Uso de Medicamentos en Nios

Santiago Cullar Rodrguez Manuel Nez Parrilla Carlos Raposo Simn

Uso de Medicamentos en Nios (I)

i aceptamos que la infancia es el perodo de tiempo que transcurre desde el nacimiento hasta que el nio tiene 14 aos, nos encontramos en la necesidad de subdividir este perodo, con objeto de obtener grupos ms homogneos a los que se les pueda aplicar comportamientos semejantes. Establecemos entonces una primera etapa que comprende desde el nacimiento hasta los dos aos y medio, y que denominaremos primera infancia; la segunda infancia ir desde los 2,5 aos hasta los 6 y la tercera desde los 6 hasta los 14. En la primera infancia hacemos, a su vez, una distincin entre recin nacido (hasta el primer mes) y lactante (hasta el ao) (Tabla I). No cabe duda de que el perodo ms conflictivo, desde el punto de vista sanitario del nio, es la etapa de recin nacido. Adems de ser la fase de mxima vulnerabilidad, tambin es en la que se ponen de manifiesto muchos de los trastornos congnitos o heredados. Por decirlo de otra forma, el recin nacido tiene que superar una prueba de supervivencia, luchando contra el entorno (infecciones, alimentacin, hbitat...) y contra sus propias circunstancias (posibles malformaciones, defectos metablicos...). Es un verdadero proceso de adaptacin al medio. Superada esa primera etapa crtica que supone el primer mes de vida, lo natural es que el nio normal progrese en su crecimiento y desarrollo (tanto orgnica como funcionalmente), superando de forma satisfactoria los procesos patolgicos que le afectan, ya que el tiempo juega a su favor en el proceso madurativo y de adaptacin. Salvo la tendencia a las infecciones, es muy difcil establecer las patologas que son caractersticas de la niez. Por una parte, nos encontramos que el nio es susceptible de padecer cualquier enfermedad, incluso las propias de edades avanzadas pero, sin embargo, no podemos atribuir ninguna de ellas como representativas de la infancia. La caracterstica (no patolgica) de la infancia viene determinada por los procesos madurativos, de crecimiento y desarrollo. Desde el momento del nacimiento hasta la pubertad se produce una maduracin progresiva de los diferentes rganos y sistemas, factor importante en la administracin de medicamentos debido a que las caractersticas anatmicas y fisiolgicas condicionan el comportamiento del frmaco dentro del organismo. El comportamiento farmacocintico de un medicamento en el cuerpo del nio se va a parecer mucho al comportamiento en el anciano, aun157

Tabla I

NIOS: CARACTERSTICAS GENERALES.

Infancia: desde el nacimiento a la pubertad (14 aos). Tipos: 1 infancia Recin nacido Lactancia 2 infancia 3 Infancia Peso en el nacimiento (X): Se duplica a los 5 meses (2X) Se triplica al ao (3X) Se cuadruplica a los 2 aos (4X) La talla al ao es, aproximadamente, 22-25 cm ms que al nacer. Predominio del sistema linftico: Hipertrofia del timo Patologa anillo de Waldeyer Estado inmunolgico disminuido: Tendencia a la diseminacin de infecciones Estado de nutricin proporcional a inmunolgico Gran permeabilidad de membranas biolgicas: Pared intestinal Barrera hematoenceflica Barrera respiratoria Nacimiento 0 1 mes 2,5 aos 6 aos hasta hasta hasta hasta hasta 2,5 aos 1 mes 1 ao 6 aos 14 aos

que por razones opuestas. En este ltimo, hay muchas funciones disminuidas por la degeneracin ligada a la edad, mientras que en el nio estn disminuidas porque an no se ha completado el desarrollo funcional (esto es ms evidente cuanto ms pequeo sea el nio). Llamamos la atencin sobre el predominio del sistema linftico, que va a producir una mayor incidencia de trastornos relacionados con dicho sistema, como la amigdalitis, vegetaciones, procesos infecciosos farngeos por patologa del anillo de Waldeyer, etc. Asimismo, tiene gran importancia la disminucin del estado inmunitario, debido a que
158

( I )

se va desarrollando poco a poco y, mientras esto ocurre, el nio est predispuesto a padecer un mayor nmero de infecciones que el adulto. Los procesos infecciosos de todo tipo son probablemente las enfermedades ms frecuentes que se presentan en la infancia. Tambin es propio del nio una mayor permeabilidad en las barreras biolgicas (pared intestinal, barrera hematoenceflica, barrera respiratoria, etc.), que va a tener una repercusin importante en la accin de los medicamentos.

