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RAPPORT DENQUTE ARONAUTIQUE A08O0029

IMPACT SANS PERTE DE CONTRLE DE LHLICOPTRE SIKORSKY S-76A C-GIMR EXPLOIT PAR CANADIAN HELICOPTERS LIMITED TEMAGAMI (ONTARIO) LE 8 FVRIER 2008

Le Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) a enqut sur cet vnement dans le seul but de promouvoir la scurit des transports. Le Bureau nest pas habilit attribuer ni dterminer les responsabilits civiles ou pnales.

Rapport denqute aronautique Impact sans perte de contrle de lhlicoptre Sikorsky S-76A C-GIMR exploit par Canadian Helicopters Limited Temagami (Ontario) le 8 fvrier 2008 Rapport numro A08O0029

Sommaire
Lhlicoptre dvacuation sanitaire (medevac) Sikorsky S-76A (immatricul C-GIMR et portant le numro de srie 760079) exploit par Canadian Helicopters Limited effectue un vol de Sudbury Temagami (Ontario) afin de rejoindre une ambulance terrestre. Vers 22 h 2, heure normale de lEst, en approche finale de lhlisurface du lac Snake Temagami dans des conditions mtorologiques de vol vue de nuit, lhlicoptre scrase dans la zone boise situe au bord du lac. Lourdement endommag, lhlicoptre simmobilise sur son ct gauche. Trois des quatre occupants sont grivement blesss et sont transports lhpital. This report is also available in English.

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Autres renseignements de base


La station mtorologique la plus proche tait situe North Bay (Ontario), environ 50 milles marins (nm) au sud de Temagami. Le message mtorologique rgulier pour laviation (METAR) de 22 h, heure normale de lEst (HNE)1, pour North Bay indiquait les renseignements suivants : vent du 140 degrs vrai (V) 3 nuds, visibilit 12 milles terrestres (sm) dans la neige lgre, couche de nuages pars 1600 pieds au-dessus du niveau du sol (agl), couche de nuages fragments 3000 pieds agl, temprature 6 C , point de rose 7 C, calage altimtrique 29,85 pouces de mercure. Il y avait des chutes de neige faible et modre dans la rgion environnante la soire de lvnement et il ntait pas certain que le vol puisse se poser Temagami. Lquipage comprenait le commandant de bord, le copilote et deux ambulanciers paramdicaux. Le commandant de bord, qui tait le pilote aux commandes (PF), tait titulaire dune licence de pilote de ligne valide pour hlicoptres. Le commandant tait certifi et qualifi pour le vol conformment la rglementation en vigueur. Il totalisait environ 3107 heures de vol, dont 2267 heures sur le Sikorsky S-76A. Les dossiers indiquent quil avait suivi toutes les formations demandes par la compagnie, notamment sur les rgles de vol vue (VFR) la nuit, les rgles de vol aux instruments (IFR) la nuit, les impacts sans perte de contrle et une formation spcifique sur les trous noirs en approche (dsorientation spatiale visuelle). Le commandant stait dj rendu lendroit de lvnement, loccasion dun vol de jour VFR. Le copilote, qui tait le pilote qui ntait pas aux commandes (PNF), tait titulaire dune licence de pilote professionnel valide pour hlicoptres. Il totalisait environ 1967 heures de vol, dont 147 heures sur le Sikorsky S-76A. Il tait certifi et qualifi pour le vol conformment la rglementation en vigueur. Le copilote avait t embauch en juillet 2007 et il avait suivi toutes les formations ncessaires. Il tait relativement nouveau dans les services mdicaux durgence (EMS) et il ne stait jamais rendu lendroit de lvnement. La nuit de lvnement, lhlicoptre a quitt Sudbury environ 21 h 40 pour un court vol vers lhlisurface du lac Snake dans la ville de Temagami, situe environ 60 nm au nord-est. Lhlicoptre a mont jusqu 2500 pieds avant de se diriger vers Temagami. Pendant la partie initiale du vol, la visibilit ntait pas infrieure 4 5 sm et samliorait mesure que le vol progressait. Le vol se droulait sans incident et les deux pilotes passaient la plupart de leur temps discuter des procdures et coordonner la prise en charge du patient avec le centre de rpartition. Au cours de la dernire minute et demie de lapproche, le PF expliquait au PNF ce quil faisait, tape par tape, et ce quil fallait surveiller pendant les approches la nuit, y compris les illusions de trou noir. Lhlisurface du lac Snake se situe la priphrie nord-est de la ville. Selon le rpertoire des sites datterrissage tabli par la firme Canadian Helicopters Limited pour le district de Sudbury/Moosonee, lhlisurface du lac Snake est une altitude de terrain de 997 pieds
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Les heures sont exprimes en HNE (temps universel coordonn [UTC] moins 5 heures).

