Sunteți pe pagina 1din 3

SUFLURILE reprezinta grupuri de vibratii acustice cu durata lunga (spre deosebire de zgomotele supraadaugate, care au durata scurta) aparute

ca urmare a unor turbulente produe la curgerea sngelui prin cavitatile cardiace sau vasele mari. Dupa modul de producere, suflurile pot fi: > organice (prin leziuni organice ale structurilor cardiace - valve, aparat subvalvular, septuri) > functionale (sunt sufluri de flux, nu presupun leziuni organice ci doar un sindrom circulator hiperkinetic prin afectiuni extracardiace - anemie, hipertiroidism, febra) > anorganice (numite si sufluri inocente, apar la copii si tineri) ANALIZA SUFLURILOR Auscultatia cardiaca se face att n decubit dorsal, ct si n decubit lateral stng si n pozitia aplecat nainte (n cazul unei suspiciuni de stenoza mitrala, respectiv insuficienta aortica). De asemenea, pacientul poate fi rugat sa inspire adnc sau sa expire adnc n momentul auscultatiei, n vederea accentuarii unor sufluri localizate n cordul drept, respectiv cordul stng (manevra Rivero-Carvalho). SUFLURILE reprezinta grupuri de vibratii acustice cu durata lunga (spre deosebire de zgomotele supraadaugate, care au durata scurta) aparute ca urmare a unor turbulente produe la curgerea sngelui prin cavitatile cardiace sau vasele mari. Dupa modul de producere, suflurile pot fi: > organice (prin leziuni organice ale structurilor cardiace - valve, aparat subvalvular, septuri) > functionale (sunt sufluri de flux, nu presupun leziuni organice ci doar un sindrom circulator hiperkinetic prin afectiuni extracardiace - anemie, hipertiroidism, febra) > anorganice (numite si sufluri inocente, apar la copii si tineri) ANALIZA SUFLURILOR Auscultatia cardiaca se face att n decubit dorsal, ct si n decubit lateral stng si n pozitia aplecat nainte (n cazul unei suspiciuni de stenoza mitrala, respectiv insuficienta aortica). De asemenea, pacientul poate fi rugat sa inspire adnc sau sa expire adnc n momentul auscultatiei, n vederea accentuarii unor sufluri localizate n cordul drept, respectiv cordul stng (manevra Rivero-Carvalho). La un suflu cardiac trebuie analizati urmatorii parametri: > localizarea n ciclul cardiac: sistolic, diastolic sau continuu. Ulterior, se va ncerca delimitarea mai precisa a suflului: proto-, mezo-, sau tele- (pre-) sistolic/diastolic. > localizarea anatomica a focarului de maxima intensitate: focarul aortic, pulmonar, mitral, tricuspidian. > iradierea > intensitatea: se va evalua pe o scara de la 1 la 6 - gradul 1 (se aude cu dificultate, dupa mai multe ncercari, este necesara atentie speciala si liniste completa), gradul 2 (se aude slab, dar este usor de detectat), gradul 3 (intensitate moderata), gradul 4 (intensitate mare), gradul 5 (intensitate foarte mare), gradul 6 (se aude si la distanta de torace, chiar fara stetoscop). Suflurile cu intensitate mai mare de grad IV sunt nsotite si de freamat. > tonalitatea: nalta sau joasa > timbru: aspru, rugos, suflant, aspirativ, muzical. > calitate: crescendo, descrescendo, n banda, romboidal (aspect fonocardiografic) > variatia cu diverse manevre (Valsalva, Muller, ortostatism, stat pe vine, Rivero-Carhalho) I. SUFLURILE INOCENTE Caracteristici: > localizare n ciclul cardiac: nu sunt niciodata diastolice, ci doar sistolice > durata: sunt scurte, ocupa doar o parte din sistola (proto-, mezo- sau tele-) > localizare anatomica: nu au un focar bine delimitat, sunt maxim audibile parasternal spre baza cordului > iradiere: nu iradiaza > intensitate: slaba, nu depaseste niciodata gradul III > timbru: dulce > variatie: dispar la modificarea pozitiei

