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Introduo
Motivos para a atualizao do consenso brasileiro de ventilao mecnica
Em 2000, foi publicado o II Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica(1,2), patrocinado pela AMIB Associao de Medicina Intensiva Brasileira e pela SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia , contando com o apoio da Sociedade Brasileira de Anestesiologia, da Sociedade Brasileira de Pediatria e da Sociedade Brasileira de Fisioterapia Respiratria e Terapia Intensiva. Desde ento, o conhecimento na rea da ventilao mecnica avanou rapidamente, com a publicao de numerosos estudos clnicos que acrescentaram informaes importantes para o manejo de pacientes crticos em ventilao artificial. Alm disso, a expanso do conceito de Medicina baseada em evidncias (MBE) determinou a hierarquizao das recomendaes clnicas, segundo o rigor metodolgico dos estudos que as embasaram. Essa abordagem explcita vem ampliando a compreenso e a aplicao das recomendaes clnicas. Por esses motivos, a AMIB e a SBPT julgaram conveniente a atualizao das recomendaes descritas no Consenso anterior. Um coordenador foi indicado pelas Sociedades para montar a Comisso Organizadora do III Consenso. Essa Comisso, revendo o documento anterior, optou por atualizar sete dos 16 captulos publicados no II Consenso. Um Comit de Atualizao nacional foi constitudo, contando com um relator e um coordenador para cada um dos sete captulos. A escolha dos coordenadores e relatores foi feita, buscando nomes com publicaes em revistas indexadas (MEDLINE e LILACS) nos assuntos referentes aos respectivos captulos. Nos assuntos em que no houvesse nomes nacionais com publicaes indexadas nessas bases de dados, foram aceitas as indicaes das Sociedades envolvidas e tambm dos coordenadores e relatores dos Consensos anteriores. O presente documento teve o apoio, alm das duas sociedades promotoras, da Sociedade Brasileira de Anestesiologia e do Departamento de Fisioterapia em Terapia Intensiva da AMIB. O Comit de Atualizao reuniu-se em duas oportunidades, durante o Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia em novembro de 2004, em Salvador e em uma reunio do III Consenso de Ventilao Mecnica, realizada em junho de 2005, em So Paulo. A proposta do Consenso foi incluir os principais aspectos da ventilao mecnica, porm o foco foi sobre o trata-
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mento de pacientes com insuficincia respiratria aguda, incluindo o suporte ventilatrio durante anestesia e cirurgia e a ventilao no invasiva. Ventilao mecnica domiciliar e ventilao com presso negativa no foram contempladas neste documento.
Reviso da literatura
A reviso bibliogrfica baseou-se na busca de estudos atravs de palavras-chave e em sua gradao conforme nveis de evidncia(3,4). A inteno foi tambm identificar reas controversas, elaborando-se recomendaes de consenso. Para isso, foram adotados os seguintes passos: a) Identificao de tpicos a serem atualizados em cada assunto; b) Escolha das palavras-chave; c) Reviso da literatura (base de dados: MEDLINE); d) Descrio das caractersticas da busca; e e) Gradao das recomendaes em nveis de evidncia (Tabela 1). Foi realizada, como reviso bibliogrfica mnima, a busca por revises sistemticas da literatura (systematic reviews) e por ensaios clnicos randomizados (randomized clinical trials) presentes na base de dados, com pacientes adultos, em lngua inglesa e referente aos temas de trabalho de cada Comisso de Atualizao. Como estratgia de busca utilizou-se a descrita no artigo
Efficient literature searching: a core skill for the practice of evidence-based medicine (5), uma forma eficiente de utilizao do PubMed para a obteno de revises sistemticas
da literatura e de ensaios clnicos randomizados. As palavras-chave utilizadas para a busca foram: 1 Ventilao mecnica na asma: asthma and mechanical ventilation;
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2 Ventilao mecnica na doena pulmonar obstrutiva crnica: COPD and mechanical ventilation; 3 Ventilao mecnica na sndrome da angstia respiratria aguda: ARDS ou ALI and mechanical ventilation; 4 Desmame da ventilao mecnica: weaning and mechanical ventilation; 5 Ventilao no invasiva: realizadas as buscas acima especificadas e selecionados os artigos que tratam de ventilao no invasiva nos respectivos temas; 6 Ventilao mecnica no intra-operatrio, foi realizada a busca utilizando todos os temas (formasde ventilao no intra-operatrio) que esto apresentados no documento; e 7 Fisioterapia durante a ventilao mecnica, foi realizada a busca utilizando todos os temas (diferentes formas de atuao do fisioterapeuta no ambiente da UTI) que esto apresentados no documento. A seleo dos estudos foi baseada na leitura do ttulo e do resumo e, quando necessrio, na leitura do texto completo por, pelo menos, dois componentes de cada subcomit de atualizao.
