Workshop Internacional de Atualizao em Hepatologia

Curitiba, Abril de 2006

DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA

ENCEFALOPATIA HEPTICA
MRIO REIS LVARESDASILVA Hospital de Clnicas de Porto Alegre Universidade Federal do Rio Grande do Sul

ENCEFALOPATIA HEPTICA PONTOS IMPORTANTES

Sndrome neuropsiquitrica Alto impacto na qualidade de vida Fatores genticos foram descritos MAO-A, PTBR, nNOS Neuropatologia definida
Blei, J Hepatol 2004; Romero-Gmez et al, J Hepatol 2004; Butterworth, Barcelona 2005

ENCEFALOPATIA HEPTICA ASTROCITOSE

Astrocitose Alzheimer tipo II a leso caracterstica Edema dos astrcitos Ncleos aumentados

Haussinger et al, J Hepatol 2000; Butterworth, Barcelona 2005

ENCEFALOPATIA HEPTICA ASTROCITOSE

Perm BHE GABA Gln

mIns

Gln
Gln Neurotr Metabolismo glicognio

NH3

Citocinas / hiponatremia

Haussinger et al, J Hepatol 2000; Oria et al, Barcelona 2005

OS FATORES DESENCADEANTES DA ENCEFALOPATIA HEPTICA

Infeces Hemorragia digestiva Excesso de protena / constipao Perda de funo renal/ distrbios HE Sedativos / excesso de lcool

ENCEFALOPATIA HEPTICA FORMAS CLNICAS

Aguda IHAG Episdica Crnica Mnima
Butterworth, Barcelona 2005

ENCEFALOPATIA HEPTICA MNIMA

Alterao em testes psicomtricos Manifestaes extrapiramidais memria Situao clnica negligenciada Espao para atuao mdica?
Spahr et al, Gastroenterology 2000; Rose & Jalan, Liver Transplant 2004; Jover et al, J Hepatol 2005; Malaguarnera et al, WJG 2005; Ortiz et al, J Hepatol 2006; Vergara-Gmez et al, Gastroenterol Hepatol 2006

O DIAGNSTICO DA ENCEFALOPATIA HEPTICA

Clnico Sinais de depresso do SNC Comprometimento simtrico bilateral

O DIAGNSTICO DA ENCEFALOPATIA HEPTICA

Sinal mais caracterstico: asterixis

A CLASSIFICAO POR GRAUS DE ENCEFALOPATIA HEPTICA

Grau 1 2 3 4 Caractersticas clnicas
Alterao no humor e ritmo do sono Confuso mental marcada. Asterixis. Torpor Coma

Sherlock & Dooley, 2002

O DIAGNSTICO POR EXAMES COMPLEMENTARES

til em algumas situaes: EEG Utilidade discutvel: amnia srica Emprego a ser definido: PET scan (13N-NH3) RM (Mn)
Butterworth, Barcelona 2005; Oria et al, Barcelona 2005

TRATAMENTO DA ENCEFALOPATIA HEPTICA

Remoo de amnia
Fgado e msculos Intestino Crebro

Droga disponvel
L-aspartato-l-ornitina Lactulose / antibiticos No h opo

Ao no SNC
Antagonistas bdz

Droga disponvel
Flumazenil

Agonistas dopaminrgicos Bromocriptina

Butterworth, Barcelona 2005

O TRATAMENTO CLSSICO DA ENCEFALOPATIA HEPTICA

Restrio protica Enemas Dissacardeos no-absorvveis Antibiticos

Riordan & Williams, NEJM 1997; Plauth et al, NEJM 1997; Blei et al (AGA), Am J Gastroenterol 2001

RESTRIO PROTICA E ENCEFALOPATIA HEPTICA

Restrio protica: antigo dogma? Restringir protenas 20 g/dia Abolir protenas 24-48h (3) Atitude progressivamente contestada
Riordan & Williams, NEJM 1997 (1); Clin Nutr 1997 (2); Blei et al (AGA) Am J Gastroenterol 2001 (3); Mullen & Dasarathy, J Hepatol 2004; Shawcross & Jalan, Lancet 2005; Butterworth, Barcelona 2005
(1)

Restringir protenas 0,5g/kg/dia (2)

RESTRIO PROTICA E ENCEFALOPATIA HEPTICA

30 pacientes com cirrose e EH - SNE Grupo A: 0 g/dia a 48 g/dia (0-12dias) Grupo B: 1,2g/kg/dia desde D0 Desencadeante/ Lactulose VR/Atb VO Evoluo semelhante Protenas liberadas?
Crdoba et al, J Hepatol 2004

LACTULOSE E ENCEFALOPATIA HEPTICA

Limpeza dos clons absoro amnia Uso rotineiro Recentemente contestada Estudos no adequados
Als-Nielsen et al, BMJ 2004; Als-Nielsen et al, Cochrane Database Syst Rev, 2004; Shawcross & Jalan, Lancet 2005

ANTIBITICOS E ENCEFALOPATIA HEPTICA

populao bacteriana dos clons Efeito sinrgico com lactulose Neomicina Metronidazol Rifaximina
Festi et al, Digestion 2006; Adachi & DuPont, Clin Infect Dis 2006

O TRATAMENTO ATUAL DA ENCEFALOPATIA HEPTICA

O que realmente se deve fazer? O que efetivamente mudou? At que ponto o tratamento embasado e efetivo?

MENSAGENS PARA GUARDAR

Remover desencadeantes Evitar restrio protica Lactulose ou lactitol VO Se necessrio: atb ou enemas Faltam estudos maiores e definitivos