..

,Uf;HEWHH{Sg
)" ""-: " e '"\

ilnYEEtEFmft->Eil. fl Frt'&.r r.r r-.\F-'

E
".

S{

H,f{,.H}H

I'#HmHffiHNA $H

rAffiA#AGHH ,,SAMffL MAVHfuS"

SPHTA[.T!X- MAFIHA SKE=SDCDWSKA C [.! F{[ H !6E lF\R l;F\t-4tsFll HL}UL'ilffiE.S I E

)ia liA

.-

s,A'l'HBmA L)tr SE EHF][JtriGilE SH ERT&PHS! H PEMHAT'FiEffi,*\

GIXHS BE ffiH{HmtrHffiHH SH ffiHB'S',&tFHSIlH

GOOMDSIIJI-ITOR, IO[T. GhHHO,qGh]E FUMi\J Hfl

[Sucurests
"

2002 -

f ".\

li.l:'i i ii..

Lri']

.l

*a

Muliumin

domn

ului

Frof escr

PESAMOSCA pentru' cunogtintele insuflate gi efortul depus pentru for,lTtdfsT noaStra

G@@RSS[UATSR"

MR" @H"

BLFffiNNEE

@LAtsffiMJqT@Rfi:

h.Gffi"'T@p@Fr s, TflRLEA

u
u-I
.

P" AIEA&@H

--

':t, i ' tf: ll

.i

ii:r

,i
I

t" ).

l:" ti'!'

!i" ;::). iir"-

|;1,

!:iI

=*

CUPRHNSx
P

ag-

/.i"Ocluzii|eintestinalecongemita!e'""."..

l:]: Mililiil:lll :l3il;l,il?u,

1

.3, Malformalii c01ice......... 1.4. lleusLrl meconial '1 .5. Peritonita meconiald............. 1.6. Ocluziile prin duplicafii ale tubului digestiv..... 1.7. Volvusul de mezenter comlrn 1.8. Megacolonul , 1 .9. Malformaliile anorectale. 2. Ocluziile intestinale dobf;ndite".""..""""". .2.1.|nvagina!iaintestinala.....'.'...'.'..

,,;;;,r;i : .
..........,.......

::: :

::

congenital

'
fltl
t.i:i..

Ed*t
I :i1

r:l
]
i..t

tlii

2.2. Herniile inghinale stran'gulate..,,.:..,..........,...,i,,... j.......:............,......,........ 2.3. Herniile interne strangulate 2.4. Oclutziile prin obliterdri ale lumenului intestina|................. 2.5. Ocluziile intestinale prin volvr.tlurs

l.rl
I

t:i:d-,
...1

l':
t'rq

hi::i!..,,

ull:.1

Itl

ti:J

i*i!
lfr4,-1

2. Rupturile de ficat. 3. Rupturile de veziculd Eide canale biliare 4. Rirpturile de pancreas...........

'-tl,,l
J .,i
\rii.'

5. Rupturile de rinichi,,,,....,......... 6. Rupturile vezicii urinare

i::u',

ltl:r j

l':r-ri

"5
t

Corpi

striin! pitrungi

in tubul digestiv
(dr. Gh. Topor)

(dr. Gh. Topor)............ ..................

!+'j .: L .'t..

1' lnfarctul de mezenter

i: Fatologla diverticuluiui
E-inrfaderrita
ft?

meckel

(clr. Gh. Topor)

acuti mezenterici

(dr. Gh. Topor)

t-: ii

lr i'

'l J'

Peritonite acute primitive

(dr. Gtr. Topor)

Elenlel'rte cle urologie perinatali

fdr. S. Tarlea)

\()
i'-,
I

MALFOHMATtILE, CONGENITALE ALE ...............41 /IPAFATULUI LocoMoToE (clr. Glr. Burrrei). .,, . tt-! | ffi(fLtxatia congenitali de 901c1............................,.. ........41 @ticiorLrl var ecluin congenital..
.

cu

PB I N 5

",.'-..-....'t'- |

1,2. Statica

2. Cifoza
l;! 't Il. L'ltUacl l,L'l lUUl Il(1rrcr... .....' /-. f-if.---rnrrnnrril;'1
[,

.2. Cifoza

juve

ttilir Sclrerrrnranrr
.1 | 't .I

i:
':

colioza [-o rdoza

r-

t] t,:
;,:

'I

l'. ii.

(Q+ s r E rvn E i- rA /.\c r-i'r'r\ (ctr. G t'-Lr'

r

r, BLrinei)

-Fi

-\qi'urvtoRt

1, Chistul osos solitar......... 2. Chistirl osos atlevrisnral

n^r^ ^ J. LJUIUUtU lllJl ucl'J'i......

osoASE BENIGI\F

(cir. Gtr.

BLrrnei)

')

'i

l!,.

. ..82

: I
..,.94

[i
1,.i,
I

4. GrartulonrLtl eozinofi1................

-!-IJMOHA Ct-I fr/itELOPLAXE (dr. Gh. Burnei)

',. '0'UiVtClRt OSCIASE MALIGt{E

(c]r. Gh, Burnei)

96

!;QqcornLrl oste09enic......,......... [i=.[1)garcomul osteogenic clasic......... li2. Sa,rcom u I osteo gen ic paf a0sta1,..,..,,.......,...,. 2. Sarcomul osteoliiic Condrosarcomul......... i Fibrosarcomul q SarcomulEwing
F.Cti LOUA o$TE0/XRT lcU LA RA oflFIL (dr. Gh. Burnei).....,,,.
t.!

:
l:..,:

'\rs

T' r-J tt E

LJ.

t-i\
:.r

,.,,,,.

.....,..1OT
i

Cl

i!

Reeklinghausen) fibroasd...,,. -['RAUMAT'ISMEI-E.0BST'ETRIGALE (dr. P. Neagoe)..,., ..,....147 i'plex brahial .,.....,..........1 47 Q/ Par.alizia de 2. Fracturade clavicula .........,!i..r....
i.
3. Dezliplrea epifizari proximalS a humerusului...,.,.,... 4. Fractura diafizei humerale 5. Elongatia nervului frerrlc......,..:.........
6. Fraclura diafizei femurale

ST

o D I ST Ro F I I $T'ti tIcT'U R A I-E GE tUE T' t CE (dr. G h. Bu rne )...... 1 1 2 irleuroiibromatoza (Maladia ..112 2. Osteogeneza imperfect6 (Maladia Lobstein) 3. Displazia ,.....,,,.....,:..
E

PARTI C U LARITATILE ANATOMO.FUNCTIONALE t, APARATUTUI LocoMGToR LA Coptl (dr. p. Neagoe)...,..,....,. 1Ss ttE
[:
[r-

A CT U
1
1

tri&

I,,{

ET{ E R U L U I

ToRACIC (dr. P. Neagoe)

.....,....,........

......157

. Fracturile humerusului
.1. Fracturile extremititii prpximale

1 ,3. [:racturile extrenrltatii distale 2. FractLrrile oaselor antebratLrltri

2,'i , FractLrrile extiemititii proxitnale a racjiitsului 2.2. Fi"acturile

..

olecraniilui.......,..,

....,,...:.:,

2,3.FracttrrileMonteggia-Stanciir|eSC|I..',.......'.,.'.,....
2.4. Fracturile'cliafizare ale ambelor oase ale antebratului. 2.5. Fracturile extrenrilatii distale ale antbelor oase ale antebratului,..:,.. 2,6. Fracturile izolate ale radiusului sau cubitLrstrltti...
3.1 . Fracturile nretacarpienelor., 3.2. FractLrrile falanqelor

o. Fractrtrile oaselor nrainii..........

'-\

FRACT[.!RIt-E MEMBFULU! PEt-VlN (dr. Gh. . '1. Fracturile de femur

Burnei)......

....... j 70

'

1.1. FractLrrile cle col femural 1 .2. Fracturile de trohanter mare si mic,..,....:..,..,.,. 1.3, Fracturile subtrohanteriene.....,...,. 1 .4. Fracturile diafizei femurale....,

,'i:":'-X'#$:Hi:?::1i:llL:: ::::::t:
.

3.1, Fracturile eminentei intercoridiliene ventrale 3.2. Fractr-rriieextiemiiefii proxim'ale a tibieii....,.......... .,.:..,.................,,,.. ....,. 3.3. Fracturile cliafizei tibiale gi fibulare .......,......,..,.....,. 3.4. Fracturile gleznei 4, Fractuya!e oaselor plcicrului ........""

3. Fracturile oaselor gambei,,, -.....,,'.'.------'""'.'......:.

: ::..,:.:. :. :
.:

cuPnltl s,.,.,,,..,,,..P,

CIELUZII INTESTIhIALE
(c1r.Glr. Toltor)

I " OGTTJZItrLE INTEST!NA[-E

GOTdGEFS IT'A[- E

'l.t " Malforrnatii duodenale

[. Frecven]5
Constituie una dintre cauzele cele mai frecvente ale ocluziei intestinale la nou-ndscr.rt si sugar. Consideraie cle unii aLrtori drept malformatii rare, cu o frecvenid cle 1:4O.OO0 de nouniscirli, malformaliile duoclenului, inclusiv cele care realizeazd un obstacol incomplet, par sd fie, i1 realitate, mai numeroase, inregistrAnd o freqvenli.de i:S.O-oO noLr-n.5scuii..

![, Clasificare
in
fLrncfie de natura obslacolului, nralformatiile dLrodenulLri se pot clasifica

in doud mari

^n* I -|- \0 v
,{, \

categorii : extrinseci gi intrinseci In prima categorie se intilnesc urmhtoarele cauze: 'viciul de rotatie gibride (brida Ladd), cLl sau fdrE volvttlus; cudttra exageratl;i acolarea in exces a unghiultti Treitz; ._

"j

'pancreasul
r

inelar; . ctrplicatia de

duoden; f

pensa aorto-mezenterici;

'dodenul retrocav. i^r ^",,^^ a ,.l^,,^ obstacolul este realizatde: u,u1,a ^ uoU3, ^L^r^^^r,,r ^^r^,

i,.. v';J \L v\ $t'

'

'

atrezia duodenali; . aplazia duodenala; 'cliafragm incomplet; .diafragm complet,

in privinta sediului obstacolulLri,

rlt rrrrlanrrtiri Qa \,:y)irr---!!'., . *

*#

. atrezii intestinale ' malformatii cardiace diverse; .atrezia cle esofag; . malformatii urogenitale; . malloi-nra,1i1 i'3 lxqnll;:llcri . trisornia 21,

- PoJ--ae

acesta este sittrat c.ej r:gt-trcgygl-L.p--A- F-oIlrrLnea-a-treia I o.rn a! i oela$i-alle-ma alfnrrnetii'

diverse;

:'

l'. ),'i 1"li

" Siriipt o trt:lto ioi;ic i ) Vlrsiitrrrll:) jilitl l,)rtj:1(-'nIir :;itLt tl-rseni;r
I li !

'I irfi
i,:'
1,,,

]-rila, liol intli,-:l seciilrl sriilr.rt-

l;;ltr iLrlt-',railirlriiin

'.,l:

'\

itl

orrrrartii ltretioasei iiirlni.rrrrl cli;rgno.';irctrl callr) [tn q]2staco] 11y9i11.tt_19t., alttitc'r ciirrcl virsiitrrrrlc rltir'-rrr.ai tairz-irr si srrrrt carrtilltiv rttat recluse, satt catte o itttt'crttpcre tolalii a cotitirrLritatii clrrocir:rrale, atr.rrrci
inf

siijr'ritt:i.tt, fuit,t"rlciiitri irlrariliei viirsalLrrilor

si cantilatea lor clatr

ri' i

t,:

t
:

fi
l.'.i 1,.:.

cr;cl elo apiir foerte

iinirir'1,: rrrirtrllp r'Jr l\t-Y
.

Lr{{,rcoce

si stinl abuttclr:ttIe, coltilul elirttirrarrcl inlreaga cglrtjlqJq ciiiit

arr

dg.-

-l?-,-:, :,,."

1-2

lrriir l-rrina','i ctr cliaitagiit ittccmplct, ar'iiriiiili coil;i sti'aiiii,

ii sarlitLrrii cie t;trcte,

clin

joaci rrrr rol cle surpapi, creartci ittteirttitertt tttt obstacol total itt evacttalea continutrrlrri
!)Ln'rga

duodeilala foarte clilatati. rnnctirrnlie urLU Lrr I 2i l\l,itrrli Lru / Lrr z.J rlrclrL,r I cle rrirc.ilrrri .v_:lly!hl-:_{.llL\ oclo rtn

c-'intntnnrI r-np1g[311{ iff r\c(rr rrit. vvr rorqr r( il talff r. urr

La

Lqr ttOti-rtdSCLr ,

tii Cat'e
,

1u aLt elinrlrrat cleloc rtteconitt se irttpLtire irt,testigarea aterrtd a canaluliri anorectal si a r:olonului, perrtru a putea depista existenta altor obstacole pe tLibt-tl digestiv. -r n:^..-r^"^^ :,- ^,..-',t^t^ ^^t^ ?^ ^-ade v ar r6ttGr uur rrtc(r J ,l IlUt*ty_Fs:!-lll _!JlYul1ttr urtur rl I ul cruc variata r:nrrslant intAlnita, /1 | c!l tr^ .r rcnuuilcl( ni nnlil'ir{r'-ninsitl este nnlat rlreltatal la 50%-dinr oacientii cri t)e ^'n'rtinrrnt ucr. llylrilgjgl_'_u1\y,r., -\rr pclurEilur uLl

' ::l-q_il:i.

1,._.- -_

-_,

malformatii

dt-tocJe

ttale.

5)
.^'

ExanrelrLrl obiec[i'r pune

in evidenta, ctnstartt, mdriiea de volltnr a abdomenului in

Mai r-ar se pot observa pe
'
11:i'rl

CjqjLll g!ll9rj"9l:_gr_g4eI!.q_.lrlei-dilqlqlLi_abdp_tttinalq itt-ep_tga=s-t-Llr.

tfeq_q_e

A^^^ l^ A.oanln I lnrf O u.dr ',.'nf atn lJeletcrur nl.r{n,r-,in-l u{ruu p_crrbtqiIgE_P_Yr rrlllY_y.u l6 ^f SUplaldtcl nnraf nlrri duuurtrrrrdr r,-J^ n^rinf -lii^^ -nr,.inr{ .l^ lg__D_tdl_19_d_ljtercl.?.ll-L.1,__rilLu._u narr:rj

ll:n lll:i

ilq!_L[j.l-e-musculaturii-slo.macului-de-ajnvinge-obsla@l_V_LdU-oCen-al. Pprr:trf ia in p11 inrclrrr in lrin^^^-r-"1 ^rA-^ ^i ?n ^^l rlr^^t Pulttr in eVideff td ttr;trJuUd ilr Eprycl)ULr ' rr-lrry_rrul_/il\Jl!.r_)..r.d.r rv_..J.]__L1_:*u]-.-9_1.-_Y_P_r' n' tra^
-'^ -_'._--'-

'i'

' A'li 'tiil ' t,t'

,Li -.;
.l
..

plltr c]istensia. stomacului hinersonoritate corespunzetoare celor doud p=qngi_de_ggllplfgle _1 '

gi a dg-Od9-nul.ui.
i
.r
i.{,t.]

l'.Er 'h.'l-

[\rs, LEnalnetrui

radiolclgic - este ot:ligatoniu

Eqdiqquliu_g!{qi11rgld simpld rurlsize_?zit, de_ gglq mql mulie_9i1,_date :yjigirllJ-g E" pune in evidentd 4oua pungi llld-Loccrice.-unA ?t1 -slgggc,..-q-e-a]-alg__L! gq_o_en. Cand obstacolul este complet, restul abdomenului apare opac, cAnd obstacolul oqlo ihnnmnlot rvvrrrlJlvL aerul petrunde si in attsele de sub stenozS, dar distensia marcatd a duodenului se deosebeste usor de imaginea primelor anse jejunale. lnjectarea urrei substante de contrast, de preferat a lipiodolului sau a gastrografinului, ipoate furrtiza date ilr plus asupra sediului obstacolului, dar acest examen nLl este indispertsabil, in special la nou-ndscut. Atunci cAnd este practicat, imaginea celor doud pungi hidroaerice, in tipsii de balantd, este greu de confundat. Dupi efectuarea
radiografiilor din mai nrulte incidettte, substanta de contrast va fi aspirati cAt mai cornplet
posibil din stomac.
EqLqsirea bariului
.

i tJ' . !t:'i: tiiL

o socotim indicati doar la copilrrl mai

r:ttharil

mare,
nentrir

,
ci

.r..

,r^.r^^l',ri{i- /-.^;'-rlie\ c_e_c9_l-1.$ie

Ii',c:-r,, -:iri,'- ll.:,i;;r------:-i-,,--llia esr',.,=.*conItaiitdic:rli, --.-_laPPllqtr.cl_L_!_rrcrrrU-l.__u_1|-y"

llronhoorteLtmottia,

Ctro nn:IO qttryoni iro trn n.nnnnelin loarle grav. pr0gn0sllc lntrl, !Ud|: lylvu_l.tr, .i]r.u LIn

.'i

Este

chirut'gical.

'1.2" IvTalf orm ati i! e

jejunului

SI i!
5

eonului

l. FrecventS, definitie
Dintre r"ttor.nuiite intestinule, atreziile de intestin subtire si colo'n realizeazd cea m tipicd ocluzie congenitald. Acestea sunt malformatii relativ intalnindu-se inir
proportie.cai-e variazd intre 1 la 5.000 - 1 la 10.000 de nasteri vii. Sr-rb denumirea de eifrezie, autorii francbzi inglcbeazd toate fbrmele anaioriiice car realizeazd, o intrerupere totald sau partiaid a continuititii lumenului intestina[.ii an,ume:

'intreruperea completd a intestinului, care se termini la ambele capeie.in

funcl de saQ, intre cele doud anse lipsit si mezenterul, form5.cunoscurid sirb denumirea de aplazie intestilal-a;

'inireruperea completd a lumenului intestinal, dar cu pistrarea continuitbtii dintre cele doud anse printr-un cordon fibros, realizind aspectul de
atrezie cordorral6; sau incomplet;

'

segment intestinal de aspecl cordonal, avAncl un [urnen

n ef u n

pseLtdointreruperea continuitafii intestinale, realizatd de existenta unui

ing'Lrst
ctio
n

al,

cu noscLlt

si sub d enumire a BpJazie_cordoaald.

