DISMINUCION DE LA ANSIEDAD EN LOS PACIENTES PROGRAMADOS A CIRUGIA CARDIACA ELECTIVA A TRAVES DE LA EDUCACION PRE OPERATORIA

Lic. Sara Palomino Risco (*), Lic. Rebeca Benites Sandoval Lic. Milagros Montes MInaya, Lic. Ruth Soto Huayta, Lic. Maria Roca Salas, Lic. Ivett Ruiz Tavera.
(*) Enfermera Jefe de Servicio. Presidenta de la Asociacin Peruana de Enfermeras Perfusionistas

Servicio Circulacin Extracorprea. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Lima -Per Lic. Sara Palomino Risco sarapalomino2002@yahoo.es Lic. Rebeca Benites Sandoval rbenitess@yahoo.com

I.

ABSTRACT

The following study evidences the Perfusionist Nurse intervention in the reduction of patient anxiety programmed for heart surgery, having as an strategy the personalized education performed at the patient room a day before the surgery.

The sample was made by 50 patients selected between the months of July and December of 2004. The anxiety evaluation was carried out by the applying of the State Feature Anxiety Test of IDARE, whose results evidenced the anxiety presented in the patient because of the proximity of the surgery and its following drop after receiving the pre operating education. The last result allowed us to evidence the positive influence and importance of the Perfusionist nurses approachment with the patient trough these education.

There is an excellent response at the found results. In general, the average values of anxiety state in the evaluated group diminished from 38.3 to 34.4 points, with relevance among the patients with three or more Risk Factors and Surgery Type. Also, we must mention the importance on the receptivity demonstrated by the patient, during the pre operating education, with the gratitude and satisfaction showed while the Nurse Patient interaction, at the intra operating and post operating immediate and mediate.

In this way, the specialty is working in the development of the patients assistance process at the pre, trans and post operating, braking off with the Perfusionist Nurse paradigm role at the operating theater by opening new perspectives.

II. RESUMEN
El presente estudio evidencia la intervencin de la Enfermera Perfusionista en la disminucin de la ansiedad en los pacientes programados a ciruga cardiaca, teniendo como estrategia la educacin personalizada realizada un da antes de la ciruga en la habitacin del paciente.

La poblacin de estudio estuvo conformada por 50 pacientes seleccionados entre los meses de julio a diciembre del 2004. La evaluacin de la ansiedad se realiz mediante la aplicacin del Test de Ansiedad Estado Rasgo de IDARE, cuyos resultados evidenciaron la ansiedad presente en el usuario ante la proximidad de la ciruga y su consecuente disminucin despus de recibir la educacin pre operatoria. Este ltimo resultado permiti evidenciar la importancia e influencia positiva del acercamiento de la travs de la educacin pre operatoria. enfermera perfusionista al paciente cardiaco a

Existe una respuesta ptima en los resultados encontrados. En general los valores promedio de la ansiedad estado en el grupo evaluado disminuy de 38.3 a 34.4 ptos., con significancia en los pacientes con tres o ms Factores de Riesgo y Tipo de Ciruga. As mismo debemos mencionar la importancia en la receptividad encontrada en el paciente durante la educacin pre operatoria traducido en la gratitud y satisfaccin demostrada durante la interaccin Enfermera Perfusionista-paciente, en el intra operatorio y post operatorio inmediato y mediato.

De esta forma, la especialidad viene trabajando en el desarrollo del proceso de atencin al paciente en el pre, trans y post operatorio, rompiendo el paradigma del rol de la Enfermera Perfusionista en el quirfano con la ampliacin de nuevas fronteras.

I.- INTRODUCCION

La ansiedad es una emocin compleja, que conlleva serias repercusiones psquicas y/u orgnicas en la persona. Es muy comn y puede tener su origen en el propio sujeto (Ansiedad Rasgo) o estar provocada por un suceso externo (Ansiedad Estado), si bien suele existir una ntima relacin entre ambas, en cualquier caso, hay situaciones en las que el ser humano est sometido a intensas presiones que pueden ser causa de ansiedad, por ejemplo como estar prximo a una ciruga. (1)

La Ansiedad Estado tiende a aumentar cada vez que el tiempo de espera al da de la ciruga se prolonga, manifestndose orgnicamente por la estimulacin adrenrgica, aumento de la

agregacin plaquetaria, mayor demanda de oxigeno miocrdico, problemas psicolgicos que pueden persistir incluso despus de la operacin. De esta forma la ciruga constituye indudablemente un evento estresante, alrededor de la cual existen preocupaciones sobre la independencia y condiciones fsicas, el dolor, la supervivencia y la recuperacin lenta, la separacin de la familia y el hogar a lo que se suma la propia hospitalizacin sea corta o larga el tiempo de estancia hospitalaria. (2) (3).

