Acidosis Hipercloremica Asociada a Reanimacin Hdrica Con Cristaloides : Evaluacin Mediante Un Modelo Matemtico A Su Ingreso A UCI

Hyperchloremic acidosis Associated With a Water crystalloid resuscitation: Evaluation using a mathematical model to admission to ICU

Soto Torres Alma Fabiola Medico Residente de Primer Ao Especialidad Medicina del Enfermo en Estado Critico. Secretaria de Salud del Distrito Federal Tel. 044 55 34 15 76 90 Correo electrnico almafsoto@hotmail.com Cedillo Torres Hctor Medico Adscrito Departamento de Medicina Crtica Unidad de cuidados Intensivos Hospital General Xoco Secretaria de Salud del Distrito Federal Fortuna Custodio Jorge A. Medico Adscrito Departamento de Medicina Crtica Unidad de cuidados Intensivos Hospital General Xoco Secretaria de Salud del Distrito Federal Fierro Flores Lauro L. Medico Adscrito Departamento de Medicina Crtica Unidad de cuidados Intensivos Hospital General Xoco Secretaria de Salud del Distrito Federal Rivera Marchena Jos R. Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Departamento de medicina Crtica Hospital General Xoco Secretaria de Salud del Distrito Federal Mndez Martnez Mario A. Medico Residente de Primer Ao Especialidad de Medicina del Enfermo en Estado Critico Secretaria de Salud del Distrito Federal Correspondencia Secretaria de Salud del Distrito Federal. Hospital General Xoco Unidad de Cuidados Intensivos Ave. Mxico Coyoacan SN Planta Baja Colonia General Pedro Mara Anaya 03340, Benito Jurez, Distrito Federal 56 05 59 80 ucixoco @hotmail.com www.ucixoco.com.mx

RESUMEN Objetivo: Determinar la presencia de acidosis hiperclormica asociada al uso de soluciones cristaloides en pacientes con trauma que ingresaron la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Xoco. Antecedentes: Restaurar la circulacin en pacientes con trauma tiene por objeto garantizar una adecuada perfusin tisular, evitando la excesiva acumulacin de lquido en el intersticio. Hoy en da la correccin de hipovolemia se basa en el uso de cristaloides y/o coloides. La solucin salina 0.9% se prefiere porque es barata e isotnica; sin embargo, al infundir grandes volmenes de esta, se producen cambios en el equilibrio cido-base. El presente es un estudio retrospectivo para determinar la presencia de acidosis hiperclormica asociada al uso de soluciones cristaloides en pacientes con trauma que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital General Xoco. Material y mtodos: Se revisaron los expedientes de los pacientes atendidos por trauma durante el periodo 26 de diciembre de 2008 a 25 de junio de 2009. Se registro, la edad, sexo, tipo de padecimiento; traumtico o mdico. Probabilidad de muerte por medio de las Escala de APACHE II e ISS, Motivo de egreso, horas en urgencias y/o quirfano previo a su ingreso a UCI, das estancia en UCI, costo de atencin por das estancia en UCI, estimado por medio del Proyecto SiGenera. Se registraron las caractersticas y cantidad de soluciones administradas previo al ingreso a la UCI. En todos los casos, se registro el reporte de Gases en Sangre Arterial, electrolitos sricos, lactato reportados durante las primeras 6 horas de estancia en la UCI. Se calculo el AG = Na Cl HCO3, se estimo la razn de error o valor predictivo para acidosis metablica: pH:Cl = (Na (Cl HCO3) / Lactato /EB. Resultados: la administracin de cristaloides produjo que el pH disminuyera significativamente 7.30 + 0.11; el HCO3- 16.48 + 4.82, el lactato 3.47 + 0.87; el Clincrement a 109.21 + 4.45. El AG se encontr en 11.4 + 3.57 y la razn de error para predecir el grado de acidosis por hipercloremia en 0.4057 + 0.19 (p> 0.01). El tiempo de estancia en la UCI fue de 6.42 + 4.85 das, con un costo da/paciente de 51, 625.76. Conclusiones: La infusin de grandes volmenes de cristaloides produce acidosis metablica hiperclormica con AG normal, hay una repercusin directa de este fenmeno en los das de estancia hospitalaria y costos da/paciente. Palabras clave: Soluciones Cristaloides, Acidosis metablica hipercloremica, Anin Gap. ABSTRACT Objetctive: determine the presence of hyperchloremic acidosis associated with the use of crystalloid solutions in patients with trauma who entered the Intensive Care Unit of Hospital General Xoco. Background: Restore the circulation in patients with trauma is intended to ensure adequate tissue perfusion and avoid excessive accumulation of fluid in the interstitium. Today, the correction of hypovolemia is based on the use of crystalloids and / or colloids. Saline solution is preferred because it is isotonic and cheap, but to infuse large volumes of this, there are changes to the acid-base balance. This is a retrospective study to determine the presence of hyperchloremic acidosis associated with the use of crystalloid solutions in patients with trauma admitted to the Intensive Care Unit (ICU) of Hospital General Xoco. Material and methods: We reviewed the files of patients admitted for trauma during the

