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OSTEOPATA CRNICA DE PUBIS: ETIOLOGA MIOFASCIAL Y TRATAMIENTO FISIOTERAPUTICO

Ana Ortega Canet Diplomada en Fisioterapia por la E.U. Gimbernat i Toms Cerd (adscrita a la UAB) RESUMEN El presente documento se ha realizado debido a que, actualmente, todo profesional de la Fisioterapia ligado al mundo del deporte encuentra grandes dificultades a la hora de establecer una hiptesis diagnstica veraz y un programa de ejercicios adecuados y efectivos a personas afectas de osteopata crnica de pubis. Los estudios e investigaciones continan pero, an hoy, carecemos de una idea bsica clara que nos explique la aparicin de la pubalgia crnica. Osteopata Crnica de Pubis: Etiologa Miofascial y Tratamiento Fisioteraputico es un trabajo que se ha realizado a partir de la recopilacin de informacin de diversos estudios cientficos llevados a cabo a lo largo de los aos y cuyo fin es conocer y, con ello, facilitar el diagnstico y tratamiento en el mbito de la Fisioterapia de esta afeccin. PALABRAS CLAVE Fisioterapia, pubis, etiologa miofascial, diagnstico y tratamiento ABSTRACT The reason of this work is that, nowadays, every professional in Physiotherapy linked to the world of sport finds great difficulties when making a true diagnostic hypothesis and a program of appropriate and effective exercises for people affected with chronic pubis osteopathy. The researches and studies continue, but we have not even today a clear basic idea which could explain the apparition of chronic pubis pain. Chronic pubis osteopathy: Myofascial Etiology and Physiotherapic Treatment is a work which has been created from collecting information from diverse scientific studies carried out along the years and whose aim is to discover and, in this way, facilitate the diagnosis and treatment of this affection, with regard to the field of Physiotherapy. KEY WORDS Physiotherapy, pubis, myofascial etiology, diagnosis and treatment 1- DEFINICIN(3) La pubalgia es la expresin de sintomatologa localizada a nivel del pubis, con irradiaciones dolorosas hacia los aductores, los abdominales y los arcos crurales. Estas irradiaciones no son constantes, de acuerdo con la gravedad de la pubalgia. 2- RECUERDO ANATMICO(4) Obturador Glteo Cuadrado

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MSCULO ORIGEN

mayor Parte posterior del sacro gltea lion,

Piriforme Cara anterior

interno Cara endoplvica

Gemelos Superior:

Femoral Tuberosidad Isquitica

de la membrana cara inobturatriz terna de la espina citica Inferior: tuberosidad y rama isquitica

y aponeurosis del sacro

INSERCIN Tuberosidad gltea tracto iliotibial y

Fosa trocantrica

Fosa trocantrica

Tendn del m. obturador interno

Bajo la cresta Intertrocantrea

MSCULO ORIGEN

Glteo medio Cara ilaco gltea

Glteo menor del Cara ilaco gltea del

Obturador externo Cara externa de la membrana obturatriz

INSERCIN Trocnter mayor

Trocnter mayor

Fosa trocantrea

MSCULO ORGEN

Ilaco Fosa ilaca

Psoas mayor Cuerpo apfisis costales L1-L4

Psoas menor y Cuerpos de T12 y L1

Rama

superior

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INSERCIN Trocnter menor Trocnter menor del pubis

MSCULO ORGEN

Pectneo Cresta pectnea

ADD largo Cuerpo del pubis

ADD corto Rama inferior del pubis Labio lateral de la lnea spera

ADD mayor Rama del isquion Labio lateral de la lnea spera y tubrculo del aductor

Grcil Rama inferior del pubis Tibia (pata de ganso superficial)

INSERCIN Lnea pectnea

Labio lateral de la lnea spera

Recto MSCULO ORGEN abdominal Costillas V-VII

Oblculo externo Costillas V-XII Oblculo interno Cresta espina ilaca superior Transverso ilaca, Costillas VII-XII, antero cresta ilaca y

y ligamento fascia inguinal toracolumbar Lnea INSERCIN Cresta del pubis ligaalba y Costillas X-XII y lnea Lnea alba

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mento inguinal

alba

3- HIPTESIS DIAGNSTICA Y TRATAMIENTO MUSCULAR CLSICO La hiptesis diagnstica de la osteopata crnica de pubis o pubalgia crnica es, por lo general, debilidad de la musculatura abdominal y potencia y/o acortamiento de los msculos aductores. Es por ello que el terapeuta, errneamente, recurre al estiramiento de los aductores y a la potenciacin de los abdominales como tratamiento base. La falta de exhaustividad y estudio de las diferentes posibilidades etiolgicas puede llevarnos al fracaso, haciendo as necesario el abordaje quirrgico, lo que no garantiza no volver a recaer ante la pubalgia. Si el sujeto no es reeducado adecuadamente, pretendiendo el refuerzo de los msculos afectados; si, una vez curado, no toma todas las disposiciones para preparar su organismo a una sucesin de esfuerzos que supere en gran medida a los que se exige a un individuo sin actividad deportiva, estar de nuevo amenazado por la pubalgia(3). En el siguiente apartado pretendemos dar a conocer una de las posibles causas de osteopata crnica de pubis, la miofascial. 4- ETIOLOGA MIOFASCIAL El estudio y comprensin de la causa miofascial de la osteopata crnica de pubis resulta el ms complejo. Por ello hemos de proponernos visualizar cada uno de los detalles explicados a lo largo de ste apartado. Comenzaremos por las estructuras seas y, seguidamente, el estado de las cadenas musculares. El pubis es la estructura donde rectos mayores del abdomen, oblicuos, aductores y rectos internos toman insercin, de manera que es el punto donde confluyen las fuerzas que estos msculos ejercen, haciendo as que aumente la tensin. En esta patologa, la musculatura isquiotibial suele encontrarse hipertnica en concntrico. Si el tratamiento que llevamos a cabo busca la retroversin plvica, como en el caso del tratamiento clsico dnde se busca el fortalecimiento de la musculatura abdominal, los msculos anteriormente nombrados con origen o insercin en el pubis quedarn en excntrico. Esto conllevar que el pubis suba y aumente an ms la tensin en este punto.

