CLSICOS EN MEDICINA SOCIAL

Etiologa, concepto y profilaxis de la fiebre puerperal [1861] (extrados)

Ignaz Phillipe Semmelweis
empezaba en la primera clnica el lunes a las 16:00 hs y continuaba hasta la tarde del martes (16:00 hrs). Entonces, comenzaban las admisiones en la segunda clnica y continuaban hasta el mircoles por la tarde (16:00 hs). En ese momento comenzaban de nuevo las admisiones en la primera clnica hasta la tarde del jueves, etc. En viernes a las 16:00 hs comenzaban las admisiones en la primera clnica y continuaban por 48 horas hasta la tarde del domingo, momento en el cual empezaban las admisiones en la segunda clnica. Las admisiones eran alternadas entre las dos clnicas en periodos de 24 horas. Solamente una vez a la semana se continuaban con las admisiones en la primera clnica por 48 horas. As, la primera clnica admita a pacientes cuatro das a la semana, mientras que la segunda clnica lo haca tan slo tres das. Por lo tanto, la primera clnica tena, por ao, 52 das de admisin ms que la segunda. Desde el momento en el que se empez a entrenar nicamente a obstetras en la primera clnica (hasta junio de 1847), la tasa de mortalidad fue consistentemente ms alta que la de la segunda clnica, en la que se entrenaba nicamente a parteras. De hecho, en 1846, la tasa de mortalidad en la primera clnica fue cinco veces ms alta que la de la segunda. Durante un periodo de seis aos, en promedio, fue tres veces ms alta (Tabla 1).
Ignaz Philipp Semmelweis (18181865), mdico hngaro llamado el salvador de madres. En 1847 descubri en Viena que la incidencia de fiebre puerperal poda ser reducida drsticamente a travs la introduccin de la prctica del lavado de manos con una solucin de cal clorada. En el libro del que presentamos extractos aqu Semmelweis explica la historia de cmo hizo este descubrimiento. Es un texto notable tanto por el hallazgo cientfico como porque Semmelweis acepta que l pudo ser el agente de muerte de un nmero importante de mujeres.(http://en.wikipedia.org/wiki/Ignaz_Semmelweis)

Fuente: Wikipedia Commons

Introduccin autobiogrfica El gran hospital viens de maternidad gratuito est dividido en dos clnicas; a una se le conoce como la primera, a la otra como la segunda. Por Decreto Imperial del 10 de octubre de 1840, el Decreto de la Comisin para la Educacin de la Corte del 17 de octubre de 1840 y la Ordenanza Administrativa del 27 de octubre de 1840, todos los estudiantes varones fueron asignados a la primera clnica y las mujeres parteras a la segunda. Antes de que esta medida fuera impuesta, los estudiantes de obstetricia y las parteras reciban su capacitacin en nmeros iguales en ambas clnicas. La admisin de pacientes de maternidad estaba regulada de la siguiente manera: la admisin
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TABLA 1 Primera Clnica Nacimientos Muertes 3,036 237 3.287 518 3,060 274 3,157 260 3,492 241 4,010 459 20,042 1,989 Tasa 7.7 15.8 8.9 8.2 6.8 11.4 9.92 Segunda Clnica Nacimientos Muertes 2,442 86 2.659 202 2,739 164 2,956 68 3.241 66 3,754 105 17,791 691 Tasa 3.5 7.5 5.9 2.3 2.03 2.7 3.38

