POLITICAS DE REFORMA DEL SECTOR SALUD.

DESAFIOS PARA LA INVESTIGACION Ana Gezmes (Observatorio del derecho a la salud. CIES) El verdadero descubrimiento no es descubrir nuevos paisajes, es tener nuevos ojos M Foucault, 1978

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Presentacin

En los ltimos tres aos, el Consorcio de investigacin econmica y social ha desarrollado un conjunto de investigaciones aplicadas con el doble propsito de apoyar el desarrollo de polticas y programas en salud; y generar espacios de debate y consenso entre los principales grupos interesados respecto a las orientaciones que deben tener estas polticas. Se ha desarrollado 21 estudios en la serie CONSALUD: Diagnstico y Propuesta, que abarcan temas tan diversos como la descentralizacin, el financiamiento, el aseguramiento pblico o el acceso y uso racional de medicamentos; la participacin comunitaria, la promocin de la salud y el acceso a antirretrovirales. Desde el ao 2002, se estn realizando dos experiencias de vigilancia social: Anlisis Independiente del Presupuesto de la Repblica, que se ha legitimado como un insumo de alta credibilidad para diferentes actores sociales en los mbitos nacional, departamental y local, incluyendo progresivamente a las organizaciones que representan a los ms pobres y excluidos y el Observatorio del derecho a la salud; como experiencia innovadora que provee un nuevo entendimiento de los problemas de salud y las polticas pblicas que afectan la salud- incluido el estudio de los impactos de las polticas macroeconmicas- desde la perspectiva de derechos humanos. La experiencia del CIES ha sido demostrativa porque se ha destacado en contra de tres tendencias en la investigacin en salud: a) Ha sido poco comn en nuestro pas que investigadores/as se renan y hagan un esfuerzo de reflexin programtica y holstica sobre sus campos de especialidad integrando el anlisis poltico, social, cultural y econmico. b) Muchos de los estudios realizados, nunca fueron publicados, debatidos, ni difundidos. Esto ha sido caracterstico en el sector pblico durante la dcada de los 90, en un gobierno autoritario y sin rendicin de cuentas a la ciudadana; c) A diferencia de otros campos en las ciencias sociales, ha habido poca experiencia de dilogo entre investigadores/as, entre diferentes disciplinas y entre centros de investigacin en el campo de la salud1. Sin embargo, y a pesar del proceso de transicin democrtica, el CIES identifica tres grandes desafos para el sistema de salud: se requiere superar la improvisacin con que se formulan las polticas pblicas; realzar la importancia de la investigacin en la administracin pblica y, fortalecer los vnculos entre la generacin del conocimiento y su utilizacin por diferentes actores como medio de promover la toma de decisiones basada en las evidencias. Como se ha sealado, los campos de investigacin promovidos por el CIES han sido diversos, y los enfoques plurales. Sin embargo, los estudios realizados concluyen en cuatro propuestas centrales para las polticas en salud (Francke, 2001; Arroyo, 2002; Gezmes, 2002): a) Democratizar y descentralizar el diseo y ejecucin de la poltica de salud, haciendo que sta sea planificada, discutida y concertada entre el Estado y la sociedad civil para que sea una poltica de Estado. b) Lograr la realizacin del derecho a la salud incluyendo no slo el cuidado de la salud en forma oportuna y apropiada2, sino tambin factores determinantes de la salud, tales como el acceso a agua potable y segura; condiciones sanitarias y ambientales adecuadas, salud ocupacional, acceso a educacin e informacin relacionada con la salud, etc. c) Alcanzar la equidad sigue siendo una deuda social en el Per. En salud incluye la necesidad de medidas progresivas y deliberadas contra la discriminacin, la exclusin y las inequidades en la situacin. La equidad se debe abordar no slo con relacin al estado de la salud, o al acceso a servicios. Tambin se requiere el
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Una excepcin es la investigacin en el campo de la salud sexual y reproductiva. Se usa el trmino cuidado de la salud para incluir el sistema formal de atencin a partir de los servicios de salud pblicos o privados y el sistema informal que incluye las acciones de las redes comunitarias de voluntariado social y la atencin en el mbito domstico, a cargo principalmente de las mujeres. El sistema informal no se refleja hasta la fecha en las cuentas nacionales; ni en las definiciones nacionales de sistemas de salud.

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logro de la equidad en el financiamiento de acuerdo a la capacidad econmica y en el balance en la distribucin de la carga de responsabilidades y poder en el cuidado de la salud. Reorganizar los sistemas de salud, introduciendo medidas de racionalizacin, transparencia, participacin ciudadana y accountability.