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En el ligamento inguinal se insertan la fascia ilaca, la fascia transversalis, el msculo transverso del abdomen, el msculo oblicuo interno, el msculo y la aponeurosis del oblicuo externo y la fascia abdominal superficial. Este hecho hace que exista una traccin del ligamento en sentido craneal. No hemos de olvidar, por otro lado, las estructuras que se insertan por debajo del ligamento inguinal y que tambin producirn fuerzas de traccin, en este caso en sentido caudal. stas son la fascia lata y la fascia gltea.

Una vez dado un breve repaso a la anatoma de la regin a tratar, hemos de preguntarnos si la relacin entre estas estructuras puede justificar la aparicin de contracturas, hipertonas e incluso tendinitis de la musculatura aductora, as como la hipertona del glteo mayor por inhibicin refleja. Para valorar el estado del glteo mayor hemos de medir la fuerza gltea bilateral con ayuda de un dinammetro. El resultado de la valoracin suele indicarnos atrofia del glteo mayor del lado lgido pero, si tras aproximadamente media hora de tratamiento se soluciona, quedar descartado el resultado de atrofia y percibiremos as que se trata de una inhibicin refleja. 5- PATRN POSTURAL Y TRATAMIENTO(3) A continuacin analizaremos el estado de la musculatura aductora e isquiotibial, as como el patrn postural del paciente segn la cadena muscular dominante. Si observamos la esttica del paciente en el plano sagital podremos ver como, si predomina la cadena en flexin, los aductores se encontrarn en excntrico y que, en el caso de que la cadena dominante sea la de extensin, stos estarn en concntrico. Las compensaciones estticas del acortamiento de isquiotibiales son el flexum de rodilla y la retroversin del ilaco. Ambos ayudan a los rectos del abdomen a aguantar la postura. Las compensaciones dinmicas del acortamiento de isquiotibiales pueden deducirse fcilmente poniendo como ejemplo a un futbolista. Al chutar, la pierna de apoyo tiene funcin estabilizadora del recto femoral, lo que conlleva una anteversin de la pelvis. Por otro lado, la pierna que chuta lo hace en flexin de cadera y extensin de rodilla, lo que produce a su vez un estiramiento de isquiotibiales acompaado de una retroversin plvica. Finalmente esto se traduce en la fijacin en anteversin del ilaco de la pierna que se mantiene en el suelo, creando un componente de cizalla a nivel de la pelvis. Visto de forma esquemtica: Pierna estable: ilaco estabilizado por el recto anterior. Pierna de chute: ilaco en retroversin por accin de isquiotibiales homolaterales, recto mayor homolateral y sistema cruzado anterior (oblicuo interno homolateral, oblicuo externo contralateral y pectoral mayor contralateral). Llegados a este punto cabe destacar el hecho de que la contraccin de los isquiotibiales, de los rectos del abdomen y de la cadena cruzada anterior produce un componente de cizalla a nivel de la pelvis.

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Si observamos la esttica del paciente en los planos frontal y transversal percibiremos que, si la cadena dominante es la de apertura, los aductores se encontrarn en excntrico y que si, en caso contrario, la cadena que domina es la de cierre, los aductores se hallarn en concntrico. La musculatura aductora puede encontrarse en excntrico en dos planos: transversal (por la rotacin externa de la cadera) o sagital (por la retroversin de la pelvis). La musculatura culpable es aquella perteneciente a la cadena de apertura de la pierna: glteo mayor, pelvitrocantreos, vasto lateral del cudriceps y musculatura interna de la pierna, ya que todos ellos producen rotacin externa de cadera y, con ella, la condicin en excntrico de los aductores. TRATAMIENTO FISIOTERAPUTICO Resulta imprescindible seguir el orden del siguiente cuadro gua para conseguir un resultado ptimo.

Tratamiento muscular: Hipertonas concntricas: se tratarn mediante tcnicas de tensin pasiva simple. El fisioterapeuta deber hacer una puesta en tensin progresiva pasiva hasta la mxima longitud posible y mantenerla durante 15-20 y mximo 30. Estirar los acortamientos: se tratarn mediante posturas. Un msculo se debe tratar de manera analtica durante mnimo 3. De esta manera trataremos acortamientos musculares y fibrosis. Hipertonas excntricas Refuerzo del msculo agonista si es preciso: se tratar mediante tonificacin del mismo. Una vez liberadas las hipertonas y los acortamientos nos centraremos en: Estirar isquiotibiales Estirar psoas Estirar SCA Estirar rectos mayores del abdomen Relajar aductores Refuerzo de aductores mediante isomtricos Refuerzo de la faja abdominal mediante hipopresivos

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BIBLIOGRAFA ANDERSON B. Estirndose. 5 Ed. RBA Integral, Barcelona, 2004 BIENFAIT. La reeducacin postural por medio de las terapias manuales. 3 Ed. Paidotribo, Barcelona. BUSQUET L. Las Cadenas Musculares: la pubalgia. 4 Ed. Paidotribo, Barcelona. LLUS M, MER y RUANO D. Manual y Atlas Fotogrfico de Anatoma del Aparato Locomotor. Panamericana, Madrid, 2004.

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