Spre deosebire de acestia, autorii anglosaxoni impart malformatiile intestinale in: " atrezii: forme in care este intrerupth complet continLritatea lumenirlui intestinal;

,
PentrLt

'stenoze: forme in care se intalneste numai o strAmtorare a lunrenului

intestirral.

a evita unele

'interprethri eronate, trebuie precizati senrnificatia !,enurr,l,iriltrr

cl

aplazie si cle atrezie, terrneni atAt cie des folosili in literaturd: - aplazie Tnseanrni lipsa cle clezvoltare sau dezvoltare irrcornpleti;

atrezie serrtttifica lipsa cie perfoi-atie a,Ltilti lurrrerr sa[r

iinperiolatie a rrnLri orificirr
seiu carral rratilral.

stare:,

.4,

I
f

f,

. l\rratio

tr-,

ic Fla'[0lo g ic;:n
lLrrrrcnuirri irrljlstlnai,

ansa sitrr:rli cleasripra r-ll-rslacojtrltri eslc ltLrterrric tlrlalalii, lt.Lrlartcl nliirgrt irrr cliarrrc{rtr cle 3 ,1 crTt, Distcrisil .. .... srrltliazli ltcrelelc inIr'slittal si cletertttirta isc;lrrirrria Iocali, r.iscrrl ltegforaliei f iipcl liulcit'ric.-r
,..,i,,,r,rr llllll lulll
>llLlcttct /\l l5ct '-itrrat; st.til obstacol este sLrbiire, cle g.ros;nt,?a ur'rLri creioir si nLr coirtine aer. irr ..----._.-'-Iunterr se gdsesc cletrittisttri celulare si secretii ale mur;oasei inlestinale.
!

jrr ornrclo ctr itr1ie,Ltt1,19t1c t_c1]11lii a conlinrrilir[ii

n''-^ --.

;11 ,. r7,,1 ll I uqrL\rl

OriCarei AlreZii Cat'e nU esle re7:OlVali r:hittrrctiCal,

irr irrrele cazLrri, exista atrezii rntrltil:,ie: segrttettte cle irrtrlsrirr izolate, legate inlre ele ltrirr .rt rrr.ltinii. cordc.arte f iltroase, ur.,l,ini*[ iiii* irr forrlele cu irrtrerLrl)ere partialir a corttittuititii lUrlerrtrlLri, difererrta cle caliltrur clintre ansa cle cleasupra Q!_r.slacolulLri si gea sjLiLata sqtilac-p-sla_este ruai piriin neti. -'_____-__
[[
L/lllctl

't
I

l. Slrrtptornatologie
I

ll lc\ll llE -r^ ^r-:^- ?^^i'rt^ uE 'rastere, lridrarnniosul lrelluie si lrezeascA rned icr-rlui sirsl:icirrrrea unei {5:[Ug:jlile. De aserrenea, dach imediat dupi nastere, lichidul aspirat'din stomacurl rirazio n,rrrilrrlrri .L,eyqev\W|-__r .lO nrl <onrnolg CliniCg Si faCliOl^.ina rlo q\r u_arv tfebf-f ie CdLl tate r{cniqcqia , uuPllLilur "" 5l5l,cl
I

:.

ir'i

lc\llu.

i\

t-_----=----

Semrrele de gplqzle rUIl_llIqle-]rte-ditt pruna zi de--vi_ata VArsdturile survin precoce, precedAnd uneori orice incercare de arlimentatie. Dach
slit

ob

^.^^^-;-lI llguul lldler -5

't.--

coll ::t:. o-sanalni.l^

j

s
r

i.!!.at,

ltiual\-,rluvr

rr4f | | lllvJltv_ql_t ul c-r\ mirncilnora

-Le :l s ollr_y-4rS3lq1i
.
-----.--,--..:.--.

le-, . -b i lo

as e - l a - in c e p u t,

vor_-.d.evgni rapid

t\ O etiminare

de meconiu nu exclude prezenta unui obstacol, deoarece meconiul este secretat.pe toatd intinderea intestinului, coloratia sa verzuie fiind pdstratd gi in acest caz
dator.itd trecerii'$ignrenjilor. biliari, pe cale sanguind, in lumenul intestinal.

,I :t

De obicei, elimindrile de mecottiu, foarte reduse cantitativ, sunt mai vAscoase,

Tnrbrdcdnd aspectul unor mici mulaje colice, colora!ia lor cenusie-uerzuie, deo_sebindu-se de cea !qg!_g.ps!a,_p_qale q are. me_col:ilul_&nAl. Pentru precizarea diagnosticului se recomand[ practicarea
prq_qup.un.e- i;r!r-e-r.up.e1e-a.

I t

ietgllfliqgl.

.Absn1a

c-o-nllnuLallllumenu]g! i_nlqs-tirral, 9919i-elor-cor-no-ase-din-me-.cgli!t 'iJ Aspectul abdomenului este diferit, in.fulciie.-{-e--se-diUl.a.bslegolulgl. in ocluziile inalte,

abdomenul poate fi dilatat numai in epigastru, cAnd inspectarea regiunii anale si tactul rectal sunt obligatorii, ele putAnd elimina posibilitatea existetrtei unei malfornratii anorectale si putand oferi date asupra ampulei rectale.

r i,c 1 il{
, i[ IL
.

i -.. , l';

''.. i:'.

l:.:

[V. Exarnenul radiologic

ConfirmS, de obicei, cliagnosticul stabilit prin coroborarea semrrelor Radiograf

l:'iI; ' | 'l'y II I

:J

t:

i-

ia abdominala pe gol este obligatorie, deoarece este inof ensivd si poate , ,',1 i;I | :"'t"" ^h-r^-^t vcrtru Iiir ni za 6iis ;$!ioase asupra Ciagnosticului gi iocalizarii eventualulLri r.-,rrrrcrr.ur. r-A^J ap?fe . , ,.ti.,,;':fi i.,i i;,! inraginea a 2-3 ar']se destinse, cu eventLrale nivele de lichid, se p0ate deduce sediut inalt al ' ii:', . oclLrziei. Cand obstacolul este jos-sitrrat, aspectLtl arrselor desIinse reproduce imagirrea . ,;;,.,i.-ili j
:

clinice.

'

,'l

i,l, i I l[

4
ii'.t. :.

, .: ,.

,.1 ,

,i..

t:

, , . .:; ;i .,i.. .4ni ij.,

1:

''

:' i;, lr):;ii

.i,.1.:;+:ii:'.:'1,'l,j

1 i1,.-'"t,' :ii

'ri',r-.,'i''i"it;tli '

Admil,il!1e1ue de bariu'prin sonda gastricd poate aduce date suplimentare privinct sectiu obst3col;,Jgi ngqtt examen, inclical ntai ales in stenozele intestinale, conrporta insi pericolul bronhopneumoniei de aspiratie (cu bariu); pentru a evita aceastd conrpticatie, se indicd aspiiarea completi a subslantei de conlrast, imediat dupA efectuarea exantenLrl,-, , , ..;. radiologic, In plus,.lSsat pe loc, bariul mdreste volumul lichicJLrlui exisient deasupre obstacolului si ingreitneazi reluarea eventuald a tranzitului prin gura cle anastomozd, cte

aceea, considerim mirlt mai utilfr folosirea gastrografinu{ui. lrigografia aduce importante precizdri asupfa colonului, de obicei de calibru foart+ reclLrs realizAnd imaginea de microcolon frrnctional. Acest examen poate eviclentia si rrn eventua obstacol pe colon, beneficiul adus in elucidarea cliagnosticului, n"r.,'r'.t"j *r"i6.r1r, prelLrngirea investigatiilor la un nou-ndscut, cu ostare generata gi aga cJestul de precard.

V, Tratarnentul!
I

este exclusiv chirurgical.

|"3" l\{alformagnt
Atreziile colonului sLrnt
st-rbtire.

collce

"''''

mLrlt mai putin frecvente

decAt atreziile situate pe intestinLr

Situate, cel mai frecvent, la nivelul jonctiunii clintre cec si colonul ascendent, ele sunl reprezentate de trn diafragm. Mai rar, malformafiile pot afecta colonul stAno sarrtrRnsvers si, [n aceste cazuri, se remarcd o veritabild absentA a unui segmeni col!S.
E.

Slmptornatologla

este foarte asemdnitoare cu aceea inthlnita in matformatiile intestinale joase, IH"

Exanrenu[ radiologlc

comportd efectttarea trnei radiografii abcJoniinale pe gol si a rrnei irigografii cir substanti de contrast, de preferat gastrografin. Daci radiografia abclorlinalS pe gol este fari semnificatie in ceea ce priveste- pre cizarerzr secliLtltti atr:eziei, irigografia clescoperi secliLrl obstacolrrlLri si frrrnizeazi c{:atei:asLrpra calibrultti si frrnctionalititii colonr_rlui.
,:1,.

fltr!, T"ratarnentul esie

exclLrJiv c: iiitrgical.

'{ .zl-"

Ileusu! lriccolrn'afi

i\etin'ttrliirrll irt itttc:,iiirttl :;ttlrtirc a rntci canlititi rlc rrtccortitr rlcrr.lificat 1to;rtrt clLrcc lir elt:tItLrflirr.ii c:c.rrtilllr'.'lit ii ltttrtctttrltli irrlcsiiltti, realizlittcl Ltnl ciitrlre celc rrtri rccltrtaltiic [or'rrie
cir: cclttz-

ic ittlcstitlal.i.

incl'r ciirr 1905 L-ariclstcrirtcr a arittaI cit trrorlificarea calitrililor tttecttrtiultti este asociAti cLr iez-irrrii ltancrcatice, ciar el ..;ocotc'it aceste leziurri clregtt secirttclare acrtrtrLrlirii de titecorrirt.

Ulteribr, lLrcralile lrri Arrde'rsetr si ale ltri [:arber au clertror.tstrat cai ileirsr-rl rneconi;rl reprezirrti rjrarrifestarea clinica a trtte i ttoli de sistr,.ttt - lloala fibrocltistici a parencltirrtelor glaiiilulaie derivate din tu[rul digestiv cttttoscuti itt litera!,tri sttlt clenLtrrirea cle
nrLrcoviscicloz a.

ip cadrr-rl acestei boli, la rrivelul l)ancreasultti se proclttce o fibrozi accetttuatd, care resltecti lesutul insular, clar lezeazai iti trtocl specific pe cel exocritr, Scitrgerea secretiei 1:ancreatice'se face cu niuit.l dificultate deoarece este foarte vAscoasd si bogatd irr sul;stante albunrirtoide, producAndu-se uneori o adeviratd solidificare a lurtrenului canalelor. in titrrp ce secretia de irtsuliria este trorntald, existd un deficit irnportant al
ferrlerriilor.pancreatici, si ln s1:ecial al tripsinei. in afara leziurrilor panci'eatice, s-a coristatat ca toate glandele tubr-rlLri cligestiv care secretA trLrcus, ca si cele ale aparatulLri resl:irator, derivat ernbriologic tot din tLtbul digestiv, prezintd alterdri sirnilare, care provoacd diminuarea catttitativi a secretiei de mlrcrrs si cresierea marcatA a vdscozitd!ii acestuia. Asifel, ca o consecinti a insufiientei hornionilor pancreatici, si in special a tripsinei, meconiul devine vAscos si foarte aderent, acumulindu-se in portiunea terminald a ileonului, unde deternrina ocluzia intestinala. Dacd copilul supravietuieste sindromului ocluziv, din cauza deficitului de enzime pancreatice:.s-e inslaleazd, de reguld,..o tulburare cronicE de gutrifie, caracterizatd prin pierdere in gieutate, balondri 9i tulburdride'tranzit. Tn ileusul mecortial, stagnarea meconiului duce la condensarea sa progresivd. Asifel, in conrnontrl nrnvi16lsl al ileonUlUi, meConiUl i;i pdstreaza fluiditatea, fiind ContinLlt intr-o ans5. I rvl uv:J, dilatE. Distal de aceasti zon5, meconiul devine din ce in ce mai vascos, fiind aderent de peretele intestinal, asemenea cleiului de copac. Cdtre portiunea terminald a ileonului, meconiul se transforma in mici bile dure, cu aspect de mdtdnii, care astLtpe lumenul irrtestinal, realizAnd o obstructie conrnletd.
S

i El[
: 1t ', ft,\l

'': {:iif: i t-tii

i,l' I ;,

;:

ffJi

'fi.{ i

[i1:

irmptorm ato Iogle

Simptomele sunt aceleasi ca la orcare alti ocluzie intestinali congenitald la nou-niscut. Vdrsiturile apar precoce, sunt abundente si au un'caracter bilos la inceput, ulterior

devenind negricioase, fecaloicje. Abdomenul este,mai mult sau ntai pLrtin dilatat, iar pe suprafata peretelui abclominal se coi dese.!fl uttde lteristaltice.'Uneoii se pot palpa, nrai ales in jLirnitatea clreaptd a
abdomenurlr-ri, mase clure, rnobile, in interio'rul inlestinulLri, ntase care sLlgereazi cLt lnLllti

rrobabilitate ciiagnosticul.

,.. cjecolorat clecAt meconiui norrnal si in care testtrl Farber esle necrativ.

E>rarnenul radis!ogie
Radioscopia'abdominala * no, in clecubit si in ortostatism aratd irugini hidroaerice Este semnificativa clifererrta cie calibrLr a anselor intestinale; unete sunt errorm cjilatate altele partial dilatate, iar aliele aLr Lrn diametru apropiat'de cel normal. Acest aspect ajrrtd la rlifarahtioroe nnlrrziei prin iletrs meconial de oClUZiile provocate prin atreZ_ii sau StenOZe
cluodenale, in care clilatatia anselor ileale este uniformi lrigografia confirrnd permeabilitatea rinui colon cu un calibru foarte redLrs. Cum nici examenul clinic, nici examenul radiologic nu pot preciza cu certitudine cauze ocluziei, de obicei se intervine cu diaqnosticul de abdomen acut. Uneori, intestinul se poate volvula, ingreunat de confinLrtul sdu, proclucand sfacelr-rl anse

volvulate si aparitia peritonitei meconiale. Desi existd cazuri de ileus meconial vindecate numai prin'tratanrent medical

tratarnentL!! ch!rurqica!

constituie singura solutie terapeuticd cle urmat.

.....,

1.5. Fevitonita meconialS

tratogemie

Peritonita meconiald este consecinta revdrsdrii meconiului in cavitatea peritoneald in urma unei perforatii a tractului digestiv, survenitSin timpLrl vietii fetale. DenLrnrirea afec!iuni pare impropr1e,dacl tinem seama de faptul cl meconiltl revdrsat in cavitatea peritonealA ir timpul vietii fetale este steril Ei ci infecfia, atunci cind apare, se produce clupS nastere /1,,* rnsa, raoroul clinic de ocluzie neonatalA este acelagi ca in cazLtl peritonitelot uLrm, ?*^x +^Ll, meconiale apirute in urma unei perforalii prodqse ditpi nastere, termenul cle peritoniti meconialS este pbstrat de majoritatea chirurgilor. Secliul perforatiei se gdseste cei mai frecvent la nivelul ileonului terminal, Lrrmat de cec colon, uneori existAnd si perforatii la nivelului jejunului gi chiar la nivelirl cluocienului, Majoritatea perforaliilor se proclLrc deasLrpra unLt.i obstacol mecarric situat in ar.,al lz nivelul iubLtlLri digestiv, obsiacol realizat de obicei de o atrezie irrtestinalh sau.cle un ileut: meconial, :, Uneori, obstacolrrl nu a fost clepistat, de aceea etiologia acestor perforatii,;r;irnArre s

astizi

foarte discutatd.

Drrpd aspectul macroscopic al leziunilor.si clupi clispozilia atratotttici a intestirtLrltli st rrnetb rtror.iza .u Oarecare ai)ic .inle,;,,, rrrrnrcrrlrrl n.r[o:irii Dlr--i t..:fo,a! a s-a r]T..-iLts I' 'tic ,, ,.. r,-,,-,
timpLrl vietii fetale, ?n nrecliu aseptic, ea se cicatrizeazi cle t'egulat spotitart si rareoti lloate iderrtificati. Revdrsalea Inec0niului provoaci o irilatie trrecarrica.si clrirrrica a ilcritorrctrltri

llrin {rLrnreroase aclercttte irtc;allsuleaza aglorrteririlr cle nrecortitt, Acesle aglorlerari clc rnecorrirt se incrttstcaza ctt sarLrri clc carlcitr. Attsel,
larclacetr si
7

carc se ingroasi, clcvinc

fixeazii ia llcrctelc Jlo.sicrior al (-liirrtl 1lr,'tltlrlttirl s;c ltttt,.lttci: irrrcciial cltrl;:i iilslcrti, irr cavit;ttca .rl-rclonr(:trtrliri, ltcritorrcalfi sc (;c)n:il.rlir tl cl.titlilill(rl llliilc clu rttecottitt yi clo acr', Cilfe llro\./oAr.-i-r o clisfclrsic cpott'rtir a al:clctiirr::rtttltri. irrft:cli.i, irl .tcrl:;tr:rciliitlii. alrarc m,1tici, irr liclricltrl irilritl;r:i'iioncll cierrine ciocolatiLr,
1-.i 1t11
j---

intr,.stirt;tlt,' iilrllI ilrJ{lltillallo

i;1'7slil; fibro:; li-. lcol:cr;i si lr;

.l

(:

tI

Ll I

lle f oa

a Is

C tti r-: t tt l-r

1'

;1

g.

'i'
f,
I.

Sin'tptctrrartologie
Disterrsia enorrrtii a itbclonlerrului poate constittti cartza urrei distocii, Ulterior, altaritia vi,rlsirlr.rrilcrr si o1;rirea lrarrzittrltri irrtregesc talllotrl clirric cle oclttzie. Existi unele particLrlarititi care perrlit clifererr!ierea peritorrilelor trieconiale cle celelalte
clciLrzii ale rror,r-ndscutuitti. Astfel, tegutnentele abcJornenLtlLti srtrtt clestinse lr.rcioase, cu circularie velroasa evictenta. La palpare se obtine senzatia oe rezistertta elastica, iar in tripogastrr-r sl spre flartcttri se poate renlarca apariiia Lnrui eden'r al peretelui abdorninal. Percutia

t:

Ir

i;' Ii
1.:

',1
I
_r

'fr.

j,

ti',

'I
/.i:

t,'
[,-,..

eviderrtiazi o rrtatitate deplasabili, trtatitate in potcoavi, cu concavitatea irrdreptati in sus. Uneori constatarea ut'tt-ti ltidrocel corrirtnicant, variabil cu llozitia copilului, aduce urr elerrrerrt irr,plus petrtru strabilirea diagnosticLrIr-ri. VArsdiurile sunt bilioase si ati uneori caracter exploziv. De ol:icei, coJrilul nu elirlind rnecottitt Prirr puric[ia abdontinald se poate extrage, uneori, o cantitate foarie mare de lichid seros, EdlbLri sau serosangvinolent tnodificat. cle'culoare ciocolatie, Aceastd nranevrd este contraindicatd'de ntajoritatea autorilor, deoarece poate provoca lezarea intestinLrlui. Siarea general5 a nou-ndscutului cu peritonitd nteconiala este deosel:it de gravd. Acesti oopii reac!ioneazd gfeu, sunt apatici, cu cianozd periorala;i jerrh respiratorie din cauza impingerii de cdtre acutnularea de lichid si aer in carritatea peritoneald. -t lneori fiafragmutui s',.rnt febiili, alteori au o temperaturd subnormald. Ei necesitd o sultraveghere foarte dtenti si erritarea bricdror exploidri lnutile.

t:':

;.1'

i.,J.