period December 26, 2008 to June 25, 2009. Was recorded, age, sex, type of illness, trauma or medical; probability of death through the scale of ISS and APACHE II, Cause of discharge, and hours in the emergency room or operating room prior to admission to ICU, days in ICU stay, cost of care in ICU for days, estimated by SiGenera project. Were the characteristics and quantity of solution administered prior to admission to the ICU. In all cases, reporting record arterial blood gases, serum electrolytes, lactate reported during the first 6 hours of stay in ICU. Calculate the AG = Na - Cl - HCO3 is why I believe the error or predictive value for metabolic acidosis: pH Cl = (Na - (Cl - HCO3) / Lactate / EB. Results: Administration of crystalloids resulted in significantly decreased pH 7.30 + 0.11, and HCO3-16.48 + 4.82, lactate 3.47 + 0.87, and Cl-increased to 109.21 + 4.45. The AG was found in 11.4 + 3.57 and the ratio of error to predict the degree acidosis in hipercloremia by 0.4057 + 0.19 (p> 0.01). The length of stay in ICU was 6.42 + 4.85 days, days with a cost / patient of 51, 625.76. Conclusions: The infusion of large volumes of crystalloids acidosis hyperchloremic occurs with normal AG , there is a direct impact of this phenomenon in the days of hospital stay and costs day / patient. Key words: Hyperchloremic acidosis, crystalloids.

INTRODUCCION El restablecer el volumen intravascular en el enfermo con estado de choque es esencial para disminuir la respuesta inmunometablica asociada y disfuncin orgnica mltiple (DOM). Actualmente la correccin de hipovolemia se basa en el uso de cristaloides, coloides y hemoderivados. La eleccin de la solucin para este propsito es controversial sobre todo en los beneficios y efectos adversos de cada tipo de solucin. Cuando se administran cristaloides, la solucin salina 0.9% es frecuentemente administrada por ser isotnica con respecto al plasma. Sin embargo, importantes alteraciones en el equilibrio cido-base se desarrollan en pacientes a quienes se les infunden grandes volmenes de esta solucin. Esta entidad es descrita como acidosis metabolica hiperclormica (AMH) 7, 12 . Las consecuencias clnicas que esta entidad genera son secundarias a la acidemia a nivel sistmica, tisular y celular.. La acidosis metablica hiperclormica es una alteracin cido base frecuente no identificada y es secundaria a reanimaciones agresivas y al uso no racional de la solucin salina al 0.9%, la cual est constituida por 154 mEq/l de Na+, 154 mEq/l de Cl- y pH de 5.0, omolaridad 308. La descripcin de la AMH data de principios del Siglo XX y hasta aos recientes gener controversia en relacin al principio fsico-quimico que la genera. La explicacin clsica de esta entidad conllevo al concepto de acidosis dilucional1,3 por disminucin en la concentracin de HCO3- secundaria al volumen infundido. Sin embargo este modelo no se explica por lo siguiente: a). Al tratarse de una dilucin se vera afectados tanto los cidos como las bases y por lo tanto no preferencialmente el HCO3-. b). El in HCO3- est en equilibrio con el CO2 y qumicamente la expansin del volumen intravascular no afecta esta relacin, la cual se mantiene a grados extremos de dilucin. El modelo fsico-qumico cuantitativo de Stewart para el anlisis de las alteraciones acido base (AB) en aos recientes ha fundamentado la etiologa de la Acidosis metablica hiperclormica. El Dr. Stewart, a diferencia de lo propuesto por Henderson Hasselbalch a principios del siglo pasado, considera como variables independientes para la determinacin del pH en los lquidos corporales a: la presin del dixido de carbono (pC02), la diferencia de iones fuertes aparente y efectivo (DIF) y la concentracin de cidos no voltiles dbiles (ATOT) determinados por albmina y fosfatos. Esta teora se desarrolla a partir de la ley de la electroneutralidad, que postula que en soluciones acuosas la suma de todos los iones cargados positivamente debe ser igual a la suma de todos los iones cargados negativamente y la ley de conservacin de la masa, que postula que la cantidad de una sustancia permanece constante a menos que sta sea adicionada o generada, removida o destruida .

