Manual 4

MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
(SEPAR)
SOCIEDADESPAOLA
DENEUMOLOGIA
YCIRUGIATORACICA
4
E
S
6
2
4
0
F
O
P
0
8
0
4
Coordlnodores Mdulo 4:
Fe|p 8urges kncn
Pere Ccscn C|cr
PkOCED|M|ENO5
DE EVA|UAC|N
DE |A FUNC|N PU|MONAk ||
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
SOCIEDADESPAOLA
DENEUMOLOGIA
YCIRUGIATORACICA
(SEPAR)
PkOCEDlMlENIO5
DE EVALUAClN
DE LA FUNClN PULMONAk -ll-
4
Coordinacin:
ComiteCientficodeSEPAR
EdicinreaIizadapara:
NovartisFarmaceuticaS.A.
GranViadelesCortsCatalanes,764
08013Barcelona
Participantes:
EstherBarreiroPortela
FelipBurgosRincn
NriaCalafSordo
PereCasanClara
LuisCompteTorrero
R.DomenechClar
MJessFernandezGonzalez
JuanBautistaGaldizturri
JoaquimGeaGuiral
ElenaLopezdeSantaMaraMir
VicenteMacianGisbert
YolandaMartnezAbad
EncarnaMartnezPerez
XavierMuozGall
MauricioOrozco-Levi
LuisPalencianoBallesteros
LuisPuenteMaestu
AlbaL.Ramrez-Sarmiento
lexRogerReig
JordiVilarCasamitjana
2004 P. Permahyer
Mallorca, 310 - 08037 Barceloha
Tel.: 93 207 59 20 Fax: 93 457 66 42
E-mail: permahyer@permahyer.com
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PeI.: 123AG041
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eh hihguha Iorma o medio alguho, elecIrhico o mecahico, ihcluyehdo las IoIocopias, grabaciohes o
cualquier sisIema de recuperacih de almaceha|e de ihIormacih, sih el permiso escriIo del IiIular del
COPYRIGHT
Manual SEPAR de Procedimientos
Procedimientosdeevaluacindelafuncinpulmonar-II-
ndice
1.Introduccin 5
F.Burgos,P.Casan
2.PruebasdeprovocacinbronquiaI 6
2.1.PruebadeprovocacinbronquiaIconmetacoIina 6
M.J.Fernandez,L.Palenciano
2.2.PruebadeprovocacinbronquiaIconhistamina 21
R.Domenech,L.Compte,V.Macian
2.3.PruebadeprovocacinbronquiaIconadenosina 34
E.Martnez,L.Compte
2.4.PruebasdeprovocacinbronquiaIespecficas 44
.Roger,X.Muoz
3.Pruebasdeejercicio 64
3.1.PruebasmximasIimitadasporsntomas 64
L.Puente,Y.Martnez
3.2.Pruebademarchade6minutos 100
J.Vilar
4. PruebasparaeIestudiodeIasenfermedades
neuromuscuIares 114
4.1.EvaIuacinmuscuIarrespiratoria 114
J.Gea,J.B.Galdiz,M.Orozco-Levi,E.Barreiro,
E.LpezdeSantaMara,A.L.Ramrez-Sarmiento
4.2.MedicindeIaspresionesrespiratoriasmximas 134
N.Calaf
Test de provocacin con metacolina
5
Introduccin
F.Burgos
HospitalClniciProvincialdeBarcelona
P.Casan
HospitaldelaSantaCreuiSantPau.Barcelona
Elpresentemanualdeprocedimientosdeevaluacindelafuncinpulmonaresla
continuacin del que inclua la espirometra, la capacidad de difusin del monxido
decarbonoDL
CO
,volmenespulmonaresylagasometraarterial.Continuandoenla
evaluacindelafuncinpulmonarhemosincluido3grandesapartados:laspruebas
de provocacin bronquial, las pruebas de ejercicio y la evaluacin de los pacientes
neuromusculares.Enelapartadodelaspruebasdeprovocacinbronquialsedescri-
ben diversas tecnicas de examen, como son la metacolina, histamina, adenosina,
provocacin bronquial, especficas en el diagnstico de enfermedades cuyo origen
se encuentra en la exposicin a agentes etiolgicos como son el asma ocupacional
ylasneumonitisporhipersensibilidad.Enlaspruebasdeejerciciosehanincluidolos
protocolosdeejercicioparadeterminarlacapacidadmaximadeejercicio,utilizando
pruebasdeesfuerzoconcicloergometraotapizdemarchaascomootrascomolas
pruebas de marcha de 6 min (6MWT) y de lanzadera, o Shuttle test, que cada da
se utilizan en mayor medida por su simplicidad y bajo coste. En el apartado de la
evaluacin de los pacientes neuromusculares se describen diversas pruebas que
permitenevaluarlaafectacindelafuncinrespiratoriadebidaalaalteracinodis-
funcin de los centros, vas nerviosas y msculos implicados en la mecanica de la
ventilacin.
Sabemosqueestemanualnocubretodaslasexpectativasdeunlaboratoriodefuncin
pulmonar y creemos que debera ampliarse con otros captulos como podran ser los
marcadores de la inflamacin (xido ntrico, esputo inducido y condensado exhalado
respiratorio),pruebasfuncionalesrespiratoriasenpediatra.Laespecificidaddelostemas
lomereceyesperamosquepuedanserpublicadosenprximasediciones.
6
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
Pruebas de provocacin
bronquial
Prueba de provocacin bronquial con metacolina
M.J.Fernndez
L.PaIenciano
HospitalUniversitarioCentraldeAsturias(InstitutoNacionaldeSilicosis).Oviedo
DesdequeAlexanderyPaddockindujesenen1921episodiosdebroncoconstric-
cinenenfermosasmaticosmediantelainyeccindeuncolinergico(pilocarpina),se
handesarrolladounaseriedepruebas,generalmenteinhalatorias,parainducirbron-
coconstriccinconfinesdiagnsticosoepidemiolgicos.Aestaspruebasselesco-
nocegenericamentecomode"provocacinbronquialysonde2tipos:especficasy
noespecficas
1
.Enlasprimerasseadministransustanciasqueproducenbroncocons-
triccin slo en personas sensibilizadas a las mismas (p. ej. alergenos). En las se-
gundas se administran sustancias que son capaces de desencadenar broncocons-
triccin en asmaticos de cualquier naturaleza, pero tambien en normales si se
administran dosis suficientemente altas. La diferencia reside en que dosis muy pe-
queas pueden producir broncoconstriccin severa en asmaticos, mientras que el
efecto en normales es muy escaso o nulo. No hay, sin embargo, una dosis que se-
pare ntidamente asmaticos y normales, sino, mas bien, una zona de solapamiento
enlaqueesdifcildecidirseporunauotraopcin.
Las pruebas de provocacin no especficas se dividen a su vez en directas e in-
directas.Enlasdirectassedaainhalarunasustanciaqueproducebroncoconstriccin
por accin directa sobre el msculo liso bronquial. A este grupo pertenecen dos de
lasmasempleadas:lasdehistaminaymetacolina.Enlasindirectas(ejercicio,hiper-
ventilacin isocapnica con aire seco, inhalacin de aerosoles no isotnicos) se pro-
duceliberacindemediadoresendgenosporcelulasbronquiales,quesonlosque
desencadenanlacontraccindelmsculolisobronquial.
Aunque hay un cierto paralelismo entre respuestas a diferentes tipos de prueba,
hay personas que responden de forma diferente a unas y a otras. Por este motivo
hay que elegir la mas adecuada para los fines diagnsticos o epidemiolgicos que
sepersigan.

7
De las directas, la de metacolina es la mejor estandarizada y una de las que
menos accidentes y efectos colaterales produce, por este motivo es la mas em-
pleada.
Lametacolinaeslaacetil--metilcolina,underivadoartificialdelaacetilcolina,que
es la sustancia constrictora natural del msculo liso bronquial. Sin embargo, la ace-
tilcolina no es adecuada para la prueba, porque es rapidamente degradada por la
acetilcolinesterasa y otras colinesterasas inespecficas, y su efecto es demasiado
fugazparamedirlarespuesta.Lametacolinatieneunefectobroncoconstrictorsimi-
lar a la acetilcolina, pero es degradada por la acetilcolinesterasa tres veces mas
lentamentequeella.Como,ademas,escasitotalmenteresistentealascolinesterasas
inespecficas, su efecto es mas prolongado, proporcionando tiempo suficiente para
medirlarespuesta.
Antes de realizar una prueba de metacolina es preciso tener en cuenta algunos
aspectos referentes a los pacientes, al personal que realiza la prueba, al material
empleadoyallugardondesellevaacabo
1
.
Pacientes
1. Porvariosmotivos,quenoesposibletrataraqu,nosedebehacerlaprueba
a pacientes con obstruccin de vas aereas. Por desgracia no hay criterio
unanime sobre el nivel de obstruccin que contraindicara la prueba, habien-
dose propuesto como lmites valores de FEV
1
del 80, 70 y 60% del valor
predicho,obien1,5lenvalorabsoluto
1
.
2. Despues de haber pasado una infeccin respiratoria viral puede quedar una
hiperreactividadbronquialtransitoria,porloquedeberantranscurriralmenos
3semanaspararealizarlaprueba.
3. Enelcursodelapruebasepuededesencadenarunepisodiodebroncocons-
triccinintensay,aunquenosehandescritodesenlacesfatales(s,encambio,
enotraspruebasdeprovocacin),convienetenerdispuestoequipoderesuci-
tacinypersonalentrenadoparautilizarlo.Aunquenollegueaextremospeli-
grosos, la disnea puede ser suficientemente intensa como para alarmar al
paciente.Porestemotivoesnecesarioexplicarlepreviamenteenqueconsiste
laprueba,lossntomasquesepuedenpresentary,eventualmente,pedirlesel
consentimientoinformado.
4. Nodebehaberpadecidoepisodiocardacoocerebrovascularenlosltimos3
meses.
5. No debe padecer hipertensin incontrolada (sistlica > 200 mmHg, diastlica
>100mmHg).
6. Nodebenexistiraneurismasarterialesconocidos.
7. No debiera hacerse en embarazadas, si bien no hay unanimidad sobre este
punto.
8
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
8. Lospacientesdebenestarencondicionesdecolaboraradecuadamente.
9. No deben haber inhalado broncodilatadores de efecto corto (salbutamol, ter-
butalina)enlas8hanterioresalaprueba,deefectomedio(bromurodeipra-
tropio)en24h,odeefectolargo(salmeterol,formoterol)en48h.
10. Nodebehabertomadocromoglicatosdicoen8h,nedocromilen48h,ocafe,
te,coca-colaochocolateeldadelestudio.
11. Los corticoides orales o inhalados pueden disminuir la hiperreactividad bron-
quial, lo que debe ser tenido en cuenta para indicar o no la prueba, y en la
interpretacindelosresultados.
PersonaIquereaIizaIaprueba
1. Debeestarfamiliarizadoconlaspruebasdefuncinrespiratoriayelprotocolo
deprovocacinbronquialcorrespondiente.
2. Debesabercuandohadeinterrumpirlaprueba,bienporquenoseanecesario
seguiroporquepudieraresultarpeligroso.
3. Debe conocer la conducta a seguir en caso de broncoconstriccin intensa o
complicacininesperada.
MateriaIempIeado
1. Lassolucionesdemetacolinahandeguardarsea4Cparaprolongarsuacti-
vidad, pero han de administrarse a temperatura ambiente. Por este motivo hay
quesacarlasdelfrigorfico30min,comomnimo,antesdeiniciarlaprueba.
2. Si, como es habitual, se emplea la espirometra para evaluar la respuesta
broncoconstrictora,hayquecerciorarsedequeelespirmetroesteadecuada-
mente calibrado y su respuesta dinamica sea correcta. Para mantener la va-
riabilidadlomasbajaposible,esaconsejableemplearsiempreelmismoespi-
rmetroy,deserposible,quelapruebalarealiceelmismotecnico.
3. Hadecomprobarsequeeltamaodelaspartculasgeneradasporelnebuli-
zadoryelvolumendesolucinnebulizadaporunidaddetiemposonlosapro-
piados.Elvolumendesolucinnebulizadadependedelascaractersticasdel
nebulizadorydelapresindelgas(aireoO
2
)queseaplique.Porestemotivo,
enlasnormativasparaestaspruebassesuelerecomendarnebulizadoresde
unciertotipo,generalmenteunmodelodeunamarca,ylapresindelgasque
se ha de aplicar. Debiera comprobarse, no obstante, que los nebulizadores
cumplenlasespecificacionesrequeridas.
LocaIizacin
Esinevitablequeunaparte(mayoromenorsegnelprotocolo)delaerosolgene-
radopasealaireambiente.Paraevitarlainhalacindemetacolinaporeltecnicoque
9
realizalapruebaopersonalquepudieraencontrarseenlaproximidad,esnecesario
ventilaradecuadamentelahabitacindondeserealiza.
1.PROTOCOLOSDEPROVOCACINBRONQUIALCONMETACOLINA
Losmasutilizadossonlos3siguientes:
1.1.ProtocoIodeIos2mindeinhaIacinduranterespiracintranquiIa
1.1.1.Dilucionesdemetacolinarequeridas
Lapreparacindelasdilucionesesunaparteimportantedelaprueba,porquede
suprecisinvaadependerengranmedidalavalidezdelosresultados.Esteproce-
sovariaradependiendodelaformaenquesenossuministrelasustancia.Asumien-
do que partimos de un vial de 100 mg de cloruro de metacolina liofilizada, las dilu-
cionesseobtienensegnseindicaenlatabla.
1.1.2.Desarrollodelaprueba
1. Los nebulizadores se conectan a una fuente de presin, preferible aire seco,
aunapresintalqueresultennebulizados0,13ml/min10%desolucin.
2. El diametro de masa medio (DMM) de las partculas debe estar entre 1,0 y
3,6 m.
3. SeempiezaporhacerunaespirometrabasalyconelFEV
1
obtenidoseesta-
bleceelniveldepositividad(FEV
1
0,8).Hayprotocolosenlosqueelvalorde
referencianoeselFEV
1
basalsinoelposdiluyente.Enestecasoseponenen
TabIaI PreparacindeIasdiIucionesdemetacoIina
DiIuyenteaaadir DiIucinresuItante SuerosaIino(CINa0,9%)
100mg(Metacol.liofiliz.) 6,25ml A: 16mg/ml
3mldedilucinA 3ml B: 8mg/ml
3mldedilucinB 3ml C: 4mg/ml
3mldedilucinC 3ml D: 2mg/ml
3mldedilucinD 3ml E: 1mg/ml
3mldedilucinE 3ml F: 0,5mg/ml
3mldedilucinF 3ml G: 0,25mg/ml
3mldedilucinG 3ml H: 0,125mg/ml
3mldedilucinH 3ml : 0,0625mg/ml
3mldedilucin 3ml J: 0,031mg/ml
10
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
elnebulizador3mldeldiluyente,sedaarespirarelaerosoldurante2minydel
FEV
1
subsiguientesecalculaelvalordepositividad:FEV
1posdiluyente
x0,8.
4. Se ponen 3 ml de cada dilucin en cada nebulizador y se empieza por dar a
inhalarladilucinmasbajadurante2min,respirandotranquilamente.Alaca-
bar se determina el FEV
1
a los 30 y 90 s. Las determinaciones correctas de
FEV
1
podran requerir varios intentos pero no deberan llevar mas de 3 min,
porque, para que se produzca efecto acumulativo de las dosis, no deberan
transcurrir mas de 5 min entre la administracin de una concentracin y la
siguiente
1
.ParaelcalculodelarespuestasehasugeridotomarelFEV
1
mas
bajo de, al menos, 2"tecnicamente satisfactorios en cada escaln
1
, en lugar
delmasalto,comoeslapracticahabitual.Estapropuestanohasido,sinem-
bargo,unanimementeaceptada
2
.
5. Si el FEV
1
no cae 20% del basal (o posdiluyente segn el protocolo que se
siga) se pasa a la concentracin siguiente. El procedimiento se va repitiendo
hasta que el FEV
1
caiga por debajo de dicho lmite de positividad. Si no cae
despues de haber administrado todo el rango de concentraciones, la prueba
seconsideranegativa.SielFEV
1
desciendemasdel20%despuesdeinhalar
algunadelasconcentraciones,separalapruebaysecalculalaconcentracin
queocasionaraundescensodel20%.EstaeslaPC
20
(PC:provocationcon-
centration),quesecalcula
1
conlasiguienteexpresin:
PC
20
=antilog[logC
1
+((logC
2
-logC
1
)(20-R
1
)/(R
2
-R
1
))]
donde:
C
2
:ltimaconcentracinadministrada(conlaqueseprodujolacadadel20%
omas)
C
1
:laconcentracinqueseadministrantesdelaC
2
R
1
:%decadadelFEV
1
despuesdeC
1
R
2
:%decadadelFEV
1
despuesdeC
2
La prueba resulta muy larga si se administra todo el rango de concentraciones,
estoes:doblandolaconcentracinencadaescaln.Puedeser,portanto,aconseja-
blecuadruplicarla,encuyocasolasecuenciasera:diluyente(casodedarlo),0,0625,
0,25,1,4,y16mg/ml(protocolocorto).
Como norma orientativa, si despues de administrar todas las concentraciones el
FEV
1
no ha cado 20%, la prueba se considera negativa. Una PC
20
de 16 mg/ml
corresponde a la zona de solapamiento de asmaticos y normales, y valores mas
bajosdeberanconsiderarsepositivos,conmayorprobabilidadcuantomasbajasea
la PC
20
. No obstante, la interpretacin de resultados en estas pruebas puede ser
compleja,porloqueseaconsejaallectorinteresadoconsultarloscomentariossobre
eltemaenlasnormativaspertinentes
1,2
.
11
1.2.ProtocoIodeIas5inhaIacionesporconcentracin,connebuIizacinpor
dosmetro
Silapruebasevaaemplearconfinesclnicosynoepidemiolgicos,serecomienda
emplearlasmismasconcentracionesdelprotocolocortomencionadoanteriormente,esto
es:diluyente(optativo),0,0625,0,25,1,4,16mg/ml.Cadaactuacindeldosmetrodebe
durar 0,6 s y deben resultar nebulizados 9 l 10% de solucin. En caso de disparo
automatico, la sensibilidad del solenoide de apertura debe ajustarse de forma que la
salida del aerosol se produzca ligeramente despues de iniciada la inspiracin. Si es
manual,eloperadordebedispararelmecanismodeaperturajustodespuesdeiniciada
lainspiracin.Deesaformatodoelaerosolgeneradoesarrastradohacialasvasaereas
porelflujoinspiratorio.Alacabarunaespiracintranquila,portantoacapacidadresidual
funcional (FRC), el sujeto se conecta a la boquilla y hace una inspiracin lenta hasta
capacidad pulmonar total (TLC). Hace a continuacin una apnea de 5 s, para permitir
que sedimente aerosol en la mucosa bronquial, y espira a continuacin de forma tran-
quila. Se desconecta de la boquilla y, despues de unas pocas respiraciones tranquilas,
vuelveahacerotrainhalacindelamismaforma,hasta5porconcentracin.Debeuti-
lizarpinzanasalparaevitarelflujonasaldurantelainspiracin.Despuesdelas5inha-
lacionesdecadaconcentracinsedeterminaelFEV
1
comoenelprotocoloanterioryse
sigue el mismo criterio de positividad. No deben pasar mas de 5 min entre la adminis-
tracindecadaniveldeconcentracinparaquepuedaproducirseunefectoacumulativo.
ElcalculodelaPC
20
sehaceconlamismaexpresindelprotocoloanterior.
Como se ha dicho anteriormente, decidir la medida en que el resultado de una
prueba apoya o excluye un diagnstico de asma es complejo, por lo que se acon-
seja al lector interesado consultar los comentarios al respecto en las normativas
pertinentes
1,2
.
Despuesdeadministradas,porconcentracin,5inhalacionesde9l,ladosisacumu-
ladaalfinaldelaprueba(sisehanadministradotodaslasconcentraciones)esde0,96
mg.Deestablecerunalneadivisoriaentreasmaticosynormales,sehasugeridoquelo
masrazonableserasituarlaenunadosisacumuladade1,5mg
1
.Estocorrespondera,
enelpresenteprotocolo,aunaPC
20
muyligeramenteporencimade16mg/ml.Aspues,
enterminosgeneralesycomoorientacinpractica,puededecirsequesisehacomple-
tadolaadministracindetodaslasconcentracionesyelFEV
1
nohadescendido20%,
laPC
20
estaporencimadelos16mg/mlylapruebapuedeconsiderarsenegativa.Segn
otrocriteriodepositividad,sinembargo,unapruebadeberaconsiderarse borderlinesi
laPC
20
estaentre4y16mg/ml,claramentepositivaentre1y4mg/mlyconsiderarque
lahiperreactividadesmoderadaagravesilaPC
20
<1mg/ml
2
.
1.3.ProtocoIodeIEuropeanCommunityRespiratoryHealthSurveyII(ECRHSII)
Esteprotocolofuediseadoparaunestudioepidemiolgicomulticentricoeuropeo
3
,
peroseestaempleandocadavezmasenlaclnicaneumolgica.Enlaprimerapar-
12
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
tedelestudio(ECRHS)seempleunaprimeraversinquesemodificligeramen-
teparalacontinuacin(ECRHS).Estasegundaversineslamasadecuadapara
suusoenclnica.
Conelfindereducirlavariabilidaddelaprueba,seempleentodosloscentros
elmismotipodeequipoinstrumental:espirmetroydosmetrodeaerosol.
2.CRITERIOSDEEXCLUSINDELAPRUEBA
1. Ataquecardacoenlosltimostresmeses.
2. Enfermedadcardacaentratamiento.
3. Epilepsiaentratamiento.
4. Embarazo.
5. Lactancia.
6. Tomadebloqueadoresbeta(incluidosloscontenidosenciertasgotasoftalmicas).
7. FEV
1
basal<70%delvalorpredichoo<1,5l.
Los criterios de exclusin por tomar medicacin broncodilatadora son bastante
laxos en este protocolo. Por ejemplo, se dice literalmente:"Si el sujeto ha usado un
inhaladoragonistabeta-2deefectoprolongadoenlasltimas8h:siacepta,debiera
concertarse otra cita para otro da cuando no haya tomado el beta-2. Sin embargo,
esto puede ser difcil para el sujeto, en cuyo caso debe hacerse la prueba y anotar
lamedicacinquehatomado.Estopuedeestarjustificadoenunestudioepidemio-
lgicoenelqueesfundamentalnoperdercasos,peronosilapruebaserealizacon
finesdiagnsticos,encuyocasodebieraposponerseelplazosuficienteparaquela
medicacinnointerfieraconelresultado(vermasarriba).
3.PRUEBASDEFUNCINPULMONAR
El tecnico que realice las pruebas ha de estar adecuadamente capacitado para
llevarlasacabo.
La maniobra de espiracin forzada ha de IIevarse a cabo en Ias siguientes
condiciones
1. Lapersonahadeestarsentadaconlaspiernassincruzar.
2. Hadeponersepinzadenariz.
3. La boquilla puede ser de plastico o cartn, pero no debe tener pivotes para
sujetarlamordiendolos.
4. Losvestidosajustadosdebenaflojarse.
DostiposdemaniobrasespiratoriasforzadasseusarnenesteprotocoIo
1. Durantelaespirometrabasalsemediralacapacidadvitalforzada(FVC),para
loquelossujetosdeberanhacerlaespiracincompleta.
13
2. Enlaespirometraposdiluyenteydespuesdecadadosisdemetacolina,slo
serequiereobtenerelFEV
1
,porloque,paraevitarquesefatigueelpaciente,
el tecnico puede interrumpir la espiracin cuando se haya rebasado 1 s de
espiracin.
UnamaniobradeFVCyFEV
1
estcnicamenteinsatisfactoriacuandohaya
1. Comienzoinsatisfactoriodelaespiracin,condudasexcesivasofalsoinicio.
2. Tosduranteelprimersegundodelamaniobradeespiracinforzadaque,por
tanto,vaaafectaralvalordelFEV
1
.Tosencualquiermomentosisedetermi-
nalaFVC.
3. ManiobradeValsalva(cierredeglotis).
4. Unaperdidadeaireenelsistemaolabiosmalajustadosalrededordelaboquilla.
5. Obstruccin en la boquilla (p. ej. lengua delante de la misma o dientes ce-
rrados).
EvidenciademaIacoIaboracin
1. Variacindemasde200mlenelFEV
1
entreintentos.
2. Masde150mlo5%devolumendeextrapolacinretrgrada(back-extrapola-
tedvolume)paradeterminareliniciodelaespiracinforzada.
3. Flujoespiratoriopicomenordel85%delmejorregistro.
4. Tiempoespiratoriomenorde6s.
Cuandoeltecnicopercibaquelacolaboracinnohasidoptima,deberapediral
sujetoqueseesfuerceenhacerlomejor.Sinoseconsiguenalmenos2maniobras
correctamente colaboradas (denominadas tambien"tecnicamente satisfactorias), la
prueba ha de darse por fallida. Esta practica esta en lnea con las directrices de la
AmericanThoracicSociety(ATS)(AmJRespirCritCareMed1995;152:1107-36).
EspirometrabasaI
1. Asegurarsedequenohaycontraindicacinparaqueelsujetorealicelasprue-
basfuncionalesrespiratorias.
2. Explicarlasmaniobrasespirometricasalsujeto,almenos1vez,oalgunamas
siseconsideranecesario.
3. Explicarqueeventualmentedeberanrealizarsehasta5maniobrasdeFVC.
4. TomarencuentaparavalorarlarespuestaFVC,FEV
1
yflujopico(enL/s)de,
almenos,2maniobrastecnicamentesatisfactorias.
5. Sielsujetonohasidocapazdeconseguirquealmenos2delas5maniobras
seantecnicamentesatisfactorias,selevuelveaexplicarelprocedimientoyse
vuelvenahacerotras4mas.
6. Sidelas9realizadasnosepuedensacar2satisfactorias,debieraabandonar-
selaprueba.
14
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
ProvocacinconmetacoIina
A lo largo de la provocacin con metacolina el sujeto podra tener que llegar a
realizar30omasmaniobrasespiratoriasforzadas.Paraminimizarelcansancio,la
espiracinforzadaseraabandonadaentodosloscasoscuandosehayarebasado
1 s.
1. Dos min despues de haber completado las inhalaciones correspondientes a
cadaniveldedosissedeterminaraelFEV
1
,llegandoahacerhasta5intentos
sifuesenecesarioparaconseguir2satisfactorios.
2. Nada mas haber conseguido 2 intentos tecnicamente satisfactorios, se pasa
sinperdidadetiempoaadministrarladosissiguiente.
3. La prueba debera abandonarse si el sujeto es incapaz de conseguir 2 espi-
racionestecnicamentesatisfactoriasde5intentos.
PruebabroncodiIatadora
En todo sujeto que el FEV
1
al acabar la prueba sea90% del basal, se adminis-
trara un agonista beta-2 de efecto rapido para conseguir la reversin de la bronco-
constriccinantesdeabandonarelhospital.Porejemplo,sepuedeadministrarsalbu-
tamol en dosificador (400 g) con camara espaciadora (Volumatic), determinandose
FVCyFEV
1
10mindespues.
4.LASSOLUCIONESDEMETACOLINA
4.1.EIdiIuyente
Puede usarse suero salino isotnico tamponado con fosfato para obtener un
pH prximo a 7,4. No se debe usar fenol para evitar colonizacin bacteriana,
porque no hay certeza sobre su seguridad.Tampoco acido ctrico ni ningn otro
conservante.
4.2.NmerodesesinyordendentrodeIamisma
Se dice que empieza una nueva sesin cada vez que en los nebulizadores se
ponen nuevas soluciones de metacolina. Al comienzo de cada sesin se deben
poner 3 ml en cada nebulizador. Despues de haber estudiado a 6 personas (que
se numeraran 1-6) se tirara lo que quede de la concentracin 12,5 mg/ml, se se-
cara el nebulizador y se volveran a poner otros 3 ml de dicha concentracin. Des-
puesdeestudiarotros6sujetos(numerados7-12)seeliminantodaslassoluciones,
selimpianysecantodoslosnebulizadores,sevuelvenaponer3mlentodosellos
y se inicia una nueva sesin. Una sesin puede extenderse a 2 das, slo si los
nebulizadores se guardan en nevera, en posicin erecta en el soporte y con el
orificio de salida tapado.
15
5.DOSMETROMEFARMB3
El protocolo asume que cada vez que el dosmetro es accionado salen del ne-
bulizador0,01mldesolucinenformadeaerosol.Elvolumennebulizadodepende,
noobstante,delapresinqueseapliquealnebulizador.Larecomendadaeneste
dosmetroesde180(176-184)KPa,quecorrespondena1,77(1,73-1,81)bar.Debe
comprobarse en el indicador de presin del dosificador que esta es adecuada
cuando se produce el disparo. No obstante, conviene comprobar peridicamente,
con un medidor de presin apropiado, que la presin que aparece en el indicador
es correcta. Debe comprobarse, tambien peridicamente, mediante pesadas en
balanza de precisin, que el volumen de solucin nebulizado en cada accin es
0,01ml.nformacindetalladasobrelacalibracindelMEFARMB3puedeobtener-
se en: http:/www.med.monash.edu/medicine/alfred/research/respiratory_medicine/
newpage.htm.
6.SOLUCIONESDEMETACOLINA
Enlapruebaseempleanlassiguientessolucionesdemetacolina:12,5,6,25,1,56
y0,39mg/ml.
Codigodecolordelosnebulizadoressegunconcentracion:
1.Negro 12,5mg/ml
2.Rojo 6,25mg/ml
3.Amarillo 1,56mg/ml
4.Azul 0,39mg/ml
5.Blanco Diluyente
Para la codificacin de las concentraciones se emplean pequeas pegatinas del
color correspondiente adheridas a los nebulizadores. No obstante, tras sucesivos
lavados, estas acaban desprendiendose, por lo que es tambien adecuado escribir
conrotuladorresistentealagualaconcentracinsobrecadanebulizador.
Eldosmetrodebeprogramarsea:
1.Tiempodeinhalacin: 1s
2.Tiempodepausa: 6s
Secuenciadelainhalacion:
1. Con la pinza de nariz colocada, espirar lentamente hasta capacidad residual
