Enciclopedia Mdico-Quirrgica E 36-325-C-10 (2004)

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Anestesia raqudea en el nio

P. Gorce

Resumen. Las distintas modalidades de anestesia raqudea en el nio (anestesia caudal, anestesia peridural y raquianestesia) han beneciado de los progresos del material y de los anestsicos locales a lo largo de los ltimos aos. Su utilizacin en la prctica corriente se ha visto tambin reforzada por la ecacia que ha demostrado en la prevencin del dolor postoperatorio. Si se emplea un material adecuado a la edad del nio y se respetan las contraindicaciones (sobre todo, los trastornos de la hemostasia y los sndromes infecciosos sistmicos), as como las normas de seguridad, el uso de esta anestesia slo expone a riesgos poco frecuentes y a algunos efectos secundarios. La mayor parte de estas intervenciones se llevan a cabo de forma asociada con anestesia general ligera o con sedacin. Sus indicaciones abarcan, en general, la ciruga abdominal infraumbilical y la de las extremidades inferiores. Los accidentes graves se deben a inyecciones intravenosas o intratecales de anestsicos locales que han pasado desapercibidas. stas pueden provocar complicaciones cadiovasculares y neurolgicas. Debe prestarse una atencin especial a la inyeccin de la solucin anestsica (lenta, intercalada con pruebas de aspiracin) y a la observacin del nio.
2004 Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Anestesia caudal; Anestesia peridural; Raquianestesia; Anestesia peditrica; Anestsicos locales

Introduccin
A lo largo de los ltimos aos, las anestesias raqudeas en el nio han ganado popularidad debido a la comercializacin de anestsicos locales de accin prolongada y de material adaptado y able. Otros factores, como el inters creciente suscitado por la analgesia postoperatoria y la aparicin de anestsicos generales que aseguran una mejor calidad del despertar, han contribuido tambin a su amplia utilizacin. Estas anestesias se utilizan a menudo asociadas a anestesia general ligera intravenosa o por inhalacin. Las tcnicas de anestesia locorregional raqudea del nio exponen a pocos efectos secundarios si se emplea un material adecuado, se respetan sus contraindicaciones y se siguen unas normas de seguridad sencillas.

posterior de los cuerpos vertebrales y lateralmente por los dos pedculos vertebrales, y sigue a continuacin, bajo el nivel de L1, con las bras de la cola de caballo. En el nacimiento, se extiende hasta el nivel de la tercera vrtebra lumbar. No alcanza su posicin denitiva hasta la edad de 1 ao debido a que las estructuras seas crecen ms deprisa. Al mismo tiempo, el fondo de saco dural, situado al nivel del espacio S3-S4 en el nacimiento, se desplaza hasta su nivel denitivo S1-S2, que alcanza hacia el primer ao. El crecimiento de las piezas seas provoca la modicacin de las estructuras raqudeas y de los puntos de referencia durante los primeros aos de vida. El hiato sacro se reduce hacia los 7 aos debido a la fusin incompleta de las vrtebras sacras. A esta edad puede cerrarse por completo. Las diferentes curvaturas siolgicas de la columna vertebral (lordosis cervical y lumbar, cifosis dorsal) no existen en el momento del nacimiento; aparecen de forma progresiva con la adquisicin de la marcha. El hiato sacro es un oricio triangular de punta rostral situado en la parte inferior de la pared posterior del sacro, por encima de la charnela sacrococcgea. Est limitado lateralmente por los cuernos sacros (restos embrionarios de las apsis articulares de la quinta vrtebra sacra). Se debe a la falta de fusin de los arcos posteriores de la cuarta y de la quinta vrtebras sacras. La membrana sacrococcgea obstruye el hiato sacro. Dicha membrana est formada por los ligamentos sacrococcgeos superciales y profundos, en continuidad con el ligamento amarillo. De tamao variable,

Particularidades peditricas
PARTICULARIDADES ANATMICAS

La mdula espinal slo ocupa los dos tercios superiores del conducto espinal, formado por el conjunto de formenes vertebrales, que est limitado anteriormente por la cara

P. Gorce (Praticien hospitalier) Adresse e-mail: pgorce@noos.fr 18 rue de Rambervilliers, 75012 Paris, France.

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Anestesia raqudea en el nio

Anestesia

el hiato sacrococcgeo puede ensancharse en caso de falta de fusin de los arcos posteriores de las vrtebras sacras, incluso de las vrtebras lumbares. Esto origina complicaciones cuando se realiza una anestesia caudal. Tambin puede reducirse en la fusin de los arcos posteriores de S5 que aparece durante el crecimiento. En el nacimiento, las piezas sacras estn constituidas por cartlago y se osican de manera progresiva hasta alrededor de los 30 aos. La cara dorsal del sacro es plana en el nio pequeo, con cuernos sacros poco prominentes. A esta edad, el sacro y el cccix forman un ngulo agudo. A lo largo del crecimiento, el hiato se cierra poco a poco y el ngulo sacrococcgeo se reduce, lo que hace que la realizacin de una anestesia caudal sea delicada despus de los 7 aos. El hiato sacro se abre en el conducto sacro, que constituye la terminacin del conducto espinal y contiene las ltimas races espinales que forman la cola de caballo. El fondo de saco dural se proyecta frente a la cuarta vrtebra sacra en el nacimiento y asciende durante el crecimiento hasta el nivel de su posicin adulta, frente a S2, que alcanza hacia la edad de 2 aos. La distancia entre el hiato sacro y el fondo de saco dural es pequea, de unos 10 mm en el nacimiento y de 16 a 75 mm en la edad adulta [ 5 0 ] . Si no existe malformacin, el hiato sacro slo est en relacin con el espacio peridural sacro, constituido en el lactante por un tejido celulograso semilquido en el que difunden muy bien los anestsicos locales. Durante el crecimiento, este tejido se hace denso y se enriquece con bras que reducen esta difusin [10]. Las venas caudales vascularizan el espacio peridural caudal en abundancia.
FARMACOCINTICA EN PEDIATRA

concentraciones de seudocolinesterasas plasmticas y de enzimas microsomiales hepticas, a la reduccin de las capacidades de oxidacin y a la inmadurez renal (baja capacidad de ltracin glomerular y de secrecin tubular proximal). Este estado puede aumentar la toxicidad de los anestsicos locales en caso de absorcin sistmica rpida o de inyeccin intravascular.