En este modelo fsico-matemtico el origen de los iones hidrgeno en los compartimentos coroporales (H+) esta determinado por la disociacin del agua, la cual dependen de la concentracin de la PCO2, la DIF y los ATOT Las consecuencias de la administracin de soluciones salinas isotnicas de manera excesiva en la reanimacion inicial sobre la concentracin de H+ se explica mediante el anlisis y clculo de la DIF. Un in fuerte se define como aquel que est completamente disociado a pH fisiolgico. El Na+ y el Cl- son los principales iones fuertes del plasma y su relacin relativa es 1:1. La DIFa resulta de la diferencia de cationes y aniones en los lquidos del organismo con valores normales plasmticos de 40 a 42. (Ecuaciones 1,2 y 3)

DIFa = Na+ + K+ + Ca++ + Mg++ (Cl- + Lactato).Ecuacin 1

Ca mmol/l = Ca (mg/dl) x 10/40 Ca mEq/l = Ca mmol/l x 2 ..Ecuacin 2

Mg mmol/l = Mg (mg/dl) x 10/24.3 Mg mEq/l = Mg mmol/l x 2 .Ecuacin 3 *valor normal 40 meq/L El cloro corregido (Cl Corr) se obtiene con la ecuacin 4 Cl Corr = Cl medido x (140/Na medido) ..Ecuacin 4 *valor normal <112 meq/L Para mantener el principio de la electroneutralidad a nivel sistmico una disminucin del DIFa por incremento en la concentracin de cationes, los H+ incrementaran su concentracin por ser aniones dbiles por lo que producir acidosis metablica. La administracin de grandes cantidades de solucin salina isotnica no balanceada al 0.9% en el paciente grave disminuye la DIF plasmtica y produce AMH 13, 15. En estudios doble ciego de pacientes con estado de choque hipovolemico, la reanimacin excesiva con soluciones salinas isotnicas al 0.9% se asocio a acidosis metablica de brecha anionica normal hipercloremica, disminucin del ndice de filtracin glomerular y disminucin de los flujos urinarios secundario a vasoconstriccin renal y aumento en la produccin de la hormona antiduretica.10,.Estudios comparativos de reanimacion empleando soluciones del tipo Ringer lactato en el paciente quirrgico demostraron que la cantidad de hemoderivados requeridos fue menor en este grupo en comparacin con los que se les administro soluciones isotnicas salinas al 0.9%2, 14

Actualmente la terapia con volmenes reducidos validada por protocolos de reanimacin dirigida por metas e hipotensin permisiva han mejorado la morbimortalidad en el paciente grave sin embargo la eleccin de la solucin ideal aun es motivo de controversia. Esta demostrado mediante analisis fsico-quimicos que la administracin liberal de soluciones salinas isotnicas no balanceadas al 0.9% produce acidosis metablica hipercloremica de brecha anionica normal con valores de DIF menor a 40 y cloro corregido de mas de 108 a 112 mEq/L. Las consecuencias son secundarias a la acidemia a nivel sistmico, tisular y celular e incremento en la morbimortalidad. La AMH es un epifenmeno secundario a la administracin liberal y excesivo de soluciones isotnicas como la solucin salina al 0.9% Es una entidad frecuente y no reconocida secundaria a una alteraciones de la electroneutralidad de todos los compartimentos corporales. En el Hospital general Xoco la reanimacin excesiva de este tipo de soluciones impacto en el tiempo de estancia hospitalaria, en la cantidad de hemoderivados requeridos y en la disminucin de la funcin renal del paciente grave. Se ha buscado la solucin parenteral ideal y se han propuesto aun en fase experimental, soluciones balanceadas8,9 y hemoderivados sintticos, sin embargo, lo mejor es remontarnos al principio fundamental de la medicina lo primero es no hacer dao 5.