II. SUFLURILE ORGANICE 1. Sufluri SISTOLICE A. EJECTIONALE - n stenozele valvelor sigmoide Caractere generale: > sunt intense > sunt mezotelesistolice: ncep la distanta de zg. I, fiind despartite de acesta de un interval distinct, care corespunde contractiei izovolumice > nu nglobeaza zg. II > au un aspect fonocardiografic romboidal (crescendo-descrescendo), cu un maxim mezosistolic Stenoza aortica: suflu mezo(tele)sistolic, cu maxim de intensitate n focarul aortic, aspru, razuitor, iradiaza pe vasele de la baza gtului si spre vrf (n stenoza aortica degenerativa intensitatea la vrf poate fi chiar mai mare dect n focarul aortic - efectul Gallavardin - iar suflul este mai muzical). De obicei este nsotit si de freamat, iar intensitatea se coreleaza cu severitatea stenozei (o stenoza foarte stnsa poate da un suflu slab sau poate sa nu aiba suflu - stenoza aortica "muta"). Diagnosticul diferential se face cu suflul din stenoza pulmonara (manevra Rivero-Carvalho), din insuficienta mitrala (acesta iradiaza n axila, este holosistolic si are aceeasi intensitate pe toata durata sa), din CMHO (suflul este maxim audibil n plin stern, nu are click ejectional si creste n intensitate la inhalarea de nitrit de amil, trecerea n ortostatism sau n timpul manevrei Valsalva - scaderea volumului telediastolic duce la cresterea gradului de obstructie prin aspirarea catre sept a valvei mitrale), din coarctatia de aorta (suflul este maxim audibil interscapulovertebral, la examenul obiectiv se constata diferenta tensionala ntre membre) si cu suflul de aterom aortic (suflul Huchard, audibil la baza cordului, cu iradiere n esarfa spre vrf si fara iradiere pe vasele de la baza gtului). B. DE REGURGITATIE Caractere: > sunt holosistolice > au aspect fonocardiografic "n banda" > nglobeaza zg. II Insuficienta mitrala: suflu holosistolic, de tonalitate nalta, timbru "n tsnitura de vapori", maxil audibil la apex si n decubit lateral stng, iradiaza n axiala si posterior (uneori circular). Diagnosticul diferential se face cu suflul din stenoza aortica si cel din insuficienta tricuspidiana. Prolapsul de valva mitrala (sindromul click-suflu, sindromul Barlow): suflu mezotelesistolic, introdus de click, cu intensitate maxima la apex, caracter piolant, muzical. Insuficienta tricuspidiana: suflu cu aceleasi caractere ca si cel din insuficienta mitrala, maxil audibil la baza sternului, iradiaza n epigastru, spre ficat sau spre apexul cordului, se accentueaza n apnee postinspiratorie (manevra RiveroCarvalho), se nsoteste de pulsatie hepatica sistolica. C. ALTE SUFLURI SISTOLICE Defectul septal interatrial (DSA, DSIA): se pot auzi unul sau 2 sufluri, n functie de marimea defectului si de gradul de crestere a debitului pulmonar - un suflu sistolic, mezocardiac si unul diastolic, tricuspidian, cu dedublare fixa de zg. II. Defectul septal interventricular (DSV, DSIV): suflu aspru, ejectional, similar celui din stenoza aortica, dar ncepe imediat dupa zg. I si se prelungeste dupa zg. II, maxim audibil mezocardiac sau la apex, cu iradiere caracteristica "n spite de roata". 2. Sufluri DIASTOLICE A. N STENOZELE VALVELOR AV

Caractere: > este maxim protodiastolic, n timpul umplerii rapide, apoi diminua n intensitate spre mezodiastola. > la pacientii n ritm sinusal suflul de insuficienta valvulara AV are o ntarire telediastolica (presistolica), data de contractia atriala care mpinge snge mpotriva unui obstacol > suflul este precedat de un clacment de deschidere al valvei respective, care traduce rigidizarea si ngrosarea acesteia, cu scaderea mobilitatii > nu iradiaza Stenoza mitrala: suflu de tonalitate joasa, cu caracter de uruitura diastolica, maxim audibil n focarul mitral si cu pacientul n decubit lateral stng, se intensifica dupa efort moderat (n tahicardie extrema nu se mai aude), este