funcional(FRC).
2. Colocarlaboquillaycerrarbienloslabiosasualrededorparaquenoentreaire.
3. nspirarlentamentehastacapacidadpulmonartotal(TLC).
16
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
4. Mantenerelalientoalmenosdurante3s.
5. Salirdelaboquillayespirar.
Elprocedimientoserepitehastacompletarlasinhalacionesrequeridasparacada
concentracin.
Sehadeprocurarquelainspiracinlentaylos3sdeapneasumen,almenos,6s.
nstruyendoadecuadamentealpaciente,sepuedeconseguirquehagalasinhala-
ciones en inspiraciones consecutivas, sin salirse de la boquilla. No obstante, para
dartiempoaqueelaerosolsedepositeenlamucosabronquial,entrelainspiracin
y el tiempo de apnea subsiguiente han de sumar 6 s, como se dijo anteriormente.
Ese tiempo lo requiere tambien el compresor para restituir la presin en la camara
depresin,antesdeldisparosiguiente.
Laespirometrahaderealizarse2mindespuesdeadministradocadaniveldedosis.
Alfinalizarcadasesin,lasolucinrestanteencadanebulizadordeberaserdesecha-
day,bajoningunacircunstancia,deberadevolversealcontenedororiginalparaaprove-
charla.Losnebulizadoresselavan,seenjuaganysesecanantesdeguardarlos.
7.PROTOCOLODEADMINISTRACINDELAMETACOLINA
YCOMPROBACINDELARESPUESTA
Los niveles de administracin, las concentraciones y el nmero de inhalaciones
porconcentracinpuedenverseenlatabla.
Es aconsejable utilizar de rutina el protocolo corto, donde cada dosis es 4 veces
mayorquelaanteriorenvezde2comoenellargo.Sinembargo,silacadadelFEV
1
deunnivelalsiguientees10%delvalordereferencia,esaconsejablepasaralpro-
tocololargo,estoes:doblarladosisenvezdecuadruplicarla,porevitarelpeligrode
producirunabroncoconstriccingrave.Porejemplo:siunsujetoenelprotocolocorto
haceundescenso 10%delnivel3al4,enelsiguientelecorresponderan3inhala-
cionesde1,56mg/ml,peroesaconsejablepasarloalprotocololargo:1inhalacinen
elescalnsiguientey2enelposterior.
Paraquehayaefectoacumulativo,entreelfinaldecadanivelyeldelsiguienteno
debenpasarmasde5min.
SevanadministrandolasdosisdelossucesivosniveleshastaqueelFEV
1
caiga
por debajo del 80% del valor control. Recuerdese que en el presente protocolo el
valor control es el FEV
1
posdiluyente y no el basal. En este momento se suspende
la prueba y se calcula la PD
20
(PD: provocation dosis) con la misma expresin que
paralaPC
20
mencionadamasarriba.EstaexpresincalculalaPD
20
porinterpolacin
entre las 2 ltimas dosis: la que precede a la cada 20% y la que ocasiona esa
cada. La prueba debe continuar hasta conseguir dicha cada. No es correcto dete-
nerlaantesycalcularlaPD
20
porextrapolacin.
Sielnmerodeinhalacionesfuerafijoparatodaslasconcentraciones,podraeva-
luarselarespuestamediantelaPC
20
.AlservariableesnecesarioutilizarlaPD
20
.
17
LafinalidaddedeterminarlaPD
20
enclnicaestratardeapoyaroexcluirlaexis-
tencia de asma bronquial. Como se dijo anteriormente, no hay un valor de PD
20
(o
PC
20
) que separe ntidamente normales de asmaticos, sino mas bien una zona de
solapamiento. Si como orientacin quisiesemos utilizar una lnea divisoria, el com-
promisomasrazonable,comosehadichoanteriormente,estaraenunadosisacu-
muladade7,8moldeclorurodemetacolina,loquecorrespondea1,52mg
1
(1mol
clorurodemetacolina=195,4g,1mgclorurometacolina=5,12mol).
8.PRUEBASDEPROVOCACINBRONQUIALCONEJERCICIO,
HIPERVENTILACINEINHALACINDEAIREFRO
Elejerciciofueelprimerestmuloqueserelacion,haceya2.000aosenGrecia,
coneldesencadenamientodeepisodiosdedificultadrespiratoriadespuesdelmismo,
TabIaII AdministracindemetacoIinacondosificadorMEFAR
Duracindecadaaccindeldosificador: 1s
Volumennebulizadoencadaaccin: 0,01ml
Tiempodepausa(entreacciones): 6salmenos
nhalacinlenta+apneapostinhalacin: 6s
NiveIes Concentr. NinhaIaciones Dosisacum.
(mg/mI) Prot.Iargo Prot.corto metacoIina(mg)
1Pre(basal)
2Diluyente 0 4 4 0
3 0,39 2 0,0078
4 0,39 2 4 0,0156
5 1,56 1 0,0312
6 1,56 2 3 0,0624
7 6,25 1 0,125
8 6,25 2 3 0,25
9 12,5 2 0,5
10 12,5 4 6 1
11 12,5 4 4 1,5
12 12,5 4 4 2
Broncodilatador(siindicado)
18
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
enpersonassusceptibles.Afinalesdels.XVFloyer,medicoingles,yahabacata-
logado los tipos de ejercicio que podan desencadenar ataques en enfermos asma-
ticos,mientrasquelaasociacinentreinhalacindealergenosyepisodiosdeasma
noseestablecihastafinalesdels.XX.
Labroncoconstriccindelejercicioestarelacionadaconlaperdidadecaloryhume-
dadenlasvasaereasperifericas.Comoesbiensabido,elairesevahumidificandoy
calentandoasupasoporlasvasaereas,conloquellegaalosalveolosa37ysa-
turadodevapordeagua.Latransferenciadecaloryhumedadenlasvasaereasaltas
(fosas nasales, nasofaringe, bucofaringe, laringe) suele ser suficiente para conseguir
tal fin en reposo, en que la ventilacin pulmonar no suele rebasar los 10 l/min. En
ejercicio, en cambio, cuando la ventilacin puede rebasar los 100 l/min, la zona de
transferenciadecaloryhumedadseextiendehastavasaereasperifericas.Laperdida
decalorascomolasalteracionesosmticasenlasuperficiebronquialproducidaspor
la perdida local de humedad pueden originar un episodio de broncoconstriccin en
estas vas. Por este motivo, la hiperreactividad al ejercicio y a la hiperventilacin iso-
capnicaconaireseco(froono)tienenunabasecomn.Elairefro(que,ademas,es
secoporestaravariosgradosbajocero)potencia,portanto,larespuestabroncocons-
trictora. Con metodos de estudio apropiados, se ha podido cuantificar la cantidad de
calortransferidoporlasvasaereasporunidaddetiempoysehavistoque,enefecto,
dicha cantidad se correlaciona con el efecto broncoconstrictor, si bien la relacin do-
sis/respuestanoestanestrechacomo,porejemplo,enlapruebademetacolina.
Eltipodeejerciciomasadecuadoparainducirbroncoconstriccineslacarrera.En
espaciosinteriores,comoenunhospital,estapuederealizarsesobreunacintarodan-
te. Si no se dispone de ella es necesario desplazarse a algn sitio adecuado en el
exterior,loquepuededificultarconsiderablementelarealizacindelaprueba.Porotro
lado, para ciertas personas puede resultar peligroso realizar esfuerzo fsico, o por la
existencia de alguna minusvala fsica no lo pueden hacer. Por este motivo, y puesto
queeldesencadenantedelbroncoespasmoeselaumentodeventilacinpulmonar,la
pruebadeesfuerzopuedereemplazarseporladehiperventilacinisocapnicaquese
puederealizardeformarelativamentefacilenellaboratoriodefuncinpulmonar.
Lahiperventilacinvoluntariaenreposoproducehipocapnia,loqueapartedeotros
trastornospuedemodificareltonobronquialyvariarlaresistenciaalflujodelasvas
aereas.Porestemotivolahiperventilacinhaderealizarseencondicionesisocapni-
cas. Para ello habra que aadir cantidades variables de CO
2
segn la magnitud de
lahiperventilacin,paramantenerconstantelaPCO
2
delfinaldelaespiracin.Esto
requiere, por desgracia, un montaje instrumental complicado, propio mas bien de
unidadesdeinvestigacinquedeactividadesclnicasrutinarias.Laalternativaesdar
ainhalaraireconunaciertacantidadfijadeCO
2
(p.ej.4%).Esto,noobstante,sera
slo adecuado para mantener el valor normal de PaCO
2
a un cierto nivel de hiper-
ventilacin. Por encima de ella todava se producira hipocapnia, mientras que por
debajoseproducirahipercapnia.Sienvezdeemplearaireambienteseempleaaire
19
fro, se puede lograr broncoconstriccin con menos ventilacin pulmonar, lo que fa-
cilitara conseguir condiciones isocapnicas o prximas a ellas. En este caso, sin
embargo,habraquemantenerconstantelatemperaturadelaireinspiradoacualquier
niveldehiperventilacin,loquetambienpuederesultarcomplicado.
LasrecomendacionesdelgrupodeexpertosdelaEuropeanRespiratorySociety,
paralapruebadehiperventilacinconaireambienteofro,sonlassiguientes.
Lafuentemasadecuadaesuncilindrodeairecomprimidoporquevieneseco.Si
elsujetorefiereepisodiosdeasma,especficamentecuandorespiraairefro,convie-
ne hacer la prueba con aire fro. Si la disnea se presenta postesfuerzo sin relacio-
narseclaramenteconrespirarairefro,suelesersuficientehacerlapruebaconaire
secoatemperaturaambiente.Sisequierequeseaconairefro,sehacepasareste
porunserpentnsumergidoenmetanola-35C(envezdemetanolpuedeemplear-
se nieve carbnica). La temperatura del aire a la salida del serpentn, ha de ser de
-12a-15C.ElpacienterespiraatravesdeunavalvulaHansRudolphdedobleva,
parasepararinspiracindeespiracin.Sisequiereestimarlatransferenciadecalor
habra que medir la temperatura del aire a la entrada y a la salida de la boca, la
ventilacinpulmonar,ascomocontrolarelCO
2
alasalidadelaboca.Siseemplea
airesinCO
2
habraqueaadrselosegnlasnecesidades,guiandoseporelCO
2
del
finaldelaespiracin,paramantenercondicionesisocapnicas.
Paralapruebaconairesecoatemperaturaambiental,despuesdelaespirometrabasal,
elsujetoventiladuranteperodosde3mina7,5,15,30,60l/minyamaximacapacidad
ventilatoria(MCV).Despuesdecadanivelelsujetorespiraaireambienteysedetermina
el FEV
1
a los 30 s, 90 s, 3 min, 5 min y despues cada 2 min hasta que se obtenga el
valormasbajo,tecnicamenteaceptable,deFEV
1
.Sesuponeconelloquesehaobtenido
larespuestamaximaparatalgradodehiperventilacin.Sevarepitiendoelmismoproce-
dimientoparanivelesventilatoriosprogresivamentemasaltoshastaqueelFEV
1
disminu-
yeun20%omasrespectoalvalorbasal,encuyocasoseparalaprueba.
Sepuedeemplearunmetodosimplificadoenelquesedaainspirarairecon4,9%
de CO
2
que evita hipocapnias en el rango de ventilaciones entre 40 y 105 l/min, lo
queeliminalanecesidaddecontrolarelCO
2
delfinaldelaespiracin.Sinembargo,
tieneelinconvenientedequeseproducenhipercapniasalosnivelesmasbajos.Por
tanto,cuandoseempleaestatecnicaespreferibleemplearlosnivelesdeventilacin
del30,60y100%delaMCV.
ConlosnivelesdeventilacinylascorrespondientescadasdeFEV
1
seconstruye
lacurvadosis/respuesta,dedondesecalculaporinterpolacinlaventilacinalaque
seproduceeldescensodel20%.
20
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
BIBLIOGRAFA
1. Airwayresponsiveness.Standardizedchallengetestingwithpharmacological,
physical and sensitizing stimuli in adults. ReportWorking Party, Standardiza-
tion of Lung FunctionTests, European Community for Steel and Coal. Sterk
PJ,FabbriLM,QuanjerPH,etal.EurRespirJ1993;6(Suppl16):53-83.
2. Guidelines for Metacholine and Exercise ChallengeTesting - 1999. Official
Statement of the American Thoracic Society. Am J Resp Crit Care Med
2000;161:309-29.
3. TheEuropeanCommunityRespiratoryHealthSurvey.LungFunctionPro-
tocol, Data Sheets and Lung Funstion Questionnaire.http://www.ecrhs.org
(questionnairesandprotocols).
Prueba de provocacin bronquial con histamina
21
R.Domnech
L.Compte
V.Macin
HospitalUniversitarilaFe.Valencia
1.INTRODUCCIN
Sabemosquelavaaereapuedemodificarsucalibremediantelaaccindedife-
rentesestmulosfsicosyfarmacolgicos.stosactan,bienfacilitandolarecupera-
cin de una obstruccin al flujo aereo, o bien desencadenando la aparicin de un
efectobroncoconstrictor
1,2
.
Conocemoscomohiperreactividadbronquialaquellacondicinenlaqueexisteuna
mayorsensibilidaddelavaaereaantelaaccindediferentesestmulos,quehace
queseproduzcaunabroncoconstriccinsignificativamentemayorqueencondiciones
normales.
Lostestsdeprovocacinbronquialsoncapacesdedetectarlaexistenciadehipe-
rexcitabilidad de la va aerea, y son utilizados en el estudio de diferentes enferme-
dadespulmonares,sobretodoenaquellasquecursanconobstruccinalflujoaereo,
fundamentalmenteelasmaylaEPOC
3,4
.
Existe, sin embargo, un pequeo porcentaje de sujetos sanos que presentan
hiperexcitabilidad de la va aerea
5,6
, cuyo estudio puede tener interes epidemio-
lgico.
Elgradodehiperreactividadestacondicionadoporfactoresgeneticos,yporvaria-
blescomolaedadyelsexo,quemodulanlaexcitabilidadbronquial.
1.1.EstmuIosinductoresdehiperreactividadbronquiaI
Las pruebas capaces de detectar hiperreactividad bronquial las podemos dividir
en2grandesgrupossegneltipodeestmuloutilizado:
-Estmulosespecficos
-Estmulosinespecficos
Cuando utilizamos los estmulos especficos tratamos de reproducir, en un sujeto
ya sensibilizado, los efectos que produce un determinado estmulo y objetivamos la
respuesta a nivel de la va aerea del paciente; de esta forma, mediremos la hipe-
rreactividadbronquialespecfica.
Existe una gran variedad de estmulos, tanto fsicos como qumicos o farmacolgi-
cos
7-9
,quepodemosutilizarparaobjetivarlahiperreactividadbronquialinespecfica.
22
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
Dichosestmuloslospodemosdividiren3grandesgrupos:
Farmacoscolinergicos -Acetilcolina
-Metacolina
-Carbacol
Sustanciasmediadoras -Bradicinina
-ProstaglandinasF2a,yD2
-Histamina
-Adenosina
Estmulosfsicoseirritativos -Hiperventilacin
-Airefro
-Ejercicio
-Nebulizacindeagua
-cidoctrico
-Humodecigarrillo
-SO
2
Algunos de ellos son ampliamente utilizados y tenemos normativas refrendadas por
organismosinternacionalesqueaconsejansuutilizacin,esteeselcasodelahistamina
ylametacolina
3,16
.Otrosestmuloscomoelejercicio,hiperventilacin,aireseco,fro,etc.,
aunquetambiensonampliamenteutilizadosenlainvestigacinclnica,notienenanun
acuerdogeneralquepermitaequipararlosalosanterioresenlaaplicacinclnica.
1.2.EstmuIosmsutiIizados
Ha sido comparada la respuesta a diferentes sustancias, en concreto metacolina
ehistamina,ysehaencontradounabuenacorrelacinenlosresultadosobtenidos,
evidenciandosequeambosagentessonigualmenteefectivosparaestablecerelnivel
delareactividadbronquialinespecfica
10,11
.
Aunquetienenunapotenciadeaccinsimilar,presentanpequeasdiferenciasencuan-
toaltiempodedegradacinoladuracindeaccin.Algunossujetospuedenresultares-
pecialmente sensibles a la metacolina, o bien a la histamina, por lo tanto, no debemos
presuponerquelareactividaddeterminadautilizandounouotrofarmacosealamisma
12
.
Losestmulosproductoresmasfrecuentementeutilizadosennuestrolaboratorioson
lametacolinaylahistamina.Enlosltimosaossehautilizadolahistaminadeforma
sistematica,altiempoquesehaidointroduciendotambienlaadenosina,tantoparael
diagnsticodelahiperreactividadbronquialcomoparaestudiosdeinvestigacin.
1.1.1.Histamina
Setratadeunmediadorfarmacolgicoque,alparecer,actaporundoblemeca-
nismo:desencadenandounreflejovagalyestimulandodirectamentereceptoreshis-
taminergicos.
23
Existen trabajos en individuos normales que sugieren que su accin sobre las
grandesvasaereaspuededeberseaunmecanismoreflejocolinergico,mientrasque
laconstriccindelaspequeasvassedeberaaunaaccindirecta
13
.
Para su administracin va inhalatoria, en las pruebas de provocacin bronquial,
se prepara una solucin buffer fosfato isotnica a pH 7,4
14
. Estas soluciones deben
almacenarseadecuadamente,puestantolahistaminacomosusderivadossonfoto-
sensiblesypresentanunagranfacilidadparaadherirsealassuperficiesdecristaly
serdegradadasporlosmicroorganismos.Seaconsejaquelahistaminasemantenga
abajastemperaturasparaunaconservacinmasduradera
15
.
Trassuadministracinporvainhalatoria,induceunarapidabroncoconstriccinque
apareceentre1y2min,manteniendosesuefectodurante15min(rango4-37m).
2.NORMASGENERALES
Laspruebasdeprovocacinbronquialtienenunasindicacionesbiendefinidas,sin
embargo,paralarealizacindelasmismassedebeadoptarunaseriedeprecaucio-
nes.Almismotiempo,debemostenerencuentaunaseriedecontraindicaciones,sin
olvidarlaposibilidaddequeseproduzcancomplicaciones
17,18
.
2.1.IndicacionesdeItestdeprovocacinbronquiaI
- Enestudiosclnicos
-Paraeldiagnsticodeasmay/ohiperreactividadbronquial
-Paralamonitorizacindelestadodehiperreactividadbronquial
-Enelriesgoocupacional
- Enestudiosdeinvestigacin
-Patogeniadelasmaehiperreactividadbronquial
-Epidemiologadelasmaahiperreactividadbronquial
-Valoracindefarmacoseneltratamientodelasmaehiperreactividadbronquial
2.2.Precauciones
2.2.1.Consideracionesgenerales
Debemosexplicaralpacienteelmotivoporelqueseindicaeltestdeprovocacin
bronquial, as como lo que esperamos conseguir con su realizacin, puesto que la
colaboracindelmismoseraunimportantefactordecaraalacorrectainterpretacin
delosresultados.
Preguntaremossihahabidoexposicinrecienteaalgnalergenoyregistrartodo
el tratamiento de farmacos que toma el paciente, as como la ltima dosis de cada
unadeellas.
Sera imprescindible la presencia prxima del medico, debiendo existir un equipo
deresucitacincardiorrespiratoriacercanoallugardelestudio,y,sobretodo,elins-
24
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
trumental y los farmacos adecuados para conseguir de forma inmediata una buena
ventilacinybroncodilatacin.
Ellugardondeserealizaraelestudiodebeestarbienventiladoylosfarmacosbron-
coconstrictoresysusconcentracionesrespectivasdebenidentificarseconfacilidad.
2.2.2.Factoresquepuedenalterarlaexcitabilidadbronquial
Debemos realizar una anamnesis previa a las pruebas de provocacin, especial-
mente de todos aquellos factores que pueden producir cambios en la sensibilidad
bronquial, interfiriendo en la valoracin de los resultados. Es necesario tener en
cuentaqueeltiempoduranteelcualsevealteradalasensibilidadoscilaampliamen-
tedeunosindividuosaotros.
Los factores que frecuentemente pueden alterar la dinamica bronquial son los si-
guientes:
Factor IntervaIoIibrerecomendado
Humodetabaco 2h
Farmacos-adrenergicosinhalados
-Accincorta 12h
-Accinprolongada 24h
Farmacos-adrenergicosorales 24h
Farmacosanticolinergicos
-Deaccincorta 12h
-Deaccinlarga 48h
Teofilinas(vaoral)
-Deaccincorta 12h
-Deaccinprolongada 48h
Cromoglicatodisdico 48h
AntihistamnicosH1 72h
Terfenadina,cetirizina,loratadina 5das
Astemizol 30das
Contaminantesatmosfericos 1semana
Vacunaantigripalconvirusvivosatenuados 3-6semanas
nfeccionesrespiratorias 6semanas
Sensibilizantesocupacionales 3meses
2.3.ContraindicacionesdeItestdeprovocacinbronquiaI
2.3.1.Contraindicacionesabsolutas
- Obstruccingravebasal:FEV
1
enadultos<1,5lenvarones,y1,2enmujeres,
omenoraun40%delvalordereferencia.
25
- nfartodemiocardioreciente(<3meses)oangorinestable.
- Accidentevascularencefalicoenlosltimos3meses.
- Existenciadeaneurismaarterialconocido.
- Hipersensibilidadalahistamina.
- Arritmiagrave.
- ncapacidadparalarealizacindelprocedimientodeltest.
2.3.2.Contraindicacionesrelativas
- Obstruccindevaaereainducidaporlasmaniobrasespiratoriasforzadas.
- ModeradaobstruccinalflujoaereoFEV
1
<60%delvalordereferencia.
- Durantelasexacerbacionesdelasma.
- Hipertensinarterialnocontrolada.
- nfeccionesrespiratoriasrecientes(4-6semanas).
- Epilepsiaquerequieratratamiento.
- Embarazo.
2.4.CompIicaciones
Habitualmentesonrarasylasminimizaremossihemostenidoencuentalascon-
traindicacionesylasprecaucionesantescomentadas.
Lasmashabitualessonlosimportantesdescensosenlosparametrosespirometricos
queseobservanmasfrecuentementeenniosypacientesconclnicaprevia,yenam-
boscasossueleobtenerseunarecuperacinrapidaconbroncodilatadoresenaerosol.
Se puede producir, de forma excepcional, edema de glotis y espasmo coronario,
peroestoesmaspropiodelaspruebasdeprovocacinbronquialporfroyesfuerzo.
3.CARACTERSTICASDELSISTEMADEGENERACINDEAEROSOLES
La generacin de un aerosol produce un determinado nmero de partculas con
capacidadparaalcanzarlavaaereaperiferica,dependiendodeltamaoyladistri-
bucindeestas.
3.1.SistemadeaerosoIizacin:nebuIizadores
Losfactoresqueinfluyensobrelaentradadelosaerosolesenlavaaereasonprin-
cipalmenteeltamaodelaspartculasyelflujoaereodelgeneradordelasmismas.
El tamao de las partculas, su liberacin y penetracin estan condicionados en
parteporeltipodenebulizador,laformaenqueelpacienteinhalayelestadodelas
vas aereas. El mayor depsito de partculas en el arbol traqueobronquial y en el
compartimiento pulmonar se consigue cuando tienen un diametro entre 5-7 y 3-4
micrasrespectivamente.Eltamaoptimodelaspartculasparauntestdeprovoca-
cinbronquialdebeoscilarentre1y5micras
17
.
26
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
Elflujoaereodelgeneradordepartculasnodebeserexcesivo,yaqueproducira
unincrementodelimpactoenlafaringe.Elmashabitualoscilaentre6y8l/m.
Elvolumendellquidodepositadoenelnebulizadordebeserconstanteparacadacon-
centracinysuficienteparaasegurarelnmerodeinhalacionesoeltiempodeprueba.
3.2.ProtocoIosestandarizadosdeadministracindeIestmuIo
Existendiversosprotocolosestandarizadosparalainhalacindelestmulo.
3.2.1.Mtodoconreservorio
DescritoinicialmenteporChai,etal.
19
,latecnicadeadministracinconsisteenla
realizacinde5inhalacionesprofundasdelasconcentracionespreparadasutilizando
un sistema de generacin de aerosol, conectado a un reservorio que acta como
dosmetro y que permite, por tanto, conocer la cantidad de sustancia aerosolizada
(moles,mg,etc.).
Enelcasodequenosedispongadeeste,lacantidaddesustanciaadministrada
puedeexpresarseennmerodeinhalaciones.Sehadefinidoconvencionalmenteque
unaunidadinhalatoria(U)representalacantidaddefarmacoadministradomedian-
teunainhalacindesolucionesquecontengaunaconcentracinde1mg/ml.
La ventaja de este metodo estriba en una mayor precisin en la liberacin de la
dosisdeaerosol;suinconvenienteeslamayorcomplejidadtecnica.Seconsideraun
metodoprecisoyreproducible.
3.2.2.Mtododegeneracincontinuadeaerosol
Descrito por Cockcroft, et al.
20
, consiste en la inhalacin continuada a volumen
corrientedeconcentracionesprogresivamentecrecientesdelasustanciaadministra-
da, durante 2 min. La cantidad de farmaco inhalado se expresa en funcin de las
concentracionesutilizadas(mg/ml).
La principal ventaja de este metodo es su simplicidad, tanto en el diseo tecnico
comoenlacolaboracinrequeridadelsujetoaexplorar.Sudesventajatericaesla
falta de control del flujo y el tiempo inspiratorio. Diversos estudios han mostrado su
propia reproducibilidad, as como la obtencin de resultados similares cuando se
comparaconelmetododereservorio
21,22
.
4.MTODOSPARAREALIZARELTESTDEPROVOCACINBRONQUIAL
4.1.LosmtodosproIongados
Tienen como objetivo describir de forma detallada la respuesta de la va aerea a
distintas dosis de estmulo. stas se preparan en concentraciones en progresin
creciente,doble,desde0,03mg/mlhasta16o32mg/ml
23
.
27
Serecomienda,noobstante,mantenerlassiguientesprecauciones:
a)Si el paciente presenta un FEV
1
> 70% del predicho y FEV
1
/FVC > 80% y el
FEV
1
desciendemenosdel10%,traslainhalacindeldiluyente,ylossntomas
delpacienteestanbiencontrolados:
-Sinotomamedicacin:iniciocon2mg/ml.
- Toma slo broncodilatadores inhalados menos de 1 vez al da: inicio con 1
mg/ml.
-Tomabroncodilatadoresinhaladosdiariamente:inicio0,25mg/ml.
-Sitomacorticoterapiainhaladauoral:inicio0,125mg/ml.
b)SielpacientetieneunFEV
1
<70%delpredicho,FEV
1
/FVC<80%,elFEV
1
cae
<10%traseldiluyenteylossntomasdelpacienteestanbiencontrolados:
- Si no toma medicacin o slo toma broncodilatadores inhalados: se iniciara
con0,125mg/ml.
-Sitomacorticoterapiainhaladauoral:iniciaremoscon0,03mg/ml.
c)Si el paciente presenta una cada superior al 10%, tras el diluyente, o si los
sntomasdeasmanoestanbiencontrolados,noserealizaralaprueba,obien,
tras valorar clnicamente, se recomiende iniciar la prueba con la concentracin
de 0,03 mg/ml y proseguir, al igual que en el resto de los casos, aumentando
las concentraciones en progresin doble hasta alcanzar generalmente los 32
mg/ml(0,03;0,06;0,12;0,25;0,5;1;2;4;8;16;32mg/ml).
d)Enaquelloscasosenlosquetraslaadministracindelaprimeraconcentracinde
histamina(0,03mg/ml)lacadadelFEV
1
esinferioral5%delbasal,ynohayclnica
debroncoconstriccin,lasiguienteconcentracindehistaminapuedeseromitida.
Porelcontrario,silacadadelFEV
1
essuperioral5%oaparecensntomasde
broncoconstriccin, no debemos omitir ninguna concentracin durante la reali-
zacindelaprueba.
e)Si hemos omitido alguna dosis, es importante que observemos si durante la
inhalacin aparecen signos o sntomas que indiquen broncoconstriccin del
paciente,encuyocasointerrumpiramoslapruebasifueranecesario.
4.2.Losmtodosrpidos
Elresultadodeestudiosepidemiolgicosydescreeningdeasmaehiperreactividad
bronquialhaimpulsadolautilizacindemetodosdeexploracindeesta,demanejo
sencilloyrapido,quefacilitaranelestudiodeampliosgruposdepoblacin.Diversos
autores han utilizado modificaciones en la progresin de las concentraciones de
farmacos o diseos peculiares
24
, que permiten agilizar la realizacin de la prueba.
Se destaca la reproducibilidad propia de estos metodos, as como la obtencin de
resultadossimilaresalcompararlosconotrosprolongados.
28
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
Aspues,lasecuenciaenlasconcentracionesdefarmacoutilizadaspuedepresentar
variacionesenfuncindeltipodepacientesaexplorarysegnelobjetivodelestudio.
En la literatura existen distintas secuencias en las dosis administradas, pero el
metodomasfrecuentementeutilizadoparalaspruebasdeprovocacinconmetaco-
lina es el de Chatleman
25
, o modificaciones de este. Se utiliza un nebulizador de
flujocontinuo,segnelprocedimientodescritoporChai,etal.,perosindosmetro.
5.MATERIALUTILIZADO
- Pinzasnasales.
- Boquillas.
- Nebulizador:capazdegenerarunflujoaereode6-8l/myuntamaodepart-
culas entre 1-5 m. Los nebulizadores utilizados en nuestro laboratorio son de
flujocontinuo.
- Histamina (en metodos prolongados): se utilizaran concentraciones crecientes
dehistamina(0,03;0,06;0,125;0,25;0,5;1;2;4;8;16;32mg/ml).
- Espirmetro.
- Simpaticomimeticos beta-2 inhalados: terbutalina (Terbasmin
) o salbutamol
(Ventolin
). En este ltimo caso se administra utilizando un cartucho presu-

