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VALIDACIN DE LA GUA: NOMBRE

ELABOR REVIS APROB Ana Maria Linares Ricardo Olmos Leal Raquel Cubillos

CARGO
Mdico Pediatra Jefe de Pediatra Directora Mdica

FECHA
Agosto 30/05 Agosto 30/05 Agosto 31/05

FIRMA

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

La enfermedad diarreica aguda sigue siendo la principal causa de mortalidad en la infancia a nivel mundial. Se define como diarrea el aumento en la frecuencia o disminucin de la consistencia de las heces. En los lactantes un volumen mayor a 10 gr/Kg/da suele considerarse diarrea. Al aumentar la edad esta cifra puede llegar a ser definida como evacuaciones mayores a 200 gr/da. La enfermedad diarreica aguda (E.D.A.) se define como aquella que se presenta durante menos de dos semanas. Las gastroenteritis virales son la principal causa de diarrea en nios

CAUSAS:
1. VIRALES: a. b. c. d. e. Rotavirus (30 50% de los casos) Adenovirus entricos (10% de los casos) Virus Norwalk Calicivirus Astrovirus

La mayor incidencia ocurre entre los 3 y 15 meses de edad. Su transmisin es fecal oral. Inicia con fiebre y vmito, seguido de deposiciones lquidas, no sanguinolentas, que se autolimitan en un promedio de cinco das. 2. BACTERIAS: a. b. c. d. e. f. g. E. coli (enterotoxignica, enteropatgena, enteroinvasora) Campylobacter Salmonella Shiguella Yersinia enterocolitica Clostridium difficile Aeromonas

Casi siempre su diseminacin se produce por alimentos o aguas contaminadas Las caractersticas de las deposiciones generalmente son sanguinolentas Los pacientes con alteraciones como enfermedad de clulas falciformes se encuentran ms propensos a presentar infecciones por Salmonella.

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La Shiguella se relaciona con convulsiones hasta en un 45% de los casos, debido a la toxina de Shiga. 3. PARASITOS Nemtodos y protozoos tambin son causa importante de la E.D.A., principalmente en medios en los cuales las condiciones higinicas son desfavorables. La Giardia lamblia y Cryptosporidium producen tambin cuadros diarreicos en los nios, aunque con menor frecuencia. MECANISMOS DE LA DIARREA MECANISMO Secrecin aninica activa Funcin de absorcin reducida Osmolaridad luminar excesiva Permeabilidad excesiva Presin hidrosttica alta Motilidad alterada PRUEBAS PARACLINICAS Las pruebas ms usadas en el nio con deshidratacin aguda son los electrolitos sricos, el coproscpico y el coprocultivo. La mayora de los episodios de deshidratacin aguda producen deshidratacin isonatrmica, lo que hace innecesario medir de rutina los electrolitos sricos. Las guas disponibles sugieren hacerlo en nios con deshidratacin y hallazgos clnicos inconsistentes con un episodio no complicado de diarrea aguda, por ejemplo, irritabilidad y sed extremas, convulsiones o letargia. La academia americana de pediatra recomienda medirlos al iniciar la terapia parenteral en nios con deshidratacin severa y realizar controles posteriores segn los resultados iniciales. No se recomiendan exmenes diagnsticos rutinarios de la materia fecal (leucocitos, sangre oculta, lactoferrina o coprocultivo). Se solicitaran electrolitos sericios (Na y K) segn la clnica del paciente. Si hay alteracin neurolgica en cualquier grado solicitar sodio serico y si hay alteracin del ritmo cardiaco solicita potasio serico. El compromiso debe solicitarse si: - Sospecha de disentera - Sndrome febril con foco entrico - Ms de 5 das de no control de la enfermedad diarreica aguda - Parcial de orina ante evidencia de compromiso infeccioso no controlado EJEMPLO Escherichia coli toxignica Enfermedad celaca Deficiencia de lactasa Desnutricin Pericarditis constrictiva Efectos de mediadores inflamatorios

