1

OBSTETRIC

BAZINUL OSOS

A. Circumferina superioar este format de: - baza sacrului - crestele iliace

2 - marginea anterioara a coxalului - extremitatea superioara a simfizei pubiene. Diametrele circumferintei superioare sunt: 1. Diametrul biiliac superior (bispinos) uneste spinele iliace anterosuperioare si masoara 24 cm , Diametrul biiliac inferior (bispinos anteroinferioare si masoara 20 cm inferior) uneste spinele iliace

2.

3.

Diametrul transvers maxim (bicret) uneste puntele cele mai indepartate ale crestelor iliace si masoara 28 cm

4. Diametrul anteroposterior uneste extremitatea superioara a simfizei pubiene si procesul spinis al celei de a 5-a vertebre lombare, masurand 20 cm B. Stramtoarea superioara este formata de: - posterior promontoriu si marginea anterioara a aripioarelor sacrului, - lateral liniile arcuate si crestele pectineale - anterior extremitatea superioara a simfizei pubiene Bazinul la femeie - Vedere anterioara

C. Stramtoarea inferioara este formata de: - posterior varful coccisului

- lateral ramurile ischiopubiene, tuberozitatea ischionului, ligamentele sacrotuberale si sacrospinale

- anterior marginea inferioara a simfizei pubiene Intre cele doua stramtori se delimiteaza pelvisul mic. Bazinul la femeie Vedere anterioara

D. Rombul lui Michaelis este format de: - superior procesul spinos al L5 - inferior varful plicii intergluteale - lateral spinele iliace posterosuperioare Diametre: 11 cm pe verticala si 10 cm pe orizontala. Rolul bazinului osos in mecanismul nasterii: circumferinta superioar

4 - angajarea fatului

stramtoarea superioa - coborarea fatului - rotatia fatului

stramtoarea inferioar - degajarea fatului.

MODIFICRI N TIMPUL SARCINII

Diagnosticul de sarcin n primele 2 luni de sarcin se bazeaz pe 2 semne cardinale: 1) Amenoreea aproape ntotdeauna este primul simptom de sarcin, cnd apare la p femeie tnr, normal menstruat i la care nu se deceleaz nici o alt cauz de amenoree. 2) Modificrile la nivelul uterului: colul uterin ca i vulva i vaginul i schimb culoarea, devine violaceu; consistena devine catifelat, moale, corpul uterin la tactul vaginal, care impun ntotdeauna golirea vezicii urinare nainte de examinare, i mrete volumul : o la 6 sptmni este ct o mandarin, o la 2 luni ct o portocal, forma uterului din forma triunghiular, aplatizat antero-posterior, devine globulos, moale, umple fundurile de sac laterale, astfel nct, uterul gravid poate fi atins cu uurin prin aceste funduri de sac, consistena uterului este deosebit de a uterului negravid, devenind din ce n ce mai moale i mai pstoas, iar mai trziu elastic. n afar de aceste semne eseniale, n stabilirea diagnosticului de sarcin, se mai adaug simptomatologia adjuvant, subiectiv i obiectiv: semne subiective: greuri, vrsturi; acestea se ntlnesc la mai mult de 50% din femei n primul trimestru de sarcin, congestia mamar, se instaleaz de timpuriu, fiind determinat de creterea estrogenilor care stimuleaz proliferarea sistemului canalicular i de progesteron care stimuleaz proliferarea acinilor glandulari, fenomen remarcat i prin apariia secreiei timpurii de colostru, unoeri, sarcina este nsoit , n aceast etap, de polachiurie i poliurie, explicateprin congestia vezical, constipaie, senzaie de oboseal; alte semne obiective: ele se schieaz n aceast etap dar apar mai pregnant n a 2-a jumtate a sarcinii.Acestea sunt reprezentate de :

5 pigmentarea tegumentelor : se remarc n special la nivelul feei ( masca de sarcin, cloasma ), la nivelul snilor hiperpigmentarea areolei mamare, pigmentarea liniei albe, alte modificri mamare: mrirea de volum a snilor, apariia reelei venoase subcuranate, secreie mai abundent de colostru; leucoreea determinat de creterea secreiei de mucus cervical i de exfolierea celulelor epiteliale ale nucoasei vaginale, hipertrofierea papilelor gingivale interdentare, apariia varicelor i a hemoroizilor, contractilitatea uterului gravid.

