APONTAMENTOS PARA A ELABORAO DE PROJETOS NO ACOMPANHAMENTO TERAPEUTICO DE PACIENTES PSICTICOS1.

RESUMO: Tomando como base o acompanhamento teraputico de pacientes psicticos e suas particularidades este texto pretende mostrar a importncia da existncia de um plano de trabalho que oriente a pratica. Primeiramente contextualizamos a situao do acompanhamento teraputico onde a idia de projeto ganha fora e sentido, depois enumeramos alguns dos itens que julgamos ser importantes na confeco de um projeto teraputico, e finalmente sugerimos um lugar a partir de onde poder-se-ia acompanhar seu desenvolvimento. Estes apontamentos longe de serem definitivos tm como objetivo propor algumas idias para o desenvolvido um projeto desta natureza, e mais que isso, abrir um campo para o pensar e o desenvolver deste tema to pouco teorizado nesta prtica. Palavras Chave: Acompanhamento Teraputico, Psicoses, Projetos.

Marco Plo a Kublai Khan... - O inferno dos vivos no algo que ser: se existe aquele que est aqui, O inferno no qual vivemos todos os dias, Que formamos estando juntos, Existem duas maneiras de no sofrer, A primeira fcil para a maioria das pessoas: Aceitar o inferno e tornar-se parte deste at o ponto de deixar de perceb-lo A segunda arriscada e exige ateno e Aprendizagem continuas Tentar saber reconhecer quem e que, No meio do inferno, no inferno, E preserv-lo e abrir espao. talo Calvino As cidades invisveis.

A prtica do acompanhamento teraputico solicita que o acompanhante esteja atento quilo que lhe causa estranheza. Mais ainda naqueles casos que se estendem por um perodo mais longo, nos quais as mudanas so lentas, pois nestes h o risco de sermos capturados pela aparente mesmice, onde os movimentos do paciente se tornam por demais conhecidos, previsveis e por isso podem passar desapercebidos. O momento exato para uma interveno eficaz pode estar em meio aos temas recorrentes que j no nos soam mais estranhos; se nos distrairmos por supormos ser uma repetio do mesmo, deixamo-lo escapar pela desateno. 5

Este o caso de alguns acompanhamentos teraputicos com pacientes psicticos, aqui cada olhar lanado ao paciente deve ser como um admirar, uma recusa a acostumar o olho a ver sempre o mesmo onde nada parece se alterar no decorrer do acompanhamento, quando aproximamo-nos de algo por meio do ato de admirar, podemos olh-lo a partir de dentro e deste lugar perceber aquilo que vemos, o que diferente do olhar ingnuo, forma contemplativa e irreflexiva de perceber a realidade, quando apenas olhamos e, porque no admiramos, no penetramos no que olhado, no vendo o que est em nosso foco. Neste sentido fundamental que haja um incomodo no acompanhante e que o impea de tomar a realidade como algo dado, institudo. necessrio que, ao experienciar o habitual haja um espanto, que torne possvel a percepo da diferena entre a realidade que se lhe apresenta e como ela deveria ser. No raro, temos a sensao de estarmos imersos em uma outra temporalidade, envoltos em temas como o da impotncia, morte, ausncia de limites, simbioses e somados a estes o estado de isolamento em que freqentemente o paciente se encontra e que caracterizam as situaes em que predominam o retraimento. Nestes defrontamo-nos muitas vezes com um outro referencial espaotempo e com a necessidade de encontrar a despeito disso algo que seja teraputico, que possa levar o paciente a alguma produo na medida das suas possibilidades e que possa lhe proporcionar algum nvel de simbolizao. Aqui preciso relativizar; nossos referenciais e valores devem ser suspensos, de forma que eles no sejam impostos ao paciente, h que se levar em conta a subjetividade e o ritmo deste, reconhecendo-os para poder aproveitar a potencia dos aspectos preservados, de forma a aliar-se eles, criando condies para que o paciente possa se beneficiar do acompanhamento. Cuidado e pacincia se fazem necessrios; sem o primeiro poderemos ser trados pelas aparncias, pois nem sempre um movimento do paciente significa uma evoluo clnica, e uma aparente imobilidade pode revelar uma evoluo; e sem a segunda corre-se o risco de se impor ao paciente um ritmo que no o seu. Muitas vezes os pacientes psicticos sofrem de algum tipo de perda funcional que faz com que seu cotidiano sofra mudanas e muitas vezes torna se necessrio o preenchimento do tempo livre gerado devido ao abandono de certas atividades rotineiras, que exige uma reorganizao da vida psquica e prtica do paciente, no qual alguns papis deixam de ser exercidos com o surgimento de outros. Cabe, nestes casos, ao acompanhante propiciar as condies para que o paciente, aos poucos, crie uma rotina diferente daquela na qual ele est mergulhado, por vezes destitudo de seus direitos bsicos, e em uma situao onde os espaos de circulao esto reduzidos, e seu territrio atrofiado,

