Sunteți pe pagina 1din 71

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIEGR.T.

POPA,IAI FACULTATEA DE MEDICIN-FILIALA BOTOANI

LUCRARE DE LICEN

COORDONATOR, PROF. DR. LUNC SORINEL

ABSOLVENT, NAZAROVICI EVDOCHIA

2011

ULCERUL DUODENAL

CUPRINS:

I.PARTEA GENERAL
I.1. Definiie I.2. Anatomie i fiziologie I.3. Etiopatogenie I.4. Anatomie patologic I.5. Diagnostic I.6. Forme anatomo-clinice particulare I.7. Tratament medical I.8. Tratament chirurgical I.9. Complicaii I.10. Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacienilor cu ulcer duodenal

II.PARTEA PERSONAL
II.1. II.2. II.3. II.4. II.5. Motivaia studiului Obiective Material i metod Rezultate/Discuii Concluzii

BIBLIOGRAFIE

I.1. DEFINIIE

Ulcerul este o leziune a mucoasei duodenale caracterizat prin pierdere circumscris de substan, care intereseaz de obicei peretele duodenal n adncime, depind muscularis mucosae. Leziunea evolueaz n profunzime, avnd caracter penetrant variabil i putnd cuprinde uneori celelalte straturi anatomice ale peretelui duodenal, inclusiv seroasa. Boala ulceroas este o problem major de sntate public i afecteaz 10-12 % din bolnavii tratai n spital, la care se adaug pacienii tratai ambulator. Cu toate acestea se constat n ultimele 2 decenii o scdere continu a mortalitaii i a numrului de zile de spitalizare pentru ulcer, situaie ce reflect evoluia datelor tiintifice privind etiopatogenia i terapia bolii. Astfel, ulcerul duodenal tinde s devin din ce n ce mai mult o boal medical datorit achiziiilor moderne ale terapiei antiulceroase, iar chirurgia a devenit o soluie numai pentru complicaiile acestei boli. Ulcerul duodenal apare mai frecvent la vrsta adult, cu maximum de frecven ntre 30 i 50 de ani. Boala predomin la barbai, n raport cuprins ntre 6/1 i 4/1 dup diferite statistici. De asemenea, localizarea ulcerului la nivelul duodenului predomin fa de localizarea gastric n proporie de 4/1.

I.2. ANATOMIA I FIZIOLOGIA


Duodenul este prima poriune a intestinului subire cuprins ntre pilor i flexura duodeno jejunal . Configuraie : Duodenul are de obicei forma de potcoav sau a literei ,, U , iar atunci cnd este scurt, a literei ,, V , mulndu-se n jurul capului pancreatic . Lungimea duodenului este de circa 20-30 cm. Calibrul duodenului nu este uniform pe toat ntinderea sa , fiind mai larg n poriunea iniial .

Duodenului i se descriu patru poriuni : Prima poriune denumit i poriunea superioar sau bulbul duodenal , are o lungime de aproximativ 5 cm i este mobil . Se ntinde de la pilor pn la genunchiul sau flexura superioar i se termin subhepatic n dreptul colului veziculei biliare , la acest nivel duodenul facnd o curb accentuat pentru a lua apoi o direcie descendent . Este acoperit circular pe peritoneu , n timp ce jumatatea inferioar este tapetat de seroas numai pe faa sa anterioar . Poriunea descendent coboar de-a lungul flancului drept al coloanei vertebrale pna la marginea inferioar a rinichiului drept . La acest nivel se curbeaz din nou formnd flexura duodenal inferioar . Lungimea duodenului descendent este de aproximativ 10 cm . Este lipsit de mobilitate fiind fixat posterior de peritoneul parietal . n unghiul dintre capul pancreasului i portiunea descendenta a duodenului se plaseaz artera pancreaticoduodenala superioar . Poriunea a treia numit poriunea orizontal datorit orientrii pe care o are , prezint o lungime de 10 12 cm . Traiectul acestei poriuni este de la dreapta spre stnga , napoia vaselor mezenterice . Poriunea ascendent lung de circa 5 6 cm , urc de-a lungul flancului stng al aortei pn la marginea inferioar al corpului pancreatic i rdcina mezocolonului transvers , apoi cotete nainte i se continu n poriunea mobil a intestinului subire cu care formeaz flexura duodeno jejunal . La acest nivel se inser ligamentul superior al lui Treitz care este un fascicul de fibre musculare netede ce suspend flexura duodeno jejunal de stlpul stng diafragmatic .
6

Structura duodenului Pereii duodenali au dou straturi musculare, unul cu fibrele dispuse circular i altul cu fibrele dispuse longitudinal. Mucoasa, stratul care cptuete duodenul, este groas. Ea conine numeroase glande, numite glande Brunner, care secret un lichid alcalin vscos, ce ajut la tamponarea aciditii coninutului gastric, odat ce acesta a ajuns n duoden, din stomac. Mucoasa din prima parte a duodenului este neted, dar pe parcurs ea devine plicaturat, formnd cute adnci.

Situaia duodenului Raportat la coloana vertebral se poate spune ca att extremitatea iniial ct i cea terminal se gsesc n vecinatatea vertebrei L1 si L2 . Raportat la peretele anterior al abdomenului , duodenul este proiectat n epigastru, hipocondrul drept i regiunea ombilical . n profunzime este fixat la peretele abdominal exterior fiind n cea mai mare parte retroperitoneal .

Raporturile duodenului . Duodenul este traversat de mezenter i mezocolonul transvers care mparte poriunea descendent a duodenului n : etajul supramezolic; etajul submezolic. Prima poriune a duodenului vine n raport : pe faa anterioar cu vezicula biliar i ficatul; pe faa posterioar , n vecintatea pilorului se insinueaz un vestibul al bursei omentale. Lateral faa posterioar este traversat perpendicular de canalul coledoc , vena port i artera gastro duodenal . pe faa superioar se inser omentul mic . Faa superioar delimiteaz n jos hiatul lui Winslow. pe faa inferioar cu capul pancreasului i cu o poriune din omentul mare Poriunea a doua a duodenului vine n raport : pe faa posterioar cu faa anterioar a rinichiului drept , bazinet , ureter , vasele renale i vena cava inferioar. anterior cu faa inferioar a ficatului unde se observ amprenta duodenal. n poriunea supra mezocolic, faa anterioar se mai nvecineaz cu vezicula biliar , iar dedesubtul acesteia cu extremitatea dreapt a colonului transvers.

Poriunea inframezocolic vine n raport cu raport cu ansele intestinului subire. medial cu capul pancreasului i la acest nivel penetreaz ductul pancreatic i cel biliar. lateral n etajul supramezocolic vine n raport cu colonul ascendent . Poriunea orizontal trece pe fata anterioar a vertebrei L4 i este ncruciat anterior aproape vertical de inseria mezenterului n care se gsesc vasele mezenterice superioare . Posterior prin intermediul fasciei retroduodenopancreatice vine n raport cu vena cava inferioar i aorta abdominal . n sus aceast poriune a duodenului vine n raport cu capul pancreasului , iar n jos cu intestinul subire . Poriunea ascendent vine n raport cu : faa posterioar a corpului gastric i a vestibulului piloric prin intermediul colonului transvers (pe faa anterioar). vasele renale i cele spermatice (ovariene) n partea posterioar. procesul uncinat , aorta i rdacina mezenterului (la dreapta). vena mezentaric inferioar i artera colic stng (n partea stnga). Flexura duodeno jejunal, aflata la stnga , ntre vertebrele L1 L2 este situat imediat sub rdacina mezocolonului transvers i sub fosa inferioar a corpului pancreasului . Deasupra acestei flexuri trece arcul venei mezenterice inferioare .

Vascularizaia duodenului : Vascularizaia arterial este asigurat de ramuri ce se desprind din trunchiul celiac i artera mezenteric superioar . Poriunea a doua , a treia i a patra a duodenului sunt irigate de arcadele pancreatico duodenale . Din gastroduodenal iau natere dou artere pancreatico duodenale superioare , iar din mezenterica superioar cele dou artere pancreatico duodenale inferioare . Din anastamoza acestor vase se desprind o serie de ramuri care irig duodenul i capul pancreatic . Prima poriune a duodenului are vascularizaie mai sarac , sngele provenind din artera supra i retroduodenal . Ultima poriune a duodenului mai primete snge i din prima artera jejunal . Venele n general nsoesc arterele dispunndu-se n arcade pancreatico duodenale anterioare i posterioare . Acestea se vars n vena porta sau vena mezenteric superioar . Limfaticele se colecteaz n dou grupuri : grupurile anterioare urmeaz traiectul arterelor pancreatico duodenale superioare i gastroduodenale i se ndreapt ctre ganglionii hepatici. vasele colectoare posterioare care sunt situate pe faa posterioar al capului pancreatic dreneaz limfa ctre ganglionii ataai arterei mezenterice superioare. Inervaia duodenului : Inervaia extrinsec este constituit din fibre nervoase aparinnd sistemelor simpatic i parasimpatic provenind din plexurile celiac , mezenteric superior i hepatic anterior .

10

Inervaia intrinsec este format din plexul Auerbach situat ntre stratul muscular circular i cel longitudinal i din plexul submucos Meissner .

I.3 ETIOPATOGENIE

n ultimele decenii fiziologia stomacului i duodenului a fost intens studiat , ceea ce a conturat caracterizarea bolii ulceroase ca afeciune complex, multifactorial . Echilibrul ntre secreia de acid clorhidric i pepsin i aciunea factorilor protectori ai mucoasei duodenale este perturbat. Secreia duodenal alcalin realizat de bil, sucul pancreatic i secreia glandelor Brunner precum i factori care in de epiteliul duodenal secreia de bicarbonat , schimbul de hidrogen cu sodiul , fluxul sangvin , eliberarea de hormoni antisecretori sunt elemente care realizeaz aprarea mucoasei duodenale i care sunt diminuate la pacienii cu ulcer , permind astfel nclinarea balanei n favoarea agresiunii acide a sucului gastric . Factorii patogenici principali incriminai n ulcerogenez pot fi sistematizai astfel:
1) secreia acid :creterea capacitii secretorii acide , creterea secreiei

bazale, creterea rspunsului secretor la ingestia alimentar , creterea debitului acid stimulat de gastrin , golirea anormal a stomacului
2) aprarea mucoasei : scderea producerii de bicarbonat n duoden, scderea

producerii de prostaglandine n mucoasa gastric


3) factori de mediu:stresul,fumatul,ingestia de antiinflamatorii

nesteroidiene,infecia cu Helicobacter pylori.

Hipersecreia gastric
La pacienii infestai cu Helicobacter pylori se produce o hipergastrinemie prin aciunea mediatorilor inflamaiei , cum este interleukina -2.
11

Nu totdeauna hiperaciditatea determin ulcer este demonstrat prin absena leziunii ulceroase la unii indivizi cu aciditate crescut precum i prin prezena de ulcere asociat cu valori cvasinormale sau uor crescute ale aciditii gastrice. S-a demonstrat c pacienii cu ulcer duodenal au secreia bazal de acid crescut , presupunndu-se drept cauz o stimulare vagal crescut , aceasta a fost demonstrat indirect prin identificarea unor niveluri crescute de polipetid pancreatic circulant a crui eliberare este mediat de nervul vag. La bolnavii cu ulcer duodenal s-a demonstrat existena unui rspuns secretor acid crescut i prelungit la ingestia de alimente. Debitul acid stimulat de alimente este modificat i prin asocierea unor tulburri de motilitate gastric. Golirea accelerat a coninutului gastric dup mas creeaz o expunere prelungit a mucoasei duodenale la PH acid . Cu excepia ,,diatezei ulceroase ce caracterizeaz sindromul Zollinger Ellison nu exist dovezi certe asupra rolului unor disfuncii endocrine n etiopatogenia ulcerului duodenal.

