Ttulo: La Psiquiatra Infantil, Hoy: (III) Concepto, Objeto de Estudio y Mtodo.

[Child Psychiatry Today: (II) Concept, Object of Study and Method]. Autores: Angela Torres Iglesias* , M Dolores Domnguez Santos*, y Jaime Rodrguez Sacristn** Centro: * Area de y Psiquiatra. Salud Departamento Facultad de de Psiquiatra, Medicina, Radiologa Pblica.

Universidade de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela, Espaa ** Ctedra de Psiquiatra Infantil. Evaluacin Departamento y de Psiquiatra, Personalidad, Tratamientos

Psicolgicos. Universidad de Sevilla. Sevilla, Espaa Direccin de Contacto: Angela Torres Iglesias Profesora Titular de Psiquiatra Area de Psiquiatra. Facultade de Medicina Universidade de Santiago de Compostela R/San Francisco s/n 15782 Santiago de Compostela (A Corua) e-mail: mrtorres@usc.es

RESUMEN: Tras revisar las fuentes histricas y los fundamentos tericos de la Psiquiatra Infantil, los autores se ocupan, finalmente, de aquellos aspectos conceptuales que hacen que esta disciplina ocupe en la actualidad un lugar destacado en el mbito de las ciencias. Como disciplina cientfica que es, la Psiquiatra Infantil se organiza entorno a un conjunto de conocimientos tericos acumulados y de estrategias metodolgicas, y se relaciona con otras disciplinas para abordar el sufrimiento psquico infantil desde una perspectiva integral e integradora.

Palabras Clave: Psiquiatra Infantil; concepto; intereses; metodologa; relaciones.

ABSTRACT: After reviewing

historical

and

theoretical

foundations

of

Child

Psychiatry, authors concern with those conceptual aspects that make it to place an outstanding role in the field of sciences. As a scientific discipline that it is, Child Psychiatry organizes around a group of theoretical knowledge and methodological approaches, and its connected with other disciplines to pay attention to child psychiatric suffering under an integral and integrated point of view. Key Words: Child Psychiatry; concept; concern; methodology;

relationships.

La Psiquiatra Infantil en el Ambito de las Ciencias Siguiendo los planteamientos propuestos por Bunge (Bunge, 1981)[1], la Psiquiatra Infantil debe cumplir unos requisitos si desea situarse como disciplina en el mbito cientfico: 1) Debe fundamentarse en conocimientos realistas y crticos, y no en argumentos dogmticos o de autoridad. 2) Precisa de un fondo de conocimientos acumulado. 3) Sus hiptesis no pueden tener un carcter irrefutable, sino que deben ser comprobadas, y en consecuencia aceptadas o rechazadas. 4) Debe buscar leyes que expliquen los fenmenos que estudia. 5) Necesita una metodologa sustentada en la experimentacin, en la construccin de modelos matemticos y en la aplicacin de tcnicas estadsticas. 6) Su desarrollo est ligado al de otras disciplinas. Como han sealamos las en un trabajo previo sobre la aspectos infancia por histricos, la Psiquiatra Infantil ha sido como un espejo en el que se reflejado ha diferentes y concepciones estando, sobre propugnadas por los sucesivos contextos culturales. Por eso su desarrollo estado, continua condicionado determinantes de tipo sociocultural y por los hallazgos cientficos de cada momento histrico. Posiblemente sea la disciplina cientfica cuyos avances dependen ms de lo que el momento social suscite y acepte, estando muy inmersa en el espritu de la poca. Como disciplina cientfica, la Psiquiatra Infantil representa una encrucijada entre las ciencias experimentales y la humanidades (Mardomingo Sanz, 1994)
[2]

. El abordaje cientfico de las conductas

normales y patolgicas del nio y del adolescente, plantea unos problemas que sobrepasan los propios de la Psiquiatra del adulto, precisamente por las peculiaridades del enfermar psquico infantil que hemos esbozado en el modelo de la psicopatologa del desarrollo.

