TRASTORNOS DEL LENGUAJE

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UNIDAD DIDCTICA 4

Trastornos de la fluidez

1. OBJETIVOS
Adquirir el concepto de fluidez. Conocer las clasificaciones sobre estas anomalas. Profundizar en el tema de las disfemias. Conocer las diferentes intervenciones pautadas que se proponen. Conocer las orientaciones especficas en el campo infantil.

2. DISFLUENCIAS
Las disfluencias hacen referencia al trastorno funcional de la expresin oral (habla) que afecta a la fluidez. La fluidez hace referencia a la expresin verbal respecto al dbito y a la emisin del habla con un transcurso fcil, suave, gil y adaptable. Se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: continuidad del habla, pausas, dbito y ritmo. Afecta la capacidad de recuperar los trminos justos y deseados. Velocidad ptima del habla, as como la coarticulacin. El final de la emisin es abrupto y no permite la relajacin suave para crear y formar la siguiente. Postura esttica de los articuladores. La afectacin del ritmo produce disrritmia. Afecta el tono muscular (muy aumentado). Est ligado a la presencia del interlocutor (dilogo). Deriva en trastorno de la comunicacin.

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3. TEORAS DE LAS ETIOLOGAS

Para alcanzar una mayor claridad en las teoras de las etiologas que se desarrollarn a continuacin, es necesario tener en cuenta el cuadro sinptico de la figura 22. Aspectos genticos En los estudios realizados a disfmicos, se ha podido comprobar la presencia del dficit en otros miembros prximos o lejanos de su familia. Esto ha llevado a la consideracin de que hay una predisposicin hacia la tartamudez que puede trasmitirse por va hereditaria, que se complementa con el siguiente aspecto a desarrollar. Los estudios indican que el 75% aproximadamente de disfmicos tienen antecedentes familiares. Aspectos neurofisiolgicos En los casos estudiados, se ha observado una mayor implicacin del hemisferio derecho que procesa en un nivel global. Aspectos neuropsicolingsticos Perkins, Kent y Curlee (1991) plantean hiptesis a travs de los avances en tcnicas de neuroimagen funcional que demuestran diferencias en la actividad cerebral de los disfmicos durante el tartamudeo, que los orienta hacia una disfuncin neurolgica. Zurdera Este aspecto est en relacin con el punto anterior. Los estudios indican que hay un nmero importante de disfmicos que presentan una literalidad zurda tanto homognea como cruzada, as como tambin existen casos que se consideraron como zurdos contrariados. Representacin bilateral del lenguaje En relacin al punto anterior, hay autores que sealan la teora de que el sujeto disfmico muestra una incompleta dominancia cerebral o una representacin bilateral del lenguaje. Audicin dictica Esta teora intenta explicar que la disfuncin de la disfemia podra estar relacionada con las diferencias en la velocidad de la seal acstica del odo derecho y del odo izquierdo. Estos aspectos se relacionan a su vez con la lateralizacin auditiva.

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Dficit de retroalimentacin o defecto perceptual Los experimentos de Lee y Black sobre retroalimentacin auditiva demorada (RAD), en varios segundos demuestran que podran producir trastornos en el habla normal de sujetos al alterarse las vas de conduccin de los rganos de habla, las estructuras seas de la cabeza y la transmisin de los sonidos a travs del aire y del odo hasta la corteza auditiva. Dficit orgnico cerebral Se trata de los casos de epilepsia, lesiones motoras. Metabolismo y sistema cardiovascular Los fallos en el metabolismo y en el sistema cardiovascular pueden causar disfemias. Trastornos de personalidad El psicoanlisis afirma que la tartamudez es una fijacin de la fase oral, de la fase anal o de la presentacin de un cuadro de neurosis compulsiva. Otras escuelas explican la tartamudez como respuesta a la ansiedad, al estrs y al miedo as como, en especial, a la fobia social. Aprendizaje psicolingstico Comprende la explicacin de aspectos comunicativos estructurales motricos as como la falta de coordinacin entre los sistemas respiratorios, articulatorios y fonatorios. Aprendizaje social Incluye aspectos pragmticos comunicativos as como conductas sobre tartamudez aprendidas. Entorno familiar y fsico del nio Los especialistas actualmente promulgan una hiptesis integradora que acepta la posibilidad de la existencia etiolgica de los diferentes puntos sealados anteriormente que coexisten, que se influyen mutuamente, y que se determinan conformando una realidad concreta y diferenciada para cada disfmico.

