Protocol clinic naional Infecia enteroviral la copii , Chiinu 2012

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

INFECIA ENTEROVIRAL LA COPIL

Protocol clinic naional

Chiinu 2012

Protocol clinic naional Infecia enteroviral la copii , Chiinu 2012

CUPRINS Abrevierile folosite n document PREFA A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnoza A.2. Codul bolii (CIM 10) A.3. Utilizatorii A.4. Scopurile protocolului A.5. Data elaborrii protocolului A.6. Data revizuirii urmtoare A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului A.8. Definiiile folosite n document A.9. Informaia epidemiologic B. PARTEA GENERAL B.1. Echipele AMU profil general i specializat 903 B.2. Nivelul instituiilor de asisten medical primar B.3. Nivelul consultativ specializat (infecionist, pediatru infecionist) B.4. Nivelul de staionar C.1. ALGORITMI DE CONDUIT Algoritmul C.1.1. Managementul pacientului suspect pentru infecie cu enterovirusuri Algoritmul C.1.2. Diagnosticul diferenial al mialgiei (pleurodiniei) epidemice enterovirale C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea IE C.2.2. Profilaxia IE C.2.3. Conduita pacientului cu IE C.2.3.1. Anamneza C.2.3.2. Manifestrile clinice n cele mai frecvente i grave forme ale IE C.2.3.3. Investigaii paraclinice n IE C.2.3.4. Diagnosticul diferenial al IE C.2.3.5. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu IE C.2.3.6.2. Tratamentul meningitei (meningoencefalitei) enterovirale la etapa prespitaliceasc C.2.3.6.3. Tratamentul pacienilor cu diverse forme clinice ale IE la etapa spitaliceasc C.2.3.7. Evoluia i prognosticul IE C.2.3.8. Criterii de externare a IE C.2.3.9. Supravegherea postexternare a pacienilor cu IE C.2.4. Complicaiile i sechelele IE (subiectul protocoalelor separate) 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 5 6 6 6 7 9 10 12 12 13 14 14 15 15 15 15 17 19 22 23 24 25 25 25 26

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI 26 D.1. Echipa de urgen 26 D.2. Instituiile de AMP i seciile consultative 27 D.3. Seciile de boli infecioase ale spitalelor raionale, municipale, republicane i spitalele de boli infecioase. Seciile reanimare i terapie intensiv 27 E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI 28

ANEXE 30 Anexa 1 Definiii de caz de boal infecioas pentru sistemul de supraveghere epidemiologic i raportare B34.1 infecia enteroviral 30 Anexa 3. Formular de conduita a pacientului n vrst pn la 18 ani cu IE forme generalizate 31 Anexa 4. Ghidul pacientului cu IE 32 BIBLIOGRAFIE 35

Protocol clinic naional Infecia enteroviral la copii , Chiinu 2012

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AMP IE SN SNC ENMG ECG EMG FR LCR RHAI RN TA PAF PCR asistena medical primar infecia enteroviral sistemul nervos sistemul nervos central electroneuromiografia electrocardiografia electromiografia frecvena respiraiei lichidul cefalorahidian reacia de hemaglutininhibare reacia de neutralizare tensiunea arterial paralizie acut flasc reacia de polimerizare n lan

PREFA Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii Catedrei Boli Infecioase la Copii a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind infecia enteroviral la copii i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnoza: Infecia enteroviral la copii

Exemple de formulare a diagnosticului clinic de baz: 1. Infecia enteroviral, meningita seroas, herpangina. 2. Infecia enteroviral, meningoencefalita seroas, forma sever. 3. Infecia enteroviral, mialgia, herpangina, diaree

A.2. Codul bolii (CIM 10): B 34.1 Infecia enteroviral A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); centrele consultative raionale (medici infecioniti); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i medici infecioniti);
3

Protocol clinic naional Infecia enteroviral la copii , Chiinu 2012

serviciile de asisten medical urgent prespitaliceasc (echipele AMU specializate i de profil general); seciile de boli infecioase, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor raionale; municipale (medici infecioniti, pediatri infecioniti, pediatri, reanimatologi); spitalele de boli contagioase (medici infecioniti, pediatri infecioniti, reanimatologi).

Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:

1. A spori depistarea i spitalizarea precoce a copiilor cu meningit (meningoencefalit) enteroviral. 2. A spori calitatea examinrii clinice, paraclinice i tratamentului pacienilor cu diferite forme clinice ale IE 3. A ameliora supravegherea convalescenilor dup meningit (meningoencefalit) enteroviral 4. A contribui la reducerea maxim a sechelelor la pacienii ce au suportat meningit (meningoencefalit) i alte forme clinice cu afectarea SN

A.5. Data elaborrii protocolului: august 2008 A.6. Data revizuirii urmtoare: februarie 2014 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:
Numele Dr. Galina Rusu, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Axenia Galechi, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Elena Maximenco, MPH Funcia ef catedr Boli Infecioase la Copii, USMF Nicolae Testemianu, Specialist principal n boli infecioase la copii al MS RM Catedra Boli Infecioase la Copii, USMF Nicolae Testemianu Expert local n sntate public, Programul preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Recenzeni:
Numele Dr. Valentina Halitova, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Marc Rudi, doctor n medicin, profesor universitar Funcia Profesor consultant, catedra Boli Infecioase la Copii, USMF Nicolae Testemianu

ef catedr Pediatrie nr.1, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, Specialist principal n cardioreumatologia pediatric al MS, Preedintele asociaiei medicilor pediatri din RM. Dr. Grigore Bivol, doctor habilitat ef catedr Medicin de Familie, Universitatea de Stat de n medicin, profesor universitar Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, Preedintele Asociaiei Medicilor de Familie din RM ef catedr Farmacologie i Farmacologie Clinic, Dr. Victor Ghicavi, doctor USMF Nicolae Testemianu, Specialist principal n habilitat n medicin, profesor farmacologie al MS universitar Dr. Valentin Gudumac, doctor ef catedr Diagnostic de Laborator Clinic, USMF
4

Protocol clinic naional Infecia enteroviral la copii , Chiinu 2012

habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Ivan Zatuevski, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Iurie Osoianu Dr. Maria Bolocan Dr. Anatolii Melnic

Nicolae Testemianu, specialist principal n diagnosticul de laborator al MS Catedra Cardiologie USMF Nicolae Testemianu, specialist principal n diagnosticul funcional al MS Vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin Director, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate ef Secie epidemiologie, Centrul Naional tiinificoPractic de Medicin Preventiv

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:

Denumirea Catedra Boli Infecioase la Copii, USMF Nicolae Testemianu Asociaia medicilor infecioniti Asociaia medicilor de familie Centrul Naional tiinifico-practic de Medicin Preventiv Comisia tiinifico-metodic de profil Boli infecioase Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Numele i semntura

A.8. Definiiile folosite n document [1,2,5,10,12]

Infecia enteroviral boal contagioas acut uman, produs de enterovirusurile ECHO i Coxsackie caracterizat clinic prin febr, manifestri digestive, sindrom hipertensiv cerebral, meningit (meningoencefalit) seroas i alte afeciuni (mialgie,hepatit, orhit, pancreatit etc). Enterovirusurile sunt virusuri din familia Picornaviridae ECHO (31 tipuri) i Coxsackie (23 tipuri), poliovirusuri (3 tipuri) i enterovirusurile 68, 69, 70, 71. Meningita enteroviral - este o meningit cu lichid clar, care se declaneaz similar cu alte sindroame clinice enterovirale sau separat, n debutul infeciei enterovirale sau n al doilea val de febr i se caracrerizeaz prin eviluie benign. Herpangina reprezint frecvent IE i se caracterizeaz prin congestie a mucoaselor i apariia de vezicule mici pe ele. Mialgia epidemic este produs de enterovirusuri i caracterizat prin dureri musculare violente (zona toracelui i a abdomenului mai frecvent). Copii persoane cu vrsta pn la 18 ani. Recomandat - nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.

