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Couttolenc
IBEDESS
Instituto Brasileiro para Estudo e Desenvolvimento do Setor de Sade
Editora Singular
Editora Singular
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) (Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) L16d La Forgia, Gerard M. Desempenho hospitalar no Brasil: em busca da excelncia. / Gerard M. La Forgia, Bernard F. Couttolenc. So Paulo: Singular, 2009. 496 p. ISBN: 978-85-86626-45-6 Traduo de Hospital Performance in Brazil: The Search for Excellence. Apoio do Instituto Brasileiro para o Estudo e o Desenvolvimento do Setor de Sade (IBEDESS) e do Banco Mundial. 1. Hospital, administrao. 2. Hospital, anlise, Brasil. 3. I. Instituto Brasileiro para o Estudo e o Desenvolvimento do Setor de Sade (IBEDESS). II. Banco Mundial. III. Couttolenc, Bernard F. IV. Ttulo. CDD: 362.110981
Hospital Performance in Brazil: The Search for Excellence Copyright 2009 by The International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank This work was originally published by The World Bank in English as Hospital Performance in Brazil: The Search for Excellence in 2008. This Brazilian Portuguese translation was arranged by Editora Singular. Editora Singular is responsible for the quality of the translation. In case of any discrepancies, the original language will govern. The findings, interpretations, and conclusions expressed herein are those of the author(s) and do not necessarily reflect the views of the Executive Directors of The World Bank or the governments they represent. Desempenho Hospitalar no Brasil: Em Busca da Excelncia Copyright [2009] The International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank Este trabalho foi publicado originalmente em ingls pelo Banco Mundial como Hospital Performance in Brazil: The Search for Excellence in 2008. Esta traduo para o portugus foi preparada pela Editora Singular. A Editora Singular responsvel pela qualidade da traduo. Em caso de disprepncias, predomina o idioma original. Os resultados, interpretaes e discusses desenvolvidas nesse trabalho so de responsabilidade dos autores e no refletem necessariamente a opinio dos Diretores Executivos do Banco Mundial ou do governo que eles representam. O Banco Mundial no garante a exatido dos dados inclusos no presente trabalho. As fronteiras, cores, denominaes e outras informaes mostradas em qualquer mapa deste trabalho no implicam nenhum julgamento por parte do Banco Mundial relativo ao status de nenhum territrio nem endossam ou demonstram aceitao de tais fronteiras. Direitos e autorizaes O material contido neste trabalho possui direitos reservados e protegidos por lei. Cpia e/ou transmisso de partes ou do contedo integral desse trabalho sem permisso podem constituir violao da legislao aplicvel. O Banco Mundial estimula a disseminao do presente trabalho e, via de regra, ir prontamente autoriz-la. Para a permisso de fotocpia ou reimpresso de qualquer parte deste trabalho, favor enviar solicitao com informaes completas para Copyright Clearance Center, Inc., 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923, USA, telefone 978-750-8400, fax 978-750-4470, www. copyright.com. Quaisquer outras questes relativas a direitos ou autorizaes, incluindo direitos subsidirios, devem ser endereadas para Office of the Publisher, The World Bank, 1818 H Street, NW, Washington, DC 20433, USA; fax 202-5222422, e-mail <pubrights@worldbank.org>. Reviso Tcnica: Bernard F. Couttolenc Assistncia Editorial: Paola Morsello Diagramao Eletrnica: Microart Editora Singular 2009 Editora Singular, Rua Jos Nbrega Barbosa n. 100, 02336-090 So Paulo Brasil Tel/Fax: 55 11 3862-1242 www.editorasingular.com.br
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Introduo
Por que Este Livro Necessrio? Objetivos, Abordagem e Estrutura Conceitual Pblico-alvo e Ambiente Poltico Sumrio dos Captulos Fontes e Advertncias Notas
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Contratualizao com Hospitais Privados no SUS Concluses e Recomendaes ANExO 4A: Caractersticas e Efeitos dos Principais Mecanismos de Pagamento a Prestadores (MPP) ANExO 4B: Histrico dos Mecanismos Pblicos de Pagamentos a Hospitais ANExO 4C: Mecanismos de Pagamento a Prestadores Utilizados pelo SUS ANExO 4D: Aumentos Diferenciais nas Tabelas de Reembolso, 1995-2001 ANExO 4E: Da AIH ao DRG Notas
148 157 163 166 168 170 171 175 179 180 183 194 197
Arranjos Organizacionais: Marcos Conceituais e Literatura Arranjos Organizacionais nos Hospitais Pblicos Brasileiros Anlise Comparativa das Caractersticas Organizacionais dos Hospitais Pblicos Estruturas Organizacionais do Setor Privado e Arranjos de Governana Comparao do Desempenho de Hospitais sob Diferentes Arranjos de Propriedade e Organizacionais 204 Resumo da Avaliao 212 ANExO 5A: Arranjos Organizacionais em Hospitais Pblicos e Privados no Brasil: Resumo 218 ANExO 5B: Matriz: Caractersticas dos Arranjos Organizacionais nos Hospitais Pblicos Brasileiros 222 ANExO 5C: Metodologia para Anlise de Hospitais Alternativos e Tradicionais 228 ANExO 5D: Metodologia para Anlise Comparativa de OSS e Hospitais da Administrao Direta 232 ANExO 5E: Matriz: Arranjos Organizacionais em Hospitais Europeus 233 Notas 235
Abrindo a Caixa-Preta: A Relao entre Arranjos Organizacionais, Comportamentos Gerenciais e Desempenho em Hospitais Pblicos e Privados 241
Prticas Gerenciais em Hospitais Pblicos A Experincia Brasileira com Converso de Hospitais: Superando Obstculos na Gesto Financeira e de Recursos Humanos Experincia Internacional com Converso de Hospitais Prticas Gerenciais no Setor Privado Filantrpico Resumo da Avaliao e Recomendaes Anexo 6A: Pontos Fortes e Fragilidades do Regime Pblico de Compras, Recursos Humanos e Oramento ANExO 6B: Comparao das Caractersticas do Regime de Trabalho dos Mdicos sob Diferentes Arranjos Organizacionais em Hospitais Pblicos e Filantrpicos Notas 242 261 270 274 278 285 287 289 295 296 298 321 323
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ANExO 7B: Problemas Relacionados a Processos nos Hospitais Brasileiros e suas Possveis Causas 324 Notas 326
367 369 370 372 377 378 384 388 401 405 410 411 431
Concluses e Recomendaes
