BENEMRITA UNIVERSIDAD AUTNOMA DE PUEBLA

HOSPITAL PSIQUITRICO DR. RAFAEL SERRANO

REHABILITACIN COGNITIVA Y EN OTRAS ESFERAS PARA EL PACIENTE CON TRASTORNO BIPOLAR

DR VICTOR HUGO ESQUIVEL CONTRERAS RESIDENTE DE C UARTO AO DE PSIQUIATRA.

MATERIA: REHABILITACIN DEL ENFERMO PSIQUIATRICO PROFESORA:

DRA. MARIA TERESA BAEZ MERLO

Proyecto de Rehabilitacin de enfermo con Trastorno Bipolar

El Trastorno Bipolar es un trastorno mental grave y recurrente que se extiende a lo largo de la vida y que se caracteriza por oscilaciones en el estado de nimo con fases de mana, hipomana o mixtas que generalmente se alternan con episodios depresivos. Es un trastorno relativamente frecuente con una prevalencia a lo largo de la vida aproximada entre el 0,5 y el 1,6% en muestras en poblacin general3-6. Ocurre en todas las edades, aunque el pico de presentacin es entre los 15 y los 25 aos. El TB I presenta una prevalencia a lo largo de la vida entre el 0.5 y 1.6% segn los distintos estudios mientras que la del TB II oscila entre el 0.9 y 1.6%7. Si se consideran sntomas subumbrales y trastornos con caractersticas bipolares que no cumplen los criterios para ningn TB especfico, esta cifra puede ascender al 2.4%. Cuando el comienzo se produce por encima de los 60 hay que sospechar una causa orgnica del trastorno. Los casos con un comienzo ms temprano estn ms asociados a factores genticos. En las formas graves se presenta por igual en hombres y en mujeres. El TB constituye la sexta causa de discapacidad (segn el estudio Global Burden Disease, 199613 y supone una gran carga global para el paciente, afectando a su calidad de vida, funcionamiento cotidiano, educacin, trabajo, relaciones familiares y sociales. Los estudios muestran un retraso medio en el diagnstico correcto de al menos 10 aos, y aunque existen tratamientos biolgicos y psicosociales que han demostrado su eficacia, metodolgicamente hay una disparidad en la solidez de los datos y se requiere una revisin actualizada de los mismos. Varios factores determinantes del funcionamiento en los pacientes con trastorno bipolar han sido investigados. Estos incluyen (entre otros) los sntomas depresivos, el inicio temprano, ms hospitalizaciones y ms largas, comorbilidad, menor nivel socioeconmico y pobre funcionamiento premrbido. El retraso en el diagnstico afecta especialmente de forma negativa a los pacientes con inicio precoz de la enfermedad, en la medida en que impide un adecuado desarrollo en las etapas infanto-adolescentes, claves en la conformacin de la personalidad, las relaciones sociales y las expectativas acadmicas y laborales. Por otra parte, la complejidad del trastorno y su tratamiento exige revisiones actualizadas de los distintos abordajes clnicos y psicosociales que han demostrado eficacia, tanto en las fases agudas como durante el seguimiento, para incorporar en

