Sunteți pe pagina 1din 325

Florin Tudose Ctlina Tudose Letifia Dobranici

PSIHOPATOLOGIE
i

PSIHIATRIE PENTRU PSIHOLOGI

INFQ^^
2002

Descrierea OPaBibliotecii NaionaleFIORIN,"TUDOSE Psihologieipsihiatriepentrupsihologi/Florin Tudose, Ctlina Tudose, Letifia


Dobranici - Bucureti, Infomedica, 2002 p. ; cm. Bibliogr. ISBN 973-9394-77-9 I. Tudose, Ctlina II. Dobranici, Letifia 616.89

2002 - INFOMEDICA s.r.l.

Psihologie $i psihiatrie pentru psihologi - Florin Tudose, Ctlina Tudose, Letifia Dobranici ISBN: 973-9394-77-9
Toate drepturile rezervate Editurii INFOMEDICA. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat fr permisiunea scris a Editurii INFOMEDICA Drepturile de distribuie n strintate aparin n exclusivitate editurii. Copyright 2002 by INFOMEDICA s.r.l. All rights reserved. Aprut 2002 Prezentarea grafic a coperfii aparine Irinei Criv. Tehnoredactare computerizat: Ing. Nicoleta Anghel Gabriela-Rodica Covrig Tipar realizat de INFOMEDICA s.r.l. Editura INFOMEDICA Bucureti os.' Panduri 35, Bl. PI B, Sc. A, Ap. 33-34, sector 5 Tel./Fax: 01/410.04.10; 410.53.08; 410.61.63

Referent tiinific: Aoad. Praf. Dr. Mircea Lzrescu CUPRINS

PSIHOPATOLOGIE................................................................................................................1

PSIHIATRIE PENTRU PSIHOLOGI........................................................................................1

ARGUMENT.....................................................................6 DOMENIUL l INSTRUMENTELE PSIHOPATOLOGIEI............17 NORM, NORMALITATE, COMPORTAMENT NORMAL......27 SNTATE l BOAL MINTAL..........................................40 PERSONALITATEA NORMAL l PATOLOGIC................46

4.9. MODALITI DE ABORDARE A PACIENTULUI CU TULBURARE DE PERSONALITATE IN TIMPUL INTERNRII...61 MANAGEMENTUL MEDICAL AL PACIENJ1LOR CU TULBURRI DE PERSONALITATE...................................62

DE LA SIMPTOM LA CADRUL CLINIC................................................................................63

5.0.SEMIOLOGIA; UMBAJUL NECESAR...............................64 5.1.TULBURRILE PERCEPIEI 5.1.1. CADRUL CONCEPTUAL ........................................................................................65 5.1.2. CLASIFICAREA TULBURRILOR DE PERCEPIE.....66 TIPURI DE HALUCINAII PSIHICE (PSEUDOHALUQNAJ1I) 71 5.2. TULBURRILE DE ATENJ1E 5.2.1. CADRUL CONCEPTUAL................................................................71 5.3. TULBURRILE DE MEMORIE.......................................72 5.3.1.CADRUL CONCEPTUAL.........................................72 5.3.2.DISMNEZII CANTITATIVE......................................72 5.4. TULBURRILE DE GNDIRE 5.4.1 CADRUL CONCEPTUAL...................................................................76 5.4.2.TULBURRI N DISCURSIVITATEA GNDIRII..........77 5.4.2.1.Tulburri n rilrjul gndirii................................77 5.4.3.TULBURRI N FLUENTA GNDIRII........................77 5.5. TULBURRILE COMUNICRII......................................80 5.5.1. TULBURRI ALE COMUNICRII VERBALE.............80 5.5.1.1. Tulburri ale expresiei verbale.........................80 5.6. TULBURRILE DE VOIN 5.6.1. CADRUL CONCEPTUAL ........................................................................................85 TIPOLOGIA TULBURRILOR DE VOIN.........................85 5.7. TULBURRILE DE CONTIIN...................................86 5.7.1.CADRUL CONCEPTUAL.........................................86 5.7.2.TULBURRILE CMPULUI DE CONTIIN............86 5.7.3. TULBURRILE CONT1INJB DE SINE....................90 5.7.3.1. Tulburrile contiinei corporalitii (somalognazia).............................................................90 5.8. CONDUITA MOTORIE l TULBURRILE El 5.8.1. CADRUL CONCEPTUAL...................................................................93 5.8.2. DEZORGANIZAREA CONDUITELOR MOTORII........93 5.8.3. TULBURRI MOTORII INDUSE DE TRATAMENTUL CU NEUROLEPT1CE.......................................................95 5.9. TULBURRILE AFECTMT1I 5.9.1. CADRUL CONCEPTUAL...................................................................97 5.9.2. TULBURRILE DISPOZFJ1EI.................................98

5.9.2.1.Hipotimiile........................................................98 5.9.2.2.Hipertimiile.......................................................98 LOCUL ANXIETII N IERARHIA DIAGNOSTIC (Tyrer, 1984)............................................................................98 TULBURRILE ANXIOASE (CONFORM CLASIFICRII DSMIV)................................................................................99 5.9.3. TULBURRI ALE EMOIILOR ELABORATE...........103 5.9.3.2 Fobiile.............................................................103 5.10. COMPORTAMENTE AGRESIVE EXTREME.................104 5.10.3. SUICIDUL............................................................105 5.10.4.HOMICIDUL......................................................114 5.10.5.INFANT1CIDUL.................................................114 REALITATEA BOLII PSIHICE CADRU CLINIC l INTERVENIE PSIHOLOGIC.................................................................115

EL>......................................................................................................................................136

INVENTARUL FOBIEI SOCIALE (SPIN)...........................187 Dala ID # (Numrul de identificare)............................187

6.6. TULBURRILE AFECTIVE..........................................................................................201

6.6.1. TULBURAREA AFECTIV BIPOLAR....................201 Definiie......................................................................202 EPISODUL MANIACAL..................................................202 Inventarul de depresie Beck (B.D.I.)...........................212 dup Rouillon F, Martineau C, 1995............................215 6.6.2. DIST1MIA..........................................................215 Aspecte terapeutice...................................................217 6.7. TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMAT1C Definiie ...................................................................................217 6.9. TOXICOMANIILE l ALCOOLISMUL 6.9.1. CONCEPTUL DE ADIQ1E - 'ADCHCTION*.............................................230 6.10. BOULE FACTICE l SIMULAREA..............................249 PARTICULARITI CLINICE..........................................250

DE LA PSIHOSOMATIC LA SOMATIZARE.....................................................................261

7.1. DEFINIII l CADRU CONCEPTUAL............................261 7.2.SOMATIZAREA NTRE PSIHANALIZA l NEUROBIOLOGIE ......................................................................................262 7.3.SOMATIZARE l MEDICINA PSIHOSOMATICA.............262 7.4. GRUPA TULBURRI SOMATOFORME N DSM-IV........263 7.5.TULBURRI SOMATOFORME l NORMATMTATE........263 7.6.AFECTIVITATEA NEGATIV l SOMAT1ZAREA............264 7.7.SOMATIZARE l CONTIIN....................................264 7.8.SOMATTZAREA - UN COMPORTAMENT N FAA BOU! 265 7.9. GENETIC l SOMAT1ZARE......................................266 7.10.SOMATIZARE l PERSONALITATE............................266 7.11.POSIBILE MODELE ALE SOMAT1ZRII......................266 7.12. BIOLOGIE l ONTOLOGIE N SOMATIZARE..............270 7.13.FIZIOLOGIE l PSIHIATRIE N DETERMINAREA SIMPTOMELOR FUNCIONALE.........................................271 7.14.FACTORII PSIHOSOCIALI l SOMAT1ZAREA.............272 7.15.COMORBIDTTATE l SOMATIZARE..........................273 7.16.NOSOGRAFIE l SOMATIZARE.................................273 7.17. ANTROPOLOGIE l SOMAT1ZARE...........................274 O VIZIUNE ANTROPOLOGIC ASUPRA SOMATIZRII....274

EXAMINAREA BOLNAVULUI PSIHIC................................................................................276

8.1 EXAMENUL PSIHIATRIC.............................................276 8.2. EXAMINAREA STRII PSIHICE...................................279 8.3. EXAMENUL PSIHIC...................................................286 8.3.1. PREZENTARE l COMPORTAMENT.....................287 8.3.2.REACJ1A FA DE EXAMINATOR........................288 8.3.3.ACTIVITATEA MOTORIE......................................288 8.3.4. TULBURRI DE VORBIRE l GNDIRE................289 8.3.5. FUNCIILE COGNITIVE.......................................290 Abstractizarea............................................................293 8.3.6. TULBURRILE DE CONINUT ALE GNDIRII.......293 8.3.7. AFECTIVITATEA l DISPOZIIA...........................294 8.3.8. PERCEPIA........................................................297 8.3.9.CRITICA BOUI l CAPACITATEA DE APRECIERE A SITUAIEI....................................................................298 Tipuri de ntrebri relevante pentru critica bolii..........298 8.3.10.REACJ1A EXAMINATORULUI FAT DE PACIENT. 298 CAPITOLUL 9...............................................................299

DEONTOLOGIE l ETIC N PSIHIATRIE l PSIHOPATOLOGIE...................................299

Nu vezi bine dect cu inima ta....................................299 Antoine de Saint-Exupery...........................................299 9.1. SECOLUL XXI VA FI ETIC SAU NU VA FI DELOC.........299 9.2. PSIHIATRIA - O PRACTIC ETIC..............................300 9.2.1. DESPRE ABUZUL PSIHIATRIC.............................300 9.2.2. DIAGNOSTIC PSIHIATRIC l ETIC.....................301 9.2.3. TERAPIE l ETIC..............................................302 9.3. BOALA l STIGMATIZAREA.......................................305 9.4. DREPTURILE PACIENJ1LOR.......................................307 FLORIN TUDOSE.........................................................322 CTLINA TUDOSE.....................................................322 LETTJ1A DOBRANIO....................................................322

ARGUMENT

Psihologia i psihiatria s-au nscut n acelai timp ca domenii specifice de cunoatere i de aciune, adic la nceputul secolului al XlX-lea. Dei sursele lor au fost complet diferite, filosofia n cazul psihologiei i medicina n cel al psihiatriei, ntlnirea lor, fertil pentru ambele domenii, avea s se produc la scurt timp. Cartea medicului Philip Pinel - nume emblematic n psihiatria modern - publicat n 1801, purta titlul de Tratat medico-filosofic asupra alienrii mintale". Ea a conturat de la nceput o nou dimensiune a medicinei i o coordonat indispensabil psihiatriei, cea filosofic. Istoria comun a devenit infinit mai dens, dar i mai complicat, odat cu apariia lucrrilor lui Pierre Janet i Sigmund Freud - medici care au spart pur i simplu tiparele doctrinare ale epocii, multiplicnd demersul psihologiei i mbogind conceptele fundamentale ale acesteia. Opera de tineree a medicului i filosofului Karl Jaspers a dat consistent fenomenologic psihopatologiei, principiile metodologice elaborate de el au completat i au contribuit la aprofundarea sistematic a rezultatelor abordrii clinice pe care coala kraepelian le obinuse i au oferit premise critice de raportare la coala psihanalitic i chiar la existenialism. De altfel, fenomenologia se va dovedi una din cele mai fertile surse de dezvoltare i nelegere a psihopatologiei. Modelul ae boal psihic kraepelinian orientat spre biologia cerebral, postulnd atingerea creierului, a fost relativizat i mbogit de viziunea dinamic a lui Adolf Mayer care a adugat dimensiunea psihosocial determinismului bolii.

Perspectiva neo-Kraepelinian Exist o grani ntre oamenii normali i cei bolnavi. Grania care separ persoanele sntoase psihic de cele bolnave psihic este fluid, deoarece i normalii se pot mbolnvi uor dac sunt expui unor traume suficient de severe. Ar trebui manifestat o preocupare explicit i intenionat n privina diaqnosticului si a clasificrii. Criteriile de stabilire a diagnosticului ar trebui codificate i ar trebui ca o zon legitim i valoroas a cercetrii s valideze astfel de criterii prin diverse tehnici. Tehnicile statistice ar trebui folosite n eforturile de cercetare ndreptate ctre mbuntirea calitii i validitii diaqnosticelor i clasificrilor.

Perspectiva modelului bio-psiho-social Doctorii psihiatri ar trebui s se concentreze asupra aspectelor bioloqice ale bolii mintale. 0 combinaie de mediu duntor i conflict psihic provoac boli mintale.

Boala mintal este creat de-a lungul unui continuum de gravitate de la nevroze, stri borderline, la psihoze. Mecanismele prin care se evideniaz bolile mintale la individ sunt mediate psihologic.

Postmodernitatea ofer doctorilor ocazia redefinirii rolurilor i responsabilitilor lor.

Emil Kraepelin: "Observaia clinic trebuie s fie suplimentat prin examinarea creierelor sntoase i a celor bolnave".

AHred Meyer: n mod obinuit, un diagnostic face dreptate doar unui segment al faptelor i este pur i simplu o convenien a nosografiei".

Progresul enorm al medicinei n ultimele decenii s-a rsfrnt i asupra psihiatriei, att n ceea ce privete configurarea nosografic, dar i asupra interpretrii mecanismelor etiopatogenice sau a semnificaiilor psihopatologice. Progresul uria al psihofarmacoloqiei a antrenat i dezvoltarea unor domenii de grani cum ar fi neuropsihoendocrinologia, neurolingvistica, psihoimunologia, care vin s ntregeasc patrimoniul de cunoatere al psihiatriei moderne. Acceptarea tehnicilor psihoterapeutice n tratamentul tulburrilor psihice a dus la enorma lor dezvoltare i a restabilit un teritoriu de comunicare fertil ntre psihiatru i psiholog. Aa cum psihiatrul nu va putea s ignore nici o clip n demersul su medical datele pe care psihologia ca tiin a comportamentului le ofer, psihologul nu ar putea schia nici un gest terapeutic fr o temeinic cunoatere a psihopatologiei i psihiatriei. Subliniem faptul c psihologul modern nu se mai poate opri doar la studiul psihopatologiei att timp ct psihiatrul prin definiie este un vindector (iatros - vindecare). Ignorarea sau minimalizarea unei pri din mijloacele pe care terapia contemporan le pune la dispoziia medicului ar fi o greeal n defavoarea celui n suferin, dar i un gest anetic i neprofesional. Evaluator sau psihoterapeut, cercettor sau practician, psihologul este obligat n demersul su s-i asimileze tezaurul complex de noiuni i concepte cu care psjhiatria opereaz i subliniem cu plcere, dar i ngrijorare, pe cel al psihopatologiei. ngrijorarea noastr este generat de apariia unor modele mai mult sau mai puin ateoretice care abordeaz psiniatria nu din.perspectiva fundamental a faptului psihopatologic - singurul care evideniaz dimensiunea antropologic a psihiatriei - ci ntr-o manier tehnicist, n care biologia, biochimia, statistica, sociologia sau chiar informatica fin locul dimensiunii fireti a psihopatologiei - cea cultural-spiritual. Psihologia nu a fost cum ar fi fost de ateptat un aliat i un susintor al psihiatriei, dei confuzia psihiatru/psiholog este una frecvent (ba chiar una ntreinut deliberat de unii psihologi!). Au existat deseori pactizri" din partea psihologilor cu opinia public n jurul unor prejudeci privind natura i imaginea bolii psihice. Aceste prejudeci au fost sintetizate de Mihailescu R (1999) astfel: 1. nu exist boal psihic 2. boala psihic este ereditar

3. boala psihic este rezultatul unei dezvoltri psihologice distorsionate 4. boala psihic este rezultatul unei sexualiti anormale 5. boala psihic este o consecin a stresului Acelai autor noteaz pertinent c prejudecile amintite reflect exagerrile unor curente teoretice cel mai adesea reductioniste care au dominat gndirea psihiatric. Trecerea lor n revist ni se pare util n acest moment n care exist o puternic orientare psiho-biologic, ce tinde s transforme psihiatria i psihopatologia ntr-un soi de alchimie neuronal, care nu vede individul dect prin perspectiva sinapsei. Psihiatria devine acum o tautologie neurologic" (Bracken P,Ttiomas P, 2001). Dogma inexistentei bolii psihice a fost esena antipsihiatriei, care a negat apartenena tulburrilor psihice la conceptul de boal i, de aici, necesitatea de a institui msuri terapeutice medicale. Psihopatologia este redus la un conflict generic individ-societate. Originile curentului antipsihiatrie s-au aflat n Marea Britanie, avnd drept reprezentani marcani pe Laing DR i Cooper J (primul fiind i creatorul termenului de antipsihiatrie) dar i-a gsit repede adepi n Europa (Italia, Frana), ct i dincolo de ocean, avnd n Thomas Szasz cel mai puternic susintor. Iniial antipsihiatria a relevat importanta analizei sociologice i a poziiei sociogeneticen determinarea cauzelor bolii psihice, cadru depit rapid prin contestarea instituiilor psihiatrice i, ulterior, a psihiatrilor, care devin personajele int acuzate de promulgarea violentei sanatoriilor mpotriva celor etichetai" drept bolnavi. Folosindu-se cu mult abilitate de toate fisurile" doctrinare i metodologice ale psihiatriei oficiale", autorii antipsihiatriei (muli dintre ei foti psihiatri de renume) au publicat o serie de lucrri, ale cror titluri senzaionale i deosebitul talent literar al unora dintre autori (mai ales Laing, Foucault, Esterson) le-au transformat pe multe dintre ele n best-sellers" ale anilor'60: Eul divizat", Asylum", Istoria nebuniei", Politica experienei", Mitul bolii mintale" etc.1 Bosseur Ch subliniaz faptul c antipsihiatria apare ca un curent de idei scandalos, percutant contestatar, uneori folcloric, nscut n deceniul apte. Antipsihiatria caut explicaii noi pentru boala psihic, pentru etiologia ei; ea neag tablourile psihopatologice considerate ca fiind rezultat al ambiguitii limbajului i relaiei pacient-medic, mergnd pn la desfiinarea barierei normal/bolnav psihic i afirmnd inexistenta fenomenului patologic pe care l consider doar diferit". Astfel, schizofrenia devine un mit" cultivat de societate i psihiatrie, o simpl ficiune social. Inspirat de filozofia existenialist i de fenomenologie (Kierkegciarcl, Jaspers, Heidegger, Binswanger, Ivan llich, Sartre) ca i de o serie de teze ale colii de la Frankfurt (Marcuse, Adomo, Fromm, Horkheimer) antipsihiatria gsete obscure determinri socioculturale ale bolii psihice, afirmnd potenialul patogenetic al societii ca i pe cel al celulei familiale, considerate ca fiind structuri ale violentei. Cu toat zgomotoasa contestare i negaie, antipsihiatria nu a reuit s ofere nimic n schimbul modelelor" pe care le dorea disprute, transformndu-se, aa cum arta Ey H, prin lipsa de coerent i metod, ca i prin abordarea inadecvat a concepiilor teoretice i tiinifice pe care psihiatria se fondeaz, ntr-o micare antimedical, anti- institufional i anticivilizatorie. Realitatea bolii psihice, corelaiile sale organice i trans- culturale, suferina i alienarea bolnavului psihic, precum i nevoia acestuia de ajutor constituie adevrurile cu care psihiatria opereaz eficient, dar pe care antipsihiatria le-a negat cu vehement, construindu-i un eafodaj de fantasme care au transformat-o n apsihiatrie". Este incitant faptul c fenomenul antipsihiatric" a aprut ca o contestare de stnga a modelelor tradiionale i nu a avut n perioada sa de glorie nici un efect asupra psihiatriei din Est, conflictul individ-societate neputnd fi pus n discuie aici.

1 Imaginea denaturat a psihiatriei a fost creat i de anumite producii cinematografice prezentnd spectaculos, tragic, dar evident deformat, viata din spitale; n acest sens, un loc deosebit l deine filmul lui Formai M. "Zbor deasupra unui cuib de cuci". Oricine poate face o comparaie ntre acest film i recent-laurea- tul Oscar (2002) - "O minte strlucitoare" pentru a se convinge c astzi cinematografia - opinia public - nu mai crede c psihiatria creaz boal psihic pentru a o reprima.

Dup modificrile sociale din 1989 au existat ncercri timide de reluare a tezelor antipsihiatrice n fostele tri comuniste ntr-o global contestare a sistemului prbuit. Boala psihic este ereditar - cea de-a doua mare prejudecat - i are rdcini istorice importante n secolul al XlX-lea - vezi celebra degenerescent - dar este i un reflex al exagerrilor biologizante gata s gseasc genele fiecrui comportament sau simptom. Teoriile nvrii sociale i datele psihologiei comportamentale crediteaz cea de-a treia prejudecat, dup care boala psihic este rezultatul distorsiunilor din copilrie. Versantul social este aici cel pe care se rostogolete avalana de confuzii. Prezentarea bolii psihice ca rezultat al unei sexualiti anormale rezult din exagerarea^i vulgarizarea teoriei psihanalitice freudiene colportat ntr-o manier folcloric. In sfrit, prezentarea bolii psihice ca o consecin a stresului este exogenizarea maxim a cauzalittilor. Stresul - maladia epocii informaionale este, cel puin n opinia mass-media, cauza princeps a bolii psihice, putnd fi gsit drept component - cauz n cvasitotalitatea bolilor. Este interesant participarea entuziast a unor medici organiciti la aceast teorie explicativ n care este implicat stresul - acest veritabil flagel al vieii contemporane ne modific actele noastre comportamentale ce se constituie n adevrai factori de risc pentru mbolnvire (lamandescu IB, 2002). La fel de pasionate par s fie i unele importante grupuri de psihologi pentru care aceast versiune simplificat a bolii ca reacie este suficient de intelectualizat pentru a cpta legitimitate. Am prezentat pe larg aceste cteva prejudeci (sau poate fantasme) legate de domeniul psihiatriei i psihopatologiei, n special atacul" antipsihiatric, pentru c n ciuda unor progrese metodologice, tiinifice i praxiologice excepionale psihiatria este specialitatea medical cea mai controversat (teodorescu R, 2000). Abordrile dogmatice legate de anumite curente de gndire care au dominat sau domin psihologia la un moment dat, orict de seductoare ar fi n dimensiunea lor explicativ sau ordonatoare, s-au dovedit incomplete. Am preferat de aceea cu toate limitele sale, abordarea eclectic i pragmatic recunoscnd c psihiatria a devenit un spaiu de constelaie a tuturor direciilor dup care se studiaz natura uman"

(lzrescu M, Ogodescu D, 1993).

In ultimii ani, n special n ultimul deceniu, s-a manifestat o tendin important de a acorda interes unor perturbri, disfuncfii sau disabilitfi aflate ntr-o faz preclinic sau poate doar la grania dintre patologie i cenuiul unor triri normale dezagreabile (nelinitea, teama, tristeea, oboseala, frica, indiferenta). Preocuparea deosebit din societatea modern pentru sntatea mintal, vzut nu doar ca o component fundamental a sntii, ci i ca o cheie de bolt a fericirii perpetue" (Brudaier P) cutat de lumea occidental, a extins, de asemenea, cmpul de intervenie a psihiatriei. Cu toate acestea, psihiatria nu se poate extinde la nesfrit chiar sub acoperirea acestui concept extrem de mediatizat numit sntate mintal. Psihiatrul nu este un grnicer care pzete o frontier, care i schimb permanent traseul transformndu-l ntr-un Sisif al normalittii. O recent sintez arta c, pe msur ce perspectiva soluiilor la problemele de sntate mintal este din ce n ce mai bogat prin tratamentele psihiatrice, graniele tradiionale ale tulburrii psihiatrice s-au lrgit. Problemele zilnice considerate ca teritoriu al altor sfere sociale s-au "medicalizat" prin psihiatrie. Se consider c ngrijirea sntii mintale poate funciona ca o soluie pentru multe probleme personale i sociale diferite. Spre exemplu, diagnosticul tulburrii de deficit de atenfie/hiperactivitate la copii a crescut dramatic n ultimii ani n rile anglo-saxone, n paralel cu o cretere la fel de exploziv a prescrierilor de medicamente stimulante. Totui, comportamentul copiilor la care se identific tulburarea deficitului de atentie/hiperactivitate se suprapune cu comportamentul care apare frecvent la copii cnd acetia se simt frustrai, anxioi, plictisii, abandonai sau stresafi n orice alt mod. Dintr-o perspectiv critic este evident c fenomenul social de suprancrcare medicamentoas a copiilor nu indic o cretere real a frecventei unei tulburri mintale, ci o strategie de mutare a accentului de la sarcina dificil de mbuntire a calitii vieii de familie i a sistemelor colare. Recurgerea la tratament medicamentos descurajeaz ns asumarea responsabilitii individului i, deci, exacerbeaz dificultile pe care acesta ar trebui s le remedieze. Un alt exemplu este cel al tulburrii de stres posttraumatic, oficial admis n clasificri n Statele Unite n urma unor repetate intervenii la nivel politic pentru a recunoate suferina psihic a veteranilor de rzboi din Vietnam care au trecut prin situaii dramatice. Nu dup mult timp, diagnosticarea a nceput s se asocieze cu experiene mai puin extreme, ceea ce a ncurajat cererile de recompensare pentru daune psihologice. Cu toate acestea, medicalizarea suferinei umane traumatice prezint riscul reducerii acesteia la nivelul unei probleme tehnice. Exemplele pot continua cu adevrate noi capitole de patologie cum ar fi cazul anxietii sociale. Este deosebit de interesant c adepii viziunilor biologice n psihiatrie nu numai c nu neag noile entiti, ci gsesc modele neurochimice cu o suspect uurin creatoare. Mai mult, marile companii productoare de psihotrope produc ntr-un vrtej ameitor de nnoire medicamente precis circumscrise noilor entiti. La fel de inventivi, psihoterapeufii, de cele mai diverse orientri doctrinare, gsesc soluii rapid adaptate noilor provocri. O serie de medici, sociologi, psihologi arat c psihiatria trebuie s-i reduc excesele, n special pe cele biologizante, rentorcndu-se i limitndu-se cu insistent la modelul biopsihosocial.

14

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi

O nou direcie numit postpsihiatrie (Bracken P i Thomas P, 2001) ridic o serie de probleme n aceast perioad n care societatea trece, mpreun cu medicina, n epoca postmodern. ntrebrile pe care reprezentanii acestui curent le consider legitime ar fi urmtoarele: (1) Dac psihiatria este produsul instituiei, care va fi capacitatea sa de a determina natura ngrijirilor postinstitufionale? (2) Putem s ne imaginm o relaie ntre medicin i bolnavul psihic diferit de cea care s-a format n sistemul azilar al epocilor precedente? (3) Dac psihiatria este produsul unei culturi preocupat de raionalitate i individualitate, ce fel de sntate mintal se potrivete lumii postmoderne n care aceste preocupri sunt n evident scdere? (4) Ct de adecvat este psihiatria occidental pentru grupurile culturale care sunt adeptele unei ordini spirituale a lumii, accenturii dimensiunii etice n ceea ce privete familia i comunitatea? (5) Cum am putea interveni i separa problematica ngrijirilor de sntate mintal de excluderea social i coercitia exercitat n ultimele dou secole n acest domeniu? Provocrile crora psihiatria postmodern va trebui s le fac faf sunt urmtoarele: ncrederea n puterea tiinei i tehnologiei de a soluiona problemele sociale i umane este n scdere. Psihiatria trebuie s mearg dincolo de caracterul su "modernist" pentru a se corela cu propunerile guvernamentale cele mai recente i cu puterea din ce n ce mai mare a utilizatorilor de servicii. Post-psihiatria accentueaz contextele sociale i culturale, pune etica naintea tehnologiei i ncearc s reduc, ct de mult posibil, controlul medical al interveniilor coercitive. Aceast direcie se dorete o cale de mijloc ntre excesele psihiatriei i orgoliile antipsihiatriei, dar sunt mulfi aceia care arat c psihiatria poate trece fr secuse n epoca postmodern dac pregtirea medicilor i pstreaz dimensiunea antropologic i filosofic, i dac psihiatria este gata s i asume responsabilitile pe care le-a avut ntotdeauna. Se demonstreaz c afirmaia de acum un deceniu a colii de la Timioara - tutelat de spiritul profesorului Pamfil - dup care: Psihiatria constituie un document autentic al curajului, generozitii i responsabilitii de a nfrunta, descifra i asista una dintre cele mai cumplite i, n acelai timp, misterioase tragedii ale fiinei umane, numit generic boal psihic." (Lzrescu M, Ogodescu D, 1993) este mai actual ca niciodat. O carte de psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi este un deziderat mai vechi, a crui transpunere n pagin am dorit s fie fcut astfel nct la nivelul specialistului, cu precdere al celui n formare, s ajung noiunile fundamentale cu coninut teoretic i practic, care s-l pun cu psihiatrul nu doar ntr-o situaie de comunicare real, ci i ntr-un demers comun diagnostic i terapeutic. Parcurgerea acestui manual nu va transforma n nici un caz psihologul ntr-un psihiatru simplificat. Reiterm pn la banalizare ideea c psihiatria i psihopatologia aparin domeniului medical. Aa cum psihologii care lucreaz n laboratoarele de neu- ropsihologie de exemplu, nu devin neurologi, nici psihologul clinician nu va substitui psihiatrul. Intr-o vreme n care mareea informaional" se materializeaz nu rareori n voluminoase tratate n domeniu, ne-am orientat efortul pentru o carte de sintez, un ghid accesibil celui aflat la nceput de drum. O descifrare corect a orizontului suferinei psihice

15

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi

va mbogi nu doar percepia profesional a fiecrui specialist, ci i viziunea mai larg, umanist, pe care psihologul trebuie s o aib. Aceast carte este i o ncercare de a defini locul n care demersul psihologului este maxim n echipa terapeutic sau individual ntr-o afeciune sau alta. Am pus la ndemna celor doritori i unele din instrumentele de evaluare (chestionare i teste) pe care, ntr-o entitate sau alta psihologul le poate folosi pentru a sublinia pregnanta unor simptome sau evoluia acestora sub terapie. Suntem contieni c acest prim demers ar putea s fie incomplet, dar suntem siguri c orice ncercare de acest fel este perfectibil. Faptul c specialistul din echipa terapeutic va avea de acum un ghid comprehensibil va fi cea mai important contribuie pe care o astfel de lucrare o poate aduce.

16

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi

1 DOMENIUL l INSTRUMENTELE PSIHOPATOLOGIEI


CAPITOLUL

- De dala asia o s-fi rspund fr poveti, nebunia este incapacitatea de aii mprti ideile. Ca fi cum ai fi ntro fard strin, ai vedea Mul, ai nelege ce se ntmpl n jurul tu dar ai li incapabil s te explici fi s Hi ajutat pentru c nu njelegi limba vorbit acolo. Tofi con simit asta. - Tofi ntr-un fel sau altul suntem nebuni.

Paulo Coelho

DEFINIIA, OBIECTUL I CONINUTUL PSIHOPATOLOGIEI RAPORTUL CU ALTE TIINE MODELE N PSIHOPATOLOGIE Modelul ateoretic Modelul behaviorist Modelul biologic Modelul cognitivist Modelul dezvoltrii Modelul ecosistemic Modelul etnopsihopatologic Modelul etologic Modelul existenialist Modelul experimental Modelul fenomenologic Modelul psihanalitic Modelul social Modelul structuralist OBIECTUL PSIHOPATOLOGIEI

1.1. DEFINIIA, PSIHOPATOLOGIEI

OBIECTUL

CONINUTUL

Ca i n cazul psihologiei medicale, definirea noiunii de psihopatologie rmne nc supus disputelor, cu att mai mult cu ct folosirea unor sinonime de tipul patopsihologiei sau psihologiei patologice dispune la confuzia cu psihologia clinic. Astfel, dicionarul Larousse consider c exist o sinonimie ntre psihopatologie i psihologia patologic care ar fi disciplina avnd drept obiect studiul tulburrilor de comportament\ de contiinf i de comunicare (Silkxny N, 1995). Ea este plasat, n opinia acestui autor, la jumtatea drumului dintre psihologie i psihiatrie i completeaz abordarea clinic prin metode experimentale, teste i statistic. Exist uneori chiar tendina de a suprapune domeniul psihopatologiei peste cel al psihologiei medicale i a o prezenta pe aceasta ca forma n care medicul ia cunotin de tulburrile psihice. Psihopatologia nu abordeaz simptomele dintr-o perspectiv organic ncercnd s rspund la ntrebarea de ce?", ci se refer la desfurarea acestora n comportamente anormale rspunznd la ntrebarea cum?". Ea i propune s ptrund n universul morbid al subiectului (Sillamy N, 1965) pentru a cunoate viata psihic anormal n realitatea sa, mijloacele sale de exprimare, raporturile sale de ansamblu (Jaspers K,

1928).

psihodinamic explicativ structuralist Psihopatologie descriptiv comportamental cognitivist observare fenomenologie

Minkowski

(1966)

precizeaz c psihopatologia n raport cu clinica psihiatric are statutul unei surori mai mici. Psihopatologia este un studiu sistematic al tririlor anormale, cunoaterii i comportamentului; studiul manifestrilor tulburrilor mintale (Sims A, 1995). Acest autor subliniaz cele dou direcii importante ale psihopatologiei: cea explicativ - aflat n raport cu construciile teoretice i cea descriptiv - care descrie i clasific experienele anormale relatate de pacient sau observate n comportamentul su.

1.2. RAPORTUL CU ALTE TIINE


tiina manifestrilor patologice ale vieii psihice, psihopatologia, se afl n raport cu psihologia, n opinia lui Minkowski E, n aceeai poziie n care se afl patologia fata de fiziologie n medicin. Pentru alfi autori psihopatologia este un studiu sistematic care presupune evidenierea etioloaiei, simptomatologiei i evoluiei bolilor mintale, iar alii consider c este o parte a psihologiei patologice care se ocup cu boala psihic, cu manifestrile psihice ale bolii somatice sau cu dezadaptarea. Se poate uor observa c psihopatologia i suprapune domeniul peste cel al psihiatriei, de care este desprit de

Argument

19

intervenia psihoterapeutic. Totui, exist deja descrieri psihopatologice privind patologia adugat prin intervenia terapeutic, fie c aceasta este biologic sau psihologic. Nscut n marginea practicii medicale psihiatrice, psihopatologia poate releva lucruri eseniale despre om, despre infrastructura existentei contiente i aduce mrturie despre situaiile limit n care persoana uman contient alunec spre minusul dezorganizrii i anulrii specificitii sale, afirm Lzrescu M (1989), abordnd domeniul dintr-o perspectiv antropologic. Enchescu C (2000) este tranant, afirmnd c psihopatologia studiaz fenomenul psihic morbid, separndu-se n felul acesta att de psihiatrie ct i de psihologie sau, mai exact, situndu-se ntre acestea. Acelai autor arat c psihopatologia, nefiind o disciplin medical, nu este interesat de bolile psihice, ci utilizeaz materialul psihiatric comparr\6v-\ cu normalul psihic oferit de psihologie. Evident, aceast abordare implic definirea fenomenului psihic morbid, care este privit de psihopatologie att n dimensiunea sa antropologic ca natur a persoanei, dar i n cea ontologic, ca o modalitate de existent a acesteia. In acest fel se afirm inferioritatea morbidului psihologic fiind un fapt de experien sufleteasc proprie subiectului. De aici ar rezulta o alt delimitare de psihiatrie care analizeaz tulburrile mintale din exterior considerndu-le obiectivate n spaiul clinico-me- dical. Orice fapt psihopatologic implic, ntr-un fel sau altul, contiina moral a subiectului (Lzrescu M). Este cert c relevnd prezenta n individ a generalitii umane spiri- tual-valorice, contiina moral este un criteriu pentru o juaecare ce evalueaz i sancioneaz, susinnd sensul aciunii din existenta persoanei care-i asum i-i afirm liber i sintetic fiinarea n lume valoriznd, regenernd i devenind. O extindere dar i o conexiune important a intervenit ntre psihopatologie i restul medicinei, alta dect psihiatria, odat cu apariia viziunii psihosomatice. Avnd n centrul preocuprilor relaia direct dintre tulburrile emoionale i afective, tulburrile de adaptare i bolile somatice, psihosomatica stabilete legturi ntre faptul psihopatologic i leziunea biologic funcional sau organic. Un specialist n medicin intern (Jores, 1970) citat de Luban-Piozza B (1991) identific cfrept afeciuni umane specifice, un rup de suferine n care nu se exprim att de mult efectul fizic ct mai degrab pro- lemele de viat ale pacientului i eecurile acestuia, afeciuni care nu se ntlnesc la animale dect dac acestora li se schimb n prealabil mediul psihosocial. El conchide c dac diferena nu este de natur biologic ea trebuie s aib sorgintea n specificul uman i c doar psihoterapia este capabil s opreasc o evoluie patologic de acest tip. Medicina actual se ndreapt ncet-ncet, spre o orientare psihologic, att n privina aprecierii factorului psihic ca agent etiologic, factor de risc sau trigger n majoritatea bolilor somatice plurifactoriale, ct i n cea a considerrii lui ca agent furnizor de sntate

(lamandescu IB. 2000).

Trebuie notat i distincia fcut de Jaspers K care arta c n timp ce psihiatria este o tiinf aplicativ care are drept obiect individul, psihopatologia analizeaz generalul pentru a-l exprima n concepte i relaii. Dac Jaspers K (1913) se referea la aanumita psihopatologie general, Schneider K vorbete de psihopatologia clinic (1955) ca fiind studiul anormalitii psihice prin referire la cazuri clinice care conduc la cunoaterea simptomelor psihopatologice i la diagnostic. Folosind metoda descriptivanalitic, psihopatologia clinic s-ar afla, n opinia acestui autor, sub semnul unui dualism empiric n abordarea anomaliilor psihice ca varieti anormale ale fiinei psihice, iar dintr-o alt perspectiv ca diferite consecine ale bolilor i malformaiilor pe de o parte, iar pe de alt parte prin subordonarea conceptelor i denumirilor diagnostice uzuale n demersul diagnostic att direciei somatologice, ct i celei psihopatologice.

Este evident legtura psihopatologiei cu psihologia medical creia i ofer mijloacele de abordare ale unor situaii decurgnd din cunoaterea topografiei i dinamicii unor situaii patologice. Noiuni de psihopatologie vor face ntotdeauna parte structural din corpul psihologiei medicale. Credem c orice carte de psihologie medical nu poate eluda problema prezentrii sumare a elementelor de semiologie psihiatric. Aceasta pentru c nu se poate vorbi de tulburri fr s se dea un coninut psihopatologic acestora. Cu att mai mult cu ct pentru medici psihiatria a fost considerat doar o dexteritate, iar pentru psihologi psihopatologia rmne un frm prea ndeprtat considerat adesea al altora. n plus, necesitatea acestei prezentri este legat de circumstanele diverse n care simptomele se regsesc, circumstane care nu sunt de cele mai multe ori ale bolii psihice.

1.3. MODELE N PSIHOPATOLOGIE


n domeniul psihopatologiei termenul de model" revine frecvent. Fr ndoial, aa cum sublinia RouanetH (1983), modelele sunt la mod". n fiecare zi, ntlnim noi modele; le folosim i apoi, mai devreme sau mai trziu, le uitm, fr a fi ncercat cu adevrat s aprofundm nici motivele pentru care au fost la mod i nici pe cele ale declinului lor. Dup Rooanet H exist dou tipuri de modele: (a) modelul-cadru, model pe care nu l readucem n discuie i care furnizeaz un context pentru interpretarea datelor culese. Acesta ar fi, dup cum spunea Goguelin (1983) modelul ca instrument tiinific; (b) modelul-ipotetic, model pe care ncercm a-l valida, probndu-l prin rezultate experimentale. Abordrile domeniului psihopatologiei fcute din aceste dou direcii au condus la o multiplicare a unghiurilor sub care domeniul a fost analizat. ntr-o lucrare recent a lui lonescu (1995) inventariind nu mai pufin de 14 perspective diferite, acestea sunt n

Argument

21

ordine alfabetic abordarea ateoretic, behaviorist, biologic, cognitivist, din perspectiva dezvoltrii, ecosistemic, etnopsihologic, etologic, existenialist, experimental, fenomenologic, psihanalitic, social i structuralist. Vom trece n revist aceste modele i pentru a sublinia enorma diversitate a ncercrilor de explicare a manifestrilor psihologice patologice.

Modelul aleoretic
Psihopatologia, n cadrul creia descrierea tulburrilor se dorete ateoretic, a fost creat n Statele Unite, odat cu elaborarea celei de-a doua i, ulterior, a celei de-a treia edifii a Manualului diagnostic i statistic al tulburrilor mintale, cunoscute sub numele de DSM II i DSM III. Abordarea ateoretic vizeaz depirea limitelor cunotinelor noastre actuale privind etiologia tulburrilor psihice i facilitarea comunicrii ntre clinicieni cu orientri teoretice diferite. In cazul DSM ///i DSM IV, adoptarea unui sistem multiaxial de diagnostic este consecina ateorismului etiologic ce a fcut necesar nregistrarea ansamblului informaiilor disponibile n: tulburrile mintale (Axele I), tulburrile de personalitate i ntrzierea mintal (Axa II), tulburrile sau afeciunile fizice prezente la persoana evaluat i susceptibile de a avea important n nelegerea sau tratamentul cazului (Axa III), problemele psiho-sociale i de mediu care ar putea influenta diagnosticul, tratamentul sau pronosticul tulburrilor mintale (Axa IV) i, n fine, funcionarea psihologic, social i profesional a persoanei evaluate (Axa V). Pentru a ameliora fidelitatea diagnostic, DSM III i DSM IV se bazeaz pe un sistem operaional de criterii diagnostice. Aceste criterii sunt descriptive, definirea lor este precis i univoc. Ele au fost validate empiric i posed o nalt fidelitate ntre evaluatori. Aceste criterii se bazeaz totui pe un raionament clinic i nu au fost nc validate complet.

Modelul behaviorist
Trei principale direcii n dezvoltarea behaviorismului - primele dou bazate pe paradigmele condiionrii clasice i ale condiionrii operante i, a treia, reprezentat de benaviorismul social sau paradigmatic - au influenat nu numai intervenia terapeutic, dar au marcat, de asemenea, ntr-o manier important, modul de nelegere al tulburrilor psihopatologice. Potrivit opticii behavioriste, comportamentele anormale i normale sunt dobndite i meninute prin mecanisme identice i n conformitate cu legile generale ale nvrii. Behavioritii resping orice cauz intern ca o cauz ultim a comportamentului i leag apariia oricrui comportament de mediul nconjurtor al subiectului. Din acest motiv, clinicienii ncearc s precizeze condiiile specifice de mediu care preced, acompaniaz sau urmeaz comportamentele studiate. Este vorba de o analiz destinat a preciza variabilele de mediu care sunt n relaie cu comportamentele respective. Behaviorismul paradigmatic sau social acord o greutate superioar investigaiilor sistemelor de personalitate descrise de Staats AW i constituite din repertorii comportamentale de baz. Aceasta implic un examen al fiecrei sfere de personalitate n termeni de lacune com"portamentale sau de comportamente incorecte. In cadrul acestei abordri, o important particular este acordat istoriei perioadei de nvare a pacientului i a condiiilor de nvare descrise ca lacunare sau inadecvate.

Modelul biologic
Psihopatologia biologic este o abordare n care accentul este pus n principal pe influenta modificrilor morfologice sau funcionale ale sistemului nervos asupra genezei tulburrilor mintale. Teza conform creia afeciunile mintale sunt substratul organic este veche i lucrarea lui Kraepelin E este, n general, considerat ca apogeul psihiatriei organiciste. Evoluia ulterioar implic apariia a dou curente: psihobiologia dezvoltat de Meyer A i organodinamismul lui fyH.

Modelul cognifivist
Abordarea cognitivist a psihopatologiei vizeaz explicarea tulburrilor mintale innd cont de procesele prin intermediul crora o persoan dobndete informaii despre sine i mediu, asimilndu-le pentru a-i regla comportamentul. Dou teorii explic apariia depresiei. Prima, teoria lui Aaron Beck poate fi schematizata sub forma unei secvene ce cuprinde urmtoarele cauze: (a) cauzele contributive distale reprezentate de schema depresogen (care constituie o diatez sau predispoziie) i de stresul generat de evenimentele ae viat negative; (b) cauzele contributive proximale reprezentate de distorsiunile cognitive (diferitele tipuri de erori logice comise de subiect); (c) cauza suficient proximal constituit din triada negativ (un punct de vedere negativ privind propria sa persoan, judeci pesimiste privind lumea exterioar i un punct de vedere negativ referitor la viitor). A doua teorie, elaborat de Abramson LY, Seligman MEP i Teasdale J D, este denumit teoria disperrii. Ea se refer la o secven care ncepe prin dou cauze contributive distale: (a) apariia unor evenimente de viat negative sau ne-aparifia unor evenimente pozitive;
(b) o diatez legat de atribuire (stil depresogen de atribuire), care nseamn c anumite persoane au tendina general de a atribui evenimentele negative unor factori interni, stabili i globali i de a considera aceste evenimente ca fiind Toarte importante. Cauza contributiv proximal o reprezint faptul c, pe de o parte, subiectul atribuie evenimentele de viat negative unor factori stabili i globali, iar pe de alt parte el acord o mare important acestor evenimente.

Demersul conceptual dominant n psihopatologia cognitivist este actualmente paradigma tratamentului informaiei. Numeroase cercetri sunt consacrate tratamentului incontient al informaiei, problematic important pentru psihopatolog.

Modelul dezvoltrii

Printre contribuiile care au condus la constituirea abordrii din perspectiva dezvoltrii psihopatologiei, lucrrile lui Zgler E i ale colaboratorilor si ocup un loc important. Cercetrile acestora sunt influenate de conceptualizarea oraanizational" a dezvoltrii propuse de Wemer H. coala lui Ziegler E consider dezvoltarea patologic drept o lips de integrare a competentelor sociale, emoionale i cognitive, importante pentru adaptarea la un anumit nivel de dezvoltare. Printre celelalte contribuii la constituirea unei abordri a psihopatologiei din perspectiva teoriei dezvoltrii, dou sunt mai importante. Prima, cea a lui Acnenbach TM constituie spre deosebire de Zigler E care s-a interesat de psihopatologia adultului - o abordare din perspectiva dezvoltrii a psihopatologiei copilului i adolescentului. A doua contribuie a rezultat din studiul sistematic al derulrii vieii diferitelor persoane cu scopul de a decela indicii privind originile i dezvoltarea tulburrilor mintale.

Modelul ecosislemic
Interactionismul - sintez dialectic ntre personalism i situationism - a evoluat spre abordarea ecosistemic datorit a dou progrese epistemologice: teoria general a sistemelor i ecologia uman. Ecosistemul uman, unitate de baz n cmpul ecologiei umane, se schimb permanent, pentru a-i menine stabilitatea. nelegerea acestui paradox aparent necesit utilizarea unui model cu niveluri multiple, cum ar fi, de exemplu, cel cu ase niveluri propus de Slachowiak J i Briggs SL, pentru o utilizare diagnostic i terapeutic.

Argument

23

Abordarea ecosistemic are importante implicaii n psihologie. Ea propune o interpretare diferit a noiunilor de sntate mintal i patologie, precum i a noiunii de simptom. n acest cadru, simptomele unei persoane pot fi considerate drept o metafor a relaiilor interpersonale. Spiritul abordrii ecosistemice este ilustrat ntr-o seciune a acestui capitol, prin modelul interacfionist al psihopatologiei propus de Marsella. Acest model are patru componente de baz: 1. persoane care, cu resursele de care dispun (biologice, psihologice sau sociologice), ncearc s nfrunte stresul; 2. mediul de unde provin factorii de stres; 3. interaciunea factorilor de stres cu resursele organismului, care conduce la starea de stres; 4. psihopatologia, conceput drept adaptativ", ntruct ea este constituit din configuraii de rspunsuri psihologice i fiziologice la stres. Reelele sociale constituie a doua tem utilizat pentru a ilustra abordarea ecosistemic. Cu ajutorul unei metodologii special concepute, Pattison EM difereniaz trei tipuri de reele sociale - cea a persoanei normale, cea de tip nevrotic i cea de tip psiho- tic - tipuri de reele care au implicaii practice n dezvoltarea strategiilor de intervenie asupra reelelor sociale.

Modelul etnopsihopcriologic
Etnopsihopatologia studiaz raportul dintre tulburrile psihopatologice i cultura pacientului. Freud S, reprezentanii colii culturaliste i neo-freudiene americane, precum i DevereuxG, au adus contribuii majore la dezvoltarea acestei abordri. Actualmente, n etnopsihopatologie se nfrunt dou mari perspective. Prima, denumit emic, subliniaz ceea ce este specific unei anumite culturi i poate fi ilustrat n special prin sindroamele cu specificitate cultural" sau legate de cultur" care nu apar dect n anumite comuniti culturale. Printre aceste sindroame pot fi citate laicii, i amolt A doua perspectiv, numit etic, privilegiaz universalitatea tulburrilor, existenta unor invariani clinici. Programele de cercetare ale Organizaiei Mondiale a Sntii asupra tulburrilor depresive i schizofreniei aduc argumente n favoarea acestei pozifii.

Cu precdere dup apariia teoriei ataamentului, etologia - adic studiul comportamentelor speciilor animale n mediul lor natural - a nceput s exercite o influent metodologic i conceptual asupra psihopatologiei. Aportul etologiei este i euristic, ntruct ea permite formularea de ipoteze privind originea tulburrilor psihopatologice. O component important a contribuiei etologilor la nelegerea manifestrilor psihopatologice este constituit de descrierea minuioas a schemelor comportamentale. Aceast faz descriptiv este un preambul obligatoriu al oricrei cercetri ce vizeaz formularea de ipoteze privind cauzalitatea faptelor patologice. Cercetarea bazat pe o abordare etologic cuprinde trei faze: descriptiv, exploratorie i evaluativ.

Modelul existenialist
Profund influenat de filosofia existenialist de la care mprumut elemente eseniale ale cadrului teoretic i o mare parte din vocabular, psihopatologia existenialist, abordare relativ puin cunoscut, are implicaii importante pentru nelegerea existentei persoanei care prezint tulburri psihologice, precum i a tulburrilor n cauz. In cadrul acestei orientri, trebuie ncercat, nainte de toate, o percepere a pacientului aa cum este el n realitate, o descoperire a sa ca fiin uman, ca fiinf-n-lume, i nu drept o simpl proiecie a teoriilor noastre despre el. Aceast abordare ne arat c persoana uman trebuie considerat drept un proces i nu un produs. Preocupai de

problemele voinei i deciziei umane, existenialitii insist asupra faptului c fiina uman i poate influenta relafia cu destinul. Abordarea existenialist repune n discuie frontiera dintre normalitate" i patologie", fcndu-ne s descoperim o psihopatologie a majoritii, larg rspndit printre membrii societii noastre, care triesc angoasa izolrii i alienrii.

Modelul experimental
n 1903, Pavlov IP folosete pentru prima dat termenul de psihopatologie experimental i subliniaz importanta experimentelor pe animale pentru nelegerea patologiei umane. Psihopatologia experimental este abordarea consacrat studiului comportamentului patologic experimental sau studiului experimental al comportamentului patologic. O a doua direcie de cercetare este iniiata de Baruk H i de Jong care, n anii 1928-1930, ncep s studieze realizarea la animal, a catatoniei. Aceste cercetri au atras atenia asupra importantei studiului biochimic al psihozelor i au artat c se pot produce n laborator - cu ajutorul bulbocapninei - perturbri psihomotorii de tip cata- tonic, specifice schizofreniei. Impactul acestor cercetri n plan terapeutic nu a fost ns semnificativ. Studiul experimental al tulburrilor psihopatologice prezentate de pacienii cu boli psihice poate fi ilustrat prin cercetrile privind viteza de tratare a informaiei la persoanele cu schizofrenie.

Modelul fenomenologic
Psihopatologia fenomenologic i are originile n filosofia german cu acelai nume. Aportul fenomenologiei a condus la dou demersuri principale n psihopatologie. Prima, care ar putea fi calificat drept descriptiv, este cea a lui Jaspers K. In acest caz, psihopatologia se ocup mai ales de ceea ce triesc bolnavii, le studiaz strile sufleteti, ncercnd s le dezvluie semnificaiile. Al doilea demers este cel al lui Binswanger L, mult mai impregnat de referine filosofice i cunoscut mai ales datorit studiilor asupra schizofreniei, maniei i melancoliei. Modelul fenomenologic de cercetare, ilustrat n acest capitol de studiul asupra spitalizrii n psihiatrie, are dou caracteristici principale: (a) nu caut cauzele unei boli sau ale unei deviaii care au condus la internare; (b) ncearc s descopere care este experiena nebuniei" pornind de la cei care au trit-o i care devin astfel principalele surse de informaii i date.

Modelul psihanalitic
Abordarea psihanalitic are o important capital. Acest lucru este valabil din motive diferite, att pentru partizanii ei, ct i pentru adversari sau pentru cei care se situeaz ntre aceste dou poziii extreme. In ciuda imensitii operei psihanalitice, unele contribuii ale abordrii psihanalitice n psihopatologie au o semnificaie deosebit: importanta trecutului personal, a sexualitii, a experienelor individuale i faptul de a concepe boala mintal dintr-o perspectiv funcional, ca o tentativ de ajustare, de rezolvare a unor probleme care nu au putut fi rezolvate ntr-o alt manier, mai satisfctoare. Prima seciune a capitolului este consacrat rspunsurilor privind problema caracterului tiinific al psihanalizei. Punctele de vedere cuprinse n aceste rspunsuri sunt gru>ate n cinci categorii: (1) psihanaliza este o tiin; (2) psihanaliza este parial o tiin; 3) psihanaliza este o tiin hermeneutic; (4) psihanaliza nu este o tiin; (5) psihanaliza este altceva.

Modelul social
Psihopatologia social are dou obiecte de studiu principale: (1) rolul factorilor sociali n etiologia manifestrilor psihopatologice (sau sociogeneza acestora); (2) repercusiunile bolii mintale asupra relaiilor pacientului cu mediul su social.

Argument

25

Dou teme de cercetare ilustreaz preocuprile specifice cmpului psihopatologiei sociale. Prima este cea a relaiei dintre apariia tulburrilor mintale i apartenena la o clas social. Datele disponibile - i n special cele obinute n cercetarea lui Goldberg RJ i Monison (1963) - tind s sprijine ipoteza derivei sociale", care afirm c persoanele atinse de schizofrenie (i probabil i de alte tulburri mintale) alunec spre partea de jos a structurii sociale, ca rezultat al incapacitii lor de a face fat problemelor cotidiene. A doua tem abordat este variaia istoric a datelor epidemiologice. Observarea unor astfel de modificri permite formularea unor ipoteze privind relaiile dintre ele i schimbrile sociale observate n perioada respectiv. Rezultatele obinute pn acum arat c astfel de relaii exist, de exemplu, n cazul suicidului i al schizofreniei.

Modelul structuralist

Aparifia i dezvoltarea unei abordri structuraliste a psihopatologiei sunt legate, mai nti, de dezvoltarea puternica a structuralismului, important curent de gndire care propune cutarea unor explicaii prin folosirea noiunii de structur. Aceasta poate "fi definit drept aranjamentul n care prile sunt dependente de ntreg i, prin urmare, solidare ntre ele. Legat de noiunea de structur, Piaget J insist pe caracterul ei de totalitate, de transformare i autoreglare, adugnd c descoperirea unei structuri trebuie s permit o formalizare.

1.4. OBIECTUL PSIHOPATOLOGIEI


Ambiia psihopatologiei de a cuceri n ntregime un domeniu imens nu se poate realiza n opinia lui Jaspers K dect cu criterii i limite care s o ajute s nu-i depeasc atribuiile. Lanteri LG citat de Prelipceanu D (1989) stabilete criteriile de clasificare a teoriilor psihopatologice: concepia psihiatric iniial, care difereniaz teoriile intrinseci domeniului psihiatric (ca organicismul, organodinamismul, psihanaliza, antipsihiatria) de cele extrinseci acestui domeniu (psihologice, ca behaviorismul, sau sociologice, ca teoriile socio- genetice); extensiunea domeniului psihiatric a avut n vedere teorii care pretind c studiaz totalitatea psihismului sau numai un sector modificat patologic al acestuia. Acest criteriu permite validarea teoriilor psihopatologice n funcie de sectoarele de patologie psihic efectiv studiate; criteriul sincronic sau diacronic al abordrii explicative psihiatrice. In ceea ce privete obiectul psihopatologiei, aa cum artam, acesta nu este individul n sens restrns ci persoana uman n toate ipostazele organizrii sale multinivelare.

NIVELE N ORGANIZAREA PERSOANEI (dup Enchescu C, 2000)


Personalitatea Fiina uman Individul social Fiina istoric Fiina metafizic Corpul + psihismul (soma + psyche) Supra Eu + contiin uman Persoana uman ca instituie social-iuridic Existenta persoanei n sens psihobioqrafic Persoana ca proiecie sau ca transsubiectivitate individual

Desigur, descrierea faptelor psihopatologice necesit un instrumentar adecvat ca i un limbaj corespunztor pentru a obine acel continuum de nuane i delimitri care alctuiesc realitatea patologic sau disfunctional a individului. A existat i exist tendina de a descrie situaii psihopatologice cu ajutorul unor teste sau chestionare. Considerm aceast direcie ca fiind una extrem de limitat, care nu corespunde globalittii reprezentat de persoana aflat n suferin.

n acelai sens ncercrile aa-numitei psihopatologii experimentale vor rmne doar modele pariale, imagini palide ale fenomenului natural al bolii.

2 NORM, NORMALITATE, COMPORTAMENT NORMAL


CAPITOLUL

Frontiera ntre normal fi patologic este absolut dar pentru acelai individ concret, luat n studiu succesiv.

G. Canguilhem

CONCEPTUL DE NORMALITATE NORMALITATEA CA SNTATE NORMALITATEA CA VALOARE MEDIE NORMALITATEA CA UTOPIE Concepii psihanalitice despre normalitate 15 valori fundamentale ale societii americane contemporane NORMALITATEA CA PROCES NORMALITATE I COMUNICARE NORMALITATE I ADAPTARE

2.1. CONCEPTUL DE NORMALITATE


Ca i n alte domenii de studiu ale medicinei, pare complicat n primul rnd de a defini normalul, la fel i sntatea mintal, aici fiind mai adevrat ca oriunde n alt parte prerea c acest atribut al omului nu se poate cuantifica precis. Dicionarul de psihologie LAROUSSE precizeaz c normalitatea este o noiune relativ, variabil de la un mediu socio-cultural la altul i, n plus, face interesanta precizare c n medicin exist tendina de a se asimila omul normal individului perfect sntos, individ care la drept vorbind nu exist (Sillamy N, 1995). Cuvntul normal provine din latinescul norma"(unghi drept) adic ceea ce nu oscileaz nici la dreapta nici la stnga, ceea ce se afl chiar n mijloc. Normalul este deci un termen calificativ implicnd o valoare (A vrea s devin normal). Normalul este i un termen descriptiv indicnd o medie (A vrea s fiu normal ca i ceilalfi, ca toat lumea). Anomalie provine din cuvntul grec omalos" care nseamn egal, regulat, neted. El este opus regularitii. O norm este ceea ce corespunde unui model comun, unei reguli; a normaliza nseamn a impune o exigent unei existente, unui dat care prin varietatea lui poate prea straniu sau chiar ostil. A fi anormal este altceva dect a avea o anomalie. Anormal este un adjectiv, un termen apreciativ introducnd o diferen calitativ. Prelipceanu D arat c^ n sens general, nevoia de normalitate deriv din, i exprim, nevoia uman de ordine. Intr-un univers entropie, omul i, cu prioritate inteligenta uman, realizeaz o funcfie neg-entropic, ordonatoare. Desigur, aceast ordonare nu

poate fi fcut dect cu anumitelimite deoarece emitentul normelor este prin excelent omul, fiin esentialmente subiectiv. Se creeaz deci paradoxul prin care omul, ca entitate subiectiv, emite norme (obiective) aplicabile propriei subiectiviti. Normele acestea vor avea obiectivitate diferit de cea care privete materia vie supus legilor naturii care sunt, n rceala lor statistic, cu adevrat obiective. Acelai autor arat c norma este, n esena sa, o convenie uman larg mprtit social. Ea deriv din aprecierea, din valorizarea comun a unor stri i fapte sociale. Sub raport axiologic, norma este o valoare (aceasta fiind, n fond, o apreciere despre ceva", realizat n colectiv) transformat n imperativ. Introducerea n psihiatrie a conceptului de normalitate, a ideii de norm, pare s clarifice ntructva problema psihiatriei, aceasta fiind n special n domeniul medicinei, o specialitate diacritic (EyH), pentru care diferena normal/patologic reprezint principalul obiect de lucru. Lzrescu M subliniaz c se cere precizat ce se nelege prin normalHale (i inclusiv sntate), anormalitate, boal i defect. Problematica cuplului normalitateanormali- tate este mai apropiat de generalitatea" normelor, a abordrii statistice, a regulilor i legilor, pe cnd problematica bolii" e mai legat de concretul" cazului dat, adic de cazuistic. Concepte mai largi dect cele de sntate i boal, normalitatea i anormalitatea sunt teme de reflexie i delimitare conceptual i pentru alte domenii tiinifice care au n centrul preocuprilor lor omul.

CRITERII DE NORMALITATE (dup Ellis i Diamond)


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. contiint clar a eului personal capacitate de orientare n viat nivel nalt de toleran la frustrare autoacceptare flexibilitate n qndire i aciune realism i qndire antiutopic asumarea responsabilitii pentru propriile tulburri emoionale anqaiarea n activiti creatoare anqaiarea moderat i prudent n activiti riscante contiint clar a interesului social qndire realist acceptarea incertitudinii i capacitatea de ajustare a acesteia mbinarea plcerilor imediate cu cele de perspectiv

lonescu G (1995) face o distincie ntre anormalitate i boal artnd c anormalitatea se refer la conduite i comportamente, este un fundal, pe cnd boala este un fapt individual cu o anumit procesualitate. Anormalitatea s-ar referi la structur i organizare psihic, iar boala la procese morbide. Nu suntem de acord cu prerea unor autori, care consider c psihiatria este centrat pe anormalitate, aceast imagine deformat fiind de fapt o rsturnare pesimist a perspectivei medicale care i-a propus ntotdeauna o revenire n cadrul normalului; normalul nu pare o limit dei, din perspectiva bolii, el este una. Patru perspective par s nglobeze majoritatea numeroaselor concepte clinice i/sau teoretice care se refer la normalitate dar, dei acestea au domenii de definiie i de descriere, de fapt ele se completeaz una pe cealalt i numai sumarea lor poate da imaginea cea mai apropiat de real. Prima perspectiv, cea a normalittii ca sntate este una tradiional, cei mai muli medici i printre acetia i psihiatri echivalnd nor- malitatea cu starea de sntate creia i se atribuie caracterul unui fenomen universal. Dac toate comportamentele ar fi nscrise pe o scal, normalitatea ar trebui s cuprind poriunea majoritar dintr-un continuum, iar anormalitatea s reprezinte mica poriune rmas.

2.2. NORMALITATEA CA SNTATE


Normalitatea, adic sntatea, n cazul nostru cea mintal pare a fi o vast sintez, o rezultant complex a unei mulimi de parametri ai vieii organice i sociale, aflai n echilibru dinamic, ce se proiecteaz pe modelul genetic al existentei individuale, nealterat funcional i morfologic, n istoria sa vital. Manifestarea acestei stri de sntate ar fi existenta unei judeci i a unei viziuni realist-loaice asupra lumii, dublate de existenta unei discipline psihologice i sociale, pe fundalul oucuriei de a tri i al echilibrului in- troversieextroversie. Desigur, limita normal-patologic este extrem de complicat, interferenele i imixtiunile celor dou domenii fiind un imprevizibil labirint. Nici un univers nu este mai greu de analizat dect psihismul i nici o nebuloas mai complicat dect individul, orice ncercare de standardizare, aa cum artam, lovindu-se de un previzibil eec. Ne aflm n prezenta unor nisipuri mictoare pe care este schifat fragila grani dintre dou sisteme, unul cutnd s-i creasc, cellalt s-i scad n permanent nivelul orqani- zational sau poate entropia informaional. Aseriunea lui Marx K potrivit creia boala este via fa ngrdit n libertatea ei", nelegnd prin aceasta, nu numai aspectele strict biologice, ci i pe cele sociale i existeniale, i gsete o ilustraie particular n psihiatrie magistral formulat de Ey H care arat c bolnavul mintal este privat att de libertatea exterioar ct i de cea intern. Orice boal nu este dect o greeal n organizarea terenului pe care se nscrie textul vieii, n plus boala mintal dezorganizeaz individul n propria sa normativitate constrngndu-l din aceast cauz la pierderea direciei existeniale. Faptul psihopatologic este, desigur, mai greu sesizabil dect o plag sau o anomalie biochimic, dar percepia lui de ctre specialist se va face dup aceleai reguli ale cunoaterii difereniale, impunndu-se, de asemenea, ca o tulburare a organizrii, ca o descompunere. Patologic implic patos", sentiment direct i concret al suferinei i neputinei, sentimentul unei viefi nemultumitoare. Semnul patologic este totdeauna diferenial marcnd o ruptur sincronic ntre bolnav i nebolnav, dar i o ruptur diacronic ntre prezent i trecut, lonescu G consider sntatea ca o stare ideal, ca un deziderat, pe cnd boala este un dezechilibru la toate nivelurile organismului. Nu se poate vorbi doar dintr-un singur punct de vedere despre boal. Nu orice suferin este patologic. Exist o tendin care ar vrea s aboleasc orice criteriologie psihiatric, lsnd subiectul nsui s-i defineasc normalitatea sau boala. Nu orice tulburare, orice nefericire, orice dram sau orice conflict este boal psihic, n ciuda unor opinii destul de rspndite i uneori adoptate chiar de psihiatri. Boala psihica se obiectiveaz prin fizionomii tipice ale anumitor tipuri de existente, conduite, idei, credine, ce contrasteaz cu uniformitatea i conformismul celor ale comunitii, aprnd i celorlali, nu numai psihiatrului, ca deosebite. Din acest fond comun de fapte, psihiatrului i revine dificila sarcin de a alege pe cele aparinnd sferei psihiatriei. Fcndu-i descifrabile semnele dezorganizrii vieii psihice, psihiatrul trebuie s caute n paralel s descopere gradul lor ae semnificaie, profunzimea acestei destructurri. Mai mult, boala poate aprea ca o paradoxal organizare, n sensul dezorganizrii, o reorganizare la un nivel inferior al psihismului. Ansamblul acestor dezorganizri care proiecteaz fiinfa dincolo de limitele normalittii sunt realiti obiective, ca oricare alte semne patologice". O fiin desprins de real, invadat de imagini nelinititoare sau nspimnttoare, lipsit de puterea de a discerne sau prbuit n abisul depresiei, lipsit de libertatea fundamental i elementar a realitii, reprezint punctul n care conceptul de boal psihic devine realitate clinic.

2.3. NORMALfTATEA CA VALOARE MEDIE


Normalitatea ca valoare medie este n mod obinuit folosit n studiile normative de tratament i se bazeaz pe descrierea statistic a fenomenelor biologice, psihologice i sociale conform repartiiei gaussiene a curbei n form de clopot. Aceast abordare concepe poriunea median arept corespunztoare normalului, iar ambele extreme, ca deviante.
DISTRIBUIA NORMALA (Curba Gauss)

-33, <14 V-2CT V-lo M M V+lcs V+2o


Conform acestei abordri un fenomen cu ct este mai frecvent cu att poate fi considerat mai normal" iar cu ct este mai rar, mai ndeprtat de media statistic, cu att apare ca fiind mai anormal. Dei acest tip de norm creeaz impresia c este foarte obiectiv", nu este suficient de operant pentru medicin. Abordarea normativ bazat pe principiul statistic descrie fiecare individ n termenii evalurii generale i al unui scor total. In anumite contexte, fenomenele morbide pot fi frecvent nregistrate, chiar endemice" (de exemplu, caria dentar, unele infecii etc.), fr ca prin aceasta ele s poat fi considerate normale, dup cum urmnd aceeai regul a frecventelor unele fenomene absolut normale pot cpta aspectul anormalitii (de exemplu, persoanele care au grupa sanguin AB(IV), RH negativ). Acceptarea normalittii ca fenomen natural (i nu este greu de admis acest lucru, att timp ct afirmm cu trie" c boala este un astfel de fenomen") are implicaii metodologice i funcionale majore. Rezult deci c acceptarea normalului mediu, noiune cu care opereaz ntreaga medicin, este logic i constructiv, nlturnd n mare parte arbitrarul i judecile de valoare". Introducerea modelului normalitfii medii duce la posibilitatea comparaiilor i implicit la stabilirea abaterilor datorate bolii. Nu se poate elabora un model aparent al bolii, att timp ct nu exist un model al normalului. Normalul, ca norm statistic, nu pare totui semnificativ dect parial n cadrul psihopatologiei, abaterile de tip cantitativ fiind pe al doilea plan fat de cele calitative. Dificultatea sporete atunci cnd anormalitatea, patologicul este reprezentat de un amalgam complicat de abateri cantitative care, sumate, alctuiesc un tablou clinic distinct. Relaia se complic n plus atunci cnd intr n joc planuri diverse, legate prin fire nevzute, acolo unde sntatea (normalitatea) psihic se integreaz cu cea fizic. O tulburare afectiv poate genera o afeciune pn nu demult considerat pur somatic, aa cum ar fi ulcerul, infarctul miocardic, n absenta unor factori biologici favorizanfi preexisteni, deci pe terenul normalittii fizice. Ey H s-a opus ntotdeauna cu putere ideii unei normalitti statistice fcnd din nivelul maturitii corpului psihic o medie abstract. El consider c norma nu este exterioar, ci nscris n arhitectonica corpului psihic. In vrful piramidei funcionale a corpului psihic domnete o activitate psihic normal care are propriile sale legi, acelea ale adaptrii la real. Evident c nu exist o limit superioar a normalului. Variabilitatea este descris doar n contextul grupului i nu n contextul unui individ. In psihiatrie este totui necesar s se evidenieze modalitile unor atitudini expresive, reactive, comportamentale i convingerile cele mai frecvente ntr-o socio-cultur istoric

dat, care reprezint un cadru de referin pentru manifestrile psihice deviante. Cu toate c aceast abordare a fost utilizat mai mult n biologie i psihologie, ea i-a cptat prin extensia scalelor i testelor o utilizare tot mai important n psihiatrie.

2.4. NORMAUTATEA CA UTOPIE


Normalitatea ca utopie stabilete o norm ideal (valoric) stabilind un ideal de normalitate att din punct de vedere individual, ct i comunitar. Acesta poate fi exemplificat prin unele tipuri ideale" pe care le descrie, le invoc i le promoveaz o anumit cultur i care se exprim n formulri normative, prescriptive. Din perspectiv psihologic nu ne intereseaz numai felul cum sunt i cum se manifest mai frecvent oamenii unei socioculturi date, ci i modul n care acetia ar dori i ar spera s fie n cazul ideal. Din aceast perspectiv, normalitatea este perceput ca o mbinare echilibrat, armonioas i optimal a aparatului mintal, avnd drept rezultant o funcionalitate optim. Freud S afirma despre normalitate: un Ego normal este ca i normalitatea n general[ o ficfiune ideal. A ncerca s stabilim nite criterii sau caliti caracteristice individului normal - ar echivala cu crearea normalului ideal, pe care nu-l putem realiza dect formal i acest lucru se lovete de un prim obstacol - cci ar anula elementul dinamic al conceptului. Istoricitatea acestui normal ideal este foarte relativ, ea neavnd cursivitate, criteriul axiologic fiind inoperant de la o epoc la alta, ba chiar i pentru intervale restrnse de timp. Cloutier F afirm: conceptul de sntate mintal nu poate fi nfeles dect prin sistemul de valori al unei colectiviti. O serie de autori - Schneider K, Petrilowitsch, Mezger, abordnd critic valoarea normalului ideal, au artat marile lui deficiente, dar i faptul c n cadrul analizei normalului statistic (cealalt posibilitate de tratare a problemei) se infiltreaz judeci de valoare. La limit, Willard afirma n 1932 c societatea este cea care hotrte dac un om este nebun sau sntos. Normalul valoric implic o msurare procustian n care se intric, n plus i valorile personale ale fiecruia. Realitatea e ceea ce majoritatea consider c trebuie s fie, nu neaprat lucrul cel mai bun i nici mcar cel mai logic, ci ceea ce s-a adaptat dorinei colective, "afirm scriitorul Paulo Coeho ncercnd s stabileasc limita dintre nebunie i normalitate. Colectivitile umane concrete i organizeaz existenta n raport cu idealuri comunitare n care transpar legi, modele educaionale, legende i epopei, mitologia i mistica, istoria respectivului grup. Normalitatea ideal definete felul n care individul i comunitatea consider c persoana ar trebui s fie. Desigur, normativitatea ideal nu este i nici nu poate fi niciodat atins efectiv, cu att mai mult cu ct ea variaz mult n funcie de contextul socio-cultural, istoric i geografic (etnic, comunitar, statal, religios, .a.).

CONCEPII PSIHANALITICE DESPRE NORMALITATE

S. Freud K. Eissler

Normalitatea este o ficiune ideal; fiecare ego este psihotic ntr-un anumit moment ntr-o msur mai mare sau mai mic. Normalitatea absolut nu poate fi obinut, deoarece persoana normal trebuie s fie pe deplin contient de gndurile i sentimentele sale. Normalitatea este caracterizat prin trie de caracter, capacitatea de a face fa emoiilor conflictuale, capacitatea de a tri plcerea fr a provoca conflicte i capacitatea de a iubi. Normalitatea este capacitatea de a fi stpn pe perioadele vieii: ncredere/nencredere; autonomie/ndoial; iniiativ/vinovie; activitate, producie/inferioritate; identitate/confuzie de rol; creaie/stagnare; inteqritatea eqo-ului/disperare. Normalitatea este capacitatea de a nva din experien, de a fi flexibil i de a te adapta la schimbrile din mediu. Funciile libere de conflicte ale ego-ului reprezint potenialul persoanei pentru normalitate; msura n care ego-ul se poate adapta la realitate i poate s fie autonom sunt asociate sntii mintale. Normalitatea este capacitatea de a se adapta lumii exterioare cu mulumire i cu capacitatea de a stpni fenomenul de aculturaie. Capacitatea persoanei de a dezvolta sentimente sociale i de a fi productiv/creativ sunt legate de sntatea mintal; capacitatea de a munci crete stima de sine i face persoana capabil de a se adapta.

M. Klein

E. Erikson

L. Kubie H. Hartmann

K. Menninger A. Adler

R. E. Money-Kryle Normalitatea este capacitatea de a atinge deplina contiin de sine care de fapt nu este niciodat pe deplin obinut. 0. Rank Normalitatea este capacitatea de a tri fr team, vinovie sau anxietate i aceea de a avea responsabilitatea propriilor aciuni.

Antropologia i psihiatria transcultural au atras pe bun dreptate atenia asupra diferenierii care exist n cadrul diverselor civilizaii, ntre valorile acceptate ca normale, ntre semnificaia unor fapte, credine. C este aa, ne demonstreaz des-citata categorisire kraepelinian, care includea n rndul anormalilor pe scriitorii de anonime alturi de ucigaii de copii, dintre care astzi doar ultimii mai pstreaz eticheta de anormali. Orict ar prea de neobinuit, se poate spune c nu exist valori generale acceptate simultan de toji membrii unei societi sau ntr-un proces sincronic de toate societile care i desfoar existenta la un moment dat. Recentele atentate sinucigae din septembrie 2001 n marile metropole americane au fcut o demonstraie spectaculoas a acestei aseriuni.

15 valori fundamentale ale societii americane contemporane


Williams (1970)
succesul, munca disciplinat, orientarea moral, moravuri umaniste, eficienta i pragmatismul, progresul, confortul material, egalitatea anselor, libertatea, conformismul la norme (care nu exclude individualismul), naionalismul tiinific,

patriotismul i naionalismul (American way of life"), democraia, individualismul, temele superioritii grupurilor (etnice, rasiale, de clas, religioase).

Lacan se ntreab dac diferena ntre incontientul unui sntos i incontientul unui bolnav este important, radical. Sntatea conine boala aa cum contientul conine incontientul. Sunt autori care consider c marea eroare, care face parte din ntreaga psihopatologie contemporan - sau, mai exact, din apsihopatologia" timpurilor moderne - este ideea c incontientul fiind patogen i omul fiind condus de incontientul propriu, tofi oamenii pot fi n mod egal i arbitrar considerai normali i anormali n acelai timp. O psihologie a incontientului care ar reduce ntreaga activitate psihic la incontient este la fel de puin corect (valabil) ca o psihologie a contiinei care ar reduce ntreaga activitate psihic doar la cea contient. Totui, o astfel de perspectiv este absolut necesar atunci cnd psihiatrii, psihanalitii sau alti psihoterapeuti, ncearc s discute criteriile de evaluare ale succesului unui tratament.

2.5. NORMALTTATEA CA PROCES


Normalitatea ca proces este cea de-a patra perspectiv care pune accentul pe faptul c un comportament normal este o rezultant final a subsistemelor care interacfio- neaz ntre eie. Ea opereaz cu aa-numita norm responsiv sau funcional (Kolle K) care reflect msura n care un organism, o persoan, un subiect i mplinete rolul funcional pentru care exist n economia sistemului supraiacent din care face parte. Lund n considerare aceast definiie, schimbrile temporale devin eseniale pentru completa definiie a normalittii. Cu alte cuvinte, normalitatea - ca proces - consider eseniale schimb- "rile i procesele mai mult dect o definire transversal a normalittii. Din pcate, dei aceast norm pare s fie cea care ne intereseaz, ea este fixist i determinist. Nu se poate rspunde la ntrebarea: care este rolul funcional pentru care o persoan exist?" Ba mai mult, n sistemele supraiacente din care individul face parte: n cte trebuie s fie eficient, pentru a fi considerat normal?". Cercettorii care subscriu acestei abordri pot fi recunoscui printre reprezentanii tuturor tiinelor comportamentale i sociale. Cel mai tipic dintre conceptele acestei perspective este conceptualizarea epigenezei n dezvoltarea personalitii i cele opt stadii de dezvoltare eseniale n atingerea funcionalitii adulte mature. Folosirea excesiv a tabuului normalittii poate conduce la o folosire abuziv a acestei categorii atunci cnd este vorba de o readaptare reeducativ sau segregativ dup norme socio-ideale sau ideologiile momentului. Refuzul de a circumscrie normalul i patologicul ar putea conduce la transformarea cmpului practicii medicale i psihiatrice ntr-o zon fr limite, transformnd aceste concepte prea elastice, aceast elasticitate transformndu-le ntr-o eventual arm n favoarea unei instituii sau a unei puteri.

2.6. NORMALTTATE l COMUNICARE


Folosirea studiului comunicrii pentru a surprinde normalitatea sau patologia psihic cu cotele lor de ordine i dezordine a fost preconizat de Stossel S, Ogodescu D nc din 1972. Schimbul de informaie este caracteristic organismului uman la toate nivelele sale de organizare, toate procesele de reglare au nevoie de informaie. Fiina uman nu poate fi

conceput n afara informaiei i comunicaiei (Restian A, 1997). Pamfil E arat c dialogul, adic informaia, reprezint condiia liminal a contiinei i a psihicului uman.
Nivelul de orqanizare Molecular Celular Intercelular Organismic Felul informaiei necesare Informaie molecular Informaie qenetic Mesaqeri chimici Informaie din mediu

Normalitatea presupune o capacitate de comunicare i elaborare continu a informaiei care s asigure armonia la nivelul subsistemului individual, familial, social sau grupai. Homeostazia realizat de fluxul input -urilor i output-urilor informaionale care oscileaz i interactioneaz dinamic i permanent ar fi, n opinia lui Enlescu V (1987), chiar normalitatea sau sntatea, n opozifie cu boala care este dezechilibrul ce produce dezordinea i dezorganizarea sistemului. Acest autor consider c exist tipologii ale normalittii, modelele de comunicare individuale fiind influenate de factori constituionali, temperamentali, psihosocioculturali etc.

2.7. NORMALITATE l ADAPTARE

Funcionnd ca un subsistem n sistemul social, cultural sau istoric, individul uman trebuie s se ncadreze, n dezvoltarea sa, n coordonatele sistemului respectiv pentru ca aceast evoluie s fie considerat normal. Adaptarea e un reper important n evalua- rea comportamentului uman, fiind criteriul cel mai generic" (Prelipceanu D) de raportare. Termenul de adaptare" a fost preluat i de psihiatrie, care a dezvoltat n context o adevrat patologie legat att de adaptare, ct i de stres; dei aceasta nu mai este n legtur direct cu concepia iniial, urmeaz, n linii mari, etapele de desfurare ale procesului de adaptare. Campbell arat c diversele ci pe care individul le urmeaz cu ntregul su echipament, cu echilibrul i dificultile sale interioare, cu experiena din trecut i cu cea din prezent pentru a se adapta la viata pe care este chemat s o triasc" reprezint domeniul de studiu al psihiatriei i al psihiatrului. Pentru aceasta, tulburrile de adaptare ale persoanei la situaia total" rmn problema fundamental alturi de funciile prin care acestea se realizeaz. Meyer Ava defini boala mintal ca o adaptare greit, insuficient sau inadecvat. Psihanaliza va susine acest punct de vedere, considernd inadecvate acele mecanisme de adaptare care genereaz boala psihic. Regresia ar fi una dintre aceste inadecvri adaptative, subiectul renunnd la adaptarea la nivelul de solicitare cerut, pentru a cobor ctre unul mult mai redus. Slarobinsla J descrie procesul de inadaptaren urmtoarea secventialitate: urmrind patologia psihiatric, se pot considera tulburrile de adaptare ca un fir al Ariadnei n ntreaga nosologie psihogen. Astfel, n reacii, ntre rspuns i stimul nu exist nici o adecvare, primul fiind mult mai intens dect ar trebui s fie n mod normal sau inadec- vat. Acelai lucru este valabil i pentru dezvoltri n care acest proces se amplific att vertical (n dimensiunea temporal) ct i longitudinal, ca intensitate i nespecificitate. Nevrozele reprezint o slab capacitate adaptativ la lume i la problemele personale, resimite dureros de subiectul care rmne n restul timpului n afara jocului". Dup Enchescu C nevrozele ar aprea ca un conflict ntre aciunea practic i rezul- tateje acesteia. In procesele organice i n endogenii nu se mai poate vorbi despre adaptare ca mecanism fundamental declanator sau pafoplastic. Exagerrile n acest sens au fost sancionate cu respingerea lor de ctre majoritatea psihiatrilor (vezi n acest sens

exagerrile reactioniste ale psihiatriei americane din deceniile 4-6 ca i antipsihiatria). Dezadapta- rea este aici un efect, i nu o cauz a bolii.

Adaptarea ofer celor care evalueaz starea de sntate i specialitilor un nou i contrastant aspect al conceptualizrii strii de sntate i bolii. Mai mult dect att, focalizndu-se pe tulburri, dureri, stres, destabilizri i alte dereglri ale funciilor umane, adaptarea ne permite s cutm starea de sntate, resursele, competentele i alte .aspecte ale succesului funcionrii umane. Dup cum rezult din cele de mai sus, adaptarea este un fenomen cu vdite tente finaliste, care atinge la nivelul personalitii nivelul de maxim complexitate. Dup prerea noastr, adaptarea este un echilibru care se stabilete ntre personalitate i lumea nconjurtoare, lume constituit din persoane, situaii, spaiu cultural, obiecte etc. Aceasta nseamn c adaptarea se poate realiza att prin mecanisme stereotipe sau scheme comportamentale asimilate i algoritmizate, ct i prin scheme comportamentale a cror finalitate este doar presupus, urmnd s fie validate, ceea ce implic chiar i asumarea riscului unui eec. In acest context trebuie nuanat nsi semnificaia psihologic a eecului, n sensul c dac ndeobte eecul este, n expresia sa concret, efecturdezadaptrii", uneori este ntruchiparea explorrilor cu finalitate adaptativ, deci este semnificantul nceputului unui proces de tip adaptativ. In al doilea rnd, trebuie nuanat nelesul noiunii de adaptare n ceea ce privete aspectul general de fenomen dinamic. Se tie c adaptarea presupune de regul un efort adaptativ care de cele mai multe ori ia forma unor acfiuni mintale i motorii, mai mult sau mai puin evidente n exterior. Dar sunt destule situaii cnd efortul adaptativ nu presupune declanarea, meninerea sau modificarea unor scheme comportamentale anume, ci ntreruperea, stoparea acestora. Uneori, blocarea la timpul cuvenit a unei simple reacii sau a unei operaii complexe este de o important fundamental pentru nsi existenta fizic a persoanei.
< <
UJ CC

rf

COMPORTAMENT SUPERIOR

1z h- z
UJ

COMPORTAMENT ADAPTATIV Pentru psihiatru este esenial s aiba puterea de a masura limitele cmpului de aciune terapeutic dac vrea ca bolnavii s i-l poat regsi pe al lor. Psihopatologia COMPORTAMENT DEFENSIV

o
u.

UJ U-

UJ

=>

w z w
u.

s e >
COMPORTAMENT NECONTROLAT

COMPORTAMENT REFLEXIV

U J C C <

o U i

r 1

trebuie s aib puterea de a-i gsi limitele i reperele fr de care nesigurana frontierelor ar conduce ctre dispariia distantei ntre ideologie i practic i ar face psihia- tria un demers imposibil. In psihiatrie, ntre entitfi rigide care reduc instrumentul de reprezentare i de gndire la o stare concret i antinosoarafismul care are drept corolar confuzionismul, este de preferat calea aleas de Chaslin P i Daumezon G care consider bolile mintale ca modele, iar dac acestea sunt modele.se poate construi i un model al normalittii. Problema este dac psihiatrul, definind modelul normalittii i scpnd de confuzio- nism, nu cade n cursa idealizrii sau standardizrii. Etiologia bolii psihice rmne eclectic, scrie Lanteri Laura G (1968), amestecnd mprejurrile, sexul, temperamentul, intoxicaiile, singurtatea, emoiile, circumstanele organice i multe altele ntr-un ansamblu care poate s par omogen. A compara individul cu el nsui n logica conduitelor sale, contradiciilor i conflictelor sale, n alegerile sale, n propriile sale norme este cea mai fecund perspectiv n comparaie cu a confrunta cu o norm extern (Zaguri D, 1998). Pentru psihiatru anormalitatea nu este doar o variaie, o ndeprtare" pur cantitativ de normalitate ca medie statistic: un individ nu poate fi categorisit ca bolnav psihic doar pentru c este vehement n aprarea ideilor proprii, exaltat prin convingerile sale, genial prin creativitatea sa, rufctor prin comportamentul su delictual sau scandalos, prin perversiunile sale (Ey H, 1979). Se poate rezuma c modelul normalittii este reprezentat prin primatul unei contiine clare coninnd" incontientul i dnd n acest fel posibilitatea dezvoltrii activitilor superioare care garanteaz libertatea uman. Norma este nscris n inferioritatea corpului psihic normal, boala determinat organo-genetic este o alterare a ordinii normative de o destructurare a cmpului contiinei.

3 SNTATE l BOAL MINTAL


CAPITOLUL

Dac exista un adeyr al nebuniei el nu poale li dect tragic de unde extrema ambiguitate ce caracterizeaz atitudinea tuturor societQfilor i tuturor culturilor vis-a-vis de nebuni.
H Jaocard

CONCEPTUL DE SNTATE ANORMALITATE I BOAL ANORMALITATE I PREJUDECAT COMPORTAMENTELE ANORMALE CONCEPTUL DE BOAL PSIHIC BOAL PSIHIC I ECOSISTEM DIMENSIUNI
EXISTENIALE ALE BOLII PSIHICE

3.1 CONCEPTUL DE SNTATE


Dup Boehm W, normalitatea (sntatea mintal) este condiia de funcionalitate social, impus i acceptat de societate n scopul realizrii personale. De aceea normalitatea ne pare mai bine definit n dinamic, n sensul adaptrii armonice n fiecare moment al existentei, n funcie de mediul su i istoria sa i a colectivitii sale ca o rezultant a calitii raportului personalitate/mediu i nu ca o absent a bolii sau a posibilitii de plutire" ntr-un cmp de forte contradictorii. Putem deci considera normalitatea drept posibilitatea unei istorii echilibrate a subiectului, iar dimensiunile ei, drept totalitatea proceselor de adaptare la mediu conform modelului aeneral al speciei (posibilitilor de rspuns al marii majoriti a colectivitii). Normalitatea trebuie s ne apar ca o sum ae ritmuri: biochimice, fiziologice, afective, relaionale, motivtionale, adaptate armonic solicitrilor din mediu i concordante cu rspunsurile majoritii membrilor comunitii (conform modelului speciei). Pentru a simplifica demersul spre conceptul de normalitate i pentru a evita construirea- unui model imperfect al acestuia, ni se pare operant a postula existenta lui ca un dat al realitii umane sau, mai corect spus, ca o dominant a acesteia. Snlalea uman poate fi considerat o stare nscris n perimetrul care definete normalitatea existentei individului, semnificnd meninerea echilibrului structural al persoanei (n plan corporal-biologic i psihic contient) att n perspectiva intern (a raportului reciproc al subsistemelor n conformitate cu sinteza ansamblului, a conformitii strilor sistemului n raport cu normele generale ale speciei, ale vrstei, ale sexului), ct i n perspectiva extern, a echilibrului adaptativ dintre individ i mediul su ambiant concret.

Cornuii! G (1998) afirm c un om sntos psihic este acela care triete i afirm o stare de confort psinic, ntr-o coerent i globalitate care nu este sesizat nici un moment n mod fragmentar i ntr-o continuitate care presupune o dominant a sentimentelor pozitive constructive i optimiste fat de cele negative. Omul sntos psihic este activ i are plcerea acestei activiti, o caut, este voluntar, vrea s se afirme, s se " mplineasc. El are un set de valori ierarhizate i voluntare pe care le promoveaz. Dup Lzrescu M (1995) sntatea presupune o perspectiv dinamic prin care se precizeaz modalitile normal-sntoase de structurare i funcionare a individului la diverse vrste, capacitatea sa de dezvoltare, maturare, independentizare, complexifica- re, precum i capacitatea de a depi sintetic diversele situaii reactive i stresante. Fromm E leag conceptul realizrii individului n concordant cu restul indivizilor din comunitatea respectiv, care este n continu schimbare, n permanent progres, ntr-o permanent cutare. Credem c putem aduga c problema normalittii trebuie corelat cu nsi dezvoltarea comunitii respective innd seama de particularitile fiecrei etape pe care o parcurge. O alt corelaie trebuie fcut cu etapele de vrst ale subiectului: copilrie, adolescent, adult vrstnic, deoarece n fiecare etap a dezvoltrii sale, subiectul poate avea o poziie diferit fat de unul i acelai eveniment. Krafft consider c un individ reacioneaz n mod normal, dac n cursul dezvoltrii sale se arat a fi capabil de o adaptare flexibil fat de situaiile conflictuale, cnd este capabil s suporte frustrrile i anxietatea care rezult din ele. Pamfil vede normalitatea ca un echilibru ntre organism i factorii de mediu. Klinederg o admite ca pe o stare care permite dezvoltarea optim fizic, intelectual i emoional a individului care s-l fac asemntor cu ceilali indivizi. Dar, aa cum arat Prelipceanu D (2000) norma suport o cert condiionare istoric, reprezentrile i conveniile oamenilor despre ei nii i despre viata n colectivitatea social modificndu-se (lent, dar sigur) n urma evoluiilor n utilizarea uneltelor i n arsenalul instrumentelor de expresie cultural. Normele semnific ritmurile i gradele de evoluie a societii umane, indicnd, pentru a fora o metafor i dac se poate spune aa, starea de sntate" a societii. Dificultile cele mai importante n raport cu dezideratul detectrii unei norme a sntii mintale sunt urmtoarele: - tripla ipostaziere i dimensionarea contradictorie fiinei umane n corporalitate, psihic i socialitate, - terapia bolilor somatice s fie guvernat de legile naturii i prin procedee subsumate acestora, n timp ce disfunctiile vieii psihice i, mai ales cele ale relafionrii sociale, s fie depite prin raportarea la normativitate i prin recuperarea indivizilor suferinzi n interiorul normei, ; istoricitatea normelor. In ultima perioad, accentul se pune pe adaptarea social-comunitar, specificitatea normalului cptnd nuane diferite n funcie de nivelul economico-social i cultural al unei comuniti. Mead, Linton i Hallowell au artat dependenta conceptului de caracteristicile transculturale. Interesul crescut pentru fenomenul adaptrii din ultimele dou decade poate fi privit din urmtoarele trei perspective: Primul aspect este schimbarea n definirea strii de sntate. n trecut, starea de sanatate era definit ca absenta a durerii i era secundar interesului medicilor care erau mai mult focalizai pe tulburri. Organizaia Mondiala a Sntii definea starea de sntate ca fiind: o stare complet ae bine din punct de vedere psihic, mintal i social, i nu neaparat n absenta durerii". Aceast definiie este o recunoatere a faptului c starea de sntate este mai mult dect absenta durerii. Este o stare de armonie, o stare de bine cu privire la evoluia complexului biologic, psihologic i a dimensiunilor sociale ale comportamentului uman.

Al doilea aspect este creterea recunoaterii c indivizii i nu medicii sunt i trebuie s fie responsabili de starea lor de sntate. Printr-o diet adecvat, exerciii, managementul stresului i evitarea adicfiilor, indivizii pot promova, activ, propria lor sntate mai mult dect prin pasiva evitare a bolilor. Locul i responsabilitatea individual pentru sntate sunt legate astfel de comportamentul i stilul de viat al fiecruia. In plus, privit din acest unghi, conceptul de adaptare ofer medicilor i cercettorilor o ans de a trece dincolo de psihopatologie. Adaptarea este strns relationat cu promovarea strii de sntate i cu prevenirea tulburrilor (bolilor). n acord cu Fearlin i Schooler (1978), adaptarea ne protejeaz prin: eliminarea sau modificarea condiiilor care creeaz probleme; perceperea controlului semnificaiei tririlor ntr-o manier prin care s se neutralizeze caracterul ei problematic; pstrarea consecinelor emoionale ale problemelor n limite controlabile. Aceste funcii prefigureaz baze comportamentale pentru tratarea i prevenirea tulburrilor i pentru promovarea sntii. Lagache D, sintetiznd datele expuse de Harlman i Murray, descrie urmtoarele caracteristici principale ale sntii mintale: capacitatea de a produce i de a tolera tensiuni suficient de mari, de a le reduce ntr-o form satisfctoare pentru individ; capacitatea de a organiza un plan de viat care s permit satisfacerea periodic i armonioas a majoritii nevoilor i progresul ctre scopurile cele mai ndeprtate; capacitatea de adaptare a propriilor aspiraii la grup; capacitatea de a-i adapta conduita la diferite moduri de relaii cu ceilali indivizi; capacitatea de identificare att cu forele conservatoare ct i cu cele creatoare ale societii.

3.2 ANORMAUTATE l BOAL


Anormalitatea este o ndeprtare de norm al crei sens pozitiv sau negativ rmne indiferent n ceea ce privete definirea n sine a zonei de referin. Sensul este important n perspectiv calitativ. Astfel, antropologic, n zona pozitiv se afl persoanele excepionale, geniile, care joac un rol creator n istoria omenirii, n instituirea progresului. Invers, patologia, boala, se refer la ndeprtarea de norm n sens negativ, spre minus, spre deficit funcional i de performant, spre dizarmonie, dezorganizare, destructurare.
ZONA NEGATIVA
ndeprtarea de norm, deficit funcional, deficit de performan, dizarmonie, dezorganizare, destructurare.

ZONA POZITIVA
persoane excepionale, \ rol creator n istorie, instituirea progresului, performane deosebite.

In opinia lui Lzrescu M domeniul bolii se ndeprteaz de norma ideal a comunitii n sensul deficitului, al nemplinirii persoanei umane ce eueaz n zona dizar- moniei nefunctionale, necreatoare." Trecerea spre patologie a subiectului este nsoit de disfunctionalitatea acestuia n sistemul n care este integrat. Majoritatea definiiilor i circumscrierilor normalittii i anormalitii sunt vagi, insuficiente pentru a sta la baza unor definiii operaionale riguroase. Reacia biologic sub form de stres este normal ntre anumite limite, la fel ca reacia psihic la spaime sau pierderi. Modificrile bio-psihice din etapele critice ale dezvoltrii, cum ar fi cele din pubertate sau climax, pot fi patologice dac se ntlnesc la alte vrste .a. In definirea strii de sntate sau de boal joac un rol parial, dar foarte important, perspectiva subiectiv, felul n care subiectul se resimte i se autoe- valueaz. Totui, nici acest criteriu nu este suficient: de obicei, omul bolnav nu se simte bine", are dureri, se autoapreciaz

deformat, sufer, dar uneori, n psihiatrie starea de bine subiectiv" poate fi concomitent cu o stare de boal aa cum se ntmpl n sindromul maniacal. n patologia uman un rol important l joac dimensiunea interperso- nal, a capacitii de iubire i prietenie echilibrat, precum i perspectiva social, nivelul i modul de funcionare social" a persoanei i opinia colectivitii privitoare la normalitatea i sntatea psihic a unui individ, la faptul dac i se pot ncredina responsabiliti comunitare. Cu toate acestea, i aceste criterii sunt relative i insuficiente. Ele depind de incidena obiceiurilor, mentalitilor, normelor i ideologiilor, a imaginii pe care sntatea i boala o are ntr-o anumit civilizaie. Legtura anormalitii comportamentale cu boala psihic i, implicit, cu psihiatria, a nsoit evoluia socio-cultural a umanitii nc de la cele mai vechi atestri documentare cunoscute. Anormalitatea (abatere de la un model comportamental mediu, fie c acesta este statistic, ideal sau procesual, acceptat de membrii unei societi determinate n timp i spafiu) nu se identific cu patologicul, dei se poate suprapune cu acesta; este n esen o noiune mult mai larg, care caracterizeaz o serie de fapte comportamentale cu aspect contrar ateptrilor i normelor n vigoare. Delay J i Picnot P considera c anormalul reprezint o abatere calitativ i funcional de la valoarea i semnificaia general a modelului uman. Se poate observa cum domeniul anormalitii se constituie ca o zon de trecere ntre normal i patologic, reprezentnd un proces de continuitate ntre cei doi termeni. O analiz istoric poate justifica teza menionat mai sus, artnd c sub raportul integrrii socio-profesionale, gradul de permisivitate al societii fat de abaterile individuale descrete odat cu trecerea timpului, fr ca acesta s aib o semnificaie asupra frecventei bolilor mintale. Dac pentru un grup restrns de ocupaii (agricultori, ostai, meteugari), selecia profesional" ncepea ex ovo" (breslele), iar numrul operaiilor i cunotinelor era limitat, putnd compensa enorme deficiente caracteriale, intelectuale sau fizice (acestea din urm ntr-o msur mult mai mic), n condiiile revoluiei tehnico-tiintifice solicitrile socioprofesionale i ritmul de producie discrimineaz drept anormali o serie larg de indivizi, inapi pentru integrarea n diverse grupuri profesionale specifice, care nu sunt dect n mod potenial i probabilistic candidai la boala psihic. Astfel, dac lui Hercule (model acceptat ca normal, ba chiar divinizat pentru faptele sale de vitejie) majoritatea psihiatrilor i recunosc grave tulburri de tip epileptic, chiar din descrierile contemporanilor (crize grand mal, furror epilepticus), astzi simpla evocare anamnes- tic a crizei l-ar face inapt pentru serviciul militar pe orice subiect. Dac regele Saul i >utea conduce poporul n pofida frecventelor episoade depresive sau maniacale, care ac obiectul unor descrieri celebre, el suferind de psihoz afectiv bipolar, astzi normele care protejeaz societatea i implicit subiectul suferind, i refuz acordarea dreptului de a conduce autovehicule etc.

3.3.

ANORMALITATE l PREJUDECAT

Aparenta cretere a exigentei normative fat de individ este generat, ntr-o mare msur de posibilitile societii contemporane care, prin multiplele ei canale de circulaie a informaiei, poate oferi fiinei umane o poziie mai clar definibil i determinabil n cadrul universului uman. Se poate spune c n epoci mai vechi societatea uman a considerat ca normale tulburri comportamentale evidente, sesizabile de oricare dintre membrii comunitii. Descrierile acestor comportamente nu au fcut obiectul unor studii tiinifice, dei au fost adesea nregistrate de fina caligrafie a istoricilor i scriitorilor. Apariia tardiv a psihologiei i psiniatriei a fcut posibil proliferarea acestui tip de descrieri empirice i nesistematice, care au generat o serie de concepii greite i de credine cu larg circulaie n rndul celor mai diverse categorii sociale. Credina c un comportament anormal trebuie s fie cu necesitate i bizar este una dintre cele mai rspndite, genernd prin analogia anormal-boal psihic, imaginea unui bolnav psihic care prezint manifestri extrem de neobinuite i net diferite de elementele comportamentului obinuit.

O alt prejudecat foarte apropiat de cea descris mai sus este aceea c ntre normal i anormal s-ar putea face o net delimitare, ba mai mult, c aceast delimitare ar fi la ndemna oricui, dup criterii individuale. Prezentarea anormalului i a comportamentului su ca eludnd regulile obinuite ale moralei, frecvent n literatur, a generat prejudecata c anormalitatea este o ruine i o pedeaps, iar acest lucru a creat i opinia c boala psihic, prin analogie, are aceeai semnificaie. Caracterul ereditar al anormalitii, ca i teama exagerat de unele anomalii comportamentale personale, sunt alte prejudeci avnd aceeai origine. Un efect nedorit l-a avut i opinia c o abatere extrem de la normal, indiferent de natura ei, este patologic. Urmrind acest raionament, Lombroso a lansat a doua sa tez de trist celebritate (prima fiind cea a criminalului nnscut) - aceea a geniului ca nebunie. De fapt, ntre cei doi termeni nu poate exista dect aceeai relaie posibil ntre orice nivel de inteligent i boala psihic.

3.4.COMPORTAMENTELE ANORMALE
Coleman i Broen stabilesc o serie de termeni care se refer la comportamente anormale ca: boal psihic, comportament neadecvat, tulburri emoionale, tulburri comportamentale, tulburri psihice - artnd c nici unul dintre acetia nu este suficient de clar pentru delimitarea sferei unui asemenea comportament, care variaz n funcie de o serie de criterii i modele. In acest sens prezentm, n viziunea concepiilor care pun la baza explicrii modelului comportamental uman, explicaii diferite privind semnificaia comportamentului anormal. Dup Enchescu C. se deosebesc patru tipuri de comportamente anormale: - comportamentul de tip criz biopsihologic de dezvoltare sau involuie (pubertate, adolescent, climax, andropauz), cu caracter pasager i reversibil; - comportamentul de tip carenfial (legat de stri de frustrare afectiv, carene educaionale, disfunctii familiale i n modul de viat), ce creeaz dificulti de adaptare; - comportamentul de tip sociopatic, constnd din conduite delictuale agresive, toxicomanice sau de furie, cu caracter recurent sau episodic; - comportamentul de tip patologic, parial sau deloc reversibil, de natur exogen, endogen sau mixt, cu intensiti i forme variabile (stri reactive, nevroze, psihopatii, psihogenii, endogenii).
Modelul - psihiatric Sntatea mintal Comportament anormal - abilitatea de satisfacere a nece- dezvoltarea greit sau exagerat sitilor instinctuale n limitele impuse a msurilor de aprare, nsoite de de societate anxietate - adaptare deschis la stimulii din - adaptare ineficient prin nvarea mediu unor comportamente inadecvate i incapacitate de corectare

- comportamentalist

- umanistic

- mplinirea tendinelor naturale fa de- incapacitatea de dezvoltare pe orientarea i mplinirea de sine deplin a personalitii prin blocarea sau distorsionarea acestor tendine ctre automulumire - existenial - libertatea de a decide contient - incapacitatea realizrii identitii adecvate de sine i a nelegerii sensului vieii - interpersonal - realizarea de relaii interpersonale - rezistena fa de relaii interpersonale i acomodare de tip patologic

Un model pluriaxial de definire a anormalitii ar trebui s cuprind (dup Purushtov): - criteriul existentei la individ a unor stri de insecuritate, teama, apatie, anxietate; - criteriul explicrii printr-o patologie fizic a comportamentului dezadaptativ; - criteriul contextului social (normele i valorile socio-culturale existente la un moment dat) n care se produce comportamentul; - criteriul diminurii randamentului i eficientei individului. Schneider K afirma c orice persoan definit printr-o trstur aparte de caracter trebuie considerat anormal (celebra sa definiie persoanele psihopatice sunt persoane anormale, anormalitate din cauza creia sufer i ei i societatea"); el accentua asupra comportamentului, spernd s desprind, dintr-un grup imens, un subgrup care s poat fi analizat. Acest demers s-a lovit de un penibil eec" (Kolle K), criteriul de anormalitate presupus de el fiind nsi diversitatea personalitii umane. Cu att mai mult, aceste aseriuni sunt valabile n ceea ce privete sntatea i boala mintal. In domeniul evalurii sntii psihice a adultului au mai fost folosite o serie de criterii care s permit delimitarea de boal: - capacitatea de autonomie, de independent psiho-contient a subiectului; - o corect i adecvat autoreceptare i autoapreciere; - percepia, reprezentarea i nelegerea corect, adecvat comunitar, a realitii; - capacitatea de cretere i dezvoltare armonioas a individului, n sensul unei realizri de sine n raport cu un model ideal personal, articulat armonic i eficient cu perspectiva sociocultural; - capacitatea de creaie.

3.5.CONCEPTUL DE BOAL PSIHIC


Pentru nelegerea dinamicii raportului sntate-boal, trebuie s apelm la noiunea de proces patologic. In acest sens, boala reprezint o form de existent a materiei vii caracterizat prin apariia procesului ce implic tulburarea unitii forelor din organism (integritatea) i a organismului cu mediul (integrarea). Boala uman se caracterizeaz, n general, prin perturbarea la diverse nivele i din variate incidente a structurilor funcionale ale individului n perspectiv corporal-biolo- gic sau psihiccontient. Perturbarea indus de boal determin un minus i o dizar- monie a ansamblului unitar al persoanei, dificulti obiective i subiective n prezenta, adaptarea i eficienta n cadrul vieii sociale, dezadaptarea, involuia, moartea nefireasc (prin accident) ori evoluia spre constituirea defectualittii sau deteriorrii grave.

3.6.BOAL PSIHIC l ECOSISTEM


Boala psihic trebuie considerat ca interesnd ntreaga fiinf uman n complexitatea ei biologic, psihologic, axiologic i social. Apare deci evident, ca analiza nor- malittii psinice, a psihismului vzut cu un multiplex", s implice nu numai corelaii biologice, ci i sociale, culturale, epistemologice i dinamice. Dup Lzrescu M, boala psihica const ntr-o denivelare (simplificare), dezorganizare (destructurare), dezechilibrare (dizarmonie) a viefii psihice contiente a persoanei. Psihismul subiectului se reorganizeaz la un nivel inferior, prezentnd manifestri care nu sunt evidente n starea normal. Aceast disfuncfionalitate se datoreaz fie absentei instanelor psihice superioare, fie efortului constituit de ncercarea de reechilibrare, de reorganizare n situaia deficitar dat. Ecosistemul uman n care se manifest sntatea i boala nu este izolat i nici static. Coninutul conceptului de sntate mintal este determinat de calitatea raportului personalitate-mediu. In condiiile vieii contemporane, relaiile omului cu factorii de mediu s-au complicat. Ele nu se realizeaz exclusiv prin mecanisme biologice, ci sunt dependente i de factorii socio-culturali, care se adaug i mijlocesc relaiile dintre om i natur. Deci socialul

nu poate fi separat, dar nici identificat cu naturalul. Nu putem s nu reinem c este caracteristic contemporaneitii, faptul c dezvoltarea tuturor laturilor viefii sociale a devenit tot mai dependent de natur, de rezervele ei, de echilibrul ecologic. Relaiile ecologice omnatur-societate, trebuie privite prin interaciunea lor, cu evidenierea contradiciilor ce pot aprea n cadrul interaciunii dintre mediul social i individual. n opinia lui Mrgineanu N (1973), sntatea exprim echilibrul dinamic dintre fiin i lume iar boala rezult din dezechilibrul fiinei cu lumea, din lupta lor asimetric i dizarmonioas ce contrazice nu numai logosul n evoluie al fiinei, ci i pe cel al lumii i al societii. Dac n conflictul dintre fiin i mediu individul reuete s nving starea de tensiune care izvorte din golul de adaptare pe care acesta l reprezint, atunci i va pstra sntatea. n caz contrar, el va ajunge la boal.

