HISTORI A PSICOLGICA

I.

NOMBRES:

APELLIDOS

DATOS DE FILIACIN:
1.

Fecha de Nacimiento:....... Edad:..Sexo:..

2.

Lugar de Nacimiento: ... C.E.I: .....

3.

Domicilio: ......

4.

Telfono:..Celular:.........RPM.

5.

Referido: ...INFORMANTE: ...

6.

Fecha de Evaluacin: .....

MOTIVO DE CONSULTA:
...
...
...
...
II.

DATOS FAMILI ARES:

1.

Padre:
Nombre y Apellidos:.... Edad:......
Grado de Instruccin: ...Ocupacin: .....
Estado Civil:. Salud:..............................
Relacin del nio con el padre:.......

2.

Madre:
Nombre y Apellidos:.... Edad:......
Grado de Instruccin:Ocupacin:....
Estado Civil:Salud:..............................................
Relacin del nio con la madre: .....

3.

Hermanos:
Es hijo nico:Numero de hermanos: Lugar que ocupa dentro de los hermanos
1.

Nombre y Apellidos: ......Edad:.............

Grado de Instruccin:....Ocupacin:.......................

2.

Nombre y Apellidos: ......Edad:.............

Grado de Instruccin:....Ocupacin:.......................

3.

Nombre y Apellidos: ......Edad:.............

Grado de Instruccin:....Ocupacin:.......................

Vida marital de los padres:

Duracin de la vida conyugal:................
Caractersticas de la relacin:......
Forma de afrontar a solucionar problemas comunes:..
......
Si tiene otra pareja: Alcoholismo:
III.

HISTORI A PERSONAL:
Periodo Pre Natal: (Embarazo)
Duracin del embarazo: Actitud frente al embarazo:
Control mdico: ....Embarazo Normal:....
Con

dificultades:.....

Tom medicamentos:....
Periodo Natal: (Parto)
Parto:

Normal

Frceps

Cesrea

Lugar del Parto: .....

Por quin fue atendido: ....
Peso del beb:

.Talla del beb...

Necesit reanimarlo con oxgeno?:..

Necesit incubadora?............................... Cunto tiempo? ...
Present malformaciones?........................ Cules:........

0 puntos

1 punto

2 puntos

COLOR DE LA PIEL
(Apariencia)

Todo azul o grisceo

Extremidades azules

Normal, rosada

RITMO CARDIACO
(Pulso)

No posee

<100

>100

REFLEJOS E IRRITABILIDAD
(Gesto)

Sin respuesta a
estimulacin

Mueca/llanto dbil al
ser estimulado

Estornudos/ tos/ llanto

vigoroso, pataleo al ser
estimulado

TONO MUSCULAR
(Actividad)

Ninguna

Alguna flexin, con

leves movimientos.

Movimiento activo, con

movimientos espontneos.

RESPIRACIN

Ausente

Dbil o irregular

Fuerte, normal, sin dificultad

Sub Total
TOTAL

Periodo Post-Natal:(Post. Parto) Enfermedades:.

...... Internamiento en
Hospital: ... Golpes en la
cabeza o cadas:..Con prdida de conocimiento: Convulsiones:
.. Ahogos:
... Cefaleas: ... Mareos: ....
Desnutricin: .. Deshidratacin:.......
Desarrollo Inicial:
Lactancia materna y destete: ...................................
Utilizacin de mamaderas: ......................................
Alimentacin:................................................................
Sueo: .....................................................................
Desarrollo Neuro-motor:
Edad en que irgui la cabeza: Edad en que se sent sin ayuda:..
Edad en que gateo: .Edad en que se par: Edad en que camin:
Desarrollo del lenguaje:
A qu edad comenz a balbucear: .Decir sus primeras palabras:
Comprensin del lenguaje:
De qu manera se hace entender su hijo? Mediante:
Gestos

Gritos

Hablando

Cmo reacciona cuando lo llama por su nombre?

La mira: .. Se da vuelta: ... No responde:.....
Ni se interesa: ..Voltea ante sonidos fuertes: ..
Cumple rdenes: Controla esfnteres: ...

Observaciones:
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