Diminuarea rezistenei mucoasei


Aprarea mucoasei mpotriva agresiunii acidopeptice joac un rol important n apariia leziunii de ulcer. Diminuarea acestei aprri n anumite poriuni ale peretelui digestiv explic existena zonelor de frecven maxim a ulcerului , a anumitor ulcere de stress asociate cu normoclorhidrie precum i a existenei hiperaciditii fr leziune de mucoas . Factorii locali care influeneaz ulcerogeneza sunt: starea epiteliului, calitatea i cantitatea de mucus protector, precum i starea microcirculaiei din mucoasa i submucoas. Celule secretante de mucus sunt celule mucoide din mucoas n zona cardiei i a fornixului gastric i cele din glandele Brunner existente n submucoasa duodenului. Calitatea i cantitatea acestui mucus depind de factori vasculari , nervoi i hormonali precum i de factori exogeni cum sunt medicamentele antiinflamatorii. Importana pentru protecia mucoasei gastrice este i secreia bicarbonatului de ctre celulele epiteliale.
12

Aceast secreie contracareaz efectul coninutului acid din lumen , realiznd la suprafaa epiteliului acoperit de mucus un PH aproape neutru. Rolul de aprare a mucoasei gastrice este susinut i prin secreia prostaglandinelor. Aceste substane au ca efect scderea secreiei acide, accelereaz vindecarea ulceraiei, stimuleaz secreia de bicarbonat a mucoasei, precum i efect citoprotector direct. Studiile recente au demonstrat alterarea rspunsului de secreiei bicarbonatat la aciunea prostaglandinei E2 produs n mucoasa bolnavilor cu ulcer duodenal. S-a demonstrat rolul irigaiei tisulare locale n meninerea calitii epiteliului mucoasei. Microcirculaia din submucoas i mucoas este reglat de ctre factorii morali i nervoi, iar alterarea sa produce congestia mucoasei, staz sau ischemie, cu afectarea troficitii epiteliului i favorizarea apariiei ulceraiei.

Infecia cu Helicobacter Pylori


Infecia cu Helicobacter Pylori este recunoscut astzi ca fiind att cauza major de apariie a bolii ulceroase ct i un factor de risc important pentru formarea unei leziuni gastrice maligne. Este cert c aceast infecie se asociaz cu gastrita atrofic, ulcerul gastric, ulcerul duodenal i cancerul gastric. Helicobacter Pylori este o bacterie gram negativ pus n eviden la peste 90% din bolnavii cu ulcer duodenal. Sa dovedit prin studii bacteriologice i histologice c Helicobacter Pylori este responsabil de apariia unui proces de gastrit cronic, caracterizat prin inflamaie neeroziv a mucoasei gastrice. Studiile clinice au artat c eradicarea infeciei prin terapie antimicrobian determin un procent de cazuri vindecate comparabil cu cele vindecate prin administrare de antagoniti de receptori H2. S-a demonstrat c bolnavii tratai cu compui de bismut cunoscut pentru eradicarea infeciei cu Helicobacter Pylori prezint un proces mai mic de recidiv a bolii fa de cei care au primit terapie antiulceroas convenional.
13

Pacienii infestai cu Helicobacter Pylori prezint ntotdeauna leziuni histologice de gastrit cronic, cu toate c pot fi deseori asimptomatici. Infecia este dobndit n copilrie prin consumul de ap i alimente infestate i persist toat viaa dac nu este tratat. Bacteria atac numai celulele gastrice epiteliale secretante de mucus de la suprafaa mucoasei gastrice, n proximitatea lumenului gastric, fr a realiza o invazie tisular. Dup cteva sptmni, inflamaia devine cronic, implicnd plasmocite, limfocite i macrofage. Ulcerul apare la 1% din adulii infectai pe an, ceea ce demonstreaz c la apariia sa concur i alti factori, alturi de infecie. Mecanismul ulcerogenezei pare a fi producerea de ctre Helicobacter Pylori a unor toxine celulare solubile, precum i eliberarea de amoniac, ceea ce determin vacuolizarea celulelor epiteliale i stimularea formrii de interleukin 8 n mucoas ceea ce atrage leucocitele polimorfonucleare. Astfel, ulcerul este produs prin reacia inflamatorie indus de bacterie la nivelul mucoasei.

Ali factori de mediu


La apariia ulcerului concur o multitudine de factori de mediu. Astfel, fumatul este considerat factor major de risc pentru boala ulceroas, pentru ncetinirea vindecrii, pentru apariia recidivei ulceroase i pentru eecul terapiei antiulceroase. Mecanismul acestei aciuni include scderea produciei de prostaglandine, apariia refluxului biliar, stimularea producerii de acid gastric precum i alterarea fluxului sangvin n mucoasa gastric. Un alt factor exogen semnificativ pentru apariia leziunii ulceroase este consumul de medicamente antiinflamatorii nesteroidiene. Ulcerul acut produs de antiinflamatorii nesteroidiene apare mai frecvent la nivelul stomacului dect al duodenului, dar complicaiile produse de antiinflamatorii nesteroidiene au frecvena egal pentru ambele localizri.

14

Aceste substane acioneaz prin inhibiia formrii de prostaglandine pe cale sistemic i produc eroziuni mucoase superficiale, ulceraii profunde i hemoragii. Factorul psihic este foarte important n apariia bolii ulceroase fiind cert c stresul crete semnificativ secreia de acid clorhidric i pepsin. Tot ca factori exogeni au fost incriminai n apariia bolii ulceroase alimentaia inadecvat, consumul de alcool, infeciile cronice, bolile hepatice cronice.

Factorul genetic
Prezena a numeroase cazuri de boal ulceroas n familii ridic problema predispoziiei genetice. Componenta ereditar n patogenia ulcerului poate fi masa crescut a celulelor parietale i fragilitatea mucoasei digestive, factori histologici conditionai genetic. Cu toate acestea, agregarea familial a bolii poate fi explicat i prin regimul de via i obiceiurile alimentare i de comportament deficitare. Un alt element care susine rolul factorului genetic n ulcerogeneza este stabilirea relaiei intre boala ulceroasa i grupul sangvin O(I), mai ales pentru ulcerul duodenal. S-a raportat o frecven crescut a prezenei antigenului de histocompatibilitate HLA-B5 la bolnavii cu ulcer duodenal.

15

I.4 ANATOMIE PATOLOGIC

Ulcerul duodenal este caracterizat printr-o lips de substan n peretele duodenal , cu diferite grade de profunzime, cu tendin evolutiv spre invazia n adncime , pn la seroas .Aspectul macroscopic al leziunii n ulcerul cronic , vizibil la endoscopie , const n zon de ulceraie rotund sau ovalar , cu dimensiuni i adncimi variabile , cu margini net delimitate i cu fundul craterului acoperit de exsudat aderent sau , n caz de hemoragie recent cu crust. Mucoasa care nconjoar craterul ulceros este ntotdeauna eritematoas , cu aspect inflamator, confirmat microscopic de prezena infiltratelor celulare caracteristice inflamaiei acute sau cronice . Caracterul cronic i invaziv al leziunii determin progresia ulceraiei n profunzime , prin puseuri de activitate succesive.Aceasta particularitate evolutiv este confirmat de hiperplazia de esut conjunctiv n jurul craterului , care constituie esut de scleroz , cu formarea unei calozitai. Ulcerul cronic poate penetra n evoluia sa un organ nvecinat sau poate interesa un vas sangvin , cu constituirea unei fistule vasculare.Vindecarea craterului ulceros se face prin constituirea unei cicatrici albe , stelate , uor de identificat macroscopic intraoperator. Ulcerul acut poate avea aspect de eroziune superficial i afecteaz numai mucoasa pan la muscularis mucosae.Ulcerul acut profund intereseaz toate straturile parietale , dar edemul perilezional cuprinde histologic celule ce caracterizeaz inflamaia acut. Leziunea de ulcer duodenal apare cel mai frecvent la nivelul feei anterioare sau posterioare a bulbului duodenal pn la 95% din cazuri , rar postbulbar la nivelul genunchiului duodenal superior sau segmentului supravaterian al D1 . Ulcerul poate fi unic sau multiplu.

16

I.5 DIAGNOSTIC

Diagnostic clinic
Manifestarea clinic dominanat este durerea localizat n zona epigastric median sau paraombilical drept , pe o suprafa relativ restrns . Caracterul efectiv al durerii este variabil , pacienii descriind ,,cramp, ,,arsur, ,,torsiune.Intensitatea simptomului este foarte variabil de la jen la durere foarte intens i este ritmat de ingestia de alimente (la 1-2 ore dup mese).Alt caracteristic este durerea matinal i senzaia de foame dureroas , precum i durerea nocturn care trezete bolnavul din somn. Durerea se amelioreaz prin ingestia de alimente (lapte) sau de medicamente alcaline.Se remarc de asemenea marea periodicitate sezonier , cu puseuri de acutizare a suferinei primavara i toamna. Caracterul durerii se modific odat cu apariia complicaiilor bolii ulceroase: durere transfixiant , iradiat n spate n ulcerul penetrant n pancreas, durere abdominal generalizat sever atunci cand apare perforaia ulcerului. Vrsturile nu apar n mod obinuit n ulcerul necomplicat , mai frecvent aparnd senzaia de grea .La bolnavii cu hiperaciditate mare vrsatura calmeaz suferina.Vrsaturile abundente ,de staz sunt deja semn de instalare a stenozei ulceroase (prin edem i spasm la nivelul zonei pilorice). Celelalte manifestri clinice ale ulcerului duodenal sunt :hemoragia, penetraia ,stenoza genereaz un tablou clinic mult mai grav , fiind ntlnite att ca prim manifestare a bolii ct mai ales ca o complicaie a sa . Inconstant apar tulburri de tranzit(constipaie) i de apetit , precum i slbire prin tulburarea metabolismului .Examenul obiectiv al pacienilor relev n ulcerul necomplicat accentuarea durerii la palpare.

17

Diagnostic paraclinic
Examinarea radiologic cu bariu permite vizualizarea leziunii prin retenia substanei de contrast de ctre nia ulceroas .Semnul radiologic direct al ulcerului duodenal este nia , care apare ca o pat opac de bariu nconjurat de un inel radiotransparent expresia edemului perilezional . Exist i o serie de semne indirecte care , n absena niei , pot ridica bnuiala existenei unui ulcer duodenal: convergena pliurilor de mucoasa ngroat , deformarea i rigiditatea segmentar , aspect de,, treflsau de ,,ciocan a bulbului duodenal i hipermotilitate. n cele mai multe cazuri este preferat endoscopia , care a devenit metoda standard pentru diagnosticul bolii ulceroase .Aceasta investigaie elimin iradierea i permite att biopsia ct i diagnosticul infeciei cu Helicobacter pylori. n cadrul diagnosticului paraclinic intr testele care evideniaz infecia cu Helicobacter pylori . Acest bacil spiralat , gram negativ , scurt, poate fi identificat pe seciunea de esut prelevat prin biopsie de mucoas gastric prin coloraie Giemsa .De asemenea bacteria poate fi cultivat din materialul bioptic. Fragmentul de esut poate fi utilizat i pentru testul cu uree Helicobacter pylori producnd cantiti mari de ureaz , care crete semnificativ ph ul local. Helicobacter pylori stimuleaz producerea de anticorpi de tip IgG i IgA , care se pot identifica n serul bolnavilor.

18

Diagnosticul diferenial
Acesta este vast i poate parcurge ntreaga patologie care se manifest prin durere n etajul abdominal superior boli digestive , dar i extradigestive. Dintre bolile digestive trebuie excluse :dispepsia hiperacid neulceroas, ulcerul gastric, cancerul gastric, limfomul gastric, diverticulul duodenal, volvusul gastric cronic intermitent , ptoza gastric, periviscerita, tuberculoza i luesul gastric. Alte boli ce intr n discuie n cadrul diagnosticului diferenial al ulcerului duodenal sunt: hernia diafragmatic, herniile interne, hernia epigastric, dischinezia i litiaza biliar , leziunea inflamatorie i malign a pancreasului , bolile colonului transvers , inflamaia apendicular , infarctul mezenteric, infarctul miocardic acut inferior, colica saturnian , torsiunea de chist de ovar.

19

I.6 FORME ANATOMO-CLINICE PARTICULARE

Localizarea niei
Dup localizarea niei o meniune special necesit ulcerul duodenal postbulbar.Acesta este situat distal pe bulb , pe poriunea fix a segmentului D1 pe genunchiul superior al duodenului sau n regiunea supravaterian a segmentului D2. Excepional se poate localiza i subvaterian . Acest tip de ulcer are o evoluie ndelungat , cu perioade variabile asimptomatice , uneori de mai muli ani. Reacia inflamatorie periulceroasa determin leziuni retractile , cu penetrare n pancreas i interesarea ampulei Vater i chiar a pedicului hepatic. Simptomatologia poate cuprinde vrsturi, icter sau angiocolita.Acelai element anatomic situarea niei lng papila duodenal poate determina instalarea unei fistule bilio-digestive de cauz duodenal. Ulcerul postbulbar determin frecvent complicaii , cum sunt hemoragia i stenoza i penetreaz de regul n pancreas.Ulcerul situat distal de papila duodenal poate determina stenoza subvateriana. Diagnosticul se face prin examenul radiologic imagine tipic de ,,perl pe fir i endoscopic. O alta form special de ulcer duodenal o constituie ulcerele multiple . Astfel pot coexista ulcere duble duodenale , cu localizarea niei pe faa anterioar i posterioar a bulbului , descrise ca fiind ,,kissing ulcer. Evoluia lor poate fi sever , marcat atat de perforaie ct i de hemoragie.

