A Questo Ambiental na Promoo da Sade

A Questo Ambiental na Promoo da Sade: uma Oportunidade de Ao Multiprofissional sobre Doenas Emergentes
ROSANA ANDREATTA CARVALHO SCHMIDT

RESUMO

A discusso sobre a emergncia de agravos sade coloca todos os profissionais de sade em alerta. Atravs de uma reviso sobre os conceitos de doena emergente, relacionando-a com uma situao concreta, a emergncia da hantavirose em Santa Catarina, Brasil, constatou-se a necessidade de um enfoque sobre as condies ambientais em tais situaes. O melhor conhecimento sobre os fatores ambientais envolvidos e contextualizados torna possvel um melhor posicionamento para a elaborao das polticas de controle e preveno a serem adotadas. Tal posicionamento possibilita a ao multiprofissional, sob a forma de orientao s comunidades, como necessidade de um modelo assistencial diferenciado. Palavras-chave: doena emergente; hantavirose; educao ambiental; educao popular.

Recebido em: 17/03/2006. Aprovado em: 23/11/2006.

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Introduo Vrias infeces humanas desconhecidas at os ltimos anos so em sua maioria de origem viral. Segundo Schatzmayr (2001), as doenas ditas reemergentes, principalmente as virais, acontecem por meio de trs mecanismos possveis. Estes esto relacionados s modificaes dos vrus, incluindo o surgimento de novas variantes; capacidade de transpor a barreira de espcie; ou disseminao de determinado vrus, a partir de uma pequena populao humana ou animal, na qual ele surgiu ou foi originalmente introduzido. O Center for Diseases Control and Prevention (CDC) apresenta as doenas emergentes como aquelas que englobam tanto as doenas infecciosas de descoberta recente, quanto aquelas cuja incidncia tende a aumentar no futuro. Abrange caractersticas como a identificao de novos agentes etiolgicos (o vrus HIV); o aumento da incidncia e disseminao de doenas anteriormente controladas (clera); o crescimento dos grupos expostos (imunossuprimidos, idosos, moradores de ruas, migrantes); a resistncia dos agentes microbianos; as doenas produzidas pela exposio a animais (hantavirose); a disseminao das doenas tropicais (malria, dengue); e aquelas doenas que aumentam por decorrncia de uma vigilncia epidemiolgica ineficiente ou insuficiente. No entanto, os conceitos de doenas reemergentes e emergentes so tratados de forma unificada pela cincia, quando importante conceitu-las separadamente, devido a suas diferenas de essncia terica e prtica. Acreditase que enquanto as doenas reemergentes so conhecidas e condicionadas ao controle e aes polticas previamente determinadas, as doenas emergentes representam situaes completamente novas, que exigem intervenes diferentes das j estabelecidas. Dentre as caractersticas relacionadas com o aparecimento das doenas emergentes, a degradao ambiental citada como condio freqente, porm pouco considerada em estratgias de polticas pblicas, em que a teraputica a regra antes da preveno de doenas. Na evoluo cientfica, o tema conceitual sobre doenas emergentes e reemergentes aborda com nfase os agravos de causas infecciosas e parasitrias. Elas representam mais do que um problema de Sade Pblica, transformandose em grande desafio de ordem socioeconmica e com grande influncia em regies menos desenvolvidas, como referem Batista et al. (2001). No presente artigo, 1 focalizam-se as doenas emergentes e reemergentes como conseqncias da dinmica do ser humano no meio natural.

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Conseqncias como o aumento populacional, a urbanizao desestruturada com excluso social e a ocupao de reas naturais, anteriormente no ocupadas, so situaes bem conhecidas no cotidiano de todos. Trata-se da ao antrpica desordenada, que neste caso se refere simples conceituao da ao do homem, desestruturando o ecossistema e viabilizando a aproximao do prprio homem com agentes patgenos desconhecidos. Abre-se assim um rol bastante amplo para a ampliao e utilizao do conhecimento oriundo de diferentes reas profissionais, auxiliando na orientao s prticas de preveno da sade, conforme as caractersticas de cada comunidade.

A questo ambiental e a Sade Pblica Pereira (1995) descreve que, no decorrer do sculo XX, os caminhos da preveno puderam se consolidar por meio da identificao de agentes etiolgicos, da promoo do saneamento ambiental e do uso de imunizaes. O campo de investigao do meio ambiente expandiu-se, ento, para incluir os vetores e os reservatrios dos agentes, ampliando as possibilidades de preveno. A ampliao do conhecimento sobre a transmisso das doenas fez com que a teoria microbiana fosse complementada com os estudos entomolgicos e parasitolgicos. Isso conduziu a uma esquematizao sobre a interao agentehospedeiro-ambiente, com influncia na produo das doenas. Compreendendo melhor a sade como uma resposta adaptativa do homem ao ambiente em desequilbrio que o circunda, a doena tambm passa a ser compreendida da mesma forma, alterando-se para nova adaptao. o resultado da interao complexa de inmeros fatores (PEREIRA, 1995) que ocorrem numa dinmica naturalmente constante, a deduzir tambm, como influenciada pelo homem. O avano da tecnologia na busca por esta reorganizao, principalmente na rea biomdica, resultou num momento em que o perfil de morbidade das doenas infecciosas e parasitrias cedeu lugar s doenas crnicodegenerativas, segundo Passos (1999). Esse perfil, que se delineou com o absoluto controle sobre agravos na sade, foi modificado pelos desafios impostos pelas doenas emergentes e reemergentes. Elas surgiram j na dcada de 80, com a Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (Aids), a confirmar a fragilidade dos limites do conhecimento humano. Na transio dos sculos XX e XXI, para exemplificar, a hantavirose surge no Brasil em 1993. Como foram poucos casos num perodo de tempo