Datos previos asocian a la ansiedad pre quirrgico con una mayor vulnerabilidad a las infecciones, mayor estada hospitalaria, mayores niveles de dolor postoperatorio y lentitud en la recuperacin. Los sntomas psicofisiolgicos que usualmente acompaan la ansiedad durante los momentos del acto operatorio en ocasiones pueden persistir hasta muchos meses despus de la intervencin quirrgica; incluyen taquicardias, arritmias, elevaciones de la tensin arterial, disnea, etctera. (2) (4) (5) (6)

Es conocido que la preparacin de un paciente que va hacer sometido a una ciruga mayor requiere de especial atencin en una variedad de aspectos, y para ello se cuenta con un gran instrumento como es la educacin pre operatoria programada que viene a constituirse en un elemento clave para enfrentar situaciones nuevas que se presentan durante el proceso de la ciruga cardiaca.

La evaluacin y tratamiento de un paciente que va a ser sometido a una ciruga mayor, requiere por tanto, de especial atencin en una variedad de aspectos como la educacin pre operatoria, para una mejora en el afrontamiento de las situaciones que experimentar. . (4) (6) (8) (9), Estos conocimientos debern estar encaminados a aportar las medidas oportunas para su auto cuidado y cuidados necesarios durante el trans y post operatorio Estudios evidencian que existen factores causantes de estrs en las unidades de cuidados intensivos posterior a la ciruga, esto se manifiesta por la falta de descanso y sueo, necesidades fisiolgicas de evacuacin, complicaciones o fallecimientos de otros pacientes. (1)

(7). Esta experiencia estresante estara aminorada si con antelacin se trataran estos temas durante la educacin pre operatoria propuesta para el presente estudio.

Nuestra labor como Enfermeras Perfusionistas dedicada a la atencin de pacientes durante el trans operatorio de la ciruga cardiaca, nos ha brindado la posibilidad y planteado la necesidad, de estudiar y disminuir la respuesta, en trminos de ansiedad, de los pacientes ante una situacin potencialmente muy estresante que seria la misma ciruga. Esta inquietud nace como respuesta a tener en la sala cardiaca a un paciente desprotegido, asustado y lloroso la mayora de las veces, con la angustia de ver muchas personas desconocidas y en segundo termino no por ello menos importante el motivo de que la Enfermera Perfusionista conozca el tipo de paciente y las condiciones fsicas y psicolgicas con las que llega el da de la ciruga. De esta forma, desde el ao 1983 el Servicio de Circulacin Extracorprea del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (H.N.E.R.M.), asumi la responsabilidad de educar al paciente cardiaco prximo a la ciruga, rompiendo con el paradigma asignado al rol de la Perfusionista en el quirfano. Enfermera

El reto se ha iniciado y nos planteamos el objetivo de alcanzar la calidad total de la atencin, llegando a la misma unidad del paciente, en una mejora continua del proceso pre operatorio, como mencion A. Donabedian y K. Ishikawa La salud es una misin sagrada y La calidad empieza con la educacin y termina con la educacin.

III. OBJETIVOS
1. Contribuir a la disminucin de la ansiedad de los pacientes programados a ciruga cardiaca electiva mediante la intervencin de la enfermera perfusionista a travs de la educacin pre operatoria programada. 2. Identificar la ansiedad presente en el grupo evaluado de acuerdo a las variables: Edad, Sexo, Tipo de Ciruga, Grado de Instruccin y nmero de Factores de Riesgo. 3. Establecer el vnculo de confianza Enfermera Perfusionista-paciente, como elemento receptivo clave para el da de la ciruga.

IV. MATERIAL Y METODOS

Para el presente estudio de tipo prospectivo, de una poblacin de 232 pacientes sometidos a ciruga cardiaca, se seleccionaron una muestra de 50 pacientes, tenindose en cuenta los siguientes criterios:

Criterios de Inclusin Edad: Menores de 80 aos.