Este documento: 1) Hace una aproximacin a la reforma del sector salud en Per 2) presenta un resumen ordenado de algunas de las conclusiones de los estudios realizados, 4) presenta las acciones de polticas que se proponen en el corto plazo y, 3) plantea algunas propuestas para la agenda de investigacin a futuro y posibles ejes de colaboracin.

2.

Aproximacin a las reformas del sector salud en Per

Durante las dos ltimas dcadas, gran parte de los pases de Amrica Latina se caracterizaron por una economa altamente voltil, agravada por el aumento de la deuda externa y la cada de los precios de sus productos en el mercado internacional; la fragilidad en los procesos democrticos y la profundizacin de las brechas de inequidad entre y al interior de los pases. El Per no fue ajeno a esta realidad, la dcada de los 90 se inici con un panorama social desalentador. La implementacin de polticas macroeconmicas de ajuste, de carcter predominantemente neoliberal gener impactos negativos en las reas sociales, como: 1) concentracin de la riqueza en sectores muy reducidos de la poblacin y altos niveles de pobreza y pobreza extrema, 2) niveles de desocupacin y subocupacin crecientes, 3) deterioro cuali y cuantitativo de la educacin pblica; 4) deterioro de los servicios pblicos de salud; 5) debilitamiento de los sistemas basados en la solidaridad social; 6) fragilidad del estado, no slo como prestador de servicios en educacin, salud y otras reas sociales sino tambin en su papel regulador, o sea garante de la calidad y la accesibilidad de la poblacin a dichos bienes; y 7) debilidad y fragmentacin del tejido social expresado en la crisis de los partidos polticos, sindicatos y movimientos sociales. A partir del ao 92, la situacin se agrav a partir del autogolpe del gobierno de Fujimori con altos niveles de corrupcin y autoritarismo. El sector salud se encontr en una situacin evidentemente contradictoria frente al desafo de proporcionar -con equidad, eficiencia y calidad- servicios en respuesta a las necesidades acumuladas y emergentes de vastos grupos de poblacin excluidos del acceso a los servicios de salud y del beneficio de los factores determinantes de la salud; y poder hacerlo en un escenario restrictivo en trminos financieros, y con colapso del sistema prestacional. En este escenario se inicia el proceso de reforma de salud, justicia y educacin, a mediados de los 90 con el apoyo de la cooperacin multilateral y bajo un formato de programas de compensacin social tendientes a intentar maximizar el logro de los objetivos de desarrollo sostenible, sin modificar el modelo econmico vigente. El saldo del sector salud en la dcada de los noventa es contradictorio, se ampli sustancialmente la oferta de servicios pblicos de salud, principalmente en los establecimientos de primer nivel, se fortalecieron algunos programas nacionales, en particular los referidos a la salud maternoinfantil y a las enfermedades transmisibles, se desarrollaron iniciativas interesantes como los Comits Locales de Administracin en Salud (CLAS). Pero, al mismo tiempo, son pocos logros en cuanto a la transformacin de los sistemas de salud para lograr los objetivos de equidad, eficiencia y calidad que plante la reforma. Los intentos por resolver estos problemas, que inicialmente fueron parte de lo que Arroyo (2000) tipific como la reforma silenciosa, dieron paso en los ltimos aos de los noventa, a una suma de pequeos cambios descoordinados. Dichos intentos fallaron no slo por la falta de horizonte del Estado peruano, sino tambin por los sinsabores que reformas como la chilena y colombiana paradigmas en diferentes periodos para el Per- han dejado entre los latinoamericanos preocupados por las polticas de salud. En efecto, la reforma de salud es, en lo fundamental, una tarea an pendiente en el Per. Las orientaciones iniciales de la reforma mostraron ser insuficientes o inadecuadas para mejorar el sector. Tampoco implicaron, reestructurar la relacin estratgica entre los distintos participantes del sector. Arroyo (2002) identifica en la geografa sectorial de los 90 cinco programas sanitarios representados. El lugar del oficialismo con un programa de modernizacin sectorial a la colombiana, representado por el Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud del Ministerio de Salud (MINSA). En oposicin a l estaban, en la sociedad civil de entonces, de un lado, los programas que ofrecieron restaurar el sistema de salud trisegmentado para, desde ah mejorarlo. Las dos frmulas para mejorarlo eran el Sistema Nacional Coordinado, planteamiento enarbolado por sus autores desde 1978, y la universalizacin del Seguro Social bismarckiano con afiliados independientes, propuesta que se intent implementar durante el gobierno aprista 1985-90. Tambin en la oposicin desde la sociedad civil estaba el programa tcnico-social del Seguro Pblico Unificado, fruto del