fazendo surgir entre o paciente e o mundo uma descontinuidade. Porm no se trata de uma simples adaptao, ensinando-lhe como voltar a freqentar lugares, mas criar possibilidades para que eles possam encontrar no mundo elementos necessrios para conseguir enfrentar algumas limitaes e a partir disso, habit-lo de uma outra maneira, ocupando um lugar menos marginalizado. Nossa tarefa a de cuidarmos do paciente e de seus sucessos, pois isto vai possibilitar que ele possa se adaptar aos seus progressos e passar a desfrut-los. Assim sendo, um dos objetivos do projeto em acompanhamento teraputico com pacientes psicticos o de auxili-lo a sair do estado de apatia, de desesperana, e dar aos poucos lugar para o surgimento e desenvolvimento da capacidade de criar, de recuperar os aspectos pessoais, e o direito de participar de suas escolhas, fazendo surgir um sujeito responsvel e implicado em sua prpria histria e neste contexto que ganha fora e sentido a idia da construo de um projeto teraputico. Segundo o antroplogo Velho2 um projeto uma tentativa de dar sentido ou uma coerncia a uma existncia que habitada pelas idias de alienao, fragmentao e desmapeamento, e que revelam a descontinuidade que permeia nossa existncia, por isso eles so construdos levando-se em conta a realidade que nos cerca: tratando-se de um compromisso entre a individualidade e a insero em categorias e espaos cada vez mais amplos, de forma que possa fazer sentido em interao com os contemporneos. Alm disso, so movidos pelas emoes, ou seja, pelas motivaes prprias e por isso tem o poder de produo e transformao, alm de serem dinmicos na medida em que esto inscritos em um tempo e espao com outros sujeitos e inseridos em um contexto histrico comum, estando tambm sujeito a mudanas. A idia bsica de projeto a de que o sujeito tem a possibilidade de fazer uma escolha, um projeto s pode ser desenvolvido a partir de uma escolha. Esta perspectiva da Antropologia nos auxilia a mapear o campo de trabalho e identificar os componentes com os quais vamos operar na construo de um projeto, porm a elaborao de um projeto traz alguns riscos como, por exemplo, o de tomarmos nossos prprios desejos em relao ao paciente, ou mesmo o de utilizarmos os desejos dos familiares como guias para a sua construo, fazendo com que as nossas angustias frente s limitaes do paciente sejam, com isto, aplacadas. Poder esperar o surgimento de algo que brilhe aos olhos do paciente e, que o mova em direo de uma escolha pode trazer uma experincia muito enriquecedora para o mesmo, pois ao no lhe imputarmos nosso desejo, estaremos possibilitando o aparecimento de sua subjetividade. A elaborao de um projeto teraputico pode ser comparada ao de um projeto para uma viagem, pois requer um planejamento que nos permita desfrut-lo desde o seu principio, alm disso, ambos se

prope a percorrer um caminho, explorar espaos, aventurar-se. Assim, como uma viagem, um projeto necessita de um destino, de como chegar a ele, com quem e quando comear. Baseando-nos nas trs etapas na sua situao padro3 na observao de bebs, postuladas por Winnicot, alertamos para a importncia da capacidade do acompanhante de permitir e esperar que o paciente, em seu ritmo, escolha o projeto de seu interesse, se aproprie dele e finalmente o abandone, finalizando-o ou mesmo transformando-o em um outro projeto, segundo este autor se estas trs etapas fossem completadas aconteceria a experincia total, muito teraputica, pois funcionaria como uma aula sobre o objeto; cada etapa vencida aumentaria o sentimento de estabilidade total, e forneceria as bases do desenvolvimento emocional. O desenvolvimento de um projeto teraputico para estes pacientes requer consideraes que incluam tanto as questes transversais (quadro atual) como as longitudinais (sua histria, processo do seu adoecimento), e deve incluir o paciente e sua famlia em colaborao mtua. A seguir vamos listar alguns itens que julgamos importantes na construo de um projeto em acompanhamento teraputico. Mapear os aspectos preservados do paciente para descobrir seus recursos, avaliando seu potencial de investimento afetivo, seus medos, possibilidades e limitaes, sua capacidade de estabelecer vnculos e lev-los em considerao na escolha, elaborao e dimenso de seu projeto, ou seja, verificar o que possvel de se realizar apesar de suas limitaes. Um aspecto a ser considerado a possibilidade do projeto proporcionar um resgate de sua histria, fazendo com que o paciente possa ir simbolizando, por meio das aes, o seu presente e se reconhecer em cada uma das etapas vividas e possibilitando a integrao do passado ao presente para a projeo de um futuro prximo. Escolher um tema ou objeto a partir do qual possa ser desenvolvido um projeto, mas esta escolha no tarefa das mais simples, pois implica levar em considerao uma opo que entre outras coisas: esteja de acordo com os valores pessoais do paciente, considere as possibilidades, inseguranas e necessidades do mesmo e questione as atividades oferecidas pelo social de acordo com uma viso geral do que seja a doena mental. Levar o paciente a uma escolha implica no estabelecimento de uma relao apoiada na confiana e no respeito, com a possibilidade de ver e reconhecer as diferenas e semelhanas e faz-lo conectar com algo que lhe faa sentido e no que lhe seja imposto desde fora, pois esta imposio anula a capacidade de criar e perscrutar-se acerca de suas prprias motivaes. Escolher implica ser sujeito de suas aes e compor sua histria, exercendo a autonomia e desalienando-se. Aqui, pensar, ter dvidas e escolher so tarefas a que o paciente no pode se eximir. A forma com que este participa nas escolhas revela a maneira como ele se posiciona frente ao seu

