Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Texte rdig par Clara Delpas pour le site web de la Fondation pour la Recherche Mdicale www.frm.org Juin 2002
Limagerie mdicale regroupe lensemble des techniques utilises par la mdecine pour le diagnostic mais aussi le traitement dun grand nombre de pathologies. Elle a rvolutionn la mdecine en donnant un accs immdiat et fiable des informations jusqualors invisibles au diagnostic clinique, comme par exemple aux caractristiques anatomiques, voire mme certains aspects du mtabolisme (imagerie fonctionnelle) des organes. Les techniques dimagerie mdicale ne donnent pas une simple photographie du tissu ou de lorgane tudi mais une reprsentation visuelle fonde sur des caractristiques physiques ou chimiques particulires. Avec un appareillage certes beaucoup plus lourd que les instruments doptique (endoscopes, fibres optiques) - aujourdhui si petits quils peuvent tre introduits dans les troits canaux du corps humain -, mais sans les contraintes que ces derniers imposent (hospitalisation, anesthsie). Les appareillages utiliss sont aussi varis que les techniques ellesmmes ; des techniques qui peuvent tre complmentaires les unes des autres.
Quelle est lhistoire de limagerie mdicale ? Quels sont les principes physiques des examens dimagerie mdicale? Quelles sont les spcificits des diffrents examens dimagerie mdicale ? Quelles sont les recherches en cours dans le domaine de limagerie mdicale ? Limagerie mdicale, en conclusion.
Quels sont les principes physiques des diffrents procds utiliss en imagerie mdicale ?
Les rayons X Les rayons X (RX) sont des ondes lectromagntiques (de mme nature que les ondes de lumire mais plus nergtiques). Ils ont la proprit dtre attnus par toutes sortes de substances, y compris les liquides et les gaz. Ils peuvent traverser le corps humain, o ils seront plus ou moins attnus suivant la densit lectronique des structures traverses. Les rayons rsiduels (ceux qui auront travers le corps) provoquent le noircissement du film plac derrire la table de radiographie (technique radiographique traditionnelle). Ainsi, une structure are comme celle des poumons paratra noire. linverse, une structure dense comme les os paratra blanche (les rayons X auront tous t absorbs). Il est possible dopacifier des structures creuses que lon veut radiographier (appareil digestif, articulation, etc.) en injectant un produit de contraste, opaque aux rayons X, tel que liode ou le baryum. Aujourdhui, les films radiographiques peuvent tre remplacs par des dtecteurs lectroniques, dont les diffrents points, stimuls ou non par les rayons rsiduels, permettent une numrisation et donc un traitement informatique des images obtenues en radiographie. Le scanner X permet une modulation si fine de lirradiation aux rayons X que la zone tudie peut tre comme dcoupe en tranches (do lautre nom du scanner : tomographie , tomein signifiant couper en grec). Couple un traitement numrique des donnes, la mesure du coefficient dattnuation des rayons X permet alors de restituer une image prcise de la zone tudie.
Les ultrasons Les ultrasons sont des ondes sonores imperceptibles loreille humaine. Comme toutes les ondes sonores, les ultrasons sont absorbs ou rflchis par les substances quils rencontrent. Les liquides par exemple les absorbent tous. Ils peuvent tre mis par une sonde en direction dun objet solide atteindre. Le temps quils mettent revenir la sonde qui les a mis (cho) est fonction de la distance laquelle se trouve lobjet. Dans lchographie, la mesure de lcho est analyse par un ordinateur et restitue en temps rel sur l'cran sous forme de points plus ou moins noirs dlimitant les diffrentes structures. En pratique, la sonde est dirige et "promene" sur la rgion examiner aprs avoir appliqu un gel ou une pte afin de permettre la transmission des ultrasons (faute de quoi ils seraient arrts par lair). La rsonance magntique nuclaire Selon le champ magntique auquel ils sont soumis, les noyaux de certains des atomes qui composent la matire peuvent entrer en rsonance : cest le principe physique de la rsonance magntique nuclaire (RMN). Pour permettre lenregistrement de ce phnomne, on envoie une onde de radio frquence courte qui va modifier transitoirement l'orientation des protons qui tournent autour de ces noyaux activs. Lorsque les protons reviennent leur tat initial, ils restituent de lnergie enregistrable sous forme dun signal, capt par une antenne rceptrice, puis analys par de puissants calculateurs. Un traitement informatique permet de construire une image tridimensionnelle, prsente en coupes successives, dont les informations seront variables en fonction de la technique utilise. En observant, sous leffet dun champ magntique intense, la rsonance des noyaux dhydrogne, lment prsent en abondance dans leau et les graisses (80% du corps humain), on peut visualiser la structure anatomique de nombreux tissus (IRM anatomique). On peut suivre galement certains aspects du mtabolisme ou du fonctionnement des tissus (IRM fonctionnelle) . La rsonance des noyaux dhydrogne induite par la prsence dhmoglobine permet par exemple de suivre le trajet du sang dans le cerveau. Il est enfin possible daccder des informations sur des molcules encore plus complexes et dtudier le droulement des ractions biochimiques dans un tissu donn : cest la spectroscopie par rsonance magntique (SRM).
