Moreno VS, et al Profilaxis antibitica en cirurgia abdominal y cesreas...

Profilaxis antibitica en ciruga abdominal y cesreas en hospitales de El Callao, Per

Antibiotic prophylaxis in abdominal surgery and caesarean sections at hospitals in El Callao, Peru
Vctor Surez Moreno1 Fernando Osores Plenge1 Jess Chacaltana2 Zelmira Barriga3
Mdico Cirujano, Instituto Nacional de Salud, Lima, Per. 2 Mdico Cirujano, Hospital Daniel A. Carrin, El Callao, Per. 3 Mdico Cirujano, Hospital Alberto Sabogal, EsSalud, El Callao, Per.
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Resumen No suele encontrarse en los hospitales una buena adhesin a las recomendaciones sobre profilaxis quirrgica con antibiticos. El objetivo de esta investigacin fue conocer las prcticas de administracin de antibiticos en la profilaxis quirrgica en servicios de ciruga general y obstetricia. El estudio se llev a cabo en los hospitales Daniel A. Carrin y Alberto Sabogal de la Provincia del Callao, Per. Es de carcter descriptivo y consisti en revisar retrospectivamente las historias clnicas de los pacientes sometidos a apendicectoma, colecistectoma y cesrea en los dos hospitales. Se evalu la concordancia del uso de la profilaxis antibitica quirrgica con las recomendaciones de trabajos cientficos publicados sobre el tema en lo que se refiere a la seleccin del antibitico, momento de inicio y duracin de su administracin. En total se revisaron 1.566 cirugas, de las cuales 525 (34%) cumplan los criterios que justifican la profilaxis quirrgica. En 39% de las cirugas se seleccion un esquema antibitico adecuado. En el caso de la apendicectoma, ningn procedimiento estudiado sigui las recomendaciones correspondientes. La profilaxis se inicio en el momento adecuado en 15% del total de cirugas, aunque en las cesreas el cumplimiento fue de solo 6%. En 56% de las cirugas, la profilaxis dur un mximo de 24 horas, segn lo recomendado, aunque el cumplimiento fue ms bajo en las apendicectomas (34%). Hubo diferencias entre los dos hospitales con respecto a los indicadores evaluados. En conclusin, en los hospitales evaluados los profesionales se adhieren menos a las prcticas recomendadas que lo que se ha observado en evaluaciones similares realizadas en otros pases. Cada tipo de ciruga y hospital tiene particularidades que deben tomarse en cuenta al disear una estrategia para mejorar la profilaxis quirrgica. Palabras clave: Resistencia a las drogas, prescripcin de medicamentos, profilaxis antibitica, ciruga, cesrea. Abstract Good compliance with the recommendations on antibiotic prophylaxis in surgery is not generally the norm in hospitals. The purpose of this study was to learn what are the practices followed in the administration of antibiotics for surgical prophylaxis in general surgery and obstetrics services.

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The study, conducted in the Daniel A. Carrin and Alberto Sabogal Hospitals in El Callao Province, Peru, was descriptive in nature and consisted of a retrospective review of clinical histories of patients who had undergone appendectomy, cholecystectomy, or caesarean section in the two hospitals. It evaluated the consistency of antibiotic prophylaxis in surgery with the recommendations contained in relevant scientific publications, in terms of antibiotic selection, time to begin administration, and length of administration. A total of 1,566 surgeries were reviewed, 525 (34%) of which met the criteria for surgical prophylaxis. In 39% of the surgeries, an appropriate antibiotic regimen was selected. In the case of appendectomies, no procedure studied complied with the respective recommendations. Prophylaxis began at the proper time in 15% of all surgeries, although in the case of caesarean sections, compliance was only 6%. In 56% of surgeries, the prophylaxis lasted a maximum of 24 hours, as recommended, although compliance was lower in the case of appendectomies (34%). There were differences between the two hospitals in terms of the indicators evaluated. In conclusion, professionals in the hospitals evaluated comply less with the recommended practices than has been observed in similar evaluations in other countries. Each type of surgery and hospital has special features that should be considered when designing a strategy to improve surgical prophylaxis. Key words: Drug resistance, drug prescription, antibiotic prophylaxis, surgery, caesarean section. Introduccin Las infecciones de sitio quirrgico son epidemiolgicamente importantes entre las infecciones intrahospitalarias. Las estrategias recomendadas para su control incluyen la prctica de una tcnica quirrgica ptima, un medio limpio en el quirfano con entrada restringida de personal, el uso de ropa apropiada y equipo estril, la preparacin adecuada del paciente antes de la operacin, la profilaxis antibitica preoperatoria y un programa de vigilancia de las heridas quirrgicas.(1) La administracin profilctica de antibiticos es una medida eficaz para reducir la incidencia de infeccin posquirrgica. Se trata de obtener un volumen adecuado de antibitico en el suero durante el procedimiento quirrgico y unas horas despus de finalizar la ciruga, para evitar en ese perodo la infeccin por bacterias que puedan haber quedado atrapadas en la herida operatoria.(2) La eleccin del antibitico, el momento de inicio y la corta duracin de su administracin son elementos