ensamble desde la perspectiva de derechos ciudadanos de elementos de la nueva gestin pblica y del modelo de reforma democrtica del estado, planteamiento condensado en el primer libro del CIES3 y en la Propuesta de Polticas para la Salud del Gobierno de Transicin (2001). El quinto sector de opinin, tambin en la oposicin, estuvo representado por la dirigencia mdica de la etapa 1998-2001, que articulaba la defensa de la equidad y solidaridad con algunos planteamientos de modernizacin de la gestin, en particular el planeamiento estratgico y los acuerdos de gestin. El programa de privatizacin ortodoxa, alguna vez representado por el ex Ministro de Salud Jaime Freundt-Thorne y el ex Ministro de Economa Carlos Boloa, prcticamente dej de tener representacin visible en el sector salud en la segunda mitad de los 90. Esta es la geografa sectorial que ingres a la transicin democrtica. En ese momento, los representantes de estos programas optaron por dos estrategias diferentes de participacin en la accin pblica: unos se integraron a los partidos polticos en las campaas electorales del 2000 y 2001 mientras otros se mantuvieron en la sociedad preparando las bases de lo que es hoy el Foro de la sociedad civil en salud -ForoSalud-. Esto significa que la mayora de actores principales del actual gobierno sectorial y de la sociedad civil han compartido la etapa de movilizaciones contra el gobierno de Fujimori desde la sociedad civil. El gobierno actual ha definido la lucha contra la pobreza 4 como su objetivo principal, impulsando el Acuerdo Nacional en julio del 2002. Una de las ms importantes medidas es la descentralizacin del Estado. Este proceso incluy, la formulacin de la Ley de Bases de la Descentralizacin y la Ley Orgnica de Gobiernos Regionales. Esta ltima delimita las funciones de los gobiernos regionales y establece un proceso de transferencia del nivel central al regional. En el caso del sector salud este proceso se inicia el ao 2004 estando el Ministerio se Salud en una fase preparatoria. El MINSA ha puesto especial nfasis en reducir la mortalidad materna 5 e infantil y, como medida ms importante, ha lanzado el Seguro Integral de Salud6, el cual consiste en un paquete bsico de servicios de salud orientados fundamentalmente a la gestante, al nio y la nia y, financiado con recursos provenientes de los impuestos y con asistencia tcnica del Banco Mundial y del Banco Interamericano de Desarrollo. Este seguro, que en su primera etapa ha logrado afiliar a cerca de 7 millones de peruanos presenta serios problemas en su sostenibilidad financiera, en la focalizacin a las poblaciones ms pobres y vulnerables y en la eficiencia de operacin. An no se ha definido el rol que jugarn los nuevos gobiernos regionales y la sociedad civil, nacional y regional en su implementacin. Tampoco se ha planteado poltica alguna que vincule esta iniciativa de aseguramiento pblico con la seguridad social existente (EsSalud), para poder avanzar hacia un sistema nacional con derechos del mismo nivel para todos. Al mismo tiempo, una poltica retrgrada basada en prejuicios de origen religioso ha llevado a retrocesos en la prestacin de servicios de salud sexual y salud reproductiva7. Se ha producido un deterioro institucional importante, al haberse aplicado una poltica de recursos humanos basada en la confianza partidaria y confesional, antes que en las capacidades tcnicas y el mrito profesional. A ello hay que agregar la ausencia de democracia en la formulacin y gestin de las polticas pblicas, la falta de rendicin de cuentas, la manipulacin de estadsticas y la confusin informativa. Los principales avances en poltica social parecen estar por el lado de la transparencia y participacin, en parte por iniciativa de algunos actores dentro del gobierno y en parte como respuesta a la presin de la sociedad civil,
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CIES (2001).Polticas de Salud 2001-2006. Lima: CIES La condicin de pobreza entre 1991 y 1997 disminuy en el Per de 57.4% al 50.7%, y aument a 54.1% en el ao 2000. En ese mismo ao, el 5% que se encontraba en el decil ms rico de la poblacin concentraba el 23% del total del gasto de los hogares. La pobreza mantiene su predominio rural en cifras relativas aunque en cifras absolutas es ms urbana. La pobreza extrema contina concentrndose en el rea rural (ENNIV 1991, 1994, 1997 y 2000). Lima: Cuanto S.A.
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La mortalidad materna contina siendo una de las ms altas de Amrica Latina. En la dcada del ochenta el Per tuvo una tasa de 310 muertes maternas por cien mil nacidos vivos. A pesar de los avances alcanzados en los ltimos aos, a fines de los noventa la tasa solamente se pudo reducir a 186/ 100.000 nacidos vivos (ENDES, 2000), que es ms elevada en las mujeres adolescentes, pobres, sin educacin y pertenecientes a grupos indgenas. 6 Para ello, el MINSA promovi la promulgacin de una ley de financiamiento del SIS (FISSAL), pero sustentado en donaciones, y ampliaciones presupuestales. A pesar del apoyo declarativo, su desarrollo es an limitado, no habiendo recibido el apoyo financiero necesario y correspondindole tan slo un 5% del presupuesto del MINSA, siendo ello insuficiente para la cobertura propuesta, lo que ha estado produciendo retrasos en los desembolsos a los servicios de salud y desabastecimiento de medicamentos. 7 Se han descontinuado la promocin de los servicios de planificacin familiar, bloqueado la anticoncepcin de emergencia en los programas subsidiados, suprimido los servicios para adolescentes, cuestionado los servicios de apoyo a la infertilidad y, eliminado, incluso, los derechos reproductivos y el enfoque de gnero del vocabulario oficial.