Ciruga electiva. Secundaria completa, Tcnico y/o Superior.

Criterios de exclusin: Pacientes sometidos a ciruga cardiaca previa Programacin quirrgica de emergencia Pacientes hospitalizados en Cuidados Intensivos un da antes de la ciruga. Presencia de alguna imitacin funcional (Sordos, ciegos, etc.) Grado de instruccin: Primaria completa, incompleta y analfabetos

La captacin de los pacientes se llev a cabo durante la etapa pre operatoria a travs de las reuniones clnicas en Cardiologa en donde se presentaban los casos con tratamiento quirrgico definitivo al Dpto. de Ciruga cardiovascular.

Instrumento de evaluacin

Para la evaluacin de la ansiedad se utiliz el Test de Ansiedad Estado Rasgo de IDARE de Ch. Spielberger aplicado en el Per. La evaluacin basal de la ansiedad se aplic con varios das de antelacin a la ciruga. Las programaciones quirrgicas se realizaron un da antes de la ciruga, ejecutndose as la educacin pre operatoria inmediata el mismo da de la programacin y adems la evaluacin de la ansiedad post educacin pre operatoria al termino de sta. La aplicacin y evaluacin del Test estuvo a cargo del personal de Psicologa del mismo hospital para efectos objetivos de los resultados.

Educacin Personalizada en la unidad del Paciente.-

La Enfermera Perfusionista aplic la educacin pre operatoria a los pacientes programados a ciruga cardiaca electiva, teniendo como estrategia la educacin personalizada dirigida y realizada en la habitacin del paciente un da antes de la intervencin quirrgica. El tiempo promedio de duracin de la educacin pre operatoria fue de 30 minutos. Para lograr los objetivos planteados, los temas considerados para la educacin fueron desarrollados a fin de lograr abarcar todos los pasos secuenciales desde el momento en que el paciente abandonaba su unidad. Los temas fueron: Transporte a la Sala de Operaciones Descripcin del quirfano Colaboracin durante la induccin anestsica Auto cuidado de los electrodos epicardico, sonda foley, tubo endotraqueal, torxicos El despertar y la estada en UCI drenajes

Ejercicios respiratorios Ejercicios paliativos al dolor como auto cuidado del paciente en la etapa post operatoria

Durante la educacin se utilizaron materiales educativos del tipo rota folio con fotos secuenciales de la etapa trans y post operatoria inmediata y mediata. Se mostraron adems insumos como tubo endotraqueal, sonda foley, catter torxico, electrodos epicardico, mascarilla de oxigeno, etc., los cuales se mostraron previa evaluacin de la enfermera al paciente en relacin a la receptividad de la educacin.

Para el registro de la informacin obtenida se utiliz en Record Pre operatorio que viene utilizando el Servicio, en donde adems se especific el diagnstico de enfermera para cada paciente. (Fig. N 1)

ESSALUD Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Servicio Circulacin Extracorprea

RECORD PRE OPERATORIO

I.-DATOS DE FILIACION Piso.... Fecha cama Paciente NSS ingreso. Domicilio.Telfono .. Edad...PesoTalla.. instruccin Diagnstico. . Ciruga programada... Cirujanos .. II. ANTECEDENTES:
HTA Diabetes Tabaquismo Dislipidemia Estrs Poli trasfundido Otras enfermedades Angina Sincope Arritmias Alergias: IMA: Pared: Cg. Cardiaca Cgs.anteriores

de

Fecha

de

Grado

de

III.-ENFERMEDAD ACTUAL. Tratamiento Habitual:.

IV.-PRUEBAS DIAGNSTICAS

Fecha:

a.- CATETERISMO CARDIACO TCI DA Dgs. 1 2 CX Mgs 1 2 3 TCD DP

Ventriculografa:............................................................................................................................ ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ............................................................................... Aortografa..................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ............................................................ b.- ECOCARDIOGRAMA Fecha:

.. .. .. ..
V.- EXAMENES DE LABORATORIO: Examen Test Agreg. Plaquet. Perfil de Coagulacin TP TTPA Plaquetas Fibringeno Hematocrito Glucosa Resultado Fecha Examen Urea Creatinina Sodio Potasio Grupo y factor Resultado Fecha

PRUEBAS FUNCIONALES.Espirometra: Normal.. Patrn Restrictivo.Patrn

Obstructivo..