-3au-dessus du niveau de la mer (asl) et elle est compose dune surface asphalte de 100 pieds sur 100 pieds munie de cnes rtrorflchissants sur son primtre et de cnes de guidage au 220 degrs magntique (M) par rapport lhlisurface. Quatre des cnes sur le primtre peuvent tre munis de e-flare2 (feux de signalisation) afin damliorer la visibilit. Pour que ces feux de signalisation soient placs et activs, lquipage de conduite doit en faire la demande auprs du personnel EMS au sol, ce qui na pas t fait la nuit de lvnement. Les approches et les dparts de lhlisurface doivent tre effectus dans le quadrant sud-ouest (210 M 260 M). Le rpertoire met en garde contre les dangers suivants : fils lectriques au sol, le long des cts est et nord de la zone dapproche et de dpart; grosses collines au sud, lest et au nord du site; tour louest et tour dobservation au sud du site; stade de baseball lest de lhlisurface.

De plus, il y a une maison isole situe ct du terrain de balle qui comporte des lumires ordinaires lextrieur de la porte dentre. Lhlicoptre doit survoler la ville et une petite colline afin deffectuer lapproche de lhlisurface. La colline commence 2430 pieds lhorizontale de lhlisurface et atteint une altitude denviron 1017 pieds asl, environ 20 pieds plus haut que lhlisurface. La colline descend doucement pour atteindre la rive du lac 723 pieds lhorizontale de lhlisurface, laquelle se situe sur la rive oppose du lac (voir lannexe A Carte topographique de Temagami). Lhlicoptre a approch lhlisurface du sud-ouest avec un cap denviron 048 M avant de se retrouver dans les arbres prs du bord du lac environ 814 pieds lhorizontale de lhlisurface (voir lannexe B Hlisurface du lac Snake). Les arbres sur la trajectoire dapproche mesuraient environ 40 pieds de hauteur. Lhlicoptre a percut des arbres qui se trouvaient sur la pente descendante de la colline, environ 70 pieds lhorizontale de la rive, l o la pente de la colline est 10 pieds plus haute que lhlisurface. Ainsi, la hauteur moyenne des arbres tait denviron 50 pieds plus haut que lhlisurface. La descente travers les arbres tait presque la verticale, avec pratiquement aucun mouvement horizontal, le nez de lhlicoptre simmobilisant environ 15 pieds de la rive. Le diamtre du rotor de lhlicoptre tait de 44 pieds et les dommages causs aux arbres se trouvaient principalement dans ce primtre. Les pales de rotor ont t compltement dtruites. Pendant la descente, un arbre a travers le compartiment du train datterrissage gauche, la batterie de bord, ainsi que le plancher moteur et le collecteur dchappement du moteur droit. Il y avait des signes de chaleur et de brlures sur larbre compatibles avec la chaleur dgage par un moteur en marche, mais il ny a pas eu dincendie aprs limpact.
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Diodes lectroluminescente (DEL) portables actives manuellement.

-4Il ny avait pas de signes externes de dommages sur le moteur gauche et les compresseurs des deux moteurs ne semblaient pas avoir subi de dommages. La position des interrupteurs dans le poste de pilotage correspondait une configuration en vol et les interrupteurs de projecteur de recherche et de feux datterrissage taient dans la position ON . Les manettes de puissance taient en position de vol; les poignes coupe-feu taient en position normale. Le circuit carburant est un systme compos de deux rservoirs, un droit et un gauche; la position normale en vol de la manette de carburant est la position dalimentation directe, le rservoir gauche alimentant le moteur gauche et le rservoir droit alimentant le moteur droit. La manette de carburant gauche tait dans la position dintercommunication, alors que la manette de carburant droite tait dans la position dalimentation directe. La position dintercommunication de la manette de carburant gauche naurait pas pu influencer le fonctionnement du moteur et il est probable que la manette a simplement t dplace dans cette position aprs laccident. La fixation de la ceinture de scurit qui retenait lambulancier paramdical assis sur le sige droite faisant face larrire sest rompue en surcharge. Bien que les siges des ambulanciers taient quips de ceintures de scurit quatre points, aucun des deux ambulanciers ne portait le harnais de scurit.

