Sunteți pe pagina 1din 10

Pneumoconioze Pneumoconiozele sunt boli profesionale produse de pulberi anorganice.

Patologia poate interesa: - caile aeriene, realizand boli obstructive (bronsita cronica) prin inducerea unui proces inflamator si/sau de fibroza in peretele cailor aeriene; - parenchimul pulmonar, realizand doua tipuri de afectiuni:fibroze parenchimatoase (pneumoconiozele) si afectiuni distructive (emfizemul pulmonar). Parenchim pulmonar interstitiul (unitatea functionala a plamanului la nivelul careia se realizeaza schimburile gazoase) definit ca spatiu dintre membrana bazala alveolara si membrana bazala capilara; ductele alveolare/alveolele; capilarele; tesuturile: peribronsic, perivascular, perilimfatic, peribronsiolar. Pneumoconioze = sunt boli pulmonare cronice din categoria fibrozelor parenchimatoase, cauzate de inhalarea repetata in conditii de expunere profesionala a pulberilor minerale cu potential fibrogen. Etiologie Factorul etiologic principal este reprezentat de pulberi. Pulberile reprezinta aerosoli de particule inerte (lipsite de viata), formate in cursul procesului tehnologic si care apoi sunt inhalate de lucratori pe parcursul activitatii profesionale. Conditii de patogenitate: diametrul particulelor <3 m pentru a putea patrunde in alveole si interstitiul pulmonar concentratia in aer a pulberii alveolare trebuie sa depaseasca valoarea limita admisibila pulberile trebuie sa aiba stabilitate in aer si suprafata specifica mare (sa fie fine) chimic trebuie sa contina anumite componente: SiO2 alomorf, varietati de azbest sau carbune proprietati fizice- incarcatura electrica, forma particulelor, duritatea, solubilitatea. Clasificare Pneumoconioza colagena- pulberi fibrogene: alterarea permanenta sau distrugerea structurii alveolare normale; reactie interstitiala de tip colagen; evolutia ireversibila a reactiei, continua chiar dupa incetarea expunerii; tulburari functionale ventilatorii, este invalidanta. Ex. silicoza, azbestoza Pneumoconioza necolagena- pulberi nefibrogene: pastrarea intacta a structurii alveolare reactie interstitiala minima de tip reticulinic nu evolueaza dupa incetarea expunerii nu se insoteste de tulburari functionale si nu este invalidanta. Ex. antracoza, sideroza, talcoza, micatoza. Pneumoconioza mixta- elemente ale ambelor tipuri de reactie, colagena si necolagena pulberi mixte fibrogene si nefibrogene, inhalate concomitent sau succesiv Argumentul major in diagnosticul unei pneumoconioze il reprezinta radiografia pulmonara standard. Clasificarea internationalaa radiografiilor (ILO 2000): varianta scurta varianta extinsa Silicoza Definitie pneumoconioza colagena cauzata de inhalarea indelungata a pulberilor cu continut semnificativ de bioxid de siliciu liber cristalin. In Romania reprezinta inca principala cauza de imbolnavire profesionala. Locuri de munca si profesiuni expuse: - mineri, artificieri, vagonetari din minele de feroase si neferoase, de carbuni, de silicati, ardezie, spatfluor; - muncitorii de la prelucrarea minereurilor, prospectiuni geologice, statii de flotatie, cariere de materiale silicoase(cuart, gresie, granit); - constructii de tuneluri, cai ferate, hidrocentrale, drumuri; - metalurgie si constructii de masini (sablatori, curatitori, dezbatatori, polizatori, macaragii, sudori); - constructia, repararea, demolarea cuptoarelor captusite cu caramizi refractare acide, semiacide (zidari samotori); - fabricarea caramizilor refractare acide si semiacide, materiale abrazive (lucratori la masini de polizat, rectificat, slefuitori metale, frezori, strungari); - industria sticlei, portelanului si faiantei (preparare, sablare, fasonarea sticlei topite prin suflare, turnarea manuala a sticlei incalzite, indoire, turnare si presare a sticlei optice pentru fabricarea lentilelor, polizarea marginilor sticlei si a lentilelor); - industria care prelucreaza mecanic rocile cuartoase (spargatori, cioplitori in piatra si marmura, restauratori); - industria vopselurilor si a materialelor plastice, industria cosmetica (fabricarea fainii de siliciu ca aditiv). Etiologie Bioxid de siliciu liber cristalin Bioxidul de siliciu- un mineral cu larga raspandire care intra in structura scoartei terestre. Se formeaza din siliciu si oxigen in conditii de presiune si temperatura crescute si se prezinta sub doua forme: cristaline si amorfe. Formele cristaline au structura tetraedrica cu atomul de siliciu asezat in centru si cu cei 4 atomi de oxigen dispusi in colturi. Sunt deosebit de agresive la nivelul tesutului pulmonar. Cuart Tridimit Cristobalit Formele amorfe sunt relativ non- toxice pentru tesutul pulmonar. Diatomita Silica vitroasa Pentru a fi silicogene: - sa fie una dintre cele 3 stari alomorfice: cuart, tridimit sau cristobalit; - sa aiba diametrul mai mic de 3 m (fractiunea respirabila); - sa aiba o anumita compozitie chimico- naturala; - sa depaseasca concentratia maxima admisa de varf. Factori favorizanti: Factori specifici ai organismului uman Factorii datorati stilului de viata Factorii specifici locului de munca Factori legati de sarcinile profesionale si organizarea muncii Durata expunerii Timpul de expunere= durata de la inceputul pana la incetarea expunerii profesionale la pulberi silicogene, coincide cu durata efectiv lucrata in mediul silicogen. Timpul de retentie= durata de la inceputul expunerii profesionale la pulberi silicogene pana in momentul examinarii. Timpul de latenta= durata de la inceputul expunerii profesionale pana la stabilirea diagnosticului de pneumoconioza stadiul I.

Patogenie Efectul citotoxic pe care cristalul de SiO2 il are asupra macrofagului alveolar, care a fagocitat particula de SiO2, moment esential in declansarea fibrozei. Principalele secvente care se succed : dezintegrare macrofagica neoformare de colagen fenomene imunologice. SiO2- interstitiu- macrofage- fagolizozom- eliberarea continutului enzimatic si a cristalului in citoplasma macrofagului- dezintegrare- fenomenul se repeta. Radicali liberi Enzime proteolitice Factori chemotactici PMN, eozinofile, lipide. Fenomene imunologice- autoantigene de natura lipoproteica sau polizaharidica in urma agresiuni particulelor de cuart cu producere de autoanticorpi. Asocierea silicozei cu boli autoimune. Anatomie patologica Macroscopic- plamanul silicotic este usor rigid, hiperpigmentat, cu aderente pleurale fibroase, reactie fibroasa, chiar calcificari ale ganglionilor hilari si uneori cu leziuni tuberculoase apicale sau sub claviculare. Microscopic- leziunea elementara are aspect nodular, localizare peribronsiolara sau perivasculara, initial o distributie predominanta in lobii superiori , fara sa intereseze zona apicala. Nodulul silicotic este format din 2 zone: zona centrala (fascicule fibrohialine concentrice si eventual particule de SiO2- zona areactiva) zona periferica (halou de celule- fibroblasti, macrofage, plasmocite, mastocite, fibre de reticulina- zona activa). Diagnostic pozitiv 1. Stabilirea expunerii profesionale anamneza profesionala care arata circumstantele etiologice, profesiunile avute, riscurile existente la locurile de munca, timpul de expunere la pulberi de SiO2 lc. buletine de determinari de pulberi 2. Tablou clinic Tuse Dispnee Dureri toracice Sindrom astenic Ex. obiectiv- semne de bronsita cr., emfizem, hipertensiune pulmonara. 3. Examene paraclinice si de laborator Examene paraclinice Element esential de diagnostic- radiografia pulmonara standard. Clasificarea anomaliilor radiologice in concordanta cu codificarea stabilita de Biroul International al Muncii.

Clasificarea internationala utilizeaza o codificare atat pentru leziunile de fibroza cat si pentru leziunile asociate acesteia. In general este vorba despre opacitati care sunt codificate in functie de: forma, marime, abundenta, distributie. Opacitatile mici cu -aspect nodular si diametrul sub 1 cm, caracterizeaza silicoza simpla. Sunt: opacitati rotunde(nodulare), cu contur regulat, de intensitate subcostala sau costala, distribuite simetric in ambele campuri pulmonare, localizate initial in campurile pulmonare mijlocii cu migrare spre campurile superioare(respecta totdeauna varfurile), care au tendinta sa conflueze si sa formeze opacitati mari. Opacitatile cu: - caracterele descrise si cu d<1,5 mm- se codifica - "p" - caracterele descrise si cu d=1,5-3 mm- se codifica - "q" - caracterele descrise si cu d=3-10 mm - se codifica - "r" Densitatea opacitatilor se refera la multitudinea opacitatilor si se codifica: absenta opacitatilor=0 putine opacitati=1 numeroase opacitati=2 foarte numeroase opacitati=3 Opacitatile mari cu diametrul>1 cm caracterizeaza fibroza masiva progresiva (FMP)- forma evolutiva severa a silicozei [13]. Se codifica:A- opacitati cu diametrul mai mare decat un centimetru care insumate realizeaza o opacitate mai mica decat 5 cm B- opacitate cu diametrul mai mare decat 5 centimetri dar mai mica decat echivalentul zonei pulmonare superioare drepte( zona de plaman care se intinde intre marginea superioara a hilului si varful pulmonar) C- opacitate care depaseste ca intindere echivalentul zonei pulmonare superioare drepte. In afara leziunilor caracteristice silicozei au fost codificate si alte leziuni ce pot coexista cu leziunile silicotice astfel: cp = se refera la imaginea radiologica sugestiva pentru cordul pulmonar cronic tb = semnifica prezenta leziunilor tuberculoase sau sechelelor hi = hiluri mari px = imagine de pneumotorax em = leziuni de emfizem es = calcificare circumferentiala in "coaja de ou" a ganglionilor hilari, imagine care apare la 5-10% dintre pacientii cu silicoza.[18] Pe baza modificarilor radiologice se realizeaza o stadializare a silicozei: stadiul I = 1p, q, r stadiul I/II = 2p, q, r stadiul II = 3p, q, r stadiul III =fibroza masiva progresiva- prezenta leziunilor mari A, B, C Spirometrie- valori normale, scaderea compliantei pulmonare, alterarea transferului alveolo- capilar al CO, sindrom restrictiv sau mixt. Examene de laborator Lavaj bronho-alveolar- numar crescut de macrofage, IL1, fibronectina, Ig. La microscopul cu lumina polarizata se pot detecta particule de cuart. Biopsie pulmonara- nodul silicotic. Teste de inflamatie nespecifica Autoanticorpi Forme clinice forma comuna cronica a bolii- silicoza expuneri prelungite (10- 20 ani) la concentratii mari de pulberi silicogene. forma acuta- expuneri scurte (2- 4 ani) la pulberi cu continut foarte crescut de SiO2 lc si evolueaza rapid spre insuficienta respiratorie. forma accelerata- 5- 10 ani de expunere la concentratii crescute de SiO2 lc. Histopatologic poate imbraca aspect de FMP. Diagnostic diferential tuberculoza pulmonara miliara hemosideroza din stenoza mitrala sau post traumatica manifestari pulmonare din unele colagenoze: sclerodermie, LES, periarterita nodoasa boli infectioase pulmonare: micoze, viroze, ricketsioze alte pneumoconioze: pneumoconioza minerului la carbune, sideroza, talcoza sarcoidoza fibroza pulmonara idiopatica interstitiala carcinomatoza pulmonara bronhopneumonie Complicatii infectioase- infectii respiratorii nespecifice si TBC bronsita cronica; emfizemul pulmonar pneumotorax spontan insuficienta pulmonara cord pulmonar cronic secundar HTP cancer pulmonar

Patogenic- corticoterapia in scopul deprimarii fenomenelor imunologice. Simptomatic

Prevenire Masuri tehnico- organizatorice Masuri medicale (legislatie in vigoare- HG 355/2007 privind supravegherea sanatatii lucratorilor) Examen medical la angajare - RPS, spirometrie, examen ORL. Examen medical periodic: examen clinic general, RPS la 5 ani de la incadrare, apoi din 3 in 3 ani, spirometrie anual. Contraindicatii medicale: - forme active sau sechele de tuberculoza pleuropulmonara cu exceptia complexului primar calcificat - tuberculoza extrapulmonara sau cu sechele de orice fel - fibroze pulmonare de orice natura - bronhopneumopatii cronice, inclusiv astmul bronsic (in functie de rezultatele spirometriei) - boli cronice ale cailor aeriene superioare care impiedica respiratia nazala, rinite atrofice - deformatii mari ale cutiei toracice, afectiuni ale diafragmului - boli cardiovasculare- valvulopatii, miocardopatii - boli cronice care diminueaza rezistenta generala a organismului- DZ, hipertiroidie, colagenoze (P.C.E, sclerodermie, lupus eritemos diseminat etc.) Azbestoza Azbestul = denumire generica pentru silicati naturali cristalini cu structura fibroasa. Afectiuni asociate Patologie benigna Azbestoza Pleurezia benigna azbestozica Placile pleurale Pahipleurita Atelectaziile rotunde Noduli benigni Patologie maligna Carcinomul bronho- pulmonar Mezoteliomul malign Alte tumori maligne: cancer laringian Istoric Utilizat dinainte de 4500 i.e.n. Amploare sf. sec. al XIX- lea- Canada, Rusia, Africa de Sud, China 1906- 50 de cazuri de fibroza pulmonara- Auribeault, corpi azbestozici- Marchand Din 1950- problema de sanatate publica Mineralogie Crisotil- clasa serpentinei, origine vulcanica, structura cilindrica Cel mai utilizat tip de azbest Rezistent la caldura si tractiune, chimic la alcaline Utilizat pentru produse textile Amfibolii- origine sedimentara, fibre mai rigide, dispuse in lanturi Rezista la acizi si caldura Crocidolit (azbestul albastru)- tesaturi, izolator, asociat cu mezoteliomul Amozitul- aspru- izolator Antofilit, tremolit, actinolit Crisotilul- 95% din productia de azbest, utilizat pentru azbociment In prezent se incearca inlocuirea cu alte materiale izolatoare si rezistente la frecare Patogenie Fibroza- reactie inflamatorie- proces inflamator- cicatrici Cancer- proces in mai multe etape- ADN-ul celulelor tinta sufera mutatii genetice Toxicitatea, fibrogeneza, carcinogeneza- influentate de doza, tip de fibra, dimensiuni, durabilitate, compozitie chimica Diametrul fibrelor < 3- penetreaza membrana celulara Lungimea fibrelor < 3- fagocitate si translocate in spatiul pleural Lungimea fibrelor >5- incomplet fagocitate, raman in tesuturi si pot initia sau sustine cascada de reactii celulare si moleculare I. Azbestoza pulmonara Definitie = pneumoconioza colagena produsa de inhalarea pulberilor de azbest, caracterizata printr- o fibroza pulmonara interstitiala difuza, progresiva, cu evolutie catre cord pulmonar cronic si insuficienta respiratorie si asociata frecvent cu carcinomul bronho- pulmonar . Locuri de munca si profesiuni expuse Extractii si prelucrari prin zdrobire, separare, sortare si transport Fabricarea azbocimentului Fabricarea unor materiale de constructii Pardoseli izolante cu clorura de vinil

Tratament Etiologic- nu

Carton de azbest cu rasini, oxizi de Pb si Zn Anvelope auto in amestec cu cauciuc Tesaturi din azbest cu fibre lungi Folosirea produselor in constructii Garnituri de azbest Izolari anticorozive Filtre in industria chimica, alimentara, tigarete Demolarea constructiilor din azbociment Nave, reparatii auto Refolosirea ambalajelor in care a fost transportat azbest Utilizarea talcului- azbest pana la 50% Productie de spray- uri pentru efecte decorative, termice si ignifuge Patogenie Prima agresiune apare imediat dupa expunere la bifurcatiile ductelor alveolarecelulele epiteliale tip I in perete (leziune initiala). In urmatoarele 48 h creste numarul macrofagelor si fibroblastilor. Expunerea cronica determina fibroza peribronsica, apoi difuza Macrofagele invadeaza locul injuriei si elibereaza substante: citochine, fibronectina, procolagen 3, factori de crestere, radicali liberi de 3ulmon, factori de activare ai plasminogenului Susceptibilitatea la azbestoza Caracteristici ale cailor aeriene mari care influenteaza clearance- ul fibrelor Tesut 3ulmonary mai ingrosat la expusi Expusii cu afectarea cailor aeriene- tesut 3ulmonary dublu Modificari in lavaj Fiziopatologie Fibroza pulmonara asociata cu retentie de corpi azbestozici sau cantitati importante de fibre de azbest Manifestari clinice Simptome- dispnee expiratorie agravata cu progresia bolii, tuse neproductiva- productiva, dureri toracice Semne- crepitatii fine in campurile latero- inferioare la sfarsitul inspirului, apoi posterior, degete hipocratice, cianoza, reducerea expansiunii toracice Investigatii paraclinice si de laborator radiografie pulmonara standard- infiltrate reticulo- nodulare difuze, campuri pulmonare inferioare ca fine ingrosari, opacitati fine, neregulate, tip s, t, u, ingrosari pleurale tip sticla mata, aspect de fagure de miere, infiltrate grosolane radiografie in incidenta oblica anterioara dreapta tomografie computerizata si CT cu rezolutie inalta spirometrie- disfunctie restictiva lavaj bronhoalveolar- modificari inflamatorii si fibrogene examen sputa, frotiu faringian, secretie lacrimala- corpi azbestozici oximetrie bronhoscopie scintigrafie cu Ga 67- inflamatie Diagnostic pozitiv Anamneza profesionala, date obiective Tablou clinic Investigatii clinice, paraclinice si de laborator Diagnostic diferential Fibroza postinfectioasa localizata bazal Tuberculoza Granuloame pulmonare Alveolita alergica extrinseca Sarcoidoza, berilioza Alveolita idiopatica Hamann- Rich Alte pneumoconioze Bronsita cronica cu bronsiectazii Evolutie si complicatii 20- 40% din cazuri progreseaza ca boala Incidenta crescuta a cancerului pulmonar Complicatii: bronsita cronica, emfizem pulmonar, CPC, insuficienta respiratorie, carcinom bronsic Tratament Diagnostic corect Urmarirea pacientului in timp Tratamentul corect al complicatiilor Corticoterapia sau imunosupresoarele nu aduc beneficiu pentru azbestoza Prevenire Masuri tehnico- organizatorice Masuri medicale- cunoasterea riscului, examen medical la angajare, control medical periodic Examen medical la angajare: examen clinic, spirometrie, RPS. Control medical periodic: examen clinic general anual, RPS la 5 ani de la angajare, apoi din 3 in 3 ani, spirometrie anual,, examen citologic al sputei la indicatia medicului specialist de medicina muncii. Contraindicatii medicale: tuberculoza pulmonara activa sau sechele pleuropulmonare, cu exceptia complexului calcificat, bronhopneumopatii cronice,

inclusive astmul bronsic (in functie de rezultatele spirometriei), boli cornice ale cailor respiratorii superioare, care impiedica respirratia nazala.

II. Azbestoza pleurala Pleurezia benigna Definita de: expunerea la azbest, confirmarea radiologica sau prin toracenteza, absenta altor cauze, absenta tumorii in urmatorii 3 ani Reactie inflamatorie exsudativa nespecifica Sub 500 ml lichid Asimptomatica 60% cazuri, recurenta 28% Examen clinic: semne de lichid pleural (matitate, frecaturi) Evolutie- spontan favorabila sau indica afectiuni maligne pleuro- pulmonare Dg- de excludere- radiologic (opacifierea unghiurilor costofrenice), toracenteza, biopsie pleurala Placile pleurale Ingrosari focale neregulate ale pleurei parietale in portiunea submezoteliala Cele mai frecvente manifestari ale expunerii la azbest (in special amfiboli) Timp de latenta mediu 30 de ani Patogenie- efect direct si indirect (fumat) Morfopatologic- leziuni fibroase hialine Microscopic- straturi de colagen avascular acoperite de un strat subtire de celule mezoteliale Clinic- asimptomatice in absenta azbestozei, ambele hemitorace, au progresie limitata La marginea lor se poate dezvolta mezoteliomul Radiologic- initial subtiri, ascutite, discrete opacitati rotunde asezate pe pleura parietala, suprafata neteda sau neregulata, albe sau gri, OAD creste incidenta pana la 50% CT arata modificarile precoce, placile mai putin definite Pahipleurita Afecteaza pleura viscerala Patogenic- dispozitia fibrelor in parenchimul subpleural, in relatie directa cu fibroza Rezulta din: confluarea placilor pleurale, extensia fibrozei subpleurale, sechela a pleureziei benigne Clinic- dispnee in expir, tuse seaca iritativa Nu este specifica expunerii la azbest (TBC, chirurgie toracica, traumatisme, medicamente) Rx- opacitate pleurala continua, suprafata neteda, > 25%, cu rotunjirea unghiului diafragmatic CT- ingrosari pleurale > 8/5/3 cm Atelectazii rotunde urmare a cicatricilor pleurale si ale tesutului pulmonar adiacent cu retractia tesutului cicatricial si colapsul partial al tesutului pulmonar adiacent asimptomatice Rx- opacitate pleurala suspectata ca tumora leziuni rotunde cu diametru intre 2- 7 cm localizare bazala linii curbe extinse spre hil localizare intrapulmonara ingrosari pleurale adiacente separate de diafragm prin tesut pulmonar rata mica de progresie identificarea se face pe incidenta oblica. Diagnostic- si biopsie sau CT, bronhoscopie. Alveolita alergica extrinseca Pneumonia cu precipitine Pneumonia prin hipersensibilizare Istoric 1713: Ramazzini 1920: Champbell pneumoconioza determinata de pulberi organice 1962: Pepys acestor afectiuni si 1965: Molina- vorbesc despre originea imunologica a

Definitie = inflamatie imunologic indusa a parenchimului pulmonar, care intereseaza: - peretii alveolari - caile aeriene distale

- interstitiul, produsa de inhalarea repetata si sensibilizarea la o larga varietate de pulberi organice cu dimensiuni mici (1-2mm in diametru). Etiologie . Etape de diagnostic pozitiv: Nu exista elemente patognomonice pentru diagnostic. 1. Anamneza - legatura cronologica intre simptomatologie si expunere. Necesar sa cuprinda date despre: ocupatie, ruta profesionala, conditii de locuit, conditia de fumator / nefumator. 2. Clinica boli: Se disting 3 forme de boala: A. Formele acute: debut la 6-8 ore dupa contactul cu antigenul, tablou pseudogripal, crepitatii bazal bilateral. Rx: opacitati reticulare bazale bilateral. Rar: aspect de edem pulmonar acut de tip lezional. B. Formele subacute: tabloul clinic: tuse seaca persistenta, subfebrilitate, dispnee care se accentueaza, astenie, stare generala alterata crepitatii bazale bilateral. C. Formele cronice: - expunere continua: luni- ani, - clinic: tabloul de insuficienta respiratorie, manifestari de emfizem, manifestari de tip obstructiv, manifestari de cord pulmonar cronic. 3.Radiologic Radiografia. pulmonara standard in: formele acute si subacute: infiltrat difuz reticulonodular - in ariile inferioare si mijlocii care dispar in 15 - 21 zile de la expunere. formele cronice: - fibroza extinsa cu retractie de hiluri; - semne de hipertensiune pulmonara; - hipertrofie de ventricul drept. CT cu inalta rezolutie: noduli slab delimitati ( = 1 - 5 mm) centrolobular in ariile mijlocii si inferioare; fibroza cu fagure de albina; leziuni de emfizem. 5.Lavajul bronhoalveolar (metoda sensibila de diagnostic) Citologia: la 24-48 ore de la expunere: agenti microbieni (bacterii, fungi, amoebe); proteine animale; substante chimice; medicamente. 4.3. Modificari de mecanica pulmonara:

CV si CPT VR si CRF

reducerea distensibilitatii pulmonare; instalarea sindromului de rigiditate pulmonara cu modificare de complianta statica si dinamica. 4.4. Debitele maxime instantanee MEF50 si MEF25 scad si anunta sindromul obstructiv distal. 4.5. Scaderea presiunii partiale a O2 in sangele arterial -.

aflux de granulocite neutrofile: formele cronice: nr. de limfocite > 60% CD4/CD8<1; Cancerul profesional

4. Explorare functionala respiratorie 4.1. Alterarea difuziei gazelor prin membrana alveolo-capilara: scaderea TLCO 4.2. Modificari ale volumelor pulmonare:

Definitie = proces neoplazic datorat unor factori specifici anumitor profesiuni denumiti agenti cancerigeni profesionali, prezenti in conditii obisnuite la anumite locuri de munca. International Agency for Research on Cancer Din 1971 agentia selecteaza substantele care sunt evaluate dupa doua criterii: persoanele expuse si suspiciunea ca substanta este cancerigena Definitie IARC = inducerea de catre unele substante chimice sau agenti fizici sau biologici a unor cancere care sunt observate in mod obisnuit in populatii si/sau inducerea de catre acestia a unui numar mai mare de neoplazii decat sunt intalnite in populatie, desi mecanismele de producere pot fi fundamental diferite. Agenti cancerigeni profesionali Agenti fizici si chimici variati la care lucratorul este expus in conditii obisnuite de lucru, capabili sa provoace aparitia unei neoplazii sau sa creasca numarul acestora. Agenti biologici. Clasificare dupa starea de agregare Pulberi Vapori Gaze Aerosoli Lichide Clasificarea lui Weisberg Cu actiune directa (nitrozamine, gaz mustar) Procarcinogeni (amine aromatice, hidrocarburi aromatice) Cocarcinogeni (gudroane, uleiuri minerale) Criteriul agresivitatii si certitudinii efectului Riscuri recunoscute- agenti identificati, amestecuri si grupe de carcinogeni, operatii industriale carcinogene Riscuri potentiale- carcinogeni suspecti si carcinogeni experimentali Identificarea agentilor cancerigeni profesionali Observatia clinica Metoda epidemiologica Metoda experimentala Teste de mutagenitate Confirmarea actiunii carcinogenetice Reproductibilitatea rezultatelor Confirmarea relatiei temporale expunere- efect prin studii longitudinale Concordanta date epidemiologice si experimentale Confirmarea experimentala prin eliminarea agentului profesional Patogenie Patrundere- cale respiratorie, digestiva, cutanata Actiune- locala sau absorbtie in organism Localizare- specifica- UV la piele, radon la plaman,clorura de vinil- ficat Locul de actiune La locul de contact primar La locul de depozitare selectiva Afinitate functionala pentru anumite organe tinta La nivelul organelor excretoare Mecanism de actiune Carcinogeni profesionali completi (uretan) Carcinogeni profesionali incompleti (tetraclorura de carbon, cloroform) Mecanism de carcinogeneza

Stadiul de initiere- modificare ADN- mutatie somatica- multiplicare celularatransmitere Stadiul de promotie- multiplicarea selectiva a populatiei de celule modificate genetic Diagnostic Expunere profesionala Tablou clinic Evaluarea expunerii la substante mutagene si cancerigene stabilita de IARC Criterii de profesionalitate Localizare si forma histologica asemanatoare pentru acelasi agent Existenta de tumori multiple Contactul semnificativ ca durata si intensit Pre/coexistenta manifestari necanceroase Patologie de grup Evidentierea ag in sange, tesuturi, excretii Perioada lunga de latenta Reproductibilitate experimentala la animale in conditii asemanatoare expunerii la om Prevenire Masuri tehnico- organizatorice Masuri medicale Legislatie Legea 319/2006 Legea securitatii si sanatatii in munca si normele de aplicare Hotararea 355/2007 Supravegherea sanatatii lucratorilor Hotararea nr. 1093 din 16/08/2006 privind stabilirea cerinelor minime de securitate i sanatate pentru protecia lucratorilor impotriva riscurilor legate de expunerea la ageni cancerigeni sau mutageni la locul de munc Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 757 din 06/09/2006 Anexa I 1. Fabricarea auraminei 2. Lucrri care implic expunerea la hidrocarburi policiclice aromate prezente n funingine, gudron de crbune sau smoal de huil 3. Lucrri care implic expunerea la pulberi, fumuri sau aerosoli rezultai la prjirea i electrorafinarea matelor de nichel 4. Procedeul de fabricare cu acid concentrat a alcoolului izopropilic 5. Lucrri care implic expunerea la pulberi de lemn de esen tare. O list a tipurilor de lemn de esen tare exist n volumul 62 al monografiilor referitoare la evaluarea riscurilor de carcinogenitate la om, intitulate "Wood Dust and Formaldehyde" - "Pulbere de lemn i formaldehid", publicate de Centrul Internaional de Cercetri asupra Cancerului, Lyon, 1995. B. Alte tipuri de aciune cancerigen Ageni fizici: a) radiaia solar n exces; b) radiaii ionizante. Anexa III A. VALORI LIMIT ADMISIBILE DE EXPUNERE PROFESIONAL Valori limit Denumire EINECS1) CAS2) Observaii Msuri Valori (ppm)4) tranzitorii (mg/m3)3) Benzen 200-753-771-43-2 3,255) 15) piele6) - Clorur de vinil monomer 200-831 75-01-4 7,775) 35) - Pulberi de lemn de esen tare - - 5,005)7) - - - B. ALTE VALORI LIMIT ADMISIBILE DE EXPUNERE PROFESIONAL PENTRU PULBERI Nr. Denumirea substanei Valoare limit Observaii crt. 8 ore 1. Cuar (pulbere) 0,1 mg/m3) Fracie respirabil7) 2. Cristobalit (pulbere) 0,05 mg/m3) Fracie respirabil7) 3. Tridimit (pulbere) 0,05 mg/m3) Fracie respirabil7)

4. Azbest (amestec de fibre, inclusiv 0,1 fibre/cm3 )Fracie respirabil7) cel care conine crisotil) (pulbere) 5. Ln de sticl (pulbere) 1 fibr/cm3) Fracie respirabil7) 6. Ln de roc (pulbere) 1 fibr/cm3) Fracie respirabil7) 7. Ln de furnal (pulbere) 1 fibr/cm3) Fracie respirabil7) 8. Fibre de sticl pentru scopuri speciale 1 fibr/cm3) Fracie respirabil7) 9. Lemn (esen moale) 5 mg/m3) Fracie total 10. Lemn de cedru (pulberi) 0,5 mg/m3) Fracie total Tabel cu bolile profesionale cu declarare obligatorie BOALA

NOX P

Arsen i

Neoplasm hepatic i al ductelor biliare intrahepatice Angiosarcom hepatic

Clorura d

Virusuri

Crom he

Fabricar Neoplasm al cavitii nazale i/sau sinusurilor

Nichel i

Pulberi d

Neoplasm laringian

Azbest

Neoplasm bronhopulmonar

Arsen i

Azbest

Beriliu

Bisclorm

Cadmiu

Carbura de tungsten

Benzen

Clormetil-metileter

Benzidin

Clorura de vinil

Hidrocar

Cobalt

2- Naftil

Crom hexavalent i compui

Uleiuri m

Dioxid de siliciu liber cristalin Neoplasm al tractului digestiv

Gaze mu

Gaze mutar

Hidrocar

Hidrocarburi aromatice (din funingine, negru de fum i altele)

Uleiuri m

Nichel i compui Glioblastom

Derivai

Oxizi de fier

Neoplasm mamar Neoplasm al tractului genital feminine

Hormon

Radon si produi de dezintegrare ai radonului (inclusiv la mineritul subteran al Neoplasm al tractului genital masculine hematitei)

Hidrocar

Talc cu coninut de azbest Leucemii

Benzen s

Uleiuri minerale

Etilen-ox

Neoplasm osos i al cartilajului articular al membrelor i cu alte localizri Neoplasme ale pielii: -Epiteliom spinocelular -Epiteliom bazocelular -Melanom malign -Boala Bowen (carcinom in situ)

Radiaii ionizante

Radiaii

Alte afeciuni maligne cauzate de expunerea profesional obiectivat i evaluat la unul sau mai muli ageni din lista IARC Arsen si compui

Ageni c

Mezoteliom pleural Mezoteliom peritoneal

Neoplasm al vezicii urinare

Cancerul pulmonar de fum, produi Hidrocarburi aromatice (din bitum, creozot, gudroane, negru profesional de gazeificare aAzbest crbunelui, smoal i altele) In 1935 Lynch si Smith- cancer bronhopulmonar numeroase studii confirma potentialul cancerigen relatie sinergica cu fumatul. Fumatul modifica clearance- ul pulmonar, Radiaii ionizante astfel ca la fumatori creste posibilitatea de penetrare a fibrelor de azbest. Hidrocarburile policiclice aromatice din fumul de tigara se pot adsorbi pe fibra de azbest. fiecare tip de azbest poate produce cancer pulmonar Uleiuri minerale multicentric, localizare in lobii inferiori, intereseaza rapid pleura - frecventa: 35% epidermoid 25% cu celule mici, 30% adenocarcinom, 10% cu celule mari apare cel mai frecvent pe fibroza azbestozica, dar nu este obligatorie Azbest anatomo- patologic apar fibre de azbest si corpi azbestozici atat in tesutul tumoral cat si in restul tesutului pulmonar Aspecte clinice Nu prezinta manifestari clinice diferite fata de alte cauze de cancer pulmonar Amino- i nitroderivai aromatici Tuse, durere toracica, hemoptizie, pneumonii recurente, wheezing localizat Pacient asimptomatic Radiologic- imagini suprapuse care pot face legatura cu azbestul Cea mai buna metoda de descoperire a tumorii la muncitorii expusi la azbest este Auramina controlul medical periodic anual, citologia sputei, RPS la cei cu peste 20 de ani expunere

Diagnostic Examen histopatologic Citologie Biopsie Evolutie- aceeasi ca si pentru cancerul neasociat cu azbestul, in absenta ingrosarilor pleurale sau azbestozei; in prezenta lor este mai putin rezecabil, are un prognostic prost Arsenic primul caz de cancer pulmonar Saupe 1930 cancer pulmonar la lucratori din industria cuprului, cositorului Beriliu- determina cancer pulmonar Prelucrarea nichelului, inclusiv formarea aliajelor, exploatarea minereurilor de sulfit de nichel- cancer pulmonar si nazal Incidenta crescuta de cancer pulmonar la topitorii de cadmiu si lucratorii din industria bateriilor Ni- Cd SiO2 liber cristalin- cancer pulmonar- expusi profesional Hidrocarburi aromatice policiclice rezultate in special din arderea incompleta a materialelor organice- productia aluminiului, carbidului , gazeificarea carbunelui, productia cocsului, emisii diesel, uleiuri minerale, bitum Gaze mustar- gaze de lupta utilizate in Primul Razboi Mondial- bis- cloro- etilsulfat- cancer pulmonar si nazal Acrilonitril- industria textila, polimerizarea acrilonitrilului, industria cauciucului Formaldehida- industria chimica- productie si utilizare- cancer nazal, pulmonar, cerebral si leucemie Utilizarea isopropanolului- cancer de sinusuri Pulberi de lemn- cancer nazal, in special adenocarcinom Radiatii alfa emise de radon- mine de uraniu, de hematita sau unele metale- cancer pulmonar Mezoteliomul malign 2500- 3000 cazuri diagnosticate anual in SUA, incidenta 0,1- 0,2 la 100 000 in lume 0,9 cazuri la 100 000/an 1960- Wagner si colaboratorii- mezoteliom la locuitorii de langa o mina de crocidolit. Doza expunerii- importanta (apar cazuri si in absenta azbestozei) Nu are legatura cu expunerea la fumul de tigara. Localizare: pleura, pericard, peritoneu. Perioada de latenta- 20- 50 ani la om. Anatomie- patologica- stadii precoce- mici noduli gri, multipli in pleura viscerala sau parietala cu tendinta la coalescenta si formare de mase tumorale; invadeaza straturile adiacente Histopatologic: epitelial 70% (tubular, papilar, microchistic, solid), sarcomatoid 15% (celule in forma de fus), mixt 15% Aspecte clinice: dominant durere toracica surda, continua, agravata de inspir, persistenta, tuse, dispnee, scadere in greutate, febra, stare de rau general. Pleurezie serohemoragica Investigatii paraclinice: radiografie pulmonara tomografie computerizata tomografie cu emisie de pozitroni probe functionale respiratorii toracotomie toracoscopie centeza (pleura, pericard, peritoneu) Radiologic: anomalii pleurale- ingrosari difuze cu noduli neregulati, mase sau placi ca niste opacitati, pleurezie modificari de parenchim, atelectazii, invazie mediastinala, hilara, de perete toracic Nu exista metode de depistare precoce. Supravietuire redusa- sub 2 ani Deces prin insuficienta cardio- respiratorie Tratament chirurgical, chimioterapie, radioterapie Prevenire Standarde de nivel de expunere Supravegherea starii de sanatate prin examene medicale Atentie la efectele de expunere la nivele relativ mici la locurile de munca si in afara lor Legislatia in vigoare

Astmul bronsic profesional Astmul bronsic profesional DEFINITIE = astmul bronsic indus in mod specific de expunerea la un agent prezent exclusiv la locul de munca. Astm agravat de profesie- astmul preexistent care se agraveaza la locul de munca prin expunere la iritanti si alergeni respiratori. CLASIFICARE FUNCTIE DE MECANISMELE PATOGENICE 1. IMUNOLOGIC - cu perioada de latenta(allergic)

2. NON-IMUNOLOGIC - fara perioada de latenta Imunologic = astm ocupational cauzat de sensibilizare imunologica (astm ocupational stricto sensu)cu perioada de latenta fara simptome(astm ocupational cu latenta*) ABP CU MECANISM IMUNOLOGIC Reactia alergica : 1. Reactia alergica imediata (minute) de tip I(clasificarea Gell/ Coombs) mediata IgE S-au pus in evidenta IG E SPECIFICE fata de 2 tipuri de agenti etiologici profesionali: 1. cu masa moleculara MARE (proteine animale) 2.cu masa moleculara mica( haptene) de tip non- IgE mediat- mecanisme umorale de tip Ig G 2. Reactie alergica intarziata(ore) de tip IV a2( clasificarea Gell/ Coombs) ABP CU MECANISM NONIMUNOLOGIC(astm profesional indus de iritanti) (1)- forma cu debut brusc (dupa expuneri masive) RADS Brooks Simptomele - se instaleaza brusc/pot persista luni-ani - la concentratii mari subst.intens iritante - persoane fara HRB/fara simptomatologie anterioara - se insotesc de cresterea reactivitatii bronsice- TB pozitiv - raspuns la corticosteroizi mai redus Agenti etiologici:.clor, amoniac, bioxid de sulf, acizi, gaze puternic mirositoare (2)-forma cu debut intarziat (dupa concentratii crescute)= ASTM IRITATIV - dupa inhalari repetate de iritanti DIAGNOSTICUL POZITIV IN ASTMUL BRONSIC PROFESIONAL (dupa Ghidurile de diagnostic ale Academiei Europene de Alergologie si Imunologie Clinica cu cele ale Institutului de Sanatate si Securitate a Muncii din USA) PRESUPUNE: i. Diagnosticul de AB stabilit de medic ii. Asociere ntre simptomatologia sugestiva pentru AB si factorii de la locul de munca anamneza profesionala. iii. Confirmarea asocierii dintre AB si locul de munca. i..ELEMENTE DE DIAGNOSTIC POZITIV Anamneza- prima etapa diagnostica, indispensabila, pentru programarea investigatiilor complementare Examen clinic ! EXAMEN CLINIC NORMAL - NU exclude astmul - Simptome. - Examen torace: normal sau torace hiperinflat, raluri bronsice Spirometrie TIPIC in criza SINDROM OBSTRUCTIV REVERSIBIL - disfunctie ventilatorie mixt IN AFARA CRIZEI 1. - PFR NORMALE- in stadiile incipiente HRBN 2. SINDROM OBSTRUCTIV reversibil total sau partial 3. Sindrom obstructive distal 4. DISFUNCTIE VENTILATORIE MIXTA Determinarea PEF In timpul activitatii profesionale In timpul concediilor Alte investigatii Teste cutanate la alergeni ubicuitari si profesionali/test de control 15- 20 minute/24 ore - prick-test - scrath-test - patch test - test negativ - test echivoc - test pozitiv slab + - test pozitiv intens ++ - test pozitiv f.intens ++ + Ig E totale/specifice Hemograma - eozinofile ii.ASOCIEREA ASTMULUI BRONSIC CU ACTIVITATEA PROFESIONALA Anamneza profesional completa: ruta profesionala(1) expunerea profesionala: (2) - tipul de substante, combinatiile de substante, produsii intermediari Prelevari din mediu: cantitative/calitative date generale despre conditia de munca(3) - microclimat, efort fizic, iritanti nespecifici afectarea colectiva(4) orarul simptomatologiei(5) Alergeni profesionali cu greutate moleculara mare > 1500 daltoni, macromoleculeproteine/ glicoproteine 1.Pulberi de origine vegetala - cereale, faina de grau,soia,ricin - bumbac, in , canepa,

- tutun, - plante furajere, - flori ornamentale, - plante medicinale (flori de musetel, menta), - lemn exotic (abanos), - cafea, - guma arabica - polenuri 2. Pulberi de origine animala - lana, par de animale, - pene,scuame - dejecte de pasari,animale - crustacee,corali - insecte (albine, viermi de matase). 3. Agenti microbiologici - fungi/microorganisme - hormoni (extras de pancreas), - enzime(proteaze,amilaze) - extras din Bacilus Subtilis cu greutate moleculara mica/ mecanism haptene Metale dure si sarurile lor: cobalt, crom, nichel, platina, mercur, tungsten Compusi chimici: parafenilendiamina, ,rasini epoxidice, izocianati,, cauciuc, coloranti, insecticide Medicamente: antibiotice, AINS, cimetidina, opiacee Alte: formaldehida, aldehida ftalica, cloramina, aldehida maleica, fluor,cerneluri Substante naturale: lemn de cedru, colofoniu, Profesiuni expuse - brutari (7%)/morari (2%), - cultivatori (ricin, tutun), - filatoare, tesatoare, - sortatori si ambalatori de menta, musetel, - tipografi (guma arabica), - muncitori din industria mobilei, instrumente muzicale (lemn exotic), - zootehnicieni, ingrijitori de animale, - crescatori de pasari, - crescatori de viermi de masatse, - surori medicale, infirmiere, - fabricarea de detergenti (enzime proteolitice), - vopsitori (parafenilendiamnia), - muncitori din industria maselor plastice. Circumstante de aparitie DEBUTUL - dupa luni, ani de expunere repetata - in timpul desfasurarii activitatii profesionale - dispar simptomele la intreruperea activitatii - aparitia majoritatii simptomelor dupa terminarea schimbului de lucru este obisnuita si nu exclude astmul ocupational ! (seara/ noaptea la domiciliu) CRONOLOGIA ATIPICA A SIMPTOMELOR - simptomele apar dupa doar cateva zile de expunere - perenizarea simptomelor - manifestari spastice vis--vis de numerosi stimuli (aer rece, efort, iritanti respiratori) iii.CONFIRMAREA ASOCIERII DINTRE ASTMUL BRONSIC SI EXPUNEREA PROFESIONALA Evaluarea sensibilizarii la alergenul profesional in vivo- teste cutanate in vitro-IgE specifice -IgG Modificarile VEMS legate de expunerea profesionala Proba locului de munca (Pepys)- reproducerea activitatii profesionale Teste bronhomotorii specifice- gold standard pentru diagnostic - etalon confirmare/infirmare ABP - determina agentul responsabil - considerat POZITIV raspuns bronhospastic la concentratii joase non iritante

- imediat, tardiv sau dual Se fac sub supraveghere stricta, prin internare n Sectiile de Boli Profesionale Contraindicatii Absolute: MEDICATIE - antihistaminice , corticosteroizi, bronhodilatatoare VEMS<1,2 L sau <50% IMA in antecedentele recente AVC in antecedentele recente ANEVRISM Testul lui Burge- valoare comparabila cu TBS = monitorizarea PEFR - 2 saptamani la locul de munca - 2 saptamani in afara locului de munca !!! Diagnosticul de astm bronsic professional este sugerat in urmatoarele circumstante: 1.PACIENT ASTMATIC 2 DEBUTUL BOLII DUPA INCEPEREA ACTIVITATII PROFESIONALE 3. ASOCIERE INTRE SIMPTOME SI MUNCA 4. EXPUNEREA LA UN AGENT(alergen sau iritant) CUNOSCUT CA PRODUCE ASTM 5.SCADEREA FEV1/PEF LA ldm 6.HRB APARUTA DUPA DEBUTUL ACTIVITATII. PROFESIONALE 7.TESTE LA ALERGENE SPECIFICE POZITIVE Importanta diagnosticului de profesionalitate diagnosticul precoce al ABP urmat de sistarea expunerii profesionale (fie prin imbunatatirea conditiilor de lucru, fie prin schimbarea locului de munca)1. controlul bolii 2. previne complicatiile bolii si transformarea ei intr-o patologie invalidanta 3. reduce costurile globale si costurile sociale legate de incapacitatea temporara sau definitiva de munca. !!1CONTINUAREA EXPUNERII= AGRAVARE MANAGEMENTUL ASTMULUI BRONSIC PROFESIONAL 1.MEDICAMENTOS TRATAMENT DE FOND/DE CRIZA tratamentul astmului bronsic se face n functie de gravitatea lui, in conformitate cu Ghidul GINA TRATAMENTUL FACTORILOR AGRAVANTI: - infectii respiratorii acute, - infectii n sfera O.R.L. 2.MANAGEMENTUL LOCULUI DE MUNCA SISTAREA EXPUNERII - indepartarea agentului cauzal - reamenajarea postului de munc - schimbarea locului de munc REDUCEREA EXPUNERII???? - echipament de protectie 3.SEMNALAREA/DECLARAREA BOLII PROFESIONALE SEMNALAREA- orice medic care pune diagnosticul ( fisa BP1) DECLARAREA medicul de medicina muncii ( BP2) Bibliografie selectiva Naghi Eugenia.- Patologia profesionala a aparatului respirator- Editura Universitara Carol Davila Bucuresti, 1997 Naghi Eugenia.- Patologia alergica profesionala- Editura Moldogrup, 2001 Toma I.- Medicina muncii- Editura Sitech, Craiova, 2004 Rosenstock L., Cullen R. M., Brodkin A. C., Redlinch A. C.: Textbook of Clinical Occupational and Environmental Medicine- Elsevier Saunders, Second Ed. 2005 Cocarla A.- Medicina ocupationala- Editura Medicala Universitara Iuliu Hatieganu ClujNapoca, 2008 Rascu Agripina Astmul bronsic profesional- Note de curs pentru studenti si medici rezidenti, Editura Universitara 2006

SILICOSIS LARGE OPACITIESclassified as category A (for one or more large opacities whose combined dimension does not exceed 5 cm) category B (for one or more large opacities whose combined dimension exceeds 5 cm but does not exceed the equivalent area of the right upper lung zone), or category C (size is greater than category B).