BOALA ARTROZICA DEFINITIE Boala cu manifestari exclusiv articulare aparute prin deteriorarea cartilajului articular, prin remodelarea osului

subcondral, si ocazional prin inflamatie sinoviala reactionala. Boala articulara progresiva caracterizata prin durere, redoare articulara si limitarea miscarii. BOALA ARTROZICA : SINONIME Reumatism articular degenerativ; Artrita hipertrofica; Osteoartroza; Boala artrozica vertebro-periferica. Osteoartrita EPIDEMIOLOGIE Este cea mai frecventa boala reumatismala a omului. Afecteaza 10% din populatia globului. Reprezinta a doua cauza de suferinta cronica dupa bolile cardiovasculare. Principala cauza de disconfort si incapacitate functionala la batrani. Problema socio-economica:costuri directe prin ingrijire medicala (15 miliarde dolari/an) si indirecte prin scaderea productivitatii in munca, invaliditate (50 miliarde USD/an). Prevalenta creste odata cu varsta : < 0,1% intre 25 - 30ani > 80% dupa varsta de 55 ani (modif RX) ETIOPATOGENIE Incomplet elucidata Complexa, multifactoriala : o integritatea articulara o predispozitia genetica o inflamatia locala o agresiunea mecanica o procesele celulare si biochimice Modificarile degenerative in OA incep la nivelul cartilajului articular si apar prin perturbarea balantei intre sinteza si degradarea cartilajului. Factorul trigger: traumatismul Celula tinta: condrocitul Mediatorii eliberati de condrocit ca raspuns la agresiunea mecanica: Reduc sinteza de colagen si proteoglicani Accelereaza degradare colagenului si a proteoglicanilor

( P

d i f i c a r e a c a r r o c e s u l d e d e g r a d s i a p a r f i s u r i , e r o z

o d i f i c a r i o s o ( O s t e o s c l e r o z a , o r i n p r o l i f e r a r e o s

( I n

o d i f i c a r e s i n o f l a m a t i a c r o n i c

Boala artrozica este mai mult decat o boala a cartilajului. Procesul patologic nu afecteaza numai cartilajul articular ci include : osul subcondral, membrana sinoviala. ligamentele, capsula, si musculatura periarticulara. Sursele durerii in boala artrozica : Sinovita (1) Revarsatul lichidian (2) Modificarile osului subcondral (3,4) Prezenta osteofitelor multiple (5) FACTORI ETIOLOGICI /RISC Varsta : cel mai puternic factor de risc asociat artrozei : o prevalenta modificarilor radiologice de boala artrozica sub 0,1% pentru varstele intre 25-34 ani si peste 80% pentru populatia cu varste peste 55 ani (National Health and Nutrition Examination Survey ) (1,2). o este prezent indiferent de localizarea bolii artrozice Alti factori de risc se coreleaza cu localizarea artrozei (3)

CLASIFICARE Primara (idiopatica) : o Localizata : orice articulatie sinoviala poate fi afectata, dar genunchiul, soldul, articulatiile mici ale mainilor sunt localizarile periferice cele mai frecvente ale artrozei o Generalizata (afecteaza > 3 arii articulare) Secundara : prezenta unui factor etiologic local sau sistemic Boala artrozica : grup de boli distincte ARTROZA PRIMARA Articulatiile mainilor Genunchiul Soldul Coloana vertebrala Articulatia temporomandibulara Umar Cot Glezna Articulatiile sacroiliace Artrozele primare periferice difera (1) prin : Epidemiologie Asocierea preferentiala cu anumiti factori de risc Evolutie si prognostic Raspunsul la tratament Particularitati Manifestari clinice exclusiv articulare Afectarea articulatiilor mobile ( sinoviale, diartrodiale ) Afectare inegala si asimetrica Localizare articulara preferentiala : mana, picior, sold, genunchi, coloana vertebrala Debut insidios, dupa 40 de ani MANIFESTARI CLINICE Simptomatologie clinica : Durere (de obicei calmata prin repaus) Redoare (de scurta durata) Limitare functionala (uneori importanta) Semne clinica : Crepitatii Tumefiere articulara ferma (ingrosarea articulatiei prin hipertrofie osoasa) Puncte dureroase periarticulare Revarsate sinoviale

