Sunteți pe pagina 1din 22

CAPITOLUL V Elaborarea planurilor de ngrijire

Cazul I 1. Interviul Numele: M. Prenumele: S. Vrsta: 50 ani Sex: masculin Stare civil: cstorit de 32 ani Ocupaie: pensionar Religie: ortodox Condiii de via: locuiete cu soia i o nepoat ntr-o cas cu 4 camere. Diagnostic medical la internare: -Anevrism de aort Elemente fizice: RH pozitiv \ Grupa sanguin AB IV 2. Motivele internrii : dispnee, palpitaii, fatigabilitate, ameeli, 3. Istoricul bolii : Pacient n vrst de 50 de ani, n evidena clinicii medicale din anul 2009 cu Anevrism de aort se interneaz pentru reevaluare clinicobiologic. 4. Antecedente personale: - n urm cu 2 ani a fost operat de hernie inghinal,

46

5. Antecedente heredocolaterale: - mama a murit n urm cu 2 ani n urma unui infarct de miocard. 6. Simptomatologie obiectiv: Stare general: Stare de nutriie: Stare de contien: Facies: Tegumente: Mucoase: Fanere: Sistem ganglionar: Sistem muscular: Sistem osteo-articular: Aparat respirator: Aparat cardiovascular: afebril, talie 1,70 m, greutate: 76,5 kg, alterat pstrat simetric palide,. normal colorate. normal implantate. superficial, nepalpabil. normoton, normotrof, normokinetic. aparent integru. torace normal conformat, excursii costale simetrice, sonoritate pulmonar normal, dispnee la efort subiectiv, palpitatii, dureri precordiale, iar obiectiv, semne de marire a inimii stngi AV=80/min, TA=150/95 mmHg, Aparat digestiv: Tranzit intestinal: abdomen suplu, mobil cu micrile respiratorii, depresibil, nedureros, spontan la palpare. fiziologic. costal; splin nepalpabil. Aparat urogenital: loje renale libere, nedureroase, manevra Giordano bilateral, miciuni fiziologice diurez 1800 ml (declarativ), urini normocrome. Sistem nervos, endocrin, organe de sim: orientare temporo-spaial; fr semne
47

esut conjunctiv adipos: normal reprezentat;

Ficat, ci biliare, splin: n limite normale: ficat cu marginea inferioar la rebordul

de iritaie meningean; OTS, ROT prezent bilateral Tabel cu nevoile fundamentale dup modelul conceptual al Virginiei Henderson Nr. crt. 1. NEVOIA FUNDAMENTAL MANIFESTRI DE DEPENDEN SURSA DE DIFICULTATE Circulaie inadecvat

A respira i a avea o bun - dispnee cu tahipnee(22 circulaie R/minut) - palpitaii

2. 3.

A bea i a mnca A elimina

-deshidratare

Stare de boal

4. A se mica, a avea o bun -ameeli postur 5. A dormi, a se odihni - fatigabilitate

Boal cardiac

Boal cardiac

6. 7.

A se mbrca i dezbrca A menine temperatura corpului n limite normale

8. 9. 10.

A fi curat, ngrijit A evita pericolele A comunica

-tegumente uscate, palide deshidratare -anxietate -necomunicativ spitalizare anxietate

11.

A practica religia

-pacientul nu-i poate practica religia


48

Mediu spitalicesc

12. 13. 14.

