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INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

Ignacio Prez. Servicio de Urgencias. Hospital de Navarra CISTITIS AGUDA Se define como la infeccin superficial de la mucosa vesical. Clnicamente se caracteriza por disuria, polaquiuria y urgencia miccional, acompaada, en ocasiones, de dolor suprapbico y hematuria. Habr que valorar el riesgo de afeccin renal subclnica en varones y mujeres con cualquiera de las siguientes situaciones: embarazo, menores de 5 aos, infeccin previa en el ltimo mes, clnica de ms de una semana de evolucin, inmunodepresin, diabetes mellitus, insuficiencia renal, anomala anatmica o funcional de la va urinaria o infeccin por proteus spp. Etiologa: en ms del 95% de los casos es monomicrobiana. E. coli es el causante de ms del 90 % de casos de cistitis no complicada; en mujeres jvenes tambin puede ser causada por S. saprophyticus. En nuestro medio, un sndrome miccional con piuria y urocultivos repetidos negativos obliga a descartar tuberculosis. Diagnstico: ser fundamentalmente clnico. Se realizar un examen del sedimento de orina en el que habr presencia de piuria (ms de 5 leucocitos por campo) y, en ocasiones, hematuria. El urocultivo ser necesario en varones, infeccin intrahospitalaria, infeccin complicada y recidivas. Se realizar estudio radiolgico en varones, mujeres con infeccin urinaria recidivante o sospecha de patologa urolgica concomitante. Diagnstico diferencial: se realizar con uretritis aguda y con vaginitis. Tratamiento: Mujer joven sin otros factores de riesgo: - de eleccin: fluorquinolona (ciprofloxacino 250-500 mg/12 h u ofloxacino 200 mg/12 h), cefalosporina de segunda (cefuroxima 250 mg/12 h) o tercera generacin (cefixima 400 mg/24 h) durante 3 das. - fosfomicina trometanol 3 g en dosis nica o amoxicilina-c. clavulnico 500-125/8-12 h de 3 a 5 das. En el resto de casos el tratamiento se prolongar de 7 a 10 das, siendo de eleccin cefalosporinas de segunda o tercera generacin. En mujer embarazada se usar amoxicilina-clavulnico durante 7 das. PIELONEFRITIS Infeccin de la va urinaria superior con afeccin de la pelvis y parnquima renal. Se puede hablar de complicada o no complicada, segn exista o no, transtorno anatmico o funcional de la va urinaria. Es la causa ms frecuente de bacteriemia y shock sptico en el anciano. El mecanismo habitual de produccin es el ascenso de microorganismos desde la vejiga a pelvis renal a travs de los urteres (va ascendente vesicoureteral). Etiologa: el microorganismo causal ms frecuente es E. coli. Los factores de riesgo de infeccin por microorganismos multirresistentes son manipulacin urolgica reciente, tratamiento antibitico previo, sonda uretral y adquisicin de la infeccin en el hospital. Clnica: las manifestaciones clnicas ms frecuentes son fiebre con escalofros, dolor en fosa renal y sndrome miccional. Un dolor lumbar intenso de tipo clico e irradiado a regin inguinal sugiere la presencia de litiasis renal. La duracin de la clnica suele ser de dos semanas. En el anciano puede cursar con sndrome confusional, malestar general y dolor abdominal, siendo, en ocasiones, la fiebre muy escasa. La persistencia de fiebre a las 72 horas de tratamiento o un empeoramiento clnico tiene que hacernos pensar en infeccin por microorganismos resistentes al tratamiento, nefritis focal aguda, existencia de coleccin supurada, necrosis papilar o pielonefritis enfisematosa. Diagnstico: nos basaremos en la clnica del paciente. Se realizar una analtica de sangre (hemograma con frmula leucocitaria, ionograma, pruebas de funcin renal y heptica), sedimento de orina (piuria y bacteriuria), radiografa simple de abdomen (para descartar urolitiasis), hemocultivo y urocultivo.