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4. TAQUIFEMIA
La taquifemia se define como el trastorno del habla que afecta al ritmo y a la fluidez con un excesivo descontrol en la planificacin sobre la emisin. Presenta las siguientes caractersticas: Propiocepcin y conciencia bajas. Produccin de contracciones y simplificacin de frases y palabras. Aceleracin progresiva aumentada. Trastorno similar en la escritura (disgrafas, confusiones, omisiones...).

5. DIFERENCIAS ENTRE DISFMICOS Y TAQUIFMICOS

La siguiente clasificacin de disfmicos y taquifmicos est basada en Weiss (1964):

Tabla 1 Clasificacin de disfmicos y taquifmicos.

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La siguiente comparacin entre taquifemias y disfemias est elaborada por Dalton y Hardcastle (1977). Con respecto a las pausas: Taquifmicos: pocas. Disfmicos: muchas. Inspiracin sonora. Espiraciones excesivas. Aumentan en segmentos fnicos ms tensos. Con respecto al tempo: Taquifmicos: rpido, irregular y con elisiones. Disfmicos: lento, irregular. Con respecto a las repeticiones y prolongaciones: Taquifmicos: frecuentes en segmentos y slabas. Disfmicos: bloqueo con tensin frecuente, tanto en articulacin como en laringe.

6. DISFEMIAS
La disfemia se define como la alteracin de la fluidez y de la organizacin temporal normales del habla caracterizadas por la concurrencia frecuente de uno o ms de los siguientes fenmenos: repeticiones de sonidos y slabas, prolongaciones de sonidos, interjecciones, palabras fragmentadas por pausas, bloqueos audibles o silenciosos, circunloquios, tensin fsica, repeticiones de palabras monosilbicas, etc. 6.1. DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial est basado en las siguientes pautas: Disfemia fisiolgica. Retardo de lenguaje y del habla. De origen neurolgico (extrapiramidal)-cerebeloso-habla coreica-lesiones en el crtex motor y sub-crtexsndrome pseudobulbar). Lateralidad. Trastornos de personalidad.

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6.2. DISFEMIA FISIOLGICA Se entiende por disfemia fisiolgica el tartamudeo evolutivo que presentan los nios entre los 2 y 3 aos de edad, con presencia de clonaciones, pero sin sntomas tnicos debido a una mayor competencia social y comunicativa que lingstica. Este desfase entre sus necesidades comunicativas y las posibilidades lingsticas (lxico, fonologa y sintaxis) produce este sntoma. 6.3. SNTOMAS DE ALARMA Los sntomas de alarma en estos casos son: Si se acompaa con retardo de habla y lenguaje. Si hay antecedentes de disfemia familiares. Si hay prolongacin de sonidos (ms del 25 de la produccin presencia de slabas shwa). Si se encuentran conductas de hipertonicidad, esfuerzo y rigidez. (Concepto de coarticulacin). Si hay aumento de intensidad y tono vocal. Conductas de relacin incorrectas de la familia (juicio, interrelaciones, vivencias...).

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Figura 22 - Modelo integrador sobre la gnesis y mantenimiento de la tartamudez de Joseph Santacreu.

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6.4. CLNICA DE LAS DISFEMIAS. SNTOMAS PRIMARIOS Llamamos sntomas primarios a la clnica inicial del cuadro. Estos sntomas son: Repeticiones de sonidos, palabras y slabas (clonicidad). Alargamiento de slabas. Espasmos (tonicidad). Tics varios. Temblores musculares. Tensin muy aumentada: (cara, cuello, lengua, laringe, espalda...). Deficiente coordinacin fonoarticulatoria. Uso del aire residual en la produccin. Hablar en inspiracin. Habla rpida y arrtmica. Circunloquios. Perfrasis. Mutismos. Reformulaciones, saltos sintcticos. Parafasias. Rasgos anmicos y disnomias. 6.5. SNTOMAS SECUNDARIOS DE LAS DISFEMIAS Los sntomas secundarios de las disfemias son los siguientes: Ansiedad. Miedos. Retraimiento. Economa en la expresin oral. Logofobia.