Exarnenu[ radiologic
' Radiografia abdominal6 pe gol furnizeazS. informatii diferite,
oerforatiei.
i,

?n

functie de data apari!iei

In perforatiile recente se constatd prezenta unui pneumoperitoneu asociat unui reversat l--^;^^ -t-.rtnr{nnl ^lrannrit^^^^l iiltra[reiltoneal auuilueilt. lmagtnea hidroaerica obtinuta se deplaseaz-d la schimbarea

;ozitiei copilului. i^ n^'F^'^tiiln In pefroratttle vechi, sub pneumoperitoneu, abdontenul se infdtiseazl aproape in r.riiiregime opac. CAteva imagini gazoase ocupi de obicei partea inaltd a abcjomenului,

,ertebrale.

^.-rnz^^tA^.t u'!iruzuuranu i^+^ lnrestinul subtire, mai mult sau mai putin incapsulat, placat

inaintea.olorn"i
'

Calcifierile impregneazS neuniform zonele de opacitate care traduc aglomerarea

-ll^^, ,,ruur^,uiurr arreuii, ele sunt diseminale in cavitatea abCominali. irlgcgrafia evldentiazd iirr '.^l^.i,rl'i, c,t6ilu diametrul redus si oprirea bruscd a substantei d.e contrast.
.:' :
.1 ) l. i:l
..,:
j

T'ratarnemtu

tr e'ste

bhirurqical.

I ".t

,.

(.

j I,i'V(

'i.6" Oclr,lzi!!e g:rrri eluplicatii ale trcbuiirI r-ligestrv

Defgnitre, enaicrnie, ciasificare
Sitb clettttntirea cle cjuplicatie de ttrb cligestiv,
LadC a incadi-at

ioate forrrratiunile sferic,

satt cilinclrice, prezentAnd trrnritoarele caracteristici: - trnqorli rrn invalic fOfmal Ciin ntUSChi neteZi; ..."..."'.'?
- sttnt cdptLrsite cu nrucoasi aseminitoare
tLrbulLri

dinpqtiv'

- sunt atasate
digestiv.

inlirn sarr la

o oarecare clistanta de o portiune a tubLrliri

irl functie de varietatile

structurale si topografice, duplicatiiie sirnt clasiiicate in:

- chistLrri intrarnrrrale;

duplicatii chistice sferice;

dr"rplicatii tLrbulare abcJominale sau abdominotoracice; ,- chisturi nrezenterice libere, cu perete muscular neted.

Formele chistice reprezinli aproximativ 94% din cazuri. Ele sLrnt cel mai adesea sferice, dar pot fi si alungite sau polilobate. Fornielb tr.rbLtlare sunt mai,rare, clt o.prevalen!a dg 6% gi se.intAlnesc rnai ales'la nivelul =intestinltlrri sLrbtire gi al colonLrlui. ,;:i;..''
.:,:, :.

in

2Oto clin cazuri existl o comunicare ?ntre duplicatie gi intestinul adiaceni, rDtipjicaliile

chistice nu comLrnici, de reguld, cu intestinul adiacent. ?^l'^ -1,,^l;^^ti, si intestinul aldturat existi o l^^xl,,.: strAnsd, realizatd prin ^t ^,,i^+x ^ legiturd uruu LrLrprt au coalescenta stratLtlui nruscular gi prin vascularizaiia lor comuni, faptcare impiedich o extirpare izolatA a
L] u

.l ,,hti^^+i^i tl
PllL/d.

l.

Peretele duplicatiei este format dintr-o musculaturh netedd foarte bine ciezvoliatd, compusd din'1-3 straturi de Tibre. Aceastd tunicS. nrusculard permite diferentierea dttplicatiilor adevdrate cle chisturile limfatice sau chiloase, situate in mezenter, care au perelii mull mai subfiri. EpiteliLrl clin interiorril chistului este de tip digestiv, clar el nu corespuncle obligatorir-r cu
nrucoasa segmentului intestinal la nivelul cdruia se giseste drr,olicalia . Frecventa mare cu care se intAlnegte mucoasa cie tip gastric explici apari!ia rrlcerirlui peptic, prezent in aproximativ jumitatedin ca.zttri. De cele mai multe ori, epiteliLrl drrplicatiei
4ili{. t:: lr . ( ti..
'Kiit . 1:i.'1*
:

este bine pistrat, putAnd fi Lrsor identificat prin examen histologic, in unele cazurri, ins5, e poate fi clistrus clin cauza presiLrnii fluidultti continut in duplicatie sau a necrozei provocate

-' cle capflcitatea de digestie enzimatici

.

a lluidului.

r"-

clai, fArA ctrloare uLllu clar cirnd sttrvine necroza invelisului epitelial, el poate deveni henroragic sau de '^,tl^^-- cl I t brLrni, Foarie variate ca fornra gi dinrensiuni, clirplicatiile tutrulLti cligestiv se'ittsotcsc frecvent s cle alte tnaliorrratii congerritale: frenrivertel:re, spina bificla, atrezii ileale, cliverticul [i,4ecliel vicii cle rotalie intestirralir clLrplicatii ale aparatLtliti ttrogertital, carcliopatii corrgerritale.

n anaatr 'l n^ '^^,,1X ^^t. nrpuurur l;^l.i.l,,t',: clin :-t^":^-,,1 -1,,-l;^^t;^i nat^ r,-'i^t-.!l rrd ruUutcr csrc rrur rici ttltti -l;- interiorLll (rerl.rrruorrcr .,rLs vc'rcr,ur.

.:

Sirrrptornatologlie
l:lirllltrltttr:lc
l(_rt.ror-'.1

t.ilOcJtlsr: cltl

ilt;c:it\l i.lnonullii :;trirl crtnf;r.'c:inla c'roltrIirli i6r ttlictiolrrg. f:lc.

irr

:l

ltctt
I

cltrrtl:t ltrirt tlistertsili l.rroclttsii (lD acullrrlafca liclriclrrirri cortljrrirt

inlc rior

ttI cittpiicatitli

- seinne cle ocltrzie, ;rttrrici carrci IurlenLrl irtIestiriultri ac{iacerrt;

rlrrrrtinntir (r u{rruiu

rl

L;un rlJr ^^'',,\,;,":, ri rral

l.-1,.,,-...-,: saLr o bs Irtte etzar

ltarlial
rrprrfin pulJll(J

:
:

- senrre de lleritortita,

carrc{

se

oroclur;e nerforalia lJur rvr LrrrL{

rirttii LrtuL-l ulcei'

Lrr tLrt

clezvoltat irr peretele clrrlrlicatiei

'I
I

1.7, Vo[vL{su{ pe mezenr"er comurt

Enr[rriologie, anatoi'rlr'e (rnecanismre de pnaducere]

Olice anotttaiie cate ititervirre irt ltrocesul nornral de rotatie si de acolare a intestirrului 1;i'irrritiv [)oate cottstiiLti cauza oclttzii[or prin volvrrlirs, inialniie mai frecvent la nou-ndscut si
sLrgar'.

intre a 6-a si a 10-a sdptdmAnd, tubul cligestiv are b crestere accentuatd'in raport cu cavitatea celotttica, ceea ce determina dezvoltarea sa in afara t,;;!^^,^i ^^rritXt; pcrrrurcd.rc, ur ar rr-Jl-ll9 la baZa COfdOnUIUi Ombilical. in acest StadiU, ^i ^^, '/nrud.r.ur L,crvrrd.u 6^,it^-^^ln iniestinul primitiv ocupe o pozifie sagitalS, avAnd drept ax artera mezerrtericd superioard,

La ernbrionLii

Llt't'tar'l,

cclonr-rl ileopelvin fiind intotcJeauna fixat de artera mezentericd inferioard.

O data.cu cresterea cavitf,tii peritoneale se produce o reirrtegrare a intestinului in

,a'odomen, care se asociaze cu o rotatie a sa in sens invers acelorde ceasornic. Dupd o'iotatie de 90:, intestinul se aseaza in pozilie frontal5, intestinLrl-subtire la dreapta arierei mezenterice, iar ileonul terminal, cecul, ascendentul si colonul transvers de partea

siingd, ?n vecindtatea colonului stAng fixat in poziiie normald. in saptdmAna a 11-a avietii embrionare, rotatiacontinudla 180', cecul si prima portiune a colonului ajung in epigastru, iar intestinul subfire se situeazd in portiunea inferioard a abdomenuiui. in final, cecul ajunge in hipocondrul drept si ulterior in pozitia sa definitiv6, iadrcd in fosa iliacd dreapta.
Mezocolonltl ascendent gi cel descendent suferd un proces de coalescentd la peritoneul parietal, la baza mezenterului se fixeazd gi ea de peretele posterior al abdomenului. 'Cpi'irea intr-una dintre faze{e rotatiei normale poate produce:

lipsa rotaliei si
mezerrter comun;

a acolarii intestinului, care realizeazH clispozitia de

^
"{

- rotatia incompletl a cecului, care .il situeaza impireuni cu colonul

crtlrliro'

ascendent inaintea intestinului subtire, apropie ultima ansi ileala cie prinra ansa jejurralS - pozitie care favorizeazi volvusul intregului iptestin

fo

li

coionulLri ascencje

rr

sensrrl acelor

cel nrai frecve

^^,^,,i^.^r;., crPruAil ilctilv
In junratate din cazuri,

insotesc cle volvulr

sau parlial vasele mezenterice, cleterminAr

Sinrptormato!ogie
Tabloirl clinic este tipic de ocluzie inaltd pi se sirprapune, stenozele drrodenale.

n"n"rul, celui intalnit

CAnd bolnavLrl este vizut mai lArziu, distensia abdomlnali, localizati inifial Tn epigastrr se generalizeaz6. Febra poate atinge a0'9i se datoreste, in afara deshidratdrii, infarctizbiii intinse a intestinultri. o leucocitozd crescuti atrage atentia asLtpra evolutiei cdtr necroza anselor intestinale. .:
r

,.:

se efectueazd la fel ca pentru stenozele O'ubOenate radiografia abdominala pe gol gi irigografia. Numai ta nevoie se va recrrrce administrarea bariului pe sondi qastricd.

Elramenul radiolog!c

T"ratan'l entLr!

este chiruroical

constituie o urgen!d me.jora.

rstoricu r oorii incep,

, J;3;#11i::#JJ:,:,Til:1uil"," pent*,

prima

dati

sr

nttmele cle enormis intestini coli dilatatio. Boala poartd, insd, si astdzi, nunrele marelr pecliatrtr danez Hirschsprung, carein'1BBG stabilea primele caractere ale bolii, insd abia i 1948, pe baza sectiunilor histologice si a viscerogramelor, a fost clemonstratd aclevirat cattzh a bolii, si anume lipsa plexurilor nervoase autohtone sitrrate distal cle segnreniul ci colon dilatat, Swenson fiind cel care a firrrclanieniat, pe baza acestor cercetiri .si tr tratamentca|eapermisoitin.''utrnorreztr|iatefLtnclionalefoartebLttte.
..1

Eti olo g ie,

Sc est rtieazi c., f;e;'.'s:,'la b:l;iesl: cle 1:7JJJ cie r;151. r. Fisher si Swettson consideri megacolonul a cloua cauzA cle oclrrzic congerritala, orclinea frecventei, clupa atreziile si stenozele irrlestinale. Rellartitia pe sexe arati o frecventi mai nrare la triieti.
1l

'

rrric pil toloqlici {Jil,.rtitri-.1 colrtirtiltti ittcellr: l;t lirritlit :rL-.(lnrrln[trlLri irtte stitral rror rl;ri cLt sa!ntr-tnirrl ;tr.r,,ncllioitoiir; t)c r-rl;ic.'-ti, lllrtcli 1:roxirtill;i l secyrrrcrrlrrlui cu argiirrglioirozii se poarIe clilerta
l!^rrat
o

:;i ::;r i,t; o cii:;llritia clc t:iiiivit certtitrte{ti (rar'1.lu.sle l0 centirrretri), avancl rirr i:rsltect conii, rlilallic (:i.'lrc e:',to clalcrala 1tu'rislollistttuitri rtctiv al segrrierrttrltri colic su1;rariacent.

Dil;rt.rrti.r cololtultri ltoate itttt:resa sictntoicltrl iri totalitale, colorrrrl stang, o plrrt'c clilr {r;1f i1;ysi5 nr;-ti rar colortLtl irt irtlregirtte si o.xcepliorral de rar irrlreg irrtestirrrrl. Segrrrerrtrrl crr
agi,nqliorrcrza pare nortttal nracrLrscoltic, fara lripertrofie saLr dilatatie.

$in-rgrtornatolcgie
Sirrrtrtontele ltrincipale sttttt:
cle volum a abclonrerrului; ^,.,.-+i,-- ri ^ vr ur ^^. t ut t5u[Jd.ilcr ^,^,.illucll

nririrea

varsdturile; peristaltisntul vizibil. l..4drirea.cle volunt a abdontenuliti este consecinta acunrulirii gazeior si a rnrioriilnr r I rqlvl trtvl rlifr,-i Jl ,rnr]^ ttrgttrisd. +^r-l J6LLl ci fLr^.1.r irr nnlnrr Fnnfa cttrtlptri irr rrrirrrolo 9.1- da nro. trJtu uiluzct (tJ(cLt ^-,, iuudlu lltuuturr, I rjq\u Jurvvril ilr lrrililElc.-+ L;E ur('r ocIa lJuatu partial in lunctie Cc: golirea colonuliti.

irr urrele fcrnie se realizeazi Ltn "aspect de paiarrjert" al copilului, cArrd abdomerrtrl ilneris dila.tlt. corttrasteazd puterrtic cu toracele si rlenrbrele sale siab dezvoltate, La palpare, in herliabdomenul stAng mai ales, se pot simti fecaloame care sirnuleazd tumori abdorlinale. Palparea digitald pune in evidentd consistenta pdstoasd a fecalelor, degetul ldsdnd o impresiune pe suprafata colonului, "semnul untului", Ghersuny. /\^^^':^^'i- ^^ t: uuil.>{lPdl{d JU 'nstaleazi de la nastere. Scaunele dure, cantitativ duul tu ,rrtrlc. uL,d.utrulu uurv, ucil tutd.uv abundente, alterneazd cu debaclur:i. diareice foarte fetide, consecinta fenom.enelor inflamatorii produse de
exacerbarea, {iorei colonice.

fi r.., t

.-(il

ll;iL
:

: t,

r, |'. iii j
r

L::y':JJ

fi:'i'rr
l jtl.r,;'
ll:,1

LL;!J

t'Cii''t

Vdrsdturite pot apdiea de Ia nasiere, irr acelasi timp cu balonarea. Abundenta gi frecventa lor, ca si aspectul bilios sau fecaloid, le deosebesc de vdrsdturile banale ale noundscutLrlui si sugarului.

i; ,: .1I t.r: l
r.,J.,;J

' lt':i,j i -f:r.:l\

' I'):'

'

Aldturi de distensia abdonrinald marcati si de intArzierea evacuerii meconiului,

,.rdrsdturile intregesc tabloul clinic at ocluziei la nou-ndscut.
:.

:: 'rr. r 1."i.;l
i'. rJ.:l ...

Peristaltismul este mai ptttin constant in perioada neonatalS. Apare atunci cand se accentueazd sindronrul obstructiv si anunta, de obicei, apropierea debaclului.. Tactul rectalare o valoare deosebiti la orice vArsti. Ficut cu blAndete, pune in evidenld,
i--I mar^^ '--i^'if ltd.lU d. ^-1tr.',1a. n dll lpUlcl ,^^i^lX gUdld. rl Il l.1lUc1 IlldJUl at^ ^ tJclLul liUl, U ^rr.r.' 'lX lUUtdld. ^^^lX

ti

t,,,1

Dezvollarea staturoponderald este intarziati. Deseori apare rrin paloare. Mersul incepe mai tArziLL
intarzierea psihica este practic constante.

o tton-rX uDUd,r

^^^--?^. d cr tuil ilg

l.^A"^X U

iluuSa

Forrne clinice
ir lrr lrtrrnlin 6f6 6s11117i{nlnr ilr rLilruutj uv urcrvltcttucl .,.^;,-'.^ '.A,.x l^'^^l^ rtjlll9llC lcl lct UYIE ".-i lllcrl
Pcl,l

simptomelor s-au cJescris nrai mLrlte forme clinice - cIe la cele mai grave, Majoritatea autorilor deosebe'sc 3 fbune clinice:
12
i.: :

'.J-.1

"

?1

nol ilrc1r ilcr,vUilt uc;r n-'ri franrr^". I i,rlilnii: llltdlilttct,

clescrierii clasice a boiii

-.^,..^,^,,-.1 tj UUISfJlllrr-r -,

b) Forma bentgni.sall

/a Enta cuprinde acele lornte irr care spontane saU sub tratamenl nredical nu comporti pericole.

e\",olLtlia

'

c) Forma rnaligna prccoce se caraclerizeaz-a prin tabloul clinic clb ocirrzie 'sub sr'rbcluzie neonatala. Marea majoritate a bolnavilcii. aLr o evolltie
nefavorabila, in sensul agrav5rii
sindromLrlui ocluziv.

In afari de aceastd forma malignd precoce, care se manifesta chiar cle la nastere, mai existi o formd malignd tardivd, care poate apif ea in cursul evolLrtiei unei forme cle gravitate
|,hn dr | | tELitg.