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La ecografa renal no est indicada de urgencia salvo en casos de infeccin complicada (shock sptico, insuficiencia renal aguda, litiasis, hematuria franca...) o si existen dudas diagnsticas (apendicitis). Tratamiento: todo paciente con PNA debe ingresar, salvo en caso de mujer joven no embarazada sin antecedentes de infeccin recurrente, comorbilidad ni criterios de sepsis grave. - sin indicacin de ingreso hospitalario: cefixima 400 mg/24 h vo o ciprofloxacino 500 mg/12 h vo. El tratamiento se prolongar de 7 a 14 das. - con indicacin de ingreso hospitalario: ceftriaxona 1 g/24 h iv o ciprofloxacino 400 mg/12 h iv. Como alternativa se puede usar gentamicina 5 mg/kg/24 h iv. Es conveniente administrar la primera dosis en antibitico en el servicio de urgencias. - otras medidas teraputicas: analgesia, hidratacin y control de TA y diuresis, sobre todo en las primeras 24 horas. PROSTATITIS AGUDA Infeccin bacteriana aguda de la glndula prosttica. Tiene una prevalencia de un 5 a un 10 % de la poblacin masculina. Los mecanismos de produccin son reflujo intraprosttico de orina infectada, uretritis ascendente, invasin hematgena o linftica desde recto o complicacin de RTU de prstata u otras manipulaciones de la va urinaria. Etiologa: en la mayor parte de casos es producida por bacilos gram negativos, aislndose en el 80 % de los casos E. coli. Clnica: sndrome febril agudo, mal estado general y sntomas irritativos y/o obstructivos del tracto urinario inferior. Diagnstico: se realizar un tacto rectal (prstata aumentada de tamao y muy dolorosa a la palpacin; el masaje prosttico est contraindicado). Pruebas complementarias: hemograma y bioqumica, sedimento, hemocultivo y urocultivo. La ecografa prosttica transrrectal est indicada ante la sospecha de absceso prosttico. Tratamiento: la mayora de los pacientes requerirn ingreso hospitalario (en funcin de su estado general), aunque si el paciente es menor de 65 aos, no tiene enfermedad de base ni signos de sepsis, se puede tratar en su domicilio. El tiempo de tratamiento oscila entre las 4 y las 6 semanas. Los antibiticos de eleccin son las quinolonas (ciprofloxacino 750 mg/12 h vo o 400 mg/12 h iv). Otra posibilidad es ceftriaxona 1 g/24 h iv. Otras medidas teraputicas: analgesia, hidratacin y laxantes. La persistencia de fiabre a las 72 horas del tratamiento puede deberse a la presencia de un absceso intraprosttico. Si existe retencin urinaria o el paciente lleva sonda uretral se colocar un sondaje vesical por va suprapbica. ORQUIEPIDIDIMITIS Afectacin parenquimatosa de testculo y epiddimo secundaria a procesos infecciosos. La principal va de afectacin es la retrgrada (microorganismos desde la uretra prosttica). Etiologa: En varones sexualmente activos menores de 35 aos: Chlamidia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y Ureaplasma urealyticum (en nuestro medio no son tan frecuentes). La infeccin suele coexistir con uretritis. En varones menores de 18 aos y mayores de 35 el germen ms frecuente es E. coli. Puede ser de etiologa viral, como la orquitis urliana, causada por el virus de la parotiditis; suele aparecer entre los 4 y 6 das despus del comienzo de un episodio de parotiditis (rara en nios menores de 10 aos). Clnica: dolor e inflamacin testicular de inicio gradual, fiebre, afectacin del estado general y sndrome miccional. A veces, irradiacin del dolor al flanco. Diagnstico: Exploracin fsica: signos inflamatorios en hemiescroto afecto. La elevacin del hemiescroto afecto produce alivio de la sintomatologa (signo de Prehn). Pruebas complementarias: hemograma y bioqumica, sedimento urinario y urocultivo. En caso de sospecha de ETS habr que realizar cultivo del exudado uretral. Si se sospechan otras patologas se har ecografa escrotal.

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Diagnstico diferencial: con torsin testicular aguda.En este caso, el dolor es de inicio brusco, precisando tratamiento quirrgico inmediato. La prueba diagnstica de eleccin, en caso de dudas ser el ECO-Doppler. Tratamiento: en paciente menor de 65 aos, sin enfermedad de base, afectacin del estado general, ni signos de sepsis grave se realizar tratamiento domiciliario; el resto de pacientes requieren tratamiento hospitalario. En caso de infeccin de transmisin sexual el tratamiento de eleccin es ceftriaxona 1 g iv o im (dosis nica) y doxiciclina 100 mg/12 h vo durante 10 das. En caso de infeccin bacteriana inespecfica se tratar con ciprofloxacino 400 mg/12 h iv (o 750 mg/12 h vo) o ceftriaxona 1g/24 h im o iv. En este caso, el tratamiento se prolongar durante 4 semanas. Otras medidas teraputicas: - alivio del dolor: analgesia, fro local, reposo en cama y colocacin de un suspensorio. - en caso de ETS, tratar a las parejas del ltimo mes. La persistencia de fiebre a las 72 horas de tratamiento nos debe hacer sospechar un absceso. URETRITIS Enfermedad de transmisin sexual que cursa con infeccin de la mucosa uretral. Etiologa: - uretritis gonoccica: causada por Neisseria gonorrhoeae; tiene un periodo de incubacin de 5 das y la secrecin es purulenta y amarillenta. - uretritis no gonoccica: la incidencia es mayor. En un 70 % de casos est causada por Chlamidia trachomatis (otros patgenos implicados son Ureaplasma urealyticum y Trichomonas vaginalis); el periodo de incubacin vara entre 5 y 21 das y la secrecin uretral es blanquecina. Diagnstico: se realizar tincin de Gram de la secrecin uretral y/o del sedimento de orina de los primeros 10-15 ml de la miccin y cultivo en los medios adecuados. Pruebas de imagen y laboratorio no son necesarias habitualmente. Tratamiento: hay que dar cobertura antibitica emprica para las 2 entidades. Doxiciclina 100 mg/12 h 7 das o azitromicina 1 g en dosis nica y ceftriaxona 250 mg im o ciprofloxacino 500 mg vo en dosis nica. Otras medidas terapeticas: tratar a las parejas del ltimo mes y realizar serologa para otras ETS. BIBLIOGRAFIA 1. Mensa J, Gatell JM, Martnez JA, Torres A, Vidal F, Serrano R, Losa JE. Infecciones en Urgencias. Editorial Antares. Barcelona 2005. 2. Gutierrez Rodero F, Garca Daz J de D. Manual de diagnstico y teraputica mdica; Hospital 12 de Octubre. MSD. 3 edicin. http.www.seimc.org/protocolos/clnicos/proto4.htm.

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