Rocha RS, Silva MGC

ASSISTNCIA PR-NATAL NA REDE BSICA DE FORTALEZA-CE: UMA AVALIAO DA ESTRUTURA, DO PROCESSO E DO RESULTADO Prenatal care in the primary health care network in FortalezaCE: an assessment of the structure, process and results
Artigo Original

RESUMO Objetivo: Avaliar a assistncia pr-natal na rede bsica de Fortaleza-CE, Brasil, considerando a estrutura, o processo e o resultado. Mtodos: Estudo transversal e descritivo, com abordagem quantitativa, desenvolvido entre outubro de 2009 e fevereiro de 2011, em 30 Unidades de Sade, selecionadas aleatoriamente, mantendo a proporo por cada Secretaria Executiva Regional. Para anlise da estrutura, as informaes obtidas foram pontuadas e classificadas como: tima, satisfatria, precria ou insuficiente. Utilizou-se um formulrio validado por quatro especialistas. Na avaliao do processo e resultado, os dados foram disponibilizados pela Secretaria Municipal de Sade de Fortaleza para obteno dos indicadores preconizados pelo Ministrio da Sade. Resultados: Observou-se uma estrutura, de um modo geral, satisfatria. Quanto ao processo e resultado, obteve-se: gestantes que realizaram, no mnimo, seis consultas pr-natais (7,6%); gestantes que receberam imunizao antitetnica (22,8%); recm-nascidos com sfilis congnita (1,4%); recm-nascidos com ttano neonatal (0%); razo de mortalidade materna (78,5% em 2008 e 51% em 2009); e coeficiente de mortalidade neonatal total (10,1% em 2008 e 11,2% em 2009). Concluses: Apesar dos bons resultados no que concerne estrutura, os reflexos nos indicadores de processo e resultado no foram positivos, com ndices baixos em relao ao esperado pela Organizao Mundial da Sade ou Ministrio da Sade, ou quando comparado a outras regies. Descritores: Cuidado Pr-Natal; Avaliao em Sade; Servios de Sade Materna. ABSTRACT Objective: To evaluate the prenatal care assistance in the primary health care network in Fortaleza-CE, considering the structure, process and results. Methods: A cross sectional descriptive study, of quantitative approach, performed between October 2009 and February 2011, in 30 Health Units randomly selected, keeping the ratio for each Regional Executive Secretary. For analysis of the structure, the information obtained was scored and classified as: excellent, satisfactory, precarious or insufficient. The form used was submitted to four experts for validation. In evaluating the process and results, data was available by the Municipal Health Secretary of Fortaleza for obtainance of the indicators recommended by the Ministry of Health. Results: There was, in general, a satisfactory structure. As for the process and result, we obtained: pregnant women who had, at least, six prenatal visits (7.6%); pregnant women who received tetanus immunization (22.8%); newborns with congenital syphilis (1.4%); newborns with neonatal tetanus (0%); maternal mortality rate (78.5% in 2008 and 51% in 2009) and total neonatal mortality rate (10.1% in 2008 and 11.2% in 2009). Conclusions: Despite good results with regard to the structure, the reflections on the process and outcome indicators were not positive, with low rates compared to those expected by the World Health Organization or the Ministry of Health, or in comparison with other regions. Descriptors: Prenatal Care; Health Evaluation; Maternal Health Services.

Rebeca Silveira Rocha(1) Marcelo Gurgel Carlos da Silva(1)

1) Universidade Estadual do Cear - UECE - Fortaleza (CE) - Brasil

Recebido em: 17/08/2011 Revisado em: 30/11/2011 Aceito em: 20/12/2011

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INTRODUO
A assistncia pr-natal definida como um conjunto de aes e de atenes direcionadas sade da mulher durante o perodo gestacional, visando assegurar uma melhor condio de sade, evitando a morte e o comprometimento fsico da me e do feto(1). Diante da realidade brasileira vigente e do decisivo papel da assistncia pr-natal no resultado gestacional, surgiu a necessidade da definio de um modelo nacional que normatizasse as aes assistenciais relacionadas aos cuidados pr-natais, conjugando esforos para sensibilizar gestores e profissionais de sade com o objetivo de, implementando uma viso ampla e crtica, melhorar a assistncia obsttrica no pas. Assim, em junho de 2000, foi implantado o Programa de Humanizao do Pr-Natal e Nascimento (PHPN) pelo Ministrio da Sade, atravs da portaria GM n 569(2). Em linhas gerais, o PHPN preconiza: a realizao da primeira consulta at o 4 ms gestacional; o mnimo de seis consultas/gestante, sendo, preferencialmente, uma no 1 trimestre, duas no 2 e trs no 3; uma consulta no puerprio em at 40 dias ps-parto; exames laboratoriais (tipagem sangunea, hemoglobina/hematcrito, teste Venereal Disease Research Laboratory (VDRL), sumrio de urina e glicemia de jejum) realizados na primeira consulta e os quatro ltimos repetidos aps a trigsima semana gestacional; em municpios de populao acima de 50.000, obrigatoriedade na oferta do teste HIV na primeira consulta; vacinao antitetnica at a 2 dose ou reforo para as j imunizadas; classificao continuada de risco gestacional; e atividades educativas(2). O PHPN instituiu critrios para qualificar a assistncia pr-natal, e um sistema de informaes, o Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanizao no PrNatal e Nascimento (SISPRENATAL), para acompanhar indicadores de qualidade, definidos pelo programa, que monitorem o cumprimento dos critrios estabelecidos(3). Segundo o Ministrio da Sade, como condies para uma assistncia pr-natal efetiva, preciso que se garanta: discusso permanente com a populao da rea sobre a importncia da assistncia pr-natal; identificao precoce de todas as gestantes na comunidade e pronto incio do acompanhamento pr-natal, ainda no primeiro trimestre gestacional; acompanhamento peridico e contnuo de todas as gestantes; e sistema eficiente de referncia e contrarreferncia. Para que essas prticas sejam desenvolvidas, faz-se necessrio: recursos humanos e rea fsica adequados; equipamento e instrumental mnimos; apoio laboratorial para a Unidade Bsica de Sade; instrumentos de registro, processamento e anlise
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de dados disponveis; medicamentos essenciais; e avaliao permanente da assistncia pr-natal(). Na avaliao da qualidade dos servios, recomenda-se a anlise da estrutura, do processo e do resultado, sendo o estudo do processo a melhor maneira de investigao da ateno ofertada no nvel de ateno primria(4). A anlise da estrutura, por sua vez, aborda informaes sobre recursos fsicos, materiais, formas de organizao e funcionamento (normas e procedimentos), tipo e especializao do equipamento. A anlise do processo envolve as atividades relacionadas assistncia (incluindo diagnsticos), prticas teraputicas e de reabilitao. O resultado est relacionado ao efeito que as aes e os procedimentos tem sobre o estado de sade(5). A assistncia pr-natal interfere significativamente na reduo das taxas de morbimortalidade materna e perinatal, j que os nveis de sade das mes e conceptos esto estreitamente interligados com a qualidade dessa assistncia. Desse modo, o movimento pela qualidade nos servios de sade, em especial na ateno pr-natal, , atualmente, uma necessidade incorporada gesto dessa rea, com a finalidade de assegurar uma assistncia livre de riscos ao binmio me-feto. Uma avaliao precisa da qualidade da assistncia prnatal prestada na rede bsica do municpio de FortalezaCE pretende contribuir para evidenciar lacunas ou falhas no servio, tomando como referncia o que o Ministrio da Sade preconiza como necessrio para uma assistncia pr-natal de qualidade. Dessa forma, oferecem-se subsdios capazes de auxiliar os profissionais e gestores municipais de sade em seus processos de garantia de uma assistncia pr-natal digna. Sendo assim, devido evidente existncia de problemas na qualidade da assistncia pr-natal e da carncia de estudos que visem avaliao dos servios, decidiu-se pela realizao deste estudo, que tem como objetivo avaliar a assistncia pr-natal oferecida na rede bsica de FortalezaCE, considerando sua estrutura, seu processo e resultado.