Protocol clinic naional Infecia enteroviral la copii , Chiinu 2012

A.9. Informaia epidemiologic

Enterovirusurile sunt rspndite pe glob i circul n toate rile producnd mbolnviri sporadice i izbucniri epidemice. Sunt rezistente n mediu, supravieuind n ap 110 zile, carne, brnz 6 luni, pe suprafee- 70 zile. n anul 2008 n China s-a declanat epidemia de IE cu enterovirus EV71, n care au fost nregistrate 27,5 mii de cazuri la copii , inclusiv 39 cazuri letale (25 confirmate prin izolarea EV 71). Penultima izbucnire a avut loc n China n 19981. n Republica Moldova ultima epidemie cu IE s-a nregistrat n 1999, n urma creia au avut de suferit 3462 persoane. Recent, n RM, inclusiv n municipiul Chiinu, crete numrul de cazuri nregistrate prin IE, multe cazuri (uoare, atipice) ne fiind declarate. n anul 2010 a avut loc o cretere a morbiditii prin enteroviroze de 4,4 ori fa de anul 2009. Numrul total al bolnavilor cu enteroviroze a fost 1648 (inclusiv meningite seroase enterovirale (2,3%), copiii constituind majoritatea din cazuri (87%). Sursa de infecie este omul bolnav i purttorul de enterovirus, care elimin n mediu agentul cauzal cu materiile fecale i secreiile rinofaringiene - importan major n acest sens prezint persoanele cu infecii inaparente, incidena crora atinge 80% din totalul infeciilor. Transmiterea se face pe cile fecal-oral i respiratorie. Receptivitatea este general, maxim la copii n vrst de 3-10 ani. Se pot mbolnvi adolescenii i adulii tineri, rareori sugarii. IE apare i ca infecie congenital, realizndu-se la nou-nscui prin encefalomiocardit, in cazul n care gravida a suportat IE n primul trimestru al sarcinei. Se pot mbolnvi i adulii. Incidena maxim a IE apare primvara vara. Virusurile ECHO i COXSACKIE pot determina infecii nozocomiale.

B. PARTEA GENERAL B.1. Echipele AMU profil general i specializat 903

Descriere Protecia personalului Motive Paii Protejarea de contact cu Obligatoriu: lichidele biologice, de Protecia personalului prin expunere la ageni utilizarea articolelor de infecioi se efectueaz n protecie (mti, halate, mnui) timpul contactului cu pacientul

1. Diagnosticul 1.1. Diagnosticul preliminar al Diagnosticul urgenelor n Obligatoriu IE infecia enteroviral Anamneza clinicopermite aplicarea epidemiologic (caseta5) interveniilor medicale Date obiective rapide ce contribuie la (casetele 5-13) reducerea considerabil a Algoritmul C.1.1. complicaiilor Algoritmul C.1.2.

www, interfax world

Protocol clinic naional Infecia enteroviral la copii , Chiinu 2012

2. Tratamentul 2.1. Tratamentul strilor de urgen la etapa prespitaliceasc C.2.3.6.1. Iniierea timpurie a Obligatoriu: tratamentului de urgen Acordarea primului ajutor la stopeaz progresarea bolii etapa prespitaliceasc n i va preveni consecinele formele grave ale IE grave (meningita, meningoencefalita) (caseta 16) Stabilizarea i Obligatoriu: monitorizarea funciilor Aprecierea criteriilor de vitale permite evaluarea stabilizare i asigurarea complicaiilor i posibilitilor de transportare transportarea pacientului (caseta 17) n staionarul de profil Motivele Protejarea de contact cu lichidele biologice, de expunere la ageni infecioi se efectueaz n timpul contactului cu pacientul Paii Obligatoriu: Protecia personalului prin utilizarea articolelor de protecie (mti, halate, mnui) La moment nu se aplic n RM Obligatoriu: Depistarea timpurie a bolnavilor i izolarea lor (la domiciliu sau la spital) Declararea cazului la CMP teritorial Evidena contacilor (lista) Supravegherea contacilor Obligatoriu: Anamneza clinico-epidemiologic (caseta 6) Date obiective (casetele 513) Diagnosticul diferenial (tab. 3,4) Algoritmul C.1.2. Algoritmul C.1.1. Determinarea gradului de urgen i a transportabilitii pacientului (caseta 17) Recomandat: Investigaii de laborator
7

3. Transportarea n secia specializat C.2.3.5.

Descriere Protecia personalului

B.2. Nivelul instituiilor de asisten medical primar

1. Profilaxia 1.1. Profilaxia specific 1.2. Msurile antiepidemice n focar (Anexa 2) Scopul - localizarea infeciei [3,19,21,22].

2. Diagnostic 2.1. Diagnosticul preliminar al IE C.2.3.

Anamneza clinicoepidemiologic permite suspectarea IE Datele obiective ne permit suspectarea formelor severe ale IE (meningitei, meningoencefalitei, mialgiei epidemice) Determinarea ct mai precoce a gradului de urgen n IE va permite asistena prespitaliceasc corect i timpurie i prevenirea consecinelor grave [3,4,5,7,16,19,21]

Protocol clinic naional Infecia enteroviral la copii , Chiinu 2012

2.2.Confirmarea diagnosticului de IE

Ordinul MS RM Nr.358 din 12 octombrie 2007 Chiinu Cu privire la aprobarea definiilor de caz pentru supravegherea i raportarea bolilor transmisibile n RM

Analiza general a sngelui (tab. 1) n epidemii diagnosticul se stabilete n baza datelor clinico-epidemiologice

Recomandat: Investigaii virusologice ale primelor cazuri suspecte Obligatoriu: Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 15) Consultaia oftalmologului, neurologului pentru copii n formele clinice cu afectarea SNC

2.3. Deciderea necesitii consultaiei specialistului i/sau spitalizrii

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul strilor de urgen la etapa prespitaliceasc C.2.3.6.1. 3.2. Tratamentul IE formelor clinice n care se permite izolarea pacientului la domiciliu

Iniierea timpurie a tratamentului de urgen stopeaz progresarea bolii i va preveni consecinele grave[15,21,22]. n majoritatea cazurilor aceti pacieni nu necesit spitalizarea.[1,3,14,21,22]

Obligatoriu: Tratamentul meningitei (meningoencefalitei) la etapa prespitaliceasc (caseta 16) Recomandat (n caz de prezen a condiiilor de izolare la domiciliu i a supravegherii medicale la fiecare 2-3 zile): Antipiretice (la febr) Antihistamine Analgezice Vitamine Aport de lichide (tabelul 5)

4. Supravegherea

Va permite depistarea Obligatoriu: semnelor de progresare a boli, Contactul cu pacientul i apariia noilor sindroame aprecierea eficienei clinice n al 2-lea val de febr, tratamentului (dup 48 72 a complicaiilor [21,22] de ore), vizit activ; Reevaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 15) Scopurile: 4.2. Supravegherea Obligatoriu: 1. Tratamentul convalescenilor dup Dispensarizarea se va face meningit (meningoencefalit) convalescenilor cu consultaia medicului 2. Evaluarea i tratamentul enteroviral i alte forme cu neurolog sau neuropediatru afectarea sistemului nervos n sechelelor IE (n comun cu (caseta 21) medicii specialiti) perioada postexternare. C.2.3.9. 4.1. Supravegherea pacienilor cu IE forme clinice n care se permite tratamentul la domiciliu
8

Protocol clinic naional Infecia enteroviral la copii , Chiinu 2012

5. Recuperarea

Conform programelor existente de recuperare i recomandrilor specialitilor

Descriere

Motivele

Paii

B.3. Nivelul consultativ specializat (infecionist, pediatru infecionist)