ExpEotrarea radiologiei

este absolut obligatorie, premitancl stabilirea

t!r4
l,'"r;

l,:5
t:ii
t

'

l,'.1
-'.1

ti:i.i ll.:rL 1,, !ir!

ri;1'j.:l I j-:l
l. i1:.

rl iennnqtinr rlr ri etiologic si orientAnd chirLrrgul in stabilirea indicatiilor terapeutice. v,qy,,vo.uu,.,, Pentru obtinerea unor date corecte este necesard o iehnica speciald. Clisnra baritata trebuie facutd sLtb presiune slab5, chnula fiind.introdusdin canalul anorectal pLrtin, pentru a pLltea pune in evidentS tot rectul inferior, jonctiLrnea rectosignoidiand si locul cle trecere, cie Ia zona de aganglionozd la ansa dilatata. NLrmai dacd rectul gi sigmoiclLrl prezintd r-rn calibru..redus, este obligatorie impingerea bariulrri pAnd ta unghiul splenic,. pAnd la junrdtatea colonulLri transvers sau la nevoie pAna la cec. : '::.r;i:'. ' lntroducerea prea inaliS a canulei in rect, la 10-15 cm, reprezinte o greseald,i!1.r,avd, inirucAt bariul bitrunde in sigmoidul dilatat si mascheazd imaginea rectLrlLri gi a jonitiunii rectosigmoidiene, adich tocmai imaginea zonei cie aganglionoz6 care intereseaze. De asemenea, Llmplerea cu bariu a intregului colon dilatat agraveazE constipatia si creeazi dificultdti deosebite in pregatirea preoperatorie. D^n^t^r^^ neperarea 'unei radiografii dupA 24-48 de ore este importantS, pentru cA retentia cle bariLt capeta o semnif icatie deosebiti in intregirea diagnosticrrlui.

Tratarnerat
i.r,

ii.i,] |

liii; i:ril
uj:1:l

Tratamentul medical este indicat

cloar

in pregdtirea bolnavilor pentrir interventia

't .)

chirurgicald, deoarece poate aduce ameliorari pasagere, dar niciodatd vindecarea.

lfi, li:;l,i)
tr4

}'l

'[:,t
ff':1,

[,iri!,.

:
I

l::li t, " t",'.1

H

,9, $/lalf oYil'I ati I anoyecta!e

Malfornratiile anorectale ocupb ca frecventA prinrrtl loc. in caclrul malfornratiilor tt.rl:trlr.ri cligestiv, marea lor nrajoritate prezetltarrclrr-se cle la nastere clr un sirrdroirt ocfurziv. :l .
..'.'

tn, I krrl;
lL:l

Iili
fr,i,)l

i''ri.r l';, t:l tl;ti I

f,,1

cEaslficaye
irt fLrnctie cle originea ern[iriologica, rlalfornratiile
grLrpe:
anorectale se pot clasifica irt

i',

clotti tttari

I i'l j:
r \i'.'

,,j

lil ,;,4
,r,

r .l_j,.,
t.i:71

1. Malfot'ttratiile antrsultri si alc rectultri perineal, cu saLt fiia cottrurticare itttre t'ect si tractul uroc;enital, c;rrc alcituiesc grullul nralfotrrtaliilor inalle.
IJ

iil

.,$!J

i'tr
i2. Acltlticz.iilc ittttt:ittltti l;tttt lle jotrclirrrrii rlirrtrc t:irrr;rlIrl rrrirl s;i lc.c;t[rl lJLrlirlciil, cll Ijatl Iiirii tlt.l;t;lriclr:rr: lrrrlrrrrall a rt:cttrlrri, oiur) irlclitrric:;t: r-; r rrlttil rrral[orrir.rtiiicrl jual;c.
l\t:c(rl)ti\ricl tcttttcttttl rlo attuzic llclttttl a clesetlira oltliterarea gt'tLli lLlllgrr 1t;ecliistertt si lerrttettttl clr,: lgettezie pettlrtt clcscttttrarea rrnei liltsr: saLr a Lutei clezvollari irrt;9nr1:lete,

t'

. I-

i,. t'
.l

,'t i ..r l.
. ,_ \

i \i
q.

'

:lt, ri'
l-

,] Fl

l:'es;,rloscn
CazLlf r:

Lrrolllts urrttalclat'ea clasiticar'e strrcliala si verificatii pe aproxirnativ 1500 cle

'r: ,\: ,h
'll:r
,

c.:

'il;1 I
tj

{:

'r

(:j

(i

) tiaionttlatii anale:

A. lrlJrerforatie attala sittrpli: B. Sienoza ariaii prirr cliairagnt;

a\ A-^,.^-:^..-l:. \J. r\uc-jl lc,'arg ctllctr!rt

..'_
'-a f!

! tll ,L,
o deschidere anormalA a rectului:
'
+
l::1

'

D. Agettezie anali asociate

cur

--

t.:
l:11

")'i
.

. ii

?:':[erur

per

i.eurui;

la nivelul scrotulLri;

ll lil:lili l,?li:ff|;
b) la fete:

:are

[ ilJ:lli i::ii;iilix :
la nivelul vagirrului, in treinrea infrioard. E. Anitsul ectopic. (2) M al forntati i rectale; A, Aplazia rectali; B. Atrezia rectalS: - stenoza prin diafragm incomplet; . - diafragm conrplet; '': - atrezie cordonald.

(3) Malformalii anorectale: A. Agenezie anorectald; B. Agenezie anorectali asociata cu deschidere anormald a rectului:

"''i;

")'i?ii1!,,u,
- in uretra prostalicd; b) la fete: in vezicS; in cloacd; in vagin, in cele doud treimi superioare. (4) ' Fistr tlc cnnopnitale: \'/ 'ervl A. Rectovestibulare; B. Rectovaginale.

(5) Duplicalii cte rect: A. Cir deschidere anormalA in perineu; B. CLr desphidere anornralir in vestibul; u. t,u .J^-At-;J^.^ --^.'..^l: , a' f\,, oesChidere anormala iin vaqrn.

'

1A l-

':t:||i.:.,t1:

1-

Distributia no qFrYo pc
f

amilialA, dar existA

clinic
Qimnl^ rrrspectie a perineulrri permite incd de la nastere stabilirea cliaqnosticLrlL -l'rrprd' ;^^^ ex.ceptand malformaliile rectale si unele stenoze anale in cai'e oriiiciul anai poaie apdre normal la exterior. in aceste cazuri, mai rare, este obligatoriu tuseul rectal. in afara consta tarii lipsei orificiulLri anal, prin examenul clinic se oblin informatii asLrpra asocierii agenezi(

'

anale sau rectale cLl o deschidere anormali a rectului, ori la perineu, oriin virlvd sarr vagir ori in c6ile urinare. Uneori aceste malfornrafii se pot cleduce din cauza eliminirii cle nrecc niu prin v'agin sau uretrh. Aspectul perineului poate orienta diagnosticul. Astfel, in prezent unui perineu ctt santttl inferior normal, clr un sfincter extern care se contureazi rrsor la exc

tatia mecanicd a tegumentelor perineului, diagnosticul este orientat cdtre o malformati . joasd' C64d perineul este ingus[,.cir ischioanele foarte apropiate, cincl mirsculatura atrofi atd dd ttn aspect plat perineului,:tegumentele'trecAnd cle pe o fesd pe alta.fdrS"denivelar iar existenta sfincterulrii extern este usor sau deloc schitat6, ne gindim la o malformafir

inaltS. Ori de cAte ori banuim existenta unei comuniciri cir tractul urogenital, clacd nLt apar( meconiu macroscopic in urini, efectuarea unui examen de urind poate contribr.ri li elucidarea diagnosticttlui, prezenta celulelor cornoase fiind dovadd a trecerii meconiuliri ii ciile urinare, Exanrenul clinic permite, cie asemenea, clepistarea malformaliilor asociate.

Exarrrenur! radiolog!c este obligatoriu. Mai intAi, se practici o raciiografie pe gol cd?e cuprincle intreg organismul

nour

nbscutului. Acest examen poate furniza clate despre malformatiile vertebrale, despre starei aparatttlui respirator, despre aspectul cordrtlui sau despre gradr-rl de ocluzie. Pentrlt aprecierea clistantei care separ6 fundul de sac reclal cle tegumentele perineLrlL se practic5 o radiografie dupi tehnica Wangesteen-Rice. Se aseazi Ltn reper metalic pe lo ct-tl ttnde ar fi trebuit sd existe orificiul arral Ei se practic5 o racliografie cle profil, agezinr nott-ndsctttttl ctt capul in jos. Distanta care separd fLrndul de sac rectal cle reperurl rrretali

ne dd inclicatii in privinta tiprilui cie malformalie; clach aceasti clistantd este sub 1,5.-2 crr malformatia este consideratd joasa; claca aceasii clistanli depSgegte 2 crn, rnalforrlalat t:s te consideratA irralti. Peritru a evita unele erori ce pot srrrveni clirr carrza plasirii reperulL metallc, Stephens raporteazi funclul cle sac rectal la o linie cre uneste pubele cu'Ltltima vet tebra sacrali - linia pubococcigiarri: iar Satrtulli ia ca reper lirria biischiaticd. Data fiin frecventa ascci,erii rralf ornrati,or, nr",oclale ctt tlalf orrrratiile apar.alulLri Lu inai-, e sl obligatorie efe.ctttaroa urografiei si a cistografiei nricliorrale,
-f rataa rrr elr t rt tr este ctrirLrrgical.
15

2. fllCil,UlZII[-.E, SNITES
:2""1

l''!
I trI\t.eLE DCmAr\i[)ittf E
L;

"

Eil\racr,f

natia illte stillaf;i,

Inr.,arlirrriir irrttrsliri;ilii cottslilrrir,'o rrrgerrt;i clasica clo cirirLrrgie lteclialrica in sltocial r;e rrtttt stttlerttl tlt: 3-9 lttrti.
'l'r'i'rlaineniiil altltcal l)r0coce, irt prirrtele ore cie ia clebirt, insearlrr.l virrcier;lueit al)toal)e sigLrra a colrilrrlr-ti irr tirrrp cc irrtarzierea in stabi{iica cliagrtosIictrltti ciLrce la crestgrea
n

il
lt,
' ', f=' ' I I"i' ' I iil I L'il

roIialltaill,

l)irr ltLrrrclul cle veclere ;il sititlttcuratologiei si evoluliei trebLric si se faca cle la inceltul rlec.;ciritea intre irt'ragirtalia actrti a srtgarttlLri si cea a collilulLri rnic (forild clirrici cle cJeparte cel tttai ft'ecvent intalnita) si irrvaginatia subacuti saLr cronica a copilului r1ar"e (iorrrri nrai rard si rlai grett cle diagnosticat). Prirr invaginaIie intestinali se irttelege pitrurrderea unei portiurri de iirtestirr iir intestirrul subiacerrt, avand cirept Ltrulare un intreg cortegiLr de tLrlburdri caracteristice ocltrziei
iniesiinale Cele rnai frecvettte invagittatii l)onresc din regiunea ileocecali si se oltservd la sLtgar, nrai ales intre lunile a 4-a si a 12-a cle viata.

'ill

'fi
';i\iL 'l' . : ijti t.,i

;'
. tiii:
.

Prezenta Lnror factori favorizanti, cutn ar fi anumite afectiuni intestirrale - diaree, oizenteiie - sau schirttbarea alimerttatiei, pot tulbura dinarnica peristalticii irrtestinale,
Ceternrirrand invagirratia.

'lii' l.'lr

L;i-:.
i

/l,natottrie patologlci s[ flziopatoloEie

O tumoare de invaginatie este compusd din ansa care se invagineazS, intestinul care o printesie gi segjr-nentul de legdturd, fornrat prin rdsturnarea fie a intestinului receptor (invaginatie prirt rdsturnare), fie a intestinului invaginat (invaginatie prin prolaps). 1. Invaginalia cu punct de plecare in.zona ileocecald este cel mai des intAlniti; in
aceastd categorie intrd doud tipuri de invaginatie ileocecald si ileocolicd. - in invaginaiia iieocecaid valvula Bauhin formeazd capul fix al invaginatiei care, pdtrunzdnd in colonul ascendent, rdstoarnd dupd el peretele cecului gi apoi pe acela al colonului. Esie invaginatia prin rdsturnare si permite o progresiune lungi a tumorii de invaginafie.

in invaginatia ileocolici, valvula Bauhin formeazd un inel fix, prin care trece ileottul care se invagineaze. Este o invaginatie prin prolabare, inelul pe care il formeazi valvula nepermitind pregresiunea tumorii. 2. lnvaginatiile cu punct de plecare ileal pornesc adesea de la. uri obstacol; divertlcul
fr'iecl<el,

o tunroare de intestin. De obicei se produc prin rdsturnare. 3, lnvaginatiile ctt punct de plecare pe colon pot fi asemdnhtoare celor ileoileale prin rasturnare, cLl cap de invagina!ie fix si inel mobil. 4, lnvaginatiile cu punct cle plecare pe apendicele invaginat sau pe diverticulrrl Meckel
nv a.q ln a t.

-+'', Ittcllferertt cle punclul cle

;aLr

lllecare,'llrogresiLtnea invaginatiei se poate face prin ristLtiltare

prlil pforaps.
1G

- ,:

;'.-,,- .'.,: .l J,'-- t'-. .'. , La-sLlgar,'triacJa simp.tontal,ci - ditreri abcjonrinaie, r,,irsituri si sangerare prin
.

,...-

, I

r,:

,.

arnus

:l

'
j

asociefe simptoniatic; prezinte un rt'lare clezarrantaj, pentru ci sangerarea poale sh apari clLrp5.i0-12 ore cie l; rlohrrt uuLr vl Qlt*hiar a dotta zi, fapl care intarzie foar.te mtrlt diagnosticul. De aceea r, diagnostictrl trebuie stabilit pe baza caracierelor parlicirlare pe care le.au in invaginatie durerea si v6rsdturile. Dttrerea, simptom cardinal, este intalnitain imensa majorltate a cazurilor. Este o durere paroxisticS, ap5.rAncl brusc, in plinA sdndtate aparentS; copilul incepe sd !ipe, i;i indcaie coapsele pe abdomen, se ghemuieste, isi agitd bratele, strAnge pumnii, nLr-si giseste astampir; strigStul copilulrri este neobipnuit, faciesul este palid, exprimand intensitatea dirrerii. Dupd o serie de paroxisme, care dureazi cAteva minute," copilul se linistesie Uneori, rdmAne anormal de linigtit. Dupi o perioadi care dureazi intre 10 si 30 cle nrinute,
urmeaza o noLte criz"a dureroasi de intensitate egali sau crescutS. Alternarea crizelor dLtreroase cu perioade de acalmie este caracteristici pentrLr invaginatia acLrte a sugarirlui, . .VarSdturile apar.intr-o prop.orlie asemdndtoare cu durerile. Pot apdrea o datd cLt prirna

^l^U;f; []ermlie sia0lllrea cLt reiativh

h^:,-;l^

usLriinla a diagnosticului. Aceasta

'

crizl, clureroasd, dar sLrnt mult mai rare. La inceput alimentare, vdrsAturile devin apoi bilioase. Absenta lor in orele care Lrrmeaza debutului nu justificS. infirmarea diagnosticului de invaginatie intestinalS. Un semne foarte important il constituie refuzarea biberonulrti, a sAnr-rlui sau a linguriiei de ceai, cunoscut sub numele de semnul biberonufuictrannttlaazA Skngerarea poate sd aparE precoce in invaginaliile din prolaps .2ro qo ""*"J mai repede, ins5. de obicei se exteriorizeazd prin anus dupi 4-B ore sau chiar mai muli. De

aceea, sAngerarea trebuie ciutata si anume prin tact rectal, nr, SAngerarea anald este variabild ca aspect: scaun sangvinolent, scaun ^+.i^i uLl --A^nn bLlldl. "Jo'l |\-{(r' emisiutni de sAnge rosu crrrat, de serozititi brun-ro;ietice, asemirnitoare cir apa ^' care s-a In spSlat carnea proaspdth, mucozitati sanvinolente. Tuntoarea de invaginalle poate fi simfita la palparea abdominalS, fAcuth ctt bl6rndete intre crizele dureioase. De formd alLrngiti, uneori incirrbati cdtre ombilic, elastich sat pistoasi, relativ mobild, schimbirndrr-si pozi[ia uneori intre cloui examindri sLtcc.esirre tLtmoarea trebttie ciLrtatd la debLrtin f lancul drept, sttb ficat, apoi in epigastru, ceva mai st-ts de ombilic gi in fine, paraombilical stAng. Cand capul cle invaginatie a parcLtrs tot caclru .L colic, el poate fi sirn!it prin trrseu rcctal, avAncl caractere asenrAnit,oare untti col r,tterin, .semnul Dance, al fosei ilrace goale, este clatorat enrigrarii cecLtltti o, da!a cL

progresiunea invaginatiei; in locul lui rirnan nttrlai atrse cle intestin sLlbtire.,. Llso
nrobilizabile, astfel incat se percepe senzatia trnei fose iliace Sernnele generale nLr aLr nimic caraciei-lsii;.

goale

Tttctul,rectaleste obligatorirr,

pef nrilan(l

de ttrLtlte ori evicietttierea litrrrorii cle irrvagiflatie.

E>rar.netlL!l raclio!ogic
f

este obligatoriu irr irrvagirratie irrtesLirrala. Clisrrra blrritata

1111ggpi

i^rrli irr <r.n'r rliro'rn,rlin

r-nrrqlilrlin

pfintttl tirftll al CliStrtei tCralteUtiCC

17

tl

cle prezttrllllic; irnac;irte;r clo itill)Lltatir:,'claiii clc llnl.lr: scinul() i_rlirrtrl ciirc sc 111ttt::lrl l;.r tttt ttivcl oirrc(;arc al colortttltri, r.itrllii o linio al)t'oliintatir,,i;irrLrr-rll;ar, r.crrrsliltttc illl l;aillll cll: ;rlaititr. ' lrrragirrile rarlrologicti caractrtris(ice se (lntoresc opririi ltnrirrltri la riir,,clttl caltLrltri cle
t'irclicrlr-rr_licrl s;[tttt rntrnai

tri :1

,i l,

irrvaginalic, cartriir ii clelirrriteaza cottltrrul 1:riit ltatrtincierea strbstarriei cle conirast irr :rl-ratirrl clrc rarlarre iritre lrrrronrea cle irtvagirtatie si irrtcslirtttl receltiot. t_xista cloua yr:rgini caracterislice: irrtaginea itt culta sau in serttiltrrra, care arat.i capul clc
irrvagipatie vaz.rrt clirr llroIil si irttaginea irt cocarclil, cancl cal)Lll cle iirvagitratie este vaizLrt ciirr {ata, altararrcl srrb Icrrtta a dotra cercitri cottcetttrice - uttttl pet'iferic, rttai ol]ao, si altrrl 'cettli'al, tttai clat : Cancl irlagirrile suitt luate diittr-o llozilie oirlica, apar sul: iornra cle elipsa, cle iriiagirri
iaurrr ratfe, irt cieste tic cr:ib.