clave de una buena prctica, y han sido investigados por varios autores, que han mostrado gran avance en los ltimos 20 aos.(3) El antibitico seleccionado para la profilaxis debe ser eficaz contra los microorganismos causales de infeccin de sitio quirrgico ms frecuentes, aunque no se requiere necesariamente que tengan la capacidad de eliminar todos los agentes patgenos potenciales. Para obtener concentraciones adecuadas del antibitico, basta con una dosis nica, intravenosa, administrada en el perodo perioperatorio.(4) Los expertos recomiendan que el antibitico empiece a infundirse en los 60 minutos previos a realizar la incisin quirrgica.(5) Sobre las indicaciones especficas para cada tipo de ciruga, existen varias recomendaciones que coinciden entre s, como las ya citadas y otras.(6) En los casos de cesrea, la administracin de profilaxis antibitica en situaciones de alto riesgo reduce significativamente las tasas de endometritis puerperal e infeccin del sitio quirrgico.(7) La profilaxis quirrgica con antibiticos es tambin una estrategia para contener la resistencia a esos frmacos, que es endmica en los hospitales.(1) Asimismo, puede usarse como un indicador de la calidad de la atencin. Los procedimientos quirrgicos de mayor frecuencia en los hospitales del Per suelen ser apendicectoma, colecistectoma y cesrea. La evaluacin de la profilaxis quirrgica en esos procedimientos permitir tener una visin amplia de lo que sucede en los servicios de ciruga y obstetricia de los hospitales estudiados. La informacin que se obtenga tambin puede servir de base para disear posteriormente intervenciones que mejoren las prcticas profilcticas. El objetivo de esta investigacin fue conocer las prcticas de prescripcin de antibiticos en la profilaxis quirrgica en los servicios de ciruga general y obstetricia en dos hospitales de Callao, Per. Materiales y mtodo El estudio fue de carcter descriptivo y se realiz en dos hospitales generales de la Provincia Constitucional del Callao que funcionan bajo dos sistemas diferentes de financiamiento. El Hospital A. Sabogal del Seguro Social (en adelante denominado Hospital del Seguro Social) provee los medicamentos prescritos a travs de su propia farmacia; los frmacos son subvencionados por la institucin. El Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin es del Ministerio de Salud (Hospital del Ministerio de Salud) y tiene un rgimen en el cual el propio paciente o su familia tiene que adquirir y asumir el costo de los medicamentos prescritos, ya sea en la farmacia del hospital o en farmacias privadas.