Problemas do Setor Hospitalar Brasileiro Aproveitando a Base de Inovaes e Experincias Brasileiras O que Pode ser Feito? Polticas Prioritrias Implementando as Mudanas ANExO 9A: Polticas e Aes Recomendadas Notas
Figuras
1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12 2B.1 3.1 Marco Conceitual para o Desempenho Hospitalar Principais Atores e Fluxos de Financiamento no Setor Hospitalar Brasileiro Distribuio do Gasto Nacional em Sade, por Fonte, 2004 (em milhes de R$) Tendncias no Financiamento do SUS, por Fonte, 1985-2004 Fluxos de Pagamentos e Repasses para Hospitais do SUS Hospitais, por Tamanho e Esfera, 2002 Tendncias de Longo Prazo na Oferta de Leitos, 1976-2002 Pacientes Privados e do SUS, 2002 Internaes, por Clientela e Esfera do Hospital, 2002 Fontes de Financiamento da Ateno Hospitalar, 2002 Gasto Hospitalar, por Esfera e Natureza dos Hospitais, 2002 Gasto Hospitalar, por Elemento de Despesa, 2002 Gasto Hospitalar do SUS, por Tipo de Servio, 2002 Custos Hospitalares Totais por Tipo de Gasto, EUA, Ano Fiscal 2003 Distribuio de Casos e Custos, por ndice de Case Mix, 2001 5 28 29 29 32 33 34 38 39 40 41 41 42 51 62
Prefcio
setor de sade brasileiro conheceu avanos significativos nos ltimos anos, no obstante os grandes desafios que se apresentam. Nossa populao cresce e se torna mais idosa, mais urbana e tambm mais consciente dos seus direitos relativos sade. Taxas crescentes de doenas crnico-degenerativas e de violncia, alm de nveis ainda elevados de doenas infecciosas, afetam desigualmente os vrios segmentos sociais do Pas. Apesar da expanso de sua cobertura, nosso sistema de sade ainda enfrenta limitaes na qualidade da ateno, na incorporao de novas tecnologias, na gesto de seus recursos e na distribuio equitativa dos servios. Conscientes da necessidade de mudar esse cenrio e superando suas divergncias histricas, algumas das mais representativas entidades de sade de Minas Gerais criaram o Instituto Brasileiro para Estudo e Desenvolvimento do Setor de Sade IBEDESS. Sua finalidade buscar solues inovadoras para os problemas do setor sade, que resultem no maior benefcio possvel para toda a populao. Para isso, o IBEDESS vem promovendo o dilogo das entidades de sade com os cidados e as instituies, que utilizam seus servios e financiam sua operao. Tambm busca novas formas de cooperao entre o SUS e a Sade Suplementar, visando elaborar proposies mutuamente satisfatrias para os problemas comuns. Como parte desse esforo, o IBEDESS tem a honra de patrocinar a publicao, em Portugus, deste livro em parceria com Banco Mundial, que promoveu sua publicao original em Ingls, com o apoio do Department for International Development (DFID), do Reino Unido. Nosso reconhecimento a Jerry La Forgia, do Banco Mundial, e a Bernard Couttolenc, da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, que foram os responsveis pela preparao desta preciosa obra, baseada em diversos estudos avaliativos realizados por outros renomados especialistas brasileiros. Depois de uma anlise das caractersticas essenciais do setor hospitalar brasileiro, o livro focaliza vrias dimenses especficas relacionadas com a eficincia, a organizao e o desempenho dos hospitais, assim como a qualidade da ateno por eles prestada. No captulo final, so apresentadas as concluses e recomendaes de polticas para superar os problemas identificados, fomentando a reflexo e a produo de consensos que contribuam para a perspectiva de uma reforma hospitalar no mdio prazo. O IBEDESS est confiante de que esta publicao contribuir muito efetivamente para a definio e a implementao de solues adequadas para muitos dos problemas atualmente enfrentados pelo sistema de sade brasileiro. Belo Horizonte, 31 de julho de 2008. Carlos Eduardo Ferreira Presidente do IBEDESS Entidades integrantes do IBEDESS: Associao Brasileira de Medicina de Grupo de Minas Gerais ABRAMGE-MG
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Prefcio
Associao de Hospitais de Minas Gerais AHMG Associao Mdica de Minas Gerais AMMG Associao dos Servios Assistenciais de Sade Prprios de Empresas de Minas Gerais ASASPE Federao Nacional das Cooperativas Mdicas FENCOM Federao das Santas Casas e Hospitais Filantrpicos de Minas Gerais FEDERASSANTAS Federao das UNIMEDs do Estado de Minas Gerais UNIMED-MG Sindicato dos Hospitais de Minas Gerais SINDHOSP-MG Sociedade Mineira dos Mdicos Gestores SOMIMG Unio Nacional das Instituies de Autogesto em Sade de Minas Gerais UNIDAS-MG UNIMED Belo Horizonte Cooperativa de Trabalho Mdico UNIMED-BH
Apresentao
ateno sade representa um quebra-cabea para todos os pases, e os hospitais so os componentes mais importantes e onerosos de qualquer sistema de sade. Nos pases de renda baixa e mdia os hospitais so o centro do sistema de sade. Mesmo nos pases mais pobres, os hospitais constituem o foco primordial da capacitao profissional e a referncia para todo o sistema de sade. Nesses pases, os hospitais formam a base para um bom atendimento sade. No entanto, em muitos dos pases em desenvolvimento os hospitais tm sido sistematicamente negligenciados. A gama de servios oferecidos pelos hospitais de tratamentos clnicos de alta tecnologia a cirurgias complexas, da contabilidade complexa a servios bsicos de hotelaria torna a sua administrao complexa e cara e a sua superviso e controle extremamente desafidores. Assegurar o controle sobre essas complexas entidades requer profundidade e amplitude de conhecimentos para compreender todos os componentes de um hospital e integr-los efetivamente, ao passo que monitorar o desempenho e o uso dos recursos requer informaes confiveis e atualizadas o que pode ser difcil de alcanar nos pases em desenvolvimento. Desse modo, nos pases em que os hospitais so o centro do sistema de sade e uma expressiva parcela dos gastos em sade se destina a mant-los, os hospitais podem se tornar caixaspretas dispendiosas, que devoram recursos mas oferecem um conjunto de produtos pouco homogneo e difcil de quantificar. Este livro combina um abrangente panorama do setor hospitalar brasileiro com anlises em profundidade dos elementos-chave necessrios para promover e assegurar a excelncia no desempenho hospitalar. Isso feito de uma maneira acessvel e dentro do contexto organizacional