MATERIAL Y METODOS

El presente es un estudio retrospectivo para determinar la presencia de acidosis hiperclormica asociada al uso de soluciones cristaloides en pacientes con trauma que ingresaron la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Xoco. Se revisaron los expedientes de los pacientes atendidos por trauma durante el periodo 26 de diciembre de 2008 a 25 de junio de 2009. Se registro, la edad, sexo, tipo de padecimiento; traumtico o mdico. Probabilidad de muerte por medio de las Escala de APACHE II e ISS, Motivo de egreso, horas en urgencias y/o quirfano previo a su ingreso a UCI, das estancia en UCI, costo de atencin por das estancia en UCI, estimado por medio del Proyecto SiGenera. En todos los pacientes se reviso el registro de caractersticas y cantidad de soluciones administradas previo al ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos. En todos los casos, se registro el reporte de Gases en Sangre Arterial, electrolitos sricos, lactato reportado durante las primeras 6 horas de estancia en la UCI. Con estos resultados se calculo el AG = Na Cl HCO3, se estimo la razn de error o valor predictivo para acidosis metablica. Este modelo matemtico, propone que las concentracin de hidrogeniones son directamente proporcional a la concentracin de coloro srico e inversamente proporcional a la concentracin de de lactato y dficit de base.

pH:Cl = (Na (Cl HCO3) / Lactato EB Donde, pH:Cl es la razn de error para predecir el grado de acidosis por hipercloremia

pH Acidosis hiperclormica = pHa - pH:Cl, cuando el anin gap es normal.

Criterios de inclusin: Se incluyeron 83 pacientes atendidos por patologa traumtica en la Unidad de Cuidados Intensivos durante el periodo de estudio. Criterios de exclusin; Fueron excluidos 12 pacientes referidos de otra unidad, sin importar la institucin, 2 pacientes referidos de hospitalizacin y 2 pacientes que reingresaron a la UCI. Criterios de eliminacin: 48 pacientes, sin reporte de laboratorio, que no se hubiese registrado la terapia de reemplazo de volumen utilizada en urgencias y/o quirfano previo a su ingreso a UCI. El anlisis de los resultados se realizo mediante escalas frecuencia y tendencia. As como mediante t Student apareada para determinar diferencia de proporciones de dos muestras en una misma poblacin con una p<0.01 con n=19 (n -1 gl =0.01 de sgnificancia). Donde P<0.01 Ho = 1 2 = Ho = 1 = 2.

RESULTADOS Los datos demogrficos incluyeron 16 hombres y 3 mujeres; 16 ingresaron procedentes de quirfano, de los cuales fueron 15 hombres y 1 mujer; y 3 directamente de la sala de urgencias, de los cuales 2 fueron mujeres y 1 hombre; el tiempo de estancia hospitalaria antes de su ingreso a la UCI fue de 10.89 + 7.16 horas; con una probabilidad de muerte por APACHE II de 15.15 + 4.48 y por ISS de 11.26 + 3.66 (tabla 1). A su ingreso se cuantific la cantidad de cristaloides administrados en los servicios de procedencia, urgencias y/o quirfano, con un total de 72, 253 ml (solucin salina 0.9% 2250.17 + 2190.63, total: 40,503ml; solucin Hartmann 2442.30 + 1705.15, total: 31, 750ml). (tabla 2). Tras la administracin de cristaloides, el pH disminuy significativamente 7.30 + 0.11; el HCO3- tambin disminuy 16.48 + 4.82, los valores de lactato se encontraron en 3.47 + 0.87; el Cl- se increment con un valor posterior a la infusin de cristaloides de 109.21 +