20

( Ulcer duodenal perforat)

De asemenea asocierea ulcerului duodenal cu ulcerul gastric este mai frecvent , leziunea gastric fiind consecina tulburrilor de evacuare gastric datorit localizrii duodenale. Un caz special de ulcere multiple se ntlnete n sindromul Zollinger Ellison. Tot o form particular de ulcer este ulcerul duodenal gigant.Aceast leziune este situat pe peretele posterior al bulbului sau postbulbar i poate atinge n evoluia sa dimensiuni de 3 pn la 6 cm. Ulcerul gigant penetreaz adnc n pancreas , genernd o reacie inflamatorie marcat . Din punct de vedere clinic aceste caractere morfologice genereaz dureri continue foarte intense , cu iradiere n spate , insoite de vrsturi i scdere n greutate . Aspectul endoscopic este de crater gigant , n timp ce la examenul baritat radiologic nia gigant poate fi confundat cu imaginea bulbului duodenal .

21

Vrsta bolnavului
Forme particulare de ulcer pot fi descrise i n funcie de vrsta bolnavului. La copil i adolescent boala nu este frecvent iar manifestrile pot fi atipice, cu predominena vrsturilor , dureri abdominale difuze i refuzul alimentaiei. La vrstnici , ulcerul apare mai ales datorit scderii rezistenei mucoasei gastrice i duodenale att datorit leziunilor aterosclerotice ale vaselor ce irig mucoasa ct i datorit involuiei structurilor peretelui digestiv. Patologia reumatismal cronic degenerativ frecvent ntlnit la aceti bolnavi implic administrarea frecvent a antiinflamatoarelor nesteroidiene , iar alte boli cronice HTA , boala ischemic cardiac , ciroza hepatic , BPOC determin modificri metabolice care afecteaz i mucoasa digestiv.

Mecanism etiopatogenic
Din punct de vedere etiopatogenic se contureaz o form anatomoclinic particular de ulcer duodenal n sidromul Zollinger Ellison. Cei doi autori au descris n anul 1955 ,,ulcerul endocrin caracterizat de asocierea ulcerelor multiple la nivelul tractului gastrointestinal superior , cu hipersecreie clohidropeptic i cu existena unei tumori pancreatice noninsulinosecretante la nivelul insulelor de celule non-beta. Tumora pancreatic se localizeaz la nivelul segmentului cefalic al pancreasului i mai rar la nivelul zonei corporeo-caudale. Se identific o tumor unic, tumori multiple sau chiar o hiperplazie celular difuz care afecteaz tot organul. Exist de asemenea gastrinoame extragastrice :n grosimea peretelui duodenal , la nivelul submucoasei i n stomac , ficat sau hilul splinei .

22

Un procent nsemnat de bolnavi (ntre 20% i 60%) prezint alturi de gastrinom i alte tumori endocrine paratiroida, hipofiza, tiroida, suprarenala conturnd astfel sindromul de neoplazie endocrin multipl denumit MEN 1. Aproximativ dou treimi din gastinoame sunt maligne din punct de vedere histologic i determin metastaze n ganlionii limfatici regionali , ficat, suprafaa peritoneal , splin, oase, piele , mediastin.Evoluia este lent iar supravieuirea se ntinde pe mai muli ani. Incidena sindromului Zollinger Ellison este aproximat la 1% din cazurile de ulcer i afecteaz mai frecvent bolnavi cu vrsta cuprins ntre 30 i 60 de ani. Manifestrile clinice ale sindromului Zollinger Ellison sunt dominante la 90-95% din cazuri de prezena ulcerului. Durerea este intens , persistent , extins n suprafa , cu iradiere posterioar , ea nu respect mica i marea periodicitate , prezint deseori accentuare nocturn i este de obicei rezistent la tratamentul medicamentos uzual. Vrsturile sunt abundente , atingnd mai muli litri n 24 de ore i se datoreaz cantitaii foarte mari de secreie acid. La aproximativ o treime din cazuri apare diaree sever , manifestat uneori cu civa ani naintea apariiei ulcerului. Acidul inactiveaz lipaza pancreatic i produce steatoree. Abundena vrsturilor i diareei poate antrena tulburri hidroelectrolitice , cu hipopotasemie i deshidratare. Aceasta determin alterarea strii generale i slbire n greutate rapid. Diagnosticul paraclinic al sindromului Zollinger-Ellison cuprinde dozarea secreiei gastrice acide. Dac la pacienii cu ulcer duodenal tipic concentraia de gastrin n ser este de 20pn la 150pg/ml, la pacienii cu gastrinom valoarea este mai mare de 200pg/ml , atingnd n medie 1000pg/ml , iar cea mai mare valoare raportat a fost de 450000 pg/ml. Cifra mai mare de 1500pg/ml orienteaz ctre existena metastazelor.
23

Arteriografia selectiv i tomografia computerizat identific tumora n 30% din cazuri , iar ecografia i RMN n aproximativ 15% din cazuri.

I.7 TRATAMENTUL MEDICAL


n tratamentul medical se urmresc dou obiective majore: ameliorarea durerii i accelerarea vindecrii leziunii. Diversele clase medicamentoase acioneaz fie la nivelul receptorilor , antagoniznd aciunea histaminei , gastrinei sau acetilcolinei , fie la nivelul celulelor parietale inhibnd pompa de protoni , fie prin suplimentarea sau amelioararea mijloacelor de aprare ale mucoasei gastrice.

Antagonitii receptorilor H2
Histamina determin producerea de acid la nivelul celulelor parietale gastrice ocupnd un receptor de membran i stimuland adenil ciclaza. Blocarea acestor receptori histaminici H2 inhib secreia acid bazal ct i cea stimulat. n acest grup farmacologic sunt cuprinse Cimetidina, Ranitidina, Famotidina i Nizatidina. Cimetidina este primul medicament utilizat n tratamentul ulcerului duodenal. Administrat n doz de 400 mg la 12 ore sau 800 mg priz unic seara la culcare timp de 4-8 saptamani ,aceast substan reduce semnificativ secreia acid bazal i stimulat i determin cicatrizarea leziunii ulceroase. De asemenea continuarea terapiei cu 400 mg seara la culcare , timp de mai multe luni scade semnificativ incidena recidivelor. Ranitidina are aciune de 6-8 ori mai intens decat cimetidina , ceea ce determin n practic administrarea unei doze corespunztoare pentru a obine efect echivalent. Doza de ranitidin este de 150 mg de dou ori pe zi sau 300 mg o dat seara , iar cea de ntreinere este de 150 mg seara.

24

Famotidina este de 8-10 ori mai activ n nhibarea secreiei acide dect ranitidina . Ea se administreaz n doz unic de 40 mg seara i doz de ntreinere este de 20 mg . Nizatidina este foarte activ , avnd structura biochimic similar cu cea a Famotidinei doza iniial este de 300 mg seara la culcare priz unic , continund apoi tratamentul cu 150 mg . Eficiena terapiei antiulceroase cu antagoniti de receptori H2 este cert , demonstrndu-se prin endoscopie c ulcerul dispare dup 8 saptamni de tratament la 85-90% din pacieni.

Anticolinergicele
Aceste substane inhib secreia gastric acid blocnd receptorii muscarinici pentru acetilcolina situai la nivelul celulelor parietale . Aciunea atropinei nu este att de puternic precum cea a antagonitilor de receptori H2 , iar efectele adverse sunt mai neplcute (tulburri vizuale , retenie de urin ).S-au identificat substane anticolinergice cum este pirenzepina , care acioneaz selectiv pe receptorii muscarinici M1 din fibrele nervoase postganglionare ce inerveaz stomacul i inhib aciunea vagal de stimulare a secreiei acide , avnd efecte adverse minime.

Inhibitoarele pompei de protoni


Celulele parietale gastrice secret acid prin intermediul unui transport activ de ioni de hidrogen din citoplasma n canaliculul secretor n schimbul ionilor de potasiu . Schimbul de ioni este intermediat de o enzim ATP-aza care acioneaz ca o pomp de protoni. A fost identificat o substan care inhib specific ATP-aza scaznd intens producerea de acid , numit Omeprazol. Doza terapeutic este de 20-30 mg /zi , numai sindromul Zollinger Ellison necesitnd doz mare , de 60 mg pana la 100 mg /zi . Din grupul medicamentelor care scad secreia gastric prin inhibarea pompei de protoni face parte substana numit Controloc.
25

Se administreaz n priz unic zilnic de 40 mg. , naintea sau n timpul micului dejun , iar la pacienii cu insuficien hepatic sever ritmul de administrare este la dou zile .Durata tratamentului este de 2 pna la 4 sptamni.

Antiacidele
Mixturile de hidroxid de aluminiu cu preparate ce conin magneziu , calciu carbonic sau bicarbonatul de sodiu pot contribui la vindecarea ulcerului , dar mai ales la suprimarea durerii. Aceste substane nu sunt recomandate ca tratament unic sau iniial , dar pot completa efectul antiulceros al antisecretoarelor.

Sucralfatul
Aceasta substan este o sare bazic de aluminiu a octasulfatului de zaharoz care se polimerizeaz n mediu acid gastric, devine vscos i ader de mucoasa gastric n general i de baza ulcerului, n special. Astfel se realizeaz o ptur protectoare care tapeteaz leziunea, rezultnd o barier n calea agresiunii acide i a pepsinei i inactivarea acizilor biliari. Sucralfatul stimuleaz producerea tisular de prostaglandine E2, deci crescnd astfel i capacitatea de aprare a mucoasei i crete secreia de bicarbonat. Doza recomandat este de 1 gram de 4 ori pe zi, cu o or nainte de mas. Compuii de bismut coloidal au aciune asemntoare cu sucralfatul. Aceste substane formeaz n mediu acid, prin coagulare asupra proteinelor, o pelicul protectoare mpotriva aciunii clorhidropeptice. Aceste medicamente au efect de eradicare a infeciei cu Helicobacter Pylori, determinnd vindecarea gastritei i a ulcerului asociate cu aceti germeni.

26

Tratamentul antimicrobian
Pentru eradicarea infeciei cu Helicobacter Pylori au fost propuse mai multe scheme terapeutice constnd n mono, bi sau triterapie. Cele mai eficiente combinaii au inclus compui de bismut salicilai sau citrai de bismut coloidal la care se asociaz Metronidazol cu sau fr adugare de Amoxicilina sau Tetraciclina. Exemplificnd o astfel de asociere menionam administrare de bismut subcitrat (DeNol) 2 tablete de 2 ori / zi naintea meselor timp de 6 sptmni + Metronidazol 250 miligrame de 3 ori / zi timp de 2 sptmni + Amoxicilina 500 miligrame de 3 ori / zi sau Tetraciclina 500 miligrame de 3 ori / zi timp de 2 sptmni. Aceast tripl terapie reuete s vindece infecia cu Helicobacter Pylori n 90% din cazuri, iar asocierea i a antagonitilor de receptori H2 sau a Omeprazolului crete eficiena terapiei antimicrobiene.

I. 8. TRATAMENT CHIRUGICAL

n ultimii ani ulcerul duodenal a devenit o boal care se vindec prin tratament medical, tratamentul chirurgical fiind rezervat complicaiilor (hemoragia, stenoza, perforaia i lipsa de rspuns la tratamentul medical). Obiectivele tratamentului chirurgical sunt reprezentate de realizarea unei hipoaciditai gastrice, ridicarea cnd este posibil a leziunii ulceroase i asigurarea unui drenaj gastric ct mai apropiat de fiziologia normal. Reducerea aciditii gastrice se poate face prin interceptarea secreiei la nivel nervos prin diverse tipuri de vagotomie sau prin combinarea efectelor vagotomiei cu reducerea aciditaii printr-o rezecie limitat (bulbantrectomie). Reducerea aciditaii exclusiv prin rezecie larg a regiunii gastrinosecretante

27

(antrul gastric) i a unei poriuni din corpul stomacului ce conine celule parietale secretante, aa numitele rezecii gastrice 2/3 realizeaz o mutilare care le face s nu mai fie acceptate de majoritatea chirurgilor. Ele i mai pstreaz indicaia n tratamentul ulcerului duodenal doar pentru acele cazuri cnd ulcerul nu poate fi rezecat i se asociaz i cu vagotomie troncular. Astzi, cei mai muli chirurgi prefer interceptarea secreiei nervoase prin diverse tipuri de vagotomie sau ambelor mecanisme secretorii prin asocierea unei rezecii limitate cu vagotomia troncular.