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longo o suficiente para efetuar o diagnstico, a situao no foi to alarmante sob a viso de controle imediato e emergencial que caracteriza as aes sobre os casos de doenas de notificao obrigatria nas instituies de sade. Isto fortalece a idia de que o avano biotecnolgico no deu conta de evitar novas doenas, como a gripe aviria, nem to pouco o retorno de outras conhecidas, como o clera. Todas essas doenas aparecem fortemente ligadas a processos de alterao e/ou degradao ambiental atravs da movimentao humana, a originar conseqncias que, mesmo sendo desconhecidas, devem ser esperadas em alguma forma. No relacionamento contnuo e crescente entre as sociedades e o ambiente modificado, naturalmente ou no, os valores atribudos ao espao tomam dimenses inesperadas ao ser humano, tanto no que se refere ao aspecto social, quanto ao econmico e territorial (MORAES, 2002). Assim sendo, mesmo que o entendimento sobre o globo terrestre e suas diversidades seja pertinente s cincias naturais, outras reas precisam obrigatoriamente integrar-se a esta questo. Porto (2002) comenta sobre o desenvolvimento da cincia, de forma fragmentada e moduladora, com forte influncia sobre as outras diversas reas do saber. Neste mesmo modelo, a rea da Sade Pblica no parece ser diferente, e junto s outras cincias concebe a viso do mundo natural, ora como trincheira de batalhas contra o caos selvagem a ser controlado, ora como fonte de recursos inesgotveis para o desenvolvimento econmico (PORTO, 2002, p. 126). Um contexto atual que vem ganhando mais importncia frente s discusses em que se incluem novas estratgias de produo, integrao e interveno dos conhecimentos oriundos da possibilidade de ao interdisciplinar. No mbito da Sade Pblica, a Epidemiologia trouxe a importncia da probabilidade cientfica que se tornou hegemnica, como descrito por Tambellini (2002), e veramente clnica. Os conceitos relacionados doena apresentamse um tanto restritos e colocados de forma inquestionvel, o que dificulta o dilogo e as propostas provenientes de experincias comunitrias de profissionais que pertencem a outras reas. Engenharia Agronmica, Engenharia Sanitria, Medicina Veterinria, Biologia e Geografia so reas de formao profissional direcionadas produo e ao controle de alimentos. Seus modelos de formao para a assistncia populao resistem ao desafio de vislumbrar a sade humana de maneira diferenciada e mais ampla.

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O olhar, quando participativo na vivncia de uma comunidade, seja esta pequena ou de grande porte, exige do observador doses maiores de criatividade e comprometimento com a formao humana. Um exerccio de cidadania e de esforo na busca de um bem comum. Mesmo de forma indireta, as profisses que atuam na assistncia s populaes, para a melhoria na qualidade de vida das mesmas, tm papel interventor na sade de todos, pois os conhecimentos agregados podem ampliar a compreenso de questes problemticas que acometem essas mesmas populaes e auxiliar na elaborao de solues. Segundo Marta e Franois (2005), as Cincias Sociais tm papel denunciador nos relatos sobre os impactos que as transformaes humanas causam no ambiente. Da mesma maneira, a responsabilidade de evidenciar desigualdades sociais, que afloram da relao com um ambiente que, medida que explorado, pode-se tornar forte gerador de desigualdades ecolgicas e estreitamente ligadas sade da populao. O modelo econmico que aos poucos est sendo imposto pelo fenmeno da globalizao est sendo responsvel pelo agravamento da crise social e ecolgica. Ilustra isso um comentrio de Porto (2002) sobre a participao das Cincias Biolgicas neste fenmeno, no qual ao mesmo tempo em que quer preservar a qualidade ambiental, tem contribudo, atravs de tecnologias novas, com nveis assustadores de degradao ambiental. Mesmo que os envolvidos nesse contexto paream estar alerta a todo este grau de incertezas e riscos, as conseqncias de todo o conhecimento que se construiu em prol do desenvolvimento econmico e social no acompanha uma mesma escala temporal e espacial. Pesquisas so realizadas em nmeros cada vez maiores. Algumas comprovam a nocividade da explorao desregrada dos recursos naturais, a falta de gerenciamento poltico, o desconhecimento da sociedade sobre a realidade que a cerca. Outras trazem o benefcio de novas descobertas, novas tcnicas de produo de alimentos, novos medicamentos, novos vrus. A interveno em algumas destas questes tem uma velocidade muito rpida, como ocorre na rea tecnolgica; no entanto, no mbito de formao social, as aes continuam atadas, principalmente no que se refere ao exerccio de cidadania que no ensinado nos espaos de formao profissional. Algo a ser extrapolado dos ensinos bsicos, como o fundamental e o mdio, onde o exemplo da estratgia da Educao Ambiental em instituies escolares est presente e de forma crescente.