Aspectos

tales

como

los

cambios

evolutivos,

la

plasticidad

psicopatolgica infantil, la multicausalidad, la comorbilidad, la enorme permeabilidad a las influencias ambientales, o la borrosidad entre lo normal y lo patolgico, dificultan enormemente cualquier intento de clasificacin etiopatognica de los trastornos psquicos infantiles. El Concepto de Psiquiatra Infantil y su Objeto de Estudio en la Actualidad En el mbito Mdico, la Psiquiatra Infantil ha sido considerada durante mucho tiempo como una especialidad menor, totalmente dependiente de la Psiquiatra, y con frecuencia ignorada por otras especialidades. En la mayora de los casos han sido los psiquiatras de adultos clnico. Desde luego, la Psiquiatra Infantil debe mucho a su hermana mayor, la Psiquiatra General, de la que ha recibido una base importante de conocimientos y mtodos. Con su generosa ayuda, la benjamina ha crecido y se ha desarrollado, y necesita de un espacio propio en el mundo asistencial y acadmico. Las tendencias actuales de la Psiquiatra Infantil en Europa, parecen recoger las aportaciones de cuatro orientaciones que, histricamente han contribuido a su cuerpo de conocimientos en el mbito clnico e investigador (Remschmidt y Van Engeland, 1999)[3]: 1. La tradicin neuropsiquitrica, muy relacionada con la Neurologa y la Psiquiatra, y que todava mantiene su influencia en Alemania, Francia, Italia y en muchos pases del este europeo. 2. La tradicin clnica remedial, impulsada originariamente por Hans Asperger en Austria y Paul Moor en Suiza, y con sensibilidad hacia los temas de la infancia, o profesionales de formacin peditrica, los que han ejercido el trabajo

actualmente infantil.

muy

vinculada

al

enfoque

psicosomtico

3. La tradicin psicodinmica-psicoanaltica, desarrollada en muchos pases de la Europa Occidental a partir de las aportaciones en psicoanlisis infantil de Anna Freud, Alfred Adler, Melanie Klein o Ren Spitz, entre otros. 4. La tradicin emprica y epidemiolgica, ms reciente, y muy influenciada por la trayectoria de Michel Rutter y su equipo del Instituto de Psiquiatra de Londres, y particulamente desarrollada en los Pases Escandinavos, Alemania y Suiza. En la mayor parte de estos pases, la Psiquiatra Infantil se ocupa de los problemas psquicos de nios/as y adolescentes. Mencin especial merece Finlandia, donde la Psiquiatra Infantil y la Psiquiatra de la Adolescencia existen como entidades separadas. Con el nuevo milenio, la Psiquiatra Infantil est a punto de convertirse en Espaa en un rea de capacitacin especfica, situacin desde luego muy distante de la ya larga tradicin de algunos pases europeos como especialidad mdica autnoma. En mbitos acadmicos, el camino hacia la especificidad y la autonoma todava es ms discreto; con la excepcin de la Ctedra de Psiquiatra Infantil de la Universidad de Sevilla que ocupa el Profesor Jaime Rodrguez Sacristn desde la 1981, en de el resto de las Universidades espaolas, docencia Psiquiatra Infantil

representa, en el mejor de los casos un pequeo anexo en los programas oficiales de la asignatura de Psiquiatra. En un documento publicado en 1969 por un grupo de personalidades acadmicas de la psiquiatra francesa (entre ello Henry Ey, Lebovici, y Male), se recogen las siguientes afirmaciones: La psiquiatra infantil es una disciplina de encrucijada. En ella convergen la Pediatra, la Psiquiatra, la Psicologa y la Pedagoga, para no citar ms que las vas principales. Pero esta diversidad de

accesos debe precisamente hacer definir la autonoma del lugar de encuentro. Por lo que se pone de manifiesto que la Psiquiatra Infantil no puede ser ya considerada en la actualidad como una simple prolongacin de una de las disciplinas citadas. Se constata por otro lado que en numerosos pasesse ha instalado esta autonoma, consagrada desde hace una veintena de aos por una enseanza especficaTodos estos extremos han tomado cuerpo al constatar la separacin entre Neurologa y Psiquiatra, lo que hace que se destaque que la Psiquiatra Infantil no permanecer por ms tiempo en el campo de la Psiquiatra General, pero tampoco permanecer por ms tiempo en el campo de la Pediatra. El nio no es una tbula rasa donde todo est por escribir, pero tampoco contiene todas las caractersticas del adulto. La expresin psicopatolgica y clnica del enfermar psquico en la infancia y adolescencia, y los
[4]

