NOTIUNI DE INGRIJIRE PALIATIVA INGRIJIREA PALIATIVA DEFINITII SI DELIMITARI una din cele mai vechi forme de ingrijire medicala

la in anii 60 recunoscuta oficial disciplina de ingrijiri paliative, care readuce in atentie latura psiho-emotionala si spirituala pe langa aspectele fizice, ca parte integranta a tratamentului. INGRIJIREA PALIATIVA DEFINITII SI DELIMITARI OMS Ingrijirea activa si totala a pacientilor a caror boala nu mai raspunde la tratament curativ. Contolul durerii si al simptomelor, asistenta psihologica, sociala si spirituala sunt esentiale. Scopul ingrijirii paliative este asigurarea calitatii vietii pacientului si familiei acestuia INGRIJIREA PALIATIVA DEFINITII SI DELIMITARI Adulti cancer in faze avansate unele boli neurologice SIDA insuficiente de organ geriatrie INGRIJIREA PALIATIVA DEFINITII SI DELIMITARI Copii cancer malformatii congenitale distrofii neuromusculare progresive insuficiente de organ SIDA fibroza chistica INGRIJIREA PALIATIVA DEFINITII SI DELIMITARI alinarea suferintei fizice, psihice si spirituale. inlaturarea durerii. imbunatatirea calitatii vietii bolnavului terminal. suportul acordat familiei inainte si dupa decesul celui drag. PRINCIPII DE INGRIJIRE PALIATIVA Tratament paliativ- cat mai devreme atitudini ingrijiri Pacientul in centrul atentiei Calitatea vietii Familia ca unitate de ingrijire Parteneriat in ingrijire Ingrijire interdisciplinara, consecventa, coordonata, continua PRINCIPII Pacientul in centrul atentiei

respect individual pentru fiecare pacient consideratii culturale, etnice respectarea dorintei pacientului ingrijire pe cat posibil acolo unde bolnavul isi doreste Calitatea vietii satisfactia subiectiva resimtita sau exprimata de individ echilibru intre asteptari si realitate ECHIPA Pacientul si familia Medicul Asistentul medical Infirmiera/ingrijitorul de domiciliu Asistentul social Psihologul Preotul Fizioterapeutul, terapistul ocupational, terapistul prin joc Dieteticianul Farmacistul Voluntarul DUREREA

DUREREA 30 40% la pacientii cu cancer la diagnostic 65 85% la cei cu boala avansata Unul din cele mai frecvente si de temut simptome Definitie = experienta senzoriala si emotionala neplacuta insotita de leziuni tisulare actuale / potentiale sau descrisa in astfel de termeni. International association for the Study of Pain, 1992 DUREREA Este prin definitie subiectiva. Este ceea ce pacientul spune ca este. Durere totala simptome fizice + psihologic-emotionale + social + cultural + spiritual. Durerea in cancer Etiologie (1) Invazie tumorala (70%) Invazie osoasa Obstructii de organ sau ducte Ulceratii ale mucoaselor Obstructie sau invazie vasculara invazie sau compresie neurala Durerea in cancer Etiologie (2)

Asociata tratamentului (20%) Proceduri de diagnostic si stadializare Chirurgie Radioterapie (mucozita, enterita, nevrita) Chimioterapie (mucozita, nevrita) Sindroame datorate cancerului (<10%) Debilitate (constipatie, tenesme rectale sau vezicale) Nelegate de boala sau tratament (<10%) Durerea in cancer caracter temporal Acuta Cronica

Debut bine definit insidios Cauza determinabila indeterminabila Management tratament preventie Administrare parenterala oral/transdermal Efecte adverse acceptabile inacceptabile Durerea in cancer Fiziopatologie Durere nociceptiva: excitarea nociceptorilor Durere somatica Durere viscerala Durere neuropatica: lezarea tesutului nervos DUREREA Evaluare La sfarsitul evaluarii trebuie sa se poata preciza: Daca este cauzata de cancer sau de o alta patologie Constituie un sindrom neoplazic specific Este nociceptiva, neuropatica sau mixta Este sau nu insotita de elemente de suferinta psihologica Are impact negativ asupra apartinatorilor DUREREA Evaluare Principii de evaluare: Pacientul trebuie crezut intotdeauna Daca sunt mai multe focare fiecare durere se evalueza separat Trebuie incurajata discutia despre durerea lui; daca pacientul nu poate discuta ne orientam dupa elemente ajutatoare: observatiile apartinatorilor, semne verbale (gemete, suspine), expresii faciale sau posturi, modificarea unor valori fiziologice (TA), raspunsul la o doza test de analgetic Anamneza trebuie detaliata urmarind toate caracteristicile durerii (PQRST): DUREREA Evaluare Anamneza trebuie detaliata urmarind toate caracteristicile durerii (PQRST): Factori care calmeaza sau accentueaza durerea, inclusiv antialgice utilizate

