UNELE CONSIDERATII PRIVIND INCIDENTA DEMENTELOR

Cornelia-Eugenia Munteanu* Lucretia-Anina Moraru** Importanta studierii involutiei senile consta nu numai ? interesul ei teoretic, de n cercetare, ci si ? aspectul ei pragmatic, datorita sporirii numarului de deteriorari n mentale. Lucrarea ? propune sa aduca ? atentie un fenomen din ce ? ce mai des si n n ? ? nt lnit la nivelul populatiei nationale, dar la fel de prezent si la dimensiune mondiala. Diagnosticarea precoce a deficitului cognitiv si initierea imediata a tratamentului medicamentos pot sa mentina la nivel adaptativ independenta si autonomia celor afectati. De asemenea scad costurile necesare ? ngrijirilor medicale si sociale, ale spitalizarilor ? cazul ? care depistarea declinului mental s-ar produce mult mai t? n n rziu, ? ntr-un stadiu sever. 1. Definitie Procesul de ? mbat? nire al fiintelor vii, ? special a omului, se realizeaza pe doua planuri: n cel al biostructurilor (sistemul nervos, endocrin), al suportului material al vietii psihice si cel al desfasurarii propriu-zise a functiilor psihice. Toate evenimentele, fenomenele, situatiile care se petrec ? aceste planuri determina forma si viteza de desfasurare a n ? mbatr? nirii sau involutiei psihice. Cunoasterea corecta a starii psihice a subiectului si stabilirea corecta a stadiului de declin cognitiv impun luarea ? considerare a n urmatoarelor dimensiuni: v? rsta (dimensiunea timp calendaristic); mediul socio-cultural ? care a evoluat si a ? n mbatr? subiectul si generatia ? care el este inclus. nit n Dementa reprezinta o scadere, o diminuare, o degradare, un declin al capacitatilor cognitive, raportate la nivelul anterior, optim, al psihismului unei persoane si care afecteaza nivelul randamentului intelectual, adaptativ, personalitatea ? ansamblu. n Declinul functiilor cognitive asociat cu modificarile importante ? sfera comportamentala n se reflecta ? mod evident ? executarea activitatilor cotidiene ale subiectului afectat. n n Gheorghe si Marinescu sunt de parere ca toate dementele sunt sindroame psihiatrice cu substrat organic, accelerari ale procesului normal de ? mbatr? nire a creierului (2005, p.7). Alterarea intelectuala este profunda, progresiva si globala. Acestor trei caracteristici li se adauga ireversibilitatea activitatilor psihice: ce s-a produs evolueaza numai ? ntr-un singur sens, spre "cronicizare si exitus" (S? rbu, 1979, p. 149). ? istoria definirii sale, conceptul de dementa a suferit multiple interpretari teoretice, ? n n functie de achizitiile stiintifice si de diversele curente biomedicale. P.P. Neveanu propune urmatoarea definitie a dementei: "este fenomenul de dezorganizare a experientei, de alterare a vigilentei, pierdere a autocriticii, disparitia perceptiilor, automatismelor, deprinderilor si a amintirilor" (1978, p. 185). ? 1906, A. Alzheimer descrie pentru prima data dementa presenila. Autorul considera n ca boala debuteaza ? jurul v? n rstei de 55 ani, manifest? ndu-se print-o deteriorare intelectuala progresiva si globala. Este produsa de o atrofie cerebrala difuza av? doua nd caracteristici pe plan histopatologic: cromatoliza totala a celulelor nervoase si frecventa placilor speciale argirofile ("senile"). "La persoanele cu tulburari cerebrale organice (de ex. Boala Alzheimer), deficientele de memorie privesc perioada recenta, ? timp ce n evenimentele intense si fericite de demult sunt conservate (Legea lui Ribot sau regula lui Jackson)" (Benesch, 1995, p. 139). 2. Caracteristicile dementei Clinic, debutul este lent, insidios, progresiv, adesea dificil de precizat cronologic. Este marcat de un deficit mnezic global care se agraveaza ? timp, fara fabulatie sau false n recunoasteri (? acest stadiu). Apare destul de intens dezorientarea spatiala. ? acest n n stadiu se ? nregistreza un deficit mental global. Activitatea psihomotorie este ? ncetinita, ? nsotita de apatie progresiva si indiferenta, alteori de furie si anxietate. ? anumite n

