Sunteți pe pagina 1din 12

CAPÍTULO III: ACCESO VENOSO CENTRAL

CAPÍTULO III

Acceso venoso central

Sonia Echeverri de Pimiento, Enf, CNSN


Enfermera Jefe, Servicio de Soporte Metabólico y Nutricional
Fundación Santa Fe de Bogotá

José Mario Pimiento, MD


Residente de Cirugía Hospital St. Mary’s
Wasterbury, USA

INTRODUCCIÓN DEFINICIÓN

E l advenimiento de los catéteres venosos


centrales ha jugado un papel significativo
en la medicina moderna. Las intervenciones
La cateterización venosa se define como la
inserción de un catéter biocompatible en el
espacio intravascular, central o periférico, con
médicas y quirúrgicas necesarias en el pacien- el fin de administrar soluciones, medicamen-
te con problemas graves que acude a los ser- tos, nutrición parenteral, medios de contraste
vicios de urgencias y otras intervenciones y realizar pruebas diagnósticas, entre otros.
complejas tales como trasplante de médula
ósea y de órganos, cirugía cardiovascular, ab-
dominal y de trauma, nutrición parenteral, me- INDICACIONES PARA EL USO DE CVC
dicamentos parenterales, monitoría hemodi-
námica y hemodiálisis, entre otras, no serían 1. En pacientes que requieren la administra-
posibles sin el uso de los catéteres venosos ción de soluciones hiperosmolares y gran-
centrales (CVC). A pesar de ser un procedi- des volúmenes de soluciones para reani-
miento de amplia utilización en la actualidad, mación e inotrópicos. También está indica-
la implantación de un CVC implica un riesgo do en pacientes en quienes, por su condi-
significativo de morbilidad y mortalidad para ción clínica, no es posible acceder al espa-
todos los pacientes y en todas las edades. cio intravascular a través de una vena
periférica.
La incidencia de complicaciones está influen- 2. La cateterización intravascular, venosa o
ciada por múltiples factores, principalmente la arterial, está indicada con fines diagnósti-
experiencia del personal médico y de enfer- cos y terapéuticos, para monitorización de
mería y el uso de estrictos protocolos de ma- la presión venosa central, presión pulmo-
nejo. La tasa global de complicaciones se co- nar, presión en cuña del capilar pulmonar,
rrelaciona con la frecuencia de complicacio- cateterismo cardiaco, presión arterial, arte-
nes secundarias a la inserción percutánea, a riografía, angioplastia, escleroterapia, en-
las características y al tipo del catéter, a la tre otros.
técnica de inserción, a su indicación y al ma- 3. Los catéteres permanentes se utilizan prin-
nejo del CVC durante su permanencia. cipalmente para tratamientos a largo pla-

103
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

zo, para la administración de nutrición nos agentes inotrópicos. Debido a su diáme-


parenteral y de quimioterapia, en solucio- tro (3, 4, 5 Fr) y longitud (50-70 cm), no es
nes que por sus características químicas posible administrar grandes volúmenes de lí-
requieren la vía central. quidos en infusión rápida.

Catéteres venosos centrales no tunelizados:


CLASIFICACIÓN DE LOS pueden ser de una, dos, tres o cuatro vías
CATÉTERES INTRAVASCULARES (catéteres multilumen). Estos últimos tienen
gran aceptación debido a que permiten la ad-
Los catéteres intravasculares se pueden cla- ministración simultánea de líquidos, medica-
sificar de diferentes formas. La Tabla 1 resume mentos y la monitorización hemodinámica en
su clasificación según el número de luces, la pacientes críticamente enfermos o con acce-
técnica, la vía de inserción y el tiempo de per- sos venosos difíciles. Sin embargo, varios
manencia del catéter. Según su permanencia, estudios demuestran que la utilización de caté-
los catéteres intravasculares pueden clasifi- teres de tres luces incrementa el riesgo de
carse en dos grandes grupos: temporales o infección debido, posiblemente, a la manipu-
de corto plazo (generalmente insertados me- lación de las conexiones y líneas de infusión.
diante técnica de inserción percutánea) y per- A pesar de que los pacientes con catéteres
manentes o de largo plazo (insertados a tra- multilumen generalmente se encuentran en
vés de técnica quirúrgica). estado más crítico que aquellos que requie-
ren catéteres unilumen, el riesgo de infección
Entre los catéteres temporales o de corto pla- con el uso de catéteres multilumen parece ser
zo se encuentran: independiente de la severidad de la enferme-
dad. En nuestro hospital en un seguimiento
Catéter venoso central de inserción periférica de CVC en pacientes con trauma múltiple se
(PICC) de una o dos vías: es insertado, por lo observó una tasa de infección de 2,09 por
general, a través de las venas basílica y cefá- 1000 días catéter y no se encontró diferencia
lica en la región antecubital. Representa una estadística con otro tipo de patologías.
buena alternativa para administrar soluciones
hiperosmolares e hipertónicas, puesto que Aunque la mayoría de la literatura referenciada
permiten alcanzar la vena cava superior con en la “Guía para la prevención de infección
un mínimo de complicaciones mecánicas e relacionada con catéteres intravasculares” de
infecciosas, a diferencia de los catéteres cen- los Centers for Disease Control and Prevention
trales directos. El espacio antecubital es me- (CDC) sugiere una diferencia en la tasa de
nos colonizado, grasoso y húmedo que el cue- infección tan alta como 2,7% de los yugulares
llo o el tórax; además, aleja el catéter de secre- sobre los subclavios, en el estudio de S. Eche-
ciones nasales y endotraqueales. Estos caté- verri de Pimiento en nuestros servicios se ob-
teres se asocian con una tasa de flebitis de servó una tasa de infección de 1,3% en los
2,2% a 9,7% y de 5-10% de incidencia de yugulares, 2,5% en los subclavias y 2,6% de
trombosis venosa, tasas directamente relacio- los periféricos y femorales.
nadas con el tiempo de permanencia del ca-
téter. Es un procedimiento que con frecuencia Catéter arterial central o de arteria pulmonar:
realizan las enfermeras y su uso se ha gene- llamado también catéter de Swan Ganz, difie-
ralizado en los servicios de urgencias para re de los otros CVC en que es insertado a
administrar soluciones hiperosmolares y algu- través de un catéter de cloruro de polivinilo

104
CAPÍTULO III: ACCESO VENOSO CENTRAL

TABLA 1. CLASIFICACIÓN DE LOS CATÉTERES INTRAVASCULARES

Número de vías Vía de inserción Técnica de inserción Tipo de material Según la permanencia
y tipo de catéter
Unilumen periférico: Yugular interna Percutánea Cloruro de polivinilo Temporal o a corto plazo
Alto flujo: 14-16 G (PVC) Periférico: alto flujo,
normal, bajo flujo
Flujo normal: PICC: 1-2 vías
18-20 Ga Catéter venoso central
no tunelizado
Bajo flujo: 22-24 Ga Catéter de arteria
Unilumen central: pulmonar (Termodilución
16 Ga o de Swan Ganz)
PICC de 3 y 4 Fr Arterial periférico
Multilumen: Yugular externa Seldinger Teflón Permanente o a largo
Bilumen plazo:
Trilumen Tunelizado de 1-2 vías
PICC: 2 vías de 4 y 5 Fr. (tipo Hickman, Broviac)
Implantado
Termodilución o de Subclavia Venodisección Poliuretano Temporal
Swan Ganz
Introductor Femoral Tunelización Vialon
Tunelizado externo Cefálica Central de inserción Silicona Permanente o a largo
Basílica periférica (PICC) plazo
Axilar
Safena
Subcutáneo implantado Implantación subcutánea Permanente o a largo
plazo

(PVC) o de poliuretano de un mayor calibre Entre los catéteres permanentes a largo pla-
(7,5-8,5 Fr). Algunos están recubiertos por una zo están:
capa heparinizada que, al parecer, disminuye
el riesgo de agregación plaquetaria, formación Catéter venoso central externo tunelizado: es
de trombos y posterior colonización por micro- un catéter de silicona o poliuretano, de una o
organismos. Numerosos estudios reportan la dos vías. Tiene un anillo o porción de dacrón
relación existente entre el tiempo de perma- ubicado cerca al sitio de salida del catéter que
nencia del catéter y la Bacteremia Relaciona- lo fija por la formación de tejido fibroso a su
da con Catéter (BRC); por lo tanto, se reco- alrededor. Estudios recientes no encuentran
miendan no dejarlo durante un período ma- diferencia entre éste y los CVC no tunelizados
yor de 3-5 días. (Figura 1). Los más comunes son Hickman,
Quinton, Broviac y Groshong.

105
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

Figura 1. Catéter venoso central tunelizado. Figura 2. Catéter venoso central implantable.