en un contexto de transicin democrtica tras un gobierno autoritario y corrupto. El gran cambio que puede tener las polticas sociales en este gobierno, mas que a una iniciativa y estrategia formulada desde dentro de los sectores sociales, corresponde al proceso de descentralizacin. Este proceso se desarrolla sin que estn claros las condiciones a las que se quiere llegar ni el camino para lograrlas, y esto es vlido tanto en el mbito general como en el mbito de los sectores sociales. Toledo, anunci en junio del 2003 un punto de quiebre, que incluy el cambio del gabinete ministerial. El actual Ministro de Salud, lvaro Vidal y la primera ministra Beatriz Merino han hecho explcito su compromiso con la reforma del estado y la modernizacin del ejecutivo. Estos procesos estn cargados de incertidumbre y esperanza.

3.

Principales resultados

La primera idea que emerge de los estudios del CIES es que la poltica de salud debe tener mayor prioridad en el gobierno, y ser expresada en el volumen de la riqueza nacional dedicado a la salud. Aadimos que una sociedad que no asigna un presupuesto importante a la salud en el fondo devala la vida porque tolera como normalidad un nivel de muertes y enfermedades evitables. Es claro que la sociedad peruana destina a salud relativamente pocos recursos: 4,4% del PBI en 1998 y un per cpita de 100 dlares, por debajo del promedio mundial (5,5%) y del promedio de los pases latinoamericanos de similares caractersticas (7-8 %). CIES (Francke, et.al. 2003), identifica tres problemas en el gasto pblico en salud: a) insuficiencia en el nivel de gasto pblico en salud -medido como porcentaje del PBI-, que sigue muy bajo en comparacin con otros pases de la regin y con tendencia a agudizarse 8; b) estructura inercial en su composicin que se refleja en el 87% que representan los gastos corrientes frente al 13% que representan los Gastos de Capital; y c) deficiencias en su gestin y ejecucin, expresada en que se dej un saldo sin ejecutar de ms de 100 millones de soles en los dos ltimos aos y por otro lado existe un dficit presupuestario de S/. 184 millones en el Seguro Integral de Salud para lograr las metas en el prximo ao. Un segundo aspecto que se recoge en los estudios de Alvarado (2002) y Petrera (1999, 2002) es la ineficiencia sistmica que se expresa en los importantes subsidios cruzados, filtraciones y subcoberturas existentes en el sector salud. Ya en 1995 el Ministerio de Salud haba advertido el subsidio cruzado entre los dos grandes subsistemas de prestacin de servicios de salud, el MINSA y el Seguro Social. Petrera (2002) demuestra sobre la base de la ENNIV 2000 que cuanto ms compleja la atencin, menos acceso a ella tienen los segmentos ms pobres y que los deciles ms pudientes utilizan regularmente hospitales del MINSA. De acuerdo al anlisis de las cuentas nacionales de salud en el Per (1997-1998) la autora demuestra que el financiamiento proviene en primer lugar de los hogares (39%) y mayormente del denominado pago de bolsillo, seguido de los aportes de los empleadores a sus trabajadores estables declarados (34%), de los recursos del Tesoro Pblico y del endeudamiento externo asignados por el gobierno (25%), y en mucha menor medida, de la cooperacin tcnica no reembolsable y de donaciones internas (2%). Cuanto ms descansa el financiamiento en el pago de bolsillo, mayor es el carcter inequitativo y precario del financiamiento. Inequitativo porque el acceso se restringe a quienes puedan pagar el costo de los servicios, lo que tiende a excluir a los ms pobres y precario porque no descansa en una previsin anticipada y porque se trata de un gasto que puede resultar devastador para las economas de los hogares. Un elemento fundamental de reforma de la poltica social se refiere a la equidad y el enfoque de derechos. El estado de salud y su atencin es un elemento importante que influye en la calidad de vida y que puede implicar la privacin de las capacidades para alcanzar un desempeo elemental de los individuos, grupos y sociedades. Petrera (2002) y Bardlez (2001) concluyen sobre la base de los anlisis secundarios de las encuestas de hogares y de niveles de vida que en el Per, que las desigualdades de ingresos se ven incrementadas por la condicin de pobreza, pero si adems de ser pobres, las personas viven en zonas rurales, son mujeres, registran un bajo nivel educativo y tienen como idioma materno alguna de las lenguas vernculas tanto andinas como amaznicas, sern ellas las que se vern ms afectadas en sus necesidades bsicas de salud y discriminadas en el acceso y calidad de la atencin. Si a ello se agrega la paradoja de que las personas o grupos socialmente ms discriminados presentan un menor nivel de percepcin de sus necesidades de salud, y usan menos los servicios de salud, las metas de equidad se convierten en prioritarias y comprenden tanto la modificacin de la oferta de servicios, como la articulacin de una demanda sostenible. La principal fuente de exclusin de los servicios de salud es la de orden econmico. Esta afirmacin se sustenta en dos argumentos: 1) la principal razn declarada por los hogares para el no-acceso a los servicios de salud es la falta de recursos econmicos (ENNIV 1994, 1997 y 2000), y 2) el acceso aumenta conforme las personas disponen de un mayor ingreso, siendo mayores las brechas a medida que se vuelve ms compleja la atencin de
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El gasto pblico en salud como % del PBI fue de 1,31% en el ao 2000, 1,19% en el 2001 y 1,05% en el 2002