cazuri tabloul este deschis de o depresie cronica. Este afectata g? ndirea simbolica. Acest prejudiciu este responsabil de tulburarile de praxie, de scriere, de lectura si chiar de limbaj. Nu este vorba de o veritabila apraxie sau afazie ci de dificultati ? activitatea n operatorie si ? ? n ntelegerea simbolica a consemnelor. ? acest stadiu se situeaza n deficitul ? g? n ndirea reprezentativa, operatorie sau instrumentala. ? faza evolutiva, care survine dupa c? n tiva ani, dementa este profunda, masiva, resimtindu-se at? la nivelul functiilor intelectuale superioare: judecata, abstractizare, t sinteza, c? si la nivelul functiilor elementare. Memoria este considerabil afectata cu t deficit global al functiilor de fixare si de rememorare. Atentia spontana si provocata este semnificativ atinsa. Tulburarile de orientare temporo-spatiala sunt foarte intense si realizeaza un simptom dominant. Cea mai perturbata este orientarea ? spatiul n imediat: pacientii se pierd ? mod repetat ? propriul apartament sau ? spitalul ? care n n n n au trebuit sa fie internati. Disparitia completa a activitatii operatorii si simbolice este ? nsotita de un prejudiciu al g? ndirii reprezentative formale, antren? un adevarat nd sindrom afazo-apraxo-agnozic. Afazia, de tip senzorial, este caracterizata de o pierdere completa a ? ntelegerii simbolice. Se ? lneste ecolalia, care nu este dec? raspunsul formal, ? ecou, al nt? t n ? ntrebarii puse si palilalia, repetitia iterativa de silabe, de cuvinte sau fraze scurte alcatuite din asociatii pur formale, emisia unui cuv? antren? imediat ecoul lui. nt nd Aceste tulburari sunt ? nsotite de jargonofazie incomprehensibila. Cititul si scrisul ram? n adesea posibile, dar pe plan pur formal si automat. Lectura silabisita si scrierea prin copiere fara ? ntelegerea sensului nu sunt altceva dec? "pseudo-afazie" si "pseudot agrafie". Disparitia functiilor operatorii antreneaza tulburari praxice foarte importante. Apraxia ideatorie este manifesta cu conservarea anumitor gesturi automate (gamalia chibritului este trecuta pe partea cartonata a cutiei, si nu de latura care sa determine aprinderea). La testul de copiere a desenului rezultatele sunt foarte modeste. Adesea se ? lneste nt? fenomenul de closing-in. Tulburarile gnozice sunt foarte marcate: recunoasterea imperfecta a culorilor, agnozie pentru forme si fizionomii, agnozie spatiala care coexista adesea cu o apraxie geometrica si cu tulburari de schema corporala. Pe plan comportamental, ? ncetinirea psihomotorie atinge apragmatismul din ce ? ce n mai complex cu aparitia, cel mai adesea ? timpul noptii a crizelor de agitatie intensa. n Sunt semnalate adesea tulburari psihotice, idei delirante, av? ca teme prejudiciul, nd gelozia, persecutia, ? nsotite sau nu de fenomene halucinatorii. Agresivitatea fata de anturaj sau fata de propria imagine se datoreaza falselor recunoasteri sau nerecunoasterii fizionomiilor familiale, subiectul av? impresia ca a plonjat ? nd ntr-un mediu strain si