Catéter venoso central implantado: es de sili- za a través de la aguja un catéter flexible


cona o poliuretano y posee un reservorio, ge- (PICC o el drum). Las venas de preferencia
neralmente de titanio, con una membrana de son las metacarpianas, mediana, basílica, ce-
silicona que permite múltiples punciones. Se fálica, humeral, axilar, safena y yugulares ex-
implanta en el tejido celular subcutáneo por ternas. En los niños es común el uso de la
medio de un bolsillo que impide su desplaza- temporal y la facial, y en los recién nacidos la
miento y facilita la punción a través de la piel umbilical.
con una aguja especial. Admite una larga per-
manencia y, aunque está asociado con una Seldinger: combina la punción percutánea
tasa baja de BRC, tiende a comportarse como con aguja 18-20 Ga y el paso del catéter a
una prótesis y, por lo tanto, una vez el catéter través de una guía metálica y el uso de un
es colonizado por hongos o S. aureus, presen- dilatador para facilitar el paso y permanencia
ta infecciones polimicrobianas recurrentes y del catéter. Disminuye en forma importante la
bacteremia persistente que requieren su reti- incidencia de complicaciones mecánicas rela-
ro (Figura 2). cionadas con la inserción. Se utiliza para ac-
ceder a grandes vasos como las venas subcla-
vias, yugulares internas y femorales. En pa-
TÉCNICAS O MÉTODOS cientes con alto riesgo de complicaciones, co-
DE INSERCIÓN mo aquellos con hipovolemia, desnutrición u
obesidad, sospecha de malformación de gran-
Percutánea: se realiza venopunción directa des vasos, múltiples punciones anteriores, an-
con aguja metálica o de un material flexible, tecedentes de trombosis, hipercoagulabilidad,
como en la venopunción periférica, y se desli- inmunocompromiso, entre otras, se utiliza,

106
CAPÍTULO III: ACCESO VENOSO CENTRAL

cada vez más, la ayuda de ecografía o fluo- Disección: consiste en el abordaje de una
roscopia. vena a través de la incisión de la piel, del teji-
do celular subcutáneo y la inserción directa
La punción de la vena subclavia fue descrita de un catéter en la vena. Está indicada en si-
por Aubaniac en 1952 y, pese a que es un pro- tuaciones en las cuales ha sido imposible la
cedimiento que se realiza desde hace más de punción percutánea. Su uso está cada vez
50 años, son comunes las complicaciones más restringido, puesto que los reportes indi-
mecánicas debido a que se efectúa a ciegas; can una mayor incidencia de infecciones de-
se recomienda restringir su uso en casos con bido a la manipulación de los tejidos; requiere
indicaciones precisas, apoyarse en el ultraso- personal entrenado, equipo de disección y
nido y que solo sea realizada por expertos. En mayor tiempo de intervención quirúrgica. Se
caso de que la condición clínica del paciente realiza con mayor frecuencia en población in-
permita el abordaje subclavio, se recomienda fantil.
empezar por el lado derecho con el fin de preve-
nir la lesión del conducto torácico que puede En pacientes con trauma múltiple el sitio de
ocurrir al puncionar el lado izquierdo. En pre- elección es la vena safena interna al nivel del
sencia de patología pulmonar, el catéter debe tobillo, realizando la incisión 2 cm por delante
colocarse en el lado de la patología para evitar y por encima del maléolo interno o tibial, se-
una complicación en el pulmón sano y, por con- guido por la vena mediana basílica en la re-
siguiente, un problema pulmonar bilateral. gión antecubital, a 2,5 cm por fuera de la epi-
tróclea humeral en el pliegue de la flexión del
Para la canalización de la yugular se reco- codo.
mienda puncionar el lado derecho, toda vez
que esta tiene un acceso más directo a la vena En los casos urgentes se recomienda disecar
cava superior; se identifica por palpación la la vena que se identifique más fácilmente; sin
arteria carótida, que se encuentra medial y embargo, algunos factores pueden influenciar
posterior a la vena, con el fin de evitar las com- la elección: un ejemplo es la vena yugular ex-
plicaciones resultantes de su punción acciden- terna, fácilmente accesible por ser muy su-
tal. Algunas medidas que ayudan a disminuir perficial, pero su resultado es poco estético.
la frecuencia de complicaciones relacionadas En general las venas superiores, cefálica,
con la cateterización percutánea de estos va- basílica y yugular externa se prefieren cuan-
sos centrales consisten en colocar un rollo de do se pretende medir la presión venosa cen-
tela longitudinal entre las escápulas para ha- tral; las venas de los miembros inferiores se
cer que la cabeza y los hombros caigan hacia emplean cuando las venas antes menciona-
atrás, haciendo más anteriores y accesibles das no son accesibles o cuando la región su-
las venas subclavias; posición de Trendelen- perior del cuerpo está afectada por quema-
burg a 20º-30º, con el fin de ingurgitar y dis- duras. Sin embargo, existe una fuerte relación
tender las venas y girar la cabeza hacia el lado entre la cateterización de las venas de los
contrario a la punción. miembros inferiores y la incidencia de trombo-
flebitis y de fenómenos tromboembólicos.
Después de colocado el catéter es obligatorio
tomar una radiografía del tórax para cercio- Tunelización: es una forma de punción percu-
rarse de que está en la debida posición cen- tánea combinada con venodisección; tiene
tral, que no existen complicaciones y autori- como finalidad alejar el sitio de inserción a la
zar la infusión de soluciones parenterales. vena del sitio de salida del catéter mediante

