As parasitoses so causas relevantes de agravo sade em pases subdesenvolvidos e em desenvolvimento, onde condies scio-econmicas-culturais permitem a manuteno e disseminao de ciclos

s biolgicos de vrios parasitas. 0s parasitas intestinais so um dos principais fatores debilitantes da populao, associando-se freqentemente a quadros de diarria crnica e desnutrio, comprometendo o desenvolvimento fsico e intelectual, particularmente das faixas etrias mais jovens da populao (LUDWING, 2005; VAZ, 2001). Em decorrncia dos efeitos deletrios sade dos indivduos e, sobretudo, das repercusses econmicas, vrios programas tm sido dirigidos para o controle das parasitoses intestinais em diferentes pases, mas, infelizmente, constata-se um descompasso entre o xito alcanado nos paises mais desenvolvidos e aquele verificado nas economias mais pobres. Alm do custo financeiro das medidas tcnicas, a falta de projetos educativos com a participao da comunidade dificultam a implementao das aes de controle (LUDWING, 2005). A parasitologia uma importante rea de estudo, destacando-se no desenvolvimento de mtodos diagnsticos que possam contribuir para estabelecer adequadamente a etiologia da infeco para a correta interveno teraputica; avaliar a freqncia de determinadas parasitoses em diferentes reas, auxiliando no direcionamento de medidas de interveno local e avaliar a eficincia de medidas profilticas e teraputicas ao longo do tempo (DE CARLI et al, 1997; VAZ, 2001).

O diagnstico de certeza de um processo parasitolgico dado pela demonstrao da presena do parasito ou de seus produtos no organismo do hospedeiro. Entretanto, nem sempre possvel ou fcil de comprovar a existncia do parasitismo (REY, 2001). Segundo Rey, 2001, os mtodos imunolgicos diretos e indiretos tm sido muito empregados, para detectar antgenos, anticorpos ou imunocomplexos relacionados com a existncia da infeco parasitria. Esses mtodos se caracterizam pela simplicidade e rapidez de execuo, possibilidade de automao e baixo custo operacional. Podem ser aplicados em pacientes para o diagnstico diferencial entre as doenas com quadros clnicos semelhantes que possam estar sendo causa do processo patolgico, bem como nos inquritos epidemiolgicos. A pesquisa de anticorpos em uma populao, ou em amostras representativas, tem sido utilizada com freqncia para determinar a prevalncia de uma parasitose. No entanto, os testes imunolgicos devem ser devidamente interpretados para se evitarem falhas e falsos resultados que podem decorrer da variao antignica do patgeno ou da resposta imune do hospedeiro (REY, 2001). Na etapa de padronizao dos testes imunolgicos so utilizadas amostras de referncia, positivas e negativas, para a doena em questo. Portanto, a adequada escolha dessas amostras importante para a definio da referncia padro ouro (gold standard) (VAZ, 2001). Existem duas caractersticas que parecem dificultar a padronizao dos testes imunolgicos. A primeira a memria imunolgica, pois so detectados anticorpos em pacientes com a doena, naqueles que j esto curados da in-

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Infeces parasitrias: diagnstico imunolgico de enteroparasitoses*

Parasital Infetion: immunologic diagnostic of enteroparasitosis Marilei Uecker, Caroline E. Copetti, Luciana Poleze& Vanessa Flores

RESUMO- As enteroparasitoses so causas relevantes de agravos sade em paises onde as condies scio-econmicas-culturais permitem a manuteno e disseminao de vrios parasitas. O desenvolvimento de mtodos de diagnstico para a parasitologia de fundamental importncia no estabelecimento da etiologia das infeces para correta interveno teraputica. O diagnstico imunolgico tem sido muito empregado no laboratrio clnico pela simplicidade, rapidez de execuo e baixo custo operacional. No entanto, existem dificuldades para a padronizao dos testes imunolgicos em relao memria imunolgica e semelhana entre os antgenos constituintes dos parasitos, restringindo seu uso no diagnstico de algumas patologias. Atualmente, o que se observa, no que diz respeito ao diagnstico imunolgico de parasitoses intestinais, a dificuldade de padronizao destes testes por apresentarem baixa sensibilidade, especificidade, reprodutibilidade e custos elevados para o isolamento de antgenos e anticorpos. Aps a realizao desta reviso bibliogrfica constatouse, que dentre todas as tcnicas utilizadas na rotina para imunodiagnstico de parasitoses intestinais, o ELISA destaca-se como mtodo de escolha por apresentar melhor especificidade e sensibilidade. PALAVRAS-CHAVE - Imunodiagnstico, enteroparasitoses.