Preparacin del nio y de su entorno

Como cualquier otra intervencin anestsica, las anestesias locorregionales raqudeas tiene que practicarlas un anestesista experimentado, en un quirfano equipado con material de reanimacin peditrica adaptado a la edad del nio. En todos los casos, se colocar una va venosa perifrica antes de iniciar la actuacin. Siempre que sea posible, el nio estar en ayunas debido al riesgo de complicacin y de fracaso de la tcnica. Cuando existe una urgencia, la anestesia locorregional raqudea se practica a menudo en el nio despierto, al que se habr premedicado con un ansioltico (nio mayor de 6 meses y sin contraindicaciones al respecto). Asimismo, es conveniente mantener un ambiente acogedor y tranquilizador, favorecido por el uso de objetos familiares para el nio. Se recomienda la utilizacin de pomada anestesiante a base de lidocana y prilocana con el n de anestesiar la piel al nivel del punto de puncin y evitar los movimientos bruscos. En caso de ciruga programada, y si el estado del nio lo permite, la actuacin se llevar a cabo del modo ms frecuente, bajo sedacin o anestesia general ligera (halogenada con baja concentracin o propofol). En general, proseguir durante toda la intervencin quirrgica. La vigilancia peroperatoria incluye los signos vitales habituales: frecuencia cardaca con trazado electrocardioscpico, presin arterial no invasiva, saturacin transcutnea de oxgeno (SpO2) y frecuencia respiratoria. Tambin es necesario vericar la extensin del bloqueo a travs de la bsqueda del nivel sensitivo mediante un pellizco suave, que provoca reacciones motoras bajo anestesia general ligera. Debe prestarse especial atencin a la instalacin y a la prevencin de las compresiones vasculonerviosas. Durante el perodo postoperatorio, la observacin debe ser regular mientras dure el bloqueo nervioso. Es tambin indispensable evaluar el nivel sensitivo del bloqueo, la motricidad de las cuatro extremidades, el ujo urinario y la frecuencia de las micciones espontneas. Del mismo modo, durante la observacin hay que medir la frecuencia respiratoria, buscar signos de dicultad respiratoria (balanceo toracoabdominal) as como el grado de sedacin, y evaluar el dolor postoperatorio mediante un instrumento adaptado a la edad. La existencia de agitacin y de mioclonias enseguida indica una toxicidad sistmica de los anestsicos locales y debe llevar a la interrupcin de la administracin continua si sta se encuentra en curso. Sobre todo si se ha utilizado un catter peridural, deben vigilarse varias veces al da la temperatura y el estado cutneo al nivel del punto de puncin. Si existe una hipertermia superior a 38 C, inamacin cutnea o, con mayor motivo, un derrame de aspecto sucio al nivel del punto de puncin, hay que retirar el catter y cultivar su extremo distal.

La farmacocintica de los anestsicos locales en el nio diere de la que se observa en el adulto debido a numerosas diferencias siolgicas. Los anestsicos locales se jan en las protenas, sobre todo en la a1-glucoprotena cida (orsomucoide). Esta jacin es ms importante para los anestsicos locales de accin prolongada (bupivacana, ropivacana y etidocana). En el recin nacido, la concentracin plasmtica de a1glucoprotena cida es baja y no alcanza su concentracin denitiva hasta la edad de 6 meses. Antes de esta edad, la fraccin libre de los anestsicos locales est aumentada, lo que provoca un incremento de su efecto y de su toxicidad. La absorcin sistmica de los anestsicos locales a partir del punto de inyeccin depende, entre otros aspectos, de la abundancia de la vascularizacin y del ujo sanguneo local. La biodisponibilidad de los anestsicos locales que poseen un enlace amida es total. En el nio pequeo, el gasto cardaco y los ujos sanguneos regionales son, en relacin con el peso, ms elevados que en el adulto y responsables de una reabsorcin sistmica ms rpida [19]. Los pulmones desempean el papel de un sistema tampn al captar los anestsicos locales. Sin embargo, este sistema se satura deprisa y los anestsicos locales pasan al sistema arterial. Este fenmeno explica el aumento de las concentraciones plasmticas en caso de cortocircuito derecha-izquierda [3]. Hasta la edad de 2 aos, la mielinizacin de las bras nerviosas mantienes todava incompleta, lo que acelera la penetracin de los anestsicos locales y provoca la disminucin del tiempo que tardan en actuar. Asimismo, esta particularidad favorece la disociacin de su punto de accin y provoca una reduccin de su tiempo de accin. La eliminacin y el metabolismo de los anestsicos locales son ms lentos en el recin nacido debido a las menores
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Cuadro I. Principios de observacin de una anestesia locorregional raqudea