contextos

en

los

que

tiene

lugar,

rene

caractersticas especficas en relacin a otras etapas de la vida (Nikapota, 1991) . Cualquier enfermedad resulta dolorosa, pero en el caso del enfermar psquico infantil, hablamos de un suceso de magnitudes extraordinarias porque puede hipotecar el presente y el futuro de un ser humano en desarrollo. A nivel epistemolgico se comprueba que tanto el sujeto como el objeto de estudio de la Psiquiatra Infantil es especfico y se diferencia claramente de otras etapas de la vida, por lo que se plantean opiniones que defienden que la ciencia que los estudia debera ser tambin diferente (Marcelli y Ferrari, 1988) [5]. Sin embargo, como seala Ajuriaguerra difcilmente se concibe a una persona adulta sin conocer la dinmica de su evolucin. () Resulta difcil conocer la psicologa o patologa del nio, e incluso aplicarle una teraputica determinada, si el psiquiatra desconoce el ambiente plagado de conflictos que vive el nio, la sociedad en que se desarrolla, y los problemas psicolgicos de los padres, que pueden contribuir tanto a su formacin como a su deformacin

(Ajuriaguerra, 2000, pg. 5) [6]. En esta cita, el autor refleja la ntima conexin que existe entre la Psiquiatra Infantil y la Psiquiatra General, si bien en la misma pgina reconoce su carcter de mbito cientfico con plenos poderes. Siguiendo el mismo posicionamiento, Rodrguez Sacristn, afirma: No podemos olvidar que la Psiquiatra Infantil es una rama del floreciente campo de la Psiquiatra General, del cual ha tomado su visin de la enfermedad, su aproximacin doctrinal, y sus instrumentos diagnsticos y de tratamiento (Rodrguez Sacristn, 1991, pg. 1469)[7]. En nuestra opinin, la Psiquiatra Infantil sigue siendo Psiquiatra, si bien por su especificidad y configuracin actuales, necesita un espacio definido que le sea propio dentro de la ciencia psiquitrica. Algunos datos de especial trascendencia avalan la importancia de la Psiquiatra Infantil en la Medicina actual. As, se estima que un 1025% de la poblacin general de 0 a 18 aos presenta algn trastorno emocional o de conducta, y menos de un 10% de stos recibe una atencin adecuada para la patologa que presenta (Verhulst y Koot, 1995)
[8]

. Si nos referimos a poblacin clnica (Pedreira Massa y

[9]

Sardinero Garca, 1996)

, se estima que en torno al 30% de los

nios atendidos en atencin primaria por quejas somticas, presentan trastornos emocionales que actan en el origen y evolucin de los procesos por los que consultan; de ellos slo la mitad son identificados por el Pediatra. Desde nuestro punto de vista, la Psiquiatra infantil y del Adolescente es una disciplina mdica del mbito de la Psiquiatra, que se entrecruza con otras disciplinas mdicas y no mdicas, y que parte de una perspectiva en la que confluye el enfoque clnico, el evolutivo y biopsicosocial, para plantearse como objeto de estudio la deteccin,

evaluacin, tratamiento y prevencin del enfermar psquico del nio y adolescente, y la promocin de su desarrollo psicosocial. La Psiquiatra infantil as definida, se interesara por los siguientes aspectos: a) La consideracin de factores de riesgo y de proteccin, de vulnerabilidades y de recursos para afrontar el sufrimiento psquico infantil. b) Las peculiaridades evolutivas en la expresin del malestar psquico en la infancia y adolescencia. c) La influencia de los contextos del desarrollo (familiar, escolar, sociocultural y sanitario) en el origen, mantenimiento o manifestacin de las organizaciones psicopatolgicas infantiles. d) Las estrategias de comunicacin con el nio o el adolescente en el mbito clnico. e) El abordaje multimodal en la prevencin y tratamiento de los problemas psquicos de la infancia y adolescencia. La Metodologa en Psiquiatra Infantil Como disciplina eminentemente clnica que es, la Psiquiatra infantil utilizar principalmente el mtodo clnico basado en el estudio individualizado fundamenta en psicopatolgicos de la un caso. Esta estrategia de una metodolgica los comprensin se del observacin cualitativa fenmenos

infantiles,

intentando

sufrimiento psquico desde un marco de referencia evolutivo y contextual. Constituye la herrramienta fundamental para emitir una opinin (el juicio clnico) sobre el estado de un nio, despues de haber recogido, integrado e interpretado las informaciones y observaciones disponibles. Indudablemente, el mtodo clnico se

complementa con otros recursos metodolgicos, como el biolgico, el epidemiolgico o el psicomtrico. A nuestro entender, el mtodo clnico aplicado a la Psiquiatra Infantil, debe sustentarse en cinco pilares fundamentales, que dependen del clnico: a) Una actitud adecuada, en la que predominen la con las formas de comunicacin evolutivas y

calidez, el respeto, y la no directividad. b) Acercamiento apropiadas c) para circunstancias

psicopatolgicas del nio/a. Empleo de la intuicin e inferencia como primeras vas de conocimiento, a lo que luego se puede aadir el razonamiento analgico-sincrtico, la imaginacin y el pensamiento creativo. d) e) Conocimientos La tcnico en y sus cientficos distintas sobre las peculiaridades del enfermar psquico infantil. observacin, modalidades. Supone mirar de manera expectante y respetuosa, para ayudar a aliviar el sufrimiento.

