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Diagnstico Clnico de Enfermedad Tromboemblica Venosa

El diagnstico de Tromboembolismo Pulmonar (TEP) y de Trombosis Venosa Profunda (TVP), sus formas clnicas ms frecuentes, resulta habitualmente difcil y constituye un desafo para el mdico. La embolia pulmonar puede complicar otras enfermedades cardiopulmonares y quedar enmascarada o parecerse a aqullas en su forma de presentacin. El sobrediagnstico es tan probable como el subdiagnstico. Segn estudios de autopsias, en la mayora de las muertes por TEP, ste no se sospech antes del fallecimiento. (1) Los sntomas y signos del embolismo pulmonar agudo son inespecficos y poco sensibles, por lo que el proceso diagnstico comienza con la sospecha, fundada en la condicin de riesgo de cada paciente. (2) ver Tabla 1- La presencia de uno o ms factores de riesgo para tromboembolismo venoso, disminuye el umbral para la consideracin de una evaluacin diagnstica. Al finalizar los temas referidos a diagnstico de TEV, lo cual incluye todos los mtodos de estudio, se plantearn las pautas y algoritmos diagnsticos, de modo de integrar todos estos temas en una secuencia operativa que integren desde la sospecha hasta la confirmacin o descarte de este diagnstico. El primer paso luego de la sospecha de TEV consiste en definir la probabilidad pretest sobre la base del la clnica y los factores de riesgo del enfermo. Tabla 1 FACTORES DE RIESGO PARA TEV Edad avanzada: mayor de 70 aos. Historia de flebotrombosis profunda de M.Inferiores y /o TEP. Ciruga visceral, que requiere ms de 30 de anestesia. Inmovilizacin prolongada. Parlisis de miembros inferiores. ACV. IAM Insuficiencia cardaca. Fibrilacin auricular Posparto. Obesidad. Estrogenoterapia. Enfermedad inflamatoria intestinal, trombocitosis, policitemia vera, LES, sndrome nefrtico Trombofilia gentica o adquirida: Dficit de Antitrombina III Dficit de proteina C. Dficit de proteina S Mutacin del gen de protrombina (G20210A) Factor V de Leiden. Sme antifosfolpido. Hiperhomocisteinemia

Cncer (mayor riesgo con quimioterapia)

Fractura de pelvis, fmur o tibia. Quemados.

El estado cardiopulmonar previo y la magnitud de la embolia son los factores ms importantes determinantes del cuadro clnico. (3). Como una forma de proveer una base objetiva para la estimacin clnica de la probabilidad de TEP, han sido desarrollados, evaluados y publicados diferentes sistemas de prediccin, que varan en su complejidad y aplicabilidad. (4-7). Entre las ms tiles y fciles de obtener a la cabecera del paciente se presentan a continuacin:

SCORE DE PREDICCION DE PROBABILIDAD DE TEP (5) Variable * Signos clnicos y sntomas de flebotrombosis profunda (como mnimo edema de M.I. y dolor a la palpacin de venas profundas) Puntaje

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* Diagnstico alternativo, que se juzga como menos probable que TEP * Frecuencia cardaca > 100 x minuto * Inmovilizacin o ciruga en las ltimas 4 semanas * Antecedentes de flebotrombosis profunda y/o TEP * Hemoptisis * Cncer tratado en los ltimos 6 meses, o en cuidados paliativos Probabilidad clnica (nmero de factores) BAJA INTERMEDIA ALTA IMPROBABLE PROBABLE

3 1,5 1,5 1,5 1 1

0-1 2-6 >6 <4 >4 (adaptado de Wells y col)

Se confirm TEP en el 3,4% de los pacientes con baja probabilidad clnica, en el 27,8% de los casos con probabilidad intermedia y en en el 78,4% de aquellos con alta probabilidad

ESCALA DE GINEBRA (6) Variable

* Ciruga reciente * TEP o TVP previos * pO2 (mmHg) < 48,7 48,7 59,9 60 71,2 71,3 81,4 *pCO2 (mmHg) < 36 36 38,9 * Edad > 80 60 79 * Frec. Card. > 100 *Atelectasias Elevacin hemidiafragma

3 3 4 3 2 1

2 1 2 1 1 1 1

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Probabilidad clnica BAJA MEDIA ALTA 04 58 >8

Sobre la base de estos sistemas o scores de probabilidad podemos clasificar a los pacientes ingresados con sospecha de TEP de BAJA, INTERMEDIA o ALTA probabilidad, con una prevalencia estimativa de <10%, < 30% y >70% respectivamente. El espectro clnico puede variar desde un hallazgo incidental, clnicamente no importante, hasta un cuadro de shock o muerte sbita secundarios a un tromboembolismo pulmonar masivo. Un INDICE DE RIESGO ms preciso puede ser obtenido al usar un sistema de score clnico, tal como el INDICE PRONOSTICO DE GINEBRA (8): ste es un sistema de score de 8 puntos basado en 6 predictores de resultados adversos: Cancer Hipotensin Insuficiencia cardaca T. V. P previa 2 2 1 1

Ultrasonografa (+)/ TVP

Hipoxemia 1

Cuanto ms puntos se acumula, peor es el pronstico Los sntomas ms frecuentes son: disnea (inexplicable por otra patologa, habitualmente sbita y fugaz), dolor torcico y desasociego. Un 50% de los pacientes presenta tos y ocasionalmente hemoptisis. Entre los signos ms caractersticos, la taquipnea es el ms frecuente. Se ha observado fiebre en el 14% de los casos, habitualmente transitoria y no mayor de 38 (9). La taquicardia, menor de 120 latidos/min. se observa en el 40%. Cuando el compromiso es ms significativo comienzan a manifestarse los sntomas y signos de sobrecarga de presin y falla de V.D (refuerzo del componente pulmonar de R2, R4 derecho, soplo sistlico en el foco pulmonar y onda a prominente en el pulso venoso). La hipotensin arterial, la cianosis y el shock son manifestaciones del TEP masivo. Los signos de trombosis de venas profundas de M.I. tienen una sensibilidad del 45% cuando se los compara con mtodos complementarios. En el estudio PIOPED, menos del 30% de los pacientes tenan sntomas y/o signos de flebotrombosis de M.I.. Por el contrario, los pacientes con flebotrombosis profunda de M.I., pueden tener tromboembolismo silente. Este tema fue evaluado y se reporta que sobre un total de 350 pacientes con diagnstico flebogrfico de TVP, un 56 % de los pacientes present un scan anormal de pulmn o evidencias angiogrficas. El 26% de estos, no presentaron sntomas (10)

CUADRO 1

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MANIFESTACIONES CLINICAS DE TEP. PORCENTAJES VARIABLES SEGN LAS DISTINTAS FUENTES SIGNOS Taquipnea Rales Taquicardia R2 (p) aumentado Edemas Diaforesis Fiebre < 38 Frote pleural R3 derecho Cianosis Homans % 70-80 50-60 40-50 20-30 30 10 7 5 5 3 3 SINTOMAS Disnea Dolor pleural Desasociego Tos Dolor de M.I. Hemoptisis Palpitaciones Angor % 75-80 60 50-60 40-45 30 15 10 5

TABLA2. VALOR DIAGNOSTICO DE SINTOMAS Y SIGNOS AISLADOS EN EMBOLIA PULMONAR

(pacientes sin Enfermedad Cardiopulmonar previa)

Signo o sntoma Disnea Dolor pleurtico Crepitaciones Cuarto ruido Segundo ruido

Sensibilidad (%) 73 66 51 24 23

Especificidad (%) 28 41 60 86 87

VPP (%) 32 34 38 45 45

VPN (%) 31 66 28 29 30

Modificada de Stein et al. Chest: 1991; 100: 598-603. VPP=valor predictivo positivo VPN = valor predictivo negativo Segn la forma de presentacin el TEP puede asumir esquemticamente 3 formas clnicas diferentes (11) 1) COR PULMONAR AGUDO (EMBOLIA PULMONAR MASIVA) Caracterizado por la presencia de disnea sbita, con marcada taquipnea, piel fra con o sin cianosis, hipotensin, taquicardia y falla ventricular derecha. Este cuadro refleja la hipertensin pulmonar aguda (refuerzo de P2 y signos ECG de sobrecarga derecha: P pulmonar, BIRD, trastornos de repolarizacin en precordiales derechas) y la claudicacin ventricular derecha (rpida dilatacin de VD -R3-, presin venosa central aumentada ingurgitacin yugular- e hipotensin). A veces puede asociarse dolor torcico difuso, difcil de precisar. Algunos enfermos se quejan de dolor anginoso y otros lo refieren como en puntada de costado agravado por la respiracin, por compromiso pleural. Este cuadro nos plantea algunos diagnsticos diferenciales: IAM, neumotrax a tensin, aneurisma disecante de aorta, y taponamiento cardaco agudo. La embolia pulmonar masiva (mbolo en silla de montar u obstruccin del tronco de una arteria pulmonar pricipal) puede precipitar un cuadro catastrfico de shock cardiognico e insuficiencia respiratoria aguda, con rpida evolucin al paro cardiorrespiratorio.

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Su instalacin abrupta puede ser precedida por sntomas menores premonitorios, como por ejemplo episodios de disnea leve, expresin de pequeas embolias mltiples, habitualmente desapercibidas o subdiagnosticadas. Algunos pacientes debutan con sncope o muerte sbita.

2) DISNEA + DOLOR TORACICO + HEMOPTISIS Caracterizado por el desarrollo sbito de disnea, dolor pleurtico, tos y hemoptisis y a veces derrame pleural, con imgenes radiolgicas caractersticas: opacidades triangulares de base perifrica (infarto de pulmn?) y atelectasias lineares. Este cuadro se produce sobre todo en las embolias de las ramas perifricas de la arteria pulmonar, de calibre relativamente pequeo. Las anastomosis de las arterias bronquiales con las pulmonares a nivel precapilar previenen generalmente el infarto de pulmn. Una cardiopata preexistente predispone y aumenta el riesgo de este tipo de lesin Se admite que el diagnstico de infarto de pulmn puede ser establecido en menos del 10% de las embolias pulmonares.

3) DISNEA INEXPLICABLE La disnea es la consecuencia de la hipoxia debida al estrechamiento de la red circulatoria pulmonar, al espasmo reflejo de los bronquios y de las arteria pulmonares y al efecto shunt derechaizquierda. Habitualmente asociada con taquipnea y taquicardia, y a veces con tos seca. El cuadro puede remedar una crisis asmtica y el diagnstico diferencial es difcil en pacientes con antecedentes de EPOC. El ECG y la radiografa de trax suelen presentarse como normales Estos sndromes pierden especificidad en los pacientes con enfermedad cardiopulmonar previa.

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TABLA 3. VALOR DIAGNOSTICO DE SINDROMES EN EMBOLIA PULMONAR (Pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa)

Sndrome
Dolor pleurtico o hemoptisis1 Disnea inexplicada2 Shock o compromiso de conciencia

Sensibilidad Especificidad VPP (%) (%) (%) 65 22 8 41 79 91 34 33 29

VPN (%) 29 32 32

Modificada de Stein et al. Chest 1991; 100: 598-603. 1. En ausencia de shock 2. En ausencia de shock, compromiso de conciencia, dolor pleurtico o hemoptisis

Una forma menos frecuente de presentacin es la HIPERTENSION PULMONAR CRONICA causada por microembolias recurrentes (embolias miliares). Evoluciona de manera insidiosa, y nos plantea el diagnstico diferencial con la hipertensin pulmonar primaria. En definitiva los signos y sntomas pueden presentarse en forma muy variable, pero casi un 95% de los casos asumen las caractersticas de los sndromes descriptos.

La presencia de factores de riesgo asociados favorece el diagnstico, los exmenes complementarios y la experiencia del mdico haran el resto. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Para el diagnstico de TEV, debemos apoyarnos en exmenes complementarios de rutina, como la radiografa de trax , el ECG y los exmenes de laboratorio, que ms all de su inespecificidad, nos ayudan al diagnstico diferencial y a una primera estratificacin de probabilidad y exmenes especficos que nos permiten confirmar o descartar una enfermedad tromboemblica venosa (Dmero D cuantitativo, Cmara Gamma, Ecodoppler venoso y cardaco, TAC helicoidal de 3ra.generacin, RMN y angiografa). Nos ocuparemos aqu de los exmenes complementarios iniciales. tiles para la estimacin de probabilidad de TEV y de la condicin clnica del paciente.

Radiografa de Trax
Tiene como principal objetivo descartar otras enfermedades que pueden provocar una sintomatologa similar (12). Si bien las alteraciones radiolgicas son frecuentes (hasta el 80% de los pacientes con TEP confirmado, sin enfermedad cardiopulmonar previa, las presentan), stas son inespecficas. Entre los hallazgos ms frecuentes, pero sutiles e inespecficos, se destacan (13-14) o reas de radiolucidez con disminucin de las imgenes vasculares (oligohemia) o aumento del dimetro de una arteria hiliar. (El signo de Westermark : hilio pulmonar prominente con disminucin de los vasos pulmonares perifricos es poco frecuente: 7% de los pacientes con TEP en PIOPED. o amputacin de una rama de la arteria pulmonar (ms frecuente la derecha). o sobreelevacin del diafragma correspondiente. o atelectasias basales, a menudo de tipo laminares. o derrame pleural de escasa magnitud (uni o bilateral)

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cardiomegalia . Las ms frecuentemente observadas en PIOPED, fueron las atelectasias y anormalidades del parnquima (consolidacin), en un 69% de los pacientes (2). Slo 12% de las radiografas de pacientes confirmados con TEP fueron interpretadas como normales. En el infarto de pulmn aparece frecuentemente una imagen triangular de base perifrica, con vrtice hacia el hilio, que se resuelve en tres a siete das (hemorragia intrapulmonar) o bien en tres a cuatro semanas y deja una cicatriz (aumento de la trama y o sinequias pleurales) por fibrosis (infarto de pulmn verdadero) A pesar de la escasa sensibilidad y especificidad, la relacin costo beneficio hace que la radiografa de trax sea un estudio indispensable. Una radiografa de pulmn normal es de gran valor para avalar el diagnstico de TEP en un paciente con disnea aguda e hipoxemia, ms an si se asocia a un centelleograma de perfusin anormal con defectos nicos o mltiples. o

Laboratorio
Estos exmenes pueden aportar algunos elementos al diagnstico aunque en su mayora de baja especificidad: El recuento leucocitario rara vez est por encima de los 15000. Una leucocitosis importante debe sugerir otro diagnstico. La VES se encuentra habitualmente elevada. La enzimologa puede revelar un aumento de la GOT y LDH. En el caso del infarto de pulmn puede observarse un aumento de LDH y bilirrubina con GOT normal. Durante el TEP se activan los mecanismos endgenos de fibrinolisis, que producen degradacin de la fibrina presente en el cogulo, con liberacin de Dmero D, (permanece elevado por espacio de 1 semana aproximadamente ) el cual puede ser determinado por distintas tcnicas (ver ms adelante: su utilidad en el diagnstico): si bien su sensibilidad es alta: 90% , su especificidad es relativamente baja: 66 a 70% (alto riesgo de falsos positivos), por lo que destacamos su alto valor predictivo negativo (95%); su negatividad (< de 500 ng/ml, por ELISA ) descartara el diagnstico de TEP agudo (15,16,17). El estado cido-base puede aportar elementos al diagnstico de TEP, particularmente cuando el paciente no tiene enfermedad cardiopulmonar previa. El aumento del espacio muerto y la creacin de reas con una relacin V/Q alterada, sumados al shunt intrapulmonar funcional, producto del aumento de la permeabilidad vascular como consecuencia de la disfuncin del surfactante, por la liberacin de mediadores inflamatorios, provocan una alteracin del intercambio gaseoso, promoviendo el patrn habitual de hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg) e hipocapnia (PaCO2 < 40 mmHg), con alcalosis respiratoria La ausencia de hipoxemia (< 80mmHg) no descarta el diagnstico y es ms frecuente de ver en pacientes jvenes. En un sub estudio del PIOPED(18), el 29% de pacientes menores de 40 aos hospitalizados con TEP cursaron sin hipoxemia, en contrate con el 3 % de los pacientes mayores. Sin embargo, en la mayora de los casos (86 % de los pacientes), el gradiente alvolo-arterial de O2 (A-a O2) se encontraba alterado ( > 20mmHg ) . El embolismo pulmonar se puede asociar con un aumento de la PaCO2 si el paciente tiene una insuficiencia ventilatoria asociada. La acidosis respiratoria puede combinarse con acidosis metablica en caso de pacientes comprometidos hemodinmicamente. En trminos generales podemos concluir que los gases en sangre no tienen un rol importante en el diagnstico de TEP (19),.

Electrocardiograma
Si bien resulta poco sensible e inespecfico para el diagnstico de TEP(20), es fcilmente accesible y aporta datos tiles para el diagnstico diferencial . En el estudio UPET, la presencia de alteraciones en el ECG en pacientes sin cardiopata ni enfermedad pulmonar previa, fue documentada en un 87% de aquellos con diagnstico confirmado de TEP y en el 70% en el estudio PIOPED. Un ECG normal no excluye el diagnstico y cuando aparecen alteraciones, habitualmente son transitorias.

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La taquicardia sinusal y las alteraciones del ST y la onda T en precordiales derechas son los cambios ms frecuentes (21), 49% en el estudio PIOPED. (se atenuan o desaparecen en el curso de 2 a 3 semanas). Entre otras modificaciones se destacan y pueden coexistir: modificaciones del eje elctrico, con rotacin a la derecha en el plano frontal, (verticalizacin) con rotacin horaria en el eje longitudinal., P pulmonar Trastornos de conduccin intraventricular tipo Bloqueo Incompleto o Completo de rama derecha: su aparicin implica un rpido incremento de la presin V.D. 50 - 60 mmHg, , estara vinculado a la distensin con compresin de la rama derecha del haz de Hiss, y constitiuye un signo de muy mal pronstico Taquiarritmias supraventriculares: la fibrilacin auricular es la ms frecuente, aunque muchas veces precede al TEP. Extrasistolia ventricular Patrn S1 Q3 con T invertida en D3 (6 al 15% en las series de cor pulmonar agudo). La presencia de BCRD, patrn Q D3 - aVf, arritmias supraventriculares, bajo voltaje en derivaciones de los miembros, o alteraciones del ST en precordiales derechas, han sido reconocidas, recientemente con valor predictivo independiente. En un anlisis multivariado: sobre 508 pacientes con diagnstico de TEP, la mortalidad hospitalaria alcanz 29% en los pacientes con alteraciones en el ECG versus 11% en aqullos sin sin estas alteraciones al ingreso (22) Distintos sistemas de score ECG han sido desarrollados con el fin de correlacionar las alteraciones observadas con la extensin de la oclusin vascular, aunque la utilidad clnica de stos permanece en el terreno de las especulaciones (23)

Biomarcadores en TEP El uso de biomarcadores tales como Troponinas T - I , BNP y (NT) pro BNP, resultan de utilidad para estratificar el riesgo.:Tal importancia radica en el alto valor predictivo negativo de una determinacin normal (97 % a 99%): de manera que un paciente con biomarcadores negativos resulta en un muy bajo riesgo de muerte o complicaciones tales como deterioro hemodinmico, AMR y o soporte inotrpico (2432) Este paciente obviamente no se beneficiar de una terapia ms que anticoagulante. Inversamente, dado el bajo valor predictivo positivo cuando se usa aisladamente, no se justificara una conducta de fibrinolisis o intervencin (embolectoma o filtro de vena cava) y exponer el paciente al riesgo de sangrado mayor. Esta baja especificidad podra estar vinculada a la concomitancia de enfermedad coronaria, lo que podra facilitar la injuria miocrdica y liberacin de troponinas. (2629). La mortalidad hospitalaria en pacientes con TEP sub masivo es del orden del 15%, por lo que resulta muy importante poder identificar en esta poblacin aqullos pacientes de mayor riesgo, que deberan monitorearse estrictamente y que probablemente necesiten tratamiento tromboltico. Por tal motivo al momento actual, las troponinas deberan ser preferidas como marcadores de riesgo. Un 30- 50% de pacientes con moderado a severo TEP cursan con aumento de troponinas, lo cual estara vinculado a la sobrecarga aguda del VD En su serie de 56 pacientes consecutivos, con diagnstico de TEP, Giannitsis y col. observaron aumento de Trop. T (> 0.1 microgramos/l), en 32% de los pacientes con TEP masivo o moderado y en ninguno con TEP leve, identificando as

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una poblacin de mayor riesgo de muerte (odds ratio 15.2 en anlisis multivariado), en quienes una estrategia teraputica ms agresiva (trombolisis ??) estara justificada (24). Sobre una serie de 100 pacientes consecutivos, recientemente publicada(33) ingresados con TEP, normotensos a la admisin, se identific en un anlisis multivariado, a la Troponina T (> 0.07 microgramos/l), como el ms significatvo predictor independiente de mortalidad total. En tanto que NT pro BNP < 600 ng/L, indica excelente pronstico y la incorporacin de datos de ecocardiografa no mejor la identificacin de pacientes con mal pronstico. El valor diagnstico de BNP en pacientes con TEP es limitado; sin embargo su valor pronstico es un tema de investigacin clnica actual. BNP se eleva en pacientes con insuficiencia cardaca, como consecuencia de la sobrecarga ventricular. La mayora de pacientes con I.C sintomtica tienen valores de BNP > 400 pg/ml, mientras que valores < 100 pg/ml tienen muy alto valor predictivo negativo para insuficiencia cardaca como causa de disnea. El embolismo pulmonar puede resultar en un aumento de BNP y la magnitud de esta elevacin puede correlacionar con el riesgo de complicaciones y prolongacin de la hospitalizacin An no ha sido definido y validado en un estudio prospectivo el punto de corte a partir del cual consideramos anormal el BNP. En los estudios actuales ha sido definido retrospectivamente y adems debera ajustarse al estado de la funcin V.I. y la funcin renal. Un punto de corte por debajo del nivel definido para insuficiencia cardaca (90 pg/ml) no garantiza un curso no complicado. Al redefinir el nivel de corte en 50 pg/ml, el 95% de los pacientes con valores inferiores a ste, tendrian un curso benigno. (34)

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En tanto para (NT) pro BNP, un valor por debajo de 1000 pg/ml, ha sido reconocido recientemente como de alto valor predictivo negativo (95% para un curso complicado, 100% para muerte), mientras que un valor > 1000 pg/ml no es predictor independiente de mal pronstico y debera ser seguido de ecocardiografa para detectar disfuncin de VD y as reafirmar su valor predictivo positivo (35). El TEP no tratado tiene una alta mortalidad y recurencia fatal, de all la importancia de un diagnstico y tratamiento oportunos: la anticoagulacin precoz reduce la mortalidad en un 75%. Cuanto mayor sea el compromiso angiogrfico o centellogrfico, mayor ser la gravedad de la enfermedad tromboemblica y ms evidente y frecuente su diagnstico y tratamiento.

El pronstico de pacientes con TEP no masivo tratados adecuadamente, depende principalmente de las enfermedades coexistentes, tales como malignidad o enfermedad cardiovascular. La signosintomatologa del TEP es muy inespecfica, pudiendo presentarse dentro de un amplio espectro clnico: desde las formas silentes hasta el cor pulmonar agudo. Para el diagnstico oportuno de TEV es imprescindible la sospecha inicial, sin la cual no se iniciar ninguna secuencia diagnstica. Los estudios iniciales, tales como ECG, radiografa de trax y gases en sangre, estn indicados para evaluar la probabilidad clnica de TEP y la condicin general del paciente. La evaluacin clnica es adecuada para definir un subgrupo de pacientes con baja probabilidad clnica de TEP. Esta probabilidad puede se estimada empricamente o por medio de scores convalidados. Estos ltimos resultan ms precisos al evitar los sesgos de la impresin clnica del mdico, no siempre objetiva. Aquellos pacientes con baja probabilidad clnica, sin signos clnicos o ecogrficos de trombosis de venas profundas de miembros inferiores y un centelleograma de pulmn de bajo riesgo, tienen muy baja probabilidad de TEP. El uso de biomarcadores tales como Troponinas T - I , BNP y (NT) pro BNP, resultan de utilidad a los fines de estratificar el riesgo del paciente con TEP.

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