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Con el fin de determinar cmo se aplicaron los antibiticos en la profilaxis quirrgica, se revisaron en forma retrospectiva las historias clnicas de pacientes sometidos a apendicectoma, colecistectoma y cesrea. En los cuadernos de los servicios de anestesiologa de ambos hospitales se identificaron las historias clnicas de los pacientes con las cirugas sealadas realizadas en 2004. Con base en ese universo se calcul el tamao de una muestra estratificada por cada tipo de ciruga. Posteriormente se seleccionaron en forma aleatoria historias clnicas de 2005 para completar el tamao de muestra necesario. Las historias clnicas fueron recopiladas en el Servicio de Estadstica y Archivos de cada hospital para su revisin. Se estim que el tamao de la muestra debera ser de 1.272 historias clnicas. Se consider que estaba indicada la profilaxis antibitica cuando un paciente sometido a una de las intervenciones quirrgicas seleccionadas para el estudio cumpla las condiciones establecidas por las recomendaciones internacionales para ello:(4,6,7) - Apendicectoma: apendicitis aguda no complicada (apndice inflamado). Se define como complicada la apendicitis perforada o gangrenosa, incluidas la peritonitis y formacin de abscesos. El antibitico indicado es cefoxitina o cefocetn 1 a 2 g iv. - Colecistectoma: paciente con alto riesgo de infeccin, incluidos mayores de 70 aos de edad, o los casos con colecistitis aguda, vescula no funcional, ictericia obstructiva o clculos en el coldoco. La indicacin de antibitico es cefazolina 1 a 2 g iv en las guas utilizadas para esta evaluacin. - Cesrea: pacientes de alto riesgo, incluidas las que presentan ruptura de membranas, trabajo de parto, procedimiento de emergencia (limpieza preoperatoria puede ser inadecuada), procedimiento de ms de 1 hora de duracin, alta prdida de sangre. El antibitico indicado es cefazolina 1 2 g iv, despus de grapar el cordn umbilical. Se excluyeron del estudio los casos con infeccin preoperatoria documentada, es decir, aquellos en que la administracin del antibitico se inici antes del ingreso del paciente al hospital o que haban estado recibiendo antibitico por ms de 24 horas antes de la ciruga. Se defini profilaxis antibitica toda aquella que se inici antes de la ciruga o durante el procedimiento o en las 24 horas siguientes al fin de la ciruga. Se evaluaron los siguientes indicadores: 1. Uso de esquema de profilaxis antibitica recomendado: frecuencia de pacientes que recibieron profilaxis antibitica de acuerdo con las recomendaciones. Los esquemas recomendados en la literatura internacional son los siguientes:

Procedimiento Ciruga abierta de tracto biliar

Esquema antibitico Cefazolina 1 a 2 g EV

Indicacin Pacientes con alto riesgo de infeccin: mayores de 70 aos de edad, colecistitis aguda, vescula no funcionante, ictericia obstructiva, clculos en el coldoco1 Todos los pacientes con ciruga abierta de tracto biliar2 No tiene indicacin de profilaxis antibitica Apendicitis aguda no perforada2 Apendicitis aguda no complicada (apndice inflamado). Definicin de complicada: apendicitis perforada o gangrenosa, incluida peritonitis o formacin de abscesos2 Pacientes de alto riesgo: ruptura de membranas, trabajo de parto, procedimiento de emergencia (limpieza preoperatoria puede ser inadecuada), procedimiento de ms de 1 hora, alta prdida de sangre.3 Pacientes de alto riesgo: ruptura prematura de membranas, trabajo de parto2 Pacientes de alto riesgo (evidencia A) y de bajo riesgo (evidencia B)2

Ciruga laparascpica de tracto biliar Apendicectoma

Ninguno Cefoxitina o cefotetn 1 2 gr EV

Cesrea

Cefazolina 1 (2) gr EV despus de clampar el cordn umbilical

Post-exposure anthrax prophylaxis. Med Lett Drugs Ther 2001;43(1116-1117):91-92. ASHP Therapeutic Guidelines on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery. American Society of Health-System Pharmacists. 3 American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ACOG Practice Bulletin no. 54.
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2. Momento de inicio de la profilaxis antibitica quirrgica: proporcin de pacientes en quienes la profilaxis antibitica parenteral se inici hasta 1 hora antes de la incisin. 3. Duracin de la profilaxis antibitica: proporcin de pacientes con profilaxis antibitica que se descontinu en un plazo de 24 horas despus de finalizada la ciruga.
Resultados Se evaluaron 1.566 historias clnicas en los dos hospitales: 736 (47%) del Hospital del Ministerio de Salud y 830 (53%) del Hospital del Seguro Social. Del total, se evaluaron 451 (29%) apendicectomas, 495 (32%) colecistectomas y 620 (40%) cesreas (cuadro 1). De los casos evaluados, 525 (34%) cumplan los criterios para iniciar profilaxis quirrgica antibitica: 182 (40%) apendicectomas, 126 (25%) colecistectomas y 217 (35%) cesreas. Hubo un caso de colecistectoma y uno de cesrea que, a pesar de que cumplan con los criterios de administracin de antibiticos, no los recibieron. En la evaluacin global de los indicadores (cuadro 2) se observ que en 39% de las cirugas que tenan indicacin de iniciar profilaxis se eligi el esquema antibitico adecuado. Solo en 15% de estas cirugas