salud. An cuando la falta de recursos econmicos es la principal explicacin a la que hace referencia la poblacin entrevistada, no se puede soslayar las barreras culturales y geogrficas de acceso a la atencin. Sin embargo, esta exclusin desfocalizacin segn otros autores- del sistema no sucede slo con las consultas y atenciones. Casi no hay campo sanitario en que no se adviertan los efectos de una antigua ausencia de rectora y de la desregulacin incentivada en la dcada pasada. El campo de los medicamentos, es clave porque el mayor gasto de bolsillo se hace en este rubro. Manuel Vargas, concluye que slo el 39% de los pacientes de las zonas rurales y el 61% de los de las zonas urbanas adquiere la totalidad de los frmacos prescritos; por otro lado, el valor de las ventas anuales de los medicamentos se elev de 126,1 millones de dlares en 1977 a 457 millones en 1997, un aumento del 245,3%, pese a que las unidades consumidas en el 2000 fueron slo el 40% de las consumidas en 1977. El valor promedio de los medicamentos pas en el periodo de U$ 0,93 a 5,40. En conclusin, el crecimiento del mercado se ha venido basando en el aumento de los precios y por tanto en la exclusin de sectores importantes de la poblacin. De otro lado la liberalizacin del registro sanitario de medicamentos, elev los registros anuales de 163 en 1990 a 2053 en el ao 2000, al flexibilizarse los requisitos para solicitar el registro. Vargas seala que no es casual que estudios realizados en 1997 demostraran que de los 1613 medicamentos registrados en 1996 el 26% careca de valor teraputico, el 23,3% correspondan a combinaciones a dosis fijas y el 75% no tena valor teraputico elevado.

4.