3.7. DIMENSIUNI EXISTENIALE ALE BCHJI PSIHICE

Capacitatea subiectului de a se autoadministra raional, diminua i perturba libertatea lui interioar. Comunicarea interpersonal, intersubiectivitatea, capacitatea de integrare a persoanei n plan socio-cultural sunt, de asemenea, grav afectate, iar n formele "severe ale bolii psihice individul apare ca o fiin alienat", nstrinat de viafa comunitar sociospiritual, desprins de nsi existenta uman. Boala psihica anuleaz capacitatea de autodepire i de creaie a subiectului i poate conduce la diverse forme i intensiti de

defect psihic (Lzrescu M, 1995).

Boala se refer, n genere, la o stare anormal cu o cauzalitate determinat, cu un debut precizabil (apare la un moment dat mai mult sau mai puin favorabil apariiei sale), are un anumit tablou clinic, un anumit substrat, o anumit tendin evolutiv i un rspuns terapeutic specific. Un om devine bolnav psihic din momentul n care nu-i mai este suficient siei, fcnd eforturi pentru a se accepta ori neacceptndu-se, neaccep- tndu-i nici pe alii, acordnd o atenfie i o preocupare crescut pentru propriul corp, propria persoan, interognd fr a-i gsi rspunsul i linitea n propriile valori, ori lipsindu-se de valori

(Comufiu G, 1998).

4 PERSONALITATEA NORMAL l PATOLOGIC


CAPITOLUL

Boala psihic este i va rmne o dimensiune (poate cea mai tragic) a fiinei umane i prin aceasta ea va cuprinde ntotdeauna tot ceea ce alctuiete umanul din noi. Dar ea va fi i absenta libertii interioare a subiectului, incapacitatea de a se adapta armonios n mijlocul colectivitii i imposibilitatea de a crea pentru semeni, prin i cu ei. In acest sens, boala va dezorganiza esena uman n tot ce are ea definitoriu.

Exist n fiecare dintre noi ceva mai adnc dect noi nine.

Sfntul Augustin

NCERCRI DE DEFINIRE A PERSONALITII BOAL I PERSONALITATE TULBURRI DE


PERSONALITATE

CAUZELE

MEDICALE ALE SCHIMBRILOR DE PERSONALITATE DELIMITRI CONCEPTUALE

TULBURRI
CLINICE

DE ALE

PERSONALITATE, DIZARMONIEI

CARACTERE

O POSIBIL ETIOLOGIE A TULBURRILOR DE PERSONALITATE

CLASIFICAREA TULBURRILOR DE PERSONALITATE I IPOSTAZE MEDICALE ALE ACESTORA Tulburarea paranoid Tulburarea schizoid Tulburarea schizotipal Tulburarea antisocial Tulburarea borderline Tulburarea histrionic Tulburarea narcisic Tulburarea evitant Tulburarea dependent Tulburarea obsesiv-compulsiv Alte tulburri de personalitate TULBURRI DE PERSONALITATE I BOAL MODALITI DE ABORDARE A PACIENTULUI CU TULBURARE DE PERSONALITATE N TIMPUL INTERNRII

4.1. NCERCRI DE DEFINIRE A PERSONALITII


Orice ncercare de definire a personalitii se lovete de enorme dificulti, generate pe de o parte de gradul deosebit de generalitate al noiunii, iar pe de alt parte de nevoia de sintez pe care orice definiie o presupune. Personalitatea uman constituie, direct sau indirect, terenul de intersecie al multor discipline tiinifice, este un univers care incit permanent la cunoatere, dar care niciodat nu poate fi epuizat. Goelhe considera c suprema performant a cunoaterii tiinifice este cunoaterea omului. Ideea este justificat att prin complexitatea maxim a fiinei umane, ct i prin faptul c omul reprezint valoarea suprem pentru om. ntre pesimismul lui Niebsche, care afirma c omul este animalul care nu poate fi niciodat definit i viziunea axiologica a lui Protagoras care spunea c omul este msura tuturor lucrurilor, se nate nelinititoarea ntrebare - cum s evaluezi cu ceva care nu este msurabil? Daca pentru alte domenii aceasta ntrebare poate s rmn retoric, pentru psihiatrie, psihopatologie i psihologie clinic care opereaz cu modelul medical, ea trebuie cu necesitate s-i gseasc un rspuns. Acest rspuns devine extrem de complex n contextul creterii vertiginoase a volumului informaiilor tiinifice, care determin o viziune multidimensional, prin care realitatea nu poate fi cunoscut dect prin interpretrile interdisciplinare, sistemice, ale contextelor, ansamblurilor. Cu toate c se pot inventaria aproape tot attea definiii asupra personalitii cte teorii psihologice exist, se poate stabili totui un oarecare consens asupra unui numr de noiuni, care sunt n genere cuprinse n orice definire i descriere i pe care vom ncerca s le trecem n revist: - personalitatea este un concept global, o structur care nu se poate descrie dect prin elementele sale structurale; - ea are un anumit grad de permanent, o dinamic i o economie proprie; - este rezultanta dezvoltrii potentialittilor nnscute ntr-un mediu de dezvoltare precizabil din punct de vedere socio-cultural; - dezvoltarea personalitii este secvenial. Subliniem ns, nc o dat, c abordarea acestor puncte de referin difer dup coal, att n privina sensului acordat, ct i a ponderii ce li se aplic n cadrul personalitii.

4.2. BOAL l PERSONALITATE)

PERSONALITATE

(TULBURRI

DE

Fundalul bolii psihice ca i al normalului este personalitatea. Ea va fi cea care va da nota particular i de diversitate fiecrui tablou clinic. De fapt, aceasta este i marea dificultate, dar pe de alt parte i marea specificitate caracteristic psihiatriei. Cele dou componente ale cuplului patogenic, terenul i agentul patogen se afl n psihiatrie ntr-o relaie de strns ntreptrundere, alctuind o ecuaie ale crei soluii sunt infinite. i asta pentru c, spre exemplu, dac n reacii agentul patogen (trauma psihic) va fi exterior terenului (personalitatea), n dezvoltri el se va i suprapune structural i genetic peste aceasta (boala aflndu-i cauza i n nsi dizarmonia personalitii), iar n procese,

intersecia celor dou componente generatoare ale bolii conduce la transformarea tuturor elementelor originale ale personalitii. Desigur c relaia dintre cei doi factori amintii mai sus nu este o relaie mecanic; complexitatea retroactiunilor, interdependentelor, o face greu descriptibil i practic imposibil de cunoscut n intimitatea ei. Mai mult dect n oricare domeniu al medicinii, n psihiatrie existenta bolnavilor i nu a bolilor este definitorie. Aceasta nu nseamn, aa cum au ncercat unii s demonstreze, c bolile nu exist; i cu att mai puin nseamn ceea ce alii susin cu suveran suficient, c nu asistm dect la o boal unic. Semnificaia celor artate anterior se regsete n diversitatea clinic a tulburrilor mintale, indiferent de intensitatea lor nevrotic, psihotic i de ce nu, demenial, care se transfigureaz la nivel individual ntr-o caleidoscopic organizare. Demersul psihopatologului ar fi sisific n ncercarea de descriere a tuturor acestor tablouri, iar nosografia ar prea un butoi al Danaidelor" dac n permanent nu s-ar face efortul critic al determinrii premorbidului. Punerea acestuia n evident, stabilirea legturii inteligibile dintre preexistent i existent, ca i sesizarea exact a nivelului i caracteristicilor personalitii oricum n suferin sunt condiiile sine qua non ale psihiatriei. In stabilirea diagnosticului i n nelegerea cazului, medicul trebuie s rezolve o problem fundamental i anume: s coreleze tabloul clinic actual cu aspectele personalitii premorbide pe care acesta s-a grefat, i s aprecieze astfel, eventualitatea accenturii unor trsturi care se manifestau evident i anterior mbolnvirii; modificarea calitativ a personalitii - operaie dificil i cu importante consecine n ceea ce privete diagnosticul i ndeosebi terapia. O personalitate nu se poate restructura datorit bolii dect de la un nivel pe care l-a atins, n jos. Aceast diferen trebuie s fie real, ntre ceea ce a fost i ceea ce este, i nu ntre ceea ce ar fi putut fi, sau ceea ce ne imaginm ca a fost, sau ntre proiecia ideal a psihiatrului i realitate. Acelai lucru este valabil i pentru substructurile personalitii: atunci cnd afirmm deteriorarea mintal, va trebui s ne referim la dezvoltarea mintal a subiectului n cauz care este acum decalat n performante. Mayer-Gross concluziona asupra unui lucru de mult timp cunoscut n psihiatrie, c modul de reacie corespunde trsturilor celor mai reprezentative ale personalitii la care acesta apare, deci reaciile sunt aproape ntotdeauna n sensul personalitii. De asemenea, celelalte psihogenii, prin nsi definiia lor - de boli de dezvoltare", vor urma sensul personalitii.'nelegerea acestui lucru ne va mpiedica n tentaia hiperanalitica de a descrie noi i noi entiti i forme clinice, pentru c pare evident c fiecare tip de boal, indiferent de intensitatea ei psihopatologic (pn i la nivel demenial) va cpta nuan dominant a personalitii premorbide, dezvoltnd o simptomatologie generat de suprapunerea sau de interferena morbidului cu premorbidul. Dac personalitatea nu este o cheie psihopatologic pentru explicarea coninutului ntreqii patoloqii (aa cum ea este pentru psihoqenii), ea va fi i n cadrul celorlalte boli factor patoplastic, fcnd comprehensibil forma, dar nu i coninutul. Intuiia Kretschmerian (devenit dogm din pcate pentru o lunga perioad de timp) care opunea picnicul leptosomului n tentativa de a stabili calea ctre psihoza, i gsete n realitatea clinic o nuanat exprimare; chiar atunci cnd procesul schizofren se instaleaz la un picnic, el are o pronunat nuan afectiv. Absolutizarea rolului structurii premorbide poate ns duce la impasuri majore: s-ou descris o structur psihopotic i una nevrotic, ntre care s-a stabilit ca linie de demarcaie pstrarea posibilitii comparaiei ntre starea sa dinainte de boal i mbolnvire" (NicaUdangiu).

4.3 CAUZELE PERSONALITATE

MEDICALE

ALE

SCHIMBRILOR

DE

Se admite ns posibilitatea psihopatizrii" nevrozelor dup o mai lung i trenant evoluie. ntrebarea care se pune este: acest nevrotic psihopatizat mai pstreaz" ntotdeauna posibilitatea comparaiei comportamentului su nainte i dup mbolnvire? Dcca da, atunci nu a devenit psihopat"; dac nu, atunci cum tim c nu a fost psihopat"? Desigur acesta este un simplu demers teoretic care demonstreaz dificultile de ncadrare n modele, delimitrile avnd o zon lipsit de exactitate care i are originea tocmai n uriaa variabilitate uman i n dificultatea stabilirii de modele. Interferena care se produce n codrul sindroamelor psihoorganice cronice (i chior n cele acute), n care patologia care ar trebui sa fie organizat dup modelul strict medical (leziune-disfunctie) are un caracter de globalitate; faptul ca ele se difereniaz evideniind cel mai adesea dizarmoniile existente n personalitatea premorbid, ne ndreapt ctre admiterea reciprocei: structura somatic" va avea un rol n expresivitatea tabloului clinic. Constituia biologic, integritatea ei morfo-functional, rezistenta ei la dezadap- tare, toate acestea se vor regsi nuanat n tabloul morbid, lat cteva din circumstanele medicale care pot avea ca expresie schimbarea personalitii subiectului: tulburrile comitiale, n special cele cu origine n lobul temporal, leziunile lobului frontal, tumorile, abcesele i alte leziuni cerebrale. Bear i Fedio au descris caracteristicile personalitii pacienilor cu epilepsie a lobului temporal: hipo- sau hipersexualitate, vsco- zitate emoional (adezivitate"), hiperreligiozitate, intensificarea emoiilor, hipergrafie, circumstantialitate, supraincluziune, lipsa umorului, tendine paranoide i accentuarea extrem a sentimentului moral. Este important de reamintit c n cazurile n care exist o patologie predominant a lobului frontal, abilitile cognitive sunt relativ pstrate.

CAUZELE MEDICALE AlE SCHIMBRILOR DE PERSONALITATE (dup PopkinMK, 1986)


Demena cortical (poate fi manifestarea timpurie) Tumorile SNC Afeciuni ale lobului frontal (n special asociate cu leziunile orbitale sau cu tumori) Traumatism cranian Intoxicaii (de ex. plumb) Sindrom postconvulsiv Psihochirurgie Accidente vasculare Hemoragie subarahnoidian Demen subcortical (deseori o manifestare care iese n eviden) Afeciuni ale lobului temporal (n special de tip iritativ/convulsiv)

Revizia a X-a clasificrii tulburrilor mintale i de comportament OMS, 1992 introduce conceptul de tulburare de personalitate organic pe care o caracterizeaz ca: o alterare semnificativa a modelelor obinuite a comportamentului premorbid. In special sunt afectate expresia emoional, trebuinele i impulsurile; funciile cognitive sunt defectuoase n special sau doar n sfera planificrii propriilor aciuni i anticiprii consecinelor lor pentru subiect. In afara unui istoric stabilit sau a unei alte dovezi de boal, leziune, sau disfuncfie cerebral, un diagnostic cert necesit prezenta a dou sau mai multe din urmtoarele caracteristici: a)Capacitate constant redus de a persevera n activiti cu scop, mai ales cnd implic lungi perioade de timp i satisfacii amnate; b) Comportament emoional alterat, caracterizat prin labilitate emoional, buna dispoziie superficial i nejustificat (euforie), veselie neadecvat; schimbare rapid spre

iritabilitate sau scurte explozii de mnie i agresiune; n unele cazuri poate aparea apatia, care poate fi trstura predominant; c) Dezinhibarea expresiei necesitilor i impulsurilor fr a lua n considerare consecinele sau conveniile sociale (pacientul se poate angaja n acte disociale, ca: furtul, avansuri sociale nepotrivite, bulimie, sau manifest desconsiderare pentru igiena personal); d) Tulburri cognitive sub forma suspiciunii sau ideatie paranoid i/sau excesiva preocupare pentru o unica tem de obicei abstract (de exemplu religia, adevrul", eroarea" etc.); e) Alterare marcat a debitului i fluiditii verbale, ceea ce se traduce prin: circumstantialitate, hiperimplicare, vscozitate i hipergrafie; f) Comportament sexual alterat (hiposexualitatea sau schimbarea preferinei sexuale). Totui, aa cum nu exist psihogenez pur (nu exist emofie fr tulburri neurovegetative i endocrine, afirm n 1973 Sivadon), tot aa nu se poate vorbi de personogenez n sens neurologic.

4.4. TULBURRI CONCEPTUALE

DE

PERSONALITATE.

DELMTRI

Pentru a denumi tulburrile de personalitate aa cum le nelegem i le denumim azi, de-a lungul timpului au fost folosii o serie de termeni cu destin lingvistic variabil i cu o arie de rspndire mai mult sau mai puin important. Termeni ca folie sans delir" (nebunie fr delir) (Ph Pinel), nebunie moral (Prichard J C), inferioritate psihopatic, psihopatie (Koch J L), anetopatie, caracteropatie, personalitate psihopatic (Kraepelin E), nevroz de caracter, dizarmonie de personalitate, tulburare de personalitate, au cutat de-a lungul timpului s acopere domeniul tulburrii de personalitate, acest lucru fiind de neles n contextul n care chiar conceptul de personalitate, cheia de bolt a psihologiei i a psihopatologiei cunoate zeci de definiii i sute de accepiuni (lonescu G). Formulrile menionate au inut seama fie de presupusa determinare etiopatogenic a tulburrii de personalitate, fie de modelul personalitii nsuit de autori, fie chiar de tabloul psihopatologic. Prin tulburri de personalitate nelegem acele trsturi inflexibile i dezadaptative care provoac fie perturbri n funcionalitatea socio-profesional a individului, fie disconfort subiectiv. Prin frsluri de personalitate se neleg modelele de gndire i de re- lafionare cu mediul social i cu propria individualitate a subiectului.
Sursa Ph. Pinel J.C. Prichard Cleckley J.L. Koch, Emil Kraepelin S. Freud ICD 10, DSM IV Alte denumiri: Denumire Nebunie fr delir, personalitate anormal Nebunie moral Sociopatie Personalitate psihopatic - psihopatie Nevroz de caracter Tulburare de personalitate Personalitate imatur, Personalitate inadecvat, Personalitate accentuat

Tulburrile de personalitate se recunosc nc din adolescent i persist toat viata, atenundu-se de obicei cu vrsta. Vom trece n revist o serie de definiii care ni s-au prut mai complete din ultima jumtate de veac: Este imposibil de dat o definiie a personalitii psihopatice. Prin personalitate psihopatic nelegem acele personaliti discordante caracterizate prin particulariti cantitative ale instinctului, temperamentului i caracterului i a cror activitate intenional i

unitar este influenat de anomalii n perceperea propriei persoane i a semenilor, fapt care conduce la nlocuirea valorilor reale cu false valori i a scopurilor autentice vitale cu pseudoscopuri (Kahn E, 1931). Personalitile psihopatice sunt acele personaliti anormale care sufer datorit anormalittilor structurale sau care, prin acestea fac societatea s sufere (Schneider K, * 1934). Psihopatie ca prefix, a devenit un co de gunoi n care sunt aruncate tot felul de lucruri. Intre aprecierile relative i ovitoare ale societii n ceea ce privete aa-zisul nebun i aa-zisul criminal, psihopatia se situeaz ntr-o zon de tranziie diferit de cele doua, integrndu-se ntr-una sau alta, mai mult sau mai puin accidental (White P, 1935). Denumim prin personaliti psihopatice, acei indivizi care, n concordant cu un anumit nivel intelectual care niciodat nu atinge limita inferioar a normalului i care de-a lungul ntregii lor viei sau de la o vrst tnr au tulburri manifeste de tip antisocial sau a soci al, cel mai adesea cu caracter recurent sau episodic i care se dovedesc a fi puin influenate de metode sociale, penale i medicale, pentru care nu posedm mijloace de natur preventiv sau curativ (Henderson DK, 1939). Ei tind sa-i exteriorizeze social conflictele n loc s dezvolte simptomele conflictului interior (Levine S, 1942). Psihopatiile reprezint un grup polimorf de dezvoltri patologice ale personalitii caracterizate clinic printr-o insuficient capacitate sau printr-o incapacitate episodic sau permanent de integrare armonioas i supl la condiiile obinuite ale mediului familial, profesional sau n general social (Predescu V, 1976). Principalele trsturi sunt reprezentate de modele rigide, necorespunztoare, de relaie, de percepie i de apreciere a lumii i sinelui, suficient de severe, pentru a determina fie tulburri severe n adaptarea socio-profesionala, fie suferine obiective (DSM III,

1980).

Tulburrile n modul de structurare a personalitii sunt un grup polimorf de structuri particulare ale personalitii care includ deviaii calitative sau cantitative ale sferei afectivvolifionale i instinctive, care se cristalizeaz n adolescent i persist toat viata, se manifest pe plan comportamental, fr a fi recunoscute ca atare de subiect, provocndu-i acestuia o incapacitate de integrare armonioas la condiiile mediului social cu care realizeaz un impact permanent, dar cu rsunet existenial variabil. Au ca elemente definitorii: controlul incomplet al sferelor afectiv-volifionale i instinctive; nerecunoaterea defectului structural; incapacitatea de integrare armonioas n mediul social (Tudose F i Gorgos C, 1985). Tulburarea specific de personalitate este o perturbare sever n constituia caracteriologic i n tendinele comportamentale ale individului, implicnd de obicei mai multe arii ale personalitii i asociate aproape ntotdeauna cu un considerabil dezechilibru personal i social. Tulburarea de personalitate tinde s apar n copilria tardiv sau n adolescent i continu s se manifeste n viata adult. Din aceast cauz, este improbabil ca diagnosticul de tulburare de personalitate s fie cel corect pentru un pacient care nu a mplinit nca 16 sau 17 ani (ICD-10, 1992). Tulburarea de personalitate este un pattern persistent de experien interioar i comportament care deviaz n mod clar de la ateptrile pe care le avem din partea insului; acest pattern este pervaziv i inflexibil, cu debut n adolescent sau timpuriu n viata adult, stabil n timp i care determin disfuncfionalitate (DSM-IV, 1994).

4.5.CARACTERE CUNICE ALE DIZARMONIEI

Personalitile dizarmonic-psihopate se caracterizeaz prin: - o dizarmonie caracterial grav i persistent care se exprim prin diverse tipologii; - aceast tulburare influeneaz negativ (perturbator) existenta interpersonal-sociala a individului; judecarea moral poate fi, deseori, deficitar;

- dizarmonia este urmarea disontogenezei persoanei; anormalitatea fiind neevolutiv i greu influentabil prin educaie, sanciuni sau chiar prin tratament psihiatric. Exist i alte caracteristici care, ns, nu se ntlnesc n mod obligatoriu la toate cazurile de psihopatie, ci mai ales la cele etichetate ca sociopatice" ori nucleare": - subiectul urmrete satisfacerea propriilor interese i plceri fr a fine cont de alii (egocentric, hedonic); - subiectul este de acord cu comportamentul lui (egosintonic); - n situaii conflictuale este de prere c alii sunt vinovai (extrapunitivitate); - i determin pe alfii s sufere mai mult dect sufer el nsui; - atitudinea activ i heteroagresiv predomin asupra celei inhibate; - lipsa de adecvare nuanat la diverse situaii, incapacitatea de a nvfa din experien (psihoriaiditate) (Lzrescu M i Ogodescu D, 1995). Ansamblul caracteristic i persistent de trsturi, predominant cognitive, dispozitionale i relaionale, ilustrate printr-un comportament care deviaz n mod evident i invalidant de la expectafiile fata de persoana respectiv i de la normele grupului su social (lonescu G, 1997).

4.6.O POSIBIL PERSONALITATE

ETIOLOGIE

TULBURRILOR

DE

Dintre factorii implicai n etiologia plurifactorial a tulburrilor de personalitate au fost incriminai ereditatea, factorii perinatali, factorii de microorganicitate, factorii mezo- Iogici, factorii de dezvoltare, fr ca s existe pn n acest moment nici un consens tiintific i nici mcar dovada unei legturi de cauzalitate suficient de importante pentru a fi luat n discuie. Interesul deosebit de prezentare a tulburrilor de personalitate n aceast lucrare este legat cel puin de urmtoarele aspecte: - Personalitatea i implicit tulburrile de personalitate reprezint fundalul pe care se desfoar tragedia bolii psihice sau somatice i n acest context perceperea ei de ctre medicul sau psihologul clinician va suferi distorsiuni caracteristice. - Situate la limita normalitate-boal, far s i poat defini un statut, tulburrile de personalitate vor fi uneori confundate cu boala psihic, crend dificultti de diagnostic i abordare. - Tulburrile de personalitate ale membrilor familiei bolnavului pot complica n cele mai diverse ipostaze intervenia terapeutic. - Medicul sau psihologul clinician pot fi ei nii personaliti care se nscriu n aceast sfer, iar acest lucru va genera dificulti de relationare extreme. - Abordarea bolnavilor cu tulburri de personalitate, indiferent de suferina pe care o au psihica sau somatic - cere abiliti i efort suplimentar. Subliniem toate acestea pentru a ne delimita i de aceia care consider c aceste personaliti sunt sarea i piperul omenirii... tulbura valurile vieii sociale i uneori le dau culoare. Amestecul armonie-dizarmonie-normalitate-anormalitate-incertitudine - delimitare ca fundal acceptat pentru demersul medical sau psihologic, va fi doar un inutil mar n deert spre o int care este fata morgana. Acolo, cel care va rtci se imagineaz ca un stpn al adevrului acceptnd paradoxul c orice aseriune poate fi n acest context adevrat sau fals. Tulburrile de personalitate sunt alctuite din trsturi de personalitate, care arat o persistent maladaptativ i inflexibilitate. Trsturile de personalitate sunt pattern-urile durabile ale comportamentului. a. Trsturile nu sunt patologice i nici nu sunt diagnosticabile ca tulburri mintale. b. Recunoaterea acestor trsturi poate fi folositoare oricrui medic n nelegerea reaciei fat de stres, boal sau oricare alt situaie cu implicaii medicale.

Funcia homeostatic realizat de personalitate pentru mediul psihosocial obinuit al pacientului poate fi profund dezadaptativ n cadrul sistemului medical la care acesta este nevoit s apeleze. Tulburrile comportamentale care rezult pot fi etichetate ca tulburri de personalitate, neadaptare, nevroz, comportament normal n condiiile afeciunii date, regresie psihologic legat de boala sau caracter patologic. Acordarea importantei cuvenite factorilor psihodinamici, de dezvoltare i de personalitate este important pentru medic din urmtoarele motive: - reaciile negative ale unui specialist n fata pacientului l pot ndeprta de problemele medicale reale. - tulburrile de personalitate pot avea ca rezultat un diagnostic incorect i un tratament insuficient sau nepotrivit (de exemplu, comportamentul neajutorat i indecis al unui pacient cu tulburare de personalitate de tip dependent poate fi interpretat greit ca aparinnd unei depresii i deci tratat cu medicatie antidepresiv); - complicaiile legate de personalitate pot fi tratate de obicei ntr-un termen scurt. Scopul recunoaterii tulburrii de personalitate este cel de a nelege comportamentele pacientului fat de boal, un exemplu clasic fiind cel al comportamentelor adictive n care abuzul de droguri nu poate fi tratat fr a nelege trsturile de personalitate care l nsoesc. Frecvent, tulburrile de personalitate complica relaia medic-pacient dar tot att de frecvent, tulburrile de personalitate sunt trecute cu vederea, n special la vrstnici. La aceast vrsta, multe din comportamentele dezadaptative sunt puse pe seama organicitatii sau a deteriorrii cognitive datorat vrstei. Cu toate acestea, retrospectiva evenimentelor i conduitelor pacientului, poate orienta rapid medicul n identificarea unei tulburri de personalitate. Informaii utile n descrierea personalitii pot fi obinute din observarea felului n care pacientul este mbrcat i modul n care particip la dialogul cu medicul. Machiajul strident sau, dimpotriv aspectul nengrijit, mimica exagerat sau indiferenta fat de situaie sunt elemente importante. Ascultarea modului n care pacienii i exprim nevoile, a faptului c prezentarea este prea dramatic sau excesiv de patetic, orienteaz att spre existenta unei tulburri de personalitate, ct i spre tipul acesteia. Acelai lucru se ntmpl atunci cnd pacientul ncearc s se prezinte ntr-o lumin exagerat de mgulitoare. Rspunsurile la ntrebri specifice de tipul: Cum a interacfionat cu persoane importante? Se simte pacientul apropiat sau ncreztor n cineva? Pacientul are un comportament manipulator sau exagerat de dependent? Ce comportament anormal a mai prezentat pacientul n trecut? In ce fel se comport n relaia cu cei care l ngrijesc? Dac a intrat vreodat n conflict cu acetia? Ce a fost benefic i ce nu n relaiile cu medicii care l-au ngrijit anterior? vor aduce informaia necesar creionrii tipului de personalitate i va permite evaluarea necesar plasrii acestuia ntre normalitate i tulburare. Relafii suplimentare care s contureze tabloul personalitii pacientului pot fi obinute de la prieteni, familie, colegi, parteneri de cuplu. De asemenea, tabloul poate fi i mai bine conturat prin folosirea unor teste de psihodiagnostic cum ar fi: inventarul multifazic de personalitate Minnesota (MMPI) considerat de psihologii i medicii americani cel mai bun test standardizat pentru evaluarea personalitii. Un avantaj suplimentar al MMPI-ului este faptul c se autoadministreaz i c n ultima vreme poate fi prelucrat automat pe computer. Dintre dezavantaje enumerm lipsa unei standardizri romneti recunoscute i timpul mare necesitat de completarea acestuia.

4.7. CLASIFICAREA TULBURRILOR DE PERSONALITATE l IPOSTAZE MEDICALE ALE ACESTORA


In recunoaterea pacienilor cu tulburri de personalitate este util identificarea unor caracteristici care pot orienta medicul sau psihologul ctre aceast ipostaz diagnostic.

CARACTERISTICILE OBINUITE ALE PADENJLLOR CU TULBURRI DE PERSONALITATE


Modele de comportament cronice i durabile, nu episodice Blamarea constant a altora Uor de nfuriat sau de fcut geloi Ego-sintonic Funcia social i ocupaional tulburat Dependen sau independen excesiv Frecvent dezamgii" de ctre partener Impulsivi sau compulsivi Exacerbare produs de afeciunile SNC, traumatism cranian i stres Standarde i opinii inflexibile Iritabilitate Abiliti empatice reduse nelarea persoanelor pentru a ajunge la un rezultat final Egocentrism Deseori rezisten la tratament Trecere de la subevaluare la supraevaluare Relaii interpersonale tulburi sau instabile

Dintre numeroasele clasificri i categorisiri ale tulburrilor de personalitate, pentru a evita pe de o parte pericolul dogmatic, iar pe de cealalt parte atomizarea tipologic, vom folosi modelul standardizat i operant introdus de lucrri specializate i unanim recunoscute n lumea medical: Manualul Statistic de Diagnostic, ediia a-IV-a al Asociaiei Americane de Psihiatrie (DSM-IV) i revizia a X-a a Clasificrii Internationale a Bolilor (CIM-10) elaborat de Organizaia Mondial a Sntii la care vom aduga n prezentarea noastr cteva dintre tulburrile de personalitate care prin frecvent i specificitate foreaz uile taxinomiei.

Tulburarea de personalitate paranoid

Nencredere i suspiciozitate fat de alii ale cror intenii sunt interpretate ca ruvoitoare i care persist chiar n fata unor dovezi puternice c nu exist nici un motiv de ngrijorare. Ei tind s fie anxioi, distani, fr umor i certrei i fac adeseori din tntar armsar". Ei poart pic tot timpul, i sunt implacabili fat de insulte, injurii sau ofense. In activitatea profesional depun multe eforturi i dac se afl n situaia de a munci individual, se descurc foarte bine. Au dubii nejustificate referitoare la loialitatea sau corectitudinea amicilor sau colegilor.

Tulburarea de personalitate schizoid


Caracteristica principal a acestei personaliti este lipsa de interes fat de alte persoane i relaii sociale. Sunt indifereni la laude sau critici. Sunt nite singuratici i exprim foarte puine emoii. Sunt retrai, lipsii de simt al umorului, reci i aplatizai emoional. Dei sunt izolai social i au afectivitate aplatizat (caracteristici ale schizofreniei), nu au tulburri de gndire (halucinaii, idei delirante sau tulburri de limbaj) i de aceea nu pot fi considerai schizofrenici.

Tulburarea de personalitate schizofipal


Deficite sociale i interpersonale manifestate prin disconfort acut n relaii i reducerea capacitii de a stabili relaii intime, precum i prin distorsiuni cognitive i de percepie i excentriciti de comportament.

Indivizii au o gndire magic sau credine stranii care influeneaz comportamentul i sunt incompatibile cu normele subculturale (ex. superstifiozitate, credin n clarviziune, telepatie, fantezii i preocupri bizare). De asemenea, ei triesc experiene perceptive insolite, incluznd iluzii corporale. Au o gndire i un limbaj bizar (ex. limbaj vag, circumstanial, metaforic, supraelaborat sau stereotip).

Tulburarea de personalitate antisocial


Denumii adeseori i sociopafi, aceti indivizi sunt caracterizai de: desconsiderarea i violarea drepturilor altora, impulsivitate i incapacitate de a face planuri pe durat lung, iritabilitate i agresivitate, neglijent nesbuit pentru sigurana sa sau a altora, iresposabilitate considerabila indicat prin incapacitatea repetat de a avea un comportament consecvent la munc ori de a-i onora obligaiile financiare, lipsa de remucare, indiferent fat de faptul de a fi furat sau maltratat sau ncercarea de justificare a acestor fapte, incapacitate de a se conforma normelor sociale n legtur cu comportamentele legale (comiterea repetat de acte care constituie motive ae arest), incorectitudine, minit repetat, manipularea altora pentru profitul sau plcerea personal. Aceti indivizi pot forma totui, cu uurinf, relaii interpersonale dar natura acestora este superficiala.

Tulburarea de personalitate borderline


Caracteristica principal este instabilitatea relaiilor interpersonale, imaginii de sine i afectului i impulsivitatea manifestata prin cheltuieli abuzive, joc patologic, abuz de substana, mncat excesiv, relaii sexuale dezorganizate etc. Indivizii alterneaz ntre extremele de idealizare i devalorizare. Pot avea o perturbare de identitate i sentimentul cronic de vid interior. Apar manifestri frecvente de furie cu incapacitatea de a-i controla mnia. Au un comportament automutilant i ameninri recurente de suicid. Nu suport solitudinea i sunt instabili afectiv.

Tulburarea de personalitate histrionic


Este caracterizata de emofionalifate excesiv i de cutare a atenfiei. Istericul se simte nemulumit atunci cnd nu se afl n centrul atenfiei. Ii schimb rapid emoiile care sunt superficiale. Catarsisul afectiv este facil. Este suaestionabil, uor de influenfat. Are tendina de a dramatiza coninutul vorbirii i un stilde comunicare colorat, impresionabil. Consider relaiile a fi mai intime dect sunt n realitate. Are un comportament seductor i provocator sexual. Sunt manipulativi, orientai spre satisfacerea propriilor interese. Se entuziasmeaz facil i efemer. Pot exista ameninri cu suicidul.

Tulburarea de personalitate narcisic


Caracterizat prin grandoare, necesitatea de admiraie i lipsa de empatie. Are sentimentul de autoimportanf, fantasme de succes nelimitat, putere. Necesit admiraie excesiva i i subliniaz repetat i exagerat calitile. Este sensibil la critic sau pierdere. Are pretenii exagerate de tratament favorabil i supunere dorinelor sale. Profit de alfii pentru a-i atinge scopurile. Este lipsit de empatie: este incapabil s cunoasc sau s se identifice cu sentimentele i necesitile altora. Comportament arogant, sfidtor. Are sentimente ostile sau de invidie pe care le proiecteaz asupra interlocutorilor.

Tulburarea de personalitate eyitant


Caracterizat prin inhibiie social, sentimente de insuficient i hipersensibilitate la evaluare negativ. Evit activitile profesionale care implic un contact interpersonal semnificativ din cauza fricii de critic, dezaprobare sau respingere. Manifest reinere n relaiile intime de teama de a nu fi ridiculizat i inhibat n relaii noi din cauza sentimentelor de inadecvare. Ataamentele personale sunt restrictive. Se considera inapt social, inferior celorlali, neatractiv i se subestimeaz. Este ezitant n a-i asuma riscuri ori n a se angaja n activiti noi pentru a nu fi pus n dificultate. Interpretativ i hipersensibil fat ae comentariile celorlali.

Tulburarea de personalitate dependent


Caracterizat de necesitatea excesiv de a fi supervizat, care duce la un comportament submisiv i adeziv i la frica de separare. Are dificulti n a lua decizii comune fr reasigurri i sfaturi din partea altora. Necesit ca alfii s-i asume responsabilitatea pentru cele mai importante domenii ale vieii lui. Are dificulti n a-i exprima dezaprobarea fat de alfii de teama de a nu pierde aprobarea sau suportul acestora. Are aificultfi n a inifia proiecte ori a face ceva singur din lipsa de ncredere n judecata i capacitile sale. Merge foarte departe spre a obine solicitudine pn la punctul de a se oferi voluntar s fac lucruri care sunt neplcute. Caut urgent o alt relafie drept surs de supervizare cnd o relafie strns se termin, li este exagerat de fric de a nu fi lsat s aib grij de sine i se simte lipsit de ajutor cnd rmne singur.

Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv


Caracterizat de preocuparea ctre ordine, perfecfionism i control mental i interpersonal n detrimentul flexibilitii, deschiderii i eficientei. Este preocupat de detalii, reguli, liste, ordine, organizare sau planuri, n aa fel nct obiectivul major al activitii este pierdut. Prezint perfectionism care interfereaz cu ndeplinirea sarcinilor. Este excesiv de devotat muncii i productivitii mergnd pn la excluderea activitilor recreative i amiciiilor. Este hipercontiincios, scrupulos i inflexibil n probleme de moral, etic, valori. Refuz s delege sarcini sau s lucreze cu alii n afara situaiei cnd acetia se supun stilului su. Adopt un stil avar de a cheltui. Manifest rigiditate i obstinaie.

Alte tulburri de personalitate


Tulburarea de personalitate depresiv Tulburarea de personalitate emotional-instabil Tulburarea de personalitate pasiv-agresiv Tulburarea masochist a personalitii (nevalidat); caracteristicile au fost preluate de tulburarea dependent i tulburarea pasiv-agresiv Tulburarea sadic a personalitii (nevalidata); caracteristicile au fost preluate de tulburarea antisocial

Tipul de personalitate

Trsturi eseniale

Trsturi asociate

Complicaii

Paranoid

Suspiciozitate exagerat,Rigoare logic, argumen- Scurte episoade psinencredere generalizat,tativitate i persuasiune, hotice. Poate aprea controlul fidelitii icombativitate i tenacitate,ca un antecedent autenticitii datelor, faptelornevoia de a fi recunoscut,premorbid al depresiei i situaiilor, interpre-stimat, slab toleran lamajore, schizofreniei, tativitate, reinere, distan-pierdere, eec sautulburrii delirante are, ermetizare, non-con-frustrare, intoleran la fidenialitate, tendine deminimalizare, rejecie, putere, valorizare, dificultiignorare, heteroatribuirea interrelaionale, de integrareinsucceselor, rezonan i armonizare afectiv redus, tendin la autonomie, incapacitate de cooperare, exigen i intransigen, tendin de autovalorizare, atitudine de supraestimare i fantasme de grandoare i omnipoten, supravalorizarea rangului, dispreul pentru cei slabi, incapabili Introversie marcat, deta-nclinaia spre introspeciePoate aprea ca un area de realitate, sociofo-i reverie, indiferen faantecedent premorbid bie, non-implicare, rezo-de lauda sau critica celor-al tulburrii delirante, nan afectiv redus, dis-lali, preocupri reduse orial schizofreniei sau al ponibilitate sczut de a triabsente pentru activitateatulburrii depresive pierderea, eecul, frustrrile,sexual majore preferine pentru activiti solitare, conduita neconvenional sau bizar;

Schizoid

Tipul de personalitate

Trsturi eseniale

Trsturi asociate

Complicaii

Schizotipal

Aspecte particulare i ex-Convingeri i experiene centriciti n comportamentsenzoriale insolite, ciudate i n prezentare, rezonansau gndire magic, afectiv redus, relaionareanxietatea de fundal cu slab, ideaie dominat deconinut primordial social, convingerea c posedepisoade psihotice tranzinsuiri rare, particulare,torii, ruminaii obsesive cu ilustrate prin clarviziune,coninut dismorfofobic, capacitate de premoniie,sexual sau agresiv, expritelepatie sau superstiie mare circumstanial, metaforic, hiperelaborat

Suicid, episoade cvasipsihotice tranzitorii, tulburarea delirant, tulburarea schizofreniform, schizofrenie, depresia cu alur distimi- c, episoade depresive majore

Antisocial

Borderline

Histrionic

Sfidarea i violarea nor-Instabilitate psihic, igno- Alcoolismul i toximelor, regulilor i obligaiilorrarea problemelor perso- comania, tulburarea de sociale, conduita in-nale curente i de pers- somatizare, tulburarea sensibil, arogant i dis-pectiv, siguran de sine, ciclotimic, suicid preuitoare, lips de regret,arogan, supraestimare i de remucare sau adispre pentru munc, sentimentelor de culpabi-aspect i inut corect, litate, disponibilitatea deagreabil, volubilitate n continu reiterare a actelorcomunicare, antecedente sale indezirabile, irita-personale n care distinbilitate, impulsivitate, ma-gem minciuna, nelciunifestri clastice i agre-nea, evaziunea i numesivitate, ignorarea conse-roase acte ilegale sau n cinelor conduitei sale, in-orice caz imorale capacitatea de a nva din experiene negative, tendina de a blama i injuria pe alii, incapacitatea de a menine relaii autentice si durabile Intensitatea i versatilitatea Reactivitatea i instabili- Episoade psihotice relaiilor interpersonale, tatea dispoziiei, compor- (denumite uneori binomul dispoziional n tamentul imprevizibil, micropsihotice), raporturile interpersonale, acreditarea afectiv exsimptome psihotice reacii impulsiv-agre- sive la clusiv, acte autodispropriu-zise, episoade incitaii minime, intolerana tructive repetitive depresive majore, solitudinii, sentimentul de tentative de suicid, vid interior, sentimentul alcoolism inconsistenei sau dispersiei identitii Polarizarea ateniei celor-Personalizarea relaiilor,Tulburri de somatilali, labilitate i versatilitateredus disponibilitate sauzare, episoade dedispoziional, compor-incapacitate de meninerepresive, dependene tament seductor i pro-a relaiilor, abilitate pentrumedicamentoase, vocator, catarsis afectivnoutate, stimulare sautentative suicidare, facil, comunicare colorat,schimbare, autoipostazi-tulburri de dinamic metaforic, conduitere n roluri extreme sausexual erotizat i realitate sexua- insolite, intoleran la

Tipul de personalitate

Trsturi eseniale

Trsturi asociate

Complicaii

Narcisic

ignorare sau marginalizare, incapacitate de amnare, entuziasmare facil i efemer, comportament manipulativ, dependen de cel investit afectiv, amenin ri cu suicidul sau tentative suicidare demonstrative, amnezia traumelor, frustrrilor, afectetelor dramatice (la belle indiference) Autoevaluarea exagerat, Fantasme de succes neli- Tulburarea distimic, nerealist, fantezist, mitat, mrire, putere, bo- tulburarea depresiv idealizarea propriei per- gie, manipulator al re- major, toxicomania soane, invocarea explicit i laiilor interpersonale, sau alcoolismul implicit prin conduit a sensibilitatea la critic, calitilor i importanei insucces, frustrare sau sale, ateptri dispropor- pierdere, sentimente ionate ca aceste nsuiri ostile sau malefice, pe exagerate s fie acceptate, care le proiecteaz asurecunoscute i apreciate ca pra interlocutorilor atare de ctre ceilali, conduit distant, arogant, emfatic, non- receptivitate i insensibilitate la opinii diferite, sfaturi sau ndemnuri, disponibiliti empatice reduse, aviditate pentru titluri, demniti, situaii, onoruri, ranguri l, sugestibilitate impresionabilitate, permeabilitate, dramatizarea coninutului comunicrii

Evitant

Sociofobie cu evitarea ac-Hipersensibilitate i ten-Tulburri anxioase, tivitii ocupaionale caredin la interpretativitate,depresii, fobii sociale Trsturi Tipul de implic Trsturi interperso-tendina de a exageraComplicaii relaii eseniale asociate personalitate nale, pruden excesiv ieventualele riscuri, eesecurizare orice reasigurare, curi, pericole, trirea inrigoare n i relaionare, dificultate a n ridiculizat sautens, dureroas a inacdeliberare, teama de fi decizie si teama de a nu ficeptrii, refuzului, respinrespins, anqaiare criticat sau redus prin Teama de a fi abandonat, Dependent Autostim umilit n public,gerii i discriminrii, nevoiaTulburare de adaptare, stare de aprehensiune i tolerana excesiv fa de subestimarea calitilor saude certitudine, stabilizaretulburare anxioas, de anxietate disponibilitilor persistent,i securizare proprii, persoana investit ca tulburare depresiv pervaziv limitativ, nevoia de i aprobare, de protector, limitarea relaevitarea i teama de a saacceptare i de suport,iniia iilor sociale la cei de care noi interpersonale, crificii relaiivederea obinerii sunt dependeni, evitarea n ataamente personale aprobrii suportului i n- responsabilitilor, restrictive, grijirii, acord subestimarea tendina de a interpreta altuia girul nsuirilor i disponibilitilor propriilor sale responsabi- orice contrariere sau deza personale, dorina de a fi liti, dificultatea sau inca- probare ca expresie a acceptat pacitatea dei lua decizii n nencrederii sau incapaa simpatizat, nevoia de curente, probleme tandree, reduce- citii sale rea sau anularea iniiativelor, nevoia de ataament Obsesivnalt valorizare a reglenalt valorizare a condui- Schizofrenie, depresie compulsiv mentrilor, regulilor i telor raionale, comunica major, dezvoltri ordinelor, performeri ai re concret, necesar, delirante de tipul analizei i detaliului, per- real, incapacitate de ex- delirului de relaie, fecionism extrem, militani primare a sentimentelor dezvoltri hipoconai lucrului bine fcut, tandre, reducerea diapa- driace voluntari ai sacrificiului zonului emoional, relaii pentru munc i devotainterpersonale reduse, ment, contiinciozitate, indecizie, dificulti de scrupulozitate, inflexibilideliberare tate, intoleran fa de indiferen, compromis i corupie, militani ai standardelor nalte autoimpuse, exigena fa de ceilali i tendina de a le impune propriile standarde, rigori sau stil de via, incapabili s delege autoritatea, teama de schimbare a activitii cotidiene, a locului de munc, a locuinei, adepi fanatici ai stabilitii, conservatorism Pasivagresiv Rezistena la solicitare sauRetroflexia ostilitii, opo- Suicidul, distimia ndemn, temporizarea sauziie fa de autoritate, amnarea rspunsului laanxietate, acceptarea parugmini, ordine sausiv i egoist a planurilor solicitri, caracterul indirect,i aciunilor persoanei sugerat sau chiar disimulatsemnificative, resential formulrii cererilor i almente i invidie, iritabiliexprimrii dorintate, cinism, impresia c

Tipul de personalitate

Trsturi eseniale

Trsturi asociate

Complicaii

elor, dependena ostil fasunt nenelei i insuficient de persoana semnificativapreciai, defect de cu care se afl n relaie,relaionare, automanipularefuzul schimbrii,rea n tendina de justificacomportament lamentativ re a poziiei lor de dependen, scepticism, ambivalen n deliberare, nencredere n forele proprii, slab autostim

4.8. TULBURRI DE PERSONALITATE l BOAL


Interesul pentru tipurile tulburrilor de personalitate este legat de felul n care aceti pacieni reacioneaz la situaia de a fi bolnavi, de felul n care se comporta n spital. De asemenea intervenia medical va fi mai eficient dac va fi n acord cu tipul de personalitate, adic va fi un mesaj nuanat i nu unul standardizat. Mecanismele de aprare vor diferi att n calitate ct i n eficient, n raport cu structura de personalitate a bolnavului n fata situaiei de boal.

NIVELE DE APRARE A EU-LUI N STTUAJ1A DE A FI BOLNAV (dup Vaillant GE, 1971)


Matur - sntos i adaptativ, cogniie i afectivitate integrate
Altruism - delegare, dar mulumind pentru serviciile celorlali Anticipare - planificarea realist a evenimentelor din viitor Umor - exprimarea sentimentelor i eliberarea tensiunii Sublimarea - indirect, exprimarea parial a nevoilor Supresia - neluarea n seam a unui conflict n mod contient Nevrotic - sentimente instinctuale alterate pentru individ, care apar pentru un observator ca amnri" Deplasare - redirecionarea sentimentelor ctre un obiect mai puin ncrcat afectiv Disociere - alterarea sensului de identitate pentru a evita neplcerile Intelectualizare - atenie acordat detaliului, evitarea afectului Formare de reacii - comportament opus rugminii nedorite Reprimare - uitarea" unor aspecte ale realitii conflict incontient Hipocondrie - transformarea sentimentelor n preocupri somatice Agresiune pasiv - complian deschis, ostilitate ascuns Proiecie - atribuie sentimentele proprii altcuiva

Imatur - normal la copiii mari, ajut adulii pentru evitarea intimitii, obinuit n tulburrile de
personalitate i de dispoziie Comportament extravertit - exprimarea comportamental a unui

Narcisist- normal la copiii mici, altereaz realitatea pentru individ, apare bolnav mintal pentru
un observator

Proiectare delirant - ideea delirant paranoid c sentimentele interioare provin din exterior Distorsionare - reformularea grosier a realitii exterioare Negare psihotic - ignorarea ferm a unor aspecte evidente ale realitii

Complicaiile tulburrilor de personalitate

Tulburare de somatizare Tulburare anxioas/fobii sociale Episod depresiv major Episoade psihotice Tulburare delirant Dependenta de substane Alcoolism i toxicomanie Suicidul

4.9. MODALITI DE ABORDARE A PACIENTULUI CU TULBURARE DE PERSONALITATE IN TIMPUL INTERNRII


Pacienii cu tulburri de personalitate sau comportamente regresive, deseori au crescute anxietatea, furia, indignarea, o nevoie de a pedepsi sau un comportament evitant fat de personalul seciei. Medicul i psihologul clinician pot fi n situaia de a reduce tensiunea prin educarea personalului cu privire la diagnosticul pacientului i asupra motivaiei pe care o are pentru reaciile puternice afiate. Aceast abordare detensioneaz de obicei situaia prin scderea afectelor negative n rndul personalului spitalului, i ca urmare a acestei schimbri, se reduc problemele afective ale pacientului. Atunci cnd apare un conflict ntre personalul medical i pacient, este esenial s se aib n vedere dac plngerea pacientului este ndreptit. Dac exist probleme reale, atunci acestea trebuie corectate. Pentru unii pacieni cu tulburri de personalitate, n special indivizii obsesiv-compulsivi, lucrul cu echipa n tratamentul acestora pentru a ntri aprarea intelectual a pacientului poate ajuta foarte mult. Oferirea pacienilor cu tulburare de personalitate de tip obsesiv-compulsiv a ct mai mult control asupra tratamentului pe care l urmeaz sau a deciziilor asupra activitilor zilnice i poate scdea anxietatea i revendicativitatea. Totui, mai frecvent, pacienii cu tulburare de personalitate necesit limite, o structur i un mediu de defurare limitat. Controlul extensiv ajut pacientul regresat sau care funcioneaz primitiv s-i pstreze controlul intern. Amenajarea unui mediu limitat pentru pacient nu este punitiv ci asigur o structur de siguran pentru pacient. Pacienii cu tulburare de personalitate borderline, histrionic, antisocial, dependent sau narcisist sunt cel mai dispui la a avea o astfel de structur. ngrijirea cu succes a unui pacient cu tulburare de personalitate considerat dificil (agitat, revendicativ i noncompliant), internat ntr-o secie de spital, se bazeaz pe urmrirea i mbuntirea urmtorilor factori: Comunicarea. Pacientul are nevoie s i se descrie simplu i adevrat starea medical pe care o are i tratamentul pe care trebuie s l urmeze. Pacientul poate ncerca s despart personalul, manipulnd un membru mpotriva altuia, prin relatarea unor variante diferite ale aceleiai poveti unor persoane diferite. La raportul de predare- primire a turelor va fi obligatorie i compararea versiunilor relatrilor acestor pacieni. Personal constant. Pacientul poate intra repede n panic dac nu poate identifica membrii personalului care au fost repartizai pentru a lucra cu el. Ideal, o singur persoan trebuie s comunice toate deciziile. Deoarece n realitate nu este posibil acest lucru, se va tine cont de faptul c pacientul poate fi speriat de fiecare schimbare de tura, sau atunci cnd personalul a fost repartizat altui pacient. De aceea, la nceputul fiecrei ture, un membru din personal repartizat pacientului trebuie s revizuiasc planul de ngrijire, s se prezinte, s se intereseze asupra modului n care se desfoar lucrurile i s spun pacientului ct timp va fi de serviciu. Justificarea. Pacientul are sentimentul c cineva trebuie s aib grij de el permanent. Dei este dificil pentru personal s tolereze acest lucru, este important de reinut

c acest sentiment este modul prin62care pacientul ncearc s fac faf striiPsihopatologie i psihiatrie pentru psihologi prin care trece atunci cnd este speriat. Acest comportament strnete un puternic contratransfer care trebuie cunoscut i evitat de ctre medic. Asigurai n mod repetat pacientul ca nelegei ce cere dar, deoarece credei c are nevoie de cea mai bun ngrijire posibil, vefi continua s urmai tratamentul recomandat de experiena i judecata echipei care l ngrijete. Limite rerme. Pacientul are o mulime de cereri, uneori n conflict unele cu altele, i se nfurie foarte repede atunci cnd aceste cereri nu sunt ndeplinite. Acest lucru poate face ca personalul s se simt atras n curs i fr ajutor, ca i cum ar fi de vin c pacientul nu poate face nimic fr ajutor. Pacientul poate amenina c i va face ru singur sau c va prsi spitalul dac lucrurile nu se desfoar n modul ateptat de el. Nu ncercai s v contrazicei cu pacientul, dar ncet i ferm, n mod repetat, stabilii limitele pentru problema de comportament, cererea fcut i nemulumirea exprimat. Dac pacientul amenin c i va face ru sau va face ru altora, avertizafi-l c va fi imobilizat dac va ncerca s fac acest lucru.

MANAGEMENTUL MEDICAL AL PACIENJ1LOR CU TULBURRI DE PERSONALITATE

Tipul de personalitate

Semnificaia bolii

Rspuns

Intervenie

Dependent Obsesivcompulsiv Histrionic Paranoid Narcisic Schizoid Antisocial Borderline Schizotipal Evitant Masochist

Ateapt ngrijire i interes nelimitate Amenin controlul Defect, pedepsire Confirm suspiciunile, ateapt atacul Amenin mreia subiectului Anxietate cu contact forat 0 ocazie potenial de profit Mai mult anxietate Altcineva a provocat boala 0 povar n plus

Revendicativ sau retras n sine Obstinant, necooperant Seductiv Blameaz pe ceilali, ostilitate Infatuare, fanfaronad Izolat, necooperant Caut un avantaj Dezorganizare crescut Crete suspiciozitatea Cerere disperat de ajutor Multiple acuze, respinqere Cere, blameaz

Satisfacei nevoile cu condiii limit Informaii; oferii control Reasigurai; evitai interaciunea Planuri clare, pstrai distana ncredere, profesionalism Acceptai distana Stabilii limite Stabilii limite Invocai mijloace i fore neconvenionale Suportivitate Recunoatei-i dificultile Controlai-v contratransferul

Dragoste i ngrijiresuferint Pasiv-agresiv 0 alt frustrare

5 DE LA SIMPTOM LA CADRUL CLINIC


CAPITOLUL
S fiii greit este chiar mai ru dect s ignori.

Jean Jacques Casa nova de Seingalt (Memoires)

SEMIOLOGIA; LIMBAJUL NECESAR TULBURRILE PERCEPIEI Cadrul conceptual; CLASIFICAREA TULBURRILOR DE PERCEPIE: Hiperestezia, Hipoestezia, Sinestezia, Agnoziile, Iluzia, Halucinaiile (Halucinaiile psiho- senzoriaie, Halucinaiile psihice - pseudohaiuci naii ie, Sindromul de automatism mintal) TULBURRILE DE ATENIE Cadrul conceptual; Hiperprosexia; Hipoprosexia; Aprosexia TULBURRILE DE MEMORIE Cadru conceptual DISMNEZII CANTITATIVE: Hipermneziile, Hipomneziile, Amneziile (Amneziile anterograde de fixare -, Amneziile retrograde - de evocare -) DISMNEZII CALITATIVE (PARAMNEZII): Tulburri ale sintezei mnezice imediate (iluzii mnezice), Criptomnezia, Falsa recunoatere, Iluzia sosii- lor", Falsa nerecunoatere, Paramneziile de reduplicare,

Tulburri ale rememorrii Ecmnezia, Confabuiaiile


CONCEPTUAL

64trecutului (allomnezii), Pseudoreminiscenele, Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi


TULBURRILE DE GNDIRE CADRUL

TULBURRI N DISCURSIVITATEA GNDIRII: Tulburri n ritmul gndirii (Accelerarea ritmului gndirii, Lentoarea ideativ) Tulburri n fluena gndirii: Fadingul mintal, Barajul ideativ Tulburri in ansamblul gndirii: Ideile dominante, Ideile prevalente, Ideile obsesive, Ideile delirante, Structurarea delirant TULBURRI OPERAIONALE ALE GNDIRII: Staionare (nedezvoltarea gndirii), Progresive (demenele) (Sindromul demenial) TULBURRILE COMUNICRII TULBURRI ALE COMUNICRII VERBALE: Tulburri ale expresiei verbale (Debitul verbal, Ritmul

verbal, Intonaia, Intensitatea vorbirii, Coloratura vorbirii, Tulburrile fonetice, Tulburrile semanticii i sintaxe), Tulburri ale expresiei grafice (Hiperactivitatea graforeea -, Inactivitatea - refuzul scrisului Tulburri ale caligrafiei, Tulburri ale dispunerii textului n pagin, Policromatografia), Afaziile TULBURRI ALE COMUNICRII NONVERBALE: inuta (inuta dezordonat, Rafinamentul vestimentar, inuta excentric, inuta pervertit), Mimica (Hipermimiile, Hipomimiile, Paramimiile), Gestica (Ticurile, Manierismul, Bizareriile gestuale, Negativismul, Stereotipiile, Perseverrile)
TULBURRILE DE VOIN Cadrul conceptual; Hipobuliile; Hiperbuliile; Parabuliile TULBURRILE DE CONTIIN Cadrul conceptual Tulburrile cmpului de contiin: Tulburrile claritii i capacitii de integrare a cmpului de contiin, Tulburri ale structurii cmpului de contiin (ngustarea

cmpului de contiin, Starea crepuscular, Personalitatea multipl, Confuzia mintal - strile con- fuzionale: Onirismul, Oneiroidia, Amenia (starea

amentiv), Delirul acut) TULBURRILE CONTIINEI DE SINE


Tulburrile contiinei corporalitii (somatognozia): Tulburri de schem corporal de tip neurologic, Tulburri de schem corporal de natur psihic (Desomatizarea), Tulburrile contiinei realitii obiectuale (Derealizarea) Tulburri ale contiinei propriei persoane: Personalitatea multipl, Depersonalizarea, Sindromul de automatism mintal (Kandinski- Clerambault) CONDUITA MOTORIE l TULBURRILE El CADRUL CONCEPTUAL DEZORGANIZAREA CONDUITELOR MOTORII TULBURRI MOTORII INDUSE DE TRATAMENTUL CU NEUROLEPTICE: Distonia acut, Akatisia, Diskineziile, Sindromul Parkinsonian TULBURRILE AFECTIVITII Cadrul conceptual TULBURRILE DISPOZIIEI: Hipotimiile, Hipertimiile (Anxietatea, Depresia, Euforia), Tulburri ale dinamicii dispoziionale, Tulburri ale emoiilor elaborate (Paratimiile, Fobiile, Extazul) COMPORTAMENTE AGRESIVE EXTREME Agresivitatea ca simptom. Cadru conceptual Ipostaze clinice ale agresivitii SUICIDUL: Definiie. Cadru conceptual, Instane ale fenomenului sui- cidar, Suicidul n doi (suicidul dual), Suicidul colectiv, Conduitele pseudosuicidare (falsele suiciduri), Factori de risc pentru suicid (Factorii socio-economici, Factorii meteorologici i cosmici, Factorii somatici, Ereditatea, Suicidul n funcie de vrst), Suicidul n bolile psihice, Mituri i false preri despre suicid, Tipuri particulare de suicid: Sinuciderea de abandon, Sinuciderea Samsonic" HOMICIDUL INFANTICIDUL

5.0.SEMIOLOGIA; UMBAJUL NECESAR

ncercarea de a descifra universul suferinei psihologice, pe cel al bolii psihice, ar fi un demers imposibil fr o cunoatere a fenomenologiei tulburrilor psihice. De asemenea, fr a recurge la posibilitatea decriptrii mesajului bolii fr a cunoate semnele i simptomele, ntr-un cuvnt semiologia, aceast ncercare ar fi o inutil pierdere de timp.

Personalitatea normal i patologica

65

Exist nenumrate abordri ale psihopatologiei, dar credem c doar un model eclectic este singurul care poate oferi o nelegere global i o decodificare corect a tuturor modificrilor pe care suferina i boala le provoac persoanei. Cu att mai mult cu ct pentru medici psihiatria a fost considerat doar o dexteritate, iar pentru psihologi, psihopatologia rmne un frm prea ndeprtat considerat adesea al altora. Am simit ca necesar prezentarea semiologiei i ca un cmp de ntlnire i comunicare ntre psiholog i medic n vederea unui demers pragmatic. Recunoatem valoarea intelectual a unei abordri doctrinare, fie c ea este culturalist, antropologic, fenomenologic, existenialist sau psihanalitic, dar nu dorim s ne asumm limitrile astfel impuse pentru c realitatea clinic presupune colaborarea psihologului cu alti specialiti (medici, sociologi, etc.), strini, cel mai adesea, de astfel de modele. Ca n orice alt domeniu i n psihologia clinic stpnirea corect a limbajului de specialitate i folosirea unor termeni a cror semnificaie s fie identic pentru tofi receptorii de mesaj este condiia primordial a reuitei, lat de ce vom continua s preferm o abordare didactic a semiologiei. Din motive pragmatice, vom prezenta aceste elemente semiologice ntr-o manier sistematic i operaional care nu va face apel la formalizri teoretice sau la tentante prezentri fenomenologice.

5.1.TULBURRILE PERCEPIEI 5.1.1. CADRUL


CONCEPTUAL Activitatea senzorial-peroeptiv este procesul cognitiv prin care se produce
reflectarea direct i unitar a ansamblului dimensiunilor i nsuirilor obiectuale; ea ofer informaia elementar asupra realitii externe, ct i asupra propriului organism. Dei sunt fenomene psihice primare, elementare, senzaiile i percepiile nu se desfoar izolat, ci antreneaz o serie ntreag de procese afectiv-cognitive, caracteri- znduse prin specificitate individual i valorizare social. Senzaia - furnizeaz informaii despre realitatea extern sau a propriului organism, transformnd excitaia de la nivelul receptorilor n imagine subiectiv la nivelul analizatorilor corticali. Senzaia nu este deci identic stimulului reflectat, ci ea este de natur ideal, contientizat. Ea nu reflect dect nsuiri relativ izolate, fr a putea da date despre obiect ca tot unitar. Percepia constituie un nivel superior pe plan calitativ, n ceea ce privete integrarea informaiei, fiind o rezultant a corelrii dinamice a operaiilor de analiz i sintez a datelor senzoriale. Act complex, plurimodal, realizarea imaginii perceptive, trebuie s fie conceput nu numai ca n ansamblul de nsuiri, ci i de raporturi spafio- temporale. Denumind prin cuvnt coninutul abstract al imaginii perceptive subiectul generalizeaz i totodat integreaz n istoria sa existenial obiectul sau fenomenul perceput, suprasemnificndu-l personal. Percepia este simit i constatat ca un fapt unic i omogen, provenind din lumea exterioar, recunoscut de eul nostru (Guiraud). Jaspers a evideniat principalele caracteristici i elemente de difereniere dintre cele dou procese:

Percepia (are loc n prezena obiectului) 66 Caracter de corporalitate (obiectivitate) Apare n spaiul exterior, obiectiv, iar reprezentarea n spaiul intern, subiectiv Este complet, detailat, este un desen terminat Senzaiile au caracter de prospeime senzorial Sunt constante, pot pstra cu uurin aceeai form Sunt independente de voin i nu pot fi create prin voin, le acceptm pasiv

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi Reprezentarea (are loc n absena obiectului) Caracter de imagine (subiectivitate)

Apare n spaiul intern, subiectiv Este incomplet, cu detalii izolate, este un desen neterminat Numai unele elemente sunt adecvate obiectelor percepiei - le reprezentm n general n griuri Se mprtie, curg, trebuie tot timpul s fie recreate Depind de voin, pot fi create i transformate de voin, le producem activ

Aa cum am artat, percepia nu este un fenomen analizabil dect n interaciunea ei complex cu celelalte funcii psihice - gndire, memorie, afectivitate, ea fiind de fapt percepia realitii, trirea acesteia de ctre subiect. Aspectele patologiei perceptive nu pot fi separate, aprnd n majoritatea cazurilor n complexe simptomatologice n care, de exemplu, simpla lor considerare ca fenomene cauzale sau rezultante a dat natere unor clasificri i interpretri teoretice diferite i viu discutate. Cu toate aceste dificulti de sistematizare i frecventa lor mare n psihopatologie, importanta lor patologic a condus la descrieri semiologice nuanate, care permit cunoaterea i circumscrierea lor clinico-nozografic. Din aceste motive vom urmri n lucrarea de fat clasificarea clasic.

5.1.2. CLASIFICAREA TULBURRILOR DE PERCEPIE 5.1.2.1. Hiperestezia este reprezentat de o coborre a pragului senzorial, resimit de subiect ca o cretere neplcut a intensitii senzaiilor privind un singur analizator sau ansamblul lor - hiperestezie generala. Se ntlnete n surmenaj, neurastenii, debutul unor afeciuni psihotice, debutul bolilor infectioase, hipertiroidie, intoxicaii. 5.1.2.2. Hipoestazia reprezint creterea pragului senzorial, nsoit de diminuarea intensitii senzaiilor, cu scderea numrului de excitani receptai. Se ntlnete n stri reactive, depresie, accese paroxistice isterice, oligofrenii, tulburri de contiin (mai ales cele cantitative), schizofrenie. 5.1.2.3. Sinestezia const n perceperea simultan pe o cale senzorial diferit a unui stimul receptat la nivelul unui analizator (ex. Audiie colorat). Apare n intoxicaii cu mescalin, psilocibin, LSD, cocain. 5.1.24. Agnaziile reprezint deficite psiho-senzoriale, care determin incapacitatea subiectului de a recunoate obiectele dup calitile lor senzoriale, analizatorii (receptori periferici i cale) fiind intaci. 5.1.2.5. Iluzia este o percepie cu stimul real i specific, denaturat i/sau deformata. Aceasta deformare privete mai mult calitile senzoriale dect identificarea sau sensul elementelor percepute. Percepia este completata imaginativ; cu ct denaturarea este mai global, semnificaia patologic crete. Iluziile apar frecvent la subiecii normali, care recunosc i corecteaz sensul deformrii perceptive. Spre deosebire de acestea, n iluziile patologice, subiectul nu ncearc s corecteze percepia deformat, considernd o imagine veridic a realitii. Pornind de la aceste considerente, iluziile au fost clasificate n: iluzii fiziologice i iluzii patologice.
Iluzii fiziologice - se produc prin modificarea condiiilor perceptive (obiective), a mediului perceptual sau a condiiilor interne (subiective).

Personalitatea normal i patologica

67

Iluzii prin modificarea condiiilor perceptive - stimulare sub sau supraliminar, depirea capacitii de discriminare a unui analizator, iluzii optico-geometrice datorate reflexiei optice, refraciei, modificrii axelor de referin. Iluzii prin modificarea mediului perceptual-stimulare monoton, prelungit, deprivare senzorial. Iluzii prin modificarea condiiilor interne (subiective): - prin tulburri de atenie (false identificri); - din stri afective (fric, anxietate, euforie); - modificri fiziologice ale strii de contient - iluzii hipnapompice i hipnagogice (la trezire i la adormire); - stri de oboseal, suprasolicitare i surmenaj. In categoria iluziilor patologice se nscriu: Falsele recunoateri - fenomenele de tipul deja vzut, cunoscut, trit". Falsele nerecunoafteri- fenomenele de tip niciodat vzut, cunoscut, trit", la care se adaug iluzia sosiilor. Rolul principal n mecanismul de producere a acestor iluzii revine tulburrilor mnezice. Pareidoliile - sunt iluzii caracterizate prin deosebita intensitate i vivacitate a fenomenului iluzoriu (entitate material", Jaspers) n care complementul imaginativ al percepiei atinge gradul maxim de bogie. Critica variabil i participarea afectiv intens le confer un caracter de tranziie ctre fenomenele halucinatorii (Ey H). Ahe iluzii - pot fi considerate ca patologice, dac subiectul nu are tendina de corectare a deformrii percepiei. n ordinea frecventei lor dup modalitile senzoriale, se ntlnesc iluzii vizuale (obiectele par mai mari - macropsii, mai mici - micropsii, alungite sau lrgite dismegalopsii, deformate - metamorfopsii, distanta dintre obiecte este modificat - poropsii, obiectele sunt mai ndeprtate - teleopsii), auditive (sunetele sunt fie mai intense, fie mai slabe, mai nete sau mai terse, mai distincte, mai vagi, mai apropiate sau mai ndeprtate dect n realitate), iluzii olfactive (parosmii) i gustative etc. Iluziile patologice se ntlnesc n: tulburri funcionale sau leziuni ale analizatorilor, n sindroame febrile i stri confuzionale cu etiologie variat. De asemenea, se ntlnesc n strile onirice (intricate i cu alte tulburri perceptuale), n nevrozele obsesivo-fobice i isterice, la debutul psihozelor schizofrenice, n strile depresive. 5.1.2.6. Halucinaiile sunt definite clasic drept percepii fr obiect", (Ball). Aceast definiie a fost completat de ctre Ey H prin meniunea fr obiect de perceput", la care o adugm pe cea a lui PorotA- experiene psihologice interne care determin subiectul s se comporte ca i cum ar avea o senzaie sau o percepie, atunci cnd condiiile exterioare normale ale acestor senzaii sau percepii nu se realizeaz". Aceste definiii ne conduc ctre reliefarea unor trsturi fundamentale ale halucinaiilor. Simptomele psihiatrice nu se las separate pentru c fiecare nu i atinge valoarea semiologic i psihopatologic dect n raport cu celelalte; n acest sens, se poate spune c bolnavul halucinant nu are tulburri de percepie, ci c ntregul sistem al realitii" (Ey H) sufer o destructurare, o dezintegrare. Variabilitatea unora din parametrii perceptuali la care se adaug i alte caracteristici precum rsunetul afectiv sau cognitiv, permite o prim clasificare descriptiv a halucinaiilor.
Caracteristici Halucinaii psihosenzoriale Halucinoze Halucinaii psihice

Senzorialitatea experienei Proiecia spaial Convingerea n realitatea lor Rezonana afectiv

Mare

Medie

Nul

In spaiul senzorial n spaiul senzorial Prezent Anxiogen

n afara spaiului senzorial Absent Absolut, dar cu caracter xenopatic Nelinite legat de Impunerea unor patogenia tulburrilor sentimente

nainte de abordarea propriu-68zis a diverselor aspecte semiologicePsihopatologie i psihiatrie pentru psihologi legate de activitatea halucinatorie, vom descrie o serie de fenomene asemntoare acestora prin coninutul sau mecanismele de producere, dar care nu respect condiiile definiiei (percepie fr obiect); cu toate acestea numeroi autori clasici moderni le ncadreaz ca atare.

FENOMENE DE TIP HALUCINATOR NRUDITE CU HALUCINAIILE


tip halucinator Descriere fenomenologic

Fenomene de Senzaiile parazite

Halucinaiile funcionale

Halucinaiile eidetice

Halucinaiile fiziologice

un excitant anormal acionnd pe un receptor periferic, provoac apariia unei senzaii elementare, care nu corespunde aciunii excitantului fiziologic (exemplu un curent electric, compresiunea sau inflamaia pot provoca senzaii luminoase, zgomote, mirosuri diverse) percepii false aprute n paralel i simultan cu o percepie real (ex.: zgomotul roilor de tren este nsoit de perceperea zgomotului unor avioane) reprezentri n exterior ale imaginilor unor obiecte sau fiine percepute recent, n mprejurri legate de stri afective intense apar n condiii care modific starea de vigilitate - trecerea dintre veghe i somn (hipnagogice) sau somn- veghe (hipnapompice), inducia hipnotic, individual i de mas fenomene de tip halucinator a cror esen patologic este recunoscut ca atare de ctre subiect i n consecin el nu va aborda un comportament legat de coninutul acestor percepii fenomene de tip halucinator (situate de unii autori ntre reprezentri vii i halucinaii vagi), care apar n perioadele de genez sau tergere a halucinaiilor, se pot asimila halucinozelor, prin lipsa de convingere a bolnavului asupra existenei lor reale

Halucinozele

Halucinoidele

Halucinaiile psiho-senzoriale sunt cele care corespund ntrutotul definiiei halucinaiei (au caracter de senzorialitate, se proiecteaz n spaiul perceptiv, subiectul crede n realitatea lor). Din aceste motive, ele au fost numite i halucinaii adevrate, cu toate c alturarea celor doi termeni este un paradox lingvistic. Dup frecventa apariiei, le vom clasifica astfel:

TIPURI DE HAUJQNAJ1I PSIHOSENZORIAIE


Tipul de halucinaie Subtipuri Descriere fenomenologic Circumstane de apariie

Halucinaii auditive

elementare

comune

acoasme, foneme - sunt percepute ca zgomote nedistincte (fonete, tiuituri, pocnete) sunete crora subiectul le atribuie o surs sau o modalitate de producere bine definit (ex. dangt de clopot, curgerea apei, sunete muzicale, zgomotul de motor, etc.)

patologia urechii, boli neurologice, stri confuzionale (ex. din aura epileptic) unele psihoze.

De la simptom la cadrul clinic

69

Tipul halucinaie Halucinaii auditive

de Subtipuri Subtipuri

Halucinaii vizuale

Halucinaii olfactive gustative

Circumstane de apariie psihozele complexe Modificri pot fiarsuri interioare, bolnavul ale fragmentare, cnd modificri schizofrenice, ale (halucinaii organelor percepe silabe,(stomacul, plmnii, inima viscerelor cuvinte fr semni- sindroamele paranoide, acusticointerne ficaie, fragmente sintactice sau pot cu sunt putrezite, rupte, nlocuite strile depresive, parafrenie, verbale) aveaobiecte un coninutmetalice), precis, distinct, schimbarea psihozele alcoolice inteligibil. Cnd subiectul nu poate poziiei unor orqane, nelege vocile genitale le aude, se pe care a acestora, cronice localizri pervorbete de vergiberaie halucina- de la cepute ca violuri directe sau torie.distan, senzaii de orgasm, elementare fosfene, fotopsii, percepute ca strine afeciuni oftalmologice, introducerea de corpuri n puncte luminoase, scntei, linii. neurologice (migrena rect care pot fi fantasmoscopii, atunci complexe fiine Posesiunea percepute ca existena unor oftalmic, tumori i leziuni ale obiectele i figurile nu etc) zoopatic cndnaturale (erpi, lupi, sunt sau suprecis conturate, (demoni, spirite, etc.) n occipital, pranaturale sau figurate cnd lobului se refer la obiecte precise: dintre epilepsie, etc interiorul corpului stri confuzionale (n acestea, cele care reprezint Transformare ntr-un animal Metamoranimale poart numele de zoopsii. special n cele alcoolice, fozare care pot fi panoramice (statice) sau clasic descrise sub form scenice de zoopsii. cinematografice (n micare). schizofrenii paranoide parafrenii parfumuri, esene, miresme crizele uncinate din plcute i neplcute mirosuri grele, respingtoare, de epilepsia temporal, unele tumori i leziuni putrefacie, gusturi metalice, ale lobului temporal, astringente psihoze afective fiind n concordan cu tonalitatea afectiv, delirium tremens, sindroame paranoide, unde pot fi nsoite de un comportament ha- lucinator psihoze de involuie nevroze de tip obsesiv, fobie i isteric.

Descriere fenomenologic Descriere fenomenologic

Halucinaii tactile

interne externe

arsuri, dureri, micri ale unor insecte sau viermi subcutanat arsuri, cldur, atingere, srut, curent de aer, neptur

intoxicaii cu cocain, cloral, hai, LSD psihoze alcoolice acute i subacute (lund adesea aspectul de halucinaii zoopatice - percepia de gndaci, insecte, parazii, viermi mergnd pe piele sau n piele), psihoze de involuie iau aspectul particular al delirului cu ectopa- razii Ekbom.

Circumstane de apariie

70

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi

deliruri hipocondriace, schizofrenii paranoide, psihoze de involuie - sindromul Cotard descris cu un secol n urm, grupeaz idei delirante de negaie, de enormitate i de imortalitate, asociind

negarea halucinatorie a viscerelor

Asocieri halucinalorii - halucinaiile psiho-senzoriale sunt adesea combinate, adic intereseaz mai mulfi analizatori n acelai timp; halucinaiile vizuale^i auditive, cele olfactive i gustative, tactile i corporale sunt cel mai adesea asociate. In patologia de intensitate psihotic a involuiei apar n mod specific halucinaii corporale, localizate n special n zonele genitale, asociate cu halucinafii olfactive. De Tipul de halucinaie asemenea, se descrie reunirea n cadrul parazitozelor Halucinaii halucinatorii a halucinaiilor vizuale cu cele tactile (din intoxicaii cu alcool, cloral, cocain, etc.) corporale
Halucinaiile psihice (pseudohalucinafiile) sunt definite ca autoreprezentri aperceptive, caracterizate prin incoercibilitate, automatism i exoaenitate (Petit G). Spre deosebire de halucinaiile psihosenzoriale, halucinaiilor psihice le lipsete obiectivitatea spaial i caracterul de senzorialitate; ele sunt localizate n gndirea proprie, n spafiul intrapsihic; neavnd dect obiectivitatea psihic; datorit absentei caracterului de senzorialitate, prin contrast cu halucinaiile psiho-senzoriale ele mai sunt denumite i pseudohalucinatii. Difer de reprezentrile obinuite prin caracterul de stranietate, de exogenitate. Bolnavul nu le percepe pe cile senzoriale obinuite, ci le triete ca pe nite fenomene strine, impuse din afar, care i se fac i crora nu li se poate opune i pe care nici nu le poate controla prin propria voin.
(halucinaii ale sensibilitii generale i interne - i propioceptive interoceptive)

De la simptom la cadrul clinic

71

TIPURI DE HALUCINAII PSIHICE (PSEUDOHALUQNAJ1I)


Tipuri de halucinaie Halucinaii psihice acustico- verbale Circumstane de apariie voci interioare, ecoul gndirii sau al lecturii, murmur n delirurile cronice, intrapsihic, gnduri transmise tririle vin din afara subiectului prin intruziune, se n cea mai mare parte a insinueaz n gndirea lui, fiind atribuite altcuiva transmiterea gndurilor" care este interpretat ca psihozelor. telepatie, comunicare misterioas, limbaj fr cuvinte, Not: aparifia lor dnd subiectului impresia c i-a pierdut intimitatea este un indice gndirii sale, facultatea de a se conduce dup voina de gravitate, stabilind intensa, fiind supus influenei altcuiva Descriere fenomenologic

Halucinaii psihice apar ca simple imagini sau sub form de scene sitatea psihovizuale panoramice, n spaiul subiectiv al bolnavului, dndu-i tic a tulburimpresia c triete ntr-o lume a scenelor imaginare, a rilor. viziunilor interioare sau artificiale bolnavii le vd cu ochii interiori, cu ochii mintii lor Halucinaii psihice sunt legate de limbajul interior i de expresia motorie a acestuia (verbale i scrise) motorii bolnavul are senzaia c vorbete (fr s fac nici un fel de micare); bolnavul schieaz micri ale limbii i buzelor; bolnavul are impulsiuni verbale este fcut s vorbeasc" (sentimentul de automatism verbal).

Asocieri halucincriorii - aa cum am mai artat, clasificarea pe care o facem desprtind fenomenele halucinatorii pentru a le descrie, are o valoare pur didactic, n clinic acestea aprnd grupate, intricate, modificnd realitatea n ansamblul i structura ei. Ele sunt nsoite ntotdeauna de un cortegiu simptomatic complex, care le uureaz diagnosticarea, ntregindu-le semnificaia.

5.2. TULBURRILE DE ATENJ1E 5.2.1. CADRUL


CONCEPTUAL
Dup cum o definete coala romneasc de psihologie, atenia este o funcie sintetic a psihismului constnd n activarea, tonificarea, mobilizarea, orientarea selectiv i concentrarea focalizat a proceselor psiho-comportamentale n vederea unei reflectri optime i facile a realitii i a unei intervenii eficiente n cadrul autoreglrii activitii. nsuirile structurale ale ateniei sunt reprezentate de volum (suma unitilor informaionale relevate concomitent n planul contiinei), concentrare (contrar distragerii; se poate realiza n diverse grade), stabilitate (ca o caracteristic temporar a concentrrii, cu rol antifluctuant); distributivitate (plurifocalizare a ateniei, un sistem al reflexiei n care momentan se impune o singur dominant dar care este n leqtur cu subsisteme automatizate ce se pot actualiza i trece pe prim plan foarte rapia), comutativitate sau flexibilitate (capacitatea de restructurare rapid a ateniei). Se descrie o atenie spontana (involuntar), o atenie voluntar i postvoluntar ale cror tulburri sunt adesea independente.

72

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi

Tulburrile de atenie se numesc disprosexii, ele interesnd att atenia voluntara ct i cea involuntara.

5.2.2.HIPERPROSEXIA semnific creterea ateniei i este un simptom frecvent n psihopatologie. Polarizarea hiperprosexic ctre un anumit domeniu se asociaz cu hipoprosexia pentru restul domeniilor. Ar fi vorba de fapt mai mult de o scdere a comutativittii ateniei cu creterea concentrrii dect de o hiperprosexie n ansamblu. Se ntlnete att n condiii normale ct i n condiii patologice - n mod normal, n situaii de cretere a interesului sau de risc vital, n strile de excitaie i n intoxicaiile uoare cu alcool sau cafein, - n condiii patologice tulburarea obsesivo-fobic, ce- nestopatii, n delirurile hipocondriace, stri maniacale i oligofrenie. 5.2.3.HIPOPROSEXIA const n diminuarea ateniei, n special a orientrii selective a proceselor psiho-comportamentale. Se ntlnete - n mod normal n condiii de oboseal, surmenaj, situaii anxiogene i n condiii patologice, tulburare anxioas, depresie, n schizofrenie (atenia voluntar este mult diminuat, dar atenia spontan persist pentru instinctele elementare, dup cum susine Chaslin), n accesul maniacal. 5.2.4. APROSEX1A - semnific abolirea ateniei i se ntlnete n stri confuzio- nale, sindromul catatonic, demente i oligofrenii, prin scderea global a performantelor intelectuale.

5.3. TULBURRILE DE MEMORIE


5.3.1. CADRUL CONCEPTUAL
Memoria (funcia mnezic) este definit ca ansamblul proceselor de ntiprire (memorare), conservare (pstrare) i reactualizare prin recunoatere i reproducere a experienei anterioare a omului sau ca procesul psihic de stocare/destocare a informaiei, de acumulare i utilizare a experienei cognitive. Definit generic ca proces de reflectare selectiv, activ i inteligibil a trecutului experiential, memoria este n acelai timp i un produs al dezvoltrii social-istorice umane, fiind legat de celelalte componente ale sistemului psihic uman. n acest sens, memoria poate fi considerat (Minkowski E) o conduit de ordin temporal care stabilete relaia dintre nainte" i dup", ntre ce a fost, ceea ce este i ceea ce va fi. In ceea ce privete clasificarea tulburrilor funciei mnezice (dismnezii), vom adopta o clasificare n tulburri cantitative i tulburri calitative. Desigur, aceast delimitare pare artificial, n primul rnd deoarece, pentru a fi perturbat calitativ, memoria presupune s fi suferit deja tulburri cantitative, iar n practica curent, aceste tipuri de perturbare mnezic sunt n majoritatea cazurilor intri- cate.

5.3.2. DISMNEZII CANTITATIVE 5.3.2.1. Hipermneziile: tulburri cantitative ale funciei mnezice constnd n evocri involuntare, rapide i uoare, tumultoase i multiple, realiznd o ndeprtare (circumscris) a subiectului de prezent. Se pot ntlni att n condiii normale ct i patologice: - la normali: evocrile fiind legate de evenimente deosebite, cu caracter plcut sau neplcut din viata subiectului, dar trite intens (succes sau insucces deosebit, cataclism, evenimente deosebite); - n afeciunile psihice: n genere atunci cnd se realizeaz o ngustare a cmpului preocuprilor prin focalizarea funciilor psihice: psihopatia paranoid i paranoia, unele oligofrenii (idiofii-savanti"), debutul dementei luetice, nevroze: n unele forme obsesionale, isterice (memoria hiperestezic"), n condiii speciale (detenii, prizonierat), sindromul hipermnezie emofional paroxistic tardiv (Tarjovvia) consecutive strilor febri-

De la simptom la cadrul clinic

73

le, intoxicaiei uoare cu eter, cloroform, barbiturice, n toxicomanii, epilepsie (ca aur sau ca echivalent); - forme particulare: Mentismulreprezint o derulare involuntar caleidoscopic a unor amintiri i idei. Viziunea retrospectiv - form suprem a hipermneziei, subiectul retrind n cteva momente principalele evenimente din ntreaga sa viat. Se ntlnete n: situaii de pericol existenial iminent, n paroxisme anxioase, n stri confuzionale halucinatorii, n crize de epilepsie temporal.

5.3.2.2. Hipomneziile: tulburri cantitative ale funciei mnezice constnd n evocri lente i dificile, srace i trunchiate cu tot efortul fcut, realiznd o situaie jenant pentru subiect n momentul respectiv. Dei negate de unii autori, care le introduc n grupul amneziilor se pare c ocup totui o poziie distinct, fiind mai mult legate de deficitul prosexic dect de deteriorarea funciei mnezice. Se pot ntlni att n condiii normale ct i patologice: - la normali: n activitatea curent legat fiind de evenimente insuficient fixate sau neglijate, preluate n stri de oboseal sau surmenaj; - n afeciuni psihice: n nevroze prin deficit prosexic, n oligofrenie, prin insuficienta dezvoltare cognitiv, n stri predemenfiale; - forme particulare. Lapsusul: dificultate de evocare, pasager, cu aspect lacunar de element al frazei. Anecforia: const ntr-o uoar stare de tulburare a funciei mnezice, n care subiectul evoc cu ajutorul anturajului, anumite evenimente care preau uitate. Clasificarea n cadrul allomneziilor, ntlnit n unele semiologii, nu este ntru totul justificat; anecforia pare mai mult o dismnezie cantitativ. 5.3.2.3. Amneziile: tulburri cantitative ale funciei mnezice constnd n: prbuirea funciei mnezice cu imposibilitatea evocrii sau fixrii realiznd o situaie particular, care oblig subiectul la gsirea unor soluii de conjunctur. n funcie de debutul evenimentului, Rauschburg (1921) prin sistematizarea sa n funcie de sens, le-a grupat n: anterograde (de fixare) i retrograde (de evocare). Amneziile anterograde (de fixare): tulburare mnezic caracterizat prin: imposibilitatea fixrii imaginilor i evenimentelor dup agresiunea factorial, dar cu conservarea evocrilor anterioare agresiunii factoriale. Deficienta se datorete fixrii, stocajul fiind relativ nealterat, putndu-se considera o perturbare a memoriei imediate, n timp ce memoria evenimentelor ndeprtate este conservat, fapt care ar putea permite considerarea amneziei anterograde drept o disociere ntre memoria imediat (a prezentului) i memoria evenimentelor ndeprtate (a trecutului) avnd ca element de referin momentul agresiunii factoriale. Se pot ntlni n: stri nevrotice i reacii psihogene, sindrom Korsalcov (alcoolic, traumatic, infeefios), stri de confuzie mintal, psihoz maniaco-depresiv, presbiofrenie. Amneziile retrograde (de evrxx*q/; tulburare mnezic caracterizata prin: imposibilitatea evocrii imaginilor i evenimentelor situate anterior agresiunii factoriale, dar cu conservarea posibilitii de fixare pentru evenimentele situate posterior agresiunii factoriale. Deficienta se datorete evocrii; stocajul este alterat, fixarea este relativ nealterat, putndu-se considera o perturbare a memoriei evenimentelor ndeprtate, n timp ce fixarea memoriei evenimentelor recente este conservat, fapt care permite considerarea amneziei retrograde drept o disociere ntre memoria imediat (a prezentului) pstrat i

74

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi

memoria evenimentelor ndeprtate (a trecutului) alterat, avnd ca element de referin momentul agresiunii factoriale. Ne apare extrem de sugestiv comparaia lui Delay J care aseamn memoria cu un caiet: Uneori cteva pagini au rmas albe - aceasta este amnezia lacunar" ... pasaje care se refer la anumite evenimente sau anumite persoane care s-au ters astfel nct au devenit nelizibile - aceasta este amnezia electiv" ... alteori au fost rupte ultimele pagini i continu s fie rupte de la sfrit spre nceput, aceasta este amnezia retrograd". Lund drept element de referin - momentul agresiunii factoriale i structurnd memoria n memorie a evenimentelor imediate (a prezentului - fixare) i a evenimentelor ndeprtate (a trecutului - evocare) se pot obine urmtoarele relaii.
Tipul amneziei Anterograd Retrograd Memoria prezentului fixarea Memoria trecutului evocarea Tipul disocierii alterarea fixrii conservarea evocrii Lacunare conservarea fixrii alterarea Elective Progresive evocrii Subtipuri Circumstane de apariie - demena senil; - afazia Wemicke (considerat o adevrat demen a limbajului"); - sindromul Korsakov; - postparoxisme epileptice, - posttraumatismele cranio-cerebrale; - unele nevroze; - sindroame psihoorganice

(-)
alterat

(+)
conservat

(+)
conservat

(-)
alterat

Amnezii retrograde localizate (lacunare) pot fi considerate drept rezultatul absentei sau superficialei fixri a unui moment, eveniment/etap, ceea ce va face ulterior imposibil evocarea, o adevrat pauz de fixare". Amneziile retrograde elective sunt totdeauna psihogene, cu ncrctur afectiv; unele amintiri nregistrate sunt uitate" incontient pentru c sunt de obicei dezagreabile, uitare ce este ns reversibil, la fel de rapid ca i instalarea ei. Amneziile elective sunt uneori globale, subiectul uitnd ntreg trecutul, inclusiv identitatea sa, fenomen ce poate aprea periodic (memorie alternativ) realiznd personalitile alternante descrise n psihiatria secolului al XlX-lea, dar mai puin ntlnite n zilele noastre. Amnezii retrograde progresive (retro-anterognade) pot fi considerate ca o alterare general a funciei mnezice care intereseaz att evocarea (memoria trecutului), ct i fixarea (memoria prezentului), o adevrat lacun care se extinde fr a mai fi demar- cat de momentul de referin (agresiunea factorial). In genere, se accept c disolufia funciilor psihice nu este niciodat att de profund nct s mpiedice procesul de fixare. De asemenea, s-a observat c amintirile cele mai recente se pierd primele, apoi amnezia progreseaz spre trecut, cu conservarea de obicei a amintirilor din copilrie i tineree (legea Ribot) ntr-un stadiu mai avansat, memorizarea devine deficitar, realizndu-se amnezia progresiv retro-anterograd. Legea Ribot este argumentat de DelayJ prin ncrctura afectiv a trecutului imediat, care necesit pentru redare o tensiune psihic suficient de mare. Caracterul mai logic i mai simplificat al trecutului

De la simptom la cadrul clinic

75

ndeprtat favorizeaz evocarea; se pare c amintirile mai vechi sunt stocate mai difuz, ele rezistnd mai bine la agresiuni. De asemenea, subiectul uit de la complex la simplu. Primele cuvinte uitate sunt substantivele proprii, apoi substantivele comune, adjectivele i, n sfrit, verbele.

5.3.3. DISMNEZ1I CALITATIVE (PARAMNEZ1I)


Dac n tulburrile cantitative, cu deficit mnezic (hipomnezii i amnezii) subiectul evideniaz doar deficitul mnezic, n tulburrile calitative, subiectul ncearc s compenseze deficitul mnezic prin aranjarea evenimentelor fie n alt ordine cronologic, fie schimbnd poziia sa fat de evenimentul evocat. Aceast categorie de tulburri are ca trstur comun o alterare a noiunii de timp trit". Sentimentul c prezentul i trecutul nostru ne aparin se estompeaz sau se prezint n contratimp. Memoria autistic care nu mai este sub control introduce n sinteza mnezic imaginile i afectele sale. Paramneziile (termen introdus de Kraepelin) se caracterizeaz prin: evocri deteriorate ale evenimentelor produse recent sau ndeprtat, fr o legtur cu realitatea obiectiv trit de subiect, fie sub aspect cronologic, fie sub aspectul realitii. Deteriorarea evocrilor va fi suplinit de subiect prin contribuia sa. Paramneziile se grupeaz n: - tulburri ale sintezei mnezice imediate (iluzii mnezice) - tulburri ale rememorrii trecutului (allomnezii) Tulburri ale sintezei mnezice imediate (iluzii mnezice): cuprind evocri eronate ale tririlor subiectului, nencadrate corect n timp i spaiu, sau care, dei trite, nu sunt recunoscute de subiect ca proprii. Criplomnezia: iluzie mnezic n care o idee, un material, o lucrare, de care evident nu este strin (a auzit-o, a vzut-o) subiectul o consider drept a sa (nu este un plagiatafirmafia se face incontient de beneficiile pe care i le-ar putea aduce). Se ntlnete n: schizofrenie, deliruri sistematizate (paranoice sau parafrenice), demente traumatice i n stadiile evolutive ale dementelor senile i vasculare. Falsa recunoatere (Wiqman): iluzie mnezic n care o persoan necunoscut anterior de subiect este considerat drept cunoscut. Falsa recunoatere poate fi difuz sau general crend impresia de dj vu", dj entendu", "dj racont", i n final de ,,aja vcu" (deja vzut, deja auzit, deja istorisit i n final deja trit sau deja resimit). Sentimentul poate fi limitat la o singur persoan, obiect sau stare a contiinei. Mult mai rar se ntlnete iluzia de nerecunoatere: bolnavul crede c cunoate persoane pe care nu le-a vzut i nu este sigur c cunoate persoane deja vzute. n stadiul avansat de la a recunoate totul, peste tot i permanent, el ajunge s nu mai recunoasc nimic, nicieri, niciodat" (DelayJ). Iluzia sosiilor" (descris de Capgras, 1924) este o fals nerecunoatere constnd n faptul c bolnavul consider ca sosie o persoan pe care o cunoate n mod sigur. Este ntlnit n surmenaj, obnubilare, faza maniacal a PMD, stri maniacale n prein- volutiv i involutiv, schizofrenii, deliruri cronice, sindromul Korsakov. Falsa nerecunoatere (Dromand $i Levassort) iluzia mnezic n care o persoan cunoscut anterior de subiect este considerat drept necunoscut. Opus precedentei, este mai puin frecvent ntlnit, prezent n psihastenii. Paramneziilede reduplicare (Piele): iluzia mnezica n care o persoan sau o situaie nou este identic cu o alt persoan sau situaie trit anterior. Este destul de rar i este ntlnit mai ales n dementele presenile. Tulburri ale rememorrii trecutului (allomnezii) cuprind falsificri mnezice, fie sub aspectul siturii n cronologie, fie sub aspectul siturii n real.

76

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi

Pseudoreminiscen)ele: falsificarea mnezic sub aspectul siturii n cronologie, n care subiectul triete n prezent evenimentele reale din trecut. E ntlnit n sindromul
Korsakov

Ecmnezia: falsificarea mnezic sub aspectul siturii n cronologie, invers precedentei, n care subiectul se ntoarce n trecut i retriete activ evenimentele reale, dar situate n trecut. Ecmneziile sunt tulburri ale memoriei n care episoade ntregi ale trecutului pot fi retrite ca i cum ar fi n prezent; au caracter tranzitor. Au fost descrise pentru prima dat de Pitters n isterie: pacientele par s piard noiunea personalitii prezente i s o reia pe cea pe care o aveau atunci cnd se desfura episodul de viat pe care l retriesc, cu comportamentul corespunztor". Viziunile panoramice ale trecutului sunt asemntoare eemneziilor: memoria unui subiect n criz uncinat, sau ntr-un pericol vital, este invadat de amintiri care i dau iluzia c retriete instantaneu ntreaga existent. Se ntlnete n: dementa senil, confuzia mintal epilepsia temporal, isterie. Confabulafiile: falsificare mnezic sub aspectul siturii n real, constnd n reproducerea de ctre pacient a unor evenimente imaginare, ncredinat fiind c evoc trecutul trit; act fcut fr alt scop dect de a suplini deteriorarea mnezic (lacunele). Subiectul n aceste situaii, cu ultimele resurse ale criticii sale i cu contiina parial a perturbrilor funciei mnezice, face eforturi de a-i suplini lacunele, confabulafiile intercalndu-se printre evenimentele reale ct de ct subordonate cronologic. n funcie de gradul de deteriorare sau nedezvoltare a personalitii, confabulafiile pot fi ierarhizate n: confabulafii de perplexitate, de jen, de ncurctur, mnezice, fantastice, onirice. Trebuie deosebite de micile schimbri de ordine cronologic" sau de micile adaosuri sau omisiuni" ale copilului sau adultului normal n situaii cnd dorete s altereze adevrul, prin caracterul net intenional i absenta deficitului mnezic. Sunt ntlnite n: sindromul Korsakov, confuzia mintal, oligofrenie i n accesul maniacal (confabulafii cu caracter ludic).

5.4. TULBURRILE DE GNDIRE 5.4.1


CADRUL CONCEPTUAL
Gndirea reprezint funcia cea mai organizat a psihismului, prin care se integreaz i se prelucreaz informaia privitoare la realitatea exterioar i cea interioar, cu trecerea la un nivel calitativ superior al cunoaterii, de la fenomenal, aleatoriu, particular, la esenial, cauzal, general. Aceast prelucrare conduce la cunoaterea indirect i la posibilitatea construirii unor atitudini anticipative i prospective, n mecanismele gndirii integrndu-se n permanent afectivitatea, atitudinile emoionale, datele mnezice ca i experiena anterioar. Aa cum am artat, gndirea opereaz asupra informaiei obinute prin percepie i reprezentare i nu direct asupra obiectelor, deci gndirea are caracter mijlocit, deosebindu-se prin aceasta de cunoaterea perceptiv. Opernd modificri semnificative asupra informaiei senzoriale, simplificnd realitatea prin reducerea ei la trsturile eseniale i reconstruind-o prin modelare i generalizare, gndirea i definete cel de-al doilea caracter, prin care, eliberndu-se de nesemnificativ, se apropie de esena lumii fenomenale i obiectuale, caracterul generalizat abstract. Prin gndire, lumea nu este numai interpretat i explicat ci i mbogit astfel n activitatea practic, pe baza modelelor, proiectelor i planurilor, elaborate de funcia creatoare a gndirii, i astfel, ecosistemul uman sufer o permanent remodelare.

De la simptom la cadrul clinic

77

Ca reflectare direct gndirii, conduita uman se desfoar raional i anticipativ, orice aciune fiind precedat de execuia ei mental, de secvenfializarea etapelor, de aprecierea urmrilor desfurrii ei. Ansamblul aciunilor i procedeelor, prin care, n vederea rezolvrii unor probleme sau a creterii nivelului de cunotine, informaia este transformat n cadrul schemelor i noiunilor printr-un sistem de aciuni organizate, alctuiete componenta operaional a gndirii.

5.4.2.TULBURRI N DISCURSIVITATEA GNDIRII 5.4.2.1. Tulburri n rilrjul gndirii


Accelerarea ritmului gndirii reprezint o nlnuire cu o extrem rapiditate a ideilor n
care numrul asociaiilor se multiplic, dar pierd n profunzime, evocrile sunt exacerbate fiind ns minimalizate de numeroasele digresiuni care ntrerup firul principal al discursului, iar tulburrile de atenie fac subiectul incapabil de a se concentra asupra unei teme precise. Lentoarea ideativ este reprezentat de o scdere a numrului ideilor, a posibilitilor lor de asociere, evocri dificile, scdere a forei de reprezentare i a imaginaiei.

5.4.3.

TULBURRI N FLUENTA GNDIRII

5.4.3.1 Fadingul mintal descris ca o scdere progresiv a gndirii de ctre Guiraud, se manifest printr-o ncetinire a ritmului verbal, ca i cum bolnavul ar fi detaat, un scurt interval, de ceea ce spune.

5.4.3.2.Barajul ideativ (Kraepelin), descris inifial pentru a desemna doar oprirea actelor voluntare, termenul de baraj se refer n prezent la oprirea ritmului ideativ. 5X4. TULBURRI N ANSAMBLUL GNDIRII
Sunt tulburri n valorizarea judecilor i raionamentelor gndirii. 5.4.4.1. Ideile dominante sunt idei care se detaeaz din contextul celorlalte idei, impunndu-se ntr-un moment dat gndirii i sunt legate de anumite particulariti ale personalitii subiectului, de care se leag nsi hipervalorizarea lor, fie c subiectul este sau nu contient de aceasta.

5.4.4.2. Ideile prevalente. Ideea prevalent, denumit ca atare de Wemicke, este o idee care se impune gndirii ca nucleu al unui sistem delirant. Ea este
n concordant cu personalitatea bolnavului n ciuda neconcordantei sale cu realitatea. Are tendina de a se dezvolta i ngloba evenimentele i persoanele din jur. Prezint o crescut potenialitate psihopatologic delirant.

5.4.4.3. Ideile obsesive sunt idei care se impun gndirii, o asediaz i o invadeaz, recunoscute de subiect ca un fenomen parazit, fiind strine i contradictorii cu personalitatea individului. 5.4.4.4. Ideile delirante sunt idei n dezacord evident cu realitatea, dar n a cror realitate bolnavul crede, impenetrabil la argumentele logicii formale i care-i modific concepia despre lume, comportamentul i tririle.

78

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi

Tipul de idee delirant

Coninut psihopatologic

Idei de persecute

convingerea bolnavului c sufer prejudicii morale, materiale sau fizice, simind lumea ca fiindu-i ostil. Idei cu conf/nut depresiv raportarea imaginar a unor situaii nefavorabile reale la aciunile - de vtnovtffe, sau tririle bolnavului, negarea capacitilor intelectuale si fizice, a autoacuzare, de ruin posibilitilor materiale. convingeri privind existena unei boli incurabile, cu gravitate Idei hlpocondrtece deosebit, de care subiectul ar suferi, n dezacord cu starea de sntate foarte bun sau puin modificat a subiectului. Sindromul hlpocondrlec centrat n jurul ideilor hipocondriace crora li se adaug anxietatea si cenestopatiile. Idei de gelozie l legate de infidelitate, a crei victim ar fi subiectul (Bleuler le-a erotomanlce apropiat de ideile de persecuie). convingerea bolnavului c nu aparine familiei sale, ci ar descinde Idei de nilape dintr-o familie mult superioar sau chiar ar avea descenden divin.

Idei de Invenie, de reform, mistice Ideile de grandoare Idei de relaie Idei de Influent Idei metafizice l cosmogonice

idei legate de capacitatea subiectului, de omnipotena lui creatoare, n domeniul tiinific, socio-politic sau reliqios. idei legate de calitile deosebite fizice i spirituale pe care subiectul le-ar avea sau de bunurile materiale i situaia social pe care acesta ar poseda-o. convingerea subiectului c anturajul i-a schimbat atitudinea fa de el, c exercit asupra sa o influen defavorabil, face aprecieri neqative asupra calitilor sale. credina subiectului c se afl sub influena aciunii unor fore xenopatice. preocuparea subiectului de a elucida probleme ca metempshihoza, cosmogonia, biogeneza, etc.

5.4.4.5. Structurarea delirant Ideile delirante nu apar n mod natural clasificate" sau monotematice; ele au tendina de a se articula i sistematiza, restructurnd gndirea ctre un mod de gndire particular. Deliruri sistematizate - sunt idei delirante construind judeci i raionamente, cu aparent logic, dar pornind de la postulate false"(Clerambault).

De la simptom la cadrul clinic

79

Tipul de delir sistematizat

Coninut psihopatologic caracterizate prin subordonarea ntregii gndiri unei idei prevalente, nsoit de o cretere a tonusului afectiv, care va constitui elementul energo-dinamic n dezvoltarea acestui tip de delir trirea unei experiene conflictuale a individului fa de grup, aprnd pe fondul unei personaliti slabe, n discrepan cu aspiraiile i scopurile propuse, vulnerabil i timid, ncurcndu-se n aspiraii biografice chinuitoare se constituie dintr-o mas de simptome, interpretri, intuiii, supoziii, pseudoraionamente, care se vor organiza conform unui postulat iniial

Delirurile pasionale l de revendicare

Dellml senzitiv de refeffe (Kretschmer) Dellml de Interpretare (Srieux l Capgras)

Delirurinesistematizate - sunt deliruri n care structurarea ideilor delirante este mult mai redus, nemaipstrnd o aparent logic i pentru care subiectul nu caut o argumentaie raional.
Tipul de delir nesistematizat Coninut psihopatologic

Delirurile fantastice sau decaracterizate de fantasticul tematicii, bogia imaginativ, Imaginaie (parafrenlce) coexistena lumii delirante fantastice n paralel cu cea real,
creia subiectul continu s i se adapteze

Strile dellrant-haluclnatorll,deliruri nesistematizate, nsoite de tulburri perceptu- ale de tip bufeele delirante halucinator
(sindroamele paranoide)

Delirul Indus (Jolle d dewf)

aderena, ntr-un cuplu, a unuia din membri la delirul celuilalt exist forme de delir n trei, n patru, multiplu psihozele de mas respect acelai model psihopatologic

5.4.5. TULBURRI OPERAIONALE ALE GNDIRII


Pot fi pasagere fi reversibile se refer la scderea, n grade variabile, a randamentului i eficacitii operaionale a gndirii, a capacitii de creaie i se ntlnesc n stri reactive, surmenaj, posttraumatic, n infecii i intoxicaii sau permanente. Dintre tulburrile permanente menionm:

5.4.5.1 Siajionare (nedezvollarea gndirii) - se refer la incapacitatea gndirii subiectului de a atinge anumite nivele operaionale, de la cele mai complexe (abstractizare i generalizare) pn la cele elementare (limbajul articulat, capacitatea de auton- grijire). 5.4.5.2. PropesivB (dementele) - sunt reprezentate de scderi progresive i globale ale ntregii viei psihice, afectnd n primul rnd gndirea, iar n cadrul acesteia capacitatea de generalizare i de abstractizare. Sindromul demenial are drept caracteristici urmtoarele: - scderea capacitilor intelectuale care perturb integrarea socio-profesional; - tulburri evidente de memorie i gndire; - modificarea trsturilor personalitii premorbide; - absenta tulburrilor de vigilitate.

80

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi

5.5. TULBURRILE COMUNICRII


Schimburile de informaie dintre dou elemente (definiia cibernetic a comunicrii) se bazeaz n cadrul comunicrii interumane pe ansamblul specific de procese psihomotorii n care canalul principal este cel verbal la care se adaug canalele non- verbale. Codurile folosite n transferul de informaii sunt standardizate sociocultural i condiionate biologic de integritatea receptorilor i emitorilor. Prezenta limbajului ca modalitate de comunicare verbal d specificitate intercomunicrii umane, oferindu-i o polivalent semnificativ infinit. Comunicarea non-verbal se realizeaz prin utilizarea unor mijloace cu funcie de semnalizare - inut, mimic, atitudine, care vin s ntregeasc sau s nlocuiasc" limbajul, avnd ns cel mai adesea o funcie de complementaritate fat de acesta. Dup Entescu V s-au putut diferenia experimental urmtoarele tipuri de comunicare non verbal: comunicarea metaverbal (care sprijin i ntrete comunicarea verbal), comunicarea paraverbal (diferit i n contrasens cu cea verbal) i comunicarea disverbal (aprnd ca o modificare n sens patologic a comunicrii non-verbale). Optm pentru clasificarea tulburrilor comunicrii n tulburri ale comunicrii verbale i tulburri ale comunicrii non verbale.

5.5.1. TULBURRI ALE COMUNICRII VERBALE 5.5.1.1. Tulburri ale expresiei verbale
Ritmul verbal. Tulburrile ritmului verbal sunt reprezentate de:
Tulburrile ritmului verbal Coninut psihopatologic accelerarea ritmului limbajului Circumstane de apariie n stri de insomnie, stri de agitaie n palilalie unde se asociaz cu iteraia

Tahffemla

Bradlfemla Afemla

ncetinirea ritmului limbajului

Ritm neregulat

stri depresive, demene, oligofre- nie, epilepsie imposibilitatea de a vorbi; dei leziuni neurologice subiectul mic limba i buzele, i exprim incapacitatea sa de comunicare verbal prin mimic baraj verbal (discontinuitate co- schizofrenie stereotipii respunztoare barajului ideativ),

De la simptom la cadrul clinic

81

Debilul verbal comporta urmatoarele tipuri de tulburri:


Tulburarea de debit Coninut psihopatologic verbal fluxul de cuvinte este crescut HIperactMtatea verbal simpl (bevardajul) Circumstane de apariie

Logoreea HIpoactMtatea simpl

Normal Personaliti dizarmonice, de teama schimbului liber de idei, vorbesc permanent, fr a se interesa de opiniile celorlali cretere a ritmului i debitului n stri de excitaie, de agitaie, n mania cuvintelor acut, la paranoici vorbirea are un aspect ezitant ise observ la persoanele timide, psihastenice, care evit s-i expun ideile monoton proprii i caut s nu lezeze auditoriul

Inactivitatea total absena vorbirii legat de un factor isterie, strile stuporoase reactive, - mutismul afectiv mai mult sau mai puincatatonie, stuporul depresiv, strile
involuntar, fr a se datora uneiconfuzionale, demen, tulburarea leziuni a centrilor sau orqanelorobsesiv-compulsiv vorbirii mutismul relativ expresia verbal stri confuzionale strile delirante este redus cu pstrarea expresiei mimice, gestuale i a limbajului scris o alt form a mutismului relativ mutismul discontinuu semimutismul) mutism deliberat, voluntar Inactivitatea manie,stri delirante, tulburarea de total - mutaclsmul personalitate histrionic i schizoid, oligofrenie, demene, simulaie

Intonaia Intensitatea vorbirii. n strile de excitaie, agitaie, la paranoici, ]a hipomaniacali, se


descriu vorbirea cu voce tare, exclamaiile, vorbirea cu strigte. In depresii apare vorbirea optit, care n isterie poart numele de musitafie.