Vagotomia troncular
Vagotomia troncular se realizeaz prin seciunea subdiafragmatic a ambelor trunchiuri vagale. Efectul vagotomiei asupra stomacului este hipoaciditatea i denervarea motorie care aduce cu sine tulburri de evacuare. Din acest motiv este necesar sa se asocieze vagotomiei tronculare o operaie care s suprime funcia sfincterului piloric i care poart numele de piloroplastie. Cea mai folosit este piloroplastia Heineke Mikulicz. Ea const dintr-o seciune longitudinal a peretelui antrului i duodenului 1 urmat de sutura transversal, ceea ce face ca lumenul canalului piloric sa creasc considerabil. Mai sunt utilizate n practic i piloroplastiile descrise de Judd si Finney. Tot ca o operaie de drenaj a stomacului asociate vagotomiei tronculare au mai fost descrise gastroduodenostomiile care realizeaz o anastomoz latero-lateral antroduodenal i gastrojejunostomia care realizeaz drenajul stomacului printro anastomoz antrojejunal care scurtcircuiteaz pilorul. Vagotomia selectiv secioneaz toate ramurile vagale ce merg la stomac, rezervnd pe cele care merg la ficat i ganglionii celiaci. n ultimul timp s-a realizat pe cale laparoscopic o vagotomie troncular combinat cu o seromiotomie anterioar care denerveaz regiunile secretoare ale

28

stomacului printr-o incizie seromuscular de-a lungul micii curburi pn la aproximativ 6 centimetri de pilor. n felul acesta se pstreaz enervaia pilorului.

Vagotomie supraselectiv
Secioneaz numai fibrele care inerveaz regiunea secretoare a stomacului. Sunt prezervate att ramurile vagale celiace i hepatice ct i cele care merg la regiunea antro-piloric. Prin aceasta tehnic sunt secionate ramurile vagale gastrice de la aproximativ 5 cm proximal de pilor , de-a lungul micii curburi a stomacului.

Vagotomie troncular asociat cu bulbantrectomi


Este considerat ca fiind cea mai eficient variant de tratament chirurgical al ulcerului deoarece adaug la efectul denervarii pe cel al exerezei antrului gastric i bulbului duodenal care reprezint sursa de gastrin. Chirurgii realizeaz o rezecie gastric mai ntins dect o antrectomie pe care o numesc hemogastrectomie. Refacerea continuitaii digestive se realizeaz n funcie de condiiile tehnice locale printr-o anastomoz gastroduodenal termino-terminal(Pean-Bilroth I) , datorit avantajelor funcionale ale pstrrii duodenului n tranzit. Se poate realiza i o anastomoz gastrojejunal termino-lateral (Bilroth II) n funcie de trecerea ansei anastomotice transmezocolic sau precolic i dup modul de efectuare a anastomozei cu jejunul folosind ntreaga tran gastric sau numai o poriune a ei. Interveniile chirurgicale pentru ulcer duodenal realizeaz modificri ale fiziologiei stomacului cu consecine clinice benefice dar i cu efecte nedorite. Vagotomia reduce stimularea colinergic a celulelor parietale gastrice , precum i sensibilitatea lor la aciunea gastrinei i histaminei.

29

Datorit vagotomiei se instaleaz i o alterare a golirii stomacului , vagotomia supraselectiv inhibnd relaxarea muscular mediat vagal. Pasajul alimentelor , mai ales lichide , n duoden este accelerat , prin afectarea motilitaii regiunii proximale a stomacului. Golirea stomacului este mai rapid dac se practic asociat vagotomiei i piloroplastie. Alte efecte extragastrice ale vagotomiei tronculare se refer la funcia pancreatic , secreia exocrin postprandial fiind diminuat.Scade secreia de bicarbonat , enzime, secreia biliar , iar vezicula biliar se destinde.

Tratamentul chirurgical al formelor particulare de ulcer duodenal Tratamentul ulcerului duodenal postbulbar
Caracteristica principal a acestor ulcere este tendina lor spre penetrare n organe i structuri anatomice vecine (pancreas, pedicul hepatic, ficat). Raporturile cu coledocul , pancreasul i pediculul hepatic fac ca de cele mai multe ori exereza lor chirurgical s nu fie posibil.n aceste cazuri majoritatea autorilor opteaz pentru o rezecie gastric 2/3 de excludere a ulcerului cu vagotomie troncular i evident cu restabilirea tranzitului printr-o gastrojejuno-anastomoz termino-lateral. O meniune special au ulcerele postbulbare situate sub ampula Vater care au tendina de a stenoza lumenul duodenal . Tratamentul lor va fi tot o rezecie gastric 2/3 de excludere a ulcerului , cu vagotomie troncular. Refacerea tranzitului se va realiza folosind o ans jejunal n Y care va fi anastomozat termino-lateral la bontul duodenal i la cel gastric.

30

Tratamentul ulcerului duodenal gigant


Astfel de ulcere sunt localizate la nivelul bulbului duodenal , pe peretele posterior , penetrante n pancreas , unde realizeaz un adevarat crater marginit de o intensa reacie inflamatorie local. Acest tip de ulcer creeaz dificulti de tratament , majoritatea chirurgilor prefernd s asocieze o hemigastrectomie cu vagotomie troncular i pstrarea duodenului n tranzit , sutura fcndu-se la nivelul peretelui duodenal posterior chiar n marginea inferioar a craterului ulceros.

Tratamentul ulcerelor multiple endocrine


n cazul n care localizarea gastrinomului a fost posibil preoperator tratamentul const din ablaia tumorii , fr s fie necesar gastrectomia . Dac tumora este malign i prezint metastaze hepatice este recomandat rezecia lor. n cazul n care localizarea gastrinomului nu a putut fi stabilit nici preoperator i nici prin explorarea intraoperatorie se recomand gastrectomia total urmat de o esojejunostomie cu o ans jejunal n Y , lung de 50-60 cm , pentru a preveni refluxul biliar n esofag . n ultimul timp gastrectomia total a fost nlocuit de efectuarea unei vagotomii tronculare subdiafragmatice asociat unei piloroplastii , care scade cantitatea de medicamente antisecretorii necesare pentru inerea sub control a simptomatologiei.

31

I.9 COMPLICAII Hemoragia


Sngerarea apare relativ frecvent n evoluia ulcerului duodenal i reprezint principala cauz de mortalitate datorat bolii ulceroase .Hemoragia digestiv superioar este produs n 80% din cazuri de un ulcer. Riscul de apariie a sngerrii la bolnavul neoperat sau netratat timp ndelungat se situeaz la aproximativ 35% din cazuri. Nu sunt rare cazurile la care boala prezint hemoragia ca manifestare clinic iniial iar cazurile care au deja n evoluie un episod hemoragic au risc crescut de repetare a complicaiei. Erodarea unui vas situat n submucoasa , la nivelul pereilor sau fundului craterului pot determina o fistul vascular cu sngerare masiv. Vasele mari interesate cel mai frecvent de perforaie sunt artera gastroduodenal i artera piloric. Alt mecanism de sngerare poate surveni la nivelul poriunii de mucoas congestiv periulceroasa sau a mugurilor de esut de neoformaie de la baza ulcerului. Hemoragiile importante se manifest clinic prin melen i hematemez ce apar ca unic simptom sau asociate, n funcie de debitul i rapiditatea instalrii hemoragiei. Melena apare ca unic manifestare n cazul unei hemoragii moderate i mai lente. Aspectul scaunului este caracteristic i inconfundabil negru, lucios ,neformat, cu miros special . Hematemeza apare n hemoragiile abundente i recente precum i n cele mai vechi , dar moderate. Hematemeza cu snge proaspt sugereaz o hemoragie sever care se acumuleaz i destinde pereii stomacului stimulnd vrstura. Tot n cadrul hemoragiilor masive se pot elimina cheaguri i snge proaspat i prin scaun , datorit efectului de stimulare a peristaltismului intestinal prin iritarea mucoasei.

32

Semnele clinice generale ale hemoragiei digestive superioare prin ulcer duodenal sunt : paloare , transpiraii , lipotimie, agitaie, sete , hipotensiune, i tahicardie. Tensiunea arterial maxim sub 80 mmHg , tensiunea arterial minim crescut i puls de amplitudine mic n ortostatism au semnificaia unei hemoragii grave. Elemente paraclinice cum sunt hematocritul i numrul de hematii sunt de asemenea parametrii utili pentru diagnostic , dar i pentru aprecierea gravitaii hemoragiei : hematocritul cu valori sub 30% i numarul de hematii sub 3 milioane pe mm sunt considerate semne de sngerare mare . Hemoragia care continu se identific prin persistena i agravarea semnelor clinice sub tratamentul corect administrat i prin repetarea hematemezei i melenei. Pentru diagnosticul hemoragiei la toate aceste manifestari clinice se adaug explorarea paraclinica esenial care este endoscopia gastro-duodenal. Metoda permite localizarea sursei de sngerare prin vizualizarea leziunii la aproximativ 90% din cazuri , leziune care prezint semne sugestive pentru sngerare recent cheag aderent sau chiar permite evidenierea sngerarii active difuze sau jet arterial n caz de fistul vascular . Diagnosticul diferenial al hemoragiei prin ulcer duodenal se face cu: ruptur de varice esofagiene, ulcer gastric, ulcer esofagian, gastrit eroziv, tumori gastrice maligne i benigne, ulcer de stress, ampulom vaterian, hernie hiatal, sindrom Mallory-Weiss.

33

Tratamentul medical

Tratamentul medical are o mare importan , obictivele sale principale fiind reechilibrarea hidroelectrolitic a bolnavului i oprirea sngerrii.Se introduce sonda naso-gastric pentru evacuarea coninutului stomacului (ofer date asupra cantitaii de snge pierdute i a opririi sau continuarii hemoragiei ). Muli autori recomand splaturi repetate cu ser alcalinizat rece pe aceasta sond. Reechilibrarea hidro-electrolitic se face n funcie de pierderile constante , transfuzia fiind recomandat dac hematocritul scade sub 25%. Tratamentul medicamentos va cuprinde antisecretorii injectabile Zantac, administrat intravenos la interval de 6 ore (4 flacoane / 24 ore) sau Losec (Omeprazol) un flacon n doza unic /24 ore. Terapia hemostatic cu vitamina K, Venostat , Adrenostazin, i Calciu este folosit pe scar larg , eficiena ei fiind mai mare n sngerrile din vase de calibru mic .

Tratamentul endoscopic
Endoscopic tratamentul sngerarii se face prin termocoagularea vasului sau vaselor care sunt deschise. Acest lucru se poate realiza prin fotocoagulare (laser), coagulare bipolar sau monopolar. Hemostaza endoscopic este folosit n unele cazuri selecionate: bolnavi cu instabilitate hemodinamic, cei care necesit transfuzii repetate , cei peste 60 ani i cei cu tare asociate multiple.

Tratamentul chirurgical
Indicaiile tratamentului chirurgical sunt reprezentate de hemoragia cataclismic cu tendin la oc hipovolemic , hemoragiile care se repet necesitnd transfuzii masive , cazurile care au mai prezentat episoade hemoragice n antecedente i cazurile n care hemoragia continu sau reapare dupa tratamentul endoscopic .
34

Obiectivele tratamentului chirurgical sunt oprirea hemoragiei i reducerea capacitii de secreie a stomacului pentru a se obine vindecarea ulcerului . Pentru stabilirea locului i cauzei hemoragiei se va face o antro-piloroduodenotomie exploratorie care are avantajul de a putea explora regiunea bulbului duodenal sediul de elecie al localizarii ulcerelor hemoragice , mai des pe peretele posterior. n cazul gsirii sursei de sngerare se va face hemostaz ,,in situ , urmat de sutura piloroplastica a inciziei , la care se va asocia i o vagotomie troncular subdiafragmatic bilateral. n scop de tratament patogenic se poate asocia vagotomiei tronculare i o bulbantrectomie cu ridicarea leziunii ulceroase. Intervenia chirurgical este urmat de o mortalitate postoperatorie care se situeaz n jurul a 10% din cazuri.