Reducerea mobilitatii EPISOADELE DE ACTIVITATE Modificarea caracterelor clinice : o Agravarea brusca a durerii o Aparitia durerii nocturna o Prelungirea perioadei de redoare o Aparitia sinovitei si/sau a efuziunii lichidiene Se coreleaza cu episoadele de activitate induse de traumatisme sau depunerile de cristale (1) Boli concomitente : metastazele, boala Paget, necroza aseptica, infectii, inflamatii MODIFICARI BIOLOGICE Nu exista modificari ale testelor de laborator cu valoare diagnostica in boala artrozica primara Dar hsPCR se poate pozitiva in artrozele erozive ale mainii (1), in artrozele de sold si genunchi cu manifestari clinice severe (2,3) si poate reprezenta un indicator de boala progresiva in artrozele precoce de genunchi (4) Lichidul sinovial : leucocite < 2000mm aspect clar, serocitrin, vascozitatea redusa

Gradul 0 I II III

Severitatea osteoartritei Nu ndoielnic Minim Moderat

Modificri radiografice Normal Osteofite mici, semnificaie ndoielnic Osteofite mari, spaiu articular normal ngustare moderat a spaiului articular

IV

Sever

ngustare sever a spaiului articular cu scleroza osului subcondral

Clasificarea Kellgren-Lawrence este cea mai utilizata in studiile epidemiologice(2) Modificarile gr 1 ar putea sa nu fi considerate OA ci asociate varstei (2)

DEFINITIA DE CAZ
4

Definitia de caz : artroza simptomatica confirmata radiologic (1) sau artroza clinica; Artroza simptomatica : prezenta durerii in articulatie in majoritatea zilelor din luna anterioara (1) Artroza radiologica : prezenta scorului radiologic Kellgren- Lawrence 2. (2)

GONARTROZA
CELE 3 COMPARTIMENTE ALE ARTICULATIEI GENUNCHIULUI : FEMUROTIBIAL MEDIAL FEMUROTIBIAL LATERAL FEMUROPATELAR Prevalenta artrozei de genunchi simptomatice 11-13% Artroza de genunchi simptomatica este cea mai frecventa localizare a bolii artrozice periferice Artroza genunchiului reprezinta principala cauza de durere, disabilitate si costuri in populatia generala, in special la varstnici EPIDEMIOLOGIE FACTORII DE RISC: Varsta Sexul feminin Obezitatea Densitatea minerala osoasa Factorii ocupationali Leziunile anterioare PREVALENTA (varsta>50 ani) GENUNCHI OLD MNA OSTEOARTRITA RADIOLOGICA 25% 11% 41% OSTEOARTRITA SIMPTOMATICA 13% 5% 3%

Discrepanta intre manifestarile radiologice si boala clinica SIMPTOME CLINICE Durerea (de obicei cu localizare mediala) Redoare < 30 Blocajul articular Instabilitatea articulara SEMNE CLINICE
5

Deformarile osoase: genu varum, genu valgum,etc Sinovita si efuziunea articulara Cracmentele Durere la palparea reperelor osoase Tumefiere articulara ferma Absenta modificarilor de temperatura locala EXAMENUL CLINIC - Palparea chistului Baker in portiunea mediala a fosei poplitee Sensibilitatea pe linia articulara mediala in artroza compartimentului medial Manevra calcai - fese in efuziunea articulara DIAGNOSTIC
DURERE plus cel putin 3 criterii clinice din

Varsta > 50ani Redoare < 30 Cracmente Durere la palparea reperelor osoase Tumefiere articulara ferma Absenta modificarilor de temperatura locala Criterii de laborator : VSH < 40 / 1h FR < 1/40; Lichid sinovial noninflamator (leucocite< 2000mm, culoare clara, vascozitate redusa)

Modificari radiologice : Prezenta osteofitelor ULTRASONOGRAFIA: Mai sensibila decat examinarea clinica (sinovita)

REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA In artroza de genunchi este standardul de aur in evidentierea inflamatiei sinoviale (sinovita si efuziune) Rol diagnostic pentru gonalgie asociata cu blocaj sau instabilitate : distructie meniscala sau ligamentara Evidentiaza leziunile periarticulare DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Sindromul patelofemural : durere de genunchi anterioara i bilateral ce apare la pacienii tineri (< 45 ani). Artrit monoarticular determinat de microcristale (gut, pseudogut), spondilartropatii seronegative, artrit reumatoid Hemartroz (posttraumatic) Boala artrozica secundara care afecteaza cu predilectie genunchiul (artroza de genunchi secundara : acromegalie, hipotiroidia, ETC)
6

Afectiunile mecanice locale: ruptura de menisc, dislocare patelara, modificari de ax Bolile reumatice inflamatorii cronice Afectiunile hematologice: discrazii sanguine (hemartroBolile metabolice : boala depozitelor de cristale COXARTROZA problema in crestere in societatile vestice cauza majora de morbiditate si disfunctionalitate, in special la pacientii virstnici; o conditie musculo-scheletala cu consecinte economice majore EPIDEMIOLOGIE PREVALENTA (varsta>50 ani) GENUNCHI OLD MNA OSTEOARTRITA RADIOLOGICA 25% 11% 41% OSTEOARTRITA SIMPTOMATICA 13% 5% 3%

Discrepanta intre manifestarile radiologice si boala clinica SIMPTOME Durerea - localizata in regiunea inghinala sau pe partea interna a coapsei, adesea iradiata la nivelul genunchiului; Redoare matinala prelungita si durere nocturna (in boala severa); EXAMINAREA SOLDULUI Rotatie interna si externa limitata (Manevra Patrick pozitiva) - Flexie limitata (< 115) insotite de durere usoara severa; MODIFICARI RADIOLOGICE Stadializarea Kellgren Lawrence 2 Modificarile radiologice: - ingustarea spatiului articular; - osteofite; - scleroza Radiografia este necesara pentru confirmarea diagnosticului

ULTRASONOGRAFIA Ultrasonografia este o metoda reproductibila in evaluarea modificarilor suprafetei osoase, a inflamatiei sinoviale si a prezentei lichidului in artroza de sold
7

Durerea nocturna la pacientii cu artroza de sold se coreleaza cu prezenta revarsatului in articulatie in >90% din cazuri, fiind mai sensibila decat examinarea ecografica Ultrasonografia nu trebuie considerata un substitut pentru evaluarea radiolgica in OA de sold , ci ca o sursa suplimentara de informatie REZONANATA MAGNETICA NUCLEARA Detecteaza modificarile precoce de la nivelul cartilajului si osului sugestive pentru artroza de sold; Nu este necesara pentru diagnosticul artrozei de sold; Este indicata in cazul durerii cronice de sold de cauza neelucidata. DIAGNOSTICUL ARTROZEI DE SOLD Durere spontana localizata in regiunea inghinala la mers, ortostatism prelungit Criterii radiologice : osteofit femural sau acetabular ngustarea spatiului articular (superior, axial sau medial) VSH < 20mm/h DIAGNOSTIC ARTROZA DE SOLD BURSITA TROHANTERICA MERALGIA PARESTEZICA NECROZA AVASCULARA DE SOLD, ARTRITA SEPTICA, ARTRITA ACUTA FRACTURA OCULTA DE SOLD INSUFICIENTA VASCULARA RADICULOPATIA LOMBARA EXAMINARE REDOARE SI DURERE USOARA/MODERATA LA ROTATIE INTERNA/ EXTERNA/ AMINDOUA DURERE LA PALPAREA TROHANTERULUI HIPOESTEZIA/PARESTEZI A FETEI ANTEROLATERALE A COAPSEI DURERE SEVERA LA ROTATIE INTERNA / EXTERNA DURERE SEVERA LA ROTATIE INTERNA / EXTERNA DUPA TRAUMATISM PULS DIMINUAT LA A.DORSALA A PICIORULUI SI LA A. TIBIALA POSTERIOARA MANEVRA PICIOR INTINS + (LASSEQUE?) CONFIRMARE RADIOGRAFIA DE PELVIS AP ANESTEZIE LOCALA

MRI RADIOGRAFIA DE PELVIS AP ASPIRATIE PRIN FLUORORSCOPIE MRI RADIOGRAFIA DE PELVIS AP ECO DOPLLER

CT, MRI CU COMPRESIE RADICULARA

AFECTAREA PRIMARA SAU SECUNDARA A FEMURULUI

DURERE AGRAVATA DE FORTA APLICATA PE FEMUR ?