Caracteristica durerii, cum e resimtita Iradierea Severitatea, intensitatea Variatii temporale (constanta/ intermitenta) si evolutia ei in timp DUREREA Evaluare Durerea unui pacient se masoara subiectiv, conventional, folosind scale. Scala trebuie folosita de catre bolnav nu de catre apartinator. Scalele pot fi unidimensionale (scara verbala, numerica, analog vizuala, scale faciale pentru copii sub 8 ani) sau multidimensionale (care evalueaza si calitatea durerii). Reevaluarea este absolut necesara, cu atat mai des cu cat durerea este mai severa. Probabilitatea ca tratamentul initial sa fie neadecvat creste cu intensitatea durerii. DUREREA Evaluare 0 4 = durere usoara 4 7 = durere medie 7 10 = durere severa DUREREA Principii de abordare plan multidisciplinar (durerea totala) tratament adecvat stadiului bolii consecventa in tratament toate modalitatile de tratament potrivite trebuie luate in discutie (tratamente anticanceroase, tratamente locale, fizioterapie, psihoterapie) tratamentul durerii trebuie facut si in timp ce se fac investigatiile obiective realiste (primul = pe timpul noptii; al doilea = si in timpul zilei in repaus; al treilea = si in timpul miscarii, al activitatii) reevaluare frecventa Durerea nociceptiva

Durerea nociceptiva Fiziopatologie Durerea nociceptiva Fiziopatologie Durerea nociceptiva Tratament Etiologic Chirurgie Radioterapie Chimioterapie Simptomatic Durerea nociceptiva Tratament simptomatic

Medicamentos: Analgetic adjuvante analgetice (coanalgetice) Tehnici neurodistructive Fizioterapie/ relaxare Durerea nociceptiva Treptele OMS

DUREREA Principii de tratament per os de cate ori este posibil la intervale regulate (legate de durata de actiune a medicamentului folosit) pentru prevenirea reaparitiei durerii respectand scara OMS doze individualizate, adecvate cu atentie la detalii (instructiuni clare, prevederea acutizarilor break trough) schema trebuie sa fie cat mai simpla si clara; pacientul si familia trebuie preveniti asupra efectelor adverse probabile DUREREA Scara OMS de terapia durerii treapta I pana la VAS 4 durere usoara; tratament cu aspirina, paracetamol, AINS; +/- adjuvante treapta II pana la VAS 7 durere moderata; se poate adauga la tratamentul de treapta I; opioid minor: codeina, dihidrocodeina, tramadolul; +/- adjuvante treapta III peste VAS 7 durere severa; se inlocuieste opioidul de treapta II; opioid major: morfina, hidromorfon, metadona, fentanyl; +/- adjuvante Durerea nociceptiva Analgetice Non-opioide: Paracetamol Acid acetil-salicilic Opioide minore: Codeina Tramadol Opioide majore: Morfina Methadona Fentanyl Durerea nociceptiva Analgetice non-opioide Produs Cale de adm Doza max (mg) 4000 Durata (ore) Efecte adverse

Paracetamol O/IV/R

rare

Acid O/IV 4000 acetil-salicilic

ulceratii GI sangerare GI

Salicylism Durerea nociceptiva Opioide minore Produs Cale Doza Durata max (ore) (mg) Codeina SR codeine Tramadol O/IV 600 O 600 4-6 12 400 4-6

Efecte adverse

O/IV/R

Constipatie G/V Constipatie G/V Constipatie G echianalgetica

Durerea nociceptiva Opioide majore Produs cale Doza Durata (ore) (mg) Morfina O/R 30-60 4-6 SC/IV 10 4-6 Topic 24 SR morfina O/R 30-60 8-12 Methadone Fentanyl O IV 20 10 4-6 4-6 72 2

TD 0.1 O 0.8 Durerea nociceptiva Efecte adverse opioizi Frecvente constipatia greata si varsaturile sedarea si ameteala Ocazionale sindrom confuzional mioclonii xerostoma colici biliare retentie acuta de urina transpiratii prurit depresie respiratorie.

