (...). d) Pede-se ao aluno/cliente para encontrar o todo a partir da frao. Ex.; parede (casa), brao (...), livro (...), gravata (...), folha (...). e) O aluno/cliente deve indicar o antnimo de palavras dadas. Ex.; so (enfermo), alto (...), gordo (...), perto (...), feio (...). 10.2.4 Analogias a) O aluno/cliente deve encontrar uma relao que se associe a uma dada palavra. Exemplo; Inverno est para frio assim como vero est para calor. Regimento esta para (...), livraria (...), noite (...), fazenda (...). 10.2.5 Inteligncia categrica. a) O aluno/cliente deve indicar a palavra que no pertence ao conjunto (4o excludo). Ex.; (faco, serra, machado, tronco); (cachorro, gato, leo, cavalo); (mesa, pato, cadeira, armrio); (alface, couve, repolho, pepino).

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ANLISE DA CONDUTA 1 - O aluno/cliente capaz de indicar relaes lgicas habituais, contudo mostra dificuldades para relaes abstratas e para concretizar conceitos, Indicativo de deterioraes orgnicas que afetam os processos mentais. 2 - O aluno/cliente pode executar tarefas prticas como classificar objetos e pode resolver problemas de relaes lgicas. As dificuldades surgem quando precisa expressar estas relaes lgicas atravs de frmulas verbais complexas ou quando e necessrio uma sntese espacial. Indicativo de afasia semntica; leses temporo-parietais do hemisfrio dominante. 3 - O aluno/cliente mostra instabilidade para o significado de palavras e distrbios da fala interna, da decorrem dificuldades na comparao de idias, na construo de analogias e na operao de sistemas complexos de associao da fala. Indicativo de afasia sensorial; leso das divises temporais podendo acarretar afasia motora. 4 - Por pouco tempo o aluno/cliente pode manifestar capacidade em estabelecer relaes abstratas, que logo se desintegram. As associaes tornam-se irrelevantes e ele apresenta dificuldades para avaliar sua performance. Indicativo de leso dos lobos frontais. 10.3 ATIVIDADE INTELECTUAL DISCURSIVA A atividade intelectual discursiva representa o nvel mais elevado da atividade mental. A resoluo de um problema exige operaes intermedirias como; anlise da tarefa, seleo das relaes essenciais, descoberta de objetivos parciais e soluo final de problema. Este processo exige uma estratgia global (fixao do objetivo e identificao de um plano geral de soluo) e tticas especiais (operaes intermedirias). A estrutura do processo basicamente a mesma, tanto na soluo passo a passo, quanto na soluo direta. Exemplo tpico de operao discursiva a resoluo de problemas de aritmtica, cujas operaes so facilmente observveis e, por isto, utilizadas na neuropsicologia clnica. A ateno do examinador deve estar mais centrada no mtodo de soluo do que no resultado final dado pelo aluno/cliente. E permitido oferecer ao aluno/cliente o mesmo tipo de ajuda descrita anteriormente.

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