.t

li
'f' :i
('
:l

;(
-t

.ll
'l

lnvaginatiile ileoileale scapd cliagrrosticultti radiologic, de aceea Ltn examen racliologic rre gativ nLr inlattrri cliagrtosticul cle invaginatie intestirtalS.

Dia

gnosticuI diferential

:ii

1. Enterocolita acutA dizenterifortrtA delerrtrirra cele niai frecvente erori de diagnostic. irr entrocolitd insa, debtrtul este mai putirr brutal, durerile sLtnt nrai putin violente ;i nu se gdseste o tuntoare abdonrinalS. Pentru elLtcidarea diagnosticului este tiecesari clisma baritartir. .2. Ulceratia unui diverticul Mackel poate provoca dureri sau hemoragii, dar in caz de perforatie, hemoragiile preceda durerile gi vdrsdturite. 3, Apendicita acutd la sugar poate cJuce la confuzii de diagnostic. lnterventia clrirLrrgicald ttn nnrrrrlinn ;^-+'', nnrm-l ^lrrn^i ^^r'f r/d,r ucr,trlsd4d. uil dlJYuurLU ilut l{rdt, ^ht;^X ^X pu|lLt u duuulileil d.uur, aruilul ^i^-l ru r{annl^--X ^Fr|nmnn uuilgd nnnra+n'rrl upeld,tulL/ I sa contrbleze ultima ansi ilealS 4. Purpura abdoniinald poate debuta cu duieri, v5rsatUri, melend, dar se asociazi
tumef ierea si durerile articulare ca si petele purpLrrice.

[:ornre cninice
Forma clinich in cazul sugarului a fost descrisd mai sus. Invaginalia intestinald a copilului nrare cunoagte mai nrulte forme: forma tumorald, forma pseudoapendiculard, forma dureroasi recidivantd si forma acuta.

1. Forma tuntorald debuteazi cu colici

abdominaie

intermitente, urmate apoi de tulburiri digestive. chiar saptdnrarri, iar la examerrul obiectiv se poate descoperi, uneori intampldtor, o tumoare elastica, mobile, de obicei nedureroasi, care isi poate sciiinrba aspectul de la o zi la alta. Uneori, tumoarea poate sa disparA (turnoarea fantonra). Am dat denumirea de form5.

rlai mult sau mai pulin violente, Suferinta poate dura mai multe zile sau

il

tunrorali acestui tip de invaginatie al cirui aspect clinic este de tumoare abdominalS - de intestirr sau de nrezenler - dihtre sinrptome neiiirrd prezenie clecat durerea necaracteristici gi formatiunea tuinorala. 2. Forma pseudoapendiculard prezinli dureri abdorlirrale, varsdturi si modificari de
L

tranzit, semrie cAre se pot intAlni frecvent si in apendicita,

1B

'' Colicile strrri insa trr:ri nrtlorrrino {iri Dc1 Jtr ?ncnl^ro.^X insa rrrcu p(r tuit|tuur tclrct ci cn iltJUl,ud)uat de iebr5, de leucocitozii si c aphrare mtrsctrlarS, fari nrodificari ale starii generale. Localizar'ea clurerii este mai sl

cjecit in apendiciia
Ltnei irigoscopii,

gt poaie orienia ciiagnoslicui si, la nev.oe, poate inrpune efectuare.

reciciivantd este o

rr l:
I., | .:

l'-l
r"tl

formi cronicd in care simptomele se recluc nlrmi ln rlttrari vs,u. !rl-u, in nrizc ronof el,r lr rlictenli ric nitorrr >l pll tAfiCl dUfa 2-3 lff vLi,v,, cArF aner ,,r ur rr-u rtrpu(oru, rcr urrrcutrcr utr ucil.svd erO, ni, fAfa Si
si asocieze sangerare sau opfifea tranzittrlrri.
4..

3. Forma dureroasd

Fonna acutd este asentanaioare cu cea intiinit5 ia sugar.

i-;

i..:

Frograostlc
t

L:l

f.

ir.-.

j:11

t:iJ

hiii.', iijli:
!:4,;.;:
t

I iiY

Invaginatia intestinala i'eprezintd utra dintre urgentele majore ciin chirurgia pediatrici Rezultatele sltnt cLt atdt mai bLrne, cu cAt timpul scLrrs cle1a debLrt pand la instalarei tratamentului este mai redus. La ameliorarea prognosticului, pe lAngI rognosticul precoce, ar-r contribuit si posibilitatile moderne de reanimare si anestezie, precum gi imbundtitirea tehnicii operatorii.
:

-ri

ti:i
I
l

tr:il
f n){

lli,i:1,
'l:ij

{r atarnent
.

t':J
l
r.,il

l- 1,;

f.ill

W+

'(:r'

' I1l

Pentrit.invaginaiiile intestinale.exista doua posibilitati cle tratament: clis.ma baritata s tratamentul chirurgical. Tnaintea aplicarii oricireia dintre ele, copilul treb'ui,e rea.nimat ca ,r: 'r'-. !'. orice bolnav in ocluzie, necesitAnd reechilibrre hidroelectrolitici, administrare de sAnqe si ^^-r--J,.^J^*-r^^t;t ;^+:^^ ^^^:-^r:^ cir'.r!JrLrLrL,E, crrpr atie gastroduodgnala.

2.3, Flernirle inghinale strangutrate

La copii, herniile inghinale inseamnd iegirea viscerelor clin cavitatea abciominald prir traversarea unui traiect preformat, reprezentat la bEieti cle canalul peritoneovaginal
permeabil, iar.la fetiie de canalul Nuck, larg deschis. Sacul herniar este situat intrafunicular, Strangttlarea acestor hernii se produce cu seama, la copiii sLrb 1B tuni.

Sirnpton'r atotroEie

Dttrerea este sirnptonrirl care atrhge atentia; apare brusc, iar atingerea regiunii inghinale o exacerbeazA. Copiii nrai mari inclic[ singuri locul dtrrerii, loca]izanclu-l la nivelul orificitrlir canaltlltri inghinal, de partea in care s-a proclus stiattgularea. Fpisoclul clureros este rrrrna

cle o perioacld cle acalmie, cle scirrta durati insa; durerea reapare cu aceeagi intensitate sau este nrai mare. Uneori durerea este nesenrrrificativi, copilLrl venirrcl la nreclic dlrrrcauza prezetrtei unei trtniori irecluctibile la niveltrl regiunii inghinale sau scrotale. Frezenla tuntorii herniare ireciuciiLttle corrstitrrie sentttitl patogrrorrric. l-urnoarea apare c; o formatitttte tnici'9i rottrrrjila, atLtnci cind se gisesle la nivelul orificiirlLri irrghinal lrrofrrrrcl
ocupAtrci canalul inghinal, in forrnele ltttriculare, sarr volurnirioasa, ocuparrc sctotttl, itt fortttele tesIicrrlare. [:ormatiuirea lrttttorala estc clurerclasir sltorrtan si la 1lal1;aic itr srraeial la nivnltrl cofetrrltrl, are o sLlltrafati regLrlali si o consistcrttar clestrrl rle fcrrrra. L-stc
19

altttigiti si

i.) t-.

r)utin rrrcrl:ilii si si) lrtu.lttrtqe:;lc lltirr orificitrl irrlllrinnl '[r:flrrnrerrlelc c;rre acollcrii lrrirroiu.oa ';t irrr:onrrt ltrcicrnsL', clc\/it'\ ctlt'ilttcl losii violac(.,.c:, ltrstrlrrl stri;r;ulanat etlettt;rtiii'rr-ltt-l;c. \/lirs;i lttrtle ill)iLl l)tLrcocLt. itLl tttt caracter alirlc-:rrlar, al)rJi rlcrlirr [tilioase, iilf rnai tarz-itr
r-:lr1

,.

ti ii tt tt r--;trac tc r
t

ecaloicl. cle g;izc:;e irrstaleaza tarcliv. Continrrtlil irrtestirral cle strlt rrivelul

t.
lt.t

Cc:n:;lipalitt si rctenlia

i"!

.,ttlitgrrlarii lJoiiie ft s'vacttlt, o l)0nsare laterala a ttttei anse irrtestinale neirttlerttlrarrcr ,:orrrltJet trarrzittrl. Prezettta seilrgelLti itt scaurt, este expresia sartgaieraii muconsei
:rrtestirrrrlui strangtrlat. Ftecvettt, starea generali ritttarte ttealterala,
-.,.
.i r'
,'

't'!

f{r
t,,i

.:
. . ,ltl

''i:td;r : il.J
,t:!

LluagnostIc
Dit'ignosticul precoce este ioarie inrportattt. irr general se face ttsor. iiiagnostrcil ciilerettrral se face ctt: - chistrrl de cordon apdrurt llrusc si clristul cle cordorr acutizat, unde senlrele de ocltrzie lipsesc;

- r-f:'!:
'
i Fl
i'jir

fiF
aiT
L_t

'iii

- adenite inglrirtale
-.

acLrte, de asernerti serttrtele cle ocluzie

lipsesc;'

r i'.1,

torsiurrea cle testicul, uncle confuzia practic nLr are importarttd, irtterventia chirurgicala de urgerrti fiind indicatd iri arnbele cazuri;

o.:

.t:i-

l.i:
i:;'i.i.

- apendicita herniara, cu o simptomatoiogie corrfuza, dar care, la palpare, prezintA doui cordoane dureroase, iar numarul'de leLtcocite de1:dseste norntalul.

Tratatner-st
Tratamentul herniilor recent strangulate con'std in primul rAnd, in incercarea de reducere crin taxis. Elernentul care ?mpiedica. reducerea este presiunea iniraabdominald, care creste cAnd copilul fipi si este agitat. Pentru calmarea durerii este utild baia caldd prelungitdpAnd
la 30 de minute.

Taxisul este manevra manuali care are drept scop reducerea herniei. ConstE intr-o apdsare prudente gi pelungitd, fdcutE la periferia tumorii, in directia orificiului inghinal
profuncJ. Se reduce progresiv contirrutul ansei intestinale si numai la urmd se reintegrcaze si ansa.

Taxisul facut tardiv, chiar dac6 reugegte, este foarte riscant, deoarece se pot reintegra in .cavitatea abdominali. anse intestinale in suferintd, in inrinentd de perforalie sau cltiar
:rerforate.

lnterventia chirurgicaldse impunede urgentala bolnavii la care nu a reusit taxisul sau la care nu existd asigurarea unei reduceri complete. Este indicati de la incepLli atltnci cdnd slrangulare este veche ;i ansele pot fi compromise. irr cazul herniilor inghinale Strangulate la feti!e este indicata interven!ia chirurgicali, cleoarece in marea majoritate a cazurilor in sacul hernian se afld ovarul torsiottat.

-4

20

1i:-:.+,.;i;,:(.i

2"3" Fiernil[e rnteine st!'angrnlate

'

lAt'

lntestinLrl sLrbtiie, patrtinzanci printr-un orificiLr sau printr-o firicJa anorrnald (hiatr-rsir vvlr-lslo\/ sl rlrlda retrogastrica) sau anornrala a cavitaiii peritoneale (fante nrezenterize sar
I t ., I
t

fncairuru(u

^^f ^: ^^ ^t-^^^,,1--^ Si ^= -, ^,^-*,^, ^^.,,^^^^,^t lruilrul luc]l=/, pu( rcr su sUcilrgttleZe ^i Si detefmine

OClLf

Zii.

Slrmptomatologie
Tabloul clinic este variabil in functie cle intensitatea strangularii. Exista mai nrrrlte forrne ciinice. in f ormele cronice, simptomalologia se reduce la cclici abdominale insoiite c.le greatS si vdrsdtttri. .Aceste crize repetate pol determina o denutritie maicati si alterarea sidrii generale.

i,
I

Formele subacute prezinta dureri violente localiza'te la nivelul strangirldi-ii urmaie de greatd, vdrsdturi qi constipatie, Ulterior, se asociazi un sindrom oclr-tziv care impune
nterventia chirurgicalS, Ocluziile acute se caracterizeazd, prin clurere brusci continud cu intensitate maximi de la inceput, Varsdturile apar precoce, sunt alimentare, bilioase gi la sfArsit fecaloide. in oclLtziile.inalte, copilLrl continuAsa aibd scalrn; in ocluziile joase materiile fecale pot contine sAnge, Abdolrenul, fard a prezentei o adevirati contr,acti-rra, poatd fi iotusi impdstat.
i
;

Examenrl! racliologic fdcut

in ortostatism sau in decirbit clorsal din orofil,

:

evidentiazd clistensia gazoasd sub forma unor niveluri etajate de lichid deplasabil, care apar la 2-3 ore de la clebutul ocluziei.

Tratarn emtc-l! este

chirurgi cal.

2,4, Oclurrzlile prin obtriteriri ale lunienulul ill'testina!

4lscaradtoza
l',

l.
I

Ocluziile prin glrenr cle ascarizi pot fi intAlnite destul cle frecvenl la copii. Dintr-o cautzi neclrnoscLrte saLr in urnra unui traumatism, ascarizii se acluni, forrneazd Lrn ghenr care nnl rrr,^ta '.'0(lLlCg VOIVtf lafea lUi. trOaiC OhStrt 12 ipf lcrinr rl Jcl,Ll ljucl(V PI r. vuJLlLr c1 lllLc:JllllLll iJULr\u Debutul sste brutal cu durreri abclomirrale puternice. Alteori, acest debttt poate fi prececiai cle crize clrrreroase, cliaree saLr vdrsituri. TratanrentLtl unei helttriritiaze cLtnosc.tlte poate

i--

cleclan;a aceste crize sau poate cJetermina ocluzii prirr aglornerarea ascarizilor. :.- ,... AbclonrenLrl esie clestins si serrsibil. Unclele peristaltice llot irrclica existen!a'tirrtri obstacol. Decelarea rrnei turnori abclorrrirrabile este-conclucletrta. Pol exista rttteott ttta
rrrulte fornratirrrri trrniorale. Tutrnoarea este clasticir, tlas[oasi, rotLlrrcia gaLt alLtrtgita, ttrobila, sitLtati sltrt-'otttbiIic epigastrrt satr fosa iliaca cireapta, ntai rar in stattga.
21

l.-'.,

L-

I'.

l:;(t;r

ir

t(rliltit

()ri

lc

col rsl.rr r lit,

'

Hx;llliorl tiI t'acliologic

cfe ctLral pe clol irrclica cxisIerrla

oclirzici,

lrr cilztlliltl:;LtllactlIur siltl t]lollice este ttcceslf un c]iatncrl r;ir strl;stiiirlir cle t;cirltr'st; .rsr;itriZii i'tl.)ar ca tti:;le l:etri:i clarc, strlltiate la exlrr,.ntitiili, asltectLtl cle ac cle 1tar.
g11

g5pUI)Zanci tltrLli asc'lit'irl rttorl.

l-r'ata

i-E-r

e mtLt tr este t:lrirrrr gical.

i

2.5" Ccluziile intestlnale prin urolvufius

\/olvttlttst-tl itltesiinal cottsti itt risucirea in.jurul axliui vascular a unei anse iniestilale, :tsifel irtcAt contint-titatea lttttlertult-ri se intromre '!rea rdmdpe izolatd de restrrl intesti'Lrlrri.

cu circutlatia blocatd.

Sirnirtonra'toloEie
Debtttul este trtarcat de dureri, care sunt cu atAt mai vii, cu cdt torsiunea este rnai aproape de duoden. Durerea apare sub forma de colici, care se intensifica progresiv. La inceput este profunda gi localizatd paravertebral, apoi se generalizeazd. Vd.rsdtura are caracter rrariabil, in functie de localizarea obstacolului. Este precoce,

colonului,

alimentard gi bilioasd in volvusul jejunulul si devine fecaloida in volvusul ileonului si al

,

Tranzituleste intrerupt precoce si complet ?n volvusul colonului; este intrerupt incomplet .; si tardiv in cel al intbstinului subtire. undele peristaltice sunt vizibile numai in vorvusul anselor ileale. l\,treteorismullocalizat apare numai la inceput. in acest moment se poate percepe ansa Iorsionatd, ca o formatiune tumoral6 dureroasd si renitent6, siiuatS. ombilical in volvusul ;ileonului, subombilical si la dreapta in volvusul cecului giin hipogastru Tn volvusul colonului Spelvin. Starea generala este alterati; colapsul este intens, evolutia fdcAndu-se cu at&t rnai irepede cu cAt ocluzia este mai inalti. Vdrsdturile sangvinolente sau scaunele cu sdnge siint exceptionale. Existd insa gi cazuri devolvulus de intestin subJire cu debut insidios si evolutie prelungitd subacuti, care ingreuneaz6 mult diagnosticul. Examenul radiologic se pracLicS, in special, in cazurile cu evolutie subacuid, greu cle
rillagnosticat; permite vizualizarea imaginilor hidroaerice etajate. Este important in stabilirea sediului ocluziei. lmaginile tipice de volvulurs - imagini imense hictroaerice, cu un contur rnai :nult sau mai putin clar - sunt rar decelate.
T'

rata n'le ratuu !

este chiru rqical.

:..

'l

Tffi AIJ MATIS M E E-E A tsDOruI E F\I A

B-A COPliE-

B-

'

(dr Glr Tnn, I vv'

Traumatismele abdominale se intilnesc cLr o {recventa clestul cle ridicatd la copii, special intre 7 si 17 ani, cand impulsivitatea varstei joaci un rol important, mai ales bhieii. O lovituri cle pLrnrn saLt chiar de picior in abdomen, o ciclere cu abdomenul pe obiect reliefat (o treapta de scar5, un colt cl'e banca) sunt tot atAtea posibilitati pen producerea Llnor traumatisme. in ultimii ani se adaugi un numir sporit de traumatisr abdominale prin accidentele de circulatie,

f " HUFTUHILE DE SPLINA

Ern^i,^^t^

r rsL,v(',rrcr

:, '^t, rr-';rturilor

de splina se cifreaza la aproximativ 26%'. De mai mttlte ori-leziun

';i
'r:i'
::ir'''

splinei apar in cadrul unor politraumatisme, de aceea, in aceste conclifii dipgnosticsl,poa sdfie mai dificil de stabiiit, atenlia putAncl fi airasa de una clintre leziuniie isociate.' t aceea, in mod particuiar, la copiii polltraunratizaii nu trebuie sd se Lrite cd examenul atent regiunii splenice este obligatoriu.