1841 1842 1843 1844 1845 1846 Total Promedio

La diferencia entre las tasas de mortalidad de las clnicas fue, de hecho, ms grande de lo que la tabla sugiere debido a que, ocasionalmente y por razones que examinaremos ms tarde, durante los periodos de alta mortalidad todas las pacientes de maternidad enfermas en la primera clnica fueron transferidas al Hospital General. Al fallecer, las pacientes fueron incluidas en las cifras de mortalidad del Hospital General, en lugar de ser incluidas en las de la maternidad. Cuando las pacientes fueron transferidas, los reportes muestran una mortalidad reducida debido a que nicamente aqullas que no pudieron ser trasladadas por el curso rpido de su enfermedad estuvieron incluidas. En realidad, muchas vctimas adicionales deberan estar incluidas. En la segunda clnica tales traslados nunca fueron realizados, nicamente fueron trasladadas pacientes cuyo estado hubiera podido poner en peligro a otras pacientes La muerte adicional en la primera clnica consisti de muchos cientos de pacientes, algunas de las cuales vi morir de un proceso puerperal, pero para cuyas muertes no pude encontrar explicacin en la etiologa existente. [] Estaba convencido de que la mayor tasa de mortalidad en la primera clnica se deba a una endemia con causas an desconocidas. El hecho de que el recin nacido, (varn o mujer) tambin contrajera fiebre infantil me convenci de que la enfermedad estaba mal concebida. Estaba consciente de muchos hechos para los que no tena explicacin. El parto con dilatacin prolongada, casi inevitablemente conduca a la muerte. Las
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pacientes que daban a luz de modo prematuro o en la calle casi nunca se enfermaban. Estos hechos contraindicaron mi conviccin de que las muertes se deban a causas endmicas. La enfermedad apareci en secuencia entre las pacientes de la primera clnica. Las pacientes de la segunda clnica estaban ms saludables, aunque los individuos que ah trabajaban no tuvieran ms habilidades o fueran ms concienzudos en sus labores. La falta de respeto que los trabajadores mostraban al personal de la primera clnica me haca sentir tan desdichado que la vida pareca carecer de valor por momentos. Todo era dudoso; todo pareca inexplicable; todo era incierto, la nica realidad incuestionable era el gran nmero de muertes. El lector podr apreciar mi perplejidad durante mi primer periodo de servicio, cuando como un hombre que se ahoga agarrado de una paja suspend los partos en posicin supina (que haban sido costumbre en la primera clnica) a favor de los partos en posicin lateral, hice esto porque stos eran costumbre en la segunda clnica. No crea que la posicin supina fuera tan determinante para que se le pudieran atribuir las muertes adicionales, sin embargo, en la segunda clnica los partos eran llevados a cabo en la posicin lateral y las pacientes estaban ms saludables. Por consiguiente, empezamos a llevar a cabo partos en la posicin lateral para que todo fuera exactamente igual que en la primera clnica. El invierno del 1846-47 Lo pas estudiando ingls ya que mi predecesor, el Dr. Breit, reasumira el puesto de asistente y yo quera trabajar un tiempo en un hospital grande de maternidad en Dubln.
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Luego, a finales de febrero de 1847, el Dr. Breit fue nombrado profesor de obstetricia en la escuela de medicina de Tiibingcn, por lo que cambi mis planes de viaje y acompaado de dos amigos, sal el 2 de marzo de 1847 hacia Venecia. Tena la esperanza de que los tesoros artsticos de la ciudad reanimaran mi mente y mi nimo, que haban sido seriamente afectados por las experiencias vividas en el hospital de maternidad. El 20 de marzo del mismo ao (unas horas despus de haber regresado a Viena), con vigor rejuvenecido, volv a asumir el puesto de asistente de la primera clnica, de inmediato me conmocion la triste noticia de que el profesor [Jakob] Kollctschka, a quien admiraba ampliamente, entretanto, haba fallecido. La muerte tuvo lugar de la siguiente manera: Kolletschka (profesor de medicina forense), conduca a menudo autopsias con fines legales en compaa de estudiantes. Durante uno de estos ejercicios, uno de los estudiantes pinch el dedo del profesor con el cuchillo que estaba siendo utilizado en la autopsia. No recuerdo de qu dedo se trat. El profesor Kolletschka contrajo linfangitis y flebitis en la extremidad. Mientras yo estaba todava en Viena, muri de pleurisa, pericarditis, peritonitis y Tambin se form una metstasis en un ojo unos das antes de su muerte. Todava me encontraba animado por los tesoros artsticos de Venecia, pero la noticia de la muerte de Kolletschka me agit an