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Culpabilidades varias. Vergenza. Baja autoestima. Gestos desbloqueantes. Gestos camuflados. Dficit postural (encogimiento). Evitacin. Lnea meldica plana. Saltos sintcticos. Circunloquios y perfrasis. Muletillas-soportes. Reformulaciones. Lenguaje redundante.

7. FASES. TIPOS Y SNTOMAS EN LA EVOLUCIN DE LA TARTAMUDEZ

Los autores Van Riper (1954) y Bloodstein (1961) han establecido las siguientes fases en la evolucin de la tartamudez: Primaria: Fase I: Repeticiones sin esfuerzo y cortas. Prolongaciones inconscientes. Transicional: Fase II: Repeticiones ms rpidas e irregulares con prolongaciones que se alargan (o tambin la postura articulatoria). Conciencia espordica del problema. Gusto por la comunicacin.

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Fase III: Aumento del nmero de repeticiones en cada convulsin. Posturas con tensin. Conciencia y frustracin establecidas pero que no llegan a evitar el habla. No se presentan sntomas de miedo. Secundaria: Fase IV: Miedo (se esconde y evita de forma abierta fonemas, palabras, personas y situaciones). Movimientos de compensacin.

Figura 23 - Escala de gravedad (Wingate).

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8. EVALUACIN DE LA DISFEMIA
Para realizar una correcta evaluacin de la disfemia, son necesarios los siguientes criterios: Historia clnica completa (interesan: antecedentes familiares de disfemia, datos neurolgicos y socio-afectivos). Datos de inicio de la tartamudez. Trastornos neurolgicos. Nivel intelectual del paciente. Evaluacin de la personalidad. (Timidez, autoestima, miedos, motivaciones, facilidad para utilizar patrones bajo modelos dados, etc.). Rendimiento acadmico del paciente. Estudio del lenguaje completo: Identificacin de los distintos errores en la diccin (repeticiones, particin de slabas y palabras, interjecciones, bloqueos...). Errores gramaticales. Prosodia. Lxico. Semntica. Fonologa. Usar indicadores de gravedad (ejemplo: palabras tartamudeadas por minuto; nmero de palabras tartamudeadas cada 100 emitidas). Registro en vdeo y / o magnetfono. Variables fisiolgicas: Respuesta respiratoria. Respuesta electromiogrfica. Tensin muscular. Variar los estmulos: Palabras sueltas. Lectura.

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Repeticin. Voz en sombra. Espontneo... Identificar estmulos: Telfono. Determinadas personas. Lugares. Temas. Mtodos de recogida de informacin: Autoinforme (cuestionarios, entrevistas...). Autorregistro. Registros en el consultorio. Registros en situaciones naturales. Informacin de la familia y / o de los diferentes medios habituales del sujeto.

9. DISFEMIAS: MODIFICACIONES A IMPLANTAR

Las modificaciones a implantar necesarias en casos de disfemias son las siguientes: Modificar el tempo: Antes de comenzar a hablar, dar tiempo al paciente para aumentar el control y favorecer la organizacin mental. Velocidad de emisin lenta. Tensin disminuida, ptima. Vigilar las consonantes duras o tensas. Hablar a baja intensidad, pero no susurrada. Implantar prosodia y expresividad sin aumentar la tensin muscular.

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Desarrollar habilidades sociales: Escuchar. Hablar. Turno de palabras (mantener, respetar, solicitar...) Observar. Dar y recibir cumplidos. Solucionar problemas. Reforzar. Continuar el dilogo...

10. TERAPIAS Y TCNICAS DE INTERVENCIN

Las terapias y tcnicas de intervencin adecuadas son las siguientes: De sugestin y distraccin. Contracondicionamiento (Azrin). De relajacin. Utilizacin de mtodos varios, como por ejemplo el de Jackobson. De ritmo-metrnomo (Brady). Fonitricas. De castigo y refuerzo. Enmascaramiento de la voz: Se le enva un sonido que enmascara por completo su voz dejando as de prestar atencin a su habla. El enmascaramiento se debe ir disminuyendo en forma progresiva. Habla en la sombra: Se entrena al disfmico para que hable a la sombra del habla del terapeuta o en coro, con reproduccin casi simultnea de palabras o frases para posteriormente invertir el orden. Tiene un efecto inicial distractor. Servoterapia y retroalimentacin auditiva. Retrasadores de la audicin (ultrasonidos que anulan la audicin) (Phonic y Mirror).

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Tcnicas de intencin paradjica (Erikson y Frankl). Tartamudeo voluntario y libre as como proceso de autoimitacin como factor descondicionante y desensibilizante. Psicoterapias (individual y de grupo). Farmacoterapia: ansiolticos y bloqueantes beta receptores. Medicina alternativa o natural (tcnicas de terapia vibratoria holstica). Homeopata, terapias florales, terapias quiroprcticas, tcnicas energticas manuales, acupuntura, digitopuntura, aromaterapia.

11. INTERVENCIN EN LA DISFEMIA

La premisa previa en la intervencin de la disfemia es cuanto antes mejor (profilaxis o prevencin). La intervencin tendr las siguientes caractersticas: Apoyo psicolgico. Psicoterapias (si lo requiere): Anterior al tratamiento logopdico. Simultneo al tratamiento logopdico. Control de las variables familiares: (Conductas, valoracin, situacin del disfmico en la constelacin familiar, etc.). Relajacin: Total. Tcnicas directas o indirectas de relajacin. Parcial. Respiracin (todas las modalidades). Coordinacin fonoarticulatoria (tcnicas fonitricas).

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Produccin: Con soporte y graduada (inducida). Espontnea: En la sesin. Generalizacin en mbitos externos: Familia. Centro acadmico. Trabajo. Medio social en general. Nota: En el caso de que la desfemia se d dentro de un cuadro de habilidades psicolingsticas bajas, de retraso y / o trastornos del lenguaje, o con una base claramente neurolgica, estos aspectos deben tratarse previa y simultneamente. Ser necesario intervenir precozmente en los casos de alto riesgo. En el campo infantil es necesario tener en cuenta el mantenimiento de la no conciencia del problema el mayor tiempo posible para no desarrollar el sntoma. En los nios con conciencia del problema, podemos abordar el tema de forma directa disminuyendo su ansiedad. (Consultar cuadro de Contextos favorecedores en la familia que se expone ms adelante.)

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Figura 24 - Propuesta de tratamiento de Joseph Santacreu (1991).

12. LA TARTAMUDEZ SEGN LA TEORA DE LAS SEIS ALTERACIONES DEL HABLA (FRANOIS LE HUCHE, 2000)
Segn la teora de Franois Le Huche, para que exista tartamudez deben aparecer uno o varios de los siguientes tipos de accidentes del habla: Repeticiones de slabas. Movimientos involuntarios. Bloqueos.

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Extravo de la mirada. Prolongacin de sonidos. Jadeos respiratorios. Pero, en profundidad, la tartamudez presenta alguna o varias de las siguientes seis alteraciones fundamentales del habla: Inversin o ausencia del reflejo normal de relajacin en el momento de los tartamudeos: En los momentos en que normalmente tendra que ceder y relajarse, el sujeto tartamudo empuja aumentando la tensin para forzar la salida de las palabras. La tartamudez nace de los esfuerzos que esta persona hace o ha hecho para hablar mejor a pesar de los tartamudeos (los tartamudeos existen en el habla normal, cuando nos ponemos nerviosos, por ejemplo). Prdida del carcter espontneo del habla: Normalmente, la persona no tartamuda no piensa en las palabras que utiliza, ni en las frases, ni en su articulacin, sino: En lo que tiene que decir. En cmo est reaccionando el interlocutor a lo que est diciendo. La persona tartamuda que presenta esta alteracin piensa frecuentemente en el detalle de ejecucin de su habla, cambia las palabras, compone su frase con antelacin. Hablar no consiste tan slo en traducir el pensamiento en palabras, sino que, salvo algn caso particular, consiste en vivir una situacin de intercambio. Prdida del comportamiento tranquilizador: Normalmente, cuando su habla presenta alguna dificultad, la persona no tartamuda dirige, de manera automtica e inconsciente, un mensaje en general, un gesto a su interlocutor, cuyo significado bsico es que no pasa nada. El comportamiento tranquilizador est ausent en aproximadamente el 90% de las personas tartamudas.