MTODOS
Trata-se de um estudo transversal e descritivo, com abordagem quantitativa na sua parte inicial. Na segunda fase da pesquisa, acrescenta-se o documental, devido utilizao de dados secundrios do banco de dados do Sistema nico de Sade (Datasus). O estudo transcorreu no perodo de outubro de 2009 a fevereiro de 2011. A primeira fase da pesquisa constituiu a avaliao da estrutura. Para isso, utilizou-se um instrumento elaborado com base em preceitos estabelecidos pelo Ministrio da Sade como indispensveis a um pr-natal
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de qualidade. Tal instrumento passou por um processo de validao nas diversas reas de atuao (assistncia direta, pesquisa e gesto), sendo apreciado por quatro pessoas renomadas da obstetrcia cearense, incluindo autoridades da Secretaria Municipal de Sade. Constitui-se, portanto, um formulrio adequado para a avaliao da realidade de Fortaleza, podendo, at mesmo, ser aplicado em outros municpios. Os especialistas avaliaram cada item do instrumento quanto relevncia (grau de importncia de cada elemento), pertinncia (sua relao com o estudo e com a realidade apresentada pelo municpio) e clareza das informaes (necessidade ou no de maiores esclarecimentos), obedecendo ao sistema binrio de respostas (sim ou no). Foram tambm solicitadas sugestes de incluso, modificao e excluso de itens dos instrumentos. Na validao do instrumento, foram excludos cinco itens: trs por no serem relevantes e pertinentes, um por no estar claro, e outro por no ser relevante, pertinente ou claro. Foram modificados sete itens para melhor entendimento por parte do pesquisado. No houve itens discrepantes com relao opinio dos especialistas, inexistindo necessidade de retorno para nova anlise. A amostra foi formada por 30 gestores/profissionais de sade. A escolha do quantitativo da amostra ocorreu por se tratar do nmero mnimo necessrio para clculos estatsticos, segundo Cochran(6). Esse valor (30) corresponde a 34% do total de 88 Unidades de Sade do municpio de Fortaleza. As unidades foram escolhidas por sorteio do tipo aleatrio, sendo distribudas proporcionalmente entre as seis Secretarias Executivas Regionais (SER) de Fortaleza, mantendo a proporo de 34% do quantitativo geral das unidades, com a finalidade de abranger uma maior rea, as diferentes caractersticas de cada regio e refletir melhor a realidade do municpio. Dessa forma, foram selecionadas quatro das 11 Unidades de Sade (US) existentes na SER I; quatro das 12 US na SER II; cinco das 16 US na SER III; quatro das 12 US na SER IV; seis das 18 US na SER V; e sete das 19 US na SER VI. Para avaliao da estrutura, alm de uma visita s US pertencentes amostra, o gestor de cada unidade ou profissional de sade representante foi entrevistado. Eles responderam a um formulrio no qual cada varivel observa uma pontuao de acordo com a seguinte chave: zero ponto para insatisfatrio ou inexistente; cinco pontos quando for parcialmente atendido o recomendado pelo Ministrio da Sade; e dez pontos quando o quesito estiver de acordo com o preconizado pelo Ministrio da Sade. Foram considerados: Planta fsica: existncia de sala de espera com bancos para sentar; sala de exame (consultrio) individual;
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condies de higiene e ventilao adequadas; pia em cada consultrio; luz individual suficiente para atividades que requeiram maior iluminao; sistema para regular a temperatura ambiente (ventilador, ar-condicionado etc.); sala disponvel para atividades docentes e/ou educao em sade. (mximo 70 pontos) Recursos humanos: existncia de pr-natalistas especialistas em ginecologia e/ou obstetrcia ou em Sade da Famlia; atendimento pr-natal no mnimo uma vez por semana (ou dois turnos); mdicos e enfermeiros na conduo do pr-natal; agentes comunitrios de sade responsveis pelas gestantes inscritas no programa de pr-natal; auxiliar de enfermagem trabalhando nos dias de consulta pr-natal; disposio de encaminhamento para outros especialistas quando necessrio; funcionrio de apoio para auxiliar no preenchimento dos papis; um faxineiro por turno todos os dias. (mximo 80 pontos) Recursos materiais: existncia de mesa e cadeiras; mesa ginecolgica; foco de luz; balana para adulto (peso/altura); esfignomanmetro; estetoscpio clnico; estetoscpio de Pinard/Sonar Doppler; fita mtrica flexvel e inelstica; espculos; material para coleta de exame colpocitolgico; gestograma ou disco obsttrico; roupa de cama e camisola limpas; lixeira para material usado; efetiva manuteno e esterilizao dos equipamentos e instrumentais utilizados. (mximo 140 pontos) Apoio laboratorial: realizao de hemograma completo, identificando grupo sanguneo e fator Rh; teste VDRL; teste de Coombs indireto; teste de glicemia; teste de tolerncia glicose; sumrio de urina; urocultura com antibiograma; ultrassonografia; exame de Papanicolau; teste anti-HIV. (mximo 110 pontos) Medicamentos essenciais: anticidos; sulfato ferroso; cido flico; supositrio de glicerina e/ou soluo glicerinada; analgsicos; antitrmicos; insulina; antihipertensivos; antibiticos; medicaes para o tratamento de secreo vaginal. (mximo 100 pontos) Referncia e contrarreferncia: sistemas de referncia e contrarreferncia funcionais. (mximo 20 pontos) Instrumentos de registro: carto da gestante (ou caderneta); ficha perinatal; mapa de registro dirio. (mximo 30 pontos) De acordo com a soma total de pontos obtidos, 550 no mximo, as unidades foram classificadas em timas (90% a 100% do total de pontos); satisfatrias (75% a 89,9%); precrias (50% a 74,9%) ou insuficientes (49,9% e menos(7). Utilizou-se ainda a anlise frequencial (absoluta e relativa) e, considerando o percentual do total de pontos obtidos, realizou-se um comparativo entre as SER de acordo com cada parmetro abordado na estrutura atravs
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de figuras. A literatura de referncia foi confrontada com a realidade apresentada. Na segunda etapa do estudo, consideraram-se alguns dos indicadores de processo, resultado e impacto, previstos pelo Ministrio da Sade como essenciais para avaliao da qualidade da assistncia pr-natal. So eles: Indicadores de processo: percentual de gestantes cadastradas no Programa de Humanizao do Pr-Natal e Nascimento que realizaram a primeira consulta pr-natal at o quarto ms gestacional em relao populao-alvo (nmero de gestantes existente ou estimado pelo nmero de nascidos vivos); percentual de gestantes que realizaram, no mnimo, seis consultas pr-natais; percentual de gestantes que realizaram, no mnimo, seis consultas prnatais e consulta de puerprio; percentual de gestantes que realizaram, no mnimo, seis consultas pr-natais e todos os exames bsicos; percentual de gestantes que receberam imunizao antitetnica (no mnimo duas doses durante o pr-natal, ou dose de reforo em mulheres j imunizadas, ou nenhuma dose em mulheres com imunizao completa); percentual de gestantes que realizaram, no mnimo, seis consultas pr-natais, a consulta de puerprio, todos os exames bsicos, o teste anti-HIV e a imunizao antitetnica. Indicadores de resultado: percentual de recmnascidos com diagnstico de sfilis congnita em relao ao total de recm-nascidos do municpio; percentual de recmnascidos com diagnstico de ttano neonatal em relao ao total de recm-nascidos do municpio. Indicadores de impacto: razo de mortalidade materna do municpio comparada a do ano anterior e coeficiente de mortalidade neonatal total no municpio comparado ao do ano anterior.