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Cuadro 1. Nmero de cirugas evaluadas y cirugas con indicacin de profilaxis antibitica, por tipo de ciruga y hospital, Callao, Per
Tipo de ciruga Hospital del Ministerio de Salud Cirugas Con indicacin Evaluadas profilaxis (%) 206 57 (28) 239 81 (34) 296 107 (36) 741 245 (33) Hospital del Seguro Social Cirugas Con indicacin Evaluadas profilaxis (%) 245 125 (51) 256 45 (18) 324 110 (34) 825 280 (34) Total Cirugas Con indicacin Evaluadas profilaxis (%) 451 182 (40) 495 126 (25) 620 217 (35) 1566 525 (34)

Apendicectoma Colecistectoma Cesrea Total

la profilaxis se inici durante el perodo recomendado de hasta 1 hora antes de la incisin. En 56% de los procedimientos los antibiticos para la profilaxis se administraron por una duracin mxima de 24 horas. A continuacin se describen ciertos rasgos particulares de cada tipo de ciruga. Apendicectoma. En ninguno de los 182 casos estudiados se utiliz el esquema antibitico recomendado para profilaxis. En 121 (66%) procedimientos se administr clindamicina con amikacina y en 58 (32%), cloranfenicol, la mayora de las veces solo y a veces con un aminoglucsido. Tambin se observaron problemas en el momento de inicio del antibitico, ya que solo en 11% de las cirugas la administracin empez durante de la hora previa a la incisin quirrgica; en 149 (82%) apendicectomas el antibitico se inici ms de 1 hora antes de la incisin quirrgica. La profilaxis antibitica dur 24 horas o menos solo en 34% de los casos y, en promedio, se mantuvo por 51 horas. Colecistectoma. En 39% de las colecistectomas se us el esquema antibitico recomendado para profilaxis, pero en 17 de ellas se agreg otro antibitico despus de la ciruga. En 10 casos, el primer antibitico administrado fue cefradina, que es una cefalosporina de administracin oral y, por lo tanto, no indicada para la profilaxis quirrgica. En 46% de las colecistectomas con indicacin de profilaxis se administraron combinaciones de antibiticos que, por lo general, son ms apropiadas para el inicio de un tratamiento, como son ampicilina ms gentamicina, ciprofloxacina ms metronidazol o clindamicina ms amikacina. Por otra parte, el inicio de la profilaxis durante la hora previa a la incisin se dio en 38% de los procedimientos; en 30% la administracin del antibitico comenz ms de 1 hora antes de la incisin. La duracin de la profilaxis por un mximo de 24 horas solo se observ en 57% de las colecistectomas. Cesrea. En este tipo de ciruga se observ una seleccin correcta del esquema antibitico en 71% de los casos; en otro 24% tambin se administr cefazolina, pero en combinacin con otro antibitico, que en la mayora de los casos fue un aminoglucsido. Es decir, en 95% de las cesreas se uso cefazolina (antibitico recomendado) sola o en combinacin con otro antibitico. El inicio del antibitico durante la operacin, idealmente despus de grapar el cordn

Cuadro 2. Cumplimiento de los indicadores de profilaxis antibitica segn tipo de ciruga

Indicadores Uso de esquema recomendado de profilaxis antibitica Momento de inicio de la profilaxis antibitica quirrgica Duracin de la profilaxis Antibitica quirrgica Ciruga Apendicectoma Colecistectoma Cesrea 0% 39% 71% Total 39%