Durerea nociceptiva Efecte adverse opioizi Strategii de reducere a efectelor adverse: supraveghere pana la aparitia tolerantei la efectul secundar respectiv tratarea efectelor secundare schimbarea cu alt opioid reducerea dozelor prin asocierea unei alte medicatii sau tratament nonfarmacologic Durerea nociceptiva Efecte adverse opioizi Dependenta fizica = aparitia sindromului de sevraj la reducerea brusca a dozei sau la administrarea unui antagonist. Clinic debuteaza cu anxietate, iritabilitate, frisoane alternand cu bufeuri, hipersecretie lacrimala, salivara, sudorala; simtomele apar la 6 12 ore de la intreruperea medicatiei sau mai repede la administrarea unui antagonist. La apogeu apar greturi, varsaturi, crampe abdominale, insomnii, la 24 72 ore de la intrerupere. Durerea nociceptiva Efecte adverse opioizi Dependenta psihologica = sindrom psihologic si comportamental caracterizat prin dorinta necontrolata de a avea un opioid pentru inducerea unui efect psihic cum este cel euforizant cat si comportamentul aberant legat de medicament: cautarea nestapanita a acestuia, utilizarea necontrolata, utilizarea lui in ciuda unor efecte negative. Durerea nociceptiva Efecte adverse opioizi Toleranta = pierderea efectului farmacologic in utilizare indelungata (cresterea progresiva a dozelor pentru obtinerea aceluiasi efect). In cancer dozele de morfina cresc de obicei datorita progresiei bolii. Poate fi un efect pozitiv de adaptare la efectele adverse. Durerea nociceptiva Opioide majore Mituri: Depresia respiratorie Addictie Toleranta Moarte Durerea nociceptiva Coanalgezice = medicamente cu alta indicatie primara decat tratamentul durerii dar care in anumite situatii au efect analgetic; la pacientii la care se asociaza cu un opioid pentru analgezie mai buna sau pentru reducerea dozei (efectelor secundare) de opioid. Durerea nociceptiva Coanalgezice antidepresive, anticonvulsivante, corticosteroizi, anestezice locale,

relaxante musculare, neuroleptice, psihostimulante, antibiotice, analgezice topice, bifosfonati, etc. Durerea nociceptiva Corticosteroizi Actiune: Inhibarea prostaglandinelor (edem) Indicatii: Neurologic: hipertensiune intracraniana, compresie medulara sau nervoasa Metastaze osoase Compresie capsulara: metastaze hepatice, viscerale Infiltrarea tesuturilor moi Obstructii vasculare: sindrom de vena cava Durerea nociceptiva Corticosteroizi Medicamente: Dexamethazona Metilprednisolon Efecte adverse: Generale: facies cushinoid, obezitate tronculara, pierdere musculara Gastrointestinale: sangerari Metabolice: hiperglicemie, diabet, retentie hidro-salina, hipoadrenalism Infectii: candidoza orala Dermatologice: atrofie cutanata, echimoze, cicatrizare vicioasa Psihologice: euforie, agitatie, disforie, depresie, psihoze Durerea nociceptiva AINS Actiune: Inhibarea sintezei de prostaglandine Indicatii: Durere osoasa si de parti moi Febra de boala Medicamente: inhibitori de cox 1 & 2: acetati, propionati, oxicami inhibitori de cox-2: celecoxib, rofecoxib

Durerea nociceptiva AINS Efecte adverse: Gastrointestinale: iritatii de tract digestiv superior: dispepsie, sangerare, eroziuni Hemostaza: Inhibita functiilor plachetare

Renale: retentie de fluide, insuficienta renala, nefrita Hipersensitivitate: reactii alergice Cutanate: Rash Hematologice: Trombocitopenia, agranulocitoza, aplazie Durerea nociceptiva tehnici neurodistructive Bloc neurolitic: Periferic Plex Maduva Cerebral

Durerea neuropatica Durerea neuropatica Fiziopatologie Acumularea canalelor de sodiu la nivelul neuronilor nociceptivi senzitivi lezati Activare spontana datorita hiperexcitabilitatii Expresia receptorilor adrenergici pe neuronii lezati Sensibilitate la catecolaminele circulante Hipertrofia axonilor simpatici din apropierea neuronilor senzitivi din ganglionul dorsal Inhibarea neuronilor descendenti inhibitori Senzatie de durere in loc de atingere Durerea neuropatica Tratament Etiologic Chirurgie Radioterapie Chimioterapie Simptomatic Durerea neuropatica Tratament simptomatic Analgetice Co-analgetice: Anticonvulsante Antidepresive triciclice Stabilizatori de membrane Durerea neuropatica Anticonvulsante Actiune: Inhiba descarcarile neuronale spontane si hiperexcitabilitatea neuronala Indicatii:

Durerea neuropatica cu caracter lancinat Medicamente: Carbamazepina valproat de sodiu Clonazepam Gabapentin Durerea neuropatica Anticonvulsante Efecte adverse: Greata si varsaturi Sedare Ataxie si confuzie Durerea neuropatica Antidepresive Actiune: Blocarea recaptarii serotoninei si noradrenalinei Indicatii: Durerea neuropatica cu caracter de arsura Medicamente: Antidepresive triciclice: amitriptilina Durerea neuropatica Antidepresive Efecte adverse: Sedare, somnolenta Efecte anticolinergice Hipotensiune ortostatica Ameteli Ataxie

Durerea in cancer: concluzii Durerea poate fi tratata in 80% din cazuri conform treptelor OMS Durerea trebuie tratata in echipa multidisciplinara CONCLUZII Sa nu spui niciodata nu mai e nimic de facut pentru ca INTOTDEAUNA SE MAI POATE FACE CEVA Sa tratezi bolnavul ASA CUM AI VREA SA FII TRATAT TU INSUTI Daca fiecare medic si asistenta medicala ar aplica principiile ingrijirii paliative nu ar mai fi nevoie de serviciile paliative specializate ???