SUMMARY- The enteroparasitosis are considerable causes of damage to the health in countries where the socio-economical-cultural conditions allow the maintenance and dissemination of several parasites. The development of diagnostic methods to the parasitology is important to establish the infection,s etiology to the correct therapeutic intervention. The immunnological diagnostic has been very engaged by simplicity, quickness of execution and cheap operational cost. However, there are difficulties to the standardization of the immunologic tests in relation to the immunologic memory and the resemblance among the parasites constituent antigens. Nowadays, what is observed in respect to the immunologic diagnostic of intestinal parasitosis is the diffficulty of standardization of those tests for presenting slow sensibility, specificity, reproductivity and high cost to the isolation os antigens and antibodies. Before the realization this bilbiographic revision, it verified from among all the technics used in the rotine to immunodiagnostic of intestinal parasitosis ELISA, distinguishes as method of choice by presenting better specificity and sensibility. KEYWORDS - Immunodiagnostic, enteroparasitosis.

Recebido em 18/01/2006 Aprovado em 28/09/2006

*Componente curricular Anlises Parasitolgicas. Curso de Farmcia Habilitao Bioqumico em Anlises Clnicas-UNIJU.Farmacutica. Mestre em Cincias Farmacuticas. Docente do DCSa-UNIJU RS. Autora responsvel (marileiu@unijui.tche.br)Farmacuticas. Acadmicas do Curso de Farmcia Habilitao Bioqumico em Anlises Clnicas-UNIJU-RS.

feco, bem como naqueles que tiveram contato com o parasito mas no foram infectados e nos vacinados. A segunda caracterstica adversa na padronizao dos testes imunolgicos diz respeito freqente semelhana entre os antgenos constituintes dos parasitos. Ainda,

permanece como rea de interesse o desenvolvimento de testes rpidos e a utilizao de amostras biolgicas de fcil obteno, como saliva ou sangue total de puno de polpa digital em papel filtro ou outras formas com fcil obteno do material biolgico (VAZ, 2001). O presente trabalho tem como objetivo fazer uma reviso bibliogrfica em material impresso e em sites de busca da internet como scielo e birene sobre o diagnstico imunolgico das parasitoses intestinais, a fim de se verificar a possibilidade de aplicao desses mtodos na clnica. A seguir so descritas as principais parasitoses intestinais e suas particularidades encontradas quanto ao diagnstico utilizando testes imunolgicos.

Criptosporidiose A criptosporidiose causada por protozorios de gnero Cryptosporidiume a doena se caracteriza por diarria aguda no homem e em outros animais. A transmisso do parasito ocorre por via fecal-oral, com ingesto de alimentos e gua contaminada com fezes de humanos ou animais infectados (REY, 2001; GOMES, 2004; DE CARLI, 1997). O diagnstico imunolgico pode ser feito utilizando tcnicas como ELISA que detecta coproantgenos nas fezes e pela reao de imunofluorescncia direta (IFD) que emprega anticorpos monoclonais anti-cryptosporidium marcados com isotiocianato de florescena. Estes testes, quando avaliados, demonstram alta sensibilidade, possvel de uso para processamento de grande quantidade de amostra, alm de servir para estudos epidemiolgicos (GOMES, 2004; LIMA, 2001). Braz et al (1996), utilizando a tcnica de imunoflorescncia indireta, encontrou imunoglobulinas G e M, no soro humano, contra o Cryptosporidium. Demonstrando, assim, a utilidade deste teste, associado a outras tcnicas parasitolgicas, em estudos populacionais retrospectivos ou diagnsticos na infeco aguda. A PCR (Reao da Polimerase em Cadeia) uma tcnica de biologia molecular para detectar Cryptosporidiumem amostras ambientais e fecais. Esta tcnica tem a vantagem de permitir a caracterizao genotpica das espcies de Cryptosporidium responsveis por surtos e agravos, fornecendo subsdios para investigao de provveis fontes e via de transmisso, por outro lado, o custo elevado (GOMES, 2004).