Preoperatorio Evaluacin de la indicacin de la intervencin anestsica en consulta preanestsica Informacin al nio y a la familia Control de la hemostasia (interrogatorio, exmenes de laboratorio) Premedicacin ansioltica (por ejemplo: midazolam 0,4 mg x kg-1 intrarectal) y aplicacin de pomada anestesiante a base de lidocana y prilocana si la intervencin se lleva a cabo en un nio despierto Peroperatorio Observacin de los parmetros vitales: frecuencia cardaca, presin arterial, saturacin transcutnea de oxgeno (SpO2), frecuencia respiratoria Observacin del nivel sensitivo Prueba de aspiracin antes de toda inyeccin Postoperatorio Observacin del nivel sensitivo Observacin de la movilidad y de la sensibilidad de las extremidades Temperatura Evaluacin de la sedacin Evaluacin del dolor Observacin del gasto urinario Observacin del estado cutneo al nivel de los puntos de apoyo

Anestesia caudal
La anestesia caudal consiste en la inyeccin de anestsicos locales en el espacio peridural tras la puncin del hiato sacro a travs de la membrana sacrococcgea.
ELECCIN DEL MATERIAL

Al igual que en toda intervencin anestsica, debe conservarse en el historial del paciente una resea escrita detallada de los controles peroperatorios y postoperatorios (Cuadro I).

Contraindicaciones de las anestesias locorregionales raqudeas

Las contraindicaciones de las anestesias locorregionales raqudeas en pediatra no son muy diferentes de las que existen en los adultos. Las contraindicaciones absolutas se resumen en la lista siguiente: rechazo de la tcnica por el nio o por sus padres; existencia de una infeccin sistmica (hipertermia); presencia de una infeccin cutnea local al nivel del punto de puncin; hipovolemia no corregida; trastornos de la hemostasia congnitos o adquiridos (en concreto, la administracin de aspirina durante los 7 das previos o la administracin reciente de antiinamatorios no esteroideos); existencia de una anomala cutnea al nivel del punto de puncin, tal como un angioma, un lipoma o una fosita cutnea, debida a la asociacin frecuente con una anomala del neuroeje subyacente; presencia de una anomala vertebral como, por ejemplo, una espina bda, que se puede sospechar gracias a un examen cuidadoso de las radiografas de abdomen sin preparacin, solicitadas a menudo antes de una intervencin quirrgica abdominal; antecedentes de imperforacin anal o de cloaca por la posibilidad de que exista un ligamento que je la mdula al sacro. Las contraindicaciones relativas estn relacionadas con la presencia de un tumor abdominal, debido al aumento de vascularizacin del espacio peridural que expone a un riesgo aumentado de puncin vascular y, por tanto, de hematoma. La compresin del saco dural por la solucin anestsica puede tambin empeorar una hipertensin intracraneal preexistente.

La eleccin del material es importante, tanto para facilitar la actuacin como para evitar las complicaciones. Los datos anatmicos la determinan. De este modo, el franqueo de la membrana sacrococcgea se percibe mejor con la utilizacin de agujas de bisel corto de 45 a 60 o en punta de lpiz. Adems, estas agujas limitan el riesgo de penetracin a travs de las piezas sacras cartilaginosas y de inyeccin intrasea, que tiene las mismas consecuencias que una inyeccin intravascular. Las agujas de dimetro no tienen el riesgo de doblarse o romperse en el momento de la puncin o de la retirada, y hacen que las pruebas de aspiracin sean difciles y poco ables debido a la resistencia al paso de los lquidos que provocan. Una inyeccin intratecal o intravascular puede pasar desapercibida antes de la aparicin de efectos secundarios graves. Parece que el calibre ideal se sita entre 21 y 23 G. La longitud de la aguja debe limitarse debido a la proximidad del fondo de saco dural. Se estima en 30 mm la longitud ms adecuada. Por ltimo, el uso de un mandril obturador permite prevenir la introduccin de clulas epidrmicas en el espacio peridural, causa de tumores epidermoides cuyo tratamiento slo puede ser neuroquirrgico [22].
TCNICA

El objetivo de la anestesia caudal consiste en abordar el espacio peridural por debajo del cono medular. Lo ms frecuente es que la actuacin se lleve a cabo tras la induccin de una anestesia general. A continuacin, se coloca al nio en decbito lateral y se localizan los puntos de referencia anatmicos mediante palpacin: la prolongacin caudal de la lnea de las apsis espinosas, que por s sola permite localizar la lnea media en esta posicin, los cuernos sacros y la charnela sacrococcgea. La proyeccin cutnea del hiato sacro se sita en el vrtice de un tringulo equiltero cuya base est formada por la lnea que une las espinas ilacas posteriores y el vrtice situado en medio de la charnela sacrococcgea (Fig. 1). Tras la preparacin de la piel con un antisptico, se inserta la aguja con un ngulo de 60 respecto a la piel, hasta franquear la membrana sacrococcgea. Se percibe un resalte caracterstico cuando la aguja penetra en el conducto sacro. sta se orienta entonces en un plano paralelo al eje espinal y se avanza 2 mm (Fig. 2) [7, 8]. La inyeccin del anestsico local se inicia despus de una prueba de aspiracin cuidadosa con el n de detectar una efraccin vascular o una brecha de la duramadre. Se han publicado dos casos clnicos en los que se produjo un fracaso de la prueba de aspiracin [17, 37]; en ambos se realiz una inyeccin subaracnoidea accidental sin que se observase reujo de lquido cefalorraqudeo. Hoy en da, el inters de la inyeccin de una dosis de prueba es controvertido. De este modo, ninguna inyeccin intravascular o subaracnoidea ha complicado la realizacin de una serie de 1.154 anestesias caudales con una nica prueba de aspiracin [6]. En caso de que exista sangre en la aguja, slo hay que posicionar esta ltima y repetir una aspiracin suave. Si dicha prueba es negativa, se inyecta de forma prudente el anestsico, en tandas de 0,5 ml entre las que se intercala una aspiracin suave. En caso de que
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Figura 1 Referencias anatmicas utilizadas para la realizacin de una anestesia caudal en el nio. 1. Cccix; 2. hiato sacro; 3. espina ilaca posterior.