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A sade humana, alm de um estado de ausncia da doena, implica:

um processo de entendimento dos processos que propiciam aos seres humanos em seus vrios nveis de existncia e organizao (pessoal, familiar e comunitrio) atingir certos objetivos, realizaes ou ciclos de vida virtuosos embutidos na cultura e nos valores das sociedades e seus vrios grupos sociais. Possui, assim, uma dimenso tica, social e cultural irredutvel, sendo objeto de negociao e luta permanente dentro da sociedade, dependendo de como os valores, interesses e conflitos se relacionam dentro das estruturas de poder existentes (PORTO, 2002, p. 128).

Pode-se subtrair dessa citao a importncia representada pelos profissionais diversos que atendem s comunidades e que esto includos direta ou indiretamente na rea da Sade Pblica e na consolidao do Sistema nico de Sade (SUS), como determinado na Resoluo n 287, de 8 de outubro de 1998, por ocasio da Conferncia Nacional de Sade ento realizada. Cabe aqui trazer reflexo as contribuies desses profissionais num modelo assistencial no qual a relao sade-doena fruto da decorrncia das condies de vida e trabalho e conseqentemente influenciada pelas orientaes dos referidos profissionais. Postulada por Tambellini (2002) como um valor ideal, a sade est relacionada tica e esttica como um desafio da atualidade econmica e mercantil. Da mesma forma, a relao da sade com o ambiente como natureza intocada e a ser preservada tambm provoca a necessidade de resgatar estudos e propostas, nas diversas reas de pesquisa, com o propsito de possibilitar outras maneiras de prevenir e controlar situaes evidenciadas pelas reconhecidas doenas emergentes. Fatores inusitados impostos no rastro do avano e do comportamento humano em ambientes pouco ou ainda no explorados tambm fizeram aflorar o desafio na busca de uma sade a ser libertada dos moldes da medicalizao dos sistemas assistenciais predominantes. Apesar das mudanas curriculares, o modelo de formao profissional ainda apresenta foco em tcnicas e prticas no-preventivas, a exemplo das atividades clnicas e teraputicas na rea biomdica. Isto evidencia o distanciamento refratrio das estratgias de aes preventivas e de educao em sade, reforando as especializaes fragmentrias e, conseqentemente, inviabilizando o uso adequado de recursos financeiros e do aproveitamento da qualificao profissional. Quanto questo ambiental, inserida como fator de importncia para o desenvolvimento humano, mesmo sendo um assunto bem

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debatido em suas diferentes apresentaes, na prxis no ocupa posio de importncia em estudos que relacionem estratgias de promoo em sade na relao entre homem-ambiente. Segundo Porto (2002), o contexto fragmentado do conhecimento que foi construdo para alcanar melhores nveis de qualidade de vida est colocado em xeque, e a integrao de diferentes reas do saber tornou-se uma necessidade para a manuteno do equilbrio de processos vitais num ambiente em transformao. Ultrapassar a concepo biomdica como cerne na Sade Pblica um enfrentamento difcil, mas no impossvel. Acredita-se que este avano est ao alcance de todos aqueles interessados em contribuir para a formao de novos modelos assistenciais s populaes, desde que baseados principalmente na tica, na educao e na cidadania. Coloca-se como de fundamental importncia, ainda, uma flexibilizao no tratamento e compreenso dos conceitos apropriados e das representaes, nas diversas reas da construo de conhecimento.

O meio ambiente e as doenas emergentes Situaes de transformaes ambientais e demogrficas so as que mais favorecem o aparecimento de novas doenas. A criao de grandes centros urbanos; os fluxos migratrios associados s guerras e aos desastres naturais; a incorporao desordenada de tecnologias sem um desenvolvimento social correspondente; as oportunidades de interao entre reas distantes e relativamente isoladas atravs da comunicao e comrcio - tudo isto se coloca como fatos que influenciam a emergncia e reemergncia de doenas, cada vez mais presentes e impostas pela globalizao. Alm desses aspectos, colocados como predisponentes a novos agravos, deve-se considerar a possibilidade de alterao do comportamento epidemiolgico de antigas doenas, ato imposto pelas prprias condies do meio ambiente e relacionado por Barata (1997). Desta forma, retorna pauta de discusso e estudos uma outra maneira de focar as doenas infecciosas emergentes e reemergentes j mencionadas, como o clera (anteriormente controlada), e a Aids (anteriormente desconhecida). De acordo com Ujvari (2004), outras doenas infecciosas com transmisses favorecidas pelo ambiente so causadas por microorganismos