Les isotopes radioactifs En introduisant des molcules radioactives dans le corps humain, il est possible de suivre leur trajet au moyen dune camra qui dtecte leur rayonnement lumineux. Les lments radioactifs utilises en mdecine sont en gnral artificiels. Les lments qui mettent de simples photons (thallium, techntium, indium, iode) sont dtectables par des gamma-camras ( lorigine de la gammagraphie ou scintigraphie ou encore tomographie par mission de simples photons (TEMP ou SPECT). Dautres lments, produits dans un cyclotron (un acclrateur lectromagntique de haute frquence) sont metteurs de positons. Les positons sont des particules de matire charges positivement, qui ragissent avec les lectrons du tissu biologique en mettant une nergie lumineuse dtectable par une camra positons. (tomographie par mission de positons -TEP).
L'chographie Lchographie permet dexplorer le cur, les organes digestifs (foie, rate, pancras, vsicule biliaire), urinaires (vessie, reins) et gnitaux (prostate et testicules, ovaires et utrus). Le tube digestif et les poumons, de mme que les os et les gaz, ne lui sont en revanche pas accessibles. Lchographie doppler, qui utilise une sonde plus fine, permet dexplorer le systme vasculaire et a des indications majeures pour les maladies des veines et des artres. Les chographies de la grossesse permettent dapprcier la vitalit et la morphologie du ftus ainsi que son environnement (liquide amniotique, placenta, cordon, ). En noir et blanc ses dbuts, lchographie permet aujourdhui dobtenir des clichs en couleur. Avec lapport de la vido, elle peut mme enregistrer des squences animes. > Informations pratiques Cet examen est pratiqu dans de trs nombreux centres en France, voire directement dans le cabinet du mdecin. Hors obsttrique, il cote de 30 137 ( entre 200 et 900 FRF ) et est rembours 70% par la Scurit sociale. Pour la femme enceinte, trois chographies obsttricales sont proposes, 10, 20 et 30 semaines de grossesse. Elles cotent de 30 80 (de 200 500 FRF) et sont entirement prises en charge par la Scurit sociale. LIRM Limagerie par rsonance magntique (IRM) permet de visualiser la structure anatomique de tout volume du corps, en particulier des tissus mous tels que le cerveau, la moelle pinire, les viscres, les muscles ou les tendons. (IRM anatomique, qui repose sur laimantation des atomes dhydrogne, prsents notamment partout o il y a de leau (80 % du poids corporel) ou de la graisse). LIRM permet aussi de suivre lactivit dun organe tel le cerveau, travers lafflux de sang oxygn dans certaines de ses zones (IRM fonctionnelle, qui repose sur laimantation des noyaux dhydrogne, induite par la prsence dhmoglobine contenue dans les globules rouges). Contrairement au scanner X, quelle remplace dans de nombreuses indications, lIRM permet de mieux dfinir la nature des lsions observes. Elle est utilise en neurologie (diagnostic de la sclrose en plaques, de la maladie dAlzheimer, de lpilepsie, des accidents vasculaires crbraux ou des lsions de la moelle pinire) ainsi quen ophtalmologie, en endocrinologie, en oto-rhino-laryngologie (ORL), en ostoarticulaire et cardiovasculaire. > Informations pratiques Compte-tenu dun sous-quipement en appareils en France (moins de 200 appareils sur lensemble du territoire !), lIRM est souvent indisponible. Les dlais dattente pour obtenir lexamen sont frquemment de lordre de 30 jours. Dans le contexte de l'urgence, il est l encore possible de remplacer lIRM par un scanner aux rayons X, aux moindres performances. LIRM cote de 380 500 ( de 2500 3000FRF). Il est rembours 70% par la Scurit sociale dans tous les cas. Il ny a pas demander dentente pralable. La spectroscopie par rsonance magntique (SRM) La spectroscopie par rsonance magntique permet d'obtenir des informations sur le mtabolisme des cellules qui composent les tissus, grce au dosage des molcules biologiques, dont la concentration est de quelques grammes par litre dans le tissu tudi au cours de son fonctionnement. Ses applications principales concernent ltude du mtabolisme musculaire et ltude du mtabolisme crbral. Par exemple, la SRM du noyau phosphore permet ltude biochimique du muscle pendant et aprs un effort intense grce au dosage des mtabolites musculaires contenant du phosphore (phosphocratine, ion phosphate, ATP, ADP). La SRM peut aussi dtecter des processus inflammatoires, infectieux, tumoraux ou dgnratifs, mais les anomalies observes ne sont pas spcifiques de tel ou tel processus. Aussi l'apport de la SRM par rapport l'IRM classique fait-il encore lobjet dtudes.