Coloratura vorbirii se concretizeaz prin vorbire monoton (n depresie), afectat, pueril, manierist (n schizofrenie). Tulburrile fonetice se refer la tulburri ale articulrii i pronunrii cuvintelor (dizartrii i dislalii), care sunt date de dificultatea de execuie a micrilor coordonate sintonie ale aparatului fonator. Ele se ntlnesc n afeciuni neurologice (boala Parkinson, boala Wilson, coree) i n afeciuni psihice (isterie, tulburri anxioase, schizofrenie, demente). Aceste tulburri sunt reprezentate de: rotacism, sigmatism, rinolalie, balbism. Tulburrile semanticii fi sintaxei se refer la modificrile aprute la nivel de cuvnt, fraz,
limbaj.

Pamlogismuleste un cuvnt normal, dar utilizat n sens diferit de cel uzual. Neologismul este un cuvnt nou, creat prin mecanismele obinuite de formare a

cuvintelor noi: compoziia simpl, contaminare, fuziune a unor fragmente de cuvinte.

82

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi

Embololalia este inseria ntr-un discurs normal a unuia sau mai multor cuvinte strine frazei care revin periodic. Agramatismul (Kussmaul) este limbajul lipsit de articole, conjuncii, prepoziii, redus
la un schelet de stil telegrafic".

Paragnxnatismul(Bleuler) const n expresii bizare i neoformatii verbale, plecnd de


la rdcini corecte.

Elipsa sintactic const n suprimarea unor cuvinte sau a prepoziiilor care ar da sens frazei ale crei elemente principale rmn ns incluse n structura ei. Onomatonomia const n repetarea obsedant a unuia sau a mai multor cuvinte, n
general grosolane.

Asintaxia este limbajul lipsit total de structur gramatical constnd dintr-o succesiune de cuvinte care i pstreaz ns semnificaia. Stereotipiile verbale constau n repetarea uniform de cuvinte izolate sau grupate invariabil, cu un caracter ritmat, regulat, monoton. Ecolaliaes\e repetarea cuvintelor interlocutorului, de obicei asociat cu reproducerea
intonaiei.

Psitacismuleste vorbirea total lipsit de sens, de papagal".

Gfasaman/a cuprinde ansamblul manifestrilor verbale neoformate, acumulate fr sintax, lipsite de semnificaie proprie, acest limbaj neavnd valoare de mesaj, ci doar un joc megalomanie ntlnit n manie i schizofrenie.
Verbigemfia const n debitarea automat de cuvinte fr legtur, fragmente de fraze sau fraze ntregi nelegate ntre ele, cu deformarea sintaxei, cu neologisme ce fac limbajul incomprehensibil.
Toate aceste tulburri izolate sau grupate se ntlnesc n schizofrenie, deliruri cronice, confuzie oniric, n afazii, datorit parafaziei i jargonofaziei, tulburri demeniale.
TULBURRILE SEMANTICE ALE LIMBAJULUI N SCHIZOFRENIE Denumire Manifestri psihopatologice

Schizofazle (Kreepelln) sau discurs specific care, dup un debut prin cteva fraze discordanta verbal (Chaslln) comprehensibile, se transform prin gruparea cuvintelor i
neologismelor intercalate cu debit rapid, ntr-un limbaj ermetic, cruia doar intonaia i traduce o not afectiv inteliqibil - interoqaie, ur, declaraie etc. structurarea de ctre bolnav a unei limbi noi, ce se organizeaz i se mbogete progresiv; are de obicei un continut delirant de tip paranoid deformri sistematice ale unor cuvinte genernd un limbai nou n aparent, puin diferit filoloqic de un iarqon introducerea de litere parazite n cuvintele pe care le pronun bolnavul reprezint qradul extrem al discordantei verbale ca form de maxim alterare, incomprehensibil, ireductibil la o analiz gramatical

Glosolalie (Floumay)

Pseudoglosolaliile Schizoparalexia SchizoparafazJa (Bobon) Limbajul Incoerent

5.5.1.2.

Tulburri ale expresiei grafice

De la simptom la cadrul clinic

83

Scrisul, ca exprimare grafic a limbajului vorbit, prezint tulburri care sunt paralele cu ale acestuia.

Hiperactivitatea (graforeea) este nevoia irezistibil de a scrie i se manifest simultan cu logoreea dei ele pot fi disociate. Se ntlnete n manie, unde bolnavii scriu pe coli, fete de mese, perei; n schizofrenie; n deliruri cronice; n diferite tulburri de personalitate. Fixarea invariabil, intoxicaia cu cuvnt, reprezint o variant particular de graforee, ntlnit n tulburri demeniale i forma hebefrenic a schizofreniei. Inactivitatea (refuzul scrisului) este n general asociat mutismului, dar exist uneori o disociaie ntre acestea, bolnavul refuznd s vorbeasc, dar acceptnd s scrie. Dintre tulburrile morfologiei scrisului amintim: Tulburri ale caligrafiei (micrografii, macrografii, manierisme, stereotipii etc.), Tulburri ale dispunerii taxiului npagin (scris n cerc, n ptrat, adnotri bizare etc). Policromalograna (bolnavii scriu folosind mai multe culori atunci cnd nu este cazul). Similare tulburrilor limbajului descriem tulburri semantice ale expresiei grafice precum: neografismele, paragrafismele, embolografia, schizografia, pseudogrcma, ermetismul (semne cabalistice, simbolice), grifonajul (scrisul este transformat ntr-o mz- glitur).

5.5.1.3. Afaziile reunesc ansamblul tulburrilor de exprimare i nelegere a limbajului oral i scris, datorat unei leziuni cerebrale circumscrise i unilaterale (Delay i Lhermitte) Au un substrat neurologic clar. 5.5.2. TULBURRI ALE COMUNICRII NONVERBALE 5.5.2.1. inuta se refer la aspectul exterior: mbrcmintea, pieptntura, atitudinea bolnavului i semnific gradul de aderent al acestuia la regulile de convenien social. Ea este n raport cu vrsta, sexul biologic, necesitile sociale.

inuta dezordonat apare n oligofrenii, demente, stri confuzionale, schizofrenie, manie. Pierderea aptitudinilor de autongrijire elementare d un aspect particular gatismul, care se ntlnete n dementele profunde i oligofreniile grave. Rafinamentul vestimentar se ntlnete n: isterie, homosexualitate i ntr-o form particular - n schizofrenie. inuta excentric cu detalii vestimentare bizare se ntlnete n: schizofrenii, deliruri cronice (fiind n concordant cu coninutul acestora), stri maniacale (satisfcnd tendinele ludice i provocator erotice ale subiectului). inuta pervertit este reprezentat de dou forme particulare: Cisvestismul este o mbrcminte nepotrivit cu vrsta sau situaia n care se afl subiectul i se ntlnete la structurile dizarmonice de personalitate, maniacali i schizofreni. Transvestismul este folosirea mbrcmintei sexului opus, de ctre persoane al cror sex biologic este bine exprimat (fenotip, genotip, constelaie hormonal), ca perversiune sexual. Se asociaz uneori cu homosexualitatea i este mai frecvent la brbai.

5.5.2.2. Mimica reprezint un tip de comunicare non-verbal folosind drept suport expresia facial i modificrile acesteia dup coduri cu o important determinare socio-cultural i etnic. Hipermimiile se ntlnesc ntr-o serie de tulburri psihice (stri maniacale, depresie, delirurile expansive, deliruri de persecuie). Hipomimiile se ntlnesc n sindromul catatonic, n stuporul depresiv, n oligofrenii etc. Paramimiile sunt reprezentate de disocieri dintre limbaj i expresia mimic. Sunt specifice schizofreniei, putnd mbrca aspectul sursului schizofren, prostraiei, furtunilor mimice, incoerentei mimice, mimicii impulsionale, manierismelor i stereotipii lor faciale. 5.5.2.3. Gestica este compus din ansamblul micrilor voluntare sau involuntare cu funcie de expresie, simbolizare, conduite cu o anumit semnificaie. Ticurile sunt gesturi scurte, repetate involuntar, fr necesitatea obiectiv, atingnd grupe musculare n legtur funcional, reproducnd n general o micare reflex sau un gest cu funcie precis n condiii normale) n absenta oricrei cauze organice.\Ele se pot prezenta ntr-o nesfrit varietate clinic de la micri simple (clipit, tuse, ridicri de umr etc.) pn la acte cu un arad mai mare de complexitate. Ticurile sunt amplificate de anxietate, emoii, stri conflictuale i diminu atunci cnd subiectul este linitit. Apar n tulburri anxioase, obsesiv-compulsive, la structurile psihastenice. Ca o variant particular amintim aici sindromul Gilles de la Tourette (boala ticurilor), reprezentat de asocierea unor ticuri multiple afectnd n special regiunea capului i membrele la care se adaug ticuri vocale (plescituri, mormituri, etc.) i impulsiunea irezistibil de a rosti obsceniti (coprolalie). Manierismul este reprezentat de micri parazitare care accentueaz inutil expresivitatea gesticii dndu-i o configuraie artificial. Se ntlnete n simulare i ca un semn de mare valoare n schizofrenie, isterie. Bizareriile gestuale reprezint o form exagerat a manierismului, gestualitatea fiind ncrcat dVo simbolistic din ce n ce mai incomprehensibil. Negativismul se caracterizeaza prin rezistenta subiectului la orice solicitare exterioar, prin refuzul stabilirii comunicrii. Se ntlnete n schizofrenie, dar poate exista ntr-o form incomplet exprimat i avnd o alt semnificaie, n ntrzierile mintale, strile confuzionale i depresie.

Stereotipiile sunt conduite repetitive, atitudinale sau gestuale cu caracter mai mult sau mai pufin simbolicli deci cu un grad mai mare de inteligibilitate. Majoritatea autorilor sunt de acord asupra existentei unui sens initial al expresiei motorii deoarece actele au o logic n sine dar aceasta este inadecvat momentului actual. Se ntlnesc n schizofrenii, oliaofrenii, demente, afeciuni neurologice cronice. Perseverrile se traduc prin persistenta anumitor atitucinT i gesturi cu caracter iterativ, cnd nu mai sunt justificate de o situaie sau de o comand i se ntlnesc n tulburrile demeniale, n oligofrenii, n schizofrenie.

5.6. TULBURRILE DE VOIN 5.6.1. CADRUL


CONCEPTUAL
Voinfa a fost studiat de filosofi i teologi dar, n psihiatrie, este un domeniu care nu este la fel de bine cunoscut ca altele. Nu exist un model comprehensiv care s cuprind satisfctor termenii variai folosii. Voinfa este funcia psihismului prin care se produce actualizarea i realizarea inteniilor, prin organizare operaional a aciunilor i structurare decizional. Este strns legat de sistemul motivational, conceput ca ansamblul pulsiunilor interne, cu un nivel energetic i tensional specific, modelat sociocultural, ca declanator al aciunii.

TIPOLOGIA TULBURRILOR DE VOIN


Tipul tulburare Hiperbulia de Suport motivational precis Manifestri psihopatologice Circumstane creterea forei voliionale, avnd patologice caracter global i fizioloqic la anumite tipuri de personaliti sectorizat n patoloqie nivel foarte ridicat afeciuni psihotice se desfoar sectorizat toxicomanii nevroz obsesivo-fobic

Hiperbulia delirant Hiperbulia electiv Hipobulia cu caracter global

precis precis pierdut

diminuarea forei voliionale cu afeciuni de intensitate scderea capacitii de aciune nevrotic, cerebrastenie legate de un sistem mo- tivaional posttraumatic, toxicomanii, mai slab conturat sau chiar ntrzieri n dezvoltarea absent, dei contiina nu e psihic (oligofrenii), modificat i operaiile gndirii sindroame psiho- organice, sunt intacte cronice, demene. n strile maniacale, hipobulia este secundar incapacitii de concentrare a ateniei, excitaiei psihice i agitaiei psiho- motorii nevroza obsesivo-fobic incapacitatea de a face fa situaiilor fobogene sau obsesiilor ideative

Hipobulia cu caracter electiv

pierdut

Tipul tulburare Abulia

deSuport motivaional pierdut

Manifestri psihopatologice

Circumstane patologice

nivel maxim de scdere a forei depresii psihotice, schivoliionale i pierderea aproapezofrenii, oligofrenii severe, total a iniiativei i capacitii destri demeniale avansate aciune un sistem motivaional modificatconstituional la structurile prin pulsiuni interioaredizarmonice de perimperioase, presante, care sesonalitate de tip impulsiv, impun contiinei i determinsau poate apare n afeciuni trecerea la act, n condiiile unei nevrotice, reacii i psihoze, capaciti voliionale sczute cnd mbrac aspectul de raptus scderea forei voliionale de- schizofrenie sau generat terminat n principal de dezor- de aciuni simultane, paganizarea sistemului voliional razite din nevrozele motorii prin sentimente, dorine ambivalene, bizare, consecine ale disocierii ideo-afective

Impulsivitatea pierdut

Parabulia

dstructurt

5.7. TULBURRILE DE CONTIIN


5.7.1. CADRUL CONCEPTUAL Jaspers definea contiina ca fiind viafa psihic la un moment dat. Trebuie adugat c modelarea experienelor trite acum i aici" (Ey H) se face n raport cu ntreaga experien existenial anterioar a subiectului. Contiina este un domeniu fundamental de definiie al psihismului deoarece i d specificitate uman deosebindu-l decisiv i calitativ de orice alt manifestare cerebral prin faptul c raporteaz experienele individului la trecut i viitor, la sisteme axiologice i la identitatea unic a subiectului perceput ca atare. In acest demers nu ne vom referi la polisemantica multidisciplinar a termenului de contiin, circumscriindu-ne doar l accepiunea psihiatric a termenului i la fenomenele psihopatologice care afecteaz modalitile de existent ale contiinei: - cmpul contiinei integrator al prezentei n lume a subiectului, care permite acestuia s se raporteze la semeni i s-i neleag lucid, s se adapteze la schimbare; - contiina de sine ca sentiment al propriei identiti Nu ne vom ocupa aici de tulburrile contiinei morale vzut ca posibilitate de nelegere i judecat conform cu norme deontologice i axiologice, cu rsunet n comportamentul i relafionarea subiectului.

5.7.2. (Jaspers):

TULBURRILE CMPULUI DE CONTIIN

Vom menfiona aici, pentru a putea preciza intensitatea tulburrilor, urmtorii parametri care se analizeaz ori de cte ori se urmrete evidenierea unor tulburri de contiin - dezinteresul fat de lumea exterioar (bolnavul nelege cu dificultate ce se ntmpl n jurul lui, atenfia este labil, acioneaz fr s tin seama de situaia real); - dezorientarea (legata de simptomul de mai sus); - incoerenta (i prin urmare ininteligibilitatea conduitei); - dificulti de gndire (reflecie) i amnezie consecutiv strii; - tulburri ale capacitii de fixare i conservare.

Nivelul acestei intensiti va fi corelat cu apariia unor tulburri senzoriale sau cu absenta acestora.

5.7.2.1. Tulburrile claritii i capacit de integrare a cmpului de ii contiin- tulburri cantitative


Corespund n mare parte tulburrilor de vigililale din descrierile clasice sau tulburrilor de contient (Arseni, 1983). Starea de vigilitate a creierului i gsete baza neurofiziologic n sistemul reticu- lat activator ascendent (SRAA). Aceste tulburri nu se nsoesc de productivitate, asoci- induse o dat cu creterea intensitii lor, cu tulburri vegetative: Obtuzia const n bradipsihie cu hipoprosexie n special spontan, scderea supleei proceselor de gndire, parafazii, lentoare n nelegerea ntrebrilor i formularea rspunsurilor. Hebetudinea- desprindere de realitate, pe care nu o mai poate cuprinde ca ansamblu, perplexitate i indiferent. Torpoarea se manifest prin bradikinezie, hipobulie, scderea participrii afective, uoar dezorientare cu stri de somnolent. Obnubilarea reprezint o denivelare mai important a vigilittii, cu hipoprosexie sever i dificulti mnezice mixte, creterea pragurilor senzoriale i dificulti n nelegere i sintez, care se desfoar cu o greutate sporit. La stimuli inteni sau la repetarea ntrebrilor, rspunsurile pot crete n precizie i claritate. Sluporul este o tulburare sever a vigilitfii, nsoit de inhibiie psiho-motorie (mutism, akinezie, negativism alimentar). Bolnavul nu reacioneaz dect la excitaii foarte puternice, nu rspunde la ntrebri i nu pare a nelege contextul n care se afl. Mimica bolnavului este inexpresiv sau exprim un grad de anxietate, atitudinea este inert, dar opune rezistent la micrile provocate. Soporul - stare de somnolent patologic n care contactul cu ambianta se face foarte dificil, fiind ntretiat de perioade de somn. Suspendarea complet a contiinei ce apare n criza epileptic, lipotimie, sincop i com. Se caracterizeaz printr-o suspendare a funciilor relaionale (apsihism) cu pstrarea funciilor vegetative, care ns, spre deosebire de somn, sunt alterate n diferite grade.

5.7.2.2.

ngustarea cmpului de contiin - descris de Janet P (1899) - se caracterizeaz prin


focalizarea contiinei asupra unei idei, amintiri, aciuni etc., de care subiectul nu se poate desprinde. Contiina este incapabil s cuprind ntreaga experien prezent, n afar de cea psihotraumatizant. Se poate considera ca fiind o demodulare afectiv-ideativ, o neadecvare prin alterarea criteriului valoric, care duce la deformarea relaiei cu realitatea. Starea crepuscular const ntr-o modificare de aspect critic, cu debut i sfrit brusc, a claritii cmpului contiinei n diferite grade, asociat cu ngustarea lui, ceea ce permite meninerea unei activiti automate cu acte motorii coordonate, dar neobinuite i fr legtur cu ocupaiile anterioare fat de care subiectul va prezenta amnezie total, lacunar sau parial n funcie de profunzimea modificrii vigilittii. Subiectul triete o stare de derealizare, pe fondul creia pot aprea fenomene delirant-halu- cinatorii, precum i modificri importante ale strii afective (exaltare, angoas, disforie) care pot modifica considerabil comportamentul bolnavului (agitaie, fugi, acte agresive cu potenial criminogen). Circumstanele etiologice majore n care apare sunt reprezentate de epilepsia temporal, befia patologic, reacii psihogene. Sub denumirea de tulburare disociativ isteric, ICD 10 descrie o pierdere parial sau complet a unei integrri normale ntre amintirile trecutului, contientizarea

Tulburri ale structurii cmpului de contiin- tulburri calitative

identitii i a senzaiilor imediate i controlul micrilor corporale. Gradul n care controlul contient asupra amintirilor, senzaiilor i micrilor ce vor fi executate, este afectat, este variabil de la or la or sau de la zi la zi. Starea crepuscular isteric - aspect particular n care subiectul triete o experien semicontient de depersonalizare i stranietate centrat n general pe ideea fix (Janet P) (eveniment psihotraumatizant pe care subiectul nu i-l amintete obinuit n stare de veghe, pe care memoria l reprim). O form aparte a acestei stri este ntlnit n sindromul Ganser i pseudodementa isteric, reacii psihotice isterice, n care, pe fondul modificrii contiinei de tip crepuscular pacientul prezint o nerecunoatere sistematic a realitii prin rspunsuri alturi, acte alturi (rspunsuri mai mult absurde dect greite, demonstrnd nelegerea ntrebrilor). Confuzia minial (strile confuzionale): descris iniial de Chaslin (1895) ca o afeciune n mod obinuit acut, reprezentnd o form de slbire i disociaie intelectual care poate fi nsoit sau nu de delir, agitaie sau inerie; confuzia mintal este expresia comun a unei suferine cerebrale acute, ce determin un grup de tulburri acute i globale ale psihismului n care locul central este ocupat de modificrile n planul contiinei avnd caracter tranzitoriu. Debutul confuziei mintale este uneori brutal, cel mai adesea n cteva ore, uneori cteva zile. Faptul principal, uneori dificil de pus n evident fr ajutorul anturajului, este aspectul de ruptur, de hiatus cu comportamentul anterior al bolnavului. Simptomul esenial din care decurg celelalte este scderea proceselor normale de sintez i difereniere ale continuturilor contiinei. In aceast tulburare global, activitatea perceptiv este cea mai deficitar. Denivelarea contiinei n diferite grade (tor- poare, obnubilare, obtuzie - cel mai frecvent) se manifest prin tulburri ale ateniei, care nu poate fi fixat, orientat i meninut. Funciile intelectuale i cognitive sunt interesate global i, aa cum arta Jaspers, tulburarea fundamental const n diminuarea proceselor de sintez i organizare. Aceasta duce implicit la o tulburare a orientrii temporale, spaiale, allopsihice, bolnavul pstrndu-i chiar n cele mai avansate stri de confuzie, reminiscene ale identitii. Heller S, citat de Predescu V i Nica L, consider c atunci cnd pacientul nu-i cunoate numele, este mai curnd cazul unei stri disociativ-isterice. Jaspers aprecia aceast pstrare a contiinei de sine ca fiind un element de difereniere fat de psihozele paranoide. Modificarea coordonatelor tririlor alturi de tulburarea ateniei constituie faptul semiologic cel mai aparent. Datele perceptive vizuale, auditive sunt rudimentar analizate ajungnd pn la greeli i erori de identificare, mai rar la iluzii. Aceste tulburri sunt n general expresia creterii pragurilor senzoriale. Memoria este global tulburat cu predominanta celei de fixare, datele prezentului nu se constituie dect n amintiri fragmentare, iar evenimentele trecute biografice sau culturale sunt cu mare greutate evocate. Post-episodic exista o lacun important i de lung durat n memoria bolnavului. Perplexitatea (nedumerirea anxioas) este expresia pasivitii, chiar a stuporii vieii mintale; scurtele intervale de luciditate provoac o cretere a anxietii care poate fi cauza unor stri de agitaie. Mimica pacientului este rtcit, perplex, privirea este pierdut, ndeprtat, absent. Limbajul este ezitant, redus la fragmente de fraze uneori incoerente. Pacientul i caut cuvintele, parafaziile sunt rare, dar posibile, cuvintele sunt nvlmite, ru articulate, adesea murmurate. Definirea unor cuvinte poate fi imposibil, uneori aberant. Gesturile sunt stngace, ezitante, lipsite de ndemnare. Grafismul este totdeauna perturbat, reproducerea unui desen geometric chiar simplu este deficient. Activitatea i comportamentul pot mbrca dou aspecte: lipsa iniiativei, lentoare, stngcie, chiar stupoare, sau agitaie dezordonat. Oscilaiile ntre aceti doi poli se pot produce brusc, atrgnd posibilitatea unor grave accidente.

Confuzia mintal traduce o tulburare global a funcionrii cerebrale (care dup tot mai mulfi autori justific termenul de encefalopatie). Ea apare n circumstane etiologice diferite, pe care le vom sistematiza astfel: - afeciuni intracraniene: traumatisme cranio-cerebrale, hematom subdural, epilepsie, postterapie electroconvulsivant, encefalopatii carentiale (n special Gayo^Wemicke), afeciuni meningeale (hemoragii meningeale, meningite febrile), afeciuni cerebrale (encefalite, tumori cerebrale n special fronto-caloase i temporale drepte), accidente vasculare cerebrale n teritoriul arterei cerebrale anterioare i posterioare; - afeciuni generale; - stri febrile (septicemii, febr tifoid, pneumonie, erizipel, grip, malarie); - alcoolism (beia acut, episoadele subacute, delirium tremens; - toxicomanii (barbiturice, amfetamine, heroin, clordiazepoxid); - intoxicaii medicamentoase (corticoizi, tuberculostatice, hipoglicemiante, antiparkinsoniene, litiu, bismut, barbiturice, tranchilizante etc.); - intoxicaii profesionale (arsenic, mercur, plumb, oxid de carbon, insecticide organofosforice); - intoxicaii alimentare (ciuperci); - encefalopatii metabolice (diabet, insuficient hepatic, insuficient respiratorie, insuficient renal, hipoglicemie spontan, porfirie acut intermitent); - afeciuni endocrine (tireotoxicoza, mixedem, crize adisoniene, hiperparatiroidia); - stri de oc (postoperatorii, traumatice, cardiovasculare); - boli sanguine (leucemii, anemii); - alte cauze (electrocutare, insolatie, privarea de somn, avitaminoze); - n cursul evoluiei bolilor psihice (psihoze post partum, schizofrenie, manie, depresie, dement). Desigur c, legat de aceast bogat palet etiologic, examenul somatic i de laborator vor mbrca aspecte extrem de variate, care traduc starea de suferin organic, fr a avea o semnificaie general n ceea ce privete sindromul de confuzie mintal. Onirismul traduce o stare de vis patologic, un vis trit n aciune, care invadeaz realitatea bolnavului, modificndu-i comportamentul. Bolnavul are halucinaii vizuale, realiznd viziuni haotice i discontinue i uneori, halucinaii auditive, cenestezice i tactile. Aceste fenomene psihosenzoriale pot avea drept punct de plecare cele mai mici stimulri din mediul ambiant. Halucinaiile sunt cel mai adesea neplcute, terifiante, coninutul lor este constituit mai frecvent din scene de groaz dect din clasicele teme profesionale (Sgnoret JL). Faptul cel mai caracteristic este adeziunea bolnavului la aceste modificri perceptuale de care ncearc s scape prin agitaie (pn la fug), trindu-le ca o agresiune extrem. In starea confuzional, onirismul i tulburrile claritii cmpului contiinei se ntreptrund n grade variabile, ceea ce i-a fcut pe unii autori (mai ales pe cei englezi) s vorbeasc de: - confuzia mintal simpl - ale crei trsturi ar fi: pasivitatea, perplexitatea, ncetinirea procesului psihic mai apropiat de starea de obtuzie; - strile confuzo-onirice (delirium) realizate de o agitaie acut asociat de regul cu fenomene productive psihotice. Considerm c acestea nu sunt dect expresii ale aceluiai substrat anatomo-fiziologic, cele dou stri putnd astfel trece rapid una n alta. Oneiroidia, descris de MayerGross, este un amestec de realitate-vis, la care bolnavul nu particip ci asist; nlnuirea halucinaiilor ca i interpretarea realitii prin idei de

vis au o anumit coeren i, n genere, mai mult sistematizare dect onirismul; nu este urmat de amnezie complet, dar nu exclude posibilitatea unor dismnezii. Amenfia (starea amentiv), termen introdus i folosit iniial de coala german ca echivalent al confuziei mintale simple, desemneaz actualmente, - o stare confuzional de intensitate psihopatologic maxim, n care domin incoerenta. Bolnavul este dezorientat, agitat (agitaie care nu depete obinuit limitele impuse de clinostatism), vorbirea este incoerent, cu caracter paroxistic. Pot aprea inconstant stri catatonice sau stuporoase. Delirul acut: este un sindrom confuzional de o mare gravitate, poate mbrca mai multe forme: - delirul oniric - cu halucinaii vizuale i auditive, cu scene terifiante evolund n bufee, pe fondul unei anxieti marcate; - confuzia - variabil de la un moment la altul, contiina se poate clarifica pentru scurte momente; - strile de agitaie - intense i dezordonate, nsoite de agresivitate, excitaie psihic, reacfii grave: tentative de suicid sau homicid, pe fondul unei insomnii complete; - sitiofobia - intens i total, durnd mai multe zile, agraveaz deshidratarea i epuizarea organismului: - semne neurologice variabile - exagerarea reflexeleor tendinoase, hipertonie muscular, tremor; - semne generale - deshidratare masiv, ochii nfundai n orbite, cearcne, limb uscat cu funginozitti, tulburri sfincteriene, tulburri vegetative grave; febra estentotdeuna prezent, fr s existe ns un paralelism ntre nivelul ei i intensitatea simptomatologiei; hiperazotemia este un semn constant i precoce.

5.7.3. TULBURRILE CONT1INJB DE SINE 5.7.3.1. Tulburrile contiinei corporalit (somalognazia) ii


Tulburri de schem corporal - schema corporal (imaginea de sine) este conceput ca proiectarea reprezentativ integral n contiina propriului nostru corp, funcie global i nelocalizabil. Contiina propriului corp se constituie progresiv din date perceptive, realiznd un cadru spaial pentru percepii, reprezentri, amintiri i emoii.

Tulburri de schem corporal de tip neurologic Sindromul Gerstmann este alctuit dintr-o serie de agnozii: agnozia digital, agrafia,
acalculia nsoite de dezorientare spaial (dreapta/stnga). Apare n leziunile emisferului dominant, ariile 19 i 39 Brodman. Sindromul Anton Babinsla este reprezentat de hemiasomatognozie nsoit de lipsa contientizrii acestei tulburri (anozognozie); se ntlnete n leziunile emisferului minor.

Tulburri de schem corporal de natur psihic:


Cenestopatiile reprezint modificarea cenesteziei, cu apariia unor senzaii corporale neplcute, n absenta unor modificri organice. Se ntlnesc n nevroze, psihoze schizofrenice, depresii, ASC. Sindromul hipocondriac este alctuit din idei de intensitate variabil (pn la delirant) privitoare la starea de sntate a pacientului considerat mult mai precar dect n realitate sau vital ameninat. Aceste idei evolueaz pe fondul unei anxieti concentrice i a apariiei cenestopatiilor. Se ntlnesc n tablouri psihopatologice diverse mbrcnd aspectul acestora - asteno-hipocondriac (astenie, debutul schizofreniei, neurastenie), obsesivo-hipocondriac (reacii obsesivo-fobice, personaliti psihastenice), para- noiachipocondriace (personaliti paranoiace, paranoia). Sindromul Cotard este reprezentat de triada de delire: de negaie corporal (negarea organelor interne i a funciilor acestora), de enormitate i imortalitate. Este o form

particular a sindromului hipocondriac, considerat clasic de extrem gravitate, a crei evoluie a devenit azi mai benign; survine n depresiile de involuie, n special n melancolie.

Desomatizarea (alterarea sentimentului de corporalitate) este reprezentat de ndoiala anxiogen de a avea corpul transformat, straniu, ireal, cu limite imprecise sau devitalizat. Dismorfofobia reprezint o form localizat" a depersonalizrii somatice constnd n sentimentul patologic de neplcere i inferioritate cu care subiectul i triete aspectul morfoconstitutional, exagerndu-i sau modificndu-i datele reale. Apare sub forma unor fenomene izolate la adolescent, de cele mai multe ori cu evoluie benign, fiind expresia noii identiti somatice pe care subiectul o capt. Circumstanele patologice n care apare sunt nevroza obsesivo-fobic, personalitatea psihastenic, debutul schizofreniei. Heautoscopia const n perceperea" imaginii propriului corp ca o imagine n oglind, n spaiul percerptual. Imaginea dedublat poate fi total, cuprinznd ntregul corp, sau parial, redus la un segment sau reprezentat uneori de imaginea unui organ (creier, cord, diverse viscere profunde). Caracteristica acestei tulburri, pe lng convingerea bolnavului n perceperea imaginii corporale, este sentimentul de apartenen, credina c imaginea i este proprie. Apariia este favorizat de diverse circumstane, dintre care cele mai importante sunt modificarea claritii cmpului contiinei, stri de epuizare, n care au caracter de halucinoz hipnagogic; survine, de asemenea, n psihastenie, epilepsie temporal, schizofrenie.

5.7.3.2. Tulburrile contiinei realit obiectuale ii


Derealizarea este un sentiment de stranietate a lumii exterioare, pe care subiectul l ncearc n absenta unor tulburri perceptive. Subiectul pierde funcia realului" (JanetP), adic senzaia de familiaritate pe care obiectele lumii reale ne-o dau n mod normal. In forma sa minor se refer la stranietatea lucrurilor care par false artificiale, modificate n dimensiunile lor. In forma sa extrem se manifest ca o ndeprtare, o izolare sau o fug din lumea realului, o detaare, o plutire fr nlime". Derealizarea se refer i la raporturile spaiale ale obiectelor i orientare. Subiectul se simte pierdut n spaiu". Destul de des se poate nsoi de perturbri ale percepiei subiective a timpului, sentimentul de a nu tri n ritmul lumii" (Ajurriguerra). Fenomene de tip deja vu" sau falsele recunoateri se ncadreaz n acelai cadru nosologic. Derealizarea nu apare aproape niciodat ca un fenomen izolat.

5.7.3.3. Tulburri ale contiinei propriei persoane


Personalitatea muhipld (altern) este o tulburare particular a contiinei de sine, de tip disociativ-isteric, n care exist o ngustare a contiinei prin alterarea brusc, temporar a normalittii funciilor de integrare ale contiinei, a identitii de sine, avnd drept consecin pierderea consecventei i legturilor obinuite dintre diferitele grupe de procese psihice, rezultnd o aparent independent n funcionarea uneia dintre ele. Personalitatea multipl, n care pacientul i asum un numr de false personaliti, diferite, a fost descris de PrinceM (1905). Pacienii si prezentau o simptomatologie isteric, dar unii dintre ei prezentau i patologie organic. Uneori aceste personaliti susineau c se cunosc cu celelalte personaliti ale aceleiai persoane i chiar nu se plceau, iar uneori neqau faptul c aveau cunotin asupra celorlalte personaliti. La ora actual aceast tulburare este extrem de rar i chiar exist controverse asupra msurii n care ea este iatrogen sau socio-cultural. Trstura esenial ar fi aparenta existent a mai multe personaliti la un singur individ cu evidenierea clar a uneia singure la un

moment dat. Personalitile succesive pot fi n contrast marcat cu personalitatea premorbid a individului. Personalitile diferite par s nu aib cunotin de amintirile i preferinele celeilalte i s nu realizeze existenta acestora. Disociaia este modificarea esenial, aflat obinuit la baza fiecrui simptom al isteriei, dar, n strile de inducie hipnotic i la personalitile duble sau multiple, ea atinge profunzimea maxim, mergnd pn la neoformarea psihic a uneia sau mai multor personaliti distincte, dt-seori chiar cu trsturi opuse, de care pacientul este dominat alternativ. Tranziia de la un tip de personalitate la altul este brusc, deseori impresionant, nsoit n general de amnezie, pentru existenta trsturilor i evenimentelor trite de personalitatea secundar. Examinarea i diagnosticarea acestor cazuri este de obicei foarte dificil, necesitnd un consult repetat, prelungit, care s permit sesizarea discontinuitii brute a psihismului. In general de origine psihogen, frecventa acestor tipuri de tulburri a sczut mult n ultima jumtate ae secol.

Depersonalizarea este o tulburare a contiinei propriului Eu, a sentimentului identitii somatopsihice personale cu destrmarea curgerii existeniale i a percepiei lumii ca loc de desfurare a acesteia. Sindromul de depersonalizare are urmtoarele componente: Alterarea sentimentului propriului Eu este resimit ca o nesiguran anxiogen fat de propria persoan i identitate ca i cum" acestea ar fi n pericol iminent de dispari fie. Pstrnd contiina personalitii lor anterioare, unii bolnavi triesc dureros modificarea Eului, nstrinarea fa f de el. Transformarea acestuia poate mbrca numeroase aspecte clinice dintre care notm, sentimentul de vid interior, nesigurana i indecizia n aciune, hipobulia, sentimentul de inautenticitate a tririlor, amintirilor, ideilor, devalorizarea personalitii. Afectivitatea este modificat, sentimentele devenind terne i imobile, nelinitea dominnd paleta afectiv, viata pare a se desfura n gol, cu ncetinitorul, bolnavul prnd a fi un spectacol dramatic pentru sine nsui. Alterarea sentimentului de corporalitate (desomatizarea) Derealizarea Analiza introspectiv const n desprinderea de realitate, de lumea obiectual, pe care bolnavul o face pentru a ncerca s i neleag propria subiectivitate. In efortul de regsire bolnavii alunec n subiectiv pe care caut s l analizeze i s l verbali- zeze ct mai precis, ndeprtndu-l de real, ajungnd pn la heautoscopie. Sindrom de grani n psihopatologie, depersonalizarea se ntlnete cu o intensitate variabil n situaii nepsihiatrice: surmenaj, stri hipnagogice i hipnapompice, ct i n cele psihiatrice: reacii afective, neurastenie, stri depresive, bufeuri delirante, nevroza obsesivo-fobic, personalitatea psihastenic, debutul psihozelor. Sindromul de automatism mintal Kandinski-Clerambault grupeaz n acelai sindrom halucinaii psihosenzoriale i psihice alturi de o serie defenomene psihice caracterizate prin exogenHale fi incoercibililate. Sindromul de automatism mintal este reprezentat de triplul ecou (al gndirii, lecturii, actelor), triplul automatism (motor, ideic, ideo- verbal) i numeroase halucinaii psihice anideice (fr tem, ntmpltoare). Mecanismul de producere al halucinaiilor a fost abordat prin prisma unor modele lineare, psihodinamica ncercnd s le explice ca un rezultat al proieciilor, al refulrilor din incontient. Organicitii au ncercat s le clasifice n diferite variante, avnd drept modele de producere analizatorul, regiuni ale cortexului, fenomenul inhibifre-dezinhibifie, substane psihedelice care nu au artat dect c realitatea fenomenului halucinator este mult mai complex, insuficient elucidat, neexistnd astzi un model experimental satisfctor. Sindromul de automatism mintal este focalizat pe producia spontan, involuntar mecanic" a vieii psihice (impresii, idei, amintiri), impuse contiinei subiectului care i

pierde intimitatea (transparent psihic), simfindu-se dirijat din exterior (fenomene xenopatice). Sindromul de automatism mintal este sintetizat de Ey H n urmtoarea form: Senzaii parazite (halucinaii psihosenzoriale vizuale, tactile, gustative, cenestezice); Triplul automatism: motor (gesturi impuse, acte_ impuse), ideic (idei impuse) i ideo-verbal (cuvinte, formulri ideoverbale spontane). In aceast categorie se noteaz alterrile limbajului, mentismul, depnarea de gnduri; Fenomene de dedublare mecanic a gndirii (triplul ecou al gndirii, lecturii i actelor) nsoite de fenomenele conexe - enunarea gndurilor, inteniilor, comentariul actelor; Micul automatism mintal alctuit din anticiparea gndurilor, depnarea de amintiri, veleiti abstracte. Apare ca nucleu al psihozelor schizofrenice, n parafrenie i n unele sindroame organice (alcoolism, epilepsie, involuie).

5.8. CONDUITA MOTORIE l TULBURRILE El 5.8.1. CADRUL


CONCEPTUAL
Activitatea motorie reprezint o succesiune de acte care urmresc realizarea unui scop definit. In realizarea ei concur integritatea efectorilor cu sistemul motivational volitional, capacitatea anticipativ-decizional, claritatea cmpului de contiin. Numeroi factori pot contribui la dezorganizarea ei, realiznd astfel o serie de manifestri pe care ncercm s le sistematizm astfel:

5.8.2. DEZORGANIZAREA CONDUITELOR MOTORII

Tipul de dezorganizare Agitaia

Descriere psihopatologic

Circumstane de apariie

dezorganizare global a conduitelor motorii, stri confuzionale, fiind de regul corelat cu dezorganizarea stri reziduale, tulburri n structurarea ierarhizrii instanelor psihice i concretizndu-se n acte motorii necoordonate care personalitii, stri maniacale, se desfoar aleatoriu i care se difereniaz dup structurile psihopatologice schizofrenie, epilepsie de care depind Inhibiia motorie ncetinirea pn la dispariie a activitii stri reziduale, motorii nsoit de regul de tulburri n depresii de diferite discursivitatea gndirii i ale comunicrii intensiti, nonverbale schizofrenie, forma catatonic i dup tratament neuroleptic Catatonia dezintegrare a conduitei psihomotorii prin stri toxico-septice, lips de iniiativ motorie, tradus prin encefalite acute i catalepsie, inadecvare complet a micsubacute, sifilis central, rilor, reducerea lor la un nivel semi-automat paralizie central i stereotip progresiv, intoxicaii, Sindromul catatonic grupeaz o serie de tumori cerebrale, fenomene psihomotorii: catalepsia, flexibi- schizofrenie, depresie litatea ceroas, parakineziile, la care se maior adaug negativismul i sugestibilitatea ca i o serie de tulburri neurovegetative Impulsiunile aciuni cu declanare brusc, cu caracter tulburri organice de iraional, brutal sau periculos, care apar personalitate, tulburri de spontan sau ca o reacie disproporionat la personalitate, schizofrenie, un stimul extern, scpnd controlului epilepsie voliional al subiectului Se pot manifesta ca acte heteroagresive, autoagresive sau ca note comportamentale, predominant afectivinstinctuale

Tipul de dezorganizare Impulsivitatea

Descriere psihopatologic

Circumstane de apariie

predispoziia unui subiect de a avea impulsiuni

poate fi genetic: tulburri de personalitate, oligofrenii, personaliti organice, patologie cerebral, senilitate

Raptusul

Fugile

manifestri paroxistice cu exprimare motorie i debut exploziv care apar dup o tensiune afectiv extrem sau n automatismul motor incoercibil. Se poate nsoi de amnezie lacunar prsirea brusc a domiciliului sau a locului de munc datorat nevoii irezistibile a subiectului de a pleca. Fuga este imprevizibil, iraional i limitat n timp

depresie inhibat, schizofrenie catatonic, epilepsie, alcoolism

reacii posttraumatice tulburri de personalitate boli toxicoinfecioase epilepsie, schizofrenie, deliruri sistematizate, demene senile, dipsomanie

5.8.3. TULBURRI MOTORII INDUSE DE TRATAMENTUL CU NEUROLEPT1CE


Multe medicamente antipsihotice prezint o gam larg de efecte nedorite, care sunt n legtur cu proprietile lor antidopaminergice, antiadrenergice i anticolinergi- ce. Efectele extrapiramidale sunt dintre cele mai suprtoare pentru pacient i pot fi cu uurin confundate de cel nefamiliarizat cu ele cu simptome ale bolii. Efectele neurolepticelor pe sistemul extrapiramidal se mpart n 4 grupe:

5.8.3.1. Dislonia acut const n micri lente, prelungite, contorsionate ale musculaturii axiale, fetei, limbii, etc. din care rezult atitudini motorii contorsionate sau contracturile unor diferite grupuri musculare. Cele mai frecvente distonii induse de neuroleptice sunt: Torticolis Protruzia limbii Crize oculogire cu plafonarea privirii Distonii cu aspect convulsiv ale braelor Trismus, stridor cu cianoz perioral Distoniile creeaz o stare intens de nelinite, anxietate, cu att mai mult cu ct spasmele pot persista de la cteva minute la cteva ore. In general, ele apar n primele 7 zile de tratament neuroleptic, dar frecvent n primele 24-48 ore. Distoniile pot aprea la creterea dozei de neuroleptic sau la scderea dozei de medicament corector. Trebuie menionat c distonia poate aprea la orice tip de neuroleptic, n special la cele cu potent antipsihotic mare. Din fericire, distoniile se remit rapid la administrarea unor medicamente anticolinergice sau Diazepam. 5.8.3.2. Akatisia este definit ca o senzaie subiectiv de nelinite ce asociaz o component psihic i una motorie. A fost descris de Picard n 1924 i aparine

kinezii- lor paradoxale din cadrul sindroamelor paradoxale. Bolnavul simte n permanent nevoia de a se foi, de a-i pendula picioarele. Se balanseaz de pe un picior pe altul i simte nevoia imperioas de a merge pentru a-i ameliora senzaia de nelinite. Akatisia mai poate fi definit prin imposibilitatea de a rmne n poziie eznd din nevoia de a se mica n permanent. Clovic descrie i termenul de fasikinezie n care nevoia subiectiv de micare este tradus prin mobilizare efectiv. Aceste tulburri motorii apar cteva ore la cteva zile dup iniierea tratamentului neuroleptic. Ca i celelalte simptome extrapiramidale, akatisia se combate prin administrarea concomitent a unui medicament antiparkinsonian mpreun cu neurolepticul.

5.8.3.3. Dislaneziile sunt micri involuntare, anormale, ntlnite adesea n regiunea perioral dar care pot de asemenea aprea la nivelul musculaturii axiale i la extremiti i sunt atribuite medicafiei neuroleptice. In timp ce nu exist nici o ndoial c diskineziile sunt cteodat exacerbate (dar i diminuate) de medicatia neuroleptic, nu este clar stabilit dac diskinezia persistent ntlnit la unii pacieni cronici este neaprat cauzat de medicatia neuroleptic. Aceste stri sunt numite diskinezie tardiv" (pentru c apar trziu i sunt ireversibile). Astfel de anomalii de micare au fost bine descrise la pacieni nainte de era neurolepticelor moderne i sunt de asemenea raportate n zilele noastre la pacieni care nu au primit niciodat o astfel de medicafie. Sunt mai frecvent ntlnite la pacieni cu simptome negative; ele pot fi o component a statusului defectual din schizofrenie. Diskinezia tardiv apare n special la nivelul musculaturii buco-maxilo-faciale i prezint urmatoarele caracteristici: Are caracter intenional Dispare n somn Este ireversibilil Nu toti pacienii care iau tratament neuroleptic ndelungat fac diskinezie tardiv. Dintre fadorii de risc pentru apariia acestei tulburri motorii menionm: Alte fenomene extrapiramidale aprute n fazele precoce de tratament - n special distonia acut Sexul feminin (crete riscul la instalarea menopauzei) Vrstnici Diabet zaharat tip II Tratament ndelungat cu neuroleptice incisive sau depot, n doze mari sau dimpotriv, Sistarea brusc a neurolepticelor dup un consum ndelungat 5.8.3.4. Sindromul parlansonian
Reprezint cea mai frecvent manifestare extrapiramidal. Apare la cteva zilesptmni de tratament continuu. Simptomele cuprinse n cadrul acestui sindrom sunt: bradikinezia, bradilalia, bradipsihia, nipertonie plastic (ncordarea musculaturii axiale), tremor de repaus, la care se asociaz o serie de simptome neurovegetative: hipersudorafie, sialoree, seboree. In prima etap de la apariia acestui sindrom, se constat o ncetinire a micrilor, pn la dispariia att a micrilor automate, ct i a celor voluntare. Pacientul este lent, i scad iniiativele, este aparent stuporos fr s existe ns vreo modificare de contiin. Ulterior, se instaleaz rigiditatea i apare tremorul, de obicei la nivelul membrelor superioare. Este un tremor fin, intenional, dispare n somn i se accentueaz la emoii. Rigiditatea se evideniaz prin semnul rotii dinate". Faciesul bolnavului are o expresie particular; este fijat, inexpresiv, pacientul nu clipete. Discursul este cu voce monoton i puine cuvinte. Micrile automate prezint o lips de sinergie n aezarea/ridicarea de pe scaun, bolnavul nu mai poate sta picior peste picior. Bolnavul are dificulti n a iniia i cele mai simple micri voluntare. Mersul este cu pai mici, triti,

cu braele pe lng corp, ceea ce i d aspectul de robot", care i sperie adesea pe membrii familiei. Tratamentul const n scderea dozei de neuroleptic i asocierea unui medicament anticolinergic.

5.9. TULBURRILE AFECTMT1I 5.9.1. CADRUL


CONCEPTUAL
Afectivitatea reprezint ansamblul nsuirilor psihice care asigur reflectarea subiectiv a concordantei dintre realitatea interioar i cea extern, ca proces dinamic i continuu. Sunt puse astfel n rezonant dou modaliti: cea a subiectului i cea a ambiantei, pentru a crea un nuanfat ansamblu de triri unice i irepetabile tocmai prin aceast dinamic personal specific. Trebuie notate dou nivele ale afectivitii sub raportul complexitii i motivaiei care le genereaz: - afectivitatea bazal (holotimic) creia i-ar corespunde emoiile primare i dispoziia. Generarea acesteia pornete de la motivaii nnscute, apropiate de viata instinctiv. Ele trec sub control voluntar, dar declanarea lor necesit participarea instanelor contiinei. Baza neurofiziologic este legat de formaiunile subcorticale, iar cea biochimic ar fi reprezentat de funcionarea neurotransmittorilor (noradrenalin, serotonin, dopamin). - afectivitatea elaborat (catatimic - Maier HWj creia i-ar corespunde emoiile secundare (pasiuni, sentimente). Acestea se formeaz n cadrul sistemului de conditionare-nvfare, prin opiuni axiologice, culturale i sociale (estetice, etico-morale, filosofice, politice). Ele apar n strns legtur cu procesele gndirii (interpretare, evaluare, comparare, alegere) i memoriei. Sentimentele i pasiunile vin s se constituie astfel ca rezultant complex a unei serii de judeci valorice, de analize i interpretri ale lumii. Nu mai este necesar s subliniem c baza neurofiziologic a acestora este nivelul cortical. Cele dou nivele - afectivitatea bazal i cea elaborata - nu acioneaz ns independent, organizarea afectiv global rezultnd din corelarea celor dou componente, care nu reprezint un proces liniar sau de sincronizare mecanic. Strile de afect sunt manifestri explozive i cu efect dezorganizator asupra comportamentului, nsoite de modificri mimico-pantomimice i tulburri vegetative de tip simpatic, polariznd cmpul contiinei n jurul evenimentului conflictual i caracterizate prin inadecvarea rspunsului i a activitii psihomotorii. Menionm printre acestea furia i frica.

5.9.2. TULBURRILE DISPOZFJ1EI


Dispoziia este acel tonus afectiv fundamental, bogat n toate instanele emoionale i instinctive, care d fiecreia din strile noastre sufleteti o tonalitate agreabil sau dezagreabil, oscilnd ntre cei doi poli extremi ai plcerii i durerii (Delay J). Deci, dispoziia reprezint polaritatea strilor afectivitii bazale ntr-un moment dat. Modificarea ei n sens patologic poart numele de distimie.

5.9.2.1.

Hipotimiile

Reprezint scderi n grade diferite ale tensiunii afective, traduse prin expresivitate, mimic redus, rspuns comportamental srac, rezonant afectiv tears. Indiferenta se traduce prin dezinteres pentru lumea exterioar i slab modulare a paletei emoionale. Apatia este caracterizat prin lipsa de tonalitate afectiv i dezinteres auto i allopsihic. Atimia se caracterizeaz printr-o accentuat scdere de tonus i o rezonant afectiv aproape nul la evenimentele exterioare, care par a rmne n mare msur strine subiectului. Inexpresivitatea mimico-pantomimic este caracteristic.

5.9.2.2.

Hipertimiile

Reprezint o cretere a ncrcturilor afective antrennd variaii importante ale eutimiei, activitii i comportamentului.

Anxietatea - a fost definit de Janet P ca team fr obiect, manifestat prin nelinite psihomotorie, modificri vegetative i disfuncfii comportamentale. Anxietatea are caracter de potenialitate, deformnd trirea prezent n raport cu viitorul presimit ca ostil i predeterminat ca atare. Anxietatea este frecvent ntlnit de-a lungul vieii, contribuie la activarea mecanismelor de alert ale organismului i la pregtirea pentru aciune. Astfel, n fata unei situaii nou aprute, anxietatea l ajut pe om s se adapteze mai bine. Anxietatea, teama i instinctul de a fugi sunt mecanisme de aprare mpotriva unui pericol. Temerile nu mai sunt considerate normale cnd ele devin cvasipermanente i impieteaz asupra viefii cotidiene. Anxietatea patologic este distinct de nelinitea sau teama obinuit, resimit de orice subiect n fata unei situaii noi sau cu un grad de dificultate sporit, al crei rsunet asupra activitii este pozitiv (concentrare, mobilizare a forelor).
Psihoze disociative (schizofre nie)

Depresia (nonpsihotic) Fobii - Obsesii - Isterie Hipocondrle Tb somatoforme Psihoze nondisociative (PMD, paranoia) ANXIETATEA

LOCUL ANXIETII N IERARHIA DIAGNOSTIC (Tyrer, 1984)

Anxietatea prezint urmtoarele caracteristici: - este nemotivat; - se refer la un pericol iminent i nedeterminat, fat de care apare o atitudine de ateptare (stare de alert); - este nsofit de convingerea neputinei i dezorganizrii n fata pericolului; - asocierea unei simptomatologii vegetative generatoare de disconfort somatic; se declaneaz astfel un cerc vicios prin care anxietatea se autontretine. Anxietatea se ntlnete n urmtoarele circumstane patologice: n reacii de intensitate nevrotic i psihotic, n neurastenii, n alte nevroze, n stri depresive, n psihoze, n sindromul de abstinent la toxicomani, n debutul psihozelor presenile i dementelor. Anxietatea nevrotic - toate strile nevrotice au ca element comun prezenta anxietii, care ocup de obicei un loc important n tabloul simptomatologie. Anxietatea psihotic - apare ca nsoitor al depresiei sau independent de aceasta, ca n schizofrenie i psihozele organice. Ea determin perturbri vegetative majore, ale instinctului alimentar i ritmului hipnic. Raptusul anxios - poate aprea n reacii acute de oc sau psihoze, ca o izbucnire impulsiv manifestat printr-o brusc i intens accentuare a strii anxioase, bolnavul putnd face tentative suicidare sau mai rar acte heteroagresive. Echivalente somatice ale anxietii - recunoaterea acestor semne faciliteaz evidenierea anxietii, mai ales atunci cnd participarea bolnavului, dintr-un motiv sau altul, este redus. Aceste semne sunt legate de excitarea sistemului nervos simpatic: paloarea fetei, mimic tensionat, midriaz, uscciunea gurii, valuri de transpiraie, tremor fin al extremitilor, tahicardie, extrasistole, jen precordial, anorexie, crampe abdominale, diaree, tahipnee, senzaie de constricie toracic, miefiuni imperioase i frecvente, insomnii de adormire, creteri tensionale, hiperglicemie i hiperlipemie.
Tipul simptomelor Psihice Manifestri clinice

Somatice

iritabilitate anxietate anticipatorie concentrare insuficient gastro-intestinale respiratorii cardiovasculare genito-urinare neuro-musculare

qur uscat dificultate de deqlutiie inspir dificil senzaie de constrictie toracic palpitaii insuficienta ereciei disconfort menstrual tre mu rturi dureri musculare

Tulbri de somn Altele

insomnie depresie idei obsesive

TULBURRILE ANXIOASE (CONFORM CLASIFICRII DSM-IV)


O Tulburrile anxioase fobice (fobia specific, fobia social, agorafobia) O Atacuri de panic O Tulburarea anxioas generalizat O Tulburarea

obsesiv-compulsiv O Reacia acut la stres O Tulburarea de stres posttraumatic

Depresia - definiia de cea mai larg generalitate consider depresia ca o prbuire a dispoziiei bazale, cu actualizarea tririlor neplcute, triste i amenintoare. Puternica participare afectiv, trirea profund a acestei stri, antrenarea comportamental consensual sunt tot attea argumente pentru a considera depresia o niper- timie negativ. Aa cum a fost definit anterior, depresia se refer la depresia-simptom" i definiia nu este dect scolastic, deoarece n realitatea practic depresia apare ca sindrom sau entitate nosologic. n cele ce urmeaz, ne vom referi la acest al doilea aspect (sindrom), pe care l vom defini, aa cum fac i ali autori, operaional, componentele sale fiind rsunetul ideativ, comportamental i somatic al tulburrii afective. Sindromul depresiv are drept componente definitorii dispoziia depresiv, ncetinirea proceselor gndirii i lentoare psinomotorie, la care se adaug o serie de simp- tome auxiliare de expresie somatic. Dispoziia depresiv este trit ca tristee vital" (Schneider K), pierderea sentimentelor, golire i nelinite interioar, coninut perceptual cenuiu, nebulos uneori. ncetinirea proceselor gndirii este exprimat de monoideism, incapacitate decizional, coninut depresiv, ruminafii. Ideafia poate lua forma ideilor delirante cu caracter de autoacuzare, vinovie, inutilitate, ruin etc. Depresivul triete o stagnare a timpului intim imanent, care se desincronizeaz de timpul real; aceast oprire a timpului trit marcheaz ansamblul tulburrilor depresive, bolnavul prezentnd o incapacitate de acfiune autentic

(Tatossian A).

Lentoarea psihomotorie este caracterizat de ncetinirea micrilor, scderea expresiei i mobilitii mimice (hipo- sau amimie), dificultate de verbalizare, tendina de a se complace n activiti tar scop 1 inerie psiViomotorieV Simptome auxiliare de expresie somatic: se traduc printr-o tulburare a sentimentelor vitale (a vitalitii) - astenie, lips de vigoare fizic, insomnii, anorexie i scdere n greutate, tulburri ale dinamicii sexuale. Tulburrile somatice sunt legate de hiperactivitatea simpatic dublat de inhibiia parasimpatic: hiposalivaie, dureri epiaastrice, meteorism, constipaie sau diaree, greuti n respiraie, disconfort precordial, tulburri de ritm cardiac, extrasistole, ameeli, cefalee, dureri difuze n regiunea tractului uro-genital. Depresia este cel mai frecvent ntlnit fenomen psihopatologic n practica psihiatric i nu numai n aceasta. Kielholz stabilete o clasificare n care mbin criteriul nosologic cu cel etiologic. Se descriu astfel: - depresii somatogene: organice, simptomatice; - depresii endogene: schizoafective, bipolare, unipolare, involufionale; - depresii psihogene: nevrotice, depresia de epuizare, reactive. Dup gradul de intensitate a depresiei, se poate descrie o depresie nevrotic i o depresie psihotic. Depresia de intesHate nevrotic este declanat psihogen i se manifest sub aspectul unor stri de tristee prelungit, lips de iniiativ, intolerant la frustrare, scderea apetitului alimentar, insomnii, tulburri de dinamic sexual, iritabilitate, la care se adaug

anxietatea. Depresia nevrotic apare n reaciile de intensitate nevrotic, neurastenie, nevroza depresiv, n decompensrile personalitilor psihastenice, isterice, afective, n stri de epuizare i depresii simptomatice. Depresia de inlmsitate psihotic - n depresia psihotic, fiecare din elementele constitutive ale sindromului depresiv ating intensitatea maxim, modificnd personalitatea i comportamentul n sens psihotic. Dispoziia depresiv este trit ca un vid, ca o lips total a contactului i rezonantei afective cu lumea, pe care subiectul o resimte dureros: aceast anestezie afectiv", se manifest ca un veritabil baraj n fafa exprimrii sau perceperii sentimentelor proprii, care-l duce pe pacient la pierderea interesului pentru lucruri i oameni. ncetinirea proceselor gndirii se manifest prin bradipsihie i srcirea coninutului ideativ, incapacitate de evocare i sintez, hipoprosexie; asociaiile sunt dificile, imaginaia redus, exist o hipermnezie selectiv nsoit de ruminafii. Producia verbal traduce n mare msur inhibiia intelectual, fiind ncetinit, ajungnd uneori pn la mutism. Scderea performantelor intelectuale, prezenta anesteziei psihice genereaz depresivului sentimente de autodepreciere i durere moral. Acestea vor genera, la rndul lor, idei de autoacuzare, inutilitate, deschiznd calea ctre ideile suicidare i trecerea la act. Nemaiputndu-i imagina viitorul, pacientul pierde orice dimensiune a realitii, are stri de derealizare i depersonalizare. Pe plan psihomotor, pacientul poate prezenta o inhibiie profund, mergnd pn la imposibilitatea de a se deplasa; activitatea spontan este redus la minimum. Atunci cnd depresia se nsoete de anxietate, tensiunea psihic insuportabil se poate manifesta printr-o nelinite motorie, agitaie, atingnd paroxismul n raptusul depresiv, care se nsoete de acte impulsive, auto- i mai rar heteroagresive. Complicaia cea mai de temut a depresiei este suicidul, domeniu cruia i vom dedica o atenie deosebit (vezi Suicidul).

Lange depresiilor endogene, cu dominant copleitoare a simptomelor fizice. Observaiile ulterioare au stabilit aplicabilitatea lui i n depresiile psihogene. n 1973 este definit ca

Depresia mascat - termenul se folosete de la sfritul anilor '20 fiind aplicat de

boal depresiv n care simptomele somatice ocup primul plan sau n care simptomele psihice sunt n planul secund (ca substrat)". ' Depresia n bolile somatice __________________________________________________________________________ Simptome depresive semnificative clinic sunt decelabile la aproximativ 12 pn la 36% dintre pacienii cu alte afeciuni nonpsihiatrice. Pe de alt parte, cei mai muli pacieni cu o suferin somatic nu au depresie. Dac este prezent o tulburare depresiv, atunci aceasta trebuie privit ca o condiie independent (posibil precipitat de vulnerabilitatea biologic sau psihologic a individului) care trebuie tratat separat. Nu este corect atitudinea unor medici care consider c este bine s trateze n primul rnd i/sau numai tulburarea somatic i, apoi dup rezolvarea acesteia" s orienteze bolnavul ctre un psihiatru. Depresia trebuie i ea cutat i investigat; astfel c nu se recomand realizarea unui diagnostic prin excludere. Atunci cnd o tulburare depresiv apare mpreun cu o suferin somatic, sunt cteva explicaii posibile: Suferina medical general provoac n mod biologic depresie, de exemplu hipotiroidia determin depresie;

Suferina somatic declaneaz depresia la persoane vulnerabile genetic pentru depresie; de exemplu, boala Cushing poate precipita un episod depresiv major; Suferina somatic produce psihologic depresia; de exemplu, un pacient cu cancer devine depresiv n mod reactiv, ca o reacie la prognostic, la durere i invaliditate; Suferina somatic i depresia nu sunt corelate, sunt independente.
ESTE IMPORTANT CA PRACTICIANUL S FAC ACESTE DIFERENE

Disforiile sunt stri dispozifionale de tip depresiv asociate cu disconfort somatic i excitabilitate crescut. Agresivitatea i impulsivitatea subiectului este crescut, determinnd uneori un comportament coleric; la acestea se adaug deseori logoreea i anxietatea. Se ntlnesc n strile psihopatoide (posttraumatice, postencefalitice, toxice), comifialitate, strile mixte din psihozele afective. 5.9.2.2.3 Euforia - este reprezentat de o cretere a dispoziiei avnd o tonalitate afectiv pozitiv, expansiv (hipertimie pozitiv). Ca i n cazul depresiei trebuie operat o distincie ntre euforia (veselia) - normal, i cea simptom-patologic. Ca i depresia, cea de a doua nu apare izolat ci n cadrul unui sindrom a crui baz psihodinamic este sindromul maniacal. Sindromul maniacal are drept componente definitorii dispoziia euforic, accelerarea proceselor gndirii, excitaie psihomotorie, la care se adaug o serie de simptome de expresie somatic. Dispoziia euforic este caracterizat prin bucuria de a tri, optimism debordant, sentimente de omnipotent i ncredere nelimitat n forele proprii. Toate acestea se nsoesc aproape ntotdeauna de o vie excitaie erotic, n contrast uneori cu comportamentul anterior al subiectului, cu vrsta, cu date biologice obiective. Dispoziia euforic are o mare labilitate, spre deosebire de cea depresiv, bolnavul trecnd rapid de la bucurie la stri de plns, furie i chiar agresivitate. Accelerarea proceselor gndirii se manifest prin accelerarea ritmului gndirii (tahipsihie), accelerarea reprezentrilor mentale, fug de idei cu asociaii de idei superficiale, fcute ntr-un mod elementar (asonanf, rime, jocuri de cuvinte), hipoprosexie cu aparenta hiperprosexie spontan. Exaltarea imaginativ d natere unor adevrate producii pseudodelirante - idei de invenie, de grandoare, mistice, n care ns bolnavul nu crede cu seriozitate. Limbajul reflect dezorganizarea gndirii maniacale, abund n jocuri de cuvinte, onomatopee, ironii, nlnuite la ntmplare ntr-un flux continuu. Sindromul hipomaniacal este o form atenuat, benign a sindromului maniacal. A fost uneori descris ca unul din polii personalitilor afective.

5.9.2.3. Tulburri ale dinamicii dispozifionale sunt fluctuaiile pe care le sufer dispoziia, schimbrile de tonalitate de la un interval de timp la altul, sunt, dup unii autori, date genetice care se nscriu ca specifice n nota personal, individual. Stabilitatea emoional, sczut la copil, se desvrete pe msura maturizrii atingnd nivelul optim al adultului. Rigiditatea afectiv este reprezentat de conservarea n timp, contradictorie cu schimbrile obiective, situafionale, a unei structuri afective. Aceasta se traduce n principal printr-o disfunctie major a personalitii, antrennd o riaidizare" a sistemului de credine i valori, motivaii, etc., ducnd la o echilibrare neadecvat la solicitrile externe. Se ntlnete la unele personaliti dizarmonice. Labilitatea emoional se caracterizeaz prin variaii dispozifionale frecvente, lipsite de contextualitate, sau dimpotriv legate doar de starea afectiv a celor din jur (poikilo- timie).

Se ntlnete n strile maniacale, oligofrenii, hipertiroidii, debutul unor demente, PGP, la unele personaliti dizarmonice (isterice, afective).

5.9.3. TULBURRI ALE EMOIILOR ELABORATE 5.9.3.1. Paratimiile- modificri predominant calitative ale emoiilor elaborate,
caracterizate prin neadecvarea extrem n raport cu contextul situational al dispoziiilor, sentimentelor, tririlor afective. Se ntlnesc n stri reactive, psihoze schizofrenice, tulburri de involuie, parafrenie. Inversiunea afectiv se manifest ca o schimbare a sentimentelor pozitive, fireti, avute de subiect anterior mbolnvirii fat de persoane apropiate din familie. Se ntlnete n schizofrenii, parafrenii, delirul de gelozie i rar n paranoia. Ambivalena afectiv const n trirea simultan a dou sentimente antagoniste (dragoste-ur, dorint-team) ntr-un amestec indestructibil. Se ntlnete n schizofrenie i uneori n tulburrile involutive.

5.9.3.2 Fobiile
Fobia e definita ca o reacie somatica i psihologic fata de obiecte/situaii ce provoac frica, mai degrab dect fat de obiectul n sine. Simptomele incluse n fobie: a) Victima simte brusc o panic persistent i fr cauz, oroare, teroare ntr-o situaie care nu prezint pericol. b) Persoana recunoate c teama depete limitele normale. c) Reacia fobic este automat, necontrolabil i persistent i interpune gndurile persoanei ca un baraj fat de ameninri, pericole imaginare. d) Apar reacii fizice (vegetative) de nsoire: palpitaii, respiraie superficial, tre- mor etc. e) Persoana fuge de teama unor obiecte/situaii. Precauia de a le evita poate altera procesul de munc, relaiile sociale i necesit o consultaie psihiatric. Fric specific, intens declanat de un obiect sau o situaie care nu au prin ele nsele un caracter periculos, fobia are un caracter iraional recunoscut ca atare i care nu poate fi controlat volitiv. Proiecii ale anxietii, fobiile pot invada oricare din obiectele i situaiile realitii de care experiena individual se leag ntr-un mod oarecare. Astfel, dup Mallel; relicvele fricilor din prima copilrie sunt fobiile de animale mari, iar cele din a doua copilrie, de animale mici i insecte. Dac n cazul anxietii teama nu are obiect, n fobie ea capt caracter specific (form, nume, localizare). Considerm clasificarea lor n cadrul tulburrilor de afectivitate ca pertinent i corespunztoare coninutului psihopatologic dominant. Fobiile au fost denumite cu echivalente greceti (Phres i Regis). O ncercare de sistematizare dup coninutul lor este cel puin temerar, ca orice ncercare de sistematizare a lumii reale ca ntreg. Le vom nota pe cele mai frecvente: de locuri, spaiu, de contacte interumane, de animale, de boli. Tipurile de fobie definesc cauza reaciei i modul de evitare. Fobia se poate dezvolta dup un atac de panic. Alteori, pacienii cu fobie nu au avut niciodat un atac de panic. daustmfobia este teama de a fi singur n orice loc sau situaie din care persoana crede c este greu s evadeze sau n care este greu s fie ajutat, dac s-ar afla n primejdie. Agrofobia este teama de locuri sau spatii deschise, largi, ca piee, stadioane, bulevarde.

Pacienii evit strzile circulate, teatrele, bisericile. Uneori, ei pur i simplu nu i prsesc casa. 2/3 din bolnavii cu agorafobie sunt femei. Se pare c exist anxietate sau alcoolism la alti membri de familie. Majoritatea simptomelor apar ntre 18-35 de ani, cu debut brusc sau progresiv. Majoritatea agorafobiilor apar dup unul sau mai multe atacuri de panic spontane. Aceste atacuri par s apar la ntmplare i n situaii fr pericole, aa nct nu pot fi anticipate, nu fi se cunoate factorul declanator. De aceea pacienii se tem de un nou atac de panic n mod anticipativ. De aceea ei evit s mai mearg n locuri sau situaii unde tiu c a aprut un atac de panic. Bolnavii cu agorafobie dezvolt i depresie, oboseal, tensiune, alcoolism, obsesii. Fobia social este teama iraional i evitarea de a se afla n situaia n care activitatea propriei persoane poate fi urmrit de alii, de team de a nu fi umilit, ca de exemplu: semnarea unei cri de credit, luarea unei cafele, luarea unei mese. Cea mai frecvent este teama de a vorbi n public, chiar i n fafa unui grup restrns. Ea apare egal la brbai i femei, n general dup pubertate i are vrful dup 30 de ani. Fobii specifice. Cea mai ntlnit fobie specific este teama de animale, mai ales de cini, insecte, oareci, erpi. Alt fobie specific este claustrofobia (teama de spatii nchise) i acrofobia (teama de nlime). Majoritatea fobiilor specifice apar n copilrie i apoi dispar. La adult se pot remite fr tratament. Apar mai mult la femei. La aceast clasificare ?utem aduga panlofebia, care desemneaza o team difuz provocat de orice obiect sau eveniment, ntlnit n nevroza anxioasa i n delirurile alcoolice acute i subacute. Fobiile pot fi considerate normale la copii dac rmn discrete, la debilii mintali (nu au aceeai semnificaie), dar devin patologice n: nevroza fobic, la personalitatea sihastenic decompensat, n psihoze depresive, debutul schizofreniilor i n bolile psi- ice ale involuiei. Conduitele de evitare sunt comportamente menite s asigure evitarea situaiei fobice de ctre subiect, deoarece aceasta i provoac tririle anxioase neplcute. Menionm totui c aceste conduite de evitare au un caracter limitat, bazndu-se numai pe posibilitatea anticipativ a subiectului n legtur cu situaia fobogen.

5.9.3.3 Extazul
Este o stare paroxistic de bucurie intens n timpul creia subiectul rupe comunicarea cu mediul, nsoit de o pantomimic exprimnd aceast trire inaccesibil celorlali. Se ntlnete n isterie, oligofrenie, deliruri cronice cu tematic mistic, schizofrenie, epilepsie. Este necesar a nu fi etichetat greit ca extaz psihogen, reacia de bucurie la o mare reuit, care de asemenea rupe comunicarea cu mediulmtocmai ca o secus.

5.10. COMPORTAMENTE AGRESIVE EXTREME


5.10.1.

AGRESIVITATEA CA SIMPTOM. CADRU CONCEPTUAL

n majoritatea tulburrilor psihice se nregistreaz o cretere a agresivitii reflectat n comportamentul subiecilor. Dintre comportamentele agresive obinuite care reflect creterea ostilitii fat de ceilali se noteaz tendina la contrazicere, umilire, jignire, desconsiderare, realizat prin cuvinte care rnesc, atitudinea amenintoare sau chiar acte de violent (Bemard P, Trouve S, 1977). n timpul unor afeciuni psihice de tipul tulburrilor de dispoziie, psihozelor acute, psihozelor cronice, dementelor, psihozelor

organice, n special a epilepsiei, creterea actelor agresive este cvasiconstant fie c agresivitatea se ndreapt contra celorlali sau chiar a subiectului sub forma unor acte autoagresive.

5.10.2.IPOSTAZE CUNICE ALE AGRESIVTTJ1I n tulburrile de personalitate se nregistreaz acte de agresivitate i de


autoagresi- vitate n special la personalitile dissociale, la personalitile borderline i la personalitile emotional-instabile. De asemenea, de regul crete agresivitatea n tulburarea de personalitate de tip organic. O agresivitate crescut se nregistreaz la perverii sexuali de tip sadic, care fac s sufere moral sau fizic partenerul erotiznd durerea. Unii psihopatologi au ncercat s descrie chiar o tulburare de personalitate de tip sadic, care s-ar defini printr-un tip de comportament persistent dominat de cruzime, de atitudine agresiv i umilitoare, care apare devreme n viata adult." (Kaplan HI, Sadodc BJ, GrebbiA, 1994). In tulburrile dispozifionale de tipul depresiei majore sau excitaiei maniacale se pot nregistra acte de agresivitate extrem sub forma unor raptusuri. O alt form de agresivitate extrem este aa-numita furie maniacal - stare de excitaie extrem - care poate apare n episoadele maniacale. n psihozele acute, n timpul strilor confuzionale se pot nregistra acte grave de violent, n special n intoxicaiile acute cu alcool (beie acut, beia patologic) sau deliriumu tremens. De asemenea, comportamentul toxicomanului este marcat de violent i agresivitate, unele droguri crescnd mult agresivitatea individului (hai, ectasy, LSD). n schizofrenie i n alte deliruri cronice pot fi notate acte de agresivitate care au acelai caracter incomprehensibil i nemotivat ca tot restul bolii. Agresivitatea poate fi ndreptat mpotriva celorlali dar i a subiectului nsui. n schizofrenie manifestrile agresive sunt marcate de caracterul bizar, straniu, nfricotor i se deruleaz mecanic fr participarea emoional a subiectului. Semnificaia simbolic a actelor de autoagresiune este de asemenea caracteristic schizofreniei: castrare sau emasculare, mutilare sexual, enucleerea globilor oculari. Agresivitatea din epilepsie se manifest att episodic sub forma unor acte explozive (agresiuni sexuale, incendieri, furturi, fugi) sau prin aa-numita furie epileptic, conduit agresiv marcat de o violent slbatic, dar i ca o atitudine de fond care marcheaz majoritatea relaiilor cu ceilali. n ntrzierea mintal agresivitatea crete ntr-un raport invers cu nivelul inteligentei, fiind cu att mai mare cu ct acesta este mai sczut. Agresivitatea debililor mintali este rezultatul deficitului de control, lipsei de modulaie fat de oscilaiile dispozitionale, tendinei de a se exprima mai mult prin acte dect prin cuvinte, sugestibilittii crescute, confuziei ntre dorin i trire, frustrrilor permanente la care este supus deficientul (Bernard P). Actele hetero- i autoagresive ale debililor mintali pot avea caracter exploziv sau vindicativ i pot fi deosebit de grave. n circumstanele organice ale mbtrnirii i senilitii exist o cretere bazal a agresivitii, uneori reprezentnd un prim simptom care anun dementa. n demente se observa numeroase reacii agresive de tip clastic.

5.10.3. SUICIDUL
5.10.3.1. Definiie. Cadru conceptual

Suicidul (de la sui = de sine i cidium = omortor) semnific orice caz n care moartea rezult direct sau indirect dintr-un act pozitiv sau negativ, fcut de victima nsi, care tie ca trebuie s produc acest rezultat" (Drkheim E). Noiunea de suicid tinde s fie nlocuit cu cea de conduit suicidar, care nglobeaz suicidul reuit, tentativele suicidare, ideile de sinucidere, sindromul presuiciaar. Substituirea probabilului i posibilului cu neantul, cu nonsemnificativul, demonstreaz c sinuciderea nu este o opiune, ci mai degrab neaarea total a posibilitii de a alege. Suicidul comport i o definiie operational-psinologic n virtutea creia suicidul este un act uman de ncetare din viat, autoprodus i cu intenfie proprie" (Shneidman ES,

1980).

Problematica suicidului a fost dintotdeauna disputat de filosofie, psihologie, sociologie i medicin. Cel mai important studiu despre suicid este, fr ndoial Le Suicid" (1897) al lui Emile Drkheim. Biberi consider c sinuciderea trebuie privit sub o tripl inciden: biologic, psihologic i social, ca un act care presupune devierea unuia dintre instinctele cele mai puternic nrdcinate ale structurii biologice". Sensul sinuciderii, dup acelai autor, ar fi de negaie i catastrofa", ntruct se revine la o negare a instinctului vital, ntr-un moment existenial resimit de persoan ca dramatic i fr nici o alt ieire (de exemplu, aflarea diagnosticului unei boli incurabile, care genereaz nu numai suferin, ci i sentimentul transformrii subiectului dintr-un om activ ntr-un infirm; considerndu-se inutil, o povar pentru familie i societate, el gsete n suicid singura soluie de evitare a suferinei). Dei la prima vedere ar prea paradoxal, s-a observat c rata sinuciderilor scade n situaii limit - calamiti naturale, rzboi, prizonierat, etc. Explicaia ar consta n faptul c n aceste situaii, pe lng creterea sentimentului de coeziune uman, pe prim plan se nscrie lupta pentru supravieuire, instinctul de autoconservare devenind predominant. Ca act autodistructiv definitiv, sinuciderea a fost analizata de diferii autori n funcie de numeroase criterii; s-au luat n considerare aspectul libertii i aspectul etic, aspectul psihiatric i cel social, aspectul ereditar i cel profund pulsional. Din perspectiv psihiatric, Delmas A face distincia ntre pseudosinucidere i sinucidere veritabil. Din prima categorie fac parte: morile accidentale, reaciile suicidare din timpul episoadelor confuzionale (ex. din dement), sinuciderea prin constrngere (ex. sacrificiul impus sclavilor), sinuciderea care scap individul de durere sau de o postur defavorabil, sinuciderea etic" (din raiuni morale), n care moartea este ntr-un fel sau altul impus, fr ca persoana s aib propriu-zis dorina de a muri, ci de a scpa de o anumit realitate. In a doua categorie - sinuciderea veritabil - individul simte dorina de moarte, fr vreo obligaie etic sau de alt natur. Deoarece omul este guvernat, din punct de vedere biologic, de instinctul de conservare, rezult c sinuciderea veritabil vine n opoziie cu instinctul de conservare, fiind deci o manifestare patologic. Se vorbete n acest caz despre voin" n alegerea sinuciderii care caracterizeaz adevrata conduit suicidar. Deshaies consider c sinuciderea nu este provocat de un singur factor, ci reprezint un comportament specializat, ca oricare alt atitudine uman, cu un determinism multiplu. Concepia psihanalitic (Freud, Friedman, Garman, Szonai) consider ca factor central n etiologia sinuciderii relafia dintre pulsiunea autoagresiv i cea hetero- agresiv (se sinucide acea persoan care, incontient, dorete moartea cuiva). Freud leag sinuciderea de starea de melancolie, pe care o definete, din punct de vedere psihanalitic, ca fiind o depresie profund i dureroas, n care nceteaz orice

interes pentru lumea exterioar, cu pierderea capacitii de a iubi, datorit diminurii sentimentului stimei de sine. In concepia lui, aceast depresie genereaz autonvinuiri, autoinjurii, toate cu semnificaii autodistructive, mergnd pn la desfiinarea persoanei de ctre ea nsi. La baza melancoliei, Freud pune existenta a trei condiii: pierderea obiectului, ambivalena i regresiunea libidoului Eului. Astfel, subiectul pierde obiectul investirii sale libidinale, libidoul, fiind obligat s renune la legturile care exist ntre el i obiect. Melancolicul, fr a avea contiina acestei pierderi, este n permanent trist, avnd o diminuare important a stimei de sine i se complace n aceast stare. Autonvinuirile i autodistrugerea reprezint, de fapt, denigrarea i nvinuirile adresate obiectului pierdut. Prin identificarea cu obiectul, nvinuirile se deplaseaz de la obiect la subiectul nsui; eliberat de obiectul de investiie, libidoul nu se deplaseaz spre alt obiect, ci se retrage n Eu; identificarea agresiv cu obiectul angajeaz un proces (sau revine la un mecanism) pe care Freud l va numi mai trziu introiecfie i pe care Szondi l va relua n teoria sa despre analiza destinului. Introiectia se realizeaz n cazul n care exist o puternic fixaie asupra obiectului, dar o slab rezistent a investiiei libidinale. Eul nu se poate restructura de aa manier nct s deplaseze energiile libidoului asupra altui obiect, de aici rezultnd o dificultate a alegerii obiectuale, care regreseaz spre narcisism. Pierderea obiectului dezvluie fenomenul de ambivalen. Aceasta const n existenta, n cadrul unei relaii (n special cea erotic), a dou componente majore (dragostea i ura), prima fiind contient, a doua incontient. Prin pierderea obiectului, componenta negativ (ura) este eliberat i se refugiaz n Eu care are tendina la autodistrugere. Eul nu se poate distruge n virtutea unei returnri a investiiei libidinale obiectuale dect dac se trateaz pe el nsui ca obiect, dac este capabil s ntoarc spre el nsui ostilitatea ndreptata spre obiect (ostilitatea reprezint reacia primitiv a Eului mpotriva lumii exterioare). Meianie Klein vorbete despre o relaie profund care ar exista ntre depresie i paranoia, relaie care i afl expresia n dou faze succesive, cu originea n primele stadii libidinale (oral i anal): faza paranoid sau anxietatea persecutorie i faza melancolic sau anxietatea depresiv. Simultan cu dorinfa de a ncorpora obiectul, exist teama de a fi ncorporat (distrus) de obiect, ceea ce provoac dorina de a distruge obiectul, caracteristic strii paranoide; aceast dorin antreneaz ns teama de obiect i deci dorinfa de a-l ntregi, restaura, caracteristic melancoliei. Intre teama de a fi distrus i teama de a distruge, persoana triete un conflict interior care conduce, n ultim instanf, la autodistrugere. Szondi definete sindromul suicidal" n care se pot regsi cele trei condiii ale lui Freud (pierderea obiectului, ambivalena i regresiunea libidoului Eului). Persoana realizeaz, n concepia lui Szondi, un ataament ireal fat de un obiect deja pierdut, pierdere pe care o respinge, meninnd fixaia la obiect, ajungnd ntr-o stare de izolare i solitudine. Eul manifest tendine vindicative i agresiveTaf de obiectul care l-a abandonat; acest obiect nemaiexis- tnd, Eul rentoarce agresivitatea asupra lui nsui, de aici rezultnd ca soluie, tentativa de sinucidere. In ceea ce privete epidemiologia suicidului, tim c suicidul ocup un important loc 4 ntre cauzele de deces dup bolile cardiovasculare, neoplasme, accidente. n grupa de vrst 15-19 ani, suicidul reprezint a doua cauz de deces dup accidente. Rata suicidului difer mult de la tar la tar, de la o cultur la alta. Indiferent ns de regiunea geografic, suicidul constituie o important problem de sntate public. Literatura de specialitate vorbete de aa-numitele valuri" sau epidemii" de suicid. Practic, nu exist momente n care rata suicidului s creasc elocvent, ci momente n care se vorbete mai mult despre suicid.

5.10.3.2. Instanfe ale fenomenului suicidar lonescu G descrie mai multe instane ale fenomenului suicidar:
Ideea de suicid veleitar reprezint o dorinfa tranzitorie de autodistrugere, cu proiecia teoretic a actului, fr punerea sa n practic, dorinfa fiind generat numai de ncrctura afectiv de moment. antajul cu suicidul- apare la persoanele cu o structur psihic labil sau la persoane cu un coeficient sczut de inteligent cu scopul de a obfine mai multe drepturi, un plus de libertate. l ntlnim mai frecvent la femei i adolesceni. Tentativele suicidare sunt sinucideri ratate din motive tehnice (mijloace de sinucidere inadecvate sau fortuite, intervenia unor persoane strine). Datele statistice arat ns c exist diferenfe semnificative n ceea ce privete vrsta i sexul celor cu tentativ de suicid. Tentativa suicidar pare a avea cel mai adesea semnificaia unei nevoi crescute de afeciune i atenie din partea anturajului, fat de care subiectul se simte izolat, subestimat, respins. Tentativa de sinucidere poate fi repetat. Exist aproximativ 18 tentative suicidare pentru fiecare suicid. Nu se poate prezice cu certitudine care dintre pacienii cu ideafie suicidar vor trece la act. Pentru a facilita ns o intervenie adecvat, trebuie evaluat riscul suicidar analiznd factorii de risc pentru suicid i starea psihic a individului. Tentativele suicidare sunt de 8-9 ori mai frecvente la tineri, de 10 ori mai frecvente la adolesceni. 40% dintre brbai i 80% dintre femei au avut anterior tentativei o situaie conflictual. Tentativele suicidare se desfoar mai ales vesperal, spre deosebire de suicidul autentic, care este mai frecvent matinal. Tentativa de suicid ar putea fi nscris pe o ax cu un pol reprezentnd aspectul veleitar, de antaj, la cellalt pol aflndu-se impulsiunea de suicid. Orice tentativ suicidar trebuie ns privit cu mult atenfie deoarece poate reui. Sindromulpresuicidar a fost descris de Ringel ca fiind caracterizat prin restrngerea cmpului de contiin i afectivitii i nclinaia ctre fantasmele suicidului. Mulfi autori susin dificultatea punerii n evident a sindromului presuicidar, unii atribuindu-l unei predispoziii de ordin caracterial. Suicidul disimulat (travestit) este o acoperire o disimulare a actului suicidar sub aspectul unui accident. Individul alege aceast modalitate de a se sinucide pentru a nu-i culpabiliza rudele i prietenii sau pentru a-i proteja de reacia anturajului. Raptusulsuicidar este rezultatul unei tendine greu reprimabile de dispariie, a unui impuls nestpnit. Persoana se arunc n suicid", folosind orice mijloc are la ndemn. Suicidul cronic (parasuicidul) constituie de fapt echivalentele suicidare, din care menionm autom utilri le, refuzul alimentar, refuzul tratamentului, conduitele de risc i aa-numitele sinucideri cronice (alcoolismul i toxicomaniile), ele asemnndu-se prin caracterul simbolic prin tendina la autodistrugere cu comportamentul suicidar, dar realiznd o deturnare a actului, greu explicabil pentru ceilali i chiar pentru sine. Termenul de parasuicid a fost introdus de Norman Kreitman n monografia sa Parasuicide" aprut n 1970. Se presupune c un episod parasuicidar desemneaz un individ cu mecanisme reduse de inhibiie a autoagresiunii, fjind astfel capabil s acioneze n sensul oricror impulsuri suicidare care pot surveni. In 1979, Morgan a sugerat introducerea termenului de autoagresiune deliberat incluznd aici att intoxicaiile cu medicamente sau substane chimice ct i automutilarea.

Conduita suicidar presupune organizarea comportamentului n vederea acestui scop, un fel de regie" a actului suicidar. Individul i viziteaz locurile din copilrie, fotii prieteni, i scrie testamentul, dup care se sinucide.

5.10.3.3. Suicidul tn doi (suicidul dual)


Poate mbrca mai multe aspecte: Poate fi considerat o form de suicid altruist. Stricto senso, exprim situaia n care cei doi sunt de acord s se sinucid mpreun. Fiecare partener se poate sinucide separat. Bolnavul reuete s i conving partenerul/partenera s l urmeze n moarte".

5.10.3.4. Suicidul colectiv


Astfel de cazuri au un grad crescut de sugestibilitate i un inductor persuasiv, carismatic, cu un plus cognitiv. Contagiunea" suicidar se bazeaz frecvent pe convingeri religioase sau culturale, conform crora moartea ar avea un rol eliberator.

5.10.3.5. Conduitele pseudosuicidare (falsele suiciduri)


Din definiia suicidului citat de noi rezult c se consider ca atare acest act atunci cnd subiectul i evalueaz consecinele. Implicit, nu vor fi cuprinse n aceast categorie decesele survenite n timpul strilor confuzionale (care sunt accidentale), sinuciderea halucinatorie imperativ din strile crepusculare epileptice i cea din strile demeniale.

5.10.3.6. Factori de risc pentru suicid


Factori socio-economici

Suicidul apare n situaii de criz acut, omaj, faliment. Srcirea, pierderea unui statut economic i nu srcia n sine favorizeaz suicidul. Se vorbete despre suicidul anomic n societatea modern, n care dezechilibrul politic, economic, religios i nu n ultim instan cel moral mping individul spre autoliz. Anomia este un concept sociologic creat de Drkheim. Anomia este vzut de el cu dou sensuri diferite. Pe de o parte, el definete anomia ca fiind rul de care sufer o societate n ansamblul ei din lipsa regulilor morale i juridice care i organizeaz economia. Pe de alt parte, n lucrarea sa consacrat suicidului, el insist asupra unui alt aspect al anomiei: relaia individului cu normele societii sale i modul de interiorizare a acestora. Drkheim vorbete de instabilitatea material i familial care crete n timpul crizelor economice. Suprasolicitarea individului, competiia exagerat n relaiile sociale, provoac o stare de nelinite care poate duce la sinucidere. Din punct de vedere social, tendina de margi- nalizare, de excludere din grup, favorizeaz suicidul. Statutul marital Rata suicidului la celibatari este dubl fat de rata suicidului n populaia general, n timp ce persoanele rmase singure prezint o rat a suicidului de patru ori mai mare dect la loturile martor. In rndul persoanelor vduve, riscul suicidar este de aproape 4 ori mai mare la brbai fat de femei. Suicidul n funcfie de sex n timp ce femeile au un procent mai ridicat de tentative suicidare (6:1) fat de brbafi, numrul actelor suicidare este mai mare la brbafi (3:1). Habitatul Suicidul este mai frecvent n aglomerrile urbane. Statutul profesional Sinuciderile sunt mai frecvente la cei fr statut profesional sau cu statut profesional nesigur. Profesia intervine n msura n care ea implic un anumit nivel intelectual precum

i un anumit mod de viat. Exist anumite profesii cu un risc suicidar mai crescut. Medicii se nscriu n categoria profesiilor cu risc crescut. La militari rata suicidului este mai ridicat cu cel puin 25% dect n rndul civililor.

Factorii meteorologici i cosmici


Suicidul este mai frecvent primvara i toamna, corespunztor frecventei crescute a debutului i recderilor n psihoze.

Factoni somatici
Riscul suicidar crete n bolile somatice precum durerea cronic, operaii chirurgicale recente sau boli n fazele terminale. Infecia cu HIV fr alte complicaii nu pare s aib un risc suicidar crescut.

treditatea
Pn n urm cu aproximativ 25 de ani, se spunea c suicidul are un caracter ereditar. Sucidul este ns o manifestare, un simptom aprut fie n cadrul unei depresii majore fie al unei psihoze. Aadar, nu suicidul este ereditar, ci boala care l ocazioneaz.

0-10 ani Nu se ntlnete dect extrem de rar, iar atunci este rezultatul imitaiei innd cont de faptul c sub vrsta de 10 ani nu se poate vorbi de contiina morii. 11-15 ani Prerea psihologilor este c la aceast grup de vrst suicidul este reactiv i este foarte frecvent rezultatul unor pedepse exagerate. 16-24 ani Dup vrsta de 15 ani, raportarea suicidului crete numeric, statisticile europene declarndu-l printre primele 3 cauze de deces la adolesceni, dup accidente i cancer. Adolescenii sunt supui bombardamentelor continue din partea sferelor fizice, psihice i sociale, care pe rnd implic idealuri noi efemere i tiranice i necesit forme noi de rezolvare. Adolescenii cu risc nalt de sinucidere au de obicei legturi de prietenie slab dezvoltate, au o stim de sine redus i au avut un eveniment stresant n ultimul an. In articolul su Moartea ca o evadare", Rojtenberg Sergio L ne ofer descrierea clinic a unei tinere paciente de 20 de ani, nsoit de mama sa, pacient care a avut patru tentative de sinucidere. Ea i descrie sentimentele aa cum urmeaz: Simt c am renunat la lupt, deoarece tiu c ntotdeauna voi tri la fel. ntotdeauna m voi simi moart pe dinuntru. Simt n interior c tot ceea ce posed este acest sentiment, acest mod de a tri i c lumea este total n afara lui. Este o durere. O am de cnd mi pot aminti i nu pot scpa de ea pentru c este realitatea mea. Este povara pe care am dus-o i pe care o voi duce mereu; aceast povar m tine izolat de lume. Triesc superficial, li invidiez pe cei pe care i vd zmbind. Nu sunt interesat de nimic; oricum, nu aparin lumii, iar lumea nu mi ofer nimic. Este o povar care m face s m simt vinovat c triesc, c exist. Nu m voi simi niciodat bine nicieri, deoarece ntotdeauna m voi gndi c sunt plictisitoare. Nu m simt bine nici chiar n propria mea cas. Nu m voi simi mulumit nici dac voi fi nconjurat de prieteni; nu m voi simi satisfcut nici dac voi fi nconjurat de aur. Nu voi putea ndeprta aceasta anxietate, att de mult a mea, care crete cu mine, pretutindeni. Uneori m gndesc c toat aceast stare s-a nscut cu mine. Cuvntul este insatisfacie; niciodat nu am gsit gustul pentru viaf i am acceptat acest lucru, iar asta este ceea ce m face s renun." Unele evenimente precipitante acioneaz ca triggeri pentru actul suicidar al unui adolescent: despriri, moartea unei rude apropiate, dispute familiale, eecuri colare.

Suicidul n funcfie de vrst

Ideile suicidare sunt un factor comun n evoluia depresiei i pot sau nu s fie evidente. Un pacient care sufer i care relateaz o adnc lips de speran este considerat cu un nalt risc suicidar. Lipsa de speran pe care pacientul o simte nu este oarecare; este lipsa de speranf a Eu-lui, deoarece nimeni nu poate promova starea de bine a pacientului, plcerea sau satisfacia (aa cum s-a vzut n exemplul clinic de mai sus). Sentimentul de neajutorare al pacientului este diferit, deoarece trecutul acuz i condamn pacientul, prezentul este frustrant, iar viitorul este nesigur i chiar mai amenintor. Alfi importani factori de risc sunt sentimentul durerii existeniale (vidul narcisismului") i lipsa speranei. Alfi civa factori minori pot fi anxietatea, insomnia continu, tendinele impulsive. Este important pentru profesioniti s nu i relaxeze vigilenta atunci cnd un pacient nu mai vorbete despre sinucidere i pare s fie calm; pe de alt parte, profesionitii nu trebuie s fie att de imprudeni nct s cread c, dac un pacient vorbete despre sinucidere, el nu va comite sinuciderea, ca n zicala Cinele care latr nu muc". Departe de aceasta: acesta este momentul care trebuie s l preocupe cel mai mult pe profesionist; este momentul ateptrii calme" de dinaintea actului, un act care apoi tinde s surprind pe oricine. Acesta este momentul acumulrii". Pacientul ascunde i depoziteaz pilule cu scopul de a le nghii toate odat; ateapt sa fie singur pe balcon, s pun mna pe o arm sau pe un obiect de buctrie. Statisticile evideniaz faptul c mai mult de 50% din victimele suicidului au cutat tratament naintea actului, dar nu au fost diagnosticate corect sau au fost tratate inadecvat. Suicidul mai poate fi o manifestare a debutului unor psihoze. Pn la vrsta de 30 de ani, se menin aceiai factori de risc i o rat foarte crescut a suicidului. 31-40 ani Suicidul se datoreaz n special abuzului de alcool, asociat depresiei. 51-60 ani Depresia este n prim-planul cauzelor de suicid. peste 60 ani Vrstnicii sunt mai vulnerabili la evenimentele din viat care au acum, dei nu au avut n trecut, caracteristici traumatice. Pensionarea este n mod obinuit un factor de risc pentru predispoziia persoanelor vrstnice ctre depresie i suicid, deoarece implic nu numai pierderea statutului social dar i scderea venitului obinuit. Aceste schimbri transform pensionarii n consuma- tori de alcool i medicamente i afecteaz att sntatea lor fizica, ct i echilibrul lor narcisistic. Sentimentul constant al incapacitii este combinat cu o scdere real a anumitor abiliti. In plus, pierderea ocaziilor de ntlnire mrete sentimentele de singurtate ale vrstnicilor; moartea rudelor apropiate, prietenilor sau cunotinelor face ca sentimentul terminrii vieii s fie mai acut pentru ei. Teama i izolarea sunt, de asemenea, frecvent observate la persoanele vrstnice. Evocarea predomin asupra posibilitii introspeciei, aa nct persoanele vrstnice se ancoreaz n trecut, ceea ce constituie un obstacol pentru psihoterapie. Astfel, orizonturile vieii devin mai nguste; nu este neobinuit ca suicidul s constituie o evadare din aceast situaie, prevalent prin otrvire sau spnzurare.

5.10.3.7. Suicidul tn bolile psihice


Suicidul n depresie
Riscul suicidar este prezent la orice pacient cu depresie fr s fie ns corelat cu severitatea depresiei. Cel mai frecvent, poate aprea la nceputul i finalul episodului depresiv. Ar putea fi explicat prin faptul c suicidul este expresia unei pulsiuni autolitice care se nscrie n ansamblul sistemului pulsional i se relaxeaz pe msur ce pacientul se cufund n depresie. In consecin, cu ct depresia este mai sever, vigoarea sistemului pulsional e practic anulat, motiv pentru care unii clinicieni ajung s afirme c o depresie

foarte sever ar constitui o profilaxie a suicidului. Ulterior, cnd starea pacientului se amelioreaz, sistemul pulsional se revigoreaz i riscul suicidar revine pe msura ameliorrii depresiei. Insomnia sever din cadrul episodului depresiv este corelat cu un risc suicidar mai crescut. Bilanul evalurii riscului suicidar ntruct asocierea suicidului cu depresia este cea mai frecvent ntlnit n psihopatologie, prezentm bilanul evalurii riscului suicidar la un pacient cu

depresie.

Gradul de angajament ntr-o criz suicidar (n ordine cresctoare a gravitii). - Idei suicidare Gndul la moarte, Preferina de a fi mort, Gndul la suicid, Gndul de a putea comite suicid.

Planificarea unui gest Proiectarea unei modaliti de suicid, Alegerea unei modaliti de suicid, Pregtirea suicidului, Dispoziii legale (testament sau scrisori), Dispunerea de mijloc suicidar (stoc de medicamente, arme n cas), Procurarea unei arme. Calitatea relaiei medic-bolnav i capacitatea pacientului de a se putea confesa

Simptomatologia actual - Durere moral i suferin, - Idei de depreciere, lips de demnitate, de culpabilitate, - Pesimism, disperare, - Insomnie persistent, - Tendin la retragere, - Agitaie, confuzie, - Anxietate, - Agresivitate i ostilitate, - Idei delirante i halucinaii, - Alterarea capacitilor de adaptare, - Efectul tratamentului asupra simptomatologiei (dezinhibifie), - Comorbiditate. Antecedente personale - Conduite suicidare Ideafii suicidare, Tentative de suicid anterioare. - Maladie depresiv Diagnostic, Bipolaritate (succesiune a episoadelor depresive i maniacale), Stri mixte, Episoade cu simptome psihotice, Rspuns slab la tratament sau compliant nesatisfctoare. - Comorbiditate Alcoolism, toxicomanii, Probleme anxioase, Probleme de conduit (n mod special la adolescent), Alterarea funciilor superioare. - Comportamente violente i impulsive Temperament violent, Antecedente de agresiune fizic, Relafii interpersonale haotice i conflictuale, Antecedente medico-legale, Conduite antisociale. Context psihosocial - Evenimente de viaf defavorabile, mai ales dac sunt tratai umilitor, - Rupturi recente ale relaiilor, divor, eec sentimental,

omaj, schimbri sau conflict profesional, Pierderea unei persoane apropiate, Afeciuni somatice cronice, Abuz de alcool, Izolare social.

Personalitate - Impulsivitate, - Agresivitate, ostilitate, - Disperare, pesimism, - Stil cognitiv rigid, - Consideraie redus despre sine, - Personalitate borderline. Antecedente familiale - Conduite suicidare, - Probleme psihiatrice (depresii, tulburri bipolare), - Alcoolism, - Violente. Evaluarea gravitii unei tentative suicidare - Caracteristicile evenimentului precipitant, - Motivaii (n ordinea cresctoare a gravitii): A muri (msurarea gradului de ambivalen i de determinare), Aciunea asupra anturajului (sensibilizare, pedepsire), Voina de a scpa de o situaie, de o stare, de un sentiment intern insuportabil, - Premeditarea Gest planificat, Achiziie specific mijlocului utilizat, Punerea afacerilor" n ordine, Scrisoare lsat anturajului, - Letalitatea i violenta mijlocului ntrebuinat, gradul de informare asupra letalittii toxicului, Precauii luate pentru a nu fi descoperit. Suicidul n schizofrenie Studii recente insist asupra suicidului ca prim simptom al psihozei, putnd fi expresia unei ideatii delirante, o manifestare n cadrul comportamentului halucinator determinat cel mai frecvent de halucinaii auditive imperative, dar de cele mai multe ori este un act incomprehensibil. Dintre bolnavii cu schizofrenie 10% fac tentative de suicid, iar 2% reuesc s le realizeze. Actul suicidar n schizofrenie are unele particulariti: apare mai frecvent n perioada de debut, n cele mai multe cazuri lipsete motivaia iar modul de realizare este prin mijloace atroce, brutale.
-

Suicidul n epilepsie
Unii clinicieni sunt de prere c suicidul n epilepsie ar fi expresia unui automatism motor epileptic fiind comis n timpul crizei n virtutea actului automat. Epilepsia poate ns cuprinde toat gama comportamentelor suicidare, de la impulsiunea suicidar contient pn la actul automat confuzo-oniric. Suicidul poate aprea n contextul depresiei reactive a unui bolnav de epilepsie, cruia i este imposibil s se obinuiasc cu acest statut (dat fiind

stigmatul cu care secole de-a rndul societatea a marcat epilepticul). Tulburrile psihice intercritice pot avea n corolarul lor i conduita de antaj suicidar.

Suicidul n ntrzierea mintal


In oligofrenii, suicidul apare rar i nu putem vorbi de un act suicidar propriu-zis, el fiind expresia unei imitaii sau a tendinei de a-i sanciona pe cei din jur. Indivizii nu au contiina real a morii i, n consecin, a actului suicidar.

Suicidul n demente
Este expresia deteriorrii. Statistic, dup 65 de ani numrul actelor suicidare scade. Ca act intenional i deliberat, suicidul apare mai ales n perioada de debut a bolii, cnd bolnavul mai are nc critica necesar evalurii pantei dezastruoase pe care a nceput s alunece. Trecerea la acrete favorizat de strile depresive cu idei de culpabilitate, inutilitate i incurabilitate. In perioada de stare, tentativele se rresc considerabil, deoarece bolnavul nu mai are critica de la nceput, dar i pentru c ideile delirante se pierd n masa dementei".

Suicidul n alcoolism fi toxicomanii


Justificarea ratei nalte de suicid n alcoolism i toxicomanii apare din urmtoarele motive: - 30% din alcoolici sunt depresivi i acetia recurg la alcool sau la droguri diverse pentru a putea suporta mai uor supliciul depresiei lor. Exist i teoria unor psihologi conform creia alcoolicul, contient de continua degradare, recurge dezndjduit la suicid. - Suicidul n abuzul de substan mai poate fi ocazionat de simptome psihotice (n special halucinaii) aprute n timpul strii confuzionale de delirium tremens sau n urma unei intoxicaii cu diferite droguri. - Exist situaii n care, nainte de realizarea actului suicidar, individul consum o cantitate mare de alcool, ceea ce duce la catalogarea lui drept alcoolic. Suicidul este citat foarte frecvent n cadrul alcoolismului (aprox. 15% din cei cu dependent), fr a fi neaprat expresia alcoolismului. Asocierea alcoolismului cu o simptomatologie depresiv crete riscul suicidar. Consumul de droguri - n special de alcool - joac un rol important n suicid. Intre 5% si 25% din indivizii alcoolici mor prin sinucidere. In diferite studii, incidena alcoolismului printre cei care comit suicid variaz ntre 6 i 30%, n timp ce riscul comiterii suicidului variaz ntre 7 i 15% pentru indivizii alcoolici. Bazat pe nivelele alcoolemiei, 40% din indivizii care au o tentativ de sinucidere au consumat alcool mpreun cu medicamente; brbaii i persoanele vrstnice au nivelele cele mai crescute ale alcoolemiei. Alte studii au artat c indivizii alcoolici depresivi tind s caute tratament mai frecvent dect aceia care nu sunt depresivi. Cu civa ani n urm, se credea c depresia alcoolicilor este o consecin a efectelor directe ale alcoolului. Totui, investigaiile clinice au indicat c alcoolismul este frecvent complicat de tulburri afective bipolare i monopolare, dei natura exact a acestei asocieri nu este nc limpede definit. Exist o considerabil (60%) comorbiditate ntre depresie i problemele cu alcoolul n cazurile suicidare. Intoxicaia cu medicamente este cauza morii n 90% din cazurile de sinucidere i este mult mai frecvent la alcoolici datorit interaciunilor letale produse de combinarea celor dou droguri. Drogurile cel mai

frecvent folosite sunt antidepresivele (cnd pacientul a fost tratat cu ele) i tranchilizantele medii. Este evident c, atunci cnd medicii prescriu antidepresive, trebuie s ia cele mai mari precauii n ceea ce privete sigurana pacientului, cum ar fi supravegherea continu a acestuia n timpul tratatmentului, prescriind numai cantitatea exact care trebuie luat ntre vizite i selectarea medicafiei adecvate, cu cele mai mici efecte neurologice i cardiotoxice. Suicidul h nevroze Este rar, nu este mai frecvent dect n populaia general. Atunci cnd apare, suicidul marcheaz o decompensare a strii nevrotice. Este de remarcat c n ceea ce privete tulburrile anxioase, 20% din cei cu tulburri de panic au un istoric de tentative suici- dare. Weissman i coldb au ajuns la concluzia c tentativele de sinucidere sunt asociate cu forme complicate sau necomplicate de panic i c riscurile sunt comparabile cu cele asociate cu depresia sever. S-a observat c asocierea crizelor de panic sau a depresiei majore cu abuzul de alcool sau droguri crete riscul tentativelor de sinucidere la femei.

Suicidul n tulburrile de personalitate


Cunoate o rat surprinztor de nalt. Poate aprea fie n cadrul episoadelor depresive aprute la un moment dat n evoluia tulburrii, fie este expresia unei tentative suicidare reuit dar iniial veleitar, formal, de natur s argumenteze un antaj. Nu am inclus n cadrul conduitelor suicidare echivalentele suicidare, din care menionm automutilrile, refuzul alimentar, refuzul tratamentului i aa-numitele sinucideri cronice (alcoolismul i toxicomaniile), ele asemnndu-se prin caracterul simbolic, prin tendina la autodistrugere cu comportamentul suicidar, dar realiznd o deturnare, de ultim moment, de la explicitarea pentru sine i pentru ceilali a actului.
BILANUL EVALURII RISCULUI SUICIDAR LA UN DEPRIMAT

Factori caracteristici: Vulnerabilitat e - Biologic - Genetic

1f

Probleme i caracteristici de personalitate - Impulsivitate - Agresivitate

- izolare social - afeciuni somatice Factori de protecie: - Bun suport social - Fr evenimente de pierdere de persoane - Adaptabilitate - Optimism Factori precipitani: - Evenimen te de via - Agent letal disponibil - Tratamentul problemelor psihiatrice CONDUITE SUICIDARE

Factori de stare - depr esie, proble me anxioa se - alcoolism, toxicomanii - comorbiditate+ ++

5.10.3.8. MHuri i false preri despre suicid


Mit Realitate

Oamenii care vorbesc despre ntre 60% i 80% dintre persoanele care au comis suicid au comunicat intenia lor din timp. suicid nu comit suicid Suicidul i tentativa de suicid Unii oameni ncearc s se sinucid, n timp ce alii pot face gesturi suicidare care sunt chemri n ajutor, sau sunt n aceeai clas de ncercri de a comunica ct de adnc (mare) este comportament disperarea lor. Pot fi diferite motivaii, dar comportamentul care sugereaz suicidul real trebuie privit serios. Numai persoanele foarte Muli oameni care comit suicid sunt depresivi, dar foarte deprimate comit suicid muli depresivi nu au suficient energie s comit suicidul i l comit cnd se simt mai bine. Dei multitudinea deciziilor de comitere a suicidului poate releva stresul sau depresia, muli oameni, nainte de a comite actul suicidal, par mai puin depresivi. Celelalte religii sunt mai pre-Evidena care privete aceast afirmaie este mixt, dar dispuse s comit suicidul dectnu pare a fi o diferen a ratei n aceste grupuri catolicii reliqioase Rata suicidului este mai mare n Totui este evident c rata suicidului poate crete cnd lunile ploioase dect n cele vine primvara. nsorite Tentativa de suicid este un Factorul de suicid se transmite ereditar, este probabil un comportament familial factor dual, el avnd ca baz un factor genetic de depresie, iar depresia este cauzatoare de suicid.