Figure 1. Point de fixation de la ceinture de scurit

La ceinture de scurit comprend une attache standard en acier en forme de crochet et un mcanisme de fermeture ressort qui se fixe sur un crou manchon filet en aluminium viss dans laxe darticulation du dossier arrire. Laxe darticulation du dossier arrire est conu pour traverser lcrou manchon filet jusquau bout de la cannelure usine. Cet crou sest rompu lendroit o laxe se terminait (voir la Figure 1). Le matriau tait aminci dans la cannelure de lcrou manchon filet en raison dusure cause par lattache en acier inoxydable de la ceinture de scurit. Un examen dtaill de lhlicoptre na rvl aucune anomalie qui aurait pu avoir des rpercussions sur ses caractristiques de vol. Les deux moteurs ont t envoys Rolls Royce pour quon les examine. Le moteur gauche a t jug en tat de marche puisquil a pu dmarrer et tourner avec succs sur le banc dessai. Le moteur droit ne pouvait pas tourner tant donn les dommages subis lors de limpact avec larbre qui a travers lhlicoptre. Aucun autre dommage na t constat qui aurait pu empcher le moteur de tourner. Lhlicoptre tait muni dun systme davertissement de proximit du sol amlior (EGPWS), de deux appareils systme de positionnement global (GPS)/navigation/communication GNS 530 de Garmin, dun systme de suivi par satellite SkyNode de Latitude Technologies et dun enregistreur de conversations de poste de pilotage (CVR). Ces composants ont t recueillis et analyss.

-5Les appareils EGPWS et Garmin nont rvl aucune information pertinente. Lappareil SkyNode de Latitude Technologies est une combinaison dun GPS et dun metteur de satellite. Lappareil fonctionne en envoyant rgulirement un relev de position (environ chaque deux minutes dans ce cas-ci) un satellite qui renvoie les donnes un poste au sol qui son tour envoie les donnes un ordinateur exploit par Latitude Technologies, o les renseignements sont enregistrs. Un exploitant peut communiquer avec le serveur et examiner les anciens vols ou surveiller les vols en cours. Il a t not que lappareil SkyNode contenait une mmoire non volatile qui pouvait retenir les donnes non transmises. Lexamen de la mmoire a rvl que toutes les donnes, dont les coordonnes, avaient t transmises et enregistres, mais la dernire position enregistre tait deux milles de lhlisurface. En plus des enregistrements de conversations et du microphone de poste de pilotage, le CVR a galement enregistr des donnes sur le rgime du rotor. Lhlicoptre et les moteurs ne prsentaient aucune anomalie de fonctionnement avant limpact et lhlicoptre suivait le bon profil de descente jusqu ce quil atteigne 500 pieds agl et quil soit 0,5 nm de lhlisurface, 21,5 secondes avant limpact. Le PF pensait que lhlicoptre tait trop haut et il a apport des corrections en ce sens. Au mme moment, le microphone du poste de pilotage a capt le son du rgime du rotor qui augmentait un peu, avant de baisser tout juste avant limpact. Lenregistrement du rgime du rotor a galement confirm quil y a eu une augmentation du rgime du rotor, suivie dune baisse tout juste avant limpact. Le PNF na pas remis en question lcart par rapport au profil de descente correct effectu par le PF, pas plus quil na annonc la vitesse ou laltitude aprs cet cart. Selon une tude ralise par lUnited States Air Force dont le titre est Running Head: BLACK HOLE ILLUSION3 (Titre courant : ILLUSION DU TROU NOIR), la dsorientation spatiale (DS) est dfinie par Gillingham comme une perception errone de sa position et de son mouvement par rapport la surface de la terre4 . Ltude indique galement : [Traduction] La dsorientation spatiale (DS) visuelle est souvent cite comme facteur contributif dans les accidents daviation. Lillusion du trou noir (ITN), type dillusion spcifique associe une surface sans relief, est une des formes de DS visuelle auxquelles les pilotes font le plus souvent face. Un environnement dITN ne rfre pas la piste, mais plutt ce qui lentoure et labsence de repres dans lenvironnement pouvant permettre au pilote de poursuivre le vol vue. Ce qui pose problme, cest que le pilote, malgr le manque de repres visuels, se sent quand mme en confiance et continue son approche vue. Lenvironnement datterrissage sans relief peut donner un pilote limpression quil suit une pente trop prononce (quil se trouve au-dessus de la trajectoire de descente prvue) et lamener surestimer langle de descente peru (ADP) par rapport la piste. Ainsi, un pilote risque damorcer inutilement une

Randall W Gibb, Visual Spatial Disorientation: Re-Visiting the Black Hole Illusion, United States Air Force Industrial Engineering Department, Arizona State University. K.K. Gillingham, The spatial disorientation problem in the United States Air Force, Journal of Vestibular Research, 1992; Volume 2, p. 297-306.