ms. En este estado de excitacin pude ver claramente que la enfermedad de la que muri Kollctschka era idntica a la que haba ocasionado la muerte de cientos de pacientes. Las pacientes del rea de maternidad tambin haban padecido de linfangitis, peritonitis, pericarditis, pleurisa y meningitis. Adems, en muchas de ellas tambin se haban formado metstasis. Estaba acosado da y noche por la imagen de la enfermedad de Kolletschka y me vi forzado a reconocer, de una manera an ms decisiva, que la enfermedad de la que Kolletschka haba muerto era idntica a la que haba matado a muchas otras pacientes. Anteriormente seal que las autopsias de los recin nacidos revelaron resultados idnticos a los obtenidos en las autopsias de las pacientes que
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murieron de fiebre puerperal. Conclu que los recin nacidos haban muerto de fiebre puerperal o, en otras palabras, que murieron de la misma enfermedad que las pacientes de la maternidad. Debido a que se encontraron resultados idnticos en la autopsia de Kolletschka, se confirm la deduccin de que el profesor muri por la misma enfermedad.] La excitante causa de la muerte del profesor Kolletschka era conocida: se trataba de la herida producida durante la autopsia por el cuchillo que haba sido contaminado de partculas del cadver. No fue la herida, sino su contaminacin por partculas del cadver lo que produjo su muerte. Kolletschka no era el primero en morir de esta manera. Me vi forzado a admitir que si su enfermedad era idntica a la que mat a tantas pacientes, entonces debi haberse originado de la misma causa que la produjo en Kollctschka. En el caso del profesor, el factor causal especfico fueron las partculas cadavricas introducidas a su sistema vascular. Me vi obligado a preguntarme a m mismo si estas partculas no habran sido introducidas a los sistemas vasculares de las pacientes que yo haba visto morir de la misma enfermedad. Tuve que contestar de manera afirmativa. Debido a la orientacin anatmica de la escuela mdica de Viena, los profesores, asistentes y estudiantes frecuentemente tenan oportunidades de estar en contacto con cadveres. Entonces, el lavarse con jabn comn no era suficiente para remover todas las partculas cadavricas adheridas, esto se comprobaba por el olor a cadver que retienen las manos por un tiempo. Durante el examen a las mujeres embarazadas o parturientas, las manos contaminadas con partculas cadavricas entran en contacto con los genitales de estas mujeres, creando as la posibilidad de su reabsorcin. Por medio de sta, las partculas son introducidas al sistema vascular de la paciente De este modo, las pacientes contraen la misma enfermedad que fue encontrada en Kolletschka. Supongamos que las partculas cadavricas adheridas a las manos causan la misma enfermedad entre las pacientes del rea de maternidad que las del cuchillo. Entonces, si estas partculas son destruidas de manera qumica (de
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modo que durante las examinaciones las pacientes sean tocadas por los dedos, pero sin partculas) la enfermedad debe ser reducida. Todo esto pareca muy probable ya que saba que cuando un material orgnico en descomposicin entra en contacto con otro organismo viviente puede producir descomposicin. Para destruir la materia cadavrica adherida a las manos utilic una solucin de cloro. Esta prctica comenz a mitad de mayo de 1847, he olvidado el da exacto. Tanto los estudiantes como yo debamos lavarnos las manos antes de los exmenes. Despus de un tiempo, dej de utilizar esta solucin debido a su alto precio y la sustitu por una solucin ms econmica de cal clorada. En mayo de1847, durante la segunda mitad del periodo en el que los lavados con una solucin de cloro fueron introducidos por primera vez, murieron 36 pacientes (12.24 % de los 294 partos). En los siete meses restantes del mismo ao, la tasa de mortalidad fue ms baja que la de la segunda clnica (ver Tabla 6). Durante estos siete meses, de las 1,841 pacientes atendidos, 56 murieron (3.04 %). En 1846, antes de que los lavados fueran introducidos, de 4,010 pacientes atendidas en la primera clnica, 459 murieron (11.4 %). En la segunda clnica en 1846, de 3,754 pacientes, 105 murieron (2.7%). En 1847, cuando (a mediados de mayo) institu el lavado, en la primera clnica de 3,490 pacientes, 176 murieron (5 %). En la segunda clnica de 3,306 pacientes, 32 murieron (0.9%). En 1848, los lavados con una solucin de cal clorada fueron empleados durante todo el ao y de 3,556 pacientes, 45 murieron (1.27 %). En la segunda
TABLA 6 1847 junio julio agosto septiembre octubre noviembre diciembre Total Nacimientos 268 250 264 262 278 246 273 1,841