107
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

la construcción de un túnel en el tejido celular • Obtener el consentimiento informado para


subcutáneo. No se utiliza en situaciones de la realización de este procedimiento invasor.
emergencia y, por lo general, se usa para ad- • Evitar la inserción del CVC en condiciones
ministrar terapia intravenosa a largo plazo, de emergencia, especialmente en los ser-
como quimioterapia, nutrición parenteral am- vicios de urgencias: puede retrasar la reani-
bulatoria y hemodiálisis. Es una técnica que mación aguda.
puede realizarse a ciegas, con guía ecográfica • Verificar que el equipo esté completo.
o bajo visión fluoroscópica. • Realizar el lavado de manos con yodopo-
vidona al 10% o clorhexidina al 2% antes y
después de realizar el procedimiento.
MATERIALES • Usar gorro, mascarilla con visera, bata,
guantes y campos estériles para realizar
• Elementos de protección personal: tapabo- el procedimiento.
cas con visera, guantes, bata estéril y gorro. • Utilizar la técnica de lavado del sitio opera-
• Vial de lidocaína al 1% sin vasoconstrictor. torio para desinfectar el área de inserción
• Aguja 26 Ga. del catéter con yodopovidona al 10%; de-
• Jeringa de 5 ml para infiltrar el anestésico jar actuar la solución yodada durante uno
local. a dos minutos.
• Jeringa de 10 ml para purgar y aspirar el • Preferir las venas yugulares, más que las
catéter. subclavias y femorales, a menos que haya
• Gasas. contraindicación médica.
• Jabón y solución a base de yodo o de • Utilizar preferiblemente catéteres de poliu-
clorhexidina. retano.
• Catéter con su equipo según la marca. • Utilizar catéteres de una o dos luces, a me-
• Seda 4-0. nos que un trilumen sea esencial para el
• Bisturí No. 15. manejo del paciente.
• Tijeras de material. • Cubrir el catéter, inmediatamente después de
• Líquidos endovenosos. la inserción, con una gasa para recoger el
• Equipo de presión venosa central. escaso sangrado producido por la catete-
• Apósito semioclusivo, semipermeable, rización y fijarlo con un apósito transparente,
transparente 10 x 12 (rectangular), 9 x 12 sobre el cual se marca la fecha de inserción.
(ovalado). • Verificar la permeabilidad del catéter; irri-
gar con 10 ml de solución salina normal y
conectar una infusión de solución salina
PROCEDIMIENTO normal a mínimo goteo.
• Registrar en la historia clínica el procedi-
La cateterización venosa central se realiza si- miento realizado.
guiendo las normas previamente establecidas, • Solicitar una radiografía de tórax con el fin
las cuales incluyen el otorgamiento de prerro- de comprobar la ubicación del catéter, ve-
gativas para su ejecución por parte del perso- rificar que no hubo complicaciones relacio-
nal médico y de enfermería, la definición de una nadas con la punción y autorizar la utiliza-
estricta técnica aséptica e instrucciones para ción del mismo.
su manejo y seguimiento por parte del perso- • Cambiar los CVC no tunelizados, que ha-
nal de enfermería. A continuación se enuncian yan sido instaurados en situaciones de
los pasos a seguir en el procedimiento: emergencia o en otra institución.