-6descente agressive, ce qui a pour rsultat un angle dapproche beaucoup trop faible (au-dessous de la trajectoire de descente correcte de latterrissage) pour viter les obstacles. La formation dispense par Canadian Helicopters comprend une heure dans le simulateur effectuer des vols VFR. Ces vols sont accomplis vers des pistes et des hlisurfaces qui prsentent des environnements de trou noir, afin quil soit ncessaire dappliquer des techniques dapproche et de dpart de trou noir. Les vols commencent normalement par un ciel dgag et toil pour ensuite voluer au point o le ciel devient couvert et la visibilit rduite. Le plafond et la visibilit sont tous deux progressivement abaisss de sorte que le vol doit devenir IFR et les membres de lquipage de conduite doivent prparer et effectuer une approche IFR de laroport local. Lexercice est habituellement interrompu aprs lapproche IFR. Le manuel dexploitation de Canadian Helicopters, partie III IFR/VFR de nuit, prcise les exigences dquipement et les procdures se rapportant aux approches de trou noir. La rubrique 1.16, site de poser/trou noir approche, indique : [Traduction] 1) En raison de la grande varit en matire dhlisurface et de leur environnement immdiat, les atterrissages de nuit sont probablement les approches qui posent le plus de difficults. Le peu (ou labsence) de lumire dans la priphrie fait en sorte quil est difficile de sappuyer sur les repres visuels. Une procdure structure des approches de nuit/de trou noir sappuyant fortement sur les instruments de laronef est ncessaire. Il faut se prparer longtemps lavance avant dentamer lapproche finale. La rubrique continue avec les points suivants : [Traduction] 4) Aux hliports qui nont quun cheminement dentre et de sortie, il faut faire attention de ne pas effectuer une approche en vent arrire. En premier lieu, cherchez des sites de poser de rechange. Si cela nest pas possible, limitez lapproche en vent arrire une composante vent arrire de 15 nuds. a) Laltimtre radar du PNF doit tre rgl 500 pieds et laltimtre radar du PF doit tre rgl 150 pieds. Effectuez une descente de laltitude de croisire pour atteindre une hauteur de circuit de 1000 pieds agl et 80 % de la vitesse indique (IAS) de croisire. Les hlisurfaces qui nont que des cnes rtrorflchissants doivent tre aperus et illumins avant de continuer lapproche. Agencez le circuit de manire permettre que le virage entre ltape de base et le parcours final se fasse 1 nm. Planifiez la descente afin qu 0,5 nm de lhlisurface vous soyez 500 pieds agl et une vitesse indique (KIAS) de 50 nuds.

b)

c)

d)

-7e) Lutilisation du GPS est essentiel pendant lapproche afin de dterminer la distance sparant lappareil de lhlisurface ainsi que de dterminer les composantes de vent debout et de vent arrire. Toutes les combinaisons possibles de projecteur et de feux datterrissage devraient tre utilises pour illuminer la trajectoire dapproche et la zone datterrissage. Le PNF devrait surveiller la vitesse indique, le variomtre (VSI) et laltimtre radar. Continuez descendre de 500 pieds une vitesse verticale stable tout en rduisant graduellement la vitesse indique mesure que le point de dcision latterrissage (LDP) approche. Les deux pilotes devraient confirmer quils ont de bons repres visuels avant de continuer descendre sous les 200 pieds. Au LDP (100 pieds et VSD5), augmentez le collectif et rduisez la vitesse indique afin dtablir un vol stationnaire stabilis au-dessus de laire de poser.

f)

g)

h)

i)

j)

Laltimtre radar du PF ntait pas rgl 150 pieds pendant lapproche et ni laltitude ni la vitesse indique nont t annonces aprs avoir dpass 0,5 nm et 500 pieds. La rubrique 2.62 des procdures dutilisation normalises (SOP) de Canadian Helicopters explique davantage les procdures dtailles en matire de vol stationnaire dans les cas de trou noir. La rubrique sur les profils datterrissage de cette SOP explique les mesures prendre : [Traduction] 1)