Perforaia
Riscul de complicare a ulcerului duodenal prin perforaie este de aproximativ 10% n afara tratamentului medicamentos , dar apare foarte rar la bolnavii care urmeaz tratament de ntretinere timp ndelungat . Perforaia n marea cavitate peritoneal apare n 5% din cazurile de ulcer perforat i complic de obicei leziunea situat pe faa anteriar a duodenului . Tabloul clinic este dramatic cu durere mare i brusc survenit n epigastru. Scurgerea coninutului gastric n cavitatea peritoneal de-a lungul spaiului latero-colic drept poate determina deplasarea sediului durerii maxime ctre flancul i fosa iliac dreapt. Durerea devine rapid generalizat exprimnd instalarea peritonitei generalizate. Inflamaia peritoneal este iniial de cauz chimic apoi se transform n peritonit bacterian , datorit germenilor din lumenul digestiv.

35

Semnele generale sunt cele ale peritonitei :febr, tahicardie, paloare, respiraie superficial, semne de deshidratare, zgomotele intestinale sunt reduse datorit ileusului , iar la palpare se percepe contractura generalizat a musculaturii abdominale , dar cu intensitate maxim supraombilical . Abdomenul este imobil cu respiraia iar la percuie se poate identifica dispariia matitaii hepatice datorit pneumoperitoneului . Tueul rectal determin durere vie la palparea fundului de sac Douglas sau percepe o bombare a acestei zone. Aceste semne de abdomen acut se estompeaz dup cteva ore , abdomenul devine destins contractura musculaturii abdominale se atenueaz iar aspectul general al bolnavului este caracteristic strii de oc . Paraclinic se produce leucocitoz moderat , hemoconcentraie i ulterior azotemie .Radiologic n ortostatism se obiectiveaz imaginea caracteristic aeric subdiafragmatic n form de semilun determinat de pneumoperitoneu .Endoscopia poate evidenia sediul perforaiei . Diagnosticul diferenial al perforaiei prin ulcer duodenal se face cu toate cauzele frecvente de abdomen acut : pancreatita acut, colecistita acut, infarct entero-mezenteric, ocluzie intestinal, apendicita acut. O form anatomo-clinic de perforaie este cea produs n peritoneul nchistat preexistent , regiunea fiind blocat de aderene i de organele din jur ficat, epiploon, colecist, colon. Clinic simptomatologia exprim constituirea unui abces subfrenic iar pneumoperitoneul lipsete . Reacia la perforaie a organelor din jur , care astup orificiul adernd la el prin intermediul fibrinei , pot contura forma clinic de perforaie acoperit , caz n care pot exista i semne de pneumoperitoneu . Perforaia ulcerelor situate pe peretele posterior al duodenului prin penetrare a organelor vecine realizeaz o alt form anatomo-clinic numit penetraie ulceroas . Evoluia leziunii ulceroase n grosimea peretelui duodenal determin strabaterea sa n totalitate , cu constituirea unei reacii inflamatorii n

36

jurul perforaiei care atrage aderena organelor din jur : pancreas, vezicula biliar , coledoc, ficat, colon, mezocolon. Penetraia nt-un organ cavitar poate constitui o fistul intern . Clinic penetraia determin permanentizarea durerii , care devine foarte intens , iradiaz spre spate (cnd afecteaz pancreasul ), lateral sau spre flanc, n functie de organul afectat .Durerea nu mai cedeaz la tratamentul medicamentos specific. Examenul clinic poate determina o zon de mpastare n epigastru i hipocondrul drept, iar radiologic se evideniaz nia care se continu cu zona de penetrare.

Tratamentul conservator
Tratamentul conservator se poate aplica n cazurile care se prezint precoce la medic , cu o simptomatologie atenuat i la care examenul clinic nu gsete semnele de abdomen acut. Tratamentul conservator const n principal din drenajul stomacului printr-o sond naso-gastric , antibioticoterapie cu spectru larg i hidratare parenteral. Scopul este acela de a permite acoperirea perforaiei. Metoda este grevat de riscul apariiei unor abcese intraabdominale (subhepatice sau intrahepatofrenice) . Urmrirea unui astfel de bolnav trebuie sa fie foarte atent pentru a surprinde apariia semnelor de peritonit care necesit intervenie chirurgical imediat . Dac tabloul clinic se remite , sonda de aspiraie este suprimat dup 4-5 zile . relundu-se alimentaia i hidratarea oral.

Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical are caracter de urgen . n seviciile n care este posibil la cazurile cu debut recent sub 6 ore se poate tenta intervenia celioscopic , metoda care permite sutura perforaiei cu epiloonoplastie . Trebuie efectuat o toalet minuioas a cavitaii peritoneale prin splaturi abundente cu ser fiziologic . Tratamentul medical va conine , n afara soluiilor perfuzabile , antibiotice i antisecretorii . Dac celioscopia nu este posibil sau nu este indicat , se recurge la intervenia chirurgical clasic ,
37

imediat ce diagnosticul a fost stabilit . Se va practica o celiotomie median xifoombilical , urmat de o explorare minuioas a intregii caviti peritoneale care va stabili sediul i caracterele perforaiei precum i vechimea peritonitei. La bolnavii tineri , la care perforaia este de obicei supl sau reprezint chiar primul simptom al bolii , este preferat sutura simpl cu epiploonoplastie. Aceeai atitudine este indicat i la bolnavii vrstnici , care prezint tare asociate sau la bolnavii cu o vechime a perforaiei mai mare de 48 ore , scopul este de a micora riscurile interveniei . Tratamentul medical va cuprinde antibiotice cu spectru larg administrate preoperator i continuate 4-5 zile post-operator cefalosporine din generatia a III a i antisecretorii administrate parenteral , pn la reluarea nutriiei per os. Intervenia chirurgical nu se va limita numai la rezolvarea complicaiei ci ii va propune i tratamentul patogenic al bolii ulceroase. Majoritatea perforaiilor se afl pe faa anterioar a bulbului duodenal ceea ce permite efectuarea unei excizii a ulcerului , seciunea intersnd i inelul piloric , urmat de o sutur piloroplastic , la care se va asocia fie o vagotomie troncular subdiafragmatic fie o vagotomie selectiv. Vagotomia troncular poate fi asociat cu o bulbantrectomie urmat de anastomoza gastroduodenal sau gastro-jejunal . Rezeciile gastrice 2/3 rmn indicate n cazurile de asociere a ulcerului duodenal cu unul gastric .n ulcerele perforate pseudotumorale se va executa o rezecie larg 2/3 de excudere a ulcerului care este suturat i la care se adaug vagotomie troncular. Majoritatea chirurgilor prefer refacerea continuitaii tubului digestiv printr-o anastomoz a bontului gastric cu duodenul. Lavajul peritoneului cu ser fiziologic cald este foarte important . operaia ncheindu-se cu drenajul cavitaii peritoneale.

38

Stenoza
Leziunea ulceroas prezent n canalul piloric i n prima poriune a duodenului poate determina obstructie acut cauzat de edemul i inflamaia care nsoesc ulceraia , ceea ce determin spasm al regiunii pilorice. Se realizeaz astfel o stenoz cu caracter funcional temporar i reversibil prin terapie medicamentoas , care prezint din punct de vedere clinic tabloul unei ocluzii intestinale nalte. n ulcerul duodenal cronic , cu puseuri de ulceraie repetate urmat de vindecare , se produce o leziune cicatriceal organic , prin hiperplazia esutului fibros i conjunctiv cu retracie , care ngusteaz lumenul gastroduodenal , realiznd tabloul clinic de obstrucie cronic cunoscut prin termenul de stenoz piloric. Leziunea cronic instalat are caracter evolutiv , la ea adaugndu-se i edem inflamator de nsoire , care agraveaz manifestrile clinice. La pacienii cu ulcer duodenal netratat incidena complicrii prin stenoza este de aproximativ 10%. Stenoza duodenal poate avea ca sediu zona piloric, bulbul duodenal , sau regiunea postbulbar. Leziunea de stenoz organic are caracter evolutiv instalndu-se progresiv prin parcurgerea a doua etape. Prima etap este numit faza organo-functional , n care stomacul face efortul de a nvinge obstacolul , tonusul peretelui gastric este corespunzator i tranzitul este aproape normal.A doua etap reflect evoluia leziunii , n care stomacul se destinde , fibrele sale musculare ii mentin tonusul dar se alungesc , cu creterea forei de contracie i a peristalticii gastrice . Acesta este stadiul compensat al stenozei pilorice n care exist hipersecreie n stomac , dar fr staz . Urmeaz apoi agravarea leziunii n care musculatura stomacului ii pierde tonusul , stomacul se dilat , scade peristaltica i apare staza gastric . Aceasta este faza final a evoluiei stenozei pilorice cea decompensat sau stadiul de asistolie gastric.Simptomatologia clinic reflect
39

evoluia anatomic a leziunii. Astfel iniial apar dureri intermitente cu caracter colicativ care cedeaz spontan sau dup vrsturi , acestea fiind dese i abundente . n aceast etap examenul obiectiv evideniaz clapotajul gastric intermitent precum i vizualizarea la nivelul peretelui abdominal a contraciilor intense ale stomacului , sub form de unde peristaltice .Urmeaz apoi modificarea caracterului durerilor care ii pierd aspectul de colic i devin moderate ca intensitate i persistente. Ele sunt insoite de senzaie de plenitudine gastric progresiv. Stomacul se destinde mult , undele peristaltice dispar , iar pacientul prezint vrsturi abundente , dar rare , ce conin alimente ingerate n zilele precedente. Clapotajul devine permanent . n aceasta etap se instaleaz semnele generale cu slbire pn la caexie i edeme , datorit privrii alimentare. Datorit vrsturilor abundente , se instaleaz deshidratare sever cu tahicardie i oligurie .Paraclinic aceste fenomene determin hipopotasemie , hipocalcemie i alcaloz hipocloremic. Diagnosticul sugerat de tabloul clinic caracteristic se confirm prin endoscopie care evideniaza incapacitatea fibroscopului de a depai zona de stenoz i obiectiveaz prin aspiraie cantitatea lichidului de staz. Examenul radiologic evideniaz fazele de evoluie a stenozei cu deformarea regiunii pilorice , modificrile peristalticii gastrice i ale formei stomacului , cantitatea lichidului de staz i gradul de evacuare a stomacului , cu persistena unui reziduu baritat timp de mai multe zile. Foarte frecvent apare o imagine radiologic caracteristic de stomac n ,,lighean sau ,,chiuvet polul sau inferior ajungnd sub crestele iliace. Deasupra coloanei baritate se poate vedea o cantitate mare de staz gastric prin care bariul cade asemenea unor fulgi de zapad.

40

Tratamentul medical
Stenoza piloric decompensat necesit preoperator o reechilibrare hidric, electrolitic i metabolic sustinut. Tratamentul medical va consta din perfuzii cu substane hidroionice i aminoacizi , n funcie de bilanul pierderilor lichidiene zilnice i al analizelor de snge. n acelai scop va fi monitorizat i diureza pe 24 ore , care va crete cantitativ pe masur ce sunt corectate tulburrile hidroionice. Corectarea tulburarilor hidroionice , corectarea azotemiei i alcalozei pot sa releve o anemie inaparent , care s necesite corectare cu snge dac hemoglobina este sub 10g %. Administarea ionilor se face sub forma de ser fiziologic i clorura de sodiu 20% iar dup creterea diurezei se administreaz i KCl . Aportul energetic este asigurat de soluii glucozate , vitaminizate , snge , plasm, i substituieni proteici , asigurnd corectarea hipoproteinemiei .

Tratamentul endoscopic
Endoscopia a devenit o explorare de rutin n stenoza piloric , scopul fiind al diagnosticului diferenial cu o leziune neoplazic .n acelai timp se poate tenta i o dilataie cu balonaul a regiunii stenozante. Considerm ca dilatarea zonei de stenoz poate fi foarte util n pregtirea preoperatorie a acestor bolnavi .

Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical al stenozei pilorice trebuie s fie cel al leziunii ulceroase care a produs-o. Foarte frecvent sunt folosite rezeciile limitate de stomac asociate cu vagotomie troncular .Bontul gastric restant i va reduce progresiv dimensiunile postoperator. , ceea ce oblig la rezecii mai mici dect de obicei , asociate cu vagotomia troncular . n ultimul timp chirurgii opteaz

41

pentru vagotomia supraselectiv asociat cu duodenoplastie sau chiar simpla dilataie a zonei de stenozcu rezultate bune.