Pacienii vor fi consultai la solicitarea medicului de familie n cazuri neclare de diagnostic i conduit terapeutic Protejarea de contact cu Obligatoriu: Protecia personalului lichidele biologice, de Protecia personalului prin expunere la ageni infecioi utilizarea articolelor de se efectueaz n timpul protecie (mti, halate, contactului cu pacientul mnui) 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia specific La moment nu se aplic n RM 1.2. Msurile antiepidemice n Scopul - localizarea infeciei Obligatoriu: [3,19,21,22]. focar Depistarea timpurie a (Anexa 2) bolnavilor i izolarea lor (la domiciliu sau la spital) Declararea cazului la CMP teritorial Evidena contacilor (lista) Supravegherea contacilor 2. Diagnostic 2.1. Diagnosticul preliminar al Anamneza clinicoObligatoriu: IE epidemiologic permite Anamneza clinico-epideC.2.3. miologic (caseta 6) suspectarea IE Datele obiective ne permit Date obiective (casetele 513) suspectarea formelor severe ale IE (meningitei, Diagnosticul diferenial meningoencefalitei, (tab. 3,4) mialgiei epidemice) Algoritmul C.1.2. Algoritmul C.1.1. Determinarea ct mai precoce a gradului de Determinarea gradului de urgen n IE va permite urgen i a asistena prespitaliceasc transportabilitii corect i timpurie i pacientului (caseta 17) prevenirea consecinelor Recomandat: grave [3,4,5,7,16,19,21] Investigaii de laborator Analiza general a sngelui (tab. 1) 2.2.Confirmarea Ordinul MS RM Nr.358 din n epidemii diagnosticul se diagnosticului de IE 12 octombrie 2007 Chiinu stabilete n baza datelor Cu privire la aprobarea clinico-epidemiologice definiilor de caz pentru Recomandat: supravegherea i raportarea Investigaii virusologice ale bolilor transmisibile n RM primelor cazuri suspecte
9

Protocol clinic naional Infecia enteroviral la copii , Chiinu 2012

2.3. Deciderea necesitii consultaiei altor specialiti i/sau spitalizrii

Obligatoriu: Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 15) Consultaia oftalmologului, neurologului pentru copii n formele clinice cu afectarea SNC Iniierea timpurie a tratamentului de urgen stopeaz progresarea bolii i va preveni consecinele grave[15,21,22]. n majoritatea cazurilor aceti pacieni nu necesit spitalizarea.[1,3,14,21,22] Obligatoriu: Tratamentul meningitei (meningoencefalitei) la etapa prespitaliceasc (caseta 16) Recomandat (n caz de prezen a condiiilor de izolare la domiciliu i a supravegherii medicale la fiecare 2-3 zile): Antipiretice (la febr) Antihistamine Analgezice Vitamine Aport de lichide (tabelul 5)

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul strilor de urgen la etapa prespitaliceasc C.2.3.6.1. 3.2. Consult tratamentul IE formelor clinice n care se permite izolarea pacientului la domiciliu

B.4. Nivelul de staionar

Descriere Protecia personalului Motivele Protejarea de contact cu lichidele biologice, de expunere la ageni infecioi se efectueaz n timpul contactului cu pacientul Paii Obligatoriu: Protecia personalului prin utilizarea articolelor de protecie (mti, halate, mnui)

1. Profilaxia 1.1. Msurile antiepidemice

2. Spitalizare C.2.3.6.

Obligatoriu: Respectarea condiiilor de izolare; Declararea cazului la CMP teritorial. Vor fi spitalizai pacienii care Pacienii cu IE se vor prezint cel puin un criteriu spitaliza n seciile de boli infecioase ale spitalelor de spitalizare [3,5,21,22] raionale (municipale) i n spitalele clinice de boli infecioase (caseta 15) n seciile de Reanimare i Terapie intensiv se vor spitaliza copii cu IE forme grave i/sau stri urgente
10

3. Diagnostic

Protocol clinic naional Infecia enteroviral la copii , Chiinu 2012

3.1. Confirmarea diagnosticului de IE i evaluarea severiti

Tactica de conduit a pacientului cu IE i alegerea tratamentului medicamentos depind de severitatea i complicaiile bolii precum i de factorii de risc i maladiile concomitente (premorbidul nefavorabil) [4,6,7,12,23,22].

Obligatoriu: Anamneza clinicoepidemiologic (caseta 5) Date obiective (casetele 5-13) Examenul de laborator: (tab. 1) Algoritmul C.1.1. Diagnosticul diferenial (tab. 3,4) Algoritmul C.1.2. Determinarea gradului de urgen Recomandat: Deciderea necesitii consultului specialitilor: neurolog sau neuropediatru, oftalmolog, cardiolog, kinetoterapeut Obligatoriu (numai n stri de urgen): Se continu tratamentul iniiat la etapa prespitaliceasc (caseta 16) Obligatoriu:

4. Tratamentul 4.1. Continuarea tratamentului strilor de urgen C.2.3.6.2. 4.2. Tratamentul IE conform formelor clinice C.2.3.6. 5. Externarea

Continuarea tratamentului strilor de urgen va preveni consecinele grave

n majoritatea cazurilor n formele localizate nu este necesar spitalizarea

Externarea pacientului se recomand dup vindecarea complet.[14,15,21,22]

Tratamentul IE se va efectua conform formelor clinice i severitii bolii (tabelul 6) Obligatoriu:

6. Externarea cu referirea la nivelul primar pentru tratament (n perioada de convalescen) i supraveghere

Conform criteriilor de externare (caseta 19) Extrasul din foaia de observaie va conine obligatoriu: Diagnosticul precizat desfurat Rezultatele investigaiilor efectuate Recomandrile explicite pentru pacient Recomandrile pentru medicul de familie

11

Protocol clinic naional Infecia enteroviral la copii , Chiinu 2012

C.1. ALGORITMI DE CONDUIT Algoritmul C.1.1. Managementul pacientului suspect pentru infecie cu enterovirusuri

Pacient suspect pentru infecie cu enterovirus

Una sau mai multe din urmtoarele

Meningita seroas Encefalita Exantem enteroviral Conjunctivita hemoragic Miocardita Encefalomiocardita nounscutului Herpangita Pleurodinia IE, forma paralitic

METODE DE DIAGNOSTIC

Metode de confirmare a agentului cauzal Teste serologice PCR

Metode complementare de diagnostic Examen LCR Radiografie pulmonar Enzime cardiace ECG

Rezultat negativ

Rezultat pozitiv

A considera alt cauz

Izolarea virusului prin cultur din snge, LCR, scaun, secreii nazofaringiene

Rezultat negativ Rezultat pozitiv

A considera alt cauz

Diagnostic pozitiv de infecie cu enterovirus

Tratament simptomatic cu repaos la pat Ig la nou-nscui i pacieni imunocompromii

Consultul specialitilor de profil (la necesitate): Cardiolog Oftalmolog Neurolog Kinetoterapeut

Protocol clinic naional Infecia enteroviral la copii , Chiinu 2012

Algoritmul C.1.2. Diagnosticul diferenial al mialgiei (pleurodiniei) epidemice enterovirale

1. FEBRA Da Mialgia epidemic, leptospiroza, trichineloza, febra tifoid, apendicita acut, colecistita, pancreatita Nu Mialgia traumatic, miozita

2. SINDROMUL DE ABDOMEN ACUT Nu Mialgia epidemic, miozita, leptospiroza, trichineloza, febra tifoid, mialgia trautatic Da Apendicita acut, colecistita, pancreatita acut

3. CARACTERUL SINDROMULUI ALGIC Dureri n accese (acute) Da Mialgia epidemic, mialgia traumatic, leptospiroza, apendicita acut, pancreatita, colecistita Dureri permanente (moderate) Da Trichineloza, febra tifoid, miozita

4. DURERILE LOCALIZATE PREPONDERENT Abdomen, torace Da Membre Da

Mialgia epidemic, febra tifoid

Leptospiroza, trichineloza

Protocol clinic naional Infecia enteroviral la copii , Chiinu 2012

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea IE

Caseta 1. Clasificarea IE conform sindromului clinic de baz [1,3,5,12,20] Forme clinice: Cu afectarea preponderent a SN: meningita seroas (aseptic) acut (A.87.0; G.02.0), encefalita, meningoencefalita, boala paralitic Cu afectarea preponderent a mucoaselor i a pielii: Herpangina Stomatita veziculoas Exantemul enteroviral Conjunctivita acut hemoragic Rinofaringita Cu afectarea preponderent a muchilor: Mialgia epidemic (pleurodinia) Encefalomiocardita nou-nscutului Alte forme: Febra nedifereniat (boal minor) Diareea acut Hepatita Mezadenita Pancreatita Orhita, orhoepididimita Glomerulonefrita Caseta 2. Clasificarea IE conform tipului bolii Forme clinice: Tipice: Forme separate conform sindromului clinic de baz Forme asociate (2 sau mai multe sindroame clinice) Atipice: Fruste Inaparente Caseta 3. Clasificarea IE conform severitii bolii Forme clinice: Uoare Medii Grave Caseta 4. Clasificarea IE conform duratei evoluiei bolii Forme clinice: Abortive Acute Trenante Cronice
14

Protocol clinic naional Infecia enteroviral la copii , Chiinu 2012

C.2.2. Profilaxia IE
1. Profilaxia specific nu se aplic n Republica Moldova. 2. Profilaxia nespecific (Algoritmul C.1.1.)