rizado y un espaciador, o en el caso de la terbutalina puede darse como
polvo seco.
- Suerofisiolgicooelexcipienteutilizadoparalasdisolucionesdelahistamina.
- Filtro.
- Cronmetro.
- Agujasyjeringuillas.
- Equipodelimpieza.
- Nevera.
6.PROCEDIMIENTO
6.1.RegistrarIosdatosdeIpacientequeincIuyan:
-Nombreyapellidos
-Fechadenacimiento
-NdeS.Socialy/onhistoriaclnica
-Procedenciaymedicoremitente
-Diagnstico
6.2.Datosantropomtricos:estaturaypeso.
6.3.EsnecesariohacerconstarIaexistenciadeenfermedadesinfectocontagio-
sas (VIH, TBC.) procediendo a Ia Iimpieza y esteriIizacin de Ios aparatos
29
posteriormente, siendo imprescindibIe, segn eI caso, Ia coIocacin de fiItros
bacterioIgicosespecficosparaIaespirometra.
6.4.AnotarIamedicacindeIpaciente,ascomoIaItimadosisyIahoradeIa
misma,confirmandodeestemodoeIcumpIimientodeIintervaIoIibredemedi-
cacin.
6.5.ConstatarIaausenciadecontraindicaciones.
6.6. Instruir aI paciente acerca de Ia tcnica que vamos a reaIizar, destacando
IaimportanciadesucoIaboracinparaIacorrectareaIizacin.
6.7.ObtenereIconsentimientodeIpacienteofamiIiar,siprocede.
6.8.InvitaraIpacienteaquesesientedeformacmoda,sincruzarIaspiernas
yevitandoIaropaajustada.
6.9.ObjetivarqueseencuentradispuestoypreparadoeImateriaInecesariopara
IareaIizacindeIaprueba.
6.10.MedidadeIFEV
1
basaIsegneIprocedimientoSEPAR
26
:paraeIIoreaIizare-
mos un mnimo de 3 maniobras satisfactorias con un mximo de 8 en totaI,
evitandoaseIintiIcansanciodeIpaciente.TrasobtenerIos3mejoresvaIores,
escogeremoseImejordeeIIos(IavariabiIidaddebeser<5%).
6.11. Cuando eI FEV
1
sea < 1,5 o menor de un 60% deI vaIor de referencia se
considerar una expIoracin de riesgo. Cuando eI FEV
1
sea < 1,2 I o menor de
un40%deIvaIordereferenciadeberevitarseIareaIizacindeIaexpIoracin.
6.12.Tras Ia obtencin deI FEV
1
basaI, se procede a Ia inhaIacin de pIacebo
(suerofisioIgicooexcipientedeIasoIucindemetacoIinaohistaminaprepa-
rada). Si se obtiene un descenso en eI FEV
1
iguaI o superior aI 10%, debe su-
primirse Ia expIoracin. De Io contrario, se proceder a Ia reaIizacin deI pro-
tocoIoeIegido.
6.13. La prueba finaIizar tras Ia inhaIacin de todas Ias dosis preparadas, o
bientrasconstatarqueIacadadeIFEV
1
es>20%deIpospIacebo.
6.14. Transcurridos 2-3 min, administraremos aI paciente un agonista beta-2
inhaIado(terbutaIinaosaIbutamoI),dejandoreposaraIpacientedurante15min.
FinaImentemediremosnuevamenteeIFEV
1
yIaFVCparatenerIaseguridadde
queeIpacienteseharecuperado.
7.OBTENCINYANLISISDERESULTADOS
Losresultadosobtenidosdebenvalorarsedeterminandolarelacindosis-respues-
taenescalasemilogartmicaodecimal(enabcisasellogaritmooladosis;enorde-
30
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
nadas los cambios producidos en el FEV
1
expresados en porcentaje respecto a su
valorbasal).Posteriormentesepodraanalizarlacurvadosis-respuestaasconstrui-
dasegnloquepretendamosanalizar
18
.
7.1.CIcuIodeIaPC20(concentracindehistaminaconlacualseproducela
cadadelFEV
1
>20%):
-C1:concentracinpreviaalacadadelFEV
1
-C2:primeraconcentracinconunacadadelFEV
1
>20%
-R1:%decadadelFEV
1
despuesdeC1
-R2:%decadadelFEV
1
despuesdeC2
Aplicaremoslasiguientefrmula:
(20-R1)(log.C2-log.C1)
PC20=antilog.+log.C1
R2-R1
Paralasimplificacindelcalculo,sepuedeobtenerelvalordePC20obtenidopor
interpolacinlinealentrelospuntosantergradoyretrgradomasprximos,utilizan-
dolasiguienteformula:
(C2-C1)x(20-R1)
PC20=+C1
(R2-R1)
Decimosquehayhipersensibilidadbronquialcuandohayundescensodeladosis
necesaria de histamina para iniciar un broncoconstriccin significativa con respecto
aungrupocontroloaunasituacinanterior.
Estaformadecalculoeslamashabitualyseutilizaconfinesclnicosoepidemio-
lgicos.SegnlaPC20clasificaremoslahiperrespuestadelsiguientemodo:
SensibiIidadbronquiaI PC20mg/mI moIesacumuIadas UI
Normal >8 >4 >80
Ligera 2-8 1-4 20-80
Moderada 0,25-2 0,125-1 2,5-20-20
Grave 0,03-0,25 0,015-0,125 0,3-2,5
7.2.AnIisisdeIapendienteymorfoIogadeIacurva
Elestudioexhaustivodelacurvadosis-respuestanospermitirainvestigarlosdife-
rentesmecanismosproductoresdehiperreactividadbronquial.
31
7.2.1.Pendientedelacurva
Se necesita calcular la dosis umbral y la pendiente del descenso. El umbral o
sensibilidadsedefinecomoaquelladosiscapazdeprovocareldescensosignificati-
vo del FEV
1
equivalente a la dosis provocadora de la cada de un 20% de este pa-
rametro(PD20),esdecir,puntodelacurvaapartirdelcuallosdescensosdelFEV
1
sonproducidosporlahistaminaynoporlavariabilidadintrasujeto.Hayquecalcular
almenos4puntosdelacurvaparaqueladeterminacinmatematicadelapendien-
teseaadecuada.
Lapendienteoreactividadlaobtenemosmediantelaregresinlinealdelospuntos
de la curva a partir del umbral por el metodo de mnimos cuadrados. Su resultado
nosindicalareactividaddelavaaerea.Podemoshablardehiperreactividadsiexis-
teunamayorpendienterespectoaungrupocontrol.
7.2.2.Morfologadelacurva
El analisis del area existente bajo la curva, la varianza de los puntos contenidos
bajolacurva,oeldesplazamientoenlaposicindelamismahacialaderechaola
izquierdanosindicaranlaexistenciadehiperrespuestabronquial.
32
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
BIBLIOGRAFA
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Lund,Suecia:CanadianThoracicSociety,ABDraco1991.
24.Davis BE, Cockroft DW. Calculation of provocative concentration causing a
20% fall in FEV
1
. Comparison of lowest vs highest post-challenge FEV
1
.
Chest2000;117:881-3.
25. Chathman M, Bleecker ER, Norman L, Mason P. A screening test for airway
reactivity.Anabbreviatedmetacholineinhalationchallenge.Chest1982;82:15-8.
26.SanchisJ,CasanP,CastilloJ,GonzalezN,PalencianoL,RocaJ.Normati-
vaparalaespirometraforzada.RecomendacionesSEPARn1.Barcelona:
Doyma1985.ArchBronconeumol1989;25:132-42.
34
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
Prueba de provocacin bronquial con adenosina
E.Martnez
L.Compte
HospitalLaFe.Valencia
1.INTRODUCCIN
Elanalisisdelahiperrespuestabronquial(HRB)mediantepruebasdeprovocacin
bronquialesunodelospilaresfundamentalesparaeldiagnsticodeasma
1
,ademas
derepresentarunaherramientavalidaparalamonitorizacindelaenfermedad,con-
troldelaevolucinyevaluacindesugravedad
2,3
.
Entre las distintas sustancias que se utilizan para realizar este tipo de pruebas,
seencuentranalgunas,comolaAMP-5'oelpropanolol,queprovocanbroncocons-
triccindeformaindirecta:mediantelaestimulacinpreviadecelulasinflamatorias
o terminaciones neuronales colinergicas de la mucosa bronquial, que generaran
mediadores (como histamina y otros prostanoides) capaces de provocar bronco-
constriccin
4,5
.
Eldiferentemecanismodeaccindelosestmulosdirectoseindirectosexplicael
bajo grado de correlacin entre ellos, y la informacin que cada uno aporta sea un
aspectocomplementariodelasalteracionesfisiopatolgicasdelpacienteasmatico
2
.
1.1.Adenosina
Laadenosina(9--D-ribofuranosil-6-aminopurina)esunnuclesidopurnicoend-
genoimplicadoenlapatogeniadenumerososprocesosfisiolgicos(controldeltono
vascular, modulacin de la neurotransmisin y neurosecrecin, regulacin del tono
intestinal,contractilidaddelosmiocitos,etc.),queintervieneenlasrespuestasinfla-
matoriaspredominantementealergicas
6
.
MuchascelulassoncapacesdesintetizarAMP:mastocitos,neutrfilos,plaquetas,
celulas del endotelio vascular. Este proceso se da en el interior de las celulas, a
partirdelahidrlisisdelAMPporla5'nucleotidasaoporelcatabolismodes-adeno-
silhomocistena.Cuandolaconcentracinintracelularseincrementaporlahipoxiao
porlaactivacincelular,laadenosinaseliberaalexteriordondepuedeserdesami-
nada a inosina, recaptada por la propia celula o unirse a receptores especficos
ubicados en las membranas citoplasmaticas de otras celulas, determinando as sus
efectosbiolgicos
6
.
Conocemosdiferentessubtiposdereceptoresparalaadenosina:A
1
,A
2a
,A
2b
yA
3
.
LaactividaddelreceptorA
2a
predominaconlasconcentracionesbajasdeadenosina
yladelA
2b
conlasconcentracionesaltas.Todosestanpresentesenelpulmn,pero
eselreceptorA
2b
alqueselereconoceunpapelsignificativoenelasma
7
.
35
El receptor A
2b
pertenece a la familia de receptores acoplados a la protena G y,
comotal,seencuentraconstituidoporunlargacadenapolipeptdica(36-37kDa)con
7regioneshidrofbicasinmersasenlamembranacitoplasmicay6segmentoshidro-
flicosenformadebucle,3extracelularesy3intracelulares.Desdeunaperspectiva
funcional,elreceptorestaestrechamenteligadoa2elementosdegranimportancia:
a) la unidad cataltica de la enzima adenilciclasa y b) una protena reguladora (pro-
tenaGs)fijadoradenucletidosyconactividadGTPasaintrnseca.Laformacindel
complejoadenosina/receptorA
2b
conllevalaactivacindelaadenilciclasa,quecata-
liza la conversin de ATP a AMPc, y el aumento de la concentracin de este ltimo
activa una proteincinasa citoslica (PCA). El receptor A
2b
se encuentra acoplado a
unafosfolipasaCespecficaparafosfatidilinositol,atravesdeunaprotenaGq,ysu
estimulacindeterminaunincrementodediacilgliceroleinositoltrifosfato.Elprimero
activa la proteincinasa C y el segundo produce la movilizacin del Ca
+2
desde el
espacioextracelularvaactivacinPCA,obiendemaneradirecta
7,8
.
Los receptores de la adenosina estan sometidos a una regulacin dinamica y se
hacomprobado,enmodelosexperimentalesinvitro,queconlaexposicincontinua-
daaesteautacoidetienelugarunamodificacinalabajadesunmeroyunades-
ensibilizacin
9
.Porelcontrario,lapresenciaprolongadadeunantagonista,comola
aminofilina, conlleva un incremento en el nmero de los mismos y la aparicin de
hiperrespuestafuncionalalaadenosina
10
.Otroagentecapazdealterarlaexpresin
de los receptores para la adenosina es la dexametasona, que se comporta de ma-
nera distinta segn sea el subtipo frente al que acte: aumenta la expresin de los
A
3
yA
2a
,peronomodificalamagnituddelosefectosdelaadenosinaenlosA
2b
11
.
1.2.EfectosdeIaadenosinasobreIavaarea
Desde hace aos se sabe que la administracin de adenosina o AMP por va in-
halada desencadena una broncoconstriccin en los sujetos asmaticos y no influye
sobreeltonodelavaaereadelapoblacinnormal
12
.Unbuennmerodeestudios
in vitro
13-15
e in vivo
16-18
han demostrado que esta respuesta es consecuencia de la
liberacindehistaminaapartirdemastocitosactivados,juntoconotrosmediadores
como prostaglandinas y leucotrienos. nhibidores de la secrecin de mediadores
mastocitarios
17
como el cromoglicato sdico, el nedocromil sdico y el salbutamol
protegen de la broncoconstriccin mediada por AMP. Efectos similares se obtienen
de la administracin de inhibidores de la ciclooxigenasa y 5-lipooxigenasa o con
antagonistasdelosreceptoresH
1
(terfenadinayastemizol)
19
.
EstudiospreviosconstatanqueelAMPescapazdeestimularlasvasnerviosasafe-
rentesdelamucosabronquialyprovocarbroncoconstriccinmedianteunreflejocoliner-
gico,comoloapoyaelhechodequeelbromurodeipratropioatenalarespuesta
20
.
Ademasdelabroncoconstriccin,laadenosinapromuevelaquimiotaxisdeneutrfilos
yfacilitalaexudacinplasmaticayelaumentodelflujosanguneoalaparedbronquial
5,6
.
36
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
1.3.UtiIidaddeItestdeprovocacinconAMP
La interpretacin de los datos disponibles permite sealar que, en comparacin
conlostestsdeprovocacinrealizadosmedianteestmulosdirectos,eltestconAMP
parece aportar ventajas: facilitar el diagnstico de asma y determinar el grado de
inflamacin de la va aerea
4,5,21,22
. Sin embargo, la HRB frente a AMP puede detec-
tarse en otras patologas de la va aerea distintas al asma, como en la bronquitis
crnica o la rinitis alergica
23,24
. Por otra parte, aunque disponemos de estudios que
apoyan la relacin estrecha entre HRB al AMP e inflamacin asmatica, parece que
slosemantieneconmarcadoresdeinflamacineosinoflica(porcentajedeeosin-
filosenesputo),ynoconotroscomoeselxidontricoenelaireexhalado
25
.
2.CONTRAINDICACIONES
NoexisteningunacontraindicacinespecficaparaelAMPsalvolahipersensibili-
dad demostrada al propio producto o a alguno de sus metabolitos (especialmente
adenosina).SedebeseguirlasrecomendacionesmarcadasporlaSEPAR
1
.
Contraindicacionesabsolutas:
1. FEV
1
menorde1,5lenvaronesyde1,2lenmujeres,omenoraun40%del
valordereferencia.
2. nfartoagudodemiocardiooangorinestableenlosltimos3meses.
3. Accidentecerebrovascularenlosltimos3meses.
4. HipersensibilidaddemostradaalAMPoadenosina.
5. Aneurismaarterial.
6. Arritmiagrave.
Contraindicacionesrelativas:
1. ncapacidadparalarealizacindeespirometrasforzadas.
2. Obstruccionesgravesdependientesdelesfuerzo.
3. FEV
1
menordeun60%delvalordereferencia.
4. Agudizacinasmatica.
5. Hipertensinarterialgravenocontrolada.
6. nfeccinrecientedeltractorespiratoriosuperior(4-6semanas).
7. Embarazoylactancia.
8. Epilepsiaquerequieratratamiento.
3.ASPECTOSMETODOLGICOS
EnlarealizacindelostestsdeprovocacinseutilizaAMP-5'porsermashidrosolu-
blequelaadenosina,siendoquelavadeadministracindelproductoeslainhalada.
37
3.1.AdquisicindeIAMP
EnEspaasepuedeadquirircontactandoconLaboratoriosSigma-AldrichQumi-
ca SA (www.sigma-aldrich.com), cuya direccin es: Areunde Valdelaparra, 51-53.
28100Alcobendas(Madrid).Tel.:916619977,916619642.
La distribucin central del producto se realiza a traves de Laboratorios Sigma
ChemicalCompany,cuyadireccines:POBox15408;3500DeKaireStreet.StLouis,
Missouri,EE.UU.(63178).Tel.:(314)771-5750.
El producto ha de estar bajo la forma qumica de sal disdica, para mantener un
pH que no dae la va aerea ni provoque irritacin de la misma. El envo se realiza
enformadepolvoenvasadoalvacoyprotegidodelaluz;conservadoenneveraen
unlugarseco.Elgradodepurezadelproductoesde99-100%.
3.2.PreparacindedisoIuciones
La cantidad de AMP administrada se mide en mg, mientas que la concentracin
delasdisolucionessemideenmg/ml.
Lasconcentracionesqueseutilizangeneralmenteson:0,03,0,06,0,125,0,25,0,5,
1,2,4,8,16,32,64,128,256y512mg/mldeAMP.Eldiluyenteutilizadoessuero
fisiolgicoal0,9%.Algunosautoresutilizanunabateradedilucionesdiferente,pero
laformadepreparacinnodifieredelaexpuesta.
Sepreparaladisolucinmadreconlaayudadeunabalanzadeprecisin(15,36
gdeAMPen30mldesuerofisiolgico)apartirdelproductopuroenpolvo,con-
servandola en nevera a 4 C. A partir de esta concentracin se preparan las de-
mas: se extraen 2 ml de la concentracin madre y se aade 2 ml de suero fisio-
lgico al 0,9%, obteniendo una concentracin que sera la mitad de la anterior,
repitiendoapartirdelaltimadilucinformadaparaobtenerlabateracompleta,
enlaquecadadilucintendraunaconcentracindobleasuinmediataposterior.
Por ltimo, se preparara un nuevo frasco que contenga nicamente el diluyente,
queloemplearemosparainiciarlapruebadeprovocacin.Enelmanejodelpro-
ducto es siempre aconsejable la utilizacin de un filtro bacteriolgico y un am-
biente esteril.
3.3.EstabiIidaddeIproducto
LaestabilidaddelasdistintasdisolucionesdeAMPnecesariasparalarealizacin
de una PPB, determinada mediante cromatografa lquida de alta resolucin, es de
al menos 25 semanas conservada en nevera (4 C), mientras que es menor de 10
dassisemantienenatemperaturaambiente
26,27
.Seaconsejalarealizacindeuna
batera de disoluciones a partir del AMP puro con una cantidad de solucin que
permitalarealizacindevariaspruebas;noesnecesariopreparartodaslasdilucio-
nescadavezquesevaarealizarlaprueba.
38
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
3.4.GeneracindeIaerosoI
Elproductonuncadebeutilizarseporotrasvasquenosealainhalada.
En las PPB, el AMP se utiliza en forma de aerosol. El tipo de nebulizador debe
seguirlasrecomendacionesgenerales,deformaquepermitaunallegadaidneadel
productoinhaladoalavaaerea.Unodeloscomercializadoseselnebulizadormanual
mini-Hudson Up Draft Neb-U-Mist, conectado a una pipeta que incorpora un filtro
bacteriolgico.Lapipetasecolocaenlabocadelpacientemientraslanarizperma-
necetapadaporunaspinzasdurantelanebulizacin.Estenebulizador,enconcreto,
producepartculasconunamedianadelamasaaerodinamicaentre1,8y2,3micras
cuando se administra con un flujo de 6-8 l/min. De esta forma aproximadamente el
80%delaspartculasalcanzanlosbronquiosmasperifericos.
3.5.PreparacindeIpaciente
El paciente sera avisado con la suficiente antelacin de una serie de requisitos
quedebecumplirantesderealizarlaprueba:
1. Nofumar,almenosdurantelas2hpreviasalarealizacindelaprueba.
2. Nohabertomadobeta-2deaccincortaoanticolinergicosinhaladosalmenos
12hantes.
3. Notomarbeta-2deaccinprolongadaotiotropioalmenos24hantes.
4. Notomarteofilinasdeaccinretardadaalmenos48hantes.
5. Notomarteofilinasdeaccincortaalmenos12hantes.
6. Notomarcromonas(cromoglicatoonedocromil)almenos72hantes.
7. Notomarterfenadina,ceterizinaolaratadinaalmenos5dasantes.
8. Notomarastemizolalmenos30dasantes.
9. Paraelrestodeanti-H
1
almenos72hantes.
10. Nohaberpadecidoinfeccionesviralesrespiratoriasenlasltimas6semanas.
11. Nohaberinhaladosensibilizantesocupacionalesenlosltimos3meses.
12. Nohaberrecibidovacunasconvirusatenuadosenlasltimas3-6semanas.
13. Nohaberrecibidolavacunacinantigripalenlasltimas6semanas.
14. Nohaberinhaladocontaminantesatmosfericosenlaltimasemana.
15. Noesnecesarialainterrupcindeltratamientocorticoideo.
4.REALIZACINDELAPRUEBA
Seguimos los aspectos tecnicos y consideraciones metodolgicas dictadas por
Juniper,etal.parahistaminaymetacolina
28
.
4.1.Procedimiento
Explicamos al paciente el objetivo de la realizacin de la prueba y los posibles
efectos de la inhalacin de la sustancia (tos, opresin toracica o disnea), teniendo
39
en cuenta que a dosis elevadas de AMP se pueda ocasionar reacciones (rubor, ce-
falea,nauseas)debidoaladescargahistaminergicaacompaante.Elpacientedebe
firmarsuconsentimientoparalarealizacindelaprueba.
Antesdeiniciarlapruebarecogemosdatosdefiliacin,antropometricosyposibles
contraindicaciones,ascomomedicacinconcomitante.
4.1.1.RealizacindeunFEV
1
basal.Paraelloserealizanunmnimode3espi-
rometrasbasalesenlasqueelFEV
1
novaremsdeun5%,cogiendoelmejor
resultadosiguiendolasrecomendacionesSEPAR.Esnecesaria,porlotanto,la
realizacindelapruebaporpersonalentrenado.Tambinesaconsejablereco-
gerotrosvalorescomolacapacidadvitalforzada(FVC)ylosflujosmesoespi-
ratorios (FEF
25-75%
). Para continuar la prueba es necesario que el FEV
1
medido
sea superior a 1,5 l para hombres y 1,2 l para mujeres y, al menos, el 40% de
suvalortericodereferencia.
4.1.2.Elprimeraerosolesdesuerofisiolgicoal0,9%.Elpacientesecolocasenta-
do en una posicin relajada sin cruzar las piernas y evitando la ropa ajustada. Se
tapalanarizconunaspinzasysecolocalapipetaenlabocaevitandofugaslatera-
les.Despusselehacerespiraravolumencorrientedurante2minelcontenidodel
aerosol(quesehabrpreparadocon2mldesolucin).
4.1.3. Nueva medida de FEV
1
a los 30 s. Si el FEV
1
ha disminuido ms de un
10%hayqueconsiderarqueexisteunaimportanterespuestadelavaareay
sehacenecesarioextremarlasprecaucionessisesiguelaprueba.
4.1.4. La primera concentracin de AMP administrada depender del estado
funcionalbasaldelpacienteydelamedicacinconcomitante:
a)FEV
1
/FVC>80%ycadamenordel10%delFEV
1
basalconrespectoalobte-
nidotraslainhalacindesuerofisiolgico:
-Sitomacorticoidesinhaladosuorales:0,125mg/ml
-Sitomabroncodilatadoresdiarios:0,25mg/ml
-Sitomabroncodilatadoresocasionales:1mg/ml
-Algunaotracircunstancia:2mg/ml
b)FEV
1
/FVC<80%ycadamenordel10%delFEV
1
basalconrespectoalobte-
nidotraslainhalacindesuerofisiolgico:
-Tomacorticoidesinhaladosuorales:0,03mg/ml
-Algunaotracircunstancia:0,125mg/ml
c)Cadamayordel10%delFEV
1
basalconrespectoalobtenidotraslainhalacin
desuerofisiolgico:
-Encualquiercircunstancia:0,03mg/ml
40
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
4.1.5.Lassiguientesconcentracionesseadministranaintervalosde3a5min
enconcentracionesdoblescadavez,con2mldesolucin.Laduracindecada
aerosolizacinesde2minrespirandoavolumencorriente.
4.1.6. Despus de cada concentracin se mide el FEV
1
de forma que cuando
haya descendido ms de un 20% sobre el valor basal (algunos trabajos de in-
vestigacin utilizan cadas del 15%) o cuando hayamos consumido todas las
disolucionessinresultado,detenemoslaprueba.Enesemomentoelpaciente
recibir2puffsdesalbutamoloterbutalinarealizndosealos15minunanueva
medicin de FEV
1
para observar que su recuperacin es adecuada (al menos
un90%delFEV
1
inicial).
5.ANLISISEINTERPRETACIN
Elparametrofuncionalutilizadohabitualmenteparaelestudiodelahiperrespues-
tabronquialeselFEV
1
,aunqueenalgunasocasiones,generalmenteenestudiosde
investigacin,seutilizalaGaw,elflujopicoespiratorio(FEM)olosflujosmesoespi-
ratorios(FEF
25-75%
).Lasdiferentesformasdeexpresarlosresultadosobtenidosme-
dianteunapruebaconAMPnosondiferentesdelasutilizadasenotraspruebasde
provocacinbronquial.Pero,enestecaso,noexistenpuntosdecortenormalizados
y basados en estudios poblacionales que permitan diferenciar una hiperrespuesta
levedeotramoderadaograve.
LaformamashabitualdeexpresineslaPC
20
-FEV
1
(AMP),esdecir,laconcen-
tracin terica de AMP con la que se produce exactamente una cada del FEV
1
del
20% en relacin con su valor basal. Si se utilizan dosis acumulativas: PD
20
- FEV
1
(AMP).
Estevalorpuedeobtenersemedianteinterpolacindirectadesdelarepresentacin
grafica de los resultados (habitualmente colocaremos en el eje de ordenadas las
variacionesdelFEV
1
yenelejedeabcisaslasconcentracionesutilizadasdeAMP),
aunque, mas comnmente, lo obtenemos por interpolacin mediante frmulas. Para
estoconocemoslosvaloresdelaconcentracinanterioryposterioralaqueproduce
unacadadel20%delFEV
1
ylosdescensoscorrespondientesdelFEV
1
.
(20-R1)(C2-C1)
PC
20
-FEV
1
(AMP)=(interpolacinlineal)
(R2-R1)
(20-R1)(logC2-logC1)
PC
20
-FEV
1
(AMP)=antilog(+logC1)(interpolacin
(R2-R1)
logartmica)
C1eslaconcentracindeAMPqueproduceunacadadelFEV
1
inmediatamente
menordel20%.
41
C2eslaconcentracindeAMPqueproduceunacadadelFEV
1
inmediatamente
mayordel20%.
R2yR1sonlascadasdelFEV
1
producidasporC2yC1respectivamente.
Otra forma de expresar los resultados es mediante el calculo de la PD
20
- FEV
1
(AMP),queaportaunainformacinsemejantesitenemosencuentalaequivalencia
existente entre ambos conceptos: una unidad acumulativa (unidad de medida de la
PD
20
)equivaleaunaconcentracinde1mg/mldeAMPinhalado.
Es importante la representacin grafica de la curva dosis-respuesta, ya que nos
permitiraobtenerinformacinadicionalsobreunaseriedeparametrosqueconfiguran
mejor las conclusiones extrables de los resultados obtenidos y que son fundamen-
talmente:
Pendiente de la curva. Su calculo se realiza mediante una regresin lineal por el
metododelosmnimoscuadrados.Suresultadonosinformadelareactividaddela
va aerea, un termino encuadrado dentro del concepto general de hiperrespuesta
bronquial. Hablaremos de hiperreactividad cuando exista un aumento de esta pen-
dienterespectoaungrupocontrol.Sucalculoprecisadelconocimientodeparametros
a priori que, en ocasiones, son difciles de identificar. Uno de ellos es la dosis de
AMPumbral,esdecir,elpuntodelacurvaapartirdelcuallosdescensosdelFEV
1
soninducidosporelAMPynoporlavariabilidadintrasujeto;otroeselconocimiento
delarespuestamaximaodosisdeAMPqueprovocaunacadamaximadelFEV
1
y
que, por lo tanto, dibuje una representacin grafica en meseta con la utilizacin de
dosis mayores. Es necesario obtener al menos 4 puntos en la curva para que la
determinacinmatematicadelapendienteseaapropiada.Todoellohahechoqueno
seutilicehabitualmenteesteparametroenlosestudiosdeprovocacinbronquialcon
AMP.
Morfologa de la curva. De la existencia de una respuesta maxima y la represen-
tacin logartmica de la concentracin de AMP utilizado resulta, por lo general, una
morfologa sigmoidea que, aunque modifica los calculos matematicos (modelos de
regresin para curvas sigmoideas), no suele alterar las conclusiones practicas que
seobtienen.Otracuestineselestudiodelosdesplazamientosdelaposicindela
curva hacia derecha o izquierda y que estan en relacin con el concepto de hiper-
sensibilidadbronquial(tambienincluidoenelconceptodehiperrespuestabronquial).
Decimosqueexistehipersensibilidadbronquialcuandohayundescensodeladosis
necesariadeAMPparainiciarunabroncoconstriccinsignificativaconrespectoaun
grupocontroloaunasituacinanterior.
42
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
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20
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44
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
Pruebas de provocacin bronquial especficas
.Roger
X.Muoz
HospitalUniversitariValld'Hebron.Barcelona
1.INTRODUCCIN
Las pruebas de provocacin bronquial han adquirido en los ltimos aos un im-
portante papel en los campos de la clnica, la epidemiologa y la investigacin. De
hecho,sonmuchaslasenfermedadesqueafectanalaparatorespiratorioquereducen
el calibre bronquial, aumentan la resistencia de la va aerea y disminuyen los flujos
aereosylacapacidadventilatoria.
Si la disminucin del calibre bronquial es variable y constituye una reaccin exa-
geradadelavaaereaaunoomasestmulossedenominahiperrespuestabronquial.
Aunque ocasionalmente se utilizan los terminos de hipersensibilidad o hiperreactivi-
dad como sinnimos de hiperrespuesta, es preferible utilizar este ltimo ya que los
anterioreshacenreferenciaadeterminadosaspectosdelacurvadosis-respuestaque
seobtienealrealizarpruebasdeprovocacinbronquialinespecficasconfarmacos.
Lahiperrespuestabronquialesunfenmenomultifactorialconvariosmecanismos
favorecedores,comosonladisminucindelcalibredelavaaerea,eldaoepitelial,
las alteraciones del msculo liso y las del sistema nervioso autnomo. Ademas, su
hallazgonoessinnimodeasmabronquialsinoqueotrasentidadespuedencursar
conestacaracterstica:EPOC,bronquiectasias,sarcoidosis,fibrosisqustica.
Engeneral,aunqueunaespirometraforzadapuederevelarlapresenciadehipe-
rrespuestabronquialaldemostrarunadisminucindelFEV
1
enmaniobrasespirome-
tricasrepetidasoconlaaparicindetosy/osibilanciastrasrealizardichasmaniobras,
lapruebabroncodilatadora(PBD)constituyelaprimeraarealizarenelestudiodela
hiperrespuestabronquial.
La PBD consiste en repetir una espirometra forzada 15-30 min despues de la
inhalacin de un beta-2-agonista a dosis terapeuticas (p. ej. 0,4 mg de salbutamol).
Segn la normativa de la American Thoracic Society (ATS) se considera positiva
cuando 1) se observa un aumento del FEV
1
o de la FVC superior a 200 ml, que
represente un incremento de mas de un 12% respecto al basal, o 2) un aumento
superior al 25% del FEF
25-75%
, superior tambien a 200 ml, sin que existan cambios
enlaFVC.
Entrelasventajasdeestapruebadestacansugransencillezysugranespecifici -
dad,porloquesupositividadsiempreindicahiperrespuestabronquial;sinembargo,
sunegatividadnoladescartaporquesusensibilidadesmenor.
En este caso es cuando debe recurrirse a las pruebas de provocacin bronquial,
que se clasifican en inespecficas o especficas. Las inespecficas (ver captulo co-
45
rrespondiente) se centran en el diagnstico de la hiperrespuesta bronquial en s
misma,yparaellopuedenutilizarsediferentesestmulos,tantofarmacolgicos(his-
tamina, metacolina, adenosina, carbacol) como fsicos (soluciones de diferente os-
molaridad, hiperventilacin voluntaria isocapnica con aire fro o seco, ejercicio). Las
pruebas de provocacin bronquial especficas (PPBE), de las cuales se hablara en
este captulo, van dirigidas, en cambio, a averiguar la etiologa concreta de la hipe-
rrespuestabronquialenundeterminadopaciente.
La principal indicacin de las PPBE es demostrar si existe una relacin causal
entrelossntomasdelpacienteysuexposicinadeterminadosagentesambientales
uocupacionales(alergenos,polvos,vapores).Sondegranutilidadeneldiagnstico
de aquellas enfermedades cuyo origen se encuentra en la exposicin a agentes
etiolgicoscomosonelasmaocupacional(AO)ylasneumonitisporhipersensibilidad
(NH), aunque las caractersticas de la respuesta a nivel pulmonar-bronquial tras la
exposicinadichoantgenoseadiferenteenestas2enfermedades.Ademas,ycomo
se describe mas adelante (ver apartado de implicaciones medicosociales), el resul-
tado de estas pruebas tiene importantes repercusiones no slo a nivel clnico sino
tambienanivelsocial-laboral.
2.ETIOLOGASFRECUENTESDEASMAOCUPACIONALYNEUMONITIS
PORHIPERSENSIBILIDAD
2.1.AsmaocupacionaI
Existe una amplia lista de agentes laborales reconocidos como posible causa de
AO,algunosdeloscualessemuestranenlatabla.
Concretamenteennuestromedio,ysegnelregistroEROLdedeclaracinvolun-
taria de enfermedades respiratorias de origen laboral del ao 2002 (actualmente
desarrolladoaniveldelascomunidadesdeCatalua,AsturiasyNavarra),loscasos
deasmaocupacionaldiagnosticados,porejemplo,enCataluaserelacionaroncon
lossiguientesagentesetiolgicos:
EtioIoga N %
socianatos 27 15,5
Otrosproductosqumicos 23 13,2
Persulfatos 21 12,1
Productosdelimpieza 15 8,6
Maderas 14 8,1
Harinas 13 7,5
Latex 14 6,3
EtioIoga N %
Gomasyresinas 9 5,6
Protenasanimales 7 4,1
Grano 4 2,3
Colofonio 4 2,3
Aldehdos 4 2,3
Desconocido 8 4,6
Otros 14 7,5
46
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
Es importante recordar que cada uno de estos agentes etiolgicos no se corres-
ponde con una sola actividad o profesin sino que, por el contrario, puede ser la
causadeunamismaenfermedadentrabajadoresdediferentesocupaciones.As,por
ejemplo,elAOporisocianatossediagnosticaenpintores,barnizadores,tapizadores,
trabajadoresdelplasticooexpuestosaaislantes,laca,espumadepoliuretano,etc.
Se han identificado algunas profesiones en las cuales se ha demostrado la exis-
tencia de un riesgo mayor de desarrollar un asma laboral, es decir, con una odds
ratio(OR)maselevadaparaeldesarrollodeasma.Entreellascabedestacaralosgran-
jeros (OR: 2,62), pintores (OR: 2,34), trabajadores del plastico (OR: 2,20), trabajadores
delalimpieza(OR:1,97),pintoresconspray(OR:1,96)yagricultores(OR:1,79)
1
.
2.2.NeumonitisporhipersensibiIidad
Actualmente se conocen mltiples formas de NH relacionadas con la inhalacin
dediferentesmaterialesorganicos.Algunasdelasmasconocidasy/omasfrecuentes
ennuestromediosedescribenacontinuacinenlatabla.
TabIaI AgentesetioIgicosdeasmaocupacionaI
Prod.vegetaIes AnimaIes MetaIes Prod.qumicos Otros
Cereales nsectos Cromo Anhdridoptalico Antibiticos
Algodn Anim.de Salesde Amino
laboratorio platino derivados oduros
Caamo Hongos Nquel socianatos AAS
(Penicillium...)
Lino Aves... Vanadio Colofonio VitaminaK
Gomas(acacia...) Cobalto Persulfatos Desinfectantes
Maderas(cedrorojo...) Estao... Formalina nsecticidas
Te cidotannico... Enzimas:
Cafe -tripsina
Moka -papana...
Tabaco...
47
3.HISTORIACLNICAPREVIA
3.1.EnasmaocupacionaI
Unadetalladayexhaustivahistoriaclnica,queincluyalahistorialaboral,esesen-
cialparaeldiagnsticodelAO.
Lahistorialaboraldebeincluirtodoslostrabajosquedurantesuvidahallevadoa
cabo el paciente, cuando los empez, si los interrumpi y cuando los finaliz. Debe
intentarselaidentificacindetodoslosposiblesagentesalosquehaestadoexpues-
to el enfermo, ya sea en su trabajo actual o en los previos, y averiguar si estos
agentessonconocidosdesencadenantesdeAO.
Es importante intentar establecer si existe una relacin entre cada agente y los
sntomasquepresentaelpaciente.Enestesentido,debeinterrogarsesobrelapre-
senciadesntomasdelasvasaereassuperioresolasinferiores,sntomasoculares
(prurito, lagrimeo o inyeccin conjuntival), o sntomas nasales (prurito, rinorrea o
congestinnasal).Todosellospuedenprecederenaosalaaparicindelasma,en
especial si se trata de la exposicin a agentes de alto peso molecular, cuyo meca-
nismodeaccinseactivaatravesdelagE.
TabIaII DiferentesformasdeneumonitisporhipersensibiIidad
Enfermedad Fuentedeexposicin EtioIoga(antgeno)
Suberosis
2
Corchoenmohecido Penicilliumfreq./
Aspergillusfumigatus
Espartosis
3
Esparto(escayolistas) Aspergillusfumigatus/
Penicilliumfreq.
Pulmndelgranjero Henoenmohecido Mycropolisporafaeni
Pulmndelhumidificador Aguacontaminada Cephalosporiumacremon./
Candidaspp.
Pulmndelcuidadordeaves Palomas,periquitos. Protenassericas
Pulmndelcurtidordepieles Pielesdeastracanyzorro Polvodelaspieles
Pulmndeltrabajadordelnacar Conchasmarinas,botones Protenasdelaconcha
Pulmndellimpiadordeembutidos Embutidosenmohecidos Aspergillusspp./
Penicilliumspp.
48
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
Laduracindelperododelatenciaentrelaexposicinalsupuestoagentecausal
y el inicio de los sntomas tambien debe interrogarse correctamente. Este perodo
puedesermuyvariable,entrepocassemanasyaos,ynosedebedescartarningn
agente eventualmente causante de un AO por el mero hecho de que un trabajador
con asma actual haya desarrollado la misma ocupacin durante aos sin ninguna
sintomatologa. Por otro lado, los sntomas de asma pueden perdurar durante aos,
aun habiendo cesado la exposicin al agente causal, por lo que la falta de mejora
delossntomasalevitarlaexposicintampocoexcluyeeldiagnsticodelAO.
Lamejoradelossntomasy/odelregistrodelpicodeflujoespiratorio(PFE)du-
rante el fin de semana o en los perodos vacacionales puede ser de gran ayuda,
aunque debe recordarse que en los estadios avanzados del AO moderada o grave
puedenpersistirlossntomasenlosperodossinexposicin.
En cualquier caso, una historia clnica sugestiva de AO, incluso en un paciente
expuesto a un agente conocido como responsable, no es suficiente para realizar el
diagnstico. En efecto, en un estudio reciente se evidenci que el valor predictivo
positivo de un cuestionario dirigido es slo del 63%, el valor predictivo negativo es
del 83% y la concordancia entre la sospecha clnica inicial y el diagnstico final tan
slodeun52%.Portanto,enmuchasocasionesseranecesariodemostrarlarelacin
causal entre el agente etiolgico y el asma mediante una prueba de provocacin
bronquialespecfica.
3.2.EnneumonitisporhipersensibiIidad
Al igual que sucede en el AO, en las diferentes formas de NH suele existir un
perodo de latencia prolongado entre el inicio de la exposicin y la aparicin de los
primerossntomas,locualtambiendificultalasospechainicialdelaenfermedad.
Basicamente se han descrito 3 formas de presentacin clnica. La forma aguda,
caracterizadaporlaaparicinepisdicadetos,fiebre,cefalea,escalofros,mialgias
ydisneaalpocotiempo(2-3h,maximo24h)dehaberestadoelpacienteexpuesto
alantgenocausal.Laformasubaguda,caracterizadaporlaaparicindeformapau-
latina(semanas)detosydisneadeesfuerzoprogresivas.Ylaformacrnica,carac-
terizada por tos y disnea progresiva a lo largo de varios meses con mas o menos
sntomasconstitucionales(perdidadepeso,astenia,anorexia...).
El hecho de que en la forma aguda los sntomas se presenten algunas horas
despues de la exposicin al antgeno, y que en las formas subaguda y crnica la
instauracindelossntomasseaprogresivaynotantoepisdica,esunaspectoque
dificulta el establecimiento de una relacin causa-efecto entre dicho antgeno y los
sntomasy,portanto,favoreceelretrasodiagnsticodeestasentidades.
Si consideramos, ademas, que pese al cada da mejor conocimiento de estas
enfermedades por parte de los medicos an existe un bajo ndice de sospecha de
estas,esanmasfacilentenderlaexistenciadedichoretrasodiagnstico.
49
Aspues,unacompletayexhaustivahistoriaclnicayelgradodesospechadela
enfermedadserancrucialesnosloparaeldiagnsticodeestasenfermedadessino
tambien para su pronstico, puesto que la persistencia de la exposicin al antgeno
enunpacienteconsntomasenelquenosehasospechadolaenfermedadfavore-
cera, en algunos casos, el desarrollo ulterior de una fibrosis pulmonar bien estable-
cidao,masexcepcionalmente,deunaEPOC.
4.TIPOSDEPRUEBASDEPROVOCACINBRONQUIALESPECFICAS
YFORMASDERESPUESTA
Existen diferentes tipos de PPBE en funcin de la enfermedad que se quiera
diagnosticar (asma o neumonitis por hipersensibilidad) y de las caractersticas
(fundamentalmente peso molecular y solubilidad) del agente etiolgico que las
desencadena.
As,elasmaocupacionaIpuedeclasificarseen3gruposbiendiferenciados:
1. Asmaporhipersensibilidad,inmunolgica,conperododelatencia,quepuede
subclasificarseen:
- gE-dependiente,generalmentecausadoporsustanciasdealtopesomole-
cularcomolatex,harinas,soja,etc.
- gE-independiente,generalmentecausadoporsustanciasdebajopesomo-
lecularcomoisocianatos,persulfatos,maderas,etc.
2. Asmaportoxicidad,noinmunolgica,sinperododelatencia.
3. Sndromeasmatiforme(asthma-likedisorder),unbuenejemplodelcualpuede
serlabisinosis.
LasPPBEenelasma,enlasqueseexponealpacientefrentealantgenoquese
sospechaquepuedeserelresponsabledesussntomasson,portanto,nicamente
tiles para el diagnstico del asma mediada por un mecanismo inmunolgico, con
perododelatencia.
DentrodeestegrupodeAOmediadaporunmecanismoinmunolgico(asmapor
hipersensibilidad)existen2formasdistintasdehacerlaPPBE:
- Cuandoelagenteetiolgicoessolubleyelmecanismodeaccindelasmaes
gE-dependiente (generalmente sustancias organicas), puede exponerse al pa-
cientefrenteaunextractoantigenicodeterminadoaconcentracionescrecientes
mediante nebulizacin directa de este. Al tratarse en estos casos de un meca-
nismogE-dependiente,cuandolapruebaespositivaseproducecaracterstica-
mente una cada del FEV
1
a los pocos minutos (10-20 min) postinhalacin del
extracto, causada por la contraccin del msculo liso de la va aerea, seguida
de una recuperacin mantenida posterior, a los 90-120 min siguientes, de los
valores iniciales (respuesta precoz). En ocasiones se produce una cada del
50
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
FEV
1
entre 1-2 h
(respuesta tarda
temprana)o3-6h
(respuestatarda)
despuesdelaex-
posicin al agen-
tecausal,eneste
casodebidatanto
a la contraccin
del msculo liso
como a la infla-
macin de la va
aerea, que suele
resolverse en las
24 h siguientes.
Finalmente, es
frecuente evidenciar una respuesta dual (Fig. 1), con cada precoz del FEV
1
seguidadeunarecuperacintransitoriaposterioryunasegundacadafinaldel
FEV
1
horasdespuesdelainhalacindelantgeno.
- Cuando se trata de agentes que no pueden ser nebulizados (gases, humos,
vapores,sustanciasinsolubles,agentesirritantes...),lapruebaserealizaexpo-
niendo al paciente frente al agente dentro de una cabina de provocacin. En
estoscasos,ydadoqueelmecanismoinmunolgicosuelesergE-independien-
te, es caracterstica una respuesta tarda con cada del FEV
1
entre 3-6 h pos-
texposicin. Tambien pueden observarse otras formas de respuesta atpicas:
progresiva,concadadelFEV
1
alospocosminutospostexposicinydescenso
progresivo en las siguientes 7-8 h; precoz-mantenida, parecida a la dual pero
sinrecuperacinsignificativaentrelarespuestainmediataylatarda;inmediata-
prolongada,similaralainmediataperoconunarecuperacinlentadelFEV
1
en
varias horas (ver diferentes tipos de respuesta en figura 2). En estas pruebas
puede producirse en ocasiones una respuesta positiva mediada por un meca-
nismo irritativo dosis dependiente. Por este motivo es importante disponer de
sujetoscontrolessanosconelfindeevitarposiblesfalsospositivos.
EnlasneumonitisporhipersensibiIidad,lasPPBEserealizangeneralmentemedian-
telainhalacindirectadelextractoantigenicomedianteunnebulizador,dadoquelasdife-
rentes formas de esta enfermedad (pulmn del granjero, pulmn del cuidador de aves,
suberosis,etc.)estanproducidasporantgenosproteicos,habitualmentesolubles.
En estos pacientes los parametros funcionales a evaluar durante la prueba de
provocacinsonlacapacidadvitalforzada(FVC)ylacapacidaddetransferenciadel
CO (DLCO), puesto que la reaccin inflamatoria, mediada inmunolgicamente por
figura1. Crltu de respuestu de lLV
l
en pruebu de provotu-
tonbronquuespetltupostvulrenteutex(PM)
enusmuotuputonu:respuestuduu.
-50
-40
-30
-20
-10
0
10
0
0
,
4
0
,
8 2 4 6 8
1
0
1
2
2
4
Horas
D
e
s
c
e
n
s
o