CARACTERSTICAS FARMACOCINTICAS EN EL NIO

Cuanto ms pequeo es el nio, ms lejos se encuentra del estado de madurez fisiolgica, que hemos convenido en admitir que es el adulto joven. Por consiguiente, durante toda la infancia el organismo del nio va a presentar las carencias propias de un proceso que an no se ha completado, siendo esto ms evidente en los recin nacidos y nios pequeos (Tabla II).

ABSORCIN
- La absorcin oral de medicamentos va a ser ligeramente inferior que en el adulto, pero lo ms caracterstico es que se trata de una absorcin errtica y difcil de cuantificar. - La absorcin percutnea es superior en los nios que en los adultos, entre otras razones por tener una mayor superficie corporal. - La absorcin intramuscular es similar a la del adulto. - La absorcin por va rectal est aumentada con respecto al adulto, presentando una gran variabilidad interindividual.

DISTRIBUCIN
Una caracterstica importantsima en los nios es que tienen un mayor contenido de agua que los adultos. Esto significa que, a igualdad de dosis, en el nio habr menor concentracin por haber una mayor dilucin. Dicho de otra manera, si tuviramos en cuenta exclusivamente este factor, habra que incrementar la dosis a administrar para conseguir idnticas concentraciones a las eficaces.
159

Tabla II

CARACTERSTICAS FARMACOCINTICAS
Absorcin: Oral: ms errtica que en adultos (normalmente Percutnea: respecto a adultos. Rectal: respecto a adultos. Distribucin: Contenido en agua Unin a protenas plasmticas: Metabolismo: Metabolismo heptico: accin.

).

fraccin libre.

Excrecin: Funcin renal: inmadurez.

Sin embargo, en el nio tambin se aprecia una disminucin de la unin de los medicamentos a las protenas plasmticas (sobre todo de aquellos medicamentos que tienen una gran afinidad por unirse a ellas). Como consecuencia de ello, se va a producir un aumento de la fraccin libre del frmaco (farmacolgica y toxicolgicamente activa), lo que hara recomendable disminuir las dosis de medicamento para obtener idntica respuesta. Por tanto, es posible observar que se producen consecuencias contrapuestas segn nos estemos refiriendo al aumento de la cantidad de agua o a la disminucin de la unin a protenas plasmticas. En conjunto, habr que buscar el equilibrio entre estos dos factores, que sugieren comportamientos opuestos.

METABOLISMO
Debido a la falta de madurez del sistema heptico, habr que esperar una menor tasa de metabolizacin de aquellos frmacos que utilicen la va heptica para su metabolismo y posterior eliminacin. As, es de esperar un incremento en la semivida de dichos frmacos, o lo que es lo mismo, necesitaremos administrar una menor cantidad de medicamento o, en su lugar, espaciar ms el intervalo de administracin.
160

( I )

Conviene repetir que esta falta de madurez del sistema heptico y de cualquier otro sistema orgnico hay que entenderla desde un punto de vista relativo y siempre corrigindolo en funcin de la edad del nio (menos madurez en el recin nacido). No obstante, es poco probable que esta inmadurez tenga repercusiones farmacolgicas serias.

EXCRECIN
Tambin con la funcin renal podemos hacer el mismo razonamiento que con la heptica. La falta de madurez va a hacer que los medicamentos con excrecin renal, no se eliminen en la cantidad ni con la velocidad que lo hacen en el adulto joven. Esto significar que se aumentar la semivida de eliminacin de dichos medicamentos y por tanto, se incrementar su accin (o duracin de la misma) y/o los efectos secundarios ligados al frmaco. Esta inmadurez renal en los nios ms pequeos aconseja vigilar cuidadosamente la administracin de medicamentos con elevada excrecin renal, ya sea disminuyendo la dosis o espaciando el intervalo de administracin.