C.2.3. Conduita pacientului cu IE C.2.3.1. Anamneza

Caseta 5. Recomandri pentru culegerea anamnesticului Datele epidemiologice Contact cu bolnavul cu IE Situaie epidemic la IE n zona geografic Cazuri de IE n instituia colar, precolar etc. Pacient din focar de IE Scldatul n bazine acvatice deschise Utilizarea de produse posibil contaminate

Date clinice Debut acut Febr Cefalee Vome repetate Hiperemia pielii feei, conjunctivelor, sclere injectate Hiperemia mucoasei orofaringiene, granulare Mialgie

C.2.3.2. Manifestrile clinice n cele mai frecvente i grave forme ale IE

Caseta 6. Date clinice n meningita enteroviral Debut acut Febr Cefalee pronunat, frontal sau retroorbital Vome repetate Convulsii (rareori) Agitaie, ameeli Dureri abdominale, mialgii, faringit Semne meningiene prezente, slab-pozitive, uneori absente sau disociate, redoarea cefei, semnele Kernig, Brudzinscki)

Caseta 7. Date clinice n encefalita, meningoencefalita enteroviral Alterarea contienei Convulsii Semne de focar cerebral Majoritatea pacienilor cu encefalit prezint i semne de meningit Evoluie benign, dar pot i cazuri letale

15

Protocol clinic naional Infecia enteroviral la copii , Chiinu 2012

Caseta 8. Date clinice n IE, forma paralitic (mai frecvent n infecia cu enterovirus 71) Debut acut Febr Perioada preparalitic la 1/3 din bolnavi: Catar respirator Diaree Herpangin Febr Pareze i paralizii flasce, frecvent inferioare Forma spinal frecvent, rareori bulbo-spinal, encefalic Evoluie benign Sechele rareori Caseta 9. Date clinice n IE cu herpangin Debut acut Febr Disfagie Hiperemia mucoasei orofaringiene Pe mucoasa bucal, amigdalian apar papule, vezicule mici cu ulceraie ulterioar Adenit cervical regional Evoluie benign cu nsntoire n 4-6 zile Caseta 10. Date clinice n IE cu exantem Debut acut Febr Faringit cataral, rareori enantem Herpangin Sclere injectate Erupie cutanat maculoas, papuloas (rareori peteial): Apare n I-II-a zi a bolii pe fa, trunchi, membre Pe fondal de piele nemodificat Dispare fr pigmentaie, sau descuamare Erupie vezicular ce apare pe pielea minilor, picioarelor i mucoasei bucale (n infecia cu virusul Coxsackie A16 i enterovirus 71) Caseta 11. Date clinice n IE cu conjunctivit acut hemoragic Debut acut, brutal Dureri n globii oculari acute, spontane, pronunate Fotofobie Lacrimare Subfebrilitate, febr rareori Hiperemie i edem palpebral Hemoragii n conjunctive, sclere Keratit epitelial, superficial frecvent Eliminri din ochi seroase, apoi mucopurulente Limfadenit regional (paraauricular) Uveita posibil la sugarii cu premorbid nefavorabil
16

Protocol clinic naional Infecia enteroviral la copii , Chiinu 2012

Caseta 12 Date clinice n mialgia enteroviral epidemic (pleurodinia) Debut acut Febr 38-400 C Cefalee Dureri musculare violente mai frecvent n regiunea toracic i abdomenul superior Dureri musculare n accese nsoite de transpiraii Crize de dureri musculare de scurt durat (30-40 sec. -5-10 min), repetate Durata mialgiei epidemice 3-7- 10 zile

Caseta 13. Date clinice n encefalomiocardita nou-nscutului Sunt afectai nou-nscuii i copiii primelor luni de via Febr deseori, uneori subfebrilitate Adinamie, somnolen Refuz pieptul Vom Diaree (rareori) Insuficien cardiovascular progresiv (cianoz, acrocianoz, dispnee, tahicardie, aritmie, zgomotele cordului asurzite, colaps, hepatomegalie) Limitele cordului crescute Convulsii Fontanela anterioar bombat Evoluie sever, letalitate crescut

C.2.3.3. Investigaii paraclinice n IE

Tabelul 1. Investigaii paraclinice n IE Investigaia paraclinic Rezultatele scontate Nivelul acordrii asistenei medicale AMP Analiza general a sngelui Leucopenie, neutropenie, limfocitoz, VSH- norma, rareori n primele zile ale bolii se nregistreaz leucocitoz i neutrofilie Norma LCR transparent, rareori opalescent, proteinorahie normal sau uor crescut, pleiocitoz limfocitar, glucorahie clorurorahie - valori normale(n primele 2-3 zile ale bolii pleiocitoz mixt, uneori neutrofilic Pozitiv Nivelul Staionar consultativ

R R

O O

Analiza general a urinei LCR - analiza citologic (la suspectarea meningitei, meningoencefalitei i altor afeciuni ale SN)

Cultura LCR (n meningite, meningoencefalite) la

O
17

Protocol clinic naional Infecia enteroviral la copii , Chiinu 2012

enterovirusuri Cultura secreiilor rinofaringiene la enterovirusuri (la primele cazuri n epidemie) Cultura maselor fecale la enterovirusuri (la primele cazuri n epidemie) PCR (la posibilitate) Pozitiv R Pozitiv Pozitiv R R R

R R R

Seruri pare depistarea Creterea titrelor de anticorpi anticorpilor fa de specifici de 4 i mai multe ori enterovirusuri (RN, RHAI) (la primele cazuri n epidemie) Examenul fundului de ochi Edem papilar a n.optic (persist 3-4 sptmni) Electroencefalograma ECG Modificri difuze a activitii bioelectrice a creierului La nou-nscut voltajul micorat: tahicardie i tahiaritmie (>180 bti pe min) sau bradiaritmie (>90-100 bti pe min), extrasistolii, posibil bloc

R R

Not: O obligatoriu, R - recomandat Caseta 14. Indicaii pentru efectuarea punciei lombare n cazul suspectrii meningitei, chiar i n absena semnelor meningiene Cu acordul informat al pacientului sau al prinilor (persoanelor de ngrijire a lui) sau, n absena lor, la decizia unui consiliu medical Exclusiv n condiii aseptice de spital (secia de boli infecioase sau secia de reanimare i terapie intensiv a spitalelor raionale (municipale), a spitalelor de boli infecioase Tabelul 2. Monitorizarea pacienilor cu meningit, meningoencefalit enteroviral i alte forme grave Monitorizare clinic Monitorizare paraclinic Diureza fiecare or Ionograma (K, Na, Cl, Ca) sngelui TA - fiecare or Echilibrul acido-bazic Reexaminare clinic - fiecare or Ureea Monitoring cardio-pulmonar continuu Glucoza fiecare 15 minute; Indexul protrombinic Not: La necesitate mai frecvent Electrocardiograma. Not: n primele 2-3 zile zilnic, apoi la necesitate

18

Protocol clinic naional Infecia enteroviral la copii , Chiinu 2012

C.2.3.4. Diagnosticul diferenial al IE C.2.3.4.1. Diagnosticul diferenial al meningitei enterovirale cu meningita urlian, meningita tuberculoas i meningitele bacteriene (vezi PCN Infecia meningococic la
copii)