VI.- RIESGO NEUMOLOGICO: Leve.ModeradoSevero. Gasometra: FiO2.... % pH.PO2PCO2SatO2..HCO3EB. Radiografa de trax:.. VII.- UFC: Antibitico profilctico.

Depsito de sangre:. Depsito de plaquetas.

VIII.- DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA........................................................ . .. ................................................................................................... ................... . .. Tiempo de recoleccin de datos.............................Duracin de la

educacin:.................................................. Firma de la Enfermera:....................................................

RESULTADOS:

Del total de pacientes, 39 (78%) pacientes fueron hombres y 11 mujeres (22%). En relacin a la Edad : 16 de ellos fueron menores de 60 aos (32%), 20 pacientes estuvieron en el intervalo de 60 a 70 aos , y slo 14 pacientes tuvieron ms de 70 aos (28%).

En relacin al Grado de Instruccin: El 56% tena grado de instruccin superior y el 44% correspondi al grado de instruccin secundaria

De acuerdo al Tipo de Ciruga, 40 pacientes (80%) fueron intervenidos de revascularizacin miocrdica, 9 pacientes (18%) de reemplazo valvular y slo el 2% correspondi a otro diagnostico.

Los Factores de Riesgo analizados fueron: Infarto de Miocardio previo, Hipertensin arterial, Dislipidemia, Tabaquismo y Obesidad. En relacin a esto, 28 pacientes (56%) presentaron entre 1 a 2 factores de riesgo, 14 pacientes (28%) tuvieron de 3 a ms factores de riesgo y, 8 pacientes (16%) no presentaron ningn factor de riesgo.

Tabla N 1

En trminos generales se evidenci la disminucin de la ansiedad en el grupo evaluado posterior a la educacin pre operatoria (De 38.3 ptos. a 34.4 ptos.). El rango de ansiedad obtenido se ubica en el nivel: Ansiedad Moderada Baja, (Intervalo de 25 a 50 puntos), debemos mencionar tambin que la evaluacin Estado Rasgo, indica el nivel de ansiedad que por inherencia tiene el paciente, este Rasgo tiende a aumentar el nivel de ansiedad Estado (que en este caso es la proximidad a la ciruga programada), en la mayora de los pacientes.

Tabla N 2

Los pacientes sometidos a ciruga de revascularizacin miocrdica obtuvieron mayor puntaje promedio en la evaluacin basal Ansiedad Estado (38.0), seguido de un puntaje promedio disminuido en la evaluacin posterior a la educacin pre operatoria (34.9).

Tabla N 3

Los Factores de Riesgo condicionan la gravedad potencial de un problema, partiendo de ello los resultados con esta variable demuestran que los pacientes que tuvieron 3 mas Factores de Riesgo se encontraban ms ansiosos que los dems (39.7), disminuyendo el puntaje promedio a 35.8 ptos. Por el contrario en aquellos pacientes que no tuvieron factor de riesgo alguno el puntaje promedio super a los pacientes en que se encontr 1 o 2 factores de riesgo.

Tabla N 4 N 5 y N 6

En relacin a la clasificacin por el Sexo, no se evidenci diferencia significativa en los resultados, eso implica que en ambos gneros la ansiedad est presente en similar magnitud. As mismo, no se presentaron variaciones significativas entre los resultados de acuerdo al Grado de Instruccin en los pacientes evaluados. Para ambos grados de instruccin, la disminucin del puntaje se mantuvo uniforme. De acuerdo a la Edad, los pacientes mayores de 70 aos se mostraron con mayor nivel de ansiedad con un puntaje promedio de 38.5, en relacin al grupo evaluado.

V. DISCUSION
Es conocido por los mltiples estudios de investigacin que la educacin pre operatoria influye favorablemente en la disminucin de la ansiedad del paciente, abordando diversas tcnicas e instrumentos para conseguir al final los mismos resultados. De la misma forma en el presente estudio se demuestra que existe una disminucin en los niveles de ansiedad posterior a la educacin pre operatoria impartida por la Enfermera Perfusionista.