Comentrio, com a descrio dos estudos mais importantes para a recomendao, identificao das reas de controvrsia e direes futuras. Utilizou-se o manuscrito das recomendaes do Surviving Sepsis Campaign (6) como modelo de apresentao de resultados a ser seguido. A comisso organizadora revisou os manuscritos dos sete captulos em um processo iterativo extenso at que o documento resultante fosse considerado suficientemente claro e conciso. A reviso bibliogrfica se encerrou em 31 de julho de 2006.
Consideraes finais
Espera-se que a abordagem direta e explcita adotada no presente Consenso, hierarquizada por graus de evidncia, seja de utilidade para os que aplicam a ventilao mecnica nos pacientes crticos em todo o Pas e que esse documento contribua para
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Tabela 1 - Grau de recomendao e fora de evidncia. Grau de Recomendao Tratamento/Preveno A Reviso sistemtica (com homogeneidade) de ensaios clnicos controlados e randomizados Ensaio clnico controlado e randomizado com intervalo de confiana estreito Resultados teraputicos do tipo tudo ou nada B Reviso sistemtica (com homogeneidade) de estudos de coorte Estudo de coorte (incluindo ensaio clnico randomizado de menor qualidade) Observao de resultados teraputicos (outcomes research)/Estudo ecolgico Reviso sistemtica (com homogeneidade) de estudos caso-controle Estudo caso-controle C Relato de casos (incluindo coorte ou caso-controle de menor qualidade) Opinio de especialista sem avaliao crtica ou baseada em matrias bsicas (estudo D fisiolgico ou estudo com animais)
a adoo de prticas consagradas pela Literatura por seus efeitos benficos. Agradece-se o apoio das Sociedades envolvidas por seu empenho em realizar o III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica, bem como a todos que, de alguma forma, contriburam com a sua realizao, principalmente aos colegas das Comisses de Atualizao. Sinceros agradecimentos Limay Marketing em Sade pelo fundamental suporte e s empresas de ventilao mecnica que atuam no Brasil que entenderam e acreditaram neste trabalho e tornaram este projeto vivel: Dixtal Biomdica Ind. Com. Ltda., Drger Ind. Com. Ltda., GE Healthcare Devices Clinical Systems, Intermed Equipamento Mdico Hospitalar Ltda., Maquet do Brasil Equipamentos Mdicos Ltda., Newport EQUIPAMED Equipamentos mdicos Ltda. e Vyasis Healthcare Inc. Alliance.
Referncias
1. II Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica. Jornal de Pneumologia. 2000;26(supl2):S1-S68. 2. II Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica. Clnicas Brasileiras de Medicina Intensiva. 2000;8:305-459. 3. Vincent, JL, Berre, J. An evidence-based approach to round tables and consensus conferences. Crit. Care Clin. 1998; 14(3):53947. 4. Sackett, DL. Rules of evidence and clinical recommendations on the use of anti-thrombotic agents. Chest. 1989; 95:(Suppl2):2S-4S. 5. Doig GS, Simpson, F. Efficient literature searching: a core skill for the practice of evidence-based medicine. Intensive Care Med. 2003;29(12):2119-27. 6. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004; 32(3):858-73.