Os dados brutos, obtidos nos bancos do Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanizao do Pr-Natal e Nascimento (SISPRENATAL) e do Sistema de Informaes de Nascidos Vivos (SINASC), disponibilizados pela Secretaria Municipal de Sade (SMS) e Secretaria de Sade do Estado do Cear (SESA), foram secundrios e sofreram clculos para a obteno dos indicadores mencionados. O ano de escolha para a anlise foi 2009, entre o perodo de 01/01/2009 a 01/01/2010, pois contempla os dados mais recentes e completos disponveis. O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da UECE (Processo n 10460203-1).

RESULTADOS
A Tabela I considera os parmetros utilizados para a avaliao da estrutura das Unidades de Sade (US) do municpio de Fortaleza, bem como sua classificao e adequao. Ela favorece uma comparao entre os subitens de estrutura avaliados, possibilitando perceber que o sistema de referncia e contrarreferncia foi o mais precrio, recebendo tal classificao por 16 US (53,3%), enquanto o apoio laboratorial foi destacado por 22 US (73,3%) como timo. A fim de fazer um comparativo entre as regies administrativas de Fortaleza ou Secretarias Executivas Regionais (SER), expe-se a figura 1, ressaltando-se que, na medida em que as cores vo escurecendo, os percentuais de adequao aumentam, facilitando a visualizao e identificao dos melhores resultados. Dessa forma, podemos perceber que as Unidades de Sade so mais estruturadas na SER II (91,4%) e mais desprovidas de recursos na SER V (78,6%).

Tabela I - Classificao da estrutura das Unidades de Sade considerando a assistncia pr-natal prestada no municpio de Fortaleza. Fortaleza-CE, 2010. Estrutura tima n % 13 43,3 6 20,0 20 66,7 22 73,3 12 40,0 2 6,7 13 43,3 12 40,0 Classificao Satisfatria Precria n % n % 3 26,7 9 30,0 17 56,7 7 23,3 7 23,3 3 10,0 2 6,7 6 20,0 13 43,3 3 10,0 3 10,0 16 53,3 9 30,0 5 16,7 15 50,0 3 10,0 Insatisfatria n % 2 6,7 9 30,0 3 10,0 -

Planta fsica Recursos humanos Recursos materiais Apoio laboratorial Medicamentos Sistema de referncia e contrarreferncia Instrumentos de registro Estrutura
*De acordo com Silveira et al.(7).

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Em 2009, o nmero de gestantes que se inscreveram no Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento (PHPN) chegou a 15.177 dentre as 137.620 gestantes cadastradas em Fortaleza, correspondendo a 11,03% de cobertura.