e financeiro do pas. Assim, o livro oferece recomendaes especficas que chegam ao mago dos problemas, bem como aponta quais abordagens e modelos so adequados nesse contexto. As prprias recomendaes so baseadas nas experincias bem-sucedidas no Brasil, e tambm remetem a experincias internacionais pertinentes ao contexto brasileiro a fim de ampliar as opes de polticas. Mas os autores do um passo alm ao oferecer recomendaes sobre implementao, enfatizando a necessidade de fortalecer as estruturas de governana, melhorar a responsabilizao e aperfeioar o gerenciamento dos recursos. Um dos maiores desafios do sistema de sade brasileiro consiste em compreender as experincias altamente criativas porm no sistemticas que surgem na gesto da sade em vrios pontos do Pas. Tendo sido um dos pioneiros no financiamento de hospitais sob a modalidade de grupos de diagnstico relacionados (reembolso de um valor fixo por diagnstico), o SUS deixou de avaliar adequadamente a efetividade da implementao desse sistema ou de adapt-lo a um contexto em rpida transformao. Em consequncia, no foram colhidos todos os benefcios potenciais dessas inovaes. De modo similar, o Brasil tem introduzido modos inovadores de responsabilizao dos hospitais pblicos. Um exemplo importante a experincia do estado de So Paulo
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Apresentao
em tornar os hospitais pblicos mais autnomos e atribuir aos gestores a responsabilidade pelo desempenho dessas unidades, propiciando ao mesmo tempo incentivos ao desempenho e flexibilidade na implementao. Essa experincia representa um avano importante no s em virtude de seu quadro de referncia criativo, mas tambm porque foi efetivamente implantada um fator crucial, j que muitos hospitais que desenvolvem experincias similares so limitados na sua capacidade de tomar decises, o que enfraquece sua autonomia. Este livro reuniu uma abundncia de experincias e evidncias que ir informar os governos federal, estaduais e municipais, bem como os hospitais privados, sobre esforos bem-sucedidos, como aquele de So Paulo, para aumentar a eficincia e a qualidade dos hospitais. O livro oferece uma importante orientao para os formuladores de polticas no Brasil, mas contm lies para outros pases de renda mdia que enfrentam problemas similares para avaliar seus hospitais e buscam encontrar solues inovadoras e efetivas para problemas difceis. As relaes entre arranjos organizacionais, prticas de gesto e desempenho so problemas universais, e novas ideias podem ser replicadas se forem cuidadosamente avaliadas e compreendidas. Por exemplo, os pases da Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE) continuam a buscar melhoramentos em seus sistemas de sade. O desafio maior entre os pases mais ricos como, ao mesmo tempo, manter a qualidade e conter os custos. As ideias aqui apresentadas oferecem sugestes valiosas para o duplo problema da qualidade e da conteno de custos. O livro leitura imprescindvel para formuladores de polticas e, administradores e planejadores hospitalares tanto do setor pblico como do setor privado. um guia para uma melhor assistncia sade, algo sobre o que todos concordamos ser um bem universal e uma prioridade pblica. Maureen Lewis Economista-chefe de Desenvolvimento Humano do Banco Mundial
Agradecimentos
ste livro foi patrocinado pelo Banco Mundial e recebeu apoio financeiro adicional do Department for International Development (DfID), do Reino Unido. Os autores agradecem a esse apoio. Gerard M. La Forgia, do Departamento do Desenvolvimento Humano para a Amrica Latina e Caribe do Banco Mundial, idealizou e coordenou o trabalho. Contou-se no Brasil com a colaborao do Ministrio da Sade, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), e da Organizao Nacional de Acreditao (ONA). O livro se baseou amplamente em estudos elaborados para o Banco Mundial e seus associados pelos seguintes pesquisadores: Nilson Costa, Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP/FIOCRUZ) Bernard Couttolenc, Interhealth Ltda e Universidade de So Paulo (USP) Afonso Jos de Matos, Planejamento e Organizao de Instituies de Sade (PLANISA) Leni Dias, PLANISA Flavia Freitas, ANVISA Fbio Gastal, ONA Marcos Kisil, USP Adlia Maral dos Santos, ANVISA Jos Mendes R., ENSP/FIOCRUZ Eugenio V. Mendes, consultor independente Luis Fernando Rolim Sampaio, consultor independente April Harding foi co-autora do captulo de concluso e tambm contribuiu com valiosas observaes sobre outros captulos. James Allen auxiliou no esboo do captulo 7. Maureen Lewis, Loraine Hawkins, Andr Medici e Toomas Palu ofereceram comentrios muito teis para a reviso (peer review). Tambm gostaramos de agradecer a Kathleen A. Lynch por sua rigorosa reviso do original em ingls e a Marize Fatima de Santos, Carla Zardo e Adriana Paula Sales Correa por seu auxlio na formatao da verso original em ingls.
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Sobre os autores
Gerard (Jerry) M. La Forgia especialista-chefe em sade do Banco Mundial e atualmente trabalha em So Paulo. J atuou nos seguintes pases: Argentina, Colmbia, El Salvador, Equador, Guatemala, India, Mxico, Nicargua, Panam e Uruguai. Sua produo recente inclui a organizao do volume Health system innovations in Central America: lessons and impact of new approaches (Banco Mundial, 2005) e a coordenao do estudo Brasil: governance in Brazils Unified Health System (SUS) (Banco Mundial, 2007). Anteriormente, foi pesquisador-associado do Urban Institute (Washington, DC) e especialista em sade do Banco Interamericano de Desenvolvimento. Tem doutorado em administrao de servios de sade pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de Pittsburgh. Bernard Couttolenc doutor em economia da sade pela Universidade Johns Hopkins (Baltimore) e mestre em administrao de servios de sade pela Escola de Administrao de Empresas da Fundao Getulio Vargas (So Paulo). Tem mais de vinte anos de experincia em consultoria nas reas de economia da sade, administrao e planejamento de servios de sade e reforma do setor sade. Trabalhou em vrios pases em desenvolvimento, incluindo Angola, Repblica Dominicana, Repblica do Laos e Belize. professor e pesquisador da Faculdade de Sade Pblica da USP.