ASPECTOS FARMACODINMICOS
Hay una serie de patologas que se pueden presentar con relativa frecuencia en los nios pequeos (principalmente, en los recin nacidos), y que pueden condicionar de forma determinante el comportamiento de los medicamentos en el organismo. As, ante una deshidratacin intensa, el medicamento se encontrar ms concentrado en el lquido que queda en el organismo, con lo que se aumentarn la accin y/o los efectos secundarios. Es decir, ocurrir justo lo contrario a lo expuesto anteriormente en el apartado de distribucin de frmacos en el organismo. Otro aspecto farmacodinmico que afectar a la accin de los medicamentos en el nio es la ms que frecuente acidosis que se presenta en muchos de ellos. En un medio cido, los medicamentos cidos estarn no ionizados y difundirn mejor a travs de las barreras fisiolgicas, con lo que alcanzarn ms rpidamente los receptores especficos y manifestarn antes los efectos. Con los medicamentos de carcter bsico, el razonamiento ser el contrario, menor accin o aparicin de la accin ms tarda.
161

Uso de Medicamentos en Nios (II)

APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO

Antiespasmdicos: los nios pequeos, en general, son ms susceptibles a los efectos anticolinrgicos. En climas clidos, los anticolinrgicos pueden favorecer la aparicin de golpes de calor por bloqueo de la sudoracin con riesgo de hiperpirexia grave. El sudor logra el enfriamiento por evaporacin. Las glndulas sudorparas estn inervadas por fibras simpticas colinrgicas; los ancianos, alcohlicos y nios son especialmente sensibles al bloqueo colinrgico. Antiemticos: cuidado con los efectos anticolinrgicos de algunos antiemticos (fenotiazinas, antihistamnicos). La metoclopramida a dosis elevadas puede producir reacciones extrapiramidales distnicas (espasmos de cara, lengua, espalda y crisis oculgiras). Se presentan al inicio del tratamiento (1-5 das) y remiten rpidamente tras la suspensin del mismo. La domperidona atraviesa escasamente la barrera hematoenceflica, por lo que puede ser una alternativa vlida. Laxantes: evitar el uso incontrolado en menores de 6 aos. Podra enmascarar sntomas de apendicitis. - No recomendados la fenolftalena y antraquinonas en menores de 6 aos. - Considerar que la frecuencia de evacuaciones disminuye con la edad. Neonatos (hasta la primera semana): >4 evacuaciones/da (una frecuencia menor se ha asociado a estreimiento crnico en aos posteriores) y que los hbitos intestinales son modificados por situaciones de estrs, fiebre, cambios dietticos, viajes, etc. Antidiarreicos: siempre que sea posible se optar por el tratamiento diettico de las diarreas infantiles. Mayoritariamente, son de origen viral, especialmente en nios de 6 meses a 2 aos, en los que es frecuente la concurrencia de infeccin de vas respiratorias altas. La infeccin tiende a ser autolimitante despus de 5-7 das. Tratamiento sintomtico (fluidos y electrolitos). - Los adsorbentes pueden interferir la absorcin de otros frmacos. En ocasiones, producen estreimiento. - Inhibidores de la motilidad: son opiceos que se absorben poco. La loperamida se absorbe en menor proporcin que el difenoxilato.
163

No obstante, y debido a la especial sensibilidad de los nios a sus efectos centrales, se desaconseja su uso en menores de 2 aos. - Fermentos lcticos: pueden sustituirse por una dieta a base de leche y yogurt. Terapia antiobesidad: contraindicados como anorexgenos en menores de 12 aos. Posible retraso del crecimiento y exacerbaciones en nios psicticos. Tambin pueden provocar tics motores o tnicos. Se acepta el uso de anfetamina en dficit de atencin y en narcolepsia. Aunque no est aceptada, la fenfluramina se ha utilizado en el tratamiento del autismo infantil. Los anorexgenos, en general, no estn indicados en nios menores de 12 aos. Anabolizantes hormonales: extremar las precauciones en nios prepberes debido al riesgo de cierre prematuro de las epfisis seas y/o desarrollo sexual precoz. En nias hay riesgo adicional de virilizacin. Hay que tener presente que el retraso del crecimiento durante la pubertad suele ser transitorio. En general, no est justificado su uso en menores de 12 aos.

TERAPIA HEMATOLGICA
Anticoagulantes orales: no se han establecido las dosis. No obstante, los nios, sobre todo los recin nacidos, pueden ser ms sensibles a la accin anticoagulante como consecuencia del dficit de vitamina K.