Quanto ao processo, consideraram-se os indicadores do Ministrio da Sade, j mencionados, disponibilizados pelo departamento da Sade da Mulher na SESA, atravs do Relatrio de Indicadores do SISPRENATAL e do componente Incentivo da Assistncia Pr-Natal, do PHPN, descritos na Tabela II.

Tabela II - Indicadores de processo na avaliao da assistncia pr-natal. Fortaleza-CE, 2009. INDICADORES DE PROCESSO Percentual de gestantes que realizaram a primeira consulta pr-natal at o quarto ms gestacional em relao populao-alvo Percentual de gestantes que realizaram, no mnimo, seis consultas pr-natais Percentual de gestantes que realizaram, no mnimo, seis consultas pr-natais e consulta de puerprio Percentual de gestantes que realizaram, no mnimo, seis consultas pr-natais e todos os exames bsicos Percentual de gestantes que receberam imunizao antitetnica Percentual de gestantes que realizaram, no mnimo, seis consultas pr-natais, a consulta de puerprio, todos os exames bsicos, o teste anti-HIV e a imunizao antitetnica
Fonte: DATASUS/ SISPRENATAL.

No 8355 841 27 199 2384 23

POPULAO 137.620 11.013 2.702 11.013 11.449 2.702

% 6,07 7,64 1,00 1,81 22,82 0,85

Na Tabela III, esto dispostos os indicadores considerados de resultado, propostos pelo Ministrio da Sade, disponibilizados pela Clula de Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria Municipal de Sade de Fortaleza. A taxa de incidncia da sfilis congnita no municpio de Fortaleza, em 2009, de 14/1000 para nascidos vivos.

A Tabela IV expe alguns indicadores de impacto, refletindo a qualidade da assistncia pr-natal prestada no municpio. No ano de 2008, houve 30 casos de bitos maternos, enquanto, em 2009, houve 19. O nmero de mortes neonatais em at 28 dias foi de 388 em 2008, de um total de 38.225 nascidos vivos. Para o ano de 2009, da totalidade de

Tabela III - Indicadores de resultado na avaliao da assistncia pr-natal. Fortaleza-CE, 2009. INDICADORES DE RESULTADO Percentual de recm-nascidos com diagnstico de sfilis congnita em relao ao total de recm-nascidos do municpio Percentual de recm-nascidos com diagnstico de ttano neonatal em relao ao total de recm-nascidos do municpio
Fonte: DATASUS/ SINASC.

No 522 0

POPULAO 37.199 37.199

% 1,40 0

Tabela IV - Indicadores de impacto na avaliao da assistncia pr-natal. Fortaleza-CE, 2008-2009. INDICADORES DE IMPACTO Razo de mortalidade materna do municpio comparada a do ano anterior Coeficiente de mortalidade neonatal total no municpio comparado ao do ano anterior
Fonte: DATASUS.
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2008 78,5 10,15

2009 51,1 11,2

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Figura 1 - Classificao da estrutura das Unidades de Sade considerando a assistncia pr-natal prestada, de acordo com a Secretaria Executiva Regional (SER). Fortaleza-CE, 2010.

37.199 nascidos vivos no perodo, morreram 419 neonatos com at 28 dias de vida.