Figura 2 Etapas de la puncin caudal a travs del hiato sacro. 1. Puncin entre 60 y 90 hasta el contacto seo; 2. orientacin tangencial de la aguja y progresin de algunos milmetros.
persista la sangre en la aguja, esta ltima se retira y se practica de nuevo la anestesia caudal en otra zona del hiato sacro. La taquicardia inducida al inyectar una dosis de prueba de una solucin de anestsico local con adrenalina al 1/200.000 se reconoce, sin embargo, de manera inconstante como consecuencia de una inyeccin intravascular. As, se ha demostrado el inters de una inyeccin previa de atropina con el n de potenciar el efecto de la adrenalina [16]. Existen mltiples factores que pueden provocar taquicardia en la realizacin de una anestesia caudal: movilizacin de la sonda de intubacin, cambio de posicin, disminucin de la anestesia, etc. Adems, las variaciones de la frecuencia cardaca no permiten detectar una infeccin subaracnoidea antes de la aparicin de efectos secundarios graves.
ELECCIN DE LA SOLUCIN ANESTSICA

La bupivacana al 0,25% procura una analgesia de 4 a 6 horas de duracin y permite la reduccin del consumo postoperatorio de analgsicos [54]. Aadir adrenalina al 1/200.000 prolonga la duracin del bloqueo motor que alcanza entonces, como media, los 150 minutos [27]. La bupivacana al 0,125% ha mostrado su ecacia cuando se administra por va caudal, y procura una analgesia postoperatoria comparable a la de la bupivacana al 0,25% [54]. Sin embargo, la reduccin de la duracin del bloqueo motor que se obtiene de esta forma permite una salida ms temprana de la sala de observacin postoperatoria [46]. Se ha autorizado la comercializacin de ropivacana en pediatra. sta procura un bloqueo sensitivo comparable al que se obtiene con la bupivacana, pero el bloqueo motor es ms corto y menos intenso [9]. Del mismo modo, el nmero de complicaciones sistmicas es menor, con una depresin miocrdica y un potencial arritmognico menos acentuados. A dosis y concentraciones equivalentes, la instalacin de la anestesia es ms rpida y su duracin mayor con el uso de la ropivacana [28]. La concentracin mnima analgsica de la ropivacana por va caudal parece situarse alrededor de 0,13 mg x ml1, tal como ha podido demostrarse en el tratamiento de hipospadias bajo anestesia general mantenida por 0,5 MAC de enurano [15]. Otro estudio conrma estos resultados al sealar la inecacia de una solucin de ropivacana a 1 mg x ml1, mientras que una concentracin de 3 mg x ml1 aumenta la intensidad del bloqueo motor sin prolongar por ello la analgesia postoperatoria [4]. Se ha propuesto el uso de adyuvantes con el n de reducir las dosis de anestsicos locales utilizadas o de prolongar la duracin del bloqueo. La clonidina, agonista de los receptores a2-adrenrgicos, posee propiedades analgsicas por su accin al nivel del cuerno posterior de la mdula. Si se emplea por va peridural a dosis de 1 g x kg1, prolonga el efecto de la bupivacana sin provocar modicaciones cardiovasculares ni sedacin [29]. Sin embargo, la utilizacin de dosis ms elevadas (2 g x kg1) provoca un aumento de la sedacin [36]. No obstante, se han conocido tres casos de depresin respiratoria en relacin con la administracin de clonidina por va caudal en nios prematuros [5, 20, 43]. La ketamina tambin posee propiedades analgsicas debido a su accin antagonista de los receptores N-metil-Daspartato (NMDA), situados asimismo en el cuerno posterior de la mdula. Se ha propuesto su uso por va peridural caudal y parece que prolonga de forma signicativa la duracin de la analgesia [21]. La solucin empleada estaba desprovista de conservante. Sin embargo, no se ha descrito ninguna complicacin en dos estudios, a pesar de la utilizacin de ketamina que inclua conservante [11, 40]. No obstante, resulta difcil aconsejar acerca del uso de las diferentes formas disponibles hoy en da.
INDICACIONES DE LA ANESTESIA CAUDAL

La extensin del bloqueo sensitivomotor depende del volumen de anestsico local inyectado [52]. Ninguna frmula matemtica permite denir el volumen que hay que administrar en funcin de la extensin deseada. Para una ciruga inguinal (es decir, un nivel sensitivo situado en T10), se aconseja un volumen de 0,75 a 1 ml x kg1 [12, 49, 54]. En caso de ciruga perineal, un volumen de 0,5 ml x kg1 parece suciente [49].
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Las indicaciones de la anestesia caudal derivan de la extensin del bloqueo sensitivo que se obtiene. La eleccin de este tipo de anestesia para asegurar la analgesia peroperatoria durante una anestesia general ligera permite un despertar, una analgesia y un confort postoperatorio de calidad. La extensin de la anestesia hasta el nivel de la metmera T10 se obtiene mediante la inyeccin de un volumen de anestsico local de 1 ml x kg1, lo que permite la mayor parte de las intervenciones de ciruga supraumbilical (entre otras, orquidopexia, herniorraa

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inguinal, circuncisin, ciruga urolgica baja y ciruga ortopdica de las extremidades inferiores) [53]. El autor utiliza la asociacin de una anestesia general por inhalacin y de una anestesia caudal para asegurar la analgesia peroperatoria y postoperatoria en la ciruga urolgica alta (tratamiento de un sndrome de unin pieloureteral) al administrar un volumen de 1,2 ml x kg1. La anestesia caudal se propone tambin aislada o asociada a una anestesia general para el tratamiento de la estenosis del ploro. Se produce as una reduccin de la frecuencia de complicaciones postoperatorias y de la duracin de la hospitalizacin [39].