108
CAPÍTULO III: ACCESO VENOSO CENTRAL

• Emplear la técnica de cambio con guía para • Lavado de manos, nuevamente, con jabón
reemplazar un catéter que no funciona, sólo yodado.
si no hay evidencia de infección en el sitio • Colocación de los guantes.
de inserción. • Inspección y palpación del sitio de inserción
y fijación del catéter en busca de signos
de infección como enrojecimiento, calor,
CURACIÓN DEL induración o secreción.
CATÉTER VENOSO CENTRAL • Limpieza del sitio de inserción, del centro
a la periferia, durante dos minutos con una
• Realizar la primera curación a las 24 horas gasa impregnada en jabón yodado; con
de la inserción y cubrir sólo con el apósito otra gasa impregnada en jabón yodado lim-
transparente. piar el sitio de fijación. Igualmente, limpiar
• Realizar las curaciones posteriores diaria- el catéter desde el sitio de inserción hasta
mente en la Unidad de Cuidado Intensivo el extremo distal del mismo.
y cada 3-5 días en los servicios de hospi- • Cambio de guantes.
talización. • Aplicación de solución yodada en el punto
• Realizar el cambio del apósito en caso de de inserción y por debajo del catéter, utili-
humedad, pliegues, suciedad o que se zando un escobillón.
encuentre levantado. En pacientes, diafo- • Evitar palpar el sitio de inserción después
réticos cambiar el apósito con mayor fre- de la desinfección.
cuencia. • Retirar el exceso de humedad con una ga-
sa estéril con el fin de proteger la piel y
permitir la adecuada adherencia del apósi-
EQUIPO
to semioclusivo.
• Mascarilla y gorro.
• Guantes estériles.
TÉCNICA PARA CUBRIR EL CATÉTER
• Dos paquetes de gasa estéril.
• Jabón y solución yodados.
• Colocación del apósito sobre el sitio de in-
• Apósito semioclusivo, semipermeable,
serción y fijación del catéter; luego pasar
transparente 10x12 (rectangular), 9x12
una gasa seca por encima del apósito para
(ovalado).
facilitar su adhesión. Tener cuidado de de-
• Dos escobillones estériles.
jar un amplio margen de seguridad a los
lados del sitio de inserción del catéter.
PROCEDIMIENTO • En caso de hacer reacción alérgica al apó-
sito transparente se recomienda utilizar
• Colocación del gorro y la mascarilla. esparadrapo tipo Fixomull® y realizar cu-
• Lavado de manos con jabón yodado o ración cada 24-48 horas.
clorhexidina antes de realizar el procedi-
miento.
• Retiro del apósito que se dejó puesto en el MANEJO DE LOS EQUIPOS DE INFUSIÓN Y
momento de la inserción, empezando por SOLUCIONES INTRAVENOSAS
los bordes y luego halando hacia arriba;
tener la precaución de no tocar el sitio de • Cambiar los equipos de venoclisis cada 72
inserción ni desplazar el catéter. horas, al iniciar una nueva mezcla. Cam-

109
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

biar el equipo de infusión cada 24 horas PROCEDIMIENTO:


en caso de administrar sangre o derivados
y nutrición parenteral que contenga lípidos. • Verificación de la orden médica.
• Si el paciente está en la unidad de cuidado • Apagar la bomba de infusión y cerrar la lla-
intensivo y tiene un catéter de dos o más ve del equipo de infusión.
vías, mantener una infusión continua por • Lavado de manos.
cada luz, para evitar la colonización bacte- • Retiro del apósito transparente.
riana. • Colocación de guantes.
• En los pacientes del área de hospitaliza- • Retiro de los puntos de fijación del catéter.
ción, si hay una vía que no se esté utilizan- • Retiro del catéter: se pide al paciente que
do, ésta debe mantenerse permeable me- tome aire y lo retenga, mientras tanto, se
diante la aplicación diaria de una inyección saca el catéter.
de solución heparinizada de 2 ml (50 UI de • Protección de la piel con una gasa seca.
heparina/ml) a través del PRN adapter® • Registro en la hoja de enfermería sobre la
(tapón heparinizado). causa de retiro del catéter.
• No utilizar filtros en el equipo de infusión
como medida de prevención de la infección.
Sin embargo, cuando se administra nutri- COMPLICACIONES
ción parenteral con lípidos se deben utilizar
filtros de 1,2 micras y de 0,22 micras cuan- Se han enumerado más de 38 complicacio-
do se mezclan aminoácidos, carbohidratos, nes, mecánicas o técnicas o infecciosas rela-
calcio y fósforo en cantidades que ponen cionadas con la utilización del CVC. Las prime-
en riesgo de precipitación la solución. ras generalmente se relacionan con la inser-
• Realizar el cambio de acuerdo con el si- ción del catéter y, según su gravedad, se cla-
guiente procedimiento: sifican en mayores o menores. Son complica-
- Lavado de manos con jabón a base de ciones mayores, que ponen en riesgo la vida
yodo o de clorhexidina. del paciente, el neumotórax, el hidrotórax, el
- Purgar el equipo de infusión. Utilizando quilotórax, el hemotórax, la fístula arterioveno-
una gasa estéril humedecida con yodo- sa, el desgarro de la vena, la punción carotí-
povidona o clorhexidina, ocluir la luz del dea. Las infecciosas, como la BRC, también
CVC con el “clamp”, conectar el equipo pueden comprometer la vida de paciente, in-
de infusión al catéter y abrir el “clamp”. crementar el tiempo de hospitalización y au-
Usar esparadrapo para rotular el equi- mentar los costos del manejo. Las BRC incre-
po anotando la fecha en que se realiza mentan la estancia hospitalaria, en promedio
el cambio. 6,5 días en una unidad de cuidado intensivo,
con un costo de $US 29.000 por infección. Un
informe reciente de la National Nosocomial
RETIRO DEL CATÉTER Infection Surveillance (NNIS) mostró que en
el periodo comprendido de 1992 a 1998 la tasa
Una de las principales medidas de prevención de BRC por l.000 días catéter fue de 4,5% en
de las complicaciones infecciosas es el retiro las unidades de cuidado intensivo médico
del catéter tan pronto finaliza su indicación. quirúrgico y de 12,8% en las unidades de aten-
Si se encuentra secreción en el sitio de inser- ción a quemados. En la Fundación Santa Fe
ción, se debe tomar cultivo e informar al mé- de Bogotá la tasa de bacteremia por catéter
dico tratante. es de 3,32% por 1.000 días catéter.