TERAPIA CARDIOVASCULAR
Digitlicos: la digoxina y metildigoxina (nicos digitlicos comercializados actualmente) se excretan sobre todo por va renal. En recin nacidos el aclaramiento renal est reducido y aumenta con la edad. La dosis se debe establecer conforme a la madurez de los rganos (edad). Los nios mayores de 1 mes necesitan dosis proporcionalmente mayores en relacin al peso y super ficie corporal que los adultos.
164

( I I )

TERAPIA DERMATOLGICA
Antipsorisicos. Etretinato: se han descrito casos de osificacin de los ligamentos interseos y de los tendones de las extremidades, as como el posible cierre prematuro de epfisis seas. Utilizacin extremadamente precautoria, con monitorizacin radiogrfica. - Se aconseja evaluar a los pacientes que advierten dolor articular o limitacin del movimiento durante el tratamiento. - Hay que tener presente que el etretinato se acumula en el tejido adiposo lo que le confiere una vida media muy larga (4 meses). Se han detectado concentraciones plasmticas 2,5 aos despus de la suspensin del tratamiento. Corticoides. Uso tpico: el empleo de dosis elevadas en reas extensas (>10% del total), as como el empleo de vendajes oclusivos comporta el riesgo de supresin adrenal y retraso del crecimiento debido a la absorcin sistmica.

TERAPIA HORMONAL
Corticoides. Uso sistmico: con el uso crnico se corre el riesgo de la supresin adrenal y retraso del crecimiento, especialmente los de accin ms prolongada (betametasona, dexametasona y parametasona). Como alternativa se proponen tratamientos en das alternos con un corticoide de accin intermedia (metilprednisolona, prednisona o triamcinolona). Hormonas sexuales. Estrgenos y andrgenos: posible cierre prematuro de epfisis seas y/o desarrollo sexual precoz. Durante el tratamiento con andrgenos a los adolescentes se aconseja un control, cada seis meses, de la maduracin sea mediante radiografas de manos y mueca.

TERAPIA ANTIINFECCIOSA
Antibiticos: - Tetraciclinas: contraindicado su uso en nios menores de 8 aos,
165

debido al riesgo de decoloracin permanente del esmalte dentario y a la alteracin del desarrollo seo. - Cloranfenicol: riesgo de sndrome gris en nios prematuros, atribuido a la inmadurez heptica. - Aminoglucsidos: precaucin en nios prematuros y recin nacidos a trmino, debido a la inmadurez renal. Dosis elevadas de estreptomicina pueden producir alteraciones auditivas. - Estreptomicina y gentamicina: afectan sobre todo a la rama vestibular; amikacina, neomicina y kanamicina a la coclear. La netilmicina es menos ototxica, aunque no est exenta de este riesgo. - Sulfamidas: uso contraindicado en nios menores de 1 mes, debido al riesgo de kernicterus por el deplazamiento de la bilirrubina de su unin a protenas plasmticas. - Quinolonas (ciprofloxacina, etc.): detectados casos de alteraciones cartilaginosas en animales de experimentacin. Se ha observado artralgia e inflamacin de las articulaciones (cojeras) en articulaciones que soportan peso. Las fluoroquinolonas se han utilizado, excepcionalmente, para el tratamiento de infecciones graves resistentes a otras terapias, habindose descrito casos de ar tropata asociada al uso del medicamento. La artropata se resolvi tras la suspensin del tratamiento. Antimicticos. Ketoconazol: contraindicado en menores de 2 aos por existir mayor riesgo de hepatotoxicidad en los nios. - Datos contradictorios: algunos autores opinan que no hay mayor incidencia de la hepatitis que en el adulto. No obstante, hay descritos casos de hepatitis en nios. - El fluconazol ha sido utilizado con seguridad en nios a partir de las 2 semanas de edad. Vacunas: evitar las vacunas antirubola y antiparotiditis en menores de 1 ao, ya que los anticuerpos maternos podran interferir con la respuesta inmune del nio.

TERAPIA ANTIINFLAMATORIA
Antiinflamatorios: se aconseja el empleo de aquellos antiinflamatorios con suficiente experiencia clnica en nios (por ejemplo, naproxeno, tolmetin e ibuprofeno).
166

( I I )

Miorrelajantes: los menores de 1 ao presentan mayor sensibilidad al bloqueo neuromuscular, as como una recuperacin un 50% ms lenta que en los adultos. Suxametonio (iv) est contraindicado debido al riesgo de hiperpirexia maligna.

