GUIA DE VALORACIN A TRAVES DE PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

IDENTIFICACIN PERSONAL
FECHA:___________
Nombre__________________________________ Sexo__________ Edad_________
Lugar de procedencia________________________ Escolaridad________________
Fecha de ingreso_____________ Servicio________________No. Cama___________
ENFERMEDAD ACTUAL
Diagnostico de ingreso____________________________
Razones para el ingreso________________________________________________
Tratamiento antes del ingreso ________________________________________
Inicio de la enfermedad _______________________________________________
El enfermo conoce su diagnostico? _______________________________________
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento ___________
Diagnostico actual ___________________________________________________
Tratamiento actual _________________________________________________
_____________________________________________________________________
1. Patrn percepcin-manejo de la salud
Conocimiento sobre actividades para mantener su salud
Cmo ha sido su salud en general?______________________________________________________
Qu cosas relevantes realiza para mantenerse sano?_________________________________________
___________________________________________________________________________________
Cree que estas cosas marcan una diferencia en la salud? (incluir si procede remedios populares
familiares)_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Consume:
Alcohol
Cigarrillos
drogas
Desde cuando__________________________Con que frecuencia __________________________
Conocimiento del dao que ocasiona _________________________________________________
Hbitos higinicos personales _______________________________________________________
Inmunizaciones ___________________________________________________________________
Realiza autoexmenes mamarios?___________ Frecuencia_______________________________
Ha sufrido accidentes? En casa
Conduciendo
En el trabajo
En el pasado le result fcil encontrar la forma de seguir las recomendaciones de su medico o enfermera? Si
No
en caso afirmativo por qu?__________________________________
Si procede Cul piensa que es la causa de esta enfermedad?_____________________________
___________________________________________________________________________________
Qu acciones llev a cabo cuando percibi los sntomas?________________________________
___________________________________________________________________________________
Cules fueron los resultados de dichas acciones?_______________________________________
___________________________________________________________________________________
Si procede qu cosas son importantes para Ud. Mientras est aqu?_______________________
___________________________________________________________________________________
Vivienda: Vive En Casa
Propia
Rentada
prestada
drenaje_________ agua potable________ energa elctrica________________ iluminacin________ventilacin
de la vivienda ___________ combustible con lo que cocina__________ caractersticas de
piso_______________Caractersticas de techo_________________disposicin de basura__________
Que tipo de animal domestico tiene en su domicilio

II Nutricional / metablico
INGESTION, DIGESTION, ABSORCION, METABOLISMO E HIDRATACION.
Peso________Talla_______________IMC________________
Apetito ___________________________Aumento /perdida de peso ________________________
En caso afirmativo,cuantificar.________________________________________________________
Alimentacin acostumbrada en el hogar por semana, especificar:
Frutas y verduras________________ Frecuencia ________________________________________
Productos de origen animal________ Frecuencia _______________________________________
Leguminosas _________________
Cereales

Frecuencia ________________________________________

___________________ Frecuencia _________________________________________

Restricciones dietticas (

) en caso afirmativo, especificar Cules?

Lpidos___ Carbohidratos___ Protenas________ Irritantes_______________________________

Vitaminas____ Minerales_____ Alimentos estimulantes_________________________________
Otros: ____________________________________________________________________________
Ingesta habitual de lquidos, especificar cantidad:
Agua___________

Refresco_____________ Caf__________

Aceptacin e ingesta de la dieta prescrita en la unidad hospitalaria (

T ______________________
) en caso negativo, especificar Por qu?

________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Ingesta de lquidos en 24 horas durante la hospitalizacin, especificar Cantidad?
___________________________________________________________________________________
Existencia de alergias o intolerancia alimentaria Si__No___ en caso afirmativo, especificar Cules?
Lactosa

Pescado

Mariscos

Huevos

Frutas

Chocolate

Otros: _____________________________________________________________________________
Estado de la mucosa oral_____________________________________________________________
Dientes: falta de piezas____ Prtesis_____Presencia de caries____
Encas__________________________________ Lengua ___________________________________
Labios_____________________________________________________________________________
Piel_______________________________________________________________________________
Lesiones: Mcula__Ppula__ Pstula__Vescula__lcera__Tumor___ Otro
Uas_______________________________________________________________________________
Cabello
Distribucin___ Uniformidad___Alopecia____ Insurtismo
Presencia de:
Anorexia
Vmitos
Nauseas
Polifagia
Disfagia
Polidipsia
Dolor gastrointestinal
_____________________________________________
Problemas cutneos (descripcin y localizacin)
Edema
___________________________ Heridas
_______________
Apositos ___________________________ Drenajes
________________
Vas intravenosas_____________________________________
Cantidad de lquidos que toma al da _____________________________________
Peso y estatura actuales______________________________________________________________
Temperatura___________________________________
Alimentacin parenteral_____________________________________________________________

3 Patrn Eliminacin
Patrn de eliminacin urinaria
Caractersticas de la orina: Color______________________ Olor ______________
Cantidad ____________en 24 hrs. Hbitos de eliminacin urinaria ____________
Medidas para facilitar la miccin _____________________________________
Presencia de:
Urgencia para orinar___Polaquiuria____Disuria____Hematuria
Incontinencia urinaria___Globo vesical____Obstruccin_____Glucosuria_______
Infeccin de V. Urin._____Nicturia_____Goteo________
Patrn de eliminacin intestinal
Caractersticas de las evacuaciones. Olor___________________ Color__________
Consistencia________________________
Hbitos de eliminacin intestinal en 24 horas________________________
Medidas para facilitar la defecacin ______________________________________
Presencia de:
Peristaltismo
Distensin abdominal
Incontinencia
Flatulencia
Dolor al evacuar
Fisuras
Hemorroides
halitosis
Ostomas
Presencia de drenajes____especificar__________________________________________________
Debilidad de los msculos abdominales___________________________________
Sudoracin excesiva?____________Problemas con el olor?_______________________________
4 .Patrn Actividad / ejercicio
Se siente con energa suficiente para las actividades requeridas /deseadas?
__________________________________________________________________________
Realiza algn ejercicio ________________________________________________
Actividades de tiempo libre _____________________________________________
Limitaciones para el movimiento ______________________________________
Capacidad percibida (cifrar el nivel) para:
Alimentarse____Cuidarse____Baarse____Movilidad general____Acicalarse____Cocinar____
Movilidad en la cama____Mantenimiento del hogar_____Vestirse___Comprar______
Nivel funcional de codificacin:
Nivel 0: Completo autocuidado
Nivel I: Necesita el uso de un equipo o dispositivo
Nivel II: Requiere ayuda o supervisin de otra persona
Nivel III: Requiere ayuda de otra persona (y equipo o dispositivo)
Nivel IV: Es dependiente y no colabora
EXAMEN
Capacidad demostrada (segn la codificacin anterior) para:
Alimentarse____Cuidarse____Baarse____Movilidad general____Acicalarse____Cocinar____
Movilidad en cama____Movilidad general_____Mantenimiento del hogar_____Vestirse___C
Marcha_____________________________________________________________________________
Postura________________Ausencia de alguna parte del cuerpo especificar______________________
Grado de movilidad (en articulaciones)____________________
Fuerza muscular:
___0: 0% de la fuerza muscular; parlisis completa
___1: No hay movimiento, la contraccin del msculo es palpable.
___2: Movimiento muscular completo contra la gravedad, con apoyo
___3: Movimiento normal contra la gravedad.
___4: Movimiento normal completo contra la gravedad y contra una resistencia mnima.
___5: Movimiento normal completo contra la gravedad y contra una resistencia completa.
Fuerza de las manos puede coger un lpiz?______________

Pulso (latidos / minuto) ____ritmo_____amplitud________

Respiraciones (por minuto) ___ritmo____ruidos respiratorios_______
Tensin arterial _________________
5.Patrn sueo-descanso
Generalmente, se encuentra descansado y preparado para las actividades de la vida diaria despus de
dormir?_________________________________________________________________
Cuantas horas duerme al da _______Tiempo que tarda en conciliar el sueo ______________
Despierta durante el sueo ____________________ Frecuencia ______________
Acostumbra algn mtodo para conciliar el sueo ________________________
Presencia de:
Insomnio
Bostezos
Pesadillas
Alucinaciones
Ojeras
Sonambulismo
Ronquidos
Terrores nocturnos
Enuresis
Factores que interrumpan su descanso y sueo ____________________________
Estrs____ Preocupacin____ Ruido____ Dolor____Condiciones climticas____ Otras:
Especificar_________________
DOMINIO 5 Percepcin/ Cognicin
Dificultad para or?___Ayudas para or?____Visin. Usa lentes?____ultima revisin?___
Cundo se los cambi por ultima vez?_______________________________________________
Nariz/ Olfatorios ______________Ayuda total ______Parcial________
Piel/ Tacto ___________________Ayuda total _______Parcial________
Entumecimiento Localizacin______Ayuda Total____Parcial________
COGNICION
Observar si existen:
Confusin aguda ___________________Cambios transitorios_________________
Actitud psicomotora______________________Escala de Glasgow_____________
Incapacidad para aprender____________Retener_____________Recordar_______
Alteracin de la interpretacin o respuesta a los estmulos ___________________
Seguimiento inexacto de las instrucciones ________________________________
Interpretacin inexacta del entorno _________Facilidad para distraerse _______
Algn cambio en la concentracin de memoria?_______________________________________
Tomar decisiones le resulta Fcil___difcil____
Cul es la forma ms fcil para usted de aprender cosas?________________________________
Alguna dificultad?_________________________________________________________________
Falta de atencin a los estmulos _____________________________________
Alteracin de las capacidades perceptuales_______________________________
Presencia de:
Hemiplejia
Ceguera unilateral
cuadriplejia paraplejia
Enf. Neurolgica
Traumatismos
Falta de orientacin respecto a:
Tiempo
Espacio
Persona
Desorientacin en ambientes conocidos ____________ Desconocidos__________
Presencia de:
Cefalea
Vrtigos
Paresias
Dolor

Alteraciones en el lenguaje
Mov. Coordinados

Alteracin en la atencin_____________________________________________
Comunicacin
Atencin a mensajes verbales ___________________________________________
Percepcin correcta de mensajes verbales _________________________________

Incapacidad para hablar _____________ Negativa voluntaria para hablar _____

Expresin de mensajes: Claros
Concisos
Comprensivos
7 Patrn Auto percepcin-autoconcepto
Cmo se describe a si mismo?_______________________________________________________
La mayor parte del tiempo se siente a gusto (o no tan a gusto) consigo mismo?_____________
___________________________________________________________________________________
ha habido cambios en su cuerpo o en las cosas que puede hacer?_________________________
Representa un problema para Ud.?___________________________________________________
Cambios en los sentimientos hacia s mismo o hacia su cuerpo(desde que empez la
enfermedad)_______________________________________________________________________
Qu cosas le hacen frecuentemente enfadar?_________________aburrir?___________________
sentir miedo?__________________________ansiedad?____________________________________
Depresin?____________________________No se siente capaz de controlar las cosas?_______
___________________________________________________________________________________
Qu le ayuda?_____________________________________________________________________
alguna vez ha perdido la esperanza?_________________________________________________
EXAMEN
Contacto visual__________lapsos de atencin___________________________________________
Patrones de voz y conversacin_______________________________________________________
Postura corporal____________________________________________________________________
Cliente nervioso (5) o relajado(1); puntuacin de 1 a 5.
Alteraciones sensoperceptivas ________________________________________
8Patrn Rol/ Relaciones
Vive solo?____Con la familia?_______________Diagrama familiar______________________
___________________________________________________________________________________
Ha habido algn problema familiar que le haya resultado difcil de tratar?(dentro del ncleo o con otros
familiares?_________________
La familia u otros dependen de usted para alguna cosa?________________________________
Si procede. cmo vive la familia / otros su enfermedad /hospitalizacin?_____________
___________________________________________________________________________________
Si procede tiene problemas con sus hijos?_____________________________________________
Dificultad para tratar con ellos?______________________________________________________
Pertenece a algn grupo social?__________Tiene amigos prximos?_____________________
Se siente solo?________________con que frecuencia?___________________________________
En el trabajo generalmente las cosas marchan bien?_____________________________________
En la escuela?_____________________________________________________________________
Si procede. Los ingresos son suficientes para cubrir las necesidades?______________________
Se siente parte o aislado del lugar donde vive?__________________________________________
9 Patrn Sexualidad
Mujer
Menarquia __________
Das por ciclo__________
FUM______________
Existe alguna disfuncin sexual_____________ Cual?______________
Practicas sexuales________________ IVSA _____________No. de parejas _______
Practica algn mtodo de Proteccin ___________Cual?____________
Fecha de la ultima toma de Papanicolaou ________________
Autoexploracin de mamas __________________________
No. de Embarazos _______________ Partos _______________ Cesreas ______abortos___
No. de hijos _____________________
Presencia de dismenorrea______________
Problemas de identidad sexual___________________________________
Hombre
Existe alguna disfuncin sexual_______ cual?_______________
Autoexploracin de testculos_______________

Ultima fecha de examen de prstata________________________

Practicas sexuales _________IVSA_____________No. de parejas_________________
Practica algn mtodo de proteccin____________________
Problemas de identidad sexual _______________________________________
10. Patrn adaptacin-tolerancia al estrs
Algn cambio importante en su vida en el ltimo / dos aos?_________________crisis?____
Quin le resulta de ms ayuda para entablar una conversacin?__________________________
Est a su disposicin ahora?_________________________________________________________
Est tenso o relajado la mayor parte del tiempo?_______________________________________
Cundo est tenso, que le ayuda?____________________________________________________
Utiliza medicinas, drogas o alcohol para relajarse?_____________________________________
Cuando (si) ha habido grandes problemas (Cualquier problema) en su vida, cmo los ha tratado?
___________________________________________________________________________
En la mayor parte del tiempo, esta /s forma / s ha /n tenido xito?______________________
11. Patrn valores-creencias
Generalmente, consigue en la vida las cosas que quiere?____________________________________
Tiene planes de futuro importantes?____________________________________________________
La religin es importante en su vida?________Si procede, le ayuda esto cuando surgen las dificultades?
________________________________________________________________________
Si procede, su estancia aqu, podra interferir con alguna prctica religiosa?______________________
Existencia de conflictos internos sobre creencias ( ) en caso afirmativo especificar. Cules?
_________________________________________________________________________________________
____________________________________________
Existencia de incapacidad para realizar prcticas religiosas habituales ( ) en caso afirmativo, especificar Por
qu?____________________________________________
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Mitos y creencias del usuario/ familia relacionados con el cuidado de la salud, especificar
_____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Ayuda que la enfermer@ puede brindarle, especificar __________________________
______________________________________________________________________