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Endocrinopatas caninas y felinas poco frecuentes

Ghita Benchekroun, DVM
Universidad de Cambridge, Departamento de Medicina Veterinaria, Cambridge, Reino Unido La Dra. Benchekroun se licenci en la Facultad de Veterinaria de Alfort en 2004. Posteriormente trabaj en el Departamento de Medicina Interna con especial inters en la Endocrinologa. En 2009 se traslad a la Universidad de Cambridge, donde en la actualidad est completando una residencia en Medicina Interna.

Dan Rosenberg, DVM, PhD

Facultad Nacional de Veterinaria, Alfort, Francia El Dr. Rosenberg se licenci en la Facultad de Veterinaria de Alfort en 1994, donde trabaja en la actualidad como profesor Senior en Medicina Interna. Est particularmente dedicado a las consultas de Endocrinologa y Medicina Interna.

Se comentar la etiologa, la presentacin clnica, el diagnstico y el tratamiento de cada enfermedad.

Introduccin
Algunas patologas endocrinas en el perro y el gato se diagnostican en raras ocasiones. Esto puede deberse a que son poco frecuentes, pero tambin a que no se llegan a diagnosticar. Conocer la existencia de una enfermedad influye directamente en la frecuencia de su diagnstico. En este artculo se revisan algunas de las alteraciones hormonales menos frecuentes. No se pretende realizar una evaluacin exhaustiva, sino ms bien una sinopsis de algunas de las denominadas endocrinopatas emergentes, centrndonos en el hiperaldosteronismo felino, la acromegalia felina, la diabetes inspida central, el enanismo hipofisario y el hipoparatiroidismo primario.

Hiperaldosteronismo primario felino

El hiperaldosteronismo primario es una patologa endocrina felina emergente. Inicialmente se han descrito casos clnicos aislados, y recientemente esta patologa ha sido tema de estudio (1-2). La mayora de los casos tiene como origen una neoplasia adrenal unilateral (adenoma/adenocarcinoma), pero tambin se han comunicado casos de neoplasias bilaterales, neoplasias adrenocorticales mixtas (secretoras de aldosterona y de progesterona) e hiperplasia bilateral (1). Los sntomas en los gatos que se presentan con hiperaldosteronismo primario pueden ser frustrantes. Los signos ms frecuentes son debilidad, ventroflexin de la cabeza y el cuello (Figura 1), poliuria/polidipsia y alteraciones cardiacas u oculares asociadas a la hipertensin arterial (1-2). Dos hechos que pueden sugerir hiperaldosteronismo son la hipertensin arterial junto con hipopotasemia y sodio normal o elevado. Tambin es frecuente que se diagnostique un fallo renal concomitante (2). El diagnstico definitivo de hiperaldosteronismo primario se realiza comparando los niveles circulantes de aldosterona y la actividad basal de renina plasmtica durante un episodio de hipopotasemia. El objetivo es demostrar la secrecin independiente de aldosterona por la zona glomerular de la corteza adrenal. Una actividad de la renina plasmtica muy disminuida junto con niveles normales o elevados de aldosterona srica

PUNTOS CLAVE
El diagnstico diferencial de la hipertensin arterial sistmica en gatos debe incluir el hiperaldosteronismo. La acromegalia felina es una causa infradiagnosticada de diabetes mellitus felina, especialmente en los casos de resistencia a la insulina. Cuando se realizan pruebas diagnsticas para la diabetes inspida central pueden surgir problemas prcticos. El enanismo hipofisario en perros puede tratarse mediante la administracin de progestgenos. La presencia de cataratas en pacientes con hipocalcemia es muy sugerente de hipoparatiroidismo.