Rezistena la tratamentul medicamentos


Ulcerul duodenal este considerat rezistent la tratament atunci cnd nu se realizeaz vindecarea sau cnd leziunea recidiveaz . Aceasta consideraie este valabil numai dac tratamentul medical a fost corect aplicat , cu medicamente active timp de 3 luni fr obinerea vindecrii leziunii mucoasei duodenale. Eecul tratamentului medicamentos nu reprezint o indicaie chirurgical absolut .

42

I.10. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N INGRIJIREA PACIENILOR OPERAI DE ULCER DUODENAL PERFORAT

O intervenie chirurgical necesit desfaurarea unui program de msuri medicale i de ngrijire , adaptate necesitailor personale ale bolnavului . Aceste msuri au ca scop pregtirea optim a bolnavului n vederea anesteziei i a interveniei chirurgicale. Responsabilitatea sarcinilor de supraveghere i ngrijire, de importan vital pentru evoluia bolnavului i pentru durata nsntoirii , revine cadrelor medii medicale att intra ct i postoperator. Bolnavii cu ulcer duodenal perforat necesit intervenie chirurgical i vor fi internai la secia de chirurgie. Activitatea de ngrijire a bolnavilor la seciile de chirurgie variaz n raport cu motivul pentru care se face intervenia, cu starea general a bolnavului precum i cu timpul avut la dispozitie pn n momentul operaiei . Din acest punct de vedere , interveniile chirurgicale se mpart n: -operaii necesare i urgene , cnd intervenia trebuie executat imediat , indiferent de starea bolnavului -operaii necesare dar neurgente , cnd intervenia trebuie executat , reprezentnd singura soluie de rezolvare pentru bolnav , ns data poate fi stabilit ntre limite destul de largi , putndu-se pstra timpul necesar pentru pregtirea bolnavului -operaii care nu sunt absolut necesare i deci nici urgente , cand intervenia se poate executa la orice dat , asigurnd astfel timp necesar pentru pregtirile preoperatorii. Astfel , activitatea de ngrijire a bolnavilor la seciile de chirurgie este difereniat dupa gradul de urgent a cazurilor .Altele sunt sarcinile de ngrijire

43

cu un bolnav planificat din timp pentru intervenie , i altele la cazurile de extrem urgent care , abia de la sosire , trebuie pus pe masa de operaie . n funcie de aceste constante , etapele ngrijirii bolnavilor la secia chirurgie prevd :

ngrijirea curent a bolnavilor; ngrijirea preoperatorie; pregtirea bolnavului pentru intervenie; ngrijirile postoperatorii.

ngrijirea curent a bolnavilor


Bolnavii cu ulcer duodenal i cu afectiuni cronice care sunt internai sau transferai de la alte secii cu diagnosticul precis , confirmat prin examinri paraclinice sunt supui imediat normelor obinuite de pregtire pentru intervenie chirurgical. n afar de asigurarea confortului bolnavului , al igienei personale i alimentaiei corecte , ngrijirile au scopul de a ridica capacitatea de rezisten a organismului , reechilibrarea hidro-electrolitic i volemic , corectarea anemiei , tratamentul infeciilor intercurente , reechilibrarea funciilor deficitare ale unor organe sau aparate la nevoie. Bolnavii cu afectiuni cronice , suspectai de ulcer duodenal , internai in stare neexplorat vor fi supui explorarilor clinice i paraclinice. Sarcinile asistentei medicale , pe lng ngrijirea general a bolnavilor , n aceste cazuri se axeaz pe pregatirea lor pentru explorrile paraclinice prevzute n planul de examinare. Prin contactul permanentt pe care l are asistenta cu bolnavul , ea poate contribui cu observaiile ei la formarea diagnosticului de ctre medic. Bolnavii cu afeciuni chirurgicale acute , cu stare general satisfactoare , sunt supui imediat la verificarea diagnosticului de trimitere , i n funcie de gradul urgenei sunt supui operaiei. Pregtirea acestor bolnavi , din cauza urgenei este deseori foarte sumar , evacuarea coninutului stomacal prin sond,
44

umplerea patului vascular pe cale intravenoas , determinarea tensiunii arteriale i a celorlalte funcii vitale. n aceste cazuri , asistenta medical i va exercita sarcinile i dup intervenia chirurgical. Bolnavii cu stare nesatisfactoare , n oc , nti se supun tratamentului de deocare , exceptnd unele urgene majore , unde intervenia chirurgical este singura posibilitate de salvare a bolnavului . Asistenta medical trebuie s se ncadreze organic n munca medicilor , executnd prompt i ntocmai dispoziiile lor n mod creator, fiindc de multe ori viaa bolnavului depinde de promptitudinea cooperarii ntre cadrele de diferite grade , care particip la ngrijirea acestor urgene . Asistenta medical are ca sarcin de baz asigurarea condiiilor optime de ngrijire multilateral a bolnavilor , aceasta fiind o munc care necesit cunotine profesionale temeinice i calitai morale deosebite.

Internarea n spital
Pentru majoritatea bolnavilor internarea n spital reprezint o grea ncercare care le creeaz sentimente neplcute cu repercursiuni asupra comportamentului lor fizic i psihic. Numeroi bolnavi sunt obsedai de ngradirile regimului spitalicesc , de frica de investigaii , de eventualele intervenii chirurgicale i de diagnosticul pe care nca nu-l cunosc. Bolnavii de multe ori vin la spital cu diferite medicamente i regimuri dietetice , cu care au fost tratai la domiciliu.Este o conduit ferm ca bolnavii adui la secia de chirurgie , n urgen , nu pot primi sau lua din proprie iniiativ nici un medicament sau aliment fr aprobarea medicului. Numeroase medicamente , dintre care calmantele sau purgativele , pot muamaliza simptomatologia bolii i ar putea duce medicul n eroare la stabilirea diagnosticului .Aceste medicamente se vor administra numai dac au fost prescrise de medic.

45

Dintre particularitile de ngrijire a bolnavilor operai de ulcer duodenal perforat , dar i a altor tipuri de operaii efectuate n cadrul seciei de chirurgie fac parte ngrijirea plgilor chirurgicale i traumatice. n funcie de gravitatea , extinderea i gradul de infectare a lor , ngrijirea plgilor va fi executat de medic , asistat de asistenta medical , dar deseori aceasta sarcin este degrevat asistentei medicale. Cruciorul cu materialele necesare pentru tratamentul plgilor i schimbarea pansamentelor nsoete vizita medical.Inventarul cruciorului trebuie s fie totdeauna complet, proaspt, steril. Deprinderea activitaii medicale trebuie s se desfaoare n condiii sterile , purtarea mnuilor sterile la anumite manopere , evitarea atingerii plgii cu mna , utilizarea penselor sterile pentru servirea medicului , ca i ndeprtarea i incinerarea pansamentelor ndepartate de pe plgi sunt sarcini elementare ale asistentei medicale de la secia de chirurgie.

PREGTIREA PREOPERATORIE A BOLNAVILOR CU ULCER DUODENAL


ngrijirea bolnavilor cu ulcer duodenal nainte de intervenia chirurgical , variaz n raport cu starea general a bolnavului i cu timpul avut la dispoziie pn n momentul operaiei. O bun pregatire a bolnavilor mbuntete prognosticul interveniei i reduce mortalitatea intra i postoperatorie. Ea const dintr-o serie de msuri luate cu scopul de a ntri capacitatea de rezisten a organismului i de a preveni complicaiile postoperatorii. Pregatirea preoperatorie const in:

pregtirea fizic i psihic a bolnavului; pregtirea general; pregtirea pentru operaie. Pregtirea fizic i psihic a pacientului
46

Ajuni la secia de chirurgie , pacienilor trebuie s li se asigure un confort fizic i psihic , deoarece acetia sunt de obicei agitai, speriai, inhibai de teama interveniei , de diagnosticul imprevizibil , de anestezie , de durere , de moarte. Asistenta medical are obligaia , ca prin comportamentul i atitudinea ei s nlture starea de anxietate n care se gsete bolnavul , s-l ajute s-si exprime gndurile, grija, teama , s-i insufle ncredere n echipa operatorie , s explice ce se va ntampla cu el n timpul transportului i n sala de preanestezie , cum va fi aezat pe masa de operaie , cum va decurge operaia. Trebuie s l asigure c anestezia i intervenia sunt benigne , c va fi nsoit i ajutat i s-l fereasc de traumatisme psihice. ncrederea bolnavului n asistenta medical va scdea dac aceasta nu va da dovad de rbdare , pricepere , limbajul folosit trebuie sa fie adecvat , pe ntelesul celui care comunic , s nu prezinte team , anxietate , iar n ceea ce privete aspectul exterior s dea dovad de sobrietate i demnitate. Pregtirea general Asistenta medical , printr-o observaie clinic just , are obligaia : s observe i s consemneze aspectul general al pacientului , naltimea i greutatea sa(obezitatea i caexia) , vrsta aparent i real , aspectul pielii (ne ajuta sa cunoatem starea de hidratare sau deshidratare a organismului ), inuta, faciesul , mersul, starea psihic. Trebuie s urmareasc atent i sistematic , necesitile pacientului pentru ca tehnica de ngrijire s fie una pertinena i de calitate. Culegerea datelor trebuie s se fac cu mare atenie i minuiozitate , iar sursele de informare vor fi: foaia de observaie, foaia de temperatur, familia pacientului, ceilali membri ai echipei de ngrijire , principala surs rmne pacientul. Toate datele privind starea general a pacientului i evoluia bolii acestuia se noteaz permanent n foaia de observaie i planul de ngrijire pentru

47

a obine un tablou clinic exact , care va fi valorificat de echipa de ngrijire i va fi baza unui nursing de calitate. Bolnavul va fi intrebat dac n familie au fost membri cu neoplasme , diabet, HTA, cardiopatii, tuberculoza, dac acesta a mai suferit alte intervenii chirurgicale , dac au avut evoluie bun sau dac au fost complicaii. Referitor la antecedentele patologice se vor nota bolile cu influena asupra anesteziei sau interveniei , daca a avut afeciuni pulmonare , dac este fumtor, se vor trece i afeciunile cardiace ,cronice (diabet, etilism). Asistenta medical are obligaia de a urmri , msura i nota n foaia de observaie : tensiunea arterial, pulsul, respiraia, temperatura, diureza, scaunul, iar medicul va face examenul clinic pe aparate prin:inspecie, palpare, percuie, auscultaie. Examenele de laborator , obligatorii naintea interveniei chirurgicale , indiferent de timpul avut la dispoziie pentru pregtire i indiferent de starea general a pacientului sunt:

timp de sngerare i de coagulare

determinarea RH-ului determinarea grupei sanguine

hematocrit, hemoglobin, leucocite, trombocite

glicemie uree i creatinin sanguin Dac timpul avut la dispoziie este suficient pentru pregtirea bolnavului , se pot face examene complete (hemoleucograma complet, VSH, ionogram, transaminaze, examen de urin, amilazemie, amilazurie, bilirubin, proteine, electrocerdiogram, radiografie pulmonar) , dar i speciale. n cazul pacienilor cu ulcer duodenal se pot realiza : endoscopie digestiv, ecografie abdominal . Pregtirea pentru operaie se face n funcie de timpul avut la dispoziie i de starea general a pacientului.
48

Dac timpul este suficient , iar pacientul independent , n ziua precedent se va recomanda : repaus , regim alimentar uor digerabil , consum de lichide pentru meninerea T.A , dezintoxicarea i mrirea diurezei , diminuarea setei postoperatorii. n seara zilei precedente se va realiza :baie general, inclusiv splatul prului , se va verifica regiunea inghinal , ombilicul, regiunea axilar , unghiile( scurte fr lac de unghii) . Tot atunci , bolnavul nu are voie s consume alimente , ci doar lichide , iar n ziua interveniei rmn nemncai pentru a preveni vrsturile. Depilarea zonei de intervenie este deosebit de important deoarece firele de pr reprezint un risc de infecie , datorit germenilor specifici localizai la acest nivel. Depilarea se face n funcie de zona n care se intervine , pe o suprafa de 15-25 cm n jurul locului de incizie .Aceasta se poate realiza cu ajutorul cremei depilatoare care nu produce leziuni tegumentare , dar poate cauza reacii alergice , sau prin radere , care trebuie s decurga pe ct posibil mai puin traumatic. Raderea ar trebui realizat cu cel mult o ora nainte de operaie. n ziua interveniei , bolnavul nu are voie s mai consume lichide , s fumeze , se vor indeparta bijuteriile i proteza dentar mobil. Bolnavul va fi ajutat de asistenta medical s mbrace lenjerie curat . Aceasta va pregati documentele : F.O , analize , radiografii care vor nsoi pacientul n sala de operaie i va transporta bolnavul n sala de operaie unde va fi preluat de asistenta de anestezie.Transportul bolnavului cu ulcer duodenal se va face cu targa .Acesta trebuie s fie aezat confortabil i va fi acoperit . n sala de preanestezie , asistenta medical va verifica regiunea ras i va nota eventualele escoriaii , va verifica starea de curenie (regiunea inghinal , ombilicul, axilele, unghiile ) , dac a fost indepartat proteza dentar i va pregti zonele pentru perfuzie , prin badijonare cu antiseptice colorate.