A se realiza A se recrea A nva

Imposibilitatea de a se

palpitaii

recreea Lipsa de informaii despre Lipsa cunotintelor boal despre fibrilatia atrial

49

Plan de ngrijire cazul I

PROBEME DE DEPENDEN Alterarea respiraiei ( dispnee 22 R/ min

OBIECTIVE

INTERVENIILE ASISTENTEI MEDICALE AUTONOME DELEGATE - am administrat oxigen 3L/min

EVALUARE

Pacientul s nu prezinte dispnee

- am nvat pacientul cum s fac exerciii de respiraie - am msurat respiraia i am notat n F.O. - am aerisit salonul Am aezat pacientul semieznd pentru a favoriza respiraia -monitorizez funciile vitale ; -comunic cu pacienta i ncerc s o linitesc ; -urmresc efectul medicamentului, -nvt pacienta s consume legume i 50

R= 20/ min P= 95/min TA=125/80 mmhg Pacientul prezint ameliorarea dispneei. Stare general stabil

Alterarea circulaiei

Pacientul s nu prezinte palpitaii

Am administrat propanolol 1cp

Pacientul nu prezint palpitaii

fructe -nvt pacienta s intrerup consumul de Deshidratare Pacientul s se hidratee conform Alterarea starii de contien virstei Pacientul s nu prezinte ameeli cafea -hidratez pacientul cu lichide 2 litri pe zi -aez pacientul n pat, -monitorizez funciile vitale i le notez n foia de observaii Pacientul se hidrateaz corespunztor Pacientul nu prezint ameeli TA= 110 / 60 P= 90 b/min R=19/ min Anxietate Pacientul s nu fie anxios -monitorizez functiile vitale -ncurajez pacientul - explic pacientului tehnicile si tratamentul efectuat pentru a nu-i fi Alterarea comunicrii Pacientul s fie comunicativ cu personalul medical team -comunic cu bolnavul i l incurajez - l pun n legtur cu pacieni cu aceeai boal 51 La nevoie administrez Xanax 1cp. seara Anxietate diminuat TA=120/70mmhg P=85b/ min R=18/min Pacientul comunic cu echipa medical Stare general stabil TA=120/70mmhg P=85b/ min R=18/min

cu evoluie favorabil Imposibilitate de recreere Pacientul s se recreeze Asigur pacientului reviste, pentru a citi, Asigur linite n salon, Insoesc pacientul la plimbare Monitorizez funciile Deficit de cunotine Pacienta s acumuleze cunotine despre boal Pacienta s dobndeasc atitudini, obiceiuri i deprinderi noi, vitale. Educ pacientul despre boal, i ofer pliante i reviste medicale pentru o bun informare despre afeciune -explorez nivelul de cunotine al bolnavei privind boala, modul de manifestare, msurile preventive i curative, modul de participare la intervenii i la procesul de recuperare ; -identific manifestrile 52 -

Pacientul are ncredere n echipa de ngrijire. Pacientul este relaxat, P=85/min R=18/min TA=125/70 mmhg

Pacienta este receptiv la acumularea de noi cunotine, prezint o dorin de cunoatere mare fiind nerbdtoare de a cunoate ct mai multe lucruri

de dependen, sursele lor de dificultate -stimulez dorina de cunoatere a bolnavei -motivez importana acumulrii de noi cunotine -verific dac bolnava a neles corect mesajul transmis i dac i-a nsuit noile cunotine

53

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI CAZUL III. Numele V. Prenumele R.


Ziua Zile de boal D. Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

3000

35

30

160

41O

2500

30

25

140

40O

2000

25

20

120

39O

1500

20

15

100

38O

1000

15

10

80

37O

500

10

60

36O

40

35

Lichide ingerate Scaune Diet

54

Cazul II 1.Interviul Numele i prenumele: P. M Vrsta: 27 ani Sex: masculin Stare civil: cstorit de 3 ani Domiciliu : Iai Ocupaie: Inginer Naionalitate : romn Religie: catolic Condiii de via: locuiete cu soia ntr-un apartament cu 3 camere. 2.Motivele internrii : palpitatii, tahicardie lipotimie, hipotensiune arterial, 3. Istoricul bolii : Pacient n vrst de 27 de ani, acuz palpitatii de mult timp,, se interneaz pentru investigaii si tratament 4. A.P.P : - amigdalectomie la 9 ani 5. A.H.C : - mama n vrst de 58 de ani este hipertensiv. 6. Simptomatologie obiectiv : Stare general: Stare de nutriie: Stare de contien: Facies: Tegumente: Mucoase: Fanere: afebril, talie 1,70 m, greutate: 75 kg, alterat pstrat simetric. normal colorate. normal colorate. normal implantate.
55