F
E
V
1

(
%
) 1/1280
1/640
1/320
1/160
1/80
1/40
placebo
51
mecanismos funda-
mentalmentedehiper-
sensibilidadtipo(fe-
nmeno de Arthus),
pero tambien por me-
canismos tipo y tipo
V, se produce a nivel
del intersticio pulmo-
nar. Ademas, debido
precisamente a estas
determinadas caracte-
rsticasinmunolgicas,
el descenso de estos
parametros cuando la
prueba es positiva se
produce de forma re-
tardada, generalmente
mas alla de 4 h des-
pues del inicio de la
inhalacin del extracto
antigenico. Tambien
deben controlarse otros parametros como son la aparicin de leucocitosis, sntomas
clnicos,cambiosradiolgicosoalteracionesenlaexploracinfsica.
5.INDICACIONES
La PPBE representa la exploracin gold standard en el proceso diagnstico
de AO y permite establecer con certeza la relacin causal entre el antgeno
sospechoso y los sntomas del paciente. Sin embargo, y desde un punto de
vista cronolgico, normalmente su realizacin se retrasa hasta el final del pro-
ceso diagnstico de AO.
Este proceso diagnstico debe incluir, con anterioridad a la practica de la PPBE,
lossiguientespasos:
1. Sospechaclnicaapartirdelapresenciadesntomasrespiratoriosenuntra-
bajadorexpuestoasustanciasreconocidascomocausadeAO.
2. Diagnstico de asma bronquial mediante la demostracin de labilidad
bronquial (variabilidad en el PFE), reversibilidad de la obstruccin (PBD)
o hiperreactividad bronquial (prueba de provocacin bronquial inespecfi-
ca con metacolina).
figura2.1posderespuestudelLV
l
enuspruebusdeprovotu-
tonbronquuespetltusenusmuotuputonu.
52
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
3. Establecimientodeunarelacinconlaocupacin,atravesdelahistoriaclnica,
delademostracindeunarespuestainmunolgicaespecficafrenteaunant-
genodeterminado(pricktestsy/odeterminacindegEespecfica)ydelaevi-
denciadeunarespuestafuncionalenrelacinconlaexposicinlaboralpuesta
demanifiestomedianteregistrodelPFEy/o,yafinalmente,mediantelaPPBE.
LaPPBEestaespecialmenteindicadaen:
-Pacientes en los que no se alcanza un diagnstico definitivo tras la historia cl-
nicaylarealizacindelrestodeexploracionescomplementarias.
-AquelloscasosdeAOenlosqueelpacienteestaexpuestoadiferentessustan-
cias potencialmente responsables de AO y es necesario conocer cual es espe-
cficamentelaresponsabledesussntomas.
-Situacionesdecontenciosomedicolegalenqueseaimprescindibledemostrarla
etiologaespecficadeuncuadrodeasma.
5.2.EnneumonitisporhipersensibiIidad
LaPPBEestambienlaexploracingoldstandardeneldiagnsticodelasdiferen-
tesformasdeNH.Sinembargo,yaligualqueocurreenelAO,enelprocedimiento
diagnstico de las NH deben realizarse otras exploraciones complementarias con
anterioridadalapruebadeprovocacinque,enalgunoscasos,noseraestrictamen-
tenecesariaparaeldiagnsticodelaenfermedad.
La presencia, junto a una elevada sospecha clnica y a un trastorno ventilatorio
restrictivo (a veces obstructivo o mixto), de anticuerpos gG especficos y de una
prueba cutanea especfica positivas frente a un determinado antgeno, permite en
algunoscasosestablecereldiagnsticodeNH.Lapresenciadehallazgoscompati-
bles con NH en laTC toracica, de una linfocitosis en el LBA y de un infiltrado linfo-
histiocitario, bronquiolitis y granulomas en la BTB, tambien son de gran ayuda para
eldiagnsticodeNH.
Por tanto, en la practica clnica diaria, la PPBE en el estudio de las NH estara
indicadacuando:
-Nopuedaestablecerseconseguridadeldiagnsticotraslarealizacindelresto
de exploraciones complementarias previas (por presencia de resultados diver-
gentesonoconcluyentes.
-Se quiera demostrar o confirmar la etiologa especfica de un cuadro de NH,
especialmenteenelcontextodeuncontenciosomedicolegal.
EsaconsejabletambienrealizarestapruebaenaquellasformasdeNHquepueden
estaroriginadaspordiferentesantgenos
2,3
(p.ej.Penicilliumspp.,Aspergillusspp.o
elpropiocorchoenlasuberosis),teniendoencuentaqueelresultadonegativodela
prueba frente a uno solo de estos antgenos no excluye el diagnstico y nos obliga
arepetirlatambienfrentealosotros.
53
6.1.AbsoIutas
-Antecedentesdeinfartodemiocardiooangorinestable(<3meses).
-Antecedentesdeaccidentevascularcerebral(<3meses).
-Aneurismaarterial.
-ncapacidaddelpacienteparaentenderelmetodoolasimplicacionesdelaprueba.
-EnAO:funcionalismorespiratoriobasalcongravetrastornoventilatorioobstruc-
tivo(FEV
1
<1,2l).
-EnNH:funcionalismorespiratoriobasalconmoderado-gravetrastornoventilato-
riorestrictivo(FVCy/oDLCO<60%).
6.2.ReIativas
-Hipertensinarterial.
-Embarazo.
-Epilepsiaquerequieratratamiento.
-EnAO: -Obstruccininducidapormaniobrasespirometricasrepetidas.
- Obstruccinbronquialmoderada(FEV
1
entre1,2y1,5l).
- Sobreinfeccinrespiratoriareciente(<15das).
- Reagudizacinasmatica.
-EnNH: -Funcionalismorespiratoriobasalconmoderadotrastornoventilatorio
restrictivo(FVCy/oDLCOentre60y70%).
7.COMPLICACIONES
Una exposicin accidental por error a una concentracin excesivamente elevada
deunextractoantigenicopodra,enalgunoscasos,desencadenarunasituacinde
insuficienciarespiratoriaagudagrave.
En los casos de AO podra llegarse a esta situacin por la instauracin de un
broncoespasmo grave, mientras que en los casos de NH esta podra presentarse a
razdeunexcesivo/pronunciadodescensodelaFVCy/olaDLCO.
8.MBITODEREALIZACIN
Setratadepruebasaltamenteespecficasy,comoseacabadedescribir,noexen-
tas de riesgo. Por tanto, deben realizarse siempre en hospitales tecnolgicamente
preparados, por personal cualificado y con experiencia en la realizacin de las mis-
masybajoestrictamonitorizacindelarespuestafuncional.
9.PERSONAL
ParalarealizacindalasPPBEesnecesarioelsiguientepersonal:
54
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
-Un(a) tecnico/a con habilidad en el
trato con los pacientes, que debera
instruirlospararealizarcorrectamen-
te las maniobras espirometricas y
conocer,sisedisponedeel,delpro-
gramainformaticodelaspruebasde
provocacinbronquial.
-Un(a)enfermero/aparacolocacinde
va endovenosa y administracin de
farmacos en caso de complicaciones
durantelaprueba.
-Un(a)neumlogo/aquecontrolarael
desarrollo de la prueba, evaluara la
respuestaclnicayfuncionaldelpa-
ciente, y decidira la continuacin o
nodedichapruebatrascadaunade
sus fases en funcin de tales res-
puestas.
10.EQUIPOS
ParalaPPBEenAOsenecesitaunespirmetro(consultarcaractersticasen:Manual
SEPARdeprocedimientos:procedimientosdeevaluacindelafuncinpulmonar).
ParalaPPBEenNHsenecesita,ademas,unaparatoparaestudiodelacapacidad
de difusin del monxido de carbono (consultar caractersticas en: Manual SEPAR
deprocedimientos:procedimientosdeevaluacindelafuncinpulmonar).
Nebulizador(Fig.3):debegarantizarqueeldiametrodealmenosel50%delaspart-
culasgeneradasoscileentre1y5m.Esnecesario,ademas,queproporcioneunoutput
adecuado:siseutilizaunsistemadegeneracincontinuadeberaserde10ml/min10%
ysiseutilizaunsistemadegeneracinintermitentedeberaserde10l/puff.Paratratar
deestandarizaralmaximoestaspruebas,deberanrealizarsesiemprebajounasmismas
condiciones, y ello requiere garantizar la ausencia de modificaciones en las siguientes
variables:tipodenebulizador,volumenderelleno,concentracindelasolucinyflujode
airecomprimido.Nodebeolvidarsequeexisteunagranvariabilidadintereintranebuliza-
doresy,portanto,esnecesariotambienllevaracabocalibracionesrepetidasdelmismo.
Dosmetro(opcional):sistemavalvularelectricoquepermiteadministrarelaerosol
enuntiempoprefijadoduranteelesfuerzoinspiratorio.
Cabina de provocacin (Fig. 4): se trata de una cabina de 7 m
3
, hermeticamente
cerrada,conunaantecamaraquesirveparaevitarlaexposicindelpersonaldela-
boratorioyquedebetenerinstalado,deformapermanente,unventilador,unextractor,
una estacin barometrica y un calefactor. Se dispone tambien de muestreadores de
aire que captan la sustancia en filtros, en los que posteriormente se pueden medir
figura3.Pruebu de provotuton bronquu
espetltutonnebuzudor.
55
estas, y medidores
ambientalesdevalora-
cin directa para cier-
tosagentes.
11.PREPARACIN
DELAS
SUSTANCIASPARA
LAREALIZACIN
DELASPRUEBAS
DEPROVOCACIN
BRONQUIAL
ESPECFICAS
La preparacin de-
pendera de la forma
de presentacin de la
sustancia sospechosa
de causar la patologa respiratoria, ya que puede tratarse de agentes solubles o in-
solubles y estos pueden presentarse en forma de polvos, humos, gases y vapores.
Tambiendependeradelaformaderealizacindelaprueba,yaqueestapuederea-
lizarsereproduciendolascondicionesdeexposicindelpaciente(aproximacinreal)
opreparandolasustanciadeformamaspuraenellaboratorio.
Si se trata de agentes solubles (generalmente sustancias proteicas), es posible
realizar un extracto antigenico a partir de la sustancia sospechosa de causar la pa-
tologarespiratoriaalpaciente.Engeneral,siexistenextractoscomerciales,esposi-
blerealizarlapruebaconestosextractos,peroenocasionesesnecesariorecurrira
lapreparacindeextractosantigenicosnocatalogadosapartirdelasustancia(ma-
teria prima) que proporciona el paciente y frente a la cual refiere los sntomas. Los
extractosantigenicosnocatalogadossonmezclascomplejasobtenidasenellabora-
torio
2,3
,queprincipalmenteestancompuestasporprotenas,glicoprotenasycarbo-
hidratos. Para preparar estos extractos, la materia sospechosa de producir la enfer-
medad (material crudo) es homogeneizada en un tampn de extraccin durante 16
h a 4 C, con el fin de extraer las protenas solubles. Despues de centrifugar la so-
lucin,elsobrenadanteobtenidoesdializadofrenteaaguadestilada,conunamem-
branadetamaodeporode3.500Da.Eldializadoobtenidoseconservaliofilizado.
Esimportantevalorarlaconcentracindeprotenasdelextractoobtenido.
Engeneral,cuandolosagentesnosonsolublesoestanenformadegases,humos
ovapores,esposiblerealizarlaexposicinenunacabinadeprovocacin.Silaforma
depresentacindelasustanciaesenpolvosepuedemezclarunadeterminadacan-
tidad de la sustancia con un producto inerte (p. ej. lactosa) y hacer que el paciente
figura4.Cubnudeprovotuton.
56
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
genereenelinteriordela
cabinadeprovocacinuna
atmsferacargadadepol-
vohaciendopasarlamez-
cladeunabandejaaotra.
Silasustanciaestaenfor-
madegas,humoovapor
segeneraenelinteriorde
la cabina una atmsfera
conunaconcentracinde-
terminada de dicha sus-
tancia; en ocasiones es
posible medir la concen-
tracindelamisma,como
enelcasodelosisociana-
tos(Fig.5).
12.RECOMENDACIONESPREVIASYPRECAUCIONES
-Elpaciente:
- Debefirmarunconsentimientoinformadoporescrito.
- Debeestaringresadoenelcentrohospitalariodondeserealizaralaprueba.
- Debesuspenderlamedicacinbroncodilatadorayantiinflamatoria,tantotpi-
cacomosistemica,paraevitarfalsosnegativos(Tabla).
- Debe evitar la comida abundante y las bebidas estimulantes (cafe, te, cola,
etc.)conanterioridadalaprueba.
- Nodebefumar,almenos,enlas24hprevias.
- No debe haber realizado ejercicio fsico intenso, al menos, 30 min antes del
iniciodelaprueba.
-Secateterizaraunavaendovenosadurantetodalaprueba.
-Enellocaldondeserealizalapruebadebeexistirunequipodereanimacincar-
diopulmonarylosmedicosquelarealizandebenestarentrenadosensuuso.
13.PREPARACINDELPACIENTE
El paciente debe recibir las explicaciones necesarias sobre el procedimiento que
vaarealizarseycmodeberacolaborar.Eltecnicoquepracticalapruebadeprovo-
cacin debe instruir correctamente al paciente en relacin con la metodologa ade-
cuadapararealizarmaniobrasdeespirometraforzaday,enelcasodelasPPBEen
eldiagnsticodelasNH,tambienderespiracinnicaparaelestudiodeladifusin
delCO.
figuraS.Montordemedduumbentudesotunutos.
57
En relacin con las primeras, el paciente debe realizar un esfuerzo inspiratorio
maximohastasumaximacapacidadvitaly,posteriormente,iniciarlamaniobraespi-
ratoria forzada de forma violenta, sin apretar la boquilla con los labios en caso de
queestaseadegoma,manteniendoelesfuerzoespiratoriomaximodurantemasde
6 s, hasta alcanzar su punto de volumen residual. Para ello es aconsejable que el
tecnicoestimuleverbalmenteyconvozelevadaalpaciente,solicitandoleunesfuer-
zo maximo durante toda la maniobra espiratoria y forzandole a alcanzar dicho volu-
menresidual.
Es muy importante, tambien, antes de proceder a la inhalacin del extracto an-
tigenico,evidenciarenlaespirometrabasalunabuenareproducibilidaddelaprue-
baendiferentesmaniobrasespiratoriasparapoderasdarmasvalidezalosresul-
tados de las mismas en las maniobras realizadas en los diferentes tiempos
postinhalacin.
14.PROCEDIMIENTOENLASPRUEBASDEPROVOCACINBRONQUIAL
ESPECFICASYCRITERIOSDEPOSITIVIDAD
Losagentesquepuedenocasionarasmaocupacionalpuedenserpolvos,humos,gases
yvapores.Comoyasehamencionadoanteriormente,laexposicinalagentepuederea-
TabIaIII
SupresindefrmacosconanteIacinaIareaIizacin
deIaprueba
-Beta-2-agonistasdeaccincorta(salbutamol,terbutalina) 6h
-Beta-2-agonistasdeaccinlarga(salmeterol,formoterol) 12h
-Anticolinergicodeaccincorta(br.deipratropio) 6h
-Anticolinergicodeaccinlarga(tiotropio) 24h
-Teofilinaretardada 36-48h
NosehaestablecidoundeterminadointervalodetiempoprevioalarealizacindelaPPBEenelque
debansuprimirselosfarmacosconmecanismodeaccinantiinflamatorio,utilizadoscomomedicacinde
control,talescomolascromonas(cromoglicatodisdicoynedocromilsdico),losantileucotrienos
(montelukastyzafirlukast)yloscorticosteroidesinhalados(beclometasona,budesonidayfluticasona).En
cualquiercaso,todosellosdeberansersuspendidosconvariosdasdeantelacinalarealizacindela
prueba(almenos48hoantes)paranointerferirensuresultado.
58
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
lizarsede2formas:mediantenebulizacindirectasisetratadeagentessolublesycuyo
mecanismodeaccinseamediadoporgEomedianteexposicinenunacabinadepro-
vocacinsisetratadeagentesnosolublesoenformadegases,humosovapores.
-Cuando el agente es soluble, se preparan soluciones con concentraciones cre-
cientesdelagentecausalquesonadministradasenaerosolmedianteunnebu-
lizador (ver caractersticas del nebulizador en apartado de equipos), de forma
similaralapruebademetacolina.
Losmetodosdeinhalacindescritosenlaliteraturamasutilizadosyrecomendadospor
laERS
4
sonelmetododegeneracincontinuapropuestoporCockroft
5
y,sisedisponede
dosmetro(verapartadodeequipos),elmetododeinhalacinintermitentepropuestopor
Chai, et al.
6
. El metodo de generacin continua consiste en la inhalacin continuada, a
volumen corriente, durante 2 min, de las concentraciones antigenicas crecientes. Si se
dispone del dosmetro, el metodo intermitente consiste en realizar 5 inhalaciones, hasta
alcanzarlacapacidadpulmonartotal,dedichasconcentracionesantigenicas.
Laconcentracinalaquepresumiblementeelpacientedebereaccionarsecalcula
mediantelasiguientefrmulaapartirdelaPC
20metacolina
ydelaconcentracinantige-
nicamaspequeaqueescapazdegenerarunarespuestacutaneapositiva(SS):
Log(PC
20alergeno
)=0,68log(PC
20 metacolina
xSS)
Lapruebaseinicia3concentracionespordebajodelacalculadaysefinalizatras
administrar 2 concentraciones por encima de la calculada si previamente no se ha
producidorespuesta.Alos2,5y10mindefinalizarcadanebulizacinserealizauna
espirometra forzada. Se considera la prueba como positiva si se constata un des-
censo de FEV
1
> 20% respecto al valor basal. Los resultados se expresan en PC
20
alergenooPD
20
alergenosegnseutiliceonodosmetro.Encasodenoevidenciar-
se dicho descenso se procede a la inhalacin de la siguiente concentracin del ex-
tractoantigenico.
Es importante monitorizar el FEV
1
cada hora durante las 24 h posteriores a la
inhalacindelaltimaconcentracin,conelfindeevidenciarsiexisteunarespues-
tatarda(descensodelFEV
1
>20%despuesdelas3-6hdelainhalacin).
-Cuandolosagentesnosonsolublesosepresentanenformadegases,humoso
vapores,laexposicinserealizaencabinadeprovocacin(verejemplosenfigu-
ras6y7).Lapruebaconsisteengenerarenelinteriordelacabinaunaatmsfe-
raconunaconcentracindeterminadadelagentecausalyexponeralpacientea
dicho agente durante un tiempo determinado (variable segn paciente y agente)
enelinteriordelamisma.Elprimerdadebesimularse,siesposible,unaexpo-
sicindelpacientealagenteetiolgicosospechadoperoexponiendoleenrealidad
aplacebo.Aldasiguienteyaserealizalapruebadeprovocacinconexposicin
realalagentecausal.
59
AcontinuacinsemideelFEV
1
cada
10 min durante la primera hora y cada
hora durante las siguientes 24 h. La
pruebaseconsideraigualmentepositiva
cuando se evidencia un descenso del
FEV
1
>20%respectoalvalorbasalylos
resultados se expresan en graficas de
porcentajedecadadelFEV
1
/tiempo.
Encasodenegatividad,serepitela
exposicin en das sucesivos, aumen-
tando la concentracin del producto o
el tiempo de inhalacin (ver protocolo
enfigura8).
En aquellos casos en los que en la
pruebadeprovocacinbronquialespec-
fica se evidencia una cada significativa
del FEV
1
pero sin llegar a cumplir los
criterios de positividad, y para evitar ex-
posicionespotencialmentepeligrosas,es
aconsejable realizar una prueba de me-
tacolinaconcaracterprevioalasiguien-
teexposicinaldasiguiente.Sienesta
se objetiva una disminucin importante
delaPC
20
respectoalaprevia,anterior
alaprimerapruebadeprovocacin,pue-
deconsiderarseestacomopositiva.
14.2.Enneumonitispor
hipersensibiIidad
Habitualmente,losagentescausan-
tesdelasdiferentesformasdeNHson
antgenosproteicos,generalmenteso-
lubles. Esto permite la inhalacin di-
rectadelextractoantigenicomediante
un nebulizador. En general se procede de la siguiente forma:
Da1(daplacebo):inhalacinde2mldesuerofisiolgico.Medidahoraria,duran-
telassiguientes8hpostinhalacin,delaFVC,elFEV
1
ylaDLCO.Cualquiersntoma
que refiera el paciente sera anotado. Se anotara tambien la temperatura cada hora
a lo largo del da. Se practicara analtica previamente a la inhalacin y a las 6 h
postinhalacin para recuento de leucocitos. Se realizara Rx de trax en funcin de
lasalteracionesqueseproduzcantantoclnicascomofuncionales.
figura6.Pruebudeprovotutonbronquues-
petltu en tubnu (usmu otuputo-
nu):suesdepersulutos.
figura7.Pruebudeprovotutonbronquues-
petltu en tubnu (usmu otuputo-
nu):humodesoduduru.
60
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
Da 2 (da de baja concentra-
cin): inhalacin de 2 ml de ant-
geno al 1/100 p/v (= 10 g/ml).
Postinhalacinseprocederaigual
queelda1.Encasodenegativi-
daddelaprueba(vercriteriosde
positividad)sepasaraalda3.
Da 3 (da de alta concentra-
cin): inhalacin de 2 ml de ant-
geno al 1/10 p/v (= 100 g/ml).
Postinhalacinseprocederaigual
quelosdas1y2.
Los criterios de positividad de
la prueba (ver ejemplo grafico en
figura9)son:
-Descenso de la FVC > 15%
respectoalvalorbasal.
-DescensodelaDLCO>20%
respectoalvalorbasal.
-Descenso de la FVC entre
10-15% y, como mnimo, una
alteracindelassiguientes:
- Clnica: disnea, tos, artromialgias, dolor pretoracico, crepitantes, fiebre 0,5 C
respectoalabasal.
- Analtica:leucocitosis20%.
- Radiolgica:aparicindeinfiltradosradiolgicosnopresentesenRxdetrax
previa.
- DisminucindelasaturacindeO
2
>3%odelapO
2
>3mmHg.
-DescensodelaFVC<10%ycoexistenciade3deloscriteriosenumeradosen
elpuntoanterior.
15.FALSOSPOSITIVOSYFALSOSNEGATIVOS
Dadas las implicaciones medicolegales o medicosociales (ver apartado correspon-
diente)quetienenestetipodepruebas,esimportanteevitartantolosfalsospositivos
comolosfalsosnegativos.
PuedenexistirfalsospositivosenIoscasosdeAOcuandoelFEV
1
delpacienteno
es reproducible a lo largo de un mismo da, bien porque realizan la tecnica de forma
deficienteoportenerunasmalabil(variabilidad>20/30%);paraidentificarlos,sereco-
figura8.Prototoodereuzutondeupruebude
provotuton bronquu espetltu en tu-
bnuenusmuotuputonu.
61
miendarealizarespirometrasseriadasdurante8heldaprevioalainhalacin.Tambien
puedendarsefalsospositivoscuandolaespirometrainduceobstruccinocuando,por
utilizar altas dosis del agente, provocamos un sndrome reactivo de las vas aereas
(RADS).EnIoscasosdeNHesinfrecuenteobtenerfalsospositivosaunqueestospue-
denproducirsesielpacientenorealiza,enlosdiferentestiemposdelestudio,maniobras
espirometricascomparables,esdecir,quenoreflejensumaximaFVCencadaunode
losesfuerzosespirometricos.Enestesentidoesprimordialelpapeldeltecnicoquerea-
lizalaprueba,quedeberaestimularsuficientementealpacienteparaobteneresfuerzos
comparablesencadaunadelasdeterminacionesespirometricas.
Tanto en AO como en NH pueden tambien darse casos de falsos positivos en
pacientessimuladores.
Por el contrario, podremos observar falsos negativos, tanto en estudios de AO
como de NH, si el paciente no ha suspendido su tratamiento broncodilatador o an-
tiinflamatorio con suficiente anterioridad a la prueba, si el perodo de no exposicin
al agente previo a la realizacin de la prueba ha sido prolongado (se recomienda
realizar la prueba cuando no han transcurrido mas de 15 das desde el ltimo con-
tactoconelantgenosospechado),siutilizamosparalapruebaunagenteantigenico
figura9.Crltuderespuestudeutemperuturu,DLCCylVCenpruebudeprovotutonbronquu
espetltupostvulrenteuAsperguslumgutusenputentetonNH(subeross).
8,16
7,94
7,65
7,06
7
6,51
6, 21
6,4
6, 25
6,32
6,99
5,5
6
6,5
7
7,5
8
8,5
2,69
2,66
2,61
2,69 2,68
2,67
2, 67
2,3
2,4
2,33
2,59
2
2,2
2,4
2,6
2,8
0 0,5 1 2 3 4 5 6 7 8 24
Post-inhaIation time (hours)
36, 3
36,3
36
36, 3
36,2
36 36
36,2 36,3
36
36
35
35,5
36
36,5
37
37,5
38
15%
24%
TEMP.
DLCO
FVC
62
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
errneo (en muchas ocasiones un paciente puede estar expuesto en su trabajo a
diferentes fuentes antigenicas que pueden estar reconocidas como causas de una
mismaenfermedad)osielpacienterealizadeficientementelaprueba.
16.IMPLICACIONESMEDICOSOCIALES
Talycomoyasehacomentadoanteriormente,realizaronoundiagnsticocorrec-
to puede tener importantes consecuencias medicosociales. Por este motivo, es muy
importanteevitarfalsospositivosy/ofalsosnegativosenelresultadodelasPPBE.
Es bien conocido que en el AO la persistencia de exposicin al agente causal
conlleva,enel100%deloscasos,unapersistenciatambiendelossntomasdeasma
y,enaproximadamenteel50%deellos,noslolapersistenciadelossntomassino
tambienundeterioroclnicoprogresivo
7,8
.EnlasNHtambiensehademostradoque
dichapersistenciaenlaexposicinesunfactordepeorpronsticodelaenfermedad.
Por tanto, es muy importante evitar los falsos negativos dado que si a un paciente
conAOoconNHnoseleapartadelaexposicinalagentecausaldesuenferme-
dad,sussntomaspersistiraneinclusoprobablementeseagravaran.
Porotraparte,losfalsospositivostienentambienimportantesrepercusionesanivel
socioeconmico.As,porejemplo,diferentestrabajosdemuestranquetraseldiagns-
ticodeAOytraselabandonodesutrabajoporindicacinmedica,unelevadoporcen-
tajedeestostrabajadoressufrenundeterioroeconmicoimportante
9,10
yalrededorde
unterciodeellossiguesintrabajoenlos3-5aosposterioresaldiagnstico
11
.
63
BIBLIOGRAFA
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64
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
Pruebas de ejercicio
L.Puente
Y.Martnez
HospitalGeneralUniversitarioGregorioMaraon.Madrid
1.INTRODUCCIN
Este captulo describe el equipamiento, metodologa y realizacin de las pruebas
deesfuerzocardiopulmonar.Estostestincluyenlamedidadelacaptacindeoxge-
no*,laproduccindedixidodecarbono,laventilacinminuto,elregistroelectrocar-
diografico, la medida de la tensin arterial, la oximetra y la gasometra en sangre
arterial (si esta indicada). Puesto que el objetivo de estas pruebas es aumentar se
obliga a los rganos y sistemas implicados en el transporte de oxgeno a aumentar
sufuncin,inclusohastaalzaroaproximarseasuslmites.Paraanalizarlarespues-
ta, para su realizacin se necesitan ejercicios que requieran masas musculares im-
portantescomolamarchaocarrera(tapizrodante)yelpedaleo(cicloergmetro).
2.PRINCIPIOS
Laspruebasprogresivasdeesfuerzo(PPE)estanindicadasengeneralcuandoel
pacientesequejadedisneadeesfuerzoointoleranciaalejercicio.Sielsntomaes
dolor toracico la prueba mas apropiada probablemente sea una prueba de estres
cardacorealizadaporcardilogos.
Los pulmones, el corazn, las circulaciones pulmonar y periferica y la maquinaria
energetica de los msculos deben responder apropiadamente y de forma coordinada
Pruebas mximas limitadas por sntomas
*En la literatura se utiliza el termino captacin de oxgeno para el valor medido en la boca y
consumodeoxgenoparalademandarealdelosmsculos.Ensituacionesestablescoinciden,pero
noasensituacionescambiantescomolapruebaprogresiva.
65
parasatisfacerlasnecesidadesdelosmsculosactivosduranteelejercicio,paraelloa
medidaqueaumentalaintensidaddelesfuerzosevenobligadosausarunapartecada
vez mayor de su reserva funcional hasta que se alcance su respuesta maxima o apa-
rezcanlossntomasrelacionadosconaproximarsealarespuestamaximaqueobliguen
al sujeto a disminuir la intensidad del esfuerzo o a parar. En ambos casos el rgano o
sistema en cuestin limita el ejercicio. Por ello, como las pruebas de esfuerzo clnicas
hacen posible la reproduccin en el laboratorio de los sntomas del sujeto, mientras se
midelarespuestafisiolgicaaunestmuloestandarizado,permitenobjetivarycuantificar
laintoleranciaalejercicioydetectarodescartaranomalasenlossistemasimplicados.
3.INDICACIONESCLNICAS
LasindicacionesdelasPPEson:
1. La valoracin de la tolerancia al ejercicio y de los factores limitantes del
mismo:
1.1. Laobjetivacindelalimitacindelacapacidaddeesfuerzo.
1.2. Elanalisisdelosfactoreslimitantesdelacapacidaddeesfuerzo.
1.3. Ladistincinentredisneadeorigenrespiratorioocardaco.
1.4. Elestudiodeladisneanoexplicableporlaspruebasenreposo.
2. Valoracin clnica funcional y pronstica y deteccin de alteraciones que se
producenoempeoranacusadamenteconelejercicioenenfermedadespulmo-
narescrnicas.
2.1. EPOC.
2.2. Enfermedadesintersticiales.
2.3. Fibrosisqustica.
2.4. Hipertensinpulmonarprimaria.
3. Valoracinlegaldeladiscapacidadporenfermedadesrespiratorias.
4. Prescripcindeejercicioparaterapia(enrehabilitacin)oporotrosmotivos.
5. Valoracinpreoperatoriaenlacirugaresectivapulmonar.
6. Valoracindelosefectosdeintervencionesterapeuticas.
1.AbsoIutas
1.1. nfartoagudodemiocardio(AM)reciente.
1.2. AlteracionesdelECGsugestivasdecardiopataisquemicaaguda.
1.3. Anginainestable.
1.4. Arritmiascardacasnocontroladas.
1.5. BloqueoA-Vde3
er
grado.
66
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
1.6. Estenosis artica grave o aneurisma disecante artico conocido o sos-
pechado.
1.7. Pericarditisomiocarditisaguda.
1.8. nsuficienciacardacanocontroladaoedemadepulmn.
1.9. Hipertensinnocontrolada(TAS>250,TAD>120mmHg).
1.10.nsuficiencia respiratoria (saturacin de oxgeno < 85% respirando aire
ambiente)oelevacindelaPaCO
2
>50mmHg.
1.11.Asmanocontrolada.
1.12.Tromboembolismopulmonarreciente.
1.13.Anomalasgravesdeloselectrolitos.
1.14.Enfermedadfebrilaguda.
1.15.Enfermedadmetablicanocontrolada(diabetes,tireotoxicosis).
1.16.Psicosisgraves.
1.17.Tuberculosisactiva.
1.18.Enfermedadestransmisibles(sielsistemanopermiteladesinfeccinde
altonivel).
2.ReIativas
2.1. Enfermedadvalvulardescompensada.
2.2. Aneurismaventricular.
2.3. Taquicardiaenreposo(FC>120lpm).
2.4. Extrasstolesventricularesfrecuentesocomplejos.
2.5. Otrasenfermedadesvalvularesmoderadasograves.
2.6. Alteracioneselectrolticasconocidas(hipocalcemia,hipomagnesemia).
2.7. Diabetesnocontrolada.
2.8. Limitacionesortopedicasalejercicio.
2.9. Enfermedadesreumaticas,neuromuscularesomusculoesqueleticasque
seexacerbenconelejercicio.
2.10.Embarazoavanzadoocomplicado.
2.11.Miocardiopatas.
2.12.Epilepsia.
2.13.Enfermedadcerebrovascular.
Loscriteriosenumeradosnosustituyenalbuenjuicioclnico.
Lapruebadeesfuerzosupervisadaseconsiderarelativamentesegura,
con un ndice de complicaciones graves de 1 en 10.000 pruebas y
mortalidadde2por100.000pruebasenpacientesenlosquenohay
antecedentes ni clnica de cardiopata isquemica ni enfermedades
valvulares.
67
5.EXPLORACINDELPACIENTEYREVISINDESUHISTORIACLNICA
Las personas responsables de hacer o analizar la prueba debe conocer los ele-
mento principales de la historia clnica del paciente, en particular el diagnostico cl-
nico, las comorbilidades relevantes y la razn por la que se ha solicitado la prueba.
El uso de un cuestionario como el que se describe en el apendice 1 es de gran
ayuda para sistematizar la recogida de datos. Si hay una barrera lingstica sera
buenodisponerdeuninterprete.Entodocasosedebepreguntarpor:
1. Elcumplimientodelasrecomendacionesdepreparacin.
Puede ser necesario posponer la prueba si el paciente no cumple con los
criteriosdepreparacin.
2. Tiempodesdelaltimacomida.
3. Sihahechoejerciciorecientemente.
4. Medicacinenuso:broncodilatadores,medicacinparalaTA,betabloquea-
dores, antagonistas del calcio y otros farmacos que puedan tener efecto
sobrelarespuestacirculatoria,losmsculosolasensacionesdelejercicio
(p. ej. hipolipemiantes, sedantes antidepresivos, antiepilepticos, opiaceos,
inhibidores de la fosfodiesterasa, etc.). Tambien se debe preguntar sobre
usodeanticoagulantes,particularmentesisevaahacerpuncinarterialo
venosa.
5. Sntomas:incluyendodolortoracico,malestargeneral,disnea,sibilancias,do-
lorodisfuncindelaparatolocomotor.
6. Limitacionesdelpacienteparahacerejercicioyactividadescorrientes.
7. Se debe realizar una exploracin fsica que incluya auscultacin cardaca y
pulmonar.
8. Pruebas de funcin pulmonar, gasometra arterial, radiografa de trax y bio-
qumicasanguneaanterioressiestandisponibles.
6.OTRASPRUEBASCOMPLEMENTARIASNECESARIAS
PARALASEGURIDADOLAINTERPRETACINDELAPRUEBA
DEESFUERZO
1. ECGde12derivacionesbasalreciente.
2. Espirometra basal en la que se haya medido la capacidad inspiratoria. Se
puede medir la MVV en 12 s como evaluacin de la capacidad ventilatoria
maxima,aunquealgunoscentrosprefierencalcularladelFEV
1
.
3. En muchos casos es til disponer de DLCO, gasometra basal. Si se hace
gasometra la cooximetra puede ayudar a comprobar que le paciente no ha
estadoexpuestoalCO.
4. Hemoglobinaybioqumicabasica.
68
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
1. AIcitarIaprueba.
1.1. Darinstruccionespreferiblementeporescrito.
1.1.1. Debe llevar ropa cmoda y zapatos adecuados para el ejercicio
(evitarfaldasytaconesenlasmujeres).
1.1.2. Nofumarniconsumiralcoholporlomenos4hantesdelaprueba.
1.1.3. Nodebenhacercomidaspesadasenlas2hprevias.
1.1.4. Nohaceractividadesfsicasintensaseneldadelapruebaan-
tesdelamisma.
1.1.5. Nosedebesuspenderningunamedicacin.
1.2. Explicarenqueconsiste,riesgos,alternativasyutilidadesperadaycon-
testar a las preguntas del paciente. El paciente debe ser informado, de
formaclara,sobrelascaractersticasdelaprueba,losbeneficiosyries-
gos,lasalternativas,susresponsabilidades,sobrelaconfidencialidadde
los resultados y quien va a tener acceso en el momento de hacerlas o
enelfuturo,osialosdatosselesvaadarusosdistintosalosclnicos,
ysobrelalibertaddepreguntarodenegarsesinquesederivenperjui-
cios. En ese momento se le facilitara la hoja de informacin y la de
consentimiento.
1.3.Valorarelestadofsicodelpacienteylacapacidadpararealizarlaprueba.
2. EIdadeIaprueba.
2.1. Explicar nuevamente en que consiste, riesgos, alternativas y utilidad
esperada y contestar a las preguntas del paciente y obtener el consen-
timiento escrito (o confirmar que el paciente lo ha otorgado) o, en su
defecto,oralantetestigos.
2.2. Hacer una presentacin de las personas que estaran y la funcin que
vanadesarrollardurantelaprueba.
2.3. Darinstruccionessobreeldesarrollodelaprueba.
2.3.1. Explicar al paciente cmo caminar en el tapiz (con el cuerpo
erguido y sin apoyarse en la barras) o que debe pedalear a un
ritmocontinuo.
2.3.2. Que se trata de una prueba de estres maximo, por lo que se
esperaquellegueasulmite.
2.3.3. Que la mascarilla o la pieza bucal debe estar colocada en su
lugar durante toda la prueba y que no puede hablar durante la
prueba.
2.3.4. En que consisten y la necesidad de aquellos procesos que im-
pliquendolor(puncionesocateterizacinarterialovenosa).
69
2.3.5. Queesposiblequehayaquerecolocaralgunoselementos(son-
da del pulxioxmetro, electrodos) o que pueden sonar algunas
alarmas, pero que a menos que tenga los sntomas que se le
hanadvertidocomomotivoparaterminarlaprueba(verseccin
deseguridad)nodebealterarsuritmo.
2.3.6. Explicarle que hay que tomarle la tensin arterial varias veces
durantelapruebayseinflaraelmanguito.
2.3.7. Explicarlelosmotivosparafinalizar:llegaral"maximoposible,
dolor toracico o mareo, pero tambien que la prueba se puede
pararpordecisindelosquelahacenpormotivosdeseguridad
o por considerar que han obtenido suficiente informacin.
2.3.8. Estableceruncdigodesignoscomosealarseenelpechosi
hay dolor, levantar el pulgar si todo va bien, asentir con la ca-