49

n sala de operaie , asistenta va instala i fixa pacientul pe masa de operaie , va monitoriza funciile vitale , va obine un abord venos, va pregti cmpul operator , va badijona cu alcool pentru degresarea i curtirea pielii de antisepticul anterior , apoi va urma badijonarea cu tinctura de iod . n cazul n care primete rol delegat , asistenta ajut la instalarea cmpului steril textil. Dac timpul este suficient iar pacientul independent , asistenta i va face obligatoriu dou toalete generale n 24 ore (dac este posibil cu spun antiseptic ) . Pregtirea bolnavului n urgente chirurgicale . Dat fiind timpul foarte scurt avut la dispoziie , pregtirea bolnavului se face n acelai timp cu pregtirea slii i a chirurgilor. Pregtirea const n :

splarea cu ap cald i spun , numai a zonelor cu risc; raderea , cu atenie , pentru a nu provoca escoriaii; badijonarea zonei cu antiseptic colorat; eventualele plgi prezente se vor pansa i se vor proteja foarte atent. Rolul pregtirii preoperatorii a bolnavului deine un rol important n

prevenirea infeciilor nosocomiale.

NGRIJIREA POSTOPERATORIE A PACIENILOR CU ULCER DUODENAL PERFORAT


Perioada postoperatorie reprezint intervalul dintre sfritul operaiei i completa vindecare a bolnavului . ngrijirile din aceast perioad variaz dup natura operaiei , starea general a pacientului i dup complicaiile i accidentele postoperatorii. n aceast perioad bolnavul necesit o supraveghere i ingrijire foarte atente , deoarece de aceasta depinde viaa bolnavului . ngrijirea pacienilor dup intervenii chirurgicale ridic urmtorele probleme:

50

Pregtirea salonului i a patului Pentru primirea bolnavului , pregtirea salonului i a patului se face nc din timpul operaiei . Pentru a-i proteja sistemul nervos , dup operaie este bine s fie plasat ntr-o camer izolat , cu puine paturi i dac se poate cu pacieni care au suferit aceeai intervenie chirurgical. Temperatura din salon nu va depai 20 grade celsius . Patul se pregtete cu lenjerie curat .Lng patul bolnavului se pregtete sursa cu oxigen cu umidificator , sering i substane medicamentoase calmante, cardiotonice, pansamente , garou, vat ,alcool, tvi renal , urinarul. Transportul bolnavului de la sala de operaie n salon se face cu targa , bolnavul este nvelit cu grij. ngrijirea bolnavului n perioada postnarcotic n perioada postnarcotic , pn la revenirea complet a cunotinei , bolnavul va fi atent supravegheat , cci dup narcoz pot surveni complicaii:cderea napoi a limbii , tulburri de respiraie, circulaie, asfixie. Uneori bolnavul are numai grea i face eventual eforturi pentru a voma, alteori elimin coninutul stomacal :suc gastric, bil. Deoarece funciile scoarei cerebrale nu sunt nc restabilite , bolnavul se poate scula ,poate fi agitat , ncearc s-si desfac pansamentul. Poziia bolnavului aflat nc sub influena anesteziei va fi cea orizontal , n decubit dorsal , fr pern. Aceasta poziie este favorabil n special pentru bolnavii care au fost operai cu rahianestezie .Pentru a preveni pericolul de asfixie , cderea napoi a limbii i aspirarea mucozitilor n trahee dup anestezia general dac felul operaiei o permite se mai poate aeza bolnavul n timpul somnului n decubit lateral . ncepnd din a doua zi dupa intervenie se vor mobiliza membrele inferioare pentru a preveni staza venoas i a uura circulaia de ntoarcere. Supravegherea pacientului n primele zile dup intervenie

51

n perioada postoperatorie , asistenta medical are sarcina de a supraveghea activitatea tuturor organelor i aparatelor , de multe ori pacientul nefiind n stare s semnaleze singur modificrile survenite n starea lui. n ceea ce privete aspectul general al bolnavului , asistenta va urmri: culoarea feei ,a tegumentelor i mucoaselor, acestea indicnd de multe ori apariia unor complicaii postoperatorii. Asistenta medical ve supraveghea i ntreine n perfect stare de curenie pielea i va lua toate msurile pentru a preveni apariia escarelor , suprimnd orice presiune exercitat asupra regiunilor predispuse. Temperatura se msoar cel puin de dou ori pe zi iar la indicaia medicului i de mai multe ori. n primele zile , dup intervenie sunt ntalnite frecvent stri subfebrile cauzate de resorbia detritusurilor din plag. Febra poate surveni dup anestezia rahidian , iar persistena acesteia sau ridicarea ei treptat indic o complicaie n evoluia postoperatorie (infecie, pneumonie). Creterea temperaturii n aceste cazuri este nsoit de dureri, fenomene inflamatorii locale, tuse , junghiuri. Asistenta va urmri pulsul de mai multe ori pe zi .Dac pulsul devine filiform indic o hemoragie intern. Aparatul respirator se supravegheaz stabilind tipul , frecvena ,amplitudinea respiraiei. n caz de dispnee sau respiraie superficial se anun medicul i la indicaia lui se administreaz oxigen sau medicamente adecvate. n general , n primele ore dup intervenia chirurgical ,pacientul nu urineaz . Dup 6-12 ore , asistenta medical trebuie s ajute pacientul s-si goleasca vezica urinar n cazul n care nu s-a lsat sond permanet n vezica urinar. Asistenta va supraveghea i ngriji pacientul n timpul vrsturilor. Asistenta trebuie s supravegheze aspectul limbii , mucoaselor bucale , i abdomenul pacientului. Ea va urmari cu atenie restabilirea funciei tubului digestiv .ntarzierea eliminrii gazelor provoac balonri i dureri abdominale .

52

n mod normal , funciile digestive se restabilesc n a doua zi dup intervenie i se manifest prin eliminri spontane de gaze. Primul scaun spontan are loc n general n a treia zi. Dac bolnavul are suferine abdominale , greuri, dureri, greutate n regiunea epigastric se recomand provocarea scaunului prin clism evacuatoare precedat de o clism uleioas ,sunt contraindicate n interveniile pe intestinul gros. Imediat ce pacientul este adus de la sala de operaie n salon se examineaz pansamentul.Dac s-a lrgit sau s-a deplasat , va fi ntrit cu o fa nou suprapus , fr s se desfac cel aplicat n sala de operaie .Se va controla de mai multe ori pe zi dac plaga nu sngereaz , dac pansamentul nu s-a udat cu puroi sau urin. Dac bolnavul are febr , dureri locale , hemoragii sau plaga supureaz se desface pansamentul pentru contolul plagii i se schimb la intervale fixate de medic. n cazul n care supureaz plaga , frecvena schimbrii pansamentului se face n raport cu semnele locale i generale pe care le prezint bolnavul. Cu ocazia schimbarii pansamentelor se va lucra cu grij i blndee pentru a evita provocarea durerilor inutile.Se examineaz plaga , tegumentele din jur i secreiile existente. La nevoie se fac recoltri pentru nsmnri pe medii de cultur , pentru identificarea germenilor i antibiogram. Evoluia procesului de vindecare a plgii se noteaz pe foaia de observaie a pacientului. Menajarea sistemului nervos al bolnavului are rol primordial n coordonarea activitaii tuturor organelor , iar datorit traumatismului operator , pacientul sufer dureri postoperatorii . Intensitatea acestora este n raport cu locul , felul interveniei . Durerile cele mai intense apar n primele 24 de ore dupa intervenie , ajungnd la intensitatea maxim noaptea , dup care se atenueaza treptat i dispar n decurs de 36-48 ore. Pentru combaterea durerii se va ine cont de factorii etiologici care au provocat-o .Astfel se va recurge la:
53

linitirea bolnavului; aezarea lui n poziii de menajare a parilor dureroase; utilizarea tratamentului medicamentos calmant.

Linitirea bolnavului are o importan foarte mare n primele zile .Bolnavii suport cu greu durerile i sufer din cauza fricii de durere ai nelinitii pentru reuita interveniei . ngrijirea atent , serioas , supravegherea permanent , lmurirea bolnavului asupra modului de evoluie i de regresare treptat a durerii n perioada postoperatorie vor avea un efect pozitiv asupra strii sale. Pacientul trebuie s se conving c se va vindeca i aceast convingere i va atenua starea de nelinite. n combaterea durerilor postoperatorii un rol important l are repausul plgii operatorii , care se asigur printr-o bun poziie a bolnavului n pat , favoriznd circulaia n esuturi i evitnd compresiunea terminaliilor nervoase . n primele zile , cnd durerea postoperatorie este mai violent se pot administra calmante pe cale injectabil , la indicatia medicului. Administrarea medicamentelor hipnotice i calmante exclude insomnia postoperatorie , att de frecvent n primele zile dup intervenie .

ngrijiri speciale acordate n cazul complicaiilor


Complicaiile digestive , cel mai des ntlnite sunt vrsturile i balonarea postoperatorie .Vrsturile cedeaz n majoritatea cazurilor dup ngrijirile curente .Se administreaz la indicaia medicului medicamente antivomitive:plegomazin, metoclopramid. Gazele intestinale , care rezult din nghitirea aerului i din procesele de fermentaie , se elimin greu din cauza paraliziei intestinului i a hipertoniei sfincterelor , provocnd balonarea postoperatorie , n acest caz se aplic tubul de gaze. n caz de retenie de urin se acord ngrijirile obinuite. Apariia complicaiilor pulmonare este favorizat de infeciile acute sau cronice preoperatorii ale cilor respiratorii , de tabagism i de aciunea substanelor barbiturice , care deprim centrul respirator.Pentru a preveni complicaiile pulmonare , bolnavul se supune unui tratament preventiv cu
54

antibiotice , calmante ale tusei i expectorante. n caz de insuficien respiratorie se administreaz oxigen . Ventilaia pulmonar poate fi favorizat prin mobilizarea precoce a bolnavului i gimnastic respiratorie. Dup laparatomie , la unii bolnavi slbii , subnutrii n urma unui efort spontan ca: vrstura, tuse sau strnut , organele abdominale pot s eviscereze prin plaga operatorie desfacut n urma efortului . Evisceraia poate s se produc pn la sfritul primei sptmni dup intervenie .Bolnavul semnaleaz o durere vie la nivelul plgii , imediat dup efort , cu senzaia c s-a rupt ceva .Evisceraia este o complicaie grav , care necesit refacerea imediat a suturilor , n caz contrar ducnd la peritonit. Pentru prevenirea ei , asistenta va sftui pacientul ca n timpul eforturilor de tuse , vrstura, s comprime uor cu palmele plaga operatorie , diminund astfel contracia spontan a musculaturii abdominale . Dac pacientul acuz semnele subiective locale amintite se verific plaga.Organele eviserate , herniate nu sunt vizibile , dar pansamentul va fi imbibat cu o secreie sero-sanguinolent caracteristic.n acest caz se anun imediat medicul pentru a lua msurile de urgen .

Rehidratarea i alimentarea bolnavului


Alimentaia pacienilor n perioada postoperatorie va fi strict individualizat. Dup laparatomie , peristaltica tubului digestiv se reia la: 24 de ore pentru interveniile pe stomac. n cazul interveniilor chirurgicale efectuate pe tubul digestiv superior peristaltica intestinal este perturbat n primele 48-72 de ore.n acest interval este montat o sond nazogastric ce previne vrsturile i distensia abdominal. Sonda se menine 3-4 zile apoi se reia alimentaia ncepndu-se cu lichide:ceai , ap plat , sup strecurat .Dup ce s-a restabilit funcia digestiv i tranzitul intestinal s-a normalizat se pot da: iaurt, pireuri de legume, brnz de vaci, ou fiert moale, compoturi din fructe, gri cu lapte, carne fiart pasat.