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Introduo
s hospitais so o centro do sistema de sade no Brasil. Sozinhos, respondem por dois teros dos gastos do setor e boa parte dos servios produzidos. Neles est empregada a maioria dos mdicos, enfermeiros e outros profissionais da rea de sade. As instituies hospitalares lideram a prestao de servios de sade e empregam os profissionais de ponta do Pas. So tambm centros de treinamento e o principal ambiente de desenvolvimento e adoo de novas tecnologias. Ao contrrio da maioria dos pases, o Brasil tem um sistema hospitalar altamente pluralista, composto por uma gama de arranjos financeiros, organizacionais e de propriedade (natureza e esfera administrativa na nomenclatura do SUS) que abrangem tanto o setor pblico quanto o privado. O Brasil tambm nico em sua longa tradio de financiar prestadores privados com recursos pblicos. Porm, como na maioria dos outros pases, o sistema brasileiro altamente estratificado. Um pequeno nmero de hospitais centro de excelncia mundial, mas, ainda que o pas apresente um sistema universal de sade, essas unidades tendem a atender apenas a uma minoria privilegiada. A maioria dos hospitais depende de financiamento pblico e est abaixo do padro razovel de qualidade. a eles que recorre a grande massa de brasileiros que no pode pagar por tratamento mdico ou contratar um plano de sade privado. O dinamismo a caracterstica mais interessante do sistema hospitalar brasileiro. No faltam ideias, inovaes e iniciativas para tentar corrigir as deficincias de hospitais com baixo desempenho. As bases para a mudana esto presentes em todo o sistema hospitalar. Os hospitais tm uma relao ambivalente com a sociedade brasileira. So, ao mesmo tempo, objeto de admirao e de desconfiana; venerados, mas temidos. Para mdicos especialistas, so o ambiente em que ocorrem revolues no tratamento, inovao tecnolgica e avano cientfico. Para os profissionais da sade pblica, representam uma espcie de imprio do mal, que privilegia a medicina de alta tecnologia e consome grandes quantidades de recursos, mas pouco contribui para a sade da populao. A maior parte dos brasileiros valoriza os hospitais. Para o bem ou para o mal, a populao os considera a primeira opo quando busca atendimento mdico. Alm disso, a qualidade e o tempo de espera observados em um hospital so o parmetro para julgar todo o sistema de sade. Os polticos consideram os hospitais uma grande oportunidade de angariar votos e costumam se fazer fotografar na inaugurao de uma nova ala, na entrega de um pronto-socorro reformado ou ao lado de um equipamento de ltima gerao. O comportamento de uma autoridade muda quando resultados negativos ou falhas hospitalares aparecem na capa dos jornais locais. Para a imprensa, os hospitais so fonte certa de notcias tanto no caso de inovaes mdicas e curas milagrosas como quando ocorrem eventos adversos e mortes evitveis. Em anos recentes, uma onda ininterrupta de notas negativas na imprensa quase sempre ligadas a casos isolados levou impresso geral de que muitos hospitais no so
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seguros. Uma parte das crticas injusta. No se pode culpar um hospital quando pacientes em estado avanado de uma doena que envolve risco de morte mulheres grvidas com presso alta ou convulses, crianas gravemente desidratadas ou pessoas vtimas de acidente vascular cerebral com presso arterial descontrolada acabam num pronto-socorro, sofrendo as consequncias da falta de acesso ateno primria, quando essas complicaes potenciais poderiam ser tratadas num estgio inicial.
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Introduo
novos arranjos organizacionais, tcnicas modernas de gerenciamento e prticas de melhoria da qualidade. Com isso, essas instituies se transformaram em centros de excelncia comparveis aos melhores hospitais existentes em pases de alta renda. Esses hospitais tambm costumam liderar os avanos em biomedicina e pesquisa clnica. A maioria ganhou o reconhecimento de programas nacionais e internacionais de acreditao. A cultura organizacional presente nessas instituies permite a adoo rpida de mudanas em tratamentos e tecnologias. Algumas dessas unidades obtiveram conquistas impressionantes, evidenciadas pelo reconhecimento internacional de sua qualidade de tratamento. Este livro busca reunir as lies obtidas dessas instituies de alto desempenho, em particular no que diz respeito estrutura organizacional e gesto da qualidade. Mas, na grande maioria dos hospitais brasileiros, o desempenho deixa a desejar, o que particularmente verdade em unidades que atendem populao carente. Nelas, falta informao, a baixa qualidade do atendimento sempre notcia, a produtividade minada pela ineficincia e a responsabilizao (accountability) obscura. Muitos esto em desacordo com a legislao sanitria brasileira. Essas unidades tm dificuldade em se adaptar a mudanas, fazendo uso de prticas e mtodos de gesto ultrapassados. Quais so as condies necessrias para transform-las em centros de alto nvel? Ou estaro fadadas condio de unidades de segunda ou terceira classe? Este volume busca responder a essas questes por meio de uma avaliao comparativa entre hospitais de baixo e alto desempenho no Brasil. Como ocorre em todos os pases, as evidncias apontam cada vez mais para amplas variaes na qualidade, na produtividade e nos custos nos hospitais brasileiros. luz dessa evidncia, cresce a demanda para que formuladores de polticas e atores do setor entendam os fatores presentes por trs de tais disparidades, a estrutura de incentivos que as produzem e, o mais importante, ofeream solues viveis para corrigir essas deficincias. Este relatrio tem por objetivo preencher lacunas analticas, lanando luz sobre fatores de sucesso e de fracasso. Tambm busca evidenciar mudanas efetivas possveis, trazidas da experincia brasileira e internacional, que possam conduzir a uma estratgia de reforma hospitalar e a um programa de fortalecimento de longo prazo. Finalmente, formuladores de polticas pblicas no Brasil cada vez mais se deparam com questes a respeito da configurao do subsistema hospitalar, do tamanho das instalaes existentes, do papel dos hospitais no sistema de sade e da complexidade dos tratamentos oferecidos. No Brasil, como em pases de renda mais alta, doenas crnicas so as principais causas de doena e morte. O tratamento de doenas crnicas realizado mais adequadamente por meio de redes organizadas de ateno que coordenam o atendimento entre prestadores e organizaes de sade em diferentes nveis. No entanto, as unidades de sade independentes voltadas para o tratamento de casos agudos dominam o panorama hospitalar brasileiro. Arranjos de redes ou ateno integrada entre nveis diferentes do sistema so raros, mesmo entre prestadores pblicos. Em parte devido s deficincias do sistema de ateno primria, um nmero inaceitvel de internaes por condies que poderiam ser tratadas de forma mais eficiente e mais barata em nvel ambulatorial. Alm disso, embora pesquisas internacionais estabeleam que os hospitais devam ter entre 100 e 200 leitos (Posnett 2002), para obter economia de escala e escopo e para garantir volume de atendimento suficiente para gerar ganhos de qualidade em procedimentos especficos, a maioria dos hospitais no Brasil tem menos de cinquenta leitos. Com base em dados disponveis, este relatrio busca analisar tendncias na estrutura e composio do sistema hospitalar, com destaque especial para as questes supracitadas.