beza para contestar "s y hacia los lados para "no a las pre-
guntasqueselehagan,contarconlosdedosparalaescalade
Borg.
2.3.9. Explicarlecualquiermaniobravoluntariaquesedebahacerduran-
telapruebacomomaniobrasdecapacidadinspiratoriauotras.
2.3.10. Tranquilizaralpacientesobrelaseguridaddelaprueba.
2.4. nstruiralpacientesobreelempleodeescalasdesntomas:
2.4.1. EscaladeBorgparaelgradodeesfuerzopercibido.
2.4.2. Otras escalas de sntomas (p. ej. escala analgica visual para
clasificarladisneaoelcansancio,dolordepiernas).
8.MATERIAL
1. Equipodeejercicio.
1.1. Tapizrodanteconmotorelectrico.
1.1.1. Ventajaseinconvenientes:
1.1.1.1. Sus ventajas son que se trata de un ejercicio con el
que los sujetos estan mas familiarizados que con el
pedaleo (aunque tampoco es exactamente igual que
andar). Se ven implicados un nmero mayor de ms-
culos, con lo que se obtiene unosV'O
2max
algo mayor
(5-10%mayores).
1.1.1.2. Susinconvenientessonqueesmasruidosoycostoso
yquenoseconocelapotenciaqueestadesarrollando
elpaciente.Esfacildecalibrar(vermasabajo).
1.1.1.3. Parecerazonablesuusosilapruebadeesfuerzoseusa
paraprescribirunentrenamientoabasedeandar.
70
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
1.1.2. Caractersticas. Debe tener una gama de velocidad mnima de
desde0a12km/h.Siseestudiasujetosentrenadospuedenser
necesariasmayoresvelocidades.Lainclinacindelarampadebe
ser variable desde el 0 al 20%. Debe permitir sujetos de hasta
150 kg de peso. Debe tener un botn de paro de emergencia y
unpasamanosenelfrenteyaloslados.
1.2. Cicloergmetro.
1.2.1. Ventajaseinconvenientes.
1.2.1.1. Susventajasesqueesmasbarato,ocupamenoses-
pacio, y al estar mas estatico el cuerpo hay menos
artefactos de medicin y, sobre todo, se conoce la
potenciaquesuministra.
1.2.1.2. Susdesventajaesqueesmasdifcildecalibraryquees
unejercicioajenoalaexperienciademuchossujetos.
1.2.1.3. En las PEP para analisis de la disnea as como en la
valoracin de la capacidad aerbica o el umbral de
acidosis como ndices pronsticos, el cicloergmetro
eselequiporecomendable(yaqueesenelquesehan
validadoestosndices).
1.2.2. Caractersticas.
1.2.2.1. Puede ser de freno mecanico (facil de calibrar, menor
fiabilidad,requierepedaleoaunritmoconstante,nolo
controlaelordenador)oelectromagnetico(requiereca-
librado por tecnicos, controlado por el ordenador, fia-
bles, independientes del ritmo de pedaleo entre 40 y
70rpm).
1.2.2.2. Debe tener posibilidad de calibracin y manillares y
asientoajustablesalaalturadelospacientes.
2. SistemasdemedicindeIfIujoespiratorio.
Existen varios sistemas en el mercado (neumotacografo, sensores de flujo de mole-
culas, caudalmetros de tubo de Pitot y turbinas). Hoy en da la eleccin no es crucial
porquelossistemascomputarizadospermitencorregirlasdesviacionesdelalinealidad.
Lossistemasdebenserligeros,conespaciomuertopequeoybajaresistenciaalflujo
espiratorioypocosensiblesalasacumulacionesdesalivaqueseproducendurantela
prueba.Debemosexigiralfabricantequenossuministreespecificacionescompletasde
resolucin,linealidadyestabilidaddelascalibraciones.Almenosbebencumplirloses-
tandares de precisin de la Sociedad Espaola de Neumologa y CirugaToracica (ver
recomendacionesSEPARdeespirometraenelmanualdeprocedimientosdeespirome-
traSEPAR).
71
3. AnaIizadoresdegases.
Existenvariossistemas.Engeneralelsoftwareescapazdecompensarpequeos
retrasos en la llegada de la muestra de gases (0,2-0,4 s) y la falta de linealidad de
los sistemas, sin embargo, hay 2 elementos cruciales: 1) que el analizador sea in-
sensiblealahumedadoelgasllegueseco(hayquecomprobarperidicamentelos
sistemas de deshidratacin del gas espirado y sustituirlos a la menor duda, y 2) la
lentitud de la respuesta, ya que no es compensable facilmente por el software. Las
especificacionesrecomendadasparalosanalizadoresdependendelsistemautilizado
pararecogerelgasespiratorio(Tabla).
4. Sistemasderecogidadegases.
4.1. Bolsa. Se considera el patrn de referencia, sin embargo, no esta despro-
vistodedificultadestecnicas.Serecogeelgasconunavalvulade2direc-
cionesenunabolsaduranteuntiempodefinido.Semidenlasconcentracio-
nes de O
2
y CO
2
en la bolsa y el volumen de gas espirado con un
espirmetrodeTissotodegasdeshidratadoparacalcularlaV'O
2
ylaV'CO
2
.
Este metodo es poco apropiado para PPE dado que en general el tiempo
derecogidadebesersuperiora1minyserequierenmuchastomas.
4.2. Camarademezcla:elsujetorespiraporunsistemaconvalvulabidirec-
cional y el gas espirado es dirigido a una camara de 5 a 15 l con unas
aletas que favorecen la mezcla. Las concentraciones de O
2
y CO
2
se
miden continuamente y se promedian cada 15-20 s. El flujo espiratorio
tambiensemidecontinuamenteysepromediadeigualmanera.Deam-
bos datos se calculan la. V'O
2
y la V'CO
2
. La principal desventaja de
estos sistemas era la imprecisin cuando el volumen/minuto exceda el
TabIaI EstndaresdeIosanaIizadoresdegases
BoIsaderecogida CmarademezcIa Porrespiraciones
Retraso(delay)ens <30 <0,5 <0,5
Tiempoderespuestaens <5 <0,5 <0,1
Vapordeagua Siafectaalanalizadorelgas Siafectaalanalizadorelgas Siafectaalanalizadorelgas
espiradodebedeshidratarse espiradodebedeshidratarse espiradodebedeshidratarse
Estabilidaddelacalibracin 3%delasealalos5min 3%delasealalos20min 3%delasealalos20min
Linealidaddelacalibracin 3%delasealenelrango 3%delasealenelrango 3%delasealenelrango
completo completo completo
72
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
volumendelacamara,perolossistemasdecamaradevolumenvariable
parecen haber resuelto este problema y tiene precisin suficiente para
lasPEPaunquenoparalosanalisisdecinetica.Estossistemasporsus
caractersticasnoproporcionalalasP
ET
CO
2
niP
ET
O
2
.
4.3. Respiracin por respiracin: son los sistemas mas populares en la ac-
tualidad. Su principal problema es la dependencia de la calibracin
precisa de los sensores y del retraso entre la seales de flujo espira-
torioylamedicindelgasespiratorio.Lasmedidasencadarespiracin
pueden no ser precisas cuando hay variaciones del EELV entre las
respiraciones, en pacientes en los que hay dishomogeneidad de la
ventilacin-perfusin o cambios significativos del patrn respiratorio
entrerespiraciones.Estoserroressecorrigenpromediandolosvalores.
Elpromediadosepuedehacerportiempo(p.ej.cada10o30s)opor
nmero de respiraciones (3 a 5 respiraciones); este ltimo sistema es
conceptualmente mejor.
4.4. Recomendacin:tantolossistemasRpRcomolosdecamarademezcla
sontilesparaestudiosclnicos.
5. RegistroeIectrocardiogrfico.
5.1. Parecerazonableenopinindelautorque,enpacientessinanteceden-
tesniclnicadecardiopataisquemicanienfermedadesvalvulares,siem-
pre que no se hagan pruebas contraindicadas y se sigan los criterios
para terminar una prueba mencionados mas abajo pueda considerarse
suficientelamonitorizacinde3derivaciones.
5.2. Es recomendable disponer de un sistema de registro, a ser posible de
12 derivaciones, para registrar en caso de que el paciente refiera dolor
durantecualquierdudasobrelarepolarizacinoelritmocardaco.
5.3. Los monitores y polgrafos debe recoger las especificaciones tecnicas
legales.
6. TensinarteriaI.
6.1. Esfingomanmetro. Se pueden usar sistemas manuales o automaticos
siemprequeestenhomologados.Convienevalidarlossistemasautoma-
ticosconunesfingomanmetrodecolumnademercurio.Serecomienda
que la anchura del manguito debe ser un 40% de la circunferencia del
brazo y la longitud debe ser por lo menos un 80% de la circunferencia
delbrazo.Paralamayoradelossujetosvaleunacamarade1235cm.
Esrecomendablequelacamarasepuedaextraerdelafundaparalavar
estaltima.
La medicin automatica de la TA puede no ser fiable en tensiones
altas,probablementeporartefactoscausadosporelmovimiento.
73
6.2. Transductores: es recomendable el uso de transductores desecha-
bles. En general, slo recomendable medir directamente la tensin
arterial si se considera colocar un cateter arterial para gasometra
(apendice 4).
7. Oximetra.
7.1. Aunqueestilyconvenienteparaseguirlaevolucindelasaturacinde
oxgeno, hay que saber que los pulsioxmetros tienen una precisin de
4-5%comparadosconmedicionesdirectasdelasaturacinyquepue-
dendarmedicioneserrneasenpacientesnegros,concarboxihemoglo-
bina o metahemoglobina elevadas y en pacientes con mala perfusin
periferica.
7.2. SonpocosensiblesacambiosenlaPaO
2
pordebajode60mmHg.
7.3. Lasdesaturacionessignificativasdebenconfirmarsecongasometra.
7.4. Debemosasegurarnosunabuenalecturadelalneadefondoparacual-
quier prueba, observando que el aparato indica una seal adecuada y
que el ritmo cardaco medido por el oxmetro coincide con el marcado
porelregistroelectrocardiografico.
8. Esfuerzopercibidoysntomas.
8.1. Se utilizara una tabla o un grafico que muestre los grados de la
escala percibida del esfuerzo y escala analgica visual. sta puede
serunahojaenunacarpetaconunclipqueseleacercaalpacien-
te para que marque un valor. Este metodo puede dar problemas en
personas que no sepan leer o si se quieren hacer determinaciones
duranteelesfuerzoenpersonasqueusengafas,porloquepodemos
establecer una clave de signos contando con los dedos de una
mano.
8.2. Se debe hacer una medicin basal y, como mnimo, otra al final de la
prueba,aunquepuedesermasinformativalamedicincada2min.Sila
disnea o el cansancio de piernas slo se mide al final conviene estan-
darizarelmomento(alfinalopreguntarleporsuspercepcionesmaximas
enelmomentodemaximoejerciciounavezretiradalamascarilla).
9.METODOLOGA
1. Duracin,veIocidaddeincrementodeIapotencia.
1.1. La prueba debe durar 10 2 min. Se debe determinar la velocidad del
incremento de potencia basado en la limitacin funcional cardaca o
respiratoriamedidaorelatadaporelpaciente,elequipamientodisponible,
laedadylaslimitacionesdelamovilidad.Paraestimarelincrementode
74
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
potencia en sujetos sin enfermedades cardiorrespiratorias graves reco-
mendamoslasiguientefrmula:
V'O
2max
estimadoenml[estatura(cm)-edad(aos)]20
V'O
2
pedaleosincarga500ml
Diferencialdepotencia=[V'O
2max
-V'O
2
pedaleosincarga] 10
ncrementodepotenciaporminuto=diferencialdepotencia/10
Reducir la carga maxima predicha en pacientes con tolerancia al esfuerzo dismi-
nuidaeincrementarlaenpacientesentrenados.
1.2.Ensujetosconenfermedadesimportantes10o20vatiosporminutosegn
lagravedadeslorecomendable.
1.3.Estaestimacinesvalidaparaelcicloergmetro.Estimarlavelocidadpti-
maeneltapizrodanteesmasdifcilydebebasarseenlaexperienciadel
laboratorio.Nosotrosrecomendamosunavelocidadde2kmenpacientes
conFEV
1
<40%,4km/hensujetossanosy3km/henlosdemas.
2. ProtocoIos.
2.1. Tapizrodante.
2.1.1. Trasmedicionesenreposo(2-3min)seinicialapruebaandando
al mnimo posible 1 o 1,5 km/h 3 min y posteriormente se co-
mienzaelprotocolodeincrementodepotencia.
2.1.2. Aunque hay distintos protocolos (Bruce, Balke, Naughton), el
recomendableenlaspruebasanalticaseseldeBalke(5km/m
yaumentosdelapendientede1%porminuto)omodificaciones
delmismo;consisteenhacerandaralsujetode2a4kmsegn
supesoyenfermedadesyelevarlapendienteun2%porminuto
hastallegaralmaximo.
2.1.3. Recientementesehadescritounprotocoloestandarizadoexpo-
nencial que pretende con cambios en la velocidad y pendiente
aumentarlapotenciaun15%encadapaso.Lasventajasreales
deesteprotocolonoestandefinidas.
2.1.4. Tras alcanzarse el maximo se deben continuar midiendo todas
lasvariablesdurantelos3mininicialesdelperododerecupera-
cin. Puede ser necesario monitorizar el ECG y medir laTA du-
rante mas tiempo hasta que el ECG sea normal o se resuelvan
lasalteracionesdelaTA.
2.2. Cicloergmetro.
2.2.1. Trasmedicionesenreposo(2-3min)serealizan3mindepeda-
leo sin carga. Si nuestra bici no dispone de motor que venza la
resistencia de los pedales, deberemos ayudar a acelerar los
75
pedales empujando con las manos en los pacientes con peor
situacinfuncional.
2.2.2. Tras 3 min de pedaleo sin carga se inicia el incremento de po-
tenciaalritmodecidido(punto1).
2.2.2.1. Se pueden utilizar tanto protocolos en escalera cada
minuto o continuos si nuestro sistema lo permite. Los
resultadossonsimilares.Recientementesehadescrito
un protocolo estandarizado exponencial que consiste
en aumentar la potencia un 15% en cada paso. Las
ventajasrealesdeesteprotocolonoestandefinidas.
2.2.3. Trasalcanzarseelmaximosedebecontinuarmidiendotodaslas
variablesdurantelos3mininicialesdelperododerecuperacin.
Puede ser necesario monitorizar el ECG y medir la TA durante
mas tiempo hasta que el ECG sea normal o se resuelvan las
alteracionesdelaTA.
2.3. Posicindelpacienteenelejercicio.
2.3.1. Tapizrodante.
2.3.1.1. El sujeto debe colocar los brazos en los pasamanos
para mantener el equilibrio, pero slo contactar, sin
apoyarse,pueselbraceo,aunqueesmasnatural,au-
mentaelartefactodelECG.
2.3.1.2. Un ensayo de prueba breve puede ser til para fami-
liarizar al paciente con el equipo y para comprobar la
seal del ECG y saber si hay artefactos con el movi-
miento.
2.3.2. Cicloergmetro.
2.3.2.1. Ajuste del manillar. No hay recomendacin especfica
para el manillar, salvo que el paciente lo alcance con
comodidad.
2.3.2.2. Ajustedelsilln:cuandoelpedalestaenlaparteinferior
laflexindelarodilladebeseraproximadamente20.
2.3.2.3. Un breve pedaleo con poca o ninguna potencia es
apropiadoparafamiliarizaralpacienteconelequipoy
comprobar que la seal del ECG no tiene artefactos
conelmovimiento.
3. Esfuerzopercibidoysntomas.
3.1. Se debe hacer una medicin basal y, como mnimo, otra la final de la
prueba, aunque puede ser mas informativa la medicin cada 2 min. Si
ladisneaoelcansanciodepiernasslosemidealfinalconvieneestan-
76
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
darizarelmomento(alfinalopreguntarleporsuspercepcionesmaximas
enelmomentodemaximoejerciciounavezretiradalamascarilla).
3.2. Debe preguntarse la paciente la causa para finalizar la prueba, lo que
ayudaavalorarsielpacientesehaesforzadoyalainterpretacin.
4. ECG.
4.1. Se deben usar electrodos de calidad que no se despeguen durante la
prueba.
4.2. Loselectrodosdelbrazoderechoydelbrazoizquierdogeneralmentese
colocandebajodelaclavculaderechaeizquierdarespectivamente.Los
electrodos de las piernas se colocan generalmente por debajo de la l-
timacostilla,aniveldelombligo,enlalneamediadelaclavcula.
4.3. Sihacemospruebasenpacientesconenfermedadescardiolgicasdebie-
ramostenermonitorizacinde12derivaciones.Laconfiguracinmodifica-
dade10electrodosdeMason-Likareselmetodopreferidodecolocacin
deloselectrodosparaobtenerunregistrodeECGde12derivaciones.Los
electrodosdebrazosypiernassecolocancomosehaindicadomasarri-
baylasderivacionesprecordialesenlocalizacinestandar.
4.4. La preparacin de la piel es esencial para reducir la resistencia superficial
yasegurarunabuenasealelectrocardiografica.Rasurarlaszonasdeapli-
cacin de los electrodos o cortar el vello en caso necesario. Usar alcohol
paraquitarlagrasasuperficial.Rasparlapieldelaszonasparaloselectro-
dos.Haypreparadoscomercialesqueincluyenunabrasivoyalcohol.
4.5. Usarunmetodoparaestabilizarloscables(esparadrapo);esimportante
reducirlosartefactosproducidosporelmovimiento.
4.6. Siseconsideranecesariomonitorizacinde12derivacionesesrecomen-
dablerecogerunregistrocada1o2min.
4.7. Se deben continuar midiendo durante los 3 min iniciales del perodo de
recuperacin. Puede ser necesario monitorizar el ECG y medir la TA
durante mas tiempo, hasta que el ECG sea normal o se resuelvan las
alteracionesdelaTA.
5. TensinarteriaI.
Medir la presin en reposo con el brazo del paciente relajado, cuando no
esteagarrandolabarradeltapizoelmanillardelergmetro.
TomarlaTAenreposoydeterminarsiexisteunacontraindicacinabsoluta
orelativaparainiciarlaprueba.
Esamenudodifcilmedirlaexactamenteduranteelejercicio.
5.1. Equipos.
5.1.1. Esfingomanmetromanualoautomatico.
77
5.1.1.1. Colocacindelmanguito.
5.1.1.1.1. Serecomiendaquelaanchuradelmangui-
todebeserun40%delacircunferenciadel
brazoylalongituddebeser,porlomenos,
un80%delacircunferenciadelbrazo.Para
lamayoradelossujetosvaleunacamara
de1235cm.
5.1.1.1.2. Debe colocarse sobre la arteria braquial y
rodear las 2/3 partes de la circunferencia
delbrazo.Elmanguitodebeestarajustado
sincomprimirelbrazodelsujeto.
5.1.1.1.3. El borde inferior como mnimo a 2 cm de
laflexuradelcodo.
LamedicinautomaticadelaTApuede
no ser fiable en tensiones altas, proba-
blementeporartefactoscausadosporel
movimiento.
5.1.2. Cateter arterial. En general, slo recomendable si se considera
colocaruncateterarterialparagasometra(apendice4).
La TA puede ser mas alta cuando se mide con un cateter
(metododirecto)comparadoconelmanmetro.
5.2. Frecuencia.
Latensinarterialsemedirabasalaintervalosde1o2minduranteelejercicioy
enelmaximoesfuerzosiesposible.
6. Oximetra.
6.1. Sepuedecolocarlasondaeneldedooellbulodelaoreja.Eldedo
presenta el problema de que el paciente mueva la mano o al coger
con fuerza el manillar o la barandilla del tapiz disminuya el flujo
sanguneo a los dedos y altere la seal. No debemos poner el pul-
sioxmetroenelbrazoenelquetomemoslatensin.Siseutilizael
lbulo de la oreja, debemos frotar dicho lbulo para mejorar la per-
fusin.
6.2. Debemosasegurarnosunabuenalecturadelalneadefondoparacual-
quier prueba, observando que el aparato indica una seal adecuada y
que el ritmo cardaco medido por el oxmetro coincide con el marcado
porelregistroelectrocardiografico.
7. Capacidad inspiratoria. La determinacin de Ia capacidad inspiratoria du-
ranteeIejercicioesunaformademedireIgradodehiperinsufIacinyde
78
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
situarIacurvafIujo-voIumendeIarespiracincorrienteconrespectoaIa
curvafIujo-voIumenmximaenreposo.EsunamedicinreproducibIe.
7.1. Antesdelapruebadeesfuerzodebeensearselamaniobraalossuje-
tos.
7.2. Se les debe dejar claro que cuando se les marque deben inspirar pro-
fundamentehastaelmaximoyquedebenhacerlorapidoparainterrum-
pirlomenosposiblelasmediciones.
7.3. Lamaniobraacabaconunaespiracinnormal.
7.4. Elmomentoparadarlasealalsujetoesalfinaldeunaespiracinnormal
7.5. Selesdebeanimarallenarlospulmones.
8. Gasesrespiratoriosensangre
8.1. Cateterarterial.
Silagasometraarterialestaindicada,puederealizarsede2maneras.
8.2. Unapuncinenreposo(conlamascarillaolapiezabucalcolocados)y
unamuestraalfinalizarelejercicio(apendice4).
8.3. La colocacin de un cateter arterial para obtener muestras arteriales
mltiples(apendice4).
9. CattervenosoparamuestrasdesangrevenosaarteriaIizada.
9.1. Elusodesangrevenosaarterializadapuedeservirparaseguirlaevolu-
cindelpH,bicarbonatoydelacidolactico,yaqueguardaunacorrela-
cin estrecha con los valores arteriales. Puede ser til para detectar el
umbraldelactatoencasosenqueestamedicinseanecesariaynose
puedadetectarnoinvasivamente.Lasangreseobtienedeunavenadel
dorso de la mano y la mano se calienta con un foco separado lo sufi-
cienteparaquenoirriteniquemelapiel.
10. MascariIIaoboquiIIas.
Sedebencolocaralfinalporquesonincmodaseimpidenlacomunicacin
conelpaciente.
Una vez colocadas y comprobado que las mediciones no son errneas se
iniciaralaprueba.
10.1.Mascarillas.
10.1.1. Sonmasconfortablesquelasboquillas.Suprincipalinconvenien-
teesquetieneunespaciomuertomayor.Haydistintossistemas.
10.1.2. Conviene disponer de varias mascarillas para adaptarlas a los
distintostamaosdecara.
10.1.3. Unavezcolocadasconvienecomprobarquenohayfugastapan-
doelorificioespiratorioypidiendoalsujetoqueinspire.
79
10.2.Boquillas.
10.2.1. Las boquillas tienen un espacio muerto menor y son menos
propensas a sufrir fugas inadvertidas, pero producen mucha
salivacin.Silasutilizamosconvieneadvertiralpacienteydis-
poner de toallitas de papel para limpiar la saliva cuando la re-
tiremos de la boca. Si se usan boquillas se debe poner una
pinza nasal.
10.2.2. En el caso de las boquillas deben ser de las que se introducen
enlabocaytienenunsistemaantifugas;debentenerunatram-
paparalasaliva.
11. FinaImente, se adaptarn Ios dispositivos de fIujo a Ios de recogida de
gasessinohasidonecesariomontarIasconanterioridadenIamascari-
IIayboquiIIaparanotenerqueapretarsobreIacaradeIsujeto.
12. Otrosaspectos.
Variosfactorespuedeninfluirenlosresultadosdelaprueba:
12.1.Esfuerzodelpaciente.
12.1.1. Deberemosanimaralospacientesparaquehaganunesfuerzo
maximo. Es recomendable estandarizar el animo, por ejemplo
diciendo al paciente que lo esta haciendo bien (si es el caso),
pero mantenga el ritmo en cada cambio de potencia o si apre-
ciamosquedisminuyelafrecuenciadepedaleo.
12.1.2. Paradetectarsielpacientesehaesforzadohastaelmaximoo
prximo la frecuencia cardaca debe estar cerca del maximo
predicho o la V'
Emax
por encima de 60 de la MVV o la SO
2
<
80% o el lactato en sangre sera 5 moles l, ademas de la
observacin de un esfuerzo evidente por los que conducen la
prueba.
12.2.Medicacin.
12.2.1. Beta bloqueadores beta, antagonistas de los canales del calcio
ymedicacinsimilarpuedenafectarlarespuestadelafrecuencia
cardaca.
12.2.2. Broncodilatadores y beta bloqueadores pueden afectar la res-
puestaventilatoria.Encasosenlosqueelobjetivodelaprueba
seamedirlacapacidadmaxima(p.ej.paravaloracinpreopera-
toria) es recomendable dar 400 g (4 puffs) de salbutamol si el
pacientenohatomadolamedicacinenlas2hpreviasynohay
contraindicacin.
80
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
10.CALIDAD:ESPACIO,CALIBRACINYCONTROLESDECALIDAD
El fabricante debe demostrar que los sistemas que vende son precisos y fiables,
incluyendo una descripcin de los metodos usados para la validacin. dealmente
estosdebieranestarvalidadosporlaboratoriosindependientescomoocurreconotros
productos industriales y se recomienda para los espirmetros. Se recomiendan las
especificacionesmnimasquefiguranenlatabla.
1. Espacio:sedebedestinarunlugarespecficoconunatemperaturade20-25
y donde no esten almacenados tanques de oxgeno que puedan tener fugas
(p. ej. los de oxgeno lquido). Debe ser suficiente para acomodar al personal
yalequipodeemergencia.Elambientedebeserrelajadoyagradable,lam-
sicasuaveenuntonoquenoimpidalacomunicacinpuedesertil.
2. Calibracin.Losprocedimientosdecalibracinsedebenrealizarenlamaana
delapruebayantesdecadapruebaacadapaciente.
Asegurarse de que el equipo haya tenido un tiempo de calentamiento
adecuado.
Medir la temperatura y presin barometrica (muchos equipos modernos
disponendemedidores).
Comprobar que el tanque de gas para la calibracin este lleno y abierto
antesdequecomienceelprocedimientodelacalibracin.
TabIaII
RequerimientosmnimosdeIosequiposdeprueba
cardiopuImonar
Equipo Rango Precisin FiabiIidad Frecuenciade SeaIdeprueba
(%) respuesta(ms)
AnalizadordeO
2
0-100% 1% 1 <130 Dospuntosmnimo
AnalizadordeCO
2
0-10% 1% 1 <130 Dospuntosmnimo
Medidordeflujo 0-14l/s 3% 3 <130 Jeringade3l
cicloergmetro 0-400W 2%o3W Medidordepar
porencimade25W
Tapizrodante 0,15km/h 300m Vueltasporminutodela
0-20% 0,5% cintamarcadacon
medidordeangulos
81
2.1. Calibracindeldispositivodeflujo.
2.1.1. Examinarlosdispositivosparaversihaydefectos:grietas.
2.1.2. Sedebecalibrarconunajeringacalibradaprximaalosvolme-
nescorrientes(3l)avariosflujosquecorrespondancomomnimo
afrecuenciasrespiratoriasentre10y30pormin.Nodebehaber
masde3%dediferenciaentrelosvolmenesmedidosadistintas
frecuencias.
2.2. Calibracindelanalizadordegases.
2.2.1. AunquelamayoradelosanalizadoresdeO
2
yCO
2
noresponden
linealmentealasconcentracionesdegases,lossistemastienen
procedimientoselectrnicosquelinealizanlaseal.
2.2.2. Seleccionarlospuntosparadelimitarlosextremosenconcentra-
cionesrespiratoriasdelgas(p.ej.0y6%paraCO
2
y21y15%
para el O
2
). Como gas con 0% de CO
2
y 21% de oxgeno se
puede utilizar el aire ambiente deshidratado por el sistema. La
salidadelanalizadordebeestardentrodel1%delvalordeltan-
quecertificado(gradodeestandarprimario).
2.2.3. Comprobareltiempoderetrasoentreelanalizadordelgasylas
seales del neumotacgrafo (respiracin a respiracin). En la
mayoradelosequiposunsistemaautomaticoactivaunavalvu-
laquecambiadeungasaotroymideeltiempoderetrasoentre
laactivacindelavalvulaylarespuesta.
2.3. Estandaresbiolgicos(1o2personassanasdellaboratorio)sirvenpara
confirmarquelosaparatosmidenconprecisinyreproducibilidad.Deben
serpersonassingrandesfluctuacionesdelaformafsica.Debeobtener-
sesuconsentimientoporescrito.
2.3.1. Periodicidad:mnimamensual.
2.3.2. Serealizaunapruebamaximaparadefinirelnivelal50%dela
potenciamaximaalcanzadacomopotenciadetrabajoenestado
estacionario.Lahorausadapararealizarlaspruebasalestandar
biolgicodebeserlamismatodaslasveces.
2.3.3. Semidenlosdatosdeintercambiodegasesypotenciaparacada
estandar biolgico. Si los valores del V'O
2
y V'CO
2
estan fuera
del95%delintervalodeconfianza(media2desviacinestan-
dar) para un estandar biolgico repetir la prueba o usar el otro
estandarbiolgico.
2.3.4. Silosvaloresdelarepeticinodelotroestandarbiolgicoestan
tambien fuera del lmite de confianza debemos identificar y co-
rregirlaanomalayrepetirelprocedimiento.
82
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
2.3.5. Considerarparalahojaderegistrosolamentelosdatosobtenidos
despuesdequeelsistemaseestarealizandootravezdeforma
correcta.
2.4. Existe un simulador mecanico para las comprobaciones de rutina y los
chequeos de reproducibilidad, sin embargo, estos calibradores no han
sido validados extensamente, no agregan el vapor de agua en el gas
espirado y no cambian la temperatura de la inspiracin a la espiracin,
por tanto, no prueban si el sistema de deshidratacin de la muestra del
gasfuncionaydelacapacidaddelsistemadecompensarlasdiferencias
detemperaturadelgasespirado.
Es importante guardar en un registro la media y desviacin estandar
delascalibracionesycompararlasdecadadaconlasanteriorespara
detectardiferenciasque,estandodentrodelrangodealarmadelsoft-
ware,puedanserrelevantes.
2.5. Tapizrodante.
Hayquecalibrarlocada6meses.
2.5.1. Velocidad: se pone una marca y se mide la longitud de la cinta.
Se cuenta el nmero de vueltas por minuto. Como el tapiz se
estira algo cuando tiene un sujeto encima, hay que comprobar
sulongitudconunsujetoencima.
2.5.2. nclinacin: se puede hacer con un medidor de angulos de car-
pintera o con una cinta metrica, midiendo la altura desde el
suelohastaelextremomasaltoylalongituddelarampa.
%deinclinacin=alturavertical/longituddelarampa100.
2.6. Cicloergmetro.
2.6.1. Calibrarelpar1vezalaoosisedesplazandesitio.
2.6.2. Larespuestadeberserlinealentre0y400W.
2.6.3. Dadoqueloslaboratoriosnosuelentenermedidoresdepar,este
tipo de calibracin debe solicitarse al vendedor o a empresas
especficas.
2.6.4. Verificarlafrecuenciadelpedaleoconuncronmetro1vezalao.
2.7. Valvulas,tuberasyneumotacgrafos.
2.7.1. Lasvalvulasreutilizablessedebenpresurizarparacomprobar
si hay escapes usando una columna de agua con un man-
metro.
2.7.1.1. Paracomprobarelladoespiratoriodelavalvulasetapa
laentradainspiratoriadelavalvulausandouncorcho,
83
se pone la jeringa con manmetro en la boca de la
valvulaysegenera-30cmdeH
2
0devaco.Despues
de un breve perodo de estabilizacin registrar la pre-
sin en ese momento y al minuto. Si el cambio de
presin es mayor de 1 cm de H
2
0, vuelva a poner los
corchosyrepitaelprocedimiento.
2.7.1.2. Paracomprobarelladoinspiratoriosetapalaentrada
espiratoria con un corcho y se aplica una presin
positivaalaboquilladelpacientesiguiendoelmismo
proceder.
2.8. Oxmetro.
2.8.1. Los pulsioxmetros deben validarse con mediciones de sangre
arterialsimultaneasensujetosalosquehagamosgasometras.
2.9. Carrodeparada.
2.9.1. Comprobardiariaosemanalmente,dependiendodelapolticade
cadahospital.
2.9.2. Elcarrodebeconteneruninventarioolistadecomprobacin.
2.9.3. Debecomprobarsesifaltamedicacinoestacaducada.
2.9.4. Debecomprobarseelequipodemanejodelavaaerea.
2.9.5. Debecomprobarsequeeldesfibriladorfunciona(cambiarlaba-
teradeformaregular).
11.HIGIENEYDESINFECCIN
1. Si reutiliza los medidores de flujo siga las pautas del fabricante para la
limpieza (dao potencial con la exposicin a las soluciones y calor de la
limpieza).
2. Siga las recomendaciones de limpieza y desinfeccin establecidas para los
aparatos de espirometra (ver recomendaciones SEPAR de espirometra en
manualdeprocedimientosSEPAR).
12.SEGURIDAD
1. Dado el riesgo de complicaciones (1 muerte cada 10.000-50.000 pruebas y
1complicacinseriacomotaquicardiaventricularoinfartocada10.000prue-
bascardiolgicas)parecerazonableque,sisedescartalacardiopataisque-
mica, las enfermedades valvulares cardacas, no se hacen pruebas contra-
indicadasyseparacuandoaparecensignosodatosdealarma,elriesgoes
bajo.
2. DebedisponersedeECG,bioqumicayhematocritorecientes.
3. Elpacientedebetenermonitorizacinelectrocardiograficaypulsioximetra.
4. DebeestardisponibleunsistemaderegistrodeECGde12derivaciones.
84
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
5. Elpersonalquerealizalapruebadebeestarinformadosobreelreconocimien-
todetrastornosbasicosdelritmocardacoymaniobrasdesoportevitalbasi-
coysiesposibleenmaniobrasdesoportevitalavanzado.
6. Debehaberunmedicopresentecuandoesteindicado.
7. Debedisponersedeuncarrodeparada.
8. Debehaberdisponibleunplandeemergenciaconocidoyentendidoportodo
elpersonal.
9. ndicacionesparadetenerelesfuerzo.
Dolosugestivodeisquemia.
CambiosisquemicosenelECG.
Extrasistoliacomplejaotaquicardiaventricular(3extrasstolesventriculares
seguidos).BloqueoAVde2o3.
Taquicardia supraventricular paroxstica o fibrilacin auricular rapida sin-
tomatica.
Bloqueoderamaizquierdainducidoporelesfuerzo.
Una cada significativa (>20 mmHg) en laTA o falta de aumento de laTA
despuesdevariosminutosdecomenzarelesfuerzo.
AumentoexcesivodelaTA:TAS>250mmHgoTAD>120mmHg.
DesaturacingraveSpO
2
<81%comprobada.
Cianosis.
Mareo,confusin,nauseas,palidez.
Terminarporqueelpacientenopuedecontinuaroporquepideparar.
Fallodelequipo(ECG,TA).
11.PERSONAL
1. Medico:enpacientesconriesgocardiovascularelevado(Tabla)debehaber
unmedicosupervisandolaspruebasdeesfuerzo.Esrecomendablequesean
neumlogos o cardilogos con certificacin para la RCP. El medico sera el
responsabledelasdecisionesclnicas(indicacin,contraindicacin,protocolo,
cuando terminar la prueba, etc.) y de decidir si debe o no estar fsicamente
durantelapruebaoestardisponible.
2. Enfermero/a: debe estar entrenado en pruebas de esfuerzo cardiopulmonar,
fisiologadelejercicioyenlapuncindegasometraarterialyesrecomenda-
blequetengaentrenamientoenlarealizacindeespirometra.Debetenerun
conocimiento basico de las respuestas normales y anormales al ejercicio, in-
cluidoelECGyelRCP.
3. QuienconduzcalapruebadebeprestaratencinconstantealmonitordeECG,
al oxmetro y al resto de las variables fisiolgicas, ser capaz de identificar
errores en las mediciones y resolverlos y conocer los criterios para terminar
laprueba.
85
12.COMUNICACINDERESULTADOS
1. Esrecomendableprocesarlosdatoscrudosobtenidos.Siseusancamarasde
mezclaseusaranlosvaloresmedioscada30syensistemaRpRpromediado
de3-5straseliminacindepuntosanmalos(+de3DS).
2. Sedebenmostrarlosresultadosenformagraficaen8o9paneles(Fig.1).
3. Se debe mostrar una tabla resumen en la que figure la fecha, los datos del
pacienteydelacalibracin.Lasvariablesincluidasdependendellaboratorio,
pero,comomnimo,debenser:tiempo,potencia,V'O
2
,FC,V'O
2
/FC,R,V'
E
,FR
V
T
,V'E/V'O
2
yV'E/V'CO
2
yalmenosdebendarsedatosde:reposo,umbraly
maximapotenciayesrecomendabledarlosdelpedaleodescargadoocalen-
tamiento.
2.1. Los sistemas automaticos permiten varias opciones para hacer un
promedio de los puntos de referencia individuales. Debido al ruido
observado en la respiracin se recomienda que los valores maximos
sean los maximos recogidos en los ltimos 30 s si el sistema es de
camara de mezcla. Cuando la medicin se hace respiracin a respi-
racin es recomendable utilizar un metodo de promediado, bien por
tiempo, o por (3-5) respiraciones; el segundo metodo es conceptual-
mente mas idneo.
Muchossoftwarescogenlospuntosmaximosdurantelapruebaaunque
seanpuntosanmalosonoseansimultaneos.Nuestrarecomendacin
es que comprobemos siempre los valores maximos, imprimiendo una
tabla por fases o en la pantalla. Esta informacin quiza no sea nece-
sariaparaquienrecibenuestroinformeybasteconcorregirlosvalores
maximosenlatablaresumen.
TabIaIII FactoresqueeIevaneIriesgocardiovascuIar
Historiafamiliardecardiopataisquemica
Tabaquismo(<6mesesantes)
Hipertensin
Hipercolesterolemia
Alteracindelatoleranciaalaglucosa
Obesidad(BM>30kgm-2)
Vidasedentaria
Edad>45aosy55mujer
86
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
figura1.