4.45. el AG se encontr en 11.4 + 3.57 y la razn de error para predecir el grado de acidosis por hipercloremia en 0.4057 + 0.19 (p> 0.01). (tabla 3). Los pacientes tuvieron un tiempo de estancia en UCI de 6.42 + 4.85 das, los cuales egresaron: 14 por mejora, 2 por traslado, 1 por mximo beneficio y 2 por defuncin. Mediante el proyecto SiGenera se pudo calcular el costo de atencin da/paciente, resultando en 51, 625.76 pesos. (tabla 1). DISCUSIN La reanimacin con cristaloides, coloides y hemoderivados ha sido la piedra angular del tratamiento del estado de choque. Hasta la actualidad no se cuenta con la solucin ideal para mantener una adecuada perfusin tisular y evitar la fuga capilar. Tradicionalmente san utilizado soluciones cristaloides isotnicas no balanceadas como la solucin salina al .9%. Se ha demostrado que la sobre-reanimacin con este tipo de soluciones produce acidosis metablica hipercloremica de brecha anionica normal por incremento en las concentraciones de cloro srico, aumento en la carga anionica a nivel plasmtico y disminucin de la diferencia de iones fuertes. En este estudio se demostr que la carga excesiva de cloro por administracin excesivas de soluciones isotnicas utilizadas para la reanimacin de pacientes con choque hipovolemico en reas previas a su ingreso a la unidad de terapia intensiva produce AMH, estancia hospitalaria prolongada e incremento en los costos de atencin en la unidad de terapia intensiva. Ante la falta de todos los parmetros requeridos para la medicin de la diferencia de los iones fuertes (magnesio, albumina, fosforo, calcio) al ingreso hospitalario del paciente grave se propone la medicin de los marcadores globales de perfusin q determinan la concentracin de iones hidrogeno. CONCLUSIONES Nosotros podemos recomendar el uso de esta ecuacin dado que es un modelo sencillo con estudios que son rutinarios y q pueden permitir evaluar nivel de intervencin cuando se inicia la reanimacin hdrica.

TABLAS

Tabla No. 1 Caractersticas de los pacientes incluidos en el estudio No Quirrgicos Caractersticas N=3 Genero Hombre Mujeres Edad Probabilidad de Muerte APACHE II ISS Motivo de Egreso Mejora Traslado Mximo Beneficio Defuncin Horas en Urgencias/Quirfano Das Estancia Costo de Atencin (Da/paciente) 2 1 13.33 10.06 12 2 1 1 10.43 6.83 14 2 1 2 10.89 7.16 14.33 3.51 10.66 0.57 15.31 4.72 11.37 3.99 15.15 4.48 11.26 3.66 1 2 54.66 28.74 15 1 30.81 11.89 16 3 34.57 16.99 N = 16 N = 19 Quirrgicos Total

4.33 4.16 34.910.66

6.81 4.99 80488.31

6.42 4.85 51.625.76

Tabla No. 2 Esquema de Terapia de Reemplazo de volumen No Quirrgicos Caractersticas N=3 Ingresos Cristaloides Salina al 0,9% (40,503 ml) Lactato de Ringer (31,750 ml) Coloides Gelatinas (6500 ml) Almidn (2000 ml) Derivados de Sangre Concentrado eritrocitario (4850 ml) Plasma (1900 ml) Promedio Ingreso (87503 ml) Egreso Diuresis (28,502 ml) Hemorragia (18,015 ml) Otros (10,510 ml) Promedio Egreso (57,025) Balance (67536 ml) 2560 3628,67 600 425 318.19 3043,33 3255.17 3326.66 3061.80 1301.31 205.7 174.5 1802.26 1073.33 685.38 2993.5 2457.86 3597.25 2754.90 1500.05 2244.49 1637.72 1744.07 95.45 634.18 3001.36 2492.37 3554.52 2492.37 300 300 5290.33 5813.83 568.75 352.47 320 109.54 4477 2526.39 538.88 341.66 316.66 98.31 4605.42 3026.76 500 600 388.73 666.66 288.67 590.90 370.01 666.66 288,67 3515.32 3887.68 2112.5 2669.32 1913.97 1804.56 2502.27 1659 2250.17 2190.63 2442.30 1705.15 N = 16 N = 19 Quirrgicos Total