DISCUSSO
O Ministrio da Sade recomenda a preservao de um ambiente facilitador do inter-relacionamento entre equipe profissional e gestante, disponibilizando, indispensavelmente, uma rea destinada assistncia prnatal(8). De um modo geral, a planta fsica das unidades adequada para a realizao da consulta pr-natal. Os consultrios so individuais, com condies de higiene, iluminao e ventilao apropriadas, possuindo um sistema para regular a temperatura ambiente, sendo os condicionadores de ar os mais frequentes. Entretanto, em nenhuma Unidade de Sade h sala de espera para as gestantes aguardarem o atendimento. Apesar de disponibilizarem bancos nos corredores, tais bancos no atendem demanda, seja por sua quantidade, seja por sua qualidade, pois esto quebrados ou possuem formato inconveniente para mulheres grvidas, a exemplo
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das cadeiras escolares. Outro contraponto quanto existncia de pias para a lavagem das mos dentro dos consultrios. Em muitas unidades, detectou-se a presena da pia, no entanto, atravs desse estudo, no foi possvel perceber o uso e o funcionamento desta, alm da frequncia da lavagem das mos, que deveria ocorrer sempre, entre uma consulta e outra, para permitir o controle de infeco. O atributo menos cotado foi a presena de sala para realizao de educao em sade, relevante para possibilitar que populao reflita sobre a sade, adote prticas para sua melhoria ou manuteno, e realize mudanas, adotando novos hbitos para a soluo de seus problemas. Poucas unidades dispem de lugar adequado, tendo que improvisar locais indevidos, sem as mnimas condies de conforto necessrias. preconizado pelo Ministrio da Sade a execuo do pr-natal por profissionais de sade treinados e capacitados para um cuidado de qualidade, com enfoque na assistncia integral sade da mulher(8). Observou-se que os recursos humanos so suficientes na maior parte das unidades. H
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mdicos e enfermeiros conduzindo o pr-natal, sendo os mdicos especialistas em Sade da Famlia ou Obstetrcia, atendendo as gestantes pelo menos dois turnos por semana, com profissionais de enfermagem de nvel mdio auxiliando-os nas consultas e faxineiro para higienizao do ambiente todos os dias. Contudo, ainda existem muitas grvidas residentes em reas descobertas por Agentes Comunitrios de Sade, e que, portanto, esto sujeitas a no realizarem o prnatal pela no captao e conduo ao pr-natal, ou por acompanhamento imprprio da gestao. Nenhuma Unidade de Sade dispe de funcionrio de apoio para preenchimento de papis de registro das consultas, ficando tudo a cargo do profissional executante do pr-natal, sendo ele mdico ou enfermeiro. Alm do problema da sobrecarga profissional, gera sub-registro das informaes, tanto por falta de tempo, como por desinteresse profissional. Assim, os indicadores se tornam irreais, sendo, possivelmente, uma das causas para os dados apresentados anteriormente e discutidos a seguir. As Unidades de Sade como um todo dispem de recursos materiais essenciais recomendados pelo Ministrio da Sade. Houve poucos relatos sobre ineficaz manuteno ou esterilizao dos equipamentos e instrumentais utilizados. Contudo, importante ressaltar que a existncia do material necessrio assistncia pr-natal no garante a qualidade do atendimento, pois no assegura seu uso pelo profissional e nem que este o faa de modo correto. Todos os exames complementares, tanto laboratoriais como de imagem (ultrassonografia obsttrica) preconizados pelo Ministrio da Sade so disponibilizados na rede bsica, gratuitamente, para a grvida em pr-natal. Algumas Unidades de Sade participantes da pesquisa so postos de coleta de amostras sanguneas, enviando-as para os servios de anlise, enquanto outras precisam encaminhar para outras unidades as gestantes que necessitam de exames laboratoriais. A distncia entre esses servios pode ser um obstculo para a realizao do exame. Outra limitao o sistema de cotas citado por determinadas Unidades de Sade, imposto pela gesto, que no disponibiliza quantidade suficiente de exames, impedindo que sejam solicitados e realizados os exames sempre estes forem necessrios. A ultrassonografia obsttrica importante para diagnsticos fetais precisos e possveis intervenes intrauterinas, porm, tem como fator dificultador relevante a imensa fila de espera. Muitos profissionais reclamaram da demora na realizao desse exame, sugerindo como principal causa a no priorizao da gestante para a execuo de tal procedimento. Segundo relatos, muitas gestantes concluem o atendimento pr-natal sem que tenha conseguido realizar um exame de ultrassom.
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imprescindvel que as Unidades de Sade tenham medicamentos essenciais para serem distribudos s gestantes quando preciso. Em geral, elas dispem de quase todas as medicaes recomendadas, com exceo do supositrio de glicerina ou soluo glicerinada e alguns relatos de ausncia de anticidos. Porm, permanece o problema de faltas na farmcia da Unidade, seja por demora no envio pela gesto ou pelo nmero reduzido de medicaes, chegando a faltar frmacos indispensveis, como o cido flico e o sulfato ferroso. A fim de garantir uma referncia formal para toda a clientela e permitir seu acesso a todos os nveis de complexidade do sistema de sade, de acordo com a exigncia de cada caso, premente um sistema de referncia eficaz. Do mesmo modo, um sistema de contrarreferncia operante relevante para certificar o retorno da gestante e do recm-nascido ao servio de sade de origem, que j possui, alm da notificao da equipe de sade, todas as informaes necessrias para o acompanhamento da me (8). Todavia, em Fortaleza, no h um funcionamento adequado desses sistemas. Na referncia, h empecilhos tanto para o encaminhamento da gestante a especialistas como para a realizao do seu parto, pois as filas de esperar so extraordinrias e h a de um corpo mdico especializado em maternidade. Na contrarreferncia, quando as gestantes conseguem ser referenciadas, no h nenhum retorno das informaes. Teoricamente, esse problema estaria solucionado com a implantao do pronturio eletrnico, pois este deveria permitir o fluxo de informaes entre os servios de sade dos diversos nveis de ateno. No entanto, o sistema eletrnico no o mesmo a nvel estadual e municipal, impedindo que as informaes sejam compartilhadas. Atravs da coleta e anlise dos dados obtidos em cada consulta, pretende-se acompanhar sistematicamente a evoluo da gravidez. Da a importncia da utilizao de instrumentos de registro. Alm disso, eles possibilitam a seleo de elementos necessrios para a avaliao das estatsticas do servio(8). Apesar de ter sido detectada a existncia de instrumentos de registro recomendados, no assegurado seu uso ou que sejam adequadamente preenchidos. Na maioria dos servios, a ficha perinatal foi substituda pelo pronturio eletrnico. No entanto, os profissionais de sade reclamam que o sistema lento, para de funcionar em diversos momentos, e os computadores de alguns consultrios onde so realizadas consultas pr-natais so obsoletos, quando no inexistentes. A capital cearense dividida espacialmente de modo inquo e desigual: de um lado, o luxo e riqueza; do outro, misria e injustia social. Bairros pertencentes s