Cuadro II. Administracin continua de anestsicos locales por va peridural lumbar (analgesia postoperatoria)
Lactantes Bupivacana 0,1 % + fentanil 1 g x ml-1 0,2 mg x kg-1 x h-1 o sea 0,2 ml x kg-1 x h-1 Nios Ropivacana 0,2 % 0,4 mg x kg-1 x h-1 o sea 0,2 ml x kg-1 x h-1 Bupivacana 0,2 % + fentanil 1 g x ml-1 0,4 mg x kg-1 x h-1 o sea 0,2 ml x kg-1 x h-1

Anestesia peridural
ELECCIN DEL MATERIAL

Las agujas utilizadas en las anestesias peridurales peditricas son en general agujas de Tuohy. Existen varios dimetros y longitudes disponibles en el mercado. Su eleccin debe adaptarse al tamao y a la edad del nio. Se aconseja utilizar agujas de dimetro 22 G y de 30 mm de longitud en los nios menores de 12 meses. Entre los 1 y 8 aos de edad, se preeren las agujas de 50 mm y de dimetro 20 G, mientras que despus de los 8 aos, se usan las agujas de 100 mm y de dimetro 18-19 G.
TCNICA

una enfermedad respiratoria evolucionada, incompatible con otra tcnica de analgesia o que pueda hacerla inecaz, debido a las dicultades y riesgos asociados a esta va de acceso. En este nivel, las apsis posteriores son largas y de direccin oblicua. Por tanto, la angulacin de la aguja debe tener en cuenta esta particularidad anatmica que es mxima en los niveles mediotorcicos. Disminuye de forma progresiva al descender hacia los niveles lumbares, hasta que permite una va de acceso perpendicular al nivel de los ltimos espacios torcicos.
ELECCIN DE LA SOLUCIN ANESTSICA

La actuacin se lleva a cabo en posicin sentada o en decbito lateral, en un nio despierto o sedado al que sujeta un ayudante. Es importante evitar una exin demasiado intensa del cuello, causa de obstruccin de las vas respiratorias, as como una compresin abdominal que provoque aumento de la presin del lquido cefalorraqudeo. Tras una desinfeccin cutnea cuidadosa, se localiza el eje medio a travs de la palpacin de la lnea de las apsis espinosas. El espacio intervertebral se localiza mediante la lnea que une las crestas ilacas, que pasa por L5-S1 hasta la edad de 1 ao y por L3-L4 tras esta edad. La aguja de Tuohy, provista de su mandril, se introduce de forma que el bisel se oriente de manera longitudinal, a medio camino entre las apsis de L4 y L5. Cuando se produce el paso cutneo, se retira el mandril y se coloca una jeringuilla con suero siolgico. Se empuja entonces la aguja con prudencia, a la vez que se mantiene una presin constante sobre el pistn de la jeringuilla, hasta que se perciba la prdida de resistencia caracterstica de la penetracin en el espacio peridural. Despus se orienta la aguja de forma que el oricio distal se dirija hacia el extremo ceflico y se coloca un catter. La longitud introducida en el espacio peridural no debe exceder los 2-3 cm. La tcnica del mandril lquido es preferible a la del mandril gaseoso, aunque exista riesgo terico de dilucin de los anestsicos locales. La inyeccin de aire en el espacio peridural se puede complicar con una embolia gaseosa o puede provocar una anestesia incompleta al dicultar la difusin de la solucin anestsica. La va de acceso al espacio peridural puede efectuarse tambin al nivel torcico. En principio, esta tcnica fue descrita por Meignier et al en 1983 [38]. La va de acceso peridural torcica utiliza la tcnica de la prdida de resistencia con un mandril lquido y debe ponerla en prctica un anestesista experimentado. Asimismo, las indicaciones han de limitarse a intervenciones mayores de ciruga torcica o toracoabdominal, o a nios que presenten

La eleccin del anestsico local depende de la necesidad de un bloqueo motor, de la duracin que se pretende tenga la analgesia y de la eventual asociacin a otros analgsicos (opiceos, clonidina). Dependiendo del pas, los anestsicos locales disponibles se pueden utilizar o no por va peridural. El empleo de bupivacana o de ropivacana permite obtener un bloqueo sensitivo duradero. Aadir adrenalina a la bupivacana y a la lidocana (1/200.000-1/400.000) reduce la reabsorcin vascular de estos productos y, por tanto, el riesgo de toxicidad sistmica. Adems, prolonga la duracin del bloqueo sensitivo. Se han propuesto diferentes frmulas matemticas con el n de determinar el volumen de anestsico local que hay que inyectar. Una de las ms sencillas y ms utilizadas considera que el volumen (en ml) necesario para bloquear una metmera es igual a la dcima parte de la edad del nio (en aos) [47]. No obstante, a menudo se piensa que un volumen de 0,5 a 1 ml x kg1, que no sobrepase un total de 20 ml, es suciente y permite obtener un nivel sensitivo superior a T12. El uso de una administracin continua de anestsicos locales por va peridural lumbar (Cuadro II) no se ha comparado con la inyeccin discontinua. La anestesia peridural lumbar continua suele ser segura, y los efectos secundarios se caracterizan, sobre todo, por retenciones urinarias, riesgo de migracin del extremo del catter de manera intravenosa o intratecal, y aparicin de escaras cutneas al nivel de la zona anestesiada [55]. Del mismo modo, se propone aadir adyuvantes con el n de prolongar la duracin del bloqueo sensitivo. Los opioides y la clonidina han mostrado su ecacia en esta indicacin [14, 31] . En cualquier caso, los productos utilizados no deben contener conservantes por su toxicidad neurolgica. La administracin peridural de morna a dosis de 30 g x kg-1 procura una analgesia prolongada de hasta 24 horas, a pesar de un riesgo de depresin respiratoria diferida (hasta 18 horas) y de efectos secundarios tales como sedacin, prurito y retencin urinaria [25]. Esto obliga a que se lleve a cabo una observacin durante, al menos, 24 horas en una unidad adecuada tras la administracin de morna por va peridural. Los efectos secundarios no son tan fuertes con el uso de opioides liplos como el fentanil, aunque la analgesia es ms corta. Se propone tambin la clonidina por va peridural a dosis de 1 a 2 g x kg1 con el n de potenciar y prolongar la
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Anestesia raqudea en el nio