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que atingem o homem em formas diversas depois de passar algum tempo na natureza, onde se processam a adaptao e a resistncia destes a condies ambientais diversas. Tendo as origens num complexo conjunto de seres interligados e influenciados por componentes ambientais como solo, gua, clima, vegetais e animais, os agravos sade tambm apresentam modificaes nas suas formas de apresentao como resposta s novas condies. Depara-se assim com uma incgnita sobre a eficincia das estratgias de preveno e controle que devem num mesmo ritmo corresponder ao dinamismo dos mecanismos envolvidos no equilbrio homem-sade-ambiente. Vrus e bactrias, na natureza, aguardam o momento oportuno para atingir o ser humano. As brechas foram criadas atravs de dcadas de alterao e degradao da natureza, qui considerar espaos de tempo muito maiores e condicionados ao desenvolvimento das sociedades humanas primitivas at a atualidade. A forma de explorar os recursos tem influncia decisiva nesse contexto, visto que as matas deram lugar agricultura e a centros urbanos de tamanhos variados. Diamond (2005) descreve o desenvolvimento das sociedades humanas sob suas formas de organizao poltica, econmica e social, fazendo relaes de importncia a respeito da agricultura e domesticao dos animais com o surgimento das doenas infecciosas. Enquanto a agricultura fixou e aglutinou grandes contingentes humanos expostos a suas prprias excretas e atraindo espcies portadoras de agentes nocivos, a domesticao de animais favoreceu o contato com os principais assassinos da humanidade ao longo da histria, como a varola, gripe, tuberculose, peste bubnica (DIAMOND, 2005, p. 196). Em uma escala de evoluo destas doenas transmitidas por animais, as zoonoses, os agentes causadores foram selecionados criteriosamente pelas condies ambientais, seja em estado natural ou modificado. A aproximao e o convvio contnuo entre agentes infecciosos e homens fizeram com que ocorresse a mudana de doenas exclusivas de animais para doenas exclusivas do homem. O modismo da adoo de espcies exticas como animais de estimao, ou mesmo de animais silvestres ou selvagens, na luta pela preservao de espcies, devido destruio de seus habitats, vem vislumbrar circunstncias semelhantes. Ressalta-se aqui o fator temporal nesse processo de transformao. No sculo XX, as transformaes ambientais atingiram recordes e, conforme Ujvari (2004, p. 15) nunca o mundo se transformou tanto em to

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pouco tempo. Tal afirmao leva a questionar sobre o benefcio das intervenes humanas no tempo biolgico da natureza, o que reforado pelos efeitos ainda no bem explicados e/ou comprovados sobre a criao dos organismos geneticamente modificados. Os avanos da cincia e seu produto, segundo Tambellini (2002), necessitam estar continuamente procura de adequao e a beneficio do ser social, e no o enfraquecendo, o que ocorre nas freqentes descobertas e (des)descobertas a questionar o benefcio para a sociedade. O homem, como ator poltico e agente de produo, est inserido num processo histrico da humanidade em que tudo ocorre de forma cada vez mais rpida. A mundializao da economia est tornando o mundo cada vez menor, reforando as palavras de Ujvari (2003), ao falar da interligao humana mais freqente e mais rpida em todo o globo. Tal fato favorece no somente a disseminao de epidemias, mas tambm a introduo de novos agentes em reas onde estes no existiam, lanando-se assim a possibilidade de novas situaes de adaptao dos agentes infecciosos e ecloso de novos agravos. As doenas emergentes tm tomado a ateno de clnicos, epidemiologistas, microbilogos, socilogos, administradores de sade e polticos de muitos pases. Sem dvida, muitos dos fatores condicionantes desses agravos so vistos superficialmente, dentre os quais as condies de vida, exposio de risco dos indivduos e fatores ambientais adversos, fatores bem descritos por Garcia (2000), e que esto centralizados na figura do ser produtivo da economia mundial de consumo e produo. A conceitualizao de doena emergente, apesar de muito debatida, no tarefa muito fcil, por ser necessrio considerar o aspecto amplo e dinmico que a envolve. A exemplo da hantavirose j citada, sua abordagem epidemiolgica bem explorada na rea mdica, onde o objetivo central desvendar os aspectos clnicos e teraputicos da doena. nfase deve ser dada produo cientfica sobre a referida zoonose, que tambm tem a contribuio de outras reas como a Medicina Veterinria e a Biologia. Profissionais dessas reas tiveram importante representao no estudo sobre a emergncia da zoonose no Estado de Santa Catarina, atravs de instituies de pesquisas como o Instituto Adolfo Lutz, a Fundao Osvaldo Cruz e instituies de assistncia comunidade, como as Secretarias Municipal e Estadual. Consideraes devem ser feitas sobre outras bases de conhecimento importantes para a preveno e controle de agravos. Incluem-se aqui as aes preconizadas para as questes ambientais que tm relao com o modo de vida