C.2.3.4.2. Diagnosticul diferenial al maladiilor infecioase cu exantem la copii

Tabelul 3 Diagnosticul diferenial al maladiilor infecioase cu exantem la copii Simptome Perioada prodromal Temperatura corpului Catar respirator Conjunctivita Angina Intoxicaia Apariia erupiilor Durata de progresare a erupiilor Caracterul erupiei Exantem enteroviral Absent Febr 3-5 zile
Prezent Prezent (rareori hemoragic)

Scarlatina Absent Febr 3-5 zile Absent Absent

Rujeola Dureaz 3-4 zile Subfebril 3-4 zile, apoi febr 3 zile Pronunat Caracteristic Cataral Moderat, timp de 6-8 zile 4-5 zile n etape 3 zile pe etape: fa - trunchimembre Maculopapuloas confluent

Rubeola Deseori lipsete sau 1-2 zile Normal sau subfebril 2-3 zile Slab pronunat Rareori Absent Moderat sau lipsete 1-2 zile simultan 1-2 zile

Cataral, Herpangina lacunar, necrotic Moderat, Moderat, 2-3 zile pronunat timp de 3-5 zile 1-2-a zi, simultan 1-2 zile simultan 1-2 zile 1 zi Punctiform, pe alocuri acumulare peteial, pe fon hiperemiat al pielii Mai ales n plicile cutanate, prile laterale a trunchiului, cu excepia triunghiului nazo-labial Absent n lambouri pe palme, tlpi, furfuracee pe trunchi Punctiform, roz, cu localizare pe palatul dur i

Macule, papule, posibil vezicule, rareori peteii

Micro-macule

Localizarea erupiilor

Fa, trunchi, membre

Pe tot corpul

Pe tot corpul, mai ales pe suprafeele extensorii ale membrelor, fese Absent Absent Poate fi pe mucoasa vlului palatin dur i
19

Pigmentaia Descuamarea

Absent Absent Absent, sau vezicule, eroziuni mici

Caracteristic Furfuracee 1) pe mucoasele cavitii bucale, gingii, buze-

Enantem

Protocol clinic naional Infecia enteroviral la copii , Chiinu 2012

moale, care apare odat cu exantemul

papule albicioase -petele BelschiFilatov-Coplic, care apar la a 23-a zi de boal, i se menin 2-3 zile 2)pe mucoasele palatului moale i dur- pete roze, care apar odat cu exantemul

moale, care apare odat cu apariia exantemului

Modificrile limbii

Absente

Sabural n Fr primele 2 zile, particulariti apoi zmeurie I sptmnfaza simpatic: tahicardie, poate s se mreasc TA; II- sptmnfaza parasimpatic: bradicardie, scderea TA, mrirea limitelor cordului Sunt mrii ganglionii limfatici submandibulari Fr particulariti

Fr particulariti

Afeciuni de organe i sisteme

Meningit, meningoencefalit seroas, hepatit i a.

Fr particulariti

Ganglionii limfatici

Limfadenopatie cervical

Fr particulariti

Mrii cei cervicali posteriori i occipitali

C.2.3.4.3. Diagnosticul diferenial al IE forma paralitic cu polimielita, sindromul Guillian-Barre i nevrita traumatic
Tabelul 4. Diagnosticul diferenial al IE forma paralitic cu polimielita, sindromul Guillian-Barre i nevrita traumatic Simptome Instalarea paraliziilor Febra IE, forma paralitic Brusc De regul absent, poate fi Polimielita n 24-48 ore debuteaz toate paraliziile Ridicat, totdeauna prezent la Nevrita Sindrom traumatic Guillian-Barre ntre cteva ore i 10 zile De regul absent ntre cteva ore i 4 zile Prezent nainte, n timpul i dup
20

Protocol clinic naional Infecia enteroviral la copii , Chiinu 2012

debutul paraliziei flasce, scade a doua zi Frecvent monoparez inferioar Acut asimetric proximal n general acut, simetric, distal care trece n spasticitate n 1-2 luni Hipoestezie n palme i plante, crampe, furnicturi Adesea prezint la VII, IX,X,XI,XII n cazurile severe cauzat de pneumonii n forma tip Landri Da

instalarea paraliziei flasce

Paralizie flasc

Asimetric, acut afectnd doar un membru Dureri gluteale, hipotermie local Absent

Sensibilitatea Afectarea nervilor cranieni Afectarea respiraiei

Pstrat Numai n formele bulbare Numai n formele bulbare

Nemodificat mialgii severe, dureri spinale Numai n formele bulbare Numai n formele bulbare

Absent Fluctuaii de TA, de temperatur, transpiraii, etc

Tulburri vegetative

Posibile Semne de inflamaie seroas frecvent absente, n formele grave posibile

Da

Lichidul cefalorahidian

Semne de inflamaie seroas

Disociere proteincelular Anormal, conducerea ncetinit, scade amplitudinea motorie care treptat se N dup 3-4 spt. Atrofie simetric moderat a musculaturii distale

Normal

EMG, ENMG

Anormal, lezai neuronii coarnelor anterioare a mduvei spinrii Restabilire complet n 4-8 sptmni rareori atrofie muscular (cu 1,5-2 cm) Severe, atrofie asimetric, deformaii, sechelare

Axonopatie cu normalizare peste 3-4 spt.

Sechele dup 3-4 luni

Atrofie moderat numai n membrul afectat

21

Protocol clinic naional Infecia enteroviral la copii , Chiinu 2012

C.2.3.5. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu IE

Caseta 15. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu IE Meningita Meningoencefalita Encefalomiocardita nou-nscutului Miocardita Hepatita Forma paralitic Uveita Forme asociate grave Pacienii cu IE n lipsa condiiilor de izolare la domiciliu sau din centre de plasament, coliinternate etc. Copiii de vrst fraget cu IE

C.2.3.6. Tratamentul IE C.2.3.6.1. Tratamentul IE la domiciliu

Tabelul 5 Tratamentul IE la domiciliu

Tipul de tratament Tratament nemedicamentos Regimul zilei Dieta Tratament medicamentos Antipiretice Vitamine

Recomandri obligatorii Repaos la pat 4-5 zile (pn la cedarea febrei) Igiena cavitii bucale (cltituri cu Sol. bicarbonat de sodiu 2%) Regimul alimentar adaptat toleranei digestive cu excepia alimentelor picante i grase Aport de lichide (ap mineral plat, sucuri, compot, ceai, lapte) Paracetamol (500mg) 1comprimat la fiecare 6 ore Acid ascorbic 100 mg 2 ori pe zi 5 zile

Antihistamine (la Cloropiramin 25 mg-1comprimat 2 ori pe zi, 7 zile necesitate) Supravegherea medical la domiciliu 1. Msurarea temperaturii de 2 ori pe zi; 2. La apariia vomei, cefaleei, semnelor meningiene, agravrii strii generale se va spitaliza; 3. Izolarea la domiciliu a pacienilor va dura 10 zile Not: n condiii de ambulator se vor trata pacienii cu forme izolate de IE (herpangin, mialgie, febr enteroviral, exantem enteroviral) Va dura 5-7 zile de la debutul bolii

22

Protocol clinic naional Infecia enteroviral la copii , Chiinu 2012

C.2.3.6.2. Tratamentul meningitei (meningoencefalitei) enterovirale la etapa prespitaliceasc

Caseta 16. Tratamentul meningitei (meningoencefalitei) enterovirale la etapa prespitaliceasc Antipiretice: Sol.Metamizol 50% - 1ml/an Sol.Difenhidramin 1% -0,1ml/an Sol.Papaverin 2,0%-0,1 ml/an sau, Sol.Procain 0,25%-1,0 ml Diuretice Furosemid 1-2 mg/kg/24 ore i/m Anticonvulsive Diazepam 0,1-0,2 ml/an Corticosteroizi Prednisolon 1-2 mg/kg, Dexametason 1 mg/kg (n caz de edem cerebral) Oxigen.