Ancilostomase Ancilostomase o nome da doena causada por algumas espcies de nematide da famlia Ancylostomaou, mais especificamente, por Necator americanus, por Ancylostoma duodenalese por Ancylostoma ceylanecium. A via de transmisso oral e cutnea, sendo que o parasitismo costuma muitas vezes ser assintomtico. Pode causar prurido intenso, crises alrgicas e anemia em pacientes sujeitos a infeces intensas, especialmente quando h certo grau de deficincia alimentar (CIMERMAN, 2002; LEITE, REY, 2001). Vrios testes imunolgicos e sorolgicos (precipitao, hemaglutinao, fixao do complemento, difuso em gel, floculao de ltex, imunofluorescncia, ELISA) evidenci- am reaes mediadas por antgenos dos vermes, mas no tm sido utilizados na prtica. A intradermorreao pode ser til em campanhas profilticas, mas possu o grande inconveniente de dar resultados falso-positivos em indivduos tratados (LEITE, 2001).

Estrongiloidase O nematdeo do gnero Strongyloidesapresenta 52 espcies, mas somente duas foram descritas como infectantes do homem: S. stercoralis eS. fuelleborni. Os casos de infeco leve so assintomticos, os demais produzem quadro de enterite ou de enterocolite crnica, que pode chegar a ser grave ou fatal em indivduos imunocomprometidos. A via de penetrao a cutnea, podendo ocorrer infeco tambm pela via digestiva (COSTA-CRUZ, 2002; REY, 2001). Os mtodos imunolgicos proporcionam boas indicaes para o diagnstico

desta parasitose, pois o parasita dificilmente detectado nas fezes de indivduos que apresentam baixa intensidade de infeco. Destaca-se, tambm, o emprego em inquritos soroepidemiolgicos por apresentar elevada sensibilidade com relao aos mtodos parasitolgicos. Os testes imunolgicos so usados para a deteco de antgenos e, na maioria das vezes, anticorpos presentes no soro ou fludos biolgicos (CIMERMAN, 2002; COSTACRUZ, 2002; REY, 2001). Madalena et al(2003) constatou em estudos realizados que extrato heterlogo de S. ratti uma ferramenta til para a deteco de IgE gnero-especfica por ELISA, contribuindo para uma melhor caracterizao do perfil da resposta imune na estrongiloidase humana. Segundo Costa-Cruz (2002), a maior limitao encontrada na padronizao dos testes a dificuldade de se obter quantidades suficientes de larvas filariides de S. stercoralis, situao vencida pelo emprego de S. ratti, S. venezuelensis ou S. cebuscomo fonte alternativas de antgenos heterlogos. Outra limitao a reao cruzada com outros parasitos, principalmente a esquistossomose, filariose, ascaridase e ancilostomdeos. A intradermorreao foi a reao pioneira, mas no utilizada na rotina diagnstica. Vrias tcnicas tm sido descritas, incluindo a aglutinao indireta em partculas de gelatina, hemaglutinao indireta, radioimunoensaio, radioimunoabsoro, reao de imunofluorescncia direta, imuno-histoqumica; mas, sem dvida, os testes imunoenzimticos ELISA, o teste de Western blotting e a imunofluorecncia indireta tm provado serem testes eficazes como complementares para o diagnstico e monitoramento da resposta imune do paciente (REY, 2001; CIMERMAN, 2005; COSTA-CRUZ; 2002).