11% 34%

38% 57%

6% 73%

15% 56%

Cuadro 3. Indicadores de uso de la profilaxis antibitica quirrgica, segn Hospital, Callao, Per
Indicadores Uso de esquema recomendado de profilaxis antibitica Momento de inicio de la profilaxis antibitica quirrgica Duracin de la profilaxis antibitica quirrgica Hospital del Ministerio de Salud 35% 24% 72% Hospital del Seguro Social 41% 8% 42%

umbilical, solo ocurri en 1% de los procedimientos. En todos los dems, el antibitico se inicio despus, dentro de las 24 horas de finalizada la ciruga. La duracin de la profilaxis antibitica por un mximo de 24 horas se dio en 73% de las cesreas. El promedio de duracin de la administracin del antibitico fue de 36 horas. Dadas las diferencias en el financiamiento entre los dos hospitales estudiados, el hospital del Seguro Social tiene mejor acceso a los medicamentos que el del Ministerio de Salud. Esto afecta las prcticas de administracin de antibiticos para profilaxis quirrgica, que muestra diferencias entre ambos hospitales (cuadro 3). Con respecto a la seleccin del antibitico adecuado segn las recomendaciones, ambos hospitales cumplieron en forma similar, con 35% en el hospital del Ministerio de Salud y 41% en el del Seguro Social. No obstante, hubo diferencias entre los dos hospitales en cuanto a los antibiticos elegidos para la profilaxis en cada tipo de ciruga. As, en el hospital del Ministerio de Salud, en 91% de las apendicectomas se

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administr cloranfenicol (recomendacin correspondiente al ao del estudio) solo o en combinacin con otro antibitico, mientras que en el hospital del Seguro social se utiliz la combinacin de clindamicina con amikacina en 93% de los procedimientos. En relacin con las colecistectomas, se observ ms variedad en la seleccin de antibiticos en el hospital del Ministerio de Salud, puesto que en 74% de las cirugas se us alguna de las siguientes combinaciones: ampicilina ms gentamicina, ciprofloxacina ms metronidazol y cefazolina sola o en combinacin con otro antibitico. En el hospital del Seguro Social, en 40% de las colecistectomas se administr clindamicina con amikacina. En las cesreas, la seleccin de cefazolina, sola o en combinacin con otro antibitico, fue predominante, con 90% y 100% para el Hospital del Ministerio de Salud y el del Seguro Social, respectivamente. Para el indicador sobre el momento de inicio de la profilaxis, tambin hubo diferencias entre ambos hospitales. Se observ mejor cumplimiento en el hospital del Ministerio de Salud (24%) que en el del Seguro Social (8%), al igual que con respecto a la duracin de la profilaxis por un mximo de 24 horas, donde los porcentajes de cumplimiento fueron de 72% para el primero y 42% para el segundo. El tiempo promedio durante el que se administr la profilaxis fue de 36 horas para el hospital del Ministerio de Salud y 49 horas para el del Seguro Social. Discusin La profilaxis antibitica es una medida de prevencin de las infecciones de sitio quirrgico ampliamente recomendada, y existen guas publicadas que orientan su buen uso. Las recomendaciones hacen hincapi en el tipo de paciente que debe recibir profilaxis, el antibitico que se debe administrar, el inicio de la aplicacin y el tiempo que debe durar la profilaxis. Por medio de esta investigacin hemos analizado el uso de la profilaxis quirrgica antibitica aplicada con respecto a las tres cirugas de mayor frecuencia en dos hospitales del Per: apendicectoma, colecistectoma y cesrea. Nuestros hallazgos muestran que estamos lejos de usar correctamente la profilaxis antibitica, pues tenemos porcentajes de 39%, 15% y 56% para los tres indicadores evaluados, es decir, esquema apropiado, momento de inicio de la profilaxis y su duracin, respectivamente. En una evaluacin realizada en hospitales de los Estados Unidos de Amrica, aunque de cirugas diferentes a las analizadas en nuestro estudio, se hall que en 92,6% de los procedimientos el antibitico corresponda a las recomendaciones. Con relacin al momento de inicio de la profilaxis antibitica, en ese mismo estudio se encontr que el frmaco se admi-