Caseta 17. Criteriile de transportare a pacienilor cu IE n secia specializat

n forme uoare, medii i grave (fr semne de edem cerebral sever) n prezena edemului cerebral acut (gr.I) dup acordarea asistenei urgente Bolnavul cu IE forma grav, nainte de transportare la spital va fi supus asistenei urgente i va fi transportat n regim de protecie nsoit de echipa de reanimare pediatric ambulant

23

Protocol clinic naional Infecia enteroviral la copii , Chiinu 2012

C.2.3.6.3. Tratamentul pacienilor cu IE la etapa spitaliceasc

Tabelul 6. Tratamentul de spital al copiilor cu meningit (meningoencefalit) Tipul de tratament Recomandri obligatorii

Tratament nemedicamentos: Regimul zilei Repaus la pat pe parcursul perioadei acute a bolii Igiena cavitii bucale (cltituri cu Sol. bicarbonat de sodiu 2%) Dieta Regimul alimentar adaptat toleranei. Alimentaie natural (la sn) sugarilor. Aport de lichide (ap mineral plat, sucuri, compot, ceai, lapte) Tratament medicamentos Terapia de detoxifiere Rehidratare peroral (ceai, sucuri) Perfuzii intravenoase cu soluii de Glucoz 10%, Ringer lactat i coloizi (dextran - 40, sol.albumin 10%). Raportul coloizi: cristaloizi =1:3 Monitorizarea diurezei orare Terapia de deshidratare Furosemid 0,1-0,2 ml/kg/24 ore 1-2 zile i/v Acetazolamid (diacarb) 0,06-0,25 mg o singur doz dimineaa pe nemncate conform schemei 3-2-3, 3-4 sptmni Hidroclorotiazid i antikaliuretice (triampur) 1 compr 1-2 ori/zi Ameliorarea circulaiei sanguine cerebrale Corticoterapia (n meningoencefalit) Anticonvulsive Pentoxifilin 5-10 mg/kg/zi i/v Vinpocetin (cavinton) - 0,5-1,0 mg/kg/zi. Curs 3-4 sptmni Dexametason 0,5-1 mg/kg/24 ore i/v sau i/m 2-3 zile sau/i Prednisolon 2 -3 mg/kg/24 ore i/v sau i/m 2-3 zile Diazepam 0,1-0,2 ml/an sau 0,3-0,5 ml/an. Sol. Hidroxibutirat de sodiu 20% - 50-150 mg/kg (n absena tulburrilor respiraorii) Fenobarbital 10 mg/kg cu sol.clorur de sodiu 0,9% i/v (n 10-15min) Oxigen prin cateter nazal sau masc sau respiraie asistat

Oxigen

n formele grave ale meningiteii (meningoencefalitei) suplimentar: Antiproteaze Antiperetice Analgezice Spasmolitice Aprotinin 10000-20000 AtrU 2 ori pe zi (sau 1000 AtrU/kg Paracetamol (500mg)-1-5 ani-1/2compr., >5 ani 1 compr. Sol.litic: Sol.Metamizol 50% - 1ml/an Sol.Difenhidramin 1% -0,1ml/an Sol.Papaverin 2,0%-0,1 ml/an sau, Sol.Procain 0,25%-1,0 ml la necesitate la fiecare 6 ore Cloropiramin 25 mg-1/2, 1-comprimat 2 ori pe zi, 7 zile

Antihistamine (la necesitate) Imunomodulatoare

Viferon- 3 (1mln U) cte 1 supozitor, 2 ori pe zi, 5 zile copiilor de vrst colar sau Viferon- 2 (500 000 U) cte 1 supozitor, 2 ori pe zi, 5 zile copiilor de vrst precolar Remarc: tratamentul altor forme (sindroame) clinice ale IE este prezentat n protocoalele respective
24

Protocol clinic naional Infecia enteroviral la copii , Chiinu 2012

C.2.3.7. Evoluia i prognosticul IE

Caseta 18. Aspecte evolutive ale IE: n formele clinice: herpangin, exantem enteroviral, mialgie (pleurodinie), forma cataral, intestinal durata bolii este apromaximativ 7-10 zile cu vindecare complet. n formele cu afectarea SNC (meningita, meningoencefalita, encefalomiocardita la nou-nscui) durata bolii este de 2 3 sptmni. Encefalomiocardita la nou-nscui frecvent evolueaz spre deces n forma paralitic durata bolii- 3 4 sptmni, rareori 2 luni n conjunctivita enteroviral durata bolii - 3 4 sptmni

C.2.3.8. Criterii de externare a IE

Caseta 19. Criterii de externare pentru formele generalizate Vindecare (ameliorare) clinic Consultul neurologului ( n meningit, meningoencefalit, forma paralitic) Consultul oftalmologului (n conjunctivita hemoragic, uveit) Consultul cardiologului (n encefalomiocardit, miocardit)

Caseta 20. Tratamentul meningitei (meningoencefalitei) enterovirale n perioada de convalescen: 1. Pentru ameliorarea metabolismului cerebral cura de tratament 1-1,5 luni: 1.1. Vinpocetin (cavinton)- 0,5-1,0 mg/kg i 1.2. Pantogam 0,125-0,5 de 3 ori pe zi 1.3. Piracetam: 3-7 ani 0,4-0,8 g.; 7-12 ani -0,4(0,8)-1,2 (2,0) g.; 12-16 ani - 0,8-2,4 g. de 2 ori pe zi. 2. Diuretice (la necesitate) : 2.1. Acetazolamid (diacarb) 0,06-0,25 mg o singur doz dimineaa pe nemncate conform schemei 3-2-32 2.2. Ceaiuri diuretice 3. Multivitamine i microelemente - cura de tratament 1-1,5 luni

C.2.3.9. Supravegherea postexternare pacienilor cu IE

Caseta 21. Supravegherea postexternare a pacienilor dup IE cu afectarea SNC Dispanserizarea va fi efectuat de medicul de familie i medicul neurolog, sau neuropediatru Durata 2 ani Frecvena anul I - o dat la 3 luni, anul II o dat la 6 luni Caracterul supravegherii: examenul clinic i paraclinic. La necesitate: neurosonografia, ecografia cranian, electroencefalografia n primele 6 luni dup externare nu se permite aflarea la soare, srituri, sport

3 zile se administreaz, 2 zile pauz, apoi se repet administrarea timp de urmtoarele 3 zile.

25

Protocol clinic naional Infecia enteroviral la copii , Chiinu 2012

C.2.4. Complicaiile i sechelele IE (subiectul protocoalelor separate) [3,5,18,20]

Caseta 22. Complicaiile i sechelele IE Complicaii Edem cerebral Edem pulmonar Pareze, paralizii Sindromul hemolitico-uremic Opacifierea corneei Subatrofia globilor oculari Pneumonie Sechele Hipertensiune intracranian Sindrom epileptiform Hidrocefalie Sechele psihice, retard mintal Sechele semnificative (retard mintal i paralizia cerebral) rareori (<10%) la sugari

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D.1. Echipa de urgen
Personal: medic reanimatolog-pediatru asistent medical. Aparataj, utilaj: fonendoscop; tonometru (copii, aduli); electrocardiograf portabil; oftalmoscop; ciocan neurologic; perfuzoare; seringi. Medicamente:

PENTRU

Corticosterozi (Prednisolon, Dexametason); Antipiretice; Anticonvulsive (Diazepam); Analgezice; Sedative; Antihistamine; Diuretice (Furosemid); Sol.Glucoz 5%,10%; Sol.Ringer lactat; Sol.Clorur de sodiu 0,9%.