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SER I e V so mais desprovidos que os da SER II, por exemplo. No entanto, no h diferenas quanto a recursos demandados, nmero de medicamentos dispensados ou de cotas disponveis para exames laboratoriais, apesar da maior demanda e carncia populacional em determinadas regies. Isso vai de encontro a um dos princpios regidos pelo Sistema nico de Sade (SUS): a equidade. Um estudo realizado em Sobral-CE, em 2004, detectou um percentual satisfatrio de 85% para o indicador de estrutura de todos os postos do Programa Sade da Famlia, com o menor ndice apontando para a deficincia dos recursos humanos(9). Um trabalho executado em PelotasRS observou uma estrutura precria das Unidades de Sade, com 70% do ideal para uma assistncia pr-natal de qualidade, principalmente devido a deficincias na planta fsica(7). Nessa pesquisa, a maioria das unidades foi classificada como satisfatria, porm, com dbil sistema de referncia e contrarreferncia. O Ministrio da Sade sugere a avaliao de aes da assistncia pr-natal por meio de indicadores, com a finalidade de identificar os problemas de sade da populao-alvo e do desempenho do servio, alm de permitir a mudana de estratgia para melhorar a ateno pr-natal(8). Os indicadores vm sendo bastante utilizados na avaliao de servios de sade. Devido complexidade da sade, mais especificamente da assistncia pr-natal, objeto deste trabalho, a seleo de indicadores que aprofundem essa temtica e retratem a realidade apresentada pelo servio complicada. Considerando a disponibilidade dos dados e a possibilidade de comparao entre os demais servios, por se tratarem de padres, selecionaram-se alguns indicadores j sugeridos pelo Ministrio da Sade como adequados para a avaliao da assistncia pr-natal. Esses indicadores fazem parte do componente Incentivo da Assistncia Pr-Natal, do Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento (PHPN), que tem como objetivo a ateno prnatal qualificada, com critrios essenciais preconizados pelo PHPN, estabelecendo, para tanto, incentivos financeiros tanto em nvel estadual quanto municipal(10). A cobertura do programa em relao ao total de gestantes do municpio de Fortaleza mostrou-se ainda bem precria (11,03%), tendo em vista os dez anos de existncia do PHPN. Tal programa foi institudo, mediante a Portaria 569, publicada no Dirio Oficial da Unio, em 8 de junho de 2000, como uma iniciativa do Ministrio da Sade visando a uma ateno maior gestante, ao recm-nascido e purpera, a fim de reduzir a morbimortalidade materna e perinatal(10). Entretanto, uma avaliao recente do PHPN, realizada pelo Departamento de Cincia e Tecnologia do Ministrio
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da Sade, enfatizou o efeito benfico do programa no que diz respeito ateno pr-natal. Porm, revelou, em anlise crtica ao SISPRENATAL, que, apesar de ter o potencial de instrumentalizar o gerenciamento do PHPN por meio de relatrios, o sistema no reflete a realidade local, estando defasado no tempo e no quantitativo de dados disponveis quando comparado a nvel regional e central(11). Outra pesquisa, realizada em So Carlos-SP, apoia tal concluso, afirmando que h deficincia no registro das informaes, apesar da grande adeso ao PHPN, o que torna o SISPRENATAL ainda no to confivel(12). Desse modo, so aceitas as limitaes dos dados apresentados pelo SISPRENATAL; entretanto, tem-se garantia de que, apesar desse vis, ainda so essas as informaes disponveis mais precisas para uma anlise da assistncia pr-natal, em face da abrangncia nacional oferecida pelo DATASUS. O percentual de gestantes cadastradas que realizaram a primeira consulta pr-natal at o quarto ms gestacional reflete a quantas anda o incio da assistncia pr-natal da gestante, essencial para o acompanhamento de toda a gravidez e preveno e/ou deteco de complicaes o mais cedo possvel, garantindo tempo hbil para implantao de possveis intervenes de sade. Neste trabalho, observa-se um percentual baixo (6,07%) de incio do pr-natal ainda no primeiro trimestre gestacional, tendo em vista dados j apresentados pela literatura. Um estudo executado no municpio de QuixadCE, por exemplo, observou que esse mesmo indicador corresponde a 32,12%(13). Outra pesquisa, realizada em Caxias do Sul-RS com purperas de uma maternidade, detectou que 34,7% delas iniciaram o pr-natal at a 14 semana de gestao(14). Esse fato preocupante, pois tal indicador revela a ineficiente captao das gestantes em Fortaleza para a realizao das consultas, estratgia bsica da assistncia pr-natal de qualidade; ou mesmo o desinteresse por parte da mulher grvida. Ambos os motivos tm como possveis causas: o frgil vnculo entre profissionais da sade e gestante; a existncia de reas descobertas, impedindo a captao das gestantes pelos Agentes Comunitrios de Sade (ACS); ou at negligncia por parte dos profissionais, principalmente dos ACS, no desempenho de suas atividades. O percentual de gestantes que se submeteram a, no mnimo, seis consultas pr-natais foi de 7,64%, valor bem distante dos dados da literatura vigente, e irrisrio quando comparado ao ideal, dada a importncia da realizao desse indicador para a garantia do acompanhamento da gestante nas diferentes etapas da gravidez e para a identificao de possveis complicaes, evitando danos ao feto e mulher grvida. Diferena excepcional de resultado foi confirmada em outro trabalho, demonstrando que 90,3% das gestantes
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realizaram seis consultas ou mais(). Uma pesquisa realizada no interior de So Paulo, em 2005, afirmou que 75,9% das grvidas realizaram pelo menos seis consultas pr-natais(15). Porm, vale salientar que o nmero de consultas prnatais, por maior que seja, no garante que a assistncia seja adequada; o que avaliza a qualidade das consultas realizadas, seguindo os princpios de humanizao propostos pelo PHPN de 2000, como: a escuta da gestante; o esclarecimento de suas dvidas, explicando as condutas adotadas; o desenvolvimento de atividades educativas, proporcionando respostas s indagaes da mulher e informaes necessrias sobre a gravidez e cuidados com o recm-nascido; bem como a execuo de procedimentos essenciais, como exames laboratoriais bsicos, imunizao, teste anti-HIV e consulta de puerprio, justificando a apresentao e discusso dos indicadores a seguir. Na consulta de puerprio, realiza-se: avaliao do estado de sade da me e do recm-nascido e a interao entre ambos; apoio ao aleitamento materno; identificao e conduo das situaes de risco; orientao do planejamento familiar; e o regresso s condies pr-gravdicas. O retorno da me e do recm-nascido Unidade de Sade deve ocorrer logo na primeira semana ps-parto, pois o perodo mais propenso a situaes de morbimortalidade materna e neonatal(16). O percentual de gestantes que efetuaram pelo menos seis consultas pr-natal e consulta de puericultura caiu para apenas 1%. Esse valor parece ainda menor quando comparado a outros estudos, que revelam 58,7%(15) e 5,66%(17) de regresso das purperas para a reviso psparto ou consulta de puerprio. No entanto, uma pesquisa a nvel nacional, com o objetivo de avaliar o PHPN, j aponta escassa realizao da consulta de puerprio na maioria dos municpios brasileiros(11). Uma possvel causa para esse fato a incompreenso da relevncia dessa consulta por parte das purperas, inclusive pela ausncia de incentivo do profissional de sade durante o pr-natal para que a gestante retorne Unidade de Sade para a reviso ps-parto, pois o que se observa que, muitas vezes, as purperas retornam Unidade de Sade no para sua consulta de puerprio, e sim para a imunizao do recm-nascido. Portanto, h a possibilidade, tambm, de subnotificao da consulta, visto que, em vrias ocasies, os profissionais de sade aproveitam a ida da purpera e recm-nascido Unidade de Sade e realizam, simultaneamente, a consulta de puerprio e a primeira consulta de puericultura do recm-nascido, podendo, assim, no haver registro da consulta puerperal, o que no garante uma boa qualidade desse atendimento. A realizao de exames laboratoriais bsicos indispensvel para o acompanhamento pr-natal, uma vez que complementam a avaliao clnica e obsttrica da
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mulher, favorecendo a adoo de diagnsticos e condutas adequadas(13). Esta pesquisa mostra que ainda irrelevante o percentual de gestantes que realizaram, no mnimo, seis consultas pr-natais e todos os exames bsicos (1,81%). Um trabalho realizado em Salvador-BA, em 2002, observou que esse indicador correspondeu a 7,81%(17). J entre as usurias do Sistema nico de Sade do municpio de Caxias do SulRS, foi detectado que 44,3% das gestantes que realizaram seis ou mais consultas e se submeteram a todos os exames complementares recomendados(14). Um problema comum relacionado a esse dado a demora na entrega dos resultados dos exames, fazendo com que no existam registros destes no sistema, havendo, portanto, subnotificao. Autores tm destacado a insatisfao das usurias quanto a esse atraso na apresentao dos resultados dos exames, sendo apontado por 13,5%(18) delas como o principal aspecto negativo da assistncia pr-natal. Outra dificuldade que pode ter contribudo para esse baixo ndice a existncia, em cada Unidade de Sade, de cotas mximas para a solicitao de exames laboratoriais, pois estas se revelam, muitas vezes, escassas para o quantitativo de gestantes acompanhadas por Unidade, impossibilitando a solicitao de alguns exames por parte do profissional de sade. Ainda dentre os obstculos, a imensa fila de espera para a realizao de ultrassonografia relevante, pois no h priorizao das gestantes, fazendo com que a gravidez chegue ao fim sem que tenha sido avaliado o estado de sade do feto atravs do exame de imagem. Em Fortaleza, o percentual de gestantes que receberam a imunizao antitetnica chega a apenas 22,82%, muito embora o nmero de gestantes imunizadas possa ser pouco maior, visto que algumas mulheres podem ter sido imunizadas anteriormente. Todavia, esse indicador mantmse bem abaixo do esperado se comparado ao municpio de Quixad, que alcanou 90,09% de cobertura vacinal de gestantes em 2002(13); aos 33,5%(17) de Salvador-BA; aos 55% de Pelotas-RS(7); e aos 91,2% de Caxias do Sul-RS(14). A realizao das seis consultas pr-natais (no mnimo), dos exames laboratoriais bsicos, da testagem anti-HIV, da imunizao antitetnica e da consulta puerperal so parmetros estabelecidos pelo PHPN a serem cumpridos pelos estados e municpios atravs das unidades integrantes do seu sistema de sade, para garantir uma ateno prnatal qualificada e humanizada(16). Em Fortaleza, esse indicador corresponde a somente 0,85% do total de gestantes. Contudo, outros autores apontam dficit tambm em outras localidades, sendo 5,66% em Salvador-BA, em 2007(17); e 21,11% em Quixad-CE, em 2004(13). Observa-se, na atual pesquisa que, medida que so acrescentadas variveis ao indicador de processo, o percentual reduz drasticamente, demonstrando que a
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realizao dos parmetros agregados, e no isolados, constitui o maior desafio para o alcance de uma assistncia pr-natal satisfatria(13). Ainda prevalecem altos os nveis de ocorrncia de sfilis congnita. Entre 2000 e 2010, foram notificados 3.448 casos de sfilis congnita no Cear, sendo 557 somente no ano de 2010, com uma taxa de incidncia de 5,4/1.000 nascidos vivos. Apenas em Fortaleza, o nmero de sfilis congnita em menores de um ano chegou a 389 casos em 2010(19). Nesta pesquisa, detectaram-se 14/1.000 nascidos vivos, valor bem maior do que a meta estabelecida pelo Ministrio da Sade h dez anos. O percentual de casos de sfilis congnita em relao ao total de recm-nascidos no municpio de Fortaleza (1,40%) tambm demonstra cifra elevada se comparada a outras cidades. Um estudo realizado recentemente em Sobral-CE observou que 0,065% dos nascidos vivos foram diagnosticados com sfilis congnita(20). Outro trabalho, efetuado em Caxias do Sul-RS, revelou incidncia de sfilis congnita em 15/1000 nascidos vivos e comprovou sua associao com a falha de assistncia pr-natal, quando afirmou que, em 21,3% das gestantes que confirmaram ter realizado o pr-natal, o diagnstico da sfilis congnita se deu no momento do parto, a nvel hospitalar, e que o tratamento pr-natal da sfilis materna entre a populao estudada foi inadequado em 74,5% dos casos(21). Entre as possveis causas desse percentual elevado, destaca-se: o inadequado manejo da sfilis congnita no que diz respeito preveno e ao tratamento em consequncia do atraso das sorologias solicitadas s gestantes no prnatal; investigao falha dos casos de sfilis na gravidez; tratamento imprprio ou inexistente das gestantes e seus parceiros; ausncia de informaes sobre o seguimento de purperas e crianas infectadas aps o parto; alm da falta de capacitao profissional(22). No Cear, os casos de ttano neonatal vm decrescendo consideravelmente, passando de 11, em 1996-97; para nove, em 1998; trs, em 1999; e apenas um em 2000(23). Em 2009, ano de escolha desta pesquisa, no houve casos de ttano neonatal. Desde o ano 2000, inexistem casos de ttano neonatal em Quixad-CE(13). Em 2003, foi alcanada a meta de erradicao dessa patologia em SobralCE, no ocorrendo nenhum caso desde ento(24). Possivelmente, esses valores se devem ao aumento da cobertura de partos hospitalares, alm da vacinao antitetnica sistemtica nas mulheres em idade frtil e durante o pr-natal. Entretanto, a ausncia de casos de ttano neonatal pode estar relacionada subnotificao, j que essa doena tende a ocorrer em situaes desfavorveis, como partos em domiclio e/ou reas rurais sem assistncia
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mdica; alm de depender de condies tcnico-operacionais do sistema de vigilncia epidemiolgica para que os casos sejam detectados e notificados. Em Fortaleza, a Razo de Mortalidade Materna (RMM), em 2009, foi de 51,1/100.000 nascidos vivos. Melhor resultado foi encontrado em pesquisa no Distrito Federal, com RMM de 39,1/100.000 nascidos vivos em 2005(25). Contudo, cifra semelhante encontrou-se em trabalho executado em todas as capitais de estados brasileiros e Distrito Federal, no qual chegou-se a uma estimativa de 54,3/100.000 nascidos vivos em 2002(26). O resultado obtido por Fortaleza classifica sua RMM como alta, segundo os parmetros estabelecidos pela Organizao Mundial da Sade (OMS), expostos a seguir: baixa, at 20/100.000 nascidos vivos; mdia, de 20 a 49/100.000 nascidos vivos; alta, de 50 a 149/100.000 nascidos vivos; muito alta, quando maior que 150/100.000 nascidos vivos(27). Entretanto, apesar de obter uma cifra ainda bem elevada com relao ao preconizado pela OMS, que tolerava valor mximo de dez bitos por cem mil nascidos vivos(28), percebe-se, nessa pesquisa, uma reduo da mortalidade materna, ao se confrontar com os anos de 2008 e 2009, quando RMM passou de 78,5/100.000 para 51,1/100.000 nascidos vivos, respectivamente. Outro estudo cearense tem demonstrado resultados decrescentes, como em Sobral-CE, onde a RMM declinou de 97,9/100.000 para 31,5/100.000 nascidos vivos, no mesmo perodo(20). Todavia, a nvel estadual, houve um aumento da RMM entre os anos de 2006 a 2009, passando de 66,2 para 78,9/100.000 nascidos vivos(29). Vale ressaltar que h a possibilidade de melhora da notificao dos casos e, portanto, um possvel aumento dessa taxa. Diante dessa realidade, fica clara a deficincia da assistncia pr-natal, posto que por volta de 98% das mortes maternas so evitveis, mediante a adoo de aes relativamente simples, mas que garantem uma ateno prnatal de qualidade e o acesso aos servios de sade(24). Para alcance dessa meta do milnio, faz-se necessrio: obter cobertura plena de ateno ao pr-natal e ao parto; otimizar a ateno prestada durante a gestao e o momento do nascimento; reduzir as complicaes decorrentes da gravidez indesejada, por meio de uma poltica adequada de reproduo, ou seja, programa de planejamento familiar eficaz; e conferir poder institucional e poltico aos Comits de Mortalidade Materna (CMM), de modo a favorecer o cumprimento exato de suas funes. Em Fortaleza, o Coeficiente de Mortalidade Neonatal (CMN) mantm-se elevado (11,2/1.000 nascidos vivos) e houve piora em relao ao ano anterior (10,5/1.000 nascidos vivos). O mesmo acontece a nvel estadual (Cear), onde
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esse indicador, em 2009, foi de 10,9/1.000 nascidos vivos, obtendo um discreto aumento com relao ao ano antecedente (10,7/1.000 nascidos vivos). O municpio de Fortaleza apresentou, em 1995, CMN de 15,2/1.000 nascidos vivos, demonstrando que a reduo desse indicador demasiadamente lenta, bem aqum do esperado, se for considerado o perodo decorrido (quase 15 anos)(30). Outra pesquisa encontrou CMN correspondente a 14,82/1.000 nascidos vivos em Sobral-CE, no ano de 2009(20). Em outros estados, a situao no diferente. Em Montes Claros-MG, no ano de 1999, esse indicador consistiu em 13,4/1.000 nascidos vivos(31). Vale ressaltar que os indicadores utilizados foram preconizados pelo Ministrio da Sade, mas no consideram um dos princpios bsicos do Sistema nico de Sade: a humanizao. Na estrutura, avalia-se a existncia ou no de itens indispensveis para uma consulta pr-natal, sem ponderar o acolhimento por parte dos profissionais de sade, seu vnculo com a unidade, e o acesso ao servio. Os indicadores utilizados para anlise do processo, resultado e impacto tratam de taxas que quantificam a produtividade do servio, porm no consideram a qualidade do atendimento proporcionado s gestantes. Sendo assim, tendo em vista a predominncia do componente neonatal na mortalidade infantil e a influncia de fatores relacionados gestao e ao recm-nascido nesse quesito, e posto que as condies biolgicas e socioeconmicas das mulheres so desfavorveis, cabvel a implementao de aes visando melhoria da assistncia pr-natal e imediata ao recm-nascido. Porm, ao invs de subsidiar uma assistncia de nvel primrio adequada, observa-se um investimento cada vez maior em tecnologias de ponta para o cuidado de recmnascidos doentes, que, apesar de no ser uma alternativa invivel, dado que se trata de um centro de referncia para outros municpios em ateno neonatal, os gastos com essas aes so bem mais onerosos aos recursos pblicos.

Apesar dos bons resultados com relao estrutura, os reflexos nos indicadores de processo, resultado e impacto no foram positivos, com ndices baixos em relao ao esperado pela OMS ou pelo Ministrio da Sade, ou quando comparado a outras regies. Destaca-se apenas a ausncia de casos de ttano neonatal e a reduo da Razo de Mortalidade Materna em relao ao ano anterior. Este estudo fornece um panorama geral da situao da ateno pr-natal em Fortaleza, delimitando reas mais fragilizadas e pontos que merecem maiores investimentos. Desse modo, imprescindvel que as autoridades voltem sua ateno sade da mulher e estabeleam estratgias de melhoria da qualidade da assistncia pr-natal prestada, a fim de melhorar os indicadores j citados.

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2. 3.

4. 5. 6. 7.

CONCLUSES
Segundo os critrios estabelecidos neste estudo, as Unidades de Sade so estruturalmente satisfatrias para uma ateno pr-natal de qualidade. A planta fsica, os recursos materiais, o apoio laboratorial e os instrumentos de registro foram classificados como timos. Os recursos humanos e a disponibilidade de medicamentos essenciais foram categorizados como satisfatrios. Entretanto, precrio o sistema de referncia e contrarreferncia das gestantes para outras especialidades ou para o parto, dificultando o acompanhamento eficaz da gestao.
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8.

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