ostil. Manifestarile neurologice sunt reprezentate de hipertonie cu akinezie, realiz? un nd aspect pseudo-parkinsonian care se accentueaza progresiv. Crizele comitiale sunt la fel de frecvente. ? perioada terminala, boala evolueaza catre o stare dementiala profunda cu n apragmatism si gatism complete, aparitia comportamentelor arhaice, diminuarea jargonofaziei si virarea catre un mutism total. Hipertonia poate sa devina ? anumite n cazuri o adevarata rigiditate de decerebrare. Evolutia totala dureaza ? ntre doi si patru ani, ? cazuri extrem de rare mai mult de zece n ani. 3. Evaluarea functiilor cognitive O simpla evaluare a functiilor cognitive se poate realiza ? cadrul consultatiei initiale. n Este necesar ca ? evaluare sa se tina cont de nivelul intelectual si scolar al individului. n

? egala masura trebuie sa apreciem o oboseala excesiva, posibilele critici ale n subiectului vis--vis de performantele sale. Evaluarea elementara a functiilor cognitive include: + Orientarea temporo-spatiala Anul, anotimpul, luna, ziua din saptam? na, data, ora, locul unde are loc consultatia, orasul, regiunea, tara. + Importanta si tipul de tulburare de memorie Amintirea imediata a unei serii de cifre pentru a aprecia memoria imediata. Amintirea prin evocare (fara ajutor) a trei obiecte apoi recunoasterea lor printre altele. Antrenament cu serii de cuvinte enuntate de examinator. Amintirea imediata si dupa un anumit timp a unei scurte istorioare pentru a aprecia memoria logica. Enuntarea c? torva date biografice pentru a explora memoria retrograda. + Prezenta unei tulburari de limbaj Evaluarea rapida a limbajului conversational din timpul anamnezei. Numirea c? torva obiecte simple, de exemplu ceasul examinatorului (cer? ndu-i pacientului sa detalieze diferitele lui parti componente: bratara, remontoar, secundar, limbi), o pereche de ochelari. Limbajul "automat": enumerarea zilelor saptam? nii, a lunilor anului. Verificarea nivelului de ? ntelegere prin: comenzi simple ("? nchideti ochii", "Scoateti limba"); sarcini mai complexe (proba celor trei bucati de h? rtie Pierre Marie: sunt prezentate pacientului trei bucati de h? rtie de dimensiuni diferite, trebuie sa o aseze pe cea mai mica pe sol, pe cea mijlocie sa o introduca ? buzunar si pe cea mai mare sa o n dea examinatorului). Repetarea ("Drum", "Surpriza", "Locomotiva", "Instructor"). Citirea si scrierea unei scurte fraze. Evaluarea fluentei verbale cer? ndu-i pacientului sa enunte maximum de cuvinte corespunzatoare unui criteriu dat ? ntr-un timp limita (nume de animale ? ntr-un minut de exemplu). + Prezenta unei modificari la nivelul g? ndirii abstracte Definirea conceptelor (Ce reprezinta ? zilele noastre "drepturile omului?"). n Interpretarea proverbelor ("Nu serveste la nimic sa alergi, trebuie sa pleci la timp"). Evaluarea similitudinilor ("De ce strugurele si marul apartin aceleiasi categorii?"). Evaluarea rezolvarii de probleme ("Pe doua etajere se gasesc 18 carti, pe o etajera sunt de doua ori mai multe carti dec? pe cealalta. C? carti sunt pe fiecare etajera?") t te + Prezenta unei modificari de judecata Critica unei povesti absurde ("Un mecanic spunea ca, cu c? un tren are mai multe t vagoane cu at? trenul merge mai repede"). t + Verificarea existentei unei apraxii Apraxia de constructie: realizarea unor desene de complexitate cresc? nda dupa o comanda verbala si copierea dupa model. Apraxia reflexiva: dificultati ? a imita n gesturile arbitrare ale examinatorului: cercuri ? ntrepatrunse, fluture. Apraxie ideomotrica: gesturi simbolice (salutul militar, semnul crucii); gesturi de utilizare a obiectelor (ciocan, periuta de dinti). Apraxie ideatorie: manipularea obiectelor reale. Apraxia ? mbracarii: ? nchiderea nasturilor la camasa, legarea sireturilor la pantofi. + Prezenta unei agnozii Testarea recunoasterii c? torva obiecte sau culori. Tendinta actuala este de a utiliza "teste standardizate" (Magni? Thomas, 1997, p. 49) , care se pot executa rapid. Un astfel de instrument este MMSE (Mini-Mental State al lui Folstein), realizarea lui practica necesit? aproximativ 10 minute. Aceasta proba nu nd trebuie sa excluda examenul clinic complet al pacientului. MMSE este alcatuit din 30 itemi grupati ? cinci categorii: 1. Orientarea temporo-spatiala; 2. ? n nregistrarea datelor; 3. Atentia si calculul mental; 4. Memoria de scurta durata; 5. Limbajul si praxia vizuo-constructiva (Folstein, 1975, p. 189-198). 4. Evaluarea practica a incapacitatii functionale Pentru a aprecia severitatea bolii au fost create mai multe scale de evaluare a

deficitului care permit stabilirea stadiului maladiei. + Scala de evaluare a dementei (CDR: Clinical Dementia Rating) distinge cinci stadii de severitate a bolii. Informatiile sunt obtinute printr-un interviu semistructurat cu pacientul si un apartinator. Sunt evaluate sase arii: memoria; orientarea; judecata si rezolvarea de probleme; comportamentul social; comportamentul acasa; ? ngrijirea personala. Scala de evaluare a dementei (Hughes, Berg, Danziger, Coben, Martin, 1982, p.566572): 1.Memorie 2.Orientare temporospatiala 3.Judecata si rezolvare de probleme 4.Comportamentul socioprofesional 5.Comportamentul acasa 6.? ngrijirea personala CDR 0: subiect sanatos 1.Absenta tulburarilor de memorie sau uitari ocazionale usoare. 2.Orientare corecta. 3.Rezolva problemele cotidiene de viata, judecata ? acord cu functionarea din trecut. n 4.Absenta repercusiunilor asupra vietii socioprofesionale. 5.Locuieste la domiciliu, sunt mentinute activitatile domestice si de petrecere a timpului liber. 6.Independenta totala. CDR 0,5: Dementa incerta 1.C? teva uitari ocazionale usoare, relatarea partiala a evenimentelor, "uitare benigna". 2.Orientare corecta, uneori de dificultate usoara ? ceea ce priveste relatiile temporale. n 3.? ndoiala relativ la capacitatea de rezolvare de probleme, de a gasi similitudini si diferente. 4.Repercusiuni ambigue sau usoare asupra vietii profesionale. 5.Traieste la domiciliu, activitatile usor diminuate. 6.Independenta totala. CDR 1: Dementa usoara 1.Tulburare de memorie moderata, marcanta pentru fapte recente, repercusiuni asupra vietii cotidiene. 2.Usoara dezorientare ? timp, orientare corecta ? spatiu, uneori dezorientare n n geografica. 3.Dificultate moderata de a rezolva probleme complexe, judecata sociala protejata. 4.Dificultate moderata pentru realizarea anumitor activitati socioprofesionale, poate parea normal ? cadrul unui examen rapid. n 5.Dificultate usoara, uneori cu abandon al activitatilor mai complexe. 6.Necesita un ajutor minim pentru ? ngrijirile personale, mai ales la initiere. CDR 2: Dementa moderata 1.Tulburare severa de memorie, este reprodus doar materialul supra? nvatat, meterialul recent este rapid uitat. 2.Dezorientare frecventa ? timp, adesea ? spatiu. n n 3.Dificultate severa ? a rezolva probleme, ? a gasi similitudini si diferente, judecata n n sociala alterata. 4. Absenta activitatii din afara casei, totusi nu este necesara internarea ? ntr-o institutie medicala. 5.Mentinerea celor mai simple activitati, interes limitat si putin sustinut. 6.Necesita ajutor pentru ? mbracare, toaleta si organizarea bunurilor personale. CDR 3: Dementa severa