precedat de clacmentul de deschidere al mitralei (zgomot pocnit, apare la 0,06-0,12 sec de A2) si este ntarit de un suflu presistolic (la pacientii n fibrilatie atriala ntarirea presistolica dispare). Durata uruiturii se coreleaza direct proportional cu severitatea stenozei. Elementele auscultatorii ale stenozei mitrale au fost grupate sub numele de onomatopeea Duroziez "ru-f-t-ta-ta" ("f" - suflu presistolic, "t" - zg. I ntarit, dat de nchiderea valvei mitrale rigide, "ta" - zg. II, poate fi dedublat datorita HTPu, "ta" - CDM, dat de deschiderea valvei mitrale rigide, "ru" - u uitura protomezodiastolica data de curgerea turbulenta prin orificiul mitral). Semne de severitate n stenoza mitrala: interval Q-Z1 prelungit (nchiderea VM se face atunci cnd presiunea VS depaseste valorile crescute ale presiunii AS, ceea ce face ca la pacientii cu stenoza severa, zg. I sa fie ntrziat), apropierea zg. II de CDM (VM se redeschide atunci cnd presiunea VS scade sub cea din AS, facnd ca la un pacient cu presiune mare n AS, CDM sa apara rapid dupa zg. II), scaderea intensitatii CDM si zg. I (traduc o mobilitate redusa a VM), suflu Graham-Steel (suflu de insuficienta pulmonara functionala aparut ca urmare a HTPu fixe, de rezistenta), pulsatie sistolica hepatica (indica insuficienta tricuspidiana). Diagnosticul diferential se face cu: suflul Carey-Coombs (din RAA, este mezodiastolic, are tonalitate nalta, este foarte variabil), suflul din mixom atrial sau vegetatii mari n endocardita infectioasa (diagnosticul diferential se face ecocardiografic), uruitura Austin-Flint (suful audibil n insuficienta aortica ca urmare a lovirii VMA de catre jetul regurgitant), insuficienta mitrala cu auscultatie diastolica (aparuta printr-un flux crescut n diastola, ca urmare a adaugarii volumului regurgitat). Stenoza tricuspidiana: similar stenozei mitrale, doar ca asociaza pulsatie diastolica hepatica. B. N INSUFICIENTA VALVELOR SIGMOIDE Insuficienta aortica: suflu protomezo- sau holodiastolic, descrescendo (scade n intensitate pe masura ce diminua gradientul de presiune aortoventricular n diastola: n timp ce presiunea din Ao ramne constanta sau chiar scade, presiunea din VS creste prin umplerea prin mitrala si cu jetul regurgitat), maxim audibil n focarul Ao sau focarul Erb, cu tonalitate nalta, dulce, aspirativ, nsotit de o multitudine de semne periferice: soc apexian globulos, puternic (en dome et en masse - Bard), hippus pupilar, puls capilar (Quincke), dans arterial, puls celer et altus, formula sfingomanometrica divergenta - TAS crescuta, TAD scazuta. 3. Sufluri CONTINUE > sunt sufluri sistolo-diastolice, au un maxim de intensitate lnga zg. II > apar ca urmare a unei comunicari ntre cavitati cardiace sau vase, care mentin un gradient presional pe toata durata ciclului cardiac: persistenta canalului arterial, fistule arteriovenoase sistemice sau coronariene, anevrism rupt de sinus Valsalva. > pot aparea ca urmare a fluxului crescut printr-un segment vascular: suflul mamar - este un suflu inocent, continuu (sau sistolic), audibil la nivelul snilor gravidelor n ultimul trimestru, murmurul venos cervical - suflu continuu de tonalitate si intensitate scazuta, audibil pe vasele de la baza gtului, apare la copii si la bolnavii cu ascita si presiune venoasa crescuta. 4. Frectura pericardic > Este un zgomot uscat, aspru, rugos, asemanator scrtitului produs de pasii pe zapada, caracteristic pericarditei uscate (fibrinoide), cu 3 componente (1 sistolic, unul proto- si unul tele diastolic). Este "calare" pe zgomotele cardiace si se aude mai bine apasnd usor cu stetoscopul pe torace. Diagnosticul diferential se face cu frecatura pleurala (auscultatia se va face n apnee).