5.10.3.9. Tipuri particulare de suicid


Sinuciderea de abandon
Reprezint un act reacionai la un abandon real, care face viata subiectului insuportabil, fie prin intensitatea suferinelor pe care le va avea de nfruntat, fie prin faptul c va fi silit s duc o existent incompatibil cu sensul pe care el l acord demnitii umane". Acest tip de sinucidere apare observatorului ca un act perfect comprehensibil. Cele trei categorii de subieci cu risc crescut pentru acest tip de sinucidere sunt: Btrnii, adesea izolai afectiv, cu dificulti financiare care se agraveaz n timp, cu tulburri somatice sau psihice, care i mpiedic s-i satisfac vechile necesiti i s-i obin micile bucurii obinuite. Perspectiva existentei ntr-un spital de cronici sau ntr-un azil este considerat ca inacceptabil de ctre btrn, care se va considera o povar pentru societate. Bolnavii foarte grav sau incurabili, la care se descrie un tip de sinucidere raional", reacie la boal (bolnavul de cancer, pentru care tratamentele se dovedesc ineficace i care se simte abandonat de medic; bolnavii cu dureri intense care nu sunt ameninai de un prognostic vital nefavorabil, dar nu mai pot suporta durerile) sau reacie la consecinele bolii (schizofrenul, epilepticul, care i dau seama n perioadele inter- critice, c sunt definitiv etichetai; marii suferinzi, care sunt n imposibilitatea de a mai lucra i refuz condiia de povar pentru familie i societate). Indivizii total abandonai pe plan afectiv.

Semnificaia adevratului suicid de abandon este dup Bonnafe L (1955), aceea de unic ieire posibil dintr-o situaie (o sinucidere de situaie"). Sinuciderea de abandon ar fi ntlnit, dup unii autori, n peste o zecime din tentativele de sinucidere. Importanta factorului afectiv este deosebit de pregnant; depresia reactiv este constant i n multe cazuri s-a putut demonstra o insuficient a tratamentului antidepresiv. n cazul tentativelor nereuite, recidivele sunt frecvente.

Sinuciderea samsonic"
Se mai numete i sinuciderea rzbuntoare i ascunde dorina de a pricinui prin aceasta o suferin altcuiva. Din punct de vedere clinic, n perioada presuicidar, subiectul este mai frecvent agitat, iritabil dect depresiv. Dup unii autori, acest tip de suicid este expresia urii i a furiei pe care subiectul le nutrete fat de alte persoane, care nu pot fi ns lezate dect n acest mod. n unele societi, sinuciderile samsonice (opuse sinuciderilor anomice) au fost descrise ca o modalitate institutionalizat de expresie a unor relaii interindividuale. Murphy deosebete trei subtipuri de sinucideri samsonice: Cea care poate chema spiritele Cea care cere snge Cea corectiv Fr s mbrace un aspect psihotic (deoarece i alfi membri ai societii respective mprtesc credine asemntoare), sinuciderea care cheam spiritele poate fi ntlnit la unele popoare din sudul i din estul Africii, ca i la alte popoare la care exist credina n duhurile ce pot rzbuna moartea sinucigaului, pedepsindu-i pe cei care l-au mpins la acest act. Sinuciderea care are ca scop producerea sau continuarea unor rzbunri sngeroase a devenit mai puin frecvent n secolul nostru i se ntlnete numai la grupurile etnice n care splarea cu snge" a unui ultraj este o datorie de onoare. Sinucigaul urmrete provocarea unei reacii n lant, moartea sa fiind dovada unui ultraj deosebit de grav pe care l-a suferit de la persoane sau familii adverse. Sinuciderea corectiv poate fi ntlnit numai la grupurile etnice la care exist o puternic credin n justiia social, precum i convingerea c o persoan sntoas mintal nu va comite un suicid dect dac a fost nedreptit sau abandonat de ceilali. Principiile morale care stau la baza acestui tip de sinucidere (ncurajat de tradiiile locale) necesit o atenie special din partea psihiatrului care supravegheaz o astfel de comunitate. A fost descris la populaiile din vestul Africii, Noua Britanie, ca i n alte societi, n care acest comportament este institufionalizat drept corectiv" al unor situaii. Aa-numitele sinucideri eroice", n semn de protest, prin autoincendiere public, ntlnite att n societile asiatice, ct i n cele occidentale (n deceniile al Vl-lea i al Vll-lea ale secolului nostru), pot fi apropiate prin scopurile lor de acest tip de sinucidere: corectarea unor situaii sociale sau politice, de a crei rezolvare victima nu mai poate beneficia. Termenul, creat de Jeffreys (1952), a fost inspirat de legenda biblic a lui Samson care, czut prad complotului pus la cale de filisteni, avnd complicitatea Dalilei, a prbuit templul n care era judecat peste judectorii si, sinucigndu-se, dar rzbu- nndu-se totodat.

5.10.4. HOMICIDUL Definit ca actul de provocare direct a morii unei fiinfe umane de ctre o alt fiin uman, homicidul trebuie difereniat de crim deoarece homicidul, dei apare uneori ca deliberat i premeditat, este expresia unei stri psihopatologice, ceea ce l distinge de crima, nfptuit de persoane snatoase pentru un beneficiu. Actele homicidare sunt rar extrafamiliale. Ele sunt mai ales intrafamiliale, orientate asupra prinilor (paricid), tatlui (paricid), mamei (matricid), copilului (infanticid). Victimele pot fi mai rar i soul/ sofia, fratele sau sora. Homicidul se poate manifesta fie impulsiv, sub forma unui raptus concomitent cu ideea de suicid, victima aflndu-se ntmpltor n vecintatea bolnavului, fie n mod deliberat, ideea de homicid fiind mai frecvent orientat asupra unor persoane puternic investite afectiv i erotic. Acestei persoane i se propune suicidul dual, n cazul refuzului recurgndu-se la homicid. Acest fenomen clinic este mai rar ntlnit n epoca noastr, cnd pacienii beneficiaz de un tratament adecvat. n bolile psihice, homicidul poate fi ntlnit ca: Accident la un bolnav aflat ntr-o stare confuzo-oniric; Expresie a unor halucinaii auditive imperative sau a unei halucinaii vizuale terifiante de care pacientul dorete s se apere; Manifestare ntmpltoare, de aprare, a unui bolnav cu idei delirante de persecuie; Aciune agresiv, nedeliberat n tulburrile de personalitate cu manifestri explozive; Act delirant altruist" care apare n psihozele depresive. Bolnavul are ideea delirant conform creia viata constituie un supliciu de nesuportat, c nu se mai poate tri. El hotrte s se sinucid i dorete s-i salveze pe cei apropiai care nu sunt contieni de supliciul acestei existente. Bolile psihice n care poate aprea homicidul sunt: tulburrile delirante cu deliruri cronice, sistematizate, schizofrenie, tulburrile afective, epilepsie, strile confuzionale din cadrul toxicomaniilor sau alcoolismului, strile obsesive. 5.10.5. INFANT1CIDUL Const n provocarea morii nou-nscutului de ctre mam prin diferite mijloace. Autorii de limb francez (Porol) difereniaz acest termen de libericid sau filicid, termen care denumete uciderea unui copil mai mare. Din punct de vedere istoric problema morii nou-nscutilor este veche de cnd lumea, cu toate c n diverse locuri i n perioade de timp diferite perspectivele au suferit numeroase transformri. Slbaticii i barbarii aveau n fat problema eliminrii "afluenei" de copii atunci cnd erau prea multe guri de hrnit. Cu excepia evreilor i asirie- nilor, infanticidul era o practic general a raselor antice. Mai trziu, chiar n rndul societilor mai dezvoltate, cei slabi i fragili erau sortii morii deoarece aceti nou- nscufi nu erau considerai ca avnd vreo valoare pentru Stat. Doar pruncii care se nteau ndeajuns de viguroi pentru a deveni apoi lupttori erau lsai n viat i erau socotii printre cetenii capabili s-i serveasc tara. De exemplu, n Sparta, statul avea dreptul de decizie asupra vieii tuturor nou-nscutilor. Pruncii care i ctigau dreptul la viat erau alei cu foarte mare atenie, iar rezultatul acestei practici a fost c spartanii au devenit, din punct de vedere fizic, cea mai evoluat ras a acelor timpuri. Licurg, Solon, Aristotel i Plafon au privit acest infanticid drept o atitudine care asigura prosperitatea i aciona favorabil n prevenirea creterii rapide a populaiei i, n aceeai msur, constituia o soluie pentru eliminarea celor slabi sau handicapai. La romani, tatl avea drept de viat i de moarte

asupra nou-nscutului. In prima perioad a Romei, a fost urmat practica grecilor prin care erau trimii la moarte nou- nscutii considerai a fi prea fragili sau deformai. O dat cu trecerea timpului, viata nou-nscutului a nceput s ctige important. In vremurile lui Traian existau organizaii care se ocupau cu acordarea asistentei pentru copii. Dei la nceput victimele erau doar pruncii de sex feminin, ulterior n categoria celor crora li se refuza dreptul la viat au intrat i copii de sex masculin care se nteau cu malformaii sau aveau constituii fragile. Motivele care argumentau aceast practic erau aceleai pesteJot: eliminarea srciei sau creterea eficientei naiunii prin eliminarea celor slabi. In India i China pruncuciderea era practicat din cele mai vechi timpuri i, dei mai este practicat i astzi, a fost diminuat masiv i nu are acceptul public. Cretinismul a adus cu el i iertarea pruncilor. Inc din primele secole de cretinism se poate vorbi despre o atitudine mult mai responsabil n ceea ce privete viata nou-nscutilor. Prima atestare a unei legislaii avnd ca obiect "pruncii abandonai" dateaz de la cretinarea Romei, n prezent, infanticidul constituie un delict grav, pedepsit de lege. Din punct de vedere psihopatologic, infanticidul poate fi expresia unui homicid altruist", n care mama sau tatl i ucide copiii i apoi se sinucide, pentru a se salva" mpreun de la chinurile existentei lor, pentru a nu trece i copiii prin tortura vieii" prin care a trecut el/ea. Tulburrile psihice postpartum netratate cresc riscul realizrii infanticidului. S-a estimat c rata de infanticid asociat psihozelor puerperale netratate ct i rata de suicid n aceast perioad este de 4 ori mai mare dect n populaia general. n unele cazuri, infanticidul este svrit de mame psihotice (bufee delirant-haluci- natorii, stri confuzionale, schizofrenie, depresii psihotice, infanticidul putnd constitui debutul medico-legal al unei psihoze. Din aceste motive, ori de cte ori se ridic suspiciunea unei tulburri psihice n producerea unui infanticid, se impune examinarea psihiatric i medicolegal.

6 REALITATEA BOLII PSIHICE CADRU CLINIC l INTERVENIE PSIHOLOGIC


CAPITOLUL

' ' lue ... :; . ) jv ' i , -

Indiferent dac primele sale semne sunt psihologice sau organice, boala ar viza, n tot cazul, situaia global a individului n lume; h loc s fie o esen fiziologic sau psihologic, ea este o reacie general a individului luat h totalitatea lui psihologic fi fiziologic.

MicheJ Foucaufr
6.1 NTRZIEREA MINTAL 6.1.1. Definiie 6.1.2. Scurt prezentare clinic 6.1.3. Epidemiologie, date de evoluie i pronostic 6.1.4. Factori etiopatogenici implicai n apariia tulburrii 6.1.5. Investigaii psihologice specifice

6.1.6 Posibiliti de intervenie terapeutic ale psihologului clinician 6.2. TULBURRI ORGANICE 6.2.1. Sindromul psihoorganic cronic 6.2.2. Sindromul deficitar (sindromul psihopatoid) 6.2.3. Demenele 6.3. TULBURRILE DELIRANTE 6.4. SCHIZOFRENIA 6.5. TULBURRILE ANXIOASE 6.5.1. Tulburarea de panic 6..5.2. Tulburrile fobice 6.6. TULBURRILE AFECTIVE 6.6.1. Tulburare afectiv bipolar 6.6.2. DISTIMIA 6.6.3. Ciclotimia 6.7. TULBURAREA DE STRES POSTTRAU M ATIC 6.8. NEURASTENIA 6.9 TOXICOMANIILE l ALCOOLISMUL 6.9.1 Conceptul de Adicie -"addiction" 6.9.2 Alcoolismul 6.9.3 Toxicomania 6.10 BOLILE FACTICE l SIMULAREA

6.1. NTRZIEREA MINTAL


6.1.1.DEFINIJ1E

Esquirol (1843) este considerat primul care a creionat o definiie, privind retardarea mintal nu ca pe o boal, ci ca pe o tulburare de dezvoltare, concept meninut i n
definii i le moderne. In practic, cea mai util definiie modern este probabil cea folosit de Asociaia American pentru Deficient Mintal (AAMD), care definete retardarea mintal ca o funcionare intelectual general semnificativ sub medie, care a nceput n timpul perioadei de dezvoltare i se asociaz cu o deficient a comportamentului odaptatiV

Eforturile de a defini i clasifica retardarea mintal cunosc un trecut ndelungat.

6.1.2.SCURT PREZENTARE CUNIC


Criteriile de diagnostic DSM-IV A. Funcionare intelectual semnificativ sub medie: un Ql de aproximativ 70 sau mai puin la un test individual (pentru sugari - apreciere clinic) B. Deteriorare sau deficite concomitente n funcionarea adaptativ prezent (eficacitatea persoanei de a satisface standardele ateptate pentru vrsta sa de ctre grupul su cultural) n cel puin dou din urmtoarele domenii: comunicare, autongrijire, via de familie, aptitudini sociale/interpersonale, folosirea resurselor comunitii, autoconducere, aptitudini colare funcionale, munc, timp liber, sntate, siguran C. Debut nainte de vrsta de 18 ani Se codific pe baza gradului de severitate, care reflect nivelul de deteriorare intelectual: Retardare mintal uoar - Ql de la 50-55 pn la 70 Retardare mintal moderat - Ql de la 35-40 pn la 50-55 Retardare mintal sever - Ql de la 20-25 pn la 35-40 Retardare mintal profund - Ql sub 20 sau 25 Retardare mintal de severitate nespecificat - cnd exist prezumia ferm de retardare mintal, dar inteligena persoanei nu poate fi testat prin testele standard

Not: Manualul de criterii diagnostice ICD 10 clasific retardul: uor (Ql 50-69), moderat (Ql 35-49), sever (Ql 20-34), profund (Ql sub 20) Retardarea mintal uoar (Ql 55-70) - vrst mintal 9-12 ani
Persoanele cu retardare mintal uoar reprezint cel mai mare grup (85%) din grupul persoanelor cu retard mintal. De obicei, nfiarea lor nu prezint nimic deosebit i orice deficite motorii sau senzoriale sunt abia sesizabile. Muli dintre ei obin rezultate colare care le permit s ajung n clasa a Vl-a sau s termine coala general, iar unii reuesc chiar s ajung n liceu. Ca adulfi, muli dintre ei au un loc de munc, familii i copii dar sunt leni i au nevoie de ajutor n rezolvarea unor probleme de viat mai complexe. Capacitile de limbaj i comportamentul social sunt mai mult sau mai pufin normal dezvoltate, marea majoritate reuind ns s triasc independent.

Retardarea mintal moderat (Ql 40-55) - vrst mintal 6-9 ani


Apare la 10% din persoanele cu retard mintal. La acest nivel, muli prezint probleme neurologice, motorii i de locomofie. Ei pot nva s comunice i pot nva s sengrijeasca, dar sub o oarecare supraveghere. Ca aduli, pot ncerca sa desfaoare o munc de rutin.

Retardarea mintal sever (Ql 25-40) - vrsta mintal 3-6 ani


Apare la aproximativ 3-4% din persoanele cu retardare mintal. In perioada precolar, dezvoltarea lor este de obicei foarte ncetinit. Majoritatea persoanelor cu acest tip de retard necesit o supraveghere atent i ngrijire specializat.

Retardarea mintal profund (Ql sub 25) - vrsta mintal mai mio de 3 ani
Reprezint mai puin de 1% din persoanele cu retard i implic deficite multiple cognitive, motorii, de comunicare. Deteriorarea senzorial i motorie este uor de observat nc din copilrie. Persoanele cu retard mintal profund au nevoie de instruire intensiv pentru a cpta independent n efectuarea celor mai rudimentare activiti zilnice (mncatul, toaleta). Vasta majoritate a acestor persoane au cauze organice pentru ntrzierea mintal i necesit supraveghere pe parcursul ntregii viei. Potrivit unor estimri, aproximativ 1-3% din populaie are retard mintal. Retardarea mintal se afl ntr-o relaie de comorbiditale cu o serie de tulburri psihice: Tulburarea de hiperactivitate/deficit de atenie Tulburri ale controlului impulsului (agresivitatea i automutilarea) Tulburri de conduit Tulburri anxioase Tulburri de alimentare Tulburri mintale datorate unei condiii medicale generale Psihoze Tulburri afective Altele Evoluia retardului mintal este influenat de evoluia bolilor subiacente i de factori externi (oportunitile de instruire, stimulare ambiental, etc.).

6.1.3.

EPIDEMIOLOGIE, DATE DE EVOLUIE l PRONOSTIC

6.1.4. FACTORI TULBURRII

ETlOPATOGENia

IMPUCAJ1

APARIIA

Principalii factori etiopatoaenici ai retardrii mintale sunt ereditatea, factorii sociali i factorii de mediu. S-a fcut distincia ntre dou feluri de retardare mintal: subcultura- l (limita inferioar de distribuie normal a inteligentei ntr-o populaie) i patologic (datorat proceselor patologice specifice). Cele mai multe cazuri de retardare mintal se datoreaz nu unei singure cauze, ci unei interaciuni de factori ereditari i de mediu. _______________________Etiologia retardrii mintale_____________________________ Genetic

1. Anomalii cromozomiale_______________________________________________ 2. Tulburri metabolice care afecteaz sistemul nervos central__________________ 3. Boli cerebrale______________________________________________________ 4. Malformaii craniene_________________________________________________ Prenatal 1. Infecii (rubeol, infecia cu virusul citomegalic, sifilis, toxoplasmoz) 2. Intoxicaii (plumb, medicamente, alcool)__________________________________ 3. Afectare somatic (traumatism, iradiere, hipoxie)___________________________ 4. Disfuncie placentar (toxemie, Tntrziere n cretere prin subalimentaie) 5. Boli endocrine (hipotiroidism, hipoparatiroidism)___________________________ Perinatal 1. Asfixia la natere____________________________________________________ 2. Complicaiile prematuritii____________________________________________ 3. Icterul nuclear______________________________________________________ 4. Hemoragia intraventricular___________________________________________ Postnatal 1. Traumatism (accidental, prin abuz asupra copilului)_________________________ 2. Intoxicaie cu plumb_________________________________________________ 3. Infecii (encefalite, meningite)__________________________________________ Malnutriie

6.1.5. INVESTIGAII PSIHOLOGICE SPECIFICE


Exist o serie de teste de inteligent folosite pentru diagnosticarea retardului mintal. Tabelul urmtor prezint principalele instrumente de msurare a Ql-ului.
Testul de inteligen Grupa de vrst (ani, luni) 6 - 1 4 ani Domeniile testate Ofer un profil al aptitudinilor verbale i de performan, Ql. Nu poate fi folosit pentru un Ql mai mic de 40. Este o versiune a WISC folosit pentru copii mai mici, ca i pentru cei cu ntrziere mintal. Evalueaz aptitudinile verbale, memoria de scurt durat, capacitatea de vizualizare abstract. Rezultatele sunt influentate de cultur. Exist 24 de subscale adecvate diferitelor vrste i care acoper ase domenii: viteza de prelucrare a informaiilor, gndirea, reprezentrile spaiale, adecvarea percepiei, memoria, aplicarea cunotinelor. Analiza poate fi general sau specific.

Scala de inteligen pentru copii Wechsler - forma revizuit (WISC-R) 3-7 ani i 3 luni Scala de inteligen Wechsler precolar i primar revizuit (WPPSI -R) 2 ani - adult Scala de inteligen Standford-Binet

Scalele de aptitudini (britanice)

2,5-17 ani

Testul de inteligen Testul de desen Goodenouqh-Harris Test de inteligen non-verbal (Brown, Sherbenou, Johnsen) Testul desenrii unei persoane

Grupa de vrst (ani, luni) 3-10 ani 5-85 ani

Domeniile testate Test de inteligen non-verbal. Evalueaz capacitatea de raionare, asemnri, deosebiri, relaii. Apreciaz dezvoltarea vizual-motorie, funciile non-verbale.

2-6 ani - adult

Evaluri ale dezvoltrii sociale Scala de maturitate social Vineland

Domeniile testate

Este scala original de dezvoltare, recent revizuit, care are limitri psihometrice. Acoper: autongrijirea general, mbrcatul singur, loco- moia, comunicarea, autodirecionarea, izolarea social, ocupaia. Ofer vrsta social". Scala comportamentului adaptativ Ofer posibilitatea de evaluare a aptitudinilor i Nihira obiceiurilor n zece domenii comportamentale. Diagramele Gunzburg de evaluare Ofer o imagine vizual clar a capacitii de autongrijire, comunicrii, aptitudinilor sociale i a progresului ocupaionale.

Alte evaluri ale dezvoltrii Scala Denver de dezvoltare Scala Bayley de dezvoltare a copilului

Grupa de vrst (ani, luni) Vrst mai mare de 2 ani 2 luni-2 1/2 ani

Domeniile testate Evaluri ale dezvoltrii motorii, fine i qrosiere, sociale i a limbajului. nsuirea de subiecte care pot fi cuantificate n indici de dezvoltare mintal i psihomotorie.

Achiziii educaionale Analiza citirii Neale Test gradat al capacitii de a citi, claritii, ne- leqerii i vitezei pentru copii mai mari de 6 ani Testul Schonell de citire qradat Copilul citete cuvinte de dificultate crescnd Testul Schonell de pronunie qradat Copilul silabisete cuvinte de dificultate crescnd Testul de aptitudini matematice Nu exist un test satisfctor. Exist subteste aritmetice ale WISC-R, WPPSI i ale scalelor britanice de aptitudini

Msurarea comportamentului adaptativ Scala Scalele Vineland Grupa de vrst Natere-18 Domeniile testate Comunicare: receptivitate, expresivitate, scriere; aptitudini ale activitii zilnice: personale, domestice Motorii: micri fine i grosiere; interaciune social i comunicare, nelegerea limbajului, expresivitatea limbajului; capacitatea de ndeplinire a activitilor zilnice: mncatul i prepararea mesei, igiena, mbrcarea; aptitudini sociale: timpul i punctualitatea, banii i valoarea lor, munca Funcionalitatea independent, dezvoltarea fizic, activittile economice, coala Aptitudini matematice i de citire Concepte de baz, sntate, funcii instrumentale, semne funcionale

Scalele revizuite de comportament independent

Natere-80

Scalele AAMR Aptitudini Academice Kaufman Chestionarul asupra capacitii de supravieuire

3-18 15-58 9-40 +

6.1.6 POSIBILITI DE INTERVENIE TERAPEUTIC ALE PSIHOLOGULUI CLINICIAN


Tratamentul persoanei cu retard mintal necesit implicarea unei echipe multidisciplinare formate n general din medic, asistent social, psiholog, terapeut ocupafional. De regul, se abordeaz familia n ntregul ei. Persoana cu retard mintal poate beneficia de urmtoarele forme de tratament: Tratament medioamerilos (principalele indicaii fiind epilepsia, tulburrile depresive, tulburrile obsesive, enurezisul nocturn, tulburarea de hiperactivitate/deficit de atenie) Psihoterapie individual (n prezent se utilizeaz frecvent psihoterapii de scurt durat pentru rezolvarea problemelor curente, situaiilor de criz) Terapia familial (considerndu-se c multe din simptomele asociate retardului sunt o expresie a vieii de familie n care triete persoana cu retard, mai ales atunci cnd aceasta este la vrsta copilriei)

Terapie de grup Terapie oomportamental (n special pentru formarea aptitudinilor sociale la

persoanele cu retard uor i moderat)

Terapie ocupafional Educaie special (n vederea remedierii ntrzierilor la citit, scris, calcul aritmetic)

6.2. TULBURRI ORGANICE


6.2.1.

SINDROMUL PSIHOORGANIC CRONIC A fost descris de Bleuler i reprezint o tulburare psihic cauzat de o disfuncfie cerebral general. Principalele simptome care caracterizeaz acest sindrom sunt: - slbirea memoriei - scderea ateniei - scderea capacitii de judecat, abstractizare, generalizare - fatigabilitate accentuat - bradipsihie - srcirea modulrii afective

- tendin la perseverare - modificri frapante ale personalitii - egoism SUD aspect comportamental, sindromul psihoorganic ar putea fi desemnat de unii autori prin trei pattern-uri simptomatologice: - dezorientare (confuzional - senzorial) - distimii (distimic-emofional) - deteriorare (cognitiv-involutional), care senscriu concentric, se relationeaz expresiv - fenomenologic i se condiioneaz psihopatogenic" (lonescu G)

6.2.2.

SINDROMUL DEFICITAR (SINDROMUL PSIHOPATOID)

Acest sindrom este la ora actual ncadrat n personalitatea de tip organic (v. cap. 4). Se caracterizeaz prin urmtoarele simptome: - tulburri de personalitate - tulburri comportamentale - tulburri intelectuale de aspect defectual - instabilitate motorie i emoional - emofii primitive, agresivitate - sexualitate precoce i pervertit - comportament complet neadecvat - evocare srac - imposibilitatea concentrrii ateniei

6.2.3. DEMENTELE 6.2.3.1. Definiie


Dementa este un sindrom caracterizat de o afectare permanent a funciei intelectuale instalat progresiv. Pentru a pune diagnosticul de dement trebuie ca mai multe sfere ale activitii mintale s fie afectate: memoria, limbajul, orientarea spaial, emoiile sau personalitatea i cognifia (Cummings et al., 1980). Dementa este o tulburare dobndit, ceea ce o difereniaz de ntrzierea mintal; tulburarea persistent deosebete dementa de delir; afectarea mai multor domenii cognitive separ dementa de bolile cu afectarea unui singur domeniu, de exemplu, amnezia i afazia. Dei majoritatea dementelor sunt cronice, ireversibile i progresive, termenul de dement nu implic automat i ireversibilitate (o treime dintre pacienii venii pentru o evaluare iniial au sindroame demeniale parial reversibile) (Rabins,

1983). Pot fi prezente multiple tulburri psihologice i comportamentale, dar acestea nu


contribuie direct la criteriile de diagnostic.

Dementa a afectat dintotdeauna oamenii care au supravieuit pn la vrste naintate dar este o condiie medical care a devenit proeminent mai ales n secolul XX datorit creterii fr precedent a numrului de persoane vrstnice n toat lumea. Cuvntul dement este de origine latin fiind creat dintr-un prefix cu sens privativ i un substantiv derivat din mens (suflet, spirit, inteligent). In vocabularul psihiatric termenul a suferit o evoluie semantic notabil, nlocuind att n psihiatria francez ct i n cea german paradigma alienatiei mintale. Studiul dementelor a nregistrat o important progresiv n cursul ultimilor 20 de ani, din partea neurologilor, neuropsihologilor, cercettorilor i clinicienilor (Boiler F; Barba G; Marsi P; Traykov ly 1996). Autorii anterior citai insist asupra faptului c deteriorarea din dement trebuie s fie suficient de sever pentru a compromite autonomia bolanvului n viata sa social sau profesional, precum i asupra faptului c aceast alterare este progresiv n timp. Dementa presupune: Un declin al memoriei ntr-o proporie care interfer cu activitile vieii zilnice, sau face ca viata independent de alii s fie dificil sau imposibil. Un declin al gndirii, planificrii i organizrii lucrurilor de zi cu zi, pe msura progresiei bolii.

Un declin n controlul emoional sau n motivaie, sau schimbare n comportamentul social: labilitate emoional, iritabilitate, apatie sau inadecvarea comportamentului social, incapacitatea de a mnca, a se mbrca i a interactiona cu ceilali.

6.2.3.2. Clasificarea etiologic a principalelor sindroame demeniale


Considerm c abordarea etiologic, dei nu este riguroas, deoarece mai ales n ceea ce privete dementele degenerative exist nc neclariti, are cel puin avantajul de a fi pragmatic.

Circumstane patologice care pot produce dementa (dup Bosser M -1992)


Boala Alzheimer Demena vascular cu multiple infarcte lacunar boala Binswanger microinfarcte corticale demena alcoolic tumori accese cerebrale mase subdurale - 50 - 60% - 10-20%

Droguri i substane toxice Procese expansive intracraniene Anoxia Traumatisme Hidrocefalia cu presiune normal

- 1 - 5% - 1 - 5%

- lovituri ale capului - dementa boxeurilor - boala Parkinson - boala Huntington - boala Pick - degenerescena supranuclear progresiv - scleroza lateral amiotrofic - degenerarea spinocerebeloas - degenerarea olivopontocerebeloas - leucodistrofia metacromatic - boala Wilson - boala Hallervorven-Spatz - boala Jakob-Creutzfeldt - SIDA - encefalite virale - leucoencefalopatii multifocale progresive - neurosifilisul - meningita bacterial cronic - meningite criptocociale - alte meninqite funqice - sindromul Wernicke-Korsakoff - deficiena de vitamina B12 - deficiena de folai - boala Marchiafava-Biqnami - leucodistrofia metacromatic - leucodistrofia adrenal - demena de dializ - hipotiroidismul - hipertiroidismul - insuficiena renal sever - sindromul Cushing - insuficienta hepatic - LES i alte boli de colagen cu vasculit intracerebral - scleroza multipl i boala Whipple

- 1 - 5% - 1% - 1% 1% - 1%

Boli neurodegenerative

Infecii

- 1%

Tulburri nutriionale

- 1 - 5%

Tulburri metabolice

Boli inflamatorii cronice

- 1%

Aa cum uor se poate constata din tabelul anterior, mai mult de 75% din cazurile de dement aparin dementei Alzheimer i dementelor vasculare.

Criteriile DSMIV pentru dementele de tip Alzheimer A - Dezvoltarea de deficite cognitive multiple manifestate prin:
1. - tulburri de memorie (imposibilitatea de a asimila noi informaii i de a-i reaminti informaii anterior nvate) i 2. - cel pufin una din urmtoarele tulburri cognitive: a) afazie (tulburri de limbaj) b) apraxie (incapacitatea efecturii activitilor motorii n ciuda funciei motorii intacte) c) agnozie (imposibilitatea de a recunoate sau identifica obiecte n ciuda funciilor senzoriale intacte) d) tulburri ale funciilor executive (planificare, organizare, abstractizare) B - Evoluia se caracterizeaz prin debut gradat i declin progresiv al funciilor cognitive C - Deficitele cognitive determin tulburri semnificative ocupafionale sau n viata social i reprezint un declin semnificativ fat de un nivel anterior. D - Deficitele cognitive de la punctul A nu se datoreaz: bolilor de sistem nervos central care determin deficite progresive ale memoriei i funciilor cognitive (boal cerebrovascular, boal Parkinson, boal Huntington, hema- tom subdural, hidrocefalie cu presiune normal) condiii sistemice care sunt cauze cunoscute de dement (hipotiroidism, deficit de vitamin Bl 2 sau acid folie, deficit de niacin, hipercalcemie, neurosifilis, infecie HIV) condiii determinate de diferite substane E - Deficitele nu apar n mod exclusiv n evoluia delirului F - Deficitele nu se ncadreaz mai bine ntr-o alt tulburare a axei I (tulburri depresive majore, schizofrenie).

6.2.3.3. Scurt prezentare clinic Simptome cognitive


Tulburri de memorie Tulburri de vorbire (capacitate de conversaie srac, probleme n a gsi cuvintele,
nenelegere, repetiie) Tulburri la scris, citit, calcul matematic Tulburri ale ateniei Apraxie, agnozie Raionament dificil

Simptome comportamentale i alte simptome psihiatrice



Halucinaii Depresie Anxietate Agresiune Tulburri de somn Vagabondaj Obsesii

Pierderea capacitii de a desfura activitile de zi cu zi


ngrijirea personal Mobilitate Cumprturi Finane Cltorii Conducere auto

Alturi de schemele clasice de diagnostic centrate pe tulburrile cognitive a fost subliniat n ultima perioad importanta semnelor $i simptomelor comportamentale

fi psihologice ale dementei.

Acestea au fost definite de Finckel SI, Costa Silva J, Cohen G i Sartorius N ca tulburri de percepie, de gndire, afective i comportamentale care apar frecvent la pacienii cu dement. Ele par s fie elemente integrale ale procesului patologic, creeaz probleme severe att celor care vin n contact cu aceti pacieni, ct i pacienilor nii i, de regul, pot beneficia de un tratament adecvat. ngrijitorii, membrii familiei i pacienii confund deseori primele simptome ale dementei cu schimbrile normale ale mbtrnirii. Examinarea psihiatrica va cauta sa evidenieze tulburri n urmatoarele domenii:
Modificri de mers Dificulti la ridicarea de pe scaun Mersul cu pai mici (dar cu micarea normal a braelor) Mers mpleticit cu dificulti de ntoarcere sau pornire Mers cu baz lrgit, ataxic Micri coreiforme Semnificaie Dispraxie Tulburri extrapiramidale Tumor de lob frontal sau degenerescen frontal Dement vascular prin afectarea vaselor mici Hidrocefalie Boala Jakob Creutzfeldt Dement alcoolic Boala Huntington

Domeniul afectat Schimbri ale personalitii Idei delirante Halucinaii i iluzii patologice

Simptome Detaare, apatie, dezinhibitie Furt, persecuie i urmrire, infidelitate, abandonare, delir cu ectoparaziti Sindromul Capgras (iluzia sosiilor) Sindromul Clerambault (falsa recunoatere) Semnul fotografiei Halucinaii vizuale, auditive, olfactive, tactile Depresie, hipomanie, disforie Tulburri de somn, tulburri alimentare, schimbri ale comportamentului sexual Nelinite psihomotorie (hoinreal) sau lentoare psihomotorie), comportamente stereotipe, agresiune verbal i/sau fizic

Tulburri ale dispoziiei Modificri neurovegetative Comportamente neadecvate

Schimbrile de personalitate sunt reprezentate de modificri subtile n relaiile pacientului cu ceilali, iar n dementa fronto-temporala pot fi cel mai precoce semn, precednd cu civa ani modificrile cognitive. Apatia i indiferenta sunt comune n boala Alzheimer i dementa vascular; dezinhibifia este comun n dementa frontotemporal. Halucinaiile sunt o trstur particular a dementei cu corpi Lewy i se intensific atunci cnd pacientul se trezete n timpul fazei REM a somnului. Tulburrile de somn sunt foarte diverse, creterea sau descreterea nevoii de somn, ntreruperea somnului, inversarea ritmului somn-veghe, treziri nocturne i comaruri. In dementa fronto-temporal se observ o preferin aproape exclusiv pentru alimente dulci. Tot n categoria tulburrilor alimentare se ncadreaz i pica - ingestia unor substane nealimentare sau a unor alimente nepreparate cum ar fi hrana pentru animale sau carnea crud. Dintre modificrile comportamentului sexual trebuie notat creterea, scderea sau lipsa libidoului, schimbri n orientarea sexual.

S-au nregistrat urmtoarele semne n ordine descresctoare: Agitaie - mai mult de 75% Rtcire - mai mult de 60% Depresie - mai mult de 50% Tulburri psihotice - mai mult de 30% ipete - mai mult de 25% Violent - mai mult de 20% Tulburri de comportament sexual - mai mult de 10%
Frecvena semnelor psihice n demene

6.2.3.4. Etape tn investigarea dementei

Etapele diagnosticului de dementa (adaptat dupa American Medical Directors Association, AMDA, 1998)
1 Un posibil istoric de demen -Analizarea status-ului fizic, funcional, cognitiv i comportamental - Evidenierea antecedentelor ce sugereaz posibilitatea unei demene - Evaluarea medicaiei curente care ar putea s aib efecte comportamentale sau cognitive - Sublinierea simptomelor sau deficitelor specifice unei tulburri demeniale

II Evaluarea unor semne i simptome- Folosirea unor teste specifice privind funcionarea zilnic de demen prin teste neuro-a pacienilor (ADL, FAQ) psiho- loqice - Folosirea unor teste care s evidenieze tulburrile coqnitive (MMSE, Testul Ceasului, Testul concentrrii) - Dac evaluarea fcut pn n acest moment sugereaz III Confirmarea prezenei posibilitatea unei demene, o evaluare detaliat este indicat. demenei -Abordarea neurologic, psihologic i psihiatric poate ajuta la definirea cilor de urmat n evaluarea demenei. - Continuarea procesului de diagnostic prin evaluri paraclinice (Acestea nu se vor face dect dac exist un

posibil beneficiu pentru pacient sau dac rezultatele lor ar implica o schimbare a conduitei terapeutice).

Diagnosticul de demen este cel mai probabil Folosii mai multe categorii de diagnostic Definii eventualul risc de a dezvolta o dement Determinarea tipului de demen poate ajuta la prevenirea deteriorrii sau la stabilirea unui prognostic corect Trecei n revist medicaia pe care pacientul o ia pentru Identificai potenialul restant ialte afeciuni i care ar putea crea tulburri de contient, gradul de deteriorare alconfuzie, tulburri comportamentale pacientului VII Stabilii semnificaia i gradul fiecrei deteriorri (diagnostic funcional) VIII Identificai posibilele circumstane care ar conduce la tulburri importante de comportament

IV Verificai dac pacientul ntrunete criteriile pentru dement V Diagnosticul diferenial

ETAPE N INVESTIGAREA DEMENTEI


n ciuda identificrii n ultimii ani a unui numr de poteniali markeri biologici pentru tulburrile demeniale, diagnosticul se bazeaz nc pe observaia cu acuratee a comportamentului. Anamneza trebuie s se concentreze pe stabilirea prezentei sau absentei simptome- lor unei boli cerebrale organice, descrierea comportamentului i capacitii funcionale premorbide a individului, starea general medical i tratamentele prezente i trecute. Este important s se exclud o stare acut confuzional sau o boal psihiatric funcional primar. Informaiile se vor obine att de la pacient, ct i de la anturaj, de obicei o rud apropiat sau un prieten; fiecare va povesti medicului propria versiune, separat (astfel nct unul s nu aud versiunea celuilalt). Ordinea n care materialul este colectat trebuie s fie flexibil i adaptabil. Un sistem rigid ar putea inhiba pacientul care l-ar putea simi pe intervievator ca fiind un prost receptor fat de ceea ce el ar dori s spun. Dac pacientul simte c stpnete situaia, va fi mai puin defensiv i mai dornic s divulge" informaiile revelatoare. Interviului i se va acorda timpul necesar. Este necesar mult rbdare, mai ales dac informaiile revelatoare trebuiesc discutate adecvat. Investigatorul trebuie s-i rspund unei serii de ntrebri ale cror rspunsuri devin n acelai timp elemente de anamnez: Exist n cabinet surse de stimulare care ar putea distrage atenia pacientului? Auzul i vzul pacientului sunt bune? St confortabil? Se va acorda atenie comunicrii non-verbale a pacientului. Privete unde trebuie? Comportarea lui sugereaz depresie sau anxietate? Este mbrcat i aranjat corespunztor? De asemenea, se va acorda atenie strii emoionale i fizice a persoanelor apropiate afectiv de bolnav, ntrebrile ale cror rspunsuri sunt cutate la acetia fiind: Ct grij i ce fel de

supraveghere i asum acetia? Ct neleg starea pacientului? Care sunt nevoile i speranele lor pentru viitor? Ce efort depun pentru pacient? Analiza antecedentelor patologice ale pacientului trebuie fcut sistematic n urmtoarele direcii: Trasarea unui arbore genealogic, notnd vrsta fiecrui membru, cauzele deceselor i starea de sanatate a fiecruia.

Se vor nota separat: - Boala Parkinson - Sindromul Down - Boli cardiovasculare/cerebrovasculare, hipertensiune - Depresia, dementa, senilitatea, alte boli psihiatrice - Internrile psihiatrice. Pentru fiecare din simptomele prezente, anamneza va ncerca s evidenieze felul n care acestea au aprut (acut sau progresiv), remisiunile sau exacerbrile acestor simp- tome, modul lor de evoluie al acestora. Examinarea somatic general va respecta regulile generale punnd un accent special pe modificrile funcionrii aparatului cardiovascular. Examinarea medical va cuta o serie de semne i simptome care ar putea s fie relevante pentru diagnosticul de dement. Va fi urmrit cu atenie ntreaga istorie medical a pacientului, notndu-se existenta oricror semne privind: Starea medical prezent i

trecut

Boli sistemice sau neurologice Traumatisme craniene Depresii sau alte boli psihiatrice n antecedente

Medicajia curent

Ce i s-a prescris? Ce ia pacientul n momentul de fat? Ce efecte (bune sau rele) are terapia curent? Vrsta la care a prsit coala Studii medii sau superioare Natura meseriei Probleme la locul de munc Condiiile de pensionare

Problemele educaionale i ocupationale

Mediul social

Personalitate anterioar (i schimbrile de dat recent)


Puncte de interes i hobby-uri Canalizarea energiei n anumite direcii Responsabilitatea asumat fat de alte persoane Relaiile cu prietenii i familia

Structura familial Contactele sociale curente Cerinele emoionale i fizice ale persoanelor apropiate Implicare n viata social Situaia financiar

Consumul de alcool 6.2.3.5. Dale privind epidemiologia dementelor


Numrul absolut i relativ al persoanelor vrstnice este ntr-o cretere dramatic. Dementa este o problem major de sntate public nu doar pentru clinicieni, ci pentru ntreaga societate. Estimrile fcute au sugerat faptul c, pn la sfritul secolului, Europa va avea circa 810 milioane de persoane lovite de dement i, probabil, pn la 30 de milioane de membri de familie i alte persoane rspunztoare de ngrijirea celor afectai, cu o oarecare responsabilitate i implicare personal fat de cei n suferin. Estimrile sugereaz c aproximativ 4 milioane de americani au dement sever i nc alfi 1 -5 milioane pacieni au dement uoar-moderat. Mai mult chiar, ntruct numrul persoanelor n vrst crete, numrul americanilor cu dement sever se preconizeaz a crete cui00% pn n 2020 dac tendinele actuale se vor menine (U.S.Congres Office

of Technology Assessment 1987).

Prevalenta general a dementei Alzheimer dup vrsta de 65 de ani este de circa 510%, iar incidena anual este 1-2%. Dup vrsta de 75 de ani prevalenta este de 15-20% i incidena de circa 2-4%. Ambele rate cresc exponenial cu vrsta, cu o dublare la fiecare 5 ani peste vrsta de 60 de ani i o slab nivelare la cei foarte vrstnici. Pe toat durata vieii riscul de a face dement este de circa 1:4. Nu exist dovezi actuale care s sugereze c incidentele se modific sau c exist diferente semnificative ntre variatele culturi sau arii geografice. Toate dementele sunt tulburri progresive, dar pot fi foarte variate ca evoluie. Dintr-o perspectiv social i a sntii publice, faptul cel mai semnificativ este c persoanele cu dement supravieuiesc mai mult dect la nceputul secolului XX. In dementa vascular, o persoan poate prezenta tulburri ale memoriei i comportamentului, dar poate s nu evolueze negativ n lipsa unui alt episod ischemic, cnd aportul de snge este mult redus. Pe de alt parte, n dementa Alzheimer, unii pot evolua rapid n mod negativ timp de 2-3 ani, n timp ce alii pot avea o evoluie mult mai lent, de 10 ani sau mai mult. Dei bolile care produc dement nu sunt de obicei notate n certificatele de deces ca fiind cauzatoare de moarte, ele reduc n mod clar sperana de viat a unei persoane. Studiile publicate arat n mod consecvent o reducere a duratei de viat. Persoanele cu dement au o supravieuire mai mic comparativ cu cei de aceeai vrst i sex. Studii comparative recente care compar supravieuirea n dementa Alzheimer i dementa vascular indic o supravieuire mai mic n ultimul grup. La persoanele cu dement Alzheimer, supravieuirea este mai scurt pentru cazurile de vrstnici fat de cele de tineri, aa cum era de ateptat, dar reducerea speranei de viat este mult mai mare la cei cu debut precoce.

6.2.3.6. demeniale

Fadori etiopatogenici implicai tn apariia tulburrilor

Cea mai comun dement este boala Alzheimer, care este prezent la aproximativ 50% dintre pacienii evaluai pentru declin cognitiv progresiv. Probabil nc 15-20% prezint o combinaie de boal Alzheimer i patologie vascular la autopsie (Tonilinson

et al., 1970).

Un studiu a artat o legtur strnsa ntre prevalenta bolii Alzheimer i vrst, astfel boala Alzheimer apare ia 3% dintre cei cu vrsta 65-74 ani, 19% la cei ntre 75-84 ani i 47% la cei peste 85 ani (Evans et al., 1989). A doua cauza de dement este demena vascular Ea apare la 17-29% dintre pacienii cu dement, i nc alfi 10-23% dintre pacieni prezint dement mixt. Astfel, frecventa sindroamelor de dement vascular raportat n literatur variaz ntre 27% i 52%; aceste cifre subestimeaz sau supraestimeaz prevalenta adevrat (Brust, 1988;

CBrien, 1988).

Toate studiile arat predominanta bolii Alzheimer fata de dementa vascular (raport 2:1), cu excepia Rusiei, Japoniei i Chinei unde raportul e inversat (raport 1:2). Dementa Alzheimer i dementa vascular, mpreun, afecteaz 70-90% dintre pacienii cu dement, n vreme ce celelalte sindroame sunt rspunztoare pentru restul de 10-30%. Acest ultim grup merit o atenie special din partea medicului, deoarece aceste sindroame se pot datora unor cauze potenial reversibile cum ar fi: cauze metabolice, structurale sau psihiatrice

(Rabais, 1983).

i alte cauze de dement merit a fi menionate. Dementa cu corpi Lewy este recunoscut mai frecvent acum i s-ar putea s se demonstreze c este a doua cauz (ca frecvent) a dementei la btrni (McKeilh et al., 1994). Degenerarea lobului frontal, este, la rndul ei, mai frecvent dect se estimase anterior; este responsabil pentru 13%-16% dintre demente n unele studii (Miller BL et al., 1991).

Dementa alcoolic evideniat clinic apare la 3% dintre pacienii alcoolici i ntr-un studiu s-au diagnosticat cu acest tip de dement 7% dintre pacienii internai pentru evaluarea tulburrii cognitive (Cutting, 1982). Deficite neuropsihologice semnificative apar la cel puin 60% dintre pacienii cu boa- la Parlanson (Manler i Ujmmings, 1990), dei studiile care au aplicat criterii riguroase de diagnostic au gsit o prevalent de 10-20% (evideniat clinic) (Gibb, 1989). Boala HIV este acum epidemic i s-a estimat c 1,5-2 milioane americani sunt infectai cu HIV-1 (American Academy of Neurolog/ AIDS Task Force 1991 ). Un mare numr dintre aceti pacieni vor dezvolta dement de cauz HIV sau secundar infeciilor cerebrale cu germeni oportuniti (Worlh i Halman). Traumatismele craniene fac ca 400.000-500.000 pacieni s fie spitalizai n fiecare an n SUA i sunt o cauz important de afectare cognitiv printre indivizii mai tineri (Kraus i Sorenson, 1994).
Valorile prevalentei legate de vrst pentru boala Alzheimer sunt mai ridicate la femei dect la brbai, n timp ce pentru dementa vascular se ntmpl contrariul.

6.2.3.7. Investigaii psihologice specifice


Examinata neuropsihologic este, n opinia multor autori, prima cale de investigare a dementei deoarece ofer posibilitatea evalurii unor variate domenii ale funciei cognitive. Ea implic observarea comportamentului unui individ legat de stimulii aplicai, selecionai dup probabilitatea provocrii unui rspuns anormal n cazul unor leziuni ale unor structuri neuroanatomice specifice. Baza teoretic a evalurii neuropsihologice este derivat pe de o parte din psihologia cognitiv care se ocup de elaborarea testelor cognitive pentru a demonstra modelele teoretice ale funcionrii cognitive normale, iar pe de alt parte din psihologia comportamental (Ritchie K, 1999). Cteodat, n dementele aflate n faze incipiente, este dificil de evaluat deteriorarea cognitiv. De aceea, evaluarea neuropsihologic este esenial n stabilirea prezentei unui declin cognitiv incipient uor (n special pentru c permite estimarea funciei premor- bide prin tehnici standardizate), n determinarea ariilor cerebrale specifice disfuncfiilor existente i n excluderea depresiei.

132

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi

Exist o gam larg de teste neuropsihologice care investigheaz toate funciile psihice. Am considerat important s exemplificm n acest capitol cu unele dintre cele mai importante teste folosite n diagnosticarea i evaluarea dementelor. Cel mai cunoscut instrument de acest tip este MMSE (Mini Mentd Slale Exanination) care practic ar trebui s fie un instrument la ndemna oricrui medic sau psiholog clinician.

Examinarea stalusului mintal minim (MMSE)

PSIHOPATOLOGIE.....................................................................................................................1

PSIHIATRIE PENTRU PSIHOLOGI............................................................................................1

ARGUMENT........................................................................6 DOMENIUL l INSTRUMENTELE PSIHOPATOLOGIEI...............17 NORM, NORMALITATE, COMPORTAMENT NORMAL.........27 SNTATE l BOAL MINTAL.............................................40 PERSONALITATEA NORMAL l PATOLOGIC...................46 4.9. MODALITI DE ABORDARE A PACIENTULUI CU TULBURARE DE PERSONALITATE IN TIMPUL INTERNRII......61 MANAGEMENTUL MEDICAL AL PACIENJ1LOR CU TULBURRI DE PERSONALITATE.........................................................62

DE LA SIMPTOM LA CADRUL CLINIC....................................................................................63

5.0.SEMIOLOGIA; UMBAJUL NECESAR..................................64 5.1.TULBURRILE PERCEPIEI 5.1.1. CADRUL CONCEPTUAL 65 5.1.2. CLASIFICAREA TULBURRILOR DE PERCEPIE........66 TIPURI DE HALUCINAII PSIHICE (PSEUDOHALUQNAJ1I)...71 5.2. TULBURRILE DE ATENJ1E 5.2.1. CADRUL CONCEPTUAL .......................................................................................71 5.3. TULBURRILE DE MEMORIE..........................................72

Realitatea bolii psihice. Cadru clinic i intervenie psihologic

133

5.3.1.CADRUL CONCEPTUAL............................................72 5.3.2.DISMNEZII CANTITATIVE.........................................72 5.4. TULBURRILE DE GNDIRE 5.4.1 CADRUL CONCEPTUAL76 5.4.2.TULBURRI N DISCURSIVITATEA GNDIRII.............77 5.4.2.1.Tulburri n rilrjul gndirii...................................77 5.4.3.TULBURRI N FLUENTA GNDIRII...........................77 5.5. TULBURRILE COMUNICRII.........................................80 5.5.1. TULBURRI ALE COMUNICRII VERBALE................80 5.5.1.1. Tulburri ale expresiei verbale...........................80 5.6. TULBURRILE DE VOIN 5.6.1. CADRUL CONCEPTUAL85 TIPOLOGIA TULBURRILOR DE VOIN............................85 5.7. TULBURRILE DE CONTIIN......................................86 5.7.1.CADRUL CONCEPTUAL............................................86 5.7.2.TULBURRILE CMPULUI DE CONTIIN...............86 5.7.3. TULBURRILE CONT1INJB DE SINE.......................90 5.7.3.1. Tulburrile contiinei corporalitii (somalognazia) .......................................................................................90 5.8. CONDUITA MOTORIE l TULBURRILE El 5.8.1. CADRUL CONCEPTUAL......................................................................93 5.8.2. DEZORGANIZAREA CONDUITELOR MOTORII..........93 5.8.3. TULBURRI MOTORII INDUSE DE TRATAMENTUL CU NEUROLEPT1CE...............................................................95 5.9. TULBURRILE AFECTMT1I 5.9.1. CADRUL CONCEPTUAL ...........................................................................................97 5.9.2. TULBURRILE DISPOZFJ1EI....................................98 5.9.2.1.Hipotimiile...........................................................98 5.9.2.2.Hipertimiile..........................................................98 LOCUL ANXIETII N IERARHIA DIAGNOSTIC (Tyrer, 1984) .......................................................................................98 TULBURRILE ANXIOASE (CONFORM CLASIFICRII DSM-IV)99 5.9.3. TULBURRI ALE EMOIILOR ELABORATE..............103 5.9.3.2 Fobiile................................................................103 5.10. COMPORTAMENTE AGRESIVE EXTREME....................104 5.10.3. SUICIDUL...............................................................105 5.10.4.HOMICIDUL.........................................................114 5.10.5.INFANT1CIDUL....................................................114

134

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi

REALITATEA BOLII PSIHICE CADRU CLINIC l INTERVENIE PSIHOLOGIC....................................................................115

EL>..........................................................................................................................................136

INVENTARUL FOBIEI SOCIALE (SPIN)..............................187 Dala ID # (Numrul de identificare)...............................187

6.6. TULBURRILE AFECTIVE..............................................................................................201

6.6.1. TULBURAREA AFECTIV BIPOLAR......................201 Definiie........................................................................202 EPISODUL MANIACAL.....................................................202 Inventarul de depresie Beck (B.D.I.)..............................212 dup Rouillon F, Martineau C, 1995...............................215 6.6.2. DIST1MIA.............................................................215 Aspecte terapeutice......................................................217 6.7. TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMAT1C Definiie217 6.9. TOXICOMANIILE l ALCOOLISMUL 6.9.1. CONCEPTUL DE ADIQ1E - 'ADCHCTION*.....................................................230 6.10. BOULE FACTICE l SIMULAREA.................................249 PARTICULARITI CLINICE.............................................250

DE LA PSIHOSOMATIC LA SOMATIZARE.........................................................................261

7.1. DEFINIII l CADRU CONCEPTUAL...............................261 7.2.SOMATIZAREA NTRE PSIHANALIZA l NEUROBIOLOGIE262 7.3.SOMATIZARE l MEDICINA PSIHOSOMATICA................262 7.4. GRUPA TULBURRI SOMATOFORME N DSM-IV...........263 7.5.TULBURRI SOMATOFORME l NORMATMTATE...........263

Realitatea bolii psihice. Cadru clinic i intervenie psihologic

135

7.6.AFECTIVITATEA NEGATIV l SOMAT1ZAREA..............264 7.7.SOMATIZARE l CONTIIN.......................................264 7.8.SOMATTZAREA - UN COMPORTAMENT N FAA BOU!. .265 7.9. GENETIC l SOMAT1ZARE........................................266 7.10.SOMATIZARE l PERSONALITATE...............................266 7.11.POSIBILE MODELE ALE SOMAT1ZRII........................266 7.12. BIOLOGIE l ONTOLOGIE N SOMATIZARE.................270 7.13.FIZIOLOGIE l PSIHIATRIE N DETERMINAREA SIMPTOMELOR FUNCIONALE............................................271 7.14.FACTORII PSIHOSOCIALI l SOMAT1ZAREA................272 7.15.COMORBIDTTATE l SOMATIZARE.............................273 7.16.NOSOGRAFIE l SOMATIZARE....................................273 7.17. ANTROPOLOGIE l SOMAT1ZARE..............................274 O VIZIUNE ANTROPOLOGIC ASUPRA SOMATIZRII.......274

EXAMINAREA BOLNAVULUI PSIHIC....................................................................................276

8.1 EXAMENUL PSIHIATRIC................................................276 8.2. EXAMINAREA STRII PSIHICE......................................279 8.3. EXAMENUL PSIHIC......................................................286 8.3.1. PREZENTARE l COMPORTAMENT........................287 8.3.2.REACJ1A FA DE EXAMINATOR...........................288 8.3.3.ACTIVITATEA MOTORIE.........................................288 8.3.4. TULBURRI DE VORBIRE l GNDIRE...................289 8.3.5. FUNCIILE COGNITIVE..........................................290 Abstractizarea...............................................................293 8.3.6. TULBURRILE DE CONINUT ALE GNDIRII..........293 8.3.7. AFECTIVITATEA l DISPOZIIA.............................294 8.3.8. PERCEPIA...........................................................297 8.3.9.CRITICA BOUI l CAPACITATEA DE APRECIERE A SITUAIEI.......................................................................298 Tipuri de ntrebri relevante pentru critica bolii.............298 8.3.10.REACJ1A EXAMINATORULUI FAT DE PACIENT....298 CAPITOLUL 9.................................................................299

136

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi

DEONTOLOGIE l ETIC N PSIHIATRIE l PSIHOPATOLOGIE........................................299

Nu vezi bine dect cu inima ta......................................299 Antoine de Saint-Exupery..............................................299 9.1. SECOLUL XXI VA FI ETIC SAU NU VA FI DELOC............299 9.2. PSIHIATRIA - O PRACTIC ETIC.................................300 9.2.1. DESPRE ABUZUL PSIHIATRIC................................300 9.2.2. DIAGNOSTIC PSIHIATRIC l ETIC........................301 9.2.3. TERAPIE l ETIC.................................................302 9.3. BOALA l STIGMATIZAREA..........................................305 9.4. DREPTURILE PACIENJ1LOR..........................................307 FLORIN TUDOSE............................................................322 CTLINA TUDOSE........................................................322 LETTJ1A DOBRANIO.......................................................322
29. Copiaz acest desen pe o foaie de hrtie (2 pentagoane care formeaz un unghi ntre ele, cte un colt din fiecare intersectndu-se pentru a forma un model de diamant).

Q
20. Lmie, cheie, 21. Ce este acesta? 22.Ce este acesta?

EL>

Total (0-30) Se acord 1 punct pentru fiecare rspuns exact.

Realitatea bolii psihice. Cadru clinic i intervenie psihologic

137

Semnificaia scorurilor obfinute la MMSE


Stadiu

Nici unul Tulburri uoare Uoar Marcat Moderat Sever Grav

MMSE 30 Nici un simptom cognitive 2 4 - 3 0 Simptome mnezice

Trsturi specifice

2 1 - 2 3 Deficite (mnezice i coqnitive) 1 8 - 2 0 Deficite cognitive clare; strategii de adaptare compen15-17 12-16 0 -11

satorii Este necesar un qrad de asistent; simptome psihiatrice Este necesar ajutor pentru activiti zilnice de ngrijire; simptome psihotice; aqresivitate Necesar ngrijire instituionalizat

Testul desenrii ceasului


Nr. fi:__________Nume:_____________________Prenume: Vrst:_____Data examinrii: ______________Examinator: V ROG DESENAI UN CEASI

1
11:10

138

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi

Evaluarea i cotarea rezultatelor din testul desenrii ceasului


p 1. Descriere perfect" (cifrele) 1-12 desenate corect dou semne care arat corect ora (11:10) deteriorare general-vizual uoar" semnele dintre cifre nu corespund cifrele nu sunt aezate simetric. Trasarea limbilor arat o anume orientare a subiectului 0 oarecare dezordine n pian vizual (uoar spre medie) numai un semn (limb) 10 dup 11 (vezi exemplul desenat) nu este desenat nici o or precis

Exemplu

_ sy j^y

V. y V y V_____>

2.

3.

O
: ;M
i i \ I \ '! ' \ /

4.

5.

Dezorganizare medie dar poate exista o desenare corect a orei cifrele sunt uitate De observat: cifrele sunt de la 1 la 12 dar nu sunt n ordine Dreapta-stnga (cifrele sunt n ordine dar nu se mbin spre sfrit Dezorganizarea cea mai grav vizual Se descriu cele 4 cadrane dar prost mprite

6.

Nu exist nici un fel de regul a orei (n special Depresie/Delir!) nu poate descrie nici o or, nu poate desena nici o or ceea ce scrie nu are nici o legtur cu ceasul (ora) este posibil s scrie un cuvnt sau un nume

't

\ r* '

\)

Realitatea bolii psihice. Cadru clinic i intervenie psihologic

139

140

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi

Realitatea bolii psihice. Cadru clinic i intervenie psihologic

141

Combinarea MMSE cu testul desenrii ceasului n diagnosticul demenei


Criteriu Pondere MMSE >27 2 Testul Ceasului Desenat 1. Ora 12 este la locul ei? 3 2. Sunt marcate exact 12 numere? 1 3. Cele dou limbi sunt distincte? 1 4. A reuit subiectul s nscrie corect timpul? 1 Maximum 9 Interpretare 0-6 puncte - Demena poate fi suspectat i se recomand prezen tarea la specialist 7-9 puncte - Nu exist indicii clare pentru acest diagnostic; este nece sar o examinare ulterioar

Alte Iesle folosite n evaluarea dementelor


AMT (Test prescurtat de memorie)
Are 10 ntrebri, este folosit n spitalele din Marea Britanie, dar este folosit doar ca test screening pentru tulburrile cognitive majore. Un scor mai mic de 6 anun patologicul.

CAPE (Procedurile de evaluare pentru vrstnici ale lui Clifton)


Are trei pri - o parte cu 12 ntrebri - o scal ce indic comportamentul - o prob psihomotorie - este util la pacienii care se interneaz i ofer indicii pentru gsirea celui mai potrivit loc pentru bolnav.

Examinarea cognitiv Cambridge (CAMCOG)


Este o seciune cognitiv a CAMDEX-ului, este o versiune lrgit a MMSE cu teste adugate pentru msurarea percepiei i a memoriei ndeprtate. Dureaz 20-30 de minute, este util n tulburrile uoare.

Testul memoriei de recunoatere:


Are dou pri: recunoaterea a 50 de cuvinte i a 50 de figuri umane. Este util cnd boala afecteaz o singur emisfer cerebral (de ex.: dup un accident vascular).

Desenarea cadranului unui ceas. Subiecilor li se prezint un cerc i li se cere s in- sere numerele unui ceas i s plaseze apoi limbile la ora 11 i 10. Are avantajul c este rapid i foarte uor de administrat.

6.2.3.8. Intervenii terapeutice n demente

Intervenia terapeutic n demente este diferit n aa-numitele demente secundare n care are Ioc o abordare etiologic care vizeaz nlturarea cauzei, fat de demen- tele de tip degenerativ i vascular. In dementa Alzheimer o serie de noi produse anticolinergice de tipul Rivastigminei i Donepezilului (Exelon i Aricept) i-au dovedit, cel puin n razele incipiente, eficienta dac nu n vindecarea bolii, cel puin n ncetinirea evoluiei acesteia.

142

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi

Recomandrile clinice privind utilizarea de inhibitori ai colinesterazei sunt urmtoarele: ateptri realiste legate de mbuntirea strii instruciuni clare legtura cu medicul de familie educaie n legtur cu boala plan comprehensibil de concepie i conducere a tratamentului urmrirea rspunsului la medicafie (Tudose C, Gauthier S, 2000) Un rol important n prevenirea dementelor de tip Alzheimer se atribuie medicafiei estrogenice de tip substitutiv la femei. Produsele vitaminice, nootrope i tratamentele naturiste au rezultate foarte apropiate de medicatia placebo.

6.2.3.9. Contribuia psihologului n ciclul terapeutic din demente


Rolul psihologului este esenial n terapia dementelor, innd cont de faptul c aceste boli i afecteaz pe toti membrii familiei prin presiunea material i psihologic pe care o implic. Munca cu familia pacientului cu dement implic un potenial imens. Psihologii care trateaz membrii acestor familii trebuie s cunoasc mbtrnirea normal, dementa i impactul acestora asupra familiilor. Adesea, primul contact cu familia nu este rezervat terapiei, ci evalurii a ce tie familia despre situaia pacientului i despre prognosticul bolii. Aceast evaluare ajut familia si clarifice scopurile, s observe modificrile survenite, s identifice poteniale probleme sau situaii din istoricul familial. Adesea ajut la clarificarea relaiilor i sentimentelor inter- i intrageneratii. Comunicarea trebuie abordat n funcie de etnie, cultur, experiena rasial a familiei sau de alte caracteristici. ntlnirile nu sunt foarte frecvente, dar se ntreine un contact telefonic regulat i mai frecvent n momentele de criz sau cnd trebuie luate anumite decizii. Psihologul e bine s afle ce i ct anume cunosc membrii familiei i prietenii despre problema pacientului. Unele familii sunt secretoase" i au pactizat s nu spun pacientului sau prietenilor nimic despre ce se ntmpl. Exist i situaii n care membrii familiei pacientului cu dement sunt distani sau triesc separat i, de aceea, pot aprea conflicte deoarece fiecare vede altfel disabilitatea pacientului. Dac boala este familial, familia va fi influenat de experiena anterioar avut. Este delicat, dar relevant ca psihologul s afle dac n familie exist probleme legate de alcool, boli mintale acute/cronice, prescripii de medicamente, sau probleme cu legea" (delicte, etc). Scopul psihologului este s ajute familia s fac fat situaiei, s o nvee cum s depeasc momentele grele i nu s cerceteze obiceiurile familiale greite, care exist de mult vreme. Nu exist soluii ideale, de aceea psihologului i sunt necesare flexibilitate i creativitate n rezolvarea problemelor. Scopul este de a preveni disabilitatea excesiv a pacientului i apoi pe cea a ngrijitorului. Strategiile terapeutice includ: individualizarea informaiei necesare, ncurajarea adaptrii la noua situaie, catarsisul, ncurajarea membrilor familiei s-i mpart responsabilitile i s apeleze la servicii, ajutorarea familiilor s fac fat durerii sufleteti i eventual pierderii membrului bolnav din familie.

Abordarea ampl a acestui subiect este legal de faptul c datorit fenomenului de mbtrnire a populaiei care are o evoluie exploziv aceast patologie devine o problem de sntate public fi implic msuri n care rolul psihologului capt o important excepional.

Realitatea bolii psihice. Cadru clinic i intervenie psihologic

143

6.3. TULBURRILE DELIRANTE


CAZ CLINIC - TULBURARE DELIRANT

Domnul Trifan are 43 de ani, este cstorit de 20 de ani, fr copii. A terminat Facultatea de tiine Economice cu rezultate bune i lucreaz de atunci n Ministerul de Finane. Poate fi descris ca fiind o persoan inteligent, corect, serioas i muncitoare. Colegii de serviciu l apreciaz pentru eficiena sa n munc, n schimb are foarte puini prieteni. Din punct de vedere al sntii, nu exist nici un fel de probleme speciale. Domnul Trifan s-a prezentat la medicul psihiatru nsoit de soie, la insistenele acesteia, deoarece ea afirm c: pn acum a fost cum a fost, dar n ultimul timp, viaa a devenit un comar, a vndut maina, s poat cumpra un sistem de supraveghere video pe care l-a montat n toat casa, nu mai vrea s vorbeasc deschis dect n baie cu apa curgnd, ca nu cumva s fim auzii. Pierde n fiecare zi cte dou ore ca s caute microfoane sau mai tiu eu ce i mi d toate lucrurile peste cap. Acum, vrea s testm mncarea s nu fie otrvit, iar eu am ajuns la captul puterilor". ntrebat cum explic comportamentul su, domnul Trifan a replicat c sunt raiuni foarte secrete despre care nu poate da detalii, dar are prea muli dumani ca s-i permit orice fel de neglijene. n ciuda oricror asigurri, refuz s se interneze sau s ia tratament. Cum s fiu bolnav? M simt foarte bine, mi vd de munc la fel ca nainte; doar dac m sftuii s iau ceva de somn... Eu am venit aici s m testai, s se conving i ea c nu am nimic." La o discuie mai detaliat cu soia s-a aflat c problemele domnului Trifan au aprut de aproximativ 4 ani, cnd a nceput s urmreasc pe geam mainile parcate, devenind extrem de ngrijorat i spunndu-i soiei c este urmrit. De asemenea, a rugat-o s nu-i cear detalii: E mai bine ca tu s nu tii despre ce este vorba, dar fii foarte atent, nu da nici un fel de informaii, oricine te-ar ntreba ceva despre noi..."

6.3.1.

DEFINFJ1E

Tulburare n care ideile delirante de lung durat reprezint unica sau cea mai pregnant caracteristic clinic i nu poate fi clasificat ca fiind o tulburare organic, afectiv sau schizofrenie.

6.3.2.

SCURT PREZENTARE CUNIC

Criterii de diagnostic DSM IV pentru tulburarea delirant


A. Idei delirante nonbizare (adic implicnd situaii care survin n viata real, cum ar fi faptul de a fi urmrit, otrvit, infectat, iubit de la distant, nelat de sofie/sof, ori de a suferi de o boal grav, cu durat de cel puin o lun*). B. Nu sunt satisfacute niciodat criteriile A pentru schizofrenie. Not: Halucinaiile tactile i olfactive pot fi prezente n tulburarea delirant dac sunt n raport cu tema delirant. C. In afara impactului ideii (ideilor) delirante, funcionalitatea individului nu este deteriorat semnificativ, iar comportamentul nu este modificat ntr-un mod straniu, bizar. D. Dac au existat episoade afective care au survenit concomitent cu ideile delirante, durata lor a fost scurt n raport cu durata perioadelor delirante. E. Tulburarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (ex. medicamente, droguri) sau ale unei boli.

Subtipuri de tulburare delirant

144

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi

Tipurile de tulburare delirant pot fi specificate pe baza temei delirante predominante. Tipul erotoman. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului o constituie raptul c o alt persoan este ndrgostit de individ(). Ideea delirant se refer adesea la o dragoste romantic, idealizat i la uniune spiritual, mai degrab dect la atracia sexual. Persoana, n raport cu care se are aceast convingere, are de regul un statut mai nalt (ex. o persoan faimoas sau un superior de la serviciu), dar poate fi i una complet strin. Efortul de a contacta obiectul ideii delirante, prin apeluri telefonice, scrisori, cadouri, vizite i chiar supraveghere sunt frecvente, dei, ocazional, persoana respectiv poate fine secret ideea delirant. Cei mai muli indivizi cu acest subtip, n eantioanele clinice sunt femei, pe cnd n eantioanele medico-legale cei mai muli indivizi sunt brbai. Unii indivizi cu acest subtip, n special brbaii, vin n conflict cu legea n eforturile lor de a urmri obiectul ideii lor delirante sau n efortul lor necugetat de a-l salva" de la un pericol imaginar.

Tipul de grandoare. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului o constituie convingerea c are un mare (dar nerecunoscut) talent sau perspicacitate ori c a fcut o mare descoperire. Mai rar, individul poate avea ideea delirant c ar avea o relafie special cu o persoan marcant (ex. un consilier al preedintelui) ori c ar fi o persoan marcant (caz n care respectivul poate fi considerat drept impostor). Ideile delirante de grandoare pot avea i coninut religios (ex. persoana crede c ar avea un mesaj special de la o divinitate). Tipul de gelozie. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului persoanei o constituie faptul c soful (sofia) sau amantul (amanta) persoanei este infidel(). La aceast convingere se ajunge fr o cauz real i se bazeaz pe idei incorecte susinute de aa-zise dovezi (ex. neglijenta vestimentar sau pete pe ptur) care sunt colectate i utilizate spre a-i justifica delirul. Persoana cu tulburare delirant i confrunt de regul partenerul(a) i ncearc s intervin n presupusa infidelitate (ex. restrnge autonomia partenerului de viat, l(o) urmrete n secret, investigheaz amantul(a) pre- supus(), i atac soful(sotia)). Tipul de persecuie. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului implic convingerea persoanei c se conspir mpotriva sa, c este spionat, nelat, urmrit, otrvit sau drogat, tratat cu rutate sau vexat sau obstrucfionat n urmrirea obiectivelor sale pe termen luna. Mici umilinfe pot fi exagerate i deveni nucleul unui sistem delirant. Nucleul delirului l constituie adesea o injustiie oarecare care trebuie remediat prin aciune legal (paranoia cverulent")**, iar persoana afectat se poate angaja n tentative repetate de obinere a satisfaciei prin apel la tribunale i la alte agenii guvernamentale. Indivizii cu idei delirante de persecuie sunt adesea plini de resentimente i coleroi i pot recurge de multe ori la violent contra celor care cred ei c i-au ofensat. Tipul somalie. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului implic funcii sau senzaii corporale. Ideile delirante somatice se mai numesc idei delirante hipocondriace i pot surveni n diverse forme. Cele mai frecvente constau n convingerea persoanei c ea emite un miros urt din piele, gur, rect sau vagin; c este infestat cu insecte pe sau sub piele, c are parazii interni, c anumite pri ale corpului su sunt diforme sau hidoase (contrar oricrei evidente) ori c prfi ale corpului (ex. intestinul gros) nu funcioneaz. Tipul mixt. Acest subtip se aplic atunci cnd nu predomin nici o tem delirant ci apar elemente din mai multe teme. Tipul nespecificat. Acest subtip se aplic atunci cnd convingerea delirant dominant nu poate fi clar stabilit sau nu se nscrie n tipurile specificate (ex. idei delirante de referin, fr o component de persecuie sau de grandoare notabil).

Elemente i tulburri asociate

Realitatea bolii psihice. Cadru clinic i intervenie psihologic

145

Probleme sociale, maritale, de serviciu Idei de referin Dispoziie disforic, iritabil Episoade depresive Stare coleroas Comportament litigios, violent Probleme legale

n ICD 10, delirurile constituie cea mai proeminent trstur clinic dar ele trebuie s fie prezente cel puin 3 luni. ** Tulburarea delirant include sub aceast denumire urmtoarele psihoze delirante cronice neschizofrenice: Paranoia Psihoza paranoid Parafrenia (tardiv) Delirul senzitiv de relaie

Paranoia
Este o tulburare care era descris ca o psihoz cronic endogen i care const n evoluia continu a unui sistem delirant durabil i impenetrabil la critic, dezvoltndu-se insidios pe fondul conservrii complete a ordinii i claritii gndirii, voinei i aciunii. Elementele definitorii sunt realizate de: - delir cronic bine sistematizat nehalucinator, - discrepant ntre aspiraii i posibiliti, - personalitate premorbid specific (rigid, hipertrofie a Eu-lui). Psihoza paranoid este n prezent asimilat cu tipul de persecuie din tulburrile delirante.

Parafrenia

nglobeaz un grup de psihoze endogene cronice caracterizate prin luxurianta fantastic a produciei delirante n contrast cu buna adaptare la mediu. Elementele definitorii sunt realizate de: - Caracterul fantastic al temelor delirante, cu pondere major a imaginarului - Juxtapunerea unei lumi imaginare realului, n care bolnavul continu s se adapteze bine - Meninerea ndelungat a nucleului personalitii - Predominanta limbajului asupra aciunii

Delirul senzitiv de relaie


Descris de Krelschmer, aceast tulburare este un delir de interpretare care se instaleaz insidios pe fondul unei personaliti premorbide senzitive; este un delir de relaie", declanat brusc de conflictul dintre bolnav i anturajul imediat (familie, vecini, colegi). Debutul este marcat de obicei de circumstane umilitoare, eecuri sentimentale care rnesc orgoliul crescut al subiectului. Delirantul senzitiv are brusc revelaia" c persoane din anturaj i cunosc gndurile ascunse, rd de nenorocirile sale, l arat cu degetul etc. Delirul apare frecvent la subiecii rezervai, timorai, timizi, cu pulsiuni sexuale inhibate, cum sunt femeile n vrst, necstorite, vrstnicii celibatari.

6.3.3.EPIDEMIOLOGIE, DATE DE EVOLUJ1E l PROGNOSTIC


Tulburarea delirant este relativ rar n mediile clinice, fiind responsabil de 1 -2% din internri.

146

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi

Prevalenja este de 24-30 la 100 000 de locuitori. Incidena este de 0,7-3 la 100 000 de locuitori.
Vrsta la debut este n general perioada adult medie sau trzie (media 34-45 ani). Tipul de persecuie este cel mai frecvent subtip. Evoluia este foarte variabil. n general, tulburarea delirant este cronic cu intensificri i diminuri ale preocuprilor referitoare la convingerile delirante. Alteori, perioade de remisiune complet pot fi urmate de recderi. n alte cazuri, tulburarea se remite n decursul a cteva luni, adesea fr recdere ulterioar. Unele date sugereaz c tulburarea delirant este mai frecvent printre rudele indivizilor cu schizofrenie, dar alte studii nu au remarcat nici o relaie familial ntre tulburarea delirant i schizofrenie.

6.3.4.FACTORI ETlOPATOGENia IMPUCATI N APARIJ1A TULBURRII


Cauza tulburrii delirante este necunoscut. Studiile epidemiologice i clinice sugereaz faptul c anumifi factori de risc sunt relevani n apariia acestei tulburri: Vrsta avansat Deteriorarea senzorial/ Izolarea Istoricul familial Izolarea social Trsturile de personalitate Emigrare recent Ideile delirante ntlnite n aceasta tulburare pot aparea ntr-un numr mare de condiii medicale dintre care enumerm cteva: Tulburri neurologice (tumori cerebrale, boli cerebrovasculare, dement, pierderea auzului, boala Parkinson, boala Huntington, epilepsie, etc.) Boli metabolice i endocrine (hipoglicemie, deficient de vitamin Bl 2 sau folafi, boli tiroidiene i corticosuprarenaliene, etc.) Infecii (SIDA, sifilis, encefalita viral, etc.) Abuz de alcool i droguri (amfetamine, cocain, halucinogene) Intoxicaii (arsenic, CO, mercur, etc.) Unele medicamente (anticolenergice, antidepresive, antihipertensive, tuberculosta- tice, etc.) Delirium Demente (Alzheimer, Pick)

6.3.5.

INVESTIGAII PSIHOLOGICE SPECIFICE

Examinarea psihic obinuit trebuie completat cu obinerea informaiilor legate de: Tipul debutului, factori precipitanti Consecinele simptomelor prezente (tentative de suicid sau homicid, probleme legale, refuzul hranei sau apei n ideile de otrvire, etc.) Severitatea tulburrii Prezenta altor tulburri psihiatrice (depresie, consum de alcool sau droguri, tulburare obsesiv-compulsiv, dismorfofobie, tulburare de personalitate paranoid, schizoid sau evitant) Istoricul familial Istoricul personal (injurii pre- sau postnatale, mediu ostil, periculos, abuzuri n copilrie, izolare, emigrare, etc.)

Realitatea bolii psihice. Cadru clinic i intervenie psihologic

147

Probleme legale (litigii, probleme cu politia, condamnri, asalturi) Istoric psihiatric (cronicitatea, fluctuaiile simptomatologiei, tratamente urmate i rspuns la tratament) Istoric medical (traumatisme cranio-cerebrale, boli cardiovasculare, HIV, droguri i alcool, infecii cerebrale, etc.) Personalitatea premorbid (teste de personalitate)

6.3.6. POSIBILITI DE INTERVENIE TERAPEUTIC A PSIHOLOGULUI CLINICIAN


Prima etap a terapiei const n stabilirea unei aliane terapeutice. Un astfel de pacient are nevoie de o ascultare empatic, direct fr confruntri i fr afirmaii evazive. Schema de tratament a unei tulburri delirante trebuie s cuprind paii urmtori: Excluderea altor cauze pentru trsturile paranoide Confirmarea absentei unui alt tip de psihopatologie Evaluarea consecinelor comportamentului delirant: Demoralizare Fric, Furie Depresie Impactul asupra aspectelor financiare, legale, personale, ocupafionale, dat de aciunile pacientului de a cuta soluii n justifie", dovezi de infidelitate", diagnostice medicale" Evaluarea anxietii i agitaiei Evaluarea potenialului suicidar i agresiv Estimarea necesitii internrii Psihoterapie i tratament farmacologic Meninerea contactului pe perioada remisiunii

6.4. SCHIZOFRENIA
CAZ CLINIC - SCHIZOFRENIE LA DEBUT Marin este un tnr de 21 de ani, student la Facultatea de Medicin din Bucureti care este adus de mama sa i de un vecin la camera de gard a Spitalului de Psihiatrie. Plnge, este agitat. Mama afirm c s-a izolat n ultimul timp (1 lun) n cas, nu s-a mai dus la cursuri, se nchide fi camera lui, refuza s mai mnnce mncarea gtit de mama lui. De cteva ori a devenii agresiv verbal i fizic fa de mam strigndu-i: Eti ca toi ceilali, vrei s-i bai joc de mine i s m faci s m omor!" i a aruncat cu farfuriile de mncare prin buctrie. Mama afirm c de aproximativ o sptmn nu mai doarme, vorbete singur n camer, se plimb ntr-una dintr-o camer n alta. A reuit s l aduc la spital pentru a verifica de ce l doare capul". La examenul psihic se prezint puin comunicativ, nelinitit, cu un aspect nengrijit (cmaa afar din pantaloni, neras, unghii i pr murdare). Privete ncruntat, suspicios. Spune c i-a auzit pe oamenii de pe strad i din metrou cum murmurau: Tic- Tic Titan", l priveau ntr-un fel ciudat, vorbeau despre el. ntrebat de ce ar fi fcut oamenii lucrurile astea rspunde- ca s m mpiedice s descopr cu ce vor Ei s ne mbolnveasc" M pot auzi atunci cnd m gndesc la soluii pentru asta" - sonorizarea gndirii. Refuz s spun despre care Ei" este vorba. tii foarte bine, nu v mai prefaceil". Vorbete cu ntreruperi. Din cnd n cnd tace brusc pentru cteva secunde parc concentrndu-se asupra unui lucru. Se nelege c a prezentat n ultima perioad halucinaii auditive, comentative. Prezint pe toat perioada interviului hipoprosexie spontan i voluntar. Nu pare s

148

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi

prezinte nici un fel de tulburare mnezic.gste orientat temporal i spaial auto i allopsihic^ n ceea ce privete gndirea lui Marin, el are numeroase idei delirante de persecuie i urmrire. M urmresc peste tot, i n faa blocului". Este anxios, iritabil. Se simte n pericol. Pe mam o alung i devine iritat atunci cnd aceasta ncearc s-l mngie Luai-o pe femeia asta de lng mine!!" - inversiune afectiv. Comportamentul este modificat psihotic; se oprete s asculte ce spun vocile oamenilor pe care i aude vorbind despre el, vorbete noaptea cu ele. Este nelinitit psihomotor. Nu l mai intereseaz igiena personal i inuta. Apetitul alimentar este redus. Are severe insomnii de adormire, Dac a avut rezultate bune n liceu i la examenul de admitere, de mai multe luni a ncetat s se mai duc la facultate, izolndu-se n spaiul apartamentului i, deseori, doar n camera sa.

n ceea ce privete personalitatea premorbid a pacientului, Marin este descris ca fiind dintotdeauna un copil silitor, mai timid, fr prea muli prieteni. Nu a avut nici o prieten mai apropiat pn n prezent. i place s citeasc i s se uite pe albume de fotografii i pictur i s mearg cu bicicleta. Mama sa menioneaz c a fost mereu asculttor i ataat de ea. Marin provine dintr-o familie cu un singur printe. Prinii si au divorat n urm cu 13 ani. A fost crescut doar de mama, profesoar de limba romn. Locuiete cu aceasta ntr-un apartament de 2 camere. Legturile cu tatl su au fost sporadice ntruct acesta s-a recstorit i s-a mutat n alt ora. Antecedentele heredocolaterale: n familia sa nu se mai cunosc alte cazuri de boal psihic. Mama pacientului a urmat n urm cu 13 ani un tratament antidepresiv pentru o tulburare depresiv medie, reactiv (divor). n ceea ce privete antecedentele personale patologice ale pacientului, acesta a avut o natere i o dezvoltare normal. n afara bolilor copilriei (varicel, rubeol) i o apendicectomie n urm cu 5 ani, Marin nu a mai avut nici un fel de boal. n prezent, din punct de vedere somatic este normal clinic.

6.4.1.

DEFWJ1E

Din punct de vedere etimologic, cuvntul schizofrenie provine din skhizein = a despicata rupe + phren = suflet, spirit. n manualul de diagnostic i statistic a tulburrilor mintale DSM IV, schizofrenia este definit ca o: 'Tulburare mintal oare dureaz cel puin ase luni i presupune

pentru cel puin o lun existenta unui episod acut de boal (adic existenta a dou sau mai multe simptome dintre urmtoarele: idei delirante, halucinaii, dezorganizarea vorbirii, comportament profund dezorganizat sau catatonic, simptome negative)".

Iniial denumit dementa precoce" pentru incapacitatea sever n funcionalitatea zilnic pe care o produce (dement) i avnd n mod tipic un debut n adolescent (precoce), schizofrenia este o boal a crei gravitate ar putea fi pe scurt caracterizat prin urmtoarele trsturi: Distruge coeziunea i unitatea contiinei i personalitii. Bolnavul este ...un suflet frnt care reflect realitatea ca o oglind spart" (fiecare fragment altceva). Bolnavul pierde contactul vital cu realul (Minkowski). Are o frecvent important - 0,5-1% din populaie. Este o boal catastrofic denumit i Cancerul bolilor mintale". Are o mare probabilitate s rmn cronic. Are o rat de suicid de 10%.

6.4.2.

PREZENTARE CLINIC

Realitatea bolii psihice. Cadru clinic i intervenie psihologic

149

Schizofrenia este o boal complex care nu are o singur trstur definitorie ci multiple simptome caracteristice din domenii diverse: cognifie, afectivitate, personalitate, activitate motorie. Principala trstur clinic a schizofreniei este poate aceea c psihismul pacientului pare rupt, fragmentat, disociat. Aceast disociere apare ntre ins i ambiant (care, cufundat n lumea gndurilor, se rupe de realitate) i intrapsihic (ntre principalele funcii i procese psihice). Psihismul i pierde unitatea iar diferitele aspecte ale psihismului reflect n mod individual aspectele realitii. Simptomele caracteristice ale schizofreniei n viziunea principalilor psihiatri care au aprofundat aceast boal sunt: srcire emoional, abulie, pierderea unitii identitii (Kraepeiin) gndire fragmentat, inabilitatea de raportare la lumea extern (Bleuler) tipuri specifice de idei delirante i halucinaii (Schneider) Simptomele schizofreniei pot fi subdivizate n trei dimensiuni: 1. Dimensiunea psihotic: Idei delirante Halucinaii 2. Dezorganizare: Dezorganizarea vorbirii Dezorganizarea comportamentului Afect inadecvat 3. Negative: Srcirea vorbirii O alt modalitate de a mpri simptomele schizofreniei este n grupuri de simptome polare: Pozitive: distorsiuni sau exagerri ale funciilor normale Negative: diminuarea funciilor normale
Simp Simptome >tome pozitive Funcia deteriorat Simptome Simptc >me negative Funcia deteriorat

halucinaii idei delirante vorbire dezorqanizat comportament bizar

percepie gndirea inferential gndire/limbaj comportament

aloqie aplatizarea afectului abulie anhedonie

fluenta vorbirii/qndirii expresia emoional voin i pulsiune capacitate hedonic

In ceea ce privete simptomele pozitive, halucinaiile i ideile delirante sunt de mai multe tipuri:

Importanta simptomelor negative const n faptul c ele deterioreaz capacitatea pacientului de a funciona zilnic: s aib un serviciu, s frecventeze coala, s-i formeze prietenii, s aib relaii familiale intime.

150

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi

Criteriile DSM-IV pentru schizofrenie


Simptome caracteristice pentru cel puin o lun de zile Disfuncfie social/ocupafional Durata total > 6 luni Simptomele nu se pot atribui unei tulburri de afect Simptomele nu se pot atribui consumului unei substane sau unei condiii somatice

Criteriul A: Simptome caracteristice

Cel puin dou din urmtoarele, fiecare fiind prezent pentru o durat semnificativ de timp pe durata unei luni (sau mai pufin dac este tratat cu succes): idei delirante halucinaii vorbire dezorganizat (frecvent delirant sau incoerent) comportament puternic dezorganizat sau catatonic simptome negative, aplatizare afectiv, sau abulie

Criteriul B: Disfuncfionalifale social/ocupafional


Pentru o durat semnificativ de timp de la debutul tulburrilor, una din ariile majore de funcionalitate cum ar fi munca, relaiile interpersonale sau autongrijirea este marcat sub nivelul atins nainte de debut SAU cnd debutul este n copilrie sau adolescent, neputina de a obine nivelul ateptat al rezultatelor relaionale, academice sau ocupationale.

Criteriul C: Durata total


Semne continue de tulburare persist pentru cel puin 6 luni. Perioada de 6 luni trebuie sa includ cel puin o lun (sau mai pufin dac sunt tratate cu succes) de simptome care ntrunesc criteriul A i poate include i perioadele prodro- mal ^i rezidual. In timpul perioadei prodromale sau reziduale, semnele tulburrilor se pot manifesta doar prin simptome negative sau dou sau mai multe simptome listate fa criteriul A prezente ntr-o form atenuat.

Criteriul D: Excluderea bolii schizoafective fi a tulburrilor de dispoziie


Boala schizoafectiv i tulburrile de dispoziie cu trsturi psihotice au fost excluse dac este prezent una din urmtoarele: nici un episod depresiv major sau maniacal n-au aprut n timpul fazei active a simptomelor SAU dac aceste episoade au aprut n timpul fazei active a simptomelor, durata lor total a fost scurt raportat la durata perioadelor activ i rezidual.

Criteriul E: Excluderea condifiilor somatice fi a celor generate de substane


Tulburarea nu se datoreaz efectelor directe ale unei substane (ex. droguri, abuz de medicamente) sau unei condiii medicale generale.

Criteriile ICD 10 pentru schizofrenie Simptomee caracteristice pentru o lun


Dac este prezent o tulburare de dispozifie, simptomee trebuie s o antedateze. Nu se atribuie unei boli cerebrale organice sau abuzului de substan.

Cel pufin una din urmtoarele

Inseria gndirii, ecoul gndirii, furtul sau transmiterea gndirii; idei delirante de control, influent sau pasivitate; percepie delirant,

Realitatea bolii psihice. Cadru clinic i intervenie psihologic

151

Voci comentative sau care discut; voci care vin din diferite pri ale corpului, Idei delirante persistente care sunt inadecvate cultural sau complet imposibile, cum ar fi identitatea politic sau religioas, puteri supranaturale (ex.: a fi n stare s controleze vremea sau a fi n comunicare cu extrateretrii).

sau cel pu}in dou din urmtoarele

Halucinaii persistente de orice tip, care sunt nsoite de idei delirante Neologisme, ntreruperi sau interpolri n cursul gndirii din care rezult incoerent i vorbire fr relevant. Comportament catatonic, cum ar fi excitaie, posturi catatonice, flexibilitate ceroas, mutism, "simptome negative" cum ar fi apatie marcat, srcia discursului, incongruent sau obtuzia rspunsului emoional i care nu se datoreaz depresiei sau medi- cafiei neuroleptice. O modificare semnificativ i intens n calitatea global a unor aspecte ale comportamentului, ce se manifest prin lips de interes, de finalitate, inutilitate, atitudine de tip autorepliere i retragere social.

FORME CUNICE DE SCHIZOFRENIE


Formele clinice tradiionale cuprind pacienii n funcie de simptomele predominante. Ele sunt utile pentru predictia prognosticului funcionalitii sociale i ocupafionale i a rspunsului la tratament.

1. Schizofrenia dezorganizat
- apare n adolescent/la oamenii foarte tineri - pare a fi mai frecvent la brbai - debutul este n general brusc, printr-o schimbare frapant a conduitei, cel n cauz devenind dezorganizat n gnduri i comportament. Dup cum sugereaz numele, aceast form clinic (denumit n trecut schizofrenie hebefrenic) se caracterizeaz printr-o dezorganizare ideativ i comportamental masiv. Dezorganizare ideativ; se traduce prin incoerent masiv, sever. Pacientul trece brusc de la o idee la alta aa nct nu se nelege ce vrea s spun. Aceast incoerent nu este prezent doar la nivelul ideilor ci i al cuvintelor, spuse la ntmplare, fr legtur. Dezorganizare comportamental; pacientul este ntr-o continu deplasare, n micare, parc ar fi ntr-un fel de investigare. Pacientul pare dispus, amuzat, absolut detaat, de o bun dispoziie surprinztoare, acontextual, pe care clasicii o denumeau "euforie ntng". Sub aspectul coninutului comunicrii, el folosete cuvinte noi, prin fuziunea diverselor cuvinte. Fondul su lexical conine: - neologisme active - cuvinte care aparin limbii respective/sau - neologisme pasive - folosirea de cuvinte auzite, al cror confinut nu-l stpnete, nu-i este cunoscut. Dup mai multe sptmni sau cteva luni, pacientul devine n mod treptat mai limitat n aberaiile lui verbale i comportamentale, tulburarea evolund treptat spre remi- siune. Rezumnd, putem spune c indivizii care sufer de acest subtip de schizofrenie sunt frecvent incoereni, au o dispoziie neadecvat contextului situational sau detaare afectiv. Prezint numeroase bizarerii de comportament (ex. grimase, neobinuite). Vorbirea lor conine numeroase neologisme, expresii bizare, idei delirante. Totui, nu au un set sistematizat de idei delirante, neexistnd astfel o structur clar a pattern-ului simptomatic.

2. Schizofrenia catotonic

Este o form clinic caracterizat prin tulburri psihomotorii. In modelul clasic, pacientul este catatonic i prezint flexibilitate ceroas ceea ce presupune c este ca o statuie de cear, n

152

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi

general prezint mutism iar atunci cnd este plasat ntr-o anumit poziie, va rmne n acea pozifie pentru o lung perioad de timp. Extremele tulburri lor psihomotorii sunt, pe de o parte starea de stupor n care pacientul este complet imobil, la cellalt pol situndu-se raptusul catatonic reprezentnd forma maxim de agitatie- psihomotorie, o izbucnire a pacientului, care l face s fie extrem de periculos. In aceast form de schizofrenie se descriu negativisme active i pasive. Negativismul n schizofrenia catatonic este: greit definit i prezentat; e prezentat ca opozifionism. depete disponibilitatea volifional a persoanei; el nu poate da curs invitaiei, ordinelor interlocutorului, nu se opune. ca dovad c este n imposibilitatea de a da curs unei comenzi n plan verbal sau motor, nici un mijloc de convingere/constrngere, nu poate da rezultate. un fenomen incomprehensibil. Negativismul alimentar este o problem de intervenie psihofarmacologic de urgent, viata pacientului putnd ajunge n pericol prin nealimentare. Dimpotriv, poate aprea o sugestibilitate crescut, pacientul supunndu-se automat ordinelor terapeutului. Ecolalia este o repetare lipsit de sens, ca "de papagal", a cuvintelor i frazelor spuse de o alt persoan. Ecopraxia const n repetarea gesturilor interlocutorului. Ecomimia presupune imitarea expresiei mimice a interlocutorului. Alte trsturi cuprind manierisme, stereotipii, supunere automat. Dei aceast form se ntlnea frecvent n urm cu cteva decenii, azi este din ce n ce mai rar datorit interveniei rapide i eficiente a medicafiei neuroleptice.

3. Schizofrenia para noi d


Simptomele dominante ale acestei forme sunt ideile delirante de persecuie sau grandoare. Frecvent apar iluzii i halucinaii, cel mai adesea auditive, legate de cele mai multe ori de coninutul temei delirante. Sub influenta ideilor delirante, pacienii pot scrie memorii, denunuri, pot trece la msuri de aprare fat de presupusele ameninri, devenind astfel periculoi. Debutul schizofreniei paranoide tinde s fie mai trziu n cursul viefii dect la celelalte forme, iar trsturile distinctive, mai stabile de-a lungul timpului. Trsturile asociate ideilor delirante i halucinaiilor sunt: anxietatea, furia, combativitate sau, dimpotriv, retragere social, ambivalena sau inversiunea afectiv. Aceti pacieni prezint scoruri puin modificate la testele neuropsihologice, avnd cel mai bun prognostic dintre toate formele clinice de schizofrenie. De asemenea, funcionalitatea ocupational i capacitatea de a tri independent sunt superioare celor ale bolnavilor cu alte tipuri de schizofrenie.

4. Schizofrenia rezidual
Aceast form presupune c a existat n trecut cel pufin un episod acut de schizofrenie dar tabloul clinic actual nu prezint simptome psihotice pozitive notabile (ex. idei delirante, halucinaii, dezorganizare a vorbirii). Apare o retragere social marcat, aplatizarea afectului, abulie. Pot fi prezente idei excentrice sau bizarerii de comportament dar ele nu mai sunt marcate. Halucinaiile i ideile delirante, atunci cnd apar, sunt puin frecvente i vagi. Dei indivizii cu acest pattern simptomatic sunt identificai ca avnd un subtip particular de schizofrenie, simptomatologia reziduala pe care o prezint face, de fapt, parte din evoluia acestei boli.

5. Schizofrenia simpl

Realitatea bolii psihice. Cadru clinic i intervenie psihologic

153

Aceast form clinic de schizofrenie nu se distinge printr-un element clinic semnificativ i caracteristic, ci printr-o gam larg de simptome negative: o scdere a capacitii volifionale o scdere a capacitii de rezonant afectiv o scdere pn la anulare a funcionalitii profesionale i sociale o anumit detaare o nsingurare, izolare un comportament autist

6. Schizofrenia nediferentiata desemneaz n general o categorie care cuprinde indivizii ce nu pot fi plasai n nici una din categoriile precedente sau care ntrunesc criterii pentru mai mult dect o singur form clinic.
ncercri mai noi de clasificare a schizofreniilor pun accentul pe aspectul cognitiv al tulburrilor.
Tipuri de schizofrenie n raport cu tulburrile cognitive _____________SCHIZOFRENIA DE TIP I_________________________ Simptome pozitive Structuri cerebrale normale (CT) _____________Rspuns relativ bun la tratament____________________ _____________SCHIZOFRENIA DE TIP II_________________________ Domin simptomele negative Anomalii structurale cerebrale _____________Rspuns slab la tratament_________________________ SCHIZOFRENIA DEZORGANIZAT Dezorganizarea vorbirii (i a gndirii) Comportament dezorganizat Tulburri cognitive Tulburri de atenie

6.4.3. EPIDEMIOLOGIE, DATE DE EVOLUJ1E l PROGNOSTIC Prevalenta (nr. de persoane bolnave la un moment dat ntr-o populaie) = 0,2 - 2% Nu
difer n raport cu zona geografic cu excepia rilor nordice unde prevalenta este mai mare. Prevalenta pe viata (o persoan dintr-o suta poate face schizofrenie la un moment dat) = 0,5-1% Incidena (nr. de mbolnviri noi pe an)= 1/10 000 Debutul n majoritatea cazurilor ntre 20-35 de ani. Vrsta de debut mai mic la brbai. Raportul brbai / femei = 1/1 Femeile dezvolt mai mult simptomatologie afectiv, halucinaii auditive i mult mai rar simptome negative.

Prevalenta la populaii specifice:


general frafi ai pacientului schizofren 8% copii cu un printe schizofren 12% gemeni dizigofi ai pacientului schizofren 12% copii a doi prini schizofreni 40%

154

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi

gemeni monozigofi ai pacientului schizofren 47%

Evoluia i prognosticul schizofreniei


Forma clinic cu prognosticul cel mai bun este cea paranoid. Prognosticul cel mai prost se ntlnete n schizofrenia nediferentiat. Prognosticul este mai bun n rile dezvoltate. Acest lucru nu se ntmpl pentru c formele de schizofrenie ar fi mai uoare. Motivele reale pentru acest fenomen sunt mai degrab: existenta unui ajutor social mai bun din partea familiei, o presiune social mai mic pentru a deine o ocupaie, un stres mai sczut n mediul rural i n oraele mici i, nu n ultimul rnd, o stigmatizare mai sczut a bolilor mintale. Rolul reelei de suport social a fost evideniat de numeroase studii.

FACTORI CARE INFLUENEAZ EVOLUIA SCHIZOFRENIEI


Personalitate Factori precipitanti Ereditate Debut Simptomatologie Subtip Coqnitie Afectivitate Tratament Strategie terapeutic Atitudinea familiei POZITIV adaptat prezeni cu boli afective debut brusc simptome pozitive dominante catatonic, paranoid coqnitie intact prezenta depresiei rspuns bun la tratament complet, integrat, qradual cooperant NEGATIV izolat abseni cu alte psihoze debut insidios la vrst tnr simptome negative dezorqanizat, nediferentiat coqnitie deteriorat afectivitate aplatizat rspuns slab la tratament ntrziat, discontinu, punctual indiferent

6.4.4. FACTORI ETTOPATOGENia IMPUCAp N APARJJ1A TULBURRII


Mecanismele de producere a bolii rmn necunoscute, Posibil exist o heterogenitate etiologic (sunt implicai factori biologici, biochimici, genetici, de mediu, etc.), Anomaliile pot fi prea multe pentru a fi detectate, Anomaliile pot fi n zone nc insuficient investigate.
Date recente despre riscul de morbiditate arat c exist un risc de rang fat de 1% n rndul subiecilor de control.

4%-8% la rudele de prim

Studiul schizofreniei pe gemeni arat c, concordanta ratei schizofreniei la gemenii monozigofi nu este 100%. Acest lucru indic faptul c factorii de mediu joac un rol deosebit. Totui, copiii prinilor schizofrenici au risc crescut de schizofrenie atunci cnd sunt crescui de prini adoptivi neschizofreni n timp ce copiilor biologici ai prinilor neschizofrenici nu le crete riscul de schizofrenie atunci cnd sunt crescui de prini adoptivi schizofreni.

6.5. INVESTIGAII PSIHOLOGICE SPECIFICE


In examinarea psihologic, n general, i n schizofrenie, n special, este important stabilirea unei relaii examinator-examinat, relaie comprehensiv i securizant, n care examinatul s accepte, s fie acceptat (i s se simt astfel) (Talaban 1,1992). Schizofrenul coopereaz greu, nu dintr-o intenionalitate negativ contient, ci dintr-o dificultate de a se raporta la cellalt i la o situaie, de a schimba mesaje. n puseul acut,

Realitatea bolii psihice. Cadru clinic i intervenie psihologic

155

investigaia psihologic (dealtfel i alte investigtii) este, n majoritatea cazurilor, imposibil, datorit lipsei ae cooperare. Dup remiterea manifestrilor acute, psihoticul schizo- fren se pstreaz ntr-un registru de regresie mental i a ntregii personaliti mai mult sau mai puin accentuat, n funcie de intensitatea fazei acute. Evident, pacientul va fi investigat i cnd se afl sub terapie medicamentoas; este ns necesar suprimarea acesteia cu 24 ore nainte de investigare, ntruct: - neurolepticele, n doz mare, modific reactivitatea global a individului, dar mai ales reactivitatea specific a funciilor bazale, prosexice i mnezice. - neurolepticele amplific dificultatea de relationare sub aspectul spontaneitii rspunsurilor; neurolepticele scad semnificativ tensiunea afectiv-motivational a angajrii ntr-o activitate dat; - ntreruperea medicatiei neuroleptice pe o perioad foarte scurt (24 de ore), naintea investigrii psihologice, diminueaz numai relativ intensitatea efectelor medicamentoase secundare; faptul c aceste menifestri persist se repercuteaz, n special asupra nivelului funciilor psihice bazale (mnezice i prosexice) i asupra ritmului de lucru al pacientului; medicamentele nu acioneaz ns la nivelul personalitii, asupra mecanismelor psihodinamice, asupra instanelor profunde i asupra fantasmaticii incontiente. Investigarea psihologic a schizofrenului este util, n special, n: - cazurile de debut ca adjuvantn diagnosticul diferenial, pentru a se preciza modul n care este afectat structura personalitii, precum i gradul de afectare; - cazuri de remisiune, (debutul stabilizrii remisiunii) ca instrument n evaluarea calitativ i cantitativ a defectului psihologic, de precizare i apreciere a capacitilor restante, n perspectiva reintegrrii sociale a bolnavului (n activitatea anterioar a bolii) sau ntr-o terapie ocupational, n regim institutionalizat, ambulatoriu sau ntr-o terapie ocupational, n regim institutionalizat, ambulatoriu sau ntr-o unitate de cronici; - pentru evaluarea persoanei (personalitii) n perspectiva unui tratament psihotera- peutic (cura analitic, psihoterapie de grup, psihoterapie analitic de grup, etc.). Investigarea psihologic nu vizeaz registrul manifestrilor evidente, ci registrul latent, acela n care manifestarea se articuleaz i din care i extrage coninuturile. Exist o corelaie ntre manifestarea psihologic, aa cum apare ea ca simptom n boal, i manifestarea ntr-o prob dat, aa cum apare ea ca modalitate a individului de a alege, de a soluiona, n ultim instan de a rspunde la o anumit situatie-stimul. Atitudinea schizofrenului n edina de investigare psihologic este o atitudine modificat, n funcie de intensitatea patologiei; aadar, atitudinea schizofrenului st sub semnul bolii sale, de la dificultatea intrrii n relaie, pn la cooperarea minim, de la neresponsivitatea la apelul nonverbal la sprijinul examinatorului, pn la comentariile, ntreruperile, relurile i referinele personale, friznd incoerenta i plasnd pacientul n afara relaiei i a situaiei, chiar dac, aparent el are reacii emoionale ce ar pleda pentru implicarea lui n prob, n activitate, deci n situaie. In edina de investigare se vor observa atent comportamentul schizofrenului, modificrile acestui comportament i, mai ales, msura participrii, acestea fiind o expresie a distorsiunilor generate de boal. Pentru evaluarea eficientei cognitive exist diferite teste de atenie, ns cu putin aplicabilitate n clinic, fiind folosite mai ales n cercetare. Investigarea inteligentei sau a capacitilor operafional-logice se realizeaz cel mai frecvent prin bateria de inteligen Wechsler (WAISJ. Se remarc, la schizofreni, scoruri mai ridicate la itemii verbali, comparativ cu itemii de performant, ca i faptul c inteligenta n sine nu este perturbat, n schimb perturbarea atinge modalitatea de folosire a inteligentei. In rezolvrile subiectului, apar contaminri, derivri,

156

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi

substituiri, soluii paradoxale, asociaii bizare, definiri prin particularizri bizare, (de exemplu, la proba de vocabular, la proba de comprehensiune sau de similitudini); toate aceste fenomene transform itemii care se adreseaz inteligentei pro- priu-zise n secvene/fragmente de probe proiective. Modificrile n rspuns se datoreaz unor modificri n consemnul probei, operate de subiect ca el s aib o intenionalitate n acest sens; astfel, de exemplu, la proba de comprehensiune general apar rspunsuri bizare, proba funcionnd ca i cea de asociaie liber ca stimul dat; de asemenea, la proba de vocabular, definiiile pot fi elaborate paradoxal, marcate de neologisme i de erori bizare n coninut. Astfel, analiza rezultatelor obinute se transform din analiz esenial cantitativ n analiz calitativ. Proba de inteligent Raven, care vizeaz capacitile de analiz, sintez, generalizare, abstractizare, este, n general bine rezolvat de schizofrenii aflai la debut, dei se remarc o cretere a timpului de rezolvare. Ca prob non-verbal de inteligent, Raven nregistreaz rezolvri bune i chiar foarte bune, n msura n care procesul psihotic nu este avansat; figurile matriceale i consemnul nu se preteaz la asociaii verbale libere. Precizm urmtoarele dou aspecte: - rezolvarea unei probe de inteligent de ctre schizofreni depinde de nivelul lor intelectual (capacitile de sesizare, operare, organizare a relaiilor dintre elemente i dintre relafii) anterior bolii i de nivelul lor de instruire; n general, nivelul intelectual al bolnavilor schizofrenici este bun i foarte bun; - rezolvarea problemelor de inteligent (i a oricror alte probe) se modific n funcie de intensitatea procesului morbid i de gravitatea defectului n urma procesului morbid; cnd defectul este mai ales intelectual (i cnd este global), rezultatele la probele de inteligent (i la cele cognitive, n general) sunt marcate de anumii indici de organicitate, care apar n strile psihopatoide; deficitul cognitiv este, n aceste cazuri, semnificativ i echivaleaz cu un deficit analog celui din deteriorarea mintal organic. Investigarea personalitii se realizeaz fie prin marile chestionare de personalitate, cum ar fi chestionarul Minnesota (MMPI), fie prin probele proiective (Rorscnach, Szondi, TAT, testul arborelui, testul persoanei). Probele proiective sunt preferabile chestionarelor. La testul Rorschach apar urmtoarele caracteristici specifice schizofreniei: - alternant a formelor foarte bune cu forme foarte proaste, pstrarea nivelului intelectual cu distorsiune n maniera de utilizare a intelectului i n modalitatea perceptual; - abstractizarea formei, cu simbolizarea coninutului n aprehensiune; - fabulaii pornind de la detalii perceptuale minore, cu extrapolare a coninutului asupra ansamblului planei; - fenomene de contaminare, ce pot merge de la contaminrile "complexuale" de tip nevrotic pn la marile contaminri de coninuturi, cu imprecizie formal grav (crearea unor forme noi, discordante cu stimulul, ntr-un registru tematic bizar); - kinestezii marcnd interiorizarea profund, nsofi de comentarii tip "referine personale", cu reactualizarea unor episoade existeniale vechi; - perseveraii i stereotipii marcate, n special n defectul psihotic grav; - protocolul (discursul proiectiv), n ansamblul su, are un aspect global insolit, straniu, dereist. Redm tabloul semnelor psihopatologice specifice schizofreniei n testul Rorschach

(AnzieuD, 1973):

- dupa testul Rorschach: G contaminate, rspunsuri Po (poziie), rspunsuri Cn (denumire de culoare), frecvent crescut a F- (formelor negative), refuz al interpretrii (blocaj psihotic); - dup alti autori: - G sincretice, G-, DG, tip de aprehensiune GD Db;

Realitatea bolii psihice. Cadru clinic i intervenie psihologic

157

- succesiune dezordonata; - tip de rezonanta intim coartat sau coartativ (rspunsuri CF i EF n perioada de debut a maladiei); - rspunsuri cu determinant combinat i negativ de tip KC-; - A % crescut; Ad superior lui A; Hd superior lui H; - perseveraii; - rspunsuri-abstractie; rspunsuri-numr; rspunsuri-liter, cifr, figur geometric; - coninuturi bizare sau oribile, terifiante; - rspunsuri foetus, natere, destrucfie, descompunere; - rspunsuri originare negative (Orig.-): - rspunsuri perspectiv (percepie "ndeprtat", cu asociaii bizare, estompaj de perspectiv, fenomenul fiziune-figur-fond); - referine personale, derivnd dintr-o elaborare de ansamblu sau a unor detalii i degenernd n fragmente autobiografice marcate de incoerent; - diminuarea semnificativ a contiinei interpretative. Dup Minkowska F, discursul Rorschach al schizofrenului este impregnat de un vocabular raional (opus vocabularului senzorial), abstract, devitalizat, n care predomin forme i coninuturi rupte, izolate, disociate, substantive abstracte, verbe i prepoziii, ntr-o expresie a rupturii, a prbuirii; modalitatea de abordare a situaiei este ea nsi abstract, disociat, impersonal detaat. TAT-ul n schizofrenie are urmtoarele semne caracteristice: - extravaganta temelor (de exemplu: teme homosexuale, teme bizare); - simbolismul n interpretarea unor detalii (de exemplu, o linie este interpretat ca limit ntre viat i moarte, ntre spirit i corp etc); - izolarea personajului de ambiant pn la izolare de lume (de exemplu, personajul central este perceput i interpretat ca un personaj rupt dintr-un context relaional i ndeplinind un travaliu abstract); - povestiri generale, cu coninuturi vagi, ntmpltoare, fuzionnd ntr-un discurs paradoxal i incoerent; - bizarerii de limbaj, n reacia global la prob i n relafia cu examinatorul; - alterare a funciunii paradigmatice a limbajului n construcia tematic, datorit alterrii de percepie, ceea ce schimb semnificaiile figurii (scenei) reale cu alte semnificaii proiectate; - alterare n esen a funciunii sintagmatice a limbajului, pornind de la paradigme bizare (alegeri tematice i de coninut bizare), ce se desfoar asociativ ntr-o "catastrof a verbului" (studiile de semanaliz). - raionalizri, ataamente la detalii, construcii epice pe detalii, simbolism accentuat (eec al sublimrii) cu regresiune evident, refuz camuflnd o reacie de catastrof, fantezii nonstructurate, cu percepii bizare de obiecte distruse, deteriorate, ntr-o alterare mai mult sau mai puin important a expresiei globale; - n schizofrenia paranoid pot aprea teme de persecuie. Testul Szondi ofer, conform concepiei autorului, cteva sindroame patologice caracteristice: - sindromuldisociafiei sau al schizofreniei paranoide, cu urmtoarele reacii specifice:
S : + (!!); P : 0, -; Sch : 0, -; C : 0

Interpretarea acestor reacii este urmtoarea: S: +(!!)- semnific o constituie sexual psihologic feminin, cu inversiune incontient a scopului sexual;

158

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi

P: 0- semnific teama proiectat (suspiciune, senzitivitate, anxietate, legate de imaginea proprie n ochii celorlali, de ceea ce alii vor spune, ar putea spune sau chiar spun despre subiect); Sch: 0- semnific regresie a Eului adualic, lipsa granielor ntre Eu i lume, Eul magic, mistic, arhaic, dominat de mecanismul proieciei; C: 0- semnific detaarea de lume, solitudinea, pierderea sentimentului intim al valorii lucrurilor, autismul. Variante ale sindromului disociaiei:
Sindrom clasic Sh=+ S=Pe=0 hv = Sch k = 0 P=0 Cd=o m=Variante
++++++

- sindromulgcatatonic", cu urmtoarele reacii specifice: S = + ! + !