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Em conjunto, essas esferas afetam diretamente os resultados do hospital, medidos pelo impacto no nvel dos pacientes, pela qualidade de tratamento, pela equidade, pela eficincia e pela satisfao dos pacientes. A figura 1.1 descreve esse marco conceitual. Este estudo enfoca elementos de cada uma das trs dimenses analticas, separando-as em seis dimenses de polticas que constituem elementos essenciais para o desenvolvimento de uma estratgia coerente e vivel de reforma hospitalar: estrutura e tendncias do subsistema hospitalar; alocao e uso de recursos no mbito dos hospitais; mecanismos de pagamento hospitalar; arranjos organizacionais e de governana; prticas de gesto; regulao e qualidade.
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Introduo
Desempenho organizacional
(Resultados, eficincia, qualidade, equidade, satisfao dos pacientes)
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de eficincia observadas nos hospitais brasileiros? Quais so as caractersticas das unidades de sade eficientes?
Prticas de Gesto
Prticas gerenciais so comportamentos organizacionais que respondem aos incentivos embutidos em arranjos organizacionais, sistemas de pagamento e ao ambiente de polticas de sade. A gesto composta por uma ampla variedade de funes clnicas e no-clnicas. Funes relacionadas gesto de recursos humanos so particularmente importantes para o desempenho, assim como as de compras, gesto financeira e contratualizao. O captulo 6 examina essas funes em hospitais pblicos e privados do Brasil e sua relao com os modelos organizacionais, na tentativa de responder s seguintes questes: Como prticas de gesto se relacionam com formas organizacionais? Como a relao entre prticas de gerenciamento
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Introduo
e arranjos organizacionais contribui para o desempenho? Pode o gerenciamento, sozinho, aprimorar o desempenho de forma sistemtica, sem que antes se d a modificao das estruturas organizacionais? Como hospitais pblicos com arranjos organizacionais e prticas de gerenciamento deficientes podem ser convertidos em centros de alto desempenho?
Regulao e Qualidade
No Brasil, assim como em outros pases, a qualidade da ateno se constitui numa preocupao crescente. Embora seja difcil de definir e ainda mais difcil de operacionalizar, a qualidade geralmente aceita como fator determinante para julgar o desempenho de um hospital. A melhoria da qualidade envolve trs tipos de interveno: criar um ambiente de estmulo qualidade por meio de um marco regulatrio e de incentivos financeiros; assegurar os meios e instrumentos para apoiar a qualidade ao nvel do sistema de sade; e estimular funcionrios atuando na linha de frente em pronto-socorros, salas de cirurgias e enfermarias a mudar seu comportamento. O captulo 7 descreve o estado atual da qualidade nos hospitais brasileiros, ao passo que o captulo 8 analisa mecanismos regulatrios e iniciativas para melhorar a qualidade de atendimento nos hospitais brasileiros. Algumas questes abordadas pela pesquisa so: Quais so os maiores problemas de qualidade e erros mdicos encontrados nos hospitais brasileiros? Quais abordagens voltadas para medir a qualidade de forma sistemtica e garantir essa qualidade em hospitais funcionam no Brasil? Que lies podem ser tiradas dessas experincias? Quais abordagens adotadas internamente pelos hospitais foram bem-sucedidas em identificar deficincias e modificar prticas clnicas? Qual foi o impacto do sistema de acreditao unificado estabelecido pelo Ministrio da Sade (MS) em 1997? Como expandir a acreditao para mais unidades?