26

Protocol clinic naional Infecia enteroviral la copii , Chiinu 2012

D.2. Instituiile de AMP i seciile consultative

Personal: medic de familie asistenta medicului de familie Aparataj, utilaj: fonendoscop; tonometru (copii, aduli); electrocardiograf portabil; oftalmoscop; cntar; ciocan neurologic; laborator clinic standard pentru determinarea analizei generale a sngelui i sumarul urinei; perfuzoare. Medicamente: Corticosterozi (Prednisolon, Dexametason); Antipiretice; Anticonvulsive (Diazepam); Analgezice, sedative; Antihistamine; Diuretice (Furosemid); Sol.Glucoz 5%,10%; Sol.Ringer lactat; Sol.Clorur de sodiu 0,9%. Personal: medici infecioniti, medici infecioniti -pediatri, medici reanimatologi, medici laborani. asistente medicale. acces la consultaii calificate (neurolog, oftalmolog) Aparataj, utilaj: aparat pentru respiraie asistat; masc; cateter nazal; aspirator electric; cardiomonitor; lineomat; catetere i/v periferice; sisteme Baterfleai; perfuzoare; seringi; catetere urinare; sond gastric; Oxigen. Medicamente: Corticosterozi (Prednisolon, Dexametason, Hidrocortison);
27

D.3. Seciile de boli infecioase ale spitalelor raionale, municipale, republicane i spitalele de boli infecioase. Seciile reanimare i terapie intensiv

Protocol clinic naional Infecia enteroviral la copii , Chiinu 2012

Anticonvulsive (Diazepam, Hidroxibutirat de sodiu, Fenobarbital); Diuretice (Furosemid, Manitol, Acetazolamid (Diacarb)); Sol.Glucoz 5%,10%; Sol.Ringer lactat, Reopoliglucin, Albumin 10%,15%, Plasma congelat, Inotrope (Dopamin); Viferon-1 Viferon-2 Antiproteaze (Aprotinin, Gordox); Sol.bicarbonat de sodiu 4%; Sol.Clorur de potasiu 4%; Sol.Clorur de sodiu 0,9%; Gluconat de calciu 10%; Sol.Sulfat de magneziu 25%; Heparin; Nadroparin (fraxiparin); Pentoxifilin; Vinpocetin de uz ntravenos; Acid ascorbic 5%; Cocarboxilaz; Sulfacetamid 2%; Levomicetin 0,25%. Rehidron

E. INDICATORI PROTOCOLULUI
Nr. 1. Scopurile protocolului A ameliora depistarea precoce a copiilor cu meningit (meningoencefalit) enteroviral i spitalizarea lor.

DE

MONITORIZARE

IMPLEMENTRII

Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul total de Numrul pacieni cu meningite pacienilor cu (meningoencefalit) meningit (meningoencefalit) enterovirale care au fost declarai pe enteroviral parcursul ultimului an depistai i spitalizarea n primele 3 zile de la debutul bolii pe parcursul ultimului an x 100 Numrul total de Numrul 1.2. Proporia pacienilor suspeci la pacienilor suspeci pacienilor suspeci la meningit la meningit meningit enteroviral, crora li enteroviral, crora enteroviral, tratai n li sa efectuat PL n staionar pe parcursul sa efectuat PL n ultimului an primele 24-48 ore primele 24-48 ore dup suspectare pe dup suspectare pe parcursul ultimului parcursul unui an an x 100
28

Msurarea atingerii scopului 1.1.Proporia pacienilor cu meningit (meningoencefalit) enteroviral depistai i spitalizarea n primele 3 zile de la debutul bolii pe parcursul unui an

Protocol clinic naional Infecia enteroviral la copii , Chiinu 2012

Nr. 2.

Scopurile protocolului A spori calitatea examinrii clinice, paraclinice i tratamentului pacienilor cu diferite forme clinice ale IE

Msurarea atingerii scopului Proporia pacienilor cu infecie enteroviral examinai i tratai n condiii de staionar conform recomandrilor PCN Infecia enteroviral la copii pe parcursul unui an

4.

A ameliora supravegherea convalescenilor dup meningit (meningoencefalit)

enteroviral

Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul total de Numrul pacieni cu infecie pacienilor cu infecie enteroviral enteroviral tratai n examinai i tratai condiii de staionar pe parcursul ultimului n condiii de an staionar conform recomandrilor PCN Infecia enteroviral la copii pe parcursul ultimului an x 100 Numrul total de Numrul Proporia convalesceni dup convalescenilor dup convalescenilor meningit dup meningit meningit (meningoencefalit) (meningoencefalit) (meningoencefalit) enteroviral enteroviral enteroviral supravegheai de ctre supravegheai de supravegheai de medicul de familie pe ctre medicul de ctre medicul de familie n perioada parcursul ultimului an familie n perioada postexternare postexternare conform conform recomandrilor PCN recomandrilor Infecia enteroviral PCN Infecia la copii pe parcursul enteroviral la copii pe parcursul unui an ultimului an

29

Protocol clinic naional Infecia enteroviral la copii , Chiinu 2012

ANEXE Anexa 1 Definiii de caz de boal infecioas pentru sistemul de supraveghere epidemiologic i raportare B34.1 infecia enteroviral
Descriere clinic mbolnvire acut caracterizat printr-o gam variat de manifestri clinice: febr, herpangin, pleurodinie, miocardit, nefrit, meningit, afeciune a cilor respiratorii superioare, encefalit, enterit. Criterii de laborator pentru diagnostic: 1. detectarea anticorpilor specifici IgM anti -virusuri Coxsackie, ECHO neutralizani i hemaglutininoinhibani n cretere n seruri pereche 2. izolarea virusurilor Coxsackie, ECHO pe culturi celulare sau prin inoculri la oarecisugari din secreii faringiene, snge, LCR sau coninutul intestinal 3. detectarea virusurilor Coxsackie, ECHO n reacia cu anticorpi fluoresceni 4. clasificarea cazurilor Posibil Probabil Un caz compatibil cu descrierea clinic Caz posibil i/sau date de laborator pentru meningit cu lichid clar, i legtura cu cazuri similare sporadice sau epidemice nregistrate n colectiviti sau localiti, sau cu un caz de infecie enteroviral confirmat prin metode de laborator Un caz compatibil cu descrierea clinic i confirmat n laborator

Confirmat

Anexa 2. Profilaxia nespecifica n IE

1. Respectarea regulilor de igien personal: splarea minuioas a minilor cu ap i spunobligtoriu nainte de mas i dup veceu 2. Splarea mnerelor uilor, robinetelor 3. Consumarea apei din fntni, izvoare numai dup fierbere; n timp de var e de preferin utilizarea apei mbuteliate 4. Pstrarea alimentelor uor alterabile la temperatura frigiderului cu ambalarea i separarea produciei prime de bucate finite 5. Se vor feri alimentele de mute, vbi, gndaci, furnici, roztoare 6. Respectarea igienei personale la prepararea bucatelor (splarea minilor, dup terminarea i nainte de nceperea altui proces tehnologic) 7. Splarea minuioas a veselei de buctrie i sufragerie cu utilizarea detergenilor i cltirea ulterioar a lor n ap fierbinte 8. A nu folosi aceeai cuite i suprafee de tiat pentru carne, pete crud i bucatele gata 9. Pstrarea cureniei la buctrie, evacuarea gunoiului menajer 10. Nu se va sclda n lacurile neamenajate sau unde este interzis scldatul n profilaxie a IE este important de a depista precoce, izola i trata bolnavii la timp.
30

Protocol clinic naional Infecia enteroviral la copii , Chiinu 2012

Anexa 3. Formular de conduita a pacientului n vrst pn la 18 ani cu IE forme generalizate

(Examenul clinic i paraclinic, tratamentul de baz, consecinele) FACTORII EVALUAI I. Manifestrile clinice 1. Febr 2. Cefalee pronunat 3. Vome repetate 4. Hiperestezie cutanat 5. Fotofobie 6. Hiperacuzie 7. ipt inconsolabil 8. Tulburri de contiin 9. Convulsii 10. Semne de focar cerebral 11. Semne meningiene: Redoarea cefei S.Kerning S.Brudzinski 12. s. Lesage 13. Bombarea fontanelei anterioare 14. Poziia n coco pe puc 15. Erupii cutanate II. Datele paraclinice 1. Analiza general a sngelui 2. Analiza general a urinei 3. Puncia lombar i analiza LCR: Citologic Biochimic 4. Ionograma sngelui (K, Na, Ca, Cl) 5. Echilibrul acido-bazic 6. Ureea 7. Creatinina 8. Glucoza 9. Indexul protrombinic 10. Timpul coagulrii 11. Grupa sngelui 12. Rh-factor 13. ECG 14. PCR 15. Reacii serologice la anticorpi pentru enterovirusuri III. Tratament 1. Corticosteroizi: - Prednisolon - Dexametazon
31