Atteignez une vitesse dapproche de 50 KIAS 500 pieds agl. Une approche finale stabilise devrait commencer avec les ailes horizontales pas moins de 0,5 nm du site de poser et 500 pieds au-dessus. Langle de la pente dapproche sera modrment raide environ 8 degrs (16 %). Aprs avoir pass 500 pieds agl, ajustez lassiette avec la commande de pas cyclique pour ralentir une vitesse minimale de 35 KIAS. Au cours de cette tape de la descente, laronef sera cabr environ 5 degrs. Le couple devrait demeurer plus ou moins 40 % et ne devrait pas dpasser 55 % (limites en cas dun moteur hors service). La vitesse verticale de descente ne doit pas excder 750 pieds par minute. Ne visez pas lhlisurface. Ajustez limage de vise afin davoir en mire un point au-del du point de poser prvu. Ainsi, laronef pourra senfoncer lorsquil ralentira au point o il ny aura plus de portance de translation.

2)

3)

Vitesse de scurit au dcollage des giravions.

-84) En pratique, le LDP nest pas fixe et dpend du poids de laronef, du vent, des obstacles et de la hauteur de lhlisurface. Un LDP normal est 100 pieds et 35 kts. Cependant, ceci ne peut pas tre utilis dans des situations o des obstacles sont dans la trajectoire prvue de remise des gaz. Augmentez llvation du LDP en fonction des obstacles qui sont plus hauts que lhlisurface. Par exemple, un obstacle de 30 pieds en travers dune trajectoire de remise des gaz fera en sorte que le LDP devra tre de 130 pieds. Ajustez le LDP en fonction des obstacles. Dclarez-vous engag lorsquil nest plus possible de remettre les gaz. Aprs avoir dpass le LDP, augmentez le collectif lgrement et ajustez lassiette afin de dclrer lentement davantage. Le couple devrait tre augment 55 % alors que laronef survole la partie avant de lhlisurface. Ajustez larrondi afin de survoler la zone de poser environ 25 30 pieds agl tout en augmentant la puissance pour contrler la vitesse verticale de descente. Continuez augmenter le collectif afin dtablir un vol stationnaire.

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6)

Analyse
Lhlicoptre ne prsentait aucune anomalie qui aurait pu contribuer laccident. Lanalyse porte donc sur lexploitation de lhlicoptre. Lhlisurface du lac Snake est une approche de trou noir classique. Temagami en soi est une petite collectivit et lhlisurface est situe la priphrie nord-est de la ville. Lapproche se fait au-dessus de la ville et de toutes les lumires avant datteindre un environnement relativement sans relief. Les seules lumires visibles sont celles de la maison ct du terrain de balle. Sur le sol le long de la trajectoire dapproche, une petite colline commence slever 2430 pieds lhorizontale de lhlisurface. Llvation de la colline atteint 20 pieds avant de descendre doucement jusquau lac 723 pieds lhorizontale de lhlisurface. Les arbres mrs jonchant la trajectoire dapproche augmentent llvation des obstacles par 40 pieds de plus. Toutefois, un angle dapproche en pente raide de 8 degrs du site datterrissage aurait permis un espacement suffisant entre les arbres et lappareil, qui aurait alors pu se poser en sret. Lapproche de trou noir ncessite une surveillance rigoureuse des instruments de bord. Lquipage de conduite a respect la plupart des SOP pendant lapproche et les bons signaux ont t utiliss. Dans le cas prsent, le PNF surveillait la vitesse indique, laltitude et la distance les sparant de lhlisurface. Il communiquait ces renseignements au PF rgulirement. Le PF effectuait une approche vue et il utilisait les renseignements fournis par le PNF en plus des repres visuels comme points de rfrence. Cependant, laltimtre radar du PF ntait pas rgl 150 pieds comme le veut le manuel dexploitation. Sil avait effectivement eu ce rglage, lquipage de conduite aurait eu un signe additionnel que laronef approchait le sol trop tt pendant la descente vers lhlisurface. Lhlicoptre tait en approche stabilise et il prsentait un profil de descente correct de 8 degrs, conformment au manuel dexploitation et aux SOP.