1.Tulburare severa de memorie, sunt pastrate doar c? teva fragmente. 2.Orientare limitata, uneori nu reactioneaza dec? la numele lui. t 3.Incapacitatea de a rezolva problemele. 4.Absenta activitatii independente, mentinerea la domiciliu este imposibila. 5.Nici o activitate ? afara camerei sale. n 6.Necesita ajutor important pentru ? ngrijiri personale, adesea incontinenta. + Scala globala de deteriorare (GDS: Global Deterioration Scale) claseaza deteriorarea ? sapte stadii de gravitate cresc? n nda av? la baza criterii clinice. nd Este acoperita o arie vasta de etape de dezintegrare cognitiva, permit? evaluarea nd usoara a pacientilor. Scala globala de deteriorare (Reisberg, Ferris, De Leon, 1985, p.18-37): Stadiul 1 (nici o slabire intelectuala) corespunde stadiului clinic de normalitate: nu exista pl? ngeri subiective, examenul clinic nu evidentiaza deficit mnezic. Stadiul 2 (afectare intelectuala foarte usoara) marcheaza debutul alterarii mnezice: subiectul prezinta o neliniste justificata pentru ca uita unde a pus obiectele familiare si numele vechilor cunostinte. Examinarea nu gaseste semne obiective. Repercusiunea socioprofesionala este nula. Acest stadiu este bine corelat cu "uitarea benigna a senescentei". Stadiul 3 (afectare intelectuala usoara) corespunde unui debut al deteriorarii. Sunt prezente doua semne din sapte: Pacientul s-a pierdut ? ntr-un mediu non familiar. Randamentul la munca este diminuat. Are dificultati ? a gasi un cuv? sau un nume propriu. n nt Are dificultati ? a retine numele unei persoane care ? este prezentata pentru prima n i data. A citit un text dintr-o carte si nu a retinut dec? putine lucruri. t A putut sa piarda sau sa rataceasca un obiect de valoare. Dificultatile de concentrare sunt evidente ? timpul evaluarii clinice. n Obiectivarea afectarii functiilor cognitive superioare nu poate fi pusa ? evidenta dec? n t cu ajutorul testelor neuropsihologice. Performantele socioprofesionale sunt alterate mai cu seama ? situatii dificile. Pacientul n prezinta o anxietate moderata, dar rationalizeaza dificultatile sale. Stadiul 4 (afectare intelectuala moderata) indica o deteriorare care poate fi dovedita. Deficitul intelectual este evident ? timpul unui examen riguros: n Pacientul este mai putin la curent cu actualitatea. Nu-si mai aminteste dec? anumite evenimente din viata sa. t Concentrarea este alterata ? timpul testelor de scadere ? serie. n n Pacientul are dificultati ? a calatori singur, ? a-si administra bugetul n n Totusi, nu sunt perturbate: Orientarea ? timp. n Recunoasterea persoanelor si evenimentelor familiare. Capacitatea de a merge ? locuri cunoscute. n Pacientul este incapabil sa execute lucruri complexe. ? ncepe sa-si restr? nga activitatile si evita situatiile de competitie. Negarea afectiunii devine norma. Stadiul 5 (afectare intelectuala destul de grava) corespunde unei demente de debut. Subiectul nu poate sa traiasca fara ajutor. Este incapabil sa-si aminteasca aspecte importante din viata sa cum ar fi adresa, numarul de telefon, numele nepotilor. Este frecventa dezorientarea temporo-spatiala. Un subiect cu studii superioare are dificultati