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Figura 1.
Debilidad generalizada en un gato con hiperaldosteronismo primario.

confirman la presencia de hiperaldosteronismo primario (1). En el hiperaldosteronismo secundario (por una dieta baja en sodio, insuficiencia cardiaca, fallo renal), el aumento de la aldosterona srica es un reflejo del aumento de la actividad de la renina. Por desgracia, no se dispone con facilidad de la medicin de la actividad de la renina, lo que dificulta el diagnstico de las formas sutiles de la enfermedad. El origen del hiperaldosteronismo primario puede determinarse mediante diagnstico por imagen de las glndulas adrenales. Si se detecta una neoplasia, debe descartarse la presencia de metstasis. Unas glndulas adrenales simtricas con una forma normal sugieren una hiperplasia bilateral. La adrenalectoma es probablemente el tratamiento de eleccin en la mayora de casos de hiperaldosteronismo primario (suponiendo que no se detecte metstasis). Los tiempos de supervivencia registrados tras la extirpacin quirrgica son, salvo que haya complicaciones perioperatorias, normalmente buenos (3,4). Si los propietarios no consienten la ciruga puede considerarse el tratamiento paliativo con dos objetivos principales: correccin de la hipopotasemia y control de la hipertensin arterial. La correccin de la hipopotasemia consiste en el aporte de suplementos de potasio (gluconato potsico: 2-6 mmol/gato 2 veces al da PO), combinados con espironolactona si el tratamiento es prolongado (de 2,5 a 5 mg/gato 1 2 veces al da PO) para antagonizar a la aldosterona. En casos con hipertensin marcada, puede considerarse el uso de frmacos antihipertensivos (amlodipino de 0,125 a 0,250 mg/kg 1 vez al da PO).

mente grande) que secreta de manera espontnea hormona de crecimiento (GH) (5,6). En la actualidad, existe slo un ejemplo publicado de un caso similar en el perro. La acromegalia canina suele ser de origen mamario por regulacin de la progesterona (8). No existe una predisposicin racial aparente, y los gatos afectados suelen ser machos de edad avanzada (edad media, alrededor de 10 aos). Normalmente la acromegalia est asociada con una mayor resistencia a la insulina, alteraciones morfolgicas como el aumento de peso sin razn aparente, signos cardiovasculares (por cardiomiopata hipertrfica), organomegalia abdominal (hepatomegalia, nefromegalia, esplenomegalia, etc.), estridor larngeo por crecimiento de los tejidos orofarngeos y orolarngeos, prognatismo inferior, aumento de los espacios interdentales (Figura 2), crecimiento de las uas ms rpido, espondilosis, artropatas (5), etc. Por ltimo, puede haber alteraciones neurolgicas o de comportamiento por la presencia de un macroadenoma hipofisario. Sin embargo, limitar la sospecha de acromegalia a estos signos clnicos especficos (que son probablemente de comienzo tardo) da lugar a infradiagnosticar la enfermedad. Por lo tanto, deben considerarse formas relativamente asintomticas en las que los signos clnicos se limitan a los de la diabetes mellitus. La determinacin de la somatomedina C (IGF-1) tiene un papel fundamental en el diagnstico de la acromegalia. Es ms estable que la GH y no necesita una manipulacin de la muestra tan estricta, de forma que su valoracin es ofrecida por muchos laboratorios y es considerada un buen indicador de la secrecin hipofisaria de GH durante un periodo de como mnimo de 24 horas. La determinacin de IGF-1 es sensible, pudiendo descartarse la acromegalia en un gato diabtico, si la concentracin srica de IGF-1 est dentro de los lmites normales. Sin embargo, la especificidad de este ensayo sigue siendo cuestionable (6,7,9) y el diagnstico deber confirmarse con otras pruebas, como tcnicas de diagnstico por imagen del cerebro (TAC y RMN). Pueden considerarse dos enfoques teraputicos: el tratamiento etiolgico o el control paliativo de la resistencia a la insulina. La primera opcin consiste en radioterapia y/o ciruga. Hasta la fecha, la radioterapia ha demostrado ser la ms eficaz sin duda (10), permitiendo a menudo una reduccin de las necesidades de insulina y controlando el crecimiento tumoral. La hipofisectoma (convencional o criociruga) es una alternativa a la radioterapia (11). Su resultado es muy dependiente de la habilidad del cirujano. Si el propietario rechaza el tratamiento etiolgico, la resistencia a la insulina en gatos con acromegalia y diabetes mellitus puede controlarse