esut conjunctiv adipos: normal reprezentat; edeme importante, godeu. Sistem ganglionar: Sistem muscular: Sistem osteo-articular: Aparat respirator: superficial, nepalpabil. normoton, normotrof, normokinetic. aparent integru. torace normal conformat, excursii costale simetrice, sonoritate pulmonar normal, micri ventilatorii fiziologice, dispnee la efort Aparat cardiovascular: subiectiv, palpitatii, AV=90/min, TA=130/75 mmHg, soc apexian spatial v intercostal sting , artere periferice pulsatile Aparat digestiv: Tranzit intestinal: abdomen suplu, mobil cu micrile respiratorii, depresibil, nedureros, spontan la palpare. fiziologic. rebordul costal; splin nepalpabil. Aparat urogenital: loje renale libere, nedureroase, manevra Giordano bilateral, miciuni fiziologice diurez 1800 ml (declarativ), urini normocrome. Sistem nervos, endocrin, organe de sim: orientare temporo-spaial; fr semene de iritaie meningean; OTS, ROT present bilateral, simetric. Tabel cu nevoile fundamentale dup modelul conceptual al Virginiei Henderson Nr. NEVOIA MANIFESTRI DE DEPENDEN - dispnee cu tahipnee(25 R/minut) - palpitaii 2. 3. A bea i a mnca A elimina
56

Ficat, ci biliare, splin: n limite normale: ficat cu marginea inferioar la

SURSA DE DIFICULTATE aritmie

Crt. FUNDAMENTAL 1. A respira i a avea o bun circulaie

- T.A 95/60 mmHg inapeten -

- spitalizare -

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

A se mica, a avea o bun postur A dormi, a se odihni A se mbrca i dezbrca A menine temperatura corpului n limite normale A fi curat, ngrijit A evita pericolele A comunica A practica religia A se realiza A se recrea A nva

imobilizare insomnie anxietate indispozitie pacientul nu poate practica religia tristee cunotiine insuficiente despre boal

boal anxietate spitalizare Stare de boal spitalizare - anxietate -lipsa educaiei sanitare

57

Plan de ngrijire cazul II


PROBEME DE DEPENDEN Alterarea respiraiei OBIECTIVE Pacientul s nu prezinte dispnee INTERVENIILE ASISTENTEI MEDICALE AUTONOME DELEGATE - am nvat pacientul cum s fac exerciii de respiraie - monitorizez funciile vitale - am aerisit salonul - am aezat pacientul semieznd Alterarea circulaiei Pacientul s nu prezinte palpitaii - monitorizez funciile vitale -informez pacientul despre intervenia chirurgical -obtin consimmntul pacientului -asigur o alimentaie usor digerabil -asigur o igien riguroas a tegumentelor -educ bolnavul s ntrerup alimentaia cu 12 ore inaintea interveniei -efectuez clisma evacuatorie -conduc bolnavul la sala de intervenii -postoperator monitorizez funciile vitale -aez pacientul n pat, decubit dorsal Deficit de Pacientul sa educ pacientul despre cum sa si pastreze 58 -recoltez snge pentru analize( vsh, hb, timp Quik, Ts, Tc,) -conduc pacientul pentru efectuarea electrocardiogramei -administrez dormicum 1f iv. pentru linitirea bolnavului - administrez postoperator tramadol pentru calmarea durerii Vsh-117 Hb-9,3 Ht- 24,6 Ts- 8 Tc- 15 T. Quik- 16 Ritm sinusal postoperator 90 /min Pacientul este receptiv - am efectuat pacientului oxigenoterapie (6 l/h) EVALUARE R= 19/ min P= 130min TA=130/75 mmhg Pacientul prezint dispnee ameliorat Stare general influenat R=18 / min P= 130/ min TA=130/75 min