Slmptorn atol ogie

Diagnosticul ruptLrrii de splind se poate face, Lrneori, prin asocierea cAtorva elemen' nofiu neii- cje traumatism abclominal, semnele de hemoragie internS, dirreri in hipocondr stAng, contraiturd, matitate, vdrsituri. . Starea de soc care ufmeazd de obicei traumatismului nu este caracteristicd ruptLrrii splinh, ci contuziei abdominale. Tratarea stdrii de soc permite si se aprecieze dacb socu tratrmatic i s-a asociat si un goc hemoragic gi sd se interpreteze corect simptonre prezentate de pacient. Daci socul persistd ctt tot tratamentul efectuat, se poate afirr existenta unei henrbragii prin leziune visceralh. DLtrerea,localizata in flancul 9i hipoconclrurl stang, este inrportantd clacd persista - atAt ciureie spontane, cAt si ca durere provoq3ia - mai ales dach terrsiLlnea ei creste, o clati trecerea tirlpLrlrri, Durerea iradiati in LrnrirLrl stArrg, fara si fie obligatoiie, atunci'cA i .. existd, este patognonronici pentrLr ruptura de splina. /^^^t"-^7,r.^ \Jut tLt crvtrt ct yterelelti abdonlinal ntt este obligatorie. l'oate tr localizata ilr lilcconcl .l ct,lnai ^1.;^''.i"-l LIU lJctl 'fan tUcl JtctltUcr starrg s:lr.r, Lltteori, ntrntai la rrivelirl mttsclilului cli'ept ctuLlU,lllilctl orienteazi cliagnostictrl spre o rupturI de splini.
I

23

lri
t\l:rlilttltr;r in lrrirlir
rrr

<ln1)irtcln

il.ttltt?:zit,

rlc cattlitatr:it clr: s;trtclc- clr ia rrivclrrl lojci s1;lerricc sarr rlirr allilorrrcn; ()at rlti.-ttoste irrtin(it.:t.t.lt itti'rtitirlii s1-rlL-.rtir:c, iir cc;r cle-a clctm, se cliis;estl r;ir
tl

ir

Iit

'

n I r,-' tl t: 1:la l;it

l-t

i
scnlt
ftrrii sit fitt t.:lractutistice p:erttitt lrtlltitra cle splirrii.

Viils,,i lttrile, irrtaliiitc la copii itllrcall)Lr irr to;ric oorrIrrziilr,. allclominale, colrstituie urt

r
I L

r.ji; ir'ititlit: lrerilorti:ulir,

Sirrc;opit Iarclivit poatc irrcliclr o lterrtolagie iri clr:i Iirrrpi - acciderrt posillil clin catrz-a .iulasarii uf ltti clteag care irtiti.rl Lrl)rise.lletlloragi0.

tixa.t11etleIe

de

la[: o!'atot'

trel.lLrie

si

cornltleteze exaulenrrl itolrravului;

.I

sciclerea progresivi at ttLtttiirttltri cle henratii, a irerloglobirrei,'la exanrenele reltetate la cateva ore, ca si variatiile ltettratocritLrlrri, ajuti la precizarea cliagnosticLrlLri.

ti><atnel'iuI radtoEraf
runghir"rlui stAng

ic

poate evidentia o unrbra splerrici

rliritd,

coborArea

al colorrului satt indreptarea rnarii curlluri a stomacului cu. dqrlasarea ei nieclian.i. irr ultinrii arri ecografia, dar rlai ales TC sLrnt investigatiile care ar.r cAstigat foarte rlult teren, clo',,edindu-si utilitatea deosebita in rLtpturile de splirrd.

:-i

.t I

EvoluiiE

unei rupturi c{e splirrd poate fi rrariabild. in afaracazurilor evidente, lacare

'I

rt
;l

semnele locale si cele cle hemoragie internS. permit stabilirea cliagnostic0lLri, existd si rupturi de splind ntai reduse, care evolueaza in timp cu mici serrne de sArrgerare sau care, inirate in normal pentru cAteva zile, isi traduc brusc existenta prin semnele unei hernoragii grave intdrziate - liemoragia itt doi timpi.

tf, 'I it. .; t.,

l*rataanec1tuI

este chirurgical.
j

2" RUPT'[JFT[[-E DE

[T[CAT'
I

Rupturile de ficat se intAlnesc mai rar decat cele de splinS, dar prognosticul lor este mult rnai sever. Ca gi rupturile de splind, rupturile de ficat se intdlnesc cel mai frecvent in cadrul politraumatismelor. Mortalitatea ridicatd este in functie de intinderea rupturii gi de cantitatea de parenchim hepatic zdrobit, cu prezenta unor focare multiple biliohemoragice si necrotice

'i

it
I

ia acest ni'rel. Sediul rupturilor intereseazd, in primul rdnd, lobut drept, rupturile

lobLrlui
I

sting intAlnindu-se nrai frecvent la adult. Mecanismul de producere este cel mai des reprezentat de contuzia toracoabdominaid a
nipocondrului drept.
S

imptomatologie

SincJromrll hemoragic este eviclen!iat prin patpare, hipotensiune, puls frecvent,'sete, .\.lalrrri de acest sin,.irom lretnoragic care este constant, copiii mai prezintd un sindrom

:leritoneal, rnatrifesta prin liiperestezie, durere la percutie, la ap6sare 9i la decompresirrnea rrusci a hipoconcJruliri cjrept, virsituri. Durerea iradiata in umdrul drept,. fari sd fie
.'', 'i

-l ,;'tl

,);i;:+1 'l

".

un interval liber, este exceptional de

rari.

Tratarnentu!

rrni^^l este numai nhi. Lll9rud.r. ur ill

3" Rupturile cie vezicr..rli gi de canale biliare

Aceste leziuni sunt ?ntAlnite rar la copii. in functie de mbrirnea rupturii si cle cantitatea de bila gi cle sAnge revirsate in cavitate peritoneala, semnele de iritatie peritoneal5 se pot instala mai precoce salr mai tArzir-r. Dac revdrsatul ,biliohematic este irrrportant cantitativ, pe lAnga semnele cle iritatie peritoneali trebuie ciutati matitatea deplasabila. Uneori,'punctia abdominala poate adLrce dat importante pentru diagnostic, mai ales in cazurile cu evolulie torpida.

Tra'[arnentul
''

esie chiruigical,
'li::irll

-"'

--

',',,:
4" FtuptuvEtre de Fancreas

Ruptutrile de pancreas constituie o raritate la copil qi nu prezintE sentne particulare caf

sE permiti punerea unui diagnostic leziunii de organ. Sunt de fapt clescoperiri intraope ratorii (in timpul interventiilor chirurrgicale pentru contuziile abdomirrale), diagnosticat, drept rupturi cle splin6, de ficat sau de mezouri. Obignuit, contuzia intereseazd capu pancreasultti, strivindu-l pe coloana yertebrala. Un hematom retroperitoneal, prepancreatic poate si nrarcheze leziunea, LtmplAn cavitatea din spatele epiploanelor. Alteori, o sAngerare care vine printr-o mici rerptirrd ligamentului gastrocolic poate conduce la locul leziunii.

TratarneratuI

este chirurrqical.

' ;,ir^, ^^,^,"^h;^.^r, tuvLil ol LruilEcr, rtLr In caclrttl ruptLrrilor parenchiniatoase, ruptirrile de rinichi ocLtpi lnnttl c\l rlnilac r{ttrrP rupturile cle splinA, Sunt intAlnite nrult nrai frecvent la biieti, riniciiittl clrenl fiirrd interesat d -" "r'
doLri
o.ri

5. Hupturile de rinichl

mai nrult ciecAt cel sting.

RLrptrrrile cle rirrichi apar cel mai fre;venl in caclui ttnor contuzii lo:lltoaroclcntiitaie. Frer

ripnta si nravitatea tvr I inI cnrnrr;rratie crt trattnratisrnele sitttilare cle la aCLrlt tirr cie cAter Inr tt vvtttlJL{rqt(rv rrLr\ul.r vrr y' J,..t " ",').. particirlaritati anatorrrice; parerrclrirrrul rcrral la copil este tttai friabil, caltsttla fibroasa a rir chir-rlui si fascia retrorenala Gerota sunt slab clezvoltate, c;rasirttca ltetirerrali istc llrclpro
25

liorrll rrrirlt trt;ri tcclttla cit lir atlttlt. At:rtsli;.r corrslittiie tot ntalia firclori ci',r,J fiic ct r:lc ccic rir.i
rrrtrlttt t-ltiLti.t lratitttitlisttt t{t'ittic;ri itttltor{;trttrr sa glrcrclttcii o rtrl:lr.rra rcirirlii.

'.

5$inrgrto nr ztto lo g ic-

l-lt:nt;tluria este scitttttil trtajor al rttpltrrii rL:nirlo, rlai'rrrr'este ot:lictatolicDttrerea lorrrboallclontirtalii, itttlliis(area llroglcsiva a lolii rerrale si co.rrtraciura lorrrbarii,
la care se aclarrgli setttrtele getteralt,'r,ie lterttcrragio irrterna, oricnteazii cliagrrosticrrl.

Urogralia precoce, efecttrata itt prirttelu'24-48 cle ore cle ia acciclc.rrt, irnediat ce ter'ts;,L.icii ilf terialir rtraxirtti s-a sIaltilizat la 90-100 nrtn llg, esle cat se l)oate cle trtila, 3 peri,:itirrcl stabilirea secliuliri lezittnilor. irrtirtderea, functia rirrichiLrlLri traunratizat si stalea : rinic5irrlrri opus. lrt cazutrile ttecottclttdente, trrografia trebuie repetata irr zilele rrrrldtore. E.cogralia si U i cotttir.rlre'l cllagllosticLll cie leztutre renala, tttttcl inctisperrsaltile, r11ai ales in
trrgetrtd.

"L'rata

t-n e

n{:u

I este cliirurgical.
't
' lj-:

6. [?upturifle vezicil uriraare

Rupturile vezicii urinare apar rttai rar dupa contuzii sintple, de obicei, in Lrnla unor fracturi de bazin, la un politrautitatizat Ia care nu lipsesle nici contuzia abdonrinald.

tl . :i
-:'

'l':

Sin'lptomatologie

in

..1 r'

il I ti

rupiurile intraperitoneale, pe IAngi semnele generale de goc, a.pa.r dureri in

:l

hripograstru gi rrn semn patognomonic; degi copilul nu a urinat, nu se forbeazd glob vezical - copilLrl uiirieazE ?n peritoneu. DacE ruptura este mai veche pot sd apara semne de iritafie

pdriton'eal5:'greluri, rrdrsdturi, oarecare apS.rare musculard. CAnd'cantitatea dq ilrini revirsatfr in cavitatea peritoneal6 este mare se poaie constata aparitia unei matitdti J^^r^^^r.it^ i^ i 'r.ruprdbdunn. rr iupturile subperitoneale sernnele de soc. hemoragic sunt aceleasi. Funclional existd necesitatea gi.imposibilitatea de mictiune. Uneori, copilul poate elirnina o cantitate mici de urind hematuricd. in cazuI extravazdrilor prelungite de urinb in spaliul prevezical, apare o stare febrilH, toxicd, cu inrpdstarea regiunii hipogastrice. Tactui rectal, combinat cu cel hipogastric, permite si se simti o masd tunrorald imprecis delimitatS, care
{,iimple pelvisul.

, , i i

.' l .. I t'I't I';,.j

,.'..'. -

't:i'

jr

Diagnosticul se poate face pe baza semnelor descrise,

Radiografia sirnpli poate ardta fractura de lrazin, care, adiugati celorlalte. semne,
conf

itmi

diagnosticul.

Cfstiogra{ia cu substan!i de contrast poate da irragini caracteristice pentru rupturile ' : ' .' lintra- sau extraperitoneale.

'

Tratamentu I este chirurrqical.

.26
9:

COMPE STRAER{g

PATm[JNsN
I

$n*I

TUtsUL DEGESTEV
(dr. Gh, Topor)

Corpii strhini pitrunsi in tubul digestiv sLrnt intAlniti destul de frecrrent la copil. Sugarr-rl si r-L.,iJ,rur r,ru nt t terrdinta si dLrca la gLrri orice obiect care le sta la indemirni. La copiii care ^^^?lr rl n.in clu ian -J^^X^i' all oepastl ,,4.^t, de 4-5 ani, inghitirea unui corp striin este de cele mai multe ori varsta accidentald. f-anl'^- d,JrUplcrr ilUt I ctiJ{UdpU tOate ObigCtele, dintfe Cafe ft nele Cl eOSebit Cle -nr^.n^ \-/\rt lrr cil -^l^nfirilnr traurnatizante - ace, agrafe deschise - strdbat tubul digestiv, fari sd producd complicatii. Aceasta se datoregte, atAt secreIiei de nrucrts, care acoperi corpul striin, cleterminAncl ?nglobarea lrri in continutul intestinal, cat si felului in care se face peristaltica; orice urncld de contracIie este precedata de o dilatatie a segmentLtlui de tub cligestiv care va primi acest continLit.'Trecerea se face mai repede in segmentele mobile ale tubLrlui digestiv. Astfel, ', -i corpul strdin poate fi retinLrt la nivelrrl esofagLtlLli, sfomacLrlui, duocienului, cecului,sl,rectirlui. in lipsa unui tratament medical evaclrarea se face rnai greu, putAnd intirzia 11,,0-1}.'.zile. Aceasta se petrece in cazirl corpilor straini volLrminosi, neregulati. dar mai ales in cazrrl celor lungi, care nu se pot strecura de-a lLrngul polcoavei duodenale. Cum majoritatea sunt opaci la razele X, niigrarea lor poate fi urmiritd pAni la evaclrare; cind se fixeazd Tn anumite portiuni ale tubului cligestiv; examenul radiologic contribuie la punerea indicaliei d e tratament chirurrqical.

Tratarreenttnl smedica!

consta in primul rand in prei3crierea unui regim special,

cuprinzAnd alimente care confin fibre de celLrlozd treresorbabile,. asa cLrm sunt sparanghelul gi prazLrl; in lipsa acestora, se pot administra bLrcdtele de vatd inmuiate in lapte, Alimentatia va fi bogata in fdinoase, soteuri de legume si pireutri, astfel incit sh umple
sttficient intestinul, ajutAnd progresiunea bolului in care este inglobat si corpul striin. Se vor administra antispastice, pentru combaterea spasnrului piloric. Dacd este vorba de un corp strbin lung, oprit in duoclen, copilul va fi tinut in pozitie ventrala-genupectorali, penlru a elibera duoclenul cle presir-nrea pensei rlezenterice, ajtrtAnd astfel trecerea corpulLli striin. Dupa 24-48 cle ore, printr-un tratanrent rneclicat bine aplicat, se opoate obtine eliminarea corpultri strain, ,,
"

!,.1,,,'i

3iL
']rr'i

Tratarnentt[[ chirurgicaB
l
I

este inclicat cle la irrceput, carrci se;ireVe:ie

i:jlt:l L ,.:.r, .i
''

pcsibilitatea cle fixare a corprrlLri strain la nivelul uttui segrrtettt cle tLrt: cligestiv, si are ca scop lltevenirea llerforatiei si a peritonitei.

li':t I

iLllil
:r..i,ii

L;

i.{i
',

li I\
n

rrir rr'/r.\u1\(!,'

ti"' n fl\) if\'

if llJ

[.

lDF. lviitlZF,Ntlli"H

tr-l] I \Lrr

rlr

G !r Lrlt,

-[-nrrrr
| \_tl)\Jl

r'\

i:sie o aft:ciirrrte qfavi, care conrl)fonrite vitalititlea irrteslittuIri. Arratoriric, o=t.

iniilirarea cliILrza cLt siinge a per'elilor inlestiirali, ca ufnrare a
:.1

r.,oiltar cls.

l]ernreatlilitati callilale aitolntale, deterrjrini,ita cle anoKja acutA a irrtestitrirlui, ptin oltrirea circrtlatiei arteriale sarr ltrirr staza verroasi. lirfarctirl irttestirtal lloate fi securtclar unor lezirrni vascrrlaie sar-t poate fi pi'intitiv, faira o cattzi allareriti,
Lnrei
I

i
l.:.

i{ FARGTL| [-

S EO[.X N

D1\[1
''{

Pcaie fi datorat unor caLlze locale, unor afectiurri cardiovasculare sau de ordin general: - oaLrze locale: hernii stratrgulate reduse, operatii pentru aperrclicita acrrtd,
trarrrrtatisme abdominale, volvirlus, invaginatii usor dezirrvaginate,

't

- afectiLrni

carcJiovascLrlare: enclocarditele irrfectioase;

- afecliuni de ordin gerteral, precum: febra tifoidd, gripai

I

t{ FAtqeT[,q !, pRI M [T[v

necunoscutH.

'I
I

Esie o apoplexie vasculare, a cdrei etiologie rimAne

S

imptomatologEe

Debutul epte brusc, cu durere foarte vie in regiunea ombilicald gi care cuprinde ?poi, rapid, intreg abdorlnenul. Sitnidtan apare o stare sincopald: copilul devine palid-cenupiu, neiinistit,'pulsul este mic, filifornr, aritmic, temperatura scade sub 37".C. Varsaturile sunt alimentare, apoi bilioase, cu scaune apoase, frecvent sangvinolente, continAnd sdhge rosu satt negru. Alteori se observd itttreruperea tranzitului ca intr-o adevdratd ocluzie intestinalfi inalta. Se poate percepe o zon5. de matitate nqregulati la nivelul liniei mediene. Uneori, palparea descoperd o t'umefactie moale, pdstoasd, inrobild.

't
I

Exaltremu[ radiologic

or'h{i'^ pe gol pune in evidenla un intestin buuLl{e ,{^^+i^^ oe uesilns -J,

Eaze. Rareori, ansa se poate opacifia spontan, conturAndu-se pe ecran.

HvoIutie.

Dupd o evolutie rapida, de 2-3 zile, copilulmoare in colaps, cu semne de

r

oclLtz-ie, fara ca perforarea sau cangrena ansei sd se fi produs. Alteori, sindromLrl evoluea-

za irr doi tinrpi, infarctLrl constituindu-se tardiv. Pe langi aceste forme cu evolutie dramaticd exisla si forme curab,ile.

Tratarne htut

este clrirurgical,

ZB

PAT@LCG$A DHVEffiTflCUN-ULUE [WECKEL

(dr. Gh, Topor Desi cliverticulul Meckel se intalneste la 1,5% clin populatie, in imensa majoritate e cazttrilor el rintAne fara semniiicatie patologica toati viala. Numai aparitia Llnor complica!ii care de obicei aLl Ltn caracter acut, duce la descoperirea lui operatorie. intre acestea ocluzia, diverticulita, peritonita si hemoragia sunt cele mai frecvenente.
Complica!iile apar timpuriu, in 50% din cazuri la copiii sub 3 ani.