55

Cnd alimentarea bolnavilor nu este posibil pe cale bucal , se va continua alimentarea prin perfuzii intravenoase cu glucoz , ser fiziologic, solutii Ringer. Cantitatea i tipul de lichide i de electrolii ce vor fi administrate vor fi calculate zilnic n functie de bilanul pierderilor intra i postoperatorii imediate, de greutate, de vrsta i de tarele asociate.

Mobilizarea bolnavului
Mobilizarea bolnavului trebuie fcut ct mai curnd.n urma micrilor circulaia sanguin devine mai bun , peristaltismul intestinal i funcia excretoare se mbuntesc , schimburile nutritive sunt mai active , ventilaia pulmonar se intesific i se pune n micare ntreaga musculatur . Dac nu exist contraindicaii , bolnavul va fi ntors pe o parte i pe alta la fiecare 60 minute , n primele 12-24 ore postoperator pentru a favoriza expansiunea plamnilor i pentru a preveni atelectazia. O atenie deosebit trebuie acordat prevenirii i sau diminurii riscului de flebotromboza i de accidente tromboembolice , n special la bolnavii la care aceasta este mare (neoplazici, obezi, varstnici). Bolnavii contieni vor fi ndrumai s execute micri active ale membrelor inferioare din or n or. Complexitatea evoluiei postoperatorii , multitudinea complicaiilor ce se pot ivi , impun asistentei medicale un comportament i o contiin ireproabil . Rolul asistentei medicale este important asigurnd ngrijire 24 de ore din 24. Asistenta medicala va fi foarte atent n executarea , cu strictete i punctualitate , a tuturor indicaiilor chirurgului , ea fiind cea care se afl permanent printre pacieni , observnd orice modificare n evoluia strii de sntate a acestora.

56

II.1.MOTIVAIA STUDIULUI
Ulcerul duodenal este o boal cronic cu o tendin marcat la recidiv. El este localizat la 95% din bolnavi pe prima poriune a duodenului (la nivelul bulbului), la mai puin de 3 cm de pilor, cu precdere pe una dintre cele dou fee i mai rar la nivelul curburilor. La o treime din bolnavi ulcerul duodenal poate coexista cu un ulcer gastric . Hemoragia digestiv superioar este complicaia cea mai frecvent a pacientului ulceros, aproximativ 25% dintre acetia suferind un accident hemoragic n cursul evoluiei bolii . Majoritatea pacienilor beneficiaz de tratament conservator, ns pacienii care prezint hemoragie activ sau au un risc nalt pentru a dezvolta o hemoragie recurent pun n dificultate att pe endoscopiti, ct i pe chirurgi . Indicaiile operatorii pentru ulcerul duodenal hemoragic (UDH) s-au schimbat radical i definitiv datorit eficacitii tratamentului cu inhibitori de pomp de protoni, a procedeelor endoscopice, precum i a eradicrii infeciei cu Helicobacter pylori . S-a dovedit c tratamentul conservator a avut drept consecin o scdere important a numrului de intervenii chirurgicale . Tratamentul endoscopic reprezint o metod eficient pentru tratarea hemoragiilor digestive superioare, prin injectri locale de adrenalin sau etanol, laser coagulare i mecanic prin aplicare de clipuri. Actualmente, indicaiile chirurgicale rmn doar n cazul eecului tratamentului medical i/sau endoscopic .

II.2.OBIECTIVE
Studiul i propune s urmreasc factorii etiologici implicai,patologia asociat , simptomatologia afiat, indicaia pentru tratamentul chirurgical i complicaiile aprute la pacienii din lot.

57

II.3.MATERIAL I METOD
S-a realizat un studiu retrospectiv pe o perioad de 2 ani (1 ianuarie 200931 decembrie 2010) pe un numr de 107 pacieni cu UD internai pe secia chirurgie a Spitalului Judeean Mavromati Botoani. S-au analizat urmtorii parametri i variabile: -sexul ; -vrsta; -domiciliul; -periodicitatea bolii; -factori etiologici implicai; -simptomele la internare; -tratament; -evoluia bolii.

58

II.4.REZULTATE/DISCUII
1.Datele statistice referitoare la sexul pacienilor: Sexul Nr.pacieni Masculin 95 Feminin 12 (tabelul 1)

fig.1 Sexul ca factor epidemiologic implicat n boala ulceroas, indic n lotul studiat o pondere mai mare a sexului masculin, ceea ce este n concordan cu literatura de specialitate care evideniaz predominana leziunilor ulceroase la sexul masculin.

59

2.Datele statistice referitoare la vrsta pacienilor:


Vrsta <20 ani 21-30 ani 31-40 ani 41-50 ani 51-60 ani 61-70 ani >70 ani

Nr.pac. 1

22

36

18

20 (tabelul 2)

fig.2 Incidena cea mai mare s-a nregistrat la grupa de vrst ntre 41-50 ani 34%. Cel mai tnr pacient a avut 19 ani i cel mai vrstnic 86 de ani.

60

3.Datele statistice referitoare la domiciliul pacienilor: Domiciliul Nr.pacieni Urban 71 Rural 36 (tabelul 3)

fig.3 66% din pacieni au provenit din mediul urban i 34% din mediul rural.

61

4.Repartiia pacienilor n funcie de perioada internrii Perioada Nr.pacieni primvara 49 vara 8 toamna 36 iarna 13 (tabelul 4)

fig.4 Se observ o cretere a numrului de internri n lunile de primvar (46%) i toamn (34%).

62

5. Factori etiologici implicai n declanarea bolii Factori declanatori Helicobacter pylori AINS Hipersecreia clorhidropeptic Anumite stri patologice Fumatul Obiceiuri alimentare greite Nr.pacieni 42 21 36 53 71 73 (tabelul 5)

fig.5 Din anamnez a rezultat c 71 dintre pacieni erau fumtori, 73 aveau obiceiuri alimentare greite (consumau alcool, cafea, condimente), iar 21 utilizau AINS. Infecia cu Helicobacter pylori a fost depistat la 42 de pacieni.

6. Boli asociate ntlnite frecvent la pacienii cu ulcer duodenal Boli asociate


63

Numr pacieni

Ulcer gastric/gastrit HTA DZ Esofagita Hernia hiatal Stenoza hepatic Ciroza hepatic Hepatita cronic

15 9 8 6 5 4 3 3 (tabelul 6)

fig.6

7.Simptome la internare Simptome Durere ulceroas ziua Durere ulceroas noaptea Vrsturi
64

Numr pacieni 71 99 26

Asimptomatici

12 (tabelul 7)

fig.7 Durerea este simptomul cel mai important i cel mai frecvent ntlnit n boala ulceroas; este localizat n epigastru, central s-au ctre jumtatea dreapt a acestuia i este descris de ctre bolnav ca o arsur, neptur sau cramp. Caracteristic durerii din boala ulceroas duodenal este marea i mica periodicitate. Marea periodicitate se refer la apariia episoadelor dureroase ale bolii, care se succed la anumite intervale de timp, au durat variabil de cteva sptmni, dup care cedeaz, reaprnd la intevale de timp (luni, ani) cel mai frecvent primvara i toamna (tabelul i fig.6). Mica periodicitate cuprinde momentele n care durerea ulceroas apare n cursul a 24 de ore, n timpul unui episod dureros. n mod obinuit durerea n ulcerul duodenal apare la 2-3 ore postprandial (71 pacieni), uneori trezete bolnavul din somn n a doua jumtate a nopii (99
65

pacieni) i cedeaz relativ uor la ingestia de alimente sau la medicaie antiacid. n fara durerii la 26 de pacieni au aprut vrsturile, iar 12 pacieni au fost asimptomatici. 8.Intervalul internare-operaie Interval internare-operaie Numr pacieni < 24 ore 12 >24 ore 8 (tabelul 8)

0% 0% > h 24 40% < h 24 60%

fig.8 S-a intervenit chirurgical la 20 de pacieni, la 12 dintre ei intervenia fiind efectuat n primele 24 de ore de la internarea n spital, iar la 8 pacieni dup 24 de ore de la internare. 9.Tratament Tratament Nr.pac. Medicamentos 56 Endoscopie intervenional Chirurgical 31 20 (tabelul 9)

66

fig.9 Majoritatea pacienilor au necesitat tratament medicamentos +/- intervenie endoscopic, doar 19% dintre pacienii din lot au fost supui interveniei chirurgicale.

10.Evoluia Evoluia Nr.pacieni Vindecai 29 Complicaii 77 Decese 1 (tabelul 10)

67

fig.10 Evoluia a fost favorabil pentru 29 de pacieni. La 77 de pacieni au intervenit complicaii evolutive i a fost nregistrat un deces.

II.5.CONCLUZII
Sexul ca factor epidemiologic implicat n boala ulceroas, indic n lotul studiat o pondere mai mare a sexului masculin.
68

Incidena cea mai mare s-a nregistrat la grupa de vrst ntre 41-50 ani 34%. Cel mai tnr pacient a avut 19 ani i cel mai vrstnic 86 de ani. 66% din pacieni au provenit din mediul urban i 34% din mediul rural. S-a observat o cretere a numrului de internri n lunile de primvar (46%) i toamn (34%). Din anamnez a rezultat c 71 dintre pacieni erau fumtori, 73 aveau obiceiuri alimentare greite (consumau alcool, cafea, condimente), iar 21 utilizau AINS. Infecia cu Helicobacter pylori a fost depistat la 42 de pacieni. Durerea este simptomul cel mai important i cel mai frecvent ntlnit n boala ulceroas; este localizat n epigastru, central s-au ctre jumtatea dreapt a acestuia i este descris de ctre bolnav ca o arsur, neptur sau cramp. Caracteristic durerii din boala ulceroas duodenal este marea i mica periodicitate. S-a intervenit chirurgical la 20 de pacieni, la 12 dintre ei intervenia fiind efectuat n primele 24 de ore de la internarea n spital, iar la 8 pacieni dup 24 de ore de la internare. Evoluia a fost favorabil pentru 29 de pacieni. La 77 de pacieni au intervenit complicaii evolutive i a fost nregistrat un deces.

BIBLIOGRAFIE
1. Angelescu, Nicolae- Patologie i nursing chirurgical, Medical 2003 69

2. Anghel. I. Tehnica ngrijirii bolnavului chirurgical, UMF , Bucureti,

1975 3. Antohe. Ileana Elemente de nursing clinic, Junimea , 2003


4. Burghile.Th. Patologie chirurgical Medical, Bucureti 1975 5. Mihailescu.Mihai- Chirurgie , Medical , 2003 6. Mozes. Carol- Tehnica ngrijirii bolnavului, Medical , 2003 7. Proca. E. Tratat de patologie chirurgical , volumul II, Medical

Bucureti 1984
8. Scwartz Principiile chirurgiei, Teora , 2005 9. Turai. I. Mic chirurgie fiziopatologic , editia a IV a , Medical ,

Bucureti ,1970
10. Cologhera, C.Adam , E.Berinde I.- Ghid terapeutic n bolile digestive ,

Editura Falca
11. Albu , R.M - Anatomia i fiziologia omului, Editura Corint , Bucureti

1996
12. Chiru, F.Simion S., Marcean, C.Iancu E. -Urgenele Medicale , Manual

sintez pentru asisteni medicali, volumul I , Editura R.C.R. , Print , Bucureti 2003
13. Constantinescu , M. Chirurgie , Editura Didactic i Pedagogic ,

Bucureti 1977
14. Gerota , D. Explorarea chirurgical a abdomenului ,Editura Medical

Bucureti 1982
15. Ifrim, M.. Compedium de anatomie , Editura tiintific i

enciclopedic , Bucureti 1988


16. Jurava, I. Burlui , D., Setlacec , D. Tehnici chirurgicale volumul I

Chirurgia stomacului , Editura Medical Bucureti 1984


17. Ulcerul gastric i duodenal , ndreptar metodologic , IMF , Timioara ,

DSJ Hunedoara ,1989 18.Turai , I. Palaghi, E. Chirurgia Stomacului , Editura Academiei , 1963
70

19. Priscu , Ghe Chirurgie , Didactic i pedagogic , 1942

20.Palade , S.R. Chirurgie , Editura All 2008


21. Mogos, Ghe -Urgene n medicina clinic , Editura Didactic i

pedagogic , 1992

71