*
Watts
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5
0
25
50
75
100
125
150

30
32
34
36
38
40
42
44
46
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5
20
25
30
35
40
45
50
55
25
30
35
40
45
50
55
60
0 25 50 75 100 125 150
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5
0.8
1.0
1.2
1.4
R
E
R
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5
60
80
100
120
140
160
180
*
0
2
4
6
8
10
12
14
16
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
V
.

C
O
2

(
L
.
m
i
n
-
1
)
V
.
O
2
(L.min
-1
)
V
.
O
2
(L.min
-1
)
V
.

E
/
V
.

O
2

P
E
T
O
2

(
m
m
H
g
)
V
.
O
2
(L.min
-1
)
V
.
O
2
(L.min
-1
)
V
.

O
2

(
L
.
m
i
n
-
1
)
V
.

E
/
V
.

C
O
2

P
E
T
C
O
2

(
m
m
H
g
)
V
T

(
L
)
V
.
CO
2
(L.min
-1
)
H
R

(
b
p
m
)
V
.

E

(
L
.
m
i
n
-
1
)
V
.
O
2
(L.min
-1
)
V
.
E
(L.min
-1
)
V
.

O
2

/
H
R

(
m
l
.
b
)
87
2.2. El V'O
2
se expresa en ocasiones por kg de peso o referido a un valor
arbitrario llamado MET (1 MET = 3,5 ml.kg-1.min
-1
), pero estas formas
sondifcilesdeinterpretarensujetosobesos,porloquelamejormane-
radevalorarlaV'O
2max
escompararla.
2.3. La variabilidad de los valores de referencia de V'O
2
es del 10%. Por
tanto, se considera que V'O
2max
esta significativamente disminuido por
debajo de 80% del valor terico y disminuciones por debajo de 71% se
consideranlevesypordebajode50%importantes.
13.PRUEBASDEESFUERZODEBRAZOS
1. EsunaaIternativatiIparaeIdiagnosticoen:
1.1. Pacientescondebilidaddeextremidadesinferiores.
1.2. Evaluacinocupacionalenpacientesenlosqueeltrabajoimplica,sobre
todo,actividaddelcuerposuperior.
2. Ergmetro: los ergmetros del brazo pueden estar frenados mecanica o
electricamente.Lacalibracinpodrarealizarsedeacuerdoconlasguasdel
fabricante.
3. ProtocoIo: los protocolos de esfuerzo pueden ser continuos, incrementales o
discontinuos.Sehanpropuestoincrementosde10-25Wenintervalosde2min.
4. Limitaciones.
4.1. VO
2max
para el ejercicio del brazo es generalmente cerca del 70% del
ejerciciodepiernas.
4.2. El patrn de respuesta puede no identificar siempre el sistema res-
ponsable de la limitacin del ejercicio al no usarse grandes grupos
musculares.
4.3. Hay poca estandarizacin en seleccionar protocolos de trabajo y las
ecuacionesdereferencia.
14.PRUEBASDEESFUERZOCONSTANTES
1. Indicaciones.
1.1. Paraevaluarlarespuestaadistintasintervencionescomolarehabilitacin
cardiopulmonar,tratamientobroncodilatador,cirugadereseccindevo-
lumen,yotros.
1.2. Medicionesfisiolgicasquerequierenestabilidadounciertotiempopara
llevarlasacabo:hemodinamicas,gastocardacoporrebreathing,curvas
flujo-volumen en ejercicio, hiperinsuflacin dinamica, cinetica de la res-
puestadelintercambiodegases.
88
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
1.3. Validacindepuntosobtenidosdurantelaspruebasprogresivas.
1.4. Calibracionesbiolgicasdelosequipos.
2. MateriaI.
2.1. Equipodeejercicio.
2.1.1. Tapizrodanteconmotorelectrico.
2.1.2. Cicloergmetro.
2.1.3. Ergmetrodebrazos.
2.2. Otros. Durante estas pruebas se pueden hacer todas las mediciones
descritasparalapruebaprogresiva.
3. MetodoIoga(paraaspectoscomoposicinenIosergmetros,coIocacin
deIosequipos,etc.,verIasseccionescorrespondientesdeIosprotocoIos
progresivos).AqusIosemencionarnIosaspectosespecficosdeestas
pruebas.
3.1. ntensidad.
3.1.1. Deintensidadalta.Estetipodeprotocolossontilesparaevaluar
latoleranciaalejercicioysonmuysensiblesalasintervenciones,
particularmentelarehabilitacin.
3.1.1.1. SisehapodidodetectarelLATlacticoesrecomenda-
blerealizarlosaunapotenciaigualalaquesealcanz
el umbral + un 40% de la diferencia entre la potencia
maximaylapotenciaumbral(40%).
3.1.1.2. Si no se ha podido detectar a un 70% de la potencia
maxima.
3.1.2. Baja intensidad. Aptos para sujetos muy debilitados o para el
analisis de la cinetica. En este ltimo caso deben realizarse a
la potencia maxima posible por debajo del umbral 80-90% del
LAT.
3.2. Duracin.
3.2.1. Alta intensidad: la duracin es la variable de interes. Hay que
tenerencuentaquelatoleranciaaumentasinmascarillaopiezas
bucales,porloquelohacemosparaevaluarintervenciones;de-
bemoshacerloigualenlos2casos.
3.2.2. Bajaintensidad.Siesparaanalisisdecineticadebedurar10min.
3.3. Calentamiento.
3.3.1. Esopcional,perosedebeestandarizar.
3.3.2. Paraelanalisisdecineticasedebeempezardesdereposo.
89
3.4. nimo: en las pruebas para valorar tolerancia se debe dar un animo
estandarizado, preferiblemente con un guin. Recomendamos decir fra-
sescomo"vaustedbieny"sigamascada2minycuandoelsujetode
signosdeiraparar.
3.5. Repeticiones.Paraelanalisisdecineticapuedensernecesariasvariasrepe-
ticiones.Sielcoeficientedevariacindelasmedicionesrespiracinarespi-
racinesmenordel15%serasuficienteconunatransicinparadetectardi-
ferenciasde10senlaconstantedetiempo,siemprequeestaseamayorde
60s(valortpicoenpacientes).Laresolucindeamplitudconesavariabilidad
es de 100 mlmin
-1
deV'O
2
yV'CO
2
y 4 lmin
-1
deV'E. Si el coeficiente de
variacinesmayordel15%,laconstantedetiempomuchomenorde60so
serequieremasprecisin,senecesitaramasde1repeticin.
4. Seguridad.
4.1. En los ejercicios de alta intensidad las medidas de seguridad son las
mismasquesehandescritoparalaspruebasprogresivas.
4.2. La monitorizacin electrocardiografica y laTA no es necesaria si se ha
hechounapruebaprogresivapreviaenlaquenosehandetectadoalte-
raciones. No obstante, se debe tener protocolizado el acceso a RCP
avanzadaodisponerdelosmedios.
14.GLOSARIOYCLCULOS
ATPS=temperatura,presinyhumedadambientes.
BTPS = temperatura corporal (310 Kelvin), presin atmosferica y saturado de hu-
medad(47mmHgdevapordeagua).
ECG=electrocardiograma.
EELV=volumenteleespiratorio.
FC=frecuenciacardaca.
FR=frecuenciarespiratoriaenrespiracionesporminuto.
FEO
2
=fraccinespiratoriamedia(omezclada)deoxgeno.
FECO
2
=fraccinespiratoriamedia(omezclada)dixidodecarbono.
FIO
2
=fraccininspiratoriadeoxgeno.
FICO
2
=fraccininspiratoriadedixidodecarbono.
LAT=umbraldeacidosislactica,tambienllamadoumbralanaerobio,umbralventila-
torioyumbraldeintercambiodegases.
90
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
MET=valorarbitrariodeconsumodeoxgeno.UnMETesequivalentea3,5mlmin
-1
kg.
MMV=maximaventilacinvoluntaria.Sepuedemedirconunespirmetropidiendo
al sujeto que ventile lo maximo posible frecuencias fisiolgicas (<50 resp min
-1
)
en12s,oestimandolacomo35FEV
1
,40FEV
1
o20+20FEV
1
.Estaltimapare-
ceserlaqueseaproximamasalvalordeMVVmedida.
PaCO
2
=presinarterialdedixidodecarbono.
PACO
2
=presinalveolardedixidodecarbono.
PaCO
2
=presinarterialdeoxgeno.
PB=presinbarometrica.
PECO
2
=presinespiradamedia(omezclada)dedixidodecarbono.
P
ET
CO
2
=presinalfinaldelaespiracindedixidodecarbono.
PEP=pruebadeesfuerzoprogresiva.
PEC=pruebadeesfuerzoconstante.
PPE=pruebaprogresivadeesfuerzo.
Potencia=trabajotiempo.SeexpresaenW.
R=cocienterespiratorio(V'O
2
/V'O
2
).
RCP=resucitacincardiopulmonar.
RQ=tasadeintercambiorespiratorio.EslarelacinentrelaroducicondeCO
2
yel
consumodeO
2
enelmsculo.Dependedelsustratoutilizado.
RpR=respiracinarespiracin.
SaO
2
=saturacindeoxgenoensangrearterialmedidadirectamente.
SpO
2
=saturacindeoxgenoensangrearterialmedidaporpulsioximetra.
STPD=temperaturaypresinestandar(273Kelviny760mmHg),seca.
TA=tensinarterial.
TAS=tensinarterialsistlica.
TAD=tensinarterialdiastlica.
V
D
/V
T
=espaciomuerto.Lasmedidasdelespaciomuertopuedenhacerseusandola
PaCO
2
comoestimacindelaPACO
2
enlaecuacindeBohr:
91
V
D
/V
T
=(PaCO
2
-PECO
2
)/PaCO
2
)-(V
Dsistema
/V
T
)100
dondeV
D sistema
eselespaciomuertodelamascarillaoboquilla.
oasumiendoquelaP
ET
CO
2
reflejalaPACO
2
:
V
D
/V
T
=(PaCO
2
-PECO
2
)/P
ET
CO
2
)-(V
Dsistema
/V
T
)100
Aunque se ha demostrado que este calculo guarda correlacin con el anterior en
seriesdepacientes,puededarlugaraerroressignificativosenindividuosconcretos,
ya que la P
ET
CO
2
puede alejarse bastante de la PACO
2
en presencia de shunt o
ciertasanomalasdeladistribucindelaventilacin-perfusin.
V'
E
=ventilacinovolumen/minutoespiradaoventilacinminutoseexpresaenl
min
-1
BTPS.ComosemideencondicionesATPShayquecalcular:
V'
E,BTPS
=V'
E ATPS
(PB-PH
2
O)(tA+273)/(PB-47)310
donde:
PH
2
O:presindelvapordeaguaatemperaturaambiente.
tAeslatemperaturaambiente.
V'
Emax
=maximaventilacinminutoalcanzada.
V'
E
/MVV = reserva ventilatoria. Es un termino usado comnmente para evaluar la
proporcindereservaventilatoriausada.
V'
E
/V'CO
2
=equivalenterespiratoriodeCO
2
.V'
E
seexpresaBTPSyV'CO
2
STPD.
V'
E
/V'O
2
=equivalenterespiratoriodeO
2
.V'
E
seexpresaBTPSyV'O
2
STPD.
V'
I
= ventilacin o volumen/minuto inspirado que es distinto del espirado. Si no la
mideelsistemasepuedecalculardelaventilacinV'
E,BTPS
:
V'
BTPS
(siseinspiraelaireambiente)=V'
BTPS
=V'
E ATPS
(1-FEO
2
-FECO
2
/0,7904)
V'CO
2
= eliminacin o produccin de CO
2
. El termino eliminacin es mas correcto
peromenosusado.Suunidadhabitualsonlitrosmin
-1
STPD:
V'CO
2
=(V'
E,BTPS
FECO
2
)-(V'
,BTPS
FCO
2
)(PB-47)/863
Lasunidadesdelsistemainternacionalsonmols
-1
,paratransformarlosmlmin
-1
en
mols
-1
hayquemultiplicarlos2,68.
V'CO
2max
=maximaproduccindeCO
2
alcanzada.
V'O
2
=captacinoconsumodeoxgeno.Elterminocaptacinserefierealomedidoen
laboca,mientrasqueconsumoseraverdaderamenteusadoparaelmetabolismodel
cuerpo. Slo coinciden en condiciones estables. Su unidad habitual son litros min
-1
92
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
STPD. Por su naturaleza, en las pruebas de esfuerzo progresivas no se alcanzan
situaciones estables, por lo que el termino captacin es mas preciso. Se calculan
delacantidaddegasespirado;seexpresaencondicionesSTPD(gassecoa0).
Lasunidadesdelsistemainternacionalsonmols
-1
,paratransformarlosmlmin
-
1
enmols
-1
hayquemultiplicarlos0,00268.
V'O
2
=[(V'
,BTPS
FO
2
)-(V'
E, BTPS
FEO
2
)](PB-47)/863
donde:
V'
E, BTPS
yV'
, BTPS
secalculansegnloindicadoarriba.
863=eselfactordeconversindesdecondicionesBTPSacondicionesSTPDy
del/minaml/min=760310/273.
V'O
2max
=maximoconsumodeoxgenoalcanzadoenlapruebaprogresiva.
V'O
2
/FC=pulsodeoxgenoenmlporpulsacin.
V
T
=volumencorrienteenl.
93
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95
Apndice1 HistoriacInicaantesdeunapruebadeesfuerzo
Nombre: Numerohistoria: Fecha:
Medicoquesolicitalaprueba:ndicacin:
Medicacin(tomadelaltimadosisydosisdecadafarmaco):
Dolortoracico:S No Siafirmativo,cuando:
Tieneoxgenodomiciliario:SNoDosisytiempodeuso:
Historiaclnica:
Historiacardiolgico:
Historiadetabaquismo:
Horadelaltimacomidayquecomida:
Toleranciaalejercicio:
Puedecaminar.............................subirybajarescalerassindescanso
Puedecaminar.............................unamanzanasindescansar
Puedecaminar.............................metrossindescansar(............. m/min)
Sihaceejerciciodeformaregularyquetipodeactividadesrealiza:
Comentarios:
Nombredelapersonaquerealizaelcuestionario:
96
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
Apndice2
EjempIodeconsentimientoinformadoparaIaspruebas
deesfuerzo
ConsentimientoinformadoparaIaspruebasdeesfuerzoprogresivasyconstantes
Sumedicohasolicitadounapruebadeesfuerzo.Estapruebaesnecesariaparaevaluarsu
capacidadfuncional(sucapacidadparahaceractividadesfsicas)ytambienparaaclararlos
motivosdealgunosdelossntomasqueustedpadece.
Quesunapruebadeesfuerzoprogresiva?
Consisteenhacerejercicioenunabicicletaergometrica(bicicletaestaticaespecial)oenun
tapizrodante.Enlamayoradeloscasosdeberancolocarseelectrodosparamedirla
respuestadelcorazn,unamascarillaconunsistemaquepermitemedirlafuncinrespirato-
riayundispositivoenundedodelamanooenlaorejaquepermitemedirlaoxigenacinde
lasangre.Enocasionesesnecesariorealizargasometrasarterialesantesyalfinaldela
prueba,paraloqueesnecesariopincharleocanalizarleunaarteriadelamueca.Trasunos
minutoscontodoelequipodemedidacolocadoparacomprobarquetodofuncionacorrecta-
mente,tendraquerealizarunejercicioligeroalprincipioque,progresivamente(generalmente
cadaminuto),seirahaciendomasintenso.Porsupuesto,siemprequelodeseeeslibredeno
continuarlaprueba,peroparaquelapruebaseacorrectaesnecesarioquesigahaciendo
ejerciciohastaqueporfatigaomolestiasdelaspiernasoresistenciasdelospedalescrea
quenopuedeseguir.Sitienedolorenelpechoaviseinmediatamentealmedico,quele
recomendarasidebeseguirono.Durantelapruebaesposiblequenoteotrasmolestias
leves.Siestoocurriesedgaseloalmedico,peroprocurenoparardepedalearoandar.No
obstante,recuerdequeesustedlibrededecidirnoseguirlaprueba.Elmedicoquesupervise
lapruebapodrapararlasiconsideraquesehaobtenidosuficienteinformacinosivealguna
raznqueloaconseje.
Quesunapruebadeesfuerzoconstante?
Enocasionesseconsideraranecesariorealizarunapruebadeesfuerzoconstante.Dicha
pruebaconsisteenrealizarunejercicio,bienenlabicicletaergometrica(unabicicletaestatica
especial)comoeneltapizrodante,deunaintensidadigualdurantetodalaprueba.Elobjetivo
suelesermedirsuresistencia,identificaralteracionesdelafuncindelospulmonesoel
coraznqueseproduzcanaeseniveldeejercicio,comprobarsidichasalteracionesse
corrigencontratamiento(p.ej.conoxgeno)orealizarciertasmedicionesadicionalescomo
medirlacapacidadpulmonar,respirarunamezcladeoxgenoyanhdridocarbnicodurante
15o30suotras(especificar.........).
QubeneficiospuedenobtenersedeIaprueba?
Losresultadosobtenidosdelapruebapuedenservirparaeldiagnsticoolavaloracindesu
enfermedad.Losresultadospuedenusarsetambienparaevaluarlostiposdeejercicioque
ustedpodrarealizarensuvidadiariasinproblemasoparavalorarciertostratamientos
(especificar..........).
QuriesgosymoIestiaspuedeocasionar?
Enalgunoscasosexistelaposibilidaddequeseproduzcanalgunasalteracionesdurantela
pruebacomosubidadelatensin,arritmias(quesucoraznlatamasdeprisa,masdespacio
delonormalotengalatidosextra)omareo.Estosproblemascasisiempredesaparecen
terminandolaprueba.Enpersonasquepadecenenfermedadesdelcoraznsepueden
97
producirexcepcionalmenteataquescardacos(1cada10.000pruebas)omuerte(1cada
50.000pruebas).Setomarantodaslasmedidasposiblesparareduciresteriesgo.Ademas,se
disponedeequiposdeemergenciaypersonalentrenadopararesolvercualquiersituacin
inusualquesepresente.Enelcasoqueseanecesarialagasometraarterialsepuede
producirdolorleveamoderadoyunpequeohematomaenlazonadondesepincha.
QuintieneaccesoaIainformacindeIaprueba?
Laspersonasquerealizanlapruebaysumedicoresponsable.Lapruebaquedaraarchivada
ensuhistoriaclnica.Losresultadospuedenusarseconfinesdocentesoestadsticossinque
sepuedanidentificarnisunombreniotrosdatosidentificadores.
DECLARACIONESYFIRMAS:
D./Da......................NF.........
Declaroqueelpersonalmedicomehainformadosuficientementedelapruebaquesemeva
arealizar,ascomodelosriesgosycomplicacionesmasfrecuentes,tantodetipogeneral
comoderivadosdemisituacinconcreta.Porello,doymiconsentimientoparaqueseme
realicedichaprueba.Miaceptacinesvoluntariayentiendo,noobstante,quepuederetirar
esteconsentimientoencualquiermomentoquemeparezcaoportuno.
FirmadeIpaciente:................Fecha:......
Dr.D./Da.....................heinformadoalpaciente(oensudefecto
altutorofamiliar)delobjetoynaturalezadelapruebaquesevaarealizar,ensusituacin
concreta,explicandolelosriesgosycomplicacionesposibles.
FirmadeImdico:..........
Tutorlegalofamiliar:...........
D./Da......................NF............yencalidad
de...............soyconscientedequelapersonacuyosdatosfiguranenel
encabezamientonoescompetenteparadecidirenestemomento,porloqueasumola
responsabilidaddeladecisin.Hesidoinformadodelaexploracinquesevaarealizary
otorgoexpresamentemiconsentimientoparadichaexploracin,quepodreretirarenel
momentoquelodesee.
FirmadeItutorIegaIofamiIiar:...............Fecha:.............
Porlapresente,anulocualquierautorizacinplasmadaenelpresenteimpreso,quequedasin
efectoapartirdeestemomento.Mehansidoexplicadas,entiendoyasumolasrepercusiones
sobrelaevolucindemiprocesoquedeestanegativapudieranderivarse.
Firmadelpacienteorepresentantelegal:..........
Fecha:...Hora:....
98
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
Apndice3 EscaIadedisneadeBorg(modificada)
0 Nada
1 Muyleve
2 Leve
3 Moderada
4 Algograve
5 Grave
6 -
7 Muygrave
8 -
9 Muy,muygrave(casimaxima)
10 Maxima
Apndice4 EscaIadeBorgdeesfuerzopercibido
6 Muy,muyligero
7
8 Muyligero
9
10
Bastanteligero
11
12
13 Algointenso
14
15 ntenso
16
17 Muyintenso
18
19
Muy,muyintenso
20
99
Apndice5 ProcedimientosdepuncinocateterizacindeIaarteriaradiaI
Procedimientoparapuncinarterial
Preguntaralpacientesiesalergicoaanestesicoslocales,ousaanticoagulantes.
RealizarlamaniobradeAllen.
Esrecomendableanestesiarligeramentelazonaconlidocanauotrosanestesicoslocales.
Sedesinfectalapielconalcohol.
Sepuncionaconjeringuillasheparinizadasapropiadasparagasometraarterial.
Seextraen3ccyseeliminaelaireresidual.
Seprocesainmediatamenteoseenfraenaguaconhieloa4paraprocesarlacuanto
antes.
Cateterizacindelaarteriaradial
2.4.1. Preguntaralpacientesiesalergicoaanestesicoslocales,ousaanticoagulantes.
2.4.2. RealizarlamaniobradeAllen.
2.4.3. Seanestesialigeramentelazonaconlidocanauotrosanestesicoslocales.
2.4.4. Sedesinfectalapielconalcohol.
2.4.5. Secolocaelcateterintraarterialenlaarteriaradial.
2.4.6. Secolocaypurgalalneaintraarterial.
2.4.7. Sedebemantenerlapermeabilidaddelcateteradministrandocontinuamentehemati-
nae.v.paramantenerpermeableelcateter(unaperfusincon500ccdesuerosalino
con1.000Udeheparina[2U/ml]).
2.4.8. Siemprequeseextraigasangresedebeprimeroextraerunapequeacantidadque
correspondaalespaciomuertodecateterconunajeringuilladistintaalaquese
usarapararecogerlamuestra.
2.4.9. Eltransductordepresinsecolocaalaalturaaproximadadelaaurculaizquierda
(4espaciointercostal).
2.4.10. Seconectaalregistrador.
2.4.11. Mirarlaformadelaondadelpulsoparacomprobarquelasealescorrecta.
2.5. Cateterizacindeunavenaparaobtenersangrevenosaarterializada.
2.5.1. Seeligeunavenadeldorsodelamano.
2.5.2. Sedesinfectalapielconalcohol.
2.5.3. Secolocauncateterde18-20F.
2.6. Sedebeadministrarcontinuamentehematinae.v.paramantenerpermeableelcateter
(unaperfusincon500ccdesuerosalinocon1.000Udeheparina[2U/ml]).
2.7. Se extrae la sangre con jeringuillas heparinizadas apropiadas para gasometra
arterial. Antes de coger la muestra hay que extraer la sangre en el espacio muerto
del cateter.
2.8. Entodomomentolamanodebemantenersecalienteaproximandounfocouotrafuente
decalor,teniendocuidadodenoquemarlapiel.
100
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
J.ViIar
Univ.RamonLlullyFundacioClnicBarcelona.Barcelona
1.INTRODUCCIN
Laintoleranciaalejercicioconstituyejuntoconladisneaunodelossntomasfun-
damentales que afectan a los pacientes con patologa respiratoria. Habitualmente,
para determinar la capacidad maxima de ejercicio, se han utilizado pruebas de es-
fuerzoconcicloergometraotapizdemarcha.Hoyendaexistenpruebasdeejerci-
ciocomplementarias,ampliamentereconocidasyestandarizadas,quepuedenapor-
tarinformacinvaliosaenlaevaluacinclnicadelospacientesyquesecaracterizan
possusimplicidadybajocoste.Estassonlaspruebasdemarchade6min(6MWT)
ydelanzaderaoshuttletest.
2.FUNDAMENTOS
La distancia recorrida en terreno llano durante un perodo de tiempo determi-
nado es un valor de referencia de la capacidad de tolerancia a esfuerzos sub-
maximos en el caso de la 6MWT o maximos, en el shuttle. Estos valores consti-
tuyen un marcador de gravedad independiente de la FEV
1
y permiten una
interpretacin rapida de la evolucin de la enfermedad, facilitando la evaluacin
clnica del paciente. Por ejemplo, la distancia recorrida durante la 6MWT ha de-
mostradoserunbuenpredictordesupervivenciaodelatasadereingresoshos-
pitalarios por exacerbacin.
3.ESPACIOFSICO
Parapoderllevaracabolaspruebasdemarcha,esrecomendabledisponerdeun
corredorabsolutamenteplanoyconunalongitudigualosuperiora30m,sobretodo
parala6MWT,preferentementenotransitado.Laspruebasdeberanrealizarseauna
temperatura agradable, por lo que es aconsejable que el corredor se ubique en el
interiordeunedificio.
4.EQUIPO
Para la realizacin de ambas pruebas es imprescindible contar con el siguiente
material:
Pulsioxmetro.
Cronmetro.
Dosconosparamarcarlosextremosdelrecorrido.
Prueba de marcha de 6 minutos

101
EscaladeBorgescrita(apendice3,pag.98).
Oxgenotransportable(siseprecisa).
Reproductordesonidoenelcasodelshuttle.
Manmetrodetensinarterialyfonendoscopio(opcional).
5.PERSONAL:CUALIFICACINYPREPARACIN
Cualificacin academica de diplomado en Enfermera, Fisioterapia o licenciado
enMedicina.
Habilidadeneltratoconenfermos.
Conocimientodelaspruebasydelafisiologadelejercicioenenfermos.
Responsabilidad,habitodetomadedecisiones,capacidadpararesolvercompli-
cacionespatolgicas.
Conocimientosderesucitacincardiopulmonar(RCP).
Entrenamientoprevioconprofesiona
6.CONDICINDELPACIENTE
Vestimentaycalzadocmodosquepermitanrealizaractividadfsica.
Comidaligera.Noesrecomendableelayunoantesdelaprueba.
Los pacientes pueden utilizar las ayudas habituales para la marcha (bastn,
muleta,caminador,etc.).
Nohaberrealizadoejerciciointensoenlas2hpreviasalapruebademarcha.
No presentar condiciones que limiten la marcha y que puedan interferir en la
interpretacindelaprueba,comolesionesenextremidadesinferiores,etc.
Respetar los horarios de la toma de medicamentos que el paciente utiliza de
formahabitual(incluyendomedicamentosinhalados).Sielpacienterecibebron-
codilatadores para mejorar su efecto sobre la capacidad de marcha, debera
transcurrir un mnimo de 15 min desde su ltima toma y el inicio de la prueba.
Entodosloscasosseregistraralahorayladosisdelaltimaadministracin.
7.RECOMENDACIONESPREVIAS
Paraobtenerunabuenafiabilidadyreproducibilidaddeambaspruebasdemarcha,
se debera considerar imprescindible la realizacin de 2 pruebas para disminuir los
sesgosproducidosporelefectoaprendizaje.Paralainterpretacindelosresultados,
se escogera la mejor de las 2, o sea, la prueba en la cual el paciente ha caminado
mayordistancia.Encasodetenerquerealizarvariaspruebas,porejemplo,cuando
sequieracompararelefectosobrelacapacidaddemarchaantes,duranteydespues
deuntratamiento,serarecomendablequeunmismopacienteseaexaminadoporel
mismoexaminador.
102
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
7.1.AdministracindeoxgenosupIementario
Saturacindeoxgenoarterial(SaO
2
)poroximetradepulsosentado,enreposo
y respirando aire ambiente 90%. En el caso de que la SaO
2
sea < 90% en
condiciones basales, la prueba debera ser realizada utilizando oxgeno suple-
mentariomediantelentillasnasales.Asimismo,lapruebaserealizaraconoxge-
nosuplementarioenaquellospacientesquehayanpresentadosintomatologay
unaSaO
2
<85%duranteunapruebademarchaprevia.
En pacientes que se encuentren recibiendo oxigenoterapia crnica domiciliaria
sedeterminaralaSaO
2
encondicionesbasales(sentado,enreposoyrespiran-
do aire ambiente). Si la SaO
2
es 90% se iniciara la prueba de marcha sin
oxgenosupIementario.
Elflujodeoxgenodeberaestarenelrangode2-3lporminuto(lpm)deacuer-
do con la cantidad mnima necesaria para mantener una saturacin 90%,
despuesde15-20mindeadministracindeloxgenoenreposoymediantelen-
tillas nasales, y al menos 30 min si el paciente realiz una prueba de marcha
previamente. El tanque de oxgeno o equipo de oxgeno lquido suplementario
deberaserllevadoporelexaminadorountecnicoadicionalquesesituarasiem-
prepordetrasdelpaciente.
Sedeberaregistrarelusodeoxgenosuplementariodurantelaprueba,ascomo
elflujoutilizadoylaSaO
2
enreposoresultante.
7.2.RazonesparasuspenderIaspruebas
Dolortoracico.
Disneaintolerable.
Calambresmusculares.
Diaforesisinexplicada.
Palidezosensacindedesvanecimiento.
SaO
2
<85%,conaireambienteoconoxgenosuplementario,siempreycuando
elpacientepresentesintomatologayacriteriodelexaminador.
8.INDICACIONESYCONTRAINDICACIONES
8.1.Indicaciones
Comparaciones pre y postratamiento (p. ej. trasplante pulmonar, ciruga de re-
duccindevolumen,rehabilitacinpulmonar,etc.).
Valoracin del estado funcional (p. ej. EPOC, fibrosis qustica, hipertensin pul-
monar,insuficienciacardaca,etc.).
Predictoras de morbilidad y mortalidad (p. ej. EPOC, hipertensin pulmonar, in-
suficienciacardaca,etc.).
103
8.2.CONTRAINDICACIONES
ngorinestable(menosde1mes).
nfartoagudodemiocardio(menosde1mes).
Hipertensinarterialnocontrolada,presinarterialsistlica>180mmHgodias-
tlica>100mmHg(estacontraindicacinesrelativa).
9.FACTORESDEVARIABILIDADDELASPRUEBAS
Existenunaseriedefactoresatenerencuentaquepuedenfavorecerladisminu-
cinoelaumentodelasdistanciasy/ovelocidadesalcanzadasalfinaldelaspruebas
de marcha. Es importante tenerlos en cuenta para intentar disminuir al maximo los
erroresenelmomentodeinterpretarlosresultados.
Factoresdedisminucindeladistanciacaminada
Pocaalturadelpaciente.
Edadavanzada.
Sobrepesoexcesivo.
Sexofemenino.
Bajacomprensindelapruebaarealizar.
Corredordemasiadocorto(mayornmerodegirosmenosdistancia).
Patologa pulmonar (EPOC, asma, fibrosis qustica, patologa pulmonar intersti-
cial,hipertensinpulmonar,etc.).
Patologas cardiovasculares (angina, infarto de miocardio, insuficiencia cardaca
crnica,AVC,accidenteisquemicotransitorio,patologavascularperiferica,etc.).
Patologas musculoesqueleticas (artritis, lesiones en cadera, rodilla o tobillo,
debilidadmuscular,etc.).
Estadosdedepresinanmica.
Factoresdeaumentodeladistanciacaminada
Pacientemuyalto(amayorlongituddelaspiernaselpasoesmaslargo).
Sexomasculino.
Altamotivacin.
Pacientesquepreviamenteyahayanrealizadolaspruebas.
Medicacinparaeltratamientodelapatologa,tomadajustoantesdelasprue-
bas(altamentesensiblesalosbroncodilatadores).
Administracin de oxgeno suplementario en pacientes con hipoxemia inducida
porelejercicio.
10.PRUEBADEMARCHADE6MIN(6MWT)
10.1.Objetivo
Evaluar la maxima distancia caminada en terreno llano durante un perodo de 6
minsiguiendounprotocoloestandarizado.
104
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
10.2.Ventajas
Facilrealizacinyampliamenteutilizada.
Bienestandarizadayaltamentereproducible.
Sensitivaacambiospreypostratamiento.
Correlaciona entre otros con: consumo de oxgeno pico (VO
2
pico), calidad de
vida,disnea,supervivenciayactividadesdelavidadiaria.
Disponiblesvaloresdenormalidadpormediodeecuaciones.
Diferenciaclnicamnimamentesignificativa(54m).
10.3.Inconvenientes
Existeunefectoaprendizaje.
Faltaestandarizarmejorlosincentivosverbales.
Estandarizacindeladistanciamnimadelcorredor.
10.4.InterpretacindeIosresuItados
Existen varias ecuaciones de referencia para calcular los valores de normalidad
enlapruebade6mindemarcha.Hayquetenerencuenta,sinembargo,quealgu-
nosestudioshanobservadounavariabilidaddehastael30%enfuncindelaecua-
cinescogida.Sonnecesariosnuevosestudiosque,teniendoencuentalaestanda-
rizacin propuesta, publiquen ecuaciones de referencia con una amplia poblacin
sana homogeneamente distribuida en edades y sexo. En la tabla adjunta (Tabla )
aparecenlasecuacionesactualmentemasutilizadas.
10.5.ExpIicacinpreIiminaraIpaciente
Es importante dar cuidadosamente las instrucciones de cmo llevar a cabo la
prueba antes de que esta comience, para lo cual es conveniente enfatizar con cla-
ridadalpacientelassiguientesrecomendaciones:
1) Ustedvaacomenzarlapruebademarchade6min,cuyoobjetivoesrecorrer
caminando la mayor distancia posible en 6 min. Procure caminar tan rapido
comoleseaposibleperorecuerdequenosetratadecorrer.
2) Pararealizarlapruebasecolocaran2conosenlosextremosdeuntramode30
m. Ud. debera ir y volver tantas veces como le sea posible procurando no dete-
nersenivacilarenelmomentodegiraralrededordelosconos.Levoyademos-
trarcomodebehacerlo(hacerunademostraciondecomorealizarelgiro).
3) Antesdeempezar,anotaremoslasconstantesvitalesylepreguntaremospor
lossntomasenreposo.
4) Sienalgunmomentodurantelapruebanecesitadisminuirlavelocidaddelamarcha
odetenersepuedehacerlo,ysilodeseapuedeapoyarsecontralapared.Una
105
vez que se sienta capaz de hacerlo intente proseguir la caminata, recuerde
queeltiempoeslimitadoa6min.
5) Porfavor,nohablenisedistraigadurantelapruebaanoserqueseaporalgun
problemaquetenga.
6) Durante la prueba usted llevara un sensor en un dedo que permitira conocer
comoseencuentralaoxigenacionylafrecuenciadelpulso.Cuandoelexami-
nadormirelosdatosdeestesensor,procurenobajarelritmodemarcha.
7) Lapruebacomenzaraconlaindicacion"3,2,1,comience"yfinalizaraconla
indicacion"pare".
8) Durantelapruebaleindicaremoscada1mineltiemporestante,yalfinalizar
lepreguntaremosporlossntomasquehanocurridoalfinaldelamarcha.
9) Al finalizar la prueba usted tendra 15 min para descansar, tras lo cual le
pediremos que realice una segunda prueba completamente igual a la
primera.
10.6.LugardeIaprueba
Corredor.Debeserunsitioabsolutamenteplano,conunalongitudsuperiora30m,
preferentemente no transitado. La prueba debera realizarse a una temperatura
agradable.Sinosedisponedeuncorredordelalongitudanteriormentecitada,es
TabIaI EcuacionesdereferenciaparaIa6MWT
Autor/aopubIicacion Ecuaciones
Hombres:6MWT=(7,57xaltura
cm
)-(5,02xedad
aos
)-
EnrightP,SherrillD(AmJ (1,76xpeso
kg
)-309m
RespirCritCareMed1998) Mujeres:6MWT=(2,11xaltura
cm
)-(5,78xedad
aos
)-
(2,29xpeso
kg
)+667m
TroostersT,GosselinkR,etal. 6MWT=218+(5,14xaltura
cm
-532xedad
aos
)-(1,80x
(EurRespirJ1999) peso
kg
+(51,31xsexo))(hombres1,mujeres0)
GibbonsW,FrutcherN,etal.(J 6MWT=686,8-(2,99xedad
aos
)-(74,7xsexo)
CardiopulmoRehab2001) (hombres0,mujeres1)
Esimportanterecordarqueexisteunagranvariabilidadentreecuaciones.Algunosestudioshan
demostradoquelaecuacindeEnrightsobrestimalosresultados;lospacientescaminancasicomolos
sanos,mientrasquelasecuacionesdeTroostersyGibbonstiendenasubestimarligeramentelasdistancias
alcanzadasdurantelaprueba.Losvaloresfinalesdetodaslasecuacionessonexpresadosenmetros(m)
106
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
recomendablequeladistanciadelrecorridonoseainferiora20m.Esmuyimpor-
tantenoutilizarpasillosqueobliguenarealizarcambiosdesentido,giros,durante
el recorrido.
SeaIes.Lapruebasellevaraacaborecorriendodeidaydevueltauntramode
corredorde30mdelongitud,queestaradelimitadoporsealestipoconosdetrafi-
co. Estas seales se colocaran a una distancia de 29 m entre s, dejando 0,5 m en
cadaextremoparaqueelpacientepuedagirar(Fig.1).
10.7.DescripcindeIamaniobra
Elpacientedeberairencompaadelexaminador,quienpreviamentelehainfor-
mado de las caractersticas de la prueba. En condiciones basales, se tomaran los
signosvitales(frecuenciacardacaysaturacindeoxgenoenreposo)yseregistra-
raelgradodedisneaydefatigadelasextremidadesinferioressegnescaladeBorg
modificada. Antes de comenzar la caminata, se recordara al paciente la idea de re-
correrlamayordistanciaposibleen6min.
Unavezsituadosenunodelosextremosdeltrayecto,sedaralasealverbalde
empezaracaminar(1,2,3,comience)yseiniciaraelcronometraje.
Elexaminadorseguiraalpacientedurantetodalaprueba,siemprepordetras,de
talformaqueelritmoolavelocidaddelamarchaseanimpuestosporelpacientey
noporelexaminador.
ElincentivoverbaldurantelapruebaserealizaracadaminutoutiIizandosIoIas
frasessiguientesyevitandoestmulosgestuales:
Primerminuto: "loestahaciendomuybien,faltan5minparafinalizar.
Segundominuto:"perfecto,continueas,faltan4min.
Tercer minuto: "esta en la mitad del tiempo de la prueba, lo esta haciendo muy
bien.
Cuartominuto: "perfecto,continueas,faltan2min.
Quintominuto:"loestahaciendomuybien,falta1minparaacabarlaprueba.
figura1. Retorrdo u segur durunte u reuzuton de u pruebu de murthu de 6 mn. Los
tonosquendtunetumbodesentdoestntootudosuunudstuntude0,5m
deosextremosdepermetrodemurthupurupermtregrodeputente.
29 metros
0,5 m 0,5 m
107
Quince segundos antes de terminar la prueba se recuerda al paciente que se
deberadetenerconlaindicacinde"pare.
Sextominuto:"pare,lapruebahafinalizado.
A cada minuto se registrara el pulso y la saturacin de oxgeno (Tabla en
www.separ.es),siendoesteelnicomomentoenqueelexaminadorpodrasituarse
junto al paciente. Debera prestarse especial atencin en no interferir la marcha
durante la obtencin de estas variables. La prueba contina mientras el paciente
presenteunaSaO
2
85%yseencuentreasintomatico,siemprebajoelcriteriodel
examinador.
Unavezqueelpacientesehadetenido,elexaminadorseacercarapararegistrar,lo
antes posible, los datos finales de la prueba: SaO
2
, pulso, grado de disnea y fatiga de
extremidadesinferioressegnlaescaladeBorgmodificada(apendice3,pag.98).
Seregistraranelnmeroderecorridoscompletosrealizadosyladistanciarecorri-
da en el ltimo tramo hasta el punto donde se detuvo. Se contabilizara el nmero
totaldemetrosrecorridos.
Si por alguna razn el paciente se detiene durante la prueba, el examinador de-
beraasistirlo.Sielpacientesesientecapazdecontinuaryelexaminadornoencuen-
tra ninguna razn para suspender la prueba se invitara al paciente a continuar con
lafrase:"cuandosientaqueescapazdecontinuar,puedeseguircaminando.Nose
suspenderaelcronometrajemientraselpacientehagalapausaydeberanregistrar-
se el nmero, el tiempo total de parada y las razones de las pausas realizadas. En
casodequeelpacienteoelexaminadordecidansuspenderlapruebaseregistrara
la razn de esta decisin, el tiempo transcurrido desde el inicio de la marcha y la
distanciarecorridahastaesemomento.
11.PRUEBADEMARCHAINCREMENTALDELANZADERA
(SHUTTLETEST)
11.1.Objetivos
Alcanzar la mayor distancia recorrida y el nivel de velocidad de marcha mas ele-
vadosposible,manteniendoelritmomarcadoporlaspautasdelasealacsticade
la prueba. (Para obtener la secuencia de seales acsticas de la prueba, se puede
descargarelarchivoenwww.separ.es.)
11.2.Ventajas
Bienestandarizadayaltamentereproducible.
Comparablealaspruebasdelaboratorio.
Sensitivaacambiospreypostratamiento.
Correlacionaentreotroscon:VO
2
pico,calidaddeviday6MWT.
108
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
TabIaII Pruebademarchade6min
(VerarchivoExcel)(Descargaren:www.separ.es)
Prueba de seis minutos marcha - 6MWT
Hoja 1
Fecha
30 metros
(%)
(ppm)
(Borg)
(Borg)
Vueltas Metros Tiempo SaO2 FC
1 30
2 60 min 1
3 90
4 120
5 150 min 2
6 180
7 210
8 240 min 3
9 270
10 300
11 330 min 4
12 360
13 390
14 420 min 5
15 450
16 480
17 510 min 6
18 540
19 570
20 600
(%)
(ppm)
(Borg)
(Borg)
(m)
-
Tiempo total paradas (min)
haciendo muy bien
de la prueba, lo est
deber detenerse cuando se lo indique
Al minuto 6: "pare, la prueba
falta un minuto
Lo est haciendo muy bien,
6MWT N1
Oxgeno suplemt. (lpm)
SaO2 (con oxgeno suplemt.(%))
SaO2 (sentado, en reposo aire ambiente(%))
ha finalizado"
SaO2
FC
Perfecto, contine as,
Quince segundos antes de finalizar:
N paradas
Fatiga EEII
SaO2
FC
Distancia total caminada
Disnea
Fatiga EEII
Talla (m)
faltan 5 minutos
Lo est haciendo muy bien,
Incentivo
Est en la mitad del tiempo
faltan dos minutos
Perfecto, contine as,
Nombre
Sexo (H/M) Edad (aos) Peso (Kg)
Medicacin (incluir dosis y horario)
Diagnstico Examinador
Valores finales 6MWT
Disnea
Observaciones
Valores basales
faltan 4 minutos
109
11.3.Inconvenientes
Noaportainformacinadicionalalapruebadeesfuerzoincremental.
Noestandisponiblesvaloresdenormalidad.
Serequiereunreproductordesonido.
Discriminativaavelocidadesdemarchaelevadas.
Es necesaria una motivacin elevada, sobre todo en los niveles de velocidad
elevada.
11.4.InterpretacindeIosresuItados
Hastalafechanoexisteningnestudiopublicadoquehayadeterminadolasecua-
cionesdereferenciaparalapruebadeshuttle.Cuandolapruebadeshuttledavalores
muy bajos, es recomendable compararla con otras pruebas. Se debe considerar la
buenarelacinexistenteconlosresultadosdelapruebadeesfuerzoincremental.
11.5.ExpIicacinpreIiminaraIpaciente
Es importante dar cuidadosamente las instrucciones de cmo llevar a cabo la
prueba antes de que esta comience, para lo cual es conveniente leer con claridad
lassiguientesrecomendaciones:
1) Ustedvaacomenzarlapruebademarchadelanzaderaoshuttle,cuyoobje-
tivo es alcanzar la mayor velocidad de marcha caminando. Procure caminar
siguiendolassealesacusticas,nimasrapidonimaslento,perorecuerdeque
nosetratadecorrer.
2) Antes de empezar la prueba, anotaremos las constantes vitales y le pregun-
taremosporlossntomasquetieneenreposo.
3) Para realizar la prueba se colocaran 2 conos en los extremos de un tramo
de10m.Ud.deberairyvolversiguiendoelritmomarcadoporlasseales
acusticas.Alinicioyacadaminuto,oira3pitidosquesignificanuncambio
de nivel. Por lo tanto, un aumento de la velocidad de marcha. Durante el
transcurso de cada nivel, sonaran de forma regular pitidos simples que
marcan el momento en el que Ud. debera estar dando el giro al cono
para volver hacia el otro. Estos pitidos aumentan de frecuencia a cada mi-
nuto, reduciendo el intervalo de tiempo que transcurre entre uno y otro y
aumentando, por lo tanto, la velocidad a la que deber caminar entre uno y
otrocono.Nosepuedegirarantesdeproducirselospitidosy,encaso
dellegarantes dequesuenen,habraquepararyesperarenelconohas-
ta orlos. Le voy a demostrar como debe hacerlo (hacer una demostracion
del ritmo de marcha que marcan las seales acusticas y de como realizar
el giro).
110
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
4) Sidurantelapruebanoalcanzaadarlavueltaalconoenelmomentoenque
suena el pitido, tiene una segunda oportunidad para aumentar el ritmo de
marcha y llegar al siguiente cono en el momento adecuado. Si por 2 veces
seguidas (consecutivas) suena el pitido cuando Ud. se encuentre a mas de
0,5mantesdellegaralcono,lapruebahabrafinalizado.
5) Si en algun momento durante la prueba se siente mal y necesita detenerse,
lapruebahabrafinalizado.
6) Porfavor,nohablenisedistraigadurantelapruebaanoserqueseaporalgun
problemaquetenga.
7) Durante la prueba usted llevara un sensor en un dedo que permitira conocer
comoseencuentralaoxigenacionylafrecuenciadelpulso.Cuandoelexami-
nadormirelosdatosdeestesensor,procurenobajarelritmo.
8) Lapruebacomenzaraconlos3primerospitidosemitidosporlasealacusti-
ca.Recuerdequenotienequearrancaracorrer.Inicieconunamarchamuy,
muylenta.Enelprimerniveltiene20sparairdeunconoalotro.
9) Durantelaprueba,acada1min,sonaran3pitidosqueindicanelcambiode
nivel.Alfinalizarlepreguntaremosporlossntomasquehanocurridodurante
laprueba.
10)Al finalizar la prueba usted tendra 30 min para descansar, tras lo cual le
pediremos que realice una segunda prueba completamente igual a la pri-
mera.
11.6.LugardeIaprueba
Corredor.Debeserunsitioabsolutamenteplano,conunalongitudsuperiora10
ms,preferentementenotransitadoypocoruidoso.Lapruebadeberarealizarseauna
temperaturaagradable.
SeaIes.Lapruebasellevaraacaborecorriendodeidaydevueltauntramode
corredor de 10 m de longitud que estara delimitado por conos. Estas seales se
colocaranaunadistanciade9mentresdejando0,5mencadaextremoparaque
elpacientepuedagirar(Fig.2).
11.7.DescripcindeIamaniobra
El paciente debera ir acompaado por el examinador, sIo durante eI primer
niveI, quien previamente le ha informado de las caractersticas de la prueba con la
intencindequeelpacienteseadaptealavelocidadimpuestay,sifueranecesario,
recomendarle que en el primer nivel vaya lo mas lento posible. Durante el resto de
laprueba,elpacientecaminarasolo.
En condiciones basales, se tomaran los signos vitales (saturacin de oxgeno en
reposo y frecuencia de pulso), y se registrara el grado de disnea y de fatiga de las
extremidadesinferioressegnescaladeBorgmodificada(apendice3,pag.98).
111
TabIaIII PruebadeIanzadera(shuttletest)
(VerarchivoExcel)(Descargaren:www.separ.es)
figura2.Retorrdousegurdurunteureuzutondeupruebudemurthudeunzuderu.Los
tonos que ndtun e tumbo de sentdo estn tootudos u unu dstuntu de 0,5 m
deosextremosdepermetrodemurthupurupermtregrodeputente.
9 metros
0,5 m 0,5 m
Prueba de Lanzadera - SHUTTLE TEST
Nivel Velocidad
Recorrid
por nivel
Tiempo
recorrido
Distancia Nivel Nivel
(m/s) - (s) (m) SaO2 FC SaO2 FC
1 0,5 3 20,0 30 1 1 2 3 1 1 2 3
2 0,67 4 15,0 70 2 1 2 3 4 2 1 2 3 4
3 0,84 5 12,0 120 3 1 2 3 4 5 3 1 2 3 4 5
4 1,01 6 10,0 180 4 1 2 3 4 5 6 4 1 2 3 4 5 6
5 1,18 7 8,6 250 5 1 2 3 4 5 6 7 5 1 2 3 4 5 6 7
6 1,35 8 7,5 330 6 1 2 3 4 5 6 7 8 6 1 2 3 4 5 6 7 8
7 1,52 9 6,7 420 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9
8 1,69 10 6,0 520 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9 1,86 11 5,5 630 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
10 2,03 12 5,0 750 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
11 2,2 13 4,6 880 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
12 2,37 14 4,3 1020 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Vueltas (10m c/u) Vueltas (10m c/u)
SaO2 (con oxgeno suplemt.) Oxgeno suplemt. (lpm) SaO2 (sentado, en reposo y aire ambiente)
Acompaar al paciente Acompaar al paciente
Observaciones
SHUTTLE 2
Medicacin (incluir dosis y horario)
Diagnstico
FC
Disnea
Sat O2
(Borg) (Borg)
(m)
(%)
SHUTTLE 2
Fatiga EEII
ltimo nivel completado
Nombre
Sexo (H/M) Examinador Edad (aos) Peso (Kg) Talla (m)
Fecha
(Borg)
(m)
-
(m) (m)
(Borg)
SHUTTLE 1
(Borg)
Fatiga EEII
Basal Final
(%) (%)
(m)
-
Basal Final
(%)
(m)
(Borg)
(Borg)
SHUTTLE 1
Sat O2
FC
Disnea
ltimo nivel completado
(Borg)
112
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
Durante la prueba, el examinador anotara el nmero de vueltas completadas por
nively,acadacambiodenivel,registraraelpulsoylasaturacindeoxgeno(Tabla
enwww.separ.es),siendoesteelnicomomentoenqueelexaminadorpodrasituar-
se junto al paciente. Debera prestarse especial atencin en no interferir la marcha
durante la obtencin de estas variables. La prueba contina mientras el paciente
presente una SaO
2
85% y se encuentre asintomatico, siempre bajo el criterio del
examinador.
Una vez situados en uno de los extremos del trayecto, al orse la seal acstica
de3pitidos,seiniciaralaprueba.
NosedaraningnincentivoverbaIdurantelaprueba.Sloenelcambiodenivel,
serecordaraquedebeaumentarligeramentelavelocidaddemarcha.
Lapruebafinalizaracuandoelpacientedecidaquenopuedeseguircaminandoa
la velocidad marcada, cuando no alcance, por 2 veces consecutivas, el cono en el
momentomarcadoporelpitidoocuandolosparametrosvitalesalcancenlosvalores
deriesgo.
Unavezqueelpacientesehadetenido,elexaminadorseacercarapararegistrar
losdatosfinalesdelaprueba:SaO
2
,pulso,gradodedisneayfatigadeextremidades
inferioressegnlaescaladeBorgescrita(apendice3,pag.98).
Enlahojaderegistroseanotaranelnmeroderecorridoscompletosyladistan-
cia recorrida en el ltimo tramo hasta donde se detuvo. Se contabilizara el nmero
totaldemetrosrecorridosyseregistraraelltimonivelcompletado.
113
BIBLIOGRAFA
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testinelderlypeoplewithchronicairflowlimitation.Thorax2002;57:34-8.
114
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
Pruebas para el estudio
de las enfermedades
neuromusculares
J.Gea
M.Orozco-Levi
E.Barreiro
A.L.Ramrez-Sarmiento
HospitaldelMar.Barcelona
J.B.GIdiz
E.LpezdeSantaMara
HospitaldeCruces.Bilbao
1.INTRODUCCIN
Las enfermedades neuromusculares pueden afectar la funcin respiratoria por
variosmecanismos,aunquetienenencomnquelaalteracinesdebidaaladisfun-
cin de los centros, vas nerviosas y mscuIos implicados en la mecanica de la
ventilacin. Por una parte, existen entidades que afectan a los centros que generan
omodulanelimpulsoventilatorio.Enestoscasos,seproduciraunafaltaoinadecua-
cin de dicho impulso, lo que tendra consecuencias en la ventilacin pulmonar. Por
otra parte, puede producirse una alteracin en las vas nerviosas que transmiten el
impulsodeloscentrosalosmsculosrespiratorios,odediferentesreceptorestora-
copulmonares,bronquialesyvascularesadichoscentros.Tambien,enestecaso,la
disfuncin se expresara como alteraciones ventilatorias. Por ltimo, pueden ser los
propiosmsculosysusdiferentesestructuras(p.ej.laplacamotora,lassarcmeras,
lasfibras)losquesehallenafectados.Laventilacinpulmonarimplicaflujoaereo,y
para que este se produzca es necesario que ocurran una serie de cambios en las
presiones intratoracicas a lo largo del ciclo ventilatorio. Durante la inspiracin, los
mscuIos inspiratorios se contraeran para aumentar la negatividad de la presin
pleural,yestamayornegatividadsetransmitiraalparenquimapulmonaryalalveolo,
generandounadiferenciaconlapresinenboca.Aunquelanegatividadenlapresin
alveolarseraalgomenorqueenelespaciopleural,comoconsecuenciadelaresis-
Evaluacin muscular respiratoria

115
tencia del parenquima pulmonar, todava sera suficiente como para provocar la en-
tradadeaireenlospulmones.
Elprincipalmsculoinspiratorio,enreposoyenindividuosjvenesysanos,esel
diafragma.Otrosmsculosqueparticipannormalmenteenlagenesisdeunamayor
presin pleural son los intercostales externos y los paraesternales (que son una
parte de los intercostales internos). Sin embargo, cuando las cargas aumentan o el
diafragma no funciona correctamente, estos 2 ltimos grupos musculares y algunos
otros (p. ej. el esternocleidomastoideo o los escalenos) participan activa y progresi-
vamenteenlarespiracin.
Durantelafaseespiratoria,lapropiarelajacindelosmsculosinspiratoriospro-
vocaraunamenornegatividaddelapresinpleural.Dadoqueelparenquimapulmo-
narsigueconstituyendounelementoderesistenciaalatransmisindedichapresin,
la presin en el alveolo sera ligeramente positiva respecto de la atmosferica, y se
produciralasalidadeairealexterior.Cuandoexisteunaumentodelascargas,como
sucede en determinadas enfermedades o en el ejercicio, la espiracin puede nece-
sitar de un esfuerzo adicional. En estos casos, participan los llamados mscuIos
espiratorios, que con su contraccin en esta parte del ciclo generan una presin
alveolarmaspositiva.Losprincipalesmsculosquecumplenestafuncinsonlosde
laprensaabdominal(recto,oblicuomayor,oblicuomenorytransverso)ylosintercos-
talesinternos(conexcepcindelosyacitadosmsculosparaesternales).Todoslos
msculosmencionadospuedennorecibircorrectamenteelimpulsoventilatoriooser
incapacesderesponderaeladecuadamente.
UncasoparticulardemscuIosquetambienparticipanenlaventilacin,yquepue-
de verse afectado en distintas entidades, es el de aquellos que se hallan situados en
Iasvasaereasaltas.Estosmsculoscontribuyenamantenerpermeablesdichasvas,
ysudebilidadodisfuncinpuedetambienocasionarproblemasdehipoventilacin.
Existenunaseriedepruebasytcnicasquepermitenevaluarlasdiferenteses-
tructuras implicadas en el circuito neuromuscuIar ventiIatorio. En primer lugar se
hallanlasquehacenreferenciaalcontroldelaventilacin,ensegundolugarlasque
evalan la transmisin del estmulo, y por ltimo las que permiten evaluar las dife-
rentespropiedadesmusculares.
2.CONTROLDELAVENTILACIN
Los centros que generan y modulan el estmulo ventilatorio son todava la auten-
tica"caja negra del sistema respiratorio. La mayora del conocimiento disponible al
respecto procede de modelos animales y de la observacin de los resultados de
diferentes lesiones sobre el sistema nervioso central. Sin embargo, se han desarro-
llado una serie de tecnicas que permiten una cierta aproximacin al estudio del
control ventilatorio. Muchas de estas tecnicas son tiles no slo en enfermos con
procesosneuromusculares,sinoencualquierpacienteconalteracionesenelcircuito
116
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
neuromuscular ventilatorio. Entre estos destacan aquellos con alteraciones en el
propiocontroldelaventilacin,seadeorigenprimariamenteneurolgico(hipoventi-
lacin alveolar primaria, hipoventilacin por farmacos, apneas centrales del sueo,
algunospacientesconasmacasifatal),osecundarioaprocesosqueafectanaotros
sistemasdelorganismo(sndromedeobesidad-hipoventilacin,EPOC,etc.).
2.1.EspirometrasimpIeypatrnventiIatorio
Sinduda,eslaaproximacinmassencillaalcircuitoneuromuscularventilatorio.La
simpleobservacindelpatrnventilatoriodelpacientepuedepermitirdetectaranoma-
lasensufrecuenciarespiratoria(FRoRR)oenelvolumendeairequemaneja.
Yadeformamassofisticada,estosparametrospuedencuantificarsemedianteun
simpleespirmetrodeltipoTissot,queregistraelvolumencorriente(V
T
)ylafrecuen-
ciarespiratoria,pudiendocalcularseelvolumenminutorespiratorio(V
E
).
Siseutilizaunsistemaquepermitaunregistrotemporalsimultaneo,podraobtener-
se, ademas, la duracin de cada parte del ciclo ventilatorio. As, podran calcularse el
tiempo inspiratorio (T
), tiempo espiratorio (T
E
), tiempos de apnea, y tiempo total del
ciclo (T
TOT
).Tambien podran calcularse 2 cocientes tiles para aproximar las caracte-
rsticasdelimpulsoventilatorio:laraznentretiempoinspiratorioytiempototalrespi-
ratorio(T
/T
TOT
),ylaraznentrevolumencorrienteytiempoinspiratorio(Vt/T
).
Indicaciones,contraindicacionesycomplicaciones
*Indicaciones
-Diagnsticodeprocesosqueimplicanhipoventilacin.
-Valoracindelaevolucindelaenfermedad.
-Estudiosepidemiolgicosofisiopatolgicos.
*Contraindicaciones:noexisten.
*Complicaciones: debe prestarse atencin a la adecuada disposicin del circuito
demedicin(quesueleincluirvalvulasuniobidireccionales),paraevitarlaaparicinde
hipoventilacinyatrgena.
Requerimientosmnimos
Cualquiersistemaquepermitaadquirirlasealdeaireenmovimientopuedepermitir
unabuenaobtencindelasvariablesqueconfiguranelpatrnventilatorio.Porejemplo,
unespirmetrodevolumen(decampanaodefuelle),obieneltacmetroolaturbinade
unespirmetrodeflujo.Elsistemadebesercalibradoconlamismaperiodicidadquees
habitualenestosinstrumentos,ysusrequerimientossonequivalentes.
Personal:cualificacionypreparacion
La espirometra simple (Tissot) puede ser realizada por cualquier profesional de
enfermera debidamente entrenado. Sin embargo, para la recogida y evaluacin del
117
patrn ventilatorio, se debera poseer una cualificacin academica de diplomado en
enfermera o similar, con conocimiento de los sistemas de calculo y analisis de se-
ales. Ademas, debera exigirse un mnimo de 3 meses de entrenamiento en un
centroreconocido.
2.2.GasometraarteriaI
LasimpledeterminacindelaspresionesparcialesdeO
2
yCO
2
ensangrearterial
(respectivamente, PaO
2
y PaCO
2
), as como el calculo del gradiente alveoloarterial
deoxgeno(AaPO
2
)mediantelaecuacindelgasalveolarpuedenpermitirdetectar
lahipoventilacin.Dadoquelosrequerimientostecnicosydepersonal,ascomolas
indicacionesycomplicacionesdelagasometraarterialsehallandesarrolladosam-
pliamenteenotramonografanosediscutenenesteapartado.
2.3.DeterminacindeIapresindeocIusin
Es la presin que puede determinarse en la boca a los 100 m/s de iniciado el
esfuerzoinspiratorioconlavaaereaocluida(P
0,1
).Desdeunpuntodevistaterico,
seconsideraqueenesemomentotantempranoelimpulsoventilatorioes"puro(tal
como ha sido generado en los centros ventilatorios), y todava no se halla contami-
nado por las mltiples aferencias del sistema respiratorio. La presin de oclusin
puede determinarse en situacin basal o bien durante la estimulacin con mezclas
gaseosas ricas en CO
2
o pobres en O
2
(ver mas adelante).Tiene el inconveniente
depresentarunamuyampliavariabilidadinterindividualeintraindividual.
Requerimientos.Seprecisadeunmanmetroparadeterminarlapresinenboca,que
permitaunabuenadiscriminacintemporal,yunsistemadeoclusindelavaaerea.
Susindicacionessonelestudiodelossndromesdehipoventilaciny,sobretodo,los
estudiosfisiopatolgicosdeinvestigacin.Notienecontraindicacionesimportantes.
Personal.LadeterminacindelaP
0,1
requieredepersonalmedicoodeenferme-
ra debidamente entrenado. Se calcula un perodo de 2-3 meses para la correcta
formacin(esteperodopuedepermitirelaprendizajesimultaneodediversasdelas
tecnicasmencionadasenelpresentecaptulo).
2.4.EstmuIodeIoscentrosyvasnerviosasreIacionadosconIaventiIacin
Larespuestaventilatoriaantedeterminadosestmulospermiteevaluarlaintegridad
y adecuacin del circuito neuromuscular. Especial interes revisten las respuestas a
lahipercapnia,lahipoxiayelejercicio.Puederealizarsemediantemaniobrasvolun-
tariasytambienmedianteestimulacindenaturalezafsicaoqumica.
Lasmaniobrasvoluntariasserecogencondetallemasadelante.Lastecnicasmas
conocidasdeestimulacinfsicasonlaelectricaylamagnetica,mientrasqueentre
lasdeestimulacinqumicadestacanlainhalacindediferentesmezclasdegases.
118
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
2.4.1.Activacinmedianteunestmulofsico
Aunque eran habituales en el campo de la neurofisiologa clnica, este tipo de
tecnicassehandesarrolladodeformasignificativaenlosltimostiempos,habiendo-
se incorporado a los laboratorios de exploracin funcional respiratoria. Son funda-
mentalmente2,atendiendoalamodalidaddelestmulo:laestimulacinelectricayla
estimulacin magnetica. Ambas tienen en comn la posicin recomendada para el
pacienteyelvolumenpulmonaralqueseaconsejarealizarlaprueba.
Fundamento: el diafragma esta inervado exclusivamente por los nervios frenicos,
cuyaestimulacin(twitch)nosaportaunamedidadirectaeindependientedesucir-
cuitoneuromuscular.Asimismo,lasobreimposicindelaestimulacinfrenicaduran-
teunamaximacontraccinnosaportadatossobrelapresinmaximaqueeldiafrag-
mapuedeproducir.Tambienpuedenestimularsedirectamenteloscentroscorticales
ydeltalloencefalicorelacionadosconlaventilacin.
2.4.1.1.ESTMuLAC0hELCTRCA
Es la tecnica clasica de estimulacin fsica. Se basa en la induccin de actividad
enelnerviofrenicomedianteelempleodeagujasoelectrodos.Paraobteneractivi-
dad electrica y valorar la integridad del circuito neuromuscular puede realizarse
unilateralmente, mientras que para valorar la actividad mecanica del diafragma se
hace necesaria la estimulacin simultanea bilateral. La estimulacin electrica se ha
ido abandonando progresivamente por su complejidad y por ser dolorosa para el
paciente.
2.4.1.2.ESTMuLAC0hMA0hTCA
Esta modalidad se ha ido desarrollando en la ltima decada y obvia el problema
del dolor. Consiste en un estimulador que genera un campo magnetico focal capaz
de despolarizar las estructuras nerviosas subyacentes, que a su vez transmitiran el
estmulo.Aunquelatecnicaessencilla,elcostedelmaterialestodavamuyelevado.
Porotraparte,lasrespuestasmecanicasobtenidassonmuchomenoresquelasque
provocalaestimulacinelectrica.
A continuacin se exponen en comn las caractersticas de estas 2 tecnicas de
estimulacinfsica:
Posiciondelpaciente:enambastecnicaselsujetopermanecerasentadoyrelaja-
do,enunasillaconrespaldosuficientecomoparamantenerlaespaldarecta.Debe-
radejaraldescubiertoelcuellotantoanivelposteriorcomoanterior.
En la estimulacin electrica transcutanea el operador se colocara detras del pa-
cientey,previalimpiezadelazonacervical,secolocaranloselectrodos.Sepodran
utilizar electrodos monopolares o bipolares. En el primer caso el anodo se colocara
119
debajo de la clavcula, en posicin medial, y el catodo en la mano. Los electrodos
bipolarespresentanmasdificultadesparasucolocacinyaquedebenestarsepara-
dosunos2cm.
En la estimulacin cervical magnetica, el paciente inclinara ligeramente el cuello
hacia delante, de manera que aumente el area donde se colocara la pala de estimu-
lacin.stasecolocaraenlaparteposteriordelcuelloaniveldeC5-C7enlaestimu-
lacin posterior o cervical.Tambien es posible la estimulacin anterior y unilateral de
cada diafragma, que se realiza a nivel del esternocleidomastoideo, a la altura del cri-
coides.Laposicinptimapodravariarencadapaciente.Enelcasodelamodalidad
conestimulacincorticaldeldiafragma,lapaladebecolocarseenelverticecraneal.
Preparaciondelpaciente:noprecisaunapreparacinespecial,aunqueenelcaso
de medicin de las presiones transdiafragmaticas o esofagicas debera evitar la in-
gesta en un perodo de al menos 2-3 h previo a la realizacin de la prueba. Se de-
bera tener en cuenta que la estimulacin magnetica puede inhabilitar tarjetas de
credito,llaveselectrnicas,ordenadores,yotrosinstrumentosqueutilizaninformacin
en soporte de principio magnetico, por lo que debera mantenerse una distancia ra-
zonableconlapaladeestimulacin.
Volumen pulmonar: la estimulacin frenica debe realizarse a nivel de capacidad
residualfuncional(FRC),yaqueeseeselvolumenmasestandarizado.
Compresionabdominal:aunquelacompresinabdominaldurantelamaniobrade
la estimulacin aumenta la presin muscular obtenida, en la practica clnica no se
recomiendaelusodeestamaniobra.
Indicaciones,contraindicacionesycomplicaciones
*Indicaciones
-Valoracindelcircuitoneuromuscularventilatorio.
*Contraindicaciones: presencia de prtesis o elementos metalicos en el area de
estimulacin, presencia de marcapasos, epilepsia (gran mal, y slo en el caso de
estimulacintranscraneal).
*Complicaciones: crisis comicial (slo en la estimulacin craneal) y disfuncin de
prtesisomarcapasos.
En el caso de la estimulacin electrica se precisara un estimulador capaz de ge-
nerarondascuadradasde0,1ml/sdeduracinydiferenteintensidad.
En la estimulacin magnetica se precisara un estimulador que pueda generar
campos de un intensidad superior a las 2 teslas (idealmente entre 2 y 2,5 teslas).
Asimismo,senecesitaranpalasadecuadasparalarealizacindelaestimulacin.Las
mas utilizadas son las de forma circular, con un diametro de 90 mm, pero tambien
seestandesarrollandoestimuladoresdobles"enmariposa.
120
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
La respuesta a la estimulacin diafragmatica puede ser valorada en terminos de
produccindefuerzacontractil.Dichafuerzaotensinsepuedeevaluarpormedicin
delapresingenerada,porvaloracindelasealelectricainducida,oporlossoni-
dosderivadosdelacontraccin.Las2primerassonlasmascomunesenlaclnica,
mientras que la tercera (fonomiografa) se halla mas circunscrita al campo de la in-
vestigacin.Laevaluacindelapresininducidaporlaestimulacinpuederealizar-
se a nivel de boca, esfago y transdiafragmatica (ver mas adelante). La presin
medidaenlabocatienelaventajadelasimplicidad,ynoprecisadelautilizacinde
sondas.Sinembargo,sureproducibilidadesmenor,estandoinfluenciadapordiferen-
tesfactorescomolatransmisinincorrectadelapresin,oelcierredelaglotisdu-
rantelamaniobra.
Larespuestamuscularpuedetambienvalorarsemediantetecnicasdeorigenneu-
rofisiolgico, aunque, afortunadamente, ya extendidas a numerosos laboratorios de
exploracin funcional respiratoria. Estas tecnicas requieren la disponibilidad de un
medidor de seales electromiograficas. Entre las variables a determinar destacan
fundamentalmente2,eltiempodetransmisindelestmulo(tambienllamadotiempo
de latencia, perodo que transcurre entre la descarga de este y la seal electromio-
grafica), y el componente motor del potencial de accin (CMAP) (expresin de la
intensidad de la seal). Los 2 electrodos de recogida (generalmente, electrodos de
superficie) suelen colocarse en la pared toracica. El electrodo activo a nivel del 7
espacio intercostal, en la lnea media clavicular, y el electrodo indiferente sobre el
apendicexifoides.Sinembargo,suespecificidadnoesmuyalta,porloqueparafines
investigadoresserecomiendalarecogidadelasealconelectrodosesofagicos(co-
locadosensondasespecficas).
Ventajasydesventajas
Laprincipalventajadelaestimulacinelectricaesquesetratadeunatecnicamas
especficadelnerviofrenico,y,portanto,deldiafragma.Sumayordesventajaesque
setratadeunamodalidaddolorosaparaelpaciente.Enocasionesesdifcilconseguir
el contacto adecuado entre el electrodo y la zona contigua al nervio, debido a la
configuracincervicaldelpaciente.
Laventajafundamentaldelaestimulacinmagneticaesquesetratadeunatec-
nica no dolorosa, que permite una facil valoracin de la actividad no voluntaria del
diafragma. Es mas sencilla en su realizacin y no precisa de personal tan experto
comoenelcasodelaestimulacinelectrica.Ademas,lalocalizacindellugarptimo
paralaestimulacinnoestanlaboriosa.Porcontra,sumayordesventajaeslamenor
especificidadenlaestimulacin,yaquesepuedenestimularotrasracescervicales
(uotrasareascorticalesencasodeestimulacintranscraneal).
El uso de los estimuladores y la evaluacin de la respuesta requiere personal
medico especializado, que puede ser auxiliado por personal de enfermera debida-
121
mente entrenado. Aunque el origen de estas tecnicas se halla en el ambito de la
neurofisiologa,suusoenneumologaescadavezmasfrecuente.Elperodomnimo
deentrenamientoesdeunos6meses.
mbitoderealizacion:estastecnicassereservanparasuutilizacinenelambito
hospitalario,enelcontextodelaboratoriosdeexploracinfuncionalrespiratoria.
2.4.2.Estimulacinvoluntaria
mplicalainduccinvoluntariadehiperventilacinporpartedelpropiosujeto.
2.4.2.1.MAXMAvEhTLAC0hv0LuhTARA(Mvv)
Setratadelarealizacindeinspiracionesrapidasyforzadas,movilizandolamaxi-
macantidaddeairepor15s.Unavarianteesladeterminacindelamaximaventi-
lacin sostenible (MVS). Es decir, la maxima ventilacin voluntaria que puede man-
tenerse al menos 15 min. Los requerimientos son mnimos (basta cualquiera de los
sistemasquepermitenmedirelvolumendeaireventilado)yparasurealizacinslo
debecontarseconpersonalasistencialconunmnimoentrenamiento.Puedeprede-
cirseunaaproximacinasuvalorconlaecuacin:MVV=FEV
1
x35.
2.4.3.Estimulacinconmezclasdegases
Fundamentalmente de tipo hipxico o hipercapnico. Es necesario contar con un
sistemadeadministracindelgas,aunque,enelcasodelestmulohipercapnico,un
simplecircuitodereinspiracinpuedebastar.
La hipercapnia es el principal estmulo ventilatorio. La relacin entre ventilacin
alveolar (V
A
) y presin parcial de CO
2
en sangre arterial (PaCO
2
) es practicamente
lineal,aunquelainclinacindelarectavaraenfuncindelasensibilidadaloscam-
biosdeCO
2
.Diversosfactores,entrelosquedestacanlaedad,elniveldeconcien-
cia,entrenamiento,farmacos,cargasventilatoriasdelsistemaylapresinparcialde
oxgenoensangrearterial(PaO
2
),puedenmodificarlasensibilidadalCO
2
.
Lahipoxemiatambieninfluyeenlarespuestaventilatoria,aunqueesunestmulode
menorpotenciaquelahipercapnia.ElniveldePaO
2
mantieneunarelacinhiperblica
conelniveldeventilacinalveolar.Laedad,entrenamiento,lugarderesidenciaynivel
dePaCO
2
influyenenlainclinacindelacurvaderespuestaalahipoxemia.
2.4.8.1.TChCABELAREhSFRAC0h(F8FAT|I|S)
Es, sin duda, el procedimiento mas sencillo para evaluar la respuesta a la hiper-
capnia. Consiste en hacer reinspirar al sujeto su propio aire espirado, con lo que el
nivel de CO
2
en la mezcla va aumentando progresivamente. Naturalmente, si no se
122
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
dispone de un sistema adecuado, esto se acompaa de cambios en el nivel de O
2
,
por lo que no se tratara de un estmulo puro. Una de las variantes se realiza me-
dianteunabolsadeunos3-5lqueinicialmenteserellenacon6%deCO
2
.Lavaria-
bilidadintraindividualeinterindividualdeestapruebaesmuyamplia.
La realizacin de la prueba debe contar con personal que posea la cualificacin
de diplomado en Enfermera o similar. La prueba debe realizarse siempre bajo su-
pervisinmedica.Elperododeentrenamientodebeserdealmenos2-3meses.
2.4.8.2.hhALAC0hBEMEZCLASBE0ASESC0hC0hTEhB0SM0BFCAB0SBE0
2
0C0
2
Unodeloscircuitosmassencillosconstadeunabombonaconlamezcladeseada
(generalmente con una proporcin de oxgeno o anhdrido carbnico modificadas y
balancedenitrgeno),undepsitoparaadecuarlapresininspiratoria(p.ej.unabol-
sadeDouglasconcapacidadsuficiente),unsistemavalvularydeboquillaparahacer
llegarlamezclaalpacienteylastubuladurasdeconexinentrelosanteriorescompo-
nentes.Elsistemadebeserverificadoencadaexploracinparaevitaraccidentes.
La preparacin del sistema y realizacin de la prueba debe contar con personal
queposealacualificacindediplomadoenEnfermeraosimilar.Ademas,deberea-
lizarse siempre la prueba bajo supervisin medica cualificada. El perodo de entre-
namientodebeserdealmenos3meses.
Indicaciones,contraindicacionesycomplicacionesdelaestimulacionconmezclas
gaseosas
*Indicaciones
-Sospechadesensibilidaddisminuidaalahipercapniaoalahipoxia.
-Estudiosfisiopatolgicos.
*Contraindicaciones:faltadecomprensinocolaboracin,yenfermedadcardaca
grave.
*Complicaciones: incluyen la hipoventilacin yatrgena, as como la presentacin
dearritmiasyparadacardiocirculatoria.
2.4.4.Respuestaventilatoriaalejercicio
Laactividadfsicaintensatambienimplicaunaumentodelaventilacinparasatis-
facerlasnecesidadesmetablicas.Esteaumentoessimultaneoaliniciodelejercicio,
porloqueprecedealoscambiosenlosgasessanguneos.Secreequedependede
estmulos ventilatorios directos procedentes del sistema neuromuscular, el crtex ce-
123
rebraly/oelsistemacardiovascular.Enunasegundafase,larespuestaventilatoriaal
ejerciciotambiensehallaramoduladaporloscambiosenlosnivelesdeO
2
yCO
2
.
Los cambios en la ventilacin se estudian de forma rutinaria en la mayora de
pruebasdeejerciciomaximoysubmaximo,pueselcontroldelasvariablesdelpatrn
ventilatorioesimprescindibleenalgunoscalculosmetablicos(comoelconsumode
oxgeno[VO
2
]ylaproduccindeCO
2
[VCO
2
]).Losrequerimientosypersonalsonlos
propios para la realizacin de las pruebas de esfuerzo. Es decir, es necesario un
sistemaderecogidadesealventilatoria(verespirometrasimple)ydebedisponer-
sedepersonaldeenfermeraentrenado,bajosupervisinmedicadurantelarealiza-
cin de la prueba de esfuerzo. Las contraindicaciones y complicaciones son las de
estaltima,ysedesarrollanenotradelasmonografasdelaserie.
3.TRANSMISINDELESTMULO
Se evala mediante la estimulacin de las estructuras nerviosas implicadas (funda-
mentalmente el crtex cerebral, estructuras del tronco encefalico y nervio frenico, que
inervaaldiafragma),yrecogidadelasealmuscular,comosehavistoanteriormente.
4.RECOGIDADELASEALMUSCULAR
Como ya se ha mencionado, la contraccin muscular puede valorarse a partir de
sealeselectricasomecanicas.Ambaspuedenserdebidasacontraccionesnatura-
les (voluntarias o inconscientes) o inducidas (estimulacin). Las tecnicas de evalua-
cin de la actividad muscular desde una ptica mecanica se tratan mas adelante
(presinenboca,ennariz,esfagootransdiafragmatica).
4.1.EvaIuacinneurofisioIgica,seaIesdetipoeIctrico
Yasehanmencionadolassecundariasaestimulacin(CMAPytiempodelatencia).
Cabeaadirelanalisisdelasealelectromiograficadelacontraccinespontanea,que
puede ser til en la evaluacin de la fatiga o de la intensidad de la contraccin. Para
estosobjetivosseutilizantambienelectrodosdesuperficieoesofagicos(verapartados
anteriores), pero la seal se analiza valorando su integracin y rectificacin, o bien su
analisisespectral(relacinentrepotencialesdealtaybajafrecuencia[Hi/Lo]ydetermi-
nacindelafrecuenciacentroide,ascomodelarazdelamediadelasealalcuadra-
do[MRS],entreotras),dependiendodelobjetivo.Dadoqueestasltimasexploraciones
sonfundamentalmentedendoleinvestigadornosedetallanaqususpormenores.
4.2.FuncinmuscuIar,evaIuacinmecnica
La funcin de los msculos ventilatorios puede ser evaluada en terminos de sus
diferentespropiedades.Fundamentalmente,lafuerza,laresistenciaylareservaante
lafatiga.
124
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
4.2.1.Evaluacindelafuerza
La especial disposicin de los msculos ventilatorios hace que no sea posible
determinardirectamentelafuerzadecontraccin,porloquesedeterminalapresin
maximaquesoncapacesdegenerar.Asuvezsepuededeterminarlapresinmaxi-
mainspiratoria(PM)oespiratoria(PEM).
Las maniobras utilizadas en la determinacin de las presiones maximas pueden
ser voluntarias e involuntarias. Las primeras, a su vez, pueden ser estaticas (sin
flujo aereo concomitante) y dinamicas (con presencia de flujo aereo). Las tecnicas
involuntariassedetallaronyaaltratardelaestimulacinelectricaymagnetica.
Porsuparte,lapresinpuedeserdeterminadaenlabocaoenotraslocalizaciones.
Ladeterminacinenbocaeslamasfrecuentementeutilizadaenclnicayexistenvalores
dereferenciaaceptados.Ladeterminacindelaspresionesmaximasennariz,orofarin-
ge,trax,abdomenyotrassehallanmascircunscritasalcampodelainvestigacin.
4.2.1.1.FM YFEMEhB0CA
Setratanenunapartadoespecialdeestelibrodeprocedimientos.
4.2.1.2.FM hASAL(ShF)
Setratadeunamaniobradeinhalacinforzada(sniff),generalmentedesdeFRC,con
unorificionasallibreyelcontralateralocluido.Lapresinserecogemedianteuncateter
dotadodeunsistemaoclusordelorificionasal.Seregistraelpicodepresininspiratoria.
Esunatecnicasimpleyaceptablementereproducible.Ademas,alserunamanio-
bra dinamica, el patrn de reclutamiento muscular es mas fisiolgico que en las
maniobrasestaticas.
Entresusinconvenientesdestacaqueesunamedidadelafuerzamuscularinspi-
ratoria global y que resulta excesivamente dependiente del grado de cooperacin-
motivacindelsujeto.Porotraparte,implicalanecesidaddeunasvasaereasaltas
totalmente permeables. Finalmente, infraestima la presin pleural en enfermedades
obstructivasgraves(EPOCyasmacrnica).
4.2.1.8.FRES0hESMAXMASMEBBASEhES0FA00(FES
MAX
)
Esunamedidadirectadelapresinmaximaintratoracica,porloqueobviaalguno
delosinconvenientesdelamedicinenvasaereassuperiores.
La maniobra inspiratoria se realiza de forma similar a la de SNP, pero en este
caso el cateter se halla colocado en el tercio medio-inferior del esfago. Tambien
puede emplearse la maniobra estatica de Mller (inspiracin forzada contra la va
aereaocluida).Lamaniobraespiratoriamasutilizadaesladetosvoluntaria,tambien
desdeFRC.PuedeutilizarsetambienlamaniobraestaticadeValsalva.
125
Esnecesariodisponerdeunsistemadesondas-balnconectadasauntransduc-
tordepresinconrangoadecuado,yunsistemaderegistro.Alternativamenteexisten
enelmercadosondasconeltransductorincorporado.
Preparaciondelpaciente:estedeberaevitarlaingestaenunperododealmenos
2-3hprevioalarealizacindelaprueba.
Ventajaseinconvenientes
Se trata de una determinacin sencilla y con reproducibilidad aceptable, que
obvialanecesidaddeunasvasaereassuperiorestotalmentepermeables.Resulta
masadecuadaquelasexploracionesnasalesyenbocaencasodepatologaobs-
tructiva grave.
Entre sus desventajas cabe sealar que es una expresin global de la fuerza
muscularrespiratoria,quesigueprecisandodeunacolaboracincorrectadelsujeto,
yqueimplicaunciertogradodeinvasividad.Ademas,noexistenvaloresdereferen-
ciaaceptadosuniversalmente.
4.2.1.4.FRES0hTRAhSBAFRA0MATCAMAXMA(FB
MAX
)
SecalculaapartirdelaPes
max
ydelapresingastricamaxima(Pga
max
).Expresa
lafuerzaespecficadeldiafragma.
Lamaniobrainspiratoriamasutilizadaesladeinhalacinforzada,mientrasquepara
laespiratoriaseutilizalamaniobradetosvoluntaria,ambasdesdeFRC.Comoseha
visto,tambienesposibleinducirlacontraccinporestimulacinelectricaomagnetica
(Pdi
max
twitch). Se acepta que un valor inferior a 80 cm H
2
O en la mujer y menor de
100cmH
2
Oenelvarnsonindicativosdedebilidadofatigadeldiafragma.
Losmencionadosenelapartadodelapresinesofagica,aunqueaquseprecisa-
radelregistrosimultaneodelassondasgastrica(intraabdominal)yesofagica(intra-
toracica).LaPdiseraladiferenciaaritmeticadeambas(Pdi=Pga-Pes)(enrealidad
unasuma,yaquelasustraccindelapresinnegativatoracicaresultaraenunsig-
noaditivo).
Preparaciondelpaciente:comoyasehamencionado,lacolocacindelassondas
enlavadigestivaimplicaqueelpacientedebeevitarlaingestadealimentosporun
perododealmenos2-3hprevioalarealizacindelaprueba.
Setratadeunaexploracinespecficaparaeldiafragma,queresultarelativamen-
tesencillayconaceptablereproducibilidad.Ademas,norequierequelasvasaereas
superiores esten totalmente permeables. Entre sus inconvenientes destacan que
precisadeunabuenacolaboracinporpartedelsujeto,yqueresultaalgoinvasiva.
126
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
4.2.2.Evaluacindelaresistencia
Laresistencia(endurance)eslapropiedaddelosmsculosquelespermiteman-
tener un nivel de esfuerzo submaximo por un tiempo determinado. En general, las
pruebasderesistenciapuedendividirsesegnseutiliceunesfuerzonicooesfuer-
zos repetidos hasta el fracaso. Por otra parte, las pruebas de resistencia, como las
de fuerza, han de ser lo mas especficas posible para el msculo o grupo muscular
quesepretendeevaluar.
4.2.2.1.FRuEBASBEESFuERZ0MAhTEhB0
Son mas utilizadas en msculos no respiratorios, como los de las manos. En el
casodelsistemarespiratorioseemplealapresininspiratoriasubmaximamantenida
y su correspondiente espiratorio. Es necesario contar con un sistema que permita
alcanzarunadeterminada"presin-dianaconlavaaereaocluida,manteniendolael
mayortiempoposible.
4.2.2.2.FRuEBASBEESFuERZ0REFETB0
Fundamentalmente existen 2 modalidades: contra va aerea ocluida y contra va
aereapermeable.Enelsegundocaso,larespiracinseproducecontraresistencias
quepuedenserresistivasodetipoumbral.Lassegundassonpreferiblesporpermi-
tirregularelniveldeesfuerzo.TambienpuedeincluirseaqulaMVV,mencionadaen
otrapartedeestamonografa.
4.2.2.8.MAh0BRASREFETBASC0hTRALAvAAREA0CLuBA
Sehanutilizadotantoenlamodalidadinspiratoriacomoespiratoria.Secuantifica
elnmerodemaniobras.Sonpocoutilizadas.
4.2.2.4.MAh0BRASREFETBASC0hTRARESSTEhCAS
Tambienexisteensumodalidadespiratoriaeinspiratoria.Lasresistenciaspuedenser
resistivasoumbrales.Enelprimercaso,esimprescindiblecontrolarelpatrnventilatorio
paraasegurarelniveldeesfuerzo.Enelcasodelascargasumbrales,seestableceuna
presin"dintel,queelenfermodebesuperarparaestablecerelflujoaereo.Lasvalvulas
quepermitenlaimposicindecargasumbralpuedenutilizarseen2tiposdepruebasde
resistencia,quesonmuysimilaresensuconcepcinalasqueseutilizanparaevaluar
lacapacidadgeneraldeejercicio.Porunlado,aquellasenqueseutilizancargasincre-
mentales.stasvanaumentandoenintervalosregulareshastaqueseproduceelfraca-
so. Permiten determinar la presin maxima sostenible (MSP), inspiratoria o espiratoria.
Porotraparte,existetambienunamodalidadenqueseaplicaunacargasubmaxima(a
partirdelvaloralcanzadoconlaPMolaPEM).Eltiempoquepuedamantenersedicha
127
carga se denomina tiempo de resistencia (Tlim), y es la variable mas aceptada para
valorarestapropiedadenlosmsculosrespiratorios.Aunquelarepetibilidadesaceptable,
noexistenvaloresdereferenciaampliamenteaceptados.
Laspruebasderesistencianecesitandeunequipamientomnimo,quenosiempre
se halla disponible en el mercado. dealmente, debera contarse con una valvula
umbral(modalidadinspiratoriaoespiratoria,segnelobjetivo),aplicableenelcircui-
tocorrespondientemedianteunavalvulaadicionalde2vas.Elsistemadebecontar
con un registro de presin para monitorizar la carga y tiempo de aguante. Se reco-
mienda,ademas,lamonitorizacindelasaturacindeoxgenoconpulsioxmetro,y
monitorizacindelelectrocardiograma.
Personal
El nivel adecuado es el de diplomado en Enfermera o fisioterapeuta, con entre-
namientoespecfico.Elperododeaprendizajeesdeunos2-3meses.Altratarsede
pruebas de resistencia, siempre debera hallarse presente un medico especializado,
conentrenamientoenrecuperacincardiopulmonar.
4.2.3.Evaluacindelareservaantelafatiga
Lareservaanteelfracasocontractilpuedeaproximarsemediantediversastecnicas.
Entreotras,elcalculodelosndicestensin-tiempoytasaderelajacinmaxima.
4.2.8.1hBCESTEhS0hTEMF0
Pueden determinarse a partir del cociente entre presin respiratoria a volumen
corriente(P)ypresinmaxima(P
max
)porunlado,ylarelacinentretiempoinspira-
torio (T
) y tiempo total respiratorio (T

TOT
) por otro. El calculo puede realizarse para
latotalidaddelosmsculosrespiratorios(TT
MR
,enestecasoseutilizaranpresiones
enbocaopresionesesofagicas),obiendeformaespecficaparaeldiafragma(TT
di
,
aqulaspresionesutilizadasseranlgicamentelastransdiafragmaticas).Lafrmula
aaplicares:ndicetensin-tiempo=(P/P
max
)*(T
/T
TOT
).
Sonlosqueseprecisanparaladeterminacinsimultaneadepresionesrespirato-
rias y patrn ventilatorio. Si se desea la determinacin de presiones esofagicas o
transdiafragmaticas,deberacontarse,ademas,conunsistemaquepermitalamoni-
torizacin invasiva (sondas-baln o con transductores incorporados, y sistema de
registro).
Las indicaciones actuales se hallan fundamentalmente centradas en la investiga-
cin,aunquepuedesertileneldiagnsticodelasenfermedadesneuromusculares
conposibleafectacinrespiratoria.
128
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
Personalnecesario
Dada la complejidad de la prueba, debe contarse con personal con cualificacin
dediplomadodeEnfermera,yentrenamientoespecfico.
4.2.8.2.TASABERELAJAC0hMAXMA(MRR)
Sebasaenelhechodequelavelocidadderelajacinesunmarcadormassen-
sibledelaaparicindefatigaqueotroscomponentes.Sedefinecomoelporcentaje
decadaenlaporcincorrespondientealarelajacin,valoradaenlacurvadepresin
respiratoria en 10 m/s. Puede determinarse en las curvas de presin nasal, bucal,
esofagicaotransdiafragmatica,aunqueesmasfrecuenterealizarlosobreestaslti-
mas. Su utilidad se ha visto restringida a estudios fisiopatolgicos, aunque algunos
autorespropugnansuusoclnicoapartirdelasdeterminacionesdepresinnasalo
enboca.
4.2.4.Otrastcnicastilesenlaevaluacinmuscularrespiratoria
4.2.4.1.ESFR0METRAF0RZABABASALYEhBFEREhTESF0SC0hES
La propia espirometra forzada puede dar la pista sobre una disfuncin muscular,
evidenciada por el descenso en la capacidad vital forzada (FVC), con incremento del
cocienteFEV
1
/FVCyaparicindeunaalteracinventilatoriarestrictiva.Ademas,puede
sertilcompararlosvaloresespirometricosensedestacinydecbitosupino.Amenudo
olvidada, es una tecnica sencilla para detectar disfuncin muscular respiratoria (funda-
mentalmentedeldiafragma).Encircunstanciasnormales,lapresindelasvscerasab-
dominales sobre el diafragma lo distiende estimulando su contraccin (ley de Starling).
En cambio, en caso de debilidad o fatiga diafragmatica, el msculo actuara mas como
una "membrana, permitiendo la transmisin total o parcial de la presin abdominal al
trax,loquedificultarasullenadoycapacidadespiratoriaposterior.Seaceptaqueuna
reduccinenlacapacidadvitalforzada(FVC)superioral25%alpasaraldecbitosupi-
no, o bien una FVC < 75% del valor de referencia en decbito supino cuando su valor
ensedestacinfueranormal,indicandisfuncinmusculardiafragmatica.Lacomparacin
entrelasespirometrasobtenidasenunoyotrodecbitoslateralespuedeayudarade-
tectardisfuncindiafragmaticaunilateral.Dadoquelaespirometraforzadaaparecede-
talladaenotramonografa,nosemencionanaqulosrequerimientostecnicosmnimos
nilapreparacindelpersonalencargadodesurealizacin.
4.2.4.2.FLETSM00RAFAC0RF0RAL,BETERMhAC0hBEv0LuMEhESFuLM0hARESESTATC0S
Losvolmenesestaticostambienpuedenverseafectadosporlosprocesosneuro-
musculares. En este caso, las alteraciones espirometricas de ndole restrictivo se
veran completadas por una disminucin en la capacidad pulmonar total (TLC) y la
129
capacidad funcional residual (FRC). En muchas ocasiones, esto se acompaara de
unaumentodelvolumenresidual(RV).Comoenelcasodelaespirometra,losde-
talles sobre requerimientos y preparacin para la realizacin de la pletismografa
aparecendetalladosenotramonografadelaserie.
4.2.5.Msculosdelavaareasuperior
Finalmente, cabe considerar la evaluacin funcional de este grupo muscular, fre-
cuentemente afectado en las enfermedades neuromusculares. En este sentido pue-
denresultartilestecnicassencillascomoladeterminacinde IascurvasfIujo-vo-
Iumen en una maniobra inspiratoria-espiratoria forzada. Los conocidos patrones de
obstruccinvariableextratoracicayobstruccinfijapuedenserdeutilidad.Dadoque
estaexploracinhasidoyadetalladaenunamonografaprecedente,nosetrataaqu
conmayordetalle.
5.CONSIDERACIONESFINALES
5.1.IndicacionesdeIaevaIuacindeIafuncinmuscuIarrespiratoria
Desde un punto de vista general, estara justificada en toda situacin en que se
sospeche una disfuncin de los msculos inspiratorios y espiratorios, y en especial
deldiafragma.Asestaraindicadaen:
- Enfermedades neuromusculares, como la esclerosis lateral amiotrfica
(ELA)yenfermedadesdelamotoneuronaengeneral,miastenias,miopatas
(incluyendo las secundarias a tratamientos con farmacos lesivos para el
msculo).
- Enfermedadessistemicasconposibleafectacinmuscularrespiratoria,comoel
lupuseritematososistemico(LES),ladermatopolimiositisydiversossndromes
deorigenendocrino.
- LaEPOC(normativadelaEuropeanRespiratorySociety),debidoalosmltiples
factores que condicionan disfuncin muscular en dicha enfermedad (malnutri-
cin,inflamacin,cambiosenlageometradeltrax,tratamientos).
- Alteracinventilatoriarestrictivadeorigenincierto.
5.2.mbitodereaIizacin
Para la mayora de las pruebas sera siempre el hospitalario, en las instalaciones
del laboratorio de funcin respiratoria. nicamente la medicin de PM y PEM en
bocapuederealizarsedeformaambulatoria,aunqueelexploradordebehaberreci-
bido el entrenamiento especializado que se mencion anteriormente. En el centro
hospitalariodebedisponersedeunespacioespecficoque,enelcasodeofertaruna
evaluacinmuscularcompleta,deberaserdeunos10m
2
.
130
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
5.3.ControIdeIaventiIacinyfuncinmuscuIarrespiratoriaduranteeIsueo
El sueo, como fase del ciclo fisiolgico con caractersticas especficas, merece
una mencin diferenciada. Aunque el estudio de los trastornos respiratorios que se
producenduranteelsueoserealizamediantepolisomnografa,existenunaseriede
exploraciones que pueden ayudar a valorar la disfuncin concreta en la genesis,
transmisinorespuestamuscularalestmuloventilatorio.As,ladeterminacincon-
junta de los movimientos toracoabdominales y el flujo aereo o la presin en la va
aerea,ayudaranadiscriminarelorigencentral(sistemanerviosoyefectoresmuscu-
lares)uobstructivo(vaaerea)delasapneasohipoapneas.Lapresinenvaaerea
tambienpuedesertilparavalorarlarespuestamuscularenesascircunstancias.Un
punto de interes en el caso de apneas predominantemente obstructivas son sus
consecuencias en la funcin muscular diurna. Al parecer, los repetidos esfuerzos
inspiratorios nocturnos, en hipoxia y contra una va aerea ocluida, resultan en una
menorresistenciamuscularduranteelda,sinquelafuerzaseveaafectada.Enlos
casos de apneas centrales, muchas de las tecnicas ya mencionadas de evaluacin
delcontroldelaventilacinylarespuestamuscularresultantileseneldiagnstico
y manejo clnico de los pacientes. Otra circunstancia de gran interes clnico son los
trastornos respiratorios del sueo que acompaan a muchas enfermedades neuro-
musculares.Engeneralpuedeafirmarsequeenestasentidadeslostrastornosdiur-
nosseagravarandurantelanoche.
131
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134
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
N.CaIaf
HospitaldelaSantaCreuiSantPau.Barcelona
1.INTRODUCCIN
Labombarespiratoriaestacompuestaporlaparedtoracica(cajacostalyabdomen)
ylosmsculosrespiratorios(diafragma,intercostales,accesoriosyabdominales).
La inspiracin se produce gracias al desplazamiento de la pared abdominal o de
la caja toracica, lo que produce un aumento del volumen pulmonar. La contraccin
deldiafragmadesplazalasvscerasabdominaleshaciaabajoylacontraccindelos
intercostalesexternosylosmsculosaccesoriosexpandelacajatoracica.
Durantelarespiracintranquila,lainspiracinseproducedeformaactiva,mientras
que la espiracin se produce de forma pasiva, excepto durante la obstruccin al
flujoaereoodurantelarealizacindeunejerciciointenso.
Otra funcin de los msculos respiratorios es la de contribuir en los esfuerzos
expulsivos(tos,vmitoydefecacin)yenlaemisindelavoz.
Lamedicindelaspresionesrespiratoriasestaticasmaximasconsisteenrealizar
maniobrasdeinspiracinyespiracinforzadasmaximas,contraunavaocluidapara
podermedirlapresinenlaboca,yaqueconlaglotisabierta,lapresinenlaboca
debeserigualquelapresinalveolar.
2.ESPACIOFSICO
Elespaciofsicodestinadoalamedidadepresionesrespiratoriasmaximasdebe
estaraisladoacsticamenteydebeserindividualizado.
Encuantoalasdimensionesdebepermitirqueelpacienteestesentadocmoda-
mente en una silla y que la persona que realice las pruebas se pueda mover con
libertadalrededordeel.
Elequipoyelregistradorgraficodebenestarinstaladosdeformaqueseanvisibles
confacilidadyelrestodelmaterialnecesario,amano.
Dadoqueavecespuedesertilrealizarlasmedidasdepresionesrespiratoriasmaxi-
mas,enlacabeceradelpaciente,enlosenfermoshospitalizados,podraserinteresante
disponerdeunequipoportatil.Enesecasoysilamedidaserealizaendecbitodebemos
anotarlo,tambienanotaramossilamedidasehubierahechosinregistrografico.
3.EQUIPOS
3.1.Manmetrootransductordepresin
Lamedidadelaspresionesrespiratoriasestaticasmaximassepuederealizarcon
un transductor de presin electrico del tipo diferencial o de material semiconductor
queesmasexactoysensibleoconunmanmetroconvencional.
Medicin de las presiones respiratorias mximas

135
Condicionesquedebereunirelequipo:
Disponerdeunasalidapararegistrografico.
Lecturadirectaclaramentevisible.
Respuestarectilneaconunerrorinferioral2%delfondodeescala.
Sensibilidadcapazdediferenciarcambiosdepresinde1cmH
2
O.
Rangodelecturade-250cmH
2
Oa+250cmH
2
O
La precisin y exactitud de las lecturas sera de un maximo de 1 cmH
2
O y un
coeficientedevariacindel2%.
3.2.Registradorgrfico
El registrador grafico debe mostrar la curva de presiones en un sistema de coor-
denadas en las que tendremos presin en las ordenadas y tiempo en las abcisas.
Unaescaladepresinadecuadaserade20cmH
2
O/cmdepapelylavelocidadde
registroaconsejablede0,4cm/s.
El registro de presiones respiratorias estaticas maximas es muy til para ve-
rificar la colaboracin del paciente y observar si el trazado muestra errores del
tipoinercia,fugasocualquiercosaquepudieraalterarlamedidacorrectadela
presin.
3.3.BoquiIIa
La boquilla ideal es la de tipo submarinista, de material rgido, que posea una
arandelaanchaparasituarentrelacarainternadeloslabiosylasencas,impidien-
dolafugadeaire.
Noesaconsejableutilizarboquillascilndricas,nidecartn,nideplastico,porque
facilitalasfugasdeairealrededordeloslabios,especialmenteenlosenfermosneu-
romusculares,ademas,puedensalirvaloresmasaltos,yaquefacilitaquelapresin
segenereconlosmsculosfaciales.
3.4.LIavebidireccionaI
Laboquilladebeconectarseaunallavebidireccional,esbidireccionalporquepo-
dremosescogerentreteneralpacienteconectadoalaatmsfera(llaveabierta)oen
contactoconelmanmetro(llavecerrada).Elsistemaparacerrarlallaveyconectar
conelmanmetropodrasermanualoautomatico(Fig.1).
En el extremo de la llave debera haber una fuga de 1 mm de diametro y 15 mm
delongitud(fugadeClausen)paracontrarrestarelexcesodepresindelosmscu-
losbucinadores.
Eldiametrointeriordelallavenodebeserinferiora2,5cm.
136
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
4.PERSONAL:
CUALIFICACINY
PREPARACIN
Titulacin acade-
micadediplomado
deenfermeraosi-
milar.
Experiencia en la
realizacin de
otras tecnicas de
medicindelafun-
cinpulmonar.
Conocimiento de
indicaciones, con-
t rai ndi caci ones,
complicaciones y
limitaciones de la
tecnica.
Entrenamientopre-
vio en un centro
reconocido, duran-
te6meses.
Experienciaencalibracindeequiposyrepresentacingraficadeseales.
Conocimientosdefisiologarespiratoriaydesistemasdeunidadesdemedida.
Habilidadescomunicativas.
niciativaenlatomadedecisiones.
Capacidadparasolucionarproblemastecnicos.
5.Indicaciones,contraindicaciones,IimitacionesycompIicaciones
5.1.Indicaciones
Enfermedades neurolgicas (miastenia gravis, esclerosis lateral amiotrfica).
Diagnsticoyseguimiento.
Programas de rehabilitacin respiratoria. Evaluacin pre y posfisioterapia.Valo-
racineficaciadelatos.
Procesos respiratorios que afectan la musculatura respiratoria (deformidades
toracicas,paralisisdiafragmatica,enfisema).
Estudiodedisneadeorigendesconocido.
Enfermedadesmetablicas(diabetes,hipertiroidismo,hipotiroidismo).
Ventilacinmecanicaydesconexindelrespirador.
figura1.
137
5.2.Contraindicaciones
5.2.1.Absolutas
Aneurismaartico.
Neumotrax.
Fstulasdeparedcostalopulmonares.
Traumatismorecienteocirugaenvaaereasuperiorotoracoabdominal.
nfartodemiocardiorecienteoangor.
Desprendimientoderetina,glaucomaocirugaocularreciente.
Aumentodepresinintracraneal(enclavamientoamigdalar,meningocele,hidro-
cefalia).
Herniasabdominales.
Problemasagudosdeodomedio.
5.2.2.Relativas
Sntomasdeenfermedadaguda(nauseas,vmitosydolor).
Problemasderiegocerebral.
Tos.
Variceshemorroidalessangrantes.
5.3.Limitaciones
Faltadecomprensinocolaboracindelpaciente.
ntoleranciaalaboquilla(nauseasyvmitos).
Faltadeaperturabucalparautilizarunaboquillatiposubmarinista(esclerodermia).
Pacientetraqueotomizado(porimposibilidadderealizarunaconexinhermetica
conelsistema).
5.4.CompIicaciones
No deberan producirse siguiendo las recomendaciones, pero en algn caso se
handescrito:
Neumotraxespontaneo.
Sncope.
Dolortoracico.
Hemorragiasconjuntivales.
6.MBITODEREALIZACIN
Deberealizarseenelambitohospitalario:
Laboratoriodefuncinpulmonar.
138
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
Saladehospitalizacin.
Unidadesdecuidadosintensivos.
7.RECOMENDACIONESPREVIAS
Antesdelacitacin,valorarlascontraindicacionesdelaprueba.
Evitarcomidascopiosas2hantesdelaprueba.
Nofumarenlas24hpreviasalaprueba.
Notomarbebidasestimulantes(cafe,te,cola)6hantesdelaprueba.
Norealizarejerciciointenso30minantes.
Nollevarfijacionesortopedicas,niropasajustadasquedificultenlarespiracin.
Noesnecesarioprescindirdeltratamientodeoxgeno,hastaelcomienzodela
prueba.
No tomar broncodilatadores las 24 h previas; si se ha tomado anotar farmaco,
dosisyhora.
Observarlascondicionesfsicasdelpacientepararealizarlaprueba.
Asegurarnosdequeelpacientehayaseguidolasrecomendacionesprevias.
Averiguardiagnstico,motivodelaprueba,antecedentesyexistenciadeenfer-
medadesinfecciosas(SDA,hepatitis,tuberculosis);estoltimoparadecidiruti-
lizarunfiltroentrelaboquillaylallavebidireccional.
Medir y pesar al paciente para registrar los datos antropometricos. En caso de
escoliosis anotaremos la envergadura (distancia entre las puntas de los dedos
mayores,conlosbrazosencruz).
Antes de comenzar la prueba, el paciente debe estar 5 min sentado cmoda-
mente y relajado o en decbito si se ha de realizar la prueba en esa posicin;
en este caso debe anotarse la posicin de decbito. Asegurarnos de que no
llevafijaciones,niropasqueleoprimaneltrax.
Aprovecharemoseltiempodedescansodelpacienteparaexplicarleelprocedi-
mientoycmodebecolaborar.
Sielpacientellevadentadurapostizayesonoimpidelarealizacincorrectade
laprueba,nodebequitarsela.
Asegurarnos de que las pinzas nasales ocluyen la nariz correctamente y no se
lecaerandurantelaprueba.
9.PREPARACINDELEQUIPO
Debemostenerelmanmetrootransductordepresincalibradoyelregistradory
lallavebidireccionalpreparados.Tambiendebeestarcomprobadoelhermetismodel
sistema,valvulatubo,conexionesyboquillayelbuenestadodelmismo.
139
Ademas,debemosdisponeryteneralalcancedelamanoelsiguientematerial:
Basculaytallmetro.
Pinzasnasales.
Filtroantibacterianoyantiviral,porsielpacientelorequiere.
Sillacmodaconelrespaldovertical,paraelpaciente.
Boquillatipo"buzo,ajustableentrelosdientesyloslabios.
Camilla,enelcasodequesetuvieraquerealizarlapruebaendecbito.
10.SISTEMASDECALIBRACIN
Losmanmetrosdepresinqueseutilizanparamedirlaspresionesrespiratorias
estaticas maximas son muy estables y basta con calibrarlos cada 3 meses o en el
caso de que se sospeche un desajuste del mismo. En el rango de presiones que
necesitamos utilizar, que sera entre 50-250 cmH
2
O, se puede utilizar una columna
vertical de lquido sobre una escala milimetrada, de fabricacin artesanal o de las
disponiblesenelmercado.
11.PROCEDIMIENTO
11.1.GeneraIidades
Pediralpacientequesedesabrocheelcinturnocualquiercosaqueledificulte
larespiracin.
Acomodarloenunsillnconlaespaldarecta.
Explicarle las maniobras que va a realizar y subrayarle la conveniencia de con-
seguirunesfuerzomaximo.
Prevenirledelaincomodidadpropiadelaprueba.
Ensearlecmodebecolocarselaboquilla.
Colocarlaspinzasnasales,ocluyendolanariz.
ndicarlecmodebecolocarsusmanosalrededordeloslabiosyencimadelas
mejillas,paraimpedirlasfugasdeaireylasoscilacionesdebidasalosmsculos
bucinadores (si el paciente no puede o no sabe hacerlo solo, pediremos ayuda
auncompaeroparaquelohaga).
Comenzaremos el estudio por la medida de P
Emax
, porque es mas facil de en-
tenderyderealizar.
11.2.Maniobracorrecta
Para medir la P
Emax
se solicita al paciente que haga una inspiracin maxima, en
estemomentocerraremoslallavebidireccionalqueloconectabaalaatmsfera,para
pasar a estar conectado al manmetro de presin, y le pediremos que sople con
todassusfuerzasdurante3a5s.
140
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
ParamedirlaP
max
sepidealpacientequehagaunaespiracinmaxima,eneste
momentocerraremoslallavequeloconectabaconlaatmsfera,parapasaraestar
conectado con el manmetro de presin, y le pediremos que inspire con todas sus
fuerzasdurante3a5s.
EntrelamedicindeP
max
yP
Emax
elpacientedescansara5min,yentremaniobra
ymaniobra1min.
Enelcasodepacientessometidosaventilacinmecanica,lasmaniobraspueden
realizarsedesdeelniveldecapacidadresidualfuncional,peroentonces,losvalores
obtenidosseranmasbajosynoseajustaranalamayorpartedelosvaloresdere-
ferencia.
11.3.Criteriosdeaceptacin
Esaconsejablerealizarcomomnimo6maniobrastecnicamentecorrectasyentre
3 de ellas debe haber una variabilidad menor al 5%. En cuanto al nmero maximo
demaniobrasarealizar,pensamosquemasde10nosonjustificables.
Encuantoalacorreccindelasmaniobrasdebemosestaratentosalasposibles
fugas, comprobando en todo momento la colocacin de las manos en las mejillas y
valorar si el paciente ha hecho un esfuerzo maximo; para esto, tambien es til pre-
guntaralpropiopacientesobrelamagnituddelesfuerzoquecreehaberrealizado.
Elresultadodecadamaniobracorrespondealamaximapresinobtenidaunavez
desechado el primer segundo de la misma (para contrarrestar los fenmenos de
inercia), tanto en la PM como en la PEM. Escogeremos las curvas con mayores
valoresyquetenganmesetaenlapartesuperiordelamisma.
11.4.Erroresmasfrecuentes
El error mas frecuente es la fuga bucal, especialmente durante la determinacin
delaspresionesespiratoriasmaximas.
Otro error puede ser que haya fuga en las conexiones o incluso que algn tubo
estuvieraocluido.
Es frecuente que el paciente no colabore al maximo desde la primera maniobra;
sueleniraprendiendodemaniobraenmaniobra,hastaconseguirunaestabilidaden
losresultados.
Otra causa de error es el cierre involuntario de la glotis durante la realizacin de
lasmaniobras.
11.5.Representacingrfica
Elregistrograficodelaspresionesrespiratoriasmaximasesabsolutamentenece-
sario;conelescogemoslascurvastecnicamentecorrectas,osea,sinartefactos,sin
fugas,conmeseta(Fig.2).
141
Conservarlascurvasnospermi-
tira tener un buen control de cali-
dadaposteriori.
El registrador nos muestra las
curvas en un sistema de coorde-
nadas (presin en las ordenadas
ytiempoenlasabcisas).Laesca-
ladepresinqueutilizamoshabi-
tualmente corresponde a 20
cmH
2
O/cmdepapelylavelocidad
del registro es de 0,4 cm/s.
Cuando no es posible tener re-
gistro grafico de las curvas, como
eselcasodemedirloalacabece-
ra del paciente, en vez de en el
laboratorio de funcin pulmonar,
debemosanotarlo.
12.EXPRESINDELOS
RESULTADOS
LosvaloresseexpresancomocmH
2
Oparaelvalorabsolutoyenporcentajeres-
pectoalvalordereferencia.Losvaloresabsolutoscorresponderanalosvaloresmas
altosdeunagraficaquecumplaconloscriteriosdeaceptabilidadyreproducibilidad
(variabilidadentre3graficas,menoral5%).
Enlapruebadebenconstarlossiguientesdatos:
Fecha,nombreyndehistoria.
Diagnstico,procedenciaymotivodelaexploracin.
Sexo,edad,pesoytalla.
ncidenciasdurantelaprueba.
Posicinenlaqueserealizanlasmaniobras.
Sealarlacurvaescogida.
Las presiones respiratorias estaticas maximas se expresan de forma numerica y
grafica. Es conveniente conservar tambien las graficas para un posterior control de
calidad.
13.VALORESDEREFERENCIA
Loidealesdisponerdevaloresdereferenciapropios,perosinosetienenestil
obtenervalorespropios,enungrupodevoluntariossanos(superiora30)ycompa-
rarlosresultadosconlospublicadosporotrosautores,paraescogerlasecuaciones
deprediccinquemasseparezcanalasnuestras.
figura2.
142
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
Losnicosdatosparaadultos,obtenidosennuestropas,fueronmedidosenVa-
lencia con 264 sujetos sanos
1
, cuyas ecuaciones de prediccin encontraran en la
tabla.
14.CONTROLDECALIDAD
Las revisiones y reparaciones del equipo deben ser registradas con su fecha en
lalibretademantenimientodelmismo.
Esconvenienterealizarcontrolesmensualesconpersonaspatrn,sanas,conoci-
das y que realicen bien la tecnica.Tambien debemos hacerlo cuando sospechemos
undesajustedelaparato.
Lacomprobacinyposiblecalibracindelosmanmetrosactualmentecomercia-
lizados para la medida de presiones respiratorias maximas es funcin del servicio
posventadelacasacomercialquedistribuyeelequipo.
15.LIMPIEZADELOSEQUIPOS
Elpersonalquerealicelalimpiezadelosequiposdeberaprotegerseusandoguan-
tesparamanipularelmaterial(boquillas,valvulasytubos)einmediatamentelavarse
lasmanos.
15.1.BoquiIIas
Paralamedidadepresionesmaximas,utilizamosboquillasreutilizables,quedeben
serlavadasconaguayjabnydespuessometerlasaunadesinfeccindealtonivel.
TabIaI
EcuacionesdeprediccindeIaspresionesrespiratorias
estticasmximas
1
Sexo Ecuacin R
2
SEE
Hombres P
Emax
=263,12-1,31xedad 0,223* 43
P
max
=133,07-1,03xedad+0,59xpeso 0,305* 29
Mujeres P
Emax
=116,23-0,57xedad+0,65xpeso 0,127* 28
P
max
=125,18-0,64xedad 0,192* 23
P
Emax
yP
max
expresadasencmH
2
O(laP
max
designonegativo).Edadenaosypesoenkg.
143
15.2.Pinzas
Sinosondeunsolouso,serecomiendalavarlasconaguayjabnentrepacien-
teypaciente.
15.3.VIvuIas
Lavalvulasedebedesmontarparalavarlaconaguayjabnydespueshaceruna
desinfeccin de alto nivel. La periodicidad depende del uso, pero 1 vez por semana
podraseradecuado.
15.4.FiItrosantibacterianosyantiviraIes
Es recomendable el uso de filtros en pacientes infectocontagiosos, tanto en pro-
cesos agudos (neumonas, tuberculosis, etc.) como en los enfermos que han pade-
cidohepatitisoSDA.
Tambien es recomendable el uso de filtros en todos los pacientes inmunodepri-
midos, como, por ejemplo, los tratados con quimioterapia y los enfermos trasplan-
tados.
16.Mantenimiento
Esconvenienteutilizarunalibretademantenimientodondeseanotenlasrepara-
ciones,incidenciasycalibracionesdelequipo.
Elmantenimientoserealizaradeacuerdoconlasinstruccionesdelfabricante.
17.INTERPRETACINDELOSRESULTADOS
Para poder interpretar los resultados debemos estar seguros de la correcta cola-
boracindelpaciente,yaqueesunatecnicaqueexigeunesfuerzomaximo.
Ademas, los registros graficos deben cumplir los criterios de reproducibilidad y
aceptacin(apartado12.3).
Apesardedisponerdeunosvaloresdereferencia,dadalagranvariabilidadinte-
rindividual,laspresionesrespiratoriasmaximasdeberaninterpretarsemasbasando-
seenelseguimientoylamonitorizacindeunmismopacientequeenunamedicin
aislada.
18.SMBOLOS,UNIDADESYCONCEPTOS
La presin la expresamos en centmetros de agua (1 cmH
2
O = 0,735 mmHg =
0,098Kpa).
Losvolmenesocapacidadeslosexpresamosenlitros:
(TLC=capacidadpulmonartotal;RV=volumenresidual;CRF=capacidadresidual
funcional).
144
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
BIBLIOGRAFA
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toriamaximaenadultos.Obtencindelosvaloresdereferencia.Tesisdoc-
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