Principales propuestas

CIES para mejorar la capacidad de gobierno, fortalecer la accin intersectorial y redefinir la relacin del Estado con la sociedad propone a) la articulacin entre la reforma gerencial y la reforma democrtica, b) rediseo y fortalecimiento organizacional de la Alta Direccin, c) un programa de concertacin sectorial e interinstitucional en salud d) reorganizacin de los consejos de salud como espacio de concertacin de polticas, en el marco de la descentralizacin; e) fortalecer el Ejecutivo del Sector Salud o Comisin de Reforma f) programa de desarrollo de la capacidad operativa a travs de acuerdos de gestin; e) programa de formacin en alta direccin en salud; f) marco nacional que regule la carrera pblica o servicio civil en salud g) desarrollo de mecanismos de participacin y control social a travs de los CLAS, los municipios y los gobiernos regionales y h) portal de transparencia en salud, rendicin de cuentas y establecimiento de rganos independientes de Defensora de la salud para la exigibilidad de derechos. La especificidad de la propuesta de financiamiento del CIES comprende cinco ejes: a) la obtencin de mayores recursos pblicos, b) la organizacin de stos en un fondo financiero para el seguro integral de salud, c) el desarrollo de la funcin de compra estratgica, d) la reestructuracin de la seguridad social en salud, y e) el logro de una sinergia entre las instituciones y los recursos del sector mediante la incorporacin del sector privado en la prestacin de salud. Estos cinco ejes se hallan interrelacionados. Es as que: solicitar mayores recursos (a) debe estar asociado a una creciente gestin transparente, eficaz y eficiente (b y c) que d cuenta de resultados sanitarios y que est enlazada a un proyecto de desarrollo nacional. Estas caractersticas deben ser compartidas por la seguridad social en salud, la que requiere de un sinceramiento y reestructuracin (d). Todo lo anterior debe darse en forma simultnea a una mayor fluidez en el uso de los recursos de todo el sector, superando las restricciones institucionales (e). Con relacin a la reorganizacn de los sistemas de salud CIES plantea a) el Ministerio de Salud se encargue fundamentalmente de la funcin de gobierno, y se otorgue autonoma a la gestin del sistema prestador mediante acuerdos de gestin; b) esquema de descentralizacin en el cual gobiernos regionales, inicialmente de base departamental9, definan prioridades regionales de salud, manejen su presupuesto en forma integral y participativa y, ejerzan funciones de regulacin y fiscalizacin sanitaria. c) Los gobiernos locales, a su vez, deben articular las redes de servicios y CLAS (modelo propuesto para el primer nivel de atencin) de acuerdo a corredores sociales organizando los servicios en redes de primer nivel y hospitales especializados de referencia d) un modelo de atencin comunitaria con abordaje intercultural y de gnero que incluya un programa de atencin a comunidades dispersas; e) accin decidida y multisectorial en la promocin de la salud individual y de comunidades saludables f) separar el financiamiento de la prestacin y articularlos mediante acuerdos de gestin que promuevan la eficacia y eficiencia de los prestadores y del sistema, con participacin del sector privado, g) regulacin de los servicios privados de salud y el mercado de los medicamentos. Estos cambios deben producirse de manera paulatina, en algunos casos ampliando progresivamente las regiones en que se aplican, en otros casos produciendo modificaciones sucesivas y acumulativas que vayan construyendo una reforma mayor.
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Se propone un sistema de incentivos para la formacin de macrorregiones.

5. Propuestas de investigacin y posibles ejes de colaboracin La experiencia de los tres esfuerzos de CONSALUD ha mostrado la potencia de la investigacin aplicada en los procesos de reforma del sector salud. CIES est ampliando su dilogo sobre las investigaciones de sus asociados en polticas de salud con el Congreso de la Repblica y la Defensora del Pueblo; as como a actores civiles como los medios de comunicacin y la sociedad organizada. En Per, donde la principal inversin en salud proviene del financiamiento de los hogares se abren dos preguntas que no pueden ser ignoradas en la investigacin en salud Cmo evitar que exista servicios de buena calidad para los que puedan pagarlos, y de mala calidad -o sencillamente, no servicios- para los que no puedan costearlos?. Podrn los sistemas pblicos de salud atender a la poblacin bajo criterios de equidad y universalidad?. Con este fin, se requiere apoyar la investigacin sistmica con integracin del anlisis poltico, social, econmico en la investigacin sobre los sistemas y polticas de salud pblica y atencin de la salud. En este sentido, la Iniciativa en salud del CIES es consistente con el Programa de Gobernabilidad, Equidad y Salud (GEH, por sus siglas en ingls) de IDRC al examinar asuntos relativos a sistemas de salud desde el punto de vista de la gobernabilidad y, a su vez, utilizar la salud como punto de entrada para enfocar cuestiones de gobernabilidad y administracin de bienes pblicos. Democratizar el Estado implica desarrollar mayor evidencia sobre canales y mecanismos de participacin, control social y rendicin de cuentas. En estos campos, existe poca investigacin. Acompaar con investigaciones el proceso de descentralizacin de la toma de decisiones, es a su vez un desafo y una demanda de las autoridades regionales y locales al CIES. Los sistemas de informacin gerencial y el fortalecimiento de las capacidades de gobierno son aspectos en los que el CIES tiene amplia demanda de entrenamiento. La universalidad en salud necesita del desarrollo de propuestas de mecanismos financieros y de reorganizacin del sistema de salud. Si bien CIES tiene varias propuestas al respecto, se requiere mayor evidencia con relacin a propuestas descentralizadas de financiamiento y gestin. La investigacin y desarrollo de propuestas de articulacin entre el sector pblico y privado en el campo de servicios de salud y medicamentos, amerita tambin mayor atencin. Un esfuerzo que requiere la bsqueda de apoyo financiero es el anlisis independiente del presupuesto; por su alto impacto en los dos aos en que se ha realizado. En la actualidad se cuenta con una metodologa validada, una legitimidad ante diferentes usuarios pblicos y privados pero no se cuenta con financiamiento para los siguientes aos. La meta del CIES es promover una mejor comprensin de los vnculos entre reforma democrtica, gobernabilidad y modernizacin del estado en el trabajo de quienes toman las decisiones, de los profesionales, investigadores, organizaciones comunitarias y la comunidad de donantes, de modo que los desafos de la poltica y de la gobernabilidad, las preocupaciones sobre equidad y las cuestiones tcnicas y de polticas en materia de salud se consideren cada vez ms como relacionadas integralmente. En la medida que estos desafos son comunes para muchos pases de la regin, una estrategia interesante es la realizacin de estudios multicntricos sobre las reformas sanitarias; y la articulacin a diferentes redes de investigacin; para compartir experiencias y lecciones aprendidas. El CIES prestar atencin particular a un conjunto de estrategias para fortalecer los vnculos entre la generacin del conocimiento y su utilizacin por diferentes actores como medio de promover la toma de decisiones basada en las evidencias. Algunos de estos mecanismos son comunes a la mayora de las actividades del CIES, pero en salud es importante priorizar el apoyo de investigacin relevante para las gobiernos locales y regionales en el contexto de la descentralizacin; la facilitacin de la difusin de los hallazgos y resultados de la investigacin; el intercambio y el entrenamiento; el debate de las opciones para el desarrollo del pas con base en nuevos conocimientos que involucra identificar vacos de evidencias y desarrollar una agenda programtica de investigacin en salud vinculada a polticas pblicas Es preciso remarcar que las reformas en el sistema de salud han estimulado el debate sobre su impacto en los sectores ms vulnerables en trminos de pobreza. Sin embargo, las dimensiones de gnero, etnia, edad, discapacidad y otras han recibido mucho menor inters. Tambin ha sucedido igual con los estudios sobre interculturalidad. Este es un tema emergente en la medida que la tendencia a disminuir las barreras de acceso econmico a los servicios no ha ido acompaada de disminucin de las barreras culturales. En este sentido se requiere el desarrollo de marcos conceptuales de investigacin e intervencin que consideren la inequidad como producto de un conjunto de determinantes incluyendo- pero no slo- la pobreza.