Gravida poate observa inaltimea fundului uterin, pentru a aprecia dezvoltarea sarcinii in timp. Palparea se face cu o mn, avand contac tintim intre fata palmara si abdomen. Se va simti o portiune ovoidala,care reprezinta partea superioara a uterului. Astfel la : - 3 luni se va palpa inaltimea fundului uterin la nivelul simfizei pubiene(care delimiteaza abdomenul in partea inferioara); - 4 luni- aceste ajunge la jumatatea distantei dintre simfiza pubiana i ombilic (buric); - 5 luni- la nivelul ombilicului; - 6 luni - la 2 cm de ombilic; - 7 luni - la jumatatea distantei dintre ombilic si apendicele xifoid(care delimiteaza sternul in partea inferioara); - 8 luni- la nivelul apendicelui xifoid; - 9 luni - la 2 cm sub apendicele xifoid; Gravida mai poate observa pe parcursul sarcinii primele miscari fetale- percepute la 4 luni si jumatate pentru o primigesta (prima sarcina deaceasta varsta) si la 5 luni pentru o multipara (a nascut cel putin odata). Modificari ale organismului in sarcin: - tulburari digestive - greturi varsaturi, modificari ale gustuluisi apetitului, secretie salivara crescuta, pirozis (usturime in capulpieptului=epigastru), constipatia; - neuropsihice - iritanilitate, emotivitate crescuta, labilitate psihica; - urinare- polakiurie (urineaza de multe ori pe zi); - senzatia de gonflare generala; - tensiune mamara si marirea sanilor; - crestere in grautate 1,5-2 kilograme pe luna (10-12 kilograme pe toatadurata sarcinii); - aparitia edemelor mai ales la nivelul membrelor inferioare; - modificari la nivelul pielii - pigmentare crescuta la nivelulmameloanelor, vulvei, anusului si liniei albe (care este verticala,in jumatatea abdomenului); - aparitia vergeturilor (cute liniare de culloare violacee ce apar ina doua jumatate a sarcinii, si care dupa nastere devin alba. Modificari importante mai apar si la nivelul sistemului endocrin,organelor genitale, metabolismului bazal, mineral, glucidic, proteic,lipidic, acido bazic, circulatiei, respiratiei, coagularea sangelui silactatia, deci peste tot in organism.

SARCINA NORMAL Diagnosticul de sarcina in primul trimestru Anamneza Prin suprimarea ovulatiei si a menstrelor, sarcina induce amenoreea, care isi dobandeste indreaga valoare diagnostica mai ales atunci cand survine la o femeie tanara, sanatoasa, normal menstruata si care nu alapteaza. De aceea se i afirm ca orice femeie cu activitate sexual la care se instaleaza o amenoree, poate fi considerat gravid pn la proba contrarie. Totodata ne intereseaza si data ultimei menstruatii normale, care ne serveste la calcularea varstei gestationale si a datei probabile a nasterii, ca si caracterul ciclurilor menstruale ale femeii: daca sunt lungi, daca menstrele au un caracter regulat sau sunt neregulate, daca si-a controlat data ovulatiei etc. Examenul obiectiv

Pentru stabilirea diagnosticului de sarcina de prim trimestru, o deosebita importanta o are examenul clinic general si examenul local. 1. Inspectia In cadrul examenului clinic general, vom cauta existenta modificarilor gravidice generale (masca de sarcina, pigmentatia liniei albe, aparitia de varice sau hemoroizi, cresterea in greutate, pigmentatia organelor genitale). Un loc aparte trebuie sa il ocupe examinarea sanilor si decelarea modificarilor induse de sarcina la acest nivel (hiperpigmentatia areolei mamare, aparitia areolei secundare, a tuberculilor Montgomery si infiltratia edematoasa a areolei in sticla de ceasornic). 2.Palparea Se refera in special la examenul sanilor unde se constata ca glanda mamara este marita gobal de volum, turgescenta si dureroasa, la exprimarea mamelonului, putandu-se exterioriza o picatura de colostru si la palparea abdomenului, cand catre sfarsitul primului trimestru se poate palpa uterul suprasimfizar, la cateva laturi de deget: la sfarsitul lunii a III-a fundul uterului se palpeaza la jumatatea distantei pubo-ombilicale. 3.Percutia si auscultatia Nu se furnizeaza in primul trimestru de sarcina date evidente pentru stabilirea diagnosticului.