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Acromegalia felina
La acromegalia felina se ha considerado durante mucho tiempo una enfermedad extremadamente rara (5), pero recientes publicaciones indican que la incidencia de esta enfermedad es significativa en los gatos diabticos (5,6). Tiene su origen en un tumor hipofisario (normal36 / Veterinary Focus / Vol 21 No 1 / 2011

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ENDOCRINOPATAS CANINAS Y FELINAS POCO FRECUENTES

mediante la administracin de dosis elevadas de insulina 2 veces al da (6).

Diabetes inspida central

La diabetes inspida central (DIC) aparece por la falta de secrecin de la hormona antidiurtica (ADH o vasopresina). La DIC se diagnostica con mucha ms frecuencia en perros, pero tambin se han registrado algunos casos en gatos (12). Se describen formas completas o parciales, dependiendo de si la secrecin de ADH est ausente o est presente pero es inadecuada (y, por tanto, insuficiente). La causa ms frecuente de DIC es la neoplasia de la regin hipotlamo-hipofisaria (13). Otras causas son lesiones inflamatorias, infecciosas o traumticas. Se han descrito casos iatrognicos tras la hipofisectoma como tratamiento del sndrome de Cushing y tambin existen casos idiopticos. El principal signo asociado con la DIC es la presencia de polidipsia/poliuria. Tambin puede haber signos neurolgicos. La polidipsia/poliuria se asocia a una orina hipostenrica (< 1,010) y una baja osmolalidad urinaria (Uosm < 290 mOsm/kg). La bioqumica puede revelar hipernatremia (normalmente leve). En caso de privacin de agua (o por adipsia por lesin en el centro de la sed) puede haber una hipernatremia importante, que provoca una encefalopata hiperosmolar. La prueba de eleccin para confirmar la DIC es el test de privacin de agua. Se debe preparar al paciente para la realizacin de la prueba, la cual debe realizarse bajo monitorizacin veterinaria en un hospital, reducindose previamente la ingesta de agua de manera progresiva durante un periodo de varios das (3-7 das para conseguir una reduccin del 50%) y as restaurar el gradiente crtico-medular renal. El da de la prueba, y tras 12 horas de ayuno, se retira el acceso al agua y se toman muestras de sangre y de orina cada hora para medir la osmolalidad, el volumen y densidad de la orina. Adems, el animal tambin se debe pesar cada hora. La prueba debe interrumpirse si el animal pierde ms del 3-5% de su peso corporal, si aumenta la uremia o la natremia, si aparecen sntomas neurolgicos o si la densidad especfica de la orina es > 1,030. Si la osmolalidad de la orina (o densidad de la orina) permanece baja pese a una estimulacin osmtica apropiada (signos de deshidratacin u osmolalidad plasmtica > 305 mOsm/kg), el resultado es compatible con la diabetes inspida y debe administrarse ADH para diferenciar la forma central de la nefrognica. En la DIC completa, la densidad urinaria o la osmolalidad se duplicarn tras la administracin de ADH, mientras que

Figura 2.
Prognatismo inferior con aumento del espacio interdental en un gato con acromegalia.

slo se observa un aumento moderado (~15%) en la forma parcial. En la diabetes inspida nefrognica, el aumento ser mnimo o incluso nulo. Existe sin embargo una situacin posible que puede confundir el diagnstico, cuando la restriccin de agua impuesta en la vspera de la prueba es insuficiente para restaurar el gradiente crtico-medular. En este caso habr por tanto respuesta a la ADH, y la densidad especfica de la orina puede no aumentar, con independencia de la causa de la poliuria/polidipsia. Una ausencia de este tipo puede inducir al diagnstico errneo de diabetes inspida nefrognica. Una forma ms directa de diagnosticar la DIC es estimular la secrecin de ADH mediante la infusin de una solucin salina hipertnica. Se administra una solucin de NaCl al 20% a una velocidad de 0,03 ml/kg/min durante 2 horas y se mide la ADH y la osmolalidad plasmtica cada 20 minutos. Esta prueba puede permitir un diagnstico ms preciso de ciertos casos de diabetes inspida central parcial, pero conlleva riesgos ms graves. El tratamiento se basa en la administracin de un anlogo de la vasopresina (desmopresina) en el ojo (una gota en el saco conjuntival 3 veces al da) o PO (0,1 a 0,2 mg por animal 1-3 veces al da). En ausencia de lesin hipofisaria, el pronstico es favorable, con remisin clnica completa si el tratamiento se administra correctamente.