RADIOGRAFIA DE FEMUR, SCINTIGRAFIE OSOASA

ARTROZA SECUNDARA A SOLDULUI Boli congenitale : Displazia congenitala de sold; Slipped capital epiphysis; Boala Legg-Calve-Perthes ; Boli metabolice : Ocronoza; Hemocromatoza; Boala Paget Boli endocrine : Acromegalie Hiperparatiroidism; Hipotiroidism. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC Se stiu putine lucruri despre istoria naturala a osteoartritei soldului; Are probabil cel mai prost prognostic dintre celei trei localizari ale bolii; Un numar semnificativ de pacienti ajung, intr-o perioada de 1-5 ani, sa necesite protezarea soldului;In unele cazuri , osteoartrita de sold se vindeca spontan, cu imbunatarirea atat a modificarilor radiologice, cat si a simptomatologiei.

ARTROZA MAINILOR
Una dintre cele mai frecvente afectiuni musculoscheletale ce cauzeaza durere in articulatiile afectate si periarticular, tumefactie, rigiditate, deformare si pierdere gradata a functionalitatii Poate aparea relativ devreme in cursul vietii, reducand capacitatea de munca pacientilor

Epidemiologie PREVALENTA PREVALEN (varsta>50 ani) (vars ani GENUNCHI OSTEOARTRITA OSTEOARTRITA TEOAR RIT TEOAR RIT RADIOLOGICA SIMPTOMATICA I LOG M OMAT AD SI 25%
9

13%

OLD OL MNA

11% 41%

5% 3%

Prevalenta artrozei de maini in functie de criteriul radiologic si localizare: Articulatiile IFD au fost cel mai frecvent afectate (47.3%) Articulatiile CMC1/TS (35.8%), Articulatiile IFP (18.2%), Articulatiile MCF (8.2%) Factorii de risc Sunt mai putin cunoscuti decat in cazul genunchiului si soldului Factorii de risc indiscutabili asociati cu artroza mainilor : o Varsta (1) o Sexul feminin(2) o Obezitatea (indexul de masa corporala)(3) o Factorii biomecanici (ocupationali)(4) o Fumatul (factor protectiv) (5) o Factorii genetici (agregarea familiala)(6) o Hipermobilitatea pt CMC I Prognostic si evolutie o Frecvent prognostic bun o Cele mai multe cazuri devin asimptomatice dupa cativa ani o Pot persista tumefactii dure la nivelul IFD/IFP (noduli Heberden/Bouchard) o Implicarea CMC1 posibil prognostic mai prost Clasificarea artrozei de maini (1 Artroza generalizata Artroza limitata o rizartroza (CMC1) o nodulara (Heberden , Bouchard) o artroza inflamatorie eroziva (DIP, PIP, rar MCP) SIMPTOME : Durere (exacerbata de miscare) Redoare vesperala Disfunctionalitate SEMNE : Tumefactii dure ( Heberden (IFD), Bouchard (IFP) Deformari aspect de degete serpuitoare Semne de inflamatie artroza eroziva Uneori anchiloze artroza eroziva
10

DIAGNOSTIC Artroza mainii - DEFINITA IN ACORD CU CRITERIILE ACR(1) (durere sau redoare la nivelul mainii plus 3 din urmatoarele 4 criterii) Tumefiere dura a 2 din 10 articulatii selectionate Tumefiere dura a 2 articulatii IFD Tumefiere a < de 3 articulatii MCF Deformare a 1 articulatie selectionata Cele 10 articulatii selectionate sunt reprezentate de articulatiile 2, 3 IFD bilateral; 2, 3 IFP si CMC1 bilateral (rizartroza) SENSIBILITATE 94% SPECIFICITATE 87% Diagnostic diferential Artrita reumatoida - MCF si IFP sunt primele articulatii afectate ; - Absenta nodozitatilor (1) Artropatia psoriazica - Afectare poliarticulara difuza - Boala cutanata si unghiala Artroza secundara - Traumatismele acute si cronice - Boli metabolice si endocrine: hemocromatoza, boala prin depunere de cristale de pirofosfat de calciu (condrocalcinoza)