7 Examenul local Trebuie sa efectuam un examen local minutios, atent, atat pentru a descoperi semne care sa ne permita stabilirea diagnosticului pozitiv de sarcina, cat si pentru a evidentia elemente care pot sa aiba repercursiuni asupra evolutiei sarcinii sau nasterii (malformatii, leziuni, modificari de bazin), incadrand astfel gravida de la prima consultatie in una din grupele de gravide cu risc. Inspectia organelor genitale externe ne pune in evidenta hiperpigmentarea acestora, cu o usoara turgescenta si coloratie violacee a mucoaselor. 1.Examenul cu valve Aplicand valvele genitale putem observa peretii vaginali de coloratie violacee, turgescenti, uneori cu mici varicozitati; umectarea vaginului este mai intensa, uneori aparand o leucoree abundenta. Fanta vulvara este mai dehiscenta, cu orificiul vulvar lax, ce permite cu usurinta introducerea valvelor sau a degetelor examinatoare. Colul este de asemenea violaceu, cu orificiul fara glera, putand prezenta uneori mici varicozitati. 2. Tactul vaginal combinat Deoarece tactul vaginal in sine nu ne ofera relatii suficiente despre uter, el trebuie combinat cu palparea abdominala, efectuandu-se bimanual examenul corpului uterin (transvaginal si transabdominal). Tactul vaginal combinat ne ofera elemente care se refera la: - vulva si vagin remarcand supletea peretilor, hiperumectarea, catifelarea acestora, relatii asupra fundurilor de sac vaginale; - col care este ramolit, inmuiat, de consistenta scazuta, semn mai precoce la multipare, catifelat, ca si peretii vaginali (dupa Tarnier, la femeia negravida colul are consistenta varfului nasului, iar la femeia gravida are consistenta buzelor); - istmul uterin care este suplu, inmuiat, permitand apropierea in aceasta zona a degetului intravaginal de cel transabdominal in timpul palparii; - corpul uterin care ne ofera cele mai multe date in vederea stabilirii diagnosticului de sarcina in primul trimestru. Astfel, forma corpului uterin la inceput piriforma, devine globuloasa, umpland fundurile de sac laterale. Consistenta sa este scazuta, moale, devenind la sfarsitul primului tromestru chistica; aceasta consistenta pastoasa apare la inceput la locul de insertie al oului, unde degetul examinator se infunda in peretele uterin ca intr-o bucata de unt. Elasticitatea ce apare catre sfarsitul primului trimestru, cand uterul are o consistenta chistica, face ca depresiunea facuta de degetul examinator sa dispara imediat, semn care se observa mai ales dupa saptamana a 8 a de sarcina. In mod normal sensibilitatea uterului gravid nu este crescuta, el fiind nedureros la palpare si mobilizare. Odata cu dezvoltarea mijloacelor paraclinice de investigatie si in special a echografiei, valoarea acestor semne este din ce in ce mai mult de domeniul istoricului; ele trebuie insa cunoscute pentru a ne permite orientarea spre diagnosticul de sarcina in situatii in care nu putem apela la investigatia paraclinica. Totodata aceste semne pot deveni semne de certitudine a prezentei sarcinii mai ales daca sunt urmarite in dinamica.

8 Diagnosticul de sarcina in trimestrul al III-lea Varsta gestationala se calculeaza din momentul conceptiei. Acest moment il stabilim cu aproximatie, adaugand la data primei zile a ultimei menstruatii, inca zece zile. In ultimii ani se tinde din ce in ce mai mult sa se exprime varsta gestationala in saptamani, de la prima zi a ultimei menstruatii; varsta gestationala este deci egala cu durata amenoreei exprimata in saptamani. Durata gestatiei pentru specia umana este de aproximativ 270 280 zile, sau 39 40 saptamani, sau 9 luni calenaristice. In practica, pentru a calcula data probabila a nasterii, adaugam 10 zile la data primei zile a ultimei menstruatii si socotim in continuare 9 luni (sau scadem 3 luni) de la ultima menstruatie. Examenul obstetrical va consta din: palparea transabdominala a uterului gravid si auscultarea BCF dupa luna a 5-a; examenul cu valvele, pentru depistarea unor eventuale leziuni ale colului. Se va preleva cu aceasta ocazie secretie pe lama, pentru examenele citovaginale, citobacteriologice si parazitologice. In prezenta unor leziuni chiar mici, vom efectua colposcopa. tuseul vaginal, efectuat cu blandete, care ne va preciza: - starea colului; - starea partilor moi perineale si a vaginului; pelvimetria, care se face inca de la luarea in evidenta. Dupa luarea in evidenta, gravida va fi urmarita periodic: lunar in primele doua trimestre; bilunar si saptamanal in ultimul trimestru de sarcina; gravida va fi interogata asupra evolutiei sarcinii de la ultima consultatie; va fi examinata clinic. Nu vor fi omise cu aceasta ocazie masurarea TA, inaltimea uterului, auscultatia BCF, cantarirea. Cresterea ponderala a unei gravide este in cele 9 luni de sarcina de aproximativ 10 12 kg. Cresterea lunara este de 1,5 2 kg si nu depaseste 500 g/sapt in luna a 9-a; examenul sumar de urina va fi efectuat lunar in ultimul trimestru de sarcina, hemograma va fi repetata in trimestrul III de sarcina, chiar daca la luarea in evidenta a fost normala; repetarea RBV in ultimele luni de sarcina este obligatorie. Polii fetali au urmatoarele caracteristici palpatorii: spatele fatului apare sub forma unui plan dur, convex, ce uneste cei doi poli. In flancul opus lui vom palpa parti mici fetale (reprezentate de catre membre); craniul este perceput ca o tumora rotunda, regulata, dura, nedepresibila; pelvisul este mai mare si mai moale decat craniul fetal, este neregulat, depresibil; intre craniul fetal si trunchi putem repera santul format de gat, element de diagnostic petru prezentatia craniana; proeminenta umarului este situata in prezentatia craniana, la cel putin 3 laturi de deget deasupra simfizei, cand aceasta nu este angajata inca;