El valor agregado del CIES como institucin de segundo piso consiste 10 en su capacidad de articular investigadores de diferentes disciplinas e instituciones en el estudio de temas y problemas claves de la poltica pblica; articular asociados de diferente nivel de experiencia para facilitar el aprendizaje en actividades de investigacin y formacin acadmica; acceder a fuentes de financiamiento para apoyar la investigacin multidisciplinaria con base en mecanismos competitivos y transparentes; fomentar la discusin plural entre investigadores de los asociados, funcionarios pblicos y la cooperacin internacional en torno a temas de polticas sociales y econmicas. Por ltimo, si bien fue notorio en las ltimas dcadas un desplazamiento hacia una teora de los derechos sociales mnimos o garantizados, a diferencia de la concepcin de derechos sociales universales, estos enfoques se encuentran en discusin en el momento actual tanto en el mbito acadmico como entre los organismos internacionales y operadores de polticas pblicas. Igualmente se estn problematizando los acuerdos comerciales y el sistema de patentes a la luz de sus impactos negativos en la salud y acceso a medicamentos. En la ltima dcada, principalmente en el marco de las Naciones Unidas, se ha abierto una oportunidad en el campo internacional de derechos humanos, tradicionalmente centrado en los derechos civiles y polticos, para colocar mayor nfasis en los efectos de la pobreza, el deterioro ambiental, las consecuencias de las polticas macroeconmicas, la discriminacin de la mujer; y en general, en los derechos econmicos, sociales y culturales como aspectos esenciales de las polticas pblicas; y se ha designado por primera vez un relator Especial del Derecho a la Salud ( Paul Hunt) Estaramos tal vez frente a una nueva generacin de reformas de los sistemas de salud comprensiva de la integralidad, interdependencia y universalidad del derecho a la salud?. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Alvarado Prez B. "Focalizacin de los recursos pblicos en salud". En: Arroyo J. (ed.) La salud peruana en el siglo XXI. Retos y propuestas de Poltica. Lima: Consorcio de Investigacin Econmica y Social. DFID. Proyecto Policy. 2002. Altobelli Meier L. "Participacin comunitaria en la salud: la experiencia peruana en los CLAS". En: Arroyo J. (ed.) La salud peruana en el siglo XXI. Retos y propuestas de Poltica. Lima: Consorcio de Investigacin Econmica y Social. DFID. Proyecto Policy. 2002. Arroyo J. (Ed.) La salud peruana en el siglo XXI. Retos y propuestas de Poltica. Lima: Consorcio de Investigacin Econmica y Social. DFID. Proyecto Policy. 2002. Arroyo Laguna J. " La funcin de gobierno, la intersectorialidad y la sociedad civil en salud". En: Polticas de Salud 2001-2006. Lima: Consorcio de Investigacin Econmica y Social. 2001. Arroyo Laguna J. La reforma silenciosa . Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia. 2001. Bardales del guila C. "Salud de la Poblacin" En: Polticas de Salud 2001-2006. Investigacin Econmica y Social. 2001. Lima: Consorcio de