Anestesia

analgesia procurada por los anestsicos locales. Los efectos secundarios apreciados se limitan, sobre todo, a episodios de sedacin. Sin embargo, se han descrito accidentes del tipo de depresin respiratoria tras administracin por va caudal.

Raquianestesia
ELECCIN DEL MATERIAL

La raquianestesia suele realizarse con agujas de puncin lumbar de dimetro 22 G, sobre todo en el prematuro. Sin embargo, es preferible que se utilicen las de tipo Quincke de 24 o 25 G. La eleccin de una aguja de dimetro inferior provoca el reujo diferido de lquido cefalorraqudeo, responsable del aumento de la tasa de fracasos [34]. La longitud debe adaptarse a la edad del nio y situarse entre 30 y 50 mm en los lactantes y hasta 100 mm en los adolescentes. El inters de las agujas en punta de lpiz (de tipo Whitacre o Sprotte) no se justica por la baja incidencia de cefaleas pospuncin en el nio pequeo [35]. Todas las agujas deben utilizarse con mandril para prevenir el riesgo de tumor epidermoide.
TCNICA

La raquianestesia se practica en un nio no sedado, en posicin sentada o en decbito lateral. Puesto que la posicin sentada aumenta la presin del lquido cefalorraqudeo, hay un mejor reujo. Se mantiene al nio con la espalda exionada, con mucho cuidado de que no se produzca una exin demasiado acentuada del cuello, pues tambin es sta una causa de obstruccin de las vas respiratorias superiores. Ya que el cono medular que se proyecta en L3 en el nacimiento est prximo, se recomienda practicar la puncin lo ms abajo posible, al nivel de los espacios L4-L5 o L5-S1. Se inserta la aguja en un plano medio sobre la lnea de las espinosas y se avanza de manera progresiva, buscando con regularidad el reujo cefalorraqudeo. Entonces hay que inyectar la solucin anestsica con una jeringuilla de 1 ml. Despus de la inyeccin, se mantiene al nio en posicin proclive mediante una toalla doblada que se coloca bajo la cabeza y los hombros, con el n de limitar la extensin ceflica del bloqueo. Es importante que no se levanten las extremidades inferiores, sobre todo en el momento de la colocacin para el acto quirrgico [2].
ELECCIN DE LA SOLUCIN ANESTSICA

anestsicos locales que hoy en da se recomiendan son la tetracana y la bupivacana (Cuadro III). La tetracana se utiliza en solucin al 0,5%, a dosis de 0,3 a 0,6 mg x kg1, segn el peso del nio, y permite un bloqueo de una duracin de 80 a 140 minutos. La bupivacana se utiliza en forma de solucin hiperbrica al 0,5%, a dosis de 1 mg x kg1 en el recin nacido y el lactante, y de 0,3 a 0,5 mg x kg1 en el nio. La duracin del bloqueo es ms corta que con la tetracana, estimada en 70 minutos. Debido a los bajos volmenes administrados, es importante tener en cuenta el volumen que contiene la aguja, que es como media de 0,04 ml. La adicin de clonidina (1-2 g x kg1) permite prolongar la duracin del bloqueo sensitivo que procura la bupivacana intratecal, sin que se modique el tiempo de colocacin ni de la extensin metamrica [33]. Los efectos secundarios se caracterizan por una frecuencia aumentada de hipotensin arterial y de bradicardia. En cambio, la sedacin es poco frecuente. Los opioides pueden tambin administrarse por va intratecal a dosis bajas, sobre todo para la analgesia postoperatoria. Algunos estudios [32, 51] han mostrado la superioridad de la morna en esta indicacin, a dosis de 10 a 15 g x kg1. sta permite que se reduzca la hemorragia peroperatoria y una analgesia postoperatoria prolongada [26]. Es necesaria la monitorizacin de la funcin respiratoria en las 24 primeras horas debido a la posibilidad de depresin respiratoria diferida [41]. Este riesgo no est aumentado en el primer ao de vida.

Complicaciones de las anestesias locorregionales raqudeas y su tratamiento

La incidencia de complicaciones debidas a la realizacin de una anestesia locorregional raqudea en el nio es baja. En 1993, un estudio prospectivo realizado por la Association des anesthsistes-ranimateurs pdiatriques dexpression franaise (ADARPEF) mostr 23 complicaciones en 24.409 anestesias locorregionales, 15.013 de las cuales eran bloqueos centrales [23] . Lo ms destacable de este estudio radica en el hecho de que la mitad de los efectos secundarios hallados, se debieron a un fallo tcnico o a un material no adaptado. Todas las complicaciones aparecieron en nios con buena salud y sin factor de riesgo anestsico. Todas las anestesias locorregionales exponen a un riesgo de lesin tisular, sobre todo si se emplea un material no adaptado. En caso de anestesias locorregionales raqudeas, las lesiones vasculares pueden generar un hematoma compresivo con riesgo de parapleja denitiva. Puede suceder que los sntomas no aparezcan hasta varias horas despus de llevar a cabo la actuacin. A partir del momento en que ste se sospeche, enseguida debe establecerse el diagnstico de hematoma mediante diagnstico por imagen (tomografa computarizada o resonancia magntica) y debe