110
CAPÍTULO III: ACCESO VENOSO CENTRAL

La inserción de accesos venosos centrales y El contacto prolongado entre el endotelio vas-


de líneas arteriales implica un riesgo recono- cular y el extremo distal del catéter puede cau-
cido de complicaciones mecánicas o técnicas sar complicaciones como trombosis, trombo-
(neumotórax, trombosis venosa y fístulas arte- embolismo, con la consiguiente oclusión de
riovenosas, entre otras.), e infecciosas loca- la vena, embolismo pulmonar o émbolos para-
les o sistémicas, tales como, tromboflebitis dójicos. Una de las medidas para prevenir esta
séptica, endocarditis, bacteremia e infecciones complicación es, además de escoger un ma-
metastásicas (osteomielitis, endoftalmitis y terial biocompatible, como el poliuretano y pa-
artritis). ra uso a largo plazo la silicona, ubicar el ex-
tremo distal del catéter en la unión entre la
Las complicaciones de los accesos venosos vena cava superior y la aurícula derecha. De-
centrales pueden comprometer diversos as- jar el extremo distal en la cava superior favo-
pectos del procedimiento: rece la trombosis de la vena, mientras que de-
jarlo en la aurícula derecha favorece la forma-
Inserción: en la tabla 2 se presentan las ción de coágulos en la punta y en algunos ca-
complicaciones inherentes a la inserción del sos resulta en perforación del miocardio y ta-
catéter. ponamiento cardiaco.

Pulmonares: complicaciones relacionadas con Neurológicas: se han reportado lesiones neu-


los accesos subclavio y yugular interno. El más rológicas, al parecer, por lesión con la aguja
común es el neumotórax. En pacientes con durante el procedimiento, especialmente la
ventilación mecánica, se debe vigilar estrecha- lesión del plexo braquial y del nervio frénico.
mente su patrón respiratorio debido a la posi-
bilidad de neumotórax a tensión, lo cual requie- Abdominales: la punción femoral general-
re manejo inmediato de descompresión. El pa- mente se asocia con menos complicaciones,
so de soluciones a través de un catéter que pero la literatura reporta complicaciones como
haya lesionado la cavidad pleural puede cau- laceración intestinal, peritonitis, absceso del
sar hidrotórax, la lesión del conducto torácico psoas y punción de vejiga, entre otros.
puede producir quilotórax y la de estructuras
vasculares hemotórax. La gravedad de una de Infecciosas. El CDC de Atlanta define las po-
estas complicaciones puede significar una in- sibles complicaciones infecciosas de la catete-
tervención quirúrgica de urgencia. rización venosa central de la siguiente manera:

Vasculares: la laceración de estructuras • Colonización del catéter: crecimiento de


vasculares puede asociarse con hematomas, >15 unidades formadoras de colonias
especialmente en pacientes con alteraciones (UFC) en cultivo semicuantitativo o >10 3
de la coagulación. El embolismo aéreo es una UFC en cultivo cuantitativo de un segmen-
complicación no muy frecuente pero que pue- to proximal o distal del catéter en ausencia
de conducir a arritmias, infarto de miocardio, de síntomas clínicos.
endocarditis, embolismo pulmonar y cerebral • Infección del sitio de salida del catéter: eri-
con sus manifestaciones clínicas y secuelas. tema, induración, calor o secreción puru-
El manejo inicial de esta complicación con- lenta hasta 2 cm del sitio de salida del ca-
siste en poner el paciente en decúbito lateral téter.
izquierdo para la reubicación del émbolo y la • Infección del bolsillo del catéter implanta-
disminución de los síntomas. do: eritema y necrosis de la piel sobre el