clnica en 1848, de 3,219 pacientes 43 murieron (1.33 %). Las tasas de mortalidad mensuales de 1848 se muestran en la Tabla 7. Con el fin de destruir al material cadavrico, era necesario que cada doctor que fuera a realizar examinaciones se lavara las manos en una solucin de cal clorada al entrar a la sala de parto. Debido a que los estudiantes una vez en la sala no tenan oportunidad de contaminarse las manos de nuevo, supuse que un lavado sera suficiente. Las pacientes se encontraban solas en la sala de parto nicamente en muy pocas ocasiones, a causa del gran nmero de mujeres atendidas. Como regla, en una sala haba siempre varias pacientes de manera simultnea. Por razones de enseanza, las mujeres dando a luz eran examinadas de manera secuencial. En mi opinin, era suficiente que despus de cada examen los doctores se lavaran las manos nicamente con agua y jabn. Ya dentro de la sala de parto, pareca innecesario lavarse las manos con una solucin de cal clorada entre examinaciones. Una vez que haban sido removidas las partculas cadavricas de las manos, no podan ser contaminadas otra vez. En octubre de 1847 fue admitida una paciente con un carcinoma medular con secreciones, A la paciente se le asign la cama por la que generalmente se empezaban las rondas. Despus de examinar a esta paciente, aqullos conduciendo el examen se lavaron las manos nicamente con agua y jabn. La consecuencia fue que de doce pacientes dando a luz, once murieron. La secrecin del carcinoma medular no fue destruida por el agua y el jabn.