En este caso, debemos enfatizar bsicamente que la educacin fue realizada por un profesional poco conocido, con posicionamiento en el quirfano y que muy pocas veces (por decir ninguna) ha sido identificada por los pacientes, rompiendo de esta forma el esquema de la educacin visto desde la atencin clsica que recibe el paciente en el servicio de hospitalizacin.

La Enfermera Perfusionista, conocedora de las necesidades de educacin de los pacientes que ingresan al quirfano, ampli su proceso de atencin en respuesta a la necesidad mencionada y adems al interrogante diario que se presentaba al ver a un paciente totalmente

desconocido. No es una funcin conocida el desarrollo de la educacin pre operatoria a cargo de la Enfermera Perfusionista, pero si debe verse como una obligacin moral, profesional y de calidad con responsabilidad en el paciente.

En los pacientes con revascularizacin miocrdica, los valores altos de ansiedad inciden en conocer y manejar los factores psicolgicos ligados a la vida moderna como el estrs, el nerviosismo, la ansiedad y la irritabilidad que alteran el ambiente hormonal del organismo, favoreciendo el envejecimiento prematuro de las arterias.

Los factores de riesgo potencian la peligrosidad de los resultados de la ciruga. En los pacientes que no se encontraron factores de riesgo asociado, esto podra relacionarse al desconcierto en la presentacin de la enfermedad no relacionada al estilo de vida del paciente, aunque una mejor evaluacin de la historia clnica podra proporcionarnos quizs otro factor de riesgo enmascarado: el estrs, que tiene un peso muy importante sobre la mortandad por infarto de miocardio. Se calcula en 32,5% el riesgo atribuido para la poblacin que tiene este factor (estrs) en esta causa de muerte La presencia de mayor ansiedad en los pacientes con ms de 70 aos, puede estar asociada a la potencial cercana de la muerte prxima al evento traumante de la ciruga, en los pacientes menores de 60 aos, la ansiedad estuvo disminuida. Los eventos estresantes producidos por el desconocimiento y la proximidad de la ciruga en este grupo de pacientes, pudo aminorarse durante la educacin pre operatoria logrando una respuesta satisfactoria traducida en la disminucin de la ansiedad. Generalmente, se cita que las mujeres tienen mayor ansiedad que los hombres ante situaciones estresantes, en el estudio esta diferencia qued anulada evidenciando un comportamiento uniforme en cuanto a los resultados. No se realiz el anlisis del tiempo de estancia hospitalaria prolongada previa a la ciruga, as como la suspensin de la ciruga cardiaca programada, que podran establecer un incremento en la ansiedad en los pacientes. En resumen podemos incidir que en la totalidad de los pacientes estudiados, el promedio del nivel de ansiedad disminuy posterior a la educacin pre operatoria, siendo los pacientes coronarios, aquellos que tuvieron mas de tres factores de riesgo y los mayores de 70 aos los que presentaron mayor ansiedad frente al la proximidad de la ciruga programada. La disminucin concomitante posterior a la educacin pre operatoria en estos pacientes tambin fue satisfactoria.

En trminos de calidad y calidez de atencin, debemos mencionar adems la importancia del logro en el establecimiento del nexo formado entre la enfermera perfusionista y el paciente,

familiarizndola ste como persona clave conocida durante el pre, trans y post operatorio inmediato y mediato. Aunque an no hay resultados objetivos de lo mencionado nos adelantamos a marcar diferencia en la atencin de calidad que viene desarrollando el Servicio de Circulacin Extracorprea de nuestro hospital.

VI. CONCLUSIONES 1. Se ha evidenciado al disminucin de la ansiedad en los pacientes programados a

ciruga cardiaca mediante la educacin pre operatoria impartida por la Enfermera Perfusionista.

2. Las variables en donde se identific una mayor disminucin de la ansiedad fueron: Tipo
de ciruga y factores de riesgos.

3. El desarrollo cientfico y tecnolgico del proceso no debe ir aislado, debe estar paralelo
al desarrollo humano y a la calidez que se brinde al paciente, mediante la educacin pre operatoria personalizada.

4. El establecimiento de la relacin Enfermera Perfusionista paciente, cre un ambiente

de receptividad positiva y confianza de ste mismo en el intra operatorio.

VII. BIBLIOGRAFIA
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