nistraba adecuadamente en el 55,7% de las cirugas, y que en 40,7% de los procedimientos el antibitico se suspenda en un plazo de 24 horas despus de la ciruga.(8) En otra evaluacin, realizada en Brasil, en la que se revisaron las historias clnicas de colecistectomas, herniorrafias e histerectomas, en 75% de los casos se administr el antibitico correcto, pero el procedimiento se cumpli solo en 3%(9) de ellos. En Australia, la vigilancia de infecciones, que incluy un mdulo sobre profilaxis antibitica quirrgica, mostr que en 25 hospitales participantes la concordancia con las recomendaciones sobre la eleccin del antibitico, el momento de inicio y la duracin de la administracin fue de 52,6%, 54,7% y 76,1%,(10) respectivamente, para cada indicador. En otro estudio se observ que en 27% y 54% de las resecciones de colon y de cirugas reparativas de aneurisma, respectivamente, no se aplic oportunamente la profilaxis, y se sugiri que la administracin de la profilaxis se delegue al equipo de anestesiologa para mejorar este indicador.(11) Por ltimo, en otro estudio se observ que mejoraba la oportunidad de la administracin del antibitico cuando este se administraba en la sala de operaciones (89%) en vez de fuera de ella (54%).(12) Parecera que las cesreas se prestaran para mejorar el cumplimiento de las recomendaciones con respecto a la profilaxis, ya que se obtuvieron porcentajes ms altos con respecto a la seleccin del esquema antibitico adecuado y la duracin de su administracin. La cefazolina, antibitico recomendado en estos casos, se lleg a usar en 95% de las cesreas, aunque en algunos casos combinada con otro antibitico, lo cual es susceptible a modificacin. El indicador con puntaje ms bajo fue el relacionado con el momento de inicio de la profilaxis, ya que en casi todas las cesreas el antibitico se comenz a administrar en el perodo posquirrgico. No obstante, consideramos que esto revela la intencin de administrar el antibitico despus de grapar el cordn umbilical, por lo que se necesitara ajustar y mejorar esta prctica. En una evaluacin realizada Brasil, en 37,1% de las cesreas se haba cumplido con las recomendaciones de profilaxis. (13) En Tailandia, la seleccin de un antibitico adecuado para la profilaxis en cesreas se hizo 91% de las veces; la recomendacin de administrar el antibitico despus de grapar el cordn se cumpli en 86% de los procedimientos y la administracin de una sola dosis vari entre los hospitales estudiados de 9% a 84%.(14) La sola diseminacin del conocimiento no es suficiente para mejorar las prcticas de uso de profilaxis en cesreas. En un estudio que evalu una intervencin de diseminacin de informacin para mejorar la profilaxis usando como indicador la administracin de una dosis nica de antibitico, se logr mejorar el puntaje de 14,2% a 22,4%.(15)