Muertes 6 3 5 12 11 11 8 56

Tasa 2.38 1.20 1.89 5.23 3.95 4.47 2.93 3.04

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TABLA 7 1848 enero febrero marzo abril mayo junio julio agosto septiembre octubre noviembe diciembre total Promedio Nacimientos 283 291 276 305 313 264 269 261 312 299 310 373 3,556 Muertes 10 2 0 2 3 3 0 3 7 9 5 45 Tasa 3.53 0.68 0.00 0.65 0.99 1.13 0.37 0.00 0.96 2.34 2.90 1.34 1.27
trgica, fue acatada a partir de este momento. La fiebre puerperal ya no fue propagada por restos de secreciones transportados por las manos de los doctores examinadores de un paciente a otro. Una nueva experiencia trgica me convenci de que el aire tambin poda transportar materia orgnica en descomposicin. En el mes de noviembre del mismo ao fue admitida una mujer con la rodilla derecha carcomida y supurante. La regin genital de esta mujer estaba completamente sana, por lo que las manos de los doctores no presentaban peligro alguno para las otras pacientes. Sin embargo, las exhalaciones de la supuracin saturaron completamente el aire de la sala, de esa manera fueron expuestas las otras pacientes y casi todas murieron. Los reportes de la primera clnica indican que en noviembre murieron 11 pacientes y otros 8 en diciembre. Las muertes se debieron en mucho a las exhalaciones de la supuracin de este individuo. Las partculas de la supuracin saturaron el aire de la sala de maternidad y penetraron en los teros que haban sido previamente lastimados por el proceso de parto, las partculas fueron reabsorbidas y se desarroll la fiebre puerperal. A partir de entonces, tales pacientes fueron aislados para prevenir tragedias similares.
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Durante los exmenes mdicos, la secrecin fue transferida a las dems pacientes, por lo que la fiebre puerperal se multiplic. De esta manera, la fiebre puerperal no es nicamente causada por partculas cadavricas adheridas a las manos En octubre de 1847 fue admitida una paciente con un carcinoma medular con secreciones, cncer de la parte ms interna del tero. A la paciente se le asign la cama por la que generalmente se empezaban las rondas. Despus de examinar a esta paciente, aqullos conduciendo el examen se lavaron las manos nicamente con agua y jabn. La consecuencia fue que de doce pacientes dando a luz, once murieron. La secrecin del carcinoma medular no fue destruida por el agua y el jabn. Durante los exmenes mdicos, la secrecin fue transferida a las dems pacientes, por lo que la fiebre puerperal se multiplic. De esta manera, la fiebre puerperal no es nicamente causada por partculas cadavricas adheridas a las manos, sino tambin por secreciones de organismos vivientes. Es necesario lavarse las manos con una solucin de cal clorada, no nada ms despus de haber estado en contacto con cadveres, sino tambin despus de examinaciones durante las cuales las manos pudieran haberse contaminado con secreciones. Esta regla, que se desprende de esta experiencia
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El hospital de maternidad del Viena fue inaugurado el 16 de agosto de 1784. En el siglo dieciocho y las primeras dcadas del siglo diecinueve, la medicina estaba concentrada en la especulacin terica, por lo que las bases anatmicas fueron desatendidas, por lo tanto, en 1822, de 3,066 pacientes murieron slo 26 (.84%). En 1841, despus de que la escuela de medicina de Viena adoptara una orientacin anatmica, de 3,036 pacientes 237 murieron (7.7 %). En 1843 de 3,060 pacientes 274 murieron (8.9 %). En 1827, de 3,294 pacientes 55 murieron (1.66%). En 1842 de 3,287 pacientes 518 murieron (15.8%).'De 1784 a 1823, a lo largo de un periodo de 25 aos, menos del 1% de los pacientes atendidos en el hospital de maternidad murieron (Tabla 8). Esta tabla brinda pruebas incuestionables que apoyan mi opinin de que la fiebre puerperal tiene su origen en la transmisin de materia animal orgnica. Mientras el sistema educativo limit las oportunidades de dispersin de la materia animal orgnica, los pacientes atendidos se conservaron mucho ms sanos. Conforme la escuela de medicina de Viena adopt una orientacin anatmica, la salud de los pacientes empeor. En el momento en el que el nmero de nacimientos y estudiantes se volvi tan grande que un slo profesor no poda supervisar los partos e impartir enseanza, el hospital fue dividido en dos clnicas. En ese momento se asign un nmero igual de hombres y mujeres a cada clnica. El 10 de octubre de 1840, por Decreto Imperial, todos los varones fueron asignados a la primera clnica y las mujeres a la segunda. No s en qu ao exactamente fue dividido el hospital de maternidad. Algunos colegas que enseaban obstetricia en la segunda clnica durante el periodo en el que todava estudiaban en ella varones reportan que, en ese momento, no haba una diferencia significativa entre las tasas de mortalidad de ambas clnicas. La salud desfavorable de los pacientes de la primera clnica data de 1840, momento en el que los estudiantes varones son asignados a la primera
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clnica y las mujeres a la segunda. Despus de lo que se ha presentado, sera superfluo explicar estos hechos. La Tabla 1 indica la diferencia entre las tasas de mortalidad de las dos clnicas despus de que la primera fue dedicada exclusivamente a la educacin de obstetras y la segunda a la de parteras. Este sera el momento apropiado para brindar una tabla similar sobre los aos durante los cuales los estudiantes varones y mujeres estuvieron divididos por igual entre las dos clnicas. Mostrara que durante este periodo la tasa de mortalidad no fue consistentemente ms alta en la primera clnica, sin embargo, no tengo acceso a esta informacin necesaria. Los reportes fueron elaborados por triplicado en ambas clnicas, una copia se qued en la institucin y otra fue mandada a la administracin gubernamental. Aquellas personas que tienen en su posesin estos reportes haran un servicio a la ciencia si los pusieran a disposicin del pblico nicamente tengo los reportes de ambas clnicas de 1840 (una vez que los varones y las mujeres ya haban sido separados) y los del ao anterior (Tabla 9). La diferencia de mortalidad entre las clnicas puede ser rastreada a las actividades de los individuos en formacin para volverse obstetras. Se me pusieron obstculos para revelar esta informacin debido a que en ese momento se consider como la base para una denuncia personal. El profesor Skoda asign varias tareas a la comisin de la Escuela de Medicina de Viena (antes mencionada). Entre stas, en la medida en que los datos estuvieran disponibles, estaba la elaboracin de una tabla que mostrara el nmero de partos y muertes mes a mes, as como una lista de asistentes y estudiantes en el orden secuencial en el que haban atendido y practicado en el hospital. El profesor [Karl] Rokitansky ha dirigido el Departamento de patologa y anatoma desde 1828. Basndose en sus memorias (y en los reportes de las autopsias) y con la ayuda de otros doctores y asistentes que haban participado en el examen de cadveres,
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sera posible determinar si el nmero de pacientes fallecidos corresponde con las actividades de los asistentes y estudiantes en la sala de autopsia. Como ya he descrito antes, algunas altas autoridades previnieron que la comisin llevara a cabo esta tarea. Como consecuencia de mi conviccin. Por lo tanto, afirmo que slo Dios sabe el nmero de pacientes que murieron prematuramente por mi culpa. Yo he examinado un nmero de cadveres igualado solamente por pocos otros obstetras. Si digo esto de otros mdicos, mi intencin nicamente es hacer consciente una verdad que, para gran desgracia de la humanidad, ha permanecido desconocida por muchos siglos. Independientemente de lo doloroso y opresivo que pueda ser tal reconocimiento, la negacin no es su remedio. Si no se desea que la desgracia persista para siempre, entonces esta verdad tiene que ser puesta al conocimiento de todos los involucrados. Una vez que se entendi que las muertes adicionales en la primera clnica se deban a las partculas de cadveres y secreciones en las manos contaminadas de los doctores examinadores, se pudieron aclarar varios fenmenos, hasta ahora inexplicables, de manera natural. En el transcurso de la maana los profesores y estudiantes hacan rondas generales, en la tarde stas eran llevadas a cabo por asistentes y estudiantes. Como parte de su enseanza, los estudiantes examinaban a todas la pacientes embarazadas o en trabajo de parto. El asistente tena tambin la obligacin de examinar a las pacientes en proceso de parto y reportar sus impresiones al profesor. Entre estas visitas, el asistente y los estudiantes asuman la responsabilidad de las examinaciones necesarias. Por lo tanto, en los casos en que la dilatacin se extenda por un periodo largo de tiempo y la paciente permaneca uno o ms das en la sala de parto, seguramente sera examinada de manera repetida por personas cuyas manos estaban contaminadas con partculas de cadveres y supuraciones. De esta manera era inducida la fiebre puerperal y, como ya he mencionado antes, estas mujeres moran casi siempre, sin excepcin. Una vez que los lavados con una solucin de cal clorada fueron adoptados y las mujeres fueron