Esquistossomose A esquistossomose doena causada por vermes do gnero Schistossoma, sendo o S. mansoni, oS. haematobium e oS. japonicumas espcies de interesse mdico. O S. mansoni causa a esquistossomose mansnica ou intestinal e pode ser encontrado na Amrica do Sul e Antilhas. O S. japonicum tambm causador de doena intestinal, podendo ser encontrado em pases como a Indonsia, China e Filipinas. Esses parasitos podem provocar inflamao no trato intestinal, bem como hemorragias (REY, 1992; CIMERMEN, 2002). O diagnstico da esquistossomose realizado comumente atravs do exame parasitolgico de fezes, por ser sensvel e de fcil execuo. O diagnstico imunolgico pode ser realizado utilizando o soro do paciente para pesquisa de anticorpos contra o S. mansoni. Para isto, podem ser reali-

16RBAC, vol. 39(1): 15-19, 2007 zadas as tcnicas de fixao de complemento, hemaglutinao indireta e aglutinao do ltex, entre outras. Porm, nos ltimos anos, as tcnicas mais utilizadas so ELISA, reao periovular e imunofluorescncia. A busca de antgenos tem sido realizada com sucesso, mas a metodologia ainda bastante complicada e nem sempre apresenta resultados repetitivos (CIMERMAN, 2002). Estudos realizados por Kamura et al(1998) confirmam a superioridade da imunofluorescncia para deteco de anticorpos IgM em relao ao exame parasitolgico de Kato- Katz, principalmente em reas de baixa endemicidade. Diferentes alternativas de diagnstico para esquistossomose tambm foram propostas por Arajo et al(1997), utilizando preparaes antignicas solveis de Schistosoma mansoniadulto fixadas covalentemente em discos de polivinil lcool-glutaraldedo, em teste de ELISA. Estabelecendo uma comparao entre este procedimento e o de ELISA convencional, demonstrou-se ser o primeiro um mtodo seguro de imobilizao do antgeno, com reagentes de baixos preos, o que compensa o emprego desta tcnica.

Giardase A giardase uma infeco causada por um parasito denominado Giardia lamblia, sendo mais comum em crianas. A patologia geralmente apresenta quadro assintomtico e, quando sintomtica, caracteriza-se por diarrias com clicas intestinais e m-absoro (REY, 1992; CIMERMAN, 2002). A forma clssica de diagnstico da giardase o exame parasitolgico de fezes, com pesquisa de trofozotos em fezes lquidas e cistos em fezes pastosas (CIMERMAM, 2002; MACHADO et al, 2001). Como a eliminao de cistos nas fezes no contnua, o diagnstico imunolgico representa grande importncia na deteco da giardase. Testes como ELISA e imunofluorescncia indireta mostram alta sensibilidade e especificidade, porm, devido ao alto custo, no tem sido muito utilizados no Brasil. Vrios estudos demonstram a eficincia das provas sorolgicas para pesquisa de Giardia lamblia. Em 2003, Souza et alpesquisaram o desempenho da tcnica de imunoseparao magntica acoplada imunofluorescncia, em relao ao mtodo de Faust e de Lutz, comprovando maior sensibilidade da primeira em relao s outras. A imunoseparao magntica acoplada imunofluorescncia apresenta como vantagem proporcionar o processamento de varias amostras simultaneamente, alm de aumentar a recuperao de cistos de G. lambliae reduzir o tempo de estocagem das amostras. Rocha et al(1999) realizou pela primeira vez no Brasil uma avaliao do ensaio em microplaca ProSpecT Giardia(Alexon, Inc., BIOBRS), mostrando ser esta tcnica uma boa alternativa para o diagnostico da giardase, especialmente em casos onde o EPF foi repetidamente negativo e o paciente apresenta sintomas compatveis com a doena. Guimares e Sogayar (2002) realizaram anlises comparativas entre as tcnicas de imunofluorescencia indireta e a reao imunoenzimtica (ELISA) para pesquisa de IgG antigiardia, comprovando ter a imunofluorescncia indireta maior concordncia com o resultado do EPF. Em 2002, Machado et alrelataram a comparao de quatro mtodos laboratoriais para diagnstico da giardase em crianas. Os mtodos pesquisados foram: o mtodo direto com colorao por lugol, a tcnica de hematoxilina frrica, o mtodo de concentrao de Faust e colaboradores e a pesquisa de coproantgeno (em microplaca ProSpect Giardia). Como resultado, a hematotoxilina e o mtodo direto apresentaram menor positividade, enquanto que o mtodo de Faust e colaboradores continua uma boa escolha para diagnstico. J, o ensaio imunoenzimatico demonstrou melhora na qualidade da deteco deste parasito.

