Complicaiile DZ

Acute - comele - hiperglicemice - hipoglicemic - infeciile Cronice - microangiopatice - macroangiopatice - neuropatice - cetoacidozic - hiperosmolar - lactacidemic

URGENELE HIPERGLICEMICE N DIABETUL ZAHARAT

CETOACIDOZA DIABETIC STAREA HIPERGLICEMIC HIPEROSMOLAR elemente comune: - insulinodeficiena
- hiperglicemia deshidratare Cetoacidoza diabetic - insulinodeficien absolut + hormonilor de stres - cetoz, acidoz Starea hiperglicemic hiperosmolar - insulinodeficien relativ - hiperosmolaritate - fr cetoz, fr acidoz

CETOACIDOZA DIABETIC
Cauze:
Insulinodeficiena absolut - ntreruperea insulinoterapiei
- cetoacidoz inaugural (20%)

Insulinodeficiena relativ - afeciuni intercurente/coexistente:

infecioase (pneumonii, infecii urinare, sepsis) accidente vasculare cerebral infarctul miocardic acut pancreatita acut embolia pulmonar ocluzia intestinal, tromboza a. mezenterice gangrena diabetic - endocrinopatii: tireotoxicoza, sindromul Cushing, acromegalia - iatrogen (corticoizi, simpatomimetice) - sarcin, stres

TRIADA CETOACIDOZEI DIABETICE

Acidoz metabolic
acidoza lactic acidoza uremic acidoza hipercloremic acidoza drog-indus

Hiperglicemie
diabet zaharat HHS STG hiperglicemia de stres

Cetoacidoza diabetic

Cetoz
cetoza alcoolic cetoza de foame
Kitabchi AE i colab, 2001

CETOACIDOZA DIABETIC

Mecanisme implicate n geneza comei ceto-acidozice

Lipoliz

Insuficien absolut sau relativ de insulin

Proteoliz

Hiperproducie de corpi cetonici

Accelerarea glicogenolizei i neoglucogenozei

Acidoz metabolic

Eliberarea de alanin i ali aminoacizi

Hiperglicemie i glicozurie

Pierdere de ap, K+ PO-4, baze tampon

Creterea ureei

Poliurie osmotic

Hiperosmolaritate

Deshidratare Colaps Aritmie

Sete

COM

Polidispsie

CETOACIDOZA DIABETIC CETOACIDOZA DIABETIC Moderat Glicemia (mg/dl) pH arterial RA (mEq/l) cc urinari cc serici Osmolalitatea seric Gaura anionic Starea de contien Deficite hidric Na+ ClK+ PO4 250 mg/dl 7,25 - 7,30 15 20 + + variabil 14 vigil Avansat (precom) 250 mg/dl 7,00 - 7,24 10 - 15 + + variabil 14 vigil/astenic Sever (com) 250 mg/dl 7,00 10 + + variabil 14 obnubilat/rar com

10% din greutate = 6 8 litri 7-10 mEq/kg = 350 700 mEq/l 3-5 mEq/kg = 200 700 mEq/l 3-5 mEq/kg = 210 770 mEq/l 5-7 mEq/kg = 350 500 mEq/l

CETOACIDOZA DIABETIC ESTE O URGEN MAJOR! Cetoacidoza diabetic poate ucide dar moartea poate fi prevenit prin: Diagnostic precoce Monitorizare Aplicarea ghidurilor terapeutice

TRATAMENTUL URGENELOR HIPERGLICEMICE

HIDRATARE INSULIN POTASIU GLUCOZ (GIK) Terapie adiional (antibioterapie, O2, etc) Bicarbonat

Fosfat

Kahn CR, 2000

TERAPIA DE REHIDRATARE LA PACIENII CU CETOACIDOZ DIABETIC

SF n primele 4 ore SG la glicemie 250 mg/dl
Ora Prima h 1h A 2-a or A 3-a or A 4-a or A 5-a or Total primele 5 ore Orele 6-12 Volum 1litru 1l 500 ml - 1l 500 ml 1l 500 ml 1l 3,5 5l 250 500 ml/h
Joslins Diabetes Mellitus, 2005

TERAPIA CU INSULIN
Iniial 6-10 U insulin rapid iv (sau 0,1 U/kg) Se evalueaz glicemia la fiecare or Scderea glicemiei cu 10% din valoarea iniial (70 mg/or) Lips de rspuns mrire doza de insulin Scdere prea brusc 0,05U/kg/or

TERAPIA CU POTASIU
Se monitorizeaz la 1-2 ore K+ 3,5 mmol/l se administreaz 40 mmol/h (diureza prezent) K+ = 3,5-4,5 mmol/l se administreaz 20 mmol/h K+ = 4,5-5,5 mmol/l se administreaz 10 mmol/h K+ 5,5 mmol/l se ntrerupe administrarea K+

ALTE TERAPII
bicarbonatul - cu pruden - la pH 6,9 7 Glicemia 250 mg/dl soluie GIK la pacienii cu hiperosmolaritate: soluii hipoosmolare, heparin TA 100 mmHg dup 2 ore de perfuzie soluii coloidale Sonda gastric, sond urinar

TRATAMENTUL CETOACIDOZEI - complicaii i efecte adverse Hipoglicemia (glicemie 50 mg/dl) monitorizare glicemie,
doze mici de insulin, soluii GIK;

Hipokalemia (K+ 3 mEq/l) monitorizare ecg, laborator din or

n or;

Alcaloza metabolic ;acidoza paradoxala a lcr utilizare

prudent a bicarbonatului;

Insuficiena cardiac congestiv monitorizare fluide, diurez,

dispnee, raluri pulmonare, msurare PVC;

Recurene de cetoacidoz insuficiena tratamentului insulinic; Edem cerebral evitat prin insulinoterapie n doze mici, pruden
n adm. bicarbonatului i a sol. hipotone;

Alte complicaii AVC, IMA, nefropatie acut tubulointerstiial,

colaps, tromboembolii, aspiraia de coninut digestiv, sindrom de detres respir., infecii.

Coma hiperosmolar
Definiie Osmolaritate plasmatic > 350 mOsm/l Glicemie > 600 mg/dl pH > 7,25 HCO3 > 15 mEq/l Semne de deshidratare masiv Frecven - 10% din comele diabetice hiperglicemice

FORMULE NECESARE
Osmolaritatea plasmatic: 2[Na+ (mEq/l) + K+ (mEq/l)] + glicemia (mmol/l) + ureea (mmol/l) Gaura anionic: (Na+ + K+) (Cl- + HCO3- ) = 16

Fiziopatologie

Tablou clinic
Teren Factor predispozant - ASC alterare sistem osmoreglare Debut Etapa premonitorie Factor declanant - deshidratare hiperton - pierderi cutanate i pulmonare - pierderi digestive - pierderi renale - hiperglicemie marcat

 Metabolismul hidroelectrolitic Metabolismul apei - deshidratare global cu hipertonie - deshidratare predominant intracelular - rar colaps
Metabolismul sodiului - Na - natriuria ( < 20 mEq/24h ) Metabolismul potasiului - deficit: 400 - 1000 mEq - prin - poliurie osmotic - hiperaldosteronism

Alte investigaii
Rx toracic
Ecografie abdominal CT

RMN
ECG

Diagnostic pozitiv
Hiperosmolaritatea plasmatic Hiperglicemie Semnele unei deshidratri profunde Semne neurologice Absena respiraiei Kussmaul Absena mirosului acetonemic al respiraiei Absena CC urinari

Diagnostic diferenial

Coma diabetic cetoacidozic Lipsesc: - respiraia Kussmaul - mirosul de aceton al expirului - CC urinari Coma lactacidemic Comele cerebrale primitive

Complicaii
Complicaii legate de deshidratare - tromboze venoase arteriale - CID - hTA sever colaps - necroz tubular IRA Complicaii legate de tulburrile electrolitice - hipopotasemia - hipernatremia Complicaii nervoase - hemoragii cerebrale - edemul cerebral

Tratament
Reechilibrare hidroelectrolitic - soluii utilizate - cantitate - ritm de administrare - monitorizare debit urinar - PVC Dac TA : SF, HHC, sol. macromoleculare, snge, plasm Insulinoterapia Soluii de potasiu Heparina Antibiotice Tratamentul factorilor precipitani Dializa extrarenal

Regulile jocului metabolic

1. Menine glicemia la o valoare ct mai constant 2. Asigur, pentru situaiile de urgen, o surs de energie (glicogenul) care s poat fi rapid folosit pentru fug sau lupt 3. Nu irosi nimic, f rezerve de combustibil (grsimi i proteine) n perioadele de bunstare 4. Folosete orice tertip pentru a menine rezervele proteice
Cahill GF. Diabetes 1971; 20: 785-799

Factorii glucoreglatori
Hormoni - glucagon - adrenalina - STH - cortizol Neurotransmitori Substraturi sau intermediari metabolici - glucoza - AG neesterificai

Valorile normale ale glicemiei :

In plasm: A jeun: < 100 mg/dl ( 5,6 mmol/l)

La 2 ore post-prandial: < 140 mg/dl (7,8 mmol/l) In snge capilar: A jeun: 70-90 mg/dl (4,0-5,0 mmol/l) La 2 ore post-prandial:70-135 mg/dl (4,0-7,5 mmol/l)

Hipoglicemie: glucoza plasmatica < 50 mg/dl(2.8 mmol/l)

Hipoglicemiile
Definiie scderea valorilor glicemiei sub 60 mg/dl n plasma venoas (sub 50 mg/dl n sngele venos total) Prevalen Clasificare - uoare - medii - severe Cauze - exces de insulin sau de ADO secretagoge - scderea aportului glucidic - efort fizic excesiv - consumul de alcool

Coma hipoglicemic -Regula treimilor

1 din 3 pacieni are o com hipoglicemic la un moment dat n via

1 din 3 dintre acetia (10% din total) a avut o com n ultimul an 1 din 3 dintre acetia (2-3% din total) are o perturbare sever a activitii zilnice prin come hipoglicemice recurente
Gale EAM. Diabetes 1985; 934-937

Frecvena i impactul clinic al hipoglicemiilor

Pacienii cu DZ 1 cu un bun control glicemic - numeroase episoade de hipoglicemii asimptomatice - glicemii < 50-60 mg/dl 10% din timp - 2 hipoglicemii simptomatice / sptmn - o hipoglicemie sever / an 2-4 % din decesele pacienilor cu DZ 1 determinate de hipoglicemie Date mai puine pentru DZ 2 risc de 10 X mai mic

Factori de risc pentru hipoglicemia diabeticilor

Exces de insulin (sau ADO secretagoge) Aport alimentar insuficient de glucide Scderea produciei endogene de glucoz

(alcool)
Creterea utilizrii glucozei (efort fizic) Creterea sensibilitii la insulin Scderea clearance-ului de insulin (IRC)

 Mecanismele de aprare mpotriva hipoglicemiei - scderea secreiei de insulin - creterea secreiei pancreatice de glucagon - stimulare simpatic secreiei de catecolamine - creterea secreiei de cortizol i h. de cretere
Simptome - periferice - centrale Cazuri particulare - hipoglicemiile necontientizate - hipoglicemiile nocturne

Hipoglicemiile nocturne
Apar la 10 56 % dintre diabetici Sunt asimptomatice n 25 70 % din cazuri Pot dura pn la 6 ore Momentul apariiei depinde de - regimul de insulin - ora mesei de sear

Tattersall RB. Hypoglycaemia in Clinical Diabetes 1999; 58-62

Pragurile glicemice
~ 83 mg/dl - secreia de insulin
~ 68 mg/dl - secreia de glucagon i adrenalin

~ 67 mg/dl - secreia de STH

~ 58 mg/dl - secreia de cortizol ~ 54 mg/dl - apar simptomele de hipoglicemie ~ 49 mg/dl - apare disfuncia cognitiv

Manifestri clinice de hipoglicemie

Simptome adrenergice Simptome de neuroglicopenie
Transpiraii profuze Palpitaii Tremurturi Foame Somnolen, confuzie Dificulti de concentrare, de coordonare i de vorbire Tulburri de comportament Convulsii, com agitat

Manifestri clinice de hipoglicemie

Fletcher & Campbell (1922) Transpiraii Tremurturi Diplopie Foame excesiv Hepburn (1993) Transpiraii Tremurturi Tulburri de vedere Foame

Tahicardie
Dizartrie, afazie Stri confuzive, dezorientare

Palpitaii
Tulburri de vorbire Tulburri de concentrare

Diagnosticul hipoglicemiei
Simptome i semne nespecifice necesar documentarea nivelului glicemic sczut Triada Whipple: - simptome compatibile cu hipoglicemia - concentraia glucozei n plasm - dispariia simptomelor dup ce nivelul glicemiei este readus la normal

STADIALIZAREA HIPOGLICEMIILOR
Usoare( 60 mg/dl mg/dl) Clinic- aparitia simptomelor de alarma:transpiratii, palpitatii, tremor,foame exagerata Medii( 60-50 mg/dl): Clinic- semne de neuroglicopenie:vertij, somnolenta, confuzie,tulburari de vorbire,tulburari de comportament Severe(glicemie <25 mg%): convulsii,coma

Morbiditile asociate hipoglicemiei

Creier - efecte psihice - efecte neurologice Cord - ischemie miocardic, infarct - aritmii Ochi - hemoragii vitreene - agravarea retinopatiei Altele - accidente (inclusiv rutiere) - hipotermie

Complicaiile hipoglicemiilor

Accident vascular cerebral

Infarct de miocard Tulburri funcionale cerebrale minore

Encefalopatia posthipoglicemic
Hemoragii retiniene masive Decerebrare

Tratamentul hipoglicemiilor
Tratament preventiv educaia pacientului diabetic
Tratament curativ - hipoglicemiile uoare i medii - glucide rapid + lent absorbabile - hipoglicemiile severe - glucoz i.v. - glucagon - glucide rapid + lent absorbabile

PACIENT CONSTIENT: -GLUCOZA ORALA 20-30 g -ZAHAR

PACIENT COMATOS: -SG 33 % 30-50 mL I.V. -GLUCAGON I.M.,S.C.

VERIFICA GLICEMIA PESTE 15-20 MIN COMA: I.V. SG 10 % SPITALIZARE PACIENT CONSTIENT: STABILIREA CAUZEI, RE-EDUCARE

Fiziopatologia contrareglrii glicemice la diabetici

Absena scderii concentraiei de insulin

Dispare rspunsul secretor n glucagon

Scade rspunsul secretor n adrenalin

Cercul vicios al hipoglicemiei repetate

Hipoglicemia

Crete vulnerabilitatea la episoadele viitoare

Scade rspunsul fiziologic la hipoglicemie

Scade vigilena in recunoaterea hipoglicemiei

Cryer PE. Diabetes 1992; 41: 255260

100

Sweating and/or tremor

50

0 Patients (%) 100 Severe hypoglycaemia without warning

50

0 0-9 10-19 20-29 30-39 40

Duration of diabetes (years)

Frier BM, Fisher BM. Hypoglycaemia in Clinical Diabetes 1999; 121

Perros P, Dearz IJ. Hypoglycaemia in Clinical Diabetes 1999; 201

Factori de risc
DZ 1:
Doza inadecvata de insulina, sulfonilureice Aport insuficient de glucide, nerespectarea orarului meselor Efort fizic Tulburari de absorbtie ( gastropareza, diaree neuropata) Consum de alcool; Unele medicamente Boli endocrine concomitente Insuficienta renala, neuropatia autonoma

DZ 2
Varsta Boli cardio-vasculare Insuficienta renala Reducerea consumului de alimente Consum de alcool Medicamente concomitente

Diagnostic diferential
COMA HIPO
Se instaleaza brusc Precedata de semne autonome si/sau neuroglicopenice Ex. clinic: -coma agitata, convulsii - tegumente umede - tahicardie, hipertensiune - Respiratie superficiala tip Cheyne-Stookes,fara acetona - ROT vii, Babinski bilateral Biologic: glicemie < 60 mg/dl,absenta acidozei I glicozuriei

COMA HIPER
Se instaleaza pe parcursul mai multor ore sau zile Polidipsie, poliurie, polifagie, scadere ponderala Ex. clinic: - Semne de deshidratare:tegumente si mucoase uscate,hipotonie, hipotensiune, ROT diminuate - Dispnee Kssmaull, halena de acetona Biologic:hiperglicemie, acidoza marcata, cetonurie, glicozurie

Infeciile
Frecvente la diabeticul dezechilibrat

Predispoziia ctre infecii explicat prin modificri legate de hiperglicemie:

- mobilizrii i chemotactismului leucocitar

- capacitii fagocitare a polimorfonuclearelor

- capacitii bactericide a polimorfonuclearelor - funciilor monocitare

 Infecii puternic asociate diabetului (quasi-specifice), severe, dar foarte rare: - mucormicozele - otita extern malign - pielonefrita emfizematoas - colecistita emfizematoas Infecii postterapeutice: - abcese insulinice (rare), infecii asociate transplantului renal, dializei peritoneale, hemodializei Infecii nespecifice asociate DZ: - infecii urinare: cistite, pielonefrite, abcese renale/perirenale - infecii respiratorii - infecii cutanate, mucoase, ale esutului celular s.c. - altele: fasceita necrozant, gangrena Fournier a organelor genitale

COMPLICATII CRONICE ALE DIABETULUI ZAHARAT

Microvasculare specifice: Retinopatia diabetica Nefropatia diabetica Neuropatia diabetica Macrovasculare:ateroscleroza cu diverse localizari(cerebrale, coronariene,periferice) Mixte: piciorul diabetic

Etiopatogeneza complicatiilor cronice ale diabetului zaharat

Factori implicati: Predispozitia genetica Durata de evolutie a diabetului Controlul metabolic Mecanisme patogenice: Glicozilarea proteinelor Activarea caii poliol Cresterea producerii de radicali activi(stress oxidativ) Modificari hemoreologice

Glicozilarea neenzimatic a proteinelor

Proporional cu - conc. glucozei din sg. - durata meninerii ei Glucoz + Protein Baz Schiff Produs Amadori AGE (advanced glycation end-products) - stabili - se acumuleaz ca atare ( RD, ND, mbtrnire ) - au locusuri specifice de aciune - pot fi identificai n diferite structuri datorit fluorescenei lor caracteristice

 Glicozilarea proteinelor - structurale (vase, nervi, ficat, piele)

- plasmatice
Glicozilarea lipoproteinelor - catabolismul LDL - catabolismul HDL

AGE sinteza IL-1 proliferarea Fb, CMN, cel.

mezangiale, endoteliale procese degenerative sinteza proteoglicanilor purttori de sarcini electrice

efecte negative asupra fen. de atracie/respingere

intermolecular Proteinele glicate mai susceptibile la stress-ul oxidativ

Glicozilarea enzimatic a proteinelor

Glicozilarea proteoglicanilor (vase, nervi, MBG) Glicozilarea colagenului - piele: ngroare, tulburri trofice cutanate - gingii: parodontopatie - muchi i tendoane: cheiro-artropatie mobilitii articulare - inim: cardiomiopatie - nervi - cristalin - ficat

Calea poliol
Glucoza extracelular

glucoza intracelular
aldoz-reductaz

sorbitol
sorbitol-dehidrogenaz

osmolaritatea intracelular mioinozitolul intracelular potenialul redox intracelular

fructoz

Stress-ul oxidativ
Radicalii oxizi: oxigenul atomic, H2O2, radicalul hidroxid Substanele antioxidante primare: - procese enzimatice: SOD, catalaz, Se-glutation-peroxidaz - procese neenzimatice: - antioxidani liposolubili: vit. E, A - antioxidani hidrosolubili: vit. C, glutationul, acidul uric - prot. plasmatice antioxidante: transferina, ceruloplasmina Substanele antioxidante secundare: - refacerea ADN oxidat: NAD, vit. B12, folat, endonucleaze - refacerea lipidelor oxidate: fosfolipaz - refacerea proteinelor oxidate: enzimele proteolitice

 La diabetici: substanele oxidante capacitatea antioxidant Hiperglicemie autooxidare a glucozei formarea de radicali liberi OH- altereaz acizii nucleici, lipide, proteine

Peroxidarea LDL favorizeaz ATS

Oxidarea lipidelor - circulante - din mbr. celulare - din teaca de mielin

Modificri hemoreologice i hemostatice

Rol important n apariia complicaiilor macrovasculare

Factorii procoagulani Hiperreactivitate plachetar

Factorii antitrombotici

heparansulfatului
prostaciclinei proteinei C trombomodulinei fibrinolizei

sinteza de Tx plachetar
Fibrinogenul Fact. von Wilebrandt

Factorii VII, VIII, X

Clasificarea retinopatiei diabetice

RD neproliferativa:microanevrisme,exudate dure,microhemoragii - Control oftalmologic la 1 an RD cu interesare maculara:maculopatie ischemica sau edematoasa cu/fara leziuni de fond -control FO la 3-4 luni RD preproliferativa:exudate moi, hemoragii Control FO la 2-3 luni RD proliferativa:neovase Control FO la 2-3 luni Boala oculara avansata:dezlipire de retina,rubeosis iridis, glaucom neovascular

SCREENING-UL RETINOPATIEI DIABETICE

TIPUL DIABETULUI PRIMUL EX. FO EXAMINARE DE RUTINA

DZ 1
DZ 2 GRAVIDA DIABETICA

3-5 ani de la diagnostic

Anual

La momentul Anual diagnosticului Preconception al si in timpul primului trimestru In functie de rezultatul la prima examinare

ISTORIA NATURAL A ND

n DZ 1: - evoluia ND: bine definit - Mogensen: 5 stadii

n DZ 2: - evoluia ND: mai puin bine caracterizat Momentul debutului ? Ali factori (HTA, vrsta etc.) Mortalitate cardiovascular crescut

STADIALIZAREA ND
Cea mai simpl clasificare - 3 stadii: - ND incipient (microalbuminurie) 5-15 ani - ND patent (macroalbuminurie) 5-10 ani - boal renal terminal 3-6 ani DZ 1: Mogensen, 1983 clasificare n 5 stadii (revizuit n 1999 i n 2000)

STADIUL I HIPERFUNCIE I HIPERTROFIE RENAL

Apare de la diagnosticarea DZ Reversibil cu un bun control glicemic cu 20-50 % a RFG (>150 ml/min/1,73 m2) Dup echilibrare metabolic: 50% - FG se normalizeaz 50% - hiperfiltrare glomerular microalbuminurie Microalbuminurie tranzitorie n dezechilibru glicemic, efort fizic excesiv, diet hiperproteic Modificri structurale: dimensiunilor rinichilor i a glomerulilor TA normal

STADIUL II SILENIOS, NORMOALBUMINURIC

Apare n primii 5 ani de la diagnosticarea DZ 30-50 % trec n stadiul III dup 5-7 ani de la debutul bolii PBR: ngroarea MB glomerulare expansiune mezangial RFG se menine crescut (cu 20-50 %) REUA normal TA normal

STADIUL III NEFROPATIA DIABETIC INCIPIENT

Apare dup 6-15 ani de la debutul DZ Progresie oprit sau ncetinit prin controlul glicemiei i al TA Microalbuminurie persistent (30-300 mg/24 ore) predicie pentru apariia proteinuriei RFG este , dar cu 3-5 ml/min/an TA normal sau uor ( cu 3 mm Hg/an) Modificrile morfopatologice se accentueaz + obstrucii glomerulare

STADIUL IV NEFROPATIA DIABETIC PATENT SAU CLINIC MANIFEST

Apare dup 15-25 ani de la debutul DZ Proteinurie clinic (albuminurie > 300 mg/24 ore) FG progresiv (cu 8-12 ml/min/an) 3 substadii: - precoce (FG > 130 ml/min) - intermediar (FG < 100 ml/min) - avansat (FG < 70 ml/min) HTA ( cu 5 mm Hg/an) Morfopatologic: scleroz glomerular progresiv distrucie treptat a masei renale Controlul glicemiei i al TA ncetinete progresia afectrii renale

STADIUL V INSUFICIENA RENAL CRONIC TERMINAL

Apare dup 25-30 ani de evoluie a DZ Proteinuria variabil Eliminarea de uree urinar < 10 g/24 ore FG < 10 ml/min TA constant Morfopatologic: ocluzii ale glomerulilor i leziuni importante ale acestora

ROLUL DIAGNOSTICULUI CLINIC N DEPISTAREA PRECOCE A ND

Valori ale TA: ameeli, cefalee, acufene, fosfene Edeme Sughi apetitului, greuri, vrsturi diurezei, urini colorate, tulburi, cu depozit gros Halena uremic Anemie: paloare, astenie fizic Semne de insuficien cardiac Prezena altor complicaii ale diabetului: retinopatie, macroangiopatie, neuropatie numrului de hipoglicemii nejustificate i necesarului de insulin

V. SCREENING-UL PENTRU MICROALBUMINURIE

Se recomand a se face anual, ncepnd de la: - pubertate sau dup 5 ani de la debutul DZ 1 - diagnosticarea DZ 2, dup ce s-a realizat echilibrul glicemic i s-a exclus proteinuria clinic
Min. 3 determinri n decurs de 3-6 luni - microalbuminurie persistent 2 din 3 determinri ntre 20-200 g/min

EVOLUIA N TIMP A FILTRATULUI GLOMERULAR I A ELIMINRII URINARE DE ALBUMIN

VI. SEMNIFICAIA CLINIC A EUP

DZ 1 - element de predicie pentru ND patent

DZ 2 - marker al apariiei ND - predictor independent al evenimentelor cardiovasculare - afectare vascular extins - corelaie cu factorul von Willebrand - corelaie cu hiperhomocisteinemia

Factorii patogenici ai neuropatiei diabetice i relaiile dintre ei

Factori genetici/imunologici

H I P E R G L I C E

Patologie capilar Alterarea coagulrii Alterarea proprietilor reologice ale sngelui Glicozilarea proteinelor Glucoza endoneural Fructoza Disfuncie axoglial fluxul sanguin n vasa nervorum Atrofie axonal Leziuni funcionale sau/i structurale ale neuronilor Demielinizare segmentar

Alterarea proceselor axoplasmatice

M
I E

Acumularea de sorbitol

Peroxidarea lipidelor

Tipuri majore de neuropatie clasificare funcie de etiologie

1. Neuropatie asociat cu afeciuni metabolice
2. 3. 4. 5. 6. Polineuropatii asociate cu expunerea la substane toxice exogene Polineuropatii asociate cu infecii Polineuropatii asociate bolilor sistemice Polineuropatia ischemic Polineuropatia alergic

Kempler P, 1997

Neuropatie asociat cu afeciuni metabolice

- neuropatie diabetic - alcoolic - uremic - polineuropatia din sarcin - distrofia - polineuropatia din: - deficit de vit. B - malabsorbie - disproteinemie - sindrom paraneoplazic
Kempler P, 1997

Clasificarea neuropatiei diabetice

Neuropatia subclinic Neuropatia clinic

Periferic Vegetativ (autonom)

CLASIFICAREA SI STADIALIZAREA NEUROPATIEI DIABETICE

ADA: Consensus San Antonio
Neuropatia subclinica Teste de electrodiagnostic anormale 1.viteza de conducere nervoasa scazuta 2.amplitudine scazuta a potentialului de actiune evocat muscular sau nervos Testare cantitativa senzoriala anormala 1.vibratorie/tactila 2.termala cald/rece 3.altele Teste ale functiei autonome anormale 1.aritmie sinusala scazuta (rata variatiei frecventei cardiace) 2.functie sudomotorie scazuta 3.latenta pupilara crescuta

Neuropatia clinica
Neuropatia difuza 1.polineuropatie senzoriala si motorie simetrica distala a.neuropatia primitiva a fibrelor mici b.neuropatia primitiva a fibrelor mari c.mixt 2.neuropatia autonoma a.functie pupilara anormala b.disfunctie autonoma sudomotorie c.neuropatie autonoma genito-urinara d.neuropatia autonoma gastrointestinala e.neuropatia autonoma cardiovasculara f.hipoglicemia neconstientizata

Stadializarea neuropatiei (dupa DYCK)

- stadiul 0 (fr neuropatie): nici un simptom i mai puin de 2 anomalii la teste (incluznd funciile autonome); - stadiul I (neuropatie asimptomatic): nici un simptom dar 2 sau mai multe anomalii la testarea funcional; - stadiul II (neuropatie simptomatic): simptome de grad mic i 2 sau mai multe anomalii funcionale: - stadiul III (neuropatie invalidant): simptome invalidante i 2 sau mai multe anomalii funcionale.

Istoria naturala a polineuropatiei diabetice

Factori metabolici (Hiperglicemia) Factori metabolici (Hiperglicemia) 10x103 Factor vascular Neuropatia dureroasa Neuropatia algica

Denst 8 fibre nervoase 6

Hiperglicemia Neuropatia hiperglicemica neuropatia

Hiperalgezia Alodinia Hipoestezia partiala Neuropatia posttratament

Neuropatia nedurer Neuropatia nedureroasa Pierderea sensibilitatii Ataxia Insuficienta autonomica severa

Punct de ireversibilitate

Fact. fizici si chimici Factori neurotrofici defectivi >15 Avansat Avansat

2-5 Debutul DZ Debutul DZ

5-10 Asimptomatic Asimptomatic Ani

10-15 Simptomatic Simptomatic

Polineuropatia distal simetric

Cea mai frecvent Tulburri de sensibilitate (hiperestezie sau hiposensibilitate) Membrele inferioare Evoluie centripet Disestezie Anestezie dureroas Agravare nocturn Semne de disfuncie vegetativ Piele uscat / aspect pseudo-inflamator Sensibilitatea vibratorie / proprioceptiv Atrofie i hipotonie muscular

Neuropatia diabetic acut

Rar, dar caracteristic DZ Instalare acut Dureri intense n membrele inferioare Caexie neuropat Insomnie Depresie Impoten

Neuropatia diabetic hiposenzitiv

Lipsesc acuzele subiective Scdere / dispariie a sensibilitii dureroas, termic, vibratorie Alterare variabil a funciilor vegetative VCN Risc de leziuni cutanate Evaluare cantitativ: determinarea pragului de electropercepie

Neuropatia motorie proximal a membrelor inferioare

Rar
Amiotrofii Poliradiculopatia diabetic Instalare acut / subacut Topirea muchilor

Mononeuropatiile

Cel mai frecvent:

nervii cranieni Cubital Sciatic popliteu extern

Neuropatiile truncale

Rare

Instalare acut sau progresiv

Durere abdominal sau truncal unilateral

T3 - T12

Neuropatia distala dureroasa

Michigan Sensory Neuropathy Inventory - MSNI

cuantificarea simptomelor larg testat i validat chestionar cu 15 ntrebri minim 4 rspunsuri pozitive coreleaz cu neuropatia cuantificabil la ex. clinic Rspunsul pozitiv este notat cu 1 punct la ntrebrile: 1 3, 5 6, 8 -9, 11 12, 14 15 Rspunsul negativ la ntrebrile 7 i 13 este notat cu 1 punct ntrebarea 4 se refer la circulaia sanguin, iar ntrebarea 10 la astenia general i nu sunt incluse n scorul final

1. V simii picioarele sau membrele inferioare n general amorite? 1 Da 0 Nu 2. Ai avut vreodat dureri sub form de arsur la membrele inferioare? 1 Da 0 Nu 3. V simii picioarele sensibile la atingere? 1 Da 0 Nu 4. Aveti crampe musculare la nivelul picioarelor? 1 Da 0 Nu 5. Ai avut senzaie de neptur la nivelul picioarelor? 1 Da 0 Nu 6. Simii durere la atingerea cu plapuma? 1 Da 0 Nu 7. La du suntei capabil s facei diferena ntre apa cald i cea rece? 0 Da 1 Nu 8. Ai avut vreo ran la nivelul picioarelor? 1 Da 0 Nu 9. Medicul dvs. v-a spus ca avei neuropatie diabetic? 1 Da 0 Nu 10. V simii slbit n cea mai mare parte a timpului? 1 Da 0 Nu 11. Simptomele se nrutesc noaptea? 1 Da 0 Nu 12. V dor picioarele atunci cnd mergei? 1 Da 0 Nu 13. V simii picioarele cnd mergei? 0 Da 1 Nu 14. Pielea de la nivelul picioarelor este uscat i are crpturi? 1 Da 0 Nu 15. Ai suferit vreodat vreo amputaie? 1 Da 0 Nu Total: ______ 13 maximum)

Michigan Diabetic Neuropathy Score MDNS

Abordarea cantitativ a examinrii clinice neurologice Folosit n studiul de continuare al DCCT Validat Aplicat pe 8000 pacieni

Michigan Diabetic Neuropathy Score - MDNS

Testarea percepiei vibratorii, dureroase i tactile Diapazon, ac, monofilament Scor: Percepie senzitiv: 8 -10 normal scor 0 1 - 7 reducerea percepiei scor1 absena percepiei scor 2 Reflexe osteotendinoase: normale scor 0 reduse scor 1 absente scor 2 Tonus muscular: Normal scor 0 Moderat redus scor 1 Sczut scor 2 Foarte sczut scor 3 2 - anormal

Sensibilitatea termic

Tratamentul neuropatiei periferice

Echilibrare metabolic riguroas AINS, analgezice opioide cu aciune central Tranchilizante minore Carbamazepina, Gabapentin Antidepresive triciclice TENS, electroacupunctura Capsaicina Vitaminoterapia, benfotiamina, acidul alfa-lipoic Ionizri ale membrelor inferioare cu Xilin 1% i vit. B1 Balneofizioterapia (mofete, bi carbogazoase, ionizri)

 Picior diabetic infecia, ulceraia i/sau distrucia

esuturilor profunde, asociat cu anomalii neurologice i cu boal vascular periferic n diferite grade la nivelul membrelor inferioare.

Boal vascular periferic prezena semnelor

clinice ca absena pulsului la pedioase, istoric de claudicaie intermitent, durerea n repaus i/sau anomalii la investigarea vascular non-invaziv indicnd alterarea circulaiei.
Consencul Internaional privind Piciorul Diabetic, 1999

Factori etiologici n patogenia piciorului diabetic

microangiopatie macroangiopatie scleroza Monckeberg traumatism

Picior diabetic
infecie osteoartropatia

polineuropatie

modificri structurale

Kempler P (ed). Neuropathies. Nerve dysfunction of diabetic and other origin. 1996

Combinatie de :
- Lipsa senzatiiilor - Limitarea mobilitatii articulare - Disfunctie autonoma-->piele uscata

- Cresteri repetate de presiune

Formarea de callus
Cresterea presiunii pe picior Ulceratie plantara in zonele de maxima presiune
Boulton AJM et al. Neuropathic Diabetic Foot Ulcers. N Engl J Med 2004;351:48-55

Disfunctia sudomotorie
afectarea inervatiei simpatice a glandelor sudoripare cutanate autosimpatectomie reducerea / absenta transpiratiei - anhidroza in principal la membrele inferioare piele uscata poate duce la formarea de fisuri

Punct de intrare pentru microorganisme

Ulcere infectate

Vinik AI et al. Diabetic Autonomic Neuropathy. Semin Neurol 2003;23(4):365-372. Kempler P (ed). Neuropathies. Nerve dysfunction of diabetic and other origin. 1996

Flux sangvin cutanat deficitar

Pierderea tonusului simpatic din cauza neuropatiei

sunturile a-v deschise; devierea fluxului sqnguin de la piele

reducerea in amplitudine a vasomotricitatii in diabetul zaharat contractia ritmica a arteriolelor si arterelor mici este perturbata flux sangvin deficitar in circulatia capilara raspuns incetinit la rece, apucare si caldura

Vinik AI et al. Diabetic Autonomic Neuropathy. Semin Neurol 2003;23(4):365-372.

Tulburari ale perfuziei

Deschiderea shunt-urilor a-v + vasodilatatie periferica

Crestere substantiala a debitului

Cresterea nivelului de oxigen in vene leziuni aparent ischemice in ciuda prezentei pulsurilor palpabile cresterea temperaturii cutanate in extremitati distal

distensie venoasa evidenta

Vinik AI et al. Dermal Neurovascular Dysfunction in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2001;24:1468-1475.

Consecintele hemodinamice ale vasodilatatiei arteriale si cresterii sunturilor arterio-venoase

edem neuropatic

osteoporoza
scleroza Monckeberg

Kempler P (ed). Neuropathies. Nerve dysfunction of diabetic and other origin. 1996

Edem plantar
- edem neuropatic, picioarele sunt calde - la membrele inferioare, in principal la planta si gamba - lichid interstitial in exces

Probleme:

- Scaderea densitatii retelei capilare la locul leziunii - Lichidul interstitial in exces va distanta capilarele intre ele

Rezultate: Mai putin oxigen, nutrienti si o mai mica

indepartare a metabolitilor pe gram de tesut in jurul leziunii

Davidson JK. The Diabetic Foot. In: Clinical Diabetes Mellitus, a problem-oriented approach. 1991.

Osteoartropatia neuropatica
Fiziopatologia afectarii neuropatice a oaselor si articulatiilor

2 teorii

Teoria neurotraumatica
In absenta feed-back-ului normal protector senzitiv, traumatisme mecanice repetate duc la distructie articulara progresiva

Teoria neurovasculara
Denervatie simpatica ce duce la vasodilatatie si hiperemie, care la randul lor stimuleaza resorbtia osoasa

Jones EA et al. Neuropathic Osteoarthropathy: Diagnostic Dilemmas and Differential Diagnosis. RadioGraphics 2000;20:S279-S293.

Scleroza Monckeberg a mediei

calcificarea degenerativa a tunicii medii a arterelor mari si mijlocii de obicei vasele extremitatilor de obicei este benigna si subclinica

in cazuri avansate de scleroza Mockenberg a mediei, vasele pot deveni rigide si isi pierd elasticitatea in forma sa pura, acest proces nu conduce la ingustarea lumenului si nu apar fenomene ischemice si embolice de ateroscleroza totusi, in unele cazuri se suprapune ateroscleroza cu placi de fibroza ale intimei
Alberti KGMM et al. Autonomic Neuropathy. In: International Textbook of Diabetes Mellitus. 1997.

Tratament

Manifestari clinice
Manifestari pupilare Diminuarea adaptarii la intuneric Semn Argyll-Robertson Manifestari metabolice Hipoglicemii neconstientizate Manifestari cardiovasculare Tahicardia, intolerenta la efort Denervarea cardiaca Hipotensiunea ortostatica Manifestari neurovasculare Hiperhidroza Anhidroza plantara Hipersudoratia gustativa Manifestari gastrointestinale Incetinirea golirii gastrice Gastroparesis diabeticorum Diaree constipatie Manifestari genitourinare Disfunctie erectila Vezica neurogena

TULBURARI DE REGLARE CARDIOVASCULARA NEUROGENA

Tablou clinic: vertij ortostatic nesistematizat sau oscilant evenimente sincopale ortostatice (negru in fata ochilor) sau simptome presincopale (tremuraturi in fata ochilor) senzatie de tensiune sau dureri bilaterale ale centurilor scapulare si cervicale (coat-hanger pain) astenie generala si oboseala senzatie de rece la extremitati in sindromul tahicardie posturala (STOP) in plus tahicardie subiectiva dependenta de ortostatism

Neuropatia cardio-vascular
Manifestrile cardiovasculare ale neuropatiei
Cardiace Tahicardie cu ritm stabil Vasculare Hipotensiune ortostatic

Infarct miocardic nedureros

intervalului QTc (>400 ms) Tulburri de ritm Moarte subit Accidente anestezice

Tulburri circulatorii cerebrale

Tulburri circulatorii ale extremitilor Edeme ale membrelor inferioare Fenomenul non-dipping

Neuropatia autonoma cardiaca metode de diagnostic testele reflexelor cardiovasculare

dupa Ewing si Clarck

Metoda

Parametrul testat

Normal (0 pct)

La limita (1 pct)

Anormal ( 2 pct)

Investigarea functiei parasimpatice Inspir profund si expir Manevra Valsalva Variatia bataie cu bataie (batai/min) Coeficient Valsalva ( rap. Intre AV max si AV min in 15 sec la p aer 40 mm Hg) 15 1,21 11 - 14 1,11 1,20 10 1,10

Trecerea din clino in ortostatism

Rap intre AV max la a 15 bataie si AV minima la a 30 bataie

1,04

1, 011,03

1,00

Investigarea functiei simpatice Trecere din clino in ortostatism Testul handgrip Scaderea TA sistolice Cresterea TA diastolice <10 > 16 11 - 29 11- 15 30 10

 Hipotensiune ortostatica: masurarea presiunii sanguine dupa patru minute de clinostatism si 3 minute de ortostatism; rezultat patologic in cazul: - scaderii TA sistolice cu minim 20 mm Hg sau - scaderii TA diastolice cu minim 10 mm Hg in timpul celor 3 minute de ortostatism Sindrom tahicardie posturala (STOP): masurarea frecventei cardiace dupa 4 minute de clinostatism si peste 5 minute de ortostatism, rezultat patologic in cazul cresterii frecventei cardiace la peste 120/min, respectiv la o crestere cu minim 30/min fata de repaus timp de minim 50% din timpul masurat

Monitorizarea continua ambulatorie a TA (ABPM)

Predictor mai sensibil al riscului cardiovascular ca masurarea individuala a TA Fenomenul non dipper absenta scaderii normale nocturne a TA cu 10 15% fata de cea diurna ( disfunctie simpatica) Parametri ce se coreleaza cu afectarea organelor tinta: Media TA masurate Cresterea TA medii nocturne Variabilitatea TA masurata in decurs de 30 secunde Pressure load ( nr valorilor TA mari/ nr masuratorilor TA)

Ecocardiografia
CAN semn precoce de DVS la pacientii asimptomatici

Disfunctia VS prezenta la 60% din pacientii cu CAN si la 10% din pacientii fara neuropatie
Disfunctia diastolica : scaderea vitezei de umplere diastolica, scaderea raportului E/A Disfunctia sistolica: alungirea perioadei de preejectie, scaderea timpului de ejectie a VS

Scintigrama cu MIBG
MIBG analog structural de guanetidina ce participa la captarea NE la nivelul neuronilor simpatici postganglionari Alterarea inervatiei simpatice adrenergice implicind regiunea posterioara si inferioara a VS

Screeningul neuropatiei autonome cardiace

American Diabetes Association Standard of Medical Care in Diabetes, 2007: Screeningul CAN trebuie realizat in momentul diagnosticului DZ 2 si la 5 ani de la diagnosticul DZ1. Testele electrofiziologice sint rareori necesare. CAN este cea mai studiata si mai importanta forma de NA. CAN este sugerata de tahicardia de repaus, hipotensiunea ortostatica ( scaderea cu mai mult de 20 mmHg a TAS la trecerea in clinostatism), precum si de alte manifestari ale neuropatiei autonome: pupilare, sudomotorii, gastrointestinale si genitourinare.

Screeningul neuropatiei autonome cardiace

Semne/simptome

Variabilitatea AV

AV bataie cu bataie

Manevra Valsalva

AV clino/orto

negativ

pozitiv

Testare anuala

Alte teste

TULBURARI NEUROGENE GASTROINTESTINALE DE MOTILITATE

Tablou clinic senzatie de plin precoce greata voma senzatie de presiune abdominala constipatie diaree pierdere in greutate

Manifestari clinice ale neuropatiei digestive

Tulburari ale motilitatii esofagiene Tulburari ale motilitatii gastrice gastropatia diabetica Tulburari ale motilitatii intetinale: Contipatia Diareea Incontinenta fecala

Tulburari ale motilitatii veziculei biliare litiaza biliara veziculara

Tulburari ale motilitatii esofagiene

Contractii de amplitudine scazuta Scaderea velocitatii Intirzerea tranzitului esofagian Reducerea/ absenta peristalticii primare Peristaltica tertiara Scaderea tonusului SEI

Gastropatia diabetica manifestari clinice

Gastroplegia Dilatare acuta a stomacului Factori favorizanti: stres, afectiuni intercurente, interventii chirurgicale, administrarea atropinei Sdr ocluziv inalt Radiografia abdominala simpla : stomac dilatat cu nivele lichidiene Tratament: aspiratie gastrica, alimentatie parenterala

Diagnostic confirmarea unei goliri incomplete a stomacului si/sau timpului de trecere prelungit (gastropareze, pseudoobstructii cronice)
Diagnostic suplimentar radiografie abdominala pe gol tranzit baritat cu imagini tardive sau scintigrafie de golire a stomacului cu Tc99m Diagnostic diferential indus medicamentos ca efect secundar anticolinergic intre altele la antidepresivele triciclice obstructie mecanica a tractului gastrointestinal

Anomalii ale motilitatii gastrice la pacientii cu DZ

Determinate de afectarea predominant a inervatiei parasimpatice Anomalii ale contractiilor gastrice: Scaderea amplitudinii contractiilor regiunii fundice Scaderea amplitudinii contractiilor regiunii antrale Scaderea frecventei contractiilor regiunii antrale

Spasm piloric
Perioade de contractii cu frecventa inalta nepropagate

Gastropatia diabetica manifestari clinice

Se coreleaza slab cu gradul intirzierii evacuarii gastrice Asimptomatica Anorexie, satietate precoce, senzatie de plenitudine postprandiala Greata, varsaturi ( cu alimente vechi) Control glicemic precar ( DZ instabil)

Gastropatia diabetica diagnostic diferential

Acuta Medicamente ( opiacee, anticolinergice, levoDOPA, Ca blocanti, octreotid, alcool) Tulburari electrolitice si metabolice ( hiperglicemia, hipoK, hipoMg) Infectii virale Ileus postoperator Afectiuni critice Cronica DZ Dispepsia functionala Chirurgicala (vagotonia) BRGE Acalazia Afectiuni sistemice: LES, scleroza sistemice, dermato/polimiozita Afectiuni endocrine ( hipo/hipertiroidia, b. Addison) Insuficienta hepatica, IRC Afectiuni neuromusculare ( AVC,b. Parkinson) Anorexia nervoasa Neoplazii infectia HIV

Gastropatia diabetica explorari de laborator

Scintigrama gastrica Teste respiratorii cu H, laculoza, C13 ac octanoic Manometria gastroduodenala RMN Evaluare psihologica EGG

Tulburari ale motilitatii intestinale

Constipatia Diareea Incontinenta fecala

Tulburari ale motilitatii intestinale constipatia

Manifestare frecventa a neuropatiei autonome digestive (60%) Complicatii: ulceratii, perforare, megacolon Alterarea reflexului gastrocolic

Tulburari ale motilitatii intestinale constipatia

Control glicemic Excluderea hipotiroidiei, deshidratarii, tulburarilor hidroelectrolitice Istoric medicatie Tuseu rectal, vaginal Examenul scaunului pentru hemoragii oculte ( 3 scaune) prezent: HLG, Fe, TIBG, rectosigmoidoscopie, clisma baritata, colonoscopie Manometrie anorectala pentru evaluarea tonusului sfincterian si a reflexului inhibitor anal pt diferentierea disfunctiei rectosigmoidiene de hipomotilitatea colonului Evaluarea timpului de tranzit markeri radioopaci

Tulburari ale motilitatii intestinale - diareea

Tulburari ale motilitatii intestinale diareea

Istoric excluderea intolerantei la lactoza, intolerantei medicamentoase (biguanide, inh. glucozidaza), alte cauze iatrogene Istoric calatorii prezenta tulburarilor de tranzit la membrii familiei Consum de alcool APP- pancreatita, LBV Ex. coproparazitologic Test cu d-xyloza pentru excluderea sdr de malabsorbtie( test screening) Steatoree Rg abdominala simpla calcificari pancreatice prezente: teste functionale Suspiciune de boala celiaca Ac specifici ( Ac anti gliadina, gluten, reticulina). dieta gluten freeEDS/ biopsie intestinala Excluderea bolii Crohn- tranzit baritat Vit B12, conc ac. Folic Test respirator cu H/ test Schilling dg exacerbarii activitatii florei intestinale Hemoragii oculte prezente: EDS, colonoscopie

TULBURARI VEZICALE NEUROGENE

Clasificare tulburari ale vezicii prin leziune (I) situate deasupra conului medular: - tablou clinic: incotinenta, necesitate imperioasa de a urina, polakiurie - mecanisme patologice (posibile forme mixte): - hiperreflexia detrusorului: fara reziduu, flux uretral si sfinctere corecte; fara complicatii - disinergie sfincteriana/detrusor: reziduu normal sau crescut; flux uretral cu mictiune sacadata; complicatii: presiune pe detrusor crescuta stagnare insuficienta renala (mai rapida decit la areflexia de detrusor)

Tulburari ale vezicii in leziune (I) ale conului medular, ale cozii de cal si/sau a inervatiei periferice:

-tablou clinic:inceput greoi al mictiunii,incontinenta fara senzatie de presiune a vezicii - cauza: areflexia detrusorului;reziduu vezical in cantitate mare, flux uretral fractionat Complicatii:supradilatare,stazaIRC

TULBURARI NEUROGENE ALE FUNCTIEI SEXUALE MASCULINE

Etiologie: mielopatii, sindrom de con/coada de cal, leziuni de plex sacrat, neuropatii (in special in diabet zaharat), boli sistemice cu participarea sistemului nervos autonom, leziuni ale hipotalamusului, efecte medicamentoase nedorite Tablou clinic libido redus tulburari de erectie (erectia spontana mentinuta = indiciu de tulburare psihogena) ejaculare retrogada

TULBURARI ALE SUDORATIEI

Clasificare si etiologie hiperhidroza primara hiperhidroza secundara hipo-/anhidroza Tablou clinic hipo sau anhidroza regional (etajul superior, accentuate la extremitati sau trunchi) respectiv generalizat sau hiperhidroza: local (facial, axilar, palmar, plantar), respectiv generalizat

Sumar al manifestarilor de disfunctie autonoma in diabet

Sudomotor - transpiratie gustativa: inervatie aberanta a glandelor sudoripare faciale - anhidrosis-hyperhidrosis: degenarare preferentiala a fibrelor lungi din membrele inferioare Vasomotor - afectarea fibrelor vasoconstrictive simpatice cu rasunet pe vasoconstrictie/vasodilatatie

Pedal edema

Davidson JK. Diabetic Autonomic Neuropathy. In: Clinical Diabetes Mellitus, 1991

Metode terapeutice n polineuropatia diabetic

Mecanism patogenic Inhibitorii de aldoz-reductaz Acid -linolenic Antioxidani acid -lipoic, vitamina E Vasodilatatoare inhibitori ACE, analogi de prostaciclin Factori de cretere nervoas (NGF) Aminoguanidine Simptomatice Antiinflamatorii nesteroidiene Antidepresive triciclice Anticonvulsivante Mexiletin Tramadol Capsaicin local

Efecte ale tratamentului cu acid -lipoic

Agent antioxidant;
Normalizarea - vitezei de conducere nervoas; - fluxului sanguin la nivelul vasa nervorum; - nivelului glutationului. Reducerea peroxidrii lipidelor esutului neural.
Nagamatsu i colab., 1995; Nickander i colab., 1996.

Amelioreaz deficitul de neuropeptide (NPY)

Garrett i colab., 1997

Crete - preluarea i utilizarea glucozei la nivelul miocardului; - debitul cardiac; - preluarea glucozei la nivel neural; - rata metabolismului; - coninutul n mioinozitol.
Strodter, 1995; Low, 1997; Cotter, 1998.

Scade activitatea factorului de transcripie NF-kB induce expresia genelor endotelinei 1 i a factorului tisular.
Bierhaus i colab., 1997

mbuntete insulinosensibilitatea.
Jacob i colab., 1995,1996

Confirmri ale eficienei terapeutice a acidului lipoic

NSS: Neuropathy simptomatologiei

Frecvena simptomelor Ocazional Frecvent (Aproape) continuu

Symptom

Score

(sau

TSS)

evaluarea

absente
0 0 0

Intensitatea simptomelor redus moderat 1,00 1,33 1,66 2,00 2,33 2,66

sever
3,00 3,33 3,66

NIS: Neuropathy Impairment Score evaluarea deficitului neurologic sensibilitatea termic, tactil, dureroas, vibratorie, reflexe osteotendinoase. NDS: Neuropathy Disability Score evaluarea deficitului neurologic, mai ales n scop epidemiologic. HPAL: Hamburg Pain Adjective List chestionar ce cuprinde 37 de adjective pentru a descrie durerea. QST: Quantitative Sensory Testing

ABCs of coronary prevention

A
Aspirin ACE inhibition A1C control Beta-blockade Blood pressure control

B C
D E

Cholesterol management
Diet Dont smoke Exercise
Adapted from Cohen JD. Lancet. 2001;357:972-3.

Strategia preventionala 2009

0
0 3
5 140 5 3 0
Nefumator
Mers 3 km zilnic sau orice activitate moderata 30 min/zi Portii de fructe sau vegetale zilnic TA sub 140 mmHg sistolica

140

Colesterolul total < 5 mmol/l (190 mg/zi) LDL colesterol < 3 mmol/l (130 mg/l)

Evitarea supraponderii si diabetului