sofrimento e as limitaes que esta lhe impe, situar-se passivamente, ainda que esta seja uma escolha, uma expresso de abandono dos seus ideais, e da perda de sua capacidade de realizar alguma transformao. A escolha de um determinado objetivo e o engajamento com o mesmo so fatores que fazem por vezes eclodir uma angustia que faz parte de toda mudana, esta angustia pode ter muita utilidade se for convertida em um fator organizador na vida do paciente, e se este puder reconhecer os ganhos e verificar que pode enfrent-la sem ser exterminado. Definir as aes para a sua realizao, aqui muitas vezes nos ajuda o esboo de um esquema contendo os atores/equipamentos existentes e os necessrios para lev-lo a cabo, e caso seja necessrio ampliamos ou reestruturamos os atores/equipamentos, ou ainda reduzimos as interferncias externas que podem repercutir no nosso trabalho. Assim obtemos um mapa da rede existente e da necessria, e que permite articular os atores/equipamentos com um objetivo comum, e com isso cria a possibilidade de deslocamos a polaridade potncia/impotncia - na qual s vezes ficamos presos por sermos os agentes nicos na consecuo de um projeto - para o conjunto da rede dos equipamentos, pois agora se trata de estabelecer fluxos, caminhos ou meios que passam a depender de parcerias, negociaes e acordos que fazem do projeto no um fim em si mesmo, mas um instrumento para atingirmos um duplo objetivo, a realizao concreta do mesmo com a implicao dos outros atores/equipamentos e o ganho subjetivo que isto traz para o paciente. A vantagem de se trabalhar com uma rede de atores/equipamentos a de que o planejamento pode ser feito em conjunto com a equipe, e cada uma das instancias envolvidas pode prever as dificuldades a partir de seus lugares e recriar as possibilidades de enfrentamento das situaes com um mesmo objetivo, a chegada a uma meta. Verificar se as mesmas esto sendo atingidas e a compatibilidade dos recursos em jogo fazem parte da estratgia, e a avaliao permanente permite a correo do rumo, a reformulao das mesmas levando em conta os problemas no previstos inicialmente e que podem surgir no desenvolvimento do projeto. Antecipar e estabelecer pequenos objetivos, como, por exemplo, momentos de descanso servem para o recobrar das energias e aproximarmos gradualmente da meta estabelecida, fortalecidos pelas j alcanadas, aqui novamente a pacincia necessria, o tempo do projeto o tempo possvel. Uma das dificuldades que encontramos no decurso da construo de um projeto e que podem interferir na elaborao do mesmo so os prejuzos que a sociedade e a cultura depositam nos pacientes, os esteretipos que subestimam as reais possibilidades de uma pessoa, configurando uma distribuio de papis e fazendo com que ele seja colocado em um lugar desprivilegiado. Os