DAT

Protocol clinic naional Infecia enteroviral la copii , Chiinu 2012

2. Perfuzii intravenoase - Sol.Ringher+ sol.Glucoz 10% - Reopoliglucin - Albumin (10%, 15%) - Plasm - Alte 3. Diuretice: - Manitol - Furosemid - Diacarb - Alte 4. Antiproteaze: - Contrical 5. Pentoxifilin 6. Heparin 7. Vitamine (B1,B6,E,C) IV. Supravegherea postexternare 1. Pe parcursul primului an la fiecare 3 luni 2. Pe parcursul anului 2 la fiecare 6 luni 3. Neurosonografia 4. Ecografia cranian 5. Electroencefalografia 6. Electromiografia

Anexa 4. Ghidul pacientului cu IE

Infecia enteroviral la copii (Ghid pentru pacieni, prini i persoane de ngrijire) Introducere Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul copiilor cu IE n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. n ghid se explic indicaiile adresate pacienilor cu IE, dar i familiilor acestora, prinilor i persoanelor de ngrijire, la fel i tuturor celor care doresc s cunoasc mai multe despre aceast infecie. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i tratament ale IE, care trebuie s fie disponibile n serviciul de sntate. Nu snt descrise n detalii maladia, analizele i tratamentul necesar. Despre acestea vei afla de la medicul de familie sau de la asistenta medical. n ghid vei gsi exemple de ntrebri pe care le vei putea adresa pentru a obine explicaii. Snt prezentate i surse suplimentare de informaii. Indicaiile din ghidul pentru pacieni includ: Modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan sufer de IE Tratamentul diverselor forme de IE la copii la etapa prespitaliceasc Urgenele n IE i tratamentul lor Modul n care trebuie s fie supravegheat un copil cu IE

Asistena medical la care trebuie s beneficiai Tratamentul i ngrijirea medical de care beneficiai trebuie s ia n considerare necesitile i preferinele Dvs. personale. Avei dreptul s fii informat pe deplin i s luai decizii mpreun cu
32

Protocol clinic naional Infecia enteroviral la copii , Chiinu 2012

cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru starea Dvs. Toate cadrele medicale trebuie s v trateze cu respect, sensibilitate i nelegere i s v explice simplu i clar ce este IE i care este tratamentul cel mai potrivit pentru Dvs. Informaia pe care o vei primi de la cadrele medicale trebuie s includ detalii despre posibilele avantaje i riscuri ale tuturor tratamentelor. Tratamentul i asistena medicala de care beneficiai trebuie s ia n considerare necesitile religioase, etnice i culturale pe care le avei. Trebuie s se ia n considerare i ali factori: dezabilitile fizice, problemele de vedere, sau auz, dificultile de citire i vorbire. Infecia enteroviral boal contagioas acut uman, produs de enterovirusurile ECHO i COXSACKIE caracterizat clinic prin febr manifestri digestive, sindrom hipertensiv cerebral, meningit (meningoencefalit) seroas i alte afeciuni (mialgie,hepatit, orhit, pancreatit etc). Instruire i echipament Medicii de familie i asistentele medicale trebuie s fie instruii cum s examineze un pacient cu IM, ndeosebi cu febr, cefalee, vom i erupii hemoragice. Diagnosticarea IE Analizele bolnavilor cu IE forme generalizate spitalizai trebuie s includ 1-2 analize de snge, 1-2 analize de urin, 1 analiz a lichidului cefalorahidian, dobndit prin puncia lombar (investigaie obligatorie pentru confirmarea diagnosticului de meningit). Dup obinerea rezultatelor testelor i analizelor de laborator medicul trebuie s discute rezultatul cu Dvs. i s v comunice modalitile de tratament. Tratamentul medicamentos De la prima consultaie, medicul v evalueaz severitatea bolii i criteriile de spitalizare. Diagnosticul de infecie enteroviral, odat stabilit, indic iniierea imediat a tratamentului. Medicul de familie va invita Ambulana, iniiind pe parcurs asisten medical urgent prespitaliceasc. n unele forme ale infeciei (herpangina, diareea, alte forme uoare), n prezena la domiciliu condiiilor de izolare, e posibil tratamentul ambulator. Dac pe parcursul tratamentului starea Dvs se va agrava (febr, vome, cefalee, convulsii) medicul de familie , sau medicul Ambulanei v va acorda ajutorul medical necesar i v va spitaliza. Tratamentul nemedicamentos Medicul de familie i asistenta medical trebuie s discute cu Dvs alimentaia i programul de exerciii fizice necesare. Dup externare din spital medicul de familie trebuie s supravegheze starea sntii Dvs., s consulte medicul neurolog (dac ai suportat meningit). ntrebri despre medicamentele utilizate n IE Explicai-mi de ce ai ales s-mi prescriei aceste medicament? Cum mi va ajuta medicamentul? Care snt efectele secundare realizate de acest medicament? La care trebuie s atrag atenia ndeosebi? Ce trebuie s fac n caz de efecte secundare? (s sun medicul de familie sau s chem Ambulana, sau s merg la secia de urgene a unui spital?) Ct timp va dura tratamentul? Ce se va ntmpla dac refuz acest medicament? Unde mai pot citi despre acest medicament? ntrebri despre evidena tratamentului Exist alte medicamente pentru aceast boal pe care a putea s le ncerc?
33

Protocol clinic naional Infecia enteroviral la copii , Chiinu 2012

Se poate s schimb doza medicamentului pe parcurs? Dac m voi simi bine, se poate s ntrerup medicamentul mai devreme dect a fost indicat? Pe cnd trebuie s m programez pentru alt vizit?

34

Protocol clinic naional Infecia enteroviral la copii , Chiinu 2012

BIBLIOGRAFIE
1. Boli infecioase la copii . sub red. G.Rusu Chiinu, 2001 2. ChicuV. Galina Rusu i a. Ordin nr. 385 din 12.10.2007 cu privire la aprobarea definiiilor de caz pentru supravegherea i raportarea bolilor transmisibile n RM, Chiinu 3. Chiotan M Boli infecioase la copii , vol.15. colecia Medicul de familie Bucureti, 19997,557-573 4. ICSI. Diagnosis and Treatment of Respiratorz Illness in Children and Adults (Guideline)3 5. Ileana Reberea Boli infecoase Bucureti, editurea medical, 2000, 323-330 6. National Guideline Clearinghouse. Evidence based clinical practice guideline for fever of uncertain source in children 2 to 36 months of age. Cincinnati Children's Hospital Medical Center - Hospital/Medical Center. 2000 Feb (revised 2003 Oct 27; reviewed 2006 Aug). 12 pages. NGC:0037834 7. National Guideline Clearinghouse. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Infectious Diseases Society of America - Medical Specialty Society. 2004 Nov 1. 18 pages. NGC:0039155 8. Popa C. Neurologie. Editura Naional Bucureti, 2001 9. Tratat de medicin. Neurologie D.I.Weatherall, I.G.G. Ledingham i D.A.Warell Editura tehnic Bucureti, 2000, 300-309 10. Walter G. Bradley Robert B.Daroff et al. Neurology in Clinical Practice tre Neurological Disorders. Vol Butterworth-Heinemann,1996 1259-1262II 11. ... . , , 2005 12. .. .. - ( ) 19-27 13. .. , ,1986 14. .. . , ,1976, 192 15. . , 2002 16. . . . .. , 2002, 800 17. .. .. , . -. ,1998 18. .. , .. . . -, 2007 2-17 19. .., .. , , 2004 20. . ( . .., .., , 2006 , 84 21. .. .. , , 1997, 240-248 22. .. . , - 2005
3

http://www.icsi.org/respiratory_illness_in_children_and_adults__guideline_/respiratory_illness_in_children_and_ad ults__guideline__13116.html
4

http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=5613&nbr=003783&string=enteroviral+AND+infection +AND+children
5

http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=5946&nbr=003915&string=enteroviral+AND+infection +AND+children

35

Protocol clinic naional Infecia enteroviral la copii , Chiinu 2012

23. .., . , 1998

36