P = -0 (o-) Sch = -0 C = -Interpretarea acestor reacii este urmtoarea: S: + I + I semnific sexualitatea i agresivitatea acumulat P: -0 semnific acumularea afectelor negative, cu exhibarea atitudinii negativiste (delirul senzitiv al unui Kertschmer) Sch: -0 semnific refularea, negaia; C: - - semnific ruperea contactului cu lumea. Testul arborelui (Koch) ofer urmtoarele semne specifice schizofreniei: - semne de degenerescent, cnd tabloul psihopatologic psihotic este avansat i apar note de organ icitate; - semne de sciziune (trsturi contrarii i inversate, n desen); - antropomorfizri (o parte a arborelui este transformat n grimas uman sau n element corporal dezarticulat n ansamblul desenului; aceste semne pot reprezenta fie o regresie la antropomorfizarea infantil, fie o modificare a propriei personaliti la nivelul schemei corporale). Impresia global pe care o deqai desenul, n schizofrenie, poate fi: difuz, haotic, obscur, dezordonat, rece, infelxibil, abstract sau simbolic. Testul persoanei (Machover, Human Figure Drawing-HFD) se preteaz unei analize formale (mrimea desenului, amplasarea pe foaie, finalizarea, precizia trsturilor, simetria, proporiile, perspectiva) i unei analize de coninut (tema, atitudinea personajelor, proporia prilor corpului, expresia facial, postural, accesoriile). Semnificaiile n schizofrenie sunt: - forme rotunde: narcisism, sumisiune; - forme angulare: agresivitate, masculinitate, opoziie; - omisiuni i deghizri, inversare a sexului personajului desenat, n raport cu sexul subjectului; mutilare a personajului desenat (perturbri la nivelul identificrii profunde). In toate probele proiective tip desen (hrtie-creion) se interpreteaz: plasarea desenului n pagin (zonele cmpului grafic, dup Pulver, simbolica spaial dup Grunwald- Koch), aspecul

Realitatea bolii psihice. Cadru clinic i intervenie psihologic

159

formal n desen i aspectele de coninut; n schizofrenie apar: deplasri semnificative ale paginrii (stnga-jos), deformri semnificative ale trsturilor i liniilor (disproporii), modificri de coninut, n majoritatea lor de tipul abstractizrii, simbolizrii, contaminrii. Inventarul de personalitate Minnesota (MMPI) conine o scal (scala 8) a schizofreniei, cu 78 de ntrebri foarte variate, viznd simptome din schizofrenia paranoid, hebefrenie. Scala nu este deosebit de sensibil: ea diagnosticheaz schizofrenia la aproximativ 60% din cazuri, scoruri ridicate putnd fi obinute i de personaliti puternic introverte sau structurile nevrotice vechi. Personalitile schizoide pot obine o not normal la scala 8, n schimb au note ridicate la alte scale. Se recomand atenie la interpretarea chestionarului Minnesota, mai ales datorit faptului c nu exist (dect prin anchet ulterioar) o modalitate obiectiv de verificare a autenticitii rspunsurilor n funcie de nelegerea ntrebrii. Cel mai frecvent utilizate teste clinice n cazul schizofreniei sunt: PSE (Present State Examinafion) este un interviu clinic folosit n special n tulburrile psihotice pentru evaluarea simptomelor prezente n momentul intervievrii. PANSS - Positive And Negative Symptoms Scale - Scala Simptomelor Pozitive i Negative este instrumentul standard pentru a evalua evoluia clinic a schizofreniei i a altor tulburri psihotice. Este o scal dezvoltat prin anii '80 care include 30 de itemi grupai n trei subscale: cte 7 itemi care acoper simptomele pozitive i negative i 16 itemi care acoper psihopatologie general (ex. vin, necooperare). Fiecare punct este notat de la 1 la 7. Astfel, scorurile vor fi ntre 7 i 49 pentru simptomele pozitive i negative i ntre 16 i 112 pentru itemii de psihopatologia general. Durata testului este de 30-40 de minute. Pentru a aplica aceast scal este necesar un instructaj special.

SAPS i SANS (Scalele de evaluare a simptomelor pozitive i negative)

conin un numr de itemi, fiecare cuantificai de la 0 la 5 puncte. Durata de aplicare a unui test este de aproximativ 30 minute.

SCALA DE EVALUARE A SIMFTOMELOR NEGATIVE (SANS) RETRAGERE SAU SRCIE AFECTIV


Retragerea sau tocirea afectiva se manifesta printr-o srcire caracteristica a expresiei reactivitii i sensibilitii emoionale. Aplatizarea emoional poate fi evaluat prin observarea comportamentului pacientului i a reactivitii sale cu ocazia unei conversaii de rutin. Evaluarea anumitor puncte poate fi influenat de medicamente, Astfel, efectele secundare pseudoparkinsoniene ale neurolepticelor pot reduce tulburrile de mimic i postur. Alte elemente ale afectului, din contr, nu sunt deloc modificate, ca de ex. reactivitatea sau caracterul adecvat al rspunsurilor afective.

1 - Expresia stereotip a fejei


Expresia facial apare rigid, stereotip, mecanic. Se observ absenta sau diminuarea modificrilor de expresie ateptate, innd seama de coninutul emoional al discursului. Neurolepticele putnd mima aceste efecte, observatorul trebuie s fie atent s noteze dac pacientul se afl sub tratament, fr s ncerce s i corecteze" notiele. 0 - absent - mimica este normal i adaptat 1 - exist dubii legate de o diminuare 2 - uoar - expresivitate facial puin diminuat 3 - moderat - expresivitatea facial este net diminuat 4 - important - expresivitatea facial este diminuat n msur important 5 - sever - expresia facial nu se modific practic niciodat

160

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi

2 - Diminuarea micrilor spontane


Pacientul st aezat imobil n timpul convorbirii i prezint puin sau deloc micri spontane. Nu i modific poziia, nu i mic picioarele sau minile sau face acestea n msur mai mic dect ar fi de ateptat n mod normal. 0 1 2 3 4 5 - absent - pacientul se mic normal sau hiperactivitate - exist dubii legate de o diminuare - uoar - micri spontane, puin diminuate - moderat - diminuare net a micrilor spontane - important - diminuare important a mobilitii - sever - pacientul rmne aezat i nemicat n timpul examinrii.

3 - Srcia expresiei gestuale


Pacientul nu i folosete micrile corpului pentru a facilita exprimarea ideilor, ca de ex. gesturi ale minilor, poziie aplecat nainte pe scaun atunci cnd este atent sau rezemat pe spate atunci cnd este relaxat. Acestea pot fi prezente pe lng diminuarea micrilor spontane. 0 - absent - pacientul utilizeaz expresii gestuale normale sau excesive 1 - exist dubii legate de o diminuare 2 - uoar - expresia gestual este puin diminuat 3 - moderat - net diminuare a expresiei gestuale 4 - important - diminuare important a expresiei gestuale 5 - sever - pacientul nu i folosete niciodat corpul pentru a se exprima

4 - Srcia contactului vizual

Pacientul evit s i priveasc interlocutorul sau s i foloseasc privirea pentru a se exprima. Privirea sa pare pierdut n gol chiar i atunci cnd vorbete. 0 - absent - expresie i contact al privirii normale 1 - exist dubii legate de o diminuare 2 - uoar - contact i expresie a privirii puin diminuate 3 - moderat - net diminuare a contactului i a expresiei privirii 4 - important - contactele mijlocite de privire sunt rare 5 - sever - pacientul nu privete niciodat observatorul Nu rde sau nu zmbete deloc, chiar dac este incitat n acest sens. Acest punct oate fi testat glumind sau zmbind ntr-un fel care, n mod obinuit, determin un zm- et la un subiect normal. Observatorul poate de asemenea s ntrebe zmbind afi uitat cum s zmbii?" 0 - fr absent a rspunsurilor afective 1 - exist dubii legate de absenta rspunsurilor afective 2 - uoar - absenta rspunsului este uoar dar cert 3 - moderat - diminuare moderat a rspunsurilor 4 - important - diminuare important a rspunsurilor 5 - sever - absenta rspunsului, chiar i dup incitare

5 - Absenja rspunsurilor afective

6 - Afect inadecvat
Afectul exprimat este inadecvat sau incongruent i nu pur i simplu srac i aplatizat. Cel mai adesea aceste manifestri ale tulburrii afective se exprim sub forma unor zmbete sau a unei expresii faciale tmpe", cu ocazia unor conversaii serioase sau triste. (Uneori bolnavul poate rde sau zmbi chiar dac vorbete despre subiecte serioase dar jenante sau penibile. Cu toate

Realitatea bolii psihice. Cadru clinic i intervenie psihologic

161

c aceste zmbete pot prea incongruente, ele se datoreaz anxietii i nu trebuie cotate ca afect inadecvat). In acest cadru nu se coteaz srcia sau absenta afectului. 0 - inexistent - afectul nu este inadecvat 1 - exist dubii 2 - uor - cel pufin o manifestare de zmbet sau alt afect inadecvat 3 - moderat - manifestri ocazionale ale unui afect inadecvat 4 - important - manifestri frecvente ale unui afect inadecvat 5 - sever - expresii afective inadecvate, n cea mai mare parte a timpului

7 - Monotonia vocii
Atunci cnd vorbete, pacientul nu prezint inflexiuni vocale normale. Discursul este monoton, modificrile de ton sau volum nu evideniaz cuvintele importante. Bolnavul oate s nu i adapteze volumul vocii atunci cnd schimb subiectul, aadar nu i co- oar tonul pentru a discuta probleme intime sau nu ridic tonul cnd trece la subiecte stimulante, pentru care este de ateptat de obicei o voce mai puternic. 0 - absent - inflexiuni normale ale discursului 1 - exist dubii legate de o diminuare 2 - uoar - inflexiuni vocale pufin diminuate 3 - moderat - net diminuare a inflexiunilor vocale 4 - important - diminuare important 5 - sever - discurs complet monoton

8- Evaluarea global a srciei afective


Evaluarea global tine cont de severitatea aplatizrii afective n ansamblu. O important aparte trebuie acordat nucleului reprezentat de absenta reactivitii, de diminuarea global a tririi emoionale i de caracterul su inadecvat. - fr srcie afectiv - afect normal - exist dubii legate de aplatizarea emoional - aplatizare emoional uoar - aplatizare emoional moderat - aplatizare emoionala important - aplatizare emoional sever

ALOGIA
Alogia reflect o gndire i o capacitate cognitiv srcite, adesea ntlnite la pacienii schizofreni. Procesele gndirii par vide, bombastice sau lente. Toate acestea se deduc din discursul subiectului. Cele dou manifestri majore sunt srcia discursului", (restricie cantitativ) i srcia coninutului discursului", (restricie calitativ). Blocajele i creterea latentei rspunsurilor pot de asemenea reflecta alogia.

9- Srcia discursului

Reprezint reducerea cantitii de cuvinte spontane, consecina fiind rspunsuri scurte, concrete i neelaborate la ntrebri. Un plus de informaii nesolicitat n mod explicit este rareori furnizat. De ex., la ntrebarea Ci copii avei?" subiectul rspunde Doi, un biat i o fat. Fata are doisprezece ani i biatul zece". Doi" este tot ceea ce se cere n rspunsul la ntrebare, restul rspunsului e o informaie suplimentar. Rspunsurile pot fi monosilabice i anumite ntrebri pot fi lsate fr rspuns. Confruntat cu acest tip de discurs, examinatorul trebuie s i acorde subiectului timpul necesar pentru a-i formula rspunsul i pentru a rspunde.

162

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi

Exemplu: examinatorul: Considerai c exista multa corupie n guvern?". Subiectul: Da, sar spune". Examinatorul: Credei c D.W. i P.S. au fost corect tratai?" Subiectul: Nu tiu". Examinatorul: Lucrai nainte de a veni la spital?" Subiectul: Nu". Examinatorul: Cu ce v ocupai nainte?" Subiectul: Nu tiu, nu-mi place nici un fel de munc". Examinatorul: Pn cnd v-afi urmat studiile?" Subiectul: Sunt nc n clasa I". Examinatorul: Cfi ani avei?" Subiectul: Douzeci i opt de ani". - fr srcie a discursului - rspunsurile sunt substaniale i adecvate - dubii - discursul conine informaii suplimentare - uoar srcie a discursului - rspunsurile, dei date la timp, nu conin o informaie elaborat - moderat srcie a discursului - anumite rspunsuri nu conin o informaie elaborat ntr-un mod adecvat i numeroase replici sunt monosilabice sau foarte scurte (da", nu", poate", nu tiu", n ultima sptmn") - important srcie a discursului - rspunsurile reprezint rar mai mult de cteva cuvinte - sever srcie a discursului - subiectul se exprim foarte puin i nu rspunde uneori la ntrebri

10- Srcia coninutului discursului (ideatica)

Cu toate c rspunsurile sunt suficient de lungi pentru ca discursul s fie normal cantitativ, acesta conine puine informaii. Limbajul are tendina de a fi vag, adesea prea abstract sau concret, repetitiv, stereotip. Referitor la aceasta, examinatorul poate remarca faptul c subiectul a vorbit un anumit timp fr s fi furnizat informaii pertinente ca rspuns la ntrebare. Invers, subiectul poate furniza o informaie suficient dar n cadrul unui discurs lung. Astfel, un rspuns lung poate fi rezumat n una sau dou fraze. Uneori, examinatorul are impresia unui discurs filozofnd n gol". Aceasta exclude discursurile mprtiate, care conin o mulime de detalii. Exemplu: interlocutorul: Bun, de ce, dup prerea dvs., oamenii cred n Dumnezeu?", bolnavul: Bine, n primul rnd pentru c, ne, este persoana care, este pentru mntuirea sa. El vorbete i merge cu mine. i hei, ce cred eu despre asta, hm o mulime de oameni, he nu se cunosc pe ei nii. Pentru c, hei, ei nu sunt, tofi, pur i simplu, nu se cunosc pe ei nii. Ei nu tiu c, he, mi e pare, cea mai mare parte nu tiu c el merge i vorbete cu ei. i, he, le arat calea. neleg de asemenea c fiecare brbat i fiecare femeie nu merge n aceeai direcie. Anumite persoane se ndreapt diferit. i urmeaz cile. Calea menit lor de Christos. Eu personal m ndrept, he, tiind ce e bine i ce e ru. Nu pot face dect aa, nici mai mult nici mai puin." - absent - exist dubii - uoar srcie a coninutului discursului - anumite rspunsuri sunt prea vagi pentru a fi clare sau ar putea fi mult reduse - srcie moderat a coninutului discursului - rspunsuri vagi, frecvente, sau care ar putea fi reduse la mai puin de un sfert - srcie important a discursului. Cel puin jumtate din discurs se compune din rspunsuri vagi sau ininteligibile - srcie extrem a coninutului discursului - ntregul discurs este vag, ininteligibil sau ar putea fi considerabil redus

11 - Blocaje
Suspendarea discursului nainte ca un gnd sau o idee s fie dus pn la capt. Dup o tcere care poate dura de la cteva secunde pn la cteva minute, subiectul indic faptul c nu i poate aminti ceea ce spunea sau dorea s spun. Existenta blocajelor nu poate fi afirmat

Realitatea bolii psihice. Cadru clinic i intervenie psihologic

163

dect dac subiectul descrie c i-a pierdut firul gndului sau dac precizeaz, la ntrebarea observatorului, c acesta era motivul pauzei. - fr blocaje - exist dubii - uor - se produce o singur dat n decursul unei perioade de 15 minute - moderate - se produc de dou ori n 15 minute - importante - se produc de trei ori n 15 minute - severe - se produc de mai mult de trei ori n 15 minute

12-Creterea latentei de rspuns


Intervalul care trece nainte de rspunsul bolnavului la ntrebri este mai lung dect n mod normal. Subiectul poate prea distrat" i examinatorul se poate ntreba dac a auzit mcar ntrebarea. Pacientul a neles ntrebarea, dar are dificulti n a-i ordona gndirea pentru a formula un rspuns adecvat. 0 - absenta - rspunsurile survin rapid 1 - exist dubii 2 - uoar - unele rspunsuri sunt precedate de un scurt interval de pauz 3 - moderat - cretere net a latentei rspunsurilor 4 - important - cretere important a latentei rspunsurilor 5 - sever - existenta unor pauze lungi naintea fiecrui rspuns

13 - Evaluare global
Semnele centrale ale alogiei fiind srcia discursului i a coninutului su, evaluarea global trebuie s tin cont de acestea n mod special. 0 - absent 1 - exist dubii 2 - uoar - srcire uoar dar cert a gndirii 3 - moderat - srcirea gndirii este evident 4 - important - gndirea pare srcit n cea mai mare parte a timpului 5 - sever - srcirea gndirii pare practic permanent

ABUUE - APATIE

Abulia se caracterizeaz printr-o lips de energie, de vioiciune, de interese. Pacienii sunt incapabili s se mobilizeze pentru a iniia sau pentru a duce la bun sfrit orice tip de sarcin. Spre deosebire de diminuarea energiei sau a intereselor observate n depresie, ansamblul simptomatic abulie" tinde s evolueze n mod cronic, fr a avea cono- tafie de tristee sau de afect depresiv. Repercusiunile economice i sociale ale acestui ansamblu simptomatic sunt adesea importante.

14-Toaleta - igiena

Bolnavul acord mai putin atenie dect n mod normal toaletei i igienei sale personale. mbrcmintea este nengrijit, nvechit sau murdar. Se spal rar, nu are grij nici de prul su, nici de unghii sau dini. Prul poate fi gras i prost pieptnat, minile i dinfii murdari, respiraia sau mirosul corporal dezagreabile. In ansamblu, inuta este neglijent, dezordonat. n cazuri extreme, hainele sunt zdrenuite i murdare. 0 - absenta unor perturbri ale toaletei sau igienei personale 1 - exist dubii 2 - uoar - lipsa de ngrijire a nfirii este uoar dar net 3 - moderat - nfiare nengrijit 4 - important - nfiare foarte nengrijit

164

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi

5 - sever - extrem de nengrijit

15 - Lipsa de perseverent la lucru sau la coal


Pacientul are dificulti n a gsi sau a menine un loc de munc (sau o integrare colar) n raport cu vrsta i sexul su. Dac este elev, nu i face temele acas i poate chiar s lipseasc de la ore. Nivelul su va reflecta aceste dificulti. Dac este student, se poate nscrie la diferite cursuri, dar le abandoneaz n parte sau pe toate n cursul anului. Chiar dac este la vrsta cnd poate lucra, bolnavul poate s fi avut dificulti n a-i pstra locul de munc din cauza incapacitii sale de a duce un lucru la bun sfrit i din cauza aparentei sale iresponsabiliti. Prezentele sale pot s fi fost neregulate, s fi plecat prea devreme, s nu-i fi terminat sarcinile ncredinate, sau s le fi ndeplinit ntr-un mod dezordonat. Poate de asemenea s fi stat acas fr s i caute de lucru sau s fi cautat sporadic i n mod dezorganizat. Femeile casnice, pensionarii pot s nu i mai ndeplineasc sau s dea peste cap treburile zilnice. 0 - absent - perseverent normal la lucru sau la coal 1 - exist dubii 2 - uoar - uoar lips de perseverent 3 - moderat - lips net de perseverent 4 - important - lips evident de perseverent 5 - sever - nivelul colar sau profesional nu a putut fi meninut

16 - Anergie fizic
Ineria este fizic: subiectul poate sta ore n ir aezat pe un scaun fr a ntreprinde n mod spontan vreo activitate. Dac este ncurajat s se implice ntr-o activitate, poate s participe la aceasta pentru scurt timp, apoi s se ndeprteze sau s se retrag i s revin la a sta singur pe scaun. Poate s i petreac o mare parte a timpului cu activiti nesolicitnd un efort fizic sau intelectual, ca de ex. s se uite la televizor sau s se joace singur. Familia poate descrie c i petrece timpul nefcnd nimic" acas la el. Acas sau n mediu spitalicesc i poate petrece cea mai mare parte a timpului aezat n camera lui. 0 1 2 3 4 5 - absenta anergiei fizice - exist dubii - uoar anergie - moderat - important - sever

17- Evaluare global


Aceast evaluare trebuie s aib n vedere severitatea global a simptomelor de abulie innd cont de normele de ateptat n conformitate cu vrsta i statutul social. O pondere important poate fi acordat unuia sau dou simptome predominante n cadrul evalurii globale, dac acestea sunt n mod particular frapante. 0 1 2 3 4 5 - absent - exist dubii - uoar dar net - moderat - important - sever

Realitatea bolii psihice. Cadru clinic i intervenie psihologic

165

ANHEDONIE - RETRAGERE SOOAI


Acest ansamblu de simptome grupeaz dificultile pacientului schizofren de a resimi interes sau plcere. Aceasta se poate traduce printr-o pierdere a interesului pentru activitile agreabile, o incapacitate de a resimi plcere n cursul activitilor obinuite considerate ca fiind agreabile sau printr-o lips de participare la diferite tipuri de relaii sociale.

18 - Interese i activiti n timpul liber


Bolnavul prezint puine centre de interes, puine activiti sau hobby-uri". Cu toate c simptomele pot debuta lent, insidios, se poate cu uurin identifica un declin n raport cu nivelul anterior de interese i activiti. Subiecii n cazul crora tulburarea este uoar vor desfura activiti pasive, ca de ex. privitul la televizor, iar aceste manifestri de interes vor fi ocazionale sau sporadice. n cazuri extreme, dimpotriv, ei vor aprea ca fiind total incapabili de a aprecia o activitate sau de a se implica n ea. Evaluarea trebuie s tin cont de aspectele calitative i cantitative ale intereselor i activitilor din timpul liber. 0 - lipsa dificultilor de a resimi plcere n activitile agreabile 1 - exist dubii 2 - uoare dificulti de a resimi plcere n activitile agreabile 3 - dificulti moderate de a resimi plcere n activitile agreabile 4 - dificulti importante de a resimi plcere n activitile agreabile 5 - imposibilitate de a resimi plcere n activitile agreabile

19 - Interese i activiti sexuale


Bolnavii pot prezenta o diminuare a intereselor i activitilor sexuale: evaluarea trebuie s tin cont de vrsta i de statutul lor matrimonial. Subiecii cstorii pot s nu mai manifeste interes pentru activitile sexuale sau s nu mai ntrein relaii sexuale dect la solicitarea partenerului. n cazuri extreme, bolnavul nu se angajeaz n nici un fel de activitate sexual. Celibatarii pot s petreac mult timp fr relaii sexuale, fr a ncerca s satisfac aceast nevoie. Cstorii sau celibatari, pacienii pot afirma c au nevoi sexuale minime sau pot resimi putin plcere n relaiile sexuale sau masturbare, chiar i atunci cnd le practic. , 0 - absenta incapacitii de a se bucura de activiti sexuale 1 - exist dubii 2 - diminuare uoar dar cert a capacitii de a resimi o plcere sexual 3 - diminuare moderat a capacitii de a resimi o plcere sexual 4 - diminuare important a capacitii de a resimi o plcere sexual 5 - imposibilitate de a resimi o plcere sexual

20- Incapacitate de a avea relaii qpropiate sau intime


Bolnavul poate prezenta o incapacitate ae a dezvolta relaii apropiate sau intime n raport cu vrsta, sexul i statutul su familial. n cazul tinerilor, acest domeniu trebuie evaluat finnd cont de relaiile cu sexul opus, cu prinii, fraii i surorile. n cazul adulilor mai n vrst, dac sunt cstorii, se vor evalua relaiile cu sotul/sotia i copiii, dac nu, cele cu sexul opus i cu familia cea mai apropiat. Pacienii pot s dea dovad doar de puine sentimente i afeciune (sau deloc) fat de membrii familiei lor. Este posibil ca ei s i fi organizat viata ntr-un asemenea fel nct s evite relaiile intime, s triasc singuri, fr a stabili un contact cu familia sau cu o persoan de sex opus. 0 - absent 1 - exist dubii 2 - incapacitate uoar, dcfr cert, de a dezvolta relaii apropiate sau intime

166

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi

3 - incapacitate moderat de a dezvolta relaii apropiate sau intime 4 - incapacitate important de a dezvolta relaii apropiate sau intime 5 - incapacitate total de a dezvolta relaii apropiate sau intime

21- Relaiile cu prietenii i colegii

Relaiile cu prietenii i colegii, oricare ar fi sexul lor, pot fi de asemenea srcite. Subiecii pot avea putini prieteni (sau deloc) i pot face prea puine eforturi pentru a remedia acest fapt, alegnd s fie singuri practic tot timpul. 0 - fr incapacitate de a lega relaii de prietenie 1 - exist dubii 2 - dificultate uoara dar indiscutabil de a lega relaii de prietenie 3 - dificultate moderat de a lega relaii de prietenie 4 - dificultate important de a lega relaii de prietenie 5 - dificultate extrem de a lega relaii de prietenie

22- Evaluarea global a anhedoniei i a retragerii sociale


Evaluarea global trebuie s aib n vedere severitatea ansamblului simptomatic anhedonieretragere social innd cont de normele de ateptat n conformitate cu vrsta, sexul, statutul familial. 0 - absente 1 - exist dubii 2 - semne uoare dar nete de anhedonie-retragere social 3 - semne moderate de anhedonie-retragere social 4 - semne importante de anhedonie-retragere social 5 - semne severe de anhedonie-retragere social

ATENIA

Tulburrile de atenie sunt frecvente n schizofrenie. Bolnavul poate avea dificulti n fixarea ateniei sau nu poate face aceasta dect n mod sporadic sau aleator. Poate ignora ncercrile de conversaie sau poate prea neatent n cazul unui test sau al unei convorbiri. Poate sau nu s aib contiina dificultii sale de a-i fixa atenia.

23- Neatenie tn activitile sociale

In cursul activitilor sau relaiilor sale sociale, pacientul pare neatent. Intr-o conversaie, pare distrat, nu nelege subiectul unei discuii, nu pare s participe, nici s fie preocupat. Poate nceta o discuie sau o activitate ex abrupto", fara motiv aparent. Poate prea ndeprtat, absent, sau poate prezenta dificulti de concentrare la jocuri, la citit sau n fata televizorului. 0 - absent 1 - exist dubii 2 - semne uoare dar nete de inatentie 3 - semne moderate de inatentie 4 - semne importante de inatentie 5 - semne severe de inatentie

24- Neatenie tn cursul evalurii


Performantele la teste simple explornd funciile intelectuale pot fi modeste n ciuda nivelului de educaie i capacitilor intelectuale. Pentru evaluare, subiectului i se poate cere s spun cuvntul lume" de la coad la cap sau s efectueze operaii aritmetice simple innd cont de nivelul colar (serii de scderi din 3 n 3 sau din 7 n 7, n funcie de nivelul colar). 0 - fr erori 1 - exist dubii (fr erori, dar subiectul ezit sau comite o eroare pe care o corecteaz)

Realitatea bolii psihice. Cadru clinic i intervenie psihologic

167

2 3 4 5

- uoar dar cert (o eroare) - moderat (dou erori) - important (trei erori) - sever (mai mult de trei erori)

25 - Evaluarea global
Evaluarea global a capacitilor de atenie sau concentrare trebuie s tin cont de elementele clinice i de performantele la teste. - absent - exist dubii - tulburare de atenie uoar dar cert - tulburare de atenie moderat - tulburare de atenie important - tulburare de atenie extrem. n schizofrenie, cel mai important demers terapeutic este cel farmacologic, mai ales atunci cnd pacientul se afl n faza activ de boal.

6.4.6. NEURCXEPI1CE - STLPUL DE REZISTENT AL TERAPIE N SCHIZOFRENIE


Neurolepticele sunt substane cu structur chimic diferit, avnd ca efect principal aciunea antipsihotic. n momentul actual, psihofarmacologia recunoate dou clase de substane antipsihotice: - antipsihotice din prima generaie - neurolepticele clasice" - antipsihotice atipice - ageni antipsihotici din a doua generaie

168

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi

Realitatea bolii psihice. Cadru clinic i intervenie psihologic

169

170

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi

Tipul de neuroleptic Definiie Efecte antipsihotice din primadefinite de Delay ireducerea tulburrilor psihotice, generaie - neurolepticeleDenicker (1957), ca fiindpredominant a simptomatologiei clasice" caracterizate prinpozitive;

aciunea de blocare aproducerea sindromului extrareceptorilor D2 predo-piramidal i a unor manifestri minant subcortical, i aneurovegetative; receptorilor 5-HT2,NA crearea strii de indiferen
psihomotorie"; diminuarea excitaiei i agitaiei motorii. antipsihotice atipice - ageni definite de Martres (1994) efect antipsihotic asupra antipsihotici din a doua drept substane psihosimptomatologiei pozitive i negative generaie trope antagoniste ale receptorilor dopaminergic! foarte rar fenomene extrapiraD2 variani (D2, D3, D4) midale sau diskinezii tardive, efect D1, D5 serotoninergici 5- cataleptigen puin exprimat

HT2, nicotinici, muscarinic i histaminici; au aciune polivalent", exprimat la nivel mezencefalic, hipocampic i cortical

tendine de modificare a formulei sanguine

Dup Marinescu D, Chiri A, 2001

EFECTELE TERAPEUTICE ALE NEURCXEPT1CELOR 1.Efectul sedativ manifestat prin aciunea psiholeptic cu sau fr aciune hipnotica,
const n inhibiia i reducerea evident a strii de excitaie psihomotorie, a agitaiei i agresivitii.

2. Efectul antianxios combate anxietatea psihotic angoasa de neantizare" sau angoasa de destructurare, depersonalizare". In aceste tulburri anxioase psihotice, anxioliticele benzodiazepinice sunt ineficiente, motiv pentru care au fost denumite i tranchilizante minore sau cu efect limitat", n comparaie cu neurolepticele denumite iniial tranchilizante majore. 3. Efectul aiitipsihotic are n axul su central capacitatea substanelor neuroleptice de a reduce fenomenologia productiv din schizofrenie: - aciune antidelirant (deliriolitic); - aciune antihalucinatorie (halucinolitic). Aceste efecte sunt obinute rapid n comparaie cu influenarea altor mecanisme psihopatologice, cum ar fi: intuiia delirant, interpretrile delirante i prelucrrile delirante secundare (munca delirant).
4. Efectul antiautistic i/sau dezinhibitor
Aciunea terapeutic este dominat de combaterea simptomelor negative primare din schizofrenie (autismul, ambivalena, incoerenta, aplatizarea afectiv, disocierea i depresia) sau a celor secundare din strile defectuale post-procesuale dominate de simptome negative.

Realitatea bolii psihice. Cadru clinic i intervenie psihologic

171

n cadrul acestor efecte se situeaza i efectul antidepresiv produs de unele neuroleptice tipice sau atipice (flupentixol, tioridazin, sulpirid, leponex etc).

Clasificarea neurolepticelor dup activitatea psihofarmacologic


Aciune Aciune terapeutic Efecte adverse Exemple

Antidopaminergic + Antinoradrenergic

Antidopaminergice selective

Antidopaminergice moderate

Puternic sedativ, combate: agitaia psihomotorie anxietatea psihotic excitaia psihomotorie Antipsihotic: deliriolitic halucinolitic antimaniacal sedativ Antipsihotic moderat: dezinhibitorie combat simptomele negative din schizofrenie antidepresiv

somnolen hipotensiune sindrom neuroleptic malign (SNM)

Levomepromazina Clorpromazina Loxapina Properciazina Tioridazina Extrapiramidale: Majeptil Haloperidol akatisie Flufenazina diskinezie tardiv Flupentixol SNM Extrapiramidale Trifluoperazin Sulpirid Amisulpirid Pipotiazina Pimozid Flupentixol Tioridazina

Efecte adverse
Aceste efecte nedorite, dar n acelai timp inevitabile prin frecventa i amplitudinea lor, constituie o component important a terapiei antipsihotice, ce scade semnificativ complianta terapeutic. Depistarea i contracararea lor depind n egal msur de cooperarea dintre medicul terapeut i pacient, mpreun cu anturajul su, ct i de monitorizarea acestor fenomene i o corect informare. In acest sens considerm real posibilitatea prevenirii sau cel puin diminurii efectelor secundare, att prin jocul dozelor ct mai ales prin utilizarea adecvat a medica- tiei antipsihotice (cercetrile fundamentale biochimice i neurofiziologice constituind un argument n favoarea acestei afirmaii). Ca urmare a dezvoltrii psihofarmacologiei clinice a aprut clasa neurolepticelor depozit. Indicaia major este de fapt tratamentul de ntreinere n schizofrenie, tulburri psinotice cronice, tulburri afective bipolare, episoade acute delirante survenite pe fundalul tulburrilor de personalitate etc. Fcnd sinteza privind terapia somatic trebuie subliniat c: Neurolepticele sunt principalul tratament al schizofreniei Efectele lor sunt mai degrab antipsihotice dect antischizofrenice Majoritatea pacienilor ar trebui s primeasc cea mai mic doz posibil Eficacitatea dozei este stabilit empiric Majoritatea pacienilor vor beneficia de medicaie continu.

Antipsihorice depozit (dup Taylor D, 999)

172

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi

D.C.I. Flupentixol decanoat Flufenazina decanoat Haloperidol decanoat Pipotiazin palmitat Zuclopentixol decanoat

Preparat Fluanxol Depixol Modecate Haldol Piportil Clopixol

Observaii Exaltarea dispoziiei Efecte extrapiramidale (EPS) puternice Accentueaz depresia EPS accentuat Slab sedare EPS rare Util i n controlul agitaiei cu agresivitate

In ultimul deceniu noua clas de antipsihotice "atipice" (neurolepticele NOVEL) au adus o raz de speran prin calitile lor: puterea antipsihotic, mai puine efecte secundare, active n multe din cazurile refractare, active i n simptomele negative (Clozapina, Risperidona).

6A7. POSIBILIT DE INTERVENIE TERAPEUTIC A PSIHOLOGULUI I OJNIOAN


In ceea ce privete tratamentul psihosocial, sunt necesare cteva strategii pentru o intervenie eficient: Detecie i intervenie timpurie Facilitarea farmacoterapiei Tehnici de tratament n internare Managementul stresului ngrijitorului Invafarea aptitudinilor traiului zilnic Managementul cazurilor sociale Tehnici educaionale i terapie familial Intervenii cognitiv-comportamentale Dup externare, o edin de psihoterapie dureaz n medie 45-50 de minute i se face n general sptmnal. Terapeutul trebuie s poarte o discuie deschis i s stabileasc care sunt problemele, motivele de ngrijorare ale pacientului, ce efecte adverse ale medicatiei prezint, pentru a-l ajuta s-i creasc complianfa, care sunt scopurile terapeutice pe termen scurt, mediu i lung. Terapia suportiv familial este esenial n schema terapeutic, unul din punctele cheie fiind aciunea de informare asupra bolii i tratamentului. Terapeutul trebuie s fie contient c suicidul este cea mai frecvent cauz de moarte prematur n schizofrenie i c pacienii schizofrenici raporteaz mai rar n mod spontan inteniile suicidare. Drept urmare, terapeutul ar trebui s ntrebe n mod direct despre ideafia suicidar. Cteva studii arat c mai mult de dou treimi dintre pacienii schizofrenici care sau sinucis, au vzut un medic n ultimele 72 de ore dar c acesta nu a suspectat nimic n acest sens. Cei mai susceptibili la a comite actul suicidar sunt pacienii cu puine simptome negative, care nc pot tri afecte dureroase. Perioadele care urmeaz dup externarea din spital i dup pierderea unei relaii importante au fost identificate ca perioadele cu risc crescut pentru suicid.

6.5. TULBURRILE ANXIOASE

Simptom ubicuitar n patologia psihiatric anxietatea se ntlnete ntr-o proporie mai mult sau mai puin important n majoritatea sindroamelor i entitilor nosografice din psihiatrie. In mod clasic, ea era axul central al nevrozelor, categorie nosologic pe care

Realitatea bolii psihice. Cadru clinic i intervenie psihologic

173

clasificrile moderne ns nu au mai acceptat-o. Tulburrile de anxietate au fost grupate de autorii americani n urmtoarele categorii:

Tulburrile anxioase (pe baza clasifiorii DSM-V) -1994



Tulburrile anxioase fobice (fobia specific, fobia social, agorafobia) Atacuri de panic
Tulburarea anxioas generalizat Tulburarea obsesiv-compulsiv

Reacia acut la stres Tulburarea de stres posttraumatic

Manualul ICD 10 a reinut din aceast clasificare urmtoarele categorii: - Tulburrile anxios-fobice - Alte tulburri anxioase - Tulburarea obsesiv-compulsiv - Reacia la stres sever i tulburri de adaptare

6.5.1. TULBURAREA ANXIOAS GENERALIZAT 6.5.1.1. Definiie


Tulburarea anxioas generalizat se caracterizeaza prin anxietate persistent pentru o perioad de cteva luni. Anxietatea sau simptomele somatice produc suferine marcate n arii funcionale importante (activitate social, munc). Exist frecvent trei aspecte cheie ale bolii: ngrijorare i nelinite greu de controlat, tonus muscular crescut (cefalee, agitaie) i hiperactivitate vegetativ (simptome gastro-intestinale i cardiovasculare). Vrsta de debut este n ultima parte a adolescentei, pn la 20 de ani, dar pot exista unele simptome n antecedentele pacienilor. Tulburarea anxioas generalizat este de obicei persistent i n lipsa tratamentului nu apar perioade de remisiune mai lungi; totui, cu naintarea n vrst, pacienii au mai puine simptome i par mai puin afectai. Majoritatea pacienilor se amelioreaz n primele 6 luni de tratament, dar de obicei este nevoie de un tratament pe termen lung. Simptomele mai severe i ideea sui- cidar se asociaz cu un prognostic mai prost. Depresia este frecvent i este posibil ca anxietatea persistent s predispun pacientul la depresie.

6.5.1.2.

Scurt prezentare clinic

Simptomul principal al tulburrii anxioase generalizate este anxietatea generalizat i persistent, care nu apare indiferent de condiiile de mediu. Cele mai comune simptome sunt; nervozitate tremor tensiune muscular transpiraii amefeal palpitaii disconfort epigastric Cu toate c simptomele i semnele anxietii variaz de la persoan la persoan, semnele obinuite sunt tensiune motorie, hiperactivitate vegetativ, expectatii aprehen-

174

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi

sive i vigilent exagerat. Pacienii cu tulburare anxioas generalizat nu semnaleaz fluctuaii orute ale nivelului de anxietate i simptomele vegetative caracteristice panicii.
ndreptar diagnostic Conform ICD 10, diagnosticul de tulburare de anxietate generalizat se pune n urmtoarele condiii: Suferindul trebuie s aib simptomele primare ale anxietii mai multe zile, cel puin cteva sptmni n ir. Aceste simptome trebuie s cuprind, de obicei, urmtoarele elemente: (a) Aprehensiune (temeri despre viitoare nenorociri, sentimentul de a fi pe marginea prpastiei", dificulti de concentrare etc.); (b) Tensiune motorie (frmntare permanent, cefalee tip tensiune, tremurturi, incapacitate de relaxare); (c) Hiperactivitate vegetativ (ameeli, transpiraii, tahicardie sau tahipnee, disconfort epigastric, gur uscat etc.). La copii, nevoia de protecie i acuzele somatice pot fi predominante. Apariia tranzitorie (pentru cteva zile, din cnd n cnd) a altor simptome, n special a depresiei, nu exclude tulburarea de tip anxietate generalizat ca diagnostic principal, dar subiectul nu trebuie s ntruneasc toate criteriile pentru episodul depresiv (F32), tulburarea anxios-fobic (F40), tulburarea de panic (F41.0) sau tulburarea obsesiv-compul- siv (F42). Include: starea anxioas nevroza anxioas reacia anxioas Exclude: neurastenia

Spre deosebire de pacienii cu panic, la care simptomele apar brusc, pacienii cu tulburare anxioas generalizat trec printr-o anxietate difuz persistent, fr simptomele specifice ce caracterizeaz tulburarea fobic, panica sau tulburarea obsesiv-com- pulsiv. Numeroase afeciuni somatice i utilizarea unor medicamente se potnsofi de anxietate.

AFECIUNI SOMATICE l MEDICAMENTE ASOCIATE CU ANXIETATEA

Realitatea bolii psihice. Cadru clinic i intervenie psihologic

175

Afecjfunl somatice
Anemia Angina pectoral Astm Carcinoid Aritmii cardiace Cardiomiopatii Colagenoze Sindrom carcinoid Sindrom Cushing Bronhopneumopatie cronic obstructiv (BPOC) Anomalii electrolitice Hiperparatiroidism Hipertiroidism i Hipotiroidism Hipoglicemie Insulinom Simptome de menopauz Prolaps de valv mitral Porfirie Pneumotorax Edem pulmonar Epilepsie de lob temporal Vertij

Medicamenta
Alcool Amfetamine Aminofilin Anticolinergice Antihistaminice Antihipertensive Ageni antituberculoi Bromocriptin Cofein Cocain Digitalice (intoxicaie) Dopamin Efedrin Epinefrin Glucocorticoizi Halucinogene Lidocain Metilfenidat Pentazocin Fenilefrin Salicilai Sedative hipnotice (sevraj) Teofilin Ageni tiroidieni

6.5.1.3. Epidemiologie, date de evoluie i prognostic


Anxietatea reprezint una dintre cele mai ntlnite emoii umane, iar anxietatea patologic este una dintre condiiile psihiatrice cele mai frecvente. Se consider c circa 25% din populaia general a ntrunit, cel puin o dat n viaf, criteriile pentru una dintre tulburrile anxioase. Femeile prezint o inciden mai mare a anxietii dect brbaii, iar statutul socioeconomic sczut reprezint un factor de risc pentru apariia anxietii. Tulburarea anxioas generalizat este o tulburare cronic, cu evoluie fluctuant, cu exacerbri ale simptomelor n perioadele cu multe evenimente solicitante. Prognosticul tulburrii anxioase generalizate depinde de: nivelul funcionrii sociale anterioare; suportul social; complianta la tratament. Tulburarea anxioas generalizat se complic frecvent cu: alte tulburri anxioase; abuzul de alcool sau de alte droguri; dependenta de alcool sau de alte droguri.

6.5.1 . Factori etiopatogenici implicai n apariia tulburrii Teoriile psihanalitice

176

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi

mecanismele de defens nu reuesc s neutralizeze pericolul, apare anxietatea simptomatic, iar teoriile moderne analitice afirm c prin cedarea complet a mecanismelor de defens, anxietatea progreseaz spre un status de panic. Teoria psihanalitic afirm c, prin perceperea anxietii ca o tulburare, se pierde din vedere semnificaia de semnal i exist pericolul ignorrii cauzelor subiacente. Astfel, scopul interveniei psihanalitice nu este n primul rnd eliminarea anxietii, ci creterea tolerantei la aceasta, pentru a putea percepe adecvat semnalul i conflictul subiacent. Conform acestei teorii, cuparea cu mijloace psihofarmacologice a anxietii nseamn a ignora situaiile de viat care au provocat apariia acesteia.

Teoriile comportamentale referitoare la anxietate au pus bazele unor tratamente eficiente. Conform acestor teorii, anxietatea reprezint un rspuns condiionat la stimuli specifici de mediu sau un rspuns de imitare a reaciilor anxioase ale prinilor. Teoriile comportamentale au ncercat s explice apariia anxietii prin mai multe modele: a) Modelul condiionrii clasice, care implic asocierea unui stimul nociv (stimul necondiionat) cu un stimul initial neutru (o situaie social, un obiect etc.). Dup apariia acestei condiionri apare comportamentul de evitare a stimulului pentru a preveni apariia anxietii. Carena major a acestui model const n imposibilitatea determinrii la majoritatea pacienilor a stimulului nociv care a determinat rspunsul anxios. b) Frica de fric" - frica de cparifie a anxietii fi condiionarea interocepHv Cel mai temut lucru pentru individul cu tulburare anxioas este apariia anxietii, i nu situaia fobic n sine. S-a sugerat, astfel, c apariia anxietii este rezultatul unui proces de condiionare intern. Conform acestui model, stimuli interni initial indifereni (disconfort intestinal sau o uoar ameeal) pot prin condiionare s devin factorii declanatori pentru anxietate. Ca rezultat, individul i va supraveghea foarte atent reaciile interne, n cutarea unor indicii ale apariiei unei posibile anxieti. Modelul nu poate ns explica identitatea dintre stimulii condiionai (de exemplu palpitaiile) i simptomele rspunsului condiionat (aceleai palpitaii care pot aprea n tulburarea anxioas). c) Interpretarea catastrofic. Prin prisma acestui model, anxietatea este produs de interpretarea greit a senzaiilor corporale. Astfel, palpitaiile pot fi interpretate ca un infarct miocardic iminent, iar ameeala ca debutul unei condiii psihice sau neurologice. Modelul nu justific ns apariia anxietii la indivizii care nu au raportat anterior anxietii nici un simptom fizic sau psihic. d) Sensibilitatea la anxietate. Acest model postuleaz c indivizii care prezint o mare sensibilitate la anxietate sunt predispui la a interpreta eronat propriile senzaii. Se pare c sensibilitatea la anxietate reprezint o trstur: ce reflect credine eronate despre simptomele anxioase; ce apare naintea anxietii; ce predispune la anxietate. Teoriile biologice au aprut ca urmare a:
modelelor de anxietate provocat la animale; studiul factorilor neurobiologici la pacienii cu anxietate; lrgirii cunotinelor referitoare la psihotrope.
n cadrul conceptului biologic despre anxietate exist dou tendine: prima consider c modificrile biologice reflect conflictele psihologice. cea de a doua, opus, postuleaz c modificrile biologice preced i determin conflictele psihologice.

Realitatea bolii psihice. Cadru clinic i intervenie psihologic

177

6.5.1.5. Investigaii psihologice specifice Scala Hamihon de anxietate


Scala Hamilton pentru evaluarea anxietii a fost conceput la sfritul anilor 1950 pentru a evalua simptomele anxietii, att somatice ct i cognitive. Deoarece conceptualizarea anxietii s-a schimbat considerabil n timp, scala Hamilton acoper o gam limitat de acuze" cerute de diagnosticul de tulburare anxioas generalizat din DSM-IV i nu include anxietatea episodic din tulburarea de panic. Exist 14 itemi, fiecare dintre ei evaluai de la 0 la 4 n funcie de severitate, cu un scor total variind de la 0 la 56. Un scor de 14 a fost sugerat ca fiind pragul pentru o anxietate clinic semnificativ, iar scoruri de 5 i mai puin sunt tipice pentru indivizii dintr-o comunitate. Scala este conceput pentru a fi aplicat de ctre un intervievator specializat. Aceast scal a fost adeseori folosit pentru monitorizarea rspunsului la tratament. Nume: Prenume: Vrst: Diagnostic:

SCALA DE ANXIETATE HAMILTON


0 12 3 4 1. Griji, anticiparea unor suprri, presimiri nspimnttoare, iritabilitate 2. Sentimente de tensiune, fatigabilitate, rspuns speriat, tendina de a lcrima uor, tremurat, sentimente de nelinite, imposibilitate de a se relaxa 3. Frica de ntuneric, de necunoscui, de a fi prsit singur, de animale, de trafic, de mulime 4. Dificulti la adormire, somn ntrerupt, somn nesatisfctor i oboseal la trezire, vise comare, teroare nocturn 5. Dificulti de concentrare, memorie srac 6. Lipsa de interes, lipsa de plcere n ceea ce constituia hobby, tristee, trezire devreme, oscilaii diurne ale dispoziiei 7. Dureri somatice, musculare, ticuri nervoase, crispri, tresriri musculare, clnnitul dinilor, voce nesigur, creterea tonusului muscular 8. Senzaie de nepenire, nceoarea vederii, valuri de cald i de friq, senzaii de slbiciune, nepturi 9. Tahicardie, palpitaii, dureri n piept, perceperea vibraiei vaselor, senzaii de lein, impresia de oprire a inimii 10. Presiune sau constricie n piept, senzaii de necare, nbuire, oftaturi, dispnee

178

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi

0 12 3 4

11. Dificulti de deglutiie, meteorism, dureri abdominale, arsuri, balonare abdominal, grea, vrsturi, borborisme, absena tranzitului, constipatie, diaree, pierdere n qreutate 12. Creterea frecvenei miciunilor, senzaie de necesitate imperioas de a urina, amenoree, metroragie, frigiditate sau impoten, ejaculare prematur, absena libidoului 13. Gura uscat, nroirea tegumentelor, paloare, tendina la transpiraie, stare de zpceal", tensiune, cefalee, piele de qin" 14. Neastmpr, agitaie, nelinite sau placiditate, tremurai minilor, frunte ncreit, fa ncordat, tahipnee, paloare facial, deglutiie n gol, eructaii, contracturi ale tendoanelor, pupile dilatate
TOTAL SCOR

Observaii i concluzii: Completat de: ................................................. Data:

rTEMil SCALEI DE ANXIETATE HAM1LTON 1. Stare anxioas (ngrijorare, ateptarea a tot ce poate fi mai ru, teama de ceea ce
urmeaz, irascibilitate) 2.Tensiune (senzaia de tensiune, obosete uor, reacie de tresrire, i dau lacrimile uor, tremurturi, senzaie de nelinite, incapacitatea de a se relaxa) 3. Team (de ntuneric, de persoane necunoscute, de singurtate, de animale, de trafic sau de aglomeraie) 4. Insomnie (adoarme cu dificultate, somn intermitent, somn neodihnitor i oboseal la trezire, vise, comaruri, spaime nocturne) 5. Intelectual (dificulti de concentrare, memorie slab) 6. Stare depresiv (pierderea interesului, lipsa plcerii n exercitarea hobby-urilor, depresie, trezire devreme, oscilaii dispozitionale diurne) 7. Somatic (muscular) (dureri, spasme, blocaje, tresriri mioclonice, scrnete din dini, voce tremurat, tonus muscular crescut) 8. Somatic (senzorial) (tinnitus, vedere nceoat, senzaii de cald i de frig, senzaie de slbiciune, nepturi) 9. Simptome cardiovasculare (tahicardie, palpitaii, dureri n piept, vase de snge palpitnd, senzaii de lein) 10.Simptome respiratorii (apsare sau greutate n piept, senzaii de sufocare, oftat, dispnee) 11.Simptome gastrointestinale (dificulti la nghiire, flatulent, dureri abdominale, senzaii de arsur, balonare, grea, vom, tulburri intestinale, pierdere n greutate, constipafie) 12. Simptome urogenitale (frecventa mictiunii, urgenta mictiunii, amenoree, metroragie, apariia frigiditii, ejaculare precoce, pierderea libidoului, impotent) 13.Simptome autonome (uscciunea gurii, congestionare, paloare, tendina de a transpira, vertij, migrene datorate tensiunii, piloerecfie)

Realitatea bolii psihice. Cadru clinic i intervenie psihologic

179

14. Comportamentul la interviu, (neastmpr, agitaie, ncruntare, expresie ncordat, oftat sau respiraie precipitat, paloare facial, nghiire n sec, eructatie, spasme ale tendoanelor, pupile dilatate, exoftalmie etc.) Punctajul este de la 0-absent, 1 -slab, 2-moderat, 3-sever, 4-foarte sever, unde: Slab: Se manifest neregulat i pentru perioade scurte. Moderat: Se manifest relativ constant i dureaz mai mult, subiectul trebuind s
depun efort considerabil pentru a-i face fat. Sever: Se manifest continuu i domin viata subiectului. Foarte serar: se manifest ca un handicap.

6.5.1.6. Intervenia psihofarmacologic n tulburrile anxioase Anxiolitice i tranchilizante Definiie. Anxioliticele reprezint o clas de substane ce se distinge prin diminuarea
anxietii, reducerea strii de tensiune psihic, aciune asupra strilor de excitaie - agitafie psihomotorie, ameliorarea tulburrilor de comportament, echilibrarea reaciilor emoionale. Au efect n manifestrile somatice ce constituie expresia anxietii sau depresiei mascate. Dezvoltarea psihofarmacologiei a modificat n ultimul deceniu clasificarea iniial, multe din substanele tranchilizante dovedindu-i utilitatea i n afeciuni psihotice, iar descifrarea mecanismelor neurobiologice pentru tulburrile anxioase i obsesivo-compul- sive a diversificat clasele de medicamente anxiolitice n perspectiva utilizrii lor clinice. Dei, din cele mai vechi timpuri, substane ca alcoolul i o serie de plante (passiflo- ra, valeriana) au fost folosite pentru proprietile lor sedative, prima substan tranchilizant folosit pe scar larg a fost meprobamatul - 1954. Tranchilizantele cuprind la ora actual un grup heterogen de substane cu aciuni farmacologice diferite, al cror principal efect terapeutic este reducerea anxietii, motiv pentru care majoritatea clasificrilor actuale prefer denumirea de medicamente anxiolitice.

Principalele anxiolitice folosite n practica medical


Denumire internaional Procalmadiol Hidroxizin Propranolol Clordiazepoxid Diazepam Oxazepam Medazepam Clonazepam Nitrazepam Flunitrazepam D.C.I. Meprobamat Atarax Napoton Seduxen Serax Rudotel Rivotril Mogadon Dormicum

Cele mai folosite anxiolitice sunt clasa benzodiazepinelor (BZD). Dup durata de aciune, aceste anxiolitice se mpart n benzodiazepine cu aciune ultrascurt, scurt, intermediar i lung. Aceast clasificare ne intereseaz din dou motive: tendina de acumulare la BZD cu aciune lung i intermediar, favorizeaz apariia efectelor secundare ce scad complianta la tratament, n cazul intoxicaiilor voluntare cu aceste substane se poate anticipa riscul vital.

180

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi

Clasificarea benzodiazepinelor dup durata de aciune (dup Marinescu D, Chirij A)


Durat de aciune Ultrascurt Scurt Produsul

Intermediar

Lung

Midazolam (Versed) Triazolam (Halcion) Alprazolam (Xanax) Bromazepam (Lexonil) Lorazepam (Ativan) Oxazepam (Seresta) Temazepam (Restoril) Clordiazepoxid Clonazepam (Rivotril) Clorazepat (Tranxene) Diazepam (Valium) Flurazepam (Dalmane) Nitrazepam (Mogadon) Prazepam (Centrax)

Administrarea repetat i prelungit a benzodiazepinelor poate conduce la fenomenul de dependent. Medicul i psihologul trebuie s cunoasc potenialul toxicomanie al benzodiazepinelor. Dup aciunea lor farmacologic, benzodiazepinele pot fi clasificate n mai multe subclase: Anxiolitice: medazepam, clordiazepoxid Hipnoinductoare: nitrazepam, flunitrazepam Anticonvulsivante: diazepam, nitrazepam, clonazepam Antidepresive: alprazolam (Xanax) Sedative: clorazepat dipotasic (Tranxene), lorazepam (Temesta) Timoreglatoare: clonazepam (Rivotril), medicament ce pare a avea i aciune antimaniacal Medicamentele beta-blooante au ca principal efect diminuarea anxietii nsoite de tulburri somatice, ca i n combaterea efectelor psihosomatice induse de stres. Indicaiile psihiatrice ale beta-blocantelor sunt urmtoarele: stri de anxietate, cu sau fr simptome somatice; depresie endogen, ca adjuvant al tratamentului antidepresiv; alcoolism i dependent la drog, inclusiv sindroamele de sevraj; tratamentul unor forme rezistente de schizofrenie n doze mari. Principalul reprezentant al acestei clase este propranololul, cu utilizare limitat n clinica psihiatric datorit riscurilor cardiovasculare.

Efecte secundare

Efectele secundare ale tranchilizantelor sunt puin frecvente i de gravitate redus, repartizndu-se n dou categorii; - efecte secundare legate de accentuarea efectelor terapeutice, greu tolerat de ctre pacient; - efecte secundare necorelate cu aciunea terapeutic. Principalele efecte adverse ale tranchilizantelor, care de obicei dispar la ajustarea dozelor, constau n:

Realitatea bolii psihice. Cadru clinic i intervenie psihologic

181

- fatigabilitate, slbiciune, tulburri de concentrare, incoordonare; - oboseal muscular; - excitaie paradoxal, cu accentuarea anxietii, insomniei, agresivitii (clordiaze- poxid); - risc teratogen; - agravarea insuficientei respiratorii; - efecte secundare rare: tulburri de deglutitie, intolerant local, afectare hepatic, disfuncfii sexuale, leucopenie, manifestri cutanate.

, 6.5.1.7. Posibiliti de intervenie terapeutic a psihologului clinician


In general, anxietatea se trateaz cu o terapie combinat, uor accesibil. Medicamentele sunt tratamentul de electie; uneori se folosesc singure, alteori n asociere cu terapia comportamental sau alte tehnici de psihoterapie. Sunt multe motive de optimism n legtur cu tratamentul unora dintre strile de anxietate cele mai severe. Studiile arat c, sub un tratament corect, 70% dintre pacienii cu atac de panic se amelioreaz. Pentru a realiza un tratament complex i eficient este util combinarea tehnicilor de relaxare cu informarea pacientului asupra originii simptomelor i nvarea tehnicilor de controlare a anxietii provocate de gndurile parazite. Pacienii anxioi interpreteaz eronat semnificaia unor simptome ca palpitaiile sau ameeala, temndu-se c acestea sunt semnele unei boli somatice grave. De aceea, este util s i se explice pacientului fiziologia rspunsului anxios i relaia sa cu tulburrile anxioase. Li se cere pacienilor s-i reduc gndurile parazite n dou moduri. Prima modalitate este distragerea. De exemplu, pacientului i se poate cere s-i concentreze atenia asupra unor detalii din jur sau s mediteze la o anumit situaie sugerat eventual de terapeut. O a doua metod este repetarea unor propozifii linititoare care combate mesajul gndului parazit. De exemplu la gndul ameeala pe care o am nseamn c nnebunesc" i se cere pacientului s-i repete dei multe persoane ameesc, ele nu nnebunesc".

6.5.2. TULBURAREA DE PANIC 6.5.2.1. Definiie


Tulburarea de panic se caracterizeaz prin apariia neateptat i spontana a atacurilor de panic recurente. Sintagma "atac de panic" caracterizeaz apariia brusc a sentimentului de fric, acompaniat de semne i simptome fizice i cognitive (tahicardie, tremor, sentimente de derealizare, frica de moarte). Frecventa atacurilor de panic variaz n limite largi, de la cteva pe lun la cteva pe zi. In cadrul tulburrii de panic taxinomia european (ICD-X) include: - atacul de panic - statusul de panic

6.5.2.5.

Investigaii psihologice specifice

In afara testelor de anxietate, pentru tulburarea de panic s-a dezvoltat recent un instrument de cotare a severitii atacurilor de panic denumit Scala pentru

Severitatea Tulburrii de Panic (Panic Disorder Severity Scale - PDSS).

Aceast scal conine 7 itemi, fiecare dintre ei fiind cotat de la 0 la 4, scorul total putnd varia ntre 0 i 28. Cei 7 itemi se adreseaz frecventei atacurilor, distresului asociat atacurilor, anxietii anticipatorii, evitrii fobice i deteriorrii funcionalitii zilnice a individului.

6.5.2.6.Posibiliti de intervenie terapeutica a psihologului clinician

182

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi

abordarea psihofarmaoologic (tratamentul medicamentos modern constnd n antidepresive de tip serotoninergic (SSRI - inhibitori selectivi ai recaptrii de serotonin i sedative benzodiazepinice). informarea - Pacienii cu atacuri de panic frecvente au convingerea c simpto- mele somatice ale anxietii reprezint o boal foarte sever. Aceste convingeri, adesea legate de boala de inim, creaz un cerc vicios n care simptomele anxietii (ex. tahicardia) genereaz anxietate. Pacientului trebuie s i se explice originea acestor manifestri i s li se ofere exemple de situaii benigne n care pot aprea manifestri asemntoare cu ale lor. msuri suportive, tehnici de relaxare i tehnici de distragere n vederea evitrii gndurilor provocatoare de anxietate, consiliere, meditaie. psihoterapie (cognitiv, rational-emotiv, psihodinamic) individual i de grup.

6.5.3. TULBURRILE FOBICE Tulburrile fobic-anxioase - fobiile


Inima mea ncepe s bat att de repede nct ea pare c are de gnd s explodeze. Gtul meu este strmtorat i eu nu mai pot respira din cauza unui nod n gt; aa nct am nceput s m sufoc. Minile mi tremur, m simt ameit, mi pierd echilibrul, trebuie s m sprijin de mobile sau s m plimb, dar cu teama c voi cdea. tiu c o s mor. Vreau s fug dar nu tiu unde." Aceste cuvinte descriu ce simte un bolnav cu fobie cnd se confrunt cu un obiect, o situaie de care el se teme.

6.5.3.1. Definiie
Fobia se refer la un grup de simptome cauzate de obiecte sau situaii care provoac frica. Fobia este frica specific, intens, declanat de un obiect sau o situaie, care nu au prin ele nsele un caracter periculos, cu caracter iraional recunoscut ca atare i care nu poate fi controlat volitiv. Proiecii ale anxietii, fobiile pot invada oricare din obiectele i situaiile realitii de care experiena individual se leag ntr-un mod oarecare. Astfel, dup Mallet relicvele fricilor din prima copilrie sunt fobiile de animale mari, iar cele din a doua copilrie - de animale mici i insecte. Dac n cazul anxietii, teama nu avea obiect, n fobie ea capt caracter specific (form, nume, localizare). Fobiile au fost denumite cu echivalente greceti (PHres i Regis). O ncercare de sistematizare dup coninutul lor este cel puin temerar, ca orice ncercare de sistematizare a lumii reale ca ntreg.

Le vom nota pe cele mai frecvente: de locuri, spaiu, de contacte interumane, de animale, de boli. La aceast clasificare putem aduga pantofobia care desemneaz o team difuz provocat de orice obiect sau eveniment, ntlnit n nevroza anxioas i n delirurile alcoolice acute i subacute. acrofobie = teama de nlime, de vrfuri agorafobie = teama de spatii largi claustrofobie = teama de spatii nchise, mici sociofobie = teama de relaii interumane zoofobie = teama de animale nozofobie = teama de boal tanatofobie = teama de moarte Fobiile pot fi considerate normale la copii dac rmn discrete, la debilii mintali (nu au aceeai semnificaie) dar devin patologice n: nevroza fobic, la personalitatea psi- hastenic decompensat, n psihoze depresive, debutul schizofreniilor i n bolile psihice ale involuiei. Conduitele de evitare sunt comportamente menite s asigure evitarea situaiei fobice de ctre subiect, deoarece acestea i provoac tririle anxioase neplcute. Menionm totui c aceste conduite de evitare au un caracter limitat, bazndu-se numai pe posibilitatea anticipativ a subiectului n legtur cu situaia fobogen. Fobia apare la orice vrst, la toate clasele sociale i n toate zonele geografice.

Prezentare clinic
Simptomele incluse n fobie: a) Victima simte brusc o panic persistent i fr cauz, oroare, teroare ntr-o situaie care nu prezint pericol. b) Persoana recunoate c teama depete limitele normale i este resimit ca o ameninare n fata unui pericol. c) Reacia fobic este automat, necontrolabil, persistent i interpune gndurile persoanei ca un baraj fat de ameninri, pericole imaginare. d) Apar reacii fizice (vegetative) de nsoire: palpitaii cardiace, respiraie superficial, tremor, transpiraii etc. e) Persoana fuge de teama unor obiecte/situaii. Precauia de a le evita poate altera procesul de munc, relaiile sociale i necesit o consultaie psihiatric. f) Contemplarea perspectivei de a intra ntr-o situaie fobic genereaz, de obicei, anxietate anticipatorie.

Categorii de fobie
Ele definesc cauza reaciei i modul de evitare. Fobia se poate dezvolta dup un atac de panic. Alteori, pacienii cu fobie nu au avut niciodat un atac de panic. O clasificare a fobiilor le mparte n: Agorafobie Fobia social Fobii specifice

CAZ CLINIC - AGORAFOBIE

Sanda este o femeie liceniat, cstorit, mam a doi copii. Are o prezen plcut, ngrijit, atrgtoare chiar. A avut o copilrie i o adolescen normal iar nceputul tinereii ei a decurs fr probleme de vreun fel. Totui, n urm cu aproximativ trei ani a nceput s se simt tensionat, iritat i suprat" de cte ori ieea din cas pentru a merge la cumprturi, petreceri sau s ia copiii de la coal. La nceput anxietatea era relativ sczut, descris ca o tensiune vag care se instala pur i simplu fr nici un motiv". n timp, nivelul acestei anxieti a crescut progresiv.

Pe parcursul primului an de zile, Sanda a nceput s ias din cas din ce n ce mai puin i atunci cnd ieea o fcea doar dac o nsoea cineva (soul sau sora ei) pentru a o proteja". Cteodat, chiar cnd acetia o nsoeau, ncepea s tremure, s transpire i s o treac valuri de cldur. Recunoate c aceast fric este iraional i nu poate s i justifice n nici un fel sentimentul de team. Realizeaz c aceast tulburare i-a compromis profesia, relaiile de prietenie i chiar pe cele familiale. Nu poate explica ce anume o nspimnt, dar simte c ceva ngrozitor se va ntmpla dac va iei din cas. n cele din urm a renunat complet s mai ias, iar n prezent au trecut deja trei ani de cnd nu a mai ieit. Orict a ncercat s scape de aceast fric, nimic nu a dat rezultate. Sanda nu prezint nici un alt fel de comportament anormal i se simte bine att timp ct st n cas.

Definiia
Agorafobia se definete prin teama de a fi singur ntr-un loc public, mai ales n locuri care nu pot fi prsite imediat n eventualitatea c ar aprea un atac de panic. Termenul deriv din cuvintele greceti agora (pia) i phobos (fric, spaim). Sintagma a aprut n 1871, pentru a ilustra condiia celor care se temeau s apar singuri n locuri publice. Agorafobia se numr printre cele mai grave fobii, ntruct interfera cu funcionalitatea individului n societate i n situaiile din locuri deschise.

Prezentare clinic
Dup cum am mai menfionat, agorafobia este teama de a fi singur n orice loc sau situaie din care persoana crede c este greu s evadeze sau n care ar fi greu s fie ajutat, dac s-ar afla n primejdie. Pacientul evit strzile circulate, teatrele, bisericile. Uneori, ei pur i simplu nu i prsesc casa. 2/3 din bolnavii cu agorafobie sunt femei. Se pare c exist anxietate sau alcoolism la alti membri de familie. Majoritatea simptomelor apar ntre 18-35 de ani, cu debut brusc sau progresiv. Majoritatea agorafobiilor apar dup unul sau mai multe atacuri de panic spontane. Aceste atacuri par survenite la ntmplare i n situaii fr pericole, aa nct, nu li se cunoate factorul declanator. De aceea, pacienii se tem de un nou atac de panic n mod anticipativ (anxietate anticipatorie). Tot din acest motiv, ei evit s mai mearg n locuri sau situafii unde ei tiu c au avut un atac de panic. Bolnavii cu agorafobie dezvolt i depresie, oboseal, tensiune, alcoolism, obsesii.

Prevalenta agorafobiei n timpul vieii a fost estimat n limite foarte largi (0,6-6%). Aceste limite largi se datoreaz criteriilor diferite de diagnostic i metodelor diferite de evaluare. Agorafobia reprezint, cum s-a mai menionat, una din cele mai incapacitante tulburri psihice. Datorit evoluiei sale, de cele mai multe ori ndelungate, agorafobia pare destul de refractar la tratament anxiolitic sau psihoterapie. Agorafobia se complic frecvent cu tulburarea de panic. In studiile care au inclus pacieni psihiatrici, agorafobia a fost gsit la 30-40% din pacienii cu tulburare de panic. Evoluia este cu att mai sever n momentul asocierii agorafobiei cu: tulburarea depresiv, abuzul de alcool sau alte droguri.

Epidemiologie, date de evoluie i prognostic

Factori etiopatogenici implicai n apariia tulburrii

Factori corelativi-etiologici responsabili de apariia acestei tulburri sunt:

indic modificri n anumite structuri cerebrale care mediaz pro

babil anxietatea anticipatorie, respectiv evitarea determinat fobie. Substanele inductoare de panic (yohimbin, fenfluramina, cafein, isoproterenol) determin o exacerbare a anxietii anticipatorii la pacienii cu agorafobie. B. Factori genetici Datele rezultate din putinele studii care au ncercat s evalueze bazele genetice ale agorafobiei indic faptul c aceast condiie psihiatric are o component genetic distinct. C. Factori psihosociali 1. Teoriile cognitiv-comportamentale afirm c anxietatea reprezint rspunsul condiionat la: pattern-ul de comportament al prinilor; un proces de condiionare clasic. Procesul clasic de condiionare implic asocierea unui stimul neplcut sau nociv (palpitaii, ameeal, stare de disconfort) cu o situaie neutr (situarea ntr-un loc deschis i populat). Ulterior, la o rentlnire cu stimulul neutru, acesta va cpta valenfe de stimul condiionat i va declana reacia agorafobic. 2. Teoriile psihanalitice accentueaz rolul: pierderii unui printe n copilrie; anxietii de separare. Conform acestor teorii, teama copilului de a fi abandonat este adus la nivelul contientului de situarea individului singur ntr-un mediu populat.
CAZ CLINIC - FOBIE SOCIAL Urmtoarea povestire este scris de o femeie inteligent, cu studii superioare care se descrie ca suferind de fobia telefonului". Aceast denumire este improprie totui, deoarece ea nu sufer de anxietate legat de aparatul telefonic ci de interaciunile sociale care au loc prin telefon.

Cnd vorbesc la telefon, sunt extrem de ncordat i sunt aproape paralizat de fric. Simt mereu c trebuie s justific telefonul dat, s am un motiv bun pentru a da acel telefon, pentru a nu supra" persoana de la cellalt capt al firului. Trebuie s explic clar i scurt ce doresc pentru a nu-i ocupa mult timp persoanei sunate. Sunt de fiecare dat convins c m voi face de rs cnd sun pe cineva. De-a lungul timpului, mi-am format anumite strategii pentru a face fa acestei fobii. Pentru fiecare telefon, stabilesc o dat i o or pentru a da acel telefon - le notez pe toate n calendar. Totui, adeseori, amn telefoane importante dac nivelul tensiunii pe care o simt este prea ridicat cnd ajung s dau acel telefon. Dac telefonez i cealalt persoan nu rspunde, sunt de fiecare dat uurat. M simt ncordat, ameninat i anxioas i atunci cnd primesc telefoane. M simt ca i cum m-a afla n colimator i nu voi putea gndi suficient de repede pentru a veni cu un rspuns inteligent la ntrebrile celeilalte persoane. Cnd sun telefonul, uneori ncep s tremur. Aceast fobie mi face viaa personal i profesional foarte dificil. Recunosc c pare o nebunie dar nu pot trece peste aceast fric".

Definiie
Fobia social (denumit de americani i tulburare anxioas social) se caracterizeaz prin fric excesiv de a fi umilit sau a se simfi jenat n diverse situaii sociale, cum ar fi: - vorbitul n public, - vorbitul la telefon, - urinatul n toaletele publice (aa-numita vezic ruinoas"), - mersul la o ntlnire, - mncatul n locuri publice.

Cnd fobia social se extinde la aproape toate situafiile sociale, ea devine generalizat, cu un grad extrem de disfuncfionalitate i este foarte greu de difereniat ae tulburarea de personalitate evitant (anxioas).

Prezentare clinic Comparaii ntre criteriile de diagnostic DSM IV i ICD 10


DSM IV ICD 10

A. Fric marcat i persistent de una sau mai multe situaii sociale n care persoana este expus contactului cu strinii sau este posibil s fie privit de acetia i teama c se va comporta ntr-un mod umilitor

A. Fie (I) fric marcat sau (II) evitare marcat de a fi n centrul ateniei sau de a se comporta ntr-un mod jenant sau umilitor n situaii sociale

B. Expunerea la situaiile sociale de care i este B. Cel puin 2 simptome de anxietate i un fric, i provoac anxietate (pot fi incluse i simptom dintre: roete/tremur, frica de a atacuri de panic asociate) vomita, senzaie de miciune/defe- caie imperioas n situaiile de care i este team C. Persoana i recunoate frica ca fiind excesiv i neraional C. Existena unui disconfort semnificativ cauzat de simptome sau de comportamentul de evitare pe care individul le recunoate ca fiind iraionale si exaqerate D. Simptomele sunt restrnse sau predominante n situaiile fobice sau n ateptarea lor E. Simptomele nu sunt secundare unei alte boli psihice i nu sunt adecvate culturii n care triete individul

D. Situaiile stresogene sunt evitate i ndurate cu anxietate/distres intens E. Comportamentul evitant, anxietatea anticipatorie sau distresul interfer semnificativ cu funcionalitatea social sau ocupaional F. Pentru cei sub 18 ani, durata tulburrii este mai mare de 6 luni G. Frica sau evitarea nu sunt secundare unei substante sau boli nonpsihiatrice H. Dac coexist o alt boal psihic sau somatic, frica nu este n legtur cu acea boal

Epidemiologie, dale de evoluie i prognostic


Studii epidemiologice au artat rate deprevalenta pe durata vieii ntre 2% i pentru cele mai grave forme i 10% chiar 15% pentru formele moderate sau circumscrise. Boala debuteaz n copilrie sau adolescent iar femeile sunt mai afectate 1,5:1. n unele studii pe pacienii psihiatrici raportul este inversat. Acest fenomen se datoreaz faptului c brbaii fobiei caut mai frecvent ajutorul medical, poate pentru c ei pun un mai mare accent pe: rolul social; obstacolul n exercitarea acestuia reprezentat de fobie. Incidena maxim a debutului apare n al doilea deceniu de viat. Evoluia i prognosticul fobiei sociale depind de: gradul de invalidare social, recunoaterea precoce a tulburrii, tratamentul adecvat. Frecvent fobiile sociale se complica prin apariia:

tulburrii depresive altor tulburri anxioase abuzului i dependentei de alcool i de alte droguri.

Factori etiopatogenici implicai n apariia tulburrii


Etiologia fobiei sociale are un model integrativ. Sunt implicai: Factori genetici (30% eredibilitate) Experienele nvate Inhibiia comportamental Rolul prinilor (relaiilor parentale) i al relaiilor dintre frai Factori biologici Mecanismele de apariie a fobiilor sociale sunt comune cu cele ale anxietii i fobiilor n general. Fobiile sociale apar dup modelul rspunsului condiionat: un stimul nociv sau neplcut (remarca unei alte persoane, privirile celor din jur etc, interpretate de cele mai multe ori eronat) se asociaz cu o situaie neutr (n spef situarea ntr-un anumit cadru social). In mod clasic, pentru dezvoltarea reflexului condiionat, este necesar repetarea asocierii de mai sus. Interesant la mecanismul de producere a fobiilor, apare raptul c stimulul neplcut nu este necesar s fie repetat. Simptomul fobie apare uneori timp de mai muli ani fr ca asocierea cu evenimentul neplcut s fie ntrit. Simptomul fobie schimb comportamentul individului, pentru c evitarea situaiilor sociale neplcute devine un simptom stabil n timp i, n cele din urm, o pies central n rutina zilnic, al crei rol este de a proteja individul de anxietate. Principalele instrumente de evaluare clinic a fobiei sociale sunt: SPIN i MiniSPIN precum i Scala Leibowitz. Acest instrument de msurare a fobiei sociale (Davidson J, 1995) conine 17 itemi, cu variante de rspuns pe cinci nivele: deloc, foarte puin, puin, foarte mult, extrem de. Cel cruia i se aplic inventarul este rugat s specifice ct de mult problemele expuse n cei 17 itemi l-au deranjat n sptmna precedent. Inventarul SPIN dispune i de o versiune redus, numit Mini SPIN care conine numai trei itemi din cei 17 din SPINul iniial. Variantele de rspuns sunt aceleai (deloc - extrem de), ns fiecare nivel primete o numerotare: deloc - 0, foarte puin - 1, puin - 2, foarte mult - 3, extrem de - 4. SPIN este uor de aplicat i a dovedit validitate i flexibilitate nalte.

SPIN (Social Phobia Inventory)

INVENTARUL FOBIEI SOCIALE (SPIN) Iniiale Dala Vrst

Sex

ID # (Numrul de identificare)

V rugm s v gndii ct de mult v-au afectat urmtoarele probleme pe parcursul ultimei sptmni. Marcai numai cte o csu pentru fiecare problem i s fiti siguri c afi rspuns la toate ntrebrile.

Deloc Foarte Puin Foarte Extraordinar Puti n . M tem de oamenii aflai n poziii de putere. 2. M deranjeaz c roesc n fata oamenilor. 3. Petrecerile i evenimentele sociale m sperie. 4. Evit discuiile cu oamenii pe care nu i cunosc. 5. Criticile m sperie ngrozitor. 6. Teama de situaii jenante m face s evit s m implic n a face ceva sau s vorbesc cu oamenii. 7. M necjete faptul de a njura n fata oamenilor. 8. Evit s merg la petreceri. 9. Evit activitile n care sunt n centrul ateniei.

Mult

De mult


a a a

10. Discuiile cu persoanele strine m sperie. 11. Evit s tin discursuri. 12. A face orice s evit criticile. 13. Am palpitaii cnd m aflu n jurul oamenilor.
14. M tem s fac ceva cnd oamenii m privesc.

15. Cel mai mult m tem de situaiile jenante sau de


cele n care par un prost. 16. Evit s vorbesc cu orice persoan aflat ntr-o pozifie de putere. 17. M deranjeaz s tremur n fata altora.

(Reprodus cu permisiunea autorului)

MINI SPIN
Deloc Foarte Puin Foarte Extraordinar Puin Mult De mult 1. Teama de situaii jenante m face s evit s m implic n a face ceva sau s vorbesc cu oamenii.

2. Evit activitile n care sunt n centrul ateniei. 3. Cel mai mult m tem de situaiile jenante sau de cele n care par un prost. (Reprodus cu permisiunea autorului)

Aceast scal a fost elaborat de ctre Liebowitz n anul 1987, pentru a evalua situaiile de team i evitare; LSAS conine 24 de itemi, ntre care 11 pentru team i evitare de situaii sociale, iar 13 pentru teama i evitarea aciunilor; aceti itemi sunt grupai n 4 subscale; teama de a desfura o aciune fat de alfi oameni (n textul original englezesc apare cuvntul performance pe care unii autori romni l-au tradus per- formare. In loc de teama de performare preferm s folosim teama de a desfura o aciune de fat cu alfi oameni), evitarea aciunii, teama social i evitare social. Pentru subscala ce reprezint team, variantele de rspuns sunt: 0 - nici una; 1 - uoar; 2 - moderat; 3 - sever; pentru subscala de evitare, variantele de rspuns sunt urmtoarele: 0 - niciodat (0%); 1 - ocazional (133%); 2 - deseori (33%-66%) i 3 - de obicei (67%- 100%). LSAS s-a dovedit a fi "sensibil" la tratamentul farmacologic i la cel cognitiv-comportamental. Safren et al. (1999) au concluzionat c subscalele iniiale pentru anxietate i evitare a interaciunilor sociale par a fi unifactoriale, iar anxietatea i evitarea legate de aciune par a fi multifactoriale. LSAS are un grad nalt de fiabilitate i validitate; este uor de administrat i prezint utilitate clinic.

LSAS (Liebowitz Social Arixiety Scale)

Scala anxiettii sociale a lui Liebowitz


Instruciuni: Evaluai itemii lund n considerare drept cadru de referin sptmna trecut, inclusiv ziua de astzi. Dac nici o situaie nu a avut loc n sptmna care a trecut, atunci calculai n funcie de felul cum afi reaciona dac afi fi confruntat cu situaia respectiv.

Scala anxiet sociale a lui Liebowitz ii


Nr. crt. Teama sauEvitare anxietate 0.niciodat 0. nici una 1.ocazional 1. uoar deseor 2. moderat 2. i 3. sever 3. de obicei

1. Folosirea unui telefon public (P) 2. Participarea la o activitate n cadrul unui grup restrns (P) 3. Mncatul n public (P) 4. Butul n public (P) 5. Discuia cu o persoana avizat (S) 6. Interpretarea, prezentarea unui spectacol sau vorbitul n fata unui public (P) 7. Participarea la petreceri (S) 8. Lucrul n timp ce eti observat (P) 9. Scrisul n timp ce eti observat (P) 10. A telefona unei persoane pe care nu o cunoti foarte bine (S) 11. Discuia fa n fa cu o persoan pe care nu o cunoti foarte bine (S) 12. ntlnirea cu strinii (S) 13. Urinarea ntr-o toalet public (P) 14. A intra ntr-o camer n care toi ceilali stau ios (P) 15. S fii n centrul ateniei (S) 16. A vorbi cu voce tare la o ntlnire fr pregtire anterioar (P) 17. A da un test de abilitate, de ndemnare sau de cunotine (P) 18. A exprima dezaprobarea sau dezacordul unei persoane pe care nu o cunoti foarte bine (S) 19. A te uita fix" n ochii unei persoane pe care nu o cunoti prea bine (S) 20. A prezenta oral un raport n faa unui qrup (P) 21. A ncerca s cunoti pe cineva n scopul unei relaii romantice/sexuale (P) 22. A returna bunuri sau mrfuri unui magazin pentru a obine o rambursare (S) 23. A da o petrecere (S) 24. A rezista unei vnztoare foarte iritabile (S)

Intervenii psihoterapeutice

Reprodus cu permisiunea autorului P = performare S = situaii sociale

Patru tipuri de intervenii psihoterapeutice par s-i fi ctigat legitimitatea n ultimele dou decenii: - antrenamentul abilitilor sociale

- expunerea la stimulii evitai - managementul anxietii (relaxare, distragere) - terapia cognitiv (Musa Z, Lepine J P, Teoaorescu R, 2002) Autorii citai mai sus afirm c terapia cognitiv comportamental de grup este intervenia care i-a probat n cele mai multe cazuri eficacitatea. Adesea indivizii cu fobie social i subestimeaz abilitile de a nfrunta o situaie i supraestimeaz severitatea reaciilor celorlali. Unii fobiei sociali prezint tendina de a interpreta negativ urmrile situaiilor sociale temute, chiar i atunci cnd este posibil o interpretare pozitiv. In situaiile sociale temute, acetia tind s se concentreze prea mult asupra lor, ceea ce duce la amplificarea anxietii i la credina c propriile percepii reflect ceea ce alii cred despre aciunile lor. n terapia cognitiv, exerciiile de a observa reaciile celorlali pot ajuta la ndreptarea ateniei mai mult ctre mediul nconjurtor, i mai puin ctre sine, ncurajnd astfel o evaluare obiectiv a situaiilor. Clark (1995) susine c n momentul n care subiectul este confruntat cu un stimul social, se activeaz un program anxios", adic un complex cognitiv, afectiv, somatic i comportamental, probabil motenit, i care n condiiile primejdiilor primitive era adecvat, dar care n timp a devenit incongruent cu mediul social modern.
CAZ CLINIC - FOBIE SIMPL Dl. Sorin este un individ nalt, supraponderal, care a fcut rugby n tineree. Este genul de persoan despre care nu ai putea bnui c i este fric de ceva i totui el sufer de o mulime de temeri care deriv din claustrofobie. Frica dlui Sorin de a rmne captiv" se manifest ntr-o mulime de locuri. i este fric de avioane, lifturi, metrou, pn i de cabinele de prob din magazine. Anxietatea lui n astfel de situaii i creeaz multe probleme deoarece natura serviciului i cere s cltoreasc mult. Dl. Sorin prefer ca n loc s fac doar cteva ore cu avionul, s conduc i dou, trei zile sau s ia trenul. Iniial, frica sa de a zbura a fost pus pe seama unei infecii a urechii interne. n curnd a realizat c i este fric imediat din momentul n care stewardeza nchide uile avionului. Dup un zbor cu escal, a ajuns n camera de hotel i nu a mai zburat niciodat. Se ngrijoreaz n permanen n privina traseelor pe care urmeaz s le parcurg. Dl. Sorin a fost de curnd diagnosticat cu dublu ulcer duodenal i gastric despre care i s-a spus c se datoreaz i stresului permanent n care triete.

Fobiile specifice Definiie


Teama de anumite obiecte sau situaii care provoac teroare. Poate aprea la orice vrst. Unele dintre aceste fobii sunt ntlnite n mod normal n primii ani de viat ai copilului. Cele mai frecvente fobii simple sunt frica de spatii nchise, frica de locuri la nlime, frica de animale, boli, moarte, furtuni. Fobiile specifice apar cel mai frecvent ntre 5 i 9 ani, dar ele pot surveni i mai trziu (la fobiile fat de snge i injecii), iar fobiile fat de anumite situaii debuteaz de obicei mai trziu, n al treilea deceniu de viat.

Prezentare clinic

Conform definiiei, fobia specific este frica produs de prezenta sau anticiparea prezentei unui obiect sau unei situaii specifice. Obiectul sau situaia sunt evitate sau sunt suportate cu un distres marcat, iar frica aprut este recunoscut de individ ca excesiv, inadecvat i produce o afectare semnificativ a vieii. Pentru un diagnostic cert, trebuie ndeplinite toate criteriile de mai jos (ICD 10). A) Simptomele psihologice sau vegetative trebuie s fie manifestri primare ale anxietii i nu secundare altor simptome ca idei delirante sau gnduri obsesive.

B)

Anxietatea trebuie s fie limitat la prezenta situaiilor sau obiectelor particulare. C) Situaiile fobice sunt evitate ori de cte ori este posibil.

Epidemiologie, dale de evoluie i prognostic Fobiile specifice au o prevalent de 5-10% pe un termen de 6 luni. Femeile reprezint 2/3 din totalul indivizilor cu fobii specifice, dar pentru anumite fobii (snge, injecii, explorri medicale invazive) raportul este 1:1 Evoluia i prognosticul fobiilor depind de: tratamentul adecvat complianta la tratament.

Factori etiopalogenici implicai n apariia tulburrii 1.Factori comportamentali

Factori corelativi-etiologici implicai n apariia fobiilor simple sunt: Apariia fobiilor specifice se produce prin asocierea unui obiect sau situaii neutre cu frica sau panica. Cnd un eveniment neplcut survine n situaii specifice se elaboreaz un rspuns condiionat, conform cruia situaia va produce, chiar i n lipsa stimulului necondiionat, reacia fobic. In afara condiionrii clasice, exist alte dou modele incriminate n producerea fobiilor specifice: imitarea reaciei unui printe avertizarea de ctre o alt persoan asupra pericolului reprezentat de anumite obiecte sau situaii 2. Factori psihanalitici Conceptualizarea de ctre Freud a nevrozei fobice reprezint o explicaie analitic a fobiilor. Freud a conceput fobia ca rezultatul conflictelor centrate pe complexele oedipiene nerezolvate. Odat cu maturizarea sexual apare o anxietate caracteristic, aa-numita fric de castrare. Cnd aceast fric nu mai poate fi reprimat eficient, apar defense auxiliare, care la pacienii fobiei sunt reprezentate n principal de substituie. Astfel, conflictul sexual este transferat de la persoana iniial la un obiect neimportant, care este investit cu puterea de a declana o multitudine de afecte, inclusiv anxietatea. Prin apariia unui alt mecanism de defens, evitarea, probabilitatea ntlnirii cu situaia fobogen devine foarte mic, lucru prin urmare valabil i pentru anxietate. 3. Factori genetici Fobiile specifice au tendina de agregare familial, mai ales cele fat de snge, injecii i lovituri/injurii fizice. Se consider c cel puin 2/3 dintre probanzii cu fobii sociale au cel puin o rud cu aceeai fobie.

Investigaii psihologice specifice

Interviul clinic este cel mai important pas atunci cnd un pacient fobie v solicita ajutorul. Inifial se face un interviu de evaluare care cuprinde urmtoarele obiective: Determinarea naturii exacte a fobiei Definirea scopurilor tratamentului Evaluarea nivelului anxietii fobice Identificarea factorilor de natur cognitiv (gndurile legate de situaiile fobogene, de tratament i eficienta lui) Prezenta simptomelor asociate (depresie, anxietate generalizat) Resursele pacientului (hobby-uri, umor, existenta unor persoane apropiate care s-l ajute, aspecte ale existentei neafectate de comportamentul fobie) Pentru msurarea comportamentului fobie cel mai frecvent se utilizeaz: Scalele ierarhice gradate Testele de comportament

Orar de automonitorizare O scal ierarhic reprezint o list a situaiilor fobice care se folosete pentru a realiza expuneri gradate la stimul. Fiecare item este evaluat de pacient pe o scal de la 0 la 10 sau de la 0 la 100, n funcie de nivelul anxietii pe care l produce. Un test comportamental const n a face o aciune care, de regul, este evitat, notnd nivelul anxietii din momentul efecturii aciunii respective tot pe o scal de la 0 la 10 sau de la 0 la 100. Acest tip de test prezint avantajul c se poate evalua separat anxietatea anticipatorie i anxietatea real din timpul realizrii aciunii.

PosibilHti de intervenie terapeutica a psihologului clinician


Terapia comportamental

Cu un tratament adecvat majoritatea se remit decisiv sau parial. Odat tratat un episod de fobie, urmeaz o lung perioad asimptomatic, de ani sau toat viata. Cel mai eficace tratament este terapia comportamentala numit i expuneredemas- care, prin care pacientul descrie obiectul sau situafia ce i provoac fobie. Sunt dou metode: desensibilizarea sistematic i imersia". In ambele e nevoie de un terapeut calificat. Cu timpul, persoana se va obinui cu situaiile ce i generau teama i nu va mai avea team, oroare, panic. Desensibilizarea sistematica este o form de terapie cu expunere progresiv, n serii de mai multe trepte; pacientul nva mai nti relaxarea i controlul reaciilor fizice. Apoi el i imagineaz obiectul de care i este fric i cu timpul se obinuiete cu prezenta acestuia n preajma sa. In ultimii ani s-au dezvoltat terapia VR (virtual reality - realitate virtuala) prin care pacientul ia contact cu obiectul anxiogen n casca de realitate virtual. Softul produs special n funcie de fobia specific a pacientului prezint avantajul c permite acestuia s controleze apropierea i intensitatea expunerii i, de asemenea, se pot monitoriza continuu simptomele neuroveaetative prezente. Imersia" - pacientul este expus in vivo"- direct i imediat celui mai puternic stimul declanator al fobiei. Rmne n aceast stare pn cnd anxietatea i se reduce la nivelul anterior. Sunt necesare cam 2 ore pe edin. Cercetrile au artat c terapia de expunere a redus semnificativ reaciile fobice n ultimii ani. Terapia comportamental eueaz dac pacientul nu se mobilizeaz cu tot sufletul, dac intervin n mintea sa alte probleme familiale, dac este ntr-o stare foarte depresiv combinat cu fobia, sau dac a consumat alcool sau sedative.

Terapia cognitiv
Sunt folosite cteva tehnici cognitive pentru a schimba gndurile care conduc la anxietate: Terapia cognitiv propriu-zis (Beclc & Emery, 1985) (se identific erorile de gndire ale pacientului i i se ofer formulri corecte pentru a i se schimba felul n care privete i se raporteaz la o anumit situaie). Terapia naional - emotiv (Ellis, 1962, Ellis & Grieger, 1977,1986) (n aceast terapie se ajut pacientul s-i formeze singur propriile noi gnduri, prin forarea lui de a-i reexamina i confrunta gndurile de pn atunci i de a identifica singur erorile logice pe care le face). Terapia prin autoinstructie {Meichenbaum, 1975) (tehnica se bazeaz pe ipoteza c anumite gnduri anxiogene sunt rspunsuri automate pe care pacienii le au i le afirm fr s se gndeasc cu adevrat; tehnica presupune nlocuirea i repetarea unor afirmaii care s conin un mesaj non-anxioqen). Distragerea (prin aceast tehnic nu se schimb ci se evit gndurile anxiogene. Se realizeaz prin meditaie, relaxare, ndreptarea ateniei ctre stimuli exteriori etc.).

Medicafia

Cnd sunt necesare i medicamente, se folosesc anxiolitice, mai ales n agorafobie i fobia social (ele reduc panica i anxietatea). Antidepresivele pot fi utile pentru controlul reaciilor de panic. Recent, s-au introdus benzodiazepine cu rezultate bune; necesit doze adecvate i o administrare zilnic.
CAZ CLINIC - TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV Alina are 24 de ani, este necstorit i este muncitoare la o fabric de pantofi, n prezent se afl n omaj. Este la a doua internare n spitalul clinic de psihiatrie pentru o tulburare obsesivcompulsiv i depresie secundar. Alina pierde ore ntregi fcnd duuri, iar atunci cnd nu se spal pe tot corpul, se spal pe mini cu spun de 20-30 de ori pe zi. Dei ndeplinete aceste ritualuri, are un aspect neglijent, nengijit. Pe fa i se citete aproape permanent tristee. Este nelinitit, iritabil, dis- foric chiar. Minile i sunt uscate i aspre i prezint descuamri interdigitale. Alina povestete- Totul a nceput n urm cu aproximativ doi ani cnd o coleg de

serviciu mi-a aruncat un spltor murdar cu nite reactivi pe pantoful drept. Colegele au nceput s rd i s-mi spun c o s-mi cad piciorul. M-am dus la baie s-mi cur pantoful, l-am curat pe amndoi. Am simit c m-am murdrit ru pe mini i le-am splat dar mi s-a prut c tot nu e de ajuns i am nceput s le frec mai bine. Acum, parc niciodat nu e de ajuns."
Antecedentele heredocolaterale: mama Alinei a urmat mai multe tratamente anti- depresive. Antecedente patologice personale: Alina a fost nscut la termen, cu ajutorul forcepsului i a avut un scor Apgar de 8.

Scurt prezentare clinic


Tulburrile obsesiv-compulsive se caracterizeaz prin prezenta unor simptome obsesive i compulsive, precum i a unor grade diferite de anxietate, depresie i depersonalizare.

Obsesia. Definiie
tulburare complexa ideo-afectiv caracterizat prin prezenta n psihicul individului a unor grupuri de fenomene care tulbur buna desfurare a tuturor proceselor; contient de inutilitatea lor, individul este incapabil s le neutralizeze i cu ct se strduiete mai mult s le ndeprteze, cu att fenomenele capt o intensitate mai mare; obsesiile pot fi gnduri, impulsiuni, imagini recurente i persistente care ptrund n mintea persoanei n ciuda eforturilor acesteia de a le exclude; persoana recunoate faptul c obsesiile sunt un produs al propriei mini i nu i sunt impuse din exterior (cum se ntmpl n fenomenul de inserie a gndirii).

Compulsia. Definiie
definit de unii autori ca fiind teama de a traduce n practic o idee obsesiv sau o fobie; sunt comportamente repetitive care par s se supun unui scop i care au un caracter stereotip (motiv pentru care au fost numite i ritualuri compulsive); finalitatea acestor ritualuri compulsive este acela de a neutraliza, de a suprima obsesiile, de a preveni sau reduce anxietatea i nu de a produce plcere sau gratificare; prin definiie, compulsiile sunt fie clar excesive, fie neconectate realist cu ceea ce sunt destinate s neutralizeze sau s previn; n unele cazuri, individul efectueaz acte rigide, stereotipe, conform unor reguli elaborate idiosincratic, fr a fi capabil s spun de ce le face. Principalele teme obsesive (care apar indiferent de ras, mediu cultural sau social : contaminare (microbi, murdrie, substane chimice) - este unul din cele mai nt - nite simptome. Indivizii prezint o team morbid de a contracta SIDA sau alte bo i infectioase,

de a atinge obiectele din baie i pot deveni extrem de anxioi dac o alt persoan atinge alimentele pe care au intenia s le consume ndoial obsesiv, ordine i simetrie, lucrurile trebuie s fie perfect aliniate sau aranjate ntr-un anumit mod, imagini cu coninut agresiv, terifiant (rnirea membrilor familiei, sinucidere, uciderea altor persoane), imagini cu tem sexual, obsesii pe tem religioas, moral (scrupule). Temele obsesive se pot modifica n timp. Uneori, individul adaug pur i simplu noi obsesii la cele deja existente, alteori obsesiile vechi sunt complet nlocuite de unele noi.

Ritualuri compulsive frecvente


ritualuri de splare (igien); ritualuri de numrare - se pot asocia adesea cu alte ritualuri compulsive. Numrarea compulsiv este frecvent un ritual ndeplinit n tcere. Profesorii, colegii pot s nu-i dea seama c individul este obligat s numere pentru a putea ndeplini o sarcin care i se ncredineaz. ntruct ndoiala este, de asemenea, ntlnit n tulburarea obsesivcompulsiv, pacientul poate ncepe brusc s se gndeasc dac ritualul de numrare a fost corect ndeplinit i se poate simi obligat s l reia pn cnd consider c l-a efectuat corespunztor; verificare i reverificare exagerat - fie c este vorba de a verifica dac ua a fost ncuiat, aparatura electric din cas nchis sau dac nu cumva individul a accidentat pe cineva n timp ce i conducea maina. Nu sunt neobinuite la astfel de persoane ntrzierile la coal sau la serviciu, ntruct pacienii petrec foarte mult timp ndeplinind aceste ritualuri de verificare. Temele colare, proiectele pot s nu fie predate la termen ntruct ele sunt continuu verificate pentru depistarea unor eventuale erori; colectarea unor lucruri inutile (inclusiv obiecte din coul de gunoi, numere vechi de ziare i reviste n ideea c vor fi cndva necesare); solicitarea de asigurri; ordonarea unor obiecte n mod repetat sau executarea unui anumit gest ntr-un anume fel pn cnd se obine senzaia de aa cum trebuie"; perfectionismul - copiii cu astfel de compulsii se pot simi obligai s tearg i s i rescrie tema pn cnd paginile caietului ajung s se rup. De asemenea, ei pot rmne s lucreze pn noaptea trziu din dorina de a face totul perfect; Rugciunea compulsiv. Unii indivizi repet de nenumrate ori rugciuni (ca pedeaps sau pentru a alunga gndurile nedorite). ritualuri de repetare - ex.: copii care trebuie s citeasc de la coad la cap o propoziie dup ce au citit-o normal, pentru a mpiedica ceva ngrozitor s se ntmple; sau persoane care sunt obligate s mearg de mai multe ori de-a lungul unui cori: dor sau s intre ntr-un anumit mod pe u, de un anumit numr de ori. Pentru elevi sau studeni, astfel de ritualuri compulsive pot face formularele de examen extrem de dificil de completat (mai ales acele tipuri de formulare care se completeaz prin colorarea unui cerc) - indivizii se simt obligai s coloreze perfect cercurile i pot petrece foarte mult timp fcnd acest lucru); evitarea compulsiv - atunci cnd o anumit situaie sau un anume loc este asociat cu comportamentul compulsiv, individul poate ncepe s evite situaia sau locul respectiv, de teama c i-ar putea pierde controlul i ar rmne "blocat" ndeplinind un ritual compulsiv. In alte cazuri, un anumit eveniment sau stimul poate fi asociat cu gnduri terifiante, iar persoana evit respectivul stimul, consecinele putnd fi grave (ex. un student care nu poate privi sau scrie un numr din cauza obsesiei c se poate ntmpla ceva ngrozitor). Ca urmare, o problem de matematic incluznd respectivul numr nu va putea fi rezolvat, iar calculele

implicnd acest numr i vor crea persoanei o stare de anxietate extrem, astfel nct, individul se va vedea obligat s ndeplineasc o serie de ritualuri compulsive pentru a mpiedica producerea "catastrofei". Superstiiile i comportamentele de verificare repetitive sunt ntlnite frecvent n viata de zi cu zi. Ele pot fi considerate patologice doar dac sunt extrem de consumatoare de timp sau duc la o deteriorare semnificativ clinic. De asemenea, ritualurile culturale nu sunt prin sine indicatoare de tulburare obsesiv-compulsiv, dac nu exced normele culturale, nu survin la date i n locuri considerate inadecvate de ctre alii aparinnd aceleiai culturi i nu interfereaz cu funcionarea social a individului.

Tabloul clinic al tulburrii obsesiv-compulsive n copilrie:


n general similar cu cel de la aduli, splatul, verificatul i ritualurile de ordine sunt extrem de frecvente la copii. Ei nu i dau seama de lipsa de raionalitate a obsesiilor sau compulsiilor, cel mai adesea problema este sesizat de prini, care aduc copilul la tratament, a fost descris un declin progresiv n activitatea colar, secundar deteriorrii capacitii de concentrare, ca i adulfii, copiii sunt mai nclinai s se angajeze n ritualuri acas dect n fata egalilor, a profesorilor sau a strinilor. Lentoarea obsesiv este de obicei rezultatul ritualurilor compulsive, al ndoielilor repetate, dar poate aprea uneori n lipsa acestora (lentoare obsesiv primar) Anxietatea este o component important a tulburrii obsesiv-compulsive. Unele ritualuri sunt urmate de o reducere a anxietii, n timp ce altele duc la o cretere a acesteia.

Tulburarea obsesiv-compulsiv se poale asocia cu:

tulburare depresiv major, fobii (evitarea situaiilor, obiectelor, etc. ce pot declana comportamentul obsesivcompulsiv): fobie specific, fobie social, panic, preocupri hipocondriace-controale medicale repetate, solicitarea de asigurri, i apoi reasigurri legate de starea de sntate, tulburri de somn, tulburri ale comportamentului alimentar, consum excesiv de alcool, sedative, hipnotice, anxiolitice, tulburare de personalitate obsesiv-compulsiv, disfunctionalitate marital, social, profesional sever (cnd efectuarea ritualurilor compulsive devine activitatea major a existentei individului).

Criterii de diagnostic

DSM IV A. Fie obsesii sau compulsii: Obsesii, aa cum sunt definite de: (1) gnduri, impulsuri sau imagini persistente i recurente, care sunt experimentate la un moment dat n cursul tulburrii ca intruzive i inadecvate i care cauzeaz o anxietate sau detres considerabil; (2) gndurile, impulsurile sau imaginile nu sunt pur i simplu preocupri excesive n legtur cu probleme reale din via; (3) persoana ncearc s suprime sau s ignore astfel de gnduri, impulsuri sau imagini sau s le neutralizeze cu alte gnduri sau aciuni;

(4) persoana recunoate c gndurile, impulsurile sau imaginile obsesive sunt un produs al propriei sale mini (nu impuse din afar, ca n inseria gndurilor). Compulsii, aa cum sunt definite de: (1) comportamente repetitive sau acte mentale pe care persoana se simte constrns s le efectueze ca rspuns la o

obsesie sau conform unor reguli care trebuie s fie aplicate n mod rigid; (2) comportamentele sau actele mentale sunt destinate s previn sau s reduc detresa sau s previn un eveniment sau o situaie temut oarecare; ns aceste comportamente sau acte mentale fie nu sunt conectate n mod realist cu ceea ce sunt destinate s neutralizeze sau s previn, fie sunt clar excesive. B. La un moment dat n cursul tulburrii, persoana a recunoscut c obsesiile sau compulsiile sunt excesive sau iraionale. Not: Aceasta nu se aplic la copii. C. Obsesiile sau compulsiile cauzeaz o detres considerabil, sunt consumatoare de timp (iau mai mult de o or pe zi) sau interfer semnificativ cu rutina normal a persoanei, cu funcionarea profesional ori cu activitile sau relaiile sociale uzuale. D. Dac este prezent o alt tulburare pe axa I, coninutul obsesiilor sau compulsiilor nu este restrns la aceasta (ex. preocuparea pentru mncare n prezena unei tulburri de comportament alimentar; smulgerea prului, n prezena tricotilomaniei; preocupare referitoare la aspect, n prezena tulburrii dismorfice corporale; preocupare referitoare la a avea o maladie sever n prezena hipocondriei; preocupare pentru necesitile sau fanteziile sexuale, n prezena unei parafi/ii; ruminaii referitoare la culp, n prezena tulburrii depresive majore). ICD 10 Pentru un diagnostic cert, simptomele obsesionale sau actele compulsive (sau ambele) trebuie s fie prezente majoritatea zilelor pentru cel puin 2 sptmni i s fie o surs de suferin sau s interfereze cu activitile obinuite. Simptomele obsesionale trebuie s aib urmtoarele caracteristici: (a) trebuie s fie recunoscute de pacient ca aparinndu-i (b) trebuie s existe cel puin un gnd sau un act la care pacientul mai opune nc (fr succes) rezisten, dei pot fi prezente i altele la care pacientul nu mai rezist (c) gndul sau executarea actului nu trebuie s fie plcut n el nsui (simpla ameliorare, potolire a tensiunii sau anxietii nu e privit ca plcut) (d) gndurile, imaginile sau impulsurile trebuie s fie repetitive ntr-un mod neplcut

DSM IV E. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (drog de abuz, medicament) ori ale unei condiii medicale generale. SpecHIcant cu contiina maladiei redus, dac cea mai mare parte a timpului n cursul episodului curent, persoana nu recunoate c obsesiile i compulsiile sunt nejustificate.

Epidemiologie, date de evoluie i prognostic


Dei era considerat anterior ca fiind rar n populaia general, studii recente au estimat o prevalent a tulburrii obsesiv-compulsive pe viaj de 2,5% i o

prevalent pe un an ae 1,5-2,1 %.