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Segn nuestro estudio, es necesario mejorar diferentes aspectos de la profilaxis de cirugas abdominales, apendicectomas y colecistectomas. Por ejemplo, en el caso de la apendicectoma, un aspecto relevante es que no se use el antibitico de eleccin, que es cefoxitina o cefotetn. Esta situacin podra corregirse mejorando el acceso a esos antibiticos o buscando un esquema alternativo debidamente justificado y documentado cientficamente. En un estudio prospectivo se sugiere la administracin de gentamicina con metronidazol en dosis nica, que puede ser eficaz para prevenir la infeccin de sitio quirrgico en apendicitis no complicadas.(16) Otro aspecto relevante es el momento de inicio de la profilaxis, que tiene un buen potencial de mejorar si se ajusta esta prctica a las recomendaciones. Segn este estudio, en 82% de las cirugas la profilaxis se empez a dar ms de 1 hora antes de la incisin. En las colecistectomas detectamos que se usa una gran variedad de esquemas de antibiticos, muchos de ellos compatibles con un tratamiento ms que con una profilaxis, por lo que es necesario trabajar para diferenciar estos conceptos. En otro estudio de la profilaxis de colecistectoma, la eleccin del antibitico, la duracin de la profilaxis y el momento de administracin fueron apropiados en 95%, 80,5% y 81,8% de los casos, respectivamente.(17) Los dos hospitales que evaluamos aqu se diferencian fundamentalmente en el financiamiento de la prestacin de servicios y en la provisin de los medicamentos. En el hospital del Ministerio de Salud, el paciente o su familia asume los costos de la atencin, mientras que en el caso del hospital del Seguro Social lo hace el Estado. La profilaxis en apendicectomas y colecistectomas es casi uniformemente una combinacin de clindamicina ms amikacina en el ltimo hospital, con un 93% y 40%, respectivamente, para cada tipo de ciruga. Esto podra estar reflejando limitaciones en las existencias de medicamentos en la farmacia. En cambio, en el hospital del Ministerio de Salud, se observa ms variedad en los esquemas antibiticos utilizados, as como el uso predominante de un antibitico barato (cloranfenicol) y de accin bacteriosttica solamente. El hospital del Ministerio de Salud tuvo un mejor desempeo con respecto a los indicadores de momento de inicio y duracin de la profilaxis, habindose aplicado en forma correcta 24% y 72% de las veces, respectivamente. La medicin de indicadores estandarizados y su anlisis desagregado por tipo de ciruga y hospital permitieron encontrar diferencias importantes, as como identificar elementos de una estrategia de me-

joramiento de las prcticas de profilaxis quirrgica antibitica. Tal estrategia debe ser cuidadosamente evaluada. En un estudio realizado en Argentina, en el que se realiz una intervencin basada en educacin y en la aplicacin de un formulario para suspender automticamente la profilaxis, se logr mejorar la seleccin de antibiticos y el momento de inicio y la duracin de la profilaxis, reducindose incluso la incidencia de infeccin de sitio quirrgico desde 3,2% a 1,9%.(18) En otro estudio se hizo una intervencin que utiliz un kit de antibitico para la profilaxis que contena el antibitico con la posologa recomendada e instrucciones de uso, con lo que mejor la adhesin a las recomendaciones.(19) En Alemania, se aplic una intervencin de seis meses promedio de duracin que inclua actividades de retroalimentacin, educacin, elaboracin de guas locales y adhesin a dichas guas. En la evaluacin posintervencin se determin que haban mejorado significativamente los indicadores de uso de profilaxis y la incidencia de infeccin de sitio quirrgico, y que se haba reducido el uso de antimicrobianos y el costo por procedimiento, este ltimo en 25%.(20) En cambio, una intervencin que consisti exclusivamente en proporcionar informacin no logr mejorar los resultados de los indicadores de uso apropiado de la profilaxis.(21) La aplicacin de estas recomendaciones en los hospitales es un problema que se enfrenta en el Per. Para quienes toman las decisiones de polticas de salud, es importante conocer que al mejorar las prcticas de prescripcin y uso de profilaxis quirrgica van a disminuir las tasas de incidencia de infeccin intrahospitalaria y, por tanto, mejorar la calidad de la atencin en los hospitales. Tambin es necesario demostrar que el cambio tendr un impacto econmico positivo en el gasto en antibiticos. En un estudio sobre el impacto econmico de una intervencin para mejorar el momento de inicio de la profilaxis, se encontr que se poda ahorrar un total de CAN$ 1.779 por cada infeccin evitada.(22) Asimismo, en 117 pacientes quirrgicos peditricos con indicacin de profilaxis, se determin que el costo adicional resultante de ignorar las recomendaciones para profilaxis fue de US$ 8.164,36.(23) Agradecimiento Este estudio no habra sido posible sin el aporte financiero de la Agencia para el Desarrollo Internacional de los Estados Unidos, por medio del subsidio otorgado a la Organizacin Panamericana de la Salud LAC-G-00-04-00002-00. Tambin agradecemos el apoyo tcnico otorgado por la Organizacin Panamericana de la Salud.

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Correspondencia: Victor Suarez Moreno Instituto Nacional de Salud Capac Yupanqui 1400, Jess Maria Lima, Per. e-mail: vsuarez@ins.gob.pe

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