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gastos pblicos, especialmente em reas sociais, um dos principais objetivos estratgicos apoiados pelo governo (Banco Mundial 2006b). Por sua vez, o MS deu alguns passos no sentido de colocar o desempenho hospitalar na agenda poltica. No final de 2004 o Ministrio publicou uma proposta de reforma hospitalar que inclua uma avaliao das deficincias na ateno hospitalar.4 Seis principais problemas foram destacados: oferta desorganizada de leitos, com excesso em algumas regies e carncia em outras; prticas administrativas deficientes; falta de informao sobre eficincia e qualidade; mecanismos de pagamento hospitalares que induzem a distores; ausncia de arranjos em redes vinculando os hospitais ateno ambulatorial; e alta variao no volume e na qualidade de servios entre hospitais. O presente livro apresenta uma anlise aprofundada desses problemas. A proposta do MS continha uma longa lista de recomendaes para aprimorar a gesto, o financiamento, a eficincia e a qualidade dos servios hospitalares. O Ministrio tem atuado, entretanto, em apenas um pequeno nmero dessas recomendaes: promovendo a reduo voluntria de leitos em pequenos hospitais (com menos de 30 leitos) ou a converso desses hospitais em centros de ateno ambulatorial; implementando contratos ou compromissos de desempenho com hospitais universitrios e vinculando uma parte do seu financiamento a um subgrupo de indicadores negociados; estabelecendo normas para a certificao de hospitais-dia; e criando ncleos de vigilncia epidemiolgica em hospitais. Infelizmente, h pouca informao disponvel sobre a extenso em que tais medidas foram implementadas. A proposta desencadeou um debate ainda em andamento a respeito de questes hospitalares em nvel municipal, estadual e federal. Constituem temas centrais abordados neste relatrio algumas das recomendaes propostas com o objetivo de aprimorar a autonomia hospitalar, simplificar e consolidar mecanismos de pagamento, estabelecer redes de ateno organizadas e avaliar e melhorar a qualidade. A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), rgo regulador dos planos de sade privados, em coordenao com seguradoras e operadoras de planos de sade, organizou um grupo de trabalho e uma srie de encontros sobre polticas e prticas para aumentar a eficincia e a qualidade de hospitais contratados por esses operadores privados. Um importante tema em discusso o desenho de incentivos financeiros para melhorar a qualidade do atendimento. Iniciativas do setor privado para melhorar o desempenho so um dos temas deste estudo. Em 2006 o MS anunciou uma srie de reformas, conhecidas como Pactos pela Sade. Essas reformas representam os primeiros passos de uma importante mudana nas relaes entre a esfera federal e as esferas subnacionais na rea de sade. Ao contrrio de regulamentos anteriores, que especificavam um modelo nico de organizao de servios, os pactos tm por objetivo conceder s entidades subnacionais a flexibilidade de determinar e organizar seus sistemas de ateno sade de acordo com o contexto local. No Brasil, o governo federal co-financia o sistema de sade, fazendo uso principalmente de um sistema de transferncias financeiras, e estados e municpios tm a responsabilidade pela prestao dos servios. Os pactos especificam metas de desempenho a serem negociadas com cada nvel de governo, e especificadas em contratos de gesto ou termos de compromisso intergovernamentais.5 A ideia que futuros aumentos no financiamento federal sejam vinculados a indicadores de desempenho estipulados nos contratos.6 A nova poltica tambm consolida mais de 80 modalidades de
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Introduo
repasse em seis grandes blocos. Embora essas mudanas ainda estejam em processo, os pactos estabelecem a base para uma orientao mais forte do governo federal para resultados. Finalmente, no incio de 2007 o MS desenvolveu uma proposta de lei para converter hospitais pblicos da administrao direta em fundaes independentes, regidas pelo direito privado. A proposta envolve o estabelecimento de conselhos de governana, com autoridade para tomada de decises referentes utilizao de todos os recursos. At a finalizao deste relatrio (dezembro de 2007), o projeto de lei ainda dependia de aprovao no Congresso.
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Desde a fundao do SUS, uma poltica implcita de promover a expanso da rede hospitalar com o objetivo de melhorar o acesso resultou na proliferao de pequenos hospitais 60% de todas as unidades em funcionamento tm menos de 50 leitos. Esse movimento teve implicaes importantes para a eficincia e a qualidade do atendimento. Apesar da expanso, graves disparidades regionais ainda persistem, especialmente no que diz respeito aos servios de referncia e alta complexidade. Essas disparidades tambm indicam a existncia de ineficincias, j que muitas reas metropolitanas apresentam densidade de equipamentos maior do que nos pases industrializados. A abundncia de servios de alta tecnologia e alto custo, nos quais o Brasil uma referncia internacional, contrasta com nveis medocres em indicadores bsicos de sade, como a mortalidade materna e neonatal. As questes de eficincia e qualidade, alm dos fatores que os determinam, so tratados nos captulos subsequentes.
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da DEA quanto as razes de funcionrios por leito indicaram um excesso de empregados em comparao com instituies de alto desempenho. O uso excessivo de recursos humanos representa uma grande fonte de ineficincia, e a taxa de funcionrios por leito est muito acima dos padres internacionais. Outros indicadores de produtividade e uso de recursos confirmaram as deficincias detectadas nas anlises da DEA e de benchmarking. A anlise de regresso mostrou que o tamanho das unidades, o giro de leitos e a relao entre o nmero de atendimentos de emergncia e o nmero de altas hospitalares tiveram um efeito positivo e altamente significativo no desempenho, confirmando os resultados da DEA. Tambm foi observado que 30% dos casos de internao poderiam ter sido tratados em ambulatrio. Essa taxa, considerada bastante alta, poderia ser reduzida significativamente se a rede de ateno bsica fosse mais resolutiva. Nenhuma evidncia conclusiva foi encontrada de que maior eficincia resulta em menor qualidade do atendimento. Finalmente, a inexistncia ou a precariedade de polticas nacionais de investimento em sade resultam em oferta excessiva de infraestrutura hospitalar e equipamento de diagnstico de alta tecnologia em algumas reas metropolitanas. Enquanto isso, reas mais remotas so carentes nesses quesitos.
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cem uma vez que se ajustam os custos por case mix. Hospitais privados que dependem dos pagamentos fortemente deficitrios do SUS alcanam bons ndices de eficincia, mas exibem baixa qualidade, sugerindo que a remunerao insuficiente a prestadores privados prejudicial qualidade do atendimento. O captulo tambm avalia a experincia de contratualizao do SUS. Embora o SUS tenha um longo histrico de contratao de hospitais privados e de terceirizao de servios mdicos e no-mdicos em hospitais, os contratos em geral so instrumentos passivos que carecem de especificao dos servios a serem prestados e da definio de resultados a serem alcanados. O desempenho, quando abordado, no est vinculado com o financiamento. Da mesma forma, os preos estipulados no tm relao com custos, e a gesto e monitoramento dos contratos fraca. De forma geral, o captulo aponta que os incentivos embutidos nos mecanismos de pagamento so diludos por conta de sua grande diversidade e inapropriados porque no tm relao com o custo real dos servios. A ausncia de informao confivel e sistemtica a respeito dos custos, a falta de ajuste em funo da severidade dos casos e as distores no sistema de pagamento de internaes do SUS (SIH, Sistema de Informao Hospitalar) tornam urgente a necessidade de reforma nos mecanimos de pagamento hospitalares no Brasil. Qualquer reforma deve ter ainda como preocupao central vincular o pagamento a resultados, por meio de contratos de desempenho.