cunostine

cunoasca cum s i pstreze santatea -

starea de santate ii aduc pliante despre regimul igieno-dietetic si il ajut s inteleag importanta tratamentului

la cele spuse

Alterarea comunicrii

Pacientul s fie comunicativ cu personalul medical

n procesul de vindecare -comunic cu bolnavul i l incurajez - l pun n legtur cu pacieni cu aceeai boal cu evoluie favorabil -

Stare general stabil TA=130/70mmhg P=90b/ min R=18/min Pacientul are ncredere n echipa de ngrijire. Stare general stabil TA=130/70mmhg P=85 b/ min R=17/min

Anxietate

Pacientul s nu prezinte stare de anxietate

comunic cu pacientul l incurajez sa comunice cu colegii de salon - explic pacientului tehnicile si tratamentul efectuat pentru a nu-i fi team

59

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI CAZUL II. Numele V. Prenumele R.


Ziua Zile de boal D. Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

3000

35

30

160

41O

2500

30

25

140

40O

2000

25

20

120

39O

1500

20

15

100

38O

1000

15

10

80

37O

500

10

60

36O

40

35

Lichide ingerate Scaune Diet

60

Cazul III. 1.Interviul Numele : R. Prenumele: V. Vrsta: 70 ani Sex: feminin Domiciliu : Iai Ocupaie: pensionar Religie: cretin-ortodox Condiii de via: locuiete singur ntr-o cas cu 2 camere; n condiii salubre. Are 2 copii, cstorii, care o viziteaz regulat. 2.Motivele internrii : - palpitaii - hipotensiune arterial - dispnee 3. Istoricul bolii: Pacient n vrst de 70 de an, prezint palpitaii, dispnee, se interneaz pentru evaluare clinico-biologic. 4.A.P.F : - menarha 13 ani \ dou nateri la termen / menopauza la 50 ani A.P.P : - apendicectomie la 15 ani \ litiaz renal dreapt 5. A.H.C. : - nesimnificative 6.Simptomatologie obiectiv: Stare general: Stare de nutriie: Stare de contien: Facies: Tegumente: Mucoase: Fanere: afebril, talie 1,70 m, greutate: 65 kg, bun pstrat simetric normal colorate normal colorate. normal implantate.
61

esut conjunctiv adipos: normal reprezentat;

Sistem ganglionar: Sistem muscular: Sistem osteo-articular: Aparat respirator:

superficial, nepalpabil. normoton, normotrof, normokinetic. aparent integru. torace normal conformat, excursii costale simetrice, sonoritate pulmonar normal, micri ventilatorii fiziologice.

Aparat cardiovascular:

subiectiv, palpitatii, diferite grade de dispnee, iar obiectiv, AV= 90min, TA=130/90 mmHg, artere periferice pulsatile

Aparat digestiv: Tranzit intestinal:

abdomen suplu, mobil cu micrile respiratorii, depresibil, nedureros, spontan la palpare. fiziologic. rebordul costal; splin nepalpabil.

Ficat, ci biliare, splin: n limite normale: ficat cu marginea inferioar la Aparat urogenital: loje renale libere, nedureroase, manevra Giordano bilateral, miciuni fiziologice diurez 1800 ml, urini normocrome. Sistem nervos, endocrin, organe de sim: orientare temporo-spaial; fr semene de iritaie meningean; OTS, ROT present bilateral, simetric.

62

Tabel cu nevoile fundamentale dup modelul conceptual al Virginiei Henderson

Nr. Crt. 1.

NEVOIA FUNDAMENTAL A respira i a avea o bun circulaie

MANIFESTRI DE DEPENDEN Dispnee Tahicardie Palpitaii

SURSA DE DIFICULTATE Boal cardiac

2. 3. 4.