Tabla No. 3 Promedio de reporte de Gases Arteriales, electrolitos y lactato Tipo de Estudio Gases en Sangre Arterial pH HCO3 EB Lactato Electrolitos Sricos Sodio Cloro Modelo para estimar acidosis Hiperclormica Anin Gap pH:Cl ph Estimado T 11.4 3.57 0.4057 0.19 (p>0.01) t = 3.117 139.07 3.86 109.21 4.45 7.30 0.11 16.48 4.82 -8.9 5.03 3.47 0.87

t = n-1 gl n=19 (t Student muestras apareadas)

Tabla No. 4 Cristaloides infundidos (ml), reportes de pH, razn de error y AG por paciente.

SALINA 0.9%

HARTMAN

CRISTALOIDES

pH

RAZON DE ERRROR 0,45 0,10 0,85 0,39 0,36 0,65 0,36 0,46 0,46 0,55 0,35 0,58 0,466 RAZON DE ERRROR 0,45 0,10 0,85 0,39 0,36 0,65 0,36 0,46 0,46 0,55 0,35 0,58 0,466

ANION GAP 9.7 6.2 16.4 10.7 11.3 17.7 14.8 14.3 7,00 11,00 7.7 26.8 13,00 ANION GAP 9.7 6.2 16.4 10.7 11.3 17.7 14.8 14.3 7,00 11,00 7.7 26.8 13,00

2350 700 1100 2700 350 3500 1000 6685 1000 250 1446 0 1579 SALINA 0.9%

0 4800 225 0 4000 0 5250 1875 1000 3500 0 2000 0 HARTMAN

2350 5500 1325 2700 7050 3500 6250 8560 2000 3750 1446 2000 1579 CRISTALOIDES

7,43 7,18 7,4 7,22 7,29 7,36 7,35 7,43 7,38 7,43 7,38 7,19 7,25 pH

2350 700 1100 2700 350 3500 1000 6685 1000 250 1446 0 1579

0 4800 225 0 4000 0 5250 1875 1000 3500 0 2000 0

2350 5500 1325 2700 7050 3500 6250 8560 2000 3750 1446 2000 1579

7,43 7,18 7,4 7,22 7,29 7,36 7,35 7,43 7,38 7,43 7,38 7,19 7,25

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Transferencia de Derechos de Autor Acerca del Trabajo Titulado Acidosis Hipercloremica Asociada a Reanimacin Hdrica Con Cristaloides : Evaluacin Mediante Un Modelo Matemtico A Su Ingreso A UCI

Nombre del autor: Alma Fabiola Sotol Torres Residente de Primer Ao Especialidad Medicina del Enfermo en Estado Critico S.S.D.F

Los autores certifican que el articulo arriba mencionado es trabajo original y que no ha sido previamente publicado. Tambin manifiestan que, en caso de ser aceptado para publicacin en la Revista de la Asociacin Mexicana de Medicina Crtica y Terapia Intensiva ,los derechos de autor sern transferidos a la Asociacin Mexicana de Medicina Crtica y Terapia Intensiva.

Autor 1: Alma Fabiola Soto Torres Autor 2: Fortuna Custodio Jorge A Autor 3: Fierro Flores Lauro L
Autor 4: Rivera Marchena Jos R.

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Autor 5: Cedillo Torres Hctor Autor 6: Rodrguez Saldaa Rita

Autor 7: Rodrguez Mendoza Martn

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Autor 8: Minerva Roldan Garcia

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Direccin del autor: Unidad de Cuidados Intensivos Av. Mxico Coyoacn SN Planta Baja. Colonia General Pedro Mara Anaya. 03340, Benito Jurez, Distrito Federal 56 05 59 80 ucixoco@hotmail.com . www.ucixoco.com.mx Publicado en : Hospital General Xoco Secretaria de Salud del DF Unidad de Cuidados Intensivos

Mexico DF a 31-JULIO-2009