La colocacin del bloqueo es muy rpida en el nio y, en general, 60 segundos despus de la inyeccin se obtiene un bloqueo motor profundo. En cambio, su duracin se encuentra tambin reducida en relacin con la que se observa en el adulto. Puesto que se han descrito casos de neurotoxicidad con la utilizacin de lidocana, este agente no puede recomendarse para las raquianestesias [24, 30]. Los

Cuadro III. Administracin de anestsicos locales por va intratecal (analgesia peroperatoria)

Anestsico local Tetracana 0,5% Edad Recin nacido. Lactante Nio Bupivacana 0,5% Volumen de la aguja: 0,04 ml Recin nacido. Lactante Nio Dosis < 4 kg: 0,65 mg x kg o sea 0,13 ml x kg > 4 kg: 0,35 mg x kg-1 o sea 0,07 ml x kg-1 < 3 aos: 0,2 mg x kg-1 > 3 aos: 1 mg (0,2 ml) por ao de edad 1 mg x kg-1 0,3-0,5 mg x kg-1
-1 -1

Duracin 80-140 min

70 min

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Anestesia raqudea en el nio

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emprenderse el tratamiento neuroquirrgico con rapidez. Se ha estudiado la incidencia de este riesgo en el adulto y se sita entre 5,5/1.000.000 raquianestesias y 7/1.000.000 peridurales [45]. La colocacin de un catter en el espacio peridural tambin es fuente de complicaciones. Se han descrito casos de estenosis del conducto lumbar tras la retencin de roturas del catter [48]. Por otra parte, varios artculos relatan la migracin del catter al espacio subaracnoideo [18, 42] o a un vaso sanguneo [44]. Por tanto, es indispensable realizar siempre una prueba de aspiracin antes de toda inyeccin en el espacio peridural, incluso si las precedentes no han provocado complicacin alguna. Una de las complicaciones ms frecuentes de las anestesias locorregionales consiste en la inyeccin intravascular de anestsicos locales. La toxicidad sistmica de estos productos afecta al sistema nervioso central y al miocardio, ms an si existe un cortocircuito derecha-izquierda. Los signos clnicos consisten en convulsiones, colapso cardiovascular y paro respiratorio (Cuadro IV). En caso de inyeccin intravascular accidental, las convulsiones aparecen de manera precoz. En cambio, pueden presentarse con retraso en caso de perfusin continua de anestsicos locales [1]. El tratamiento consiste en administracin de oxgeno, asistencia ventilatoria e interrupcin de la administracin del anestsico local. Si las convulsiones persisten, se recomiendan dosis bajas de benzodiazepinas (midazolam 0,05 mg x kg1) o 4 mg x kg1 de tiopental. El pronstico de las convulsiones debidas a los anestsicos locales es excelente si las maniobras de reanimacin se emprenden de forma rpida y correcta. La toxicidad cardaca pone en juego el pronstico vital, sobre todo en caso de que se utilice bupivacana. Los signos de intoxicacin consisten en arritmia por bloqueo de conduccin, ensanchamiento del QRS que evoluciona hacia torsades de pointes o brilacin ventricular debida a fenmenos de reentrada [13]. Por otra parte, la disminucin de la contractilidad miocrdica induce un colapso

Cuadro IV. Complicaciones sistmicas de los anestsicos locales y su tratamiento

Complicaciones neurolgicas Convulsiones Paro respiratorio Complicaciones cardiovasculares

Colapso cardiovascular Bloqueo de conduccin Ensanchamiento del QRS Torsades de pointe Fibrilacin ventricular Tratamiento Tratamiento Interrupcin de la administracin Interrupcin de la administracin de de anestsico local anestsico local Oxigenacin: Oxigenacin: - asistencia ventilatoria - asistencia ventilatoria - reanimacin cardaca - reanimacin cardaca Alcalinizacin (bicarbonato sdico Midazolam 0,05 mg x kg-1 i.v. o 1 mEq x kg-1) tiopental 4 mg x kg-1 i.v. Administracin titulada de adrenalina
i.v.: intravenoso.

cardiovascular. Esta toxicidad se ve aumentada por la hipotermia y la estimulacin parasimptica. El tratamiento de urgencia asocia oxigenacin, asistencia ventilatoria y, si es necesario, masaje cardaco externo, alcalinizacin con bicarbonato sdico y administracin de intropos (adrenalina en titulacin). La hipotensin arterial, que suele constatarse cuando se realiza una anestesia locorregional raqudea en el adulto, no se da en el nio antes de la edad de 8 aos debido a la inmadurez del sistema simptico. Por otra parte, resulta muy moderada en el adolescente. La inyeccin intratecal de una dosis peridural por accidente provoca una raquianestesia total con parada respiratoria que requiere la administracin inmediata de oxgeno y asistencia ventilatoria [17]. Puede asociarse un colapso cardiovascular en los adolescentes y requiere una administracin de simpaticomimticos e incluso, a veces, replecin vascular. En general, el pronstico es excelente si la reanimacin ha sido precoz, y la recuperacin suele ser total en 2 horas.