OELIJZIA INTESTINALA
Oclttzia intestinalS prin ooua mecantsme:
diverticLrl Meckel este cel mai frecvent

intalnita, Ea poate Lrrma

, '

;. . b) oclLtzia prin bride sau.volvtrlus,

. d.iverticul fixat

a) invaginatia intestinala avAnd ca punct de plecare un diverticul Meckel gi

cAnd ansele se risucesc in jurrrl. Lrnui p.rintr-o briclS de ombilic, cle mezenter sau cle o ansd
';

intestinali.

a) lnvaginatia cu punct de plecare diverlicular poate avea la origine insEsi invaginarea

diverticttlultti, continttAnd cu invaginarea ileonului; alteori, diverticulul formeazi. clirect capul rlo inrrrninara la n^^ir',r llld,l g, *^blOtrl cliniC este cel al Unei OClUZii (ObisnUite: dUreri uu rr rvqYrrrqr E, LCI U\JPllUl -^"^ tAUlL.lLll UlllllU CJLE trEl ctl UllEl LJUlUZ.ll
abclominale violente, intermitente, vdrsdtrrri, oprirea tranzitului. CAncl invaginatia rimine ileoileald, examenttl radiologic nu o poate pune in eviclent5, imaginile caracteristice apErAnd numai cind invaginalia se transformi in invaginatie ileocolicd. b) Oclttzia mecanicd, prin uolvulus sau prin strangulare, in afara senrnelor clasice d.e

ocluzie, nLr are nimic special care si permiti difereniiarea de celelalte oclLrzii. Diagnosticr-rl se poate orienta in aceastE directie, numai cAncl copilul care face ocluzie prezintd'o fistuld ombilicald - mirturie a persistenlei unui restdin'canalul vitelin. Uneori, pe lAngd semnele mecanice de ocluzie, copilul prezintS. febrd gi o reac!ie peritoneald; acestea reprezinti ocluziile nrixte cle naturh mecanici si infalamtorie,.in care diverticLtlul inflamat aclerd cle perete, mezenter sau intestin, forrrrAncl urr obstacol in jurLrl
chruria se stranguleazd ansele subtiri

'
I

DIV[:nT'lCtii-lTA

(Meckelita]

,r

lnflantatia cliverticulLrlLri Mecl<el poate mima o apencliciti acutii satt crorrici, conftlndd pertnanent. Sirigurul senrn care ar ptttea clifererttia cliverticLrlita cle clut'et'ea periorrrbilicali, se irrtiilireste clestLrl cle frecl,erl si itt apetrcliciiZr.

r'll

a\tro

q.o

ctlJEl lLl lul lc\t

Diagnosticttl
I,
I

se pune nLunai intraoperalor'

29

'

L' tr-cH[1[,J[- DIVEFrT.IG[Jt-{_i

$_,(.q

[ ft4EO[,(H[-

clirrerlictrllrc, irr r:trr: l;c i;c-rl cliriclcrrtia alatlrri cle llll(.ri.rf;i.'r rlerllir :;i irrstrio rle rrrLrcoasii gastrica satr trtstrt lt;rrrcreatit;, (lr,:tr,.r.rlit,rit apnrilia clc trk',r:ro llrJ!)licrl. l\ccstc'Illcefe se l)ot lterIon sartr l)01 sangera, ll fcl ca rrlccrrrl
c; ;r

l:iltttc{trr;r nr.)onroUr:)nii

a tirtrcolsr.:i

rocl ttorl e r rirl.

l. t.

Sartgerare:t ttlcerultri diu'erticttlar este varial-lilli: llot cxisla siingeliri rpirrirrre, ctr s.rrge |nai ttttllt salt irtai llLltirt tttociilicat, care ce1(ieazd rrsor la lra{arrtent sarr ltot exista herrroragii cal'e alrelrriazi l:olrtavttl. Belretarea lor este capricioasli. Urreor.i J:relttrtgite, ltoate ar1:iirea socttl ltettroragjic, clitt cattz-a sangerarilor nrasive. irr ajJse nta fenorlerrelor irrf larlator ii, sarrgerarba nLt se insoteste cle.clurere, ea altdrancl ca sintplont trnic. De obicei. lrtl rel)rezinti o trrgettta clrirurgicala, clar poate sa relti'ezirrte o pro[:ler'i se rioasir. de cliagirostic. Perforarea ulcerttltri diverticttlar rellrezinti o conrltlicatie gravi, care cluce la fterito'.iid. La trei sferitrri clintre l:olttavi, perforaiia es[e prececlati cle lierloragie gi clureri,.dar poate sh apari si f.lra nici un senll clinic prenronitor Sarrrnolo do perforatie sttttt nnl^ ale perforatiilor uv,,,,,q,u LrE norf nrqlio cr rrrf cele ^t^ ^^ .t^-^tiit ^ - de trrb digestiv, dtrrere bruscE. si
'rioletttd, virsattrri, hi1:eresiezie cutanatd, contractura peretelui abdominal, alterarea stdrii .c. generale, facies lreritoneal, febr6 de 40'c, puls accelerat, clispnee. Durerea cea nrai intensa este perceputa periorlbilical.

Ii
F1

t:l

rttt
i:'j,

f.!

|:r
Li
i:1,

,'i

Tl'ata mentu I

este'chirurqical.

30
i
|

,.

).":1.\;

LE NA FAMEF$ITA

ACH.JTA

MFZENT'EH gCA
l.J- trfl. -r^,-(tlt. r\L. I O[]CJI

Limfadenita acutd rlezenlerica se poate ciefini ca fiind totalitatea suferintelor clinice at copilului, cleterminate de inflama!ia !esLrtultri limfatic ileonrezenteric si avind ca substr; obligatoriu hipertrofia ganglionilor lirnfatici. in nrod normal, gemernii banali care traverseazi mucoasa ileala sLtnt clistritsi la nivelL tesLttLrlr-ri limlatic intestinal. Sistemul linrfatic"enterornezenteric ntt este ins5. foarte bini adaptat sd lupte impotriva adenovirusurilor, yersiniilor, alergenelor satt toxinelor parazitare

{I,l
tr:.l

L,i1

rLi

rl iii
.

Pdtrunderea acestor agenli la nivelul ganglionilor limfatici mezenterici cletermini anttmite leziuni anatomice insotite de hipertrofia ganglionilor. Limfadenita acirtd mezenterici nu este o afectitrne rar5, Se intAlneste la copiii intre 3 s 1( ani rlar ocia rlai frecvent6 la copiii pAnd la 10 ani, fapt explicabil prin bogalia de tesu
limfatic enteromezenteric la aceasta vArsta.'
t'

t.1,1

r;l

;...

'

tii:t:1 LiJ.it

t,ii

Simptornatol ogle
DebLrtcrl poate

t;i;l':t
lrrJ

trr.

Lit. :l *r '',t

ir
i
i

ffit ifil'? ("'

,

tc,il

fi brirsc, in plina sinitate sau poate fi prececlat de inapetentd si de durer abdominale vagi. in antecedentele imediate ale copiltrltti se remarci adesea prezenta Llne infecfii rinofaringiene, care prececle cLr 3-4 zile suferin!a abdominali. Debutitl este marcat de doui simptome cardinale: durerile abdominale si starea febrild. Durerile a.bclominale sunt difLrze la inceput, ulterior se locaiizeazd periombilical saLr ir fosa iliacd clreaptd, cu exacerbiri sub formi de colici gi perioade de acalmie Temperatura variazi intre 38,5 gi 40"C, starea general6 mentinandu-se bund.

Pulsul este tahicardic, in concordan!d crr temperatttra, bine batut. Faciesul uneori poate fi vultuos. Limba este saburald. GreILtrile si vdrsiturile nu sunt conslante. AbclomenLrl este meteorizat, participi la nrigcdrile respiratorii, clureros la palparr periombilical si in fosa iliacd clreapta, fard decelarea lttttti pttnct apenclicttlar tret, ca ir
-nan.li^it^ tqt ctuLr Lcr.. ^^,'lX clput ru rur

Tacttrl rectal nrr este clurergs, uneori putand insi detertrtitta settsibililate iliaci clreaptA Constiltatia este cea rlai frecventi, clar uneori poate fi inlocttiti cle cliaree. VSH este norniali, rrunrarul cle leucocite ridicandtt-se la 20.000-30.000, cLt o proportr lnare cle poliforrncnucleai-e.

t_.,

[;

JI

i'.

l" l.:L.
1.,

Diargjrlosttc
{tllrtc ils0n1iit'rillonre c()l{i)i clin allr-tnclicila acrrta face da cliagrroslicrrl clc - .ljirtrlltrlr.tr.ttolorlii.t l:rirfitrlctrita ;r(,:r.ttit rtlei.:Llrl(lrica r:ir fie slnbilit clestrrl cle rar preopriralot'.
itt fttvoat'eir acesltti
cliaq;nostic 1:rlecleaza rroliuirefl cle infeciie farirrgorrnrigclaliarra care a

f:
t

t:'
.L

!:rec0clilt clel:uttrl, :tlitreil gerterala ruai l:trrri a [tolrravrrlui, sediul gteriornbilical irl ciurerii si, i:i gerteral, lillsa cle allirnre a lleretelui allclorlinal.

Eti
t"

-|t't'atatnetli:txI

linrfaclerritei acute Inezel'lterice ircbuie sa fie clrirurgical, clecsrece

cificr,rliitea cle a o clifererttia cle apertcllciti acuta este foarle frecvenIirrtalniti.

' llr.

APENM!CETA AELflTA
(dr. Gir. Tolro
Apendicita actlti este o afeciiurte nrnhlorno do r{ie^rpgStiC Si tfalament
clestLii

de irecventintAlnita la copii, putAncl pLrne Lrnec

Anatomie patologici
lnflamatia in apendicitb incepe la riivelul mucoasei sau submucoasei, uncJe invazia m crobiand produce infiltratie leucocitarir, stazi vascularS, edem si hemoragie. MLrcoasa s ulcereazd'si exsudatul purulent urrrple lumenul apenclicular. in acelasi timp, procesul infla mator cttprinde mttscttloasa si seroasa peritonealA, pe care fibrina o face sd adere la orge nele din jur si, in special la epiploon. Apdrarea impotriva infeciiei plecate cle la apenclic deplnde afat de potentialLrl inrunitar, cAt gi de posibilitatile locale de limitare a infectiei.

S!rmptonraf ologie
f)ohr rlrtl ou nnria ,.JsLrL^u, qo lana au nr^.lrnm rliaaclirr Artrari tt, 1.,udt face cu prodrom digestiv - dtrreri vagi abdominale,

senzaiie de vdrsiturd - sau in plind stare de sandtaie,

dreapth, vdrsHtLrri gi modificari
ale tranzitului intestinal-

inapedentd, gretrrr cAncl apar dureri in fosa iliac,

ExaFr,ienLgl

Iocal

pune in evidentd, la nivelul fosei iliace clrepte

un punct dureros

apdrare musculard satt contractrrri muscrrlarS, in timp ce euamenul general aratd o star, febrild, cu pt-tls accelerat, la un copil care prezintd un facies modificat,

SernneIe iTunctionalel cJurere spontani pi tulburdri digestir,,e,

ca intensitate. CAnd este localizatii in fosa iliac dreaptS, reprezintH Lln semn important pentru diagnostic. Durerea localizati in epigastr
variabilS saut periombilical poate, de asemenea, sa orienteze diagnosiicul.

Durerea spontand este

Vdrsdturile - alinrentare sau bilioase - pot marca clebutul afectiLrrrii. Pot fi unice sa repetate. Uneori existi nr-rmai greturi, pLrtirtcl lipsi chiar arn'oele siilptorrre, ceea ce n
pernrite insd inliiLrrarea cliagnosticului cle apenclicita
acLrta.

Constipalia satt diareea nu prezinti o valoare cliagnostici rrrare la clellrrt. De rnulle or constipatia o cleternrini pe mamA si aclrnirristreze uti pLtrgativ, crr rezLrltatul negati
cLuroscu t: perforar.ea allenclicclLri sau peritonita corrsecirtivi.

Semne locale
Drrlorea rrrntin46lli irr fosa iliaci clreapti gi corrtraclura aceleiesi tcgitttti satt ttrtttl ciirtIt Y."-..'''"J't.. asociat selrrrielcr {trnctionale si glenerale suirt sttlicietrlr,: pentrLt cliac;rtostic aceste setrne
33

't .,.

l, { '

r;,'

ifl'r
. I r:.:i

{)rrrr:roit l)fovo<;;tt;t tr'obtric citrltrtii. Palparcl va Ii IacLrla cu rjllit]tole pitlru'cloctt)to,

irrr:cl.ritttcl clirt fo:;a iliitcit:;tr\rt11li, itt zotrl rrc:(lLrrr:roasii, cqc:a c0 l)cnrtitrr casliclarca irrr;rerlr:rii r;t'rllilttltri. Se cotrlitttiit gtitll:atel tti-rrtarr(i ctr blarrcletc crclrrrl coltic si aiclosei-r serrtrtrrl lrri

'tt;

.'ti."
,.:,i

l:iorv:;in[J l]oitto f i c1i'isit pozitiv.

Drrrerea provocuIa la trir,ieltrl fosei iliace clrcJlle ranrarre serrrrrLil cel rnai Irccvent irrtailriii si ccl ntati itttltottattt. Dttrtltea sitiialir supi'erorrrl:iiical si spre clrealtta 1:oartc irrclica se:clirrl

'

, : .,.F.;:

Jl,i

\[

srrllhepatic al al)enclicc'ltri. Sedittl clurerii esle vatiabil, in fLinctie cie siitiatia arperrriic;eirri, Carrcl acesta este sitttat nlezoceliac, ciLtrerea este localizata spre ornbilic. La'riri apenclice srrttlrepatic, cluret'ea trebuie caLttata itt ltipocondrtil cirellt, iar perrtrLr localizarea i'etrocecaila, dirrerea trebtrie cautata spre lottrba dreapta. La un apenclice sitLrat irr llelvis, clrirerea trel:r-rie ciutati ltrirt tact tectal. irr urnele arperrciicite uangrelloase, ciurereer lroate lipsi, cArrd clrgartr-ri sirtce.iart cieruirre clureros. Sensibilitatea reapare inrecliat ce s-a instalat peritonita. Corrtractura fosei iliace,clrepte este al doilea senr{r, care clriar singurr, este suficient .-^.-r-., urctglruJut L,. de arrerrclicii,i actrti ri^^.. ^^ri^1rl ..e lJcl||rU Sediul contracturii, in cazuI uttui aperrdice anorrlal situat, poate fi localizat spre onrltilic ceil l|r lnr2 InlTlnafa. Starea de suboclttzie produce o balonare rnoderata, Dispariiia nriscirilor respiratorii abdorninale este Lln sentn care aratd instalarea neritonitei.
I rvlu rvrrrv!r'

' 'tii,,

l',:'

fi
i.i
iri

Semrme

g**.n"[*

1. Temperatura este foarte variabild, de obicei cu valori in jur de 38,5'C, dar poate atinge pi 40'C, dupd cum poate sd gi lipseascd.

2. Pulsul este accelerat, variabil ca frecventS, dar mult mai constant nrodif icat. Disocierea pulsutui fati de tqrnperaturS se intAlneste in apendicitele grave. ,3, Faciesul, nemodificat la inceput, se.poate modifica repede,. o datd cu instalarea peritonitei.
r,

Examene de labonator
Leucocitoza,.cu valori intre 8.000-12.000, dar putAnd ajunge si la valori de 16.00018,000, poate ?nt5ri diagnosticul. In formele grave, in formele toxice, se poate TntAlni o crestere mici sau chiar o scdere a numdrului de Ieucocite, din catJza reactivitdtii schzute a
,l

organrsmulur.

Evolutie
Apendicita acuti a copilului poate evolua spre vindecare, poate duce la sLrpuralie abces apendicular sau peritonita generalizatd - sau in fornrele toxice ia deces in 2-3 zile,
-

'

Formele clinice

Formele loxice sunt rare, tabloul clinic [iind dorninat cJe sentenele generale ale
sindromului loxic, care contrasteazi cu cele locale, nrai putin eviclente.
.t

't

-,1'rr.':r.iil. ' :

'inlervai cangrenoase cu rervai liber privincl ,t,-,ruruu, strnt forntele cle apenclicira privind ,.r,:'-ic&[er clLrpd tlt'i ciebut clasic survine o perioada cle caterra ore cand durerile clispar, tinrll
'1.' ,":-,-

f :'"){i;::'-'f::-'i
.

Fornlele

""' "r'

'

care cangrena cuprinde inlreg apenclicele si organul devine insensibil. Reaparitia

.coincide cu aparitia '

cJLrre

) Formele apietice si apenclicele cu leucogrand normald sunt caracterizate prin absenl fn!-rrni hn ^f^ uneon ^^t^ ^t-i^ ^^L;t^tX nrnranl IeDrel, cSfe po&re r,^^^'; es(e aurar schitata, ,,^ nLtmer de letrcocite normal, cjar in lJrur.ulil ^-rn tln ^,,'-X. ,.J^ l^,,^^^ir^ 'celorlalte semne cle apenclicila.
.

peritonitei.

Anandiritala ,u,v,!u,u

r.r1 tt^A4.A.rr conrnola ClaSl0g ola on^-.linif^i -^,rt^ mLlCOase aLl Senl{lgle nlcoina ale iryorrururrur crL,Lit=, dat [Af A atpeirair

rnuscltlara gi fara

contractLtre.