Distribuia pe sexe difer la aduli comparativ cu copiii. In viata adult, reprezentarea pe sexe este aceeai (sau exist o uoar predominant a sexului feminin), n timp ce n copilrie tulburarea apare mai ales la biei (60-70%). In ceea ce privete vrsta de debut, exist o distribuie bimodal, cu un vrf n copilrie (n jurul vrstei de 10 ani) i unul n perioada adult (aproximativ 21 de ani). De obicei, debutul este progresiv, dar n unele cazuri a fost descris i un debut acut. n ceea ce privete prognosticul TOC, majoritatea indivizilor au o evoluie cronic. Starea a 75% dintre pacieni se mbuntete cu terapie cognitivcomportamental asociat terapiei psihofarmacologice. 20-30% dintre pacieni au ameliorri semnificative n timp ce 40-50% au ameliorri moderate. Pentru 20-40% evoluia rmne staionar. Exis un mare risc suicidar.

Factori etiopatogenici implicai tn apariia tulburrii 7. Factori genetici


Rata de concordant pentru tulburarea obsesiv-compulsiv este mai mare pentru gemenii monozigofi dect pentru gemenii diziaoti. Rata tulburrii obsesiv-compulsive la rudele biologice de gradul I ale pacienilor este mai mare dect cea din populaia general. Exist o relafie invers ntre ponderea factorului genetic n producerea tulburrii obsesiv-compulsive i vrsta individului la debutul afeciunii. 2. Tulburri ale procesului de dezvoltare neurologic normal - n cazul bolii cu debut n copilrie.

3. Etiologie infecfioas
S-a evideniat existenta unei legturi ntre infecia streptococic i tulburri neuropsihiatrice pediatrice (ex. ticuri, obsesii, compulsii) La a dult, s-a remarcat o asociere ntre tulburarea obsesiv-compulsiva i infecii SNC (encefalite).

4. Traumatisme cranio-cerebrale 5. Factori neuroendocrini - hormoni, neuropeptide al cror nivel este crescut n lichidul
cefalo-rahidian (LCR) la indivizii cu tulburare obsesiv-compulsiv.

6. Factori psihosociali
Nu se cunoate rolul exact al experienelor din copilrie n apariia afeciunii. Ar fi de ateptat ca mamele obsesive s transmit simptomele copiilor lor, prin nvare imitativ. Totui, n acest caz, exist un risc mai mare de apariie a unor simptome nevrotice nespecifice.

Teorii Psihanalitice Freud (1895) a sugerat pentru prima dat c:


- simptomele obsesive rezult din pulsiuni refulate, de natur agresiv sau sexual; aceast idee concord cu puternicele fantasme sexuale ale multor pacieni obsesivi i cu faptul c ei i nbu propriile pulsiuni sexuale i agresive; - simptomele obsesive apar ca rezultat al regresiei la stadiul de dezvoltare anal; ideea e n concordant cu preocuprile frecvente ale pacientului obsesiv legate de murdrie i de funcia excretorie. Ideile lui Freud au atras atenia asupra naturii agresive a multora dintre simptome. Totui, ca explicaie cauzal a tulburrii obsesiv-compulsive, aceast teorie nu este convingtoare.

Teoria nvrii
S-a sugerat c ritualurile obsesive constituie echivalentul rspunsurilor prin evitare, ceea ce nu se poate susine ns ca explicaie general, deoarece dup unele ritualuri anxietatea nu scade, ci dimpotriv crete.

Teoria Evoluionist
Sistemele biologice, funciile psihice au evoluat ca urmare a seleciei naturale. Tulburarea obsesiv-compulsiv este o variant anormal a unei strategii adapta- tive care permitea indivizilor o mai bun confruntare cu factorii de mediu. Constatrile c marea majoritate a indivizilor relateaz prezenta la un moment dat a unor gnduri intruzive, precum i c aceste gnduri, ca i ritualurile compulsive, sunt fenomene care apar indiferent de mediul sociali cultural, concord cu ipoteza formulat. Exist dou modaliti fundamentale de gndire: on-line (comun multor organisme complexe, implic o activitate mental menit s rezolve o problem cu care individul se confrunt n mod direct) i off-line (activitate mental ce are ca scop rezolvarea unei probleme cu care individul s-ar putea confrunta la un moment dat; este bazat pe limbaj, fiind specific uman). Obsesiile reprezint o variant primitiv de gndire off-line, de tip involuntar. Sistemul neurobiologic ce st la baza obsesiilor (Involuntary Risk Scenario Generating System-IRSGS) are funcia de a genera n mod involuntar scenarii de risc, permind individului s-i dezvolte strategii comportamentale de evitare a pericolelor fr a se afla efectiv n situaia respectiv. Ritualurile compulsive sunt comportamente primitive de evitare a pericolelor, aflate sub control semi-voluntar.

Investigaii psihologice specifice Scala Yale-Brown de evaluare a obsesiilor $i compulsiilor

Item Grad de severitate 1. Timpul ocupat de obsesii 0 h/zi Scor 1 2. Absent Interferena cu activitatea zilnic

0-1 h/zi 2 Redus

1-3 h/zi 3 Moderat

3-8 h/zi 4 Activitate semnificativ afectat 4 Sever

8+ h/zi 5 Imposibilitate de desfurare a activitilor zilnice 5 Aproape constant, incapacitant 5 Cedare complet 5 Control absent 5

3.

Scor 1 Distres cauzat de Absent obsesii Scor Rezistena la obsesii Scor Controlul obsesiilor Scor 1 ntotdeauna prezent 1 Control complet 1

2 Redus

3 Moderat

4.

5.

2 Semnifica tiv 2 Control semnificativ 2

3 Moderat 3 Control moderat 3

4 Cedare frecvent 4 Control redus 4

Item Grad de severitate 1. Timpul ocupat de compulsii 0 h/zi Scor 1 2. Absent Interferena cu activitatea zilnic

0-1 h/zi 2 Redus

1-3 h/zi 3 Moderat

3-8 h/zi 4 Activitate semnificativ afectat 4 Sever

8+ h/zi 5 Imposibilitate de desfurare a activitilor zilnice 5 Aproape constant, incapacitant 5 Cedare complet 5 Control absent 5

3.

Scor 1 Distres cauzat de Absent compulsii Scor Rezistena la compulsii Scor Controlul compulsiilor Scor 1 ntotdeauna prezent 1 Control complet 1

2 Redus

3 Moderat

4.

5.

2 Semnifica tiv 2 Control semnificativ 2

3 Moderat 3 Control moderat 3

4 Cedare frecvent 4 Control redus 4

obsesii ct i compulsii: 0-7 subclinic 8-15 redus 16-23 moderat 24-31 sever 32-40 extrem

SCOR TOTAL Y-BOCS - gradul de severitate n cazul pacienilor care prezint att

Posibilit de intervenie terapeutic a psihologului i clinician Terapia Comportamental


Scopul terapiei comportamentale este acela de a reduce anxietatea asociat obsesiilor, ceea ce ar scdea frecventa comportamentelor compulsive (prin diminuarea anxietii pe care individul o triete, acesta nu se va mai simi att ae constrns s ndeplineasc diferite ritualuri). Desensibilizarea sistematic Individul alctuiete o list a situaiilor care i provoac anxietate - ordonarea cresctoare a circumstanelor cauzatoare de stres (ex. o persoan cu obsesii legate de curenie poate afirma c situaia cea mai puin stresant este reprezentat de mersul pe iarb cu nclminte; urmtorul loc n ierarhie l ocup mersul pe iarb fr nclminte, apoi statul pe iarb .a.m.d. pn la situaia generatoare de stres maxim). Pacientul avanseaz treptat ctre finalul listei pe msur ce devine capabil s se confrunte cu respectiva situaie fr a ndeplini ritualuri compulsive sau fr a simi o anxietate extrem. Acest tip de terapie comportamental poate fi practicat confruntnd efectiv individul cu contextul stresant sau solicitnd pacientului s i imagineze respectivul context; o alternativ poate fi reprezentat de terapia VR (realitate virtual). Persoanele care urmeaz acest tip de terapie sunt nvate s utilizeze tehnici de relaxare care s le ajute s fac fat mai uor situaiilor anxiogene. Un alt element al terapiei poate fi reprezentat de un "contract" ntre terapeut i pacient, prin care acesta din urm hotrte s limiteze numrul de ritualuri compulsive efectuate.

Prevenirea rspunsului Tehnic cognitiv-comportamental. Iniial, terapeutul identific evenimentele care declaneaz ritualurile compulsive, oferind apoi pacientului o explicaie ct mai concis cu privire la metoda de tratament ce urmeaz a fi aplicat. Ulterior, situaia stresant este n mod sistematic indus, iar pacientul trebuie s ncerce s nu se comporte n mod compulsiv; anxietatea atinge un nivel ridicat la nceput, dar diminu pe msur ce timpul de expunere i numrul de expuneri cresc. In cursul confruntrii cu evenimentul anxiogen, pacientul trebuie ajutat s faca fat sentimentului de team. Exist o mic diferen fat de metoda anterioar, constnd n prezenta elementului cognitiv. Terapia Familial Familia poate fi privit ca un sistem a crui bun funcionare depinde de funcionarea normal a tuturor componentelor. De obicei, familiile ignor simptomele obsesivcompulsive att timp ct ele nu le afecteaz activitatea, obiceiurile; Este foarte important pentru toti membrii familiei unui individ s afle ct mai multe despre tulburarea de care acesta sufer, pentru a putea avea o atitudine corespunztoare fat de pacient (simptomele obsesiv-compulsive nu trebuie acceptate ca atare, ns pe de alt parte persoana n cauz nu trebuie nvinovit pentru modul n care se comport). Nevoia de asigurare din partea familiei poate deveni un comportament compul- siv; individul devine din ce n ce mai anxios, pn cnd primete aceste asigurri; dei familia dorete s sprijine pacientul, aceasta nu este atitudinea cea mai potrivit, ntruct nu face altceva dect s accentueze comportamentul compulsiv; n mod corect, pacientului trebuie s i se refuze aceste asigurri, demonstrndu-i-se astfel c, dei cererile sale nu sunt ndeplinite, consecinele nu sunt nici pe departe att de severe. Medicafie Se pot utiliza: antidepresive i anxiolitice. Durata tratamentului este de minim 10-12 sptmni, pn la 6 luni. Eficienta cea mai mare n tratarea tulburrii obsesiv-compulsive o are tratamentul combinat (medicatie i psihoterapie). Aproximativ 70-75% dintre pacienii care utilizeaz doar unul din cele dou tipuri de tratament prezint cel puin o ameliorare a simptomatologiei. Asocierea terapiei medicamentoase cu cea comportamental conduce la o mbuntire la strii a aproximativ 90% din persoanele afectate. De regul, simptomele reapar la ncetarea tratamentului medicamentos (de unde i necesitatea tratamentului combinat). Rspunsul la tratament este mai redus n cazul indivizilor la care tulburarea a debutat n copilrie. Psihochirurgia Este o metod radical de tratament constnd n distrugerea chirurgical de ci nervoase la nivelul creierului. Este utilizat extrem de rar n prezent, doar n acele cazuri care sunt extrem de severe i care nu rspund deloc la nici o alt form de tratament.

6.6. TULBURRILE AFECTIVE


Tulburrile afective sunt caracterizate prin exagerri ptrunztoare, prelungite i "infirmizante" ale dispoziiei i afectivitii care sunt asociate cu disfuncfii comportamentale, psihologice, cognitive, neurochimice i psihomotorii. Sindroamele afective majore sunt tulburarea depresiv major (denumit i tulburare unipolar), tulburarea afectiv bipolar (denumit i psihoza maniaco-depresiv), tulburarea distimic i ciclotimia.

6.6.1. TULBURAREA AFECTIV BIPOLAR

CAZ CLINIC - TULBURAREA AFECTIV BIPOLAR Dna. Munteanu are 44 de ani, este bibliotecar, divorat de 8 ani i a venit singur la spital pentru o simptomatologie depresiv. Este la al patrulea episod depresiv. Se ntmpl

brusc. Chiar dac sunt n mijlocul unei aciuni, de exemplu spl rufe, m apuc o tristee nfiortoare i sentimentul c totul e inutil, c sunt o ratat i las totul balt. De obicei sunt o femeie ngrijit i mi place curenia. n astfel de perioade, nu mi vine nici s ridic o hrtie de pe jos. Stau i zac n pat dorindu-mi s mor i s se termine odat cu comarul acesta. Nu am nevoie nici de mncare, de nimic! Doctorii mi-au spus c am psihoz maniaco-depresiv. Mi-a dori s fi fost numai maniaco"pentru c dei mi s-a ntmplat numai o dat, mi amintesc c a fost cea mai fericit lun din viaa mea. A fost o perioad cnd am nceput s m simt din ce n ce mai activ. Am reuit s nregistrez toate crile din bibliotec; acas mi-am zugrvit tot apartamentul ntr-o sptmn. Nu aveam nevoie dect de vreo trei ore de somn! Devenisem mai optimist i mai comunicativ. Chiar m gndeam c a putea s-mi refac viaa i pe plan sentimental. M simeam atrgtoare i spiritual. Chiar glumeam des, eu care sunt o fire att de retras! V nchipuii, eu s fiu vorbrea! Dar apoi s-a terminat i nu la mult timp au nceput episoadele depresive, iadul meu pe pmnt"

Definiie
Psihoza maniaco depresiv (PMD), cunoscut n terminologia psihiatric actual ca boala afectiv bipolar, este cea mai dramatic form de manifestare a tulburrilor afective. Boala a fost separat de Kraepelin (1889) de celelalte psihoze, dar legtura dintre melancolie i manie a fost observat de Hipocrate i Areteu din

Capadocia.

n accepia lui Kraepelin, boala se caracterizeaz prin episoade maniacale i depresive care survin la acelai pacient. Uneori aa se ntmpla (n aproximativ 20 - maximum 25% din cazuri) iar n aproximativ 75% din cazuri pacienii fac sau doar episoade depresive (90% din ei), sau doar episoade expansive (10%). Boala bipolar este una dintre cele dou boli afective majore. Cealalt este tulburarea afectiv unipolar (doar cu episoade depresive sau maniacale). Spre deosebire de depresia major, care poate surveni la orice vrst, PMD debuteaz, n general, naintea vrstei de 35 de ani.

Prezentare clinic
Pacienii cu boal bipolar difer de cei cu alte forme de depresie, prin modul lor de a oscila ntre depresie i manie, separate prin perioade normale. Exist aa-numitele stri mixte care amestec elemente depresive cu elemente de excitaie. De obicei, acestea apar cnd dispoziia se inverseaz. Durata n timp a acestui ciclu variaz de la o persoan la alt persoan.

EPISODUL MANIACAL
Pacienii care se afl n faza maniacala simt mai curnd un atac brusc de exaltare, de euforie sau iritabilitate extrema care se dezvolt n decurs de cteva zile, pn la o deteriorare grav.
Simptomele fazei maniacale Un mod de a se simi excesiv de bun, euforic, expansiv sau iritabil; nimic (veti rele, tragedii) nu poate schimba aceast stare de fericire. Euforia se poate schimba rapid n iritare sau furie.____________________________________________________________ Exprim un optimism nejustificat i o lips de discernmnt.___________________________ ncrederea n sine crete pn la delir de grandoare n care persoana consider c are legturi speciale cu Dumnezeu, celebriti, conductori politici.______________________ Hiperactivitate i planuri excesive, participare n numeroase activiti care pot conduce la rezultate nedorite. Pacientul are un comportament sexual anormal (libidou crescut, dezinhibiie sexual).___________________________________________________ Fuga de idei. Pacienii prezint o multitudine de idei care se succed rapid, n mod necontrolat._________________________________________________________________ Necesitatea redus de somn, insomnii.____________________________________________ Lipsa puterii de concentrare: atenia pacientului este cu uurin deviat ctre detalii neimportante.________________________________________________________________ Iritabilitate brusc, furie sau paranoia se declaneaz cnd planurile grandioase ale pacientului se nruie sau cnd sociabilitatea lui excesiv este refuzat.

Diagnosticul episodului maniacal se poate face dac exist urmtoarele simptome, avnd o evoluie clinic particular, dup cum urmeaz: A. O perioad distinct de dispoziie crescut, euforic, expansiv = bun dispoziie, veselie sau iritabil - sarcasm, comentarii sentenioase, anormal i persistent, durnd cel pufin o sptmn. B. In timpul perioadei de perturbare a dispoziiei, ex., trei (sau mai multe) din urmtoarele simptome au persistat (patru, dac dispoziia este numai iritabil) i au fost prezente nt-un grad semnificativ: 1 ) stim de sine exagerat sau grandoare; 2) scderea nevoii de somn (de ex., se simte refcut dup numai trei ore de somn); 3) logoree (mai locvace dect n mod uzual) sau presiunea vorbirii (se simte presat s vorbeasc continuu); vorbete tare, cu voce sigur, discurs greu de ntrerupt, alert; poate pstra coerenta, dar are tendin la jocuri de cuvinte, calambururi, onomatopee, asociafii prin asonant, rim; se poate ajunge i la un limbaj dstructurt fonetic i semantic. Lingvistic - nu se evideniaz dezorganizri severe de tip structural, lexical; n faze severe stil ludic de comunicare; 4) fug de idei sau impresia c gndurile sunt accelerate; 5) distractibilitate (adic, atenfia este atras prea uor de stimuli externi fr important sau irelevanfi, l distrag orice stimuli); 6) capacitatea de judecat - superficial, formal, situafional, noncauzal; consider c tie totul, cunoate totul, n consecin, se angajeaz n diverse aciuni; 7) imaginafia i capacitatea creativ este sczut i deturnat; 8) creterea activitii, care devine multipl, dezordonat, incoerent (la serviciu sau la coal, ori din punct de vedere sexual) ori agitaie psihomotorie; 9) implicare excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de consecine nedorite (de ex., face cumprturi excesive, indiscreii sexuale ori investiii n afaceri nesbuite);

10) sistem pulsional dezinhibat- plan erotic, sexual, alimentar; 11) sociofilie, spirit gregar, disponibilitate de relationare - intruziv, solicitant, indecent; prietenos, stabilete imediat relaii, gratific partenerul de discuie; 12) trirea timpului: pacientul devor prezentul, triete numai prezentul; 13) psihomotricitate exacerbat, de la excitaie motorie moderat pn la hiperkinezie nestpnit (furor maniacal, dezlnuire motorie), manifestri clastice i agresive, deci manie coleroas i violent. Elemente facultative 1. idei delirante concordante cu dispoziia - de supraestimare, supraevaluare - de grandoare, putere, relaie, filiaie 2. idei delirante incongruente - idei de persecuie, urmrire, prejudiciu 3. manifestri halucinatorii 4. manifestri catatonice 5. sentimente de derealizare i depersonalizare Acestea trebuie s aib o durat sub 2 sptmni n absenta tulburrilor afective predominante. Perturbarea de dispoziie este suficient de sever pentru a determina o deteriorare semnificativ n funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale ori n relaiile cu alii, ori s necesite spitalizare (pentru a preveni vtmarea sa sau a altora sau dac exist elemente psihotice). C. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., abuz de drog, sau de un medicament sau un alt tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul). Not: Episoadele asemntoare celor maniacale i care sunt clar cauzate de tratamentul antidepresiv somatic de ex., de medicamente antidepresive triciclice, terapie electroconvulsivant, fototerapie) nu trebuie s conteze pentru un diagnostic de tulburare bipoar I). Mania este o stare de euforie, sentimente de omnipotent i ncredere nelimitat n forele proprii, descris doar de o minoritate de pacieni. Majoritatea pacienilor cu manie au iritabilitate (80%), dispoziie expansiv (72%) i labilitate dispozitional (69%). Simptomele cele mai frecvente sunt vorbirea precipitat (98%), logoreea (89%), agitaia psihomotorie (87%), nevoia sczut de somn (81%), hipersexualitatea (57%), comportamentul extravagant (55%). Mai puin ntlnite sunt violenta (49%), religiozitatea (39%), regresia pronunat (28%) i catatonia (22%). Tulburri cognitive nonpsihotice frecvente n manie sunt: grandoarea (78%), fuga de idei (71%) i distractibilitatea (68%). Inatentia, indecizia i retardul psihomotor apar mai ales n tulburarea bipolar. Tulburrile de percepie apar de regul n cursul episoadelor maniacale. Cel puin 2/3 din pacieni prezint simptome psinotice n cursul unui episod afectiv. Netratat, faza maniacal poate avea o durat de pn la 3 luni.

Comparaie ntre criteriile DSM IV ICD 10

1A 1B 2 3 4 5 6 7A 7B 8 9

Simptome Dispoziie euforic Dispoziie iritabil Supraestimare i idei de qrandoare Nevoie sczut de somn Loqoree Fuq de idei Distractibilitate Creterea activittilor sociale sau a contactelor Aqitatie psiho-motorie Comportament de risc Creterea comportamentului sexual

DSM-IV
+ + + +
+

ICD-10
+
+

+ + + + +

+ + + + + + + + +

+ indica existenta simptomului (dup Per Bech, 2000) EPISODUL DEPRESIV


Simptomele fazei depresive sentimente de inutilitate, de lips de speran, de neajutorare__________________________ indiferent fa de orice________________________________________________________ sentimentul de vin nejustificat_________________________________________________ tristee prelungit, accese inexplicabile de plns, irascibilitate sau iritabilitate______________ activitile agreabile, contactele sociale, munca sau sexul care alt dat i fceau plcere, nu-i mai trezesc interesul__________________________________________________ imposibilitatea de a se concentra sau de a-i aminti detalii_____________________________ gnduri de moarte, ncercri de suicid_____________________________________________ pierderea apetitului sau apetit exagerat____________________________________________ fatigabilitate persistent, letargie_________________________________________________ insomnie sau nevoie crescut de somn____________________________________________

dureri, constipaie sau alte afeciuni somatice crora nu li se poate determina o cauz obiectiv

Diagnosticul episodului depresiv major se poate face daca exista urmtoarele simptome, avnd o intensitate clinic particular, dup cum urmeaz: 1 j Dispozifie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicat fie prin relatare subiectiv, ori prin observaie fcut de alii. Nota: La copii i adolesceni, dispoziia poate fi iritabil, i la adult accese inexplicabile de plns, irascibilitate sau iritabilitate. Diminuarea marcat a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate activitile; simptomele persista mai mult de 2 luni, sunt prezente n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi (dup cum este indicat, fie prin relatarea subiectului, fie prin observaii fcute de alfii); 2) Pierderea interesului (mai puin considerat de clasici) cel mai important, frecvent, este constant. Nu mai are interes: - pentru studiu, cunoatere, informare, cltorii; - sub toate aspectele existentei; - estetic, erotic. 2") Pierderea plcerii - corelate cu 1 Nu mai are plcere: - de a aprecia din punct de vedere gustativ - alimente, buturi, - pentru activitatea sexual, - de a cltori, de a cunoate, nu l mai bucur nimic, - este indiferent fat de orice, - hobby-urile anterioare nu i mai fac plcere, nu i mai trezesc interesul. 3) Inapetent corelat cu pierderea plcerii, pierdere semnificativ n greutate, dei nu tine diet, ori ctig ponderal (pot exista i situaii atipice cu apetit exagerat i cretere ponderal). 4) Insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi; superficializarea somnului (pacienii depresivi au un somn redus i superficial, iar aceast superficialitate le confer impresia c nu au dormit). 5) Lentoare psihomotorie (mai rar agitaie psihomotorie) = bradikinezie, scdere a ritmului, amplitudinii, supleei micrilor motorii, cretere a latentei rspunsurilor i reaciilor motorii aproape n fiecare zi (oservabil de ctre alii, nu numai senzaiile subiective de nelinite sau de lentoare). 6) Fatiaabilitate sau lips de energie aproape n fiecare zi. 7) Bradipsihie - scderea ritmului i fluxului ideativ, scderea forei de reprezentare i a capacitilor imaginative - diminuarea capacitii de a se concentra, de a-i aminti detalii sau indecizie aproape n fiecare zi (fie prin relatarea subiectului, fie observat de alfii). 8) Scderea elanului vital. 9) Sentimente de inutilitate, incapacitate, autodepreciere cu lips de speran, triri de neajutorare care aparfin spectrului depresiv. 10) Idei delirante de vinovie excesiv ori inadecvat (nu numai autorepro sau culpabilitate n legtur cu faptul de a fi suferind). 11) Gnduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideafie suicidar recurent fr un plan anume, ori o tentativ de suicid sau elaborarea unui plan anume pentru comiterea suicidului.

Tulburri asociate:
Anxietate Tulburri fobice Expresivitate pantomimic caracteristic Somatic: constipatie, acuze somatice multiple Ideafie delirant mai ampl - de srcie, de ruin, negare

Simptomele determin o deteriorare semnificativ clinic cu consecine n activitatea social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare; Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., abuz de drog sau medicament) ori al unei condiii generale medicale (de ex., hipotiroidism); Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adic patologie determinata de pierderea unei fiine iubite.

Comparaie ntre criteriile DSM IV i ICD 10


1 Simptomele depresiei DSM-IV
+ +

ICD-10
+ +

Stare depresiv n majoritatea zilei, aproape n fiecare zi 2 Interes puternic diminuat i lipsa plcerii n toate sau aproape toate activitile n majoritatea zilei, aproape n fiecare zi 3 Pierderea enerqiei sau oboseal aproape n fiecare zi 4 Lips de ncredere i autostim sczut 5 Autorepro sau sentimente de vin inadecvat sau excesiv aproape n fiecare zi 6 Gnduri recurente de moarte sau suicid sau orice tip de comportament suicidar 7 Diminuarea capacitii de concentrare sau indecizie aproape n fiecare zi 8 Aqitatie sau lentoare psihomotorie aproape n fiecare zi 9 Insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi 10 Modificri de apetit (cretere sau descretere) corelate cu modificri ale greutii

+ + +

+ + + + + + + +

+
+ + + +

GHID DE DEPISTARE A DEPRESIEI

+ indica existenta simptomului (dupa Per Bech, 2000)

Att recunoaterea ct i diagnosticarea depresiei presupune cunoaterea i sesizarea factorilor de risc ca i cunoaterea semnelor cheie, simptomelor, a istoricului suferinei. Factorii primari de risc pentru depresie: Evidenierea unora din criterii trebuie s atrag atenia practicianului pentru probabilitatea existentei unei tulburri de dispoziie: episoade anterioare de depresie istoric familial de boal depresiv tentative anterioare de suicid sexul feminin vrst de debut sub 40 de ani perioad postpartum . comorbiditate medical lipsa suportului social evenimente stresante de viat consum obinuit de alcool, medicamente Importanta

istoricului de depresie
Istoricul cu episoade depresive crete riscul pentru episoade depresive ulterioare; un episod - probabilitate de repetare 50% dou episoade - probabilitate de repetare 70% trei episoade sau mai multe - probabilitate de repetare 90% Istoricul familial la rudele de gradul I crete probabilitatea de dezvoltare a depresiei. Exist o vulnerabilitate genetic crescut pentru tulburrile afective bipolare. Rudele de grdul I ai bipolarilor au risc crecut de a face episoade depresive majore sau tulburare bipolar (12%). Pentru cei cu episoade depresive majore recurente, factorii genetici joac, de asemenea, un rol important. La cei care nu au episoade depresive cu caracter clar recurent, rolul factorilor genetici nu este clar. Totui, se tie c pacienii care dezvolt tulburri depresive majore sub 20 de ani au o mai mare morbiditate familial pentru depresie (Goodwin i Jamsison, 1990). Istoricul de tentative suicidare - trebuie s atrag n mod deosebit atenia asupra tulburrilor depresive deoarece tentativele de suiciasunt frecvent asociate tulburrilor de dispoziie. In plus, un istoric de ideafie suicidar i/sau tentative crete riscul pacienilor pentru depresii i tentative ulterioare.

Diagnostic pozitiv de depresie


Semnele i simptomele se pot deduce din interviu sau din informaii obinute de la aparintori i prieteni. Diagnosticul se pune pe baza elementelor pozitive i nu prin excludere. Evenimente stresante de viat pot preceda instalarea unui episod major depresiv. Aceasta nu nseamn s se foloseasc aceste evenimente pentru a explica episodul depresiv major.

Interviul clinic este cea mai eficient metod de diagnostic.

Acesta trebuie s evidenieze semnele clinice ale depresiei ca i caracteristicile evolutive. In mod similar se identific simptomele i caracteristicile evolutive pentru stabilirea diagnosticelor de tulburare bipolar, distimie, i alte tipuri de tulburri de dispoziie. Se pun ntrebri specifice pentru investigarea simptomelor clinice. Primele elemente cutate sunt: dispoziie depresiv, pesimism sau pierderea plcerii i interesului.

In momentul suspicionrii unei stri depresive, medicul va trebuie s efectueze o examinare psihiatric care s aib ca principale obiective: evidenierea ideatiei/intentiilor suicidare dac pacientul este orientat, vigil, cooperant i comunicativ dac manifest un nivel normal de activitate motorie dac sunt prezente tulburri psihotice Unii pacieni neag tulburrile de dispoziie, dar se pot evidenia simptome somatice semnificative: insomnii, modificri ale apetitului alimentar, modificri n greutate). Medicul trebuie s insiste n aceste cazuri asupra dispoziiei i intereselor bolnavului. Acetia se pot plnge iniial de insomnii, scderea apetitului, a energiei, a capacitii de concentrare, scderea libidoului sau acuz dureri intermitente sau anxietate. Intr-o asemenea situaie practicianul trebuie s fie sensibilizat asupra diagnosticului de depresie. Dac simptomele sunt prezente, este important s se stabileasc cum s-au instalat ele n timp: de ct timp este depresiv au mai existat episoade anterioare ct de bun a fost remisiunea ntre episoade ct de severe sunt actualele simptome Cu ct depresia este mai sever, cu ideatie suicidar, cu multiple simptome neurovegetative i important dezorganizare n funcionare, cu att se impune intervenia medicamentoas.

Concomitent va trebui s se stabileasc: dac mai exist o alt boal somatic asociat i dac aceasta poate fi cauza depresiei dac exist consum de alcool sau alte droguri dac exist o alt tulburare psihic diferit, asociat sau cauzal

EPISOADE MIXTE
In evoluia bolii pot exista i episoade n care se amestec simptomele de tip maniacal cu cele de tip depresiv. Este caracteristic schimbarea rapid a dispoziiei, astfel nct n cursul aceleiai zile se pot ntlni ambele stri. Criteriile DSM IV pentru episodul mixt sunt urmtoarele: A. Sunt satisfcute criteriile, att pentru episodul maniacal, ct i pentru episodul depresiv major (cu excepia duratei) aproape n fiecare zi, n cursul unei perioade de cel puin o sptmn. B. Perturbarea afectiv este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale ori n relaiile cu alii, sau pentru a necesita spitalizare (spre a preveni vtmarea sa sau a altora sau cnd exist elemente psihotice). C. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex. abuz de drog, de medicament sau un tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).

Epidemiologie, date de evoluie i prognostic


Boala bipolar apare la aproximativ 1% din populaie. Dac i includem i pe indivizii cu hipomanie i ciclotimie, procentul persoanelor care vor avea boala va fi de dou ori mai mare. Perioada de risc pentru debutul bolii se ntinde de la 15 la 60 de ani, dar cel mai frecvent boala debuteaz ntre 25 i 30 de ani. Vrsta de debut este mai mic dect la tulburarea depresiv unipolar (numai cu episoade depresive) care apare mai frecvent ntre 35 i 45 de ani. Boala bipolar apare n mod egal la femei i brbai (M:F = 1:1), n timp ce n tulburarea depresiv unipolar, raportul este n favoarea femeilor (M:F = 1:2). Episoadele depresive i maniacale din PMD sunt de obicei separate de perioade de normalitate, iar episoadele revin stabilind un ciclu de evoluie diferit de la caz la caz. Dac nu sunt tratate, durata de normalitate dintre episoade descrete progresiv iar durata episoadelor crete. Un subgrup mic de pacieni cu tulburare bipolar manifest modele ciclice de la patru episoade pe an pn la episoade care se succed la fiecare 24 de ore. Exist o corelaie direct ntre durata ciclurilor i severitatea bolii.

Administrarea cronic a unor medicamente poate precipita un episod depresiv major. Boala afectiv bipolar, aa cum tim din descrierea lui Kraepelin const n apariia att a unor episoade expansive, ct i a unor episoade depresive. Au fost descrise o serie de particulariti ale pacienilor cu tulburri bipolare i ale celor cu tulburri unipolare. Argumente pentru polaritate: - boala bipolar are un debut mai brusc, mai precoce, n timp ce boala unipolar are un debut mai tardiv; boala bipolar are o remisiune mai bun dect cea unipolar.

- boala bipolar are o ncrctur genetic mai puternic dect boala unipolar; n antecedentele heredo-colaterale (AHC) exist frecvente cazuri de boal afectiv i alcoolism, psihopai; - sub aspectul personalitii premorbide, bipolarii sunt mai extraverfi, mai deschii, mai comunicativi, cu mai mult iniiativ, mai ntreprinztori, picnici, oameni ai faptelor, ai aciunilor; unipolarii sunt mai introverti, mai nchii, mai rezervai, mai puin implicai, cu slab iniiativ, sunt oameni ai ideilor, ai problemelor). - din punct de vedere terapeutic, bipolarii beneficiaz de tratament cu sruri de litiu (aceste substane ar exercita o aciune profilactic. Nu e vorba de profilaxie totdeauna, dar numeroase observaii atest faptul c episoadele afective care survin sub tratament de ntreinere cu litiu sunt mult mai rare i de o amplitudine mult mai redus). - virajul maniacal la antidepresive triciclice
(^episod acut^)
Depresie uoar Depresie psihotic Hipomanie Manie Manie psihotic Depresie major

I
Recurent Recurent Sezonier major scurt

I
Bipolar tip I Bipolar tip II Cu cicluri rapide Depresie major cronic n boala bipolar Ciclotimie

Depresie cronic major Distimie

Posibiliti de evoluie n tulburrile afective dup Bech P, 2000

Aspectele psihosociale ale PMD


Asemeni altor afeciuni severe, PMD poate detejmina autosubestimare, alterarea relaiilor cu cei din jur, n special cu soul sau familia. In absenta tratamentului boala are un prognostic grav, putnd duce la dezintegrare social i profesional, chiar suicid. Totui, pacienii cu PMD pot beneficia de psihoterapie. Pacientul i medicul conlucreaz pentru restabilirea relaiilor sociale, a strii de sntate, a imaginii proprii. De cele mai multe ori este nevoie de sprijinul psihiatrului pentru colaborarea pacientului la tratament. Aceast boal poate afecta n mod serios relaiile de familie. Membrii de familie trebuie s nvee s imite strategia psihiatrului i s fie o parte activ n echipa de tratare a bolnavului.

Comorbiditate
Exist o suprapunere considerabil cu simptomatologia tulburrilor anxioase. Simptomcle care caracterizeaz anxietatea pot precede depresia, se pot manifesta n timpul episodului depresiv sau pot continua un episod depresiv. Exist un risc crescut pentru consum abuziv de alcool sau medicamente; de multe ori pacientul ncearc s-i amelioreze starea n acest mod, tiut fiind faptul c alcoolul are i un efect anxiolitic.

O serie de boli somatice de tipul afeciunilor cerebrale, cardiovasculare, endocrine apar cu o frecvent crescut la persoanele cu tulburare afectiv. Simptomatologia depresiv are un impact negativ asupra evoluiei acestor afeciuni. Pe de alt parte, un episod depresiv poate fi precipitat de complicaii somatice.

Factori etiopatogenici implici tn apariia tulburrii


Studiile recente asupra originii bolii bipolare au fost canalizate ctre cercetarea genetic. Rudele apropiate ale pacienilor sunt de 10-20 de ori mai susceptibile de a dezvolta o depresie sau PMD. De fapt, 80-90% din pacienii cu PMD au rude apropiate care sufer de depresie. Dac un printe are PMD, copilul are 12-15% risc de a dezvolta PMD. Dac ambii prini sufer de PMD, riscurile copilului cresc la 25%. Alte studii sugereaz c factorii de mediu sunt implicai n dezvoltarea bolii. Studiile psihanalitice arat c i relaiile de familie ncordate pot agrava PMD. Alte studii sugereaz c dezechilibrul controlului endocrin contribuie la apariia bolii.

Investigaii psihologice specifice Scala Hamihon de evaluare a depresiilor


Aceast scal a fost elaborat la nceputul anilor 1960 pentru a monitoriza severitatea depresiilor majore, concentrndu-se n mod special asupra simptomatologiei somatice. Exist variante cu 17 i 21 de itemi, i alte variante cu un numr diferit de itemi. Itemii scalei Hamilton de depresie sunt cotai de la 0 la 2 sau de la 0 la 4, pentru scala Hamilton cu 17 itemi totalul scorului variaz de la 0 la 50. Scoruri de 7 i mai pufin sunt considerai normali; 8-13 depresie uoar, 14-18 depresie moderat, 19-22 depresie sever i 23 i peste depresie foarte sever. Cotarea scalei se face pe baza interviului cu pacientul i a observaiilor. Scala a fost intens folosit pentru a evalua modificrile aprute ca rspuns la tratamentul psihofarmacologic. Nol: Toate rubricile trebuie completate; ncercuii sau marcai cu o cruce numrul corespunztor dac este cazul.
1. Stare deprimat 0. Absente, (melancolie, disperare, 1. Aceste sentimente nu sunt exprimate dect ca urmare a izolare, inutilitate, interogatoriului. tristee) 2. Aceste sentimente sunt raportate verbal n mod spontan. 3. Aceste sentimente nu sunt raportate verbal, ele apar n fizionomia, atitudinea, vocea i tendina la plns. 4. Bolnavul nu vorbete practic dect despre sentimentele sale n declaraiile i atitudinile sale.

2. Sentimentul de culpabilitate

0. Absent. 1. Autocritic, are impresia de a fi abandonat de ceilali. 2. Ideea de culpabilitate sau ruminaia traumelor trecute sau a actelor de vinovie. 3. Boala actual este o pedeaps; idei delirante de vinovie. 4. Bolnavul aude voci care l acuz sau denun, are halucinaii vizuale amenintoare. 0. 1. 2. 3. 4. 0. 1. 2. Absent. Impresia c viaa nu merit de a fi trit. Bolnavul ar vrea s fie mort sau gndete c ar putea muri. Ideea sau gestul de sinucidere. Tentativa de sinucidere. Nu exist dificultate de a adormi. Bolnavul se plnge c are dificulti la adormire (peste Vi or). Bolnavul se plnqe c are mari dificulti de a adormi.

3. Suicidul

4. Insomnia de la nceputul nopii

5. Insomnia de la mijlocul nopii.

6. Insomnia de la sfritul nopii.

7. Munc i alte activiti

0. Nu exist dificultate de a adormi. 1. Bolnavul se plnge c uneori somnul este agitat i perturbat toat noaptea. 2. Bolnavul se trezete n cursul nopii. 0. Absent. 1. Bolnavul se trezete foarte devreme dimineaa, dar poate s readoarm. 2. Bolnavul este foarte incapabil s readorm i se scoal din pat. 0. Fr dificultate. 1. Impresia de incapacitate, de oboseal sau slbiciune n activitate, munc sau hobby-uri. 2. Lipsa de interes pentru activitate: hobby-uri sau munc, relatate fie direct de ctre bolnav, fie indirect din deciziile, ezitrile sale (are impresia c trebuie s se foreze pentru a lucra, aciona). 3. Reducerea timpului consacrat activitii sau scderea productivitii n afara serviciului su normal (n spital notai cu 3 dac bolnavul nu aloc minim 3 ore/zi unei anumite activiti hobby-uri, munc). 4. ntreruperea muncii datorat bolii actuale (n spital alegei aceast rubric dac bolnavul nu are nici o activitate n afara serviciului su regulat sau nu este n stare s fac sinqur ceva).

8. Inhibiia (ncetinirea 0. ideaiei i a vorbirii, dificulti1. de concentrare, scderea2. activitii motorii) 3. 4.

Vorbire i ideaie normale. Uoar inhibiie n cursul dialogului. Net inhibiie n cursul dialogului. Dialog dificil. Stupor complet.

9. Agitaie

0. 1. 2.

Absent. Bolnavul se "joac" cu prul, cu minile, etc. Bolnavul i roade unghiile, se trage de pr, i muc buzele.

10. Anxietate psihic 0. Nici o dificultate. 1. Tensiunea subiectului i iritabilitate. 2. Bolnavul i face griji pentru motive minore. 3. Atitudine de fric decelabil pe fizionomie sau din expresia verbal. 4. Frica este exprimat fr interoqatoriu. 11. Anxietate somatic 0. Absent. 1. Uoar. 2. Moderat. 3. Sever. 4. mpiedic orice activitate. Proiecii somatice ale anxietii: - tulburri gastro-intestinale (uscciunea gurii, meteorism, tulburri digestive, diaree, colici, aerofagie) - tulburri cardiovasculare (palpitaii, cefalee) - tulburri respiratorii (hiperventilaie, suspine) - polakiurie (miciuni frecvente) - transpiraii 12. Simptome somatice 0. Absente. gastro-intestinale 1. Pierderea apetitului, dar bolnavul mnnc fr ncurajri din partea personalului. Are impresia de greutate abdominal. 2. Dificulti n a mnca fr intervenia energic a personalului, cere sau dorete laxative sau medicaie pentru simptome qastrointestinale. 0. Absente. 1. Greutate n membrul inferior, spate, cap, dureri dorsale, cefalee, dureri musculare, pierderea energiei, astenie. 2. orice simptom net va fi notat cu 2. 14. Simptome genitale 0. Absente 1. Uoare. 2. Severe. 3. Neconfirmate. 4. Simptome referitoare la pierderea libidoului i probleme menstruale. 15. Hipocondria 0. Absent. 1. Preocupare asupra propriei persoane. 2. Preocupare asupra sntii personale. 3. Plngeri, cereri de ajutor, etc. 4. Iluzii hipocondriace. 13. Simptome somatice generale

16. Pierdere n greutate (a se completa fie A, fie B)

A. Estimare dup anamnez (naintea tratamentului). 0. Fr pierdere n greutate. 1. Pierdere n greutate probabil asociat cu boala actual. 2. Pierdere n greutate precis (dup opinia bolnavului). B. La fiecare examen psihiatric sptmnal se msoar pierderile n greutate. 0. Pierdere n greutate sub 500 g pe sptmn. 1. Pierdere n greutate peste 500 g pe sptmn. 2. Pierdere n qreutate peste 1 kq pe sptmn. 0. Bolnavul recunoate c este deprimat i bolnav. 1. Bolnavul i recunoate afeciunea dar o atribuie unei nutriii proaste, climatului, surmenajului, unui virus, nevoii de repaus, etc. 2. Bolnavul i neaq complet afeciunea. 0. Fr. 1. Uoar. 2. Sever, nainte de mas. Dup mas. Dac simptomele se agreaveaz dimineaa sau seara se precizeaz i se noteaz variaiile de intensitate.

17. Autocritic

18. Variaie diurn

19. Depersonalizare i derealizare

20. Simptome paranoide

21.Simptome obsesive i impulsive

0. 1. 2. 3. 4. 0. 1. 2. 3. 0. 1. 2.

Absente. Uoare. Severe. mpiedic orice activitate. Simptome ca sentimentul irealitii i idei de nihilism. Absente. Suspicionate. Idei delirante de relaie. Iluzii de relaie i persecuie. Absente. Uoare. Severe.

Inventarul de depresie Beck (B.D.I.)


1. Tristee Nu m simt trist. M simt trist. Sunt trist tot timpul i nu pot scpa de tristee. Sunt att de trist i de nefericit nct nu mai pot suporta. 2. Pesimism Viitorul m descurajeaz. M simt descurajat cnd m gndesc la viitor. Simt c nu am ce atepta de la viitor. Simt c viitorul e fr speran. 3. Sentimentul eecului Nu am sentimentul eecului sau al ratrii. Simt c am avut mai multe insuccese dect majoritatea oamenilor. Daca m privesc n oglind, vd o grmad de eecuri. M simt complet ratat ca persoan. 4. Nemulumire Lucrurile mi fac aceeai plcere ca nainte. Nu m mai bucur de lucruri sau ntmplri ca nainte. Nu mai obin o satisfacie real din nimic. Sunt nemulumit i totul m plictisete. 5. Vinovfie Nu m simt n mod special vinovat de ceva. M simt vinovat o bun parte a timpului. M simt vinovat n cea mai mare parte a timpului. M simt tot timpul vinovat. 6. Sentimentul pedepsei Nu m simt pedepsit cu ceva. M gndesc c s-ar putea s fiu pedepsit. Atept s fiu pedepsit. Simt c sunt pedepsit. 7. Neplcere fat de sine Nu sunt dezamgit de mine. M simt dezamgit de mine nsumi. Sunt dezgustat de mine. M ursc. 8. Autoacuzarea Nu simt c sunt mai ru dect alii. M critic pentru slbiciunile i greelile mele. M blamez tot timpul pentru greelile mele. M dezaprob pentru tot ce se ntmpl ru. 9. Autoagresiune Nu am idei de sinucidere. Am idei de sinucidere dar nu vreau s le pun n practic. Mi-ar plcea s m sinucid. M-a sinucide dac a avea ocazia. 10. Plns Nu plng mai mult dect de obicei. Acum plng mai mult ca nainte. Plng tot timpul.

Obinuiesc s plng, dar acum nu mai pot nici dac a vrea. 7 7. Iritabilitate Nu sunt mai nervos ca nainte. Acum m enervez mai uor ca nainte. Acum sunt nervos tot timpul. Lucrurile care m enervau nainte nu m mai irit deloc. 12. Retragere social, izolare Nu mi-am pierdut interesul fat de oamenii din jur. Oamenii ceilali m intereseaz mai puin ca nainte. Mi-am pierdut interesul fat de majoritatea celorlali oameni. Miam pierdut orice interes fat de ceilali oameni. 13. Nehotrre M decid la fel de uor ca nainte. Trebuie s fac un efort ca s m decid. Am dificulti mai mari ca nainte cnd iau o hotrre. Nu mai pot lua nici o decizie. 14. Modificri n imaginea despre sine Cred c nu art mai ru ca nainte. Sunt suprat c art mai btrn i neatractiv. Simt c modificri permanente ale aspectului meu m fac neatractiv. Cred c sunt urt i neatrgtor. 15. Dificulti n munc Cred c pot lucra tot att de bine ca nainte. Trebuie s fac un efort suplimentar cnd ncep s lucrez. M strduiesc din greu pentru a face ceva. Nu pot lucra absolut nimic. 16. Tulburri de somn Dorm tot att de bine ca de obicei. Nu mai dorm att de bine ca de obicei. M trezesc cu 1 -2 ore mai devreme dect nainte i nu mai pot adormi dect greu. M trezesc cu cteva ore mai devreme dect nainte i nu mai pot adormi. 17. Fatigabilitate Nu m simt mai obosit ca de obicei. Acum obosesc mai uor ca nainte. Obosesc fr s fac aproape nimic. Sunt prea obosit ca s mai pot face ceva. 18. Anorexia Pofta mea de mncare nu e mai sczut ca de obicei. Apetitul meu nu mai e aa de bun ca nainte. Apetitul meu e mult mai diminuat acum. Nu am deloc poft de mncare. 7 9. Pierdere n greutate Nu am slbit n ultimul timp. Am slbit peste 2 kg. Am slbit peste 5 kg. Am slbit peste 10 kg. 20. Preocuprile fat de starea fizic Nu sunt preocupat sau suprat n legtur cu sntatea mea mai mult ca nainte. Sunt necjit de probleme de sntate ca: dureri, nepturi, furnicturi, tulburri ale stomacului sau constipatie. Sunt foarte necjit de starea mea fizic i mi-e greu s m gndesc la altceva. Sunt att de ngrijorat de starea mea fizic nct nu m mai pot gndi la nimic. 21. Absenfa libidoului Nu am observat modificri recente ale interesului meu fat de sex. Sexul opus m intereseaz mai puin ca nainte. Sexul opus m intereseaz mult mai puin ca nainte. Mi-am pierdut complet interesul fat de sexul opus. Posibilitatea de cuantificare are ca limite: 0-63. Astfel: 0-9 - Stare normala 10-15 Depresie uoar 16-23 - Depresie moderat 24-60 " - Depresie sever Shaw i colab. sugereaz urmtoarele interpretri ale scorului B.D.I. Dup tratament: 0-9 - Depresie n remisie 10-15 - Remisie parial 16-63 - Simptome neinfluenfate de tratament

Medicafia n boala bipolar:


Trsturile eseniale ale tulburrii afective bipolare - natura sa recurent i ciclic - o fac s constituie o boal dificil de tratat. Tratamentul farmacologic este complicat de riscul inducerii unei schimbri n dispoziie: din manie n depresie i invers. Episoadele maniacale acute severe constituie urgente medicale care necesit spitalizare n primul rnd pentru sigurana pacientului i pentru a-i facilita o remisiune rapid. Principala Form de tratament n tulburrile afective este cea psihofarmacologic. Tratamentul medicamentos nu trebuie temporizat n favoarea diferitelor forme de psihoterapie innd seama de riscul suicidar crescut. Pentru simptomatologia depresiv se folosete medicafia antidepresiv: antidepresive triciclice, serotoninergice, IMAO (inhibitori de monoaminooxidaz), sruri de litiu, carbamazepin i valproat de sodiu, terapie cu electroocuri n formele severe de depresie - stuporul depresiv). In depresiile cu anxietate se poate folosi medicafia anxiolitic iar n formele cu simptome psihotice, neu- rolepticele.

Antidepresivele:
Aproximativ 80% din pacienii suferinzi de depresie major, boal bipolar sau alte forme de boal rspund foarte bine la tratament. Tratamentul general include anumite forme de psihoterapie i adesea medicafie care amelioreaz simptomele depresiei. Deoarece pacienii cu depresie prezint adeseori recderi, psihiatrii prescriu medicafie antidepresiv pe o perioad de 6 luni sau mai mult, pn cnd simptomele dispar.

Tipuri de antidepresive:
3 clase de medicamente sunt folosite ca antidepresive: antidepresivele heterociclice (triciclice), agenii serotonin specifici i alfi ageni antidepresivi. A patra clas de medicamente - srurile de litiu - se utilizeaz mai ales n boala bipolar. Benzodiazepinele sunt folosite la pacienii cu depresie care au i fenomene de anxietate.

Antidepresivele heterociclice:
Acest grup cuprinde amitriptilina, amoxapina, desipramina, doxepinul, imipramina, maprotilina, nortriptilina, protriptilina i trimipraminul. Aproximativ 80% din pacienfii cu depresie rspund pozitiv la acest tip de medicafie. La nceputul tratamentului, antidepresivele heterociclice pot determina o serie de efecte neplcute ca: vedere nceoat, constipafie, ameeal n ortostatism, gur uscat, retenfie de urin, confuzie. Un mic procent dintre pacieni pot avea alte efecte secundare ca de exemplu transpiraie, tahicardie, hipotensiune, reacii alergice cutanate, fotosensibilitate. Aceste efecte secundare pot fi nlturate prin sugestii practice ca de exemplu includerea fibrelor de celuloz n diet, ingestia de lichide, ridicarea lent din clinostatism. Efectele neplcute dispar n majoritatea cazurilor dup primele sptmni, cnd se instaleaz
efectele terapeutice ale medicamentelor. Pe msur ce efectele secundare diminu vor predomina efectele terapeutice. Treptat dispare insomnia i energia revine. Sentimentele de disperare, neajutorare, tristee dispar, iar autoevaluarea personal devine mai optimist.

Agenii serotoninergici specifici:


Agenii serotoninergici specifici ca, de exemplu, fluoxetin i sertralin reprezint o clas nou de medicamente pentru depresie. Aceste medicamente nu au efecte secundare n raport cu sistemul cardiovascular i, de aceea, sunt utile pentru pacienii cu afeciuni cardiace. Ele au n general mai puine efecte secundare dect alte antidepresive. In primele zile pacienii pot fi anxioi sau nervoi, pot avea tulburri de somn, crampe gastrice, greuri, erupii cutanate i rareori somnolent. In extrem de rare cazuri pot dezvolta un acces.

Alji ageni antidepresivi:


In ultimul deceniu au fost dezvoltai o serie de ageni antidepresivi care acioneaz n mod specific la nivelul diferitelor etape ale neurotransmiterii. Dintre acetia menionm inhibitorii de monoaminooxidaz reversibili, inhibitorii recaptrii noradrenalinei i serotoninei. Scopul declarat al psihofarmacologilor este gsirea acelora care s aib un maxim de eficacitate i specificitate, i un minim de efecte secundare. Noi medicamente antidepresive: DCI Medicament Clasa Fluoxetina Prozac SSRI Fevarin Fluvoxamina Floxyfral SSRI Luvox Sertralina Zoloft SSRI Citalopram Cipramil SSRI Seropram Paroxetina Seroxat SSRI Paxil Reboxetina Edronax NaRI Venlafaxin Effexor SNRI Nefazodon Dutomin SARI Serzone Bupropion Wellbutrin NDRI Mirtazepin Remeron NaSSA

SSRI - inhibitor al recc>lrii de serotonin NaRI - inhibitor al recaptrii de noradrenalin SNRI - inhibitor al recaptrii de serotonin i noradrenalin SARI - inhibitor al recaptrii de adrenalin i serotonin^ NDRI - inhibitor al recqptrii de noradrenalin i dopamin NaSSA - antagonist al receptorilor a2 adrenergici Litiul:
Medicafia de prim alegere pentru boala bipolar este litiul care trateaz deopotriv mania (n 7-10 zile) i depresia. Dei este foarte eficient n controlul expansivittii i al comportamentului maniacal, litiul genereaz unele efecte secundare ca de exemplu

tremurturi, cretere n greutate, greuri, uoar diaree i erupii cutanate. Pacienii care iau litiu vor bea 10-12 pahare cu ap pe zi pentru a evita deshidratarea. Reaciile adverse au aprut la un numr mic de persoane i au fost reprezentate de confuzie, vorbire neclar, oboseal marcat sau excitabilitate, slbiciune muscular, ameeli, dificultate la mers sau tulburri de somn. Medicii prescriu i anticonvulsivante ca, de exemplu, carbamazepin sau valproat pentru pacienii cu boal bipolar, cunoscui ca eficieni stabilizatori ai dispoziiei.
Antidepresivul ideal

Eficace n toate formele de depresie Rapid

Are toate formele de administrare Fr efecte adverse Doz unic Ieftin Monoterapie Nu d toleran Raportul doz eficace/doz periculoas foarte mic Fr efecte teratogene Fr interferene Poate fi administrat la fel de bine n ambulator i n spital

Intervenia terapeutic a psihologului clinician


Prerea unanim a terapeuilor este c cea mai eficient abordare terapeutic a tulburrii afective este cea mixt: psihofarmacologie-psihoterapie. Sunt folosite mai multe tipuri de psihoterapie dintre care amintim: Terapie interpersonal ale crei scopuri sunt reducerea simptomelor depresive mpreun cu mbuntirea imaginii de sine i ajutarea pacientului s-i dezvolte strategii eficiente de abordare a relaiilor interpersonale. Este o psihoterapie de scurt durat care nu urmrete restructurarea personalitii. Terapia cognitiv-comportamental prin care se urmrete creterea compliantei la tratament pe termen lung. Tehnici deTnvtare. Aceast abordare pleac de la ipoteza c depresia apare n situaia unui dezechilibru n cadrul sistemului recompens-pedeaps (recompense minime i mai multe pedepse). Tehnica i propune s-i ajute pe pacieni s identifice surse noi de recompense i s dezvolte strategii de minimalizare, evitare i depire a pedepselor. Abordarea psihodinamic pleac de la ipoteza c depresia i are originea ntr-o serie de conflicte asociate cu pierderi i stres. Identificarea acestor pierderi i a surselor de stres este urmat de gsirea unor noi strategii de adaptare.
Strategii de prevenire a recidivelor depresive

Pacieni depresivi bipolari - Litiu - Carbamazepin - Valproat de sodiu Pacieni depresivi unipolari - Antidepresive pe termen lung - Psihoterapie: - de susinere - cognitivo-comportamental Tratament preventiv: - nc de la al 2-lea episod psihopatologic - durat: n funcie de ritmul episoadelor i handicapului pe care acestea l antreneaz

dup Rouillon F, Martineau C, 1995 6.6.2. DIST1MIA


Reprezint o tulburare psihic aparinnd spectrului tulburrilor afective. Iniial, termenul de distimie a fost introdus de DSM III, care ncerca s creioneze astfel, un concept diagnostic care s cuprind un grup heterogen de tulburri, cunoscute nainte sub denumirea de nevroz depresiv". Tulburrile distimice sunt mprite n 4 subtipuri definite n funcie de vrsta de debut (nainte sau dup 21 de ani) i dup prezenta sau absenta altor tulburri medicale sau psihiatrice nonafective (distimie primar sau secundar). Deseori, distimia ncepe devreme n timpul vieii i la majoritatea acestor pacieni survin ulterior episoade majore depresive. Aceast condiie a fost denumit dubl depresie". Distimia a fost clasificat printre tulburrile dispozifionale deoarece numeroase studii biologice i asupra rspunsului la tratament au gsit similitudini cu depresia major. La un moment dat n cursul vieii, n peste 90% din cazuri, pacienii distimici dezvolt episoade depresive majore. Dei deosebirea dintre depresia major i distimie se bazeaz pe un numr arbitrar de simptome depresive, cea mai important caracteristic de difereniere este persistenta simptomelor cel puin 2 ani n cazul distimiei.

Scurt prezentare dinic


Cele mai frecvente simptome ntlnite n distimie sunt: Stim de sine i ncredere sczut sau sentimente de inadecvare Pesimism, disperare i lips de speran Pierderea generalizat a interesului sau plcerii Retragere social Oboseal cronic, fatigabilitate Sentimente de vinovie, ruminafii cu privire la trecut Sentimente de iritabilitate i furie excesiv Activitate diminuat, eficient i productivitate sczute

Dificulti de gndire, reflectate prin concentrare sczut, indecizie, slab capacitate de memorare

Diagnosticul de distimie dup criteriile DSM IV

A) Dispoziie depresiv cronic (iritabilitate la adolesceni) Apare n cea mai mare parte a zilei, este prezent n majoritatea zilelor, pe care o relateaz singur (subiectiv) sau este observat de ctre ceilali - persistent cel puin 2 ani (1 an adolesceni) B) Manifestri specifice de mic amplitudine, exist ns criterii insuficiente pentru diagnosticul de episod depresiv major Prezenta, n timp ce e deprimat, a cel puin 2 din urmtoarele: modificri de apetit (sczut sau crescut) modificri de somn: insomnii sau hipersomnii scderea energiei sau fatigabilitatea elan vital sczut aprecierea de sine sczut de diferite grade capacitatea de concentrare sczut, dificultatea lurii deciziilor sentimente de disperare, dezndejde nencredere, scepticism C) Timp de 2 ani (1 an pentru adolesceni), o perioad fr simptomele de la punctul A nu dureaz niciodat mai mult de 2 luni. D) Nu exist un episod maniacal sau hipomaniacal E) Nu exist schizofrenie sau boli delirante cronice F) Nu exist factori organici care s ntretin/mentin depresia (ex. administrarea de medicamente antihipertensive, etc.) Debutul distimiei poate fi precoce sau tardiv n funcfie de vrsta la care a avut loc (nainte sau dup 21 de ani).

Epidemiologie, dale de evoluie i prognostic


Prevalenta distimiei pe durata vieii n populaia general este de aproximativ 3,2%, fiind de dou ori mai frecvent la femei dect la brbai. Tulburarea distimic apare de obicei nainte de 45 de ani, avnd de cele mai multe ori un debut timpuriu (la adolescent sau la adultul tnr) i insidios, i o evoluie cronic. Tulburarea distimic apare mai frecvent la rudele de gradul I ale persoanelor cu depresie major dect n populaia general. In marea majoritate a cazurilor, distimia are o evoluie cronic, cu frecvente recderi.

Aspecte terapeutice

Terapia tulburrii distimice presupune combinarea farmacoterapiei cu psihoterapia.


Abordarea terapeutic Psihoterapie Metoda folosit

Psihoterapie interpersonal Terapie cognitiv-comportamental Farmacologic Antidepresive serotoninergice Antidepresive triciclice Antidepresive IMAO

Psihoterapia interpersonal subliniaz interaciunea dintre individ i mediul su psihosocial. Scopurile terapeutice sunt de a reduce simptomele depresive i de a dezvolta strategii mai eficiente n cadrul mediului social i n relaiile interpersonale. Terapeutul l ajut pe pacient s-i identifice nevoile personale, s i le afirme i s stabileasc limite. Psihoterapia cognitiv-comportamental se bazeaz pe ideea c depresia se asociaz pattern-urilor de gndire negativ, erori cognitive i procesare defectuoas a informaiei, care pot fi modificate prin strategii specifice. Aceste strategii l ajut pe pacient s identifice i s testeze cognitiile negative i s le nlocuiasc cu scheme mai flexibile, care sunt apoi repetate i studiate.

6.6.3. CICLOTIMIA
Ciclotimia este o form mai puin sever a tulburrii bipolare caracterizat prin alternarea unor episoade depresive cu episoade expansive, hipomaniacale, fr elemente psihotice. Dei i-a ctigat autonomia nosografic, exist ns, sub aspect clinic, o similaritate simptomatologic. Pentru a putea pune acest diagnostic trebuie s nu fi existat un episod maniacal sau episod depresiv major n primii doi ani de boal. Ciclotimia prezint urmtoarele caracteristici: Simptomatologia este insuficient de sever ca intensitate pentru a putea fi diagnosticat ca tulburare bipolar, Fazele din ciclotimie nu sunt continuarea unei remisiuni a unui episod afectiv din boala bipolar, Tabloul clinic nu cuprinde elemente psihotice, respectiv ideatia delirant, halucinaii, tulburri de contiint.

Prezentare clinic
Faza depresiv

Dispoziie depresiv a crei manifestare esenial este scderea sau pierderea interesului sau plcerii fat de toate aspectele existentei care l interesau anterior Cel puin 3 simptome din urmtoarele: 1. reducerea elanul vital - scderea energiei, oboseal cronic 2. sentiment de inadecvare 3. scderea eficientei i creativitii n plan profesional i colar 4. somn redus, superficial sau hipersomnie 5. hipoprosexie 6. retragere i evitare social 7. reducerea activitii sexuale 8. sentimentul de culpabilitate pentru activiti din trecut 9. bradipsihie 10. nencredere 11. catharsis afectiv facil

Faza hipomaniacald
Dispoziie expansiv sau iritabil Cel puin 3 simptome din urmtoarele: 1. creterea energiei i iniiativei 2. creterea stimei de sine 3. creterea eficientei i creativitii 4. reducerea nevoii de somn 5. hiperprosexie 6. sociofilie care conduce la cutarea interlocutorilor 7. implicarea excesiv n ativitfi cu numeroase consecine negative i cu mari riscuri 8. creterea activitii sexuale 9. tahipsihie 10. optimism nefondat Ciclotimia poate avea multiple complicaii, mai ales din cauza: perturbrii relaiilor socio-profesionale cu severe dificulti de integrare i armonizare social toxicomaniilor sau alcoolismului boli afective bipolare. Ciclotimia poate cunoate mai multe posibiliti de evoluie: poate persista de-a lungul ntregii viei; se poate opri din evoluie printr-o vindecare fr recidive; o treime din bolnavi pot dezvolta o boal afectiv bipolar de-a lungul ntregii viefi. In general, evoluia ciclotimiei este n faze ntrerupte de remisiuni n care funcionarea social i interpersonal este normal.

Aspecte terapeutice
Tratamentul const n asocierea psihoterapiei cu medicatie ortotimizant (de stabilizare a dispoziiei). Psihoterapia singur nu este eficient deoarece ciclotimia are un determinism genetic. Bolnavul trebuie ajutat s contientizeze modificrile afective i consecina actelor lui. Datorit evoluiei acestei boli, tratamentul este de lung durat. Cele mai folosite forme de psihoterapie sunt: terapia de grup i familial suportiv educaional Medicamentele utilizate frecvent n tratamentul ciclotimiei sunt srurile de litiu i antidepresivele (n fazele depresive). Trebuie inut cont de faptul c tratamentul antidepresiv poate induce apariia unui episod hipomaniacal sau maniacal. Acest viraj expansiv la antidepresive tricliclice constituie o similaritate de responsivitate terapeutic dintre ciclotimie i tulburarea afectiv bipolar.

6.7. TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMAT1C Definiie


Persoanele care au trit o experien traumatizant sunt supuse adesea unui stres psihologic legat de respectivul eveniment. In cele mai multe cazuri este vorba de reacii normale la situaii anormale, ns cei care se simt incapabili s-i recapete controlul propriei viefi, care prezint urmtoarele simpfome timp de mai mult de o lun, ar trebui s ia n considerare ideea solicitrii unui ajutor profesionist: tulburri de somn (insomnii de diferite tipuri, comaruri legate de incident); tulburri ale comportamentului alimentar; gnduri, imagini recurente;

tulburri de afectivitate (stri depresive, plns spontan aparent nemotivat, sentimente de disperare, lips de speran, capacitate redus de a simi emoiile, iritabilita- te, mnie, anxietate ce se intensific mai ales n situaii care amintesc de traum); sentimentul distanrii, izolrii de cei din jur; tulburri de memorie (legate de incidentul marcant), de atenie i de concentrare; dificulti n luarea deciziilor; atitudine protectoare excesiv fat de cei dragi, team exagerat pentru sigurana acestora; evitarea locurilor, situaiilor sau chiar persoanelor care au n vreun fel legtur cu evenimentul stresant.

Prezentare clinic
Sindromul posttraumatic de stres apare mai frecvent la veteranii de rzboi, dar poate aprea la oricine a fost supus unui traumatism grav fizic sau mintal. Oamenii care au fost martorii unui accident aviatic sau care au fost victimele unui atentat pot dezvolta acest stres posttraumatic. Gravitatea tulburrii este mai mare cnd traumatismul a fost neateptat. Din aceast cauz, nu tofi veteranii de rzboi dezvolt un stres posttraumatic, ci mai ales aceia care au luat parte la lupte sngeroase i ndelungate. Soldaii se ateapt totui la anumite violente. Cei care sunt victime ale traumatismelor sunt prini nepregtii de situaii care le pun viata n pericol. Persoanele care sufer de stres posttraumatic retriesc experiena traumatic i prezint: Comaruri, vise terifiante, flashback"-uri ale evenimentului, in puine cazuri, pacientul sufer de o disociaie temporal a realitii, trind din nou trauma. Aceast stare poate dura secunde pn la zile. Anestezie emoional (amoreal psihica"), anestezie psihica dureroasa: pacientul i pierde interesul pentru lumea din jur i pentru activitile care i fceau n trecut plcere. Vigilent excesiv, reacii exagerate. La un pacient care a fost o dat victim a unui incendiu, vederea unei maini arznd l determin s se arunce instinctiv la pmnt. Anxietate generalizat, depresie, insomnie, slbirea memoriei, dificultate n concentrare etc.

Criterii de diagnostic

DSM-IV

A. Persoana a fost expus unui eveniment traumatic n care ambele din cele care urmeaz sunt prezente: persoana a fost martor sau a fost confruntat cu un eveniment sau evenimente care au implicat moartea, ameninarea cu moartea ori o vtmare serioas sau o periclitare a integritii corporale proprii ori a altora; rspunsul persoanei a implicat o fric intens, neputin sau oroare. Not: la copii, aceasta poate fi exprimat n schimb printr-un comportament dezorganizat sau agitat. B. Evenimentul traumatic este reexperimentat persistent ntr-unui (sau mai multe) din urmtoarele moduri: amintiri stresante recurente i intruzive ale evenimentului, incluznd imagini, gnduri sau percepii. Not: la copiii mici poate surveni un joc repetitiv n care sunt exprimate teme sau aspecte ale traumei; vise stresante recurente pe tema evenimentului. Not: la copii pot exista vise terifiante fr un coninut recognoscibil; aciune i simire ca i cum evenimentul traumatic ar fi fost recurent (include sentimentul retririi experienei iluzii, halucinaii i episoade disociative de flashback, inclusiv cele care survin la deteptarea din somn sau cnd este intoxicat). Not: la copiii mici poate surveni reconstituirea traumei specifice; detres psihologic intens la expunerea la stimuli interni sau externi care simbolizeaz sau seamn cu un aspect al evenimentului traumatic; reactivitate fiziologic la expunerea la stimuli interni sau externi care simbolizeaz sau seamn cu un aspect al evenimentului traumatic. C. Evitarea persistent a stimulilor asociai cu trauma i paralizia reactivitii generale (care nu era prezent naintea traumei), dup cum este indicat de trei (sau mai multe) din urmtoarele:

eforturi de a evita gndurile, sentimentele sau conversaiile asociate cu trauma; eforturi de a evita locuri, activiti sau persoane care deteapt amintiri ale traumei; incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei; diminuarea marcat a interesului sau participrii la activiti semnificative; ICD-10 n general, aceast tulburare nu va fi diagnosticat dect dac exist dovada c a luat natere n mai puin de 6 luni de la un eveniment traumatic de o excepional severitate. Un diagnostic de "probabil" poate fi ns pus dac timpul dintre eveniment i debut a fost mai lung de 6 luni, n cazul n care manifestrile clinice sunt tipice i nu poate fi fcut o identificare alternativ a tulburrii (de ex. un episod de anxietate, obsesiv-compulsiv sau depresiv), n plus, n afara existenei traumei, trebuie s fie prezent

reamintirea sau o reactivare repetitiv, tulburtoare a evenimentului n evocri, imaginaie diurn sau vise. Sunt adesea prezente o detaare emoional evident, amorirea" sentimentelor i evitarea stimulilor care pot trezi reamintirea traumei, dar acestea nu sunt eseniale pentru diagnostic. Tulburrile vegetative, tulburrile dispoziiei i cele comportamentale contribuie toate la diagnostic, dar nu sunt de prim importan. Include: nevrozele traumatice

DSM-IV

sentimentul de detaare sau nstrinare de alii; gam restrns a afectului (ex.: este incapabil s aib sentimente de dragoste); sentimentul de viitor ngustat (ex.: nu sper s-i fac o carier, s se cstoreasc, s aib copii sau o durat normal de via). D. Simptome persistente de excitaie crescut (care nu erau prezente nainte de traum), dup cum este indicat de dou (sau mai multe) din urmtoarele: dificultate de adormire sau de a rmne adormit; iritabilitate sau accese coleroase; dificultate de concentrare; hipervigilitate; rspunsul de tresrire exagerat. E. Durata tulburrilor (simptomele de la criteriile B, C, D) este de mai mult de o lun. F. Tulburrile determin o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. De specificat dac: Acut: dac durata simptomelor este mai mic de trei luni. Cronic: dac durata simptomelor este de trei luni sau mai mult. De specificat dac: Cu debut tardiv: dac debutul simptomelor survine la cel puin ase luni dup evenimentul stresor. Stresul posttraumatic poate fi: primar - persoanele afectate sunt n mod direct expuse evenimentului traumatizant; secundar (prin compasiune extrem, contratransfer, traumatizarea prin mandatar - by proxi) - poate aprea la cei care vin n ajutorul victimelor unui eveniment traumatizant (medici de diferite specialiti (inclusiv psihiatri!), membrii echipelor de salvare, poliiti, pompieri), dar i la reporterii care prezint respectivul eveniment de la fata locului. Principalii trei factori de risc implicai n apariia tulburrilor de stres secundar sunt: expunerea la imagini sau multiple relatri ale victimelor directe ale dezastrelor; sensibilitatea empatic a celor expui; aspecte emoionale neclarificate care sunt legate afectiv sau simbolic de suferinele la care individul asist. N I I L Tulburrile asociate PTSD cel mai frecvent sunt: tulburarea depresiv major, tulburarea de panic, agorafobia, fobia social, fobia specific, tulburarea obsesiv-com- pulsiv, tulburarea de somatizare, consumul de droguri. Exist diferente ntre aspectele clinice ale tulburrii de stres posttraumatic la copil fat de adult: ^ copiii foarte mici pot prezenta o simptomatologie redusa (ntruct multe din simptomele afeciunii necesit o exprimare verbal). Apar, spre exemplu, tulburri de somn,

anxietate, preocuparea pentru simboluri, jocuri care pot sau nu sa aib legtur cu trauma, incontinent; copiii de vrst colar nu au n mod obligatoriu amnezie sau flashback-uri, ns prezint fenomenul de ngustare a timpului" (plasarea greit a evenimentelor traumatizante pe care le relateaz n timpul rememorrii) i apariia de semne" (convingerea c au existat semne prevestitoare ale traumei, precum i credina c evenimente similare pot fi evitate dac respectivul copil este suficient de atent nct s identifice la timp astfel de semne), care nu apar de regul la aduli. Jocul posttraumatic se difereniaz de reconstituirea traumei la adult prin faptul c este o repetare compulsiv a unor aspecte ale traumei dar care nu are tendina de a atenua anxietatea - de ex., o preferin pentru jocurile n care se folosesc arme dup expunerea la acest tip de violent (n timp ce reconstituirea este mult mai flexibil i implic o serie de modificri comportamentale - de ex., respectiva persoan poart n permanent o arm). Simptomatologia tulburrii la adolesceni se aseamn mai mult cu cea care apare la aduli; reconstituirea posttraumatic (ncorporarea unor aspecte ale traumei n activitile cotidiene) apare n msur mai mare dect jocul posttraumatic; de asemenea, adolescenii sunt mai predispui dect adulii sau copiii la a adopta comportamente impulsive i agresive. n cazul tulburrii de stres posttraumatic la copii: Recuperarea este favorizat de discuii cu persoanele din anturaj despre evenimentul stresant; chiar dac adulii nu pot explica incidentul, ascultarea a ceea ce copilul are de spus i nu evitarea sau reaciile exagerate la traum au un efect pozitiv pe termen lung; Copiilor trebuie sa li se vorbeasca despre principalele detalii legate de evenimentul morii, iar discuia trebuie s fie ct mai clar i mai exact (evident, ntr-un limbaj adecvat vrstei) de regul, imaginaia celor mici tinde s "umple" golurile, cu distor- sionarea adevrului, efectul fiind astfel defavorabil; Copiii pot solicita rediscutarea subiectului de un mare numr de ori; Receptionarea i procesarea informaiilor se face cu att mai bine cu ct distanta n timp fat de traum este mai mare; Este de evitat asocierea somn-moarte (poate aprea fobia de somn sau copilul poate deveni extrem de anxios n condiiile n care cei apropiai dorm); Gndirea copilului legat de cauzalitatea evenimentului poate duce la apariia sentimentelor de vinovie; Experienele senzoriale neobinuite (vizuale, auditive sau tactile) pot s apar frecvent la aceti copii; ei pot susine c au auzit vocea persoanei decedate sau c au zrit-o n mulime, pe strad. Adesea, viziunile" sunt interpretate ntr-un context religios (s-a ntors s-mi spun c totul va fi bine i c va rmne n continuare cu mine"). Sunt aspecte extrem de importante pentru copil i nu exist nici un motiv pentru care astfel de triri s fie mpiedicate. Aceste materializri isterice" sunt nu rareori greit etichetate ca halucinaii.

Epidemiologie, date de evoluie i prognostic Studiile indic o prevalent pe viaj a stresului posttraumatic mergnd de la 1% pn la 14%, cu variabilitate n funcie de metodele de evaluare i populaia eantionat. Studii
pe indivizii expui riscului (veterani de rzboi, victime ale erupiilor vulcanice sau violentei infracionale, etc.) au indicat rate de prevalenta mergnd de la 3% pn la 58%. In ceea ce privete evoluia PTSD, ntlnim urmtoarele situaii: Frecvent, tulburarea satisface mai nti criteriile pentru tulburarea de stres acut, ca o consecint imediat a evenimentului traumatizant. Simptomele tulburrii i predominanta relativ a reexperimentrii, evitarea i simp- tomele de hiperexcitatie pot varia n decursul timpului.

Durata simptomelor este variabil. Dei tulburarea are o rat crescut de cronicizare, comorbiditate i perturbare a funcionalitii individului, nivelul general al funcionalitii difer mult de la un pacient la altul
Elemente de prognostic favorabil n PTSD

__________________debut rapid___________________ _________________durata scurt__________________ _________funcionalitate premorbid bun___________ ____________existenta suportului social_____________ _______absenta abuzului de droguri sau alcool________ absena altor tulburri psihice

Factori eliopalogenici implicai n apariia tulburrii


Teoria psihanalitic
Pentru a putea funcfiona corespunztor, individul trebuie s fie capabil s-i defineasc necesitile, s anticipeze modalitile de a le asigura i s-i planifice aciunile n acest sens. Este aadar necesar ca o persoan s dispun (mental) de o gam de opiuni (care nu conduc neaprat la aciune). Freud a numit aceast capacitate "gndirea ca aciune experimental". Indivizii traumatizai par s piard aceast capacitate esenial i au dificulti n a privi n ei nii, n a-i folosi emofiile n scopul direcionrii aciunilor. In schimb, lumea lor interioar devine o zon periculoas, iar ei par s-i foloseasc ntreaga energie pentru a NU gndi, pentru a NU face planuri.

Teoria comportamental
Anxietatea const ntr-un set de rspunsuri implicnd o combinaie ntre reacii cognitive i emoionale. Aceste rspunsuri sunt declanate de stimuli identificabili (interni sau externi). Conceptele pavloviene pot explica doar pn la un punct comportamentele emofionale umane. Exist trei ci de dezvoltare a comportamentelor anxioase: condiionare, modelare, instruire transmiterea informaiilor. Frica este un concept multidimensional, implicnd trei sisteme: comportamentul verbal, motor i activitatea fiziologic. Nu tofi stimulii sunt capabili n egal msur s declaneze anxietatea (unii dintre ei sunt mai predispui din punct de vedere evoluionist s provoace reacii de fric) - ipoteza este ns contestat de unii autori. Condiionarea clasic presupune o succesiune temporal stimul condiionat (SC)-sti- mul necondiionat (SN); exist ns i cazuri de condiionare invers (succesiune SN-SC care declaneaz teama). ntruct teama nu este o "stare unitar", un pacient nu prezint neaprat acelai grad de distres la nivelul fiecruia din cele trei sisteme (verbal, motor, fiziologic). Clinic, aceasta nseamn c ameliorarea simptomatologiei la nivelul unui sistem se poate nsoi de accentuarea (sau nemodificarea) celorlalte manifestri; rata de ameliorare poate s difere pentru fiecare sistem.

Teoria cognitiv
Capacitatea cognitiv uman (capacitatea de procesare a informaiilor) este esenial n adaptarea la mediu. Cnd procesul cognitiv este afectat, exist de asemenea o perturbare i la nivel afectiv i comportamental. Corectarea modificrilor cognitive amelioreaz manifestrile afective i comportamentale.

Din punct de vedere cognitiv, anxietatea este un proces emoional, iar frica un eveniment cognitiv. Anxietatea, ca i durerea, reprezint un simptom i nu o boal. Anxietatea poate fi privit i din punct de vedere evoluionist, ca strategie de supravieuire (eveniment - procesare cognitiv => ameninare => anxietate = trire neplcut => aciune => dispariia ameninrii => dispariia anxietii). La baza tulburrii de stres posttraumatic se afl percepia vulnerabilitii - stimulii care evoc trauma reamintesc individului de incapacitatea sa de a controla anumite situaii, de a aciona n scopul reducerii ameninrii.

Factori neuro-bio-psihologici
O important deosebit o prezint interaciunea ntre diferitele pri ale SNC responsabile de procesarea i interpretarea informaiilor (amigdal cerebral, hipocamp, corp calos, cortex prefrontal). Exist studii care demonstreaz prezenta de leziuni la acest nivel n condiii de stres cronic (localizarea i severitatea depinznd de tipul de stres). Modificrile neuroendocrine din tulburarea de stres posttraumatic au un caracter specific.

Factorul genetic
Exist o component genetic a tulburrii de stres posttraumatic (fapt demonstrat prin studii familiale). A fost descris un locus la nivelul cromozomului 5 responsabil de o parte din manifestrile clinice ale afeciunii (rspunsul de tresrire" exagerat).
Factori care cresc vulnerabilitatea la PTSD

_____________existenta unei traume n copilrie______________ __________________alte tulburri psihice___________________ _________________predispoziie genetic__________________ __________evenimente stresante n viaa individului___________ consum crescut de alcool

Investigaii psihologice specifice

Modalitile de evaluare n PTSD sunt:

CAPS este un interviu clinic structurat, al crui scop este de a aprecia (la adult) cele 17 simptome ale tulburrii de stres prevzute n DSM-IV, precum i a 5 caracteristici asociate (vinovie, disociere, derealizare, depersonalizare i diminuarea simului realitii). Exist o variant a testului special adaptata pentru copii i adolesceni - clinician administered PTSD scale-child and adolecsent (CAPS-CA).
TESl-C (the traumatic events screening inventory^child)
Este un interviu clinic ce evalueaz expunerea copiilor (implicare direct sau n calitate de martori) la evenimente potenial traumatizante (accidente severe, boli, dezastre, violentjn familie sau comunitate, abuz sexual). Discuia se poart cu copilul i nu cu adulii. ntrebrile (16 la numr) au o anumit ordine - gradul de intimitate al evenimentelor analizate crete progresiv, pentru ca pacientul s poat face fat stresului reamintirii traumei.

Testul CAPS (clinician administered PTSD scale)

Interveniile psihofarmacologice
Dintre psihotropele care au fost creditate ca ameliornd starea pacienilor cu PTSD, s-au remarcat urmtoarele grupe de medicamente: antidepresivele triciclice: - amitriptilina - reduce simptomele de evitare; - imipramina - reduce simptomele intruzive; antidepresive serotoninergice: - sertralina

- paroxetina - fluoxetina benzodiazepinele se pot utiliza n tratamentul de scurt durat al afeciunii.

PosibilHti de intervenie terapeutic a psihologului clinician


Relaia terapeutic cu astfel de pacieni tinde s fie extrem de complex. Ea implic o confruntare a experienelor emoionale intense, obligndu-i pe pacieni s-i exploreze colturile cele mai ntunecate ale mintii i s se confrunte cu ntregul spectru al degradrii umane.

Psihoterapia de grup
Reprezint terapia de electie n cazul stresului posttraumatic. Ataamentul afectiv este un mecanism primar de protecie mpotriva traumelor - att timp ct reeaua de suport social este intact, indivizii sunt protejai inclusiv n cazul evenimentelor catastrofale. Indiferent de natura factorului traumatizant sau de structura grupului de lucru, finalitatea e reprezentat de recptarea sentimentului de siguran, de control asupra propriei viei, de sprijinirea pacienilor n a face fat n mod activ cerinelor care apar n viata de zi cu zi, fr reactualizri intruzive ale experienelor, percepiilor din trecut. Dup un stres acut, cea mai eficient legtur pe termen scurt se poate stabili cu persoanele care au trit, de asemenea, experiena respectiv (experien care poate constitui punctul de plecare n procesul de refacere a sentimentului apartenenei la o comunitate). Confruntndu-i propriile probleme n cadrul unui grup restrns, pacienii pot deveni capabili s fac fat problemelor care apar n comunitile mai mari.
Principalele scopuri ale psihoterapiei de grup

_____________stabilizarea reaciilor fiziologice i psihologice la traum_______________ _________________explorarea i validarea percepiilor i emoiilor__________________ nelegerea efectelor experienelor trecute asupra comportamentului, tririlor din prezent nvarea unor noi modaliti de a face fa stresului interpersonal

Terapia comportamental
In cadrul acestui tip de terapie, atenia este ndreptat spre modificarea anumitor comportamente. Exist mai multe tehnici de reducere/stopare a comportamentelor nedorite. Un exemplu este respiraia diafragmatic (un exerciiu special de respiraie constnd n inspiruri lente i profunde n scopul reducerii anxietii). Aceast tehnic este extrem de util, ntruct persoanele anxioase prezint ameeli, palpitaii i alte simptome din cauza hiperventilafiei. O alt metod este terapia prin expunere (expunerea gradat a pacientului la stimulii anxiogeni i ajutarea acestuia s fac fat propriilor temeri).

Terapia cognitiv-compcn tamenlal


Este asemntoare pn la un punct cu terapia comportamental. Pacienilor li se explic ns i influenta pe care modul lor de a gndi o are asupra simptomatologiei. De asemenea, sunt nvai cum s i modifice gndirea astfel nct simptomele s se diminueze treptat, pn la dispariie. Aceast contientizare a pattern-ului de gndire este combinat cu alte tehnici comportamentale, astfel nct pacientul s fie capabil s fac fat situaiilor anxiogene.

Psihoterapia senzitivo-motorie
Constituie o metod de procesare a memoriei traumatice. Formele uzuale de psihoterapie abordeaz aspectele cognitive i emoionale ale evenimentului traumatizant, nu ns i pe cele somatice, dei multe din simptomele pe care

pacienii le prezint au o baz somatic. Modificarea raporturilor normale de procesare a informaiilor existente ntre nivelele cognitiv, emoional i senzitivo-motor conduce de fapt la simptomatologia tulburrii de stres posttraumatic. Utiliznd corpul (i nu contiina sau emoiile) ca punct de plecare n procesarea evenimentului, acest tip de psihoterapie trateaz n mod direct efectele traumei asupra organismului, ceea ce faciliteaz apoi procesarea cognitiv i emoional. Procesarea senzitivo-motorie este ns insuficient; integrarea tuturor celor trei nivele de procesare senzitivo-motor, emoional i cognitiv - este esenial pentru refacerea pacientului. Ierarhizarea nivelelor de procesare a informaiilor se coreleaz cu cea a arhitecturii creierului: procesarea senzitivo-motorie se realizeaz n etajele inferioare ale creierului, cea emoional n sistemul limbic, iar cea cognitiv n etajele corticale superioare; aceste trei nivele se influeneaz reciproc, funcionnd ca un ntreg; Putem decide (funcie cognitiv) s ignorm de exemplu senzaia de foame i s nu ne comportm ca atare, dei procesele fiziologice legate de alimentaie (secreia salivar, contracia musculaturii tractului digestiv, etc.) continu s se desfoare (top-down processing). Activitile copiilor de vrst mic sunt ns dominate de sistemele senziti- vomotor i emoional (bottom-up processing). Exist deci dou direcii generale de procesare informaional: ascendent i descendent. Cnd experienele senzitivo-motorii sunt perturbatoare sau copleitoare, reglarea contient n sens descendent permite individului s fac fat situaiei, controlnd gradul de dezorganizare al sistemului (ex. controlarea halucinaiilor prin ncercarea de evocare mental a imaginii unei biblioteci cu cri i prin concentrarea ateniei asupra fiecrei crti n parte). In cadrul terapiei, procesarea senzitivo-motorie este susinut prin control contient pacientului i se cere s relateze succesiunea de senzaii somatice, de impulsuri pe care o resimte, fcnd temporar abstracie de emoii, gnduri. Relaia psihoterapeut-client este una aparte - terapeutul ndeplinete rolul unui cortex auxiliar" al pacientului pn cnd acesta devine capabil s identifice i s descrie singur senzaiile somatice pe care le resimte.

Terapia familial
Familia poate fi privit ca un sistem a crui bun funcionare depinde de funcfio- narea normal a tuturor componentelor; Este foarte important pentru tofi membrii familiei unui individ sa afle ct mai multe despre tulburarea de care acesta sufer, pentru a putea avea o atitudine corespunztoare fat de pacient.

6.8. NEURASTENIA Definiie - o reacie psihic de intensitate nevrotic a crei expresie clinic evideniaz
sindromul dominant astenic caracterizat prin fatigabilitate, epuizare rapid, hipo- prosexie voluntar, hipomnezie de fixare i evocare, iritabilitate, labilitate emoional, insomnie, hiperestezii i cenestopatii, cu stare general de disconfort psihic i somatic, adesea nsoite de o stare depresiv-anxioas trit penibil i contient de ctre bolnav

(PredescuV, 1998).

ICD-10 subliniaza ca n prezentarea acestei tulburri exista variaii culturale considerabile, dou tipuri principale aprnd cu o suprapunere important: Un tip are ca principal acuz de fatigabilitatea crescut dup efort mintal, adesea asociat cu o anumit scdere n performanta ocupational i dificultatea de a face fat eficient n sarcinile cotidiene. Fatigabilitatea mintal este descris tipic ca o intruziune neplcut a unor

asociaii sau reamintiri care distrag atenia, dificulti de concentrare i, n general, o gndire ineficient. n cellalt tip accentul este pus pe sentimentul de slbiciune i epuizre fizic sau corporal dup un efort minim, nsoit de dureri musculare i incapacitate de relaxare. In ambele tipuri este comun o varietate de alte triri somatice neplcute, cum ar fi ameeala, cefaleea de tensiune i sentimentul unei instabiliti generale. Sunt obinuite: ngrijorarea privind o scdere a strii de bine mintal i corporal, iritabilitatea, anhe- donia i grade minore variabile att de depresie ct i de anxietate. Somnul este adesea perturbat n fazele iniiale i mijlocii, dar hipersomnia poate fi proeminent.

Criteriile ICD-10 pentru neurastenie


Unul din urmtoarele trebuie s fie prezent: Sentimentul de oboseal dureroaj i persistent dup eforturi mintale minore precum: executarea sau desfurarea sarcinilor zilnice care nu ar trebui s cear un efort mintal deosebit. Sentimentul persistent i neplcut de oboseal i slbiciune corporal dup eforturi fizice minore. Unul din urmtoarele simptome trebuie s fie prezent: (1) sentimentul de durere i suferin muscular (2) ameeal (3) cefalee difuz (4) tulburri de somn (5) incapacitate de relaxare (6) iritabilitate Simptomele (1) i (2) nu se amelioreaz cu ajutorul odihnei, relaxrii sau divertismentului. Simptomele trebuie s fie persistente n ultimele trei luni. Cele mai obinuite cauze care trebuiesc excluse: - tulburrile trebuie s nu apar n prezenta unei labiliti emotionale datorat encefalitei, traumatismului cranio-cerebral, unei boli afective, tulburrii de panic sau tulburrii de anxietate generalizat. Subliniind trsturile clinice ale sindromului neurastenic, un grup de lucru al Asociaiei Mondiale de Psihiatrie delimiteaz cele cinci domenii n care trebuiesc cutate principalele semne clinice ale sindromului neurastenic i ale sindroamelor asemntoare, ntre care apar diferente culturale.

Domeniul cognitiv Domeniul emoional

Domeniul somatic

Domeniul energetic

Tulburri de somn

Excitabilitate mintal Team excesiv

Cefalee i alte dureri Disforie Crampe i dureri nespecifice Incapacitate de Tensiune Sensibilitate excesiv concentrare emoional la zgomot i la alti stimuli senzoriali Incapacitate pentruLips deIntoleran la schimo activitate in-stpnire bri de temperatur telectual sustinut Acuze privind Neplcere, Slbiciune fizic memoria plictiseal qeneral Gndire ineficient Dispepsie sau alte i neproductiv probleme gastrointestinale Palpitaii Fric nemotivat fa de greutile vieii Disfuncii sexuale

Iritabilitate

Fatigabilitate

Insomnie de diferite tipuri Slbiciune fizic Reducerea timpului de somn i oboseal Lips de Somn ntrerupt energie Vise care tulbur somnul Somn neodihnitor

n ceea ce privete repartiia pe sexe, majoritatea autorilor sunt de acord c femeile sunt mult mai puin afectate de aceast tulburare nestructurat dect de celelalte forme de nevroze. n ceea ce privete importanta profilului muncii, persoanele cu munca intelectual i sedentar sunt mult mai afectate.

Aspecte etiologice
In ceea ce privete etiologia neurasteniei, aceasta rmne un domeniu controversat i contradictoriu care include factori biologici, factori psihosociali i trsturi de personalitate, fr a se putea nc preciza ponderea real a acestora. n timp ce dupa Beand stresul este principala cauz a neuroasteniei, Freud consider c aceasta este produs de o tulburare a activitii sexuale, mai exact o descrcare insuficient a energiei sexuale care apare atunci cnd masturbaia nlocuiete activitatea sexual normal. Psihanalitii, care au urmat dup Freud, au considerat neurastenia ca o reacie la factori incontieni, cum ar fi sentimentul de respingere, subestimarea, sentimentul inutilitii i suprrile refulate. Ipoteza actual a depletiei, care susine c stresul prelungit scade concentraia de neurotransmittori n neuron, este asemntoare cu conceptul lui Beard despre epuizarea nervoas.

Cadrul clinic al neurasteniei $i oboseala (epuizarea) ca simptom central


Aa cum rezult din cele mai multe opinii, neurastenia este caracterizat de o mare varietate de semne i simptome. Cele mai frecvente sunt oboseaia i o slbiciune cronic;_pacienfii se plng de dureri, anxietate general sau nervozitate. In cele dou tipuri de tulburri, care n parte se suprapun, ICD-10 descrie, de asemenea, oboseala ca simptom central care polarizeaz, de fapt, ntreaga atenie a pacientului. n primul tip, pacientul se plnge de oboseal mintal descris, tipic, ca dificultate de concentrare i

tulburri ale memoriei de scurt durat, gndire ineficient. n cel de-al doilea tip, pacienii au sentimente de slbiciune psihic i fizic i epuizare dup eforturi minime, acompaniate de dureri musculare i imposibilitatea de a se relaxa, ngrijorare pentru deteriorarea strii mintale i fizice, iritabilitate, anhedonie i diverse grade de depresie i anxietate sunte prezente n ambele tipuri. Oboseala are aceleai caractere ca oricare alt tip de boal. Ea se distinge, totui, printr-un element care ni se pare esenial: oboseala exprimat pn la sfrit ca mijloc benefic nu este niciodat anxiogen. A fi bolnav pune n micare o tensiune anxioas asupra problemei - despre ce boal este vorba. In ceea ce privete oboseala, nu se pune niciodat aceast ntrebare i simul comun face diferena: eti obosit - nu eti bolnav; se tie c asta trece" i nu este o real problem. Problemele pe care individul le are cu anturajul sunt momentan suspendate, conflictele sunt puse ntre paranteze, i doar asta ar fi suficient s explice de ce dispare nelinitea, ea nsi generatoare de alte conflicte. Diferenierea oboselii de depresie nu este o problem uoar, cci pe de o parte n planul simptomelor cele dou stri pot s se amestece, iar n plan nosografic exista mai multe feluri de depresie. Cel mai simplu, oboseala poate fi separat de depresia melancolic, n care ceea ce domin este dezinteresul care este absolut i generalizat. Dac pentru oboseal distracia este unul din tratamentele pe care oricine le recomand, n depresie acest demers nu are nici un sens. In depresia nevrotic oboseala este un simptom, care nu are o valoare nici mai mic, nici mai mare dect restul tabloului simptomatic. Din punct de vedere analitic aceast oboseal din nevroz este interpretat n general ca o aprare, ncercnd aprofundarea activitii imaginare la simptomul oboselii trit ca atare. Trei termeni par s ne poat orienta la acest nivel: conversie, agresiune, regresiune: Conversia - s-ar putea spune c oboseala este un simptom de conversie? Poate dac s-ar considera o activitate fantasmatic ce duce la un simptom contabilizat corporal. Credem c este o eroare pentru c pe plan nosografic i n msura n care mecanismul de conversie este specific isteriei, se poate clar declara c nici o oboseal nu are o structur isteric. De asemenea, pentru c conversia, prin mecanismul su, este totdeauna localizat (la o funcie sau la un organ), n timp ce oboseala este de esen difuz. In sfrit, nu credem c n oboseal s-a fcut o trecere forat n corp a ceva care a fost simbolizat i apoi refulat. Agresiunea este al doilea termen care poate fi reinut, cu mult mai multe anse s fie adevrat. Aceast oboseal ar putea s fie o manifestare agresiv i aceast manifestare ar aprea la nivel superficial. Te prezini ca obosit, plictiseti anturajul. La un nivel mai profund este o agresiune orientat mpotriva subiectului i nu poate s se exprime n exterior. Este de altfel mai ales acel tip de oboseal care a putut fi adesea regsit n psihanalizele n care subiectul vorbete despre oboseala lui. Oboseala este aici asemntoare cu tcerile sau cel puin cu anumite tceri despre care analistul tie ce ascund i analizaii, de asemenea, i anume un potenial agresiv. Regresiunea - oboseala poate s par, de asemenea, un tip de regresiune; acest lucru este adevrat pentru multe mecanisme nevrotice, dar aici este vorba de o regresiune special, n sensul c ea privete o modalitate difuz, corporal, care reduce subiectul la un stadiu foarte arhaic. Este vorba de o ntoarcere la un stadiu precoce al dezvoltrii la momentul n care relaia cu mama este singura trit numai pe plan fizic difuz. Datorit oboselii, relaiile orale pot fi restabilite, securizante i tind s acopere lipsa esenfial a subiectului, care n clipa precedent prea a fi deprimat.

In sfrit, dac exist o relaie ntre depresie i oboseal ea ar putea fi gsit la acest nivel i nu la un nivel nosogafic superficial. Aproape ntotdeauna tabloul dominant este cel al depresiei, dar putem vedea uneori c depresia i oboseala nu trebuie s fie ntotdeauna legate. Exist n strile depresive o oboseal, care aparine nevrozei pur i simplu. Exist de altfel i o oboseal practic izolat. Alt problem este diferenierea dintre oboseala patologic i oboseala normal i exist cazuri limit n care practic aceast distincie este imposibil. In ceea ce privete trirea oboselii, o descriere fenomenologic a acestei stri poate fi fcut prin componentele urmtoare: o lips de energie fizic i psihic resimit neplcut; aceasta este definit n limbaj comun - lips de iniiativ; oboseala este nsoit ntotdeauna de o senzaie cenestezic, subiectul obosit i simte corpul ntr-o manier care nu este neaprat dureroas; ea este uneori chiar agreabil i se cunosc persoane sntoase obosite, la care n mod sigur oboseala se nsoete de un sentiment de deplintate sau, care au o veritabil senzaie de a le fi bine n pielea lor. senzaia este difuz, ceea ce este extrem de important; nu este obosit un organ sau o funcie - eti obosit n totalitatea corpului i spiritului. Senzaia cuprinde ntregul organism; este un aspect foarte important cci sunt rare strile n care corpul resimte oboseal n totalitate. n afar de anumite stri extatice, stri asemntoare pot fi ntlnite de exemplu dup actul sexual. totdeauna este trit subiectiv ca o senzaie difuz n ceea ce privete determinarea sa; dar aici este o excepie, mult mai adesea oboseala nu exist dect n funcie de ceva ce este de fcut. Suntem obosii n fata unei sarcini oarecare, i dimpotriv, foarte adesea, aceast senzaie poate fi diferit, poate chiar disprea, pentru o sarcin diferit. Sunt cunoscute posibilitile de a ne odihni jucnd bridge, rezolvnd cunvinte ncruciate, jucnd jocuri pe calculator sau chiar rezolvnd probleme de matematic superioar. Aceeai problem poate fi ntlnit cnd un muncitor epuizat de munca sa se odihnete aranjndu-i grdina. De asemenea, i trecerile de la un tip de activitate la alta sunt gsite de muli ca odihnitoare. Recapitulnd aspectele subiective importante ale oboselii, acestea sunt: lipsa de energie, senzaie difuz a propriului corp, uneori chiar agreabil, faptul c se fine cont de sarcina de efectuat.

Profilaxia i tratamentul neurasteniei


Important n tratamentul curent al neurasteniei este ca medicul de alt specialitate s neleag c simptomele pacientului nu sunt imaginare. Simptomele sunt obiective i sunt produse de emojii care influeneaz sistemul nervos vegetativ, care la rndul lui afecteaz organismul. Medicul trebuie s observe c simptomele somatice ale pacientului pot fi remediate prin tratament psihiatric, singurul util n astfel de situaii. Pacienii trebuie asigurai c administrarea medicamentelor pentru simptomele somatice (analgezice, laxative) vor avea rezultate bune numai dac vor fi combinate cu intervenia psinotera- peutic. Succesul terapeutic este proporional att cu momentul depistrii bolii, ct i a instituirii unor msuri terapeutice corecte. In neurastenia care debuteaz cu fenomene marcate de epuizare, se recomand ntreruperea necondiionat a activitii, iar tratamentul poate fi administrat att n condiii sanatoriale ct i la domiciliu. In neurastenia cu fenomene predominant reactive la situaii intens traumatizante n familie sau la locul de munc se recomand scoaterea din mediul stresant, tratamentul psihoterapeutic i medicamentos n staionarul de nevroze sau n sanatorii specializate. Stresul poate provoca modificri structurale organice i poate amenina calitatea vieii sau viata pur i simplu.

Pacienii trebuie s fie ajutai s recunoasc stresul din viata lor i comportamentul lor de rspuns fat de acest stres, s neleag interaciunea dintre minte i corp. Fr o psihoterapie orientat spre aceast nelegere, evoluia neurasteniei nu poate fi influenat. Reducerea rutei medicale a neurastenicului care ajunge la psihiatru dup luni de peregrinri i concedii medicale acordate de medici de alt specialitate asigur efi- cienfa tratamentului, n condiii de repaus n staionar, sanatoriu sau ambulatoriu. Aceasta nseamn totodat a face economie de resurse i un management corect al acestei afeciuni. Foarte multe preri converg asupra faptului c ameliorarea sau remisiunea neurasteniei nu este i nu poate fi eficient dac nu este consolidat prin tratamente de ntreinere i controale periodice (Gray M, 1978; Gorgos C i colab., 1985; Predescu V, Prelipceanu D,

1998).

Disponibilitatea agenilor psihofarmacologici a crescut, la fel i opiunile terapeutice. Agenii serotoninergici, cu aciune antidepresiv i anxiolitic sunt cei mai eficieni. Tratamentul medicamentos se va adresa n primul rnd iritabilitafii, tririlor emoionale intense, ndeosebi anxiettii i va corecta ritmul somn-veghe perturbat, ca i insomnia. Pentru aceasta se vor folosi preparate cu aciune sedativ, anxiolitic. Se indic, de asemenea, hipnoinductoare din grupa tranchilizantelor minore ca Hidroxizinul, benzodi- azepine: Nitrazepam, Diazepam, Oxazepam, Bromazepam, Alprazolam, Lorazepam. Clorazepam, ct i doze mici de neuroleptice cu efect sedativ i hipnotic (Tioridazin, Levomepromazin, Clordelazin etc.) sau substane cu efect antihistaminic i hipnotic de tipul prometazinei (Romergan). Antidepresivele nou aprute sunt, de asemenea, eficace, deoarece au proprieti sedative pe lng cele antidepresive i pot fi foarte folositoare n neurastenie (Timipramin, Maprotilin, Tianeptin, Fluoxetin, Fluvoxamin, Mitrazepin, Velafaxin). Medicul trebuie s evite s prescrie medicamente de care pacientul ar putea abuza, cum ar fi benzodiazepinele, pe termen mai lung, pentru c aceti pacieni au tendina de automedicafie. Aceste medicamente pot fi folositoare pe perioade scurte i sub strict supraveghere pentru a reduce anxietatea, fobia, sau insomnia. Muli autori noteaz efecte pozitive prin folosirea n doze mici a neurolepticelor incisive haloperidolul, trifluoperazina, flufenazina, flupentixolul. Cura sanatorial i psihoterapia prin subnarcoz cu stimulare cu cofein sau amfe- tamin, psihoterapia sugestiv, de relaxare (antrenament autogen Schultz), aplicate individual sau n grup sunt metode particulare care i-au dovedit utilitatea terapeutic n neurastenie. Neurastenia - boala adaptrii i a civilizaiei moderne rmne un cadru clinic care trebuie rezolvat. Tranziia ctre era post-industrial la sfritul "celui de-al treilea val" (Tolfler A) face ca aceast suferin uman s rmn o situaie redutabil cu care medicul se va confrunta cu siguran i n secolul XXI.

6.9. TOXICOMANIILE l ALCOOLISMUL


6.9.1. CONCEPTUL DE ADIQ1E - 'ADCHCTION*
Noiunea de adicfie este o noiune descriptiv i definete comportamente sau procese. Ea se refer la zona comportamentelor caracterizate de acte repetate n care predomin dependenta fat de o situaie sau un obiect material care este cutat i consumat cu aviditate. In comportamentul adictiv persoanele deviaz toate celelalte centre de interes, cu incapacitatea de a alege s nu realizeze gestul adictiv, care nu constituie, de altfel, neaprat, o experien agreabil (P&ele).

Intr-o manier mai larg, sfera sa de aplicare nu poate fi limitat numai la alcoolism sau toxicomanie, fcnd de asemenea parte din aceasta: bulimia, toxicofilia, jocul patologic (gambling), autoagresiunea, etc. Termenul de comportament adictiv corespunde extensiei termenului care servete a desemna toxicomanii cu alte comportamente pe care Fenichel (1945) i-a numit "toxicomanii fr drog". Comportamentul adictiv este vzut n raport cu eecul n fata unei obligaii, eec ce pune la ndoial capacitatea de a reui (sentimentul incompetentei personale i sociale). ntr-o perspectiv psihanalitic modelul adictiv subliniaz c relaiile obiectuale sunt caracterizate de inexistenta relaiilor genitale i de predominanta obiectului parial. Gestul adictiv survine ntr-un context de separare sau echivalent de separare, dispariia obiectului confruntnd subiectul cu sentimentul de vid, de pierdere a limitelor sau cu sentimentul inexistentei. Economia adicjiilor este construit pe reducerea dorinelor la nevoie, se caracterizeaz prin importanta pulsiunilor agresive, limitele simbolizrii i incapacitatea de a elabora tensiuni pulsionale crora subiectul le rspunde printr-o regresie comportamental

(Pedinielli JL, 1991).

Comportamentul adictiv se manifest ca o incapacitate psihic de a elabora tensiunile pulsionale sau "violenta fundamental" (Bergeret, 1981). Noiunea de act-simptom propus de McDouaall (1978,1982) a demonstrat raportul ntre descrcarea n comportament i eecul funciei reprezentrii. Pare aadar, n mod clar, c diferentele comportamentale, subsumate sub termenul de comportament adictiv, trebuie s fie situate nu ntr-un registru oedipian, ci ntr-o patologie ce evoc axa narcisist. nelesul comportamentului adictiv este situat, n general, de o parte de insuccesul aciunii de identificare. Impasurile de identificare sunt determinante. Comportamentul adictiv reprezint un eec de "introiecfie", de asemenea o tentativ paradoxal de identificare, de renatere sau de unificare cu inele. Conduitele adictive trebuie deci, s se situeze ntr-o patologie a axei narcisiste.

O perspectiv dinamic n adicfie Actele adictive pot fi descrise (Pedinielli, Beriaane, Miile, 1987) plecnd de la modelul de experien primar a satisfaciei (Freua, 1900) care instituie un model originar
al raporturilor dintre corp i dorinf. Actul adictiv produce un scurt circuit n secvena: nevoie, halucinaia satisfaciei, dorin, absenta satisfaciei, apariia principiului realitii. Intre nevoia psihologic i halucinaia satisfaciei, comportamentul adictiv determin o aciune specific ce suprim toat lipsa satisfaciei, adic toat putina de a dori. Comportamentul adictiv realizeaz un "surogat" al experienei primare a satisfaciei Diferentele comportamentale, subsumate sub termenul de comportament adictiv, trebuie s fie situate nu ntr-un registru oedipian, ci ntr-o patologie ce evoc axa narcisist. n domeniul clinic, modelul adictiei permite n principal analizarea anumitor comportamente concrete care nu sunt considerate ca aparinnd registrului adicfiilor.

6.9.2. ALCOOLISMUL Definiie


Este o boal primar, cronic, adesea progresiv i fatal. Manifestrile i dezvoltarea ei sunt influenate ae factori: genetici, psihosociali, de mediu. Se caracterizeaz prin: Scderea controlului asupra consumului de alcool

Interesul pentru alcool Consumul de alcool n ciuda consecinelor adverse Distorsiuni n gndire - negare Simptomele alcoolismului pot fi continue sau periodice.

Epidemiologia alcoolismului

Problemele legate de alcool ncep de obicei la vrsta de 16-30 ani. Prevalenta abuzului/consumului de alcool - 13,6% n populaia general. Probleme medicale induse de alcool - 7,4%. Doar 22% dintre acetia apeleaz la servicii de specialitate. Adresabilitatea acestor pacieni se mparte n mod egal ntre medici generaliti i medici psihiatri. 53% dintre persoanele cu alcoolism au o boal psihica n relaie de comorbiditate. 25% dintre pacienii unui spital general i 20% din pacienii policlinicilor au diverse tulburri legate de alcool.

