GHID DE PRACTIC N PARODONTOLOGIE - 2010

COORDONATORI: Prof. Dr. SILVIA MRU (Iai) Conf. Dr. ANCA DUMITRIU (Bucureti)
Prof. Dr. Horia Dumitriu (Bucureti) Preedinte Societatea de Parodontologie Prof. Dr. Doina Onisei (Timioara) Prof. Dr. Alexandra Roman (Cluj Napoca) Conf. Dr. Maria Mari (Constana) Conf. Dr. Petra urlin (Craiova) ef lucr. dr. Cinel Malia (Bucurei) ef. lucr. dr. tefan Stratul (Timioara) ef lucr. dr. Sorina Solomon (Iai) ef lucr. dr. Stana Paunica (Bucureti) ef lucr. dr. Cristina Pucau (Constana) Asist. univ. dr. Daniela Condor (Cluj-Napoca)

DECLARAIE DE INTERESE

Autorii declar pe proprie rspundere c nu au beneficiat de sprijin logistic sau financiar, nu au fost utilizate fonduri, donaii, sponsorizri sau alte instrumente de finanare din fondul Casei Naionale de Asigurri de Sntate sau din fonduri private n elaborarea i redactarea acestor ghiduri de practic medical. Autorii declar att n nume personal ct i din punctul de vedere al instituiilor undei desfoar activitatea c nu au interese personale sau financiare, nu sunt n competiie academic i nu au opinii care au influen nepotrivit asupra aciunilor lor. Autorii declar c orice referire n cadrul ghidurilor de practic la produse comerciale, procese sau servicii specifice prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea coordonatorului i autorilor ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs. Acest material, ca de altfel toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu.

ETAPELE PROCESULUI DE ELABORARE

Ca urmare a solicitrii Colegiului Medicilor Dentiti din Romnia (CMDR) de a elabora a ghidului de practica in Parodontologie, Coordonatorii Ghidului de practica in Parodontologie, au desemnat membrii Comisiei de elaborare a ghidului. Au fost prezentate, discutate i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatul ghidului fiecrui membru revenindu-i cte un capitol. Dup verificarea din punctul de vedere al structurii i formatului, ghidul a fost trimis pentru revizie la experi selectai. Au fost luate n considerare i ncorporate dup caz comentariile i propunerile de modificare transmise de experi. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie se precizeaz alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din capitolul GRADE DE RECOMANDARE I NIVELE ALE DOVEZILOR din AGREE

DEFINIREA GRADELOR UTILIZATE N GHIDURILE DE PRACTIC MEDICAL

Grad A Grad B Grad C

Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri. (nivele de dovezi Ia sau Ib) Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandri. (nivele de dovezi IIa, IIb sau III) Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu. (nivele de dovezi IV) Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri. Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului care a elaborat acest ghid.

Grad D Grad E

CATEGORIE GHID
Management, Tratament Specialitate clinica
4

Medicin dentar, Parodontologie Utilizatori catre care se adreseaz Medici dentist, specialist n parodontologie. Obiective ghid Pentru a oferi medicului parodontolog algoritmi de diagnostic i tratament pentru diferite afeciuni parodontale care evideniaz educarea personalului i a pacientului, modaliti potrivite de tratament i ndrumare pentru recomandri parodontale, rezultand o mai bun i uniform ngrijire pentru aceast categorie de pacieni. Populaia int: Adulii i copiii cu diverse forme de mbolnvire parodontal INTERVENIILE I PRACTICILE CONSIDERATE: Tratament / management
1. Instruciuni de igien oral i igien nutriional 2. Controlul plcii bacteriene 3. Detartraj-chiuretaj radicular, surfasaj (planare), (instrumentar ultrasonic combinat cu

instrumentar manual) 4. Managementul condiiilor sistemice (diabet, fumat, sarcin,)

5. Terapia antimicrobian i antiinflamatorie local i sistemic

6. Terapia antimicrobian pentru patogenii parodontali Gram negativi aerobi i anaerobi 7. Tratament parodontal de suport (terapie cu fluoruri, terapie de desensibilizare, terapia de biostimulare) 8. Terapia de imobilizare a dinilor parodontotici 9. Terapia de reechilibrare ocluzal 10. Terapia de redresare ortodontic a dinilor migrai 11. Terapii de chirurgie i regenerare parodontala i osoas.

CUPRINS

Introducere Clasificarea bolilor parodontale Clasificarea bolilor periimplantare 1. Tratamentul n gingivite, 2. Tratamentul n parodontitele cronice
3. 4. 5. 6.

Tratamentul n parodontitele agresive Tratamentul n manifestrile parodontale din afeciunile sistemice Tratamentul n bolile parodontale necrozante Tratamentul n formele acute de mbolnvire parodontal ( complicaii) Tratamentul n parodontita asociat cu leziuni endodontice Tratamentul n defecte congenitale sau dobndite i alte conditii de boal

7. 8.

9. Tratamentul n boala periimplantar

INTRODUCERE

GHIDUL DE PRACTICA N PARODONTOLOGIE este elaborat cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacienilor cu patologie parodontal. El prezint recomandri de bun practic medical clinic, bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre medicii dentiti parodontologi i alte specialiti implicate n ngrijirea pacienilor cu boli parodontale. Dei ghidul reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, el nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ, care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientului, precum i resursele i limitrile instituiilor de practic medical. Opiunile diagnostice i curative disponibile se iau n funcie de experiena personal, n corelaie cu dotarea serviciului medical n care acesta i desfoar activitatea. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut de dovezi. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe consensul autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul elaborrii materialului. Acest ghid de practica n parodontologie va fi revizuit n momentul n care apar alte dovezi tiinifice noi, care pot modifica recomandrile fcute.

CLASIFICAREA BOLILOR PARODONTALE Clasificarea bolilor parodontale orienteaz practicianul n stabilirea diagnosticului, determinarea prognosticului i stabilirea planului de tratament al afeciunilor parodoniului marginal. De-a lungul anilor au fost elaborate o serie de clasificri ale bolilor parodontale, clasificri abandonate sau modificate n funcie de evoluia cunotiinelor legate de etiopatogenia, epidemiologia i aspectele clinice ale afeciunilor parodontale.
7

Cea mai recent i complet clasificare a fost adoptata de Federaia European de Parodontologie EFP dupa 1999, clasificare folosit n toate Faculttile de Medicin Dentar din lume. I. GINGIVITE A. Gingivita asociat cu placa dentar 1. Gingivita de plac 2. Gingivita modificat de factori sistemici 3. Gingivita modificat de medicaie 4. Gingivita modificat de malnutriie B. Gingivite neinduse de plac 1. Gingivita de origine bacterian specific 2. Gingivita de origine viral 3. Gingivita de origine fungic 4. Gingivita de origine genetic 5. Manifestri gingivale ale unor afeciuni sistemice 6. Leziuni traumatice accidental sau iatrogenic II. PARODONTITE CRONICE III. PARODONTITE AGRESIVE IV. MANIFESTARE PARODONTAL A AFECIUNILOR SISTEMICE V. BOALA PARODONTAL NECROZANT A. Gingivita acut ulceronecrotic (GUN) B. Parodontita acut ulceronecrotic (PUN) VI. FORMELE ACUTE DE MBOLNVIRE PARODONTAL A. Abcesul gingival B. Abcesul parodontal C. Pericoronarita VII. PARODONTITA ASOCIAT CU LEZIUNI ENDODONTICE VIII. DEFECTE CONGENITALE SAU DOBNDITE SI ALTE CONDITII DE BOALA CLASIFICAREA BOLILOR PERIIMPLANTARE

Bolile periimplantare, ca procese inflamatoare ale esuturilor nconjurtoare ale implantelor, se clasifica n mucozita periimplantara (procese reversibile inflamatorii ale esuturilor moi) i periimplantita (procese inflamatoare caracterizate suplimentar de pierderea de os periimplantar).

1. TRATAMENTUL IN GINGIVITE
8

1.1. GINGIVITA CRONIC DE PLAC Recomandarea 1.1.1. Tratamentul gingivitei cronice de plac urmrete: depistarea factorilor locali cauzali determinanti ( placa bacterian) i favorizani (factori de iritatie si functionali: tartru, obturaii n exces, coroane de nveli neadaptate, alte lucrri protetice incorecte), ndeprtarea acestora i refacerea corespunztoare a restaurrilor compromise; detartrajul trebuie efectuat cu mare grij pentru ndeprtarea depozitelor subgingivale din zonele distale i orale mai greu accesibile i completat prin lustruirea suprafeelor dentare cu paste i benzi fin abrazive; aplicarea dup detartraj a unor substane antimicrobiene instruirea pacientului asupra unui periaj corespunztor i controlul acestuia prin colorarea plcii dup periaj; instruirea pacientului pentru folosirea unor mijloace secundare de igien; tratamentul bolilor generale asociate; exista posibilitatea de recidiv. [Grad B] 1.2. GINGIVITA HIPERPLAZIC Recomandarea 1.2.1. Tratamentul este acelai ca n gingivita cronic i urmrete reducerea componentei hipertrofice. Pentru reducerea microulceraiilor se face chiuretajul mecanic al peretelui moale al anului gingival sau cauterizarea chimic Pentru desfiinarea hiperplaziei propriu-zise se practic: - gingivectomie; - gingivectomie gingivo-plastic; - operaii cu lambou i excizia gingiei fibromatoase. Gingivita hiperplazic idiopatic se trateaz chirurgical prin aceleai metode. Se pot produce n timp recidive sau acutizri. [Grad B ]

1.3. GINGIVITELE DIN CURSUL UNOR STRI FIZIOLOGICE Recomandarea 1.3.1 Tratamentul gingivitei puberale:
9

 ndeprtarea i prevenirea acumulrii de plac bacterian; ndeprtarea tartrului supra i subgingival; recidiva se produce n lipsa igienei corespunzatoare. [Grad B ] Recomandarea 1.3.2 Tratamentul gingivitei din cursul ciclului menstrual: ndeprtarea i prevenirea acumulrii de plac bacterian i tartru; aplicaii locale de substane antiseptice i antiinflamatorie la nevoie recidiva se produce n condiiile unei igiene necorespunzatoare sau a dezechilibrelor hormonale. [Grad E ] Recomandarea 1.3.3 Tratamentul gingivitei de sarcin: ndeprtarea plcii bacteriene i a tartrului n stadii ct mai precoce a sarcinii; educarea gravidelor pentru o igien bucal corect i cotidian; leziunile gingivale incipiente se trateaz, de regul, conservativ: medicamentos, antimicrobian. n cazul mai rar n care hiperplazii gingivale nu dispar, se excizeaz chirurgical n timpul sarcinii, numai dac interfereaz cu ocluzia n cursul masticaiei sau prezint un aspect nefizionomic major pe care gravida nu l poate suporta din punct de vedere psihic. hiperplaziile mici i mijlocii sunt meninute sub tratament medicamentos i, n cazul n care nu dispar, vor fi excizate la circa patru-ase luni dup natere; sunt necesare folosirea riguroasa a mijloacelor de igiena bucala, n vederea prevenirii recidivelor.

[Grad B ] Recomandarea 1.3.4 Trebuie evitate: radiografiile; orice medicaie care, dup traversarea barierei placentare, ar putea avea efect toxic, teratogen sau de deprimare a respiraiei fetale, n acest sens consultul cu medicul obstetrician este obligatoriu; edinele lungi, obositoare, n poziie eznd; tratamentele efectuate n trimestrul al III-lea de sarcin. n general, tratamentele chirurgicale care, pe ct posibil, trebuie amnate dup natere.
10

[Grad E ]

1.4. HIPERPLAZIILE MEDICAMENTOASE Recomandarea 1.4.1 Tratamentul local const n controlul plcii, reducerea fenomenelor acute sau subacute, prin irigatii cu soluii antiseptice i antibacteriene i aplicaii de colutorii complexe cu antibiotice. [Grad B ] Recomandarea 1.4.2 Tratamentul chirurgical const n: gingivectomie i un atent chiuretaj al esutului de granulaie subiacent pentru dirijarea n bune condiii a vindecrii se cauterizeaz microburjoanele gingivale persistente n primele zile de intervenie chirurgical i se instituie n continuare un tratament local antimicrobian i antiinflamator. De asemenea, trebuie programate controale frecvente, la care se rezolv prin mijloace locale, fr ntreruperea medicaiei generale, eventuale recidive. [Grad B] 1.5. HIPERPLAZIILE LEUCEMICE Recomandarea 1.5.1 Medicul dentist trebuie s se abin de la efectuarea oricrei manopere sngernde. Se recomand: - controlul plcii - splturi repetate la intervale scurte (1-2 ore) cu substante antiseptice. - tamponament uor de tergere a depozitelor de fibrin - aplicare a unor soluii uor antiseptice, calmante, - aplicaii locale de trombin acoperite cu pansament din tifon i ciment chirurgical ; - aplicaii locale de colutorii complexe cu antibiotice [Grad B ] Recomandarea 1.5.2 n abcesele parodontale se administreaz antibiotice pe cale general iar local se fac manevre blnde de evacuare a exudatului purulent pe calea natural a deschiderii pungii parodontale;
11

Dac acest lucru nu este posibil se fac microincizii, splturi cu antiseptice blnde, antibiotice aplicate topic, aplicaii de trombin, pansament uor compresiv timp de 20 de minute. [Grad B ] Recomandarea 1.5.3 - Se va evita periajul gingival datorit traumatismului i sngerrii pe care o poate declana. - Igiena bucal personal se va face prin splturi cu soluii antiseptice tipizate de clorhexidin. - Bolnavul va fi trimis de urgen ntr-o clinic specializat de hematologie, - Dup dispariia fenomenelor acute se va face detartraj netraumatic preferabil cu aparatur de ultrasunete urmate de asemenea de colutorii cu antibiotice i n special aplicaii de past cu antibiotice. Tratamentul chirurgical al hiperplaziei nu poate fi efectuat dect cu avizul medicului hematolog, n urma unui tratament de specialitate corespunztor. [Grad B ] 1.6. GINGIVITELE ALERGICE Recomandarea 1.6.1 Dup precizarea diagnosticului (eozinofilie, teste specifice de hipersensibilitate) se administreaz antihistaminice local i general, se exclude contactul cu agentul alergizant incriminat. Sunt posibile recidive la un nou contact cu alergenul. [Grad E ]

1.7. GINGIVITELE DESCUAMATIVE Recomandarea 1.7.1 Tratamentul local const n: - igien local cu perii moi, netraumatizante; - atingeri locale cu perhidrol 3%, diluat 1/2 n ap cldu, de 2-3 ori/zi; - aplicaii locale cu colutorii complexe cu antibiotice i corticosteroizi; Tratamentul general va fi stabilit de medicul internist [Grad E ] 1.8. GINGIVITA HERPETIC Recomandarea 1.8.1
12

Tratamentul local const din: - splturi bucale cu soluii antiseptice: - atingerea ulceraiilor cu albastru de metilen 2%, violet de geniana 1%; - medicaie antiviral: administrata local pe piele sub form de crem 5%, la interval de 3-4 ore, timp de apte zile, sau pe cale general sub form de tablete; - imunoprofilaxia specific sau nespecific - Vitaminoterapie: C, B1, B2, E; [Grad E ] 1.9. GINGIVITA AFTOAS Recomandarea 1.9.1. Tratamentul local const din: - splturi cu soluii slab antiseptice: - atingeri stricte ale aftelor cu nitrat de argint 30%, acid tricloracetic 5-10%; - badijonarea mucoasei bucale cu soluie de albastru de metilen 2%, - aplicaii de paste sau geluri adezive care conin corticoizi - aplicaii de colutorii cu antibiotice; - n alterri ale strii generale cu febr se administreaz antibiotice pe cale oral - corticoterapie, vitaminoterapie: C, B1, B6, B12; - antialergice; tranchilizante, benzodiazepine [Grad E] 1.10. GINGIVITELE MICOTICE Recomandarea 1.10.1 - splturi bucale cu soluie apoas de bicarbonat de sodiu 10%; - atingerea leziunilor cu soluie de violet de genian 1%, zilnic, timp de 7 zile; - administrarea de antimicotice sau drajeuri [Grad E ] 1.11. LEZIUNI TRAUMATICE ACCIDENTAL SAU IATROGENIC Recomandarea 1.11.1 - splaturi bucale cu solutii antiseptice, cicatrizante; - administrare de colutorii cu antibiotice; - n cazul afeciunilor sistemice, administrare de antibiotice pe cale generala, n aceasta situatie ( afectiuni sistemice), vindecarea poate fi mai lenta n timp. (Grad E)

2. TRATAMENTUL N PARODONTITA CRONIC

13

Recomandarea 2.1. Obiective terapiei active din parodontita cronic sunt reprezentate de :
Eliminarea sau controlul factorilor etiologici microbieni i de risc; Stoparea progresiei bolii parodontale; Prevenirea recidivelor bolii parodontale; Regenerarea ataamentului epitelial; Pstrarea sntii, confortului, funciilor i esteticii dinilor o lung perioad de timp.

[Grad A]. Recomandarea 2.2 Terapia iniial a parodontitei cronice const din: Instrucia i evaluarea controlului plcii, efectuat de pacient Detartajul supra/subgingival,chiuretaj radicular i planarea radicular (SRP) Aplicarea de ageni antimicrobieni locali sau topici

ndeprtarea sau controlul factorilor favorizani, iritativi locali, prin urmtoarele procedee: Indeprtarea factorilor de retenie, Corectarea lucrrilor protetice necorespunztoare Restaurarea leziunilor carioase Restaurarea contactelor deschise care au provocat impact alimentar Tratamentul traumei ocluzale parodontale.

Evaluarea rezultatelor terapiei iniiale la 4-6 sptmni de la finalizarea terapiei active, apreciind dispariia inflamaiei i vindecarea tisular (adancime la sondare 4mm. Dac terapia iniial a condus la vindecarea sau controlul bolii parodontale, se va plasa pacientul n etapa terapiei de meninere.

[Grad A]. Recomandarea 2.3 Terapia de meninere a parodontitei cronice const din: Examinarea parodoniului de 2-4 ori pe an i compararea cu examinrile anterioare Examenul radiografic
14

Detartrajul supra/subgingival Reinstrucia igienei orale Reevaluarea factorilor de risc Aplicarea agenilor antimicrobieni locali (dac sunt necesari) Terapia chirurgical a recidivelor, acolo unde este cazul.

[Grad A]. Recomandarea 2.4 Terapia chirurgical a parodontitei cronice. Se recomanda referirea cazului ctre servicii specializate de parodontologie. Terapia gingival de augmentare Terapia de regenerare parodontala Terapia rezectiv [Grad A]. Recomandarea 2.5 Recidivele sau absena vindecrii din parodontita cronic se manifest prin: Persistena inflamaiei gingivale Persistena adncimilor de sondaj crescute (> 5 mm) Absena stabilitii ataamentului clinic Persistena unui nivel crescut al plcii bacteriene, incompatibil cu starea de sntate parodontal. [Grad A]. Recomandarea 2.5 n absena vindecrii, pacienii vor fi supui terapiei chirurgicale, innd cont de faptul c: Nu toi pacienii i nici toate siturile nu rspund n mod egal sau acceptabil la aceste procedee terapeutice Terapia chirurgical se va aplica n funcie de specificitatea siturilor. [Grad A]. Recomandarea 2.6 n anumite cazuri, severitatea, extinderea bolii, vrsta i factorii sistemici de risc mpiedic obinerea de rezultate optime. La aceti pacieni, se recomand :
15

Colaborarea cu medicul de specialitate, n vederea eliminrii sau controlului factorilor sistemici de risc Punctul final al terapiei active va fi reprezentat de terapia iniial, urmat de terapia de meninere. [Grad A].

3. TRATAMENTUL N PARODONTITA AGRESIV

Recomandarea 3.1. n general, metodele de tratament pentru parodontitele agresive pot fi similare cu cele utilizate pentru parodontit cronic cu pierdere avansat de suport parodontal. instruciuni de igien oral, consolidarea i evaluarea controlului plcii bacteriene, detartrajul i chiuretajul radicular, planarea radicular pentru a elimina cauzele microbiene, controlul altor factori locali; Terapia ocluzal dup cum este necesar; Terapie ortodontic Chirurgie parodontal, dup caz; Terapie de meninere parodontal. [Grad A].

Recomandarea 3. 2. Co-factorii sistemici de risc pot afecta tratamentul i rezultatele terapeutice pentru parodontit agresiv. Consultarea cu medicul de familie al pacientului este indicat Ar trebui s fie ncercat eliminarea, modificarea, sau controlul factorilor de risc. Instruire i reevaluarea plcii bacteriene ar trebui s fie efectuate. Detartrajul supra-i subgingival i chiuretaj radicular, surfasajul radicular Agenii antimicrobieni sau alte dispozitive pot fi utilizate ca adjunctive Probe microbiene subgingivale pot fi colectate din site-urile de analiz , inclusiv teste de sensibilitate la antibiotice. Controlul i eliminarea factorilor locali de iritatie si iatrogenici , Tratamentul traumelor ocluzale, Extracia dinilor nerecuperabili [Grad A].

Recomandarea 3. 3 Terapie de compromis

16

n anumite cazuri, din cauza gravitii i amplorii bolii i n raport i de vrsta i de sntatea pacientului, tratamentul care mai poate fi indicat nu este destinat pentru a atinge rezultate optime. n aceste cazuri, tratamentul initial poate deveni punctul final. Acesta trebuie s includ periodic tratamentul de mentinere parodontal util.

[Grad C]. Recomandarea 3. 4 Evaluarea rezultatelor Rezultatele dorite de terapiei parodontale la pacienii cu parodontit agresiv: Reducerea semnificativ a semnelor clinice de inflamaie gingival; Reducerea de adncimii pungilor parodontale; Stabilizarea sau ctig de ataament clinic; Modificarea parametrilor radiologici ca dovad de soluionare a leziunilor osoase; Progresele spre stabilitate ocluzal; Progrese n vederea reducerii clinice de plac detectabil la un nivel compatibil cu cel de sntate parodontal. [Grad A]. Recomandarea 3.5 Recidivele sau absena vindecrii din parodontita agresiv se manifest prin: Persistena inflamaiei gingivale Persistena adncimilor de sondaj crescute Absena stabilitii ataamentului clinic [Grad A].

Recomandarea 3. 6 Chirurgia parodontal O varietate de modaliti de tratamente chirurgicale pot fi adecvate n managementul pacientului. Se recomanda referirea cazului catre servicii specializate de parodontologie. Chiuretaj subgingival n camp nchis sau deschis Terapie de augmentare gingival Terapie rezectiv (gingival cu sau fr intervenii chirurgicale osoase, terapie
17

radicular rezectiv, gingivectomie) Terapie regenerativ (regenerare tisular ghidat; tehnici combinate de regenerare). [Grad A].

Recomandarea 3. 7 Alte tratamente Terapie individualizat pentru a atinge obiectivele terapeutice. Tratamentul factorilor de risc reziduali ar trebui luat n considerare; de exemplu, ncetarea fumatului, controlul diabetului zaharat. Terapia chirurgicala focusat pe problem. Aceast abordare considerat pentru a spori debridarea eficient a rdcinii, pentru a spori eventuala terapie regenerativ, de a reduce recesiunea gingival, etc. Terapia de meninere [Grad A].

Recomandarea 3. 8 n absena vindecrii, pacienii vor fi supui terapiei chirurgicale, innd cont de faptul c: Nu toi pacienii i nici toate siturile nu rspund n mod egal sau acceptabil la aceste procedee terapeutice Terapia chirurgical se va aplica n funcie de specificitatea siturilor. [Grad A].

4. TRATAMENTUL MANIFESTRILOR PARODONTALE DIN AFECIUNILE SISTEMICE

4.1.MANIFESTRI PARODONTALE din DIABETUL ZAHARAT

Recomandarea 4.1.1.
18

Tratament parodontal n functie de tipul de diabet. Forme de D.Z. compensate: se recomand pacientului vizitarea i consultarea medicului internist nainte de orice tratament parodontal, verificarea glicemiei, adaptarea regimului meselor zilei n functie de tratament, adaptarea timpului i dozei de insulina (daca e cazul). Medicul va administra antiseptice locale naintea oricarei terapii, eventual se va face protecie antibiotic la manevrele cu sngerare. n rest, parodontopatul diabetic se trateaza ca i orice alt pacient parodontopat, tinnd cont i de eventualele complicaii ale strii generale produse de diabet. [Grad B] Recomandarea 4.1.2 Forme de D.Z. necompensate: n scopul evitarii complicaiilor infectioase i a tulburrilor de vindecare, se recomand: antibioprofilaxie n formele de parodontopatii avansate care necesit tratament chirurgical (inclusiv detartraj subgingival i planare radicular). Formele uoare de gingivit i parodontitele incipiente nu necesit administrare de antibiotic. Evoluie nefavorabil: lips de rspuns la tratamentul convenional (persistena inflamaiei, lipsa ctigului de ataament, continuarea pierderii de ataament). Complicaii: abcese, GUN, infecii post-operatorii [Grad B] Recomandarea 4.1.3 Orice manoper se va realiza doar cu acordul i respectnd recomandrile medicului diabetolog, n funcie de tipul de diabet i de stadiul de compensare al bolii. Determinarea i monitorizarea nivelului glicemiei se recomand a se realiza naintea tratamentului chirurgical parodontal Determinarea hemoglobinei glicozilate se recomand a se realiza naintea nceperii tratamentului parodontal, deoarece furnizeaz informatii asupra controlului trecut al glicemiei i este un factor predictiv al rezultatelor terapeutice ulterioare. Programarea edinelor de tratament dimineaa. Sedine de tratament scurte i atraumatice i verificarea administrrii medicaiei prescrise i a respectrii regimului alimentar (micul dejun). Asigurarea unei anestezii corespunztoare (cu vasoconstrictor). [Grad B]

4.2. MANIFESTARI PARODONTALE DIN BOLI HEMATOLOGICE

Recomandarea 4.2.1.
19

Leucemia acut contraindic absolut orice tratament stomatologic inclusiv cel parodontal. [Grad C] Recomandarea 4.2.2. Tratamentul afeciunilor parodontale n leucemia cronic: orice manoper se va realiza doar cu acordul i respectnd recomandrile medicului hematolog. detartrajul i tratamentele chirurgicale parodontale se pot efectua doar dupa determinarea, n aceeai zi, a timpului de sngerare i a numrului de trombocite (obligatoriu peste 80.000/mm3) i sub antibioprofilaxie. Practicianul trebuie s in seama c leucemia cronic ridic urmatoarele probleme posibile legate de tratamentul parodontal: sngerare prelungit, infecii, modificri ale procesului de vindecare. Evoluie nefavorabil: lipsa de rspuns la tratament/evoluia modificrilor de volum gingival Complicaii: sngerri prelungite, infecii [Grad C]

4.3. MANIFESTARI PARODONTALE DIN STRI PRE I POSTIRADIERE Recomandarea 4.3.1. Tratament: orice manoper se va realiza doar cu acordul i respectnd recomandrile medicului radioterapeut. preiradiere se efectueaz o asanare riguroasa a focarelor infecioase de origine dentoparodontala: extractia dinilor irecuperabili i a celor cu forme avansate de boal parodontal, tratamentul afeciunilor odontale i endodontice, tratamentul chirurgical i parodontal preprotetic i proprotetic. postiradiere, pentru evitarea osteoradionecrozei orice manoper chirurgical se va evita pe ct posibil, iar n caz de for major, manoperele se vor efectua sub protecie antibiotic. postiradiere, pentru profilaxia cariei n zonele cervicale se aplic geluri cu fluor, iar pentru profilaxia parodontal se vor indica ape de gur cu clorhexidin. celelalte posibile complicaii postiradiere (mucozite, xerostomie, tulburri gustative, infecii secundare, disfuncii musculare, hipersensibilitate dentinar, pulpite i necroze pulpare, carii cervicale, osteonecroz) vor fi rezolvate cu aceleai precauii. Complicaii: -apariia leziunilor de osteo-radio-necroz, cu toate precauiile luate; mucozite; evoluia pierderii de ataament.
20

[Grad C]

4.4. MANIFESTARI PARODONTALE DIN INFECIA CU HIV Recomandarea 4.4.1. Tratament: orice manoper se va realiza doar cu acordul si respectand recomandarile medicului specialist n boli infecioase i cu folosirea riguroas a barierelor de protecie GUN, PUN, se trateaz prin detartraj grosier i debridarea zonelor de necroz, urmate de cltiri cu clorhexidina 0,12% de 3 ori pe zi. Antibioterapia va fi selectiv, cu spectru restrans. n continuare se aplic schemele generale de tratament ale formelor clinice respective. eritemul liniar gingival, parodontita cronic se vor trata conform schemelor generale de tratament ale acestor forme clinice. Evoluia nefavorabil: lipsa de rspuns a eritemului gingival linear sau a GUN la terapia convenional, evoluia pierderii de ataament n cazul parodontitelor cronice Complicaii: extinderea GUN spre PUN sau spre necroze tisulare profunde [Grad B] 5.TRATAMENTUL N BOLILE PARODONTALE NECROZANTE 5.1.GINGIVITA ULCERO-NECROTIC Recomandarea 5.1.1. Forme localizate: controlul infeciei locale: detartraj supra-gingival grosier, tamponri locale cu antiseptice, ndeprtarea depozitelor controlul semnelor generale: antialgice, anti-inflamatorii, tratament de susinere: alimentaie optim, repaus, hidratare, clatiri cu sol. de clorhexidina 0,2% de 3x/zi monitorizare i control dup 4-8 zile detartraj sub-gingival sub irigaii antiseptice eliminarea factorilor predispozani instructaj pentru igiena optim [Grad E] Recomandarea 5.1.2. Forme generalizate: controlul infectiei locale: la fel ca si n formele localizate + tratament antibiotic general.
21

 controlul semnelor generale:- la fel ca i n formele localizate monitorizare i control 6-10 zile detartraj sub-gingival sub irigaii antiseptice eliminarea factorilor predispozanti instructaj pentru igiena optim control periodic (4 luni) [Grad A] Recomandarea 5.1.3. Evoluia nefavorabil i eecul terapiei (lipsa de rspuns la terapie i extinderea leziunilor) ridic suspiciuni ale infeciei cu HIV, hemopatii se recomand indicarea analizelor n acest sens. [Grad C] Recomandarea 5.1.4. Complicaiile se refer la posibila evoluie spre PUN, dar n situaia unei afeciuni sistemice debilitante (imunosupresie de diferite etiologii) se recomand indicarea analizelor pentru depistarea cauzei sistemice. [Grad C]

5.2.PARODONTITA ULCERO-NECROTICA Recomandarea 5.2.1. Tratament: similar cu cel din gingivita ulcero-necrotic generalizat, asociind tehnici de tratament parodontal de eliminare a zonelor de necroz. evoluia spre necroze tisulare profunde necesit transferul ntr-un serviciu de chirurgie Maxilo-Facial [Grad B]

Recomandarea 5.2.2. Evoluie nefavorabil, complicaii. n condiiile unei cauze sistemice este posibil absena rspunsului optim la tratament i continuarea distruciei parodontale, care antreneaz formarea unor defecte osoase parodontale importante. Necroza profund impune internarea n serviciu specializat. [Grad C]
22

6.TRATAMENTUL N FORMELE ACUTE DE MBOLNVIRE PARODONTAL ( COMPLICAII)

6.1. ABCESUL GINGIVAL Recomandarea 6.1.1 Tratamentul abcesului gingival: incizia i drenajul colectiei purulente irigatii orale cu solutii antiseptice (gluconat de clorhexidina 0,12%) [Grad E]

6.2. ABCESUL PARODONTAL Recomandarea 6.2.1. Tratamentul de urgena a abcesului parodontal Controlul durerii medicamentos (antialgice, AINS); Limitarea rspndirii infeciei-antibioterapie sistemic (n special la pacienii cu alterarea strii generale);
23

Asigurarea drenajului supuratiei si eliminarea agentului cauzal al abcesului.

[Grad B ]

Recomandarea 6.2.2. Tratamentul definitiv a abcesului parodontal; Tratamentul este chirurgical i se execut dup amendarea fenomenelor acute si const din chiuretajul subgingival si planare radiculara, n abcesul simplu la monoradiculari; Operaie cu lambou n abcesul serpiginos la monoradiculari; Gingivectomie sau operaie cu lambou la pluriradiculari. n cazul unor dini cu pungi parodontale foarte adnci, dar izolate pe una sau dou fee ale dintelui, se efectueaz extirparea pulpar inaintea interventiei chirurgicale.

[Grad B ] Recomandarea 6.2.3. Tratamentul radical n abcesul parodontal: Se va recurge la extractia dentara doar la dintele irecuperabil cu grad mare de mobilitate II-III, apreciindu-se ca ndepartarea lui va realiza o cale de drenaj. [Grad B ]

6.3. PERICORONARITA Recomandarea 6.3.1 Pericoronarita acut congestiv irigaii orale cu soluii antiseptice; se pot administra antiinflamatoare i antialgice n funcie de aspectul capuonului de mucoas i spaiul de erupie necesar, o tratamentul poate fi radical (odontectomie) sau conservator (decapuonare) [Grad C]

Recomandarea 6. 3.2 Pericoronarita acut supurat Tratamentul chirurgical poate fi efectuat prin metode conservatoare:
24

 drenajul sacului pericoronar (incizie i drenajul coleciei purulente) decapuonarea Intervenia se poate realiza: dup amendarea fenomenelor inflamatorii/infecioase profilactic, la pacienii tineri, n perioada de erupie normal a molarului de minte [Grad C]

7. TRATAMENTUL LEZIUNILOR ENDO-PARODONTALE

7.1. LEZIUNE PRIMAR ENDODONTIC

Recomandarea 7.1.1 Indicaii terapeutice: tratament endodontic (prepararea mecanic i obturaia de canal n aceeai sedin) [Grad A ] 7.2. LEZIUNEA PRIMAR ENDODONTIC CU IMPLICARE PARODONTAL SECUNDAR

Recomandarea 7.2.1 Indicaii terapeutice: tratament combinat endodontic / parodontal Terapia mecanic-antiseptic a sistemului canalar endodontic Daca se apreciaza ca punga parodontala este veche, atunci se adauga terapie parodontal antiinfectioasa: - debridarea ultrasonic a pungii parodontale / SRP localizat, detartraj i chiuretaj radicular -irigaii cu soluii de gluconat de clorhexidin 0,12% - 0,20% -aplicaii topice de gel de clorhexidin 1%
25

 Finalizarea terapiei endodontice prin obturaia de canal

Dupa rezolutia inflamatiei, optional terapie parodontal corectoare (metode regenerative, rezective sau alternative), intr-o unitate specializata [Grad A ] 7.3 . LEZIUNEA PRIMAR PARODONTAL Recomandarea 7.3.1 Indicaii terapeutice: terapie endodontic (preparare mecanic i obturaie radicular n aceeai sedin) tratament parodontal complet (terapie iniial i corectoare) [Grad A ] 7.4. LEZIUNEA PRIMAR PARODONTAL CU IMPLICARE ENDODONTIC SECUNDAR

Recomandarea 7.4.1 Indicaii terapeutice: tratament combinat: endodontic i parodontal [Grad A ]

7.5.

LEZIUNEA COMBINAT ENDO-PARODONTAL

Recomandarea 7.5.1 Indicaii terapeutice: tratament endodontic (prepararea mecanic i obturaia de canal n aceeai sedin) tratament parodontal complet

[Grad A ]

26

8. TRATAMENTUL N DEFECTE CONGENITALE SAU DOBNDITE SI ALTE CONDITII DE BOALA

8.1. FACTORI ANATOMICI DENTARI: malformatii ale dinilor sau malpozitii ale dinilor. Recomandarea 8.1.1 Tratament: controlul placii corectarea restaurativa/protetica a malformatiilor dentare corectarea malpozitiilor dentare Posbile complicatii: aplicarea necontrolata a fortelor ortodontice pe dintii afectati poate accentua distructia parodontala. Evaluarea rezultatelor: reducerea inflamatiei si a acumularii de placa [Grad D].

8.2. RESTAURARI DENTARE SI DISPOZITIVE TERAPEUTICE APLICATE INTRAORAL: obturatii, onlay-uri, coroane, inele ortodontice, brackets-uri etc. Recomandarea 8.2.1 Tratament: corectarea conservativa sau indepartarea si inlocuirea restaurarilor retentive cu restaurari corecte,
27

 controlul placii; re-plasarea n pozitie corecta a inelelor ortodontice corectarea chirurgicala a latimii biologice Evaluarea rezultatelor: reducerea inflamatiei si a acumularii de placa [Grad B]

8.3. FRACTURI / FISURI RADICULARE VERTICALE: Recomandarea 8.3.1 Tratament: extractia dintelui fracturat/fisurat [Grad C].

8.4. REZORBTII RADICULARE CERVICALE, ESCHILE CEMENTARE Recomandarea 8.4.1 Tratament: Referirea cazului catre servicii specializate de parodontologie, care vor aplica tratament conservativ, daca se apreciaza ca integritatea structurala a dintelui nu este afectata si se estimeaza ca tratamentul chirurgical nu produce tulburari estetice importante: expunerea chirurgicala a rezorbtiei, prepararea specifica si obturarea ariei rezorbtive (chiuretaj, tamponare cu solutie saturata de acid citric 1 min, izolare, obturare intraoperatorie cu material compozit, lustruire), alungirea coronara, repozitionarea apicala a lamboului. [Grad D] Recomandarea 8.4.2 Evaluarea rezultatelor: reducerea pierderii de atasament si a adancimii de sondaj, umplerea radiologica a defectului. Extractia dintelui, daca integritatea structurala a dintelui este afectata. Tratamentul pungii parodontale provocate de eschilele cementare Evaluarea rezultatelor: reducerea pierderii de atasament si a adancimii de sondaj. Esecul tratamentului: distructie parodontala localizata severa. [Grad D].

28

8.5 DEFECTE MUCOGINGIVALE PERIDENTARE 8.5.1.. Retractiile gingivale Recomandarea 8.5.1 Tratament: controlul placii si referirea cazului catre servicii specializate de parodontologie, care vor tenta acoperirea chirurgicala a radacinii expuse prin diverse metode, folosind, acolo unde este posibil, instrumente si tehnici microchirurgicale si mijloace de magnificatie [Grad A]. Evolutia nefavorabila si complicatii: hemoragia siturilor chirurgicale, infectia. Posibile esecuri: rejetul grefelor, grad insuficient de acoperire a retractiei, reducerea latimii gingiei keratinizate, rezultat estetic nesatisfacator. Evaluarea rezultatelor: gradul procentual de acoperire, numarul de retractii cu acoperire totala (pentru o anumita tehnica), cantitatea gingiei keratinizate rezultate, stabilitatea n timp a rezultatului, satisfactia estetica. [Grad A]

8.5.2.Deficitul de gingie keratinizata Recomandarea 8.5.2.1 Tratament: referirea cazului catre servicii specializate de parodontologie, care vor tenta crearea chirurgicala de gingie keratinizata prin diverse tehnici [Grad A].

Recomandarea 8.5.2.2 Evolutia nefavorabila si complicatii: hemoragia siturilor chirurgicale, infectia. Posibile esecuri: rejetul grefelor, grad insuficient de gingie keratinizata rezultata, rezultat estetic nesatisfacator. Evaluarea rezultatelor: cantitatea si calitatea gingiei keratinizate rezultate, stabilitatea parodontiului invecinat. [Grad A] 8.5.3.Deficitul de sant vestibular Recomandarea 8.5.3 Tratament: diverse tehnici chirurgicale de vestibuloplastie [Grad D].
29

Evolutia nefavorabila si complicatii: hemoragia siturilor chirurgicale, infectia. Evaluarea rezultatelor: cantitatea si calitatea gingiei keratinizate rezultate, stabilitatea parodontiului nvecinat.

[Grad D]

8.5.4.Formatiuni mobile periferice (frenuri, bride, muschi) aberante Recomandarea 8.5.4.1 Tratament: terapia chirurgicala de eliberare sau deplasare a insertiilor muscular continute n formatiunile mobile periferice aberante Frenectomia, bridectomia Referirea cazului catre servicii specializate de parodontologie, care vor tenta repozitionarea apicala a formatiunilor mobile sau repozitionarea apicala a formatiunilor mobile combinata cu grefe gingivale libere [Grad C]. Recomandarea 8.5.4.2 Evolutia nefavorabila si complicatii: hemoragia siturilor chirurgicale, infectia. Posibile esecuri: reatasarea musculara, eliminarea insuficienta a formatiunilor mobile. Evaluarea rezultatelor: evaluarea pasiva a imobilitatii formatiunilor periferice obtinuta in urma tratamentului chirurgical. [Grad C].

8.5.5. Excesul gingival Recomandarea 8.5.5.1 Tratament: controlul placii si al inflamatiei, reducerea chirurgicala (gingivectomie cu bizou intern sau extern, lambou excizional) [Grad C]. Recomandarea 8.5.5.2 Evolutia nefavorabila si complicatii: hemoragia siturilor chirurgicale, infectia, sensibilitatea postoperatorie prelungita. Posibile esecuri: eliminarea insuficienta a excesului gingival, aspectul inestetic, Evaluarea rezultatelor: adancimea de sondaj, satisfactia estetica. [Grad C]
30

8.5.6.Margnea gingivala inconsistenta Recomandarea 8.5.6.1 Tratament: referirea cazului catre servicii specializate de parodontologie, care vor tenta lambou de acces, corectarea (eventualei) denivelari osoase, re-crearea segmentara a gingiei keratinizate [Grad D].

Recomandarea 8.5.6. Evolutia nefavorabila si complicatii: hemoragia siturilor chirurgicale, infectia, sensibilitatea dentara postoperatorie prelungita. Posibile esecuri: aspectul inestetic. Evaluarea rezultatelor: adancimea de sondaj, satisfactia estetica. [Grad D].

8.6. DEFECTE MUCOGINGIVALE ALE CRESTELOR EDENTATE Recomandarea 8.6.1 Tratament: referirea cazului catre servicii specializate de parodontologie si implantologie, care vor tenta chirurgie corectoare n scopul restaurarii formei si functiei inaintea protezarii dinilor lipsa sau a plasarii implantelor. [Grad E] Recomandarea 8.6.1 Evolutia nefavorabila si complicaii: hemoragia siturilor chirurgicale, infecia. Posibile eecuri: refacerea chirurgicala incompleta sau defectuoas, aspectul inestetic. Evaluarea rezultatelor: parametrii clinici specifici crestelor edentate in vederea protezarii sau implantarii, satisfactia estetica. [Grad E]

8.7. TRAUMA OCLUZALA Recomandarea 8.7.1. Tratament: tratamentul de echilibrare ocluzala

31

[Grad B]. Recomandarea 8.7.2. Complicatii: sensibilitatea dentara tranzitorie, prelungita, permanenta sau agravata, complicatii pulpare si parodontale. Posibile esecuri: mentinerea si agravarea dezechilibrului ocluzal si a traumei, mentinerea si agravarea mobilitatii dentare, pierderea dintelui. [Grad B]

9. TRATAMENTUL BOLILOR PERIIMPLANTARE

9.1. MUCOZITA PERIIMPLANTARA

Recomandarea 9.1 Tratament: controlul infectiei si inflamatiei periimplantare: Debridarea mecanica si indepartarea biofilmului cu instrumentar si aparatura adecvate Dezinfectia subgingivala cu medicatie topica antibacteriana (antiseptice sau antibiotice) [Grad A] 9.2. PERIIMPLANTITA

Recomandarea 9.2 Tratament: referirea cazului catre servicii specializate, care, dupa controlul infectiei si inflamatiei, in functie de gradul de distructie osoasa periimplantara, vor tenta decontaminarea sau modificarea suprafetei implantare si reducerea leziunilor periimplantare fie prin chirurgie de acces, fie prin regenerarea osoasa ghidata. [Grad A ] Recomandarea 9.3 Intervalele de reevaluare din terapia post boala periimplantara Odata ce un pacient a dezvoltat boala periimplantara, exista un risc crescut de recurenta. Pacientii cu antecedente de boala parodontala sunt considerati a avea risc crescut de boala periimplantara. Sugestii: Evaluari la 3-4 luni: examinare radiografica, masurarea sistematica a adancimilor santului periimplantar si a sangerarii periimplantare.
32

 Alternarea evaluarilor intre medicul specialist si cel generalist. Intervalele dintre evaluari pot fi crescute sau scazute in functie de stabilizarea periimplantitei si risc. [Grad A]

BIBLIOGRAFIE:
1.

2. 3.
4.

5.
6.

7. 8.

HealthPartners Dental Group and Clinics guidelines for the diagnosis and treatment of periodontal diseases. Minneapolis (MN): HealthPartners; 2006 , Mar 9. 85 p. Web site: http://www.healthpartners.com Guidelines represented on the NGC Web site are submitted by guideline developers, and are screened solely to determine that they meet the NGC. http://www.guideline.gov/about/inclusioncriteria.aspx. NGC, AHRQ, an Guidelines for the Management of Patients With Periodontal Diseases J Periodontol September 2006 1607 Development of a Classification System for Periodontal Diseases and Conditions Gary C. Armitage. Ann Periodontol Vol.4, Nr 1, dec.1999,1-6 The AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) Instrument. 2001 [cited 10 May 2007]; Available from: http://www.agreecollaboration.org/ Guideline for periodontal therapy, Reference manual V30, no 7, 08/09 Originating Group - Am Ac of Periodontology, Endorsed/Reaffirmed by Am Ac of Pediatric Dentistry,1992,1993,2000,2001,2003 AAP (Position paper) Guidelines for Periodontal Therapy J Periodontal 2001; 72:1624-1628

AAP (Position paper) Parameter on Chronic Periodontitis With Advanced Loss of Periodontal Support J Periodontol May 2000 (Suppl); Vol 71, nr.5:853-858 9. Bartold PM:Mechanisms and control of pathologic bone loss in periodontitis Periodontology 2000,2010 ,53,1: 55 10. Chapple ILC: Periodontal diagnosis and treatment where does the future lie? Periodontology 2000 ,2009 ,51,1:9

11. Cobb CM: Clinical significance of non-surgical periodontal therapy: an evidence-based perspective of scaling and
root planing , Journal of Clinical Periodontology 2002 Volume 29 : 2232,

12. Deas DE.:Response of chronic and aggressive periodontitis to treatment Periodontology 2000 ,2010 ,3,1:154

13. Faveri

14. 15. Heitz-Mayfield 16. 17.

M, Gursky LC,:Scaling and root planing and chlorhexidine mouthrinses in the treatment of chronic periodontitis: a randomized, placebo-controlled clinical trial J.Clin. Periodontology .2006 .33, 11: 819828, Garcia RI., Nunn ME: Risk calculation and periodontal outcomes Periodontology 2000 ,2009 , 50, 1: 65-77, LJ, Trombelli L, A systematic review of the effect of surgical debridement vs non-surgical debridement for the treatment of chronic periodontitis. J Clin Periodontol. 2002;29 Suppl 3:92-102 Heitz-Mayfield LJA: Disease progression: identification of high-risk groups and individuals for periodontitis Journal of Clinical Periodontology, 2005 ,32: 196209, Ioannou I, Dimitriadis N, Papadimitriou K, Sakellari D, Vouros I , Konstantinidis A,: Hand instrumentation versus ultrasonic debridement in the treatment of chronic periodontitis: a randomized clinical and microbiological trial . J,Clin, Periodontology, ,36, ,2, ,2009: 132141, Kinane DF.Bartold PM:Clinical relevance of the host responses of periodontitis Periodontology2000 ,2007,43,1: 9 subjects with chronic and aggressive periodontitis? A systematic review. J. Clin Periodontology, 2002, 29: 1021,

18. 19. Mombelli A, Casagni F, Madianos PN. : Can presence or absence of periodontal pathogens distinguish between 20. Needleman I, Suvan J, Moles DR. and Pimlott : A systematic review of professional mechanical plaque removal
for prevention of periodontal diseases , Journal of Clinical Periodontology 2005 ,32 : 229282,

21. Newman, Takei, Klokkevold, Carranza Carranza's Clinical Periodontology, 10-th Ed. W. B. Saunders C. 2006
22. Lindhe J, Lang NP,.:Clinical Periodontology and Implant Dentistry. Fifth Edition. Blackwell-Munksgaard, 2008. 23. Van DerVelden:Purpose and problems of periodontal disease classification ,Periodontology 2000,2005,39,1:13 21 24. Van Dyke TE : Control of inflammation and periodontitis , Periodontology 2000 ,2007, 45, 1: 158166,

25. WilliamsRC. 26.

Understanding and Managing Periodontal Diseases: A Notable Past, a Promising Future. J Periodontol 2008; 79: 1552-1559. Dumitriu H. Dumitriu Silvia, Dumitriu Anca, Parodontologie, Ed. Viata Med. Rom., Ed. aV-a , 2009, Buc.

33

27. Dumitriu Anca, Stana Paunica, Marina Giurgiu, Magdalena Cureu, Mariri de volum gingival-clinica si principii de
tratament, Ed. Didactica si Pedagogica, 2009, Bucuresti

28. Martu Silvia, Constanta Mocanu - Parodontologie clinica, Ed. Apollonia, 2000, Iasi 29. Martu Silvia, Ghid practic de propedeutica parodontala, Ed. Pim, Iasi, 2010 30. Onisei Doina : Parodontologie clinica, Ed.Mirton, Timisoara 2011. 31. Qashqish A, Onisei D, Onisei Doina, Stratul S.: The effect of scaling and root planing on clinical parameters of
chronic periodontitis . Cercetri Experimentale &Medico-Chirurgicale, 2005, Anul XII nr.4 32. Stratul S., Didilescu A., Hanganu C., Greabu M., Totan A., Spinu T., Onisei Doina, Rusu D., Jentsch H., Sculean A.: Oral biofilm and systemic infections . TMJ 2008, Vol.58. No.1-2:118-124 33. Academy Reports. Diabetes and Periodontal Diseases. J Periodontol 1999;70(8):935-949. 34. Kinane D.F. Periodontitis Modified by Systematic Factors. Ann Periodontol 1999;4(1):54-64. 35. Rowland R.W. Necrotizing Ulcerative Gingivitis. Ann Periodontol 1999;4(1):65-78. 36. Rodier P, Bourgeois D, Agniel L. Maladie parodontale necrosante: la gingivite ulcero-necrotique. Journal de Parodontologie et dImplantologie Orale 2004;23(2):117-129. 37. Yin MT, Dobkin JF, Grbic JT. Epidemiology, pathogenesis and management of human immunodeficiency virus infection in patients with periodontal disease. Periodontology 2000, 2007;44:55-81. 38. Little JW, Falace D, Miller C, Rhodus NL. Little and Fallaces dental management of the medically compromised patients. 7th ed, Mosby, 2008. 39. Renvert S, Roos-Jansaker A-M, Claffey N. Non-surgical treatment of peri-implant mucositis and peri-implantitis: a literature review. J Clin Periodontol 2008; 35 (Suppl.8): 305315. 40. Claffey N, Clarke E, Polyzois I, Renvert S: Surgical treatment of peri-implantitis. J Clin Periodontol 2008; 35 (Suppl. 8): 316332.

34