esteretipos, medos e o desconhecimento da patologia que modelam o senso comum, podem vir a se constituir em fortes barreiras para o desenvolvimento de um projeto. Combat-los parte da nossa tarefa tica. Um aspecto importante para ns que nada deve ser considerado como um dado a priori, incluem se aqui as limitaes, dificuldades, medos e quaisquer tipos de objees, tudo vai depender do contexto e como emergem das relaes com o paciente, e devero ser enfrentados ou considerados como processos - de sade ou doena - em desenvolvimento, ao nos basearmos apenas nos sintomas estaremos nos focando na doena e no no paciente. A tarefa de acompanhar o desenvolvimento de um projeto junto ao paciente no a de inspecion-lo passo a passo com um par de olhos crticos, nem trabalhar para o paciente com o intuito de ajud-lo. Na minha opinio, apropriando-me do teorema da ternura proposto por Ulloa4, creio que um bom lugar para o acompanhante pode ser o de terceiro em relao ao paciente e seu projeto, utilizando deste lugar as funes da empatia e do olhar - a primeira possibilitando simbolizar os medos, acolher as inseguranas, ouvir o no dito, e a segunda o surgimento e reconhecimento da diferena, possibilitando a des-alien-ao. No entanto, ocupar este lugar exige cuidado, pois a tentao de fazer pelo paciente s vezes grande, sendo necessrio estar em sintonia com o paciente, o seu projeto e com as nossas prprias percepes. Em seu teorema Ulloa nos diz que a ternura o resultado da separao ou do freio da pulso sexual materna, explicitamente por meio da ao de um terceiro, que deve colocar a si mesmo como destinatrio da descarga pulsional frente ao filho. A presena deste terceiro reforaria a ternura, pois de uma situao plena de dois no nasceria a ternura, seno a tragdia. A ternura teria duas funes desenvolvidas pela me: a empatia e o olhar, por meio da primeira ela sabe das necessidades da criana; ter um olhar para a criana poder olhar com interesse amoroso algo reconhecido como distinto, alheio e necessitado, neste sentido no s uma garantia de autonomia, mas uma base tica na relao com o outro5. Estas funes se bem exercidas possibilitam o surgimento de outros processos centrados no progressivo descolamento auto-ertico. Se a empatia e o olhar forem utilizados de forma adequada possibilitam a nossa permanncia na periferia, no invasivos, nem ausentes, mas presentes. Para concluir, podemos associar ao acompanhante teraputico a imagem do vizir, que segundo o Aurlio aquele que ajuda algum a carregar uma carga; pois se no aspecto transferencial somos portadores de uma carga pulsional intensa, no aspecto mais concreto somos convidados pela famlia a dar uma mozinha para segurar a barra. E ao evocarmos a imagem do vizir, nos vem a mente o mundo

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das Mil e uma noites na qual Sherazade, a filha do vizir, frente ao risco iminente da morte, no v outra soluo seno inventar a cada encontro uma nova sada, a construo de outra estria. E aqui so ricas as metforas, em seu trabalho o acompanhante encontra seu paciente e a cada encontro ambos constroem novas sadas, novas solues, novas histrias. Retomando nossa epgrafe, podemos dizer que cada acompanhamento tambm a confrontao com um risco e por isso exige ateno e aprendizagem continuas, necessrio descobrir quem e que em meio ao risco de morte, no morte, e poder preserv-lo e abrir espao, preservando assim a vida.

Notas:
Texto publicado em Textos, tecidos e tessituras no Acompanhamento Teraputico, livro organizado pela Equipe de Acompanhantes Teraputicos do Instituto A Casa, publicado em 2006 pela Editora Hucitec. 2 Gilberto Velho; Projeto, emoo e orientao em sociedades complexas, in Psicanlise e Cincias Sociais, organizado por Srvulo Augusto Figueira, Editora Francisco Alves, Rio de Janeiro, 1980. 2 Os trs estgios foram propostos por Winnicott em seu jogo da esptula, um instrumento para avaliar o mundo interno do bebe. Os trs estgios consistem em: ver e buscar a esptula, peg-la e lev-la boca e deix-la cair. 3 Fernando Ulloa, La ternura, in http://www.clubdeanalistas.com/ulloa.htm acessado em agosto de 2003.. 4 Idem.
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BIBLIOGRAFIA ABRAM, J. A linguagem de Winnicott. Rio de Janeiro: Revinter, 2000. BOHOSLAVSKY, R. Orientacion Vocacional: La estrategia clinica. Buenos Aires: Nueva Vision, 1984. FRANCO, S. O Profissionauta. So Paulo: Futura, 2000. ROMERO, M. El proyecto personal dela adulto mayor, Revista Tiempo, n11, octubre 2002, in http://www.psiconet.com/tiempo, acessado em dezembro/2003. SAFRA, G. A face esttica do self: teoria e clinica. So Paulo: Unimarco, 1999. ULLOA, F. La Ternura, in http://www.clubdeanalistas.com/ulloa.htm, acessado em agosto de 2003. VELHO, G. Projeto, emoo e orientao em sociedades complexas. In: FIGUEIRA, S. A. (Org.) Psicanlise e Cincias Sociais. Rio de Janeiro: Francisco Alves, 1980. p. 27-55. WINNICOTT, D. Da Pediatria Psicanlise. Rio de Janeiro: Imago, 2000.

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