examinadas nicamente por limpias, las pacientes con dilatacin dejaron de morir. dej de ser ms peligroso clnica.

personas con manos periodos largos de El parto prolongado que en la segunda

Con la finalidad de dejar este ltimo punto claro, debo explicar parcialmente la manera en que concibo la fiebre puerperal. Por ahora es suficiente sealar que las partculas descompuestas son reabsorbidas y que, como consecuencia de tal reabsorcin empieza la degeneracin de la sangre [Blutentmitschung]. Ya hemos sealado que las mujeres con periodos prolongados de dilatacin contrajeron y desarrollaron rpidamente la fiebre puerperal durante o justamente despus del parto. En otras palabras, la reabsorcin de las partculas orgnicas descompuestas y la desintegracin de la sangre de la madre ocurrieron en un momento en que la sangre fetal estaba en intercambio orgnico a travs de la placenta con la sangre de la madre. De este modo, la desintegracin sangunea (que la madre estaba padeciendo) era transmitida al hijo. Como consecuencia, el recin nacido (ya fuera varn o mujer) mora de una enfermedad idntica a la de la madre y en nmeros iguales. La fiebre puerperal se origina en la madre porque las partculas descompuestas que son reabsorbidas conducen a la desintegracin de la sangre. En el nio la situacin es un tanto diferente. El feto (todava en el canal de parto) no reabsorbe la materia orgnica en descomposicin en el momento de ser tocado por los dedos contaminados del doctor, sino cuando su sangre es orgnicamente mezclada con la de la madre (y sta ya ha sido contaminada). Esto explica porqu ningn recin nacido muere de fiebre puerperal si la madre permanece sana. La fiebre puerperal no se desarrolla en el beb a travs de la reabsorcin directa. Ambos se enferman mientras el beb y la madre an estn en intercambio orgnico a travs de la placenta y la sangre de la madre se ha desintegrado por la reabsorcin de la materia orgnica descompuesta. La madre puede enfermarse y el nio permanecer sano si el intercambio orgnico entre ellos termina antes de que la desintegracin de la sangre de la madre empiece.