Consorcio de Investigacin Econmica y Social . Polticas de Salud 2001-2006. Lima: Consorcio de Investigacin Econmica y Social. 2001 Consorcio de Investigacin Econmica y Social. Estrategia institucional 2004-2007. Lima: CIES. 2003. Escalante Guzmn G. "Los recursos humanos en salud". En: Polticas de Salud 2001-2006. Lima: Consorcio de Investigacin Econmica y Social.2001. Foucault, M. Historia de la sexualidad. 1. La voluntad de saber. Madrid: Siglo XXI . 1978 Francke Ballve P. "Lineamientos de polticas en Salud 2001-2006" En: Polticas de Salud 2001-2006. Lima: Consorcio de Investigacin Econmica y Social. 2001. Francke, P., Castro, J., Ugaz, R., Salazar, J. Anlisis independiente del presupuesto pblico 2003 en el sector salud. Lima: Consorcio de Investigacin Econmica y Social. 2002.
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CIES (2003) Estrategia institucional 2004-2007. Lima

Gezmes Garca A. Observatorio del Derecho a la salud. Vigilancia ciudadana de la reforma del sector salud. Un enfoque integral de derechos humanos, salud pblica, y gnero. Lima: Consorcio de Investigacin Econmica y Social. 2002. Guzmn Changanaqu A. "Para mejorar la salud reproductiva". En: Arroyo J. (ed.) La salud peruana en el siglo XXI. Retos y propuestas de Poltica. Lima: Consorcio de Investigacin Econmica y Social. DFID. Proyecto Policy. 2002 Guzmn Changanaqu A, Frisancho Arroyo A. (colaborador) "Atencin en el primer nivel". En: Polticas de Salud 2001-2006. Lima: Consorcio de Investigacin Econmica y Social. 2001. Instituto CUANTO. Encuesta Nacional de Niveles de Vida (ENNIV 1991). Lima: Cuanto S.A. 1991 Instituto CUANTO. Encuesta Nacional de Niveles de Vida (ENNIV 1994). Lima: Cuanto S.A. 1994 Instituto CUANTO. Encuesta Nacional de Niveles de Vida (ENNIV 1997). Lima: Cuanto S.A. 1997 Instituto CUANTO. Encuesta Nacional de Niveles de Vida (ENNIV 2000). Lima: Cuanto S.A. 2000 Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. Encuesta nacional de demografa y salud (ENDES 2000). Lima: INEI .2000. Ministerio de Salud del Per. Por un pas saludable. Propuesta de Polticas para la Salud. Lima: MINSA, julio. 2001. Palomino Roedel J. "Los servicios hospitalarios en el Per". En: Polticas de Salud 2001-2006. Lima: Consorcio de Investigacin Econmica y Social. 2001. Petrera M. " Financiamiento en salud". En: Arroyo J. (ed.) La salud peruana en el siglo XXI. Retos y propuestas de Poltica. Lima: Consorcio de Investigacin Econmica y Social. DFID. Proyecto Policy. 2002. Ros, M., Arroyo, J., Chvez, S.; Cceres, E. Vnculos entre salud pblica y derechos humanos en la investigacin en Per. Lima: CIES, APRODEH, UPCH, Flora Tristn. 2003. Snchez-Grin Caballero M. "Hacia una poltica nutricional en el Per: estrategias alimentarias y no alimentarias. En: Arroyo J. (ed.) La salud peruana en el siglo XXI. Retos y propuestas de Poltica. Lima: Consorcio de Investigacin Econmica y Social. DFID. Proyecto Policy. 2002. Ugarte Ubilluz O. "Descentralizacin en salud". En: Polticas de Salud 2001-2006. Investigacin Econmica y Social. 2001. Lima: Consorcio de

Vargas Girn M. "Acceso y uso racional de medicamentos en el Per". En: Arroyo J. (ed.) La salud peruana en el siglo XXI. Retos y propuestas de Poltica. Lima: Consorcio de Investigacin Econmica y Social. DFID. Proyecto Policy. 2002.