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dos grupos afetados, bem como aqueles considerados de risco. No ambiente do qual vem o sustento de um indivduo, famlia ou grupo, a dinmica se altera e se adapta, e nele onde as prticas de preveno e controle da sade e bemestar, no cotidiano das comunidades, devem acontecer. O modo de explorao exercido pelo homem deve ser revisto, avaliado e modificado, sempre lembrando que as ferramentas para tal devem ser disponibilizadas de forma coerente, e no se restringir proibio de aes que iro gerar novos problemas. Sob outra viso e com certa unanimidade entre diferentes autores, Greco (1999) enfatiza que as novas e antigas doenas esto relacionadas com diferentes contextos ecolgicos e sociais, onde ocorre o desequilbrio das relaes entre hospedeiro-ambiente-agente. Mesmo sendo desnecessrio realar a importncia deste equilbrio ecolgico para o equilbrio da vida, deve-se lembrar que na relao entre agente e ambiente incluem-se microorganismos infecciosos e parasitrios que fazem parte de nosso habitat. Mesmo sendo pouco provvel e pouco desejvel a completa eliminao de tais microorganismos, eles procuram por brechas nas barreiras que protegem o ser humano contra as infeces. Trata-se do mecanismo de sobrevivncia, num reflexo incessante para vencer as alteraes e adaptaes ambientais, tornando-se bem-sucedido em situaes que representam risco. Tais condies esto associadas a falhas dos sistemas de vigilncia epidemiolgica, ao controle insuficiente da populao de vetores, deficincia de abastecimento de gua e de saneamento, a aproximao da fauna silvestre aos assentamentos de trabalhadores em reas de desmatamento e reflorestamento. Sobre estas condies, a questo que no pode ser negligenciada, e que atualmente se busca de forma incessante, se refere s problemticas relacionadas ao comportamento humano diferenciado nas inmeras culturas de sociedades espalhadas por todo o mundo. A biodiversidade humana, que tambm complexa, coloca-se como um desafio para a transmisso e adoo de diferentes valores e prticas, a serem sugeridas com a finalidade de atingir o bem-estar social. A regionalizao de aes aspecto fundamental na eficincia de qualquer gesto, seja na rea da sade, da educao ou do ambiente. O vrus Hantaan, de acordo com Farmer (2001), tem sua expanso comprovada devido a transformaes econmicas e ecolgicas que favorecem o contato entre humanos e roedores. Os locais de reflorestamento so reas de risco, e mesmo o conhecimento disto no suficiente para alertar os indivduos no sentido de evitar a aproximao do roedor, portador do vrus, e muito menos

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as prticas preventivas, baseadas em medidas de higiene. Vivendas precrias e temporrias erguem-se sem critrios adequados, e a resignao dos seus ocupantes justificada pela falta de outras alternativas para melhores condies de trabalho e habitao. Segundo Greco (1999, p. 2), so necessrias a eliminao da pobreza e a acentuao da tica, principalmente no que se refere utilizao de recursos e suas priorizaes, objetivando o bem coletivo e a eqidade. Apesar de se atribuir pobreza a causa da maior parte dos males do mundo, deve-se considerar que no parece ser possvel sua eliminao completa. Assim sendo, esforos concentrados devem se direcionar na busca de alternativas para minimiz-la de forma contnua. A convivncia com situaes emergentes evidenciadas com o aparecimento de agravos, como a sndrome respiratria aguda grave (SARS) e a gripe aviria, remete a uma reflexo geral em torno da natureza, etapas e limites do conhecimento humano. O esclarecimento de conceitos e o dilogo entre as diferentes reas de conhecimento, numa abordagem interdisciplinar e como alternativa para aes multiprofissionais, torna-se fundamental para uma melhor compreenso da relao hospedeiro/homem-ambiente-agente. Moraes (2002) argumenta sobre a importncia que vm assumindo as novas formas de abordagem dos estudos sobre a questo ambiental, citando que as Cincias Humanas recusam a viso integradora e de interao - do paradigma holstico - nas questes ambientais, pela dificuldade em ver a sociedade e a natureza associada aos processos polticos e econmicos de um dado contexto. Algo fundamental para planejamento de polticas pblicas que visam a educar e formar cidados.

Em Santa Catarina, Brasil: a hantavirose A hantavirose causada por diferentes espcies de Hantavirus, que tm como reservatrios diferentes espcies de roedores silvestres de ampla distribuio em todo o mundo. Segundo Schmidt (2005), a emergncia da referida zoonose em Santa Catarina est fortemente associada condio de que ela no existia em nenhuma populao humana, mas afetava uma populao animal, ou seja, rompe-se a barreira para o estabelecimento da zoonose (GRMEK, 1995, p. 22).