ARTROZA VERTEBRALA
Artroza interapofizara Artroza intervertebrala sau discovertebrala (discartroza Spondiloza (osteofitul) Spondiloza hiperostozanta (ligamentele)

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI Calmarea durerii (Antialgice) Reducerea inflamaiei (Antiinflamatoare) Regenerarea cartilajului (Antiartrozice) SPONDILOZA LOMBARA (lombartroza) Este o afeciune degenerativ a coloanei lombare, care intereseaz n special discurile intervertebrale i articulaiile interapofizare. Este foarte frecvent i are forme clinice de
11

manifestare variate. Afecteaz 70 80% din populaia adult, constituind al doilea simptom, ca frecven, dupa afeciunile cilor respiratorii. MODALITATI TERAPEUTICE Non-farmacologie Farmacologice Interventii invazive TRATAMENTUL NONFARMACOLOGIC Educarea pacientului Program de autongrijire Ajutor social personalizat (contact telefonic) Cur de slbire (la supraponderali) Exerciii aerobice Kinetoterapie (exerciii de mobilitate i de ntrire muscular) Mijloace ajuttoare pentru mers Adaptarea nclmintei Terapie ocupaional Protejare articular (orteze) TRATAMENTUL FARMACOLOGIC Oral Acetaminofen (paracetamol) Inhibitori specifici ai Cox-2 Antiinflamatoare nesteroidiene neselective n asociere cu misoprostol sau inhibitori ai pompei protonice Alte analgezice pure (tramadol, opiacee) SYSADOA (SYmptomatic Slow Acting Drugs for OA): extracte de soia/avocado, condroitina, diacereina, glucozamina Intraarticular Glucocorticoizi Hialuronan Topic Capsaicin Metilsalicilat PARACETAMOLUL Studii insuficiente Paracetamol 4g/zi versus ibuprofen 2,4g/zi Paracetamol 2,6g/zi versus naproxen 750mg/zi Poate induce simptomatologie gastro-intestinala si toxicitate hepatica dependent de doza
12

Riscul relativ de ulcer complicatii este nemodificat sau doar usor crescut (comedicatie?) Fr efect degradativ pe cartilajul articular Preferin sczut (14%) NSAIDs Debut rapid al aciunii Beneficiu pe termen scurt Preferin crescut (40%) Efect variat pe cartilajul articular benefic (supresia inflamaiei) distructiv (creterea ratei de deteriorare) TERAPIA INTRAARTICULARA Glucocorticoizi Beneficiu semnificativ pe termen scurt Relativ puine efecte adverse Acid hialuronic Inlocuirea lichidului articular/exsudatelor cu solutii elastovscoase de hialuronan Proprietatile vscoelastice sunt responabile pt. reducerea durerii si stimularea vindecarii traumatismelor intraarticulare. Lavaj articular TRATAMENTUL CHIRURGICAL Osteotomie Debridare artroscopic Artrodez Artroplastie

Gradul de eviden
13

Tipul de OA

Puternic

Intermediar Incidenta

Sugerat

Genunchi

Virsta Sexul feminin Activitatea fizica Obezitatea Densitatea osoasa Traumatism anterior Terapie hormonala (protector)

Vitamina D Fumatul (protector) Aliniamentul

Forta musculara le nivelul cvadricepsului (protector) Activitati sportive intense

old

Virsta

Activitatea fizica Obezitatea

Traumatismul Activitati sportive intense Factorul ocupational Activitati sportive intense

Mana

Virsta

Activitatea fizica Forta strngerii Progresia

Genunchi

Virsta

Vitamina D Terapie hormonala (protector) Aliniamentul

Activitati sportive intense

old

Virsta

Activitatea fizica

Obezitatea Activitati sportive intense

14