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termos de produtividade, eficincia e qualidade. Hospitais pblicos governados por arranjos organizacionais de administrao direta ostentam os piores desempenhos entre todos. Hospitais pblicos autnomos tambm parecem conseguir maiores ganhos de eficincia e qualidade com o passar do tempo do que seus equivalentes no-autnomos. O tipo de arranjo organizacional mais promissor o dos hospitais pblicos administrados por OSS no estado de So Paulo. Entidades desse grupo rivalizam em eficincia com os hospitais privados com fins lucrativos, e a qualidade de ateno por eles proporcionada superior de hospitais pblicos semelhantes, regidos por arranjos organizacionais tradicionais. A experincia das OSS mostra que hospitais com independncia e flexibilidade para gerenciar seus recursos, definir o perfil de pacientes a serem atendidos (case mix), ajustar a capacidade, realocar recursos e realizar outras funes gerenciais apresentam melhor desempenho que instituies equivalentes que no gozam de tal independncia. Embora a independncia seja um ingrediente necessrio para melhorar o desempenho, pode no ser suficiente. Como mostrado no estudo das OSS, mecanismos de responsabilizao, como financiamento e contratos vinculados ao desempenho, combinados com o gerenciamento e monitoramento firmes dos contratos, contribuem para o desempenho. Finalmente, embora hospitais privados filantrpicos demonstrem um nvel intermedirio de eficincia, a insuficincia de informao impede que qualquer concluso definitiva possa ser tirada acerca da relao entre os vrios arranjos organizacionais encontrados entre os hospitais filantrpicos e seu desempenho. A sobreposio de funes de governana e gerenciais, junto com arranjos informais de tomada de deciso, comprometem o desempenho dos hospitais filantrpicos.
Captulo 6. Abrindo a Caixa-Preta: A Relao entre Arranjos Organizacionais, Comportamentos Gerenciais e Desempenho em Hospitais Pblicos e Privados
O captulo 6 parte das concluses trazidas pelo captulo anterior e relaciona os arranjos organizacionais e o desempenho hospitalar. A questo central abordada no captulo a relao entre prticas gerenciais e arranjos organizacionais e sua influncia sobre o desempenho. Esta questo respondida analisando prticas gerenciais relacionadas gesto de recursos humanos, aquisio de materiais, gesto financeira e contratualizao. Uma comparao entre hospitais pblicos sob arranjos organizacionais tradicionais e alternativos estabelece que comportamentos gerenciais diferem de acordo com a estrutura organizacional de um hospital. Como vrias funes gerenciais so executadas fora das unidades de sade pblicas, o captulo relata as concluses de uma pesquisa de rastreamento do gasto pblico (conhecida pela sigla PETS Public Expenditure Tracking Survey em ingls) realizada junto a secretarias de sade, hospitais e unidades ambulatoriais municipais e estaduais. Os resultados destacam problemas relacionados com a administrao pblica em geral e com a administrao de sade especificamente. Embora a autonomia parea promover melhores prticas gerenciais e melhor desempenho em hospitais pblicos, parece no ter tanta influncia em hospitais privados filantrpicos. As prticas de gerenciamento adotadas por unidades filantrpicas no entanto esto longe do ideal, especialmente em unidades menores. Muitos hospitais de pequeno e mdio porte aparentam ser administrados informalmente ou at no ter uma gesto efetiva, o que
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acarreta ineficincia e baixa qualidade. Na ausncia de exigncias contratuais ou competio de mercado, h pouca presso para a obteno de resultados. O captulo examina por que as OSS demonstram melhor desempenho do que as unidades da administrao direta. Diretores de OSS respondem ao ambiente de incentivos inerente ao arranjo de organizao social, aplicando a legislao privada ao gerenciamento de recursos humanos, desenvolvendo e implementando processos de compras geis, demonstrando responsabilidade por meio da conformidade s exigncias contratuais e gerenciando e realocando recursos para atingir metas de produo e qualidade. Igualmente importante a disposio que o governo do estado de So Paulo tem demonstrado no sentido de impor o cumprimento dos termos contratuais, por meio da reduo ou suspenso de pagamentos ou do cancelamento de contratos. Em contraste, o arranjo organizacional da administrao direta no consegue criar um ambiente propcio gesto e ao desempenho efetivos. Dois estudos de caso no Brasil destacam oportunidades e obstculos relacionados converso de hospitais pblicos para arranjos organizacionais autnomos. A experincia internacional de converso de hospitais pblicos tambm examinada. A partir da experincia bem-sucedida das OSS, o captulo recomenda uma estratgia para a reforma dos hospitais pblicos baseada em cinco elementos: autonomia, flexibilidade na gesto de recursos humanos, compra estratgica de servios, cumprimento dos contratos e um ambiente de informao adequado.
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de baixa efetividade, que contribuem para resultados insatisfatrios em termos da sade dos pacientes. A qualidade da prtica profissional tambm examinada neste captulo. A implantao da reavaliao de profissionais de medicina obrigatria est em andamento, mas o Brasil carece de um sistema para certificar a competncia dos egressos das faculdades de medicina. Os resultados apresentados sugerem que algumas faculdades no preparam seus estudantes para a prtica mdica de maneira adequada. Mecanismos disciplinadores para proteger os pacientes da m prtica mdica parecem ineficazes. Dos poucos casos levados a conselhos mdicos, apenas 10% geram aes disciplinares. Talvez a concluso mais preocupante seja que a qualidade de atendimento na maioria dos hospitais desconhecida. consenso que a existncia de dados confiveis sobre qualidade essencial para avaliar e melhorar a ateno hospitalar. Mesmo assim, as pesquisas e a literatura analisadas no captulo sugerem que medir e comparar a qualidade dos hospitais no constituem preocupaes prioritrias das polticas de sade.