111
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

TABLA 2. COMPLICACIONES MECÁNICAS O TÉCNICAS MÁS FRECUENTES Y FACTORES DE RIESGO. MODIFICADO DE


PARSA MH Y SHOEMAKER WC. ACCESO INTRAVASCULAR Y MANTENIMIENTO PROLONGADO DE CATÉTERES. EN:
TRATADO DE MEDICINA CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA. EDITADO POR WC SHOEMAKER, SM AYRES, A GRENVICK, ET
AL. EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA. BUENOS AIRES, 1996.

Complicación Factores de riesgo


Punción arterial accidental Hipertensión
Coagulopatía
Agujas largas y de gran calibre
Falta de experiencia del operador
Arterias tortuosas o aneurismáticas
Punción accidental de los Hipertensión portal
conductos linfáticos Abuso de drogas intravenosas (la trombosis venosa aumenta el flujo linfático)
Punción accidental del vértice Ampollas o bulas apicales
pulmonar Emaciación, edad avanzada
Enfermedades pulmonares (EPOC, TBC)
Agujas largas (en relación con el espesor de los tejidos blandos entre la piel y el
vértice pulmonar)
Antecedentes de neumotórax iatrogénico secundario a intentos de cateterización
venosa central
Ventilación mecánica con PEEP elevada y un volumen corriente alto
Formación de coágulos(trombosis) Malposición y retracción del CVC
Estados de hipercoagulabilidad- Infección del catéter
Catéter de material trombogénico- Infusiones de sustancias altamente
hiperosmolares- Catéteres permanentes durante un tiempo prolongado
Obstrucción del CVC Acodamiento del CVC o del equipo de infusión
Reflujo de sangre hacia el interior del CVC y el equipo de infusión
Desalojo accidental del CVC Pacientes agitados y no colaboradores
Falta de experiencia en la protección de los CVC por parte del personal encar-
gado de su manejo (médicos, personal de enfermería y servicio de apoyo)
Gravedad de las secuelas de las Demoras en el diagnóstico
complicaciones Tratamiento inapropiado y/o inadecuado
Embolia gaseosa Hipovolemia y presión venosa baja- Esfuerzos inspiratorios y taquipnea- Postu-
ra inapropiada del paciente - Desconexión accidental entre el catéter y el equi-
po de infusión

reservorio o exudado purulento del bolsillo cuantitativo del segmento del CVC y en
que contiene el reservorio. sangre (preferiblemente de venas peri-
• Infección del túnel: eritema, calor, indura- féricas) de un paciente con sintomatología
ción del tejido que cubre el catéter y > de 2 clínica y ninguna otra fuente de infección.
cm en la piel alrededor del sitio de salida. En ausencia de confirmación por labora-
• Bacteriemia o infección sistémica relacio- torio, la desaparición de síntomas de in-
nada con catéter (BRC): aislamiento del fección después de la remoción del CVC
mismo gérmen (especies idénticas, anti- se puede considerar evidencia indirecta de
biograma) en cultivos semicuantitativo o BRC.

112
CAPÍTULO III: ACCESO VENOSO CENTRAL

• Bacteremia relacionada con infusiones: ais- MANEJO


lamiento del mismo gérmen en la infusión
y en hemocultivos tomados de venas peri- Vigilancia de la infección relacionada con
féricas diferentes al sitio de la infusión, sin catéter.
otra fuente aparente de infección.
• Establecer un programa de vigilancia y
Se estima que 90% de los catéteres venosos control de las infecciones relacionadas con
centrales son los responsables de la bactere- el catéter para determinar la tasa y la ten-
mia relacionada con catéter (BRC). Los fac- dencia de infección propia de la institución.
tores que contribuyen a la contaminación del • Expresar las cifras de bacteremia relaciona-
catéter venoso central son, entre otros: da con catéter en infección por 1.000 días
catéter con el objetivo de facilitar su com-
• Técnica y sitio de la inserción. paración con la tendencia internacional.
• Características del catéter: material y nú- • Palpar diariamente el sitio de inserción, a
mero de vías o luces. través del apósito, en busca de induración
• Características del paciente. o absceso.
• La diseminación hematógena en pacientes • Inspeccionar el catéter si el paciente ha de-
que tienen focos sépticos. sarrollado enrojecimiento del sitio de inser-
• El manejo inadecuado de las líneas y del ción, fiebre sin fuente obvia o aparente de
sitio de inserción. infección local o sistémica.
• La contaminación por vecindad. • Registrar la fecha de inserción del catéter
• La administración de soluciones endoveno- en el formato correspondiente y el nombre
sas contaminadas. y fecha de la persona que realiza la cura-
• La falta de una guía o “protocolo” de ma- ción del catéter sobre el apósito que lo cubre.
nejo de catéteres intravasculares. • No realizar cultivos de catéteres y de las
conexiones en forma rutinaria.