9 in sarcina gemelara se palpeaza cel putin trei poli fetali sau doi de acelasi fel; prin palpare stabilim si: supletea si consistenta peretelui uterin, tonusul de baza, prezenta contractiilor (frecventa, durata si intensitatea lor).

Mobilul fetal Este constituit din mai multe elemente dintre care cel mai important este craniul fetal, care reprezinta partea cea mai voluminoasa, cu diametrele cele mai mari si care este necomprimabil. Craniul fetal are forma unui ovoid, datorat in principal cutiei craniene si este format din doua oase parietale, cele doua scuame ale oaselor temporale, iar anterior si posterior frontalul si occiputul. Oasele cutiei craniene se unesc pe linia mediana prin sutura sagitala, dispusa anteroposterior. La unirea 1/3 anterioare cu 2/3 posterioare se gaseste o prima sutura transversala, care separa frontalul de parietale. Sutura posterioara este dispusa de asemenea transversal si separa oasele parietale de scuama occipitalului.

Fontanelele sunt spatii membranoase ce separa oasele cutiei craniene si servesc ca puncte de reper in travaliu. Cele mai importante sunt: marea fontanela sau bregma, dispusa anterior, in lungul suturii sagitale; are forma rombica delimitata de cele doua oase parietale si frontal, care initial este format din doua jumatati; mica fontanela sau lamda, triunghiulara, situata la extremitatea posterioara a suturii sagitale, este delimitata de cele doua oase parietale si de scuama occipitalului. fontanelele laterale; fontanele suplimentare care nu au mare importanta in derularea travaliului.

PRIVIRE GENERAL ASUPRA MECANISMULUI NATERII

Natera nseamn totalitatea fenomenelor complexe care n final duc la expulzia ftului i a anexelor sale.Cu toate progresele realizate,mecanismul declansrii naterii rmne cu multe necunoscute.ceea ce este bine cunoscut, ns, este mecanismul de desfurare al acestor fenomene,, care, trebuie foarte bine studiat pentru a-i supraveghea evoluia i a-i descoperi la timp anomaliile.ntreg acest mecanism este dependent de contractilitatea uterin.

10 Pentru natere contraciiile mbrac caractere eosebite, avnd ca efect, pe de o parte mpingerea ftului din uter, iar pe de alt parte deschiderea i dilatarea colului.Aceste 2 fenomene asigurate de fora motrice dezvoltat de miometru, n contracie, se pot efectua simultan sau una precede pe cealalt.Colul se deschide nainte de angajare la multipare, pe cnd la primipare deschiderea se face concomitent cu angajarea. Oricare ar fi situaia,la mecanismul naterii particip 3 3elemente : I. II. III. mobilul fetal, fora motrice a uterului, trei obstacole succesive de trecut : a. col, b. bazin excavaie, c. perineu.

Acest mecanism nu poate fi posibil dect dac : mobilul fetal este normal n form i volum ( dac se adaptez la canalul osos pelvian, adic dac se prezint longitudinal prin una din extremitile salr, craniu sau pelvis), contarcia uterin este eficient, colul este dilatabil, canalul pelvian este de form i dimensiuni normale.