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Um nmero desconhecido de hospitais no Brasil desenvolve programas de melhoria de qualidade, mas muito poucos avaliaram seu impacto por meio de anlises comparativas. Um estudo de caso de um hospital que foi avaliado antes e depois de implantar um desses programas documenta os processos de mudana gerencial e as ferramentas de gesto da qualidade implementadas ao nvel da instituio em um perodo de 10 anos, que resultaram em um salto de qualidade significativo. A tendncia do sistema de sade brasileiro nos prximos anos no no sentido da ateno hospitalar curativa (voltada para casos agudos), e sim da coordenao e integrao da prestao de servios entre diferentes prestadores e modalidades de prtica clnica. No Brasil, apesar da aparente integrao dos sistemas operados pelo governo (em municpios, especialmente), muitas unidades de sade operam isoladamente, com fluxos de referncia deficientes com a ateno primria, ambulatorial e diagnstica. Muitos especialistas nessas unidades agem como profissionais independentes, e no como membros de uma equipe integrada de sade e de uma organizao que articula e d suporte ao assistncia integral sade. A ausncia de um marco de polticas focado na organizao dos servios tambm dificulta o desenvolvimento de redes assistenciais. Alguns poucos estados e municpios, entre eles o estado de Minas Gerais e a cidade de Curitiba, tm desenvolvido arranjos de redes organizadas de servios. Esforos isolados para a melhoria da qualidade so comuns no Brasil, mas ainda precisam se aglutinar em um movimento nacional pela melhoria da qualidade. extremamente necessria uma liderana nacional que estabelea polticas e arranjos institucionais para apoiar a melhoria da qualidade em todo o sistema, e particularmente nos hospitais. Melhorar e manter a qualidade requer uma combinao de aes em trs nveis: apoio ao nvel do sistema como um todo, controles e mecanismos externos de responsabilizao e desenvolvimento organizacional.
Fontes e Advertncias
Os leitores devero ter em mente que a anlise ou a avaliao de hospitais, especialmente pblicos, tarefa rdua. A literatura oferece pouca orientao a respeito de metodologias apropriadas. Os estudos existentes, via de regra, vm dos EUA e de alguns pases europeus, e as concluses podem no se aplicar a pases de mdia e baixa renda, com menos recursos disponveis para a rea de sade. As concluses e recomendaes deste volume so baseadas principalmente em evidncias disponveis no Brasil, colhidas de uma variedade de fontes. Limitaes referentes disponibilidade e qualidade dos dados e o uso de amostras pequenas restringiram a abrangncia
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e profundidade de algumas das anlises apresentadas. Sempre que possvel, experincias internacionais foram consultadas para preencher essa lacuna. Este volume baseado numa combinao diversificada de pesquisas e estudos avaliativos. Algumas das anlises quantitativas (sobre eficincia, por exemplo) usam grandes amostras nacionais de unidades de sade. Outras, como aquelas referentes a arranjos organizacionais e qualidade, so baseadas em amostras pequenas e locais. Estudos de caso e anlises qualitativas foram aplicados para complementar as pesquisas quantitativas. Novamente, a pesquisa foi limitada pela disponibilidade de informao, pela qualidade das bases de dados nacionais e pelo custo de ser obter dados primrios. Como consequncia, a combinao de anlises e mtodos aplicados varia de um captulo a outro. O relatrio se baseia principalmente em estudos encomendados especialmente para esta tarefa.7 Os estudos selecionados compartilham as seguintes caractersticas: partem das recomendaes de relatrios anteriores, particularmente as do Banco Mundial (1994, 2002); expandem os resultados e fazem uso de bases de dados derivadas de estudos recentemente concludos que empregaram metodologias slidas; aplicam mtodos de pesquisa quantitativa e avaliativa; preenchem lacunas analticas e de informao reconhecidas, identificadas por anlises aprofundadas da literatura; e so factveis e economicamente viveis no que diz respeito ao escopo, amostragens, coleta de dados e mtodos de anlise. O volume tambm utiliza outros estudos que aplicaram rigorosos mtodos avaliativos e de pesquisa. Uma parte desses estudos, porm, baseada em amostras pequenas, tornando difcil fazer inferncias estatsticas e generalizaes. Essas limitaes so apontadas no texto. Este estudo no pretende ser uma avaliao exaustiva da situao dos hospitais brasileiros. Ao contrrio, adota uma abordagem focada nas lacunas de informao e anlise especficas, referentes a cada uma das seis dimenses (ou reas de polticas) listadas anteriormente. Como j foi apontado, o escopo do trabalho foi limitado pela disponibilidade de informao e por restries oramentrias. Muitos dos problemas enfrentados pelos hospitais brasileiros so conhecidos informalmente, mas no foram analisados de forma sistemtica, ou foram analisados sem o devido rigor metodolgico. Como enfatizado ao longo do relatrio, o prprio Brasil j desenvolveu solues potenciais para os problemas observados no sistema de sade. Programas inovadores e intervenes j validadas pela prtica podem servir como pontos de partida, lanando luz sobre solues viveis em cada dimenso analisada. A abordagem geral adotada no livro foi de identificar experincias que funcionam no Brasil, e por que; a experincia internacional citada em casos apropriados ao contexto brasileiro. A vocao deste livro , portanto, de levantar informao e apresentar evidncias sobre estratgias efetivas de mudana, que, em conjunto, possam orientar uma estratgia geral de reforma hospitalar e um programa de longo prazo para o desenvolvimento do setor.
Notas
1. Por exemplo, em outubro de 2002 a Federao Brasileira de Hospitais (FBH), uma associao que representa principalmente hospitais filantrpicos conveniados com o Sistema nico de Sade (SUS), enviou uma carta aberta (Carta de Braslia) ao novo governo destacando a delicada situao financeira dos hospitais filiados. A carta declarava que o sistema de reembolso abaixo do custo do SUS estava levando o setor falncia. 2. Entre as anlises citadas esto McKee e Healy (2002); Saltman e Figueras (1997); Preker e Harding (2003); Eriksson, Diwan e Karlberg (2001).
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3. H alguma interseco entre os ambientes externo e organizacional. Ambos exercem considervel influncia sobre o comportamento dos hospitais e, como consequncia, no seu desempenho. 4. As concluses foram baseadas nos resultados de oficinas ocorridas em 2003. 5. As reas prioritrias incluem, entre outras: sade do idoso, controle e preveno de cncer, sade materna e neonatal, controle de doenas transmissveis, promoo da sade e ateno bsica. 6. O Departamento de Ateno Bsica (da Secretaria de Assistncia Sade) do MS j props um mecanismo semelhante de financiamento vinculado ao desempenho. 7. Os artigos consultados constam da Bibliografia.
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