La scintigraphie La scintigraphie utilise une petite quantit de radioactivit pour raliser des images (d'o le nom de mdecine nuclaire). Elle permet de visualiser le fonctionnement dun organe (cur, poumons, reins, vessie, organes digestifs) ou de tout un systme (systme osto-articulaire, systme endocrinien, systme immunitaire). Elle permet en procdant au marquage de certaines molcules de lorganisme, den tudier la circulation dans le corps (scintigraphie des globules blancs par exemple). Ces cellules marques peuvent tre visualises sur la camra car elles irradient de la lumire. > Informations pratiques Cet examen est pratiqu dans les services de mdecine nuclaire (compte-tenu de la radioactivit des isotopes).Il cote de 120 420 (de 800 3 000 FRF), et rembours 70% par la scurit sociale.
La tomographie par mission de positons (TEP) La tomographie par mission de positons (TEP ou PET = "Positron emission tomography" , en anglais) ne donne pas dimage anatomique mais renseigne sur la biochimie des organes. Elle fournit des informations sur le fonctionnement des tissus normaux et pathologiques. Suivant lisotope radioactif utilis, elle donne au mdecin des informations spcifiques sur le mtabolisme des tissus. Elle permet dtudier in vivo le fonctionnement biochimique dun organe, tel que le cerveau, le cur ou les poumons, en donnant des informations spcifiques sur le mtabolisme de ses tissus : flux et volume sanguin, consommation cellulaire du glucose Les cellules cancreuses par exemple consomment plus de glucose que les cellules bnignes, ce qui permet de reprer par cette technique dventuels points chauds tmoins de rcidives cancreuses. Si elle est particulirement intressante en cancrologie, la TEP a des applications dans dautres disciplines : en neurologie, elle permet par exemple de visualiser les pertes neuronales du systme dopaminergique qui signent la maladie de Parkinson, ou bien encore les zones hyperactives du cerveau dans lpilepsie. Elle offre en outre la possibilit de tester in vivo lefficacit des mdicaments, ce qui intresse notamment la cardiologie dans la mise au point de nouveaux traitements. En France, lusage de la TEP est encore peu rpandu : seuls 5 appareils vise mdicale sont installs, ceci sexpliquant en partie par le faible nombre de cyclotrons implants. Or la proximit dun cyclotron est absolument indispensable car les produits utiliss pour la TEP nont une dure de vie que de quelques heures.
De nouvelles perspectives pour lchographie Si le progrs des calculateurs a rendu possible lobtention dimages 3D spectaculaires, principalement en obsttrique, les principales amliorations de lchographie sont dordre technologique, portant sur les rseaux de transducteurs pizolectriques ou sur lintgration de llectronique numrique. De nouveaux procds de focalisation lectronique des ondes ultrasonores permettent dobtenir des images ultrasonores en temps rel, avec une rsolution de quelques dizaines de microns seulement : cette biomicroscopie acoustique permet dsormais lexamen de lil et de la peau. Des techniques assez rcentes, comme lostodensitomtrie ultrasonore ou llastographie, prennent un essor important et pourraient simposer comme de nouvelles modalits diagnostiques sappuyant sur la nature lastique des ondes sonores pour valuer la rsistance des tissus solides (os) ou llasticit des tissus mous (sein, prostate : dtection des tumeurs). L'lastographie transitoire (toujours drive de lultrasonographie) a pour but de cartographier dans une partie du corps le "module de cisaillement", une des grandeurs caractrisant l'lasticit et qui peut varier d'un facteur 30 entre un tissu sain et un tissu cancreux. Un prototype devrait prochainement tre test l'Institut Curie pour la dtection de cancers du sein. La dcouverte rcente des miroirs "retournement temporel" des ondes acoustiques laisse entrevoir de nouvelles applications mdicales. Le dveloppement dun "filtre inverse spatio-temporel", ouvre notamment la voie la mise au point d'un imageur ultrasons du cerveau . L'imagerie fonctionnelle du cerveau devrait pouvoir prochainement bnficier dune cartographie en temps rel des flux sanguins par des techniques drives de l'effet Doppler. Les recherches en IRM Des progrs ont t faits rcemment dans limagerie fonctionnelle du cerveau, limagerie mammaire, les applications pour la radiologie interventionnelle ainsi que la possibilit davoir des images en temps rel. En couplant la RMN un systme de pompage optique (un laser "bousculant " laimantation des noyaux dhlium que le patient aura au pralable inhal), il est dsormais possible de raliser une IRM fonctionnelle des poumons, alors que ceux-ci sont habituellement invisibles lIRM (lair seul tant de trop faible densit pour impressionner lIRM). Des antennes en matriaux supraconducteurs permettent aujourdhui de raliser des images microscopiques par rsonance magntique de tissus superficiels tels que la peau.