-9Pendant la minute et demie qua dur lapproche, lattention du PF tait divise entre piloter lapproche et expliquer le pourquoi des choses et ce quil faut surveiller pendant une approche de trou noir. Ces explications ont probablement distrait les pilotes des tches quils devaient accomplir. Dans le cas prsent, le PF a annonc 0,5 nm et 500 pieds, une condition du profil de descente, mais visuellement il a jug que lhlicoptre tait trop haut et il a donc augment la vitesse verticale de descente. Ces mesures concident avec laugmentation du rgime du rotor, ce qui indique que le collectif a t abaiss, entranant ainsi une diminution de la charge sur les pales du rotor et une augmentation de la vitesse verticale de descente. Il sen est suivi une diminution du rgime du rotor alors que le collectif tait augment, augmentant ainsi la charge sur les pales du rotor et rduisant la vitesse verticale de descente tout juste avant limpact. Le PNF na pas remis en question lcart par rapport au profil de descente correct effectu par le PF, pas plus quil na signal la vitesse ou laltitude aprs cet cart. En se fondant sur les renseignements disponibles, une descente de 500 pieds jusquau sol en 21,5 secondes quivaut une vitesse verticale de descente de plus de 1400 pieds par minute bien au-del du maximum recommand de vitesse verticale de descente de 750 pieds par minute. Limportante vitesse verticale de descente a fait en sorte que lhlicoptre est descendu dans les arbres avant que lun des pilotes ne se rende compte de ce qui se passait. Lattache de lcrou manchon filet de la ceinture de scurit sest rompue en raison de plusieurs facteurs. En premier lieu, lcrou manchon filet tait affaibli d lusure cause par lattache en acier inoxydable de la ceinture de scurit. Puis, laxe darticulation du dossier arrire ne traversait pas compltement lcrou manchon filet, mais traversait jusqu un certain point la cannelure. Il en a rsult un point faible sur le rebord extrieur de lcrou. Sous des charges normales, comme des forces g avant et arrire, il ny aurait aucun problme puisque la charge principale serait exerce sur la cannelure et laxe darticulation du sige arrire. Cependant, dans le cas dun impact latral, la charge principale est exerce dans une direction latrale sur lextrmit de lcrou. Ainsi, une charge anormale a t exerce sur lextrmit de lcrou manchon filet et ce dernier sest rompu son point faible. Lenqute a donn lieu au rapport de laboratoire suivant : LP 034/2008 Analysis of Aircraft Data (analyse des donnes de laronef) On peut obtenir ce rapport en sadressant au Bureau de la scurit des transports du Canada.

Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs


1. Le pilote aux commandes (PF) a probablement t tromp par une dsorientation spatiale visuelle lui faisant penser que lhlicoptre tait trop haut en approche. Alors quil corrigeait cette fausse perception, lhlicoptre sest cras dans les arbres 814 pieds de lhlisurface. Les pilotes taient probablement distraits pendant la partie critique de lapproche et ils ne se sont pas rendu compte que lhlicoptre avait dvi du profil dapproche prvu et de la vitesse verticale de descente recommande.

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Faits tablis quant aux risques


1. Lcrou manchon filet de lattache de la ceinture de scurit du sige arrire droit faisant face larrire, sige sur lequel un ambulancier paramdical prenait place, tait us au niveau de la cannelure o la ceinture de scurit sattachait, ce qui avait affaibli lintgrit structurale de lcrou manchon filet, augmentant ainsi le risque quil se rompe. Lhlicoptre sest cras sur son ct, ce qui a exerc une charge latrale anormale sur lcrou manchon filet de lattache de la ceinture de scurit du sige arrire droit faisant face larrire occup par un ambulancier paramdical et lcrou sest rompu.

2.

Mesures de scurit prises


la suite de lvnement, JCM Aerodesign Limited, le titulaire du certificat de type supplmentaire (STC) responsable de lamnagement intrieur utilis pour les services mdicaux durgence (EMS) dans le S-76, a publi le bulletin de service no SB-EMS76-1. Ce bulletin de service prcisait les hlicoptres viss et demandait le remplacement de lcrou manchon filet de lattache de la ceinture de scurit par une boucle dacier. Tous les hlicoptres cits dans le bulletin de service lont respect. Le prsent rapport met un terme lenqute du bureau de la scurit des transports du Canada (BST) sur cet vnement. Le Bureau a autoris la publication du rapport le 22 juillet 2009.

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Annexe A Carte topographique de Temagami

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Annexe B Hlisurface du lac Snake