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Ao 1784 1785 1786 1787 1788 1789 1790 1791 1792 1793 1794 1795 1796 1797 1798 1799 1800 1801 1802 1803 1804 1805 1806 1807 1808 1809 1810 1811 1812 1813 1814 1815 1816

Nacimientos 284 899 1,151 1,407 1,425 1,246 1,326 1,395 1,574 1,684 1,768 1,798 1.904 2,012 2,046 2,067 2,070 2,106 2,346 2,215 2,022 2,112 1,875 925 855 912 744 1,050 1,419 1,945 2,062 2,591 2,410

Muertes 6 13 5 5 7 10 8 14 44 7 38 22 5 5 20 41 17 9 16 8 9 13 6 7 13 6 20 9 21 66 19 12

Tabla 8 Tasa Ao 2.11 1817 1.44 0.43 0.35 0.35 0.56 0.75 0.57 0.89 2.61 0.39 2.11 1.16 0.24 0.24 0.96 1.98 0.80 0.38 0.72 0.39 0.40 0.73 0.64 0.81 1.42 0.80 1.90 0.63 1.08 3.20 0.73 0.49 1818 1819 1820 1821 1822 1823 1824 1825 1826 1827 1828 1829 1830 1831 1832 1833 1834 1835 1836 1837 1838 1839 1840 1841 1842 1843 1844 1845 1846 1847 1848

Nacimientos 2,735 2,368 3,089 2,998 3,294 3,066 2,872 2,911 2,594 2,359 2,367 2,833 3,012 2,797 3,353 3,331 3,907 4,218 4,040 4,144 4,363 4,560 4,992 5,166 5,454 6,024 5,914 6,244 6,756 7.027 7,039 7,095

Muertes 25 56 154 75 55 26 214 144 229 192 51 101 140 111 222 105 205 355 227 331 375 179 248 328 330 730 457 336 313 567 210 91

Cruda 0.91 2.18 4.98 2.50 1.66 0.84 7.45 4.94 4.82 8.12 2.15 3.56 4.64 3.97 6.62 3.15 5.25 8.41 5.61 7.98 8.59 3.92 4.96 6.44 6.05 12.11 7.72 5.38 4.63 8.06 2.98 1.28

TABLA 9 1a Clnica Nacimientos Muertes 2,781 151 2,889 267 Tasa 5.4 9.5 Nacimientos 2,010 2,073 2a Clnica Muertes 91 55 Tasa 4.5 2.6

1839 1840

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Eplogo No es por beligerancia que me hago parte de estas polmicas. Los cuatro aos que permanec en silencio lo comprueban. Sin embargo, debido a la oposicin existente en contra de mis creencias, el lector imparcial estar de acuerdo en que no nada ms ha acabado el tiempo de silencio, sino que tengo el derecho y la obligacin de ser partcipe de estas polmicas. Cuando, con mis convicciones actuales miro hacia el pasado, nicamente puedo soportar las miserias

a las que he sido sometido si pienso simultneamente en el futuro. Veo un tiempo en el que no habr casos de auto-contaminacin en los hospitales de maternidad del mundo. En comparacin con los grandes nmeros de vidas que han de ser salvadas en el futuro, la cantidad de muertes evitadas por mis estudiantes y por m es insignificante. Si no me es permitido ver este tiempo afortunado con mis propios ojos, mi muerte estar, no obstante, iluminada por la seguridad de que, tarde o temprano, este tiempo, inevitablemente, llegar.

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volumen 3, nmero 1, enero 2008