Enanismo hipofisario
Cualquier organognesis defectuosa de la hipfisis puede provocar un defecto en la secrecin de una o ms hormonas hipofisarias. Se ha descrito enanismo en el perro, con cierta predisposicin racial y, en ocasiones, en el gato. Se ha demostrado transmisin autosmica recesiva asociada con panhipopituitarismo, con escasa funcin corticotrpica, en el Pastor Alemn (14).
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Los animales afectados normalmente se presentan a los 2-5 meses de edad por retraso del crecimiento junto con (Figura 3) retraso mental, persistencia del pelo de cachorro, alopecia del tronco, hiperpigmentacin cutnea, escamas, etc. El enanismo desproporcionado (cabeza y tronco normales, pero extremidades cortas) es ms sugerente de hipotiroidismo. A menudo se observa criptorquidia en el macho, mientras que las hembras presentan anestro persistente. En general, los animales permanecen bien hasta los 2-3 aos de edad, cuando es posible que empiecen a aparecer los signos sistmicos, a veces relacionados con un fallo renal. El diagnstico puede verse respaldado por niveles bajos de IGF-1 o de GH, pero para el diagnstico definitivo se necesita una prueba de estimulacin. Pueden utilizarse la GHRH (hormona liberadora de la hormona de crecimiento, 1 g/kg) o alfa-agonistas (clonidina, 10 g/kg o xilazina, 100 g/kg) para estimular la secrecin de GH. Es necesario medir la GH inmediatamente antes de la administracin intravenosa, y despus de los 20 y 30 minutos. Si los niveles de GH no aumentan se confirma el diagnstico. Las otras funciones hipofisarias (tirotropina, gonadotropina, corticotropina y prolactina) pueden evaluarse utilizando una prueba de estimulacin hipofisaria combinada (15). Las pruebas de diagnstico por imagen de la hipfisis a menudo revelan la presencia de quistes en la bolsa de Rathke. No se dispone de GH canina para el tratamiento del enanismo, pero se ha utilizado GH porcina (0,10,3 UI/kg SC 3 veces a la semana con monitorizacin de la glucemia y de la GH). El uso de GH humana recombinante no se ha estudiado todava. Los beneficios del tratamiento sobre el crecimiento dependen del estadio de los cartlagos de crecimiento al comienzo del tratamiento. Sin embargo, los signos cutneos mejoran a las 6-8 semanas. Una alternativa teraputica es el uso de progestgenos para estimular la secrecin de GH por parte del tejido mamario (16,17). Se ha demostrado una mejora clnica con el acetato de medroxiprogesterona (2,5-5 mg/kg cada 3 semanas y despus cada 6 semanas SC) y con proligestona (10 mg/kg SC cada 3 semanas). En las hembras debe recomendarse la ovariohisterectoma antes de iniciar el tratamiento para limitar el riesgo de pimetra. Por ltimo, cuando existe hipotiroidismo concomitante ste debe tratarse con levotiroxina. El tratamiento apropiado mejora la calidad de vida de los animales afectados siempre que se instaure a tiempo.