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FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Menor de 6 meses Bajo peso al nacer Percentil de peso bajo para la edad Convivencias con personas enfermas con diarrea en las ltimas dos semanas o que manipulen sus alimentos. Introduccin de un alimento nuevo en las dos ltimas semanas

TRATAMIENTO DE LA DIARREA Gran parte de las diarreas en la infancia son agudas y autolimitadas, entonces el objetivo del tratamiento es evitar la deshidratacin (DHT), reducir las consecuencias nutricionales del compromiso de la mucosa intestinal e identificar los trastornos adicionales que pueden ser corregidos. La mayora de los nios que presentan cuadros diarreicos puede ser manejados de manera ambulatoria, con soluciones de hidratacin va oral y medidas bsicas de higiene, asociado a una dieta astringente. Pacientes desnutridos, lactantes menores con un grado de deshidratacin moderada o severa y nios con riesgo de enterocolitis del lactante o que no toleren la va oral requieren inicio de manejo endovenoso para hidratacin. La gran mayora de los casos de deshidratacin aguda no disentrica pueden ser tratados con terapia de hidratacin oral y alimentacin temprana. No se deben usar de rutina antibiticos o antiparasitarios dado que la mayora de los casos son de etiologa viral o secundarios a la presencia de toxinas. Adems, hay evidencia que demuestra la asociacin entre el uso de antibiticos y el riesgo de que la deshidratacin aguda pase a ser prolongada. A continuacin se describen las condiciones especficas en las que puede esta justificado el uso de antibiticos. Disentera: diarrea aguda con sangre. La causa ms frecuente es la shigellosis; otros agentes bacterianos incluyen el C. Jejuni, las cepas enteroinvasoras o enterohemorrgicas de E.coli y especies de salmonella no typhi. Los nios con disentera no deben recibir rutinariamente tratamiento para amibiasis. Clera. Se debe sospechar clera en nios mayores de dos aos con diarrea aguda acuosa que causa la deshidratacin rpida y severa (la entidad es poco frecuente por debajo de sta edad). El tratamiento ms adecuado es la hidratacin con terapia de hidratacin oral lquidos parenterales. Los antibiticos pueden reducir el volumen y al duracin de la diarrea, as como la eliminacin intestinal de vibrio cholerae 01. Diarrea por E. Histolytica. Entidad rara en menores de cinco aos. Se recomienda considerar un antiparasitario en los casos de disentera que no mejoren luego de emplear dos antibiticos adecuados para tratar la shigellosis as como en quienes se identifiquen trofozoitos mviles con eritrocitos en su interior al examinar un especmen fresco de materia fecal. El hallazgo de quistes no constituye prueba suficiente par diagnosticar diarrea aguda por amibiasis. Diarrea por giardia lamblia. Esta infeccin es frecuente y usualmente asintomtica. Se recomienda tratarla solamente en casos que: tiene diarrea aguda y se identifican trofozoitos de giardia lamblia en

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las heces o en el lquido intestinal, o tienen diarrea persistente y se observa quistes o trofozoitos de G. Lamblia en las heces o en le lquido intestinal. Los caso que solamente muestran quistes en la materia fecal no deben recibir tratamiento.

ANTIMICROBIANOS EN LA E.D.A.