Complicaii ale alcoolismului


Complicaii medicale Alte complicaii

Gastrit Pneumonie Insuficien hepatic Ulcer Pancreatit Hematom subdural Cardiomiopatie Anemie Neuropatie periferic Sdr. alcoolic fetal Psihoza Korsakoff Demen alcoolic

Creterea riscului apariiei cancerului de limb, laringe, esofag, stomac, ficat, pancreas. Creterea criminalitii globale (violuri, molestarea copiilor, tentative de crim, crime) Creterea numrului de accidente rutiere Creterea numrului tentativelor de suicid (o rat a suicidului de 60-120 de ori mai mare cu un risc suicidar de 2%-3,4% n timpul vieii)

Predispoziie i factori de risc n alcoolism


Exist o interaciune complex ntre: vulnerabilitate, familie, mediu, cultur. Factorii genetici influeneaz n mare msur prevalenta alcoolismului. Factorii ereditari au influent prin transmiterea unor deficiente n: secreia de serotonin, endorfine, prostaglandine. Nu s-au gsit dovezi n legtura cu existenta unui anumit tip de personalitate care s fie predictiv pentru alcoolism. Exist, ns, tulburri de personalitate (borderline, antisocial) care se asociaz cu alcoolismul. Se asociaz cu: tulburrile de somatizare, anxietate, depresie (2/3 din alcoolici au cel puin un episod depresiv major n timpul vieii). Un consum ndelungat poate preceda apariia atacurilor de panic sau tulburrii anxioase generalizate i poate urma dup un istoric de agorafobie i fobie social.

Circumstane patologice induse de alcool


Intoxicaia alcoolic Sevrajul necomplicat Sevrajul complicat cu convulsii Delirium tremens Tulburarea psihotic indus de alcool Tulburarea amnezic persistent indus de alcool

Boli neurologice Boli hepatice

Intoxicaia alcoolic

Variaz de la ebrietate uoar la insuficient respiratori, com i moarte. Alcoolul se combin cu substane endogene i exogene precum dopamina i cocaina rezultnd metaboliti toxici. Organismul poate metaboliza 100 mg/kgc/or. Cei care nu au dezvoltat tolerant la alcool dezvolt la: 0,03 mg% - disforie 0,05 mg% - incoordonare motorie 0,1 mg% - ataxie 0,4 mg% - anestezie, com, moarte

Delirium tremens
Se caracterizeaz prin confuzie, dezorientare, ntunecarea contientei, tulburri de percepie. Sunt frecvent ntlnite ideile delirante, halucinaiile terifiante, vii (ex. micropsii, zoopsii), agitaie, insomnii, febr, hiperactivitate neurovegetativ.

Simptom elo cpar ia 2-3 zile dup un consum important de acool, cu intensitate ma xim n ziua 4-5.
La consumatorii cronici de alcool exist un pattern repetitiv de delirium tremens de-a lungul viefii. Netratat, dureaz aproximativ 4-5 sptmni. Cu tratament adecvat, simptomele se amelioreaz dup 3 zile.

Tulburarea psihotic indus de alcool


Halucinaii auditive marcate pentru cel puin 1 sptmn, care apar puin dup reducerea sau sistarea consumului abuziv de alcool. Persoana rspunde la aceste halucinaii prin team, anxietate, agitaie. Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe istoricul de consum recent de alcool n doze mari i absenta schizofreniei sau maniei.

Tratamentul n alcoolism
Tratamentul implic n egal msur pacientul i personalul medical, i cuprinde cteva etape: Educaia Motivarea pacientului s accepte planul terapeutic ncurajarea personalului s lucreze cu pacientul Sugerarea tratamentului farmacologic Integrarea tratamentului specific pentru abuz de alcool n schema general de tratament Facilitarea transferului n alte secii pentru tratament specific

Probleme n consultarea pacienilor cu abuz de alcool sau medicamente


n suspiciunea pentru abuzul de droguri, de cte ori este posibil, obinei nivelurile toxice urinare. Cunoaterea principiilor generale de detoxifiere. Ajustarea procesului de dezintoxicare la pacienii cu boli somatice. In tratamentul polidependentei, prima detoxifiere este fat de sedative. Folosirea de teste de provocare sau estimarea conservativ dac exist suspiciuini legate de doza iniial de detoxifiere. Cunoaterea dozelor echivalente de sedative i opiacee. Recunoaterea interaciunilor medicamentoase.

Recunoaterea unei psihopatologii majore, a bolilor metabolice i neurologice, srecum i a intoxicaiei vs. sevraj.
Elemente de baz n anamneza unui pacient cu consum de droguri sau alcool
Acuze principale. Istoricul bolii actuale_______________________________________________________ Semne i simptome prezente______________________________________________________________ Data la care a nceput consumul, folosirea regulat, perioade de consum maxim, cea mai lung perioad fr consum, cantiti folosite, frecven, modul de administrare, circumstane de folosire, reacii________________________________________________________ Antecedente medicale, medicaie, statut HIV. Istoric de tratament mpotriva abuzului de substane, rspuns la tratament. Istoric familial (incluznd folosirea de substane) Antecedente psihiatrice__________________________________________________________________ Antecedente penale. Istoric personal. Istoricul relaiilor

Strategia terapeutic n alcoolism


Nu exista un algoritm terapeutic comun tuturor pacienilor alcoolici. Planul terapeutic const n a propune fiecrui subiect, cu maximum de suplee posibil, un larg evantai de metode a cror utilizare depinde de: personalitatea subiectului, tipul de relafie cu alcoolul, gradul su de motivare, momentul evolutiv al comportamentului alcoolic, prezenta/absenta tulburrilor mintale asociate. Scopul acestor metode, condiie necesar dar nu suficient a succesului terapeutic, este obinerea i menfinerea prelungit a abstinentei totale, n cazul n care existase dependent sau abuz. Rentoarcerea la un consum moderat pare imposibil la alcoolicii dependeni. Ea nu a fost deocamdat propus dect n cadrul programelor comportamentale n caz de consum abuziv fr dependent. Strategia terapeutic, pe termen mediu i lung, vizeaz s ntreasc beneficiile multiple ale sevrajului meninut. In mod clasic terapia alcoolismului este conceput ca o cur ale crei etape le vom trece pe scurt n revist.

(a) pre-cura
Este un timp pregtitor a crui important e fundamental. Este un timp medical i psihoterapeutic ale crui principii eseniale sunt urmtoarele: stabilirea unei relaii de ncredere, permifnd libertatea de expresie, evitnd pericolul unor atitudini autoritare culpabilizante i atitudinile de ngduin excesiv ineficace. bilanful psihologic i somatic al comportamentului alcoolic (vechimea i tipul relafiei cu alcoolul, bilanful afectrilor somatice, psiho-afective, familiale, sociale legate de alcool). psihoterapia explicativ favoriznd luarea la cunotin (nelegerea) a abuzului sau dependentei, eliberarea de atitudinile de banalizare sau de negare, gasirea unei motivaii pentru abstinent.

Aceasta precura poate fi mai lunga sau mai pufin lung. Trecerea la cur, la un subiect nemotivat, poate fi amnat i timpul pregtitor se poate dovedi eficace prin contactele stabilite cu familia, sau prin punerea nlegtur cu grupuri de vechi bolnavi.

(b) cura de soyraj


Strategia terapeutic a curei, dup cele mai multe opinii, este mult mai uor realizata n mediu spitalicesc dect n ambulator; ea permite, aplicarea mai complet a metodelor medicale i psihoterapeutice. Cura implic un proiect clar de abstinent, care a fost prezentat pacientului, explicat, i nscris n timp. (Utilitatea unei post-cure trebuie evocat nc din timpul curei, care trebuie neleas ca un prim moment al sevrajului, mai degrab dect ca un timp miracol", ale crui efecte terapeutice vor fi definitive). Sevrajulde alcool este total i imediat. In afara rehidratrii suficiente pe cale oral, vitaminoterapia B, pe cale intramuscular, prescrierea medicamentelor psihotrope este indispensabil. Acest tratament substitutiv are drept int prevenirea incidentelor i accidentelor sevrajului i asigurarea unui confort psihologic pacientului. Produsele folosite sunt foarte variabile; benzodiazepine, carbamat, tetrabamat, barbiturice, mai rar clormetizol, beta-blocante.

Cura de dezgust - terapia aversiv


Derivat din tehnicile comportamentale, ea const teoretic n a crea o aversiune fat de alcool prin folosirea unei substane cu efect emetizant legat de acumularea de acetaldehid. Aspectele psihoterapeutice ale curei sunt eseniale. Metodele psihoterapeutice de grup constau n reuniuni didactice referitoare la alcoolism, viznd deculpabilizarea, revalorizarea narcisist, stpnirea comportamentului alcoolic i diverse tehnici de grup mai mult sau mai puin structurate (jocuri de roluri, psihodrame, grupuri psihoterapeutice de inspiraie analitic). Obiectivul esenial n cursul curei este de a dezamorsa pasivitatea alcoolicului, de a favoriza o exprimare verbal a conflictelor, de a conferi sevrajului sensul unui demers personal activ. Printre metodele individuale, psihoterapia de susinere are primul loc, n cursul curei. Ulterior se poate recurge la tehnici mai elaborate: relaxare i mai ales metode comportamentale (autocontrol, afirmarea sinelui) viznd rentoarcerea eventual la un consum moderat de alcool la consumatorii excesivi nedependenfi.

(c) PosHcura. ngrijirea pe termen lung


Acest timp esenial al ngrijirii, fr ndoial cel mai pufin codificat, condiioneaz prognosticul comportamentului alcoolic. ngrijirea implic o relaie nentrerupt i prelungit cu un terapeut. Strategiile terapeutice fac apel la: chimioterapie - locul tratamentelor chimioterapice n timpul post-curei nu este fundamental. Tratamentele substitutive ale sevrajului, tranchilizantele n special, trebuie s fie reduse progresiv, apoi ntrerupte la captul a cteva sptmni, dac sevrajul este meninut. - obinerea i meninerea sevrajului total de alcool, ntrit de ngrijirea psihoterapeutic antreneaz, n 80% din cazuri, vindecarea tulburrilor mintale asociate, cel mai des secundare alcoolizrii excesive (sindroame depresive, anxietate, modificri de caracter, comportament heteroagresiv). Unele tratamente chimioterapice pot diminua apetitul pentru alcool.

Psihoterapiile n alcoolism
Multiple metode sunt utilizate, cteodat simultan n cursul post-curei la alcoolici. Ele fac apel, n funcie de personalitatea fiecrui pacient, la tehnici diverse, dintre care niciuna nu poate fi estimat (apreciat) global ca superioar celorlalte pe ansamblul cazurilor.

Psihoterapia tn cursul post-curei la alcoolici


Metode individuale: - Psihoterapia de susinere - Psihoterapia cognitiv - Psihoterapia analitic - Relaxarea - Terapii comportamentale Psihoterapii de grup - Grupe de vechi (foti) bolnavi, vechi butori - Grupe de discuii - Grupe de informaie - Psihodrame - Analize tranzacionale - Terapii familiale sistemice sau analitice Psihoterapii instituionale - Centre de post-cur - Socioterapie - Ergoterapie Trebuie subliniat imposibilitatea de a codifica o strategie terapeutic univoc, aplicabil tuturor pacienilor. Diversitatea metodelor propuse rspunde heterogenitfii alcoolicilor. Pentru fiecare subiect n parte, trebuie elaborat un proiect terapeutic n funcfie de gravitatea i de tipul de alcoolism (abuz sau dependent, form intermitent sau permanent), de personalitatea de baz, de mediul socio-familial, de prezenta sau absenta unei patologii mintale asociate.
Tratamentul cu cel mai bun prognostic pe termen lung cura de sevraj n mediu spitalicesc specializat pentru alcoolism________________________ selecia pacienilor admii;_____________________________________________________ post-cur energic i prelungit_________________________________________________ ngrijire simultan n anturajul familial_____________________________________________ utilizarea terapiilor comportamentale_____________________________________________ administrare prelungit de disulfiram_____________________________________________ absenta unei patologii mintale primare;___________________________________________ un statut conjugal i socio-profesional stabil_______________________________________ intervenia elementelor vitale pozitive (Vaillant).

Intervenia psihologului tn alcoolism


Prin multitudinea factorilor implicai n etiopatogenia sa, alcoolismul necesit o abordare terapeutic complex, ampl i de lung durat care trebuie s cuprind interveniile familiei, medicului psihiatru, psihologului, asistentului social. Terapia alcoolismului ca boala nu va fi eficienta dect avnd n vedere individualitatea cazului, relaiile interpersonale stabilite n cadrul familiei i mediului social, mecanismele de aprare, fondul premorbid al bolnavului i factorii situationali. Indiferent de tipul de psinoterapiei folosit, principiile generale ale interveniei psihologice vizeaz parcurgerea unor pai obligatorii.

Principii generale ale interveniei psihologice

Stabilirea unei aliane terapeutice ___________________________________________


Controlul fenomenului de contratransfer__________________________________________ Identificarea cauzelor care determin consumul de alcool____________________________ Depirea mecanismului de negare folosit n principal de pacient printr-o intervenie care s-l determine s-i recunoasc boala_______________________________ Identificarea valorilor i resurselor pacientului n vederea stabilirii unor prghii

motivaionale pe termen lung_______________________________________________ Dezvoltarea unor strategii noi de adaptare si a abilitilor sociale___________________
Alegerea unor metode psihoterapeutice flexibile, comprehensibile i adaptate

fazelor de cur n care se prezint pacientul___________________________________


Ajutarea pacientului s se neleag mai bine, s-i clarifice conflictele i s-i

planifice realist comportamentele____________________________________________


Consiliere Psihoterapie Psihoterapie Psihoterapie Psihoterapie Psihoterapie Psihoterapie de grup suportiv Psihoterapie de familie cognitiv-comportamental Asociaii de tipul Alcoolicilor Anonimi sugestiv raional-emotiv experienial

Psihoterapie psihanalitic_________________________________________________
Stabilirea de legturi cu familia, medicul, asistentul social n vederea stabilirii unei reele de suport

modific starea afectiv sau de contiin. Toxicomania este rezultatul aciunii unor factori externi i interni, al unor interaciuni patogene din copilrie. Conflictele existente n copilrie n cadrul familiilor dezechilibrate i reactualizarea acestora n adolescent, joac un rol important n geneza toxicomaniilor. Dependena se caracterizeaz prin tendina de cretere progresiv a dozelor de drog i prin imposibilitatea de a opri, chiar i pentru cteva zile consumul, fr ca aceasta s nu determine apariia sevrajului. A. Apariia unui sindrom reversibil specific datorat ingestiei unei sustanfe (sau expunerii la o substan): substane diferite pot produce sindroame similare sau identice. B. Modificrile psihologice sau comportamentale dezadaptative, semnificative clinic sunt datorate efectului substanei asupra sistemului nervos central (de ex., beligerant, labilitate afectiv, deteriorare cognitiv, deteriorarea judecii, deteriorarea funcional, social sau profesional) i apar n cursul consumului de substan sau la scurt timp dup aceea. C. Simptomele nu se datoreaza unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de o alta tulburare mintal. Sevrajul- stare de ru subiectiv, intens, n care pacientul caut s obfin prin orice mijloace drogul, nsoit de o perturbare biologic neurovegetativ i dismetabolic de amploare i, uneori, de moarte.

6.9.3. TOXICOMANIA Definiie. este un consum patologic, cronic sau periodic, impulsiv, de substane care

Criterii de diagnostic pentru intoxicaia cu o substan dup DSM-IV

Criterii de diagnostic pentru abstinenta de o substan


A. Dezvoltarea unui sindrom specific datorat ncetrii (sau reducerii) consumului de substan care a fost excesiv i prelungit. B. Sindromul specific substanei cauzeaz suferin sau deteriorare clinic semnificativ n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare.

C. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mintal

Craving sau apelenta


- Este o nevoie imperioas pentru o substan cu efect psihotrop i cutarea com- pulsiv a acesteia. Acest fenomen joac un rol important n apariia dependentei. - Crave (engl) = a dori ceva cu ardoare implicnd solicitare insistent - "sete" de drog. - Definifia OMS = dorina de a experimenta din nou efectele unei substane consumate anterior. Comportamentul devine expresia acestei triri, condensndu-se-n pofida oricror riscuri i neajunsuri - spre procurarea drogului.

Dependenta

Reprezint tulburarea comportamental definit prin: Dorina puternic, compulsiv de a utiliza o sustant psihoactiv, Dificultatea de a opri consumul, Comportament de cutare a drogurilor, cu invazia progresiv a ntregii existente de ctre acest fenomen. Dependenta fizic, caracterizat prin apariia sevrajului include: - Efectele somatice ale utiliztii repetate a substanelor respective - In acest context intervin alfi doi termeni: toleranta i sevrajul Dependenta psihic = craving i cutarea compulsiv a substanei = nevoia d e a menine i regsi senzaia de plcere, de bine, satisfacia, stimularea pe care o aduce consumatorilor dar i de a evita senzaia de ru psihic care apare n lipsa consumului.

Criteriile DSM-IV pentru dependenta de o subslant


Un pattern dezadaptativ de consum al unei substane duce la o deteriorare sau suferin semnificativ clinic, care poate surveni oricnd ntr-o perioad de 1 an, manifestat prin trei (sau mai multe) din urmtoarele simptome: 1) Tolerant, definit prin oricare din urmtoarele: a) Necesitatea creterii considerabile a cantitilor de substan pentru a ajunge la intoxicaie sau efectul dorit; b) Diminuarea semnificativ a efectului la consumul continuu al aceleai cantiti de substan; 2) Sevraj, manifestat prin oricare din urmtoarele: a) Sindromul de abstinent caracteristic pentru substan (se refer la criteriile a i b ale seturilor de criterii pentru abstinent la substane specifice); b) Aceeai substan (sau strns nrudit) este consumat pentru a uura sau evita simptomele de abstinent); 3) Substana este luat adesea n cantiti mai mari sau n decursul unei perioade mai lungi dect se inteniona; 4) Exist o dorin persistent sau eforturi ineficiente de a nceta sau de a controla consumul de sustanf; 5) Foarte mult timp este pierdut n activiti necesare obinerii sustantei (de ex., consultarea a numeroi doctori sau parcurgerea unor lungi distante), consumului substanei (de ex., fumatul n lant) sau recuperrii din efectele acesteia; 6) Activiti sociale, profesionale sau recreaionale importante sunt abandonate sau reduse din cauza consumului de substan; 7) Substana este consumat n continuare n ciuda faptului c pacientul tie c are o problem somatic sau psihologic, persistent sau intermitent, care probabil a fost cauzat sau exacerbat de substan (de ex.: consum curent de cocain, n ciuda recunoaterii

depresiei induse de cocain sau but continuu, n ciuda recunoaterii faptului c un ulcer a fost agravat de consumul de alcool). De specificat: - Cu dependent fiziologic: proba de tolerant sau abstinent, adic, este prezent fie itemuI 1, fie itemuf 2, - Fr dependent fiziologic: nici o prob de tolerant sau de abstinent (adic, nici itemul 1, nici itemul 2 nu e prezent). Specificaii de evoluie: - Remisiune complet precoce - Remisiune parial complet - Remisiune complet prelungit - Remisiune parial prelungit - Sub terapie agonist - ntr-un mediu controlat
Principalele droguri _______________________derivaii de opiu (morfina, heroina)__________________________ __________________________________cocaina___________________________________ _________________________cannabis (hai, marihuana)____________________________ _____________tranchilizante (barbiturice, meprobamat, benzodiazepine)__________________ _______psihodisleptice = halucinogene (mescalina, psilocibina, LSD, ecstasy)_____________

_______________________________amfetamine_______________________________ inhalani
Factori implicai n consumul de droguri Dizarmonii ale structurii personalitii - pasiv - dependent - borderline - dissocial Insuficiena controlului vieii pulsionale Lipsa capacitii volitive - abulie Stri afective particulare

Strile de decepie i nemulumire Obinuina social Influena qrupului de prieteni Influene sociale nocive (modele culturale) Vaqabondaiul Incapacitatea de inserie n qrup Inseria n grupuri anomice

- anxietate - depresie - hiperemotivitate - timiditate - monotonia vieii - lipsa scalei valorice

Tulburrile psihice produse de consumul de substane ___________________Intoxicaii i sevraj____________________ _______________________Delirium________________________ ___________________Tulburri psihotice____________________ _________________Tulburri de dispoziie___________________

___________________Tulburri anxioase____________________ ___________________Sindrom amnestic____________________ __________________Tulburare demenial___________________ ___________________Disfuncii sexuale_____________________ Tulburri de somn

Derivaii de opiu
In categoria derivailor de opiu - aa-numitele opiacee - se nscriu opiaceele naturale" morfin, heroin, codein i cele sintetice - petidin i metadon. - Morfina este o substan care se folosete n clinica medical ca analgezic major. - Cel mai cunoscut opiaceu este heroina, substan administrat pentru efectul su euforizant; dintre cile de administrare, cel mai frecvent este preferat de ctre toxicomani calea intravenoas. Administrarea acestei substane produce o serie de efecte avnd urmtoarea succesiune: Iniial: - senzaie de cldur, emoie, nfiorare, asemntoare sau superioar senzaiei de orgasm, ceea ce constituie de altfel motivaia iniial Dependena apare rapid - pe msur ce se instaleaz tolerana. La scurt timp apar: 1) Disforie 2) Efecte somatice deprimare respiratorie constipafie severa; scderea apetitului; treptat - scderea libidoului.

Criterii de diagnostic pentru intoxicaia cu opiacee (DSM-IV)


A. Consum al unui derivat de opiu. B. Modificri psihologice i comportamentale dezadaptative semnificative clinic (de ex., euforie iniial urmat de apatie, disforie, agitaie sau lentoare psihomotorie, deteriorarea judecii sau deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale), care apar n cursul sau la scurt timp dup consum. C. Constricie pupilar (sau dilatafie pupilar datorat anoxiei prin supradoz sever) i unul (sau mai multe) din urmtoarele semne, aprnd n cursul sau la scurt timp dup abuzul de opiacee: 1) Torpoare sau coma; 2) Dizartrie; 3) Deteriorarea ateniei sau memoriei. D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale qenerale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mintal. De specificat: Cu tulburri de percepie.

Sevrajul la opiacee
Lipsa drogului determin apariia fenomenelor de sevraj: La 6-8-10 ore de la ultima doz: - Nelinite - Insomnie - Dureri musculare i articulare - Rinoree, lcrimare, transpiraii, cscat

- Grea, vrsturi, diaree, crampe abdominale Dup 36 ore: - Piloerectie (piele de gin") - foarte neplcut - Midriaz (mrire pupilar) - Tahicardie (accelerarea pulsului) - Hipertensiune arterial - Dereglarea homeostaziei termice, mbujorare - Micri involuntare Mortalitatea este crescut, n rndul consumatorilor fiind de 15 ori mai mare dect n populaia general. De asemenea, morbiditatea (numrul de alte afeciuni) este crescut: - De la injecii - infecii, hepatite, endocardite, TBC, SIDA - Supradozaj: insuficient respiratorie - Depresie - suicid frecvent

Cocaina
Este un drog a crui administrare se face frecvent prin aspiraie nazal (prizare), motiv pentru care apariia intoxicaiei este rapid (minute) conducnd la dependent puternic. Consumul produce: fenomene euforice - de difererentiat de manie fenomene confuzionale - de difereniat de tulburrile psihotice stri asemntoare atacului de panic, atunci cnd exist supraadugate palpitaii i hiperventilafie Fenomenele de sevraj mai importante sunt: midriaza, tremor, senzaie de reptatie. Intr-o faz tardiv, acestora li se adaug: ameeli, convulsii, aritmii - fibrilatie ventricular, stop cardiac.

Criterii de diagnostic pentru intoxicaia cu cocain (DSM-iV)


A. Consum recent de cocain. B. Modificri comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative clinic (de ex., euforie sau aplatizare afectiv, modificri ale gradului de sociabilitate, hipervi- gilitate, susceptibilitate interpersonal, anxietate, tensiune sau stare coleroas, comportamente stereotipe, deteriorarea judecii sau deteriorare n funcionarea social sau profesional) care apar n cursul sau la scurt timp dup consumul de cocain. C. Dou (sau mai multe) din urmtoarele simptome aprnd n cursul sau la scurt timp dup consumul de cocain: 1) Tahicardie sau bradicardie; 2) Dilatatie pupilar; 3) Presiune sanguin crescut sau sczut; 4) Transpiraie sau senzaie de frig; 5) Grea sau vom; 6) Proba pierderii n greutate; 7) Agitaie sau lentoare psihomotorie; 8) Scderea forjei musculare, depresie respiratorie, dureri precordiale sau aritmii cardiace; 9) Confuzii, crize epileptice, diskinezii, distonii sau com. D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mintalp. De specificat: cu tulburri de percepie.

Halucinogene
Consumul acestor substane produce halucinaii, iluzii, stri emoionale secundare intense. Consumul de fenciclidin mai ales - conduce la comportament violent, mio- clonii, ataxie. Dintre substanele halucinogene, cele mai cunoscute sunt: LSD - dietilamina acidului lisergic Psilocibina Fenilciclidina Mescalina MDMA ecstos/'/metilen-dioxi-metamfetamina

Criteriile de diagnostic pentru tulburarea de percepie persistent halucinogen (flashbacks)


A. Reexperimentarea, dup ncetarea consumului unui halucinogen, a unuia sau a mai multora dintre simptomele perceptuale care au fost experimentate n timp ce era intoxicat cu halucinogenul (de ex., halucinaii geometrice, false percepii de micare n cmpurile vizuale periferice, flash-uri de culoare, culori intensificate, imagini ale obiectelor n micare, postimagini pozitive, halouri n jurul obiectelor, macroscopie i microscopie. B. Simptomele de la criteriul A cauzeaz o suferint sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de activitate. C. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale (de ex., leziuni anatomice i infecii ale creierului, epilepsii vizuale) i nu sunt explicate mai bine de alte tulburri mintale (de ex., de delirium, dement, schizofrenie) ori de halucinaii hipnopompice.

Derivaii de canabis (hai, marihuana)


Consumul acestor substane poate produce senzaii de bine, relaxare, linite. Aceste substane sunt derivai de cnep indian i au reputaia cel puin n Statele Unite de a fi droguri sociale fiind extrem de rspndite n populaia studeneasc. De asemenea, n unele tri asiatice exist un consum endemic de derivai canabici. Substanele care intr n aceast categorie sunt haiul i marihuana. Intoxicaia cu canabis produce iniial fenomene de excitaie euforic - (greu de difereniat de manie), urmate de stare confuzional cu apatie, stri depresive sau disforice, care se pot agrava.

Barbiturice
Consumul ndelungat conduce la instalarea unui sindrom toxicomanie complet, ceea ce a condus n multe tri la renunarea folosirii acestei categorii de substane n practica medical.

Intoxicaia cu barbiturice produce urmtoarele:


Simptome somatice: 1) Inapetent; 2) Scdere ponderal; 3) Paloare; 4) Dermatoze (prurit, exanteme rubeoliforme, scarlatiniforme); 5) Alergii de aspect reumatoid; 6) Insuficient hepatic; Simptome psihice: 1) Iritabilitate, irascibilitate labilitate afectiv; 2) Scderea posibilitii adaptative; 3) Scderea randamentului profesional; 4) Modificri caracteriale;

Manifestri comportamentale: 1. Slbirea cenzurii morale; 2. Slbirea simului estetic; 3. Scderea responsabilitii; Pe acest fond pot aparea tulburri psihotice: a) Excitaie b) Fenomene confuzionale c) Fenomene halucinatorii Diagnosticul diferenial al intoxicaiei cu barbiturice se face cu: - befia alcoolic - stri confuzionale

Tranchilizante

Cele mai frecvente produse medicamentoase din aceast categorie care conduc la instalarea unui sindrom toxicomanie sunt: meprobamatul i benzodiazepinele. De aceea, aceste medicamente nu trebuiesc administrate o perioad mai mare de 3 luni. Dac este necesar meninerea tratamentului anxiolitic preparatul va fi nlocuit. Abstinenta la anxiolitice se manifest prin: - ameeli; - tremurturi; - slbiciune; - insomnie; - hipersensibilitate; - insomnii; - iritabilitate.

Criterii de diagnostic pentru intoxicaia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice


A. Consum recent de un sedativ, hipnotic sau anxiolitic. B. Modificri comportamentale sau psihologice dezadaptative, semnificative clinic (de ex., comportament sexual neadecvat sau agresiv, labilitatea dispoziiei, deteriorarea judecii, deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale) care apar n cursul sau la scurt timp dup consumul de sedative, hipnotice sau anxiolitice. C. Unul (sau mai multe) din urmtoarele semne care apar n cursul sau la scurt timp dup consumul de sedative, hipnotice sau anxiolitice: 1) Dizartrie; 2) Incoordonare; 3) Mers nesigur; 4) Nistagmus; 5) Deteriorarea ateniei sau memoriei; 6) Stupor sau com. D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mintal.

Criteriile de diagnostic pentru abstinenta de sedative, hipnotice sau anxiolitice


A. ncetarea (sau reducerea) consumului de sedative, hipnotice sau anxiolitice, care a fost excesiv i prelungit. B. Dou (sau mai multe) din urmtoarele simptome care apar n decurs de cteva ore pn la cteva zile dup criteriul A: 1) Hiperactivitate vegetativ (de ex., transpiraie, frecventa pulsului mai mare de 100); 2) Tremor intens al minilor; 3) Insomnie;

4) Greaf sau vom; 5) Halucinaii sau iluzii vizuale, tactile sau auditive tranzitorii; 6) Agitaie psihomotorie; 7) Anxietate; 8) Crize de arand mal. C. Simptomele de la criteriul B cauzeaz o suferin sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social sau n alte domenii importante de funcionare. D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de o alt tulburare mintal. De specificat daca: Cu tulburri de percepie
Probleme n abordarea pacienilor cu abuz de medicamente sau droguri n suspiciunea pentru abuzul de droguri, de cte ori este posibil, este recomandat obinerea nivelurilor toxice urinare______________________________________________ Cunoaterea principiilor generale de detoxifiere___________________________________ Ajustarea procesului de dezintoxicaie la pacienii cu boli somatice____________________ In tratamentul polidependenei, prima detoxifiere este fa de sedative_________________ Recunoaterea interaciunilor medicamentoase___________________________________ Recunoaterea unei psihopatologii majore, a bolilor metabolice i neurologice, precum i a intoxicaiei vs. sevraj

Strategii terapeutice tn toxicomanii


Principiile eseniale ale ngrijirii toxicomanilor sunt comparabile celor pentru alcoolism. Precura, cura, post-cura, fac apel, ca i pentru alcoolism, la un evantai de metode chimioterapice (tratamentul sindromului de sevraj al eventualelor complicaii psihiatrice eventuale ale toxicomanilor), psihoterapice (susinere individuala, terapii instituionale n centrele de sejur i de primire, centre de post-cur i readaptare, intervenii aproape de familie) i sociale. Aceste strategii, ca i pentru alcoolism, sunt complementare, simultan dezvoltate i combinate ntr-un proiect terapeutic adaptat specificului fiecrui pacient.

Tratamentul tn toxicomania cu heroin


Strategii terapeutice
Primul contact - strategia relaional Bilanf Relaie de ncredere Analiza cererii Cura de sevraj Mediu spitalicesc specializat Contract Tratamentul sindromului de abstinent: - programe metadon - clonidin - benzodiazepine - antialaice - neuroleptice - agoniti gabaergici ngrijirea pe termen lung

Diversitatea locurilor i mijloacelor - centre de primire - instituii de se|ur - comuniti terapeutice Utilizarea simultan a metodelor multiple - chimioterapie - tratament institutionalizat - psihoterapie - intervenia social - intervenia familial

Primele contacte sau pre-cuna


Ca i pentru alcoolism, acest timp esenial pune n joc o strategie relaional care implic: (a) recunoaterea toxicomaniei, stabilirea bilanului (tipul i vechimea relaiei cu drogul, evoluia, bilanul somatic, gradul alterrii functionalitfilor sociale i profesionale, eventuale comportamente antisociale. (b) stabilirea unei relaii de ncredere, asigurndu-l pe toxicoman de posibilitatea unor consultaii ulterioare. (c) analizarea eventualei cereri de sevraj, tiind s amnm urgentele aparente formulate astfel, chiar de ctre toxicomani. Acest principiu, n general recunoscut pentru heroinomanie, se aplic tuturor comportamentelor toxicofile: iluziei unei cure miracol antrennd o vindecare pasager trebuie s i se substituie idea unei munci de schimbare comportamental pe termen lung n care cura nu e dect un moment.

Cura de sevraj
Trebuie efectuat, de regul, n mediu spitalicesc, serviciu de psihiatrie sau centru specializat. Principiul su este acela al ntreruperii ntregii dependente toxicomanice: oprirea total i brutal a consumului de drog, tratament chimioterapie substitutiv, stabilirea unui contract cu pacientul, ai crui termeni variaz n funcie de centru, dar care are ca principiu acceptarea ntreruperii totale a dependentei i nenclcarea regulilor stabilite de instituie. Tratamentul chimioterapie face apel la metode diverse. Reducerea progresiv a dozelor de opiacee, recurgerea la analgezice de sintez (Palfium, Dolosal) sunt actualmente nerecomandate: aceste tehnici ntrein ambiguitatea fat de cererile toxicomanilor i antreneaz adeseori o cretere a cererii de medicamente. Metadona este un morfinomimetic larg utilizat la un moment dat n Statele Unite n cadrul programelor speciale. Folosirea sa n Frana, limitat la cteva centre este controversat: ea antreneaz dependenta psihologic i psihic, provocnd mai ales un sindrom de sevraj n cele 48 de ore ce urmeaz ntreruperii. Ea poate fi propus, dup Charles-Nicoias n meninerea, dup mai multe eecuri, a curelor la heroinomanii care doresc s se ndeprteze de starea de toxicoman fr a renuna la administrarea de drog. Benzodiazepinele, antialgicele i neurolepticele sunt ades prescrise n asociaie pentru a lupta mpotriva anxietii, tulburrilor de somn, iritabilittii, vomismentelor, durerilor. Clonidina (Catapressan) este actualmente larg utilizat n sevrajul heroinomaniei. Eficacitatea sa, stabilit de Gold n 1978 pare fondat pe efectele sale antagoniste pe hipernoradrenergia ntreruperii. Procedeele variaz dup autori i centre, dar acordul este aproape general asupra necesitii folosirii n mediu spitalicesc.

Tratamentul sevrajului cu Clonidin poate face parte din diverse strategii i ele foarte variabile dup tri i centre: cure ambulatorii cu clonidin, preconizate de unii; alternanta metadon, clonidin, Nalrixone (antagonist opiaceu - n unele centre din SUA. Test la Naloxone la sfritul curei pentru a ne asigura de realitatea ntreruperii. Adugarea agonitilor gabaergici (Baclofen) pentru a diminua intensitatea sindromului de abstinent.
Principii generale de tratament al sevrajului Cadru securizant_____________________________________ Reducerea stimulrii senzoriale__________________________ Utilizarea reasigurrii verbale____________________________ Diet adecvat_______________________________________ Tratament medicamentos simptomatic_____________________ Simptome vegetative_________________Beta blocante Dezechilibru hidroelectrolitic Vitaminoterapie _____________________________________Hidratare___________ Agitaie, angoas Tranchilizante Neuroleptice

ngrijirea pe termen lung


Nu exist, ca pentru alcoolism, nici o strategie fix i uor codificabil. Toat strategia este adaptativ, evolutiv, fcnd apel la tehnici diverse pe care trebuie s le asociem n funcie de traiectoria n toxicomanie a pacientului.

Centrele de primire au ca funcie esenial meninerea unei legturi terapeutice,


capacitatea de a aduce rspunsuri adaptate trecerii la aciune, lurii n considerare a eventualei urmri a intoxicaiei, sau a reutelor, fr respingerea repetat i fr nelegerea exagerat (excesiv), pstrnd totdeauna posibilitatea consultaiilor ulterioare. El trebuie s permit, toxicomanului, ca n locul drogului s utilizeze resursele i multipotentialitatea sa pentru a ncerca s depeasc dificultile vieii.

Instituiile de sejur i asum, dup caz, funcii diverse, rspunznd pe de o parte


funciilor de gzduire ntr-un proces de reinserie, dorinei de protecie i de ngrijire a toxicomanului, iar pe de alt parte unei funcii reconstructive a vieii sociale (reguli structurante care trebuie totdeauna s pstreze supleea i distana necesare pentru a nu face obiectul unei idealizri masive anulnd autonomia subiectului). Noiunea de perioad rezidenial, unde toxicomanul a putut fi ncadrat cteva luni ntr-o echip, apare ca un factor incontestabil al succesului curei.

Psihoterapiile, ca pentru toate toxicofiliile, fac apel la diverse tehnici, modificate n raport
cu tehnicile clasice i adaptate diversitii de structuri psihopatologice ale toxicomanilor. Explicitarea relaiei cu toxicul, restaurarea admiraiei de sine, favorizarea exprimrii emoiilor sunt teluri eseniale. Interveniile sociale, interveniile n familie sunt elemente importante ale ngrijirii pe termen lung (intervenii punctuale, terapii familiale structurate, grupe de prini, dup caz).

Influen

a personalitii toxicomanului prognosticului tratamentului

asupra

Toxicomanul impulsiv

Lipsit de culpabilitate Nu recunoate nici un fel de constrngeri etice sau morale Pulsiune de a-i satisface imediat trebuintele

Prognostic nefavorabil

Toxicomanul compulsiv Toxicomanul accidental

Prognostic rezervat Sentimente de culpabilitate Comportament adictiv Reacie ntmpltoare Consum Prognostic favorabil imitativ

Alte toxicomanii i toxicofilii medicamentoase


Lipsete spaiul de a nfia aici strategiile terapeutice ale curelor de sevraj specifice care cuprind: cocaina, derivai de canabis, sau toxicofilii medicamentoase. Principiile generale de strategie dezvoltate pentru alcoolism, heroinomanie (oprirea intoxicaiei, tratament substitute n cursul sevrajului, susinerea psihoterapeutic prelungit i diversificata) sunt aplicabile n majoritatea cazurilor.

Toxicofifiife medicamentoase (amfetamine-like, barbiturice, antiparkinsoniene, anti- colinergice, opiacee ca Neocodion, benzodiazepine) sunt comportamente n general solitare, mai puin nscrise social dect alcoolismul sau alte toxicomanii, mrturisind o tulburare psihopatologic n care tratamentul specific este prioritar. Timpii eseniali ai ngrijirii vor fi urmtorii: a. recunoaterea toxicofiliei sau politoxicofiliei, a locului sau n economia psihica a subiectului, a psihopatologiei subiacente. b. cura de sevraj, n mediu spitalicesc - ntreruperea poate fi brutal sau progresiv tratamentele chimioterapeutice au drept fel tratarea eventualului sindrom de absent (lips) i de a oferi subiectului o substan de compensare, mai puin inductoare a comportamentului toxicofil (neuroleptice, fenobarbital pentru toxicofiliile cu barbiturice, antidepresive n toxicofiliile amfetamin-like etc.). Spitalizarea permite, n egal msur, punerea n practic a tulburrilor psihopatologice subiacente, strilor nevrotice grave, strii limit, tulburrilor de personalitate, strilor psihotice). c. ngrijirea pe termen lung, chimioterapic sau/i psihoterapeutic, fcnd apel aici la tratamente individuale mai mult dect la tehnicile colective sau instituionale. Intervenia psihologului n toxicomanii
Cea mai important form de psihoterapie a toxicomanilor este psihoterapia coani- tivcomportamental. Etapele pe care psihologul va trebui s le parcurg sunt: stabilirea unei relafii terapeutice i interviul motivational. Acesta evalueaz motivaia pacientului pentru schimbarea comportamentului adictiv; el reprezint o tehnic cognitiv-com- portamental adresat rezolvrii ambivalenei pacientului fat de drog i angajrii n schimbare. Pacientul are diferite grade de motivaie n funcie de stadiul n care se afl n raport cu consumul de drog. Prodiaska-DiClflmenle (1986) a elaborat un sistem de evaluare a motivaiei pacientului toxicoman.

Stadiul

Caracteristicile stadiului

Intervenii

Precontemplativ Contemplativ

Realizarea unei balane decizionale Preparativ Stabilirea unui plan de aciune cu repere spaio- temporale precise De aciune Optarea pentru cura de detoxifiere; Implementarea planului de aciune; nsuirea de noi apariia de scurte schimbri de tehnici de adaptare; strategii comportament tranzitorii coqnitiv-comportamentale De meninere a Creterea duratei de meninere a Evaluarea situaiilor de risc abstinenei i pre- schimbrii de comportament (minim crescut pentru recdere i venie a recderilor 6 luni) strategii de abordare a strii de craving Psihologul l va ajuta pe pacient s-i construiasc motivaia i s-i consolideze angajarea n schimbare, fr ns a uita nici un moment c responsabilitatea pentru schimbare aparine pacientului. Rolul psihologului nu se oprete atunci cnd pacientul devine abstinent i nu se rezum la ajutarea pacientului s menin abstinenta. Urmtoarele etape n care psihoterapia i-a dovedit utilitatea i eficienta sunt: episoadele de recdere i perioadele de craving. Tipurile de psihoterapie folosite n abordarea toxicomanului sunt: - terqpia comilircomporlamental, centrat pe existenta unor comportamente dezadaptative ale consumatorului de droguri i care pleac de la ideea c modul n care se comport un pacient este determinat de contextul situational i de felul n care individul l interpreteaz. - terapia structural strategic - care consider consumul de droguri un rspuns dezadaptativ la dificultile ae comunicare i relafionare cu membrii familiei i care urmrete restructurarea sistemului familial prin introducerea unor noi pattern-uri comportamentale. - terapia familial - i propune drept obiective asigurarea suportului familial pentru orientarea ctre abstinent, meninerea acesteia i prevenirea recderilor, furnizarea de informaii cu privire la consumul de droguri i efectele diverse ale acestora, mbuntirea relaiilor intrafamiliale. Abordarea psihodinamic a familiei este mai rar folosit. Aceast terapie abordeaz consumul de droguri n contextul analizei trecutului fiecrui membru al familiei. Scopul final al acestei forme de terapie este eliminarea disfunctiilor din cadrul sistemului familial. Exist i o abordare comportamental a familiei care i propune s introduc la nivelul acesteia comportamente cu ajutorul crora s se poat atinge i menine abstinenta. Este de remarcat c n toate unitile i serviciile medicale pentru persoanele dependente de droguri psihologul este o figur important a echipei terapeutice. Astfel, n unitile nchise de detoxifiere cu capacitatea de maxim 20 de locuri, psihologul psi- hoterapeut este prezent ca i n unitile de tip detox de tip scurt sau lung din ambulatoriu. In comunitile terapeutice psihologul psihoterapeut alturi de asisteni sociali i foarte rar de medic este cea mai important figur. In sfrit, n centrele de consiliere psihologii lucreaz alturi de asistenii sociali.

Ignorarea aspectelor negative ale adiciei Contientizarea problemelor legate de consumul de droq Angajarea n mici comportamente de schimbare

Interviuri motivaionale

Este sigur c intervenia terapeutic la nivelul toxicomanului trebuie s fie una global: s vizeze toate componentele vieii acestuia, de la familie, grup de prieteni pn la reinsertie profesional. Problemele toxicomanului nu sunt numai psihice dar i sociale ntruct mediul social al acestuia este n general unul patogen.

6.10. BOULE FACTICE l SIMULAREA


Tulburrile factice sunt prin definiie condiii medicale care nu sunt reale sau naturale. Indivizii cu aceast tulburare pot prezenta fie simptome somatice, fie psihice (Gelenberg, 1977) sau ambele. In ambele cazuri, diagnosticul se pune pe prezenta a trei trsturi cardinale. Jn primul rnd, simptomele produse sunt aparent sub controlul voluntar al individului. In al doilea rnd, semnele i simptomele produse, simulate sau acuzate, nu sunt explicate de nici o alt boal somatic sau psinic dei pot coexista cu una dintre ele. n al treilea rnd, scopul aparent al individului este de a cpta rolul de pacient i de a obine un beneficiu secundar (cum ar fi n cazul simulafiei). Dei este adeseori descris n texte medicale i psihiatrice ca un sindrom rar, majoritatea practicienilor au ntlnit cel pufin un pacient cu aceast tulburare. Aceste cazuri las impresii puternice personalului spitalului deoarece pacienii cu tulburri factice induc sentimente de ur i iritare. Sindromul tulburrilor factice cu simptome somatice a fost iniial descris de un medic londonez, Asher R n 1951. El l-a numit sindromul Munchausen, amintind de baronul Karl Friedrich Hieronymus von Munchausen, un personaj colorat al secolului al XVIII-lea care cltorea din ora n ora spunnd poveti incredibile1. Potrivit descrierii iniiale a lui Asher, pacienii se prezint la spital cu o boal aparent acut susinut de un istoric dramatic i plauzibil. Totui, mai trziu istoricul se dovedete a fi fals. Dup o durat scurt de internare n spital, care implic adesea analize invazive inutile, pacientul se externeaz mpotriva indicaiilor medicului, dup ce se ceart cu personalul medical. In mod tipic, investigaiile urmtoare arat c pacientul a mai vizitat i nelat numeroase alte spitale cu acuze similare. Ca rspuns la articolul lui Asher, alfi medici au sugerat s se formeze o baz de date cu amprente i fotografii care s ne salveze de neltorii", n loc s se caute soluii pentru ajutorarea acestor pacieni cu "scrntelile lor psihologice". S-a sugerat chiar s li se spun acestor pacieni c au sindrom Munchausen pentru a facilita o diagnosticare corect atunci cnd pacientul i va spune urmtorului medic despre boala lui.

DESCRIERE GENERAL

Studii pe pacieni cu boli factice cronice (Spiro, 1968) raporteaz o gam larg de vrst (23-62 ani). Evazivitatea i ostilitatea pacientului au fost principalele trsturi observate, precum i externarea mpotriva sfatului medicului. Mai puin ae jumtate din pacieni au fost vzui de un psihiatru. n cazul celor care au consultat un psihiatru s-a constatat prezenta unei varieti de diagnostice psihiatrice (ex. isteria, simularea, schizofrenie, tulburri de personalitate). Etichete alternative pentru indivizii cu sindrom Munchausen sau boii factice au inclus: problema pacienilor peregrini, adictie de spital, simulani, migratorii prin spitale, Kopenickade (dup un caz care a avut loc n oraul german, Kopenick), sindromul Ahasverus (amintind de istoria jidovului rtcitor). Aceste etichete sugereaz similariti dinamice cu
1 ntocmai ca aventurierul fanfaron care a fost baronul von Munchausen, ofier cavalerist german, aceti pacieni prezint numeroase cicatrici de pe urma operaiilor (uneori cu zecile), cernd ntruna noi intervenii. Ei sunt, n general, mitomani i ludroi, uzurpnd adesea o fals identitate i ducnd o existent marginal i instabil. Pot fi delincveni, toxicomani, utilizndu-i pe medici i spitalele pentru a li se prescrie antialgice i opiacee sau pentru a fi operai de urgent.

adictia i reflect furia, stupefacia trite adeseori de medicul curant n fata unui astfel de pacient. Asher a reliefat cteva trsturi gndite de el a fi utile n diagnosticarea sindromului Munchausen. Prima a fost prezenta unor multiple cicatrici, deseori pe abdomen. n al doilea rnd a fost existenta combinrii unei maniere evazive de relatare a simpto- melor cu un stil agresiv, iritativ. A treia trstur a fost un istoric neconvingtor n ntregime, dar pertinent (ex. pierdere sever de snge n absenta unei palori sau tahicardii corespunztoare). n al patrulea rnd, a fost prezenta a numeroase forme de identificare (ex. bilete de spital, corespondent cu avocai). Trebuie totui amintit c n timp ce aceti indivizi mbrac simptomele n minciuni i distorsionare, istoricul de boal poate s nu fie complet fals. O leziune real organic din trecut poate s lase semne somatice reale pe care pacientul poate s elaboreze, crend o poveste convingtoare. i alte caracteristici apar adesea n istoricul celor cu boli factice. Muli dintre ei raporteaz un istoric cu prini sadici, boal cronic, institutionalizare (Ford, 1973), precum i relaii importante n copilrie cu medici care reprezentau fie figurile parentale, fie ale autoritii. n consecin, muli s-au ndreptat spre meserii din domeniul medical unde pot ncerca s se identifice cu medicul curant idealizat. Fcnd acest lucru, ei nva frecvent terminologie medical, forme de prezentare i boli i pot crea sau elabora pe baza oricrui fel de leziune organic real pe care o au. Prnd s fie sofisticai din punct de vedere medical, ei pot solicita chiar anumite teste medicale sau s solicite o anumit medicafie. Dorina de a experimenta proceduri medicale dureroase, absenta vizitatorilor, absenta unor relaii strnse i un stil de viat migrator" pot ateniona asupra diagnosticului.

PARTICULARITI CLINICE Tulburrile factice cu simpfome somatice predominante


irul simptomelor somatice i al semnelor simulate sau induse de pacienii cu tulburri factice ntrece imaginaia. Pe scurt, fiecare boal cunoscut a fost fabricat, inclusiv maladii ezoterice, nefamiliare majoritii medicilor. n concordant cu timpul, au fost ntlnite sofisticate puneri n scen cu SIDA i cancer (Feldman si Escalona, 1991; Zuger jiDorodO,

1992)

Trsturile caracteristice sindromului Miinchausen

Simularea sau producerea unor semne i simptome care sunt plauzibile, dar __________________neobinuite i nu amenin viaa pacientului___________________ Pseudologie fantastic, care este o atrgtoare (dar patologic) minciun (ex.: pacientul se poate prezenta n mod fals ca fiind coleg/coleg ______________________a directorului spitalului)._________ Peregrinare sau cltorii lungi asociate cu numeroase spitalizri (mai mult de 500 de spitalizri au fost raportate la un singur pacient). Pacienfii cu sindrom Miinchausen se prezint n mod frecvent la camera de gard a unui mare spital universitar n timpul serii sau n week-end, probabil deoarece de serviciu sunt persoane din personalul medical cu mai putin experien. Sunt prezentate semne i simptome dramatice ca de exemplu: o sngerare masiv, durere toracic constrictiv sau aparente accidente vasculare i care pot distrage atenia de la alfi pacieni. O alternativ este aceea n care pacientul spune o istorie tipic pentru o boal neobinuit i ciudat, ca de exemplu porfiria sau febra mediteranean. Dup internarea n spital, pacientul devine cunoscut de toat lumea, cteodat con- ferindui titluri false ca, de exemplu, un fost mare juctor de fotbal, laureat cu medalii sau decoraii, un demnitar strin, etc. In ciuda importantului lor renume, aceti pacieni rar primesc vizitatori i

medicii lor rar primesc telefoane de la membrii de familie sau prieteni ngrijorai. Pacientul este n mod obinuit surprinztor de dispus s treac prin teste i procedee invazive. In final, neconcordanfele din anamnez sau rezultatele medicale creaz suspiciuni n rndul personalului. Cnd cei care l ngrijesc devin mai radicali, pacientul rspunde cu iritafie, cu noi simptome somatice sau cu comportament distructiv. Pacientul poate cere n mod agresiv externarea mpotriva voinei medicului, poate ameninfa cu un proces sau pur i simplu dispare. Cu toate c pacienfii cu sindrom Munchausen clasic, ca acel descris de Asher (1951) exist, cea mai frecvent form de tulburri factice nu este aa de dramatic. In forma cea mai comun, trsturile de peregrinare i pseudologia fantastic sunt n mod obinuit mult mai pufin pronunate sau chiar absente. Printre simptomele i semnele frecvent raportate n cadrul acestui grup de pacieni sunt: episoade hipoalicemice (Grunberger i colab., 1988), febr cu etiologie necunoscut (Aduan i colab. 1979), infecii recurente sau abcese (Reich i GoMried, 1983) i boli de snge (Abraham i Hollender, 1974). Unii pacienfi, n general femei singure, tind s se asigure de asistent medical i frecvent sunt reinternate n aceleai spitale; acolo ele devin bine cunoscute de personal, se privesc pe ele nsele ca pacienfi speciali" i sunt n mod obinuit n centrul conflictelor din secfie i controverselor emoionale dintre membrii personalului. O parte dintre membrii echipei de tratament au dificulti n acceptarea naturii factice a acestor simptome chiar i cnd acest lucru este foarte evident. Membrii familiei pot fi implicai, dar frecvent sunt fie prea implicai, fie prea distani. Trsturi ale personalitii borderline sunt caracteristice ale acestor pacienfi i pot fi evideniate prin testare psihologic. Dei pacientul poate descrie prietenii fanteziste, evidenierea capacitii de intimitate i de a avea relaii sexuale mature este aproape ntotdeauna absent. Odat cu descoperirea, n timp, dei pseudologia fantastic este absent, ambiguiti i mai subtile sunt prezentate iar informaiile sunt o bogat amestectur de fapte i fantezie.

Tulburri factice cu simptome psihologice dominante

Majoritatea cazurilor publicate de tulburri factice implic numai simptome somatice. Simptomele factice psihologice sunt cel mai frecvent ntlnite de clinicieni n acelai context cu alte acuze somatice (autentice sau fabricate). Drept rezultat, psihiatrii au mai multe anse s ntlneasc pacieni cu simptome factice n secii de chirurgie sau n camerele de gard dect n unitile psihiatrice. Dei rapoartele despre tulburrile factice numai cu simptome psihologice sunt rare, trsturile care se manifest n mod curent n aceste cazuri seamn cu cele ntlnite n sindromul Miinchausen. Aceste trsturi includ peregrinarea, agresivitatea, absenta relaiilor intime sau de durat i falsificarea informaiilor de baz (Popii i coalb., 1992). La fel de obinuit ca n cazul pacienilor cu tulburri factice i simptome somatice, pacienii cu aceast variant de tulburri factice pot fabrica o gam larg de simptome. Trsturile cele mai frecvent raportate - incluznd depresia i gndurile de suicid - sunt cel mai ades legate de revendicarea unor grele pierderi (Phillips, 1983; Snoroden, 1978). Pacientul afirm c tulburrile sale emoionale sunt rezultatul morii cuiva apropiat, de ex.: printe sau copil. Suferina, care pare veritabil, este frecvent nsoit de multe lacrimi i strnete simpatie din partea personalului medical. Mai trziu, membrii personalului descoper c persoana moart este de fapt vie, sau c pierderea a avut loc, dar cu muli ani nainte, sau c circumstanele morii au fost mult mai puin dramatice dect pretinde pacientul. Au fost raportate cazuri care descriu simularea unor tulburri de personalitate multiple, dependent, reacii disociative i de conversie, pierderi de memorie, tulburri de stres posttraumatice. Unii cercettori recomand o mare precauie n diagnosticarea tulburrilor factice cu predominanta simptomelor psihologice, n special a psihozelor factice; un numr

dintre pacienii cu aceste simptome prezint eventual tulburri psihotice manifeste clare (ex. schizofrenia) (Rogers i colab., 1989). O variant a tulburrilor factice cu simptome psihologice predominante este sindromul Ganser, care este caracterizat de furnizarea unor rspunsuri aproximative sau de alturi" la ntrebri (de ex.: examinatorul ntreab: Ce culoare are zpada?" i pacientul rspunde: Verde"). Amnezia, dezorientarea i tulburrile de percepie sunt prezente, de asemenea. Acest sindrom a fost descris iniial de Ganser 3 (1965) ca o form de simulare utilizat de prizonieri; cu toate acestea, a fost descris ulterior i n alte condiii, inclusiv n spitale generale (Weiner i Braiman, 1995). Etiologia sindromului Ganser a fost investigat; n plus fat de simulare, simptomele au fost propuse ca provenind din isterie (disociaie) sau boal organic cerebral (Segal i alii,

1992). Tulburri factice cu simptome combinate somatice i psihologice

Cnd pacientul se prezint cu ambele tipuri de simptome factice, somatice i psihologice, fra ca unul dintre ele sa domine, cel mai corect diagnostic este de tulburri factice cu simptome combinate somatice i psihologice. Sunt cuprinse aici pseudodementa (sindromul Ganser), pierderi grave simulate, violuri factice i pseudoapoplexii.

VARIANTE MODERNE ALf SINDROMULUI MUNCHAUSEN Sindromul MOnchausen by proxi Meadcw (1977) a inventat termenul de sindrom MOnchausen by proxi (n DSM IV

introdus ca tulburri factice by proxi) pentru a se referi la o form ae abuz de copii n care un individ produce pe ascuns semnele unei boli la un copil i apoi caut ngrijire medical pentru acel copil. Descrierea lui Meadawa acestui sindrom a fost confirmat de cazuri raportate n ntreaga lume. Obinuit, un copil este internat ntr-un spital cu simptome ca: sngerri, diaree dispnee/apnee. Mama nsoete copilul i pare a fi ngrijorat, implicit i bine informat din punct de vedere medical. Ea o asist n mod caracteristic pe asistenta medical i consimte prompt la orice procedeu diagnostic invaziv propus pentru copil. Descoperirea rolului ei n producerea simptomelor copilului se poate ntmpla accidental, de ex.: gsirea ei sufocnd copilul cu o pern sau introducnd o substan toxic n gura copilului sau n perfuzie. Suspiciunile pot aprea, de asemenea, cnd simptomele apar doar cnd mama este prezent n spital, dac un alt copil din familie are o boal neexplicat sau dac problemele medicale ale copilului nu rspund la un tratament adecvat. Adulii implicai n tulburri factice by proxi pot aprea ca fiind aproape normali, evaluarea lor neavnd ntotdeauna ca rezultat un diagnostic psihiatric (Meadow, 1985). Grav este faptul c 9% dintre aceti copii mor dac nu sunt luai de acas (Rosenbera, 1987). In plus, o morbiditate psihologic grav ca de exemplu hiperactivi- tatea i adoptarea personal a comportamentului sindromului Munchausen, au fost raportate la copii care au fost subiectul unor tulburri factice by proxi (McGuire i Feldman, 1989).

Sindromului Munchausen pe Internet


O ultim i incredibil variant a sindromului Munchausen este prezenta acestuia pe Internet n paginile web destinate prezentrii unor boli. In ultimii ani, Internetul a devenit un mediu de electie pentru cei interesai de domeniul sntii i al medicinei, 37% dintre utilizatori accesnd online materiale legate de medicin. mpreun cu promisiunea unui acces imediat la surse de profil prin siturile web, Internetul ofer "grupuri de suport virtuale" pe cale chaturilor (camere de discuii) i forumurilor de

informaii. Aceste schimburi de la persoan la persoan, axate n mod tipic pe un subiect anume, pot fi inestimabile surse de informaie i de compasiune pentru pacieni i familiile lor. Totui, uneori oamenii pot folosi n mod greit aceste grupuri Internet, oferind povestiri false despre bolile lor doar pentru a atrage atenia, simpatia, furia sau pentru a i manipula pe alii. Modalitile existente de comunicare direct ntre pacieni, membrii de familie i alii include grupurile de informaie i listele de pot; camere de discuii, cluburi, comuniti, buletine de tiri independente, pot electronic privat, forumuri de discuii. Aceste tipuri de interaciuni au loc de obicei prin World Wide Web (www) sau Usenet, un sistem de informaie n care mesajele sunt aranjate pe categorii. Subiectele acoper ntreaga gam a experienei de boal: efectele fizice ale chimioterapiei, cascada de emoii pe care o strnete o boal cronic n rndul familiei, piedicile birocratice din spitale, clinici i companii de asigurare, slaba comunicare dintre medic i pacient i recunotina pentru acte de caritate sau bunvoin. Culver i colab. (2000) au concluzionat c o treime din sfaturile date sunt neconventionale, neconfirmate tiinific sau chiar inadecvate. Riscul const nu numai n faptul c informaia eronat va fi rspndit dar, de asemenea, spaiul cibernetic va fi intenionat folosit pentru a atrage atenia i simpatia celorlali utilizatori de internet. Acest tip de comportament online poate fi privit ca o manifestare a sindromului Munchausen sau sindromul Munchausen by proxi. Scopul acestor utilizatori este grati- ficatia dat de nsuirea rolului de bolnav dar, n loc s caute tratament sau alt tip de ajutor n spitale, aceti indivizi pot acum ctiga o nou audient numai prin accesarea unui grup de suport sau altul. Sub pretextul pretinsei lor boli, ei pot s intre simultan n mai multe grupuri sau s-i ia diferite identiti n cadrul aceluiai grup. Falsele acuze de victimizare au fost conceptualizate ca o variant a bolilor factice sau Munchausen by proxi. Poveti inventate de tlhrie, hruire, abuz sexual sunt descrise detaliat iar motivul este mobilizarea ateniei i ngrijorrii altor persoane, de data aceasta pe Internet. Aceste acuze includ adeseori elemente de pseudologie fantastic. Profesionitii din domeniul sntii trebuie s fie ateni la gama informaiei medicale i modului de comunicare n Internet deoarece ei pot influenta deciziile luate de pacienii lor. Aceste probleme capt o mai mare important pe msur ce tot mai muli pacieni caut sfaturi pe Internet de la medici i psihologi sau din partea unor persoane pe care nu le-au ntlnit niciodat. Psihologii care particip la discuii online sau fac consiliere trebuie s recunoasc acest tip ae comportament i riscurile unei astfel de expuneri. Exist o serie de modaliti de depistare a acuzelor de tip factic pe Internet. Mesajele sunt deseori duplicate ale unor articole medicale din cri, reviste medicale sau alte surse ale locaiilor web. Dimensiunea, frecventa i durata mesajelor nu se potrivesc cu severitatea bolii acuzate (ex. un mesaj plin de detalii din partea cuiva care pretinde c este n oc septic). Caracteristicile presupusei boli i a tratamentului urmat au aspect caricatural derivat din concepiile greite ale utilizatorului n cauz. Exagerri grave ale bolii aproape de deces alternnd cu reveniri miraculoase. Afirmaiile sunt uneori de domeniul fantastic, sunt contrazise de alte mesaje ulterioare sau nu se verific (ex. telefonnd la spital, se afl c nu exist un astfel de pacient internat). Exist evenimente dramatice continue n viata persoanei, n special cnd apare un alt centru de interes n cadrul grupului de discuie (ex. cnd interesul pentru problemele de sntate ale unui utilizator a mai sczut, acesta a afirmat c i mama lui s-a mbolnvit de o boal terminal). Persoana se plnge c membrii grupului sunt insensibili sau nu sunt suficient de suportivi i avertizeaz c aceast lips de sensibilitate i nrutete sntatea.

Persoana refuz contactul telefonic, uneori oferind justificri bizare (ex. poate fi att de emoionat nct i se poate agrava boala sau lucrri telefonice care nu permit s fie sunat din afara) sau amenin c va fugi dac va fi sunat. Uneori atrage atenia faptul c exist o detaare sau un ton inadecvat n relatarea unei boli grave sau a unei ntmplri stresante. Alfi pretini membri de familie sau prieteni care scriu din partea "bolnavului" au acelai stil stilistic, erori gramaticale i de ortografie sau pattern n exprimare. Aceast scurt prezentare a acestei noi i cu totul neateptate patologii vine s ntregeasc excepionalul concept de patologie informaional dezvoltat cu deosebit aplicaie de

Restian A. Consideraii psihodinamice Dei Asher a postulat iniial c motivele individului cu tulburare factic erau s fie n
centrul ateniei, s-i satisfac agresivitatea fat de medici nelndu-i, s obin medicamente, s scape de politie i s obin mas i o camer gratuit, nici unul dintre aceti factori nu explic adecvat comportamentele pacientului cu tulburare factic. De fapt, ultimii trei factori menionai reflect o dorin de a obine un beneficiu secundar clar, ceea ce permite diagnosticul de simulaie i nu de tulburare factic. S-au fcut multiple ncercri de a nelege aceast boal. Acestea au fost i sunt extrem de dificile datorit numrului mic de pacieni care au fcut consult psihiatric i lipsei de cooperare cu medicul psihiatru i psiholog. Totui, cercettorii au subliniat cteva trsturi: vieile migratorii i absena relaiilor personale strnse (posibil din cauza incapacitii de a forma relaii strnse datorit expunerii timpurii la sadismul i respingerea prinilor), teatralismul i pseudologia fantastic (posibil metode de a depi sentimentele de inadecvare i impotent), alegerea spaiului spitalului (posibil datorit rolului medicului reprezentnd figura autoritii n copilria pacientului i rolurile fantastice i scenele masochiste care sunt scoase la suprafa (uneori g aios" pentru c, din punctul de vedere al bolnavului, comportamentul masochist ca fel patologic de a iubi este mai bun dect neglijarea). Cramer (1971) a sugerat c aceste comportamente pot reprezenta un efort incontient pentru a mpiedica o dezintegrare mintal mai departe, ntr-o psihoz. Alii au postulat c aceti pacieni lucreaz n medii medicale pentru a-i nega propria lor dorin intens de a fi ngrijii. Chiar dac bolile factice au ca aspect producerea voluntar de simptome, anumii factori incontieni sunt probabil la rdcina acestor tulburri psihiatrice. Aceti pacieni i continu arada de-a boala ntr-o manier repetitiv, ntr-o manier compulsiv. Medicul care nu reuete s-i vad pe aceti indivizi ca avnd o problem psihiatric risc s contribuie la meninerea ei. Bolile factice trebuie difereniate de acele condiii care sunt tulburri psihice adevrate n care indivizii se plng de simptome n absenta unor semne somatice care s le acompanieze. Ex. tulburrile somatoforme (tulburarea conversiv, hipocondria, tulburarea de somatizare, tulburarea somatoform a durerii), tulburri de gndire (ex. schizofrenia), tulburri de personalitate (tulburare de personalitate borderline sau antisocial) i simulaie. Cea mai important ntre aceste condiii de care tulburrile factice trebuie difereniate este adevrata boal fizic, de vreme ce eecul n a diagnostica i trata o urgent organic ar putea conduce la moartea pacientului. Cnd semnele i simptomele sunt sub control voluntar, diagnosticul de tulburare factic trebuie luat n considerare. Totui, dac o motivaie de a obine un ctig secundar apare clar, atunci diagnosticul trebuie s fie cel de simulaie i nu de tulburare factic. Motivaia individului cu boal factic este doar aceea de a obine rolul de pacient, n

absena unui beneficiu secundar clar. Aceste distincii nu sunt mereu uor de fcut de vreme ce exist probabil o puternic motivaie incontient n spatele producerii contiente de simptome. Sintetiznd explicaiile psihodinamice existente n prezent avem: Dorina de a i se acorda atenie i utilizarea bolii pentru a formula cerine celorlali pentru a-i acorda ngrijire. Reacie la pierdere: o ncercare de a se confrunta cu sentimentele de abandonare i neajutorare. Utilizarea minciunii pentru a crea un sentiment de for i superioritate (plcerea neltoriei"). Utilizarea neltoriei ca form a furiei ndreptate mpotriva medicilor care pot fi folosii, de asemenea, drept obiecte de transfer. Cteva explicaii recente pentru sindromul Munchausen accentueaz rolul posibil al unei disfunctii cerebrale subiacente. Aproximativ 20-25% din pacienii cu sindrom Munchausen au cteva semne de disfunctie cerebral (Ford i colab., 1988; King i Ford, 1988)

Prevalent i genetic
Prevalenta i genetica tulburrii factice sunt necunoscute; date diverse exist pentru a stabili dac boala este mai frecvent la brbai sau la femei. Un factor care face ca tulburarea factic s fie dificil de studiat, este faptul c severitatea psihopatologic implicat se contureaz ntr-un spectru. Cel mai patologic capt al acestui spectru - sdr. Munchausen - i implic pe aceia care sunt sociopafi, au o viaf migratorie i pot constitui 10% din indivizii cu tulburri factice. Captul mai puin patologic al spectrului implic indivizi cu simptomatologie cronic factic dar cu rezultate stabile la munc i relaii sociale. Pentru acetia, simularea unei boli nu este un aspect major n viata lor. In timp ce manualele de psihiatrie i medicin general se refer la aceast tulburare ca fiind rar, majoritatea clinicienilor au ntlnit pacieni cu astfel de tulburare. Studii pe febr de origine necunoscut au artat c 2,2-9,6% erau factice. (Asociaia Psihiatrilor Americani, 1989). Analizele demografice ale pacienilor cu tulburri factice sugereaz dou patterrruri generale. Pacienii cu tulburri factice cu sindrom Munchausen tind sa fie brbai de vrst mijlocie, de obicei necstorii i nstrinai de familiile lor. Restul pacienilor cu tulburri factice sunt de obicei femei, n vrst de 20-40 de ani care lucreaz n domeniul medical ca de exemplu nursing sau tehnologie medical (Camey i Brown, 1983; Foid, 1983). Pacienii cu tulburri factice by proxi sunt, n cea mai mare parte a cazurilor, mamele, dei sunt raportai cteodat i tatii sau alfi ngrijitori (Malar and Squrer, 1990). Victima este n general un copil care nu vorbete, dar o parte din victime pot fi btrni sau persoane cu nandicap.

Tratament i intervenie psihologic


Tratamentul satisfctor al pacienilor cu tulburri factice este rar. Totui, pentru a avea succes cu aceti pacieni, este esenial ca sindromul s fie corect diagnosticat. Informaii de la alte persoane dect de la pacient sunt necesare pentru ca diagnosticul s fie stabilit. Adeseori este necesar o munc apropiat de cea a unui detectiv pentru a reui s se stabileasc diagnosticul corect. Tratamentele sugerate au cuprins psihoterapie individual i de grup (direcfionat spre sentimentele de inadecvare i tendinele masochiste), terapie comportamental (care rentrete atributele pozitive rspltind comportamentele sociale acceptabile i rentrete negativ simptomele nedorite prin negarea privilegiilor) i tratament suportiv (Yassa, 1978). Mai mult, educarea personalului medical cu privire la psihopatologia subiacenta ar trebui s ajute la minimizarea furiei i frustrrii din rndul personalului. Ca o consecin, externrile premature pot fi evitate i trimiterea la un consult psihiatric poate fi

fcut rapid n cursul spitalizrii. Rezultatele unui consult reuit includ evitarea nevoii de teste invazive i acceptarea unui tratament psihiatric de lung durat. De vreme ce nu exist studii de control asupra tratamentului acestei boli care s poat orienta practicianul ctre cea mai bun strategie terapeutic, consultanii psihiatri sunt n dezacord adesea dac s foloseasc sau nu confruntarea terapeutic. Suntem de prere c este util o confruntare fr ostilitate sau pedepse, care s asigure pacientul despre disponibilitatea unei ngrijiri medicale continue care s permit pacientului s primeasc concomitent ngrijiri psihiatrice. Este important s privim fabricarea bolilor ca pe un strigt de ajutor. Totui, i cea mai empatic confruntare terapeutic se poate ntlni iniial cu o negare profund, rezistent i furie (un pacient a crui valiz a fost gsit cu un compartiment secret n care erau seringi de insulin, a negat c ar fi fost ale lui). Dup realizarea faptului c nu va fi externat din spital, ngrijirea psihiatric poate fi acceptat. Muli medici sunt de acord c ngrijirea psihiatric eficient nu poate fi realizat n absenta unei ngrijiri medicale continue. Trebuie avut mult atenie la contratransferul medicului care, mpidicat, poate scdea numrul externrilor pre- mature i ncuraja tratamentul osihiatric. Fr o astfel de atitudine, pacienii cu tulburri factice vor continua sa se confrunte cu riscurile bolii lor.

SIMULAREA
Prin definiie, indivizii care simuleaz sunt motivai de beneficii externe specifice i care pot fi recunoscute, pentru a-i produce sau simula boli fizice sau psihologice (Asociaia American de Psihiatrie, 1994; Gorman, 1982). Exemple de astfel de beneficii sunt amnarea armatei, repartizarea ntr-o munc riscant, primirea unor recompense materiale ca de exemplu scutirea de impozite, scparea de nchisoare (verdictul de nevinovat pe motiv de nebunie) sau procurarea de substane aflate sub control. Explornd aspectele psihologice ale simulrii, trebuie s avem n minte avertismentul lui SzaszT (1956) c simularea nu este un diagnostic psihiatric dar este o acuzaie. Simularea se ntlnete n situaiile n care ctiguri reale (tangibile) sunt obinute prin boal. Printre aceste situaii sunt: nchisoarea, armata, procese civile sau penale, comisii medicale de stabilirea incapacitii. Flicken (1956) a estimat c aprox. 5% din pacienii care au fost chemai pentru a fi recrutai n armat au ncercat s scape prin simularea sau fabricarea unor simptome. Procentul celor care au simulat sau exagerat pentru a obine anumite compensaii la diferite injurii este necunoscut dar se crede c este semnificativ. Acest comportament crete considerabil costurile n domeniul asigurrilor. Nu se cunoate profilul demografic a persoanelor care simuleaz; acest comportament este determinat cel mai probabil mai mult de conjunctur dect de caracteristicile personale (Gorman, 1982). PredescuV descrie, n afara simulafiei adevrate, ntlnit la subieci cu o stare fizic i psihic normal, melasimulatia, n care dup un episod psihotic acut, real (confuzie, depresie, bufeu delirant) sau dup un accident, subiectul refcut, realiznd beneficii consecutiv situaiei patologice, persevereaz n acuzele sale anterioare. Spre deosebire de aceasta, suprasimulatia presupune o tulburare somatic sau psihic preexistent, pe care bolnavul o amplific. Dimpotriv, disimularea const n ascunderea unor simptome psihice sau somatice, ori a unei boli, n scopul sustragerii de la un tratament obligatoriu, obinerii unui beneficiu sau punerii n aplicare a unei idei delirante sau tendine suicidare. Este de menionat naltul potenial de disimulare al bolnavilor depresivi, manifestat n special la debutul sau dup traversarea episodului depresiv, adic tocmai atunci cnd tendina suicida- r se manifest mai pregnant. El i disimuleaz starea psihic pentru a evita internarea sau pentru a obine externarea, ca s poat pune n aplicare acest act final, fatal. La bolnavii psihici se mai

ntlnete n cazul n care interesul acestora este de a fi considerai sntoi, descoperirea bolii putndu-le aduce prejudicii (ex. interzicerea practicrii anumitor munci, pensionare). Exist unii autori care vorbesc de disimularea patologic" n care bolnavul face totul pentru a fi considerat normal" i nu nebun" Aceast form apare mai ales la bolnavii delirani (paranoici).

Caracteristici clinice

Simptomele simulrii se ncadreaz n trei mari categorii: producerea sau simularea unei boli (de exemplu, folosirea tiroxinei pentru a mima hipertiroidismul); exacerbarea unei boli anterioare (de exemplu, infecia deliberat a plgii chirurgicale) metasimulare; exagerarea unor simptome ale unei boli (de exemplu, exagerarea acuzelor dureroase) suprasimulare. Exagerarea deliberat a unor boli anterioare sau simultane este probabil forma de simulare cea mai frecvent ntlnit n psihiatria de legtur. Simptomele expuse sunt de obicei greu de cuantificat obiectiv. Sunt incluse durerea (n special durerea de spate), ameeal, slbiciune i caracteristici ale tulburrilor posttraumatice de stres (Span i Pancratz, 1983). Pacienii pot exagera acuzele cnd sunt ntrebai direct despre simptomele lor sau cnd cred c sunt observai. Cnd atenia le este distras de televizor sau de vizitatori, ei sunt vizibil mai relaxai i sunt capabili s se implice n activiti fizice incompatibile cu simptomele lor. Diagnosticul de simulare este stabilit prin evidenierea unui ctig specific, dar frecvent este deosebit de dificil distingerea simulrii de o tulburare de conversie sau de o tulburare factic. Chiar i simulrile cele mai motivate i contiente pot avea, de asemenea, i o motivaie incontient. Pseudosimularea" apare atunci cnd pacientul folosete un motiv extern ca raionament pentru simptome simulate, protejndu-se de contientizarea unor determinani incontieni (Ford 1983, Sdineck, 1962) De exemplu, o persoan ntr-adevr psihotic poate crede c simuleaz psihoza pentru a scpa de pedeapsa pentru o crim. Misiunea imposibil" frecvent cerut de la psihiatrul consultant este de a determina dac pacientul simuleaz. Clinicianul trebuie s considere simulare cnd acuzele simptomatice i datele obiective sunt incongruente. Suspiciunile pot aprea cnd fr s existe o alt justificare, pacientul este implicat ntr-un litigiu sau urmrete s obin un certificat de handicap. Pentru a identifica simularea n aceste situaii, psihiatrul trebuie s verifice existenta unei motivaii exterioare i s demonstreze c exist o limitat/sau nu exist deloc dovad obiectiv a simptomelor pacientului. Trebuie luate n considerare, de asemenea, posibilitatea tulburrilor somatoforme (conversie, hipocondrie, tulburri de somatizare, tulburri de durere somatoform, tulburri dismorfice corporale) i tulburri factice. Aceste sindroame clinice nu prezint granife foarte precise, astfel nct o persoan poate prezenta criterii de diagnostic pentru tulburri diferite la momente diferite (Ford, 1992; Jonas i Pope, 1985; Nadelson, 1985) Furlhermore, Cameron (1947) au afirmat ca tulburrile de conversie i simularea fac parte dintr-un ir nentrerupt, reprezentnd polii opui ai motivaiei pur incontiente i cea pur contient. Este dificil pentru diagnostician s tie poziia pacientului n acest ir n fiecare moment. Factorii relevani pentru determinarea diagnosticului includ orice dovad a unei somatizri anterioare, ca i coexistenta anxietii, dispoziiei depresive, unei tulburri de personalitate care pot contribui la simptomele prezentate. Pacienii cu tulburri somatoforme incontiente (ex. conversia) sunt obinuit constani n prezentarea simptomelor lor, indiferent de auditoriu; caracteristic, simulanii pot arta comportamente mult diferite cnd cred c sunt observai.

Dovezile obinute de avocai i de companiile de asigurri, nu sunt ntotdeauna rapid disponibile psihiatrului consultant. In marile litigii, de exemplu, nu de puine ori detectivi particulari nregistreaz video diferite activiti ale persoanelor, n afara spitalului. Testarea psihologic este frecvent util n identificarea pacienilor simulani. Minnesola Muhiphasic PersonafHy Inventory - 2 (MMP.I-2 Hathaway i MdGnley, 1989) este un test util pentru pacienii care-i deformeaz prezentrile (Lees-Haley i Fcoc, 1990; McCaffrey i BellamrCampbell, 1989; Webder i Marlowe, 1990). Diferentele dintre veridicitatea scalelor, ca i cea dintre subscalele clinice, ajut la identificarea pacienilor care-i exa- ereaz simptomele. Acest test precum i altele au valoare substanial, dar nu invaria- il, n diagnosticul celor care-i exagereaz simptomele fizice i/sau psihice (diffe, 1992; Perconte i Goroczny, 1990; Rawling, 1992) Corelrile clinice sunt obligatorii. Instrumentele de screening cu valabilitate recunoscut ca de exemplu Scala de depresie Beck i Lista de simptome - 90, sunt cu uurin denaturate de pacienii care-i exagereaz simptomele (Lees-Haley, 1989).

Management
Simularea este practic mai mult o problem legal dect una medical. Avnd acest lucru n minte, medicul de la consultul iniial, psihiatrul i psihologul trebuie s fie circumspeci n abordarea pacientului. Fiecare not (nsemnare) trebuie scris, nelegnd c este posibil s devin o prob n justiie. Pacientul care este suspectat de simulare nu trebuie confruntat cu o acuzaie direct. In loc de aceasta, comunicarea subtil indic faptul c medicul este la crma jocului" (Kramer i colab., 1979). O metod este de a sugerea, aproape n treact, c testele diagnostice arat c nu exist o baz organic a simptomelor. Simulantul se poate simi liber s renunfe la simptome dac medicul sugereaz c pacieni cu probleme similare n mod obinuit se vindec dac se aplic o anumit procedur sau dup o anumit perioad de timp. Aceste sugestii sunt frecvent urmate de o adevrat ameliorare sau cniar vindecare. Totui, o parte din pacieni - n special cei care umbl dup droguri - abandoneaz tratamentul i caut ngrijire medical n alt parte. Alii, n efortul de a dovedi existenta bolii lor, i pot intensifica mult simptomele. Fcnd aa, creaz o asemenea caricatur a bolii, nct efortul de a simula devine evident pentru tofi. Nu exist informaii despre rezultatele pe termen lung ale persoanelor care simuleaz. Putem presupune c atunci cnd o persoan reuete n neltorie, comportamentul ei este ntrit i este foarte posibil s se repete.

Dac diagnosticul de Sindrom Munchausen rmne uneori o metaforic cutare a acului n carul cu fn" al patologiei chiar i pentru psihiatru, consecinele legale i etice ale acestuia sunt deosebit de complexe i discuia asupra lor depete cadrul acestei prezentri. Am preferat din aceste motive o expunere mai larg a acestui subiect. Totodat, cunotiinele medicale reduse din motive ct se poate de obiective ale psihologului l fac extrem de vulnerabil n faa unei astfel de patologii care pune adesea n dificultate chiar i pe cel mai experimentat practician, nu att din lipsa cunotinelor, ct datorit expectaiilor normale pe care medicul le are fa de pacientul su - acesta s-i cear ajutorul pentru o suferin real. Patologia imaginar poate fi nelimitat i, de aceea, am i prezentat ultimele invenii" n materie. Poate c, n acest fel, vom reui s aprm psihologul de manipulri i chiar de situaii ridicole.

260

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi

7 DE LA PSIHOSOMATIC LA SOMATIZARE
CAPITOLUL

Omul sntos i triete corpul fr s se gndeasc la el.


Karl Jaspers

Definiii i cadru conceptual somatizarea ntre psihanaliz l neurobiologie somatizare l medicin psihosomatic Grupa Tulburri Somatoforme n DSM-IV Tulburri somatoforme i normativitate Afectivitatea negativ i somatizarea somatizare l contiin Somatizarea - un comportament n faa bolii Genetic i somatizare somatizare l personalitate Posibile modele ale somatizrii Somatizarea ca mecanism de aprare psihologic Somatizarea ca amplificare nespecific a suferinei Somatizarea ca tendin de a apela la ngrijiri medicale Somatizarea ca o consecin a suprautilizrii asistenei medicale etiologie l ontologie n somatizare Fiziologie i psihiatrie n determinarea simptomelor funcionale Factorii psihosociali i somatizarea Comorbiditate i Somatizare Nosografie i Somatizare Antropologie i Somatizare

7.1. DEFINIII l CADRU CONCEPTUAL


O mare varietate de acuze somatice care antreneaz convingerea pacienilor c ei sunt suferinzi din punct de vedere corporal, n ciuda unor probleme emoionale sau psihosociale demonstrabile, rmn n afara unei posibiliti ae definire clare. Disconfortul somatic nu i are explicaie sau are una parial, n ciuda convingerii pacientului c suferinele lui i au originea ntr-o boal definibil care l determin s cear ajutor medical i care i determin incapacitatea i handicapul (Lipowslri, 1968; Kleinman,

1977; Kalon, 1982; IGmiayer, 1984; Kellner, 1990)

Manualul DSM-IV (1994) subliniaz c trstura comun a tulburrilor somatoforme este prezenta simptomelor fizice, care sugereaz o afeciune aparinnd medicinii interne, dar care nu poate fi pe deplin explicat de o boal aparinnd medicinii generale, de efectele directe ale unei substane sau de alt tulburare mintal (cum ar fi atacurile de panic). In contrast cu simularea, simptomele somatice nu sunt sub control voluntar. Tulburrile somatoforme difer i de simptomele psihice consecutive unei afeciuni medicale prin aceea c nu exist nici o condiie medical care s poat fi considerat pe

deplin responsabil pentru simptomele somatice. Cei mai muli autori afirm c acest concept, care grupeaz situaii diferite, are drept numitor comun disconfortul corporal neexplicat, generat de probleme psihiatrice, psihologice sau sociale. Prin numeroasele sale aspecte, somatizarea este problema comun unui numr mare de probleme medicale (Ford, 1983). In mod cu totul paradoxal somatizarea este o problem major de sntate public, simptomele funcionale fiind printre primele cauze de incapacitate de munc i incapacitate social. Tot n sfera sntii publice intr i faptul c pacienii cu simptome somatice neexplicate, recurente, sunt adesea investigai in exten- so, spitalizai, supui unor proceduri de diagnostic invazive, unor tratamente medicale n care polipragmazia se mpletete cu metode recuperatorii costisitoare i care creeaz boli iatrogene adeseori mai grave dect presupusele boli somatoforme.

7.2.SOMATIZAREA NTRE PSIHANALIZA l NEUROBIOLOGIE


Breuer s dezvolte conceptele de incontient, conflict, aprare i rezistent.
Problema somatizrii i-a determinat cu mai bine de un secol n urm pe Freud i

In epoca victorian, simptomele somatice neexplicabile erau considerate semne exterioare ale unor tulburri psihologice subiacente (bazale). Insistenta permanent a pacienilor, care cereau recunoaterea naturii somatice a simptomelor lor, a fost considerat un mecanism de aprare mpotriva cauzelor psihice care stau de fapt la originea lor. Psihanaliza, ca i restul psihiatriei, au mutat n cele din urm accentul pe tulburrile psihiatrice presupuse a determina isteria i somatizarea. Dei n urmtoarea sut de ani au intervenit schimbri dramatice n nelegerea mecanismelor i a tratamentului bolilor mintale, nelegerea procesului de somatizare a fcut doar pai minori fat de nivelul atins n secolultrecut. Mai mult, pacienii cu tulburri de somatizare pstreaz aceeai reticent, scepticism i sentimente de frustrare fa) de explicaiile psihologice care li se dau.

7.3.SOMATIZARE l MEDICINA PSIHOSOMATICA


ncercarea medicului de nelegere a simptomelor somatice neexplicate, ca manifestri ale conflictelor incontiente, ale modelelor comportamentale sau disfunctionalitfilor familiale, se lovete de sentimentul c nu estenfeles din partea pacientului ca i n cazul n care aceste tulburri corporale sunt puse pe seama perturbrii neurotransmittorilor (Simon GE, 1993). Ca i n vremea ncercrilor lui Freud de a explica isteria, pacienii actuali cu simptome somatice neexplicate, privesc eforturile clinice i tiinifice drept nefolositoare, iar publicaiile unor organizaii de suport ale bolnavilor cu astfel de tulburri (encefalit mialgic, sindrom de oboseal cronic) sunt vehement critice la adresa celor care ndrznesc s lege aceste condiii de depresie sau suferin psihologic (Jadcson, 1988). Majoritatea definiiilor somatizrii includ presupunerea c simptomele somatice neexplicate ar rezulta dintr-un disconfort (suferina psihologic latent), (Kqalan HI i Shadoclc BJ, 1989). Este evident i ncurctura manualelor ateoretice" DSM-III-R i DSM-IV care, lucru fr precedent, admit prezumia clar c simptomele sunt legate de factori sau conflicte psihologice", deci fac referiri la procese psihodinamice. Dac momentul actual pare s fie cel al unei extensii neobinuite n ceea ce privete conceptul de somatizare, el i poate gsi explicaia nu doar n buna ncercare de circumscriere a acestei realiti, ci i revenirii psihiatriei n spitalele cu profil general i drept consecin a renaterii psihiatriei n consultanta interaisciplinar ca i unei reintegrri a psihiatriei la un nivel acceptabil n echipa medical sau chiar mai mult n cea medicochirurgical. Somatizarea pare s ia locul medicinii psihosomatice care se ocup prin tradiie de investigarea i tratarea determinanilor psihologici ai bolii. ncercnd s studieze rolul conflictelor psihologice specifice i a dimensiunilor personalitii n boal, teoria psiho-

dinamic a supravieuit cu greu (dup unii chiar a sucombat) aspiraiilor i veleitilor sale i, chiar mai mult, a avut efectul nefericit de a orienta anumii clinicieni spre a considera unele boli ca fiind n mod esenial psihosomatice. La pierderea de vitez a psihosomaticii au contribuit datele contemporane de epidemiologie i psihofiziologie care au evideniat rolul stresului asupra cauzelor i cursului bolii, ca i prezenta ubicuitar a acestuia. Mai mult, DSM-III a trebuit s recunoasc faptul inexistentei unei clase unice de tulburri psihosomatice admind n cazuri clinice particulare rolul jucat de factorii psihosociali n
Realitatea bolii psihice. Cadru clinic i intervenie psihologic

263

determinarea sau agravarea strii pacientului. Kjnnayer A i Robins JM consider c termenul de psihosomatic ar putea fi aplicat mai degrab unor situaii clinice dect unor anumite categorii de boal, n acest fel, medicii fiind ncurajai s ia n discuie procesul psihosomatic ca o dimensiune specific a bolii. Saltul de la teoria psihosomatic, centrat pe cauza bolii, la somatizare, preocupat de expresia bolii i de trirea bolii, se materializeaz n reformularea definiiei originale a lui Lipowsld (1988).

7.4. GRUPA TULBURRI SOMATOFORME N DSM-IV


DSM-IV nscrie n grupa tulburrilor somatoforme urmtoarele categorii: tulburarea de somatizare (care din punct de vedere istoric se referea la isterie sau sindromul Briquet) este o tulburare polisimptomatic care debuteaz naintea vrstei de 30 de ani, evolueaz mai muli ani i se caracterizeaz printr-o combinaie de durere i simptome gastro-intestinale, sexuale i pseudo-neurologice; tulburarea somatoform nediferentiat se caracterizeaz printr-o suferin fizic inexplicabil care dureaz cel puin 6 luni i se situeaz sub limita diagnosticului de tulburare de somatizare; tulburrile de conversie implic simptome inexplicabile sau deficite care afecteaz motricitatea voluntar sau funcia senzorial sau sugernd o boal neurologic sau alte condiii de medicin general. Se specific faptul c factorii psihologici sunt asociai cu simptomele sau deficitele; tulburrile durerii (tulburri somatoforme de tip algic) sunt caracterizate prin dureri care focalizeaz predominant atenia clinic. n plus, factorii psihologici sunt apreciai ca avnd un rol important n instalarea tulburrii, severitii, agravrii sau meninerii ei; hipocondria este preocuparea privind teama de a avea o boal grav, bazat pe greita interpretare a simptomelor corporale sau a funciilor corporale; tulburarea dismorfofbbic este preocuparea pentru un defect corporal imaginar sau exagerarea unuia existent.

7.5.TULBURRI SOMATOFORME l NORMATMTATE

Chiar dac s-au fcut eforturi de definire nenormativ a tulburrilor somatoforme, conceptele somatizrii rmn sub semnul normativittii, astfel hipocondria va fi teama disproporionat de boal, dar aceasta, dup standardele sociale ale unui loc sau altuia. Valori ca stoicismul, autocontrolul, ingenuitatea, negarea, joac un rol evident. Acelai lucru este valabil i n ceea ce privete dismorfofobia. Un lupttor sumo este cu totul altceva, ca termen de referin socio-cultural, dect topmodelele societii occidentale. Judecarea clinic a faptului c un pacient somatizeaz sau nu, este, de asemenea, deschis unei largi categorii de factori sociali fr nici o legtur evident cu boala ntre care se nscriu jnterferenfele legate de atitudinea i concepia medical i a instituiilor de asistent. n sfrit, numeroase studii se refer la conceperea somatizrii ca un comportament fat de boal direcfionat spre exterior, ctre procese interpersonale i factori structurali sociali. O serie de cercettori n domeniul antropologiei medicale au evideniat

ntr-o manier clar modurile n care limbajul (idiomul) corporal de suferin servete drept mijloc simbolic att n reglarea unor situaii sociale ct i ca protest sau contestaie

(Saierper-Huyges i Lodk, 1987)

7.6.AFECTIVITATEA NEGATIV l SOMAT1ZAREA


Un mare numr de lucrri au fost consacrate bazelor dispozifionale ale somatizrii i rolului afectivitii negative. Cercetrile lui Costa i McCraie (1987) i Watson i Pennebaker (1989), au fost centrate pe o stare sufleteasc considerat de autor ca afectivitate negativ" (A.N.). Subiecii cu A.N. au nivel nalt de disconfort i insatisfacie, sunt introspectivi, struie asupra eecurilor i greelilor lor, tind s fie negativiti, concentrn- du-se asupra aspectelor negative ale celorlali i ale lor. Afectivitatea negativ are trsturi similare cu alte tipologii dispozifionale cum ar fi nevroticismul, anxietatea, pesimismul, maladaptativitatea. Afectivitatea pozitiv ar fi contrariul celei negative, asociat cu extra- versia, nivelul energetic crescut, nivelul de activitate superior. O serie de scale pot evalua afectivitatea negativ: scala de emotivitate negativ (Negative EmotionalHyScae- NEM), din chestionarul de personalitate Tellegen (Tellegens Multiple PersonalHv Questionnaire), scala N.A. din scalele de afectivitate pozitiv i negativ (Positive and Negative AfhctivHy Scales - PANA) Cercetri foarte recente arata c indivizii cu afectivitate negativa intensa par s fie hipervigilenfi n privina propriului corp i au un prag redus n ceea ce privete sesizarea i raportarea senzaiilor somatice discrete. Viziunea pesimist asupra lumii i face s fie mai ngrijorai n privina implicaiilor strilor percepute i par s aib un risc mai mare de somatizare i hipocondrie. Aceti indivizi sunt mai predispui s raporteze simptomen cursul tuturor bolilor i de-a lungul unor ndelungate perioade de timp, stre- sorii situationali tranzitori influennd doar n mic msur aceast trstur stabil de personalitate. Afectivitatea negativ este una din problemele care influeneaz negativ att aprecierea asupra relatrii simptomelor, ct i studiile clinice i de cercetare. Dup mulfi cercettori, evaluarea ei ar trebui sistematic fcut n cazul bolilor de somatizare. Mai mult, studii recente sugereaz c tendina de a relata simptome i afectivitatea negativ sunt ereditare. Studiile lui Tellegen i colab. de la Universitatea din Minnesota au artat c n 55% din cazuri trsturile afectivitii negative pot fi atribuite factorilor genetici i numai n 2% din cazuri mediului familial comun.

7.7.SOMATIZARE l CONTIIN

O alt coordonat a tulburrilor somatoforme este cea legat de modul n care sunt contientizate i relatate simptomele somatice. Desigur c rspunsul la ntrebarea dac simptomele somatice nu au o corelare net fiziologic atunci cum pot ele aprea, este pe ct de dificil pe att de complex. O serie de autori (FennebdcBr J, Watson D, Robbins J, Gibson U, Katlcin. Whitehead i Drescher) au cutat s evidenieze procesele psihologice care influeneaz contientizarea i raportarea simptomelor somatice, precum i modul n care mbuntirea cunoaterii modului de relatare a simptomelor poate influenta orientrile viitoare. Cu toate c pacienii cu tulburri de somatizare relateaz simptome fr o baz biologic clar, opinia aproape unanim privind aceste relatri afirm realitatea lor subiectiv, adic indivizii care acuz simptome i senzaii triesc n mod subiectiv o activitate somatic semnificativ tulburat (Robbins i Kyrmayer, 1986; Lipowsky, 1988). Cercetrile privind semnalele subliminale ale propriului corp i felul n care un simptom devine relevant i interpretabil n sensul bolii de ctre individ au fost ncepute nc din laboratoarele lui Wundt W i Fediner G. O serie de cercetri moderne asupra psihologiei perceptuale au pus n discuie factori ca mediul exterior i tensiunea afectiv (Gibson, 1979), competiia stimulilor senzoriali pentru

ctigarea ateniei (Pennebaker, 1982; Duval i Viddund, 1992), cutarea selectiv a informaiei (Neisser, 1976). Vom ilustra doar dou dintre acestea; astfel, n ceea ce privete rolul ateniei, experimentele demonstreaz c indivizii acuz grade mai nalte de oboseal, palpitaii i chiar o intensificare a tusei n situaii plictisitoare i monotone fat de cele stimulatoare (Filingin i Fine, 1986; Pennebaker, 1980). Studii epidemiologice arat faptul c raportarea unor simptome somatoforme este mai frecvent la indivizii singuratici din mediul rural, care lucreaz n instituii nepretenioase
Realitatea bolii psihice. Cadru clinic i intervenie psihologic

265

sau nestimulative (V/an, 1976; Moos i Vandort, 1977). Cutarea selectiv a informaiei este direcfionat de convingeri sau construcii mintale care orienteaz modul n care informaia este cutat i n final gsit. Convingerile legate de sntate sunt strns corelate cu modul n care indivizii se preocup i i interpreteaz senzaiile corporale (Pennebaker, Skellon, Watson, 1988). Importanta convingerilor despre sntate i a schemelor de cutare selectiv este bine ilustrat de boala studentului medicinist" (Woods i colab., 1978) i psihozele n mas (Colligan i colab., 1982).

7.8.SOMATTZAREA - UN COMPORTAMENT N FAA BOU!


Somatizarea nu se refer doar la simptome sau la sindroame precis definite, asupra crora vom reveni, ci i la un anumit comportament fat de boal. Acest termen de comportament de boala" (illness behaviour") a fost introdus de Mechanic D n 1962 i se refer la cile prin care anumite simptome pot fi diferit percepute, evaluate, i permit sau nu, s se acioneze asupra lor. Acest concept a fost extins la situaiile clinice problematice de ctre Pilowsky (1969, 1990), care a numit somatizarea, exagerarea sau negarea bolii drept comportament anormal fat de boal" (1978). Mayer aduce obiecia c n definiia iniial conceptul era descriptiv i deci nenormativ (1989). El se ntreab care sunt acele norme stabile care s justifice decizia c gndurile sau aciunile unui pacient sunt anormale. Alfi autori subliniaz c etichetnd drept anormal comportamentul unui pacient, factorii contextului social vor fi ignorafi sau mult estompai (interaciunea doctor-pacient, exigentele sistemelor de asigurri pentru sntate etc.). O serie de ncercri au fost fcute pentru a diminua riscul unei definiri arbitrare a comportamentului anormal fat de boal mai ales cu ajutorul chestionarelor de rspuns individual i interviurilor normate (Turcet i Peftygrew, 1983; Cosla i McCraie, 1985; Zonderman i colab., 1985; Keilner, 1987) Relatarea simptomelor poate fi exagerat sau diminuat prin recompense sau pedepse, prin orice form de beneficiu primar sau secundar (Mechanic, 1978). Diferente semnificative n ceea ce privete remarcarea, definirea i reacia fat de simptome sunt legate de sexul individului. Femeile sunt mai sensibile la stimulii mediului extern, iar brbaii la cei fiziologici interni n definirea propriilor simptome. Astfel, studii de laborator i de teren arat c brbaii sunt mult mai capabili s detecteze ritmul inimii, activitatea stomacului, tensiunea arterial i chiar glicemia. Majoritatea autorilor sunt de acord c brbaii i femeile utilizeaz strategii diferite. Femeile sunt foarte sensibile la problemele situafionale, iar modelul lor de raportare a simptomelor reflect conjuncturile pe care le percep ca stresante. Repetarea simptomelor va tinde s reflecte fluctuaiile situafionale. Brbaii n schimb, tind s ignore situaiile i s se concentreze asupra problemelor lor fiziologice. Important este c, diferentele dintre sexe n ceea ce privete baza perceptual a raportrii simptomelor este identic cu a indivizilor sntoi.

7.9. GENETIC l SOMAT1ZARE


Argumentele genetice sunt legate att de teoriile privind bazele fenotipice ale funciilor fiziologice, ct i de descoperiri recente n ceea ce privete motenirea tipului emoional i perceptual. Sesizarea i raportarea simptomelor somatice depinde de modul de prelucrare zonal a informaiei n creier. Capacitatea de a raporta simptomele depinde, la rndul ei, dup Luria (1980), de buna funcionare a centrilor limbajului n lobii temporali i parietali. Structura i funcionalitatea sistemului nervos central este determinat genetic att la nivelul structurilor corticale a activitii neurotransmiftorilor, a activitii electroencefalografice i a sistemului nervos autonom. Comparaiile fcute ntre gemenii mono- i dizigofi de Likkn (1982) conduc la concluzia c hardware-ul biologic" al creierului are o evident baz ereditar. Barsky i Kellerman (1983) aduc argumente privind hipervigilenfa, atenia selectiv i tendina de a privi senzaiile somatice ca fatale, n generarea i amplificarea simptomelor. GrayJ (1982) relev importanta centrilor inhibitori din creier (din zona septumu- lui i hipocampului) n influenarea diferentelor individuale n ceea ce privete afectivitatea negativ. Autorul consider c indivizii pe care el i numete cu trsturi anxioase" (cu afectivitate negativ) au aceti centri inhibitori hiperactivi, ceea ce le determin caracterul hipervigilent. Aceasta afecteaz probabil raportarea simptomelor att prin nivele nalte de afectivitate negative, ct i printr-o atenie exagerat privitoare la propriul corp. Orientarea cercetrilor viitoare asupra raporturilor dintre comportamentul legat de trsturile de personalitate cu afectivitate predominant negativ i tulburrile de somatizare, vor clarifica probabil zona confuz care mai exist prin suprapunerea unor descrieri comune i prin imposibilitatea stabilirii unor raporturi de precesiune. Clarificarea unor constante genetice ar fi, de asemenea, util n descrierea simptoma- tologic.

7.10.

SOMATIZARE l PERSONALITATE

Studii corelative s-au fcut nu doar la nivelul unor trsturi de personalitate, ci i legate de asocierea dintre tulburrile de somatizare i alte tulburri psihiatrice. Cum era i de ateptat, multe studii arat o relaie strns ntre somatizare i depresie. Dintre tulburrile personalitii, cele mai frecvent implicate sunt tulburarea histrionic, tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburarea dependent. O serie de studii fcute n anul 1988 demonstreaz c somatizarea este mai puternic asociat cu antecedentele de depresie ale individului dect cu diagnosticul curent de depresie (Cornier i oolob.; Sullivan i ooU>.; Waber i oolab.j. Alte studii au demonstrat asocieri asemntoare cu tulburrile de anxietate, dar nu exist studii care s includ suficieni subieci pentru a putea trage concluzii privitoare la diagnosticele psihiatrice mai rare.

7.11.POSIBILE MODELE ALE SOMAT1ZRII


Diverse corelaii au fcut obiectul stabilirii unor posibile modele de relaie care nu se exclud reciproc i care propun ipoteze cauzale. Dintre aceste modele le vom discuta pe urmtoarele:

Somatizarea oa mecanism de qprare psihologic


Corespunde unui model tradiional care consider raportarea simptomelor somatice i recurgerea la asistent medical nonpsihiatric drept rezultat al prezentrii modificate a unor tulburri psihice. Deci somatizarea ar fi o expresie mascat" a bolii psihice.

somatizarea ca prezentare mascat a bolilor psihiatrice

Tulburare psihic
/

Realitatea bolii psihice. Cadru clinic i intervenie psihologic

\ Aprri psihologice

267

Tulburri somatice nejustificate

Simptome psihiatrice

1 i
Utilizarea sistemelor de ngrijire

Acest model i are sorgintea n noiunile de nceput ale psihanalizei care considerau simptomele isteriei ca versiuni puternic modificate sau transformate ale unor impulsuri incontiente interzise. Astfel, simptomele somatice aveau funcie de aprare, permind o anumita exprimare a suferinei i innd n acelai timp n afara cmpului contiinei dorinele inacceptabile. Versiunea modern a acestei abordri consider c simptomele somatice funcioneaz ca mecanisme de aprare servind drept expresie a suferinei pentru a permite depresiei sau anxietii subiacente s rmn n afara contiinei. Se spune adesea c aceti pacieni i exprim suferina psihologic preferenial prin canale" fizice (Katon, 1982), Nemiah i Zifenos au dezvoltat chiar conceptul de afexi- timie pentru a descrie grupuri de pacieni care par s nu aib cuvinte pentru exprimarea sentimentelor" (1977). Totui, numeroase studii sugereaz c simptomele somatice i cele psihogene nu sunt canale alternative pentru exprimarea suferinei, ci canale paralele care apar mpreun (dancy i Noyes, 1976; Costa i McCrae, 1980, 1985; Sherii i colab., 1988; Simon GE i Katon W, 1989; Tudose F i lorgulescu M,

1994). Somahzaroa ca amplificare nespecific a suferinei

Acest model este legat de stilul perceptual presupunnd c pacienii tind s perceap i s raporteze nivele nalte din toate tipurile de simptome. Aceast tendin de a tri stri emoionale neplcute a fost descris de Walson i colab. (1984, 1985) drept afectivitate negativ. Studii fcute pe voluntari sntoi au artat o rat nalt a raportrii de simptome la cei cu stri de afectivitate negativ.

somatizarea ca amplificare a stiluluiperceptual

Tulburare psihiatric

<s> \
Tulburri somatice nejustificate

<

___ Amplificarea stilului perceptual

Simptome psihiatrice

I
Utilizarea sistemului de ngrijire

Investigaiile fcute de Balint (1957) asupra disconfortului emotional n clinicile de asistent medical primar au condus la concluzii similare: el a descris termenul de efect bazai" care ar determina la pacieni trirea unui disconfort generalizat sau nespecific i prezentarea la medic att pentru simptome somatice, ct i emotionale. Aceste ipoteze consider mecanismele de amplificare somato-senzorial ca trsturi stabile de personalitate care ar influenta prelucrarea tuturor stimulilor senzoriali, iar n consecin somatizarea ar rezulta din acest stil de amplificare somatic, mai degrab dect dintr-un diagnostic psihiatric specific. Bazndu-se pe o serie de lucrri ale anilor

'70 (Byme, 1964; Bushaum i Silverman, 1968; Raine i oolab., 1971; Hauback i Revelle, 1978), colectivul conclus de Barsky (1988) elaboreaz conceptul de amplificare somato-senzitiv" pentru a explica procesul prin care suferina psihologic conduce la sensibilitatea manifestat prin simptome somatice. Simptomele sunt considerate ca ncepnd cu senzaia periferic care conduce la o elaborare cortical sau componenta reactiv care, la rndul ei, poate amplifica sau reduce senzaia iniial. Stri psihologice negative afecteaz acest sistem crescnd excitabilitatea i vigilenta,
Realitatea bolii psihice. Cadru clinic i intervenie psihologic

269

scznd pragul perceperii i raportrii senzaiilor fizice. Prin aceast concentrare selectiv pe senzaiile nocive, disconfortul nespecific se canalizeaz n simptome somatice. O variant a ipotezei amplificrii consider somatizarea ca o consecin a anomaliilor din neuropsihologia prelucrrii informaiilor. Studiind diferite rspunsuri fiziologice la stimulare sau nivelele diferiilor metabolifi ai neurotransmittorilor, aceti cercettori leag fenomenele de somatizare de anomalii sau tulburri biologice i biochimice. Modelul conform cruia pacienii cu somatizare amplific att suferinfa psihic, ct i pe cea psihologic, implic ipoteze privind consecinele clinice i semnificaia diagnostic a acestor simptome care se pot corela cu modelul urmtor.

Somatizarea ca tendinde a apela la ngrijiri medicale


Acest model ia n considerare rolul suferinei psihologice n determinarea cazurilor n care pacienfii solicit ajutor medical pentru simptome preexistente. Acest model presupune c simptomele somatice neplcute sunt ubicuitare i c doar strile afective negative i determin pe indivizi s cear ajutor medical pentru simptome pe care altfel le-ar putea ignora. Suferina psihologic i determin pe cei cu somatizare s interpreteze senzaii fizice comune corporale ca dovezi ale unei boli (Mechanic, 1982). Cei cu tulburri emoionale se adreseaz medicului pentru simptome comune pe care ceilali le depesc fr ajutor medical. Anchete active ale strii de sntate au artat c majoritatea oamenilor normali care se consider sntoi au n mod frecvent simptome uoare, variabile pentru care nu apeleaz la ajutor medical. Studiile lui Tessler i Mechanic (1978) au sugerat existenta unui mod dobndit de adaptare la suferina emoional prin focalizare asupra simptomelor somatice i recurgere la ajutor medical. somatizarea ca tendin de ngrijire exagerat a unor simptome comune
Simptome somatice comune

Tulburri psihologice

I
Utilizarea sistemelor de ngrijire

Mai recent, Drossman i colcb. (1988), asociaz morbiditatea psihiatric mai degrab cu solicitarea de ajutor medical pentru diverse simptome, dect cu simptomul n sine. Acelai lucru l arat i studiul fcut de Lipscomn (1990) asupra sindromului premenstrual, constatnd c morbiditatea psihiatric este mai puternic legat de decizia de a apela la asistenta medical, dect de prezenta simptomelor n sine.

Somatizarea ca o consecina a suprautilizrii asistentei medicale


Acest model consider somatizarea ca rspuns la stimularea realizat de sistemul de asistent medical. El consider utilizarea serviciilor medicale mai degrab o cauz a raportrii simptomelor dect o consecin a acestora. Aceast ipotez accentueaz tendina factorului cultural i a corpului medical de a ntri comportamentul de boal i raportarea simptomelor. Cu ct sistemul de ngrijire medical i instituiile medicale au n vedere n special simptomele corporale, somatizarea iatrogen are anse deosebite de a se afirma. Exemplul somatizrii, frecvent printre studenii mediciniti, ilustreaz modul n care expunerea la sistemul de ngrijire medical determin creterea raportrii suferinelor somatice. somatizarea ca rspuns la facilitile sistemului de ngrijire
Tulburare psihologic

___ Sistemul de ngrijire a sntii

I
Tulbu rri soma tice a nejust modelelor arat c tulburrile psihice pot avea n ificate geneza simptomelor somatice neexplicate.