La forma espontnea es ms comn en perros que en gatos. La etiologa probablemente sea inmunomediada en la mayora de los casos (18). En raras ocasiones, puede ser secundario a la destruccin de las glndulas paratiroideas por un tumor cervical. El hipoparatiroidismo iatrognico puede deberse a la lesin quirrgica de las glndulas paratiroideas (tiroidectoma). La deficiente PTH provoca hipocalcemia e hiperfosfatemia moderada. Los perros afectados tienen normalmente entre 6 meses y 13 aos de edad y las razas afectadas con ms frecuencia son el Caniche, Golden Retriever, Schnauzer, Pastor Alemn y los terriers (18). Los sntomas neurolgicos predominan y entre ellos se incluyen la tetania, convulsiones, fasciculacin y temblores. La debilidad y la ataxia se han descrito con menos frecuencia. A veces se observan signos precoces de hipocalcemia, como ansiedad y agresiones ocasionales, probablemente debido al dolor muscular. Tambin se ha descrito el frotamiento constante de la cara contra el suelo o con las patas, y se cree que esto es debido a la contraccin del msculo masetero y del temporal. En algunos casos, puede observarse una catarata tpica de la hipocalcemia crnica: inmadura, cortical, difusa y punteada, que es caracterstica de hipoparatiroidismo (Figura 4) (18,19). La valoracin simultnea de los niveles de fsforo puede proporcionar una herramienta diagnstica aadida. De hecho, la combinacin de hipocalcemia e hiperfosfatemia es muy sugerente de hipoparatiroidismo, siempre que no se trate de un fallo renal. Para confirmar el diagnstico es suficiente la demostracin de una concentracin plasmtica baja o indetectable de PTH en un animal con hipocalcemia (18,20). El resto de causas de hipocalcemia mantienen intacto el feed back que regula el metabolismo del calcio, por lo que la concentracin de PTH se ve aumentada. Si el paciente se presenta con tetania y convulsiones es imprescindible el tratamiento inmediato con calcio intravenoso (18,20). Una vez resuelta la situacin, el tratamiento debe continuarse con calcio y vitamina D PO. Al comienzo del tratamiento se debe administrar el calcio y la vitamina D, ya que la absorcin intestinal del calcio depende de la vitamina D. El calcio administrado en grandes cantidades permitir la absorcin pasiva y ms adelante podr reducirse de manera progresiva, antes de interrumpirse por completo. El tratamiento a largo plazo se basa en la administracin de vitamina D. Existen diversas preparaciones debiendo utilizarse una forma 1 hidroxilada de la vitamina D, ya que la

Hipoparatiroidismo primario
El hipoparatiroidismo primario tiene su origen en la destruccin (o atrofia) de las glndulas paratiroideas.
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ENDOCRINOPATAS CANINAS Y FELINAS POCO FRECUENTES

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Figura 3.
Pastor Alemn hembra de 2 aos con retraso del crecimiento y signos cutneos por enanismo hipofisario.

Figura 4.
Catarata punctata en un perro con hipoparatiroidismo primario.

hidroxilacin de la vitamina D requiere de la PTH. Las mejores formas son el calcitriol y el alfacalcidol. Ambas son rpidamente eliminadas y su dosis puede, por lo tanto, modificarse rpidamente. El objetivo no es mantener una normocalcemia (lo ms probable es que induzca precipitados de calcio errticos si hay una hiperfosfatemia simultnea), si no que es preferible, mantener una hipocalcemia leve. La monitorizacin regular es esencial durante el curso del tratamiento para prevenir la hipercalcemia o la hiperfosfatemia. En el momento de redactar este artculo, no existen datos publicados sobre el uso de la PTH recombinante humana en el perro. El pronstico es favorable si el

tratamiento est bien equilibrado. En la actualidad no hay un tratamiento que permita una compensacin completa de las acciones de la PTH, por lo tanto, el tratamiento con vitamina D no puede sustituir los efectos renoprotectores de la PTH frente a la hipercalciuria o sus efectos sobre el hueso.

Conclusin
Ciertas patologas endocrinas pueden ser poco frecuentes, pero esto no significa que no existan. Conocer los signos ms tpicos de presentacin y llevar a cabo un enfoque diagnstico sistemtico garantizar no pasar por alto estos casos tan interesantes y desafiantes.

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