TERAPIA PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Analgsicos: - Narcticos: los recin nacidos son ms sensibles a los efectos depresores respiratorios. - No narcticos, cido acetilsaliclico, asociado con sndrome de Reye. - Sndrome de Reye: encefalopata heptica aguda y degeneracin grasa de las vsceras (pncreas, corazn, rin y pulmn) consecutiva a algunas infecciones vricas agudas, extremadamente rara y con elevado ndice de mor talidad; se obser va en nios pequeos afectados de procesos virales benignos. Agentes vricos (influenza, varicela), toxinas exgenas (aflatoxina de Aspergillus), los salicilatos y defectos metablicos (predisposicin gentica) se han asociado con el sndrome. La administracin de salicilatos durante una enfermedad gripal puede aumentar hasta 35 veces el riesgo de aparicin del sndrome. - Paracetamol: los nios menores de 12 aos presentan menor hepatotoxicidad que los adultos, ello puede deberse a que utilizan rutas diferentes para su metabolizacin (conjugacin con sulfatos en nios, y con el cido glucurnico en adultos). - Dosis txicas en adultos y nios. Agudo: 125-150 mg/kg o tratamientos prolongados con >3 g/da. - Los analgsicos no narcticos son la principal causa de intoxicacin accidental en nios. Antiepilpticos. Fenitona: riesgo de hiperplasia gingival en adolescentes, especialmente con dosis superiores a 500 mg/da (comienza durante los 6 primeros meses de tratamiento: aconsejar limpieza y control de la placa dental).
167

Se ha descrito disminucin del rendimiento escolar, especialmente con dosis elevadas durante tratamientos prolongados. Puede aparecer hirsutismo y tosquedad de facciones. - Acido valproico: riesgo real de hepatotoxicidad en menores de 2 aos tratados con cido valproico asociado a otro antiepilptico. No conviene olvidar que algunos antiepilpticos pueden inducir la formacin de metabolitos hepatotxicos. En mayores de 2 aos bajo monoterapia, el riesgo es mnimo. Hay algn caso de un sndrome similar al de Reye asociado con valproico. - Fenobarbital: riesgo de excitacin paradjica. Antipsicticos. Fenotiazinas y anlogos: se puede presentar un aumento de reacciones neuromusculares de carcter distnico en nios, especialmente con enfermedad viral, meningitis o deshidratacin. Antidepresivos. IMAO: contraindicados en menores de 16 aos. Retraso del crecimiento en animales de experimentacin. Psicoestimulantes. Cafena: no recomendada en < de 12 aos, por ser especialmente sensibles a las sobredosis (efectos en SNC).

TERAPIA ANTIPARASITARIA
Antihelmnticos: presentan una mayor incidencia de molestias gastrointestinales, especialmente con pirvinio. Antimalricos. Cloroquina: mayor frecuencia de efectos adversos.

TERAPIA RESPIRATORIA
Rinolgicos: contraindicados en menores de 2 aos, debido a la mayor absorcin sistmica de vasoconstrictores nasales. - Los adrenrgicos tpicos no deben utilizarse durante ms de 5 das, para evitar el riesgo de congestin de rebote. En tratamientos superiores utilizar la va oral. Antiasmticos. Teofilina: precaucin, especialmente en recin nacidos debido a la inmadurez de sus sistemas metablicos. Los nios entre 1 y 16 aos precisan dosis proporcionalmente mayores que
168

( I I )

los adultos, referidas a kg peso/da (24 mg/kg/da frente a 13 mg/kg/da). Antihistamnicos: debido a los efectos anticolinrgicos de algunos de ellos, puede haber riesgo de excitacin paradjica (prometazina). - Alimemazina: contraindicado en menores de 1 ao o con deshidratacin, debido a las posibles reacciones distnicas.

TERAPIA OFTALMOLGICA
Oftalmolgicos: mayor hipersensibilidad a efectos colinrgicos y anticolinrgicos. Es preferible usar pomada a solucin, para limitar la absorcin sistmica. - Nafazolina: est contraindicado ante el riesgo de depresin del SNC, con coma o hipotermia.

OTROS MEDICAMENTOS
Contrastes radiolgicos: mayor riesgo de crisis convulsivas. Puede exacerbarse por deshidratacin, frecuente en los lactantes.

169