Los Diseos de Investigacin en Psiquiatra infantil La investigacin en Psiquiatra Infantil constituye un terreno todava muy joven, pero con un prometedor futuro. En pocos aos, este mbito cientfico ha sufrido una importante transformacin, tambin en investigacin. De hecho, su situacin de aislamiento y de marginalidad, ha dado paso a importantes contribuciones para la Medicina. Conceptos tan actuales como la interaccin genticoambiental, la influencia de la infancia en la patologa del adulto, o los

lmites entre lo normal y lo patolgico, proceden en gran medida de las investigaciones en Psiquiatra Infantil El estudio cientfico en la infancia y adolescencia, presenta una serie de dificultades que se aaden a las propias de cualquier investigacin: a) La enorme plasticidad de las conductas sintomticas en estas etapas del ciclo vital. b) La dependencia de los nios/as de su entorno familiar, y los problemas derivados para obtener el consentimiento. c) La multicausalidad de los problemas psicopatolgicos infantiles, que dificulta el diagnstico nosolgico si no se utilizan sistemas de clasificacin multiaxiales. d) La frecuente comorbilidad a estas edades. e) La necesidad de realizar investigaciones longitudinales para valorar las continuidades y discontinuidades psicopatolgicas a lo largo del ciclo vital, y los problemas derivados de este tipo de diseos. f) Los aspectos bioticos ms especficos de las investigaciones en Psiquiatra Infantil, como consentimiento informado, confidencialidad, etc. Con las aportaciones de Rutter y de su equipo de Psiquiatra Infantil del Instituto de Psiqiatra de Londres, se plantea una perspectiva flexible e integradora en la investigacin de los trastornos psicopatolgicos de la infancia y adolescencia, en la que se considera lo que Ajuriaguerra (2000)
[6]

denomina el factor terreno, y los

procesos y contextos del desarrollo. La investigacin en psicopatologa del desarrollo rene las siguientes caractersticas (Pedreira Massa, 2001) [10]:

a) Se sustenta en diferentes perspectivas tericas, anque no est sujeta a ninguna de ellas. b) Emplea tcnicas de aplicacin prctica en cada situacin concreta. c) Utiliza varias estrategias de investigacin, desde la observacin sistemtica en un determinado momento, hasta el seguimiento longitudinal. d) Intenta la integracin de los resultados obtenidos en diferentes campos: por ejemplo epidemiolgico (significado de los datos en relacin con la poblacin de referencia), gentico (Proyecto Genoma humano) y bioqumico (importancia de los neurotransmisores). e) Pretende la evaluacin teraputica: a travs de la integracin psicofarmacologa-psicoterapia y del seguimiento longitudinal con instrumentos como el registro acumulativo de casos psiquitricos. f) Sus componentes bsicos son: los procesos y mecanismos del desarrollo desde las el punto de las continuidades los y discontinuidades; relaciones entre mecanismos

adaptativos normales y los que se ponen en marcha en los trastornos clnicos; y los efectos bidireccionales entre el desarrollo y la psicopatologa. Los diseos de investigacin en Psiquiatra Infantil, merecen algunas consideraciones especificas. En primer lugar, su punto de partida debe ser la del rigor metodolgico. En el mbito de la epidemiologa tenemos un buen ejemplo de cmo se ha pasado de un simple recuento de datos a una metodologa exigente, con criterios de seleccin poblacional y muestral, instrumentos adaptados a las caractersticas de la investigacin, la generalizacin de los diseos de doble fase (la primera de screening, y la segunda con un criterio