mari ? a numara de la 40 ? n napoi din 4 ? 4 sau de la 20 ? n napoi din 2 ? 2. Pacientii ? n si pot aminti ? nca numele propriu, al partenerului de viata sau al copiilor. Nu au nevoie de ajutor pentru toaleta sau alimentatie, dar pot avea dificultati ? a-si gasi hainele. n Stadiul 6 (afectare intelectuala grava) corespunde unei demente dovedite. Subiectul poate sa uite numele sotului (sotiei), de care este dependent pentru a supravietui. Nu are constiinta mediului ? nconjurator. Are dificultati ? a numara de la 10 la 0, adesea de n la 0 la 10. Este dependent de altii pentru activitatile de zi cu zi. Poate deveni incontinent. Are nevoie de ajutor pentru a se deplasa dar poate sa parcurga un traseu familial. ? cunoaste numele si poate sa-i distinga pe apropiati de persoanele straine. si Poate sa prezinte modificari ? structura de personalitate sau episoade psihiatrice: n halucinatii (? poate acuza partenerul ca este un impostor si poate sa vorbeasca de si personaje imaginare sau propria imagine ? oglinda), stereotipii psihomotorii, anxietate n cu agitatie si agresivitate, apragmatism cu abulie. Stadiul 7 (afectare intelectuala foarte grava) corespunde unei demente severe, cu pierderea capacitatii de comunicare, de deplasare si de control sfincterian. Subiectul este total dependent, tintuit la pat, incontinent si nu emite dec? niste mormaituri. t 5. Concluzie Boala Alzheimer, prin leziunile sale difuze, reprezinta cazul tipic de deteriorare progresiva si globala a functiilor activitatii nervoase superioare. Etiologia dementelor degenerative primare ram? ? ne nca prea putin cunoscuta: predispozitie ereditara, factori congenitali, tulburari metabolice diverse, intoxicatii, infectii cu virus lent, etc. Toate cauzele ram? ? n nca ipoteze de cercetare. ? mbatr? nirea progresiva a populatiei occidentale a facut din ce ? ce mai frecventa aceasta afectiune, pentru care nu exista n preventie posibila. Doar ? ngrijirea medicopsihologica intensiva poate sa-l mentina pe pacient ? cadrul sau de viata c? mai mult posibil. De asemenea, ajutorul din partea n t familiei, o organizatie de asistenta medicosociala foarte diversificata permit ? rzierea nt? unei evolutii din nefericire inevitabila. Bibliografie 1. Bejat M., Psihologie clinica, Bucuresti, Ed. Academiei Rom? ne, 1980; 2. Benesch H., Atlas de psychologie, Paris, La Pochothque, 1995; 3. Brouillet D., Syssau A., La maladie dAlzheimer, Paris, PUF, 1997; 4. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R., Mini-Mental State, A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician, J. Psychiatr. Res., 1975, 12, 189-198. 5. Gheorghe D.M., Marinescu D., Boala Alzheimer, Bucuresti, Cartea Universitara, 2005; 6. Gorgos C., Dictionar enciclopedic de psihiatrie, Bucuresti, Editura Medicala, 1987; 7. Grand dictionnaire de la psychologie Larrousse, Paris, 1991; 8. Hughes C.P., Berg L., Danziger W.L., Coben L.A., Martin L.A., A new clinical scale for the staging of dementia, Brit. J. Psychiatr., 1982, 140, 566-572; 9. Magni? N.M., Thomas P., Maladie dAlzheimer, Paris, Masson, 1997; 10. Neveanu P. P., Dictionarul de psihologie, Bucuresti, Ed., Albatros, 1978; 11. Reisberg B., Ferris S.H., De Leon M.J., Senile dementia of the Alzheimer type: Diagnostic and differential diagnosis features with special reference to functional assessment staging. In: J. Traber, W.H. Gisper (eds.) Senile dementia of the Alzheimer type. Springer, Berlin, 1985, p. 18-37. 12. S? rbu A., Psihiatrie clinica, Cluj-Napoca, Dacia, 1979. * Psiholog drd., CMDT Roman ** Psiholog principal, SCUMC "Carol Davila" Bucuresti