AGENTES E. coli Shiguella

MEDICAMENTO Ampicilina TMP/SMX TMP/SMX Ampicilina Cefalosporina 3. G TMP/SMX Ampicilina Cefalosporina 3. G Eritromicina Clindamicina Doxiciclina TMP/SMX Metronidazol

DOSIS 100 mg/Kg/da en 4 dosis 10 mg/Kg/da en 2 dosis 10 mg/Kg/da en 2 dosis 100 mg/Kg/da en 4 dosis 50 mg/Kg/da en 1 dosis 10 mg/Kg/da en 2 dosis 100 mg/Kg/da en 4 dosis 50 mg/Kg/da en 1 dosis 50 mg/Kg/da en 3 dosis 30 mg/Kg/da en 4 dosis 2 4 mg/Kg/da en 2 dosis 10 mg/Kg/da en 2 dosis 30 mg/Kg/da en 4 dosis

Salmonella

Campylobacter Vibrio cholerae Giardia lamblia

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DESHIDRATACION VALORACION CLINICA DE LA GRAVEDAD DE LA DESHIDRATACION

SIGNOS Y SINTOMAS
Aspecto y condiciones generales Pulsos perifricos Respiracin Fontanela anterior PAS Elasticidad cutnea Ojos Normal Lgrimas Presentes Mucosas Hmedas Diuresis Normal Prdida corporal de peso 5% en lactantes 3% en nios Oliguria, oscura 10% en lactantes 6% en nios 15% en lactantes 9% en nios Secas Oligoanuria No hay Muy secas Hundidos No hay

DHT LEVE
Sed, vigilia, inquietud Frecuencia y fuerza normales Normal Normal

DHT MODERADA
Sed, inquietud, letargia, irritabilidad Rpido y dbil

DHT SEVERA
Somnolencia, letargia, cianosis, coma Rpido, impalpable Profunda y rpida

Profunda Muy hundida Hundida Normal Normal Retraccin inmediato de Retraccin lentitud con Hundidos Puede no ser registrable Retraccin casi nula

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TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACION
HIDRATACION POR VIA ORAL La hidratacin oral se debe iniciar tan pronto se presenta la diarrea, para prevenir la deshidratacin. Se contraindica en caso de sepsis, leo paraltico, shock, vmito persistente. El suero oral debe administrarse de manera espaciada. Se debe administrar en gotero o por cucharaditas, a tolerancia, vigilando el permetro abdominal del paciente. El Suero de Rehidratacin Oral de la OMS/UNICEF contiene despus de preparado: Cloruro de sodio: 3,5 gr (90 mEq/Lt de sodio) Cloruro de potasio: 1,5 gr (30 mEq/Lt de potasio) Citrato de sodio: 2,9 gr Glucosa anhidra: 20 gr

PLANES DE TRATAMIENTO DE LA DHT (O.M.S.)

PLAN A: En caso de EDA inicial o con DHT leve: SRO por 4 a 6 horas y luego mantenimiento despus de cada deposicin diarreica. Alimentar cuando est hidratado Hidratacin con lquidos caseros (recomendacin ambulatoria)

PLAN B: En caso de EDA con DHT moderada: SRO a libre demanda durante 4 a 6 horas, en caso de intolerancia pasar a hidratacin endovenosa.

PLAN C: En pacientes con DHT grave o intolerancia a SRO: Carga rpida de lquidos endovenosos con Solucin-90 a 25 cc/Kg/hora, mximo durante 4 horas, vigilando cada hora SRO a libre demanda y pasar a Plan A Si no tolera SRO dejar lquidos endovenosos de mantenimiento con solucin 2:1 a 150-210 cc/Kg/da segn revaloracin del estado de DHT. o DHT grado III: 210 cc/Kg/da

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o o

DHT grado II: 180 cc/Kg/da DHT grado I: 150 cc/Kg/da

MANEJO DE LOS DESHIDRATACION:

HIPONATREMIA

TRASTORNOS

ELECTROLITICOS

ASOCIADOS

Debe encaminarse el tratamiento a la correccin de la causa. Se debe intentar una correccin no mayor a 0,5 mEq/L/hora en un periodo de 12 a 24 horas para las hiponatremias agudas. La hiponatremia sintomtica aguda, asociada a convulsiones, generalmente con Na srico <120 mEq/Lt se debe corregir ms rpido por el riesgo de edema cerebral. En este caso se utiliza solucin salina hipertnica al 3% (con 513 mEq/Lt de sodio) a dosis de 6 a 12 mL/Kg IV. Al utilizar una dosis de 6 mEq/Lt se eleva la concentracin de sodio srico en 5 mEq/Lt. Posterior al control de la convulsin se requiere aumentar el nivel de sodio en 2 mEq/Lt/hora y llevarlo a un valor lmite de 125 mEq/L. En caso de hiponatremia hipovolmica se ha de corregir la hipovolemia con bolo de SSN a 20 cc/Kg. en 30 a 60 minutos, se puede repetir segn la condicin clnica. Dicho bolo aumenta el sodio srico en 5 mEq/Lt. Para corregir el sodio restante se puede calcular mediante la frmula de Dficit de sodio: Peso x 0,6 x (Na ideal Na actual) = mEq/Lt de sodio de dficit Del clculo anterior se repone la mitad en las primeras 8 horas y la otra mitad en las siguientes 16 horas. Valores de sodio sricos entre 125 y 135 mEq/Lt pueden corregirse con aporte de sodio oral, si el paciente est tolerando bien la va oral, o aumentando el aporte de sodio en los requerimientos de lquidos endovenosos. HIPERNATREMIA La hipernatremia hipovolmica (con sodio total corporal bajo) se presenta en pacientes con prdidas tanto de agua como de sodio, pero en los cuales la prdida de agua es mayor que la prdida de sodio. Su causa principal es la diarrea con grandes prdidas de agua. Dentro de otras causas se cuentan las prdidas importantes por sonda nasogstrica, vmito, leo, obstruccin intestinal, quemaduras extensas. El diagnstico se hace por un sodio urinario menor de 20 mEq/Lt y osmolaridad urinaria mayor de 700 mmol/Kg. La correccin se basa en el aporte del dficit de agua. Por cada litro de dficit de agua hay una elevacin de sodio srico en 3 a 5 mEq/Lt. Para corregirse el sodio no debe disminuirse en ms de 10 a 15 mEq/Lt/da.

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En caso de hipernatremia aguda el dficit de agua se puede reponer relativamente rpido, el sodio puede disminuirse a una rata de 1 a 2 mEq/Lt/hora hasta que no se presenten sntomas, para luego corregir en 24 a 48 horas; mientras que en la hipernatremia crnica (mayor de 24 a 48 horas) el sodio se debe disminuir ms lento (0,5mEq/Lt/hora), ya que existe el riesgo de acumulo de osmoles idiognos, con la produccin edema cerebral posterior. El dficit de agua libre se calcula as: 600 x peso (Kg) x (1-140/Na real) = cc de agua libre. Pacientes con hipernatremia severa (mayor de 170 mEq/Lt de sodio srico) los niveles de sodio no se deben llevar a menos de 150 mEq/Lt en las primeras 48 a 72 horas, es decir, a una rata de disminucin de 0,5 mEq/L/hora con DAD5% ms SSN.

BIBLIOGRAFIA
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Barone M. Manual de Pediatra Hospitalaria. The Harriet Lane Handbook. Jonhs Hopkins Hospital. 14ed. p215-229. Gilbert DN, cols. Sanford Guide. Gua de tratamiento antimicrobiano. 2001. Nelson J, Bradley J. Nelsons Pocket Book of Pediatric Antimicrobial Therapy, AAP. 14 ed. 20002001:607, 636. Quevedo A, cols. Fundamentos de Pediatra. El nio en estado crtico. CIB. 1ed. 2001: 244-252. Strange GR, cols. Medicina de Urgencias Peditricas. American Collage of Emergency Physicians. Ed McGraw-Hill Interamericana. 1998: 309-315. Wyllie R, Hyams JS. Gastroenterologa Peditrica. Fisiopatologa, Diagnstico, Tratamiento. Ed McGraw-Hill Interamericana. 2ed. 1999: 37-48, 843-850.