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Prdida de la aceptacin de ayuda: Cerca del 60% de las personas tartamudas no aceptan con agrado que su interlocutor les sugiera la palabra que no les sale o que intervenga antes de que hayan acabado su frase. Solamente el 10% de personas no tartamudas tienen este problema. Prdida de la autoescucha: Aproximadamente el 20% de las personas tartamudas no son capaces de reescuchar mentalmente los cuatro o cinco ltimos segundos de las palabras que acaban de pronunciar. Alteracin de la expresividad: En las personas tartamudas resulta a menudo ms o menos difcil percibir, por su tono de voz o por su mmica facial, cules son los sentimientos que experimentan acerca de lo que hablan o se les est diciendo.

13. CONTEXTOS FAVORECEDORES EN LA FAMILIA

Segn los autores Amsworth y Frase (1989), Gregory y Hill (1999), Nelson (1985), Rustinetal (1996), Shapiro (1999) y Starkweather (et. al., 1990), los contextos familiares que favorecen la recuperacin del paciente son los siguientes: Entrenar a los padres en un modelo de habla ms lento y relajado, y con un contenido ms simple tanto sintctica como semnticamente. Crear estilos comunicativos que impliquen baja presin para los nios. Para ello es necesario: Evitar situaciones de habla estresantes. Hacer ms comentarios y menos preguntas. Hacer las preguntas de una en una, despacio y disminuyendo su complejidad tanto sintctica como semnticamente (ejemplo: hacer preguntas cerradas).

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Esperar a que el nio termine de hablar evitando interrupciones y superposiciones (contar uno o dos segundos de silencio antes de comenzar a hablar). Ensear a los padres a hacer escucha activa con sus hijos. Entrenar formas adecuadas para reaccionar ante los bloqueos: No dar ayuda para salir de ellos si el nio no la pide (como terminar frases o intentar adivinar palabras). Controlar la conversacin si los bloqueos empiezan, simplificando las intervenciones de los nios o incluso tratando de disminuir su participacin. Evitar reacciones punitivas ante los bloqueos (reacciones verbales o no verbales). Prestar atencin a la forma y no al contenido. Introducir algunos cambios en su estilo de vida: Disminuir el ritmo de vida general de la familia (evitando que los nios tengan un exceso de ocupaciones). Planear las actividades para generar rutina. A la hora de disciplinar, castigar sobre la conducta sin pedir al nio explicaciones sobre lo que haya hecho; mientras se le castiga tiene prohibido hablar. Apoyar al nio en cualquier punto fuerte que tenga y evitar un exceso de crticas (trabajar la ratio apoyo / exigencia).

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14. INTERVENCIN SOBRE LA TARTAMUDEZ TEMPRANA

Segn las teoras de A. Rodrguez Morejn, loa disruptores de la fluidez del lenguaje se presentan por las siguientes causas (Hill, 1999):

Tabla 2 Disruptores de la fluidez.

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Figura 25 -

Indicadores diagnsticos en tartamudez temprana. A) Criterios de tartamudez ya establecida. B) Criterios diagnsticos de tartamudez. C) Evolucin negativa. D) Predictores de cronificacin.

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15. EN TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ J. SANTACREU A. FERNNDEZ Z. 1991 PROMOLIBRO - VALENCIA.

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Figura 26 - Evaluacin de la tartamudez.

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Figura 27 - Escala de Ericson.

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Figura 28 - Cuestionario de tartamudez para padres.

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Figura 29 - Cuestionario de actitudes hacia el habla en los nios.

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Figura 30 - Cuestionario para el colegio.

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