consensuado de diagnstico de caso), y el empleo sistemtico de tcnicas estadsticas para el procesamiento de los datos. Otro aspecto de inters es que la complejidad de la Psiquiatra Infantil requiere la existencia de mltiples informantes (familia, profesores, compaeros, el propio nio o adolescente), y el uso de instrumentos de evaluacin clnica y diagnstica estandarizados. La mencionada influencia de los contextos del desarrollo en los procesos psquicos infantiles, recomienda contemplar investigaciones multicntricas que aporten datos sobre distintos lugares en el mismo periodo de tiempo. Los principios bsicos de biotica (beneficencia, justicia, autonoma y no maleficencia), que tan tardamente se han introducido en Psiquiatra infantil, deben ser considerados operativizando la idea del consentimiento informado en la infancia y adolescencia, y asegurando la confidencialidad, y la continuidad asistencial de los trastornos detectados en la investigacin. Las Relaciones de la psiquiatra Infantil con Otras Disciplinas La Psiquiatra Infantil ha recorrido un costoso camino en su proceso de diferenciacin de sus orgenes. De sus vinculaciones originales, le quedan unas relaciones con otros mbitos del saber, que son necesarias porque le permiten abordar su objeto de estudio de una manera integral. Sus relaciones con la Psiquiatra General son indiscutibles, pues le ha servido como principal punto de referencia para construir su propia visin del enfermar psquico, su marco conceptual, y sus estrategias diagnsticas y teraputicas. Con la Pediatra, no siempre ha formado una pareja bien avenida, si bien es cierto que muchos de los profesionales de la Psiquiatra infantil, se formaron inicialmente en ese campo. Es indiscutible que lo somtico y lo psquico se interrelacionan de una manera permanente en el desarrollo evolutivo. Por eso, por encima de discrepancias, a veces ajenas al buen hacer profesional, consideramos que ambas

disciplinas estn destinadas a entenderse, en esa cruzada comn de promover el desarrollo integral de los nios, que sern los adultos del futuro. La Psiquiatra Infantil, tambin mantiene estrechos puntos de contacto con la disciplina neurolgica, y en particular con la Neurologa Peditrica, en la medida en que ambas comparten su inters por las vicisitudes y repercusiones de un sistema nervioso que se est haciendo. El cerebro es el rgano de autoregulacin por excelencia, y junto con la experiencia, interviene en la adaptacin del nio a su ambiente. A travs de sus relaciones con la Psicologa Clnica y la Psicologa Evolutiva, la Psiquiatra Infantil recibe enriquecedoras aportaciones para el psicodiagnstico desde una perspectiva evolutiva. La preocupacin de la Psiquiatra Infantil por los contextos del desarrollo y por los procesos psicopatolgicos que dificultan el aprendizaje, delimitan la colaboracin imprescindible con el Ambito Escolar y con la Pedagoga Especializada. Asmismo, de su inicial sensibilidad y proteccionismo hacia la infancia marginada, le queda hoy una necesaria colaboracin con los Servicios Sociales.

BIBLIOGRAFIA [1] Bunge, M (1981). Materialismo y Ciencia. Edit. Ariel, Barcelona. [2] Mardomingo Sanz, MJ (1994). Psiquiatra del Nio y del Adolescente. Mtodo, fundamentos y sndromes. Edit. Diaz de Santos, Madrid. [3] Remschmidt, H y Van Engelend, H (Eds.) (1999). Child and Adolescent Psychiatry in Europe. Historical development, current situation, Future perspectives. Springer, New York. [4] Nikapota, AA (1991). Child psychiatry in developing countries. Br J Psychiatr, 158: 743-751. [5] Marcelli, D y Ferrari, P (1988). Du lien entre la clinique et lepistmologie: quelques rflexions sur les modles utiliss en Psychiatrie de lenfant. LEvolution Psychiatrique, 53/1: 93-114. [6] Ajuriaguerra, J de (2000). Manual de Psiquiatra Infantil. Edit. Masson, Barcelona, 4 edicin. [7] Rodrguez Sacristn, J (1991). The concept of child psychiatry. En A Seva (dir.), The European Handbook of Psychiatry and Mental Health. Edit. Anthropos-Prensas Universitarias de Zaragoza, Barcelona. Tomo II, pp. 1468-1473. [8] Verhulst, FC y Koot, HM (1995). The Epidemiology of Child and Adolescent Psychopathology. Oxford University Press, Oxford. [9] Pedreira Massa, JL y Sardinero Garca, E (1996). Prevalencia de trastornos 190. [10] Pedreira Madrid. Massa, JL (Coord.) (2001). Metodologa de mentales en la infancia en atencin primaria peditrica. Actas Luso-Esp Neurologa Psiquiatra, 24/4: 173-

Investigacin. Defensor del Menor de la Comunidad de Madrid,