A ^^^.1;^;t^,^ /-\pvuutr'tLcry vetfttitloase sllnt datorate prezentei oxittrilor salr a ascariziior.

f:;1...'
ii

:ijil ' ilt_l '

Apendicitele din cadntl gripei sau adenoamigdalilelor pun probleme privincl luarea unc decizii operatorii, deoarece aceste afectiuni se pot insoti de dLrreri la nivelul apendicelLri. Apendicita nou-ndscutului gi a copilului pAnd la 2 ani, desi rarA, pune probleme foartt dificile de diagnostic si tratament. in cazul noLt-n5scutLrlui, de obicei un prematur - in 60% din cazuri - tabloul clinic se rezume la paloare, varsituri gi diaree, abdomenul fiind foarte meteorizat, destins provocAnd'jend respiratorie gi cianozd. Aceste semne sLrnt prezente in aproape orice i^{^^+;^d ll\JLl-llqouLrLL|.Lrrr dc ar:peA, nentrtr .stabilirea U.l d!JllUJtltrLllLll,,. trebrrie elimirtate '^f;setttuhri utr; o'ucCcI; PUilULT Dr.dUililEct diaono.sticttlui ll. ll<tul.lq afeciiLrnile prrlmonare, oiitele, osteoartritele acutd ale goldului sair cliareite infectioase. Aplicarea unui tratamenl cu antibiotice de la apatitia acestor semne nu face decat sa mascheze evolutia si sdintarzie cliagnosticul, din caltza aparitiei unei perioade inseldtoare proceslrl infectios apendicular urmAndu-si evolufia spre perforalie gi peritonitd. Ab ia acLrnapai', ca semne locaie, eclemul inflamator al peretelui abdominal subombilical, pielea lucioasb si circulafia venoas[ colaterald. L-a rugcu ;.ruare exista dttrerea abdominald, dar este vagi, greLt cie apreciat ca sediu s i-+^-^i+^+^ n ^^rrrc,rrr(drE. -.pdr in schimb semne indirecte: agitatie si stare cle neliniste la ttn sLtgar car pand atunci eiolr-ra normal. Vdrsdturile sunt constant prezente, clar pot fi inlocuite de anorexie, traclusd prin refuzu alimentatiei. Constipalia initiala IasA adesea locul diareii. Febra poate ajLrrre la 39'C, cla poate exista gi o stare de subfebrilitate. c^mr-^!^r^^^le nu arati aodrare sau contractttri mLtsculari; ele se recluc la cdr.rtarei rjglllllEl(= lLJUcl ll i Jdtl tJUlltlClt/tLllCi Lrnei stAri de tetrsiutne a peretelLri, mai mult saLr mai putin localizatir, pe fondLrl unLl abdornen meteorizat.
I ^ ^,tnar aa^$

; bazin, semn foarte important. Si la sugar, clacai se intarzie stabilirea cliagnosticulLli, se irrstaleaz-i peritottita, cti apariti; -edemului inflamator al peretelui sirborlbilical,.cu piele lucioasir si circLrlatie veiioas
ev icle
rt

Lr,yL. vct rilclt .rrali,.r,iX ilt lubcl jliar4 drasnli pOate pfOVOCa fieut.rrUct ^^?,."oi IPaln;tfc A ro\t) rrri JrrJl.llrLt tclr ?^ fncn ilrducr, Lilscrirr(r, nneto nrn\/nr-il flor-tora. UU6rfJ>El

,"tt L,r

ti,
poate

Elrarnenttl racliotogic
.t^2t-\^c:o

arita uneori scrrrne cle t)etforatie sarr

ittt;tgir

rrrrnlitia tUUclll/-ci( ll lUJct :t:^^x 'l'^^''rX rla ilarlq lJctl clll(lU l^^^li1-t inI L'^^ lllclU(l \ll (;ctlJl'(t. -.-

35

ilttltti ritft'c i.:':;i ii itni se al)roLlic cn sirrtlrtor:ratr:lor'tio irr frrnc;lic clo vil:siti, fie llr lr.lrnt;t lll'(l;{('}r'ltii lit sttrlttt. frc tlt: fcrrrnl citrc sL. irrtilrresto lir ctrlrilrrl rltare. [:.X;rtttt':ttLtl allt.lOttttltttrltri ISi l.liiStrCa;:1 t,llparca iri ctrrStrl flCCSlCi srrIr:rirrlC.:. /\1:t,ntlicjltt
t:ct1

ii

l]l'ovocittli irl z()llil apettclicular'i treltuie sn iltragir aterrlia citre o a1:errclicita lrltlta, (lhiar clacir coeNiLiti t:tt o ltttgirti satr infectii; reslriratorie. Cancl exarlenul lncal rrrr ,stu ce-rttclt.tclettt. tt'cbtrie rr.al-)r)titt cltrl:i.t cateva ore, cilrlcl po;lte allira rrrr rrtrrnai clrrrerea lrlrrrlr:ati, clar si aptirarel s;trt cotttractura peretelrri abclornirral.
lrperrclicita acuti concluce repecle la peritonita generalizatd, cpiii rrtici f icdtrd foiirte far o. peritonitd localizata sarr plastron apenclicr-r!ar. E','o[ltia e sie )arte !i,:lva, lttttarrcl sLtrtretti clriar.clecesul, cu toate- nrdsrrrile Ue reanirrrare coiect efectrrate. Necliagrrosticata
'.
1.'

'[.)ttretiie

t' il

la tirrrl:,

ra

t c ;-,i c

;it t: !

sie

;-, Li

;t

ai ;l

ii r il ici ic

al.
Ir,

r;"'ifi;
i. .
'i,' !.:i..

.flii

.$ii
:

i!-'

j
:

: ';Lli

ikt
'i

fif

:tsj
.

iiir

uf

,.,;

r:iEj

',ffi

iv; '. L:

'

i.irr . .i
.l
...:,1 .r:ti

"li il*

itl fr r.t E

.
.

[I

-. i .
'.

i.j '
.'1.r.

,:'' I

i"''i
TiJ

' ' It "t r"'l '...'.. n

'. :. .r:.ri .l' i

,.lrl,! :;r ,:';*4ti

'llil

tr

.,.l: .ri;'11;i;;;:i;;ii,l'#i

PEHETOF{ITE ACUTE PH [ IVX [T"[Vtr

(dr. Gh. Topor
Peiiicnliele acute primitive sall peritoniieie primare sunt cauzate cle unele infectii ct ntrnnt rlo nlonero ?n rf :,o nrvirElii f ininrl , -Ser li ..i-.-PLIlltrt \ltt Plcucll u lllctlcll<L Ud,vll.<ttll lgfitOnealg. inSamantafea nefitOnettlt,i flsiuciilULI r-c^. ?r-..,-.,,-..JI
majoritatea cazLlrilor, pe cale sangvina. Sunt relativ rar intalnite si trebuie cleosebite cle peritonitele acttte secLlndare care se cjatoreazd leziunilor inflamatorii ale unor organ abdominale, de la care c'rntaminarea periloneului se face direct.
Peritonitele acute primitive sttnt produse cel mai frecventcle streptococi sau pneumococi foarte rar de stafilococi, gonococi sau colibacili. Peritonitele acute primitive pot apdrea la orice vArstd, dar se intAlnesc mai frecvent la copiii mici sub 4 ani,

EtlopatoEenle
!1rJ

tit

tlli{

li;l {.'iJ

I
.

Calea cle phtrundere a microbilor clescri;i mai sus nu este incd bine precizata. 1 . Calea hematogeni este cea nrai plauzibilA. Punctul de plecare il constituie o rinofaringita, o angind sau infectii ale ciilor respiratorii
surperioare, care preced sau apar o data cu peritonita.

2. Calea intestinala poate fi acceptatd ca o modalitate de contanrinare in

cazLrrile rare in care exista semnele unei infectii parietale a intestinului.

3. Calea ascendentd

vaginoLrterotubari, asenranitoare aceleia pe care o parcurge gonococirl in peritonita gonococicd, a fost suslinitta pe baza faptului ch peritonitele penumoiocice se intAlnesc in proportie cle 85% clin cazuri la fete, iar boala evolueazd uneori ca o pelviperitoniii cu invazia secundard a cavitafii peritoneale; in aceste cazuri existd o vulvovaginita cu secretie in care se evidentiazd prezenta pneumococului.

$l mpton'latologie

lilr ir.rl
',
i.':

:.1

l',i:,1' r,{

Suferinta abdominala poate fi precedata de o rinofaringitd, de o anrigdalita, cle o infeciie ^ ^xlt^. resprraroilt sLrpeilOare. a cailor -^^^i"^r^,' Debtttrtl este, de obicei, brusc, cu drrreri abdonrinale violente, insotite cle alterarea,stari gerrerale. TenrperatLrra se riclicb la 40'C, prrlsLrl clevine rapicl. Faciesirl este-vultuos, pottteti sunt rosii si, in caz cie irrfectie pneLrmococici, poate sa apara tttr herpes labial. Copilt-t prezirrti vdrsituri precoce, repetate, la inceput alitttetttare, apoi bilioase si ttrtttate rapicl clt clesclriclratare. clia.r'eca este altrrirclenla ctt scaLlite licliide, ttial ntircsilcii'c sr se ils!*azi
cle la inceput saLt in a 2-a - a 3-a zi.

i:l

r. ,l;.i

.:.i
i'rl

E><;rrnentt[ [ocal arati un al;clorneti Ltsor nicteorizat, scnsiiril

corttractttri Cliscreta, cottlrastartcl ctt statea qetteralii [oartc grava.
JI

Ia p;tlltarer, ciat cit

,1.rIrl

iiJ.4 '-::r

t'ccl;rl ar;tl,l ttrt furrcl clo snc Dotrglns cltrrer0s l:;titlttttitLtl C1r,:nCrAl (tel-rttil t:C;rulrlt:tat ltrirr cirrrtareii tirlirror S()ltlltr.)lOr Clirtir;C CitrC DOI c i c.t :; r:cl 1l e r i 1; t rt c i ti I cl r: ;lie t; i r rc
t

-l-lr:trtl

L';i

Llirrlre ttxatttettcle cJc lal.rorator, lcttr;ociloza rrralcata, vlriincl irrtr'u.20.000 si 50.000 cle la irrr;c1:ttt, ctt ltolitrttcle oza, ltlecleaza plen{rrr o lleritonitti actrti llrirliiiva.

'

Fornre clirrice
Peritonita printititrti seplicti clilttza, rar intahrita astazi, pr'ezirrta cit: la irrce;:ut o stare gelc|ala foarle gtavi, cafe se irtraLrtaleste pragresiv, putancl clrrce, claci ritr se iar-r nrhsrrri
errergice cle tratantent, la deces. Peritonita prirnitiva sttpurata generalizald este forrna care a fost clescrisi

;l
il

de inrrazie zgotrtotoasi, care se linisteste dullA cAteva zile, Lqcal altarr insi semrrele lrnei colectii J:eritorteale lociizate, cel nrai frecverrt situata intre onrbilic si pubis. Peritortita gonococic,i ltrezirrti toaie sernnele peritonitei acute la rlebut, dar o usoarh

Perito.rtita

rlai sLrs. printitirri localizata, ittciristata apare cel niai lrecverrr clr-rpa o lterioadA

cotrtractttti abdontitrala este localizat6, subonrbilical. Se insoteste intotdeaLrna cle

,rurlvovaginitd, in ale cF.rei secretii se gdsesc gonococi,
a

-[ratament
I

O data stabilit diagnosticul, tratamentul este medical, bazAnd-se pe o reanimare

sustinutd gi.pe utilizarea antibioticelor.

Existd si un trafament chirurgical de necesitate, cand datele clinice si de laborator sLrnt coircludente si nu existd siguranta unui diagnostic.

nr-r

I
I

lt

3B

EI.EMENTE

DE UHOLOGEE PEREF\XA'Fl\Lft
(dr. S. Tirle:
Ultimii 20 de ani art adLrs schinrbiri inrportante in ceea ce pi'iveste evaluarea si rezo varea problemelor de natLrrd urologicd intAlnite in timpul perioaclei neonatale. Ecograf prenatal6 a revolLrtionat modrrl cle abordare a malformatiilor cngenitale, in general si a ce
i

l^- r,\t llll'clE>UclZ.L irenlrrl rrrnnonilet in inonirl Tohnnlnni. onl,rali n^r-;l^.1^f^^t^,^a {LJf ^^;-r^'^^^^-i .qvr!r !,Lv:Jvrr,\sr, r,r uHvv,q,. r vr,rrvrv5fltl aLilLlala pefmlig UgteUidl ed l^leL

Llnilor renale si de tract urinar inci de la vArsta de 12-14 siptamani de viatd intrauterini Tot mai multe sarcini sLrnt Lrrmerite ecografic, ceea ce pernrite o evaluare corecta a stiril dr

sdndtate a fdtului. Folosirea stLrdiilor experimentale pe animale, combinati crr tehnici chi rLlrgicale gi de anestezie din ce in ce mai sofisticate, dau posibilitatea irrologuluri pediatrt de azi si ofer.e o ingrijire cie inalla calitale nou-ndscutului ciiagnosticat prenatal ca suferinc cJe o malformatie conqenitali cle tract'urinar. j .i'r'
!t

ECOGHf\F!,T\

PHENAT'AI-A

A TRACTU[.U[ [-IRINAR

De la introclucerea ei in anii cincizeci, ai secclului trecut, evaluiai'ea ecograiici a fatrrlui a suf erit imbirnStdtiri semnificative. Progresele tehnologice:aLr permis o identif icare tot ma precisd gi mai precoce a malformatiilor congenitale. Primul raport cu privire la folosirea ecografiei pentru urmErirea sarcinii a fost publicat in 1958 (Donalcl si colab., 1958), iar prima raportare a unei malformalii congeniale fetale, de tract Lrrinar, diagnosticatA ecografic dateazd clin 1970 (Garrett gi colab.). Introducerea acestei modalitali cle cliagnosiic,a marca o noue eri in meclicinS, o erd in care o tehnicd absolut neinvazivh de diagnostic poate releva anomalii congenitale ale fitLtlui, permifAnd atAt consllierea arrtenatald, cAt qi c a6ordare precoce pre si postnatald a rnalfornraliei. Acuratetea cliagnosticului ecografic depinde de pregatirea si experienta ecografistrrlr-ri de calitatea eclripamentului, cle extinderea malformatiei si cle rigrrrozltatea strrcliului. Inciclenta nralformatiilor Lrrologice cletectate in utero este de aproximaiiv 1 la 500. De asemenea, poale'fi vizut un spectru largcle clilatalii cle tract Ltrirrar, fdc6rrrcl clin hidronelrozz afectitrnea cea rnai comrrna,.observati ecografic prertatal. Hidronefroza Lroate reprezentz pArrH la 50% diri totalitatea mallormatiilor detectate prin ecografie prettat.ala. latd de ct r.rrologrrl pecliatru trebuie sa fie familiarizat cu tot ceea c0 irtseattttia cliagrrostictrl ecogiafi

arrte. atal al arronialiilor trrogenitale. La fitttl ttormal anatonria lloale fi detectata foarte cutand, irr tirrrllul gestaliei. Vezica estr ..:-;r-:rx r^ {l'iI bctlJlc(lllctlll -i ,,,.-r,n Lct O arie eCOtransliafgtila Sittrata ta l.)aZa trtrrrCltitt ltti feter ^:.-tX,nA,.i bl cllJctlU ^" Vll-ltJllct lct Capacitatea vez-icali fetllii
rrraxirrrir estecle 10 trrl la 30 cle 39.

si;ttirttartr si clc 50 tttl la tett-ttct

ilL
f iiriiclrii 1.rol li viztializ.rli irt jtirtrl vlir:;tei glestatiorrale clc 12--13 siilltiirrrarri, ei trcl>Lriircl sii. Iic r(lr,-.rrlrlir:alr irt l)0'lt, rlirt l,;itzttti ltlirrii llmiiri;lir rli: l7 salttaitr;irri (L.nrv:;r.rrr si coitrlt., 198 I). i-i Iri.:lttrir) i'irc.;Ltttoit.;ttlt tittltii ft:rttta Ior lipicli:;i cirrlrii ur] ecou cc.rr(ral al ltortittnii irrtraronalc a iiir;turrrrtltri t:rtlcclot, ttottltil, ttrtltcrL;l fel;rl rrrr llcratc fi r.riztrelizaf, ial forrtriL'ia l)eltitLl a c[]lcLlii-l

I
li

clirrrerrsitrrrile

nollAl0 aie riniclriultri

f

fetal este: 16-r-0,00 x varslii g;estatiorrirlir in siilr{,lrrrani

.. i;i t.
fi
I
f;:.r

!j-

luir(litlleil (rtltti)

pot I recurtoscrrlc clullit saittailatta ll0 si aparr o'roir-fe, relatir.r -srrl)rarerralc.lt-. fetale lrilloecogene, cieasullra polului strllerior rerral si tttasoara cartr jtrrtritale clirr clirnerisirrrriie
rirriclrittltri.

L:

''.' rl: '|. lri .Li[;li -.:

SexLrl fetal 1:oate fi cleteriirirrat clevterrre. irr tinrpul gestatiei, necesitarrd vizlralizarea rreecirivoci a llerristtltri sau a scrotului, air a labiei tuari. Greseli cie ciiagnostic llot aparea irr 3:,i, t'iirr uazuri, iarr rrevizuatiizalea orgartelor gerrilaiie irr cursul celLri cie-;ri cic.rilea trirlestrrr cie .sarcina lloate fi cauzata de pozitia fatului, de obezitatea materni sau cle olgohidranrrrios.

' i,i,li

Mafifot'n-tatIlIe LIt'oEenitaIe
irr tabelLrl urtttitor:
l'4alforinaiia ,
Sex
N4/F

cletectairiie prin ecografie

prenatali sunt infdtisate

': ':.i .t". .!:i.ii .' ..

t,:f: ::,,.:.

::'
Frecventa
3-4:1
<.t

Ratio
1

Riniclti
hidronef roza niare, cu cl.tis(e de dinrensiuni

Uretgr
invizibil normal invizibil nortrtal

Vezici

(t..:.":

!-ic

hid

amniotic
:2.000
:3.0C0

!,.r'

l.:I:

jonctiune
t-itntctlt-

Obstructie de
P.U

normal rtormal

multichistic
Megaurete r
e.1
1

:10.000

variabile hidronefrozd

dilatat
noirnal

normal

obstructiv
p

rirnar
I .tf
1

Ureterocel sau ureter ectopic de Valve uretra

iric{ro rn Pru ne-belly Ref Iux
S

:10.000

chiste mari

dilatat
normal

mdritd

normal

duplicaIie
l,I
M

1:8.000 1:40.000
1:5
I

hidronefrozA

dilatal
)it ^r^l uild(d(

'mdritd
mdritd
dilatatS,
I

bilaterali
hidrone f rozd

L:t-r^-^lx uildtg{ dtd

100

oligohidram.
ttormal

hidronefrozi
rellux gr. mare
mdrit

vezico ureteral

variabil normal
invizibil

Rinichi polichistic Age nezie

N4/F

1:6.000 :14.000 1:4,000

iltua

olgohidram. oligohidram
normal riormal
rrormal

ecogenic
invizibil invizibil norntal
norrnal invizibil invizibil nornral irrvizibil normal invizibil normal

2,5:1
u

renali
Hidro c olp os
F

rrilateral 1 :1 500 bila teral

Clrist de ovar

40

,.: .' ..' .. .'..'.'''._ '.: ' ;'.,

1'

r.

r,:i .j,/-r''; l: