BOL PEDIATR 1998; 38: 175-178

Aparato Respiratorio Bronquiolitis. Protocolo diagnstico-teraputico

B. MAYORAL GONZLEZ Pediatra. Centro de Salud de Moreda. Asturias.

INTRODUCCIN La bronquiolitis aguda se debe a la obstruccin de las pequeas vas areas. McConnochie (1983) estableci 5 criterios diagnsticos de carcter clnico, que resultan de gran utilidad en la definicin de esta enfermedad (Tabla I). Bsicamente es una enfermedad del lactante, aparece en los dos primeros aos de vida, con mayor frecuencia en varones. El 70-80% de los casos se observan entre los 3 y los 6 meses de vida. La incidencia es mxima en invierno y al comienzo de la primavera. Se presenta en forma espordica o epidmica, sobre todo esta ltima durante la poca de invierno. En el periodo epidmico, ms del 80% de los casos son producidos por VRS. Otros virus implicados son mucho menos frecuentes: Parainfluenzae: 3,2% Adenovirus: 1,9% Rinovirus: 1,5% Otros: 0,4% No se encuentran agentes virales: 15,9%
TABLA I. CRITERIOS DE MCCONNOCKIE.

* Disnea espiratoria de comienzo agudo. * Edad inferior a 24 meses. * Signos de enfermedad respiratoria vrica. * Con o sin indicios de distrs respiratorio, neumona o atopia. * Primer episodio.

El dao es debido a la accin directa del virus y a la respuesta inmune desencadenada. La enfermedad comienza despus de 2 3 das de catarro rinofarngeo, manifestndose mediante tos seca y rebelde, asociada rpidamente a disnea predominantemente espiratoria. La evolucin hacia la dificultad respiratoria se observa en un trax distendido y casi inmvil, tiraje intercostal y supraesternal, respiracin rpida y superficial de tipo abdominal y aleteo nasal. La hipoxemia es constante. La fiebre es inconstante o moderada. En la auscultacin se aprecia disminucin del murmullo vesicular, sibilancias espiratorias, advirtindose en las formas graves un verdadero silencio respiratorio. La radiografa muestra horizontalizacin de los espacios intercostales, hiperclaridad, cpulas diafragmticas por debajo del 9 espacio intercostal. En el 30% de los pacientes existen reas de consolidacin, causadas por atelectasias secundarias a obstruccin o inflamacin de los bronquiolos. El recuento y la frmula suelen estar dentro de lmites normales. Los virus se aslan en las secreciones nasofarngeas. La inmunofluorescencia y la prueba ELISA nos permiten identificar rpidamente el virus. El cultivo confirma su presencia. Evolucin La relacin entre infeccin de las vas respiratorias bajas asociada a sibilancias durante la lactancia y la aparicin pos-

Correspondencia: B. Mayoral Gonzlez. Centro de Salud de Moreda. Asturias.

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terior de asma parece demostrada en distintos trabajos. Martnez (1997), nos habla de dos grupos de pacientes. En aquellos en los que la enfermedad no se asocia a los factores de riesgo tpicos del asma, los sntomas desaparecen hacia los tres aos de vida. En un segundo grupo se asocian factores de riesgo, tales como: exposicin a alergenos, humo de tabaco ambiental, nivel socioeconmico bajo, predominio en varones, y otros factores inmunolgicos, como aumento de la sensibilidad del individuo frente al virus, lesin de la mucosa y consecuente destruccin celular, desequilibrio del sistema nervioso autnomo, en este grupo los sntomas persisten con la edad.

TABLA II.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL CON OTRAS CAUSAS DE SIBILANCIAS

* Laringitis * Broncoalveolitis bacteriana * Asma * Cuerpo extrao bronquial * Falsa va alimentaria

TABLA III. CRITERIOS PARA VALORAR LA GRAVEDAD DE LA

BRONQUIOLITIS

Leve

Moderada

Grave

PROTOCOLO DIAGNSTICO-TERAPUTICO Es muy importante realizar una buena historia clnica. Durante la exploracin fsica tendremos en cuenta si existe taquipnea. Se observar si existen retracciones torcicas, cianosis-palidez y aleteo nasal. Se podrn escuchar los quejidos, las sibilancias y el estridor en ocasiones. Es conveniente realizar Rx de trax en caso de enfermedad moderada-grave para descartar neumona e identificar hallazgos compatibles de bronquiolitis viral. En la actualidad disponemos de dos tcnicas para identificar rpidamente al VRS: la inmunofluorescencia y la prueba ELISA. Para realizarlos deberemos obtener una muestra de las secreciones nasales. Deberemos realizar diagnstco diferencial con otras causas productoras de sibilancias, tanto infecciosas como no infecciosas (Tabla II). El tratamiento es sintomtico. Se coloca a estos pacientes en una atmsfera hmeda caliente y con oxgeno para aliviar la hipoxemia y disminuir las prdidas insensibles de agua debidas a la taquipnea. Los antibiticos carecen de valor teraputico. Los corticosteroides tampoco son beneficiosos y pueden ser perjudiciales en algunas circunstancias. El uso de broncodilatadores en aerosol es polmico y los estudios estn divididos entre los que los encuentran eficaces y aquellos que no demuestran ningn beneficio e incluso el salbutamol al disminuir la espiracin, podra provocar un colapso espiratorio y la disminucin del volumen corriente.

Frecuencia respiratoria Sibilancias Cianosis PaO2 PaCO2 pH

< 60 rpm suaves no > 80 < 45 normal

60-80 rpm intensas desaparece 80-50 45-70 acidosis metablica

> 80 rpm intensas persiste con FiO2 > 0,4 < 50 > 70 acidosis mixta

Una aproximacin a la gravedad del cuadro clnico puede establecerse mediante la valoracin de una serie de parmetros clnicos y analticos (Tabla III). En el distrs respiratorio leve: Caractersticamente existe una frecuencia respiratoria de menos de 60 rpm, sibilancias espiratorias escasas, buena coloracin de piel y mucosas; la PaO2 es mayor de 80, la PaCO2 es menor de 45 y el pH es normal. Est indicado el tratamiento domiciliario siendo importante que el nio tome lquidos y coma normalmente. Se aconseja la posicin semiincorporada, la humedad ambiental y aunque su uso es controvertido puede indicarse un broncodilatador (salbutamol) en aerosol. Si el nio empeora: presenta retracciones en el trax, coloracin plido-azulada, fiebre o deja de comer, los padres debern volver a la consulta. En el distrs respiratorio moderado: Caractersticamente la frecuencia respiratoria se halla entre 60-80 rpm, las sibilancias respiratorias son diseminadas, existe cianosis perio-

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BRONQUIOLITIS H clnica, exploracin fsica DD con otras causas de sibilancias Rx de trax gasometra-pulsioximetra Dco. por cultivo viral rpido

Valorar el grado de dificultad respiratoria

Leve

Moderada

Grave

Muy grave

Cuidados domiciliariios 24-48 h Posicin semiincorporada Humedad Broncodilatador en aerosol

Aplicar broncodilatador en nebulizacin

Hospitalizar

Hospitalizar

Si mejora se considera dificultad respiratoria leve

No mejora Repetir broncodilatador hasta 2 veces

Oxgeno y humedad Fluidoterapia Broncodilatador en nebulizacin

Oxgeno y humedad Fluidoterapia Broncodilatador en nebulizacin Ribavirina

No mejora Se considera dificultad grave

Ribavirina

Si fracaso respiratorio progresivo Ventilacin mecanica

Figura 1. Bronquiolitis. Protocolo diagnstico-teraputico

ral o mantiene la coloracin; la PaO2 se halla entre 80-50, la PaCO2 est entre 45-70 y el pH muestra acidosis metablica. La saturacin de O2 con aire ambiente est por encima de 88-90%. Se aconseja un ciclo con un broncodilatador nebulizado en la consulta. Si el nio mejora se mantiene en observacin domiciliaria con el tratamiento indicado para el distrs leve. Si el nio no mejora, se insiste con el broncodilatador nebulizado hasta 2 veces (Berman), a intervalos de 20 minutos. Los signos de mejora al utilizar el broncodilatador son: disminucin de las sibilancias, menos retracciones, mejor intercambio areo, disminucin de la frecuencia respiratoria y un aspecto de mayor comodidad. Si no se logra la mejora se considera distrs grave. Si no se dispone de salbutamol se aconseja el uso de adrenalina o terbutalina subcutnea a intervalos de 20 minutos (2 dosis).

En el distrs grave: caractersticamente presenta una frecuencia respiratoria mayor de 80 rpm, sibilancias espiratorias diseminadas importantes. Cianosis de piel y mucosas que no desaparece con una FiO 2 del 40%; la PaO2 es menor de 50 y la PaCO2 mayor de 70, el pH presenta acidosis respiratoria o mixta. La saturacin de O2 por debajo del 90% es indicacin de tratamiento suplementario con oxgeno. El control se realiza mediante pulsioximetra. Est indicada la hospitalizacin donde se administrar oxgeno en una atmsfera hmeda, fluidoterapia , puesto que el nio no puede alimentarse normalmente y debemos garantizar la nutricin e hidratacin y la fisioterapia respiratoria. Se puede ensayar un broncodilatador (salbutamol) nebulizado y observar la evolucin. La ribavirina puede ser empleada en virtud de su actividad frente al VRS. Los enfermos tratados mejoran rpi-

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damente, dificultndose el desarrollo de las IgE frente al virus en las secreciones y mejorando la oximetra en menos tiempo, con menor excrecin de virus. El tratamiento antiviral especfico est indicado en pacientes de alto riesgo como: cardiopatas congnitas, patologa pulmonar crnica (FQP, displasia broncopulmonar), pacientes inmunocomprometidos y bronquiolitis severa. Si la insuficiencia respiratoria es progresiva est indicada la ventilacin mecnica.

3. McConnockie KM. Bronchiolitis. Whats in the name?. AJDC 1983; 137: 11. 4. Couvreur J. Bronconeumopatas en el nio. En Pediatra, Encyclopdie Mdico-Chirurgicale (ed esp). Pars: Editions scientifiques et mdicales Elsevier; 1997. p. 4064 A. 5. Martnez FD. Definition of pediatric asthma and associated risk factors. Pediatr Pulmonol 1997; Suppl. 15: 9-12. 6. Cobos N, Martnez J. Aproximacin general al estudio del asma infantil. Plan de formacin continuada en asma, unidad didctica 5. EMISA; 1994. 7. Wohl MEB. Bronchiolitis. En Disorders of the respiratory tract in children, Chernick V y Kending EL. 5 ed. Philadelphia: WB Saunders; 1990. 8. Commitee on infectious diseases. American academy of pediatrics. Pediatrics (ed esp.) 1996; 41: 54-57. 9. Berman S. Estrategia diagnstica y teraputica en Pediatra. 2 ed. BC Decker, Inc. Philadelphia: Mosby; 1993.

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