Capitolul 1.

Introducere

1.1 Generalitati

Piciorul reprezinta, dupa coapsa si gamba, a treia parghie importanta a membrului inferior, fiind structurata si adaptata functiilor complexe ce ii revin. In zilele noastre fracturile de calcaneu sunt intalnite frecvent in activitati sportive ( fotbal, schi, baschet, handball,lupte, rugby etc.), dar si in alte categorii profesionale. Problema tratamentului fracturilor de calcaneu este la fel de veche ca si istoria medicinii. Hipocrate spunea: Daca exista o deplasare a unui os al degetelor sau in ceea ce priveste tarsul, trebuie sa se faca reducerea la fel ca la fracturile oaselor mainii. Istoria tratamentului acestor fracturi este istoria diferitelor incercari de a imbunatati rezultatul final. Multimea metodelor preconizate de-a lungul anilor evidentiaza, pe de o parte, dificultatile de tratament, iar pe de alta parte eforturile autorilor de a gasi o metoda de tratament cat mai buna. In tratarea fracturilor de calcaneu a existat si inca exista o diferenta intre opinii, insa cel mai eficient este cel chrurgical ( artroscopia) cu instituirea rapida a programului de recuperare. Recuperarea fiind un domeniu de activitate complexa medicala, educationala, sociala si profesionala, prin care se urmareste restabilirea cat mai completa a capacitatii si functionalitatii pierdute de catre un individ asupra unui traumatism. Rezolvarea integrala si corecta a leziunilor traumatice este extrem de importanta deoarece trebuie evitata aparitia sechelelor si recidivelor si pentru reluarea activitatilor intr-un timp cat mai scurt. Din acest motiv, corectarea si recuperarea leziunilor functionale in oricare din momentele evolutiei ale unei afectiuni este foarte importanta.

1.2 Importanta temei Fracturile de calcaneu sunt cele mai frecvente dintre fracturile oaselor tarsiene. Calcaneul este constituit dintr-o corticala relativ subtire si numeroase fascicule de trasee osoase ce delimiteaza o zona de minima rezistenta in zona subastragaliana. Aici se produc fracturile talamice, care de regula sunt grevate de sechele importante ca: artroza subastragaliana si piciorul plat valg dureros posttraumatic. Fracturile de calcaneu reprezinta un procent de 2% din totalul fracturilor intalnite la adulti. Calcaneul este osul tarsal cel mai frecvent fracturat, reprezentand peste 60% din fracturile tarsale. Majoritatea autorilor arata ca aceste fracturi se intalnesc la toate varstele, dar cu predominanta intre 20 si 50 ani. Asa cum rezulta din toate statisticile, fracturile calcaneului se produc mai frecvent la barbati. Din punct de vedere functional piciorul este o structura complexa, fiind alcatuit din diferite formatiuni anatomice interdependente formand un sistem arhitectonic perfect. Piciorul, are o mare importanta in biomecanica mersului. Mersul fiind una din cele mai obisnuite miscari executate de om in scopul deplasarii care, desi este de o deosebita complexitate,se realizeaza cu un consum mic de energie, bazat insa pe o coordonare nervoasa perfecta a miscarilor membrelor superioare si inferioare, precum si ale corpului. Caracteristic mersului este sprijinul permanent al corpului pe sol fie cu un picior (perioada sprijinului unilateral), fie cu ambele picioare ( perioada sprijinului bilateral). In faza a treia a mersului, adica sprijinul unilateral, membrul de sprijin, planta atinge solul intai cu calcaiul, apoi cu marginea externa, pentru ca in final intreaga greutate a corpului sa se transmita spre capul primului metatarsian.

Biomecanica mersului: faza 3- sprijinul unilateral

2

1.3. Motivatia lucrarii Am ales aceasta tema datorita implicatiilor pe care le are asupra vietii cotidiene, a pacientului de diferite varste. In opinia mea subliniez faptul ca obtinerea unor rezultate bune in tratarea fracturilor de calcaneu, indiferent de tratamentul aplicat, nu poate avea loc fara o reeducare functional sustinuta si bine condusa. Cu cat recuperarea este mai precoce, cu atat rezultatele functionale vor fi mai bune. Pentru aceasta, tratamentul de reeducare functional in fracturile de calcaneu trebuie sa ocupe un loc important si sa se faca in directa conducere a kinetoterapeutului, in stransa colaborare cu medicul traumatolog, pana la recuperarea totala a bolnavului. In aceasta lucrare am incercat gasirea unor modalitati de aplicare precoce si sistematica a mijloacelor si procedeelor kinetoterapeutice, prin care sa se restabileasca pe deplin capacitatile functionale diminuate sau pierdute. In meseria de kinetoterapeut doresc, ca pacientilor cu fractura de calcaneu sa le pot crea un program de reabilitare cat mai bine structurat pentru ca recuperarea sa decurga in conditii optime si intr-un timp cat mai scurt.

Capitolul 2. Fundamentarea teoretica 2.1 Aspecte conceptuale privind fracturile de calcaneu ale extremitatii distale ale membrului inferior in functie de varsta.

Traumatologia ortopedic, n secolul n care trim a nceput s fie din ce n ce mai diversificat, att la persoanele normale ct i la sportivii de performan i nalt performan. Fracturile de calcaneu, tema prezentei lucrri sunt rare, dar ele impun un tratament i o atenie deosebit, fiind localizate ntr-o zon ce preia o mare parte din ocurile de care are parte corpul omenesc n fiecare zi. O persoan obinuit, ce duce un regim de via normal teoretic este predispus la mai puine accidente dect un sportiv, dar acest fapt este dect n teorie. Timpul alocat slujbei, carierei este din ce n ce mai mare, fapt ce determin un regim de via dezorganizat, cu perioade lungi de stress , situaie n care organismul se dezechilibreaz, fiind sensibil la boli ce au cauze interne dar i la cauze externe. Pe un os mcinat de osteoporoz este mult mai predispus la fracturi ce pot aprea spontan, la cel mai mic traumatism. O alt cauz, frecven la sportivi ce practic sporturi ce presupun contact continuu pe zona calcaneean, precum: atleii (garduri), volei, gimnastic i alte sporturi. Alpinismul, n mod special, pune probleme deosebite, datorit faptului c sportivul sufer un politraumatism, fractura de calcaneu fiind secundara. Este un traumatism ce se produce indirect, n mod special prin cderi de la nalime medie i nalt.

2.2 Anatomia i biomecanica extremitii distale ale membrului inferior 2.2.1 Anatomia extremitii distale ale membrului inferior Piciorul reprezint, dup coaps i gamb, a treia prghie important a membrului inferior, fiind structurat i adaptat funciilor complexe ce i revin. Funcional, piciorul trebuie s fie neles ca structur complex, fiind alctuit din diferite formaiuni anatomice interdependente. Scheletul este format din 26 de oase scurte, acestea mbinndu-se ntr-un sistem arhitectonic perfect. Extremitatea distal a membrului inferior este format din 32 de articulaii, putnd fi grupate.

Articulaia gleznei este de tip trohlear. Articulaia tibiotarsian i articulaia astragalocalcaneean, luate mpreun, sunt asemnate cu o suspensie cardanic1. Axul de rotaie al articulaiei tibiotarsian este plasat perpendicular pe axul de rotaie al articulaiei astragalocalcaneean, indiferent dac tibia sau calcaneul oscileaz pe astragal, aceasta reuete s se menin n plan orizontal2.

1 2

G. Gauhier, 1977 Axul Henke

Asupra piciorului ntervin toi muchii gambei, cu excepia muchiului popliteu, plus un numr de 20 de muchi propii. n ansamblu, piciorul se prezint ca un sistem muscular digastric, cu punct de releu pe calcaneu.

Sistemul muscular digastric este alctuit din muchii gambei i cei ai piciorului, ai crui corpi musculari se adapteaz unor lungimi diferite, trebuind s dispun de fore echivalente i echilibrate3.

P. Le Coeur, 1977

2.2.2 Biomecanica extremitii distale ale membrului inferior Biomecanic, piciorul reprezint un complex articular, complex ce poate fi echivalat cu o singur articulaie cu 3 grade de libertate, piciorul putnd executa micri n toate direciile spaiului. Suprafeele articulaiei subtalare aproximeaz un segment n spiral arhimedic, cu sens spre dreapta la piciorul drept i sens spre stnga la piciorul stng4. Micrile se execut n lan kinematic deschis, amplitudinea micrii msurnd aproximativ 100 pentru eversiune i 200 pentru inversiune. Axele de micare ce pot fi realizate n articulaia piciorului sunt: a) Ax de micare pentru rotaia piciorului este longitudinal, nclinat la 150 fa de planul orizontal, o nclinare oblic antero-medial de 90 fa de axul central al piciorului b) Ax de micare de flexie-extensie are o valoare de 520 fa de orizontal i cu 570 fa de planul frontal, orientat spre antero-medial. c) Ax de micare pentru rotaia piciorului este longitudinal, nclinat la 150 fa de planul orizontal, o nclinare oblic antero-medial de 90 fa de axul central al piciorulu. d) Ax de micare de flexie-extensie are o valoare de 520 fa de orizontal i cu 570 fa de planul frontal, orientat spre antero-medial. Analiza flexie i extensiei articulaiei transverse ca micri efectuate separat n articulaia talonavicular i calcaneocuboidian, au fost puse n eviden prin dou poziii extreme, n funcie de poziia articulaiei subtalare5.

2.3

Tipuri de fracturi ale extremitii distale ale membrului inferior n rndurile ce vor urma voi dezbate fracturile de calcaneu. Sunt cele mai frecvente

dintre fracturile oaselor tarsiene. Calcaneul este constituit dintr-o cortical relativ subire i numeroase fascicule de travee osoase ce delimiteaz o zon de minim rezisten n zona subastragalian. Se produc fracturile talamice care, de regul sunt grevate de sechele importante ca: artroza subastragalian i piciorul plat valg dureros posttraumatic. Se ntlnesc n mod special la brbaii de 30 de ani, fiind datorate accidentelor de munc, fiind produse prin cderi sau precipitri de la nlime, sunt asociate fracturilor prin tasare de coloan dorsolombar. Forele ce pot produce acest tip de fractur sunt: - forfecarea calcaneului prin dou fore orientate pe direcie vertical: una este greutatea corpului, care prin cdere se transmite prin astragal n zona mijlocie a calcaneului i a doua este rezistena solului ce transmite n sens contrar prin marea tuberozitate calcanear. -ntre cele dou zone se produc multiple traiecte de fractur, producndu-se prbuirea zonei subtalamice -smulgerea marii tuberoziti se produce prin traciunea violent a muchiului triceps sural. Conform clasificrii realizate de ctre Dinu M. Antonescu i colaboratorii si, fractura de calcaneu are urmtoare componente: 1. Fracturile talamice (articulare) sunt cele mai frecvente, aproximativ 80%. Pot fi fr deplasare, acestea avnd un prognostic bun de recuperare i mult mai frecvente cele cu deplasare, prognosticul fiind rezervat. 2. Fracturile extratalamice (nearticulare) sunt mai puin severe 3. Fracturile complexe sunt asociate cu fracturile de glezn. Semnele depind de localizarea traiectului de fractur i gradul deplasrii. Se vor examina pacienii din decubit ventral sau poziia n genunchi. Mobilitatea n articulaie este uor diminuat, dar micrile din articulaia subastragalian sunt foarte limitate i dureroase.
10

Evoluia fracturilor, precum i evoluia lor este favorabil, datorndu-se structurii spongioase a osului i a bunei vascularizaii. n timp se pot observa sechele severe, n funcie de forma anatomo-patologic a fracturii, de complicaiile ce pot aprea, dar n mod special al tratamentului. Ca la orice traumatism pot exista complicaii. Complicaiile pot fi: Imediate leziunile vasculo-nervoase ale pachetului tibial posterior sunt foarte rare, fracturile deschise ce se ntmpl dup traumatisme severe se vor rezolva n serviciul de urgen. Precoce sunt reprezentate de osteoite, fiind rare osteoartritele postraumatice, fiind urmri ale fracturilor deschise, mai rar a fracturilor nchise operate, supurate. Sunt necesare tratamente de durat iar rezultatele sunt modeste. Tardive poate aprea calus vicios cu picior plat-valg i lit post-traumatic; conflict maleo-calcanean, ntre maleola peronier i calcaneul lit post-traumatic. Statica i mersul sunt dureroase. O alt complicaie este sindromul algoneurodistrofic posttraumatic, ce apare relativ frecvent i este deosebit de rezistent la tratament. Un alt efect este artroza subastragalian, produs datorit ncongruenei posttraumatice din articulaia astragalocalcanean. Ultimul efect tardiv este reprezentat de osteoita fistulizat de calcaneu, ce poate aprea dup o fractur deschis sau postoperator, fiind cel mai greu de tratat.

11

2.4

Relaia dintre vrst i tipurile de fracturi ale extremitii distale ale membrului

inferior ntre tipurile de fracturi ntlnite la pacienii tineri i cei aflai la vrst adult sau de vrsta a treia sunt diferene mari, att n ceea ce privete tratamentul acestora, timpul de imobilizare i recuperarea funcional, inclusiv reintegrarea sa n activitatea profesional sau sportiv. In producerea fracturilor trebuie sa tinem cont de anumiti factor extrinseci acestia fiind: Ras

Nu exist nici o predilectie rasiala asupra fracturilor Igbigbi i Mutesasir a raportat diferene rasiale n unghiul calcanean Sex

Smith a constatat o diferen semnificativ ntre brbai i femei n distribuia anatomica in fracturi de stres. 8 ntr-un studiu de 4 ani, fractura de stres a membrelor inferioare,a fost prezenta la soldai n curs de formare de la Fort Dix, New Jersey, 1338 fracturi de stres au fost confirmate, iar din 1050 de soldai dintr-o populaie total de 109296 de formare, ducnd la o inciden de 0,96% d in 76237 brbai, 691 (0,91%) au avut fracturi de stres, iar din 33059 femei, 359 (1,09%) au fcut.

S-au observat diferene n distribuia anatomica de fracturi la femei si barbati. De asemenea, la brbai, regiunea anatomica comuna a fracturii de stres, au fost metatarsiene (66%), calcaneus (20%), iar partea inferioar a piciorului (13%). La femei, regiunea comuna a fracturii de stres au fost calcaneus (39%), metatarsiene (31%), iar partea inferioar a piciorului (27%).

Soldaii de sex feminin au avut mai mult de dou ori numrul, dect soldai de sex masculin .

12

Vrst

Fractura de calcaneu este ntlnita n toate grupele de varsta: 5%, pot aparea si la pacienii pediatrici. La aduli, 75% din totalul fracturilor de calcaneu sunt intraarticulare, comparativ cu 8-37% la copii.

Mora si asociatii revizuite, respectiv 22 de pacieni cu schelet imatur, din care 23 au prezentat fractura de calcaneu. 18 fracturi (78%) au fost intra-articulare; 5 (22%) au fost extra-articulare iar 9 pacieni au suferit de urmrile examenele pentru o medie de 4,4 ani; dintre acestea, 8 au fost tratai nonoperati i 1 a fost tratat cu reducerea deschisa si fixarea interna.

Prognosticul, att pentru pacienii cu fracturi intra-articulare i pentru cei cu fracturi extra-articulare a fost gndit pentru a rezulta din mai muli factori: in primul rnd, astragalul, calcaneul sunt imature i au o capacitate superioar de a remodela. n al doilea rnd, fractura pediatric de calcaneu poate fi, de obicei, consecina unui traumatism, consum redus de energie. n al treilea rnd, un model favorabil fracturii intra-articulare, unic la calcaneu scheletelui imatur, pot exista i pot fi un prognostic bun. Ali factori ce influeneaz o fractur sunt cei intrinseci, acetia fiind urmtorii:

capacitatea de absorbie a energiei curba de solicitare-deformare i modului lui Young rezistena la oboseal densitatea. Dintre aceti factori descrii anterior, cei mai importani n relaie cu fracturile sunt cei

aflai n relaie direct cu vrsta, datorit faptului c cele mai frecvente fracturi sunt ntre 20 i 40 ani. A doua perioad, ca frecven este cea de vrsta a treia, datorit osteoporozei, n special la femei, ce determin s fie diminuat rezistena osoas.

13

Copii, fiind cea mai expus categorie, n special n perioada jocurilor, fracturile sunt rare datorit elasticitii mari a oaselor, iar n cazul n care se ntmpl o fractur aceasta va fi n lemn verde. Rezistena la stres sau la oboseala reprezint un alt factor important, materialul osos fiind supus la cicluri repetate de solicitare, el rupndu-se ntr-un anumit punct, chiar dac solicitarea este mic. Se realizeaz efectul cumulativ al repetrii. n practica medical s-au descris fracturi de oboseal n mod special la nivelul metafizelor distale ale metatarsienelor ll i lll, n special la recrui, n timpul marurilor, fr antrenament. Densitatea reprezint cantitatea de mas pe unitate de volum este direct proporional cu rezistena osoas. n cazul osteoporozei, cnd densitatea scade, solicitarea necesar pentru producerea unei fracturi este mult mai mic. n concluzie cu ct vrsta pacientului este mai mic, fracturile la nivelul extremitii distale ale membrului inferior sunt mai puin probabile, n comparaie cu vrsta adult, n care un loc important l ocup slujba, modul de via dezorganizat, sedentarismul, dar i accidentele, fie de munc sau cele din viata cotidian, vrst la care sunt mult mai frecvente. Dar cu naintarea n vrst fracturile sunt mult mai frecvente dect la grupele de vrsta anterioare, fiind datorate n mod special pierderii densitii i rezistenei osoase. Datorita acestui fapt am rezervat un subcapitol intreg osteoporozei.

14

2.5 Actualitati privind tipuri de sindroame osteoporotice si relatia cu fractura de calcaneu Chair daca nu figureaza printre primele cauze de deces, osteoporoza este o afectiune de temut. Daca la nceput se manifesta doar prin ncovoierea spatelui, cu timpul pot aparea complicatii tot mai invalidante, cum este de ex. fractura de col femural. Vestea buna este ca osteoporoza este o boala tratabila, dar mai ales prevenibila. Reprezint o atrofie osoas determinat de incapacitatea matricei organice de a fabrica esut osteoid i de a fixa carbonaii i fosfaii de calciu, mpregnnd cu acetia travee osoase. Osteoporoza este supranumit i houl tcut pentru c poate slbi oasele timp de ani de zile fr s fie detectata. De aceea, indiferent de vrsta, daca aveti mai mult de unul din urmatorii factori de risc, pacienii sunt sftuii s consulte medicul pentru a detecta boala ct mai devreme i sa urmai recomandarile acestuia.

Imaginea 2 os cu osteoporoza

imagine 1- os normal

15

Inagine 3 os normal

imagine 4- os cu osteoporoza

16

Factorii de risc ce predomin n cadrul osteoporozei sunt reprezentati de sexul feminin acestea fiind de patru ori mai expuse dect brbaii, la aceast afeciune se macin ncet, dar sigur sistemul osos. Datorita intreruperii ciclului menstrual femeile sunt afectate, n mod special cele aflate in postmenopauz, dar exist riscul ca s se declaneze la apariia unor boli grave sau la sportive ce practic exerciii fizice intense, ce poate provoca ntreruperea temporar a ciclului menstrual. ntervenii chirurgicale se pot ntlnii n gastrectomii, aceasta fiind o intervenie chirurgical sau n cazurile n care s-a efectuat o histerectomie total. Consecina acestor 2 intervenii chirurgicale este de reducere sau abolire a absorbiei calciului de ctre organism. Tratamentele medicamentoase reprezinta si ele anumite influene negative in absorbia sau dezvoltarea celulelor osoase noi. Medicamentele ce pot avea aceste efecte sunt urmtoarele: antiinflamatoare steroidiene, anti-epilepticele, excesul de hormoni tiroidieni. Tratamentele de acest tip se pot face dect sub atenta supraveghere a medicului specialist. Ali factori de risc il reprezinta fumatul care blocheaz capacitatea estrogenilor de a proteja oasele iar consumul de alcool blocheaz absorbia de calciu, reducnd producia osoas. Efectele osteoporozei pot fi cel mai bine prevenit, cu diagnosticul i tratamentul precoce. Testarea densitometrie este n primul rnd efectuat pentru a identifica persoanele cu osteoporoza si osteopenia (scaderea masei osoase), astfel nct tratamentul adecvat si tratamentul medical poate fi pus n aplicare. Tratamentul precoce ajut la prevenirea fracturilor osoase in viitor.Acesta poate fi, de asemenea, recomandat pentru persoanele care au avut deja fractura i sunt predispuse la risc pentru osteoporoza. Testul densitometrie osoasa determin densitatea mineral osoas (DMO). DMO dvs. este comparat cu dou norme - adulii tineri sntoi (vd scorul T) i de aceeai vrst i (scorul Z). n primul rnd, rezultatul este DMO n raport cu rezultatele de la DMO sntoas 25 - la aduli, 35 de ani de sex dumneavoastr i aceeai etnie. Deviaie standard (DS) este diferena dintre DMO dumneavoastr i cea a adulilor tineri sntoi. Acest rezultat, T-scoruri pozitive indic faptul ca masa osoasa este mai puternic dect n mod normal, iar cel negativ T-scoruri indic faptul ca este mai slab dect n mod normal. Conform Organizaiei Mondiale a Sntii, osteoporoza este definit pe baza urmtoarelor niveluri ale densitatii osoase:
17

Un scor T n decurs de 1 SD (+1 sau -1) de medie aduli tineri indic o densitate osoasa normala. Un scor T de la 1 la 2,5 DS sub medie aduli tineri (-1 la - 2,5 DS) indic masa osoas sczut. Un scor T de 2,5 SD sau mai jos adult tanar medie (> - 2,5 DS) indic prezena osteoporozei. Obiectivelor de gestionare a osteoporozei sunt de a reduce durerea, prevenirea fracturilor,

i pentru a minimiza pierderea de mas osoas. Un program de reabilitare a osteoporozei este conceput pentru a satisface nevoile fiecarui pacient, n funcie de tipul i severitatea bolii. Implicarea activ a pacientului i a familiei este vitala pentru succesul programului. Scopul reabilitrii este de a ajuta pacientul s se ntoarc la cel mai nalt nivel, a funciei i independenei posibil, mbuntind n acelai timp calitatea general a vieii din punct de vedere fizic, emotional si social. n concluzie, n prevenia apariiei osteoporozei este necesar un mod de via apropiat de normal, ce s conin o diet echilibrat, exerciii fizice efectuate regulat i renunarea la vicii.

18

2.6 Evaluarea preoperatorie a pacientului cu fractura de calcaneu Pacienii cu fractura de calcaneu se prezenta cu durere, tumefiere si deformari, avand o istorie de traume. Toti cei cu fracturi de calcaneu se pot prezenta chioptnd i incapacitatea de a suporta greutatea; nu pot fi asociate umflarea i sensibilitatea n jurul clciului. Bilantul clinic si paraclinic trebuie sa aprecieze deficitul functional si sa evalueze ce tip de interventie trebuie efectuat. Pacientul este intrebat despre antecedente traumatice, chirurgicala, despre existenta unei boli reumatismale si ce tratament a luat (corticoizi, tratament imunosupresor). Gradul de invalidiate va fi evaluat prin cuantificarea precisa a durerii si a impactului acesteia asupra vietii cotidiene (activitatea profesionala, activitate fizica, perturbarea somnului). Control medical este reprezentat de examen fizic, de obicei, se cere s se evalueze integritatea tendoanelor i ligamentelor. Aproximativ 75% din fracturile de calcaneu sunt intraarticulare i implic suprafata subtalara articulara. Deoarece aceste leziuni sunt asociate cu un prognostic prost, este important s se identifice pacienii cu aceste fracturi prin mai multe mijloace de investigare. Radiografia convenional Examenul radiografic convenional const in incidenta axiala i laterala ale fracturii de calcaneu a piciorului. Cu toate acestea, din cauza complexitii de anatomie, mai multe Giannestras Sammarco a sugeraat ca pot fi vizualizri radiografice sunt deseori necesare.

utilizate mai multe vizualizari, inclusiv n vederea oblic.

Exemple de radiografii diferite fractura calcaneu -aprecieri

imaginea 1

19

. Axial (Harris), punctele de vedere ale ambelor calcaie arat o fractur calcanean stnga. Fracturia calcanean bilaterale sunt observate la 5-9%.

imagine 2 Rowe tip de fractur calcanean IV. Acest tip reprezint aproape un sfert din fracturi n seria original.

imagine 3 Incidenta lateral i unghiul Bohler

Essex-LoPresti fractura calcaneu

Vederea lateral, este proiecia primara care se face in diagnosticarea unei fracturi, dei unele fracturi subtile pot fi pierdute atunci cnd ncrederea este plasata numai pe o vedere lateral. Opinia lateral arat unghiul tuberculi Bohler i unghiul crucial al Gissane clar. Lorenz Bohler descrise unghiul tubercul-comun (aa-numita Bohler unghi). La determinarea unghiului Bohler, o linie este trasat ntre aspectul superior- posterior al calcaneuului i cel mai nalt punct al suprafeei posterioare subtalar articulare; a doua linie, care se intersecteaz n primul rnd, este trasat de la cel mai nalt punct al procesului anterioare la marginea posterioar a suprafeei subtalare. Unghiul reprezinta rezultul de la intersecia msurilor 20-40 .
20

imaginea 4 Dac unghiul este redus, fractura calcanean este prezenta; cu toate acestea, un unghi normal nu exclude o fractur calcanean.

Incidenta axiala

Vedere axial este folosita pentru a evalua n comun subtalar i limea calcaneului. n mod normal, un adult, msoara calcaneul 30-35 mm n lime. O fractur de calcaneu poate sa creasc n lime; extinse, fractura de calcaneu poate afecta apoi la peroneu, cauznd blocarea tendoanelor peronierilor. CT - (computer tomograf) Este modalitatea de alegere pentru fractura de calcaneu. Coronal i din punct de vedere axial sunt n general obinute. Implicarea n comun subtalar poate fi apreciat n mod clar, si CT permite evaluarea optim a fracturii de calcaneu. n 1992, Sanders a dezvoltat un sistem de clasificare bazat pe CT coronale i axiale ce scaneaz fractura de calcaneu. Aceast clasificare este folosita cel mai frecvent astzi n luarea

21

deciziei de tratament i de raportare a rezultatelor. Acest sistem definete 4 tipuri de fracturi ale calcaneului:

Tipul 1 este format din fracturi fara deplasare. Tip 2 const in fracturi, care sunt mprite n 2 pri. Tip 3 sunt deprimati fracturi i / sau fracturi, care sunt mprite n 3 pri. Tipul 4 sunt fracturile maruntite.

imaginea 5 Fractura calcaneu CT

imagine 6

IRM - este tot mai mult folosit pentru a caracteriza entorsele gleznei, fracturi oculte, vnti osoase, leziuni de cretere, plci i ligamente / leziuni ale tendoanelor. RMN-ul este un de criteriu standard de identificare a prejudiciului tendonului peronier. Acest prejudiciu este identificat prin intensitatea semnalului ridicat n tendonul pe vizualizari T2-ponderate axiale. RMN-ul - nu este folosit n general n diagnosticul fracturilor calcaneu. Cu toate acestea, RMN-ul este adesea util la pacienii cu fracturi de stres suspectate, n special a celor cu osteoporoz sever, la care scintigrafia scheletului poate produce rezultate fals-negativ, ca urmare a absorbiei slabe generalizate de marcare.

22

. Imagine 7 Fractura calcaneu UTA inversiune de recuperare scurt (se amestec) RMN sagital demonstreaz intensitatea semnalului mare la mijloc i procesele anterioare. Aceasta reprezint edem osos secundar o fractura, care nu este apreciat pe radiografie

imagine 8 Fractura calcaneu. variante, complicaii, i diagnostic diferenial. Ponderate la sagital IRMs T2 demonstreaza fibroza tendonului peronier teaca n urma unei fracturi de calcaneu trecut. Ecografia - regiunii piciorului este indicat pentru evaluarea prezena unor corpuri strine. De asemenea, este indicat pentru evaluarea a luxatiei de tendoane peroniere; leziuni n flexor i tendoanelor extensoare. Ecografia este dependent de operator i institui, ecografia musculo-scheletica nu este universal disponibila. Scintigrafia - osoas este de obicei folosita n cazurile n care i CT constatrile radiografice sunt negative pentru fracturi suspectate

23

Imaginea 9 Fractura de calcaneu. - 99m diphosphonate osoase technetiu scanare, descrie o fractur de stres a calcaneuului, care nu a fost aparent pe radiografiile simple. Fracturile de stres sunt relativ usor de diagnosticat cu scintigrafia scheletului. Gradul de ncredere este mare, deoarece diagnosticul de fractura de stres poate fi credibil exclus atunci cnd scaneaz si oasele sunt normale.

24

2.7 Tratamentul recuperator al fracturilor de calcaneu Tratamentul fracturilor se mparte n 3 etape, acestea fiind: a) Primul ajutor acordat in momentul producerii taumatismului b) Tratamentul definitiv n centru specializat n ortopedie-traumatologie c) Tratamentul de recuperare. Primul ajutor acordat in momentul producerii taumatismului n principiu sunt msuri ce limiteaz durerea, prevenind apariia altor leziuni secundare, accestea fiind leziuni ulterioare fracturii, produse de o mobilitate excesiv a fragmentelor. Imobilizarea trebuie s respecte cteva reguli de baz, acestea fiind: -prevenirea altor leziuni, precum cele vasculare, de pri moi, nervoase dar i de transformare a unei fracturi nchise n fracturi deschise; -suprimarea sau diminuarea durerii; -scderea emboliei grase i a ocului; -uurarea transportului pacientului. Imobilizarea se poate realiza prin diverse metode i mijloace, pornind de la cele mai simple, de exemplu o ipc, o umbrel ce sunt nvelite n material moale, pn la cele mai complexe, ce sunt regsite la echipajele de ambulan. n subcapitolul ce urmeaz voi trata cellalte metode de tratament al fracturilor de calcaneu. Tratamentul depinde de forma anatomo-patologic a fracturii, astfel c tratamentul este diferit n cazul fracturii nchise, fr deplasare i n cazul fracturii deschise.

25

2.7.1 Tratamentul chirurgical in recuperarea fracturilor de calcaneu Este rezervat in totalitate fracturilor cu deplasare. Tratamentul chirurgical pentru fractura de calcaneu, ar trebui s fie amnat, n mod ideal pentru 10-14 zile, n prezena de edem semnificativ sau blister formarea de fractur. 25 Excepiile de la aceast regul includ fracturi deschise i prezena unui sindrom de compartiment la nivelul piciorului, in care ar trebui prompt o intervenie chirurgical imediat in functie metoda corespunztoare. 26 Chirurgia poate fi necesar pentru a pune anumite tipuri de oase rupte napoi n loc. Ocazional, fixarea interna (tije metalice sau ace situate n interiorul osului) sau dispozitive externe de fixare (tije metalice sau ace situate n afara corpului) sunt folosite pentru a menine fragmente osoase n loc pentru a permite alinierea i vindecare. Terapia operativ a fracturilor intraarticulare a calcaneului este acum un standard stabilit din punct de vedere chirurgical. Scopul este de o reducere exacta a fracturii cu reconstructie de unghi Boehler , lungimea i comune subtalar. 3D-fluoroscopia cu sistemul Siremobil ISO-C-3D mobile de radiografie C-bra intraoperator este un asistent valoros pentru reconstrucia exact a acestor structuri anatomice. Reducerea poate fi realizata n condiii de siguran stabilite de avantajele unui fixator intern (placa de interfata lockedscrew).

Imagine 10

26

Fractura de calcaneu tip fractur de smulgere , a sustinut atunci cnd pacientul a czut de la 6 metri de pe o scara pe teren solid. Datorit distrugerii fragmentelor, acest prejudiciu a fost tratat cu reducere deschisa si fixarea interna. Abordrile chirurgicale multiple sunt disponibile pentru tratamentul fracturilor de calcaneu, variind de la percutanata fixare, minim invaziva1 pentru a deschide tehnici extinse. Tehnicile deschise pot fi efectuate prin utilizari, laterale, sau combinate abordri mediale, n funcie de importana prejudiciului i locaia fragmentelor fracturii. 30

Cele mai populare incizii pentru expunere n timpul ORIF (Abordarea extins lateral) de fracturi ale calcaneului este o abordare lateral extensibila. 30Aceast abordare permite chirurgului de a vizualiza ntrega fractura. De asemenea, permite reducerea complet din tuberozitatea la procesul anterioar i comune calcaneocuboid. n plus, aceast abordare permite reducerea indirect a peretelui medial si sustentaculum. Abordarea extensibila lateral ar trebui s includ un lambou piele full-grosime, manipularea blnd a esuturilor este o necesitate, i nchiderea rnilor adecvate este la fel de importanta. Clapa de nchidere o s evite tensiuni excesive pe piele deoarece este esenial pentru a preveni necroza pielii. Utilizarea de plci subiri n fixarea calcanean a abordat problema n mod semnificativ de tensiuni excesive ale pielii, proeminenta hardware, i defalcarea ranei ulterioare.

27

Tratamentul chirurgical a fracturilor de calcaneu la copil: Datele din literatura ne arata ca fracturile de calcaneu se intalnesc destul de rar la copii, iar pana la varsta de 5 ani sunt extrem de rare. Rossa si Vallario au comunicat un caz de fractura cu infundare talamica la un copil de 3 ani, iar Bona si Borroni, la un copil de 4 ani. Explicatia raritatii la copii in comparative cu adultii, consta in faptul ca, la copil,osul calcaneu are o deosebita elasticitate ca si toate oasele scheletelui, conditionata de o cantitate redusa de saruri minerale si de existent zonelor de crestere. Mecanismul de producer este la fel ca la adulti, dar leziunile osoase nu imbraca acelasi caractere. Fracturile talamice intalnite la copil pot fi fara deplasare sau cu infundare, mai ales orizontala de gradul I si mai rar de gradul II. Clinic, calcaneul este largit in sens transversal, iar piciorul prezinta un usor valgus. Tratamentul fracturilor talamice fara deplasare Tratamentul fracturilor talamice fara deplasare este ortopedic si consta din aplicarea aparatului ghipsat pentru 30 zile, fara sprijin dupa care ghipsul este scos si se incepe tratamentul fizioterapeutic, cu reluarea sprijinului pe piciorul bolnav.
28

Tratamentul farcturilor talamice cu infundare de gradul I si II este tot ortopedic, dupa cei mai multi traumatologi. Sub anestezie generala, genunchiul fiind in flexie, se practica o tractiune instrumental asupra marii tuberozitati si o compresiune manuala pe ambele laturi ale calcaneului. Se aplica apoi un aparat ghipsat, piciorul fiind in pozitie echina, pentru o perioada de 4-7 saptamani, dupa care se scoate ghipsul si se incepe tratamentul fizioterapeutic. Mersul se reia cu incaltaminte obisnuita, dar cu o taloneta. Tazabekov, a urmarit pe o perioada de 1-10 ani, 26 de copii cu varste cuprinse intre 4-10 ani, dintre care 22 cu avut rezultate bune, 3 dintre acestia fiind satisfacatoare si unul nesatisfacator. Cele mai bune rezultate le-a avut in fracturile talamice fara deplasare. Fracturile talamice cu infundare au dat o limitare functional usoara, rezultatul fiind considerat de catre autor satisfacator. Despre tratamentul chirurgical Marion relateaza cazul unui copil de 8 ani, ce prezinta o fractura cu infundare talamica, la care s-a practicat tratamentul chirurgical mentinuta cu 2 brose Hirschner. Spatiul gol umplandu-l cu grefe, postoperator fiind aplicat un aparat ghipsat timp de 3 luni. Revazut dupa 10 ani, copilul problema. Fractura marii tuberozitati este de obicei o decolare epifizara si este analoga fracturii unghiului postero-inferior. In functie de gradul de deplasare, se va face reducere manuala sau instrumentara sub anestezie generala, prin tractiune exercitata la acest nivel, piciorul fiind in flexie plantara si genunchiul indoit. Dupa reducere se aplica un aparat ghipsat pana deasupra coapsei pentru o perioada de 30 zile, apoi ghipsul e scos si se efectueaza un tratament fizioterapeutic cu reluarea sprijinului pe picior. Tratamentul chirurgical se aplica numai in cazurile in care nu se obtine o reducere buna pe cale ortopedica. Tratamentul fracturilor deschise de calcaneu Fracturile deschise, prin natura lor complica mult tratamentul fracturilor de calcaneu , care este destul de controversat. Lezarea partilor moi, in special a tegumentelor impiedica de multe ori corectarea deranjamentelor osoase, iar complicatiile septice ce se pot instala ulterior fac imposibila si-a reluat activitatea sportiva basket-ball fara nici o

29

rezolvarea imediata a acestor fracturi. Ele pun traumatologului problemele cele mai mari de tratament. Tratamentul avand un caracter de urgenta, va fi axat pe doua aspecte, la fel de importante: Rezolvarea leziunilor tegumentare Profilaxia sau combaterea infectiei

Rezolvarea leziunilor tegumentare constituie obiectivul numarul unu in tratamentul acestor fracturi si va fi indeplinit prin efectuarea unei toalete minutioase a plagii si suturarea tegumentelor. In acest fel se transforma fractura deschisa intr-o fractura inchisa. Totodata, toaleta plagii constituie si cel mai important mijloc de profilaxie a infectiei si mai ales in primele ore de la accident. Profilaxia sau combaterea infectiei se realizeaza cu ajutorul serurilor si vaccinurilor ( antitetanic, antigangrenos, anticarbunos) si antibiotic cu spectru larg in cantitati mari, administrate in primele 5-7 zile atat in perfuzie cat si in general. Uneori problema tegumentara- prin distrugerea initiala si imposibilitatea de a sutura marginile plagii sau prin necroza ei ulterioara, complica foarte mult tratamentul fracturilor de calcaneu. Rezolvarea ei trebuie facuta cat mai repede cat mai repede posibil prin plastie, cu lambou pediculat, cand exista zone mari cu lipsa tegumentara, sau cu piele despicata, cand sunt zone mici, iar patul receptor indeplineste conditiile pentru plastia de acest fel. De rezolvarea acestor fracturi depinde in cea mai mare masura posibilitatea de a aplica ulterior un tratament adecvat si leziunilor osoase. In fracturile deschise, distrugerile calcaneului imbraca un aspect polimorf, de cele mai multe ori cominutiv grav, incat destul de dificil se mai poate obtine reabilitarea formei si functiei normalea calcaneului. In fracturile marii apofize, tratamentul este ortopedic si va consta, la fel ca la fracturile inchise, din aplicarea unui aparat ghipsat pentru 45-60 zile dupa care se reia tratamentul de recuperare. Fracturile marii tuberozitati, daca nu sunt deplasari mari, si nu modifica sprijinul, vor fi tratate tot ortopedic, in aceeasi maniera ca si cele inchise. Daca deplasarile sunt mari si fracmentele se preteaza la o reducere si sinteza, acesta este tratamentul perferat. Daca sunt contraindicatii de ordin general sau local, se va incerca o reducere manuala aproximativa, urmata

30

de o imobilizare in aparat gipsat pentru o perioada de 45-60 zile. Apoi se scoate ghipsul si se autorizeaza mersul cu sprijin pe piciorul bolnav. Fracturile talamice cu sau fara infundare talamica vor beneficia de un tratament diferentiat, dupa una din metodele specifice, urmand apoi tratamentul de rcuperare. In cazul declansarii infectiei, terapia antibiotica va fi facuta intens si pe o lunga perioada de timp, in functie de spectrul antibiogramei. Daca este cazul se va asocia si un tratament chirurgical, constand in extirparea sechelelor si fistulectomie. Supurarea poate imbraca aspect destul de grave locale, cu distrugerea unor zone mari din calcaneu sau chiar a calcaneului in intregime(destul de rar) si care nu pot fi rezolvate decat prin rezectia totala sau partial a calcaneului. Schonbauer comunica in practica sa 3 cazuri de supuratie postraumatica a calcaneului dupa fracture deschise, unde au fost tratate prin rezectia partiala sau totala a calcaneului. Postoperator, piciorul este ridicat cu glezna n poziie neutr standard de un unghi de 90 ntre picior i tibiei. In aceast poziie este meninut timp de pn la 72 de ore pentru a reduce umflarea postoperator. Timpuriu dupa operatie se pot efectua micari, exerciii acestea sunt ncurajate dup intervenia chirurgical fiind primul pas in recuperare in vindecare, de obicei la 10-12 zile dupa operatie. Orteza se aplica si este prevzut pentru confort i pentru a preveni contractura gastrocnemian-soleus. Suturile sunt eliminate la 2-3 sptmni, dar care poart greutatea este ntrziat de pn la 12 sptmni, n funcie de gradul original de pulverizare i rigiditatea ulterioar de fixare. In concluzie chirurgii le recomanda pacientilor sa urmeze tratamentul de recuperaea fizicala si a deficitului motor pentru a reveni cat mai repede cu putinta in mediul social. Cercetarile viitoare ar trebui s ia n considerare eficacitatea terapiei fizice pentru durere, psihosociale i rezultate profesionale, precum i explorarea diferenelor dintre terapie fizic supravegheat i a programelor de kinetoterapie.

31

2.7.2

Tratamentul ortopedic in recuperarea fracturilor de calcaneu Reprezint tratamentul utilizat n fracturile fr deplasare, att articulare ct i

nearticulare. Imobilizarea se face n burlan gipsat gambiero-podal cu camer liber tip Griffin timp de 6 sptmni. Se va recomanda ca pacientul s menin membrul inferior afectat n poziie procliv, fapt ce determin o mai bun circulaie venoas a zonei periferice i o reducere a edemului. Se va preveni de altfel apariia edemelor cauzate de circulaia limfatic. Sprijinul pe picior va fi permis abia dup 8 sptmni de la accident. nainte de a se imobiliza n aparat gipsat gambiero-podal se vor realiza investigaiile paraclinice ce au fost descrise mai sus. Dup perioada de imobilizare se va realiza din nou examenul radiologic dar i o investigaie RMN, examene ce vor stabili dac se va mai menine sau nu aparatul gipsat. n cazul sportivilor se va utiliza aparat din fibra de sticla sau alt material mult mai uor, acest fapt favoriznd recuperarea traumatismului n timp cat mai scurt

imagine 13 / orteza- picior

32

2.7.3 Programele de kinetoterapie in recuperarea fracturilor de calcaneu Astfel, recuperare reprezint aciunea de dobndire, de rectigare a ceea ce s-a pierdut n urma unei aciuni; a utiliza total sau parial ceva care altfel s-ar pierde.6 Dupa interventia chirurgicala si imobilizarea in aparat gipsat, in fractura de calcaneu se va incepe cat mai tardiv programul de recuperare kinetic. Programul kinetic va fi personalizat n funcie de fiecare pacient, de vrst, sex, ocupaie, tipul constituional. De-a lungul timpului mijloacele de tratament s-au schimbat, au aprut mijloace noi. Se poate vorbi despre o evoluie continu a metodelor de diagnosticare i tratare. Mijloacele de tratare a deviaiilor sunt clasificate n 2 mari categorii, dar crile de specialitate menionnd i despre o a treia categorie de mijloace, acestea fiind: mijloace specifice kinetoterapiei mijloace nespecifice mijloace complexe

Principala metod folosit n stabilirea unui diagnostic destul de clar este folosirea examenului clinic si paraclinic

Tratament kinetic prin mijloace specifice Kinetoterapia folosete mijloace n scop sanogenic, terapeutic pentru multe dintre afeciunile ce apar n timpul vieii individului. Mijloacele specifice kinetoterapiei sunt: a.exerciiul fizic b.posturarea c.ergoterapia d.masajul.

33

Tratament kinetic prin mijloacele nespecifice Mijloacele nespecifice kinetoterapiei sunt reprezentate de ctre: a. Agenii fizici naturali b. Ageni fizici artificiali c. Mijloace psihice d. Imobilizarea e. Dieta

Tratament kinetic prin mijloace complexe Din punct de vedere tiinific, kinetologia este destul de flexibil, lucru ce permite s nu se urmeze anumite abloane, permind terapeutului s asocieze diverse mijloace specifice i nespecifice. Totul se poate reduce la imaginaia i profesionalismul celui ce coordoneaz activitatea de recuperare, el crend propia metodologie de lucru.

Reeducarea functionala Reeducarea functionala ocupa un loc foarte important in tratamentul unui bolnav cu fractura de calcaneu, ea fiind obligatorie dupa scoaterea aparatului ghipsat. Prognosticul functional al fracturilor de calcaneu a fost in intregime modificat prin aplicarea acestui tratament precoce si prelungit. Scopul urmarit este prevenirea sau tratarea osteoporozei, a redorilor articulare, a atrofiei musculare, a edemului, a tenosinovitelor peronierilor sau flexorilor. In tratamentul de reeducare functionala se disting o serie de etape. Obiectivele tratamentului kinetic in recuperarea fracturilor de calcaneu: Combaterea durerii (tulburari algice, vasculo-tropice) Combaterea procesului inflamator si a edemului Recastigarea fortei/ rezistentei muscular si a stabilitatii

34

Recastigarea echilibrului agonisti-antagonisti, a feed-backului si a coordonarii statokinetice Redobandirea mersului In prima etapa porneste de la interventia chirurgicala sau imobilizarea in aparat gipsat sau

tip Griffen si dureaza cam 2 luni-2 luni si jumatate pana la scoaterea ghipsului. In aceasta etapa, edemul care se instaleaza are tendinta sa infiltreze formatiile tendinoase si aponevrotice, transformarea lui fibroasa fiind o importanta sechela generatoare de dureri. Pentru acest motiv mobilizarea trebuie facuta cat mai precoce posibil. Combaterea procesului inflamator si a edemului Mijloace de tratament fizioterapia avand scop curativ sau profilactic masoterapia masajele la nivelul coapsei sunt foate importante in aceasta perioada si nu trebuie pierdut din vedere ca cvadricepsul se atrofiaza destul de repede fara activitate. Masajul drenand staza venoasa si limfatica, ajuta la reabsortia edemelor, totodata redand supletea tesutului celular si amelioreaza nutritia pielii. In timpul noptii gamba va sta ridicata pe perne sau pe patele tip Braun, pentru a permite drenajul de postura a edemelor

Reeducarea mobilitatii articulare

Reeducarea flexiei - Prin posturari: 1. Subiectul in decubit ventral prinde glezna cu mana si tine gamba in flexie. 2. Pacientul in decubit dorsal sau sezut gamba la marginea mesei; pe 1/3 superioara a gambei si la nivelul gleznei se atarna greutati la glezna una care sa reprezinte doar jumatate din valoarea celei atarnate la gamba pentru a evita un impact articular prea mare. - Prin mobilizari pasive: 1. Subiectul in sezand, asistentul face priza pe 1/3 distala coapsei si a gambei efectuand flexia.
35

2. Pacientul in decubit dorsal, cu soldul flexat, asistentul executa flexia genunchiului(dreptul anterior este relaxat) - Prin mobilizari auto pasive: 1. Cea mai simpla mobilizare este presarea pe fata anterioara a gambei cu gamba membrului opus, sanatos, pacientul fiind in sezand sau decubit ventral 2. Din ortostatism, cu mainile pe o bara, se lasa corpul in jos in genuflexiune. - Prin mobilizari active: 1. Din decubit dorsal cu sau fara o patina cu rotila pe picior pacientul aluneca pe o placa in flexie-extensie sau pedaleaza in aer. 2. Gamba; idem si in decubit ventral. Reeducarea extensiei - Prin posturari: 1. Subiectul in decubit ventral cu gamba in afara mesei si coapsa fixata intr-o chinga; de gamba se atarna o greutate sau se recurge la scripeti 2. Pacientul in decubit dorsal cu gheata de tractiune pe picior, se tractioneaza continuu in ax. - Prin mobilizari pasive: 1. Pacientul in sezand cu trunchiul aplecat in fata, asistentul executa extensia facand doua prize: una pe fata anterioara a coapsei fixand-o la scaun si alta pe gamba distal. Exercitiul urmareste intinderea ischiogambierilor. 2. Pacientul in decubit ventral cu coapsa fixata la masa prin priza asistentului; cealalta priza pe gamba distal executa extensia. Pentru extensia completa se aseaza o perna sub coapsa. - Prin mobilizari auto pasive: Pacientul in decubit ventral cu coapsa fixata: gamba si piciorul controlateral imping spre exterior membrul inferior afectat. - Prin mobilizari active: Se poate folosi exercitiul de la flexie caci reprezinta de fapt exercitiul si pentru extensia genunchiului. Reeducarea miscarii de rotatie

36

In redorile de cauza strict articulara, mobilizarea de rotatii degajeaza aceasta importanta componenta ce participa la flexie-extensie. Exercitiile sunt pasive si iau caracter de manipulare. Se pot executa auto mobilizari prin abductia si adductia de sold realizandu-se rotatii interne si externe ale genunchiului, pacientul fiind in pozitie sezanda cu piciorul fix.

Recastigarea fortei si rezistentei musculare Este un obiectiv deosebit de important pentru genunchi, caci atat extensorii cat si flexorii acestuia fac parte din musculatura antigravitationala, in plus sunt indispensabili stabilitatii lui active. Cresterea fortei musculaturii extensoare Cvadricepsul cu toate cele patru componente este extensorul genunchiului. Principiul ce sta la baza exercitiilor de tonifiere a cvdricepsului este acela de a se mentine articulatia coxofemurala la 90 grade, din aceasta pozitie executandu-se xtensia genunchiului; pe ultimele grade de extensie se opune si rezistenta. Exemplu: pacientul in sezand la marginea patului executa extensia genunchiului avand aplicat de gamba un saculet cu nisip sau kinetoterapeutul opune rezistenta pe ultimele grade de extensie la miscarea facuta de pacient. Tonifierea musculaturii flexoare Reprezinta o organizare complexa fiind in majoritate o musculatura biarticulara fie cu soldul fie cu piciorul, asupra carora are si alte actiuni. In plus acesti muschi au si rolul de rotatori ai genunchiului, asigurand si stabilitatea laterala si mediala a acestuia. Exemplu: subiectul in decubit dorsal cu coapsa la marginea mesei kinetoterapeutul face priza pe fata dorsala a coapsei si pe talpa , pacientul executa o extensie de coapsa contrata de asistent, apoi o extensie de picior, de asemenea contrata, in continuare facand flexia genunchiului.

Plan de recuperare in fractura de calcaneu. Obiectivele tratamentului recuperator sunt mentinerea indoloritatii, stabilitatii, mobilitatii.

37

Indoloritatea- este esentiala pentru buna desfasurare a programului de recuperare si incercam intinerea ei prin: - tratament antiinflamator nesteroid sau steroid - gheata de 3-5 ori pe zi - in unele cazuri punctie evacuatorie, infiltratii articulare, electroterapie Stabilitatea- la membrul inferior castigarea stabilitatii este pasul primordial permitand pacientului sa se deplaseze folosind membrul inferior ca pilon de sprijin. Posibilitatile noastre sunt rezervate stabilitatii active musculare Mobilitatea- este important de recuperat unghiurile utile activitatilor obisnuite: - mersul pe teren plat, minim 65 grade flexie - urcatul si coboratul scarilor 80-90 grade - stat pe scaun 90-100 grade - inodarea siretului in pozitie sezand 100-110 grade - aplecarea pentru ridicarea unui obiect de jos cu protejarea coloanei lombare 110-130 grade sau fara protejarea coloanei lombare 70-100 grade Se tine seama ca indivizii inalti au nevoie de unghiuri de flexie pentru genunchi mai mari pentru aceeiasi miscare fata de cei scunzi. Programul de recuperare al genunchiului consta in: 1) Posturarea alternanta a trunchiului pentru asigurarea drenajului bronsic , evitarea escarelor, a stazei pulmonare si mentinerea adaptabilitatii circulatiei cerebrale. Posturarea membrului inferior afectat pentru prevenirea si corectarea atitudinii vicioase(flexumul), pentru asigurarea drenajului limfatic prin: - pozitie antidecliva a membrului inferior - miscari ritmice de flexie-extensie ale picioarelor - gimnastica respiratorie abdominala care asigura aspiratia toracica venoasa - angiomat cat e posibil 2) Masajul pe muschii retracturati cu efecte antialgice, vasculotrofice, decontracturante. Masajul la nivelul muschilor hipotoni(cvadricepsul) urmareste mentinerea tonusului prin: - contractii izometrice de 6 in numar de 3-5 pe ora - stimulari electrice cu aplicatii bipolare la capetele muschiului. - curenti de medie frecventa pentru mentinerea circulatiei si troficitatii musculare
38

3) Mobilizarea articulatiilor vecine. Pentru prevenirea redorilor articulare sau a pozitiilor vicioase se repeta de cateva ori pe zi exercitiile active libere. Ortostatismul solicita in principal activitatea musculaturii antigravitationale a corpului si anume marele dorsal, fesierul mare si mijlociu, tensorul fasciei lata, cvadricepsul, ischiogambierii si tricepsul sural. Totodata este necesara corectarea pozitiei trunchiului si bazinului prin exercitii pentru musculatura paravertebrala si abdominala care regleaza bratele de parghie ale muschilor stabilizatori ai genunchiului pentru mers si sprijin. Tonifierea acestor muschi va determina atat cresterea fortei membrului superior necesara sprijinului in cadru sau carje, cat si cresterea fortei musculaturii membrului inferior sanatos precum si asigurarea unei ventilatii pulmonare si a unei circulatii generale normale. 4) Mobilizarile pasive ale rotulei in sens transversal si longitudinal au rol in eliberarea rotulei de aderentele care limiteaza miscarea si vor asigura o crestere a amlitudinii de flexie a genunchiului. Mobilizarile pasive ale genunchiului propriu-zis pe flexie si extensie, cea din urma putandu-se transforma si in intindere prin mentinerea extensiei cat mai mult timp prin posturari si orteze. 5) Mobilizarile auto-pasive si pasivo-active pana la 80-90 grade din pozitie sezand, folosind membrul inferior sanatos sau prin incarcare progresiva cu greutate la nivelul gleznei. Peste 90 grade din decubit ventral se foloseste sistemul scripete-greutate care in functie de valoarea greutatii permite mobilizarea pasiva pe flexie dar si exercitii active cu incarcare pe extensie. 6) Stimuli senzitivi de scadere a muschilor retracturati. - intindere prelungita - atingerea usoara cu un calup de gheata - vibratie, fie pe muschii retracturati, fie pe cei hipotoni - comanda verbala, initial blanda apoi ferma - semnalul vizual pentru refacerea imaginii kinestezice

Hidrokinetoterapia

Reprezinta un complex de exercitii si miscari executate cu corpul in imersie, beneficiind de actiune complexa a factorilor termici, mecanici si chimici. Acest mijloc de recuperare este recomandat persoanelor care au suferit afectiuni, traumatisme ale aparatului locomotor si eventual a coloanei vertebrale.
39

In bazine individuale(trefla sau Hubbard) sau colective faciliteaza miscarile de flexieextensie. In cursul exercitiilor se vor intercala si rotatiile gambei, respectand lantul fiziologic in timpul flexiei se asociaza rotatia interna iar in timpul extensiei se asociaza rotatia externa. In piscina se realizeaza o suita de extercitii de promovare a flexiei sau extensiei din pozitie de ortostatism sau sezand, utilizand flotoare sau palete prinse de glezna, ridicand sau coborand segmentul gambier si realizand astfel facilitari sau rezistente pentru miscarile respective. Exercitiile pe bicicleta ergonomica, prin pedalaj normal cu axul pedalier inaintea seii, antreneaza musculatura extensoare a coxofemuralei sau genunchiului in retropedalaj cu axul pedalier inapoia seii activitatea extensorilor coxofemuralei este mult diminuata, solicitandu-se mai mult extensorii genunchiului ca si flexorii coxofemuralei si genunchiului. Exercitiile pe placa prevazuta cu rotile sunt mult utilizate pentru simplitatea si valoarea lor.

Redobandirea mersului Exercitiile de reluare a mersului incep cu perioade de adaptare la ortostatism mai ales la varstnici. In momentul in care statiunea in picioare e posibila fara tulburari de echilibru, se incepe mersul. Utilizare carjelor si bastonului. Un traumatizat la membrul inferior va fi obligat pentru o perioada mai lunga sau mai scurta de timp , cu sau fara aparat gipsat, sa utilizeze un ajutor de sprijin la mers. Desi nimic nu pare mai banal decat utilizarea unui baston sau a unei carje, totusi rareori se poate constata ca aceasta utilizare este si corecta. Carjele. Dimensiunea lor e foarte importanta. In cazul carjelor obisnuite, sub axila, se calculeaza lungimea lor astfel: - cel putin 3-4 cm. sub pliul axial - piciorul carjei la 5-8 cm. lateral si inaintea piciorului - mana in dorso-flexie -se sprijina pe manerul respectiv - cotul in flexie de 30 grade
40

Calculul se face cu pacientul incaltat cu incaltamintea sa obisnuita sau fara incaltaminte, adugand apoi 2-3 cm. pentru barbati si 4-5 cm. pentru femei. Sprijinul de fotra se face numai in mana(podul palmei), axila ramanand complet libera. Sprijinul in axila poate compresa pachetul vasculo nervos axilar cu instalarea unei paralizii homolaterale. Sprijinul in mana dinspre zona tenara si hipotenara poate duce la compresia ramului tenar al medianului sau la neuropatia ulnara a pumnului cu tulburari paretice si de sensibilitate carcteristice. Exista unii pacienti care prefera sprijinul pe mana avand cotul perfect extins. In acest caz carjele vor fi mai indepartate de corp. Exista mai multe scheme de mers cu carjele, dar pentru un posttraumatic cu leziuni ale unui membru inferior scheme de mers este 1-31-3 adica: - sprijin pe piciorul sanatos - sprijin pe ambele carje cu piciorul traumatizat intre ele cu sau fara incarcare - sprijin pe piciorul sanatos, etc. Ca varianta, carjele se duc inainte singure, apoi se duce si piciorul bolnav intre ele. Carjele de tip canadian(cu semibretara pe antebrat) nu ridica alte aspecte particulare. Bastonul. Utilizarea lui ca sprijin ridica si ea unele probleme. Intrebarea cea mai obosnuita este in ce mana se tine bastonul. In majoritatea cazurilor bastonul se tine in mana opusa membrului inferior afectat, sprijinul facandu-se simultan pe baston si pe membrul pelvin traumatizat, centrul de greutate al corpului cazand cat mai la mijlocul liniei dintre ele. Exista situatii cand bastonul se tine pe aceeiasi parte, centrul de greutate in mers deplasandu-se mult spre membrul inferior afectat si baston, care se afla langa el. Aceasta pozitie se prefera cand invaliditatea membrului inferior este accentuata dintr-o cauza sau alta si nu ar putea sustine corpul cu bastonul in mana opusa. Mersul in baston se incepe cand pacientul a ajuns la o incarcare de aprox. 50% din greutatea corpului si pelvisul nu mai basculeaza datorita insuficentei adductorilor. Inacarcarea cu greutate se gradeaza slabind sprijinul mainii pe baston. Inaltimea bastonului este si ea deosebit de importanta pentru a asigura un real sprijin. Cu bastonul langa corp, cotul trebuie sa aiba o flexie usoara(cca. 30 grade) respectiv bastonul sa ajunga la marginea superioara a marelui trohanter. Varful bastonului pe sol va fi totdeauna pe aceeiasi linie cu piciorul traumatizat.
41

Refacerea completa a mersului solicita o serie de exercitii care sa refaca coordonarea senzitivomotorie. In functie de tipul lezionar sau sechele, mersul se va relua progresiv cu sprijin intre bare paralele sau in cadru de mers, carje, baston. Aceasta e o etapa obligatorie pentru readaptarea la mersul cu sprijin pe ambele membre inferioare. In aceasta etapa nu se urmareste refacerea echilibrului muscular, desi se realizeaza, ci mersul in sine ca mijloc de adaptare.

Se urmareste apoi: - antrenarea incarcarii alternative pe fiecare membru inferior in rectitudine si moderata tripla flexie. - invatarea balansului(echilibrului) prin trecerile de incarcare succesiva de pe un picior pe altul cu schimbarea pozitiei acestuia, angrenandu-se intregul corp. - mersul ghidat de 1-2 linii paralele in care se urmareste asezarea piciorului cu calcaiul de o parte si de alta a liniei, iar varful rotat in afara. - se introduc grade de dificultate cum ar fi mersul inainte,inapoi, lateral, mersul cu pasii incrucisati, pe varfuri, pe calcaie, pe margine interna sau externa a piciorului, pe panta de inclinare ascendenta, descendenta , laterala, pe teren accidentat. Variind toti acesti parametrii(inaltime, latime) tipul pasitului si structura solului dupa dorinta se pot obtine exercitii de diferite dificultati care sa corespunda stadiului de afectare a membrului inferior. Mobilitatea controlata in mers trebuie obtinuta si prin rotatia capului si trunchiului spre inapoi(incercarea de a privi in spate in timpul mersului). Aceasta e performanta maxima pentru un mers normal in echilibru complet. Terapia ocupationala. Principalul scop uramarit de aceasta va fi refacerea mobilitatii sub toate aspectele si componentele ei: amplitudinea articulara, forta si rezistenta musculara, coordonare si abilitate. Un rol foarte imortant il are terapia ocupationala pentru psihicul bolnavului. Pacientul va putea avea o ocupatie placuta, usoara, de preferat executata in comun cu alti pacienti pentru a se crea emulatia de grup. Ocupatia sa va fi utila pentru a se crea bunul folositor ce-i va oferi pacientului o satisfactie pentru efortul depus. Pot fi practicate si unele sporturi ce vor ocupa in mod placut timpul liber al pacientului. Se va face de catre kinetoterapeut dupa o analiza completa a deficitului pacientului pe baza unui examen clinic si a unui bilant complet: anatomic, kinetologic, sociologic si profesional. Ocupatia indicata va fi executata sub supravegherea kinetoterapeutului. Se pot executa unele
42

meserii de baza usor de invatat care pot fi executate din sezand si eventual decubit, cum ar fi: tesut impletit, brodat, mica electronica, mica mecanica. Daca pacientul are si o inclinatie artistica pot fi folosite si tehnicile de exprimare precum: desen, pictura , sculptura, gravura. Ca sporturi sunt indicate natatia, ciclismul, calaria. Balneofizioterapia Are un inteles mai larg referidu-se la totalitatea factorilor balneo climaterici si fizici ce sunt folositi atat in scop profilactic cat si curativ. Ne vom opri aici la recomandarea climato terapiei in sechelele posttraumatice ale aparatului locomotor. Pacientul poate fi trimis la cura balneara in bioclima excitanta-solicitanta de campie si podisuri joase. Astfel de bioclima caracterizeaza statiunile aflate in Campia Romana(Amara, Lacul Sarat), Podisul Moldovenesc(Nicolina-Iasi) si Dobrogea(Murighiol) in sudul si estul tarii, avand nuante climatice excesive, iar cele cu nuante mai moderate sunt in Campia Tisei(Baile Felix, 1 Mai) precum si a Banatului de Vest(Buzias). Conditiile bioclimatice din aceste statiuni solicita intens organismul. Este solicitat foarte intens sistemul nervos central si vegetativ, glandele endocrine, creste capacitaea proceselor imunobiologice nespecifice de aparare a organismului si se imbunatateste metabolismul calciului favorizandu-se depunerea sa la nivelul oaselor. Unul din cele mai importante efecte terapeutice locale consta in resorbtia exudatelor superficiale subcutanete, articulare, viscerale, dar numai in cazul celor foarte bine stabilizate clinic si biologic. Bioclimatul excitant-solicitant se indica si pentru aero-helio-terapie(asociata dupa caz cu onctiuni cu namol rece si imersie in lac) numai in intervalul mai-octombrie. Un factor natural terapeutic valoros este si bioclima excitanta-solicitanta de litoral maritim avand efecte biologice generale aprox. Asemanatoare bioclimei de campie cu deosebirea ca procesul de termoliza este inlocuit prin procesul de antrenare si calire termica datorita posibilitatilor de termoterapie contrastanta specifice litoralului. Pot fi folosite si plimbarile pe litoralul maritim cu picioarele goale in nisip, avand avantajul ca in timpul mersului va creste solicitare coordonarii miscarilor. O metoda de aplicare a namolului rece folosita pe Litoralul Marii Negre si a lacurilor continentale o constituie onctiunile cu namol. Calitatile curative ale namolului sunt unanim recunoscute chiar daca nu se cunosc foarte bine modul si mecanismele de actiune ale acestui factor natural.

43

Bioclima tonica-stimulanta are efecte biologice ce constau in normalizarea si echilibrarea SNC si SNV cat si in stimularea proceselor imunobiologice nespecifice si a hematopoezei, a rezistentei la infectii. In zona submontana pana la altitudinea de 1000 m. se pot enumera statiunile: Tusnad, Sinaia, Borsec, Vatra Dornei, Lacul Rosu, Cheia, Busteni, Predeal, Paraul Rece. In zona montana de langa o serie de statiuni climaterice: Palinis, Stana de Vale, se gasesc numeroase cabane si case de odihana amenajate pentru sporturi de iarna: Balea Lac, Malaiesti, Padina, Pestera, Varful cu Dor, Diham. La trimiterea in statiune a bolnavului posttraumatic, se va avea grija ca acesta sa nu fie in faza acuta a afectiunii si bineinteles se va tine seama si de alte afectiuni asociate pe care acesta le poate prezenta. Doctorul va putea stabili daca pe langa factorul climatic de care va putea beneficia bolnavul in statiune se pot asocia si unele indicatii de folosire a apelor minerale, a namolurilor terapeutice si a salinelor terapeutice. Bolnavul va pleca intr-o statiune balneara numai dupa terminarea imobilizarii gipsate, cand acesta se poate deplasa cu ajutorul bastonului. Se pot indica cure anuale de una sau doua saptamani pe an in statiuni, ceea ce va duce la o mentinere a unei bune stari functionale a organismului si va fi si un mod excelent de recreere.

44

2.7.4 Experienta profesionala: Dup prerea mea, artroscopia ramne cea mai bun metod in diagnosticul leziunilor posttraumatice la nivelul piciorului, prere intrit att de rezultatele exceptionale ct si de frecvena folosirii metodei. Aceasta metod ne asigura implementarea programului pentru kinetoterapie; Consider c , in recuperarea traumatismelor complexe ale piciorului, pentru a imbunti rapid funcia, ar trebui sa se combine cel putin dou metode postoperatorii; Am observat c medicina este interesat in gasirea si folosirea metodelor netraumatizante, care pot fi aplicate ambulator, la domiciliul pacientului. Un program de recuperare trebuie sa inceap ct mai repede, astfel: persoane. Mijlocul specific al programului de recuperare va fi exerciiul fizic, prin acesta urmrindu-se tonifierea musculaturii coapsei i gambei membrului afectat. 2. Asocierea unor mijloace asociate pentru programele de recuperare, aplicarea de tehnici de facilitare FNP (facilitare neuropropioceptiv), tehnici de masaj prin aplicare de presiune asupra unor puncte de presiune, fizioterapie i hidrokinetoterapie. 3. Asocierea de terapie ocupaional pe timpul spitalizrii i oferirea de suport pentru a se reintegra mult mai repede n viaa social i profesional dup perioada de convalescen i recuperare. Din experienta presonala un program de recuperare trebuie sa inceapa cat mai repede si trebuie sa fie compus din trei etape: etapa 1: refacere anatomica, etapa 2 : recuperarea functionala si etapa 3 : reintegrarea in activitatea de antrenament Etapa I refacere anatomica , faza I: care dureaza 1-8 zile, obiectivele acesteia sunt: combaterea durerii si controlul inflamatiei, se recomanda repaus segmentar imobilizare piciorului , posturare antidecliva dd cu perna sub gamba, medicatie antialgica, antiinflamtorie. Etapa II - 9-20 de zile cu obiectivele: combaterea tulburarilor vasculo-trofice, facilitarea refacerii anatomice prin imbunatatirea circulatiei trofice, mentinerea functionalitatii segmentelor neafectate, profilaxia pierderii de mobilitate articulara la nivelul piciorului, profilaxia de pierderi
45

1. Recuperarea kinetic prin programe personalizate, adaptate posibilitilor fiecrei

de forta musculara la nivelul, cvadriceps, ischiogambierilor si diminuarii capacitatii de efort. Etapa III - reintegrarea in activitatea de antrenament. Faza I are urmatoarele obiective: ameliorarea rezistentei executie, coordonarea. Etapa II

tricepsului sural, profilaxia

musculare,cresterea vitezei de

a) - MAL la nivelul degetelor si soldului MI de aceasi parte si MI contralateral. b) Exercitii de respiratie de tip abdoninal si respiratie totala c) Gimnastica Burger cu contractii izometrica a musculaturii coapsei si gambei d) MP kineteck cu crestere progresiva amplitudini de F e) Contractii izometrice a musculaturi MI afectat cocontractie 3-5 sec x 5-6 serii x 5-6/zi f) MAR la nivelul soldului si a gambei F-E ,ABD ADD, contrarezistenta la

nivelul1/3 distal a coapsei g) Stretching la nivelul segmentelor neafectate Reeducarea flexiei - prin posturari: 1. Subiectul in decubit ventral prinde glezna cu mana si tine gamba in flexie. 2. Pacientul in decubit dorsal sau sezut gamba la marginea mesei; pe 1/3 superioara a gambei si la nivelul gleznei se atarna greutati la glezna una care sa reprezinte doar jumatate din valoarea celei atarnate la gamba pentru a evita un impact articular prea mare. - prin mobilizari pasive: 1. Subiectul in sezand, asistentul face priza pe 1/3 distala coapsei si a gambei efectuand flexia. 2. Pacientul in decubit dorsal, cu soldul flexat, asistentul executa flexia genunchiului(dreptul anterior este relaxat) - Prin mobilizari auto pasive: 1. Cea mai simpla mobilizare este presarea pe fata anterioara a gambei cu gamba membrului opus, sanatos, pacientul fiind in sezand sau decubit ventral 2. Din ortostatism, cu mainile pe o bara, se lasa corpul in jos in genuflexiune. - Prin mobilizari active:

46

1. Din decubit dorsal cu sau fara o patina cu rotila pe picior pacientul aluneca pe o placa in flexie-extensie sau pedaleaza in aer. 2. Gamba; idem si in decubit ventral. Reeducarea extensiei - Prin posturari: 1. Subiectul in decubit ventral cu gamba in afara mesei si coapsa fixata intr-o chinga; de gamba se atarna o greutate sau se recurge la scripeti 2. Pacientul in decubit dorsal cu gheata de tractiune pe picior, se tractioneaza continuu in ax. - Prin mobilizari pasive: 1. Pacientul in sezand cu trunchiul aplecat in fata, asistentul executa extensia facand doua prize: una pe fata anterioara a coapsei fixand-o la scaun si alta pe gamba distal. Exercitiul urmareste intinderea ischiogambierilor. 2. Pacientul in decubit ventral cu coapsa fixata la masa prin priza asistentului; cealalta priza pe gamba distal executa extensia. Pentru extensia completa se aseaza o perna sub coapsa. - Prin mobilizari auto pasive: Pacientul in decubit ventral cu coapsa fixata: gamba si piciorul controlateral imping spre exterior membrul inferior afectat. - Prin mobilizari active: Se poate folosi exercitiul de la flexie caci reprezinta de fapt exercitiul si pentru extensia genunchiului. Reeducarea miscarii de rotatie In redorile de cauza strict articulara, mobilizarea de rotatii degajeaza aceasta importanta componenta ce participa la flexie-extensie. Exercitiile sunt pasive si iau caracter de manipulare. Se pot executa auto mobilizari prin abductia si adductia de sold realizandu-se rotatii interne si externe ale genunchiului, pacientul fiind in pozitie sezanda cu piciorul fix Glezna- intinderi Exerciii de flexibilitate> (articulaiilor)>intinderi ntinderi ale gleznelor exercitiile fiind concepute pentru a restaura i de a mbunti flexibilitatea muschilor de trecere a gleznei. Dupa orice traumatism trebuie efectuate exercitii de reeducare. n general, acestea ar trebui s fie efectuate de 3 ori pe zi, cu condiia ca acestea s nu provoace sau s mreasc durerea:
47

Intinderi ale gleznelor - Exerciii de baz Laba piciorului i glezn Sus i Jos Muta piciorul si glezna sus i n jos pe ct posibil i confortabil, fr durere (figura 1). Repetai 10 - 20 ori.

Figura 1 - laba piciorului i glezn Sus i Jos Laba piciorului i glezn i n afar Muta piciorul i glezna i n afar, pe ct posibil i confortabil, fr durere (figura 2). Repetai 10 - 20 ori.

Figura 2 - laba piciorului i glezn i n afar

48

Laba piciorului i glezn care: Muta piciorul si glezna intr-un cerc ct mai mare i confortabil, fr durere (figura 3). Repetai 10 - 20 ori.

Figura 3 - i glezna cane Foot Glezna intinde Exercitii Avansate Fandare Stretch Cu minile de perete, locul piciorul dvs. s fie ntins n faa ta aa cum a demonstrat (figura 4). Se tine calcaiul jos, mica uor genunchiul nainte pe degetele de la picioare pn cnd simii o poriune din spate a gambei sau tendonul lui Ahile. inei pentru 15 secunde si repeta de 4 ori la o uoar pn la moderat durere stretch-free.

Figura 4 - Scratch fandare Glezna

49

Vitel Stretch Cu minile de perete, locul piciorul pacientului sa fie intins in spatele tau cum sa demonstrat (figura 5). Pstrai toc jos, genunchi i picioare drepte ndreptate nainte. Fandare nainte uor pn cnd simii o poriune din partea din spate a gambei dvs. / genunchi. inei pentru 15 secunde si repeta de 4 ori la o uoar pn la moderat durere stretch-free.

Figura 5 - Scratch vitel

Genunchi Stretch ncepe n patru puncte coborre (adic pe mini i genunchi), pe o suprafa plan. Pstrai genunchi i glezne, mpreun, degetele de la picioare ascutit. ia uor n greutate pe spate pe gleznele pn cnd simii o intindere la partea din fa a gleznelor sau gambe. inei pentru 15 secunde si repeta de 4 ori la o uoar pn la moderat durere stretch-free. Acest exercitiu poate fi progresat prin plasarea unui prosop rulat sub picioarele voastre aa cum sa demonstrat (figura6).

50

Figura 6 - ngenuncheat Scratch Glezna intinde - cele mai puin frecvente Exercitii- Inversiune Stretch Locul piciorul care urmeaz s fie ntins n faa dumneavoastr cu aspectul exterior al piciorului si glezna odihnindu-se pe sol (figura7). Uor de presiune loc pe laba piciorului i glezn, astfel unic al piciorului se ntoarce spre interior fa de cealalt parte a corpului dumneavoastr. Trebuie s simii o intindere la glezna exterior. inei pentru 15 secunde si repeta de 4 ori la o uoar pn la moderat durere stretch-free.

Figura 7 - Scratch Inversiune

51

Etapa III - reintegrarea in activitatea de antrenament. Faza I are urmatoarele obiective: ameliorarea rezistentei musculare,cresterea vitezei de executie, coordonarea. a) variante de mers 5 minute b) MAL in descarcare, ciclic - stand pe omoplati bicicleta - ambele sensuri 2x1 min, D.D forfecari sagitale x min si frontale x min finalizare prin D.V .FE genunchi 30 de sec c) Stand,sprijin unilateral, MAL, ambele sensuri circumductii glezna, mobilizari complexe, circumductii sold 2 x7 d) Stretching dinamic in descarcare, balansari x20, pendulari x 20 e) Alergare usoara covor rulant 5 min f) D.L , MAL ADD coapsei cu genunchi initial extinsi, ulterior flectati la diferite grade articulare x 30 g) Mentinerea pozitiei de seminenuflexiune 5 x 10 sec din stand cu fata la spalier si priza pe sipca de la nivelul umerilor h) D.L, MAR C - sac de nisip pe 1/3 distala gamba ADD MI cu genunchiul initial extins, ulterior flectat la diferite grade articulare x 20 i) Antrenament pliometric D.v, banda elastica la nivelul 1/3 distale gamba posterior, flexia gambei pe coapsa x 20 j) Ridicari pe varfuri, calcaie x 29 k) Fandari laterale cu debut pe MI neafectat l) Antrenament in circuit - cresterea treptata a incarcaturii si duratei, in paralel cu scaderea pauzelor genuflexiuni 1 min, abdomene 1 min, saritura latarala 1 min, presa verticala 1 min, fandari laterale 1 min m) Masaj de relaxare 5-10 min Faza II incalzire a) stand in sprijin pe un picior MAI in descarcare - circumductii ambele sensuri glezna , genunchi , sold 2x2x9 b) genuflexiuni x 25 c) stretching dinamic, balansari x 15, pendulari x 15
52

d) cocontractii MI 3x 10sec,pauza 20 sec e) fandari laterale 2x 20 f) ridicari pe varfuri, calcaie 2x 10

g) sprijin cu mainele pe un supor, perete, si corpul inclinat anterior, alergare cu genunchi sus 1 min h) alergare usoara cu schimbari de directie 300 m Antrenamentul va fi facut in conditii de protectie asigurata de orteza. - refacerea postefort: a) stand pe omoplati - bicicleta ambele sensuri 2 x 1 min b) D.D, genunchi semiflectati, respiratie tip abdominal 1 min c) D.D, palmele sub fese, forfecari in plan frontal x 30 d) Joc dinamic de genunchi 1 min e) Lucru ciclic in conditii de descarcare - stand in sprijin unilateral, pedalaj si MI afectat, ambele sensuri 2 x 30 f) Masaj clasic, disto-proximal, manevre de relaxante, masaj de apel g) Presopunctura: VB 35 mijlocul fetei externe a gambei tonifiere

Program de incalzire a) stand in sprijin pe un picior MAL in descarcare circumductii ambele sensuri glezna ,genunchi 2 x 2 x 9 b) genuflexiuni x25 c) cocontractii MI 3 x 10 sec ,pauza 20 sec d) stand, semigenuflexiuni, mainele pe genunchi, descrierea de cercuri transversal cu genunchi 2 x 10 e) antrenament polimetric D.V ,banda elastica la nivel 1/3 distal gamba posterior, flexia gamba pe coapsa 2 x 10 f) antrenament proprioceptiv planseta blansoare 1- 2 min g) covor rulant alternare de alergari usoare cu mers 300-500 m h) tehnici FNP - ILO, SR genunchi, glezna x 3-5
53

in plan

i) sprijinit cu mainile de un suport, perete, si corpul inclinat antrerior, alergare cu genunchi in sus 1 min j) urcat- coborat scarii x 2-3 min k) MAR C- antrenament in circuit- cresterea treptata a incarcaturi si duratei, in pararel cu scaderea pauzelor genuflexiuni 1 min, abdomene 1 min, presa verticala 1 min, saritura inainte inapoi peste banca de gimnastica 1 min, fandari laterale 1 min x 3 l) Sarituri - pas sarit x 25,stretching 1 min, pas saltat x 25 m) Mers cu ridicare alternativa a genunchilor la piept la trei pasi n) respiratie totala 2 min o) covor rulant cu diverse pante 3 min p) antrenament pliometric D.V, banda elastica la nivel 1/3 distal glezna, gamba , RI RE COAPSA X 20 q) stretching dinamic, balansari x 15, pendulari x 15 cu mentinerea pozitiei de amplitudine maxima 3-5 sec r) crioterapie 15 min.

54

Concluzii si propuneri:

Aplicare crioterapiei dupa interventia de artroscopie presupune diminuarea durerii si combaterea inflamatiilor, fiind un bun analgezic nu mai presupune administrarea analgezicelor sintetice Analiza rezultatelor obinute n urma aplicrii metodelor de recuperare fizice asociate cu metodele psihopedagogice ne d posibilitatea recoltrii unor informaii cu privire la relaiile dintre medic sportiv kinetoterapeut antrenor, a nelegerii mai bune a sensului i semnificaiei pentru sportiv a afeciunilor sale, de unde rezult necesitatea aplicrii metodelor psihopedagogice corelate cu metodele fizice convenionale. Din sondajul efectuat n rndul specialitilor reiese c 77,6% au considerat eficient i necesar colaborarea inerdepartamental, n realitate ns foarte puini dintre specialiti colaboreaz ntre ei, iar calitatea actului recuperator este sczut. Asocierea metodelor de recuperare fizice cu cele psihopedagogice are un impact pozitiv asupra sportivului traumatizat, iar programul de recuperare trebuie s fie conceput n funcie de vrst, sex, posibilitile fizice i psihice ale subiectului Recuperarea forei musculare, a mobilitii articulare i refacerea coordonrii neuromotorii stau la baza reintegrrii n activitatea sportiv premergtoare accidentului respectiv In primul rand dorim sa accentuam importanta atitudinii kinetoterapeutului fata de pacient. Majoritatea pacientilor care beneficiaza de tratament in statiunile baneare sunt persoane care se lupta cu probleme de sanatate de multa vreme. Tocmai de aceea kinetoterapeutul trebuie sa-i castige de la inceputul activitatii increderea pacientului, adoptand o atitudine calma si linistita. Relatia kinetoterapeutului cu bolnavul trebuie sa fie o relatie de respect si nu de prietenie, in sensul executiei programului practic in mos relaxant. O data cu asigurarea unor conditii confortabile pentru pacient, se tine cont si de confortul kinetoterapeutului care trebuie ca conduca activitatea de kinetoterapie cat mai eficient. Inainte de a trece la programul de exercitii stabilit, kinetoterapeutul trebuie sa-i explice pacientului ce urmeaza sa faca, astfel incat acesta sa poata colabora. Atunci cand pacientul este informat asupra importantei programului kinetic pe care il urmeaza , este mult mai motivat in efectuarea acestuia. In cazul in care pacientul nu intelege cum trebuie sa execute o miscare, kinetoterapeutul va demonstra exercitiul respectiv. Demonstratia exercitiului poate fi globala sau segmentara pentru o mai buna intelegere, respectiv se va tine seama de particularitatile pacientului: varsta, sex, greutate corporala, afectiune etc.

55

Dupa ce s-au stabilit conditiile de lucru, o alta regula, cu o importanta majora, trebuie respectata, si anume regula nondurerii. In cazul in care pacientul acuza dureri in segmentul pe care il mobilizam, se intrerupe efectuarea oricarei miscarila acel nivel. Cunoasterea si aprecierea corecta a posibilitatiilor si limitelor pana la care se poate executa o miscare este o alta regula importanta. Inainte de a executa o miscare, pacientul va fi rugat sa faca activ miscarea respectiva, astfel kinetoterapeutul va stii care sunt posibilitatile, dar si limitele pana unde poate sa mearga cu un exercitiu. Daca am respecta aceste lucruri nu ar exista probleme in recuperarea unui traumatism al piciorului.

56

Bibliografie:

1. Aars H., Bie K.- Fractures of the calcaneus. Lite results after treatment by Arnesens method, Acta chir. Scand., 2. Aboussouan G., Tsoulas N., Naett R., Stulz E. Fracture de la grande apophyse du calcaneum, Srassbourg med., 1963 3. Dan Leonard Niculescu Patologia aparatului locomotor; Fracturile calcaneului pag. 394-396 4. Liescu A. Biomecanica exercitiilor, Edit. C.N.E.F.S., Bucuresti 1968 5. Anne Marie Wagner Fischer Arztlicher Rat fur Halbseitengelahmte, Stuttgart, 1973. 6. Baciu C. Aparatul locomotor, Ed. Medicala, Bucuresti, 1981 7. Ranga V.Teodorescu Exarcu I. Anatomia si fiziologia omului, Edi. Medicala, Bucuresti, 1970. 8. http// Phys.Ther. vol.89, No.9, September, pp. 893-905. 9. http://ptjournal.apta.org/content/abstract89/9/893. 10. Smith, TK. 1987-. Prevention of complications in orthopedic surgery secondary to nutritional depletion, Clin Ortho and Related Research, 222:91-97. 11. Kakar, S and Einhorn, TA. 2004.- Importance of nutrition in fracture healing. In Nutrition and Bone Health, ed. Holick, MF and Dawson-Hughes, B, Totowa, NJ:Humana Press, Inc. 12. Bonjour, JP, Schurch, MA, and Rizzoli, R. 1996.- Nutritional aspects of hip fractures, Bone, 18:139S-144S; Schurch, MA, Rizzoli, R, Slosman, D, Vadas, L, Vergnaud, P, and Bonjour, JP. 1998. Protein supplements increase serum insulin-like growth factor-I levels and attenuate proximal femur bone loss in patients with recent hip fracture, Ann Intern Med, 128(10):801-809. 13. Koval, KJ, Maurer, SG, Su, ET, Aharonoff, GB, and Zuckerman, JD. 1999 -The effects of nutritional status on outcome after hip fracture, J Ortho Trauma, 13(3):164-169; New, SA. 2002. The role of the skeleton in acid-base homeostasis 14. Proceedings of the Nutrition Society, 61:151-164; Bastow, MD, Rawlings, J, Allison, SP. 1983. Benefits of supplementary tube feeding after fractured neck of femur: A randomised controlled trial, BMJ, 287:1589-92. 15. Sheweita, SA and Khoshhal, KI. 2007.- Calcium metabolism and oxidative stress in bone fractures: Role of antioxidants, Current Drug Metabolism, 8:519-525. 16. Igarashi, A and Yamaguchi, M. 2003. - Great increase in kDa protein and osteocalcin at later stages with healing rat fractures: effect of. zinc treatment, Int J Mol Med, Feb;11(2):223-8.
57

17. Simek, A, Senkyl, A, Cila, E, Uurlu, M, Bayar, A, Oztrk, AM, Iikli, S, Mudal, Y, and Yetkin, H. 2006. Is there a correlation between severity of trauma and serum trace element levels?, Acta Orthop Traumatol Turc, 40(2):140-143. 18. Kakar, S and Einhorn, TA. 2004. Importance of nutrition in fracture healing, In Nutrition and Bone Health, ed. Holick, MF and Dawson-Hughes, B, Totowa, NJ:Humana Press, Inc. 19. Key JA, Odell RT - Failure of excess minerals in diet to accelerate the healing of experimental fractures. J Bone Joint Surg 1955; 37A:37; and Singh LM, Della Rosa RJ, Dumphy JE. Mobilization of calcium in fractured bones in rats. Surg Gynecol Obstet 1963 126:2:243-248. 20. Doetsch, A et al. 2004.- The effect of calcium and vitamin D3 supplementation on the healing of the proximal humerus fractures: A randomized placebo-controlled study, Calcified Tissue Internal, 75(3):183-188. 21. Heaney, RP and Nordin, BEC. 2002. Calcium effects on phosphorus absorption: Implications for the prevention and co-therapy of osteoporosis, J Am Coll Nutr, 21(3):239-244. 22. Spector, TD, et al. 2005. Effect on bone turnover and BMD in low dose oral silicon as an adjunct to calcium/vitamin D3 in a randomized placebo-controlled trial. Abstract from the ASBMR 27th Annual Meeting, Nashville, TN. 23. /http://medicalmnemonics4u.blogspot.com// 24. http://www.youtube.com/watch_popup?v=UTo0c_6YTK4#t=2 25. OConnell F, Mital MA, Rowe CR. Evaluation of modern management of fractures of the os calcis. Clin Orthop 1972;83:214-23. 26. Slatis K, Kiviluoto O, Santavirta S, Laasonen EM. Fractures of the calcaneum. J Trauma 1979;19:939-43. 27. De Beer JD, Maloon S, Hudson DA. Calcaneal fractures in children. Afr Med J 1989;76:53-4. 28. Dvaric DM, Schmidt EW. Irreducible fracture of the calcaneus in a child: case report. J Orthop Trauma 1988;2:154-7. 29. Essex-Lopresti P. The mechanism, reduction technique and results in fractures of the os calcis. J Bone Joint Surg [Br] 1952;39-B:395419. 30. Laliotis N, Pennie BH, Carty H, Klenerman L. Toddlers fracture of the calcaneum. Injury 1993;24:169-70.
58

31. Matteri RE, Frymoyer JW. Fracture of the calcaneus in young children. J Bone Joint Surg [Am] 1973;55-A:1091-4. 32. Thomas MH. Calcaneal fracture in childhood. Brit J Surg 1969;56:664-6. 33. Schindler A, Mason DE, Allington NJ. Occult fracture of the calcaneus in toddlers. J Pediatr Orthop 1996;16:201-5. 34. Sandermann J, Torp FT, Thomsen PB. Intraarticular calcaneal fractures in children: report of 2 cases and a survey of the literature. Arch Orthop Trauma Surg 1987;106:129-31. 35. Chapman HG, Galway HR. Os calcis fractures in childhood. J Bone Joint Surg [Br] 1977;59-B:510. 36. Jonasch E. Calcaneus fractures in children. Hefte Unfallheild 1979;134:170. 37. Rigault P, Padovani JP, Kliszowski H. Les fractures du calcanum chez lenfant:a propos de 26 cas. Ann Chir Infant 1973;14:115-34. 38. Schantz K, Rasmussen F. Calcaneus fracture in the child. Acta Orthop Scand 1987;58:507-9. 39. Schmidt TL, Weiner DS. Calcaneal fractures in children. Clin Orthop 1982;171:150-5. 40. Wiley JJ, Profitt A. Fractures of the os calcis in children. Clin Orthop 1984;188:131-8. 42. Hufner T, Thermann H, Schratt HE. Treatment of juvenile os calcis fracture: a long-term follow-up. Procs 13th Annual Summer Meeting American Orthopaedic Foot and Ankle Society 1997;6-7. 43. Knorr P, Dietz HG, Kruger P. Bilateral calcaneus fracture in childhood: a report of experiences. Unfallchirurg 1992;95:106-8. 44. Kiatoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, et al. Clinical rating system for ankle-hindfoot, midfoot, and lesser toes. Foot Ankle Int 1994;15:349-53. 45. Broden B. Roentgen examination of the subtaloid joint in fractures of the calcaneus. Acta Radiol 1949;3:85-91.
59

216 J. A. BRUNET 46. http://www.stetoskop.info/pics/8/3888/thumbnails/150x150/calcaneus.jpg

48.http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/1/1b/Sprained_foot.jpg/18 49. http://www.viata-medicala.ro/userfiles/article/Sarcom%208_08201313.JPG 50. www. Dicionarul Explicativ al Limbii Romne, 1998 51. www. DEX Editura Univers Enciclopedic, Bucureti, 1998 52. studiu realizat de revista Stiinta si Tehnica 53. http://www.doctor.info.ro 54. http://www.referatele.com/referate/medicina/online4 55. http://www.referatele.com/referate/medicina/online4 56. http://www.uth.tmc.edu/ortho/ankle/index.html 57. www.ereferate-romana.com 58.http://209.85.135.104/search?q=cache:hSTch27mjiAJ:www.topmasaj.ro/downl oad/afect10.doc 59. Cristian Budica Kinetoterapia in afectiunile ortopedico-traumatice; editura Fundatia Romania de Maine 60.Conf. Univ. Dr. Georgeta Nenciu, Biomecanica in educatie fizica si sport, Editura Fundatiei Romania de Maine 2007-2008. 60. Barnard L and Odegard J. Conservative approach in the treatment of fractures of the

calcaneus., J Bone Joint Surg.1955;37A:1231-1236.

61.

Bohler L. Diagnosis, pathology, and treatment of fractures of the os calcis.J Bone Joint

Surg. 1931;13:75-89.

62. Buckley R, Tough S, McCormack R, Pate G, Leighton R, Petrie D, and Galpin R. Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures.J Bone, Joint Surg.2002;84A:1733-1744.

63. Burdeaux B. The medial approach for calcaneal fractures.Clin Orths. 1993;290:96-107.
60

64. Carr J. Mechanism and pathoanatomy of the intraarticular calcaneal fracture.Clin Orthos. 1993;290:36-40. 65. Crosby L and Fitzgibbons T. Computerized tomography scanning of acute intra-articular fractures of the calcaneus.J Bone Joint Surg. 1990;72A:852-859. 66. Kinetoterapie Metodica desfasurarii activitatii practice. Rodica Cotoman, Editura Fundatiei Romania de Maine 2006. 66. Essex-Lopresti P. The mechanism, reduction technique, and results in fractures of the os calcis. Joe Godges PT, Robert Klingman PT Loma Linda U DPT ProgramKPSoCal Ortho PT Residency Br. J Surg.1951;39:395-419.

67. Hildebrand K, Buckley R, Mohtadi N, and Faris P. Functional outcome measures after displaced, intra-articular calcaneal fractures.J Bone Joint Surg. 1996;78-B:119-123.

68. Lance E, Carey E, and Wade P. Fractures of the os calcis: Treatment by early mobilization,. Clin Ortho.1963;30:76-89.

69. Paley D and Hall H. Calcaneal fracture controversiescan we put Humpty Dumpty together, again?Clin Ortho. 1989;20:665-677.

70. Palmer I. The mechanism and treatment of fractures of the calcaneus.J Bone Joint Surg. 1948;30A:2-8.

71. Parmar H and Triffitt P. Intra-articular fractures of the calcaneum treated operatively or, conservatively.J Bone Joint Surg. 1993;75-B:932-937.

72. Randle J, Kreder H, Stephen D, Williams J, Jaglal S, and Hu R. Should calcaneal fractures be, treated surgically?Clin Ortho. 2000;377:217-227.

61

73. Wei S, Okereke E, Esmail A, Born C, and Delong W. Operatively treated calcaneus fractures: To mobilize or not to mobilize.Univ of Penn Ortho J. 2001;14:71-73.

73. Recuperarea medicala asechelelor posttraumatice ale membrelor, Tudor Sbenghe, Editura medicala Bucuresti, 1981. 74. http://www.orthopaedia.com/display/Main/CORR++Clinical+Orthopaedics+and+Related+Research 75. http://www.springerlink.com/content/9276g4262tx321x5/ 76.http://www.springerlink.com/content/120901/?sortorder=asc&Article+Category=Orthopaedic +%e2%80%a2+Radiology+%e2%80%a2+Pathology+Conference 77. Autor: Ali Khan Nawaz, MBBS, FRCS, FRCP, FRCR, radiolog Consultant, Manchester Nord Spitalul General, Pennine NHS Trust acut, Marea Britanie Manchester 78. Coautor (e): Rahim Angla, MBBS, MRCS, FRCR, grefier Specialist, Departamentul de Radiologie, Nord-Vest Protopopiatului, Manchester, Marea Britanie; Irion L Klaus, MD, PhD, Consultan Personal, Cardiothoracic Liverpool Centrul NHS Trust, Royal Liverpool Spitalul Universitar, Marea Britanie; MacDonald Sumaira, MBChB, dr., MRCP, FRCR, Lector, Universitatea Sheffield Medical School; Fellow endovasculara, vasculare Institutul Sheffield 79. Autor: Nicklebur Scott, MD, Chief Medical Officer, Cercul Lone Star de ngrijire 80. Coautor (e): Dixon B Timotei, MD, medic Personal, Departamentul de Chirurgie, Secia de chirurgie ortopedic, Scott i Spitalul Memorial Alb; Robert o sond, MD, profesor asociat de intervenii chirurgicale ortopedice, Texas A & M Sntate Universitatea Science Center; preedinte, Departamentul de chirurgie ortopedic, Scott i Clinica White i Memorial Hospital 81. http://emedicine.medscape.com/article/388031-overview 82.http://translate.google.ro/translate?hl=ro&sl=en&u=http://emedicine.medscape.com/article/38 8031overview&ei=CBAeTJLGOYmtOOSG_b8M&sa=X&oi=translate&ct=result&resnum=1&ved=0 CBgQ7gEwAA&prev=/search%3Fq%3Dpattern%2B%2Bfracture%2Bcalcaneu%26hl%3Dro%2 6rlz%3D1W1GGLL_ro. 83. http://www.physioadvisor.com

62

63

64