DIAGNÓSTICO DE LAS COMPLICACIONES


SOSPECHA DE INFECCIÓN
Las complicaciones mecánicas o técnicas se
pueden diagnosticar mediante una radiogra- • Si hay sospecha de infección relacionada
fía de tórax, si el CVC es insertado en el área con el catéter (sin signos locales de infec-
superior, o una radiografía de abdomen, en el ción) cambiar el CVC con guía y enviar el
caso de un CVC colocado en miembros infe- extremo distal a cultivo. Si éste es positi-
riores (safena o femoral) y del examen físico vo, cambiar el sitio de inserción del CVC.
y la observación directa del paciente. Según • Si se sospecha bacteremia secundaria al
el caso se pueden utilizar otras ayudas de imá- catéter, tomar tres hemocultivos a través
genes diagnósticas. de venas periféricas. Asimismo, cultivar el
segmento distal del catéter. Los hemocul-
Las complicaciones infecciosas se pueden tivos a través del CVC sólo se toman en
diagnosticar mediante cultivos del catéter o caso de que el infectólogo lo ordene.
de la secreción en el sitio de inserción, del • Antes de cultivar el CVC, se debe realizar
examen físico del paciente y de la observa- una limpieza de éste con gasa estéril hu-
ción directa del sitio de inserción del catéter. medecida con jabón yodado o clorhexidina
y luego con solución yodada o clorhexidina.

113
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

• Realizar el seguimiento microbiológico del Bogotá. De seguimiento asistencial a indicador de


catéter, correlacionarlo con los hemoculti- gestión. Medicina 2002; 24:169-187.
vos y clasificar la complicación infecciosa. 7. Kessel DO, Taylor EJ, Robertson L, et al. Routine
chest radiography following imaging-guided place-
ment of tunneled central lines: a waste of time,
money, and radiation. Nutr Clin Pract 2002; 17:105-
109.
LECTURAS RECOMENDADAS 8. Orr ME. The peripherally inserted central catheter:
what are the current indications for its use? Nutr
1. Andrews JC. Thrombotic complications of chronic Clin Pract 2002; 17:99-104.
central venous catheters. ASPEN. Program Sylla- 9. Parsa MH, Shoemaker WC. Acceso intravascular
y mantenimiento prolongado de catéteres. En: Tra-
bus. Nutrition Week 2003; 1:4-5.
tado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Edi-
2. Centers for Disease Control and Prevention. Gui-
tado por WC Shoemaker, SM Ayres, A Grenvick,
delines for the prevention of intravascular catheter-
et al. Editorial Médica Panamericana. Buenos Ai-
related infections. MMWR 2002; 5:1-29.
res, 1996.
3. Comité de Trauma. Manual del Curso Avanzado 10. Pimiento S, Escallón J, Celis E, et al. Accesos
de Soporte Vital en Trauma (ATLS). Sexta edición. venosos centrales en pacientes con trauma múlti-
Colegio Americano de Cirujanos. Chicago, 1997. ple. Panam J Trauma 1995; 6:26-33.
4. Droner SC, Younger JG. Central venous catheteri- 11. Ryder M. Device selection: a critical strategy in
zation and central venous pressure monitoring. In the reduction of catheter-related complications.
Roberts: Clinical: Clinical Procedures in Emergen- Nutrition 1996; 12:143-145.
cy Medicine. WB Saunders Company. Philadel- 12. Ryder M. The future of vascular access: will the
phia, 1998. benefits be worth the risk? (Editorial) Nutr Clin
5. Echavarría HR. Guía de manejo de urgencias. Pract 1999; 14:165-169.
Catéteres venosos centrales. Ministerio de Salud- 13. Vanek VW. The ins and outs of venous access.
FEPAFEM. Bogotá, 1996. Part 1. Nutr Clin Pract 2002; 17:85-97.
6. Echeverri de Pimiento S. Control de la cateteriza- 14. Vanek VW. The ins and outs of venous access.
ción venosa central en la Fundación Santa Fe de Part 2. Nutr Clin Pract 2002; 17:142-155.

114

S-ar putea să vă placă și