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Desde o princpio do sculo XX, o Hantavirus restringiu-se sia, onde acometeu indivduos do continente americano durante a Guerra da Coria, na metade do sculo. Na dcada de 1990, comearam a surgir os primeiros casos na Amrica. A doena apareceu com algumas diferenas nos sinais clnicos, variaes genticas no agente causador e identificao do portador deste ltimo. A caracterstica indita trouxe a necessidade de relacionar fatores influentes no surgimento do agravo, que resultou em estudos sobre as causas da proliferao dos roedores portadores dos vrus. O resultado apontou para as alteraes climticas a favorecerem a dinmica que envolve a oferta de alimentos, aumento populacional de roedores com posterior controle, atravs de disputas e disseminao do vrus entre eles, aumentando o nmero de exemplares contaminados e transmissores em potencial do vrus. O desequilbrio do ecossistema refora a preocupao com as mudanas de comportamento dos componentes da trade homem-ambienteagente na produo da doena. Tal fato denuncia como a fragilidade do ecossistema expe o homem a situaes e agentes desconhecidos, num novo desafio a se prever e planejar na assistncia sade. Alm do diagnstico e tratamento, especficos de cada enfermidade, as atividades de promoo da sade associadas, tanto na educao como na assistncia, devem tambm ser priorizadas nas polticas de sade. A existncia de casos notificados de hantavirose em territrio brasileiro desde 1993, incluindo os estados que fazem divisas com Santa Catarina, deveria indicar a possibilidade de existncia e circulao do agente da doena na regio. Apesar de uma divulgao tmida em nvel regional e da existncia de atualizaes para profissionais de sade em nvel estadual, a surpresa de uma situao emergente implicou a insegurana nos servios de assistncia, pela insuficincia de estrutura e conhecimento sobre a doena. Isto leva a um questionamento sobre a metodologia para formao e capacitao dos profissionais na rea da Sade e das reas produtoras do conhecimento, bem como da transmisso adequada sobre o assunto s comunidades, sejam elas de risco ou no. No estudo de Schmidt (2005), quando do primeiro caso da enfermidade notificado no estado catarinense, apesar de se ter noo sobre a doena atravs dos meios de comunicao, no havia conhecimento conciso sobre as orientaes para preveno da mesma antes que esta ocorresse. De outra forma, o conhecimento prvio sobre a doena, por parte dos profissionais de sade que realizam a assistncia direta comunidade, no foi suficiente para realizar um

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trabalho seguro. Todos se questionavam sobre a zoonose e as medidas necessrias para seu controle, considerando que o teor das informaes existentes, na ocasio, era direcionado exclusivamente ao atendimento clnico do caso emergente, ou seja, o diagnstico e o tratamento. A pesquisa realizada em Santa Catarina relaciona um tema de forte apelo popular, o ambiente como a expresso de conhecimento de representantes de grupos especficos envolvidos no diagnstico do caso emergente (o caso, clnicos, enfermeiros, tcnicos das instituies, pesquisadores e colaboradores) e nas medidas de controle e preveno que a notificao do agravo exige. Chegou-se comprovao de conhecimentos fragmentados e difusos, o que direcionou a busca de alternativas para a melhoria de aes que pudessem contribuir na preveno e promoo da sade e do ambiente. Tal relao, aqui, extrapola os assuntos mais debatidos na atualidade e que abrangem, entre outros, a poluio, explorao de recursos no-renovveis e degradao acelerada dos renovveis, extino de fauna e flora. A conexo entre homem-ambiente-sade, alm de ser feita com o saneamento e as condies de trabalho, deve rever a influncia dos meios e tipos de produo que o ser humano realiza no seu avano sobre reas naturais que representam valor econmico cada vez maior. Em Santa Catarina, o caso emergente da hantavirose precisava de dados sobre o comportamento da doena, para auxilio imediato no controle de uma possvel epidemia de grau desconhecido. Como fato indito na regio, profissionais de diferentes reas de conhecimento convergiram com a finalidade de ampliar o conhecimento sobre a doena e identificar o reservatrio e o agente, responsveis pelo surto. Com este episdio, possvel perceber que a complexidade ambiental exige a participao de profissionais variados e, como lembra Reigota (1999), destaque principal aqueles que tiveram acesso ao ensino universitrio. Mesmo passados quatro anos da notificao, a questo ambiental que envolveu alteraes em decorrncia da produo econmica na regio (agropecuria e reflorestamento), que resultou em alteraes de habitat do reservatrio do vrus, e conseqentemente sua aproximao ao homem, continua inalterada. As pesquisas sobre a doena continuam, porm sem mudanas representativas nas prticas profissionais, que deveriam ser mais exploradas para a formao de uma sociedade mais integrada realidade poltica, econmica, social e ambiental.

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Outra constatao relevante foi que as prticas e orientaes ocorreram durante a investigao do surto, e serviram para alertar a comunidade e os profissionais de sade da regio. Apesar de o alerta ter sido um avano, acreditase que outras aes so possveis. As medidas preventivas (anti-ratizao e a desratizao), necessrias para reduzir o risco de contato do homem com o vetor transmissor da doena, no foram internalizadas pela comunidade da regio. O material informativo (flderes e cartazes) restringiu-se ao espao das unidades de sade, que, representando o principal elo de integrao com a comunidade, aparecem ineficientes na interao com a comunidade, tanto na esfera pblica, com as unidades municipais de assistncia sade, como na privada, com o Programa de Sade da Famlia que vai at as famlias. Carneiro et al. (1999) tratam da Ateno Primria Ambiental (APA) para aes de promoo da sade a sugerir mudanas no SUS, visto que este no abrange a assistncia total de servios populao e tem seu oramento predominantemente direcionado medicalizao, em detrimento de questes que precedem as ocorrncias de agravos. A APA uma estratgia de integrao intersetorial, participao e construo de espaos saudveis que respeita o que determina a Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS), segundo Carneiro et al. (1999, s/p.):
A ateno primria ambiental uma ao de estratgia ambiental, basicamente preventiva e participativa em nvel local, que reconhece o direito do ser humano de viver em um ambiente saudvel e adequado, e a ser informado sobre os riscos do ambiente em relao, bem-estar e sobrevivncia, ao mesmo tempo que define suas responsabilidades e deveres em relao proteo, conservao e recuperao do ambiente e da sade.

O Programa de Sade da Famlia, os Grupos de Trabalho em Comisses de Sade, em nveis locais e nacionais, e instituies e organizaes pblicas e privadas, estruturadas para o que se denominou de desenvolvimento sustentvel, representaram avano importante na abertura de um canal de debates com a sociedade como um todo. Em todos os mbitos envolvidos, h participao de vrios setores, como categorias profissionais e de produtos e servios, movimentos sociais e sociedades civil e poltica. Portanto, uma demonstrao da diversidade de interesses e opinies que constituem uma dificuldade de consenso sobre estratgias a serem integradas a realidades regionais que se apresentam muito diferenciadas.

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A verificao dessas condies in loco, na regio da emergncia da hantavirose, denuncia a demanda crescente das comunidades, mesmo que tmida em algumas regies, por programas voltados ao cuidado com o ambiente, o que exige mais das equipes atuantes junto s mesmas e que carecem de formao mais especfica. Para reforar tal afirmao, a Resoluo n 287, de 8 de outubro de 1998, relaciona a participao de 14 categorias profissionais para fins de atuao do Conselho Nacional de Sade. So elas: assistentes sociais, bilogos, biomdicos, profissionais de educao fsica, enfermeiros, farmacuticos, fisioterapeutas, fonoaudilogos, mdicos, mdicos veterinrios, nutricionistas, odontlogos, psiclogos e terapeutas ocupacionais. Dentre esses profissionais, muitos esto envolvidos num crculo vicioso, onde a produo econmica responsvel diretamente pelo bem-estar e a qualidade de vida da regio. A agroindstria, base da economia local, encontra-se em crise no mercado consumidor interno e externo, e busca reduzir seus custos de produo, modelo integrado por pequenos produtores. Isto envolve corte de despesas com componentes de raes, medicamentos, tratamento de dejetos, suspenso de contratao e dispensas de pessoal. A imposio de benefcios negociados neste contexto econmico, como a permanncia da indstria na regio, a evitar problemas sociais com o desemprego resultante, enfraquece as foras mobilizadas na busca da sade ambiental, o que, por infortnio e de forma displicente, desconsidera as possibilidades da ocorrncia de novos agravos. Mesmo que se limite a caracterizao dos profissionais de sade aos dispositivos legais de seus respectivos Conselhos de Classe, encontra-se reafirmada a importncia de suas participaes na consolidao do SUS brasileiro, como determina a resoluo do Conselho Nacional de Sade (CNS, 1999). Esta afirmao no significa que novos postos devam ser criados para as categorias profissionais relacionadas ao setor sade. A perspectiva de que novas oportunidades para ampliao e troca de conhecimentos entre esses profissionais possam contribuir, na elaborao de modelos progressivos de ateno sade das populaes - estas to dinmicas quanto o ambiente natural e/ou modificado que ocupam e exploram.

Consideraes finais As modificaes ecolgicas e socioeconmicas so fatores que, de to conhecidos, esto sendo incorporados ao cotidiano como um acontecimento

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normal, fato bastante preocupante. Pesquisas direcionadas e limitadas discusso de dados so vistas como em camisas de fora, o que indiscutvel frente s exigncias institucionais que validam as polticas de ao na rea da Sade, o que por outro lado dificultado na rea ambiental, que no prioritria, como regra. O conhecimento deve transpor as disciplinas e atingir a vivncia da realidade social, sem medo de avanar nas dificuldades e na imprevisibilidade do ser humano, pois a partir deste olhar que as aes polticas devem acontecer. As questes ambientais devem ser focalizadas de forma mais aprofundada, e a prtica interdisciplinar, como estratgia baseada na Educao Ambiental, pode valorizar a compreenso legtima da relao homem-sadeambiente, atravs da observao a campo e confrontando-a com a teoria acadmica. Desta forma, a troca de conhecimento e as discusses entre diferentes reas de conhecimento, como Medicina Veterinria, Engenharia Agronmica e Zootecnia, que tratam de aspectos sanitrios fundamentais para a promoo e preveno da sade animal e humana, bem como da produo econmica em prol da sociedade, podero contribuir com a Medicina, a Enfermagem, a Nutrio, entre outras, na elaborao de outras estratgias que integralizem a ateno sade e participao social. O caso da emergncia da hantavirose, em Santa Catarina, identificou fatores que influenciaram na aproximao do homem a novos agentes infecciosos, salientando a despreocupao com o ambiente natural. A evidncia da insuficincia de aes do modelo atual de assistncia sade est, principalmente, no que se refere educao em sade e ambiente. A regra de responsabilizar um poder pblico debilitado conduz ineficincia constante de servios obrigatrios populao, permanecendo no discurso retrico de muitos. Na regio de estudo, o poder econmico mede foras com o poder pblico, o que no muito diferente de outras regies e dificulta a tomada de decises, acentuando problemas sociais j existentes. Uma possibilidade talvez seja utilizar representantes dos interesses econmicos de instituies privadas para auxiliar na orientao s comunidades. A criao de facilitadores no setor econmico para o controle ambiental poderia contribuir para a melhor produtividade, aliada ao convvio saudvel com o meio e um incremento na qualidade de vida. Mas isto no ocorreria de forma isolada, mas associado a aes de cidadania incorporadas a esse tipo de orientao. Programas relacionados ao desenvolvimento sustentvel, tambm, alm de assistirem aos pequenos produtores, poderiam orient-los para as questes

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ambientais relacionadas ao seu modo de vida e produo econmica, o que envolve profissionais veterinrios, agrnomos, zootecnistas, engenheiros florestais e demais categorias dedicadas s formas de utilizao de recursos naturais. Os estudos sobre o ambiente devem expandir-se e conciliar-se s cincias ambientais, abrangendo tambm os enfoques de outras reas, como a Antropologia, Psicologia, Economia, Engenharia e Direito. A integrao de diferentes saberes, aliada ao poder tcnico e poltico, para a reorientao dos servios s comunidades, refora a importncia da caracterstica interdisciplinar e multiprofissional na Sade Pblica. A reorientao dos servios de sade para superar as desigualdades na assistncia evidenciada pelas lacunas abertas com o aparecimento das doenas emergentes. Para tanto, uma reavaliao de valores dos profissionais inseridos nesses mesmos servios, e daqueles que se encontram margem deles, necessria. Os desafios nas prticas de assistncia populao incluem situaes de contato mais prximas s comunidades, estando alm daquelas praticadas nas instituies de ensino formal (formao de mdicos, dentistas, enfermeiras e tcnicos na assistncia clnica). Muito alm da tica disciplinar, seguem-se os valores de auto-estima, habilitao e capacidade de agir e reagir do ser humano, em suas diferentes representaes, tanto na oferta como na procura dos servios de assistncia, oferecidos tanto por instituies pblicas quanto pelas privadas. Tais valores tm uma preocupao cada vez maior, por ocasio do fenmeno da globalizao, no qual as desigualdades sociais e ambientais tendem a se intensificar pelos interesses econmicos de pases mais desenvolvidos, que futuramente podem surpreender na busca desenfreada e indiscriminada de recursos, como a gua potvel e novos medicamentos, em ambientes naturais que no lhes so exclusivos. Portanto, as decises sobre ambiente e sade, incluindo servios de obrigao do Estado e regidos por leis, devem ser priorizadas nas comunidades, assistidas por um sistema de sade diferenciado de orientao e ampliado a outros profissionais, como assistentes sociais, mdicos veterinrios e engenheiros agrnomos. Um franco exerccio de cidadania na construo de um indivduo consciente de suas posses, seus direitos e suas necessidades, num equilbrio que possvel no ambiente em que vive.

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NOTAS
Graduada em Medicina Veterinria pela Universidade para o Desenvolvimento de Santa Catarina; mestre em Sade Pblica pela Universidade Federal de Santa Catarina; especialista em Educao Ambiental pela Faculdade SENAC; membro da Comisso de Sade Pblica Veterinria (CRMV-SC). Endereo eletrnico: racs@anv.brte.com.br.
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Extrado da dissertao de mestrado intitulada Hantavirose em Santa Catarina: um estudo

epistemolgico da emergncia de uma zoonose. Programa de Ps-Graduao em Sade Pblica da Universidade Federal de Santa Catarina, sob orientao da Prf Dr Sandra Caponi.

ABSTRACT

Environmental Issues on Health Promotion: a Multi-Professional Action on Emerging Diseases The discussion on the emergence of health injuries preoccupies all health workers. In a review on the concepts of emerging disease, related to a concrete situation, the emergence of the Hantaviruses in the State of Santa Catarina, Brazil, the author highlights the need for focusing on environmental conditions in such situations. The best knowledge on environmental factors makes it possible to elaborate controlling and preventive policies. This enables the multi-professional action in providing community information, as the need for a differentiated assistance model. Key words: emerging disease; Hantaviruses; environmental education; popular education.

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