A bea i a mnca A elimina A se mica, a avea o bun postur A dormi, a se odihni A se mbrca i dezbrca

Inapeten Imobilizare

Spitalizare Spitalizare , virsta

5. 6.

Insomnie Dificultate in a se imbraca si desbraca

Dispnee Vrsta inaintat

7.

A menine temperatura corpului n limite normale

8. 9. 10. 11.

A fi curat, ngrijit A evita pericolele A comunica A practica religia

Igien precara Necomunicativ Pacienta nu i poate practica religia

Starire de batrnee Stare de boal Spitalizare

12.

A se realiza Boal cardiac Lipsa cunotintelor despre afeciunea cardiac

13. 14.

A se recrea A nva

Imposibilitate de a se recreea Pacienta nu are informaii despre boal

63

Plan de ngrijire cazul III


PROBEME Alterarea respiraiei OBIECTIVE Pacienta s nu prezinte dispnee INTERVENIILE ASISTENTEI MEDICALE AUTONOME DELEGATE - am msurat respiraia - am aerisit salonul - am aezat pacienta semieznd pentru favorizarea respiraiei - am administrat oxigen EVALUARE R= 19/ min P= 116/min TA=130/90 mmhg Pacienta prezint dispnee ameliorat

Alterarea ritmului cardiac Tahicardie / 120 b/min

Pacienta s nu prezinte palpitaii

- monitorizez funciile vitale i le notez n FO -asigur o linie venoas pentru administrarea medicamentelor

-recoltez snge pentru analize( hb,ht, vsh, t Quik, timp protrombina -conduc pacientul pentru efectuarea electrocardiogramei .administrez propanolol 1f-1mg iv.

R=18 / min P= 98/ min TA=140/75 min Stare general influentat Vsh-118 Hb-7,3 Ht- 25,5 Ts- 7 Tc- 15 T. Quik- 17

64

Insomnie

Pacienta s prezinte un somn linitit.

- am aerisit salonul - am comunicat cu pacienta pentru a se liniti. Educ pacienta despre boal, i ofer pliante i reviste medicale pentru o bun informare despre afeciune

- am administrat Diazepam 1 tb

n urma interveniilor pacienta are un somn odihnitor. Pacienta deine infirmaii

Deficit de cunotine

Pacientul s cunoasc informaii despre boal

despre boal

Incapacitate n satisfacerea igienei

Pacienta s prezinte o igien riguroas.

- am efectuat toaleta pe regiuni - am schimbat lenjeria de pat i de corp -

Pacienta prezint tegumentele integre i curate n urma interveniilor pacienta nu prezint complicaii. Stare general stabil R=17/ min P= 85/ min TA=130/75 min

Risc de complicaii

Pacienta s nu prezinte complicaii.

- am aerisit salonul,iar temperatura s fie de 18-20C - am schimbat lenjeria de pat i am protejat-o cu muama i alez; - am verificat i pregtit sursa de oxigen, medicaia i soluiile de perfuzat; - am supravegheat cu atenie : faciesul, comportamentul, funciile vitale i vegetative - am schimbat poziia n pat;

- administrez digoxin 1 mg iv. - administrez cuomadine 1ml sc

65

Anxietate

Pacienta s nu fie anxios

-monitorizez funciile vitale -ncurajez pacienta -explic pacienta tehnicile i tratamentul efectuat pentru a nu-i fi team

La nevoie administrez Xanax 1cp.

Pacienta nu prezint anxietate

66

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI CAZUL III. Numele V. Prenumele R.


Ziua Zile de boal D. Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

3000

35

30

160

41O

2500

30

25

140

40O

2000

25

20

120

39O

1500

20

15

100

38O

1000

15

10

80

37O

500

10

60

36O

40

35

Lichide ingerate Scaune Diet

67

S-ar putea să vă placă și