Puntos esenciales
Las anestesias raqudeas consisten en una inyeccin de anestsico local en el espacio peridural (anestesia caudal y anestesia peridural) o subaracnoideo (raquianestesia). Las anestesias raqudeas del nio debe realizarlas un anestesista experimentado, en un quirfano equipado con material de reanimacin peditrica adaptado a la edad del nio. Si el estado del nio lo permite, las anestesias raqudeas se llevan a cabo bajo sedacin o anestesia general ligera. Las contraindicaciones de las anestesias raqudeas son el rechazo de la tcnica por el nio o sus padres, la existencia de una infeccin sistmica o local, una hipovolemia no corregida, los trastornos de la hemostasia congnitos o adquiridos, la existencia de una anomala cutnea al nivel del punto de inyeccin o de una anomala vertebral, y los antecedentes de imperforacin anal o cloaca. Con independencia de la tcnica, el material debe estar adaptado a la edad del nio, pues la mayora de accidentes estn relacionados con un material no adaptado. Las indicaciones de las anestesias raqudeas son las intervenciones de ciruga abdominal infraumbilical, urolgica baja y de las extremidades inferiores. Las anestesias caudales y peridurales permiten del mismo modo asegurar una analgesia postoperatoria de calidad. El uso de adyuvantes como los opiceos o la clonidina permite prolongar la duracin de la analgesia obtenida en las anestesias raqudeas. La incidencia de complicaciones que se deben a las anestesias raqudeas es baja en el nio. El estudio que la ADARPEF realiz en 1993 describa 23 complicaciones en 15.013 intervenciones, aunque stas tuvieron lugar en nios sin factor de riesgo anestsico. La toxicidad sistmica de los anestsicos locales es, sobre todo, neurolgica y cardaca. Se traduce en convulsiones, trastornos de la conduccin, torsades de pointe, colapso cardiovascular, brilacin ventricular y paro respiratorio. La inyeccin intratecal por accidente de una dosis alta de anestsico local provoca una raquianestesia total con paro respiratorio de excelente pronstico si enseguida se emprenden las maniobras de reanimacin.
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Anestesia raqudea en el nio

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Autoevaluacin
Preguntas I A - En el momento del nacimiento, la mdula espinal se extiende hasta la tercera vrtebra lumbar B - El cierre progresivo del hiato sacro y la disminucin del ngulo sacrococcgeo hacen que la realizacin de la anestesia caudal sea delicada despus de los 7 aos de edad C - En el momento del nacimiento, la distancia entre el hiato sacro y el fondo de saco dural es de 30 a 75 mm D - En el recin nacido, la concentracin de a1-glucoprotena cida es elevada E - Hasta la edad de 2 aos, el tiempo que tardan en actuar los anestsicos locales es ms largo II A - Se recomienda la utilizacin de una pomada anestsica en el punto de inyeccin antes de la realizacin de una anestesia locorregional raqudea B - Si el estado del nio lo permite, ser mejor llevar a cabo la anestesia locorregional raqudea bajo sedacin o anestesia general ligera C - Un angioma al nivel del punto de puncin constituye una contraindicacin absoluta de la anestesia locorregional raqudea D - Un antecedente de imperforacin anal no contraindica la realizacin de una anestesia locorregional raqudea E - En una anestesia caudal, el franqueamiento de la membrana sacrococcgea se percibe mejor cuando se utiliza una aguja con punta de tipo lpiz III En la realizacin de una anestesia caudal A - La longitud de la aguja debe limitarse debido a la proximidad del fondo de saco dural B - La concentracin mnima analgsica de la ropivacana por va caudal es de alrededor de 1 mg x ml-1 C - Para la realizacin de una anestesia peridural en el nio, se recomienda utilizar una aguja de Tuohy de dimetro 18 G D - A menudo, en una peridural lumbar, un volumen de 0,5 a 1 ml x kg-1 de anestsico local, que no sobrepase un total de 20 ml, es suciente para obtener un nivel sensitivo superior a T12 E - En el nio pequeo, es obligatorio practicar una raquianestesia con una punta de lpiz IV A - En una raquianestesia, la instalacin del bloqueo sensitivomotor es ms larga que en el adulto B - La duracin de la accin de los anestsicos locales en raquianestesia es ms larga en el nio que en el adulto C - La bupivacana se utiliza en forma de solucin hiperbrica al 0,5% a dosis de 1 mg x kg-1 en el recin nacido y en el lactante D - La bupivacana se utiliza en forma de solucin hiperbrica de 0,3 a 0,5 mg x kg-1 en el nio E - La hipotensin arterial, que suele constatarse en la realizacin de una RA en el adulto, no aparece en el nio antes de la edad de 8 aos

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Respuestas I A - Verdadero B - Verdadero C - Falso: la distancia slo es de 10 mm D - Falso: la concentracin es baja y slo alcanza la concentracin denitiva hacia los 6 meses de edad. Los anestsicos locales se jan preferentemente en la a1-glucoprotena cida. Por tanto, antes de la edad de 6 meses, la fraccin libre de los anestsicos locales es elevada y provoca el aumento de sus efectos y de su toxicidad E - Falso: es a la inversa II A - Verdadero B - Verdadero C - Verdadero: sucede lo mismo con la existencia de un lipoma o de una fosita cutnea, debido a la asociacin frecuente con una anomala del neuroeje subyacente D -Falso E - Verdadero III En la realizacin de una anestesia caudal A - Verdadero: se suele recomendar una longitud de 30 mm B - Falso C - Falso: Hoy en da, se aconseja utilizar agujas de dimetro 22 G y 30 mm de longitud en nios menores de 12 meses. Entre los 1 y 8 aos de edad, suelen elegirse agujas de 50 mm y de dimetro 20 G, mientras que despus de los 8 aos, se utilizan las agujas de 100 mm y de dimetro 19-18 G D - Verdadero E - Falso IV A - Falso B - Falso: es a la inversa C - Verdadero D - Verdadero E - Verdadero: debido a la inmadurez del sistema nervioso simptico

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