Trecerea n revist roluri extrem de variate Tranziia se face de la modelul tradiional al somatizrii ca prezentare atipic a tulburrii psihice, pn la modelul amplificrii care pune n discuie chiar validitatea diagnosticelor psihiatrice tradiionale, n sfrit, o serie de autori au ncercat evidenierea unor markeri biologici ai tulburrilor psihiatrice printre pacienii cu tulburri de somatizare (laskal i colab., 1982; Rablrn i colcb., 1983; Taerk i coU>., 1987), dar datele existente nu conduc la concluzii clare, tehnicile disponibile avnd un potenial limitat.

7.12. BIOLOGIE l ONTOLOGIE N SOMATIZARE


O serie de cercetri au cutat s delimiteze etiologii aa-ziselor tulburri funcionale. Subliniem faptul c distincia ntre funcional i organic i are rdcinile n ontologia biomedical dualist, anumite boli fiind considerate mai reale dect altele, aceasta datorit faptului c nsi existenta conceptului de somatizare i are rdcinile n epis

temologia dualista, profund ancorat n istoria teoriei i practicii medicinii europene. Aceast epistemologie se refer la un model de boal care stabilete cum ar trebui s se comporte o persoan n contextul unor modificri specifice msurabile, care fin de o afectare a organismului.

Realitatea bolii psihice. Cadru clinic i intervenie psihologic

271

Acest model include durerea, suferinda fizic, disfuncfii fiziologice, precum i grade adecvate de nelinite, modele de funcionare social i de solicitare a ajutorului medical. Acest model normativ al suferinei permite aprecierea rspunsului unei persoane la modificri fizio-patologice sau anatomo-patologice, dar i aducerea n discuie a conceptului de somatizare atunci cnd rspunsurile deviaz de la normele culturale acceptate. Deci, aceast abordare este n acelai timp funcional i ontologic (aceasta nsemnnd c bolile sunt ca nite obiecte cu o evoluie distinct sau cu o istorie natural independent de persoan). Este postulat o corespondent ntre suferin i boal (Jennings, 1986), dar n timp ce corespondenta poate nsemna doar corelaie, deci nu o determinare sau o direcfionalitate, frecvent logica medical presupune o direc- fionalitate: boala duce la suferin. Aceast legtur suferinf-boal poate fi observat atunci cnd se legitimeaz sau se autentific statusul de incapacitate; aplicarea sistemului de verificare ce st la baza diagnosticului se face strict, admifndu-se implicit c anumii suferinzi nu sunt bolnavi. Pe de alt parte, pentru a menine autenticitatea i credibilitatea indivizilor ca fiine sociale i pentru a se iei din dilema afirmrii continue de ctre individ a suferinei sale n absenta bolii, psihologia de tip occidental a gsit explicaii n termeni ca: fenomene mintale Incontiente, mediere psihosomatic i, mai recent, somatizarea (Fabrega H, 1991).

7.13.FIZIOLOGIE l PSIHIATRIE N DETERMINAREA SIMPTOMELOR FUNCIONALE


Argumentul c tulburrile funcionale sunt legate de alterri fiziologice prea complexe sau prea subtile pentru a fi reflectate n defecte structurale evidente i distincia dintre nivelele de proces i structur, poate conduce la ideea c tulburrile funcionale implic

procese anormale, care au loc n sisteme de organe ce-i pstreaz intact structura. Clinicianul va fi pus n fata a cel puin dou probleme distincte: disfuncfia fiziologic ce d natere simptomelor somatice i suferinei psihiatrice, care exacerbeaz simptomele slbind capacitatea pacientului de a se adapta la disconfortul somatic i determinndu-l s cear ajutor. Aceste dou faete vor impune ideea c un diagnostic i un tratament eficient va implica abordarea ambelor dimensiuni ale experienei pacientului. In etiologia simptomelor neexplicate medical, de regul, se presupune asocierea unor stresori specifici, unui presupus ctig psihologic ca i a unor factori psihosociali. De asemenea, nu poate fi ignorat o anumit tendin de psihogenizare prin excludere: dac nu este de origine somatic, trebuie s fie de origine psihologic", care evident, n lipsa unor parametri msurabili, poate fi adesea arbitrar. Pentru evitarea unor astfel de atitudini arbitrare, unii autori (Escobar J, RubioStipec M, Swartz M, Mnu P) prefer termeni mai generici ca simptome fizice neexplicate medical" n locul unor termeni ca somatizare" sau simptome somatoforme" pe care le consider nc insuficient fundamentate. O serie de autori au semnalat o frecvent crescut a evenimentelor de viat negative recente la pacienii ce se prezint cu o varietate de simptome somatice funcionale, inclusiv dureri abdominale, dureri precardiale necardiace, simptome pseudoneurologice sau conversive (Roii i Theorell, 1987; Creed i colab., 1988; Mayon, 1989). Pentru sindroamele somatice funcionale cronice, rolul etiologic al evenimentelor de viat este mai puin clar, dei stresurile sociale suportate par s contribuie la instalarea acestora (Drossman i

colab., 1988; Jensen, 1988).

7.14.FACTORII PSIHOSOCIALI l SOMAT1ZAREA


Statutul socio-economic sczut este considerat ca responsabil pentru creterea probabilitii ca suferina s fie perceput mai degrab ca o boal corporal dect ca o tulburare emoional (Oandell i Dohrenwend, 1967-1968). Diferentele transculturale ale somatizrii au fost, de asemenea, explicate prin factori cognitivi i sociali (Angel i Tfioite, 1987) Un grad mai nalt de somatizare poate fi asociat stigmatizrii pe care boala psihic o implic pentru un grup sau altul, convingerilor c emotionalitatea este un semn de slbiciune, ca i unei reduse nclinaii pentru probleme psihologice (Escobar i colab., 1989). Persoanele necstorite i persoanele care triesc singure raporteaz mai frecvent mai multe simptome corporale (Schwcfo i colab., 1978; Fennebal(Br,,1982). Influentele familiale i sociale sunt presupuse ca factori cauzali ai somatizrii, atitudinea familiei i prinilor fat de starea de sntate influeneaz concentrarea ateniei copilului i creterea percepiilor proceselor somatice (Wilkinson, 1988). Studii aprofundate arat c exist o corelaie direct ntre numrul zilelor de incapacitate la vrsta adult i ncurajarea adoptrii rolului de bolnav n copilrie (Pilowslcy, 1982; WhHehead, 1986). Familiile pot s resping somatizarea sau s o ncurajeze, nvarea concentrrii asupra senzaiilor somatice, interpretarea lor ca periculoase, ca i exprimarea lor verbala este legata de contextul familial. Lennon i colab. (1989) sugereaz accentuarea simptomatologiei somatoforme la persoanele care caut n mod prelungit o validare social a simptomelor funcionale. Alfi autori arat un raport direct ntre creterea numrului de investigaii i convingerea c exist o boal somatic ascuns. In sfrit, o serie de boli dificilde definit, cum ar fi oboseala persistent, sindromul de colon iritabil, fibromialgia sau fibrozita muscular se asociaz frecvent cu alte sindroame somatice sugernd o tendin la aglutinare a acestui tip de simptome. Studierea raportului dintre somatizare i omaj a artat o asociere semnificativ, dar fr s se poat spune care dintre factori determin cauzal aceast legtur.

7.15.

COMORBIDTTATE l SOMATIZARE

O problematic deosebit de dificil este cea legat de pacienii care au antecedente multiple de simptome somatice explicate i/sau neexplicate medical i care vor prezenta stereotipuri clinice ct i convingerea vulnerabilitii lor fat de boal. Pacienii care au att tulburri somatoforme, ct i hipocondriace sunt cei mai nclinai spre utilizarea masiv a serviciilor medicale. Paradoxal, cu ct aceti pacieni caut diagnostice mai clare, cu ct
Realitatea bolii psihice. Cadru clinic i intervenie psihologic

273

suport mai multe tratamente care eueaz, cu ct suferina lor subiectiv se agraveaz, cu att persoanele din mediul lor familial i personalul medical devin tot mai puin convini c suferina lor este real i c ei doresc ntr-adevr s se vindece.

7.16.NOSOGRAFIE l SOMATIZARE
Am insistat asupra diverselor aspecte pe care noua categorie a tulburrilor somatoforme o introduce n nosografia psihiatric, acum cnd aceasta sufer un adevrat proces de restructurare neokraepelinian" de cutare a unor tulburri discrete caracterizate prin pattern-uri simptomatologice distinctive (Khmayer i Robbins). Aceasta deoarece, dei diagnosticele distincte plaseaz psihiatria n tradiia biomedicinei, ele se dovedesc nesatisfctoare att n studiile epidemiologice, ct i n studierea unor fenomene psihopatologice la nivel individual i/sau populational. Definiiile tulburrilor somatoforme par s se nscrie mai repede ntr-o dimensiune de continuitate a comportamentului uman ca tulburri discontinue fiind greu ncadrabile ntr-un concept unitar de boal mintal. In cadrul subiectului de care ne ocupm n aceast lucrare, metaforic am putea spune c tulburrile somatoforme sunt partea direct vizibil i identificabil ca atare a tulburrilor strict corporalizate din tulburrile psihiatrice legate de corp. Altfel spus, ele se exprim direct i nemediat n coduri somatice, fr s-i piard ns semnificaia de tulburri psihice. Aa cum artam, diverse teorii luate n discuie consider somatizarea fie o aprare intrapsihic, fie o expresie a unor tulburri neurobi- ologice, fie o modificare a sistemului perceptual i cognitiv, fie un set de comportamente socio-culturale. Aa cum am artat, exist dovezi pentru toate aceste teorii i, de aceea, credem c ele ar putea s semnifice i mozaicul realizat de toate aceste situaii la un loc. Credem, mpreun cu Simon G (1991), c nelegerea mai bun a procesului de somatizare va conduce la nelegerea altor sindroame psihiatrice i va reflecta n acelai timp gradul n care cunotinele privind geneza unor tulburri psihice progreseaz.

Desigur, se poate spera c toate aceste progrese teoretice privind diagnosticul, clasificarea sau psihopatologia nu vor avea alt rezultat dect o abordare terapeutic mai adecvat a celui n suferin.

7.17. ANTROPOLOGIE l SOMAT1ZARE


Dimensiunea antropologic a somatizrii este legat de o posibil modalitate de exprimare a suferinei care se impune ateniei, ntruct reflect o dificultate deosebit ce interfereaz cu rolurile sociale de baz i amenin viata. Corpul asigur simboluri naturale pentru relaii sociale i alte aspecte caracteristice ale culturii. Suferina somatic poate reprezenta un mod de a obine concesii sau ngrijiri i ajutor din partea unor instituii sociale. Chiar atunci cnd indivizii nu sunt iniial contieni de semnificaia simbolic a simptomelor lor, ei pot fi modelai de interaciunea simbolic social i pot participa la discursul simbolic social (Kleinman, 1988).

n plan antropologic, tulburrile somatoforme ilustreaz unitatea psyche-soma n expresia ei de suferin cpatic n care suferina psihic se ncarneaz n corp pentru a se exprima din nou ca suferin psihic.

O VIZIUNE ANTROPOLOGIC ASUPRA SOMATIZRII

Suferin psihic

Suferin corporal

Expresie corporal

Realitatea bolii psihice. Cadru clinic i intervenie psihologic

275

CAPITOLUL

EXAMINAREA BOLNAVULUI PSIHIC


Meseria de psihiatru mi-a dezvoltat un fel de suplee interioar, necesar pentru transpoziia empatic total.

E. Pamfil

Examenul psihiatric Examinarea strii psihice Istoricul personal al pacientului Examenul psihic Prezentare i comportament Reacia fa de examinator Activitatea motorie Tulburri de vorbire i gndire Funciile cognitive Orientarea Atenia i concentrarea nregistrarea i memoria de scurt durat Memoria recent Memoria de lung durat Inteligena Abstractizarea TULBURRILE DE CONINUT ALE GNDIRII Preocupri Idei patologice AFECTIVITATEA I DISPOZIIA Tulburrile dispoziiei Dispoziia subiectiv Observaia obiectiv a dispoziiei Reactivitatea neuro-vegetativ Percepia Halucinaiile Critica bolii i capacitatea de apreciere a situaiei Reacia examinatorului fa de pacient

8.1 EXAMENUL PSIHIATRIC

Asemntor ca scop cu examenul medical obinuit, examenul psihiatric cuprinde urmtoarele cinci etape: recunoaterea existentei unei tulburri, sesizarea semnificaiei ei ntr-o scal semiologic, stabilirea etiologiei acestei tulburri, nelegerea personalitii i corelarea cu vrsta bolnavului, dar difer de acesta att prin nuanare, ct i prin modul de desfurare. A stabili jaloanele ariei de desfurare ale acestui examen este evident o activitate util dar, n acelai timp limitativ-restrictiv, deoarece ofer imaginea unui model mrginit, care poate genera pericolul de ignorare a unor date din afara lui. Modelul seduce, dar constrnge. El este contemplat i reprodus att timp ct imaginea pe care o d apare ca satisfctoare. Modelele cognitive biologice i clinice nu i-au mai putut face n psihiatrie proba redutabilei lor eficaciti (NennaAD).

Principalul timp al oricrui examen este i rmne, n orice model ns, discuia cu bolnavul, care constituie sursa principal de informaie. Aceast discuie, de fapt un dialog, impune psihiatrului dou rigori: aceea de a suprapune modul de nelegere al procesului patologic pe care medicul l obiectiveaz cu tririle subiectivitii sale ca partener angajat n relaia de intercomunicare cu persoana i personalitatea bolnavului i aceea ae a crea energia necesar desfurrii discuiei. Psihiatrul trebuie s tie s asculte, lucru repetat pn la banalizare i poate de
Realitatea bolii psihice. Cadru clinic i intervenie psihologic

277

aceea, ns, adesea ignorat. Ne-am permite s spunem c trebuie s tie s asculte activ; pentru a putea s asculi, se impune cu necesitate ca partenerul de discuie s vorbeasc. A refuza tcerea, a menine discursul celuilalt, de fapt baza materialului faptic pe care psihiatrul l va analiza i ordona, tine de arta i tehnica examenului. Examenul psihiatric nu este ns un interogatoriu prestabilit, orict ni s-ar prea c suntem de competeni, nu vom putea formula toate ntrebrile care s constituie, prin rspunsurile lor, modelele tuturor bolilor i, n nici un caz, al tuturor existentelor bolnavilor notri. Adecvarea ntrebrilor este o tiin care se fundamenteaz pe calitile spirituale i pe orizontul cunoaterii medicului. In acest sens Rist E arat: Nu pofi niciodat aprecia mai bine experiena clinic, tiina, ptrunderea psihologic, autoritatea moral a unui medic, dect atunci cnd l asculi interognd un bolnav. Suprancrcarea informaiei, modelarea simptomatologiei dup concepia pe care bolnavul nsui o are despre boala sa, sunt deseori elemente de finee de care psihiatrul tine cont n stabilirea diagnosticului. Examenul psihiatric nu poate fi o ntlnire ntmpltoare deoarece, nu trebuie uitat nici o clip c istoria suferinei psihice interfer strns cu istoria esenial a subiectului, n care ea creeaz o bre i c subiectivitatea simptomatologiei psihice subnelege imensa participare afectiv i personal a subiectului. Aceasta, cu att mai mult cu ct, modelul socio-cultural al civilizaiei noastre ofer medicului, prin tradiie, spre examinare corpul i mai nou derivatele sale, dar pstreaz o reticent vdit n ceea ce privete tririle, impulsiunile, sexualitatea, autovalorizarea. Din acest motiv, relaia examinator-examinatn cazul psihiatriei nu se poate construi dect avnd la baz o deplin ncredere din partea bolnavului, care s-i poat ncredina medicului, n deplin siguran, problematica sa tainic i care nu a constituit obiectul nici unei alte confesiuni. Prelucrarea acestor ncrcturi emoionale implic din partea examinatorului, n afara pregtirii medicale propriu-zise i a unei elasticiti remarcabile n gsirea unor rspunsuri adecvate unor situaii de viat, i o disponibilitate afectiv care s l ajute n depirea pesimismului inter-relational al bolnavului, fcndu-se simpatic acestuia. Aceast simpatie trebuie neleas n sensul etimologic al cuvntului (suferin, simire mpreun) i odat stabilit, st la baza ntregii relaii terapeutice. Aceast permanent adecvare a dialogului va fi nsoit de o continu dinamic a nivelului de valori i noiuni pe care medicul le caut sau le introduce n discuie. Astfel, pentru un inginer va fi un semn de boal imposibilitatea de a folosi rigla de calcul, dar pentru un agricultor acelai lucru nu va nsemna nimic. Psihiatrul trebuie s tie nu numai ce semnificaie are semnul pe care l descoper, ci i nivelul la care s caute eventuala abatere, s desprind din noianul de fapte, pe acelea care au semnificaie n contextul dat. Psihiatrul nu-i va nega niciodat, n timpul examinrii, identitatea sa de medic, nu va adopta atitudini de complezent, de evitare a confruntrii de opinii cu bolnavul, confruntare pe care, de altfel, cel mult o poate amna sau tempera. De asemenea, nu va avea atitudine agresiv sau ostil pacientului, indiferent de motivul pentru care acesta este examinat sau de atitudinea verbal i gestual pe care bolnavul o are fat de el.

nainte de a fi o chestiune de tehnic, examenul psihiatric este o problem de experien uman, o orientare original impus de situaie, fiind o rezultant a mbinrii acestei experiene cu bagajul teoretic pe care psihiatrul l posed. Trebuie ns subliniat c dei sunt legate, cele dou componente praxiologice ale examenului nu se pot nlocui reciproc. Mai mult dect orice alt atitudine medical, examenul psihiatric este contextual, neavnd relevant dect ntr-un cadru anume precizat. Nu trebuie ignorat nici gradul de tolerant sau intolerant al societii i mai ales al familiei fat de semnele bolii psihice, tendina la disimulare spontan a acestora motivndu-le ca extravagante, hiperdotare, crize sufleteti sau exagerare (oboseal normal, capriciile obinuite, pasiunile) luate drept boal. Studiul i examinarea pe ct posibil i a altor membri de familie sau obinerea unor date concrete despre colectivul de munc, pot, nu o dat, s rstoarne o prim impresie, reorientnd diagnosticul. Structurarea datelor obinute prin examinare trebuie s se fac coerent, venind pe un model care este necesar s aib marea sau primordiala calitate de a fi complet. Aceast completitudine se refer la explorarea unor zone, care nu sunt puse de la nceput n lumin de discursul bolnavului. Bliful diagnostic nu este apanajul psihiatrului, nu are semnificaie medical i nici terapeutic. Niciodat un bolnav nu va beneficia cu nimic din diagnosticul de maniacal, depresiv etc. pus de ctre medic din momentul intrrii pe ua cabinetului. De altfel, dei poate s par paradoxal unora, totui n esen nu problema diagnosticului este aceea pe care examenul psihiatric este chemat s o fac n primul rncT Ea este aproape ntotdeauna o a doua problem. Culegerea de informaii privind starea actual a bolnavului, deviaia lui de la axa normalittii acceptate n momentul examenului, va fi completat necesar cu datele biografice. Nuanarea momentelor biografice subliniate de bolnav i extragerea din aceast seciune longitudinal a datelor revelatoare pentru evidenierea trsturilor definitorii ale personalitii, a fundalului pe care se desfoar dinamica momentului actual, va da valoare i orizont ntregului demers psihiatric. Ceea ce unii consider neclaritate, incertitudine, imprecizie este i trebuie s fie pentru un specialist, o fin i competent nuanare. Valoarea unei analize atente i calitatea ei se nate tocmai din capacitatea discriminatorie i nu din brutalitatea criteriologic. Personalizarea bolii are nu numai semnificaie fenomenologic, ci va deschide porile aparentului labirint clinico-terapeutic. Neuitnd c examenul psihiatric este un examen medical, psihiatrul va meniona i datele patografice ale bolnavului, antecedentele personale i familiale, chiar dac acestea par a nu avea o legtur direct cu psihiatria. In acest sens, existenta unor antecedente chirurgicale legate de un ulcer gastric va pune n discuie evident, o afeciune psihosomatic etc. Bolile copilriei, traumatismele cranio-cerebrale, alte afeciuni psihice pe care subiectul le-a avut, trebuie notate i valorizate n perspectiv istoric. De asemenea, se vor nota psihotraumele majore din traiectoria existenial a subiectului, ca i atitudinea fat de alte boli, de medici, de spital, medicamente. Istoricul tulburrilor actuale va fi cutat dup modelul medical obinuit dar, desigur, aici se impune o tripl obiecie: bolnavul i poate ignora total boala; starea n care se afl l pune n imposibilitatea de a formula un astfel de istoric; istoricul are un caracter absurd, incredibil sau lipsit de inteligibilitate. O particularitate a examenului psihiatric este generat i de raptul c cererea de examinare este formulat mai rar de bolnav dect de alte persoane, prin aceasta deosebindu-se net de cel din medicina somatic. Cererea de consult psihiatric poate fi formulat n afara bolnavului, de familie, anturaj, medicul generalist sau medicul de alt specialitate. Facem o parantez artnd c exist o diferen net ntre consultaiile cerute de alfi specialiti psihiatrilor, n raport cu cele solicitate de psihiatru altor specialiti. Fr s detaliem asupra acestei diferente, credem

c-i are originea, pe de o parte n acceptarea cu uurinf a modelului somatic al bolii de ctre bolnav, iar pe de alt parte n absenta existentei unui minim instrumental i operaional, n ceea ce privete boala psihic, n pregtirea celorlali specialiti. In felul acesta se creeaz un paradox raional n care psihiatrul ofer un ajutor care nu i este cerut direct de ctre beneficiarul lui. Se ridic astfel i problema sensului unei anumite cereri, indiferent de cel care o formuleaz, sens care trebuie corect determinat de la nceputul examenului ct i pe parRealitatea bolii psihice. Cadru clinic i intervenie psihologic

279

cursul acestuia, de ctre psihiatru. In spatele cererii imediate poate exista una disimulat care impune prudent i o atitudine expectativ n examinare. Atunci cnd psihiatrul l examineaz pe bolnav n afara solicitrii sale directe, dificultatea de relafionare crete deoarece, considerndu-se sntos (ba chiar mai mult considerndu-i pe ceilali bolnavi sau ostili), bolnavul nu vede utilitatea unui dialog cu examinatorul. Psihiatrul trebuie s evite pe ct posibil folosirea psihiatriei ca teren ae disput i a examenului ca timp de desfurare a acesteia. Circumstanele de examen nu se suprapun dect uneori sau, mai bine spus, dect rareori peste un model presupus teoretic. In orice caz este important de menionat c psihiatrul nu poate spune nimic despre un bolnav pe care nu l-a vzut, el netrebuind s se lase nelat de atmosfera dramatic din familie sau colectivitate, de prerile competente ale prinilor, soiilor sau vecinilor, de reprezentanii unor autoriti sau chiar de cele ale colegilor de alte specialiti. Condiiile de examinare pot fi uneori excepionale sau alteori de o periculozitate extrem i prin auto- sau heteroagresivitatea latent sau manifest a pacientului, nu mai amintete cu nimic de imaginea idilic a internistului aezat nduiotor numai pe partea dreapt a patului bolnavului care ateapt cu ochii plini de suferin i speran. Situaia n care se desfoar examinarea poate fi, de asemenea, diferit atunci cnd pacientul este expertizat fie medico-legal, fie n vederea stabilirii capacitii de munc, cnd reactivitatea conjunctural ca i unele aspecte motivationale interfer i paraziteaz examinarea uneori ntr-o formul care face imposibil separarea patologiei^ preexistente examenului. ntregit cu examenele complementare, examenul psihiatric se finalizeaz n elaborarea diagnosticului i implicit n adoptarea strategiei terapeutice. Medicul trebuie s aib n primul rnd cunotine, n al doilea rnd s arate ntotdeauna judecat. Aceste caliti vor constitui cheia de bolt n realizarea strategiei demersului diagnostico-terapeutic. Examenul psihiatric, prin funcia lui complex de investigaie, diagnostic i contact terapeutic, ca i prin interferena atitudinilor obiective i subiective din conduita medicului, se delimiteaz ca un demers intelectual original i avnd o pondere deosebit n ceea ce privete creativitatea individual a medicului.

8.2. EXAMINAREA STRII PSIHICE


Vom prezenta un sumar al principalelor aspecte ale strii psihice urmrind o schem de examinare a autorilor britanici Goldberg D, Benjamin S, Creed F. (1991) care ni s-a prut mult mai direct legat de activitatea practic dect alte modele. Examinarea strii psihice este o procedur ordonat i sistematic asemntoare cu examinarea somatic din medicin. Este fcut de rutin pentru fiecare nou pacient dar poate fi repetat, fie n ntregime, fie parial i de-a lungul unor ntrevederi ulterioare. Fiecare dintre aceste aspecte este analizat la rnduMui, cu descrierea observaiilor care sunt de fcut i cteva teste care sunt de realizat i cu interpretarea acestor observaii i relevanta lor pentru diagnostic.

Prezentarea i examinarea strii psihice n acest mod didactic este avantajoas dar, totodat, n anumite limite, arbitrar, deoarece diferitele funcii psihice tind s se suprapun. Ne rezumm doar la acele aspecte psihopatologice care sunt la ndemna oricrui psiholog clinician i care nu necesit recurgerea la aparatur medical, la cunotine din domeniul biologic. Examinarea strii psihice de ctre psiholog va fi fcut n cele mai diverse ocazii i este de recomandat ca ea s se fac i naintea oricrui demers psihoterapeutic deoarece va permite terapeutului s-i evalueze pe parcurs eventualele rezultate. Deprtndu-ne de orice dogme, suntem de prere c tactica de examinare trebuie s aib o singur mare calitate, aceea de a putea fi pus n practic. Dialogul, examinarea va rmne totui sub controlul psihologului care l va restrnge de la dimensiunea iniial nondirectiv, ctre precizarea n final a unor probleme la care ar fi fost imposibil de ajuns altfel. Psihologul nu va uita ns c formularea ntrebrilor poate s sugereze unele rspunsuri induse care nu vor crete cu nimic nivelul posibilitilor de orientare diagnostic. Nu se va insista direct asupra unor rspunsuri la ntrebri care au strnit evident jena, nelinitea bolnavului sau chiar ostilitatea acestuia. Analizarea ntregului material faptic obinut prin examinarea bolnavului trebuie s se fac organizat, dar n nici un caz dialogul nu va avea desfurarea unor probe pe aparate, care poate s ia un aspect absurd chiar i n absenta unor tulburri importante ale pacientului. Nu se poate n nici un caz prescrie o durat pentru acest examen, iar fragmentarea lui, mai bine zis completarea lui prin reluarea n mai multe etape a conversaiei cu bolnavul, l ntregete i l face mai complex.

8.2.1. ISTORICUL PERSONAL AL PACIENTULUI

Este bine ca iniial, istoricul personal s fie luat foarte complet i detaliat pentru c nimeni nu are capacitatea de a anticipa ce este relevant i ce nu dintr-o povestire care nc nu s-a spus. Este nevoie de mult experien pentru a obine date utile ntr-un timp limitat. Totui, nu toate lucrurile sunt la fel de importante. Modul n care o fat i-a nceput educaia sexual va avea o important deosebit dac pacienta solicit ajutorul pentru c are dificulti maritale, i nu va avea ns relevant pentru o domnioar btrn, o persoan n vrst de 75 de ani care se plnge de tulburri de memorie. Istoricul personal va fi mult mai clar dac va fi fcut n ordine cronologic, ncepnd cu copilria. Suferina la natere sau ntrzierea n dezvoltarea psiho-motorie sunt elemente cu valoare explicativ atunci cnd sunt depistate. Deseori pacienii menioneaz c au avut o copilrie nefericit i este important s se cear atunci mai multe detalii. Ce a fost ru n copilrie? n ce fel aceste evenimente l-au afectat? Ct timp au durat evenimentele care l-au afectat? Ce soluii a gsit i cum s-a descurcat?" La pacienii care prezint un amestec de simptome somatice i psihice, se va ntreba ntotdeauna despre starea sntii corporale n copilrie i despre atitudinea celor care l ngrijeau cnd era bolnav.

Istoric colar
ntr-un istoric personal detaliat se ncepe cu datele biografice din timpul colii primare pentru a continua cu gimnaziul, liceul .a.m.d. Pacientul va fi ntrebat despre adaptarea sa n sistemul colar, materiile preferate, numrul de prieteni. De asemenea, va fi ntrebat despre anumite ironii pe care colegii eventual le fceau la adresa lui, care erau obiectul acestor ironii, ce eventuale porecle i se ddeau i cum se nelegea cu profesorii. De asemenea, se va meniona faptul c pacientul a petrecut intervale ndelungate la cmin sau internat. Se vor nota dificultile n procesul de nvfare i felul n care pacientul a reuit s-i ia examenele. Se va insista asupra faptului c pacientul a urmat nvmntul normal sau coli speciale, elemente utile n a aprecia existenta unei eventuale suferine organice sau a predispoziiei spre tulburri caracteriale.

Istoricul sexualittii pacientului

Acest subiect se ncepe ntrebnd pacientele de sex feminin la ce vrst au avut primul ciclu iar apoi care a fost evoluia menstrelor, dac acestea sunt nsoite de tulburri psihice (iritabilitate, disconfort, disforie) sau corporale. Se obin date despre relaiile de prietenie cu bieii, despre debutul vieii sexuale, despre gradul de satisfacie pe care aceasta i-o produce. Are pacienta capacitatea de a avea relaii intime? Exist probleme de natur fizic n relaiile sexuale? Au existat ntreruperi de sarcini? Se folosesc mijloace anticoncepionale? Brbaii sunt ntrebai la ce vrst au nceput viata sexual, dac
Realitatea bolii psihice. Cadru clinic i intervenie psihologic

281

problemele sexuale se discutau liber n familie, dac exist un libertinaj excesiv n relaiile cu cellalt sex? etc. Tnrul psiholog nu trebuie s se limiteze la notarea problemelor pur fizice pe care pacientul le poate descrie, ci s ncerce s evalueze capacitatea pacientului de a iubi pe cineva. Nu se vor pune ntrebri despre activiti homosexuale fr o informaie voluntar din partea pacientului despre acest lucru i atunci cnd nu exist motive de suspiciune. Dac se vor discuta aceste probleme, aceasta se va face fr fals pudoare i fr aerul c exist o complicitate ntre investigator i pacient.

Istoricul marital

Mariajele fericite pot fi uor i rapid observate. Daca pacientul a mai fost cstorit, se va obfine o descriere a celorlalte csnicii i a modului n care ele s-au sfrit. La ce vrst i-a cunoscut soful i apoi cnd s-a cstorit? Care est vrsta, starea de sntate, ocupafia partenerului? Are ncredere n partenerul lui? Au fost probleme n csnicia lor? (de exemplu separri, sau despriri traumatizante). Exist satisfacie sexual? Dac nu au fost probleme se menioneaz acest lucru pe scurt, n caz contrar se face o descriere detaliat a problemei. Se vor obine informaii despre copii, notndu-se separat pentru fiecare copil: vrsta, sntatea i alte probleme.

Istoricul profesional
Istoricul profesional ofer date valoroase despre personalitatea pacientului, ca i despre aptitudinile sale. ntrebrile vor fi simple i concrete: Care este ocupaia curent a pacientului? Dac nu are nici una, de cnd nu lucreaz? Cte locuri de munc a avut, i care a fost ultima angajare de mai lung durat? De ce apar aceste schimbri? Exist un grad de satisfacie material corespunztor activitii prestate? Promovrile sau schimbrile determinate de diferite circumstane nu necesit explicaii, dar dac cineva i schimb foarte frecvent slujba, trebuie ntrebat ce crede c nu este n ordine. O list exact cu locurile de munc i perioadele de angajare nu este neaprat util, dar aceast parte a istoricului alturi de istoricul familial ofer informaii despre capacitatea pacientului de a suporta relaiile cu o autoritate sau tendina de a se da napoi din fata dificultilor, n acest fel permind aprecierea rezistentei i tolerantei la frustrare, asumrii responsabilitii.

Circumstane sociale prezente


Aceast parte a istoricului se ncheie ncercnd evaluarea circumstanelor de viat actuale ale pacientului. Ce rol joac n familie? Cum se mpac cu cei cu care locuiete? Ce fel de locuin are? Ce tipuri de prietenii are?

Istoric medico-legal
Dac vor fi puse sau nu ntrebri legate de acest subiect, depinde de problema prezentat de pacient. De rutin sunt ntrebai pacienii toxicomani sau alcoolici. Vor fi puse i ntrebri n legtur cu absente i alte probleme la coal, cu relaiile att cu profesorii ct i cu ceilali elevi. Trsturi antisociale pot fi cu uurin identificate: Au avut probleme cu politia? Au aprut n instan, fie ca minor, fie ca adult? Dac da, pentru ce au fost acuzai? Au fost condamnai? Care a fost sentina?

Istoric medical anterior


Trebuie menionat dac au existat suferine medicale, chirurgicale sau psihiatrice importante n istoricul trecut al bolnavului.

Harta viefii
Dac apar relaii ntre evenimentele de viat, bolile fizice i cele psihice, este util s fie toate ilustrate ca o hart a vieii.

ExBmplu de hart a vieii (bolnava AB, 47 ani, PMD)


Vrst An Evenimente de via Boli somatice Boli psihice 1. 1952 Nscut la 22.09.1952 2. 3. 4. 5. nceputul scolii 6. Realitatea bolii psihice. Cadru clinic7. intervenie psihologic i 283 8. Decesul tatlui Mama-depresie, Investigaii pentru dependent dureri abdominale 9. 10. 1962 Apendicectomie 11. 12. Primul ciclu menstrual 13. Trichotilomanie 14. 15. Prsete coala 16. 17. Se angajeaz muncitor necalificat 18. 19. 20.

21 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39.

1972 Se logodete, rupe logodna, ntrerupe serviciul, Are loc o a-2-a loqodn Se cstorete. Se reanqajeaz

Anxietate

Oprete serviciul. Naterea unui copil Apariia unei afeciuni qenitale qrave Histerectomie

1983

Episod mediu

depresiv

Vrst 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46.

An 1992

Evenimente de via Fiica prsete definitiv ara

Boli somatice

Boli psihice Episod depresiv mediu

1997 1998

Mama pacientei se mbolnvete Decesul mamei 18.02. Debutul bolii actuale - Boal afectiv bipolar

Harta vieii este un instrument simplu dar foarte eficient, realizarea ei fiind la ndemna oricrui psiholog. Ea ofer o sintez rapid a evenimentelor din viafa pacientului. Uneori aceast hart poate fi un adevrat roman.

Personalitatea premorbid
Personalitatea joac un rol deosebit att n riscul mai crescut de a face unele boli psihice ct i n coloratura pe care tablourile psihopatologice o iau la un pacient sau altul. De exemplu, persoanele cu trsturi ciclotimice au o probabilitate mai mare de a face o psihoz maniaco-depresiv. Pot aprea dou probleme majore n obinerea informaiei de la pacieni. Se ntmpl adesea ca ei s spun ceea ce ar vrea s fie, cum ar vrea s fie, mai degrab dect felul n care sunt de fapt. Pe de alt parte, oamenii nu pot spune lucruri pe care nu le cunosc nici ei nii, iar dac sunt depresivi au tendina s se vad ntr-o lumin proast. De aceea, examinatorul se va consulta pentru a fi obiectiv ori de cte ori e posibil cu rudele sau prietenii pacientului. Fr ndoial, pacientul rmne principala surs de informaii n legtur cu problemele lui. Se va urmri obinerea de informaii din domeniile: intereselor i preocuprilor dispoziiei prietenilor obiceiurilor i apetentelor- inclusiv alcool, medicamente, droguri, jocuri de noroc

Istoric personal
Experienele copilriei coala Dezvoltarea sexual - stabilitate familial - separri/despriri - durata si tipuri- educaie superioar - calificri - menarha - informaii despre educaia sexual primit - prima menstruaie 285 - menopauza - vrsta - separri (despriri) si alte probleme - relaii sexuale si alte relatiii - sotul/sotia - vrst - ocupaie - stare de sntate - nume - vrst - stare de sntate - probleme - numr de locuri de munc - durata la locurile de munc - probleme - anqaiarea actual - locuina - membrii familiei - relaii - dificulti financiare - prieteni - interese - dispoziii - prieteni - alcool, droquri - confruntri cu politia - acuzaii - condamnri (n ordine cronoloqic) - boli somatice i psihice

Realitatea bolii psihice. Cadru clinic i intervenie psihologic

Cstoria/Cstoriile

Copii

Ocupaie

Circumstanele sociale prezente

Personalitate premorbid

Medico-legal

Antecedente patologice

Interviul unui aparintor (rude)


Aceleai obiective se vor folosi atunci cnd psihologul va discuta cu o ruda i va ncerca s afle impresia asupra acestei persoane. Recurgerea la ajutorul familiei n furnizarea unor date va fi fcut, de la caz la caz, cu acordul explicit, tacit sau fr acesta, psihologului revenindu-i sarcina unor decizii n acest sens. Evitarea unui transfer negativ, ca i analizarea subiectivitii relatrilor, vor face ca aceste informaii s-i pstreze interesul real i nu s sporeasc nelmuririle psihologului.

Impresii asupra persoanei care informeaz

Va fi notat impresia general pe care persoanele care stau de vorb cu psihologul o produce, de asemenea, vor fi notate reaciile pe care starea pacientului le provoac celor care furnizeaz informaii despre el.

Boala actual
Se va nota impresia pe care starea actual o produce asupra pacientului, credinele lui despre aceast stare i despre posibila ei evoluie.

Antecedente psihiatrice heredo-colateraie


Se va nota dac exist un istoric psihiatric propriu sau heredo-colateral anterior sau dac acesta este inexistent. *

Istoricul psihiatric
Istoricul bolii prezente - durata - apariia cronoloqic a simptomelor - suferine asociate incapacitii - revederea internrilor - tratamentul primit - vrsta - anul morii - ocupaie - sntate somatic i psihic - relaii personale cu prinii

Istoricul familial - prini - frai/surori menionai n ordine

8.3. EXAMENUL PSIHIC


Prezentam orientativ o posibil schem de derulare a examenului psihic pe care o considerm util, mai ales pentru psihologul nceptor. Aspect general i comportament - descriere - nivelul strii de contient - mod de reacie n cursul interviului - activitatea motorie - vitez - cantitate - poziie/atitudine - micri involuntare Vorbirea - vitez - cantitate - continuitate - relevan (legtur - corelare cu problema esenial) Dispoziie a) consideraii subiective b) dispoziia observat de dumneavoastr - nivel - fluctuaie - adecvare c) activitate autonom (neuro-vegetativ)

Tulburrile gndirii

Percepia

Realitatea bolii psihice. Cadru clinic i intervenie psihologic

Orientare

Atenie i concentrare

nregistrarea i memoria de scurt durat

nregistrarea i memoria recent Memoria ndeprtat

Inteligena

Contiina bolii i judecata Reacia examinatorului fa de pacient

- idei suicidare - preocupri obsesive - credine - convinqeri - iluzii - halucinaii - depersonalizare Timp - temporal 287 - or - zi - dat - Loc - spaial - La persoan - de spus n ordine invers zilele sptmnii - de spus n ordine invers lunile anului - de numrat din 7 n 7 pn la 100 (din 3 n 3 de la 20) a) nouti recente, numele dumneavoastr - numrtoare pe degete - de la 1 la 10 (reinerea de numere) b) propoziii Stanford-Binet c) Nume, adres, data naterii - imediat - se repet dup 2' - se repet dup 5' - experienele din ultimele cteva zile (ex.: perioada de spitalizare, televizor, tiri diferite) - evenimente personale din trecut (ex.: coal, cstorie) - diferite probe: 6 orae, 5 fructe, primii minitri, rzboaiele mondiale Calcul Abstractizarea: proverbe, diferena i similitudinea dintre un qard i un perete (zid) Cititul i scrisul Performantele din istoricul personal Se consider bolnav? Care crede c ar fi natura, cauza, tratamentul corespunztor bolii?

8.3.1. PREZENTARE l COMPORTAMENT


Examinarea strii psihice trebuie s nceap cu o scurt descriere a modului n care arat pacientul, astfel nct o alt persoan care ascult relatarea s poat recunoate pacientul ntr-o camer aglomerat.
Aceasta include: - aspectul fizic - vestimentaia - gradul de curenie - prul

- machiajul i dac acestea par adecvate cu - vrsta - sexul - grupul cultural - clasa social a pacientului Semne de nengrijire: - igien deficitar - barb neras - miros de transpiraie - haine ptate - haine prea largi datorit scderii n greutate apar n multe boli psihice, n special n: boli depresive, dement, schizofrenie ntotdeauna notai orice semn de boal i nivelul contientei. Este pacientul - treaz, alert, vigil - rspunde normal la stimuli - adormit - de netrezit, nu rspunde la stimuli Spre deosebire de oboseala normal - o stare de contient modificat este intens sugestiv pentru o suferin organic cerebral - n particular delirium. Inatentia apare frecvent i n bolile afective. Testele de orientare pot ajuta la diferenierea acestora.

8.3.2.REACJ1A FA DE EXAMINATOR
Purtarea fat de examinator va fi descris. Pacientul este: - prietenos - cooperant - lamentativ - suspicios - critic Cei aflai la nceputul carierei tind s considere c sunt vinovai atunci cnd pacientul refuz s coopereze sau declar imediat c "pacientul e dificil". Oricum, o astfel de atitudine din partea pacientului reprezint o parte important a strii psihice a persoanei i ofer indicaii despre modul n care pacientul se relafioneaz cu ceilali ntr-o anumit perioad de timp. Trebuie s considerm dac un asemenea comportament: a) este o reacie a pacientului la un mediu nefamiliar i la o experien stresant b) e un simptom de boal sau c) indic o tulburare de personalitate

8.3.3.

ACTIVITATEA MOTORIE

Deseori denumit activitate psihomotorie" Se includ aici: - expresii faciale - poziie - mers Se noteaz n mod special - viteza micrilor - cantitatea - prezenta micrilor involuntare Exist micri repetitive, aparent fr scop sau micri involuntare. Cnd pacientul se mic foarte puin, srcia gesturilor trebuie difereniat de: - akinezia n care sunt reduse micrile voluntare i de bradikinezia, n care toate micrile sunt lente - scderea voinei - n care pacientul nu are elanul s porneasc - stuporul - cnd pacientul nu se mic deloc, dei este pe deplin contient Cnd exist prea mult micare poate fi vorba de: - hiperactivitate - akatisie

Pot exista micri involuntare care prezint un interes special pentru psihiatrie - ticuri - micri coreice - origine neurologic - distonie acut - diskinezie tardiv

8.3.4. TULBURRI DE VORBIRE l GNDIRE


Cunoaterea gndurilor unei alte persoane este posibil numai prin vorbire sau alte forme
Realitatea bolii psihice. Cadru clinic i intervenie psihologic

289

de comunicare, ca scrisul sau gesturile. Vorbirea i gndirea sunt strns legate i, de obicei, gndirea precede vorbirea. Totui, gndurile pot rmne nespuse. Exist o diferen esenial ntre forma i coninutul gndirii: forma este modul n care se vorbete i coninutul este ceea ce se spune. De exemplu: putem vorbi repede ntr-o manier dezlnat (form) dar aceasta nu d indicaii dac vorbim despre vreme sau urmtoarea noastr mas (coninut). Vriez/a vorbirii Viteza vorbirii variaz mult de la o persoan la alta astfel c o vorbire moderat rapid sau uor mai lent nu pot fi apreciate ca morbide. Extremele de vitez pot fi asociate cu modificri n volumul vocii i, de asemenea, n cantitatea vorbirii. Schimbri n volumul vorbirii apar n depresie i manie, n care vocea pacientului de-abia se aude sau rsun n ncpere. O diminuare a vorbirii apare uneori n dement cnd pacienii vorbesc puin; din contr pot vorbi mult fr ns s comunice, ca mesaj, dect puin sau deloc.

Continuitatea vorbirii
Se va nota dac vorbirea este ezitant, cu ntreruperi mai lungi dect cele obinuite pentru gndire, dac este coerent, dac este relevant pentru conversaia curent. Se va tine seama c acestea ar trebui judecate mai mult prin ceea ce este relevant pentru pacient, care poate fi preocupat de o criz din viata sa i nu n primul rnd pentru ceea ce este relevant pentru dumneavoastr, pentru examinator. Ezitarea n vorbire este o trstur comun pentru cei ce sunt anxioi sau depresivi, indecii sau preocupai de necazuri. Atenie, surditatea - deseori nebnuit - poate fi un impediment comun pentru fluenta conversaiei. Se va nota folosirea de ctre pacient a unor cuvinte create de el nsui (neologisme) sau a unor construcii gramaticale stranii. Daca observai ca tulburarea de vorbire este caracteristica unei boli este indicat sa dati un citat. Pacientul poate vorbi circumstanial sau poate trece de la un subiect la altul, aparent fr alt scop dect contactul social. Aceast situaie trebuie difereniat de tulburarea asociaiilor de idei n care vorbirea, aparent ncearc dar nu reuete s urmeze o secven logic.

Tulburri tn exprimarea gndirii


Secvena logic a ideilor poate fi profund alterat astfel c propoziii consecutive sunt nelegate ntre ele sau o singur propoziie poate conine elemente complet disparate. ntrebai ntotdeauna pacientul, ruaati-l s explice asociaia dintre cele dou idei dac nu suntei capabili s stabilii de Ta nceput o legtur inteligibil. Explicaia va consta ntr-o i mai mare tulburare n gndirea logic sau va avea o explicaie logic care nu a prut evident iniial. Forma maxim de dezorganizare a gndirii exprimat n vorbire este un amestec de cuvinte nelegate ntre ele i este cunoscut sub numele de salat de cuvinte". Fuga de idei descrie tulburrile de vorbire ale pacientului, n general maniacal, care trece ae la un subiect la altul rapid, cu asociaii de idei superficiale sau ntmpltoare. Ideile sunt totui asociate i pacientul revine, n cele din urm, la tema iniial. Asemenea fug" este de obicei

asociat cu presiunea vorbirii spre deosebire de tulburrile de gndire din schizofrenie n care pacientul rspunde cu latent crescut. Totui, n practic, forma tulburrilor de gndire i vorbire din schizofrenie i manie pot fi similare nct sunt dificil de difereniat. Dac pacientul se blocheaz brusc n timpul examinrii cel mai adesea explicaia este c pacientul e anxios dar considerai i barajul mintal; ntrebati-l ce s-a ntmplat n aceast pauz alt posibilitate - criz tip absent epileptic

Perseverarea
Repetiia unui rspuns ntr-un mod inutil sau neadecvat. De exemplu: Ce zi e azi? Luni. (corect) n ce zi ai venit la spital?

Luni
Care este numele spitalului?

Luni.
Perseverarea verbal este adesea asociat cu perseverarea motorie i indic o tulburare organic cerebral.

8.3.5. FUNCIILE COGNITIVE


Aceste teste ar trebui s fie folosite pentru majoritatea pacienilor examinai n seciile de psihiatrie i n particular trebuiesc aplicate ori de cte ori exist o posibilitate ca un pacient s sufere de sindrom psiho-organic. Pentru ca testele s aib valoare, ele trebuiesc prezentate clar i precis. Ar trebui s ncepei prin a explica ce intenie avei i cum avei de and s-o punei n practic.

Acum v voi mai pune cteva ntrebri pentru a afla ct de bine reinei i v descurcai. Este important s ncercai s avei rezultate ct mai bune i s facei efortul s v concentrai chiar dac vi se pare foarte uor sau foarte dificil." Notafi rspunsurile corecte i incorecte. Notai, de asemenea, atitudinea pacientului fat de teste. Face ntr-adevr efortul s ncerce s rspund la test? Este incapabil s coopereze deoarece este foarte anxios sau foarte depresiv? i pierde rbdarea sau refuz s ncerce s fac testele - de exemplu: pe motiv c ar fi prea timid? Cnd interpretai rezultatele amintifi-v c ele sunt influenate ntr-o anumit msur att de inteligent ct i de educaie. Istoricul educaional i ocupafional trebuie, deci, luat n considerare - atunci cnd ncercm s decidem semnificaia dificultilor pe care le putem ntlni.

Orientarea

Orientarea n timp i spaiu trebuie nti examinat. ntrebai: - In ce zi a sptmnii suntem? - Fr s v ui ta fi la ceas, cam ce or credei c e acum? - Putefi s-mi spunei data i anul? - Care este numele acestui loc? Unde ne aflm? Dac acestea nu sunt corecte, punei alte ntrebri mai detaliate. - Ce fel de (loc) instituie este aceasta unde ne aflm? - n ce ora ne aflm? - Cum ajungei acas plecnd de aici? - Cum v numifi? - Cine sunt eu? Dac pacientul e incapabil s rspund la acestea, ntrebai mai departe: - Este zi sau noapte? - Este o or mai apropiat de 9 dimineaa sau ne aflm la mijlocul zilei? - Afi putea spune dac azi e luni sau mrfi?

- Este nceputul sau sfritul lunii? Tofi pacienii ar trebui s fie capabili s rspund corect la ntrebrile despre identitatea personal. Ei ar trebui, de asemenea, s tie c sunt ntr-un spital i n care anume. Trebuie s tie precis ziua sptmnii i s aprecieze perioada din zi cu o diferen de aproximativ o or. Notafi rspunsurile la ntrebrile dumneavoastr alturi de rspunsul care ar fi corect (n parantez). Notafi orice alte observaii care sugereaz dezorientarea. De ex.: pacientul poate avea
Realitatea bolii psihice. Cadru clinic i intervenie psihologic

291

dificulti n orientarea n spital (la salon, pat, etc.) dup cteva zile de la internare sau se duce chiar n alte saloane, n alte paturi. Dezorientarea este semnul cardinal pentru denivelarea cmpului de contient, care este o trstur a sindromului psihoorganic acut (delirium). Aceasta poate fi acompaniat de o diminuare a perceperii i nelegerii mediului nconjurtor. n aceste condiii, atenia este de asemenea, probabil afectat.

Atenia i concentrarea
Deficitele n domeniul ateniei i concentrrii sunt de obicei evidenfiabile uor n timpul istoricului. Uneori e dificil s atragi atenia pacientului sau, odat captat, s fie dificil de susinut. Pacientul poate fi distras de evenimente din mediu, care n mod obinuit sunt ignorate n timpul unei consultaii medicale ca, de exemplu, pasrile care cnt afar sau o carte de pe mas. Atenia poate fi rapid distras de la un obiect la altul. De asemenea, atenia poate fi distras de triri psihotice ca, de exemplu, voci pe care pacientul le ascult. Testele specifice de atenie se bazeaz pe capacitatea de a urmri secvenele unui material care este familiar pacientului i care, deci, nu necesit o nou nvare. Urmrii pacientul att timp ct are el nevoie pentru a completa fiecare test, dar notai (fr s se observe) ct timp i ia. Spunefi-mi zilele sptmnii n ordine invers, ncepnd cu smbt. Spunefi-mi lunile anului, n ordine invers, ncepnd cu decembrie. Ca de obicei: notai exact rspunsul pacientului, durata necesar pentru fiecare rspuns. Persoanele fr tulburri psihice fac acest test rapid i fr greeli. ncepefi cu 100, scdefi /, i apoi continuai s scdei 7 pn cnd putei. Dac pacientul nu nelege ce i cerei, ntrebai: Ct fac 100-7? dar 93-7? Continuai pn prinde ideea. Dac pacientul tot nu nelege sau spune c e prea dificil, cereti-i s scad 3 din 20. Performantele sunt mai dependente de nivelul educaional i intelectual dect testele anterioare i, deci, rezultatele trebuie s fie interpretate n lumina istoricului - colarizrii i ocupaiei. Tulburrile de atenie sunt comune i pot aprea n orice tulburare psihiatric, particular n stri organice i boli afective.

nregistrarea i memoria de scurt durat


Enumerarea a patru numere este un test de memorare i reamintire imediat, ncepei prin a explica: V voi spune cteva numere ca s le tinefi minte. Cnd m opresc, aoresc s le repetai. De exemplu, dac eu spun 247 dumneavoastr repetai 247. Spunei o serie de trei cifre cu o vitez egala de 1 cifra/sec. i evitnd sa accentuai asupra uneia sau alteia. Cerei pacientului s le repete imediat. Dac rspunsul e corect, spunei 4 cifre folosind o nou secven, apoi 5 i aa mai departe pn cnd ncepe s greeasc, s spunem la 7 cifre. Notai n final numrul maxim de cifre care pot fi corect repetate n secven. Cei mai mulfi aduli cu un intelect mediu se pot descurca cu 7 cifre. 5 cifre sau mai puin sugereaz o tulburare.

Folosii testul urmtor pentru a verifica memoria de scurt durat Numele este: Domnul Vlad Mrculescu Zorilor 43, ap.2 Suceava Floarea preferat: liliac V rog s repetai dup mine, Notai att numele i adresa dat, ct i rspunsul imediat. Notai c sunt 9 itemi de reamintit. Dac pacientul greete, recitii acelai nume i adres ca nainte i rugati-l s le repete. Continuai pn cnd relatarea e corect, notnd numrul de ncercri fcute. Cnd rspunsul este n totalitate corect, spunefi: ncercai s inei minte acel nume i acea adres, iar eu v voi ntreba din nou mai trziu. Apoi continuai cu alte ntrebri, de exemplu pentru memoria mai ndeprtat. Dup 2 minute ntrebai pacientul din nou numele i adresa. De data aceasta nu facei corecia greelilor. Dup nc 3 minute cerei din nou s repete. nregistrai de fiecare dat rspunsurile. Notai care sunt semnele unei memorri deficitare. Notai dac materialul odat memorat corect, este apoi redat corect la fiecare solicitare. Dac apar greeli, ele sunt aceleai de fiecare dat, sau performanta se nrutete progresiv - la 5 minute fat de 2 minute? Dac acest test este folosit n ocazii ulterioare, utilizai nume i adrese diferite de fiecare dat, de lungime similar i de complexitate similar exemplului dat. Cei mai muli sunt capabili s repete numele i adresa imediat i dup 5 minute. Trei greeli sau mai multe - la 5 minute - sunt sugestive pentru un deficit mnezic semnificativ.

Memoria reoenl
Memoria recent poate fi testat ntrebnd pacientul despre experienele personale din ultimele zile; pe ct posibil punei ntrebri a cror corectitudine s poat fi verificat. De exemplu: De cnd suntei n spital?; Cine v-a adus?; Putei s-mi povestii ceva despre programul TV din ultima sear (ieri)?; Ce ziar afi citit de diminea?

Memoria de lung durat


Verificai memoria ndeprtat ntrebnd despre experiene personale de ex.: Putei smi spunei numele ultimei coli urmate?; Cum se numea profesorul diriginte/directorul?; Care este data cstoriei? Evenimente generale din trecut, de exemplu datele celui de-al doilea rzboi mondial sau numele ultimilor 5 prim minitri se refer la cunotinele generale mai mult dect memoria de lung durat, iar rspunsurile depind de inteligent i de educaie aproximativ n aceeai msur ca i memoria. In concluzie, o performant redus se poate datora unei educaii precare tot att de bine ca i unui intelect sczut sau unei boli cerebrale organice. Putei s-mi spunei numele a 5 orae din Romnia? Putei s-mi spunei 5 feluri de fructe? Care e numele Primului Ministru? i al celui de dinainte? Dovada prezentei unor dificulti n memoria de lung durat se nregistreaz i n timpul obinerii istoricului personal. De exemplu, un pacient poate relata date foarte contradictorii privind: vrsta proprie, vrsta pensionrii, data decesului sofiei. V putei face o impresie privind nivelul de inteligent al pacientului din luarea istoricului din: volumul vocabularului folosit, complexitatea conceptelor folosite, redarea corect a frazelor Stanford-Binet.

InteJigenja

Dac acestea par corespunztoare cu istoricul educaional i profesional, i dac nu exist modificri ale testelor de memorie atunci festele urmtoare de inteligent sunt puin probabil folositoare. O posibila ntrziere mintala poate fi evaluata prin ntrebri simple ca: Ct fac 3x9?: ct fac 16:4?; Care este diferena dintre un gard i un perete?; Dac un steag flutur spre vest, din ce direcie bate vntul? Analfabetismul poate fi un handicap pe care pacienii deseori se feresc s-l menioneze
Realitatea bolii psihice. Cadru clinic i intervenie psihologic

293

sau se poate s nu ne ateptm la asta. Dac exist vreun dubiu, ntrebai: Afi nvfat s scriei i s citii n coal? Afi dori s-mi citii din acest ziar? Testele de abstractizare pot fi folositoare n elucidarea tulburrilor de gndire i se pot aplica numai dac suspectam prezenta acestora. Rugati-I pe pacient s v spun nelesul a unul sau dou proverbe ncepnd prin a da dumneavoastr un exemplu. De exemplu: Copilul cu multe moae rmne cu buricul netiat i i se explic pacientului c semnificaia este dac prea multe persoane fac acelai lucru e probabil ca acesta s mearg foarte prost. Ulterior este ntrebat: Afi auzit persoane spunnd ziua bun se cunoate de diminea? Dac da, ce credei c nseamn? Dac rspunsul este pozitiv, se ntreab despre un proverb mai dificil de interpretat. De exemplu, s nu vinzi pielea ursului din pdure. Se ia n considerare msura n care rspunsul pacientului sugereaz o tulburare de gndire (indicnd schizofrenia) iar pe de alt parte o incapacitate de abstractizare sugestiv pentru o boal organic sau debilitate mintal.

Abstractizarea

8.3.6. TULBURRILE DE CONINUT ALE GNDIRII


Coninutul gndirii se observ n primul rnd din vorbirea pacientului, dar i din aspectele comportamentale. In aceast privinf aciunile vorbesc mai mult dect cuvintele. De exemplu, pacientul poate nega faptul c este suspicios, dar deschide ua cabinetului pentru a vedea dac ascult cineva de afar.

Preocupri
Temele dominante din coninutul gndirii pacientului sunt dezvluite n vorbirea spontan. Notai orice tematic la care pacientul se poate ntoarce repetat n timpul interviului, ca i dificultatea pe care o ntmpinai n ncercarea de a-l rupe de aceste subiecte pentru a-l orienta ctre alte aspecte ale istoricului i examinrii strii mintale. Dac preocuprile nu sunt evidente, ntrebai: - Care sunt grijile dumneavoastr principale? - Avei unele gnduri pe care nu suntei n stare s vi le scoatei (alungai) din minte? Muli oameni au preocupri dominante, dar acestea sunt adecvate circumstanelor. De exemplu, este adecvat pentru un pacient care va trebui s suporte o intervenie chirurgical major s fie preocupat de posibilele riscuri, rezultatul potrivit, etc. Totui, unele preocupri sunt morbide i coninutul lor poate fi important n nelegerea diagnosticului bolii. Ruminafiile sunt idei i teme repetitive avnd n mod obinuit un coninut neplcut, asupra crora pacientul se poate opri pentru perioade ndelungate. Apar n mod obinuit n stri anxioase i boli depresive, coninutul lor reflectnd starea afectiv; de exemplu, ele pot cuprinde idei de vinovie, autostim sczut sau preocupri hipocon- driace. Ruminatiile apar de asemenea n strile obsesionale, caz n care ele reflect starea de indecizie.

Idei patologice

Ideile pe care le mprtesc muli oameni dintr-un anumit grup cultural sau etnic pot prea stranii pentru alii; de exemplu, credinele i practicile religioase ale unor secte,

indivizii pot avea, de asemenea, idei ce pot prea idiosincrazice sau excentrice, dar nu sunt n mod necesar simptomatice pentru o boal psihic. Ideile dominante sunt convingeri cu susinere puternic din domenii de interes i preocupare special pentru subiect. Nu sunt idei delirante, deoarece le lipsete calitatea de convingere de nestrmutat. Ideile dominante nu sunt n mod obligatoriu indicatoare de boal. Prezena posibil a ideilor delirante devine, de obicei, evident n timpul istoricului. De exemplu, pacientul cu idei delirante de persecuie v poate povesti despre modul n care ceilali acioneaz mpotriva lui, eforturile lui de a se apra, plngndu-se politiei sau avocailor, sau poate deveni suspicios n timpul interviului. Nu ntrebai n mod obinuit despre idei delirante, ci numai dac alte aspecte din istoric indic faptul c ar fi prezente. In acest caz ntrebai: Credefi c ceilali ncearc s v fac ru? V-ai simit vreodat vinovat sau criticat? Credefi cumva c corpul dumneavoastr s-a schimbat n vreun fel? Credefi c dumneavoastr ai fost n mod special ales, sau ca avei puteri speciale? Dac pacientul este de acord cu vreuna din ideile de mai sus, vor fi necesare ntrebri detaliate pentru a vedea dac aceste idei, dac sunt prezente, satisfac criteriile de idei delirante. Exist dovezi care susin prerile pacientului? mprtesc i alii ideile lui i l ncurajeaz n direcia lor? Sunt aceste convingeri posibil de modificat? Ideile delirante pot aprea n diferite boli mintale i de fapt toate aceste boli poart eticheta comun de psihoze. Ideile delirante de persecuie i hipocondriace apar n multe boli i sunt de mic ajutor n diagnostic. Altele sunt mai sugestive.

8.3.7. AFECTIVITATEA l DISPOZIIA


Starea afectiv a pacientului poate fi constant n timpul interviului (ex. deprimat, fr exprimarea emoiilor, sau exaltat), sau starea emoional a pacientului poate varia. Atunci cnd se face o descriere a afectivitii, parametrii folosii sunt paleta afectiv, intensitatea acesteia, labilitatea i oportunitatea anumitor stri afective. Paleta afectiv poate fi complet (pacientul demonstreaz o gam larg de stri emoionale n timpul interviului) sau afectivitatea poate fi limitat la un ton afectiv particular. Intensitatea afectivitii poate varia foarte mult, de la furia extrem a unui pacient cu borderline, pn la expresia plat sau lipsit de expresie a unui pacient cu sindrom Parkinson. Labilitatea psihic indic faptul c pacientul trece rapid de la o stare afectiv la alta; de obicei aceasta este asociat cu afectarea cerebral. Afectivitatea este descris ca fiind adecvat sau nu, n raport cu subiectul discuiei. De exemplu, un pacient care descrie moartea recent a cuiva apropiat, ar trebui s fie trist (exprimare corespunztoare a afectivitii); n acelai timp, un alt pacient poate s apar exaltat i vesel n timpul unei discuii asemntoare (exprimare neadecvat a afectivitii).

Tulburrile dispoziiei

Examinarea dispoziiei are patru componente importante: - dispoziia subiectiv - observaia obiectiv - reactivitatea neuro-vegetativ - coninutul gndirii Dispoziia

subiectiv
ntrebai n primul rnd pacientul despre aprecierea subiectiv a dispoziiei for- mulnd o ntrebare cu rspuns deschis: Cum v-afi simit n ultima vreme? Ce dispoziie ai avut n ultima vreme? Dac rspunsul nu e concludent, continuai cu: V-afi simit mai mult vesel sau mai mult abtut? Dac rspunsul indic tristee, atunci ntrebai: Ct de trist? Cum ieii din starea asta? Cum v descrcai? Dac pacientul descrie o dispoziie

depresiv nu uitai s ntrebai: Ce gndii despre dumneavoastr cnd v simii astfel? Ce simii pentru viitor? V-ai simit vreodat lipsit de speran? Dac rspunsul este da, sau dac pacientul are idei suicidare exist un foarte important risc pentru viata pacientului. Un pacient care v spune c viata nu are rost s fie trit trebuie ntrebat: V-ai gndit vreodat s terminai cu viaa? Ai fcut vreodat planuri cum s procedai? Intenionai s le ndeplinii? S le ducei pn la capt?
Realitatea bolii psihice. Cadru clinic i intervenie psihologic

295

n mod surprinztor, majoritatea pacienilor rspund sincer la asemenea ntrebri; dar psihologul trebuie s fie n mod deosebit atent la cei ce evit s rspund. Dei cel mai frecvent sunt ntlnite n bolile depresive, ideile suicidare nu sunt limitate la aceast boal.

Observaia obiectiv a dispoziiei

Tristeea, anxietatea sau bucuria sunt transmise" prin expresia facial, postura, micrile pacientului. Dispoziia "normal" variaz (se moduleaz) frecvent, n funcie de gndurile i experienele trite de individ. Sunt dou aspecte diferite de notat: Care este dispoziia dominant din timpul examinrii? In ce msur fluctueaz dispoziia dac aceste fluctuaii sunt adecvate i n ce direcie sunt acestea ndreptate? Uneori pacienii neag stri dispozitionale neplcute, ca depresia, perplexitatea sau suspiciunea, dei exist indicii contrare care demonstreaz c acestea sunt prezente. In particular poate fi o ncercare deliberat de a disimula depresia prin refuzul de a rspunde la ntrebri i acest lucru trebuie s avertizeze examinatorul asupra riscului suicidar. Tristeea este o trstur caracteristic a dispoziiei depresive, dar ea singur, n sine, nu e un indicator de boal psihic. Plnsul este n mod obinuit asociat cu tristeea, dei poate fi numai o modalitate de descrcare a tensiunii.

n strile depresive mai puin severe dispoziia se poate mbunti cnd pacientul este distras de incidente amuzante, ceea ce (n aceast situaie) nseamn c dispoziia reacioneaz la circumstane. n strile depresive mai severe, plnsul e mai puin comun i exist o dispoziie melancolic mai constant, lipsind modulaia normal care poate fi uor confundat cu aplatizarea afectiv. Pacientul poate descrie aceast stare ca incapacitatea de a avea sentimente fat de ceilali ca de exemplu: membrii familiei sau prieteni. Zmbetele i rsul sunt asociate cu veselia i euforia, situaii n care au caracter contagios". Totui, ele pot aprea i n situaii de nefericire, ca un indicator al ironiei sau al expectatiei sociale, cnd ns le lipsete calitatea de a transmite o real bucurie. Pacientul maniacal nu este ntotdeauna vesel; deseori el manifest iritabilitate i nervozitate dac e frustrat de cei care limiteaz activitile. Iritabilitatea este n mod obinuit observat n toate bolile afective. Pacientul poate manifesta o dispoziie labil i are pufin control asupra propriilor emoii. Mai pufin obinuit se ntlnesc afecte inadecvate sau incongruente sau pacientul poate manifesta aa-numita "tocire afectiv" n care capacitatea de a tri emoii pare s se fi pierdut.

Reactivitatea neum-vegeiativ

Modificrile afective sunt nsoite de fluctuaii n reactivitatea neuro-vegetativ. Putei observa - palmele reci i transpirate cnd dafi mna cu pacientul. Hiperexcitabilitatea este caracterizat prin: transpiraii, palpitaii, gur uscat, hiperventilafie, mictiuni frecvente care pot fi evidente i n timpul examinrii. Distonia neuro-vegetativ apare n mod obinuit n bolile psihice asociate cu anxietate, incluznd aici stri anxioase, boli depresive, schizofrenia acut i cronic.

O scal de evaluare rapid a dispoziiei


A. Anxietatea

1. V-ai simit "ncordat" i "pe muchie" (la "ananghie")? 2. V-ai necjit, enervat, suprat (fcut griji) mai mult? 3. Ai fost (suntei) iritabil? 4. Avei dificulti n a v odihni (relaxa), destinde? Dac rspunsul este Da la oricare dintre ntrebrile de mai sus continuai. 5. Dormii prost? 6. Avei cefalee sau o stare de ncordare-tensiune" n cap? 7. Ameeal, tremor, transpiraii, diaree frecvent; parestezii, iuituri, palpitaii etc. (anxietate autonom) 8. V facei griji n privina sntii? 9. Avei dificulti n adormire? D. Depresia 1. Avei o energie sczut? 2. V-ai pierdut interesul pentru lucrurile care v fceau plcere? 3. V-ai pierdut ncrederea n dumneavoastr? 4. V simii neajutorat? Dac rspunsul este Da la oricare din ntrebrile de mai sus - continuai. 5. Suntei incapabil s v concentrai? 6. Ai pierdut n greutate (datorit scderii apetitului)? 7. V sculai devreme (fa de ora obinuit)? 8. V simii inactiv, greoi, lent? 9.V simii mai ru n cursul dimineii? Se noteaz cu 1 punct fiecare rspuns pozitiv Adunai scorul A. Adunai scorul D. Strile de anxietate obin cel puin un scor de 5 pentru A. Strile depresive obin cel puin un scor de 3 pentru D.

8.3.8. PERCEPIA
De cele mai multe ori noi suntem contieni de propriile noastre gnduri, de corpul
De la psihosomatic la somatizare

297
nostru i de lumea ce ne nconjoar numai ntr-o msur limitat, dar ne putem concentra atenia asupra fiecreia dintre acestea, iar ele au calitile i ordinea pe care noi o recunoatem i o considerm de la sine neleas. Acest sentiment de familiaritate poate fi ntrerupt n mod patologic. Tulburri pot aprea n fiecare dintre modalitile percepiei de sine sau a lumii nconjurtoare. Nu este necesar s ntrebai fiecare pacient, ntrebri detaliate asupra tulburrilor de percepie dar e folositor s-l ntrebai pe fiecare cteva ntrebri de screenincj' i s le continuai mai insistent dac istoricul strii psihice le indic: Ai observat vreo schimbare la dumneavoastr sau n jurul dumneavoastr pe care s nu v-o putei explica?" Afi auzit voci ale unor persoane pe care nu le-ai putut vedea?" Pacientul poate avea sentimentul neplcut c, dei mediul este acelai, el sau corpul su s-a schimbat (depersonalizare). Invers, poate simi c dei este acelai, mediul nconjurtor este modificat (derealizare). Derealizarea i depersonalizarea apar n mod obinuit n stri de oboseal i de trezire brusc, particular n asociere cu anxietatea i depresia, mai rar n schizofrenie, epilepsie i stri induse de droguri. Iluziile nu sunt n mod necesar patoloqice i cele mai multe persoane sunt obinuite cu iluziile optice sau cu tendina de a auzi" pai care ne urmresc cnd mergem sin- guri n ntuneric. Strile emoionale, ca anxietatea, au drept consecin aceste false interpretri. Probabil cea mai comun cauz patologic a iluziilor este deficitul senzorial ca n orbirea sau surditatea parial - un efect similar apare n cazul unui stimul senzorial slab sau din cauza ntunericului. Scderea nivelului contiinei are efecte similare, iluziile fiind n mod particular susceptibile s apar n delirium. Intr-o asemenea stare, micrile umbrelor sunt fals interpretate - de exemplu: micri ale unor animale periculoase sau micri ale lenjeriei pe piele pot fi considerate micri ale unor insecte. Nu este deloc surprinztor c pacienii care triesc aceste iluzii sunt pur i simplu terifiati.

Halucinaiile
ntrebai: Afi auzit vreodat voci n situaii n care nu era nimeni de fat, sau dac erau persoane, ele tceau? Dac da, Sunt voci reale, care vin din afar, sau sunt propriile dumneavoastr gnduri din interiorul capului? V-afi auzit vreodat propriile gnduri, rostite tare, n afara capului dumneavoastr? ntrebai, de asemenea, despre coninutului vocilor: Ce spun vocile? Dafi-mi un exemplu, ce afi auzit azi, sau ieri. ntotdeauna notai cuvnt cu cuvnt descrieri ale tririlor pacienilor, incluznd coninutul halucinaiilor. Halucinaiile auditive pot aprea n multe boli incluznd: schizofrenia, sindroame organice cerebrale, boala maniaco-depresiv, coninutul lor tinde s fie legat de natura bolii. Prin urmare va trebui ntotdeauna s ntrebai despre circumstanele n care apar halucinaiile: - Au aprut ziua sau noaptea? - Stteafi n pat cu lumina stins?

298

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi

- Erai treaz sau aipeai? E dificil uneori de difereniat o iluzie de o halucinaie. Dac, de exemplu, un pacient spune c a auzit o voce spunnd: Eti o persoan aleas n mod special." ntrebai: De unde venea vocea?"; Mai era cineva de fat?"; Aceia vorbeau?" Pseudohalucinatiile - ca i iluziile - au o mic specificitate n privina diagnosticului: le lipsete calitatea de vivacitate i realitate pe care le prezint percepiile normale i halucinaiile. Ele au o calitate "ca i cum", i ele ar fi percepute, trite n spaiul subiectiv interior. Astfel, o voce este auzit n "interiorul" capului, sau o viziune este vzut de un ochi interior". ntrebai: Sun ntocmai ca o voce real, aa cum auzii vocea mea acum?" Pot aprea n orice fel de boli psihice i de asemenea la cei care nu sunt bolnavi psihici, n special cei cu mare capacitate imaginativ sau cu intelect deficitar. Nediferentierea dintre pseudohalucinatii i halucinaii conduce uneori la ncadrarea greit a unui pacient n categoria psihoticilor.

8.3.9.

CRITICA BOUI l CAPACITATEA DE APRECIERE A SITUAIEI

Nu se vor folosi niciodat sentine pentru a caracteriza prezenta criticii fat de boala psihic (prezent/absent) deoarece aceasta nu este niciodat complet i arareori total absent. Contiina bolii poate fi indicat la diferite nivele de-a lungul istoricului i examinrii psihice. Sunt comune formulri de felul: N-am nevoie s vd un psihiatru/psiholog. Eu nu sunt bolnav. Familia a considerat c trebuie s vin aici. Uneori declaraiile pacientului privind boala sa sunt n total contradicie cu comportamentul su non-verbal (dei neag existenta unor tulburri psihice) accept cu uurin internarea n spitalele de psihiatrie i i ia corect medicafia.

Tipuri de ntrebri relevante pentru critica bolii


Considerai c suntei bolnav? Ce fel de suferine credei c avei? Credefi c suferinele dumneavoastr fin de o boal psihic? Care credefi c e cauza acestei boli? V-a nelinitit ceva n mod deosebit? De ce fel de ajutor credefi c avei nevoie acum? Realismul rspunsurilor pacientului precum i felul n care el resimte experiena patologic vor fi cu atenie evaluate.

8.3.10.

REACJ1A EXAMINATORULUI FAT DE PACIENT

Este semnificativ s fie notat reacia examinatorului n raport cu ntlnirea avut cu pacientul. Va fi notat o reacie pozitiv sau stri ca tristeea, frustrarea, mnia. De asemenea, dac a fost uor sau dificil ca discuia s fie controlat. Dac pacientul este o persoan pasiv, dependent, v va induce frustrarea n aceeai msur ca i simpatia; o persoan agresiv, megaloman sau egocentric care preia conducerea interviului, care v mpiedic s luai informaiile necesare i v las cu sentimentul de inadecvare i de mnie sau alii, care fac frecvent declaraii despre alte persoane, n special despre medici sau psihologi care i-au dezamgit i, deci, v induc sentimente de vinovie. Dac descoperii dificulti n stabilirea unei relaii de colaborare cu pacientul, stabilii n ce msur aceasta este determinat de comportamentul pacientului i dac aceasta este ceva simptomatic pentru suferina sa psihic acut. Este important depistarea dificultilor de lung durat pe care pacientul le-a avut n relaiile cu familia, cu colegii de servici sau cu alfii. Reacfia dumneavoastr fat de pacient este probabil asemntoare cu a celorlali i v poate oferi multe indicii n legtur cu personalitatea pacientului.

Datele culese cu ocazia examenului fcut de psiholog reprezint un tezaur de informaie excepional care poate ajuta mult psihiatrul n stabilirea diagnosticului i conduitei
De la psihosomatic la somatizare

299
terapeutice celei mai potrivite. Prezentate ntr-o ordine logic i ntr-un limbaj de specialitate, aceste date vor constitui dovada cert a nivelului de maturitate profesional a examinatorului. Examenul nu va fi fcut niciodat superficial sau incomplet, psihologul va cere asentimentul echipei medicale cu care colaboreaz pentru completarea acestuia cu probe i teste psihologice adecvate. Examenul psihologic al pacientului psihic este o adevrat prob de miestrie pe care doar cei cu adevrat competeni sunt capabili s o treac. Satisfacia unei examinri bine fcute rmne ns inegalabil.

9 DEONTOLOGIE l ETIC N PSIHIATRIE l PSIHOPATOLOGIE


CAPITOLUL Antoine de Saint-Exupery

Nu vezi bine dect cu inima ta.

Secolul xxi va fi etic sau nu va fi deloc Psihiatria - o practic etic Despre abuzul psihiatric Diagnostic psihiatric i etic Terapie i etic Confidenialitatea Etic, transfer i contratransfer Psihofarmacologie i etic BOALA I STIGMATIZAREA DREPTURILE PACIENILOR

9.1. SECOLUL XXI VA FI ETIC SAU NU VA FI DELOC


Secolul XXI a pornit sub auspiciile unor progrese n cercetarea medico-biologic care par de domeniul literaturii tiinfifico-fantastice. Am numit aici descifrarea genomului uman, realizarea hrilor genetice i donarea. Aceste descoperiri au pulverizat pur i simplu graniele tradiionale ale bioeticii, i aa fragilizate de implicaiile descoperirilor i evoluiilor tehnice anterioare. Sunt greu sau imposibil de anticipat consecinele aplicrii practice a noilor cuceriri, fr a exista temerea c n medicina contemporan este prezent riscul rencarnrii doctorului Frankenstein. C este aa, exist deja indicii, dac ne gndim la mbogirea" arsenalului medical cu sinuciderea asistat i la faptul c doar cteva luni ne despart de naterea primilor cetteni-clone ai planetei. Oare vor fi acetia euthanasiati de guvernele rilor care au interzis categoric donarea uman? Oare vor fi excomunicai de bisericile care au considerat o erezie cumplit practicarea acestui procedeu de a accede la valoarea suprem: viata? Dac noua fiin nu va avea trsturile celorlali oameni, va fi pstrat pentru a fi expus n grdini zoologice sau vor fi nfiinate grdinile antropologice? Parc s-a mai pltit cndva tax de vizitare la ospicii! Lucrurile se ntmplau acum dou secole iar ngrijitorii ntrtau bolnavii cu furcile de fier pentru a face spectacolul" mai interesant. Oare ne vom ntoarce?

300

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi

Oare mine selecia psihologic i examinarea pacientului va mai fi fcut de psiholog ori de psihiatru, sau de genetician sau psihogenetician, cum se va fi numind el, studiind la microscopul electronic, asistat de calculator, harta genomic a individului? Sau poate la spectrometrul de mas - psihochiipistul, sau la ecranul tomografului cu emisie de pozitroni psihoinginerul, vor pune irefutabile etichete melancolicului, maniacalului, obsesionalului sau poetului. Toate aceste ameninri" ale viitorului, numeroasele nempliniri i incertitudini ale prezentului, precum i tragediile i ororile trecute i poteniale fac util discuia dimensiunii etice a psihiatriei.

9.2. PSIHIATRIA - O PRACTIC ETIC


Practica psihiatric este caracterizat de anumite incertitudini i ambiguiti ce trebuiesc acceptate, dar limitate (Chirif V, Chirij R, 1994). Responsabilitatea muncii clinice nseamn acfiune, implicare, detaare i convingerea c ajui pacienii (Mechanic D, 1989). Profesionalizarea psihiatriei i aprofundarea psihopatologiei pot s apar ca baz etic. Cunoaterea este ntotdeauna un principiu prin excelent etic n medicin i psihologie. Problema ncepe atunci cnd se pun n discuie fundamentele comportamentului social deoarece psihiatrul, aa cum arat orice analiz istoric, nu se poate opri n demersul su la determinarea strict biologic sau etiologic, ci i pune n acord activitatea cu concepiile societii despre comportamentul social. Exist un mare numr de tulburri psihice n care nu se poate vorbi de un determinism etiologic cert. Atitudinea psihiatrului fat de acestea, n special fat de cele care par s aib o determinare net psihosocial, nu va fi una de pasivitate doar pentru c acest model nu mai este modelul medical al bolii. Implicarea terapeutic, n special atunci cnd este vorba de psihoterapie, devine una clar implicat n modelele norma- litfii, acceptate la un moment dat, i legat de modelele ideologice i axiologice ale fiecrui psihiatru sau psiholog. Cu toate posibilele nuane i limite, credem c aciunea n favoarea i spre binele >acientului este calea etic i nu ruminafia steril despre dreptul de ingerin sau imper- ecfiunea sistemului diagnostic vzut ca un tablou mendeleevian. Chiar comparat cu, s spunem, o disciplin medical extrem de precis cum ar fi chirurgia, psihiatria nu se va dovedi un domeniu mai puin exact sau cu o intervenie mai neglijent. Medicina rmne o tiin empiric, un demers al fiecrui caz i cu att mai mult psihiatria va fi aa. Nu grupa schizofreniilor este o invenie psihiatrica, ci faptul c unul sau altul dintre psihiatri au inclus n ea n mod greit un pacient pentru care nu existau suficiente argumente de includere. Rigoarea procustian devine o arm mpotriva psihiatriei atunci cnd ea opereaz cu un model al normalittii exagerat i nu cu unul al bolii. Este evident c excesul de zel nosografic poate lsa cel mult fr asistenta psihiatric un numr de bolnavi i n nici un caz nu va include ntre asistaii" psihiatriei sntoii. De altfel, se exagereaz mult asupra faptului c psihiatrii ncearc s psihiatrizeze societatea. Nu psihiatrul este cel care poate lansa comanda social i nicieri n lume psihiatrii sau psihologii nu sunt ndrituii s intervin n mod activ n selectarea de pacieni.

9.2.1. DESPRE ABUZUL PSIHIATRIC


S-a vorbit i se vorbete mult de fenomenul abuzului psihiatric vzut ca un fenomen politic. Credem c trebuie foarte clar difereniate cele dou fenomene, abuzul de putere personal i colaboraionismul" care poate privi orice activitate medical sau social n care specialitii aplic politici sau creeaz realiti paralele" cu realitatea social. Afirmm rspicat c acest demers nu vrea s scuze pe nimeni i nici s diminueze cu

_ _ ............... .......
De la psihosomatic la somatizare

301
nimic vina celor care, prbuii din dimensiunea morala i etica, au folosit autoritatea sau cunotinele profesionale pentru a limita la comand politic drepturile indivizi lor sntoi sau bolnavi n numele psihiatriei. Fiecare trebuie s poarte rspunderea actelor sale. A face generalizri asupra psihiatriei dintr-o anumit epoc sau asupra tuturor psihiatrilor care au lucrat pn n 1989 este, credem, adevratul abuz. Nimeni nu a deschis o dezbatere incriminatorie despre felul n care ginecologii erau obligai s raporteze numrul de sarcini nou depistate cu ocazia examenelor ginecologice obligatorii. Nimeni nu s-a ntrebat i nu se ntreab de ce examenul ginecologic, de exemplu, este obligatoriu la obinerea carnetului auto. Nimeni nu se ntreab ce raiuni incontiente au fcut ca n Romnia termenul de reabilitare universal recunoscut n psihiatria european s fie nlocuit cu cel de resodalizare i pentru ce un institut de psihiatrie social (realizat atenie! - dup cderea comunismului) are gratii la ferestre. Revenind la cellalt tip de abuz, abuzul de putere personal n numele psihiatriei, mai frecvent i, din acest motiv, la fel de periculos ca i primul, trebuie s notm aici cteva din principalele cauze ale acestuia: - influenta social asupra raionamentului diagnostic - biografiile personale i sociale ale psihiatrului - contextul socio-cultural - constrngeri sociale

9.2.2. DIAGNOSTIC PSIHIATRIC l ETIC


Importanta eticii psihiatrice decurge din complexitatea aspectelor care caracterizeaz aceast specialitate medical n care, de ce s nu recunoatem, exist mai multe incertitudini i ambiguiti dect n celelalte specialiti clinice. Pentru a reliefa obligaia de a cunoate i aprofunda dimensiunea etic a actului medical n psihiatrie, s lum mai nti exemplul diagnosticului psihiatric. Dintotdeauna, diagnosticul psihiatric a sedus i nspimntat deopotriv prin multiplele valenfe pe care le presupune. Reich W trece n revist doar o parte dintre rolurile pe care acesta le poate juca. Astfel, diagnosticul psihiatric poate fi privit ca: Explicaie, atenuare i disculpare Transformare a devianfei sociale n boal Excludere i dezumanizare Ipotez care se autoconfirm (profeie autorealizatoare) Discreditare i pedeaps. Nu de puine ori un diagnostic de boal psihic a fost solicitat ca protecie n fata unei situaii limit. Se poate evita astfel o pedeaps penal, obine o scutire de stagiu militar, aproba un avort ntr-o lun mare de sarcin, obine o pensionare medical etc. Pe de alt parte, au existat perioade n care diagnosticul a reuit s purifice" societatea i s liniteasc angoasele puritanilor, atribuind unor comportamente inacceptabile social (ex.: homosexualitatea) explicaii psihopatologice. Unele regimuri dictatoriale au folosit eticheta bolii psihice pentru a exclude i chiar extermina indivizi sau grupuri sociale considerate indezirabile". Pentru exemplificare, nu e nevoie dect s reamintim de perioada hitlerist sau pe cea stalinist. Una dintre cele mai nefericite consecine ale unui diagnostic psihiatric rmne ns aceea de a ntri prejudecile celor care consider o anumit persoan nebun". In absenta unor criterii obiective bazate pe probe paraclinice, multe diagnostice psihiatrice formulate neglijent

302

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi

sau superficial, se pot autoconfirma prin depresia, anxietatea sau chiar reacia catastrofic pe care o pot provoca individului etichetat ca fiind bolnav psihic. Din pcate, diagnosticul psihiatric poate fi folosit i ca o redutabil arm de discreditare. Este suficient uneori ca medicul s scape" un cuvnt ca schizofren, maniacal, dement, instabil emoional, referindu-se la o persoan public pentru ca mass-media s preia imediat cuvintele acestuia i, n acest fel, s compromit i, poate, s distrug acea persoan. lat doar cteva argumente pentru a recunoate c abuzul de diagnostic psihiatric este o problem major de etic pentru c, aa cum concluziona Reiai W, el este mai nti de toate o problem uman care fine probabil mai puin de coruptibilitatea membrilor profesiunii i mai curnd de nevoile i de vulnerabilitile omeneti. In psihiatrie exist o serie de legturi importante ntre conceptele de diagnostic i etic

(Reich W, 1999; FuKord KWM, 1994)

Justificarea etica pentru tratamentul psihiatric fr consimmntul pacientului se leag direct de diagnosticul unei tulburri mintale. Acest lucru este reflectat de legile sntii mintale privind tratamentul fr consimmntul pacientului care necesit, pe lng un element de risc, prezenta unei tulburri mintale. In mod asemntor, n dreptul penal, aprarea bazat pe evocarea nebuniei, pe faptul c cineva care a comis o infraciune, c nu este responsabil moral pentru aciunile sale, se bazeaz pe diagnosticarea unei tulburri mintale (n general psihotic). O mare parte a diagnosticelor difereniale din psihiatrie au o dimensiune moral. Cel mai elocvent exemplu este diferenierea ntre personalitatea psihopatic (un concept medical) i delincventa (un concept moral). Alte diagnostice difereniate din punctul de vedere medical/moral includ isteria/simularea n vederea sustragerii din fata unei responsabiliti i alcoolismul/betia simpl. Unele dintre cele mai grave abuzuri ale psihiatriei, care au fost folosite ca mijloc de control social, au fost produse prin folosirea eronat a conceptelor de diagnostic. Aceste legturi ntre diagnostic i etic, dei exist n toat medicina, sunt mult mai evidente n cazul psihiatriei. Scuza nebun, nu vinovat" folosit n fata legii pentru a scpa de pedepsele legale reflect, spre exemplu, faptul c boala implic n general pierderea simului responsabilitii. Legtura mai accentuat ntre diagnostic i etic, n cazul psihiatriei, este una din particularitile de difereniere ntre boala mintal i cea somatic. Din acest punct de vedere, diferena dintre psihiatrie i restul medicinei este una de nivel.

9.2.3. TERAPIE l ETIC


Actul terapeutic, fie c este vorba de psihoterapie sau de tratament medicamentos cuprinde, de asemenea, aspecte etice pe care orice profesionist din domeniul sntii psihice este obligat s le cunoasc. Primul dintre aspectele etice care caracterizeaz relaia terapeut-pacient, cu att mai mult n psihiatrie este pstrarea confidenialitii.

Confidenialitatea

Confidenialitatea este una dintre pietrele de temelie ale relaiei terapeutice. Inc din vremea lui Hipocrale, s-a considerat c medicul trebuie s pstreze secret informaia obinut de la pacient n cursul evalurii strii sale de sntate sau de-a lungul desfurrii tratamentului su. Ceea ce a putea vedea sau auzi, n cursul tratamentului sau n afara lui, despre viafa pacienilor, povestiri ce ar putea fi rspndite pretutindeni, lucruri ruinoase vor fi pstrate doar pentru mine, pentru a nu se vorbi despre ele". Fiecare medic este guvernat de etica profesiei sale, care cere ca informaia primit de la pacient s fie secret.

Principiile Eticii Medicale ale Asociaiei Medicale Americane stabilesc urmtoarele: un mea ic trebuie s respecte drepturile pacienilor i s protejeze informaiile confideniale
De la psihosomatic la somatizare

303
ale acestuia, n conformitate cu constrngerile legii". n acelai sens, Consiliul Asociaiei de Etic i Afaceri Juridice a formulat urmtorul enun: Medicul nu trebuie s dezvluie informaii confideniale fr consensul pacientului, cu excepia situaiilor prevzute de lege sau n cazul protejrii bunstrii individuale sau a interesului public" (Barbara

AW; Robert MW)

VIZITA SPTMNAL" - UN CAZ DE ABUZ PSIHIATRIC

O sal plin cu bolnavi i medici, studeni i psihologi. n faa bolnavilor adunai cu fora din saloane (vizita de vineri este obligatorie!) - unii dintre ei avnd o mare nelinite provocat de situaie, alii resemnai sau indifereni - st comisia medical". n fruntea comisiei eful seciei, un soi de Charcot dmboviean, care face din apelarea pacienilor i prezentarea public a acestora celorlali pacieni, a simptomelor i tratamentului fiecruia - un spectacol pe care l consider tiinific i ca avnd valene terapeutice. Ceilali medici din secie prezint la rndul lor, cu zel cazurile; bolnavii nominalizai stau umili n picioare, i raporteaz cu jen starea sau, uneori, nu zic nimic. Nelipsita asistent ef, cerberul efului de secie, asist satisfcut i gata de msuri drastice la originalul spectacol. Experiena este de neuitat i numeroi pacieni, dup externare, refuz orice contact cu secia n care au fost internai. O parte din ei cer externarea numai pentru a nu fi expui la spectacolul" vizitei publice. Satisfacerea fantasmelor sadice i exhibiioniste ale psihiatrilor este evident; justificrile sunt legate de potenialul didactic al prezentrii i pstrarea unei tradiii care ar disculpa psihiatrul de orice responsabilitate pe criteriul unui domeniu de excepie n care alternativele ar fi egale. Aa-i psihiatria. La noi se poate orice". Not: Codul deontologic al Colegiului Medicilor din Romnia prevede explicit: Art. 14. Obiectul secretului constituie tot ceea ce medicul n calitatea lui de profesionist a aflat direct sau indirect n legtur cu viaa intim a bolnavului, a familiei, a aparintorilor precum i problemele de diagnostic, prognostic, tratament, circumstane n legtur cu boala i alte diverse fapte, inclusiv rezultatul autopsiei. Art. 145. Psihiatrii nu trebuie niciodat s-i foloseasc posibilitile profesionale pentru a viola drepturile omului, sau demnitatea unei persoane cu sau fr tulburri psihice, indiferent de prejudecile, dorinele, sentimentele i credinele personale. Este bine cunoscut, c atunci cnd o persoan caut ngrijire medical, problemele pe care el le dezvluie sunt att de personale, nct medicul este obligat s nu le discute dect cu persoanele direct implicate n tratamentul pacientului respectiv. ngrijirea medical a unei persoane poate fi important ntr-un litigiu de genul divorului sau cazurile medico-legale. Istoricul medical al unei persoane poate interesa sistemul crimi- nalistic al justifiei, mai ales dac persoana respectiv a fost acuzat pentru o crim i poate influenta, de asemenea, natura sentinei. n plus, mass-media este deseori interesat de problemele medicale ale persoanelor publice, de exemplu politicieni, sportivi de performant i aceasta doar pentru a face deliciul revistelor de scandai". Cu toate acestea, n fiecare dintre aceste circumstane, doar pacientul hotrte cine este cel care are grij de sntatea sa i care tie detaliile privind ngrijirea i tratamentul su. Dezvluirile pacientului, concluziile examinrii, investigaiile paraclinice, diagnostice, planurile de tratament, prognosticul sunt confideniale i nu pot fi dezvluite fr consimmntul pacientului, dect n cazul unei cereri fcute de autoriti n numele legii. n

304

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi

general, informaiile medicale nu pot fi dezvluite nici familiei acestuia fr consimmntul pacientului. Evident c n aceeai situaie, n ceea ce privete secretul profesional, se afl i psihologul clinician care, direct sau indirect, afl informaii cu caracter confidenial n timpul examinrii bolnavului psihic. Domeniul terapeutic n care confidenialitatea are cea mai mare valoare este psihoterapia. Prin profunzimea i intimitatea pe care le capt relaia medic-pacient aflai ntr-un proces psihoterapeutic, aceasta devine teritoriul unor ample dezbateri despre etica psihiatric.

Ehc, transfer fi contralrvnsfer

Prghiile care imprim relaiei psihoterapeut-pacient poate cea mai intens dinamic sunt transferul i contratransferul, care, dei caracterizeaz orice relaie medic-pacient, n psihiatrie ele sunt extrem de puternice. Transferul este definit de modelul general ca un set de ateptri, convingeri i rspunsuri emoionale pe care pacientul Te aduce n relaia medic-pacient; ele nu sunt determinate n mod necesar de cine este medicul, sau cum acioneaz el, ci mai degrab pe experienele continue pe care pacientul le-a avut de-a lungul vieii cu alte personaliti. Atitudinea pacientului fat de medic sau psiholog este susceptibil s fie o repetiie a atitudinii pe care el sau ea au avut-o fat de alte autoriti. Aceast atitudine poate varia de la o atitudine bazal realist - n care doctorul sau psihologul se ateapt la cel mai autentic interes din partea pacientului, la o supraidealizare nsoit nu de pufine ori de fantasme erotice pn la una de nencredere, ateptndu-se ca medicul s fie dispreuitor i eventual abuziv. Sunt necesare mult profesionalism i experien pentru rezolvarea transferului pacienilor. n caz contrar, exploatarea unui transfer pozitiv fr ca acest lucru s fie n scop pur terapeutic, se nscrie ca unul dintre cele mai grave abuzuri n psihiatrie. Ce s-ar ntmpla oare dac psihiatrul sau psihologul ar accepta favorurile sexuale ale unei paciente aflate ntr-un episod maniacal, fr ca aceasta, n dezinhibitia care o caracterizeaz, s realizeze mcar consecinele gestului pe care l face? Sau dac ar lsa sau influenta un astfel de pacient s-i ofere bunuri materiale, pe care acesta, din lipsa de critic i sentimentul de grandoare, i le-ar asigura cu foarte mare probabilitate? Dar dac, aflat n fata unui pacient vrstnic cu un sindrom deteriorativ, l-ar convinge s renune, de exemplu, la bunurile sale imobiliare n favoarea lui? Au existat suficiente cazuri, din pcate ct se poate de reale, ca s nu vorbim de bogata cazuistic din beletristic i cinematografie, n care psihoterapeutul, profitnd de sentimentele pe care pacienta/pacientul le-a dezvoltat de-a lungul edinelor de psihoterapie, a solicitat sau acceptat favoruri materiale sau s-a angajat n relaii erotice. Uneori, n astfel de cazuri, nici nu este vorba despre premeditarea ruvoitoare a psiho- terapeutului, ci de naiva credinf c a gsit pe cineva sensibil, care s-i mprteasc propriile sentimente de dragoste autentice". Este, de fapt, vorba numai despre un contratransfer care poate lua forma sentimentelor negative, ce dezbin relaia medic-pacient, dar poate, de asemenea, s devin disproporionat pozitiv, idealiznd sau avnd reacii erotice. Indiferent de momentul pe parcursul terapiei n care are loc o relaie erotic ntre specialist i pacient, acest tip de legtur constituie un caz de malpraxis. Nimeni nu a stabilit ct timp ar trebui s treac de la ncheierea unei terapii pentru ca relaia tera- peut-pacient s redevin una normal". Clinicianul sau terapeutul se vor afla pe un teren etic i legal mai sigur dac ader la principiul exprimat sintetic de Karasu BT (1991) odat ce o persoan este pacient, pacient s rmn". Aa cum pacientul are fat de medic ateptri privind competenta, i absenta oricrei tentative de a-i exploata sau specula suferina, obiectivitate, confort, ameliorarea suferinei, medicii au adesea expectatii incontiente i nerostite fat de pacieni. Dac aceste expectatii nu se ndeplinesc, chiar dac acesta este rezultatul unei necesiti incontiente din partea medicului, pacientul poate fi blamat i perceput ca antipatic, cu care nu se poate lucra sau ru.

Ctigarea controlului contient n relaia dintre medici (psihologi) i pacieni necesit o evaluare constant. Cu ct medicul/psihologul are o mai bun nelegere asupra lui nsui, cu
De la psihosomatic la somatizare

305
ct se simte mai sigur, cu att e mai capabil s modifice atitudinile distructive. Terapeuii au nevoie s fie empatici, dar nu pn la punctul de a-i asuma problemele pacientului sau fanteziile lor nerealiste c numai ei pot fi salvatorii lor. Ei trebuie s fie capabili s dea la o parte problemele pacienilor cnd prsesc cabinetul sau spitalul i nu trebuie s-i foloseasc pacienii ca un substitut pentru intimitate sau relafii care poate le lipsesc n viafa personal. n caz contrar, vor fi mpiedicai n eforturile lor de a ajuta oamenii bolnavi, care au nevoie de simpatie i nelegere, dar nu de sentimentalism sau de supraimplicare.

Psihofarmacologie fi etic

Brown P accentueaz punctul de vedere etic din perspectiva tratamentului medicamentos care n psihiatrie, afirma el, nu a fost analizat sistematic pn la revoluia medicamentelor psihotrope. In paralel cu apariia studiilor clinice asupra eficacitii medicamentelor, farmacoci- neticii i psihofarmacologiei s-a nregistrat un declin global i de-a dreptul dramatic al numrului pacienilor tratai n spitalele de psihiatrie. Odat cu apariia unor psihotrope eficiente care a fcut s scad numrul necesar de zile de spitalizare, descarcerarea" pacienilor psihici a dus la o tot mai frecvent neglijare a tratamentului n afara mediului spitalicesc. Instituiile care se ocupau de tratamentul medicamentos s-au vzut fr o nlocuire eficient prin mijloace terapeutice cu baz comunitar. De aceea, afirm Brown, nu trebuie privit ca un paradox faptul c revoluia medicamentului a fost urmat de dispute i contribuii tiinifice dar i etice. Psihotropele sunt ageni terapeutici redutabili, cu efecte secundare majore i unele dintre ele cu probleme de complianf i de dependent. Polipragmazia le crete gradul de periculozitate, motiv pentru care sunt necesare ndelungi testri de laborator, msuri speciale de administrare la copii, vrstnici, indivizi cu retard psihomotor, bolnavi cu afeciuni somatice i femei gravide sau care alpteaz. Odat cu utilizarea fenotiazinelor i a tranchilizantelor minore, riscurile tratamentului medicamentos n psihiatrie au devenit mai evidente, fie din cauza unor efecte secundare importante, fie din cauza dependentei pe care o pot induce. Simptomele de dependent sau abstinent date de tranchilizante apar la pn la 40% din consumatorii cronici! Multe colegii medicale au inclus codul eticii profesionale n practica lor, o violare a eticii medicale putnd duce la sancionarea celui care a nclcat-o.

9.3. BOALA l STIGMATIZAREA


Provenit din cuvntul grecesc stigma = semn cu fierul nroii, neptur, stigma a cptat n accepiunea medical semnificaia de semn clinic obiectiv, considerat a releva n mod specific existenta unei stri morbide. Termenul a cunoscut o deosebit vog n secolul al XlX-lea, fiind legat de teoria degenerrii elaborat de Morel care l-a introdus n limbajul psihiatric. Ideile lui reluau, de fapt, concepii mai vechi, dup care corpul traduce calitile trupului, aprute sub o form sublimat" n teoria frenologic a lui Gali. Magnan a precizat coninutul termenului, distingnd stigmate morale (ntrziere intelectual sau afectiv, inadaptare social) i stigmate fizice (atrofii, hipertrofii i dis- trofii). El a artat n 1895 c degenerescenta se traduce prin stigmate permanente i esentialmente progresive, n afara regenerrii intercurente". Lombroso va relua argumentul stigmatizrii pentru a-i construi celebra sa teorie (prea puin tiinific i nu mai pufin periculoas) asupra antropologiei criminale. In lucrarea sa Uomo criminale", el identific pentru aa-numitul criminarnnscut, o serie de stigmate

306

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi

sigure", printre care asimetria facial, prognatismul, dispunerea i frecventa pilozitii faciale, dezvoltarea exagerat a pomeilor, etc. Czut n desuetudine pentru lumea tiinific, aceast teorie nu a fost ns uitat de publicul lara. Teoria stigmatelor a putut mbrca aspecte profund negative n plan socio-politic, fiind folosit ca argument tiinific" de unele ideologii. Mai mult, sub o form elevat", sociobioloaia contemporan ncearc transpunerea stigmatelor" la nivel genetic, pentru a dovedi inegalitatea biologic a indivizilor. In prezent, accepiunea termenului este mult restrns, recunoscndu-se c anumite aspecte morfologice sunt corelate cu anumite aspecte fizice n cazul unor boli genetice, endocrine, malformafiii craniene, etc. Timp de secole bolnavii psihici au fost temui i respini de comunitile lor. Dac n Grecia Antic poeii scriau despre nebunie" ca pedeaps dat de zei, n Evul Mediu, oamenii se temeau de bolnavii psihici, pe care i considerau posedai de demoni, motiv pentru care i ntemniau i torturau. Pacienii cu boli psihice au fost mult timp vzui ca nite bestii fr sentimente umane, tinuti n lanuri, n celule solitare, ca pe nite obiecte care strneau curiozitatea publicului care pltea s-i observe. Consecinele stigmatizrii bolnavului psihic sunt numeroase i dramatice. Ascunderea suferinei psihice din teama de a fi ironizat, temut i respins duce la amnarea i uneori la evitarea consultului psihiatric, cu implicaii severe n evoluia bolii. Scderea autostimei, sentimentele de jen, eec, ratare, anxietatea i depresia sunt doar cteva dintre strile pe care le triete pacientul. Stigma reduce accesul la pacienilor la resurse i diferite oportuniti (cum ar fi un loc de munc) i duce la scderea stimei de sine, la izolare i nefericire. n cele mai multe dintre formele sale publice stigma genereaz discriminare i abuz. Este una dintre datoriile psihologului, ca profesionist care lucreaz n domeniul sntii mintale s nlocuiasc ridicolul, intoleranta i frica cu compasiunea, toleranta i solide cunotine despre boala psihic. n cadrul campaniei pentru destigmatizare Deschidei calea bolnavilor psihici" Liga Romn de Sntate Mintal a sistematizat miturile care fac ru imaginii bolnavului psihic.
Mituri care fac ru - S le confruntm cu realitatea!

Tulburrile mintale sunt doar rodul imaginaiei persoanei afectate? Nu. Sunt boli reale care genereaz suferin i disabilitate. Deja pentru multe tulburri mintale au fost descrise anormalitile de infrastructur biologic.
A nega realitatea bolilor psihice este ca i cum ai nega existena cancerului, motivnd c nu poi vedea celulele anormale cu ochiul liber. Tulburrile mintale pot fi diagnosticate i tratate nainte de a fi prea trziu. Tulburrile

mintale sunt determinate de slbiciuni de caracter? Nu. Aceste tulburri au cauze biologice, psihologice i sociale. S-a demonstrat c unele gene sunt implicate n schizofrenie i n boala Alzheimer; Se tie c depresia este asociat cu modificri ale unor substane chimice din creier; Dependena de alcool, catalogat altdat drept un viciu decurgnd dintr-o slbiciune de
caracter, este legat att de gene ct i de factori sociali; Influenele sociale pot contribui semnificativ la dezvoltarea diverselor tulburri. Indivizii reacioneaz diferit la stres. Pierderea unei persoane dragi poate determina depresie. Pierderea locului de munc este asociat cu abuzul de alcool, suicid, depresie; Srcia extrem, rzboiul sunt factori care influeneaz apariia, durata i severitatea tulburrilor mintale.________________________________________________________

Trebuie pur i simplu s nchidem persoanele care au tulburri mintale? Nu. Persoanele cu tulburri mintale pot funciona social i nu trebuie izolate. Astzi este posibil s tratm persoanele cu tulburri mintale n diverse locuri: acas, n clinici,
n secii psihiatrice din spitalele generale, n centre de zi;

Reabilitarea i reinseria social se poate face prin grupuri de sprijin social, locuri de munc protejate, locuine protejate;
De la psihosomatic la somatizare

307
Ca i bolile fizice, tulburrile mintale variaz cu severitate, putnd fi tranzitorii (cum ar fi
tulburarea acut de stres), periodice (cum ar fi tulburarea afectiv bipolar, caracterizat de episoade de expansivitate, alternnd cu episoade depresive) sau cronice i progresive (cum ar fi schizofrenia). Persoanele cu tulburri mintale nu sufer doar din cauza bolii lor, ci i datorit stigmatizrii sociale care mpiedic adesea reintegrarea deplin n societate.

9.4. DREPTURILE PACIENJ1LOR

n lumea ntreaga se vorbete tot mai des despre drepturile pacienilor, n cazul nostru despre drepturile bolnavilor psihici. Dei au existat eforturi susinute din partea specialitilor i organizaiilor non-guvernamentale, n special a Ligii Romne pentru Sntate Mintal, pentru existenta unei legi a sntii mintale n Romnia care s reglementeze aceste drepturi, acestea nu au fost, din pcate, pn la ora actual materializate. n lipsa acestei legi considerm util s prezentm o sintez din Declaraia asupra promovrii drepturilor pacienilor n Europa" elaborat n Olanda (1994) publicat n revista Psihiatria i psihofarmacologia prezentului", editat de Asociaia Medical Romn, nr. 1, 2001. Aceasta abordeaz urmtoarele teme: drepturile i valorile umane n ngrijirea sntii dreptul la informare al pacienilor asupra bolii proprii consimmntul informat - condiie preliminar pentru orice intervenie medical dreptul pacientului la confidenialitate dreptul la ngrijire i tratament de calitate i fr discriminri.
JL Drepturile umane i valorile n ngrijirea sntii_________________________________ 1.1. Fiecare persoan are dreptul de a fi respectat ca fiin uman. 1.2. Fiecare persoan are dreptul la autodeterminare. 1.3. Fiecare are dreptul la integritate fizic i mintal i la securitatea persoanei sale. 1.4. Fiecare are dreptul de a pretinde respectarea intimitii sale. 1.5. Fiecare are dreptul la respectarea valorilor sale morale i culturale, ca i a convingerilor sale filosofice. 1.6. Fiecare are dreptul la o protecie corespunztoare a sntii, asigurat prin msuri preventive i de ngrijire a sntii, urmrind atingerea nivelului optim de sntate personal._______________________________________________________________ 2. Dreptul la informare________________________________________________________ 2.1. Informaiile privind serviciile de sntate i modalitatea optim de utilizare a acestora vor fi puse la dispoziia publicului pentru ca toi cei interesai s poat beneficia de ele. 2.2. Pacienii au dreptul de a fi informai complet asupra strii lor de sntate, inclusiv asupra unor aspecte medicale adiacente: - asupra procedurilor medicale propuse; - asupra riscurilor poteniale i a avantajelor pe care le incumb fiecare procedur; - asupra alternativelor fa de procedurile propuse; - asupra consecinelor refuzului tratamentului; - asupra diagnosticului i eficacitii tratamentului; - asupra estimrilor prognosticului. 2.3. n mod excepional, informaia nu va fi comunicat pacientului; aceast situaie este permis numai atunci cnd exist motive serioase care s argumenteze c informaia ar produce pacientului o puternic agravare a strii sale. 2.4. Informaia trebuie comunicat pacientului ntr-un mod adecvat capacitii sale de nelegere, evitnd utilizarea unei terminologii tehnice de strict specialitate. 2.5. La cererea s expres, pacientul are dreptul s nu fie informat.

308

Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi

2.6. Pacientul are dreptul de a alege i a nominaliza ce persoan trebuie informat n numele su. 2.7. Pacientul are dreptul la o a doua opinie asupra strii sale i trebuie s i se creeze posibilitatea de a o avea dac dorete. 2.8. La internarea ntr-o unitate sanitar, pacientul trebuie s fie informat asupra: - identitii i statutului profesional al personalului de ngrijire care i acord asistena; - regulilor i regulamentelor de rutin la care trebuie s se supun pe durata internrii i ngrijirii. 2.9. La externarea din unitatea de ngrijire, pacientul are dreptul de a cere i de a primi, n scris, rezumatul asupra diagnosticului, tratamentului i recomandrilor privind ngri- jir