Amebase A amebase, doena causada pelo protozorio Entamoeba histolytica, considerada importante causa de morbi-mortalidade no homem. A transmisso se d por meio da ingesto de alimentos e gua contaminada, podendo ocorrer ainda transmisso de pessoa a pessoa em hospitais, asilos e presdios. Cerca de 90% dos indivduos so assintomticos e, quando sintomticos, aparecem manifestaes decorrentes da invaso da mucosa intestinal pelo parasito (AQUINO, 2001; SILVA et al, 2005). O emprego do imunodiagnstico e da biologia molecular tm mostrado boa sensibilidade e especificidade para a deteco da amebase, sendo possvel distinguir E. histolytica deE. dspar. Devido ao alto custo, ainda no esto disponveis para uso regular no diagnstico, porm tem auxiliado em estudos epidemiolgicos que resultam no conhecimento da prevalncia da amebase no mundo (GOMES, 2002; SILVA et al, 2005). A imunofluorescncia indireta (IFI) um mtodo com boa sensibilidade e especificidade, porm os ttulos so baixos em todas as fases da amebase ulcerada (AQUINO, 2001). Em estudos realizados por Pvoa et al(2000), a IFI apresentou baixa soropositividade, se comparado com o teste de ELISA, fato que pode ser decorrente do parasito permanecer no lmen intestinal e, assim, no dar estmulo resposta humoral. Portanto, este mtodo

apresenta limitaes no diagnstico da amebase intestinal. Silva et al (2005) realizaram estudos em pacientes residentes na cidade de Belm, Par, Brasil para a pesquisa de antgenos de E. histolyticaem amostras fecais, utilizando enzimaimunoensaio disponvel comercialmente e mtodos parasitolgicos (direto, Hoffman e Faust et al.). Detectou-se discordncia nos resultados dos mtodos de ELISA e coproscpico, com maior nmero de positivos no teste imunoenzimtico. Desta forma, o teste ELISA tem se mostrado eficaz no diagnstico da amebase, sendo os resultados de deteco de coproantgenos comparados aos das tcnicas imunoenzimticas e de biologia molecular, considerados padro ouro para o diagnstico da infeco. Alm disso, de fcil execuo, possu sensibilidade de 86% e especificidade de 98% quando comparados cultura. Recomenda-se, assim, a sua incluso como mtodo de diagnstico nos casos suspeitos de amebase intestinal, embora o seu custo ainda possa constituir fator limitante para o uso em larga escala (SILVA et al, 2005; PVOA et al, 2001).

Tenase/Neurocisticercose A neurocisticercose causada pela presena da larva T. soliumou C. cellulosaeno Sistema Nervoso Central. Geralmente, o diagnstico desta doena tem sido feito atravs de tcnicas de imagem, podendo fornecer resultados falsos-negativos, pois a estrutura que aparece somente sugestiva a do parasita. O diagnstico da neurocisticercose definitivo deve ser feito pela associao de tcnicas de imagem com mtodos imunolgicos (MACEDO et al, 2002; PIALARISSI et al, 1994)

Os testes imunolgicos para deteco de neurocisticercose devem apresentar alta sensibilidade e especificidade, des-