nuestro sistema sanitario aquellas intervenciones que han evidenciado su efectividad teraputica, sobre todo de cara a mejorar el funcionamiento y calidad de vida y la adherencia del tratamiento. Actualmente, varios investigadores han demostrado que las alteraciones de la memoria verbal y / o disfuncin ejecutiva se asocian con menor actividad social y profesional en los pacientes con trastorno bipolar, incluso en ausencia de sntomas manacos o depresivos (Martnez-Arn et al, 2004;. Dickerson et al. , 2004). Aunque no llegan a ser de la misma intensidad que los ocurridos en Esquizofrenia. Alteraciones en la cognicin El estudio de las funciones cognitivas y neuropsicolgicas en adultos con TB sugiere que el trastorno se asocia principalmente con alteraciones en la funcin ejecutiva, aprendizaje verbal, la memoria, y la atencin. Dos meta-anlisis recientes que comparan personas con BD con los controles sanos han descubierto grandes efectos con medidas ejecutivas como Categora de Fluidez, Retencin dgitos inversa, test del trazo B, y prueba de clasificacin de tarjetas de Wisconsin, errores de perseveracin, as como las medidas de aprendizaje verbal como la Prueba de aprendizaje verbal de California (CVLT). Tamao medio del efecto se encuentran los dficits en tareas de atencin sostenida. Fluidez verbal ha sido sealado como un rea de dificultad y demuestra las pequeas y medianas tamaos del efecto. Las medidas de la capacidad cognitiva general o gran escala coeficiente intelectual (CIT), tales como las pruebas de lectura y vocabulario, demostrar los tamaos ms pequeos de efectos. Es importante comprender si las alteraciones sugeridas por los meta-anlisis son similares en toda la vida til o si pueden ser diferentes para los nios y adolescentes. Congruencia entre los jvenes y los adultos, los resultados neurocognitivos reforzara la similitud en la definicin fenotpica a travs del ciclo de vida, proporcionando "los hallazgos de laboratorio" que sustenta la validez de la definicin de TB. Los anlisis ms matizados de datos neurocognitivos peditricos tambin pueden ayudar a desentraar si las caractersticas neurocognitivos representan una ditesis para TB, frente a un cambio progresivo en el funcionamiento del cerebro en respuesta a los episodios. Es muy frecuente que los pacientes tengan problemas en el mbito interpersonal, en el ajuste de roles sociales, en las alteraciones que existen en su mbito familiar, que merma su habilidad como esposos, hermanos y padres. Aunque no est claro qu tan comunes son las alteraciones cognitivas en personas con diagnstico de trastorno bipolar, una parte significativa de los pacientes se quejan de las dificultades neuropsicolgicas. Como dficits neuropsicolgicos formales se han documentado en pacientes asintomticos que no se quejan de dificultades cognitivas, es posible que las alteraciones neuropsicolgicas puedan ser ms extendidas de lo que la experiencia clnica sugiere. De hecho, el

75% de los pacientes asintomticos anot ms de una desviacin estndar por debajo de los sujetos sanos de comparacin en al menos cuatro medidas cognitivas (Glahn et al., 2007), lo que sugiere generalizada, pero relativamente leve, disfuncin neuropsicolgica en el trastorno bipolar. Sin embargo, el funcionamiento neuropsicolgico no es un proceso unitario y se compone de varias, parcialmente disociables, dominios cognitivos (atencin, velocidad de procesamiento, memoria de trabajo o declarativa, procesamiento ejecutivo, la lengua, o IQ). En la actualidad, hay muy poca evidencia de deficiencias en el lenguaje o IQ en el trastorno bipolar. Por el contrario, los pacientes bipolares eutmicos con dificultades cognitivas tienden a tener problemas de memoria atencional, ejecutivo y declarativo o largo plazo (Quraishi y Frangou, 2002). Alteraciones neuropsicolgicas que se encuentran en pacientes bipolares eutmicos pueden ser confundidos por variables clnicas, como la manifestacin de los sntomas subclnicos o epifenmenos ms amplio de la historia de la enfermedad de un individuo (por ejemplo, la duracin de la enfermedad, el nmero de hospitalizaciones, o el uso de medicamentos). Si bien la importancia de los sntomas subclnicos o secuela enfermedad es objeto de debate en la literatura, un enfoque pragmtico sugiere que, dado que la mayora de los pacientes remitidos continan teniendo bajo nivel de sntomas cognitivos, dficit cognitivos se debe considerar en la planificacin de estrategias de tratamiento. (Burdick et al., 2005) Programas de rehabilitacin en Trastorno Bipolar Rehabilitacin es entendida por Liberman como la recuperacin del funcionamiento social e instrumental de un individuo al mejor nivel posible, a travs de procedimientos de aprendizaje y apoyo ambiental. Cuando esta restauracin est limitada por continuos dficits, y sntomas, los objetivos buscan: a) alcanzar habilidades y ambientes de trabajo y de vida que sean compensatorios b) ajustar niveles de funcionamiento que sean realsticamente alcanzables. Rehabilitacin empieza inmediatamente despus de la estabilizacin del episodio agudo que generalmente causa prdida de funciones y roles sociales. Los objetivos profesionales de la Rehabilitacin son: a) Sostener la mejora sintomtica

b) Establecer o re-establecer habilidades interpersonales y de vida independiente y c) ayudar al individuo a alcanzar una calidad de vida satisfactoria. Programa de rehabilitacin para pacientes con trastornos bipolar

Las estrategias de tratamiento se basan en una evaluacin exhaustiva de la funcin cognitiva, la conducta y el medio ambiente. CAT se basa en la idea de que las alteraciones en el funcionamiento ejecutivo llevar a problemas en el inicio y / o la inhibicin de conductas apropiadas. Usando los principios de comportamiento tales como el control de antecedente, las adaptaciones ambientales se establecen para los comportamientos de referencia apropiados, desalentar la distraccin, y mantener la actividad intencionada. (Velligan et al, 2007) Es esencial que el individuo participe en la eleccin de los objetivos de la R. Rehabilitacin implica evaluacin, entrenamiento y modificacin de los medios de vida en aquellas reas relevantes para la vida personal y comunitaria: Autocuidado (incluye manejo de medicacin y de sntomas) Relaciones familiares Relaciones de amistad Bsqueda de empleo y vocacional Manejo del dinero Residencia Actividades recreacionales Transporte Preparacin de alimentos Eleccin y uso de servicios pblicos Las metas especficas se deben tomar en conjunto con el paciente su familia y otras personas significativas Rehabiltacin segn Liberman tiene 2 ESTRATEGIAS PRINCIPALES: a) Ayudar al paciente a desarrollar o recuperar habilidades instrumentales y sociales b) Modificar el medio a ambiente fsico y social del paciente para que apoye la compensacin de discapacidades y desventajas. Los pasos propuestos por Liberman en todo trabajo de rehabilitacin son los siguientes : 1.- DIAGNSTICO PSIQUITRICO Y EVALUACIN FUNCIONAL - Diagnstico y nivel de funcionamiento conductual son claves para establecer discapacidades y desventajas - Identificacin de impedimentos y discapacidades permite priorizar problemas, formularobjetivos especficos y organizar e implementar planes de tratamiento y rehabilitacin. - Permite una aproximacin al pronstico 2- REDUCCIN DE IMPEDIMENTOS.

- Psicofarmacologa. Reduce sntomas y disminuye recadas. Esto es la base para que las estrategias psicosociales sean usadas. 3.-TERAPIA DE LAS DISCAPACIDADES - a travs de entrenamiento de habilidades (EH) en funcionamiento social, familiar y laboral Las enfermedades crnicas son aquellas que ms requieren EH - A travs de intervenciones de apoyo * Colocacin habitacional, de estudio o laboral que se puedan adaptar a los dficits y sntomas residuales Ajuste de expectativas individuales y familiares a un nivel de funcionamiento que sea realista. Estas intervenciones se entiende son complementarias a las de EH Buscan proveer de apoyo de personas o ambientes (una persona puede actuar como abogado, compaero, consejero) 4.- TERAPIA DE LAS DESVENTAJAS Se refiere a intervenciones sociales de rehabilitacin. Est diseada para cambiar el sistema en el cual el discapacitado debe funcionar Ej. Son las ventajas de impuestos para la colocacin de empleos; cambios en el perodo de trabajo de prueba de los sistemas de seguridad social. La prctica de la RPs usa evaluacin y tcnicas de intervencin de basadas en orientaciones tales como: aprendizaje social y terapia conductual, terapia centrada en el cliente, y desarrollo de recursos humanos y psicologa del desarrollo mximo de vida. Algunos fundamentos planteadas por Liberman con base en investigaciones son 1.- Personas con discapacidad psiquitrica severa pueden aprender habilidades 2.- Las habilidades de las personas con discapacidades psiquitricas, estn positivamente relacionadas con medidas de evolucin de la rehabilitacin. 3.- Intervenciones de desarrollo de habilidades, mejoran la discapacidad psiquitrica 4.- El desarrollo de recursos ambientales, mejora las medidas de evolucin de la rehabilitacin de las personas con discapacidades psiquitricas Funciona como llave y cerradura. La llave es el repertorio de funcionalidad y habilidades del paciente. A veces requiere que se modifique el ambiente que sera la cerradura.

Si se observa las estrategias rehabilitadoras y los modelos ligados a ellas pueden ser referidos a 3 dimensiones- escenarios de accin La casa El bazar El trabajo

Estas 3 dimensiones deben ser integradas y contextualizadas en la totalidad del sistema de atencin psiquitrica y de salud mental. La escuela de Trieste subraya que la rehabilitacin debe ser contextualizada y coherente con el proceso de superacin de la institucin manicomial en todas su formas de auto-perpetuacin. La mira sera que la poblacin objeto de las estrategias de rehabilitacin debera ser altamente representativa de la poblacin discapacitada del rea. El objetivo de la rehabilitacin el logro de la completa ciudadana" (poltica, jurdica, civil y econmica). Esto implica la integracin de todos los escenarios de accin y potenciacin de todos los multiplicadores de los factores protectores y disminucin de los factores de riesgo. Casa- bazar y trabajo toman sentido y se concretan a travs de la transformacin de leyes, polticas sanitarias, estilos organizativos, distribucin de recursos materiales, estrategias de uso de recursos humanos, intersectorialidad y trabajo en red entre las agencias de salud y sociales. Plantean que son las llamadas variables "extra clnicas las que resultan determinantes en el tratamiento y predictoras del resultado. As destacan "contexto- contexto global" "contexto del servicio" son determinantes de los resultados. As los autores ponen en el acento en los determinantes del contexto social y en cmo estas van conduciendo a estados de limitacin en un sistema que tiende a perpetuarse. Casa: complejo formado por las experiencias concretas recuperacin - re-aprendizaje del uso de los espacios, de la orientacin en el transcurso del tiempo, segn lneas no institucionales, de la capacidad del uso de los objetos y oportunidades de la vida cotidiana, pero tambin como posibilidad de re-visitar la propia casa del pasado, las races y los lugares, las memorias y la imposibilidad. Presupone la existencia de una casa presente. (Saraceno 1984) Bazar: Concepto de red social definido por Rotelli como "bazar" mercado rabe. Se refiere al escenario material y simblico. Un buen mercado es uno de los pocos lugares en el cual el cuerpo social se reconoce, tiene una plena existencia y resulta para todos difcil evadir la fascinacin del hormigueo del mercado del cuerpo. Es el lugar donde el sujeto se singulariza a travs de la participacin (Rotelli 1986) Aprendizaje de tcnicas compensatorias

Por la dificultad de alterar la funcin neurocognitiva en su mayora por el nivel de deterioro, se han propuesto estrategias de compensacin para intentar puentear dficits cognitivos mediante el establecimiento de soportes o dispositivos prostticos del medio ambiente para mejorar el funcionamiento. Un ejemplo de dicho tratamiento es un entrenamiento de adaptacin cognitiva (CAT). El CAT utiliza soportes ambientales, incluyendo alarmas, seales, listas de control, y la reorganizacin de las pertenencias de seal y comportamiento secuencia de adaptacin en el entorno familiar. El CAT se ha demostrado para mejorar la adherencia a la medicacin, funcionamiento de la comunidad, y las tasas de recada para las personas con esquizofrenia. Los tamaos del efecto de mejora en el resultado funcional y la adherencia a la medicacin han sido grandes para el CAT en relacin con las condiciones de control. Manejo familiar Restablecer las relaciones familiares es un aspecto importante de la rehabilitacin, puesto que en sus descontroles es posible que se dificulte la convivencia con la familia. Siendo necesaria qu haya una conferencia familiar para que tengan la oportunidad de expresar todos los miembros la percepcin de la enfermedad; sin olvidar realizar la evaluacin del contexto social problemtico y la conducta del paciente, es importante que se den intervenciones preventivas para que la familia sepa detectar y actu adecuadamente al indicio de descontrol evitando que el paciente pueda llegar a tener conductas de riesgo. Al finalizar la sesin se comentan las implicaciones de la rehabilitacin en los diferentes estadios de la enfermedad. Psicoterapia Psicoterapia individual o de grupo que emplean combinaciones bien especficas de apoyo, educacin, y entrenamiento conductual y cognitivo de habilidades diseados y dirigidos a dficits especficos de una persona deberan ofrecerse a travs el tiempo apara mejorar el funcionamiento y otros problemas apuntados, tales como no adherencia a tratamiento. Remediacin Cognitiva Consiste de 14 minutos cada 50 sesiones de tratamiento llevado a cabo durante cuatro meses. Durante los primeros tres meses, se llevaron a cabo sesiones de tratamiento semanales (sesiones 1-12) seguida por sesiones quincenales para el prximo mes (sesiones 13-14). El tratamiento consiste en tres mdulos separados cada uno de ellos compuesto por cuatro mdulos de sesiones de TCC. Centrndose en el seguimiento del estado de nimo y el tratamiento de los sntomas depresivos residuales, gestin de la organizacin, la planificacin y la hora, y la atencin y memoria y fueron librados; en este orden. El primer mdulo introduce a los pacientes

el seguimiento del estado de nimo diario, incluyendo las tcnicas estndar, tales como la gestin de la actividad (por ejemplo, aumento de las actividades placenteras y basadas en el dominio y los ritmos sociales ms estructurados), resolucin de problemas, el aumento de la conciencia de los pensamientos automticos negativos y la reestructuracin cognitiva de los mismos. Adems, en este mdulo tambin se implementa tcnicas de control de emergencia para evitar la prdida del empleo si el paciente est en alto riesgo de perder su trabajo actual. Las tcnicas utilizadas en el mdulo de segunda y tercera fueron en parte adaptada de Safren y colaboradores (2005) (40) y Sohlberg y Mateer (2001) (41). En concreto, en el mdulo de Gestin de Organizacin, Planificacin y hora, los pacientes utilizan horario y libretas de notas, mantuvieron listas de tareas diarias, y fueron entrenados en priorizar actividades, dividir las tareas complejas en tareas ms simples, y hacer estimaciones ms realistas de tiempo para las actividades / proyectos. Adems, los pacientes fueron entrenados para ser ms conscientes de los pensamientos que interfieren con el funcionamiento en el trabajo (es decir, los pensamientos que refleja las dificultades de arranque tareas, permanecer en las tareas, la realizacin de tareas, etc) y aprendieron a entrenar la presencia de pensamientos ms adaptativos. Por ltimo, en el mdulo de atencin y la memoria, los pacientes aprendieron tcnicas para estructurar las tareas en torno a sus habilidades de concentracin, se ocupan tanto neutral, as como distracciones valencia afectiva, y fueron entrenados en el uso de seales de recordatorio externos e internos, as como el uso de la codificacin estrategias para mejorar la memoria. Tcnicas de tratamiento aprendidas en las sesiones anteriores se llevaron adelante y ensayado en las sesiones posteriores. Las dos ltimas sesiones se centr en el uso continuo y el mantenimiento de las habilidades adquiridas y en la prevencin de recadas. Conclusiones: Aunque existe poca literatura sobre la rehabilitacin del Trastorno Bipolar, ya se han estudiado varias opciones para ayudar de una forma mejor a la integracin de los pacientes a sus actividades diarias de una forma adecuada que adems ser un reforzamiento positivo para la adherencia de medicacin, sin embargo aun no existe consenso sobre cual presente una mayor efectividad, como propuesta es que se realice en 18 sesiones, siendo independiente de su manejo farmacolgico y pero que este estrechamente relacionado de psicoterapia, siendo en las 4 primeras sesiones evaluaciones neuropsicolgicas, evaluaciones de funcionalidad en todas su reas, posteriormente se aplique el entrenamiento de actividad cognitivo que estar dirigido para ayudar esto dentro de terapias de grupo siendo todos pacientes con el mismo padecimiento, duracin de la sesin de una hora, siendo dada por grupo disciplinario de Mdico psiquiatra, Psicloga y con apoyo de trabajo social. Enfocndose en cada sesin en psicoeducacin y promocin de actividades positivas y asertivas. Adems debe ser intercalada con reuniones con los familiares para promover la adecuada relacin familiar y evitar un riesgo en hospitalismo y abandono. Al final de las 18 sesiones seguir solo en su evaluacin por el mdico psiquiatra quien determinara si se dan sesiones adicionales para reforzar su integracin en algn rubro de su funcionalidad que todava no est bien cimentado.

Bibliografia: Martnez-Arn A et al. Functional Remediation for Bipolar Disorder. Clinical Practice & Epidemiology in Mental Health. 2011 7:112-116. Dalum HS. Illness management and recovery (IMR) in Danish community mental health centres. Trials 2011, 12: 195 Deckersbach T. Cognitive Rehabilitation for Bipolar Disorder: An Open Trial for Employed Patients with Residual Depressive Symptoms. CNS Neurosci Ther. 2010; 16(5): 298307 Glahn, D.C. et al. The Neurocognitive Signature of Psychotic Bipolar Disorder. Biological Psych, (2007). 15; 62(8):910-6 Acua J et al Modelos de rehabilitacion psicosocial. Informe final. Ministerio de Salud. Unidad de Salud Mental. Chile 1999. Morselli PL, Elgie R y Cesana BM. GAMIAN-Europe/BEAM survey II: cross-national analysis of unemployment, family history, treatment satisfaction and impact of the bipolar disorder on life style. Bipolar Disord, 2004; 6 (6): 487-497 Torrent C et al. Cognitive impairment in Bipolar Disorder II. British journal of Psychiatry (2006 ) , 189: 254 - 259 Joseph MF. A Quantitative and Qualitative Review of Neurocognitive Performance in Pediatric Bipolar Disorder Journal of child and adolescent psychopharmacology. 2008 18(6): 595605 Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Trastorno Bipolar. Gua de Prctica Clnica sobre Trastorno Bipolar. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Universidad de Alcal. Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra. 2012. UAH /AEN Nm. 2012