17RBAC, vol. 39(1): 15-19, 2007 tacando tambm a importncia de avaliar a quebra da barreira hematoenceflica e a produo intratecal de imunoglobulinas (MACEDOet al, 2002). Atualmente, o mtodo mais utilizado para deteco de anticorpos para a C. cellulosae o imunoenzimtico (ELISA), tanto no soro como no LCR. Alm desse mtodo, utiliza-se tambm para diagnstico da neurocisticercose humana e suna o Western Blot. Entre os diferentes antgenos testados, os ricos em protenas, obtidos a partir de C. cellulose, que tem demonstrado maior sensibilidade (PIALARISSI et al, 1994). Segundo estudo realizado por Pialarassi et al(1994), utilizando extrato salino bruto de cisticercos, fixados em hemcias sensibilizadas (teste EIAC) demonstrou ser eficiente e de baixo custo para a rotina, principalmente em laboratrios de sade pblica. O Dot-Elisa, tambm um teste simples e rpido para detectar anticorpos de cisticercos no soro. Conforme Biwas et al(2004), em estudo realizado recentemente, utilizando antgeno homogeneizado completo de cistos de Cysticercus cellulosae, obtidos de porcos infectados e marcados sobre a membrana de nitrocelulose, constatou que o Dot Elisa detectou anticorpos em 14 de 25 (56%) casos suspeitos de neurocisticercose, em 13 de 23 (56,5%) em casos provvel de neurocisticercose e em 2 de 25 (8%) cada, em controles de infeces do sistema nervoso no devidas cisticercose e controles saudveis. O teste demonstrou sensibilidade de 56,25% e especificidade de 92%. Em outro estudo, realizado por Macedo et al(2002), demonstrou-se que os mtodos imunolgicos no LCR so importantes para a definio da neurocisticercose. Entretanto, o mtodo de ELISA no soro ainda no adequado pela sua baixa sensibilidade, mas o Western Blot apresentou alta especificidade e boa sensibilidade, podendo auxiliar no diagnstico da neurocisticercose,

possibilitando sugerir a existncia de forma transacional da doena, no demonstrada pela tomografia computadorizada. Outro teste a ser realizado na rotina clnica a aglutinao em lmina, utilizando partculas de ltex, para a deteco de anticorpos anti-cisticercos, em amostras de LCR. Segundo estudo realizado por Rocha et al(2002), que pesquisou anticorpos contra Taenia soliumno LCR, utilizando partculas de ltex revestidas com extrato bruto do parasito, demonstrou que este teste apresenta uma sensibilidade e especificidade de 89,5% e 75%, respectivamente. Sendo assim, o teste de aglutinao para cisticercose demonstra ser rpido e barato, tornando-se um meio promissor para o imunodiagnstico da neurocisticercose.

Atualmente, o que se observa, no que diz respeito ao diagnstico imunolgico de parasitoses intestinais, a dificuldade de padronizao desses testes, por apresentarem baixas sensibilidade, especificidade e reprodutibilidade, bem como, custos elevados para o isolamento de antgenos e anticorpos a serem utilizados nestas tcnicas. Um dos motivos que apresentado como justificativa para a falta de incentivo em novas pesquisas e estudos em imunodiagnstico de enteroparasitoses a sintomatologia especifica que estas patologias apresentam. Sendo assim, observa-se que, geralmente, os mdicos utilizam o empirismo no estabelecimento do tratamento para estas doenas.

De acordo com o objetivo deste estudo, a tabela 1 apresenta uma sntese das principais parasitoses e seus respectivos diagnsticos imunolgicos j padronizados ou em estudo.

rios agravos sade do paciente acometido Aps a realizao desta reviso bibliogrfica, verificou-se a necessidade do desenvolvimento de novas metodologias para o diagnstico imunolgico de parasitoses intestinais que ofeream bons parmetros de sensibilidade, especificidade, baixo custo, rapidez e reprodutibilidade. Verifica-se, tambm, que dentre todas as tcnicas utilizadas na rotina para imunodiagnstico de parasitoses intestinais, o ELISA destaca-se como mtodo de escolha, por apresentar melhor especificidade e sensibilidade, quando comparado a outras metodologias. Espera-se a realizao de estudos futuros que possibilitem a padronizao de novas tcnicas, com custos reduzidos, facilitando sua execuo, principalmente em relao ao diagnstico da neurocisticercose, por apresentar limitaes, ter uma alta prevalncia na regio sul, devida colonizao europia e ser uma patologia que pode acarretar s-

1. AQUINO, L. J. Amebase. In: FERREIRA, A. W.; VILA, S. L. Diagnstico laboratorial das principais doenas infecciosa e auto-imunes. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. p. 232- 240. 2. ARAUJO, A. M.; BARBOSA, G. H. T. S.; DINIZ, J. R. P. et al. Polyvinyl alcoholglutaraldehyde as solid-phase in Elisa for Schistosomiasis. Revista Brasileira de Medicina Tropical. v. 39